Caria Simpla
-
Upload
andra-porime -
Category
Documents
-
view
269 -
download
1
Transcript of Caria Simpla
-
7/21/2019 Caria Simpla
1/149
Capitolul 1
CARIA DENTAR
1.1. Noiuni generaleOdontologia este disciplina care se ocup cu studiul epidemiologiei, etiologiei,
morfopatologiei, a aspectelor clinice i terapeutice ale leziunilor odontale. La acestea se
adaug patologia pulpei dentare, a parodoniului i a mucoasei bucale, prin care se
realizeaz legtura cu medicina intern, deoarece multe afeciuni de ordin general au ca
prim semn afectarea mucoasei bucale.
Caria dentar netratat evolueaz spre camera pulpar i prin aciunea toxinelor
microbiene sau a microorganismelor de la nivelul dentinei alterate induce modificri
inflamatorii cu caracter seros sau purulent ale pulpei dentare. n absena tratamentului
corect i datorit condiiilor specifice din interiorul canalului radicular, se instaleaz rapid
mortificarea pulpei i transformarea pulpitei n gangren.
icroorganismele care se acumuleaz n interiorul camerei pulpare i a canalului
radicular constituie un spin iritativ continuu pentru esuturile periapicale, la nivelul crora
apar reacii inflamatorii acute sau cronice, numite parodontite apicale.
Odontomul este un complex unitar morfologic i funcional alctuit din odoniu i
parodoniu. Odoniul este reprezentat de structura dentar dur !smal, dentin" i pulpa
dentar, care este un esut mezenc#imal de origine embrionar, situat n camera pulpar i
canalele radiculare. $oiunea de parodoniu implic%
cementul radicular,
ligamentele alveolo&dentare,
osul alveolar,
gingia !parodoniul marginal".
'in punct de vedere morfologic i al manifestrilor patologice, parodoniul poate fi
mprit n doua zone% parodoniul apical i parodoniul marginal.
Caria dentar este o afeciune a esuturilor dure dentare, caracterizat prin
demineralizarea componentei anorganice a smalului nsoit de distrucia necrotic a
-
7/21/2019 Caria Simpla
2/149
substanei organice, procese ce duc la formarea de caviti !carii dentare". n marea
ma(oritate a cazurilor, aceste fenomene apar datorit aciunii acizilor i a fermenilor
proteolitici produi de microorganismele acumulate pe suprafeele dentare ce intr n
compoziia plcii bacteriene.
)rocesul de demineralizare apare iniial pe feele ocluzale sau aproximale i se
traduce clinic prin formarea de pete albe cretoase sau maronii, care la palpare cu sonda au
suprafa rugoas i atest lipsa de continuitate a smalului. 'epistate la timp i supuse
tratamentului cu fluor, aceste defecte se pot remineraliza, asigur*ndu&se astfel ceea ce
numim +arestarea cariei.
'emineralizarea duce la subminarea i prbuirea prismelor de smal sub aciunea
forelor masticatorii cu formarea cavitii carioase, a crei extindere se face at*t n
profunzime !spre pulpa dentar" c*t i n suprafa. -stfel, microorganismele prezente ndentin la nivelul canaliculelor dentinare, vor constitui o permanent surs de iritaie, care
n final poate determina inflamaia pulpei.
Leziunea carioas apare iniial n smal sau cement, rareori debutul se face direct n
dentin, n cazurile n care prin abraziune dispare suprafaa smalului iar dentina devine
expus direct mediului cavitii bucale. )ropagarea leziunii spre camera pulpar se face de&
a lungul canaliculelor dentinare, at*t la nivel coronar c*t i radicular.
'in punct de vedere epidemiologic, procesul carios este una dintre cele mai
rsp*ndite afeciuni, ce determin singur p*n la v*rsta de / ani pierderea dinilor de pe
arcad i afecteaz un procent de 01&0/2 din populaie, fiind dup afeciunile cardio&
vasculare una dintre cele mai rsp*ndite boli.
Caria dentar a fost prezent n toate epocile istorice, dar incidena ei crete odat
cu dezvoltarea civilizaiei, obiceiurile alimentare devenind rafinate i fiind prezent
producia industrial a za#rului. )opoarele primitive prezentau puine leziuni carioase, dar
odat cu evoluia societii umane i dezvoltarea industrializrii s&au sc#imbat nu numai
condiiile sociale ci i tipul alimentaiei, ceea ce a determinat creterea spectaculoas a
incidenei cariei dentare. -cest fenomen l&a determinat pe )i3erill s considere boala
carioas ca fenomen ce nsoete civilizaia.
-
7/21/2019 Caria Simpla
3/149
1.2. Distribuia intraoral a leziunilor carioaseLeziunile carioase au la nivelul arcadelor dentare o distribuie caracterizat prin
apariie simetric i bilateral. -cestea au importan n elaborarea studiilor clinice,
deoarece permit folosirea de protocoale n care examinarea clinic se reduce la o
#emiarcad superioar i una inferioar i totodat, o leziune depistat pe o suprafa este
foarte probabil s fie corelat la scurt trimp cu o alta ce apare pe suprafaa omolog de pe
#emiarcada simetric.
4rupul dentar cel mai puternic afectat de carie este cel al molarilor inferiori, care
au un numr puin mai mare de leziuni n comparaie cu molarii superiori5 cu toate acestea,
dinii arcadei superioare sunt n general mai puternic afectai de carie dec*t premolarii ifrontalii inferiori. 6rebuie subliniat faptul c aparenta simetrie observat n urma
evalurilor pe grupuri populaionale mari nu atrage dup sine concluzia c la un individ
afectarea apare obligatoriu simetric. -ceast caracteristic indic mai degrab faptul c
probabilitatea de apariie a leziunilor pe parte st*ng este ec#ivalent cu cea de pe partea
dreapt a cavitii bucale. -cest lucru nu este valabil ns pentru dinii superiori i inferiori,
unde ansa de formare a leziunilor carioase la dinii omologi este foarte diferit.
7anurile i gropiele molarilor sunt zonele cu susceptibilitatea cea mai mare de
apariie a cariei, urmate de suprafeele aproximale ale molarilor, premolarilor i dinilor
superiori. )e suprafeele netede cariile sunt rare, fiind un indicator al unei activiti
carioase crescute la acel individ. 6rebuie notat faptul c suprafeele linguale sunt rareori
interesate de carie, iar susceptibilitatea diferit a suprafeelor dentare la apariia leziunii
carioase reflect variaiile mediului bucal i nu modificri evidente n compoziia esuturilor
dentare dure. 4radul de afectare prin carie difer de la un grup de dini la altul, fiind
influenat de% factorul morfologic, timpul de expunere, forma i mrimea coroanei dentare.
Factorul morfologic% dinii cu morfologie accidentat, cu anuri, gropie i fisuri au
afectare mai mare prin proces carios, deoarece suprafeele sunt mai retentive, permi*nd
stagnarea resturilor alimentare i fermentarea, cu eliberare de acizi i apoi demineralizare.
-cest relief favorizeaz acumularea plcii bacteriene. !8ig. &9 pag :; $e
-
7/21/2019 Caria Simpla
4/149
exista dini care au pe suprafaa ocluzal fisuri desc#ise, largi la producerea
caror participa pante cuspidiene (oase plate5 acest tip se cur uor i nu
permite acumularea de plac bacterian. n acest caz frecvena mbolnvirii
prin leziune carioas este cea mai scazut.
exist dini la care pe seciune longitudinal fisura apare ngust, astfel nc*t
nici un fir al periei de dini nu poate ptrunde, iar la baz, la limita smal
dentin, poriunea terminal a fisurii este largit. n aceste cazuri se
acumuleaz masiv microorganismele i atacul cariogen a(unge repede la
limita smal dentin.
exista dini la care fisura este ad*nc i ngust, p*n aproape de limita smal
dentin, favoriz*nd apariia procesului carios ocluzal.
orfologia coronar determin apariia mai frecvent a cariilor pe anumite suprafeeale dintelui% la molarul inferior caria apare n ordinea descresc*nd a frecvenei astfel%
ocluzal, vestibular !n gropie", mezial,distal i lingual. La molarul superior% ocluzal,
mezial, palatinal, distal i vestibular. La incisivii superiori% oral i proximal. )e suprafeele
dentare amintite exist anuri, gropie sau cingulum, care favorizeaz retentivitatea i
acumularea de plac bacterian.
La primul molar inferior, care erupe la = ani, suprafaa distal rm*ne liber,
deoarece molarul al doilea apare doar la v*rsta de 9> ani, perioad n care este uor de
curat, fiind de asemenea neted i scldat de saliv. -cestea sunt motivele pentru care
leziunea varioas nu apare la acest nivel n intervalul de v*rst =&9> ani.
'inii cu relief ocluzal accentuat !anuri, gropie, fosete" au afectare mai mare prin
proces carios pentru c suprafeele sunt mai retentive, permit stagnarea resturilor
alimentare i fermentarea lor, ceea ce duce la producie de acizi i apoi demineralizare.
-celeai condiii favorireaz acumularea de plac bacterian.
-colo unde morfologia dinilor nu favorizeaz apariia zonelor retentive i implicit
acumularea plcii bacteriene, frecvena cariei este foarte redus.'iferitele suprafee dentare prezint o predispoziie specific pentru apariia cariei%
de exemplu, la molarul superior ordinea interesrii prin leziune carioas este ocluzal,
mezial !deoarece aici exist condiii mai mari de retenie", distal, palatinal !datorit
prezenei anului palatinal" i vestibular !anul este mai puin retentiv". La molarul
inferior aceasta este% ocluzal, mezial, vestibular, distal i oral. La grupul frontal superior
-
7/21/2019 Caria Simpla
5/149
incidena cea mai mare este pe suprafaa palatinal a incisivului lateral, datorit unui
cingulum bine reprezentat, care crete retentivitatea.
8actorii intraorali care pot favoriza mecanismul de distribuie al cariilor dentare n
interiorul cavitii bucale include%
cantitatea de plac bacterian restant !care nu este ndeprtat prin peria(",
tiut fiind c sunt mai uor curate suprafeele vestibulare i zona
anterioar a arcadelor5
distana suprafeelor dentare de orificiile de desc#idere ale galndelor
salivare, care influeneaz compoziia mediului bucal5
capacitatea salivei de a ndeprta n timp scurt glucidele de la nivelul
arcadelor dentare, care depinde n primul r*nd de fluxul salivar5
variaiile de p? ale plcii bacteriene n diferite segmente ale cavitii bucale.
Timpul de expunere% este perioada care se scurge din momentul erupiei dintelui n
cavitatea bucal n care acesta este supus atacului cariogen5 cel mai vulnerabil este primul
molar, care va prezenta carie mai des n comparaie cu ultimul molar, timpul de expunere
al dintelui pe arcad fiind mult mai lung.
Forma i mrimea coroanei dentare% n general dinii nanici sunt mai susceptibili
la procesul carios dec*t dinii voluminoi. -pariia procesului carios este de obicei
simetric, nteres*nd dinii omologi de pe arcad. 'inii voluminoi sunt mai puinsusceptibili la carie.
'in punct de vedere etiologic n apariia unei leziuni carioase participa mai muli
factori. Cei primordiali i de necontestat sunt% alimentaia, microorganisme i structura
dentar, iar factorii favorizani care creaz condiii pentru aciunea celor factori
principali sunt% saliva !lic#idul bucal", forma i poziia dinilor i ereditatea.
n general, diferitele grupe de dini la acelai individ prezint aceeai susceptibilitate,
respectiv rezisten la caria dentar, iar diferenele privind frecvena acesteia se explic
prin condiiile de via i de alimentaie care pot varia n perioadele de erupie ale dinilor.n ceea ce privete localizarea cariei pe dini omologi, s&a observat c acest principiu
se aplic mai mult la molarii inferiori dec*t la cei superiori. )e baza observaiilor de mai
sus devine evident faptul c este imposibil stabilirea unor reguli generale privind indicele
individual de intensitate al cariei dentare la diferitele grupe de dini sau susceptibilitatea
-
7/21/2019 Caria Simpla
6/149
cariei fiecrui tip de dinte n parte.
1.3. Caria entar !i "#rstaOdat ce la nivelul unei suprafee a aprut o pierdere de substan mineral,
manifestat clinic prin pata alb cretoas sau cavitate, evoluia procesului are loc ntr&unsingur sens. O asemenea leziune rm*ne inactiv !+arestat" sau evolueaz lent, n funcie
de condiiile locale ale mediului bucal.
Leziunea carioas are un caracter cumulativ, ceea ce exprim creterea prevalenei
sale odat cu trecerea timpului. 'e aici reiese importana selectrii grupelor de v*rst n
studiile asupra cariei dentare la diferite populaii.
ntr&un studiu realizat n -nglia pe un numr de >;= copii, erupia primului molar
s&a fcut la o v*rst medie de =,: ani iar la un an 912 din acetia erau cariai. La > ani
procentul a fost de 12 iar la v*rsta de 9/ ani mai mult de 012 din molarii primi au fost
extrai. La un grup de 991: copii s&a urmrit erupia molarului doi, care a aprut pe arcad
la o v*rst medie de 9>,> ani, fiind cariai n proporie de :/2 dup 9 an.
@usceptibilitatea aparent mai mare a molarului doi fa de primul molar ar putea fi
explicat prin diferene n omogenitatea esuturilor mineralizate alturi de calitatea
mediului local. )rimul molar are nevoie de un an pentru a atinge planul de ocluzie, timp n
care suprafaa sa ocluzal este acoperit de plac bacterian. 'ac aceste depozite sunt
ndeprtate selectiv caria dentar nu apare, iar triturarea alimentelor asigur autocurarea.
-l doilea molar este acoprit mai mult timp de fibromucoas, ceea ce permite
depunerea plcii bacteriene i mpiedic peria(ul dentar. La aceste aspecte se adaug tipul
alimentaiei% la vrsta de =&; ani copilul este mai mult alimentat de prini iar la 9> ani are
mai mult independen n alegerea alimentelor.
Observaiile unor studii recente realizate n @tatele Anite au demonstrat c la aduli
atacul carios este similar cu cel al copiiilor, datele fiind comparabile cu cele obinute n
Buropa. $umrul leziunilor carioase la adulii de /&=/ ani este acelai, ceea ce arat c
reducerea incidenei cariei cu v*rsta nu este expresia reducerii activitii carioase ci anumrului de dini restani pe arcade.
n concluzie, putem spune c%
leziunile carioase au evoluie identic n orice populaie5
n absena tratamentuli corect caria dentar evolueaz odat cu v*rsta5
-
7/21/2019 Caria Simpla
7/149
nu exist un grup de v*rst mai susceptibil la carie fa de altul5
caria dentar reprezint principalul motiv de pierdere al dinilor p*n la =1 ani.
Capitolul 2E$IDE%I&'&(IA CARIEI DENTAREBpidemiologia este acel domeniu de cercetare care se ocup cu studiul apariiei,
rsp*ndirii i prevenirii diferitelor afeciuni, lu*nd n calcul factori geografici i
populaionali !v*rsta, sexul, rasa, tipul de alimentaie, profesia, etc.". Cercetrile
epidemiologice au devenit tot mai importante, deoarece contribuie decisiv la elaborarea
programelor naionale de prevenire i tratament a diferitelor boli, fiind o surs important
de informaii asupra frecvenei i gradului de severitate a bolilor ntr&o populaie.
La ora actual n epidemiologie exist mai multe domenii i anume%
Bpidemiologia descriptiv, care ofer informaii privind apariia i
rsp*ndirea afeciunilor ntr&o populaie, fiind rezultatul unor sonda(e
sociale, care dac se mbogesc i cu date istorice constituie i o
ramur retrospectiv a epidemiologiei.
Bpidemiologia analitic explic factorii cauzali ai diverselor afeciuni
i influena lor n apariia i evoluia procesului patologic.
Bpidemiologia prospectiv studiaz modificrile care ar putea s
apar n evoluia bolilor.
n stomatologie, cea mai important observaie epidemiologic a fost corelaia
direct dintre coninutul n fluor al apei potabile i incidena cariei dentare, adic reducerea
cu /1&=12 a incidenei cariei n zonele n care apa potabil conine minimul 9 mg8 l ap.
Cercetrile ar#eologice demonstreaz c boala carioas a fost prezent n toate
etapele de dezvoltare a societii umane5 la popoarele primitive frecvena sa era foarte
redus, dar rsp*ndirea sa a crescut vertiginos odat cu civilizaia i modificarea
obiceiurilor alimentare.
La noi n ar, cercetrile epidemiologice asupra frecvenei mbolnvirii prin carie
au fost fcute de )rof. )tru 8iru, care studiind craniile coleciei Deiner a constatat c n
neolitic incidena cariei interesa >/2 din populaie, n prefeudalism /92, n feudalism
-
7/21/2019 Caria Simpla
8/149
;E2. La nceputul capitalismului incidena cariei depea E12, saltul produc*ndu&se n
momentul n care a nceput producerea za#rului i nlocuirea finii integrale cu cea alb.
Fnvestigaiile epidemiologice care analizeaz frecvena i intensitatea proceselor
carioase la un individ sau o colectivitate folosesc diferii indici, dintre cei mai frecvent
folosii fiind indicele DMF G !indice de intensitate" care arat numrul dinilor cariai,
abseni sau obturai la un individ !'&decaH, &missing, 8&filling" i indicele de frecven
!numrul de dini cariai i obturai la ndivizi dintr&o colectivitate, ndice care se exprima
n procente. n literatur indicele '8 se gsete i sub denumirea CBD ! C& carie, B&
extracie, O& obturaie" sau la sugestia )rof. 8iru% indicele C-O ! C&carie, -& absen, O&
obturaie".
n Dom*nia indicele de intensitate este de 0,E !fiecare individ are n medie 0,E leziuni
carioase", spre deosebire de alte ri, ca Blveia, $oua Ieelend sau -ustralia, undevaloarea acestuia este mai mic de >. Bxist segmente ale populaiei din Iuric# care nu
prezint carii dentare, deoarece nc de la natere au beneficiat de un program complex de
profilaxie primar a leziunilor carioase.
'in punct de vedere epidemiologic, procesul carios apare ca una dintre cele mai
rsp*ndite afeciuni5 ea determin singur p*n la v*rsta de / ani pierderea dinilor de pe
arcad i afecteaz un procent de 01&0/2 din populaie, fiind dup bolile cardiovasculare
una din cele mai rsp*ndite afeciuni.
-pariia i rsp*ndirea leziunii carioase se poate face numai cu a(utorul unor
principii de diagnostic i investigare clare, care nu sunt greu de obinut n cazul cariei
dentare, deoarece aceasta nu este o afeciune reversibil, cu excepia cazurilor de
vindecare, cunoscute sub denumirea de Jarestare a cariei.
'eoarece apariia cariei este str*ns legat de prezena acumulrilor de plac
bacterian, n studiile epidemiologice se acord atenie mare acelor suprafee dentare care
prezint factori favorizani de depunere ai plcii bacteriene. -cestea sunt considerate a fi
anurile i fosetele molarilor i premolarilor, suprafeele aproximale, foramen cecum.
Cariile proximale sunt situate sub sau la nivelul punctelor de contact !linii sau
suprafee de contact". Cariile de pe suprafeele netede apar cu predilecie la nivelul
coletului dentar, fiind favorizate de lipsa igienei bucale corecte. Cariile radiculare sunt
astzi tot mai des nt*lnite, apariia lor fiind legat de creterea duratei de via a dinilor
pe arcade i perfecionarea msurilor de profilaxie a afeciunilor buco&dentare. An aspect
-
7/21/2019 Caria Simpla
9/149
particular este dat de caria incipient a smalului, care are importan epidemiologic mare,
deoarece n timp aceasta se poate vindeca, iar la o examinare epidemiologic ulterioar s
nu mai fie nregistrat.
Caria dentar este un proces patologic distructiv ce are loc exclusiv n timpul vieii,
dup moarte dinii devenind indestructibili, ceea ce a permis realizarea a numeroase studii
epidemiologice pe colecii de cranii. )ost mortem, smalul devine rezistent la aciunea
factorilor fizico&c#imici i microbieni, fiind posibil obinerea a numeroase date despre
evoluia cariei dentare n diverse perioade istorice.
Fnvestigaiile epidemiologice ncearc s exprime frecvena i intensitatea leziunii
carioase ce apar la un individ sau ntr&o colectivitate. )entru aceasta se folosesc doi indici%
indicele de frecven i indicele de intensitate.
Indicele de frecvenreprezint procentul indivizilor dintr&o colectivitate care auunul sau mai muli dini cariai.
Indicele de intensitatearat numrul mediu de dini cariai !obturai sau extrai" la
un individ sau o colectivitate. -cesta se exprim prin literele CBD !carie, extracie,
reconstituire" sau C-O !carie, absent, obturaie" sau '8 !decaH, missing, filling", care se
refer la dentiia permanent de >E de dini.
Armtorul exemplu vine n a(utorul nelegerii folosirii indicilor amintii. 8ormula
dentar a unui individ n v*rst de : de ani%
o o c c
9E K K 9/ 9: 9 9> 99 >9 >> > K >/ K >; >E
:E :; K :/ :: : :> :9 9 > : K K ; E
o o
C& >, B&;, iar D&:5 indicele de intensitate este 9 .
)entru determinarea intensitii carioase la o colectivitate se adun cifrele obinute
prin examinarea subiecilor i se mpart la numrul celor examinai. 'e exemplu, numrul
CBD la un grup de 911 pacieni este E:5 intensitatea medie a cariei la colectivul examinat
va fi de E,:. -cest indice este important n orientarea practic a activitii curativo&
profilactice a mediucului stomatolog ntr&o anumit colectivitate.
-precierea dintelui ca unitate s&a dovedit inexact, ceea ce reiese n cazul comparrii
a dou arcade cu acelai indice '8. 'e exemplu una conine patru molari cu obturaii
-
7/21/2019 Caria Simpla
10/149
ocluzale iar cealalt patru molari cu obturaii O'. n ambele cazuri indicele '8 este :,
dar gradul de afectare este diferit. 'e aceea s&a introdus un indice care nu reflect situaia
dintelui !'8 G6" ci pe cea a fiecrei suprafee dentare !'8&@". -stfel, dinii frontali au
patru suprafee iar molarii i premolarii cinci suprafee. 'ac indicele se refer la dentiia
permanent se noteaz '8&6 i '8&@, iar dac este vorba de dentiia temporar se
noteaz dmf&t i dmf&s.
Fndicele '8 cu variantele sale este folosit astzi pe plan mondial. 'ei incomplet,
reprezint un indice suficient de exact pentru nregistrarea incidenei cariei dentare i a
necesitilor de tratament a unui grup sau a unei populaii, c*t i pentru evaluarea eficienei
msurilor profilactice.
n rile cu msuri de profilaxie primar bine puse la punct, indicele de intensitate
mediu este de >&>,/. 'up date fragmentare n Domania indicele de intensitate este de 0,/.)*na n 90;/, flourizarea apei potabile era msura de profilaxie colectiv.
An alt indice folosit n studiile epidemiologice este indicele de susceptibilitate la
carie, care arat predispoziia la carie a unui individ, a unui dinte sau suprafa dentar.
-cest indice este n relaie direct cu activitatea carioas.
Caria dentar este o afeciune cu evoluie ndelungat prezent n toate zonele
geografice, n unele dintre acestea av*nd tendine de extindere, ceea ce i confer caracter
endemo&epidemic. 'ei are o mortalitate negli(abil, prin apariia precoce i evoluia lung
n timp, cu consecine asupra strii de sntate a organismului uman, aceast afeciune
constituie o prioritate n organizarea serviciilor de medicale.
Caria dentar este responsabil de consumul a >1&12 din activitatea de asisten
ambulatorie, impune c#eltuieli importante din bugetul familiei i al colectivitii. )entru
aceste considerente a fost plasat de ctre Organizaia ondial a @ntii !O@" pe
locurile &: ntre problemele de sntate la nivel global, dup bolile cardiovasculare,
tumori maligne i accidente de circulaie.
Dezultatele studiilor epidemiologice raportate de O@ menioneaz deteriorarea
difereniat a sntii buco&dentare n ultimele =&; decenii, datorit unor obiceiuri
alimentare duntoare !creterea consumului de produse rafinate, renunarea la alimentaia
natural", alturi de neaplicarea msurilor corecte de igien dentar i evitarea
tratamentelor stomatologice.
La ora actual se nregistreaz o tendin de cretere a indicilor '86 i '8@,
-
7/21/2019 Caria Simpla
11/149
care au un nivel mediu n rile n curs de dezvoltare, cum este i Dom*nia.La noi n ar,
=E,E2 din cei investigai prezint carii, care au dus n final la apariia edentaiilor,
ma(oritatea fiind neprotezate.
Concluzii:
Caria dentar este o boal cu etiologie multicauzal, ce apare n urma
asocierii mai multor factori de risc, grupai n exogeni !aport de za#r rafinat,
absena fluorului, deficiene economice sau de asisten medical" i
endogeni !calitatea esuturilor dure dentare, flora bacterian a cavitii
bucale, calitatea lic#idului bucal".
Leziunea carioas afecteaz ambele dentiii, exist*nd o cronologie n cadrul
dentiiei permanente% molarul 9 inferior, molarul 9 superior, molarul >
inferior i apoi cel superior. )remolarii superiori se cariaz nainteainferiorilor, iar incisivii superiori naintea celor inferiori.
La tineri cariile dentare au evoluie rapid, a(ung*nd uor la camera pulpar,
iar la aduli evoluia este lent, fiind mai frecvente cariile de colet, care se
intind mai mult n suprafa i mai puin n profunzime.
Capitolul 3
)TR*CT*RI'E DENTARE D*RECunoaterea n detaliu a structurii dentare este important pentru a nelege
patologia dintelui precum i n luarea celor mai corecte decizii de profilaxie i tratament.
@tructurile dentare dure, reprezentate de smal, dentin i cement, sunt considerate alturi
de alimentaie, microorganisme i mediul bucal, un factor primordial n apariia leziunii
carioase. -ceasta debuteaz la suprafaa smalului, iar n dentin caria apare dup
expunerea direct a acesteia la mediul cavitii bucale !lipsa congenital sau abraziunea
smalului, absena sa la nivelul coletului c*nd ntre smal i cement exist un spaiu ce
permite contactul direct al dentinei cu mediul bucal".
-
7/21/2019 Caria Simpla
12/149
3.1. )+alul
3.1.1. specte topografice
@malul dentar acoper ntreaga coroan anatomic a dintelui i este primul element
supus demineralizrii, fenomen mpotriva cruia este prote(at la nivelul suprafeei de ozon cu grosimea de 1 microni, #ipermineralizat, cu teste de microduritate cu valori
ridicate, care se opune aciunii acizilor.
@malul este constituit n proporie de 0/2 din sruri minerale i /2 substane
organice, fiind cel mai mineralizat esut al organismului. La nivelul coroanei acesta are o
grosime variabil% >,= mm la nivelul cuspizilor molarilor, >, mm la nivelul cuspizilor
premolarilor, > mm la marginea incizal a dinilor frontali i 1,> mm la nivelul coletului
incisivilor laterali. 4rosimea cea mai mare se gsete ntotdeauna pe suprafeele care
intervin direct n procesul de masticaie, fiind mai ngust spre colet, unde poate lua aspect
de muc#ie.
n condiii normale cementul susine smalul, un alt raport ntre cement i smal este
cel cap la cap, ntre smal i cement exist un spaiu n aceasta situaie dentina fiind expus
mediului cavitii bucale, caria put*nd s apar direct n dentin. n aceste cazuri pacienii
se pl*ng de sensibilitate exagerat la ageni fizici sau c#imici cu localizare la nivelul
coletului dentar !#iperestezia de colet care apare n lipsa procesului carios".
La inspecie, suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor sunt brzdate deanuri la intersectarea crora se formeaz gropie, ce marc#eaz locurile de unire a
cuspizilor. )e suprafeele vestibulare ale molarilor i orale ale dinilor frontali apare de
asemenea c*te o gropi, foramen molaria respectiv foramen cecum. 7anurile de pe
suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor au rol activ n procesul de masticaie,
contribuind la triturarea alimentelor i formarea bolului alimentar5 pe de alt parte
constituie i spaii de retenie care nu beneficiaz de autocurire i unde se acumuleaz
nesting#erit placa bacterian, favoriz*nd apariia cariilor dentare.
@uprafaa extern a dinilor recent erupi este acoperit de o membran bistratificat
format din cuticula smalului !membrana $asmHt#" i cuticula secundar, care n cursul
masticaiei se erodeaz i se pstreaz doar la nivelul anurilor i gropielor.
3.1.!. "roprieti fizice
@malul dentar are o duritate care variaz ntre /&E pe scala os#, n funcie de
-
7/21/2019 Caria Simpla
13/149
suprafaa dentar. @malul normal are aspect neted, translucid, iar culoarea variaz de la
alb&glbui la albastru&cenuiu, n funcie de grosime, structura ar#itectonic a prismelor,
compoziia c#imic i gradul de mineralizare. La nivelul coletului dentar culoarea este
galben, datorit grosimii sale reduse, prin care transpare culoarea caracteristic a
dentinei.
@malul integru este un bun izolator fa de excitanii fizici, c#imici i electrici, iar
transmiterea acestora este favorizat de prezena defectelor secundare !#ipoplazii,
displazii" sau de grosimea redus a smalului n anumite zone !colet, gropie, anuri".
3.1.3. "roprieti c#imice
Blementele minerale se gsesc n proporie de 0/2, din care 012 sunt fosfai de
calciu constituii sub form de #idroxiapatit, 2 fluorapatit iar restul din carbonai,
silicai i siliciu. Fonii minerali care intr n compoziia acestor sruri sunt numiiconstituieni ma(ori, reprezentai de calciu, fosfor, sodiu, magneziu, clor i o alt categorie
format din constituieni minori n care intr fluor, zinc, cupru, mangan, aur, argint, crom,
cobalt, etc.
Componenta anorganic a smalului este format aproape exclusiv din
#idroxilapatit Ca91!)O:"=!O?">5 din punct de vedere al de& i remineralizrii din caria
iniial, cele mai importante elemente ale smalului sunt calciul, fosforul i fluorul. !8ig. >&
/ pag 9 ount"
-patita smalului este format n 012din calciu i fosfor sub form de fosfat de
calciu5 n straturile mai profunde ale smalului #idroxiapatita fiind mai srac n calciu.
4ruprile #idroxil din structura acesteia pot fi nlocuite cu ioni de clor sau fluor, rezult*nd
clorapatit respectiv fluorapatit. Fonii de calciu pot fi i ei nlocuii cu stroniu sau plumb.
?idroxiapatita este dispus sub form de cristale #exagonale prin unirea crora ia
natere prisma de smal. -ceasta se ntinde de la limita smal&dentin spre exterior, iar
spaiul dintre acestea este ocupat de substana interprismatic, mai slab mineralizat i
alctuit n principal din componente minerale. @olubilitatea #idroxiapatitei depinde dep?&ul mediului% saliva cu un p? de =,E&; saturat cu calciu i fosfor nu permite
demineralizarea, spre deosebire de cazurile c*nd p?&ul atinge valoarea /,/, la care ncepe
procesul de demineralizare i apare leziunea carioas.
8luorul este un element constitutiv important al substanei minerale a dintelui, a
crui includere n smal se face at*t preeruptiv !fluor permanent legat" c*t i posteruptiv
-
7/21/2019 Caria Simpla
14/149
!fluor liber legat". Departizarea fluorului n smal este mai mare n zona de suprafa, fiind
direct proporional cu v*rsta i concentraia sa n apa potabil.
n primii ani dup erupia dinilor, fixarea fluorului la suprafaa smalului se face
relativ repede, indiferent de coninutul n fluor al apei de but. Alterior se produce o
variaie uoar n funcie de aport, iar la v*rste mai mari concentraia fluorului la suprafaa
smalului rm*ne relativ constant, n special dup maturarea smalului i apariia
fenomenului de uzur.
Departiia fluorului n smalul dinilor sntoi este supus unor variaii topografice,
n funcie de suprafa% concentraia maxim se nregistreaz pe faa lingual a coroanei,
reduc*ndu&se treptat pe suprafeele mezial, vestibular, distal i ocluzal.
Dolul fiziologic esenial al fluorului este de a stimula sau in#iba precipitarea apatitei
n procesul de mineralizare, fenomen influenat de concentraia calciului i fosforului.@ubstituirea n reeaua #idroxilapatitei a gruprilor #idroxil cu ionii de fluor permite
stabilirea unor legturi de #idrogen% formarea unei legturi d natere #idroxifluorapatitei
iar realizarea a dou legturi duce la fluorapatit, aceasta din urm av*nd o cristalinitate
mrit i fiind mai greu solubil n mediul acid. La concentraii mari de fluor, reacia sa de
suprafa determin formarea fluorurii de calciu.
Componenta organic reprezint :2 din structura smalului, restul de 92 fiind ap.
Bste format n proporie de /&:12 din fraciuni insolubile reprezentate de aminoacizi ce
alctuiesc lanuri polipeptidice asemntoare celor ce intr n structura colagenului i
3eratinei. Destul de =1&=/2 din substana organic este reprezentat de proteine solubile
!9/2", peptide !>/2", acid citric !>12" i glicopreteine !>12". -pa este legat de
moleculele proteice n 0;2 din cazuri, doar n cantitate foarte mic fiind liber n spaiile
interprismatice, n special la nivelul (onciunii cu dentina.
Componenta organic a smalului este constituit n principal de 3eratin, fiind foarte
rezistent la atacul enzimatic al microorganismelor i la #idroliz. @e mai gsesc substane
proteice solubile i mucopoliza#aride. Legtura ntre componenta organic i cea mineral
asigur stabilitatea acestei structuri, dar nu se tie dac aceste legturi sunt de natur
c#imic, fizic sau ambele tipuri.
Componentele smalului nu sunt rsp*ndite uniform n grosimea acestuia, apa i
substana organic fiind situate n zonele profunde, iar volumul relativ mare al substanei
organice n interiorul smalului (ustific oarecum teoriile potrivit crora evoluia cariei se
-
7/21/2019 Caria Simpla
15/149
face pe seama componentei organice a smalului.
3.1.$. specte morfologice
Anitatea fundamental a smalului este prisma de smal, care difer ca numr de la
un dinte la altul% sunt numeroase la dinii cu coroane mari !9> milioane la molarii superiori"
i mai puine la cei mici !> milioane la incisivii laterali inferiori".
n funcie de ordonarea cristalelor de material anorganic n interiorul prismei se
disting prismele nc#ise !gaur de c#eie" i cel de prism desc#is !potcoav" care este mai
vulnerabil la atacul cariogen. $umrul cristalelor este mai mare la periferia prismei i mic
n interior, ceea ce permite ca evoluia procesului carios s se fac uor ctre interiorul
prismei de smal.
'iametrul unei prisme este n medie de : microni iar lungimea este variabil, unele
parcurg*nd ntreaga grosime a smalului5 pe seciune transversal conturul lor estepolimorf !poligonal, rotund sau ovalar".
)rismele sunt elemente distincte ce rm*n n aceeai poziie tot timpul vieii,
form*nd coloane poliedrice orientate astfel nc*t s reziste forelor masticatorii, motiv
pentru care sensul este modificat de la o regiune la alta. 'e la limita smal & dentin acestea
au dispunere radiar spre coronar, av*nd traiect ondulat, ceea ce confer smalului o
anumit elasticitate. )rezena ondulaiilor orizontale determin apariia pe seciunile
longitudinale a unui aspect striat, format din benzi clare !parazonii" i ntunecate !dizonii"
numitestriile HunterSchreger.
La nivelul suprafeelor ocluzale prismele de smal se ntreptrund i au un aspect
particular de smal noduros, dispunere care le mrete rezistena la presiune i mpiedic
cliva(ul. )e traiectul lor prismele prezint o serie de striaiuni transversale plasate la
distane de :&/ microni, ce reprezint probabil zone de intensitate variabil a mineralizrii.
n grosimea smalului se pun n eviden i zone ntunecoase care apar la distane
mai mari dec*t striile transversale fiind numitestriile paralele Retziussau liniile de slab
rezisten fa de carie. n locul unde acestea a(ung la suprafa, mai ales n zona cervical,produc anuri circulare concentrice numite perikimatii. -cestea se ntind circumferenial
n (urul coroanei, d*ndu&i aspect rugos.
@malul se formeaz n cantiti succesive iar striaiunile transversale vizibile n
prisme reprezint cantiti zilnice de matrice produs, avnd un ritm de ;&91 zile.
La periferia prismei exist o zon ngust mai puin mineralizat dar bogat n
-
7/21/2019 Caria Simpla
16/149
substane organic, denumit teaca prismei. ntre pereii prismelor apar spaii cu forme
diferite i aspect mai ntunecat dec*t corpul prismei, ceea ce indic un coninut mineral mai
mic. -cestea formeaz substaba interprismatic i constituie de asemenea structuri cu
rezistena minim la atacul carios.
@ubstana organic din structura smalului este grupat sub forme particulare numite
lamele, smocuri i fusuri.
Lamelele sunt structuri nemineralizate aran(ate vertical n smal i extinse la
ad*ncimi variate , de la suprafaa smalului p*n la (onciunea smal&dentin. Limea lor
variaz de la 9 micron n cazul dinilor temporari la microni n cazul celor permaneni. n
general sunt localizate cervical, dar la molari i premolari sunt nt*lnite i n dreptul
anurilor i fosetelor ocluzale, extinz*ndu&se at*t longitudinal c*t i radiar. Ble reprezint
prisme de smal nemineralizate sau substan organic interprismatic cu grad mic demineralizare.
Smocurile sau tufele smalului iau natere la (onciunea smal&dentin, de unde
avanseaz n diverse planuri pe > din grosimea smalului. -u o structur n panglic,
ntinz*ndu&se sub forma unor benzi continue n axul lung al dintelui, cu traseu rectiliniu
doar n apropierea dentinei, devenind ulterior ondulate.
'atorit complicatei dispuneri n spaiu, smocurile dau impresia unor structuri
fibrilare, apariia lor fiind legat de sc#imbrile brute ale direciilor prismelor de smal ce
prsesc (onciunea amelo&dentinar, fiind cel mai uor observate pe seciuni transversale.
La ora actual se consider c smocurile alctuiesc o structur aparte format din
prismele #ipomineralizate i #iperproteinizate ce alterneaz cu o reea fibrilar organic
!substana interprismatic".
Fusurilesunt zone de material organic cu deficit de mineralizare cu form fuziform,
mai puin ramificate dec*t smocurile, localizate n treimea intern a smalului, n apropierea
dentinei, cu o frecven maxim n zona cuspizilor i a coletului, av*nd o lungime medie de
911 microni. -ceste formaiuni sunt independente de direcia prismelor, sunt mai
abundente la nivelul cuspizilor i constituie zone de material organic cu deficit de
mineralizare.
n afara fusurilor, n stratul cel mai profund al smalului au fost identificate i alte
structuri, numitesferoide, situate la captul terminal al canaliculelor dentinare. 8usurile i
sferoidele sunt legate de unul sau mai multe canalicule dentinare care traverseaz
-
7/21/2019 Caria Simpla
17/149
(onciunea smal&dentin.
Caria ncepe ntotdeauna la suprafaa smalului, debutul n dentin fiind legat de
expunerea direct la mediul cavitii bucale% abraziunea smalului sau lipsa congenital a
acestuia la nivelul coletului dintelui.
@malul este primul element supus demineralizarii, ns acesta nu cedeaz uor la
aciunea acizilor pentru c la nivelul suprafeei exist o zon de 1 microni care este
#ipermineralizat i are teste de microduritate cu valori ridicate, care se opune aciunii
acizilor. @malul este constituit n proporie de 0/2 din sruri minerale i /2 din substane
organice. Bste cel mai mineralizat esut al organismului.
?idroxiapatita are o solubilitate diferit ce depinde de p?&ul mediului. O saliv cu
un p? de =,E&;, saturat cu calciu i fosfor nu permite apariia procesului de
demineralizare. C*nd p?&ul atinge o valoare de /, / ncepe procesul demineralizarea iapare caria dentar.
3.1.%. specte micro&iologice
@tudiile asupra microflorei leziunilor carioase incipiente la om au confirmat natura
localizat a colonizrii suprafeelor dentare de ctre @treptococul mutans, a crui
concentraie a fost mult mai mare n zonele cu carii incipiente n comparaie cu cele fr
leziuni carioase. @e pare c acesta este mai puternic asociat cu apariia cariei dentare dec*t
Lactobaciullus.
-ceste observaii au fost obinute n urma studiului ntreprins de 'uc#in i an
?oute!90;E", care nu a pus n eviden succesiunea speciilor microbiene n cursul iniierii
i evoluiei cariei dentare. Alterior, Lang i colab.!90E;" au artat creterea numrului @tr.
mutans odat cu evoluia cariei i posibilitatea reducerii lor n cazul Jarestrii cariei.
@uccesiunea i variaia speciilor de @tr. mutans i Lactobacillus pot apare at*t la
nivelul plcii bacteriene c*t i al leziunilor carioase, fiind puternic influenate de condiiile
de mediu.
6eoriile ecologice acord un rol determinant mediului cavitii bucale asupracompoziiei microbiologice a plcii, deoarece p?&ul sczut al acestuia favorizeaz
demineralizarea smalului i creterea unor specii ca @tr. mutans i Lactobacillus.
3.1.'. Influena structurii smalului asupra apariiei cariei
-
7/21/2019 Caria Simpla
18/149
dentare
Dezistena smalului dentar fa de leziunea carioas este influenat de factori
preeruptivi si posteruptivi. n prima categorie intr tulburrile metabolice, endocrine sau
afeciuni intercurente, care tulbur dezvoltarea normal a dintelui. Ca urmare, apar defecte
ale structurii normale a smalului numite displazii !modificarea dispunerii cristalelor de
#idroxiapatit" sau #ipoplazii !micorarea coninutului n sruri minerale i creterea
cantitii de esut organic".
'isplaziile i #ipoplaziile reprezint distrofii dentare care favorizeaz apariia leziunii
carioase sau grbesc evoluia acesteia, prin acumularea de plac bacterian n aceste
defecte structurale ale smalului. 4ravitatea lor este determinat de momentul apariiei
tulburrilor !cu c*t apar mai repede cu at*t mai grav", de intensitatea i durata acestora i
eventual nsumarea efectelor mai multor factori care acioneaza timp ndelungat. Bxist oserie de factori ce pot interveni negativ n cursul perioadei de formare a matricei organice
a smalului% carene ale vitaminelor - i C, oligoelemente, alimentaie, boli infecto&
contagioase.
Carena vitaminei - poate duce la leziuni #ipoplazice ale incisivilor temporari,
atrofierea organului smalului cu oprirea formrii smalului, lrgirea zonei de predentin i
mineralizarea parial a dentinei primului molar permanent.
Carena vitaminei C n copilrie !scorbut infantil" poate duce la apariia de
microc#isturi si micro#emoragii in organul smalului. La aduli nu apar modificri n
structura smalului dentar.
Oligoelementele !bor, vanadiu, molibden, mangan, fluor, stroniu, litiu i cupru"
reduc frecvena cariei dac sunt prezente n alimentaie n perioada de formare a dinilor.
-limentaia bogat n glucide favorizeaz apariia cariei dentare at*t datorit
influenelor sistemice preeruptive c*t i efectului local, de favorizare a fermentaiei i
scderiipH&ului. Bxperimental, lipsa proteinelor n perioada de formare a dinilor poate
duce la modificri morfologice de tipul dispariiei unor cuspizi sau micorarea coroaneidentare.
'intre bolile infecto&contagioase, doar ru(eola s&a demonstrat c poate produce
#ipoplazii ale smalului, dac apare n primul trimestru de sarcin.
)erturbrile aprute n cursul mineralizrii matricei smalului se datoresc n principal
carenelor de calciu i fosfor. -portul srac de calciu reduce cantitativ esuturile dure
-
7/21/2019 Caria Simpla
19/149
dentare n formare, fr a avea efect asupra coninutului mineral total, spre deosebire de
fosfat, care nu reduce cantitatea de esut format dar scade coninutul mineral i afecteaz
structura dentinei. -ceste modificri nu afecteaz rezistena la carie, cu condiia ca n
alimentaie concentraia lor s nu scad sub 1,:2.
)strarea unui raport optim calciufosfor n alimentaie !de la >9 la 9" este
important pentru asigurarea proporiei optime de sruri !fosfai i carbonai" ce intr n
structura smalului. An raport crescut calciufosfat duce la includerea preferenial a
carbonailor n structura smalului, ceea ce atrage dup sine creterea susceptibilitii la
carie !smalul are o permeabilitate i solubilitate ridicate n condiiile reducerii p?&ului".
n aceast perioad prezena fluorului are un efect benefic, deoarece reduce
solubilitatea smaltului i crete deci rezistena la carie.
Carena vitaminei ' determin formarea unui smal #ipoplazic, puin rezistent laatacul cariogen. Fnsuficiena paratiroidian are efecte doar asupra dinilor n dezvoltare,
intervenind n formarea i mineralizarea matricei organice a smalului i dentinei, care are
ca efect nt*rzieri n erupia dentar. Fnsuficiena tiroidian poate duce la micorarea
coroanei dentare, dar mai ales la erupie nt*rziat.
n perioada de maturare preeruptiva a smalului se continu procesele de
mineralizare5 materialul organic scade de la 9/2 la 9&>2 n momentul erupiei, fenomen
ce nu favorizeaz formarea de noi cristale de #idroxiapatit ci creterea mrimii celor
existente.n aceast perioad este indicat administrarea pe cale general a fluorului,
datorit sc#imburilor ionice intense, care permit formarea fluorapatitei i creterea
cariorezistenei5 la acestea se adaug un aport alimentar normal de calciu i fosfai.
3.2. Dentina
3.!.1. specte topografice
'entina este un esut dur care ncon(oar suprafaa pulpei dentare at*t coronar c*t i
radicular, fiind acoperit de smal respectiv cement. @pre deosebire de smal care pe
parcursul vieii poate doar s&i reduc eventual grosimea prin abraziune, dentina i
mrete permenent volumul i grosimea prin depunerea dentinei secundare, prin
mineralizarea stratului de predentin situat la periferia pulpei dentare. La nivelul
suprafeelor ocluzale ale premolarilor i molarilor grosimea dentinei este cuprins ntre &;
mm5 la nivelul marginilor incizale ale dinilor frontali superiori ntre &/ mm, iar n regiunea
-
7/21/2019 Caria Simpla
20/149
apical ntre 9& mm. Deducerea grosimii dentinei se datoreaz unor procese patologice
care acioneaz dinspre exterior !leziuni carioase, abraziuni" sau dinspre interior
!granulomul intern, resorbiile interne".
3.!.!. "roprieti fizice
'entina are culoare galben, cu un grad mic de transparen, care n anumite condiii
pot fi modificate. La v*rstnici transparena dispare prin obliterarea canaliculelor dentinare
prin depunerea dentinei secundare, n timp ce dinii insuficient mineralizai au un grad mai
mare de transparen. n cursul evoluiei proceselor carioase culoarea dentinei
demineralizate i infiltrate cu microorganisme este maro&brun. La dinii devitali culoarea
dentinei devine gri&cenuie datorit descompunerii #emoglobinei. 'uritatea dentinei pe
scala o#s este de /.
'entina este brzdat de canaliculele dentinare ce reprezint ci de acces spre pulpadentar a excitanilor fizici, c#imici i microbieni din mediul cavitii bucale, motiv pentru
care protecia oferit de dentin este mai mic dec*t cea a smalului.
3.!.3. "roprieti c#imice
'entina conine substane minerale n procent de =;2 !#idroxiapatit, carbonai de
calciu i magneziu, fluoruri, fosfat de calciu", organice >12 !colagen, mucopoliza#aride,
condroitin sulfai, mucoproteine" i 92 ap.
La nivelul dentinei componentele minerale sunt aceleai !#idroxiapatita", darcomponenta organic nu este 3eratina ci colagenul. 4radul de mineralizare al
#idroxiapatitei este mai sczut.
3.!.$. specte morfologice
n dentina se gsesc doua structuri care i confer o oarecare vulnerabilitate%
canaliculele dentinare i dentina interglobular, care este mai slab mineralizat. n anumite
condiii patologice, la nivelul smalului apar defecte de mineralizare care se evideniaz
macroscopic realiz*nd displazia5 apar i defecte de mineralizare numite #ipoplazii, aceste
noiuni fc*nd parte din grupul distrofiilor dentare.
?ipoplazia apare pe faa vestibular n 9 incizal. )ata alb cretoas un apare
niciodat n 9 incizal a dintelui, ci doar pe suprafeele aproximale ale molarilor i
premolarilor, ceea ce reprezint un element de diagnostic diferenial.
'entina nu este un esut direct interesat n iniierea procesului carios5 o importan
-
7/21/2019 Caria Simpla
21/149
deosebit o reprezint (onciunea smal G dentin, pe care lipsa de fuzionare a celor dou
structuri o fac vulnerabil, fiind permeabil agenilor cariogeni. La acest nivel se face
extinderea cariei, cu posibilitatea de atac secundar al smalului !dinspre profunzime spre
partea extern".
'entina primar este caracterizat de prezena canaliculelor dentinare, care se extind
de la nivelul limitei smal&dentin i dentin&cement spre pulpa dentar. $umrul lor este n
medie de /1111mm> dar datorit dispoziiei radiare sunt mult mai numeroase n
apropierea pulpei ;/111mm> i mai puine la periferie 9/111mm>. Canaliculele dentinare
sunt mai numeroase n dentina coronar dec*t n cea radicular i au un diametru variabil,
care este de &: microni n apropierea pulpei i scade la 9 micron la periferie.
Canaliculele dentinare conin prelungirile odontoblatilor, numitefire !omes, care
sunt ncon(urate de o prelungire corespunztoare a membranei celulare care coninefilamente protoplasmatice, granulaii ribozomiale i uneori mitocondrii. ntre aceast
membran i peretele calcefiat al canaliculului exist un spaiu ngust n care se gsete
substana fundamental amorf de aspect fin granular, pe care unii au considerat&o o teac
protectoare i au numit&o teaca "euman.
n interiorul canaliculului dentinar exist i fibre colagene nglobate n substana
fundamental, paralele cu fibra 6omes i dispuse n mnunc#iuri, care i au originea n
stratul subodontoblastic al pulpei dentare, numite fire #orff. 'e asemenea, au fost
observate fibre nervoase amielinice, care nsoesc fibrele 6omes. ntre canalicule exist o
bogat reea de comunicaii, reprezentat de ramificaiile oblice sau orizontale, numite
canalicule secundare.
Canaliculele dentinare sunt ncon(urate de un esut dens, mineralizat, cunoscut sub
denumirea de aria translucid. La acest nivel sunt prezente numeroase fibre de colagen i
cristale de apatit. ineralizarea substanei fundamentale se face ntr&un ritm zilnic de :&E
microni, fiind mai redus n timpul nopii, ceea ce se poate evidenia pe seciunile
transversale sub forma unor striaii concentrice numite liniile de cre$tere %ner. -cestea
corespund ca numr, densitatei formare striaiunilor Detzius din smal.
-lturi de liniile Bbner, paralele cu camera pulpar i perpendiculare pe canaliculele
dentinare apar o alt categorie de linii, numite liniile de contur &'en. -cestea reprezint
zone de slab mineralizare, iar momentul naterii este marcat printr&o linie O
-
7/21/2019 Caria Simpla
22/149
n apropierea limitei smal&dentin se pot observa uneori zone de dentin imperfect
mineralizat, numit dentin interglobular sauspaiile intergloulare )zermak. An aspect
similar apare i la limita dentin&cement, aceast zon fiind denumit stratul granular
!omes, care mpreun cu dentina interglobular constituie structuri cu rezisten minim la
carie.
n general, canaliculul dentinar are form de tirbuon, cu numeroase ramificaii
numite canalicule secundare, care se unesc cu cele provenite de la canaliculele din
vecintate i care la nivelul (onciunii smal&dentin par s fie n legtur cu fusurile i
smocurile smalului.
'entina aflat n apropierea pulpei dentare prezint caractere diferite, datorit
interferenei acestor dou esuturi con(unctive !pulpa dentar i dentina" i poart
denumirea depredentin. -ceasta este o band ngust de esut nemineralizat, situat nimediata apropiere a odontoblatilor, fiind alctuit n cea mai mare parte din substan
fundamental i fibre de colagen.
'entinogeneza din perioada formrii dintelui duce la depunerea dentinei primare5
acest proces continu i dup erupia dintelui, fiind o form de adaptare la abraziunea
fiziologic a esuturilor dentare dure, dentina astfel format av*nd denumirea de
secundar sau de reacie. -ceasta se depune neuniform pe suprafaa intern a camerei
pulpare i a canalelor radiculare, duc*nd astfel la micorarea volumului acestora. 'entina
secundar este mai puin mineralizat dec*t cea primar.
n cazul cariilor cu evoluie rapid are loc depunerea de dentin de reacie, care
urmrete separarea pulpei dentare de exterior printr&o punte de esut dur. -ceasta se
formeaz prin activitatea celulelor mezenc#imale din pulpa dentar, care n condiii
speciale pot lua locul odontoblatilor, distrui n urma evoluiei cariei sau abraziunii
exagerate. 'in punct de vedere structural, este o dentin cu puine canalicule dentinare sau
acestea pot lipsi, la fel ca fibrele 6omes i fibrele nervoase.
'in punct de vedere clinic este important faptul c uneori poriunile vestibulare i
orale ale dentinei nu se unesc, ls*nd o zon central nemineralizat, care se poate extinde
p*n la limita smal&dentin. n aceste cazuri, o fractur coronar simpl poate determina
expunerea pulpei dentare.
Odat cu naintarea n v*rst, la nivelul dentinei apar modificri macro& i
microscopice, care au o mare importan clinic. odificrile macroscopice sunt
-
7/21/2019 Caria Simpla
23/149
reprezentate de formarea pe parcursul vieii a dentinei secundare, care sc#imb forma i
dimensiunea camerei pulpare i a canalelor radiculare. Fniial, acestea au un caracter
benefic, deoarece asigur posibilitatea realizrii cu succes a tratamentului endodontic, dar
cu timpul apare obliterarea canalelor radiculare, ceea ce face abordarea lor mult mai
dificil. 'entina secundar se depune ns i la nivelul pereilor canalelor laterale,
determin*nd adesea obstrucia complet a acestor spaii nguste, motiv pentru care
canalele laterale de la nivelul bi& sau trifurcaiei rdcinilor vizibile la dinii tineri apar
rareori n cursul tratamentului endodontic la pacienii aduli.
odificrile microscopice ale dentinei sunt reprezentate de obstrucia progresiv a
canaliculelor dentinare cu un esut mineralizat omogen, format dintr&o matrice
necolagenic i cristale mici de #idroxiapatit. 'epunerea dentinei intratubulare ncepe de
la apex av*nd o direcie ascendent, astfel nc*t la nivelul coroanei mineralizareaintratubular nu duce la obliterarea complet a canaliculelor nainte de v*rsta de ;1 de ani,
fenomen ce poate fi folosit ca indicator medico&legal. -ceste transformri ale dentinei duc
aadar la nc#iderea unui numr variabil de canalicule, ceea ce faciliteaz tratamentul
endodontic al dinilor devitali, unde combaterea infeciei este de cele mai multe ori o
problem.
3.3. Ce+entul
3.3.1. specte topograficeCementul este un complex organo&mineral de origine mezenc#imal care acoper
rdcina dintelui i asigur fixarea fibrelor parodontale. Bxist trei posibiliti de trecere de
la smal la cement% cementul susine smalul, raportul dintre smal i cement este Jcap la
cap, ntre smal i cement apare un spaiu, cu expunerea dentinei subiacente. n ultimul
caz, caria dentar poate debuta direct la nivelul dentinei sau pacienii pot acuza o
sensibilitate exagerat la agenii fizici sau c#imici din mediul bucal !#iperestezia de colet",
care se poate manifesta n lipsa procesului carios.
3.3.!. "roprieti c#imice
n compoziia cementului se gsesc substane organice !n special colage" n
proporie de /1&//2, restul de :/&/12 fiind reprezentat de sruri minerale !fosfai i
carbonai de calciu". La nivelul apexului dintelui, cementul ptrunde prin orificiul apical pe
o distan de 1,/&9mm, contribuind la formarea acestuia. Coninutul n substane
-
7/21/2019 Caria Simpla
24/149
anorganice al cementului este mai redus dec*t n smal sau dentin, iar dispoziia srurilor
minerale sub form de cristale de #idroxiapatit este mai pregnant la periferia acestuia.
3.3.3. specte morfologice i funcionale
'in punct de vedere morfologic este constituit din cementul acelularsaufirilari
cementul celular. Cronologic, cel acelular se depune primul prin apoziie, fiind numit i
cementprimar. Cementul celular se formeaz ulterior, fiind numit i cementsecundar.
Cementul acelular acoper dentina radicular iar pe seciune prezint numeroase
striaiuni perpendiculare pe suprafaa extern, care corespund inseriilor fibrelor
parodontale. n absena celulelor, desfurarea proceselor metabolice este asigurat de un
sistem fin de canalicule cu dispoziie radiar.
@ubstana organic este alctuit din fibre colagene dispuse ntr&o reea, n oc#iurile
creia se afl cristale minerale de mrimi diferite. Bste mai dens la periferie dec*t ncentru i are o dispoziie stratificat caracteristic.
Cementul celular sau secundar se gsete la periferia celui acelular i este localizat
mai ales n zona apical i bi& sau trifurcaiei rdcinilor. -cesta conine numeroase spaii
lacunare numite cementoplaste, orientate paralel cu suprafaa n care se gsesc celule
specializate numite cementolaste. -cestea sunt n diferite stadii evolutive i au rol n
formarea matricei organice a cementului. Lacunele prezint numeroase prelungiri
canaliculare prin care comunic ntre ele5 acestea conin prelungirile citoplasmatice ale
cementoblatilor.
La limita dintre cement i dentin se observ o structur organic numit stratul
granular !omes. -cesta are aspect de benzi cu margini anfractuoase, fr limite precise,
fiind sediul unor procese metabolice complexe. La acest nivel au fost puse n eviden
zone de comunicare ntre canaliculele dentinare i lacunele cementului. @tratul granular
6omes i zonele intercelulare conin mai ales mucopoliza#aride neutre. La suprafaa
cementului, acolo unde au loc activiti metabolice intense, se gsesc cantiti importante
de fosfataz alcalin.Caracteristica principal a cementului este apoziia continu, care permite astfel
inserarea de noi fibre colagene parodontale numitefirele Sharpe*, ce asigur integritatea
parodoniului i permit pstrarea funciilor sale n limite normale. ult mai rar, la nivelul
cementului apar fenomene de resorbie, produse sub aciunea traumatismelor ocluzale
violente, a forelor ortodontice incorect aplicate sau a unor stri patologice
-
7/21/2019 Caria Simpla
25/149
!#ipovitaminoze - i ', #ipotiroidie, 6MC, etc.".
'epunerea continu de cement este un proces biologic compensator, care asigur
meninerea integritii i funcionalitii parodoniului. ?iperplazia cementului apare n
condiii de suprasolicitare a dintelui, c*nd depunerile au un aspect neuniform pe suprafaa
radicular, urmrind ntrirea mecanismelor de susinere ale dintelui.
Cementul radicular are o serie de particulariti funcionale i anume% intervine n
fixarea dintelui n alveol, este sediul unor procese metabolice importante ce asigur
integritatea i funcia normal a parodoniului i poate constitui sediul unor modificri
patologice, n cazul parodontopatiilor marginale cronice.
Concluzii
'ac nu am accepta rolul structurilor dentare n apariia cariei nu am putea explica o
serie de aspecte clinice% apariia brusc a cariei multiple ntr&o cavitate bucal indemn p*n
atunci la un individ care nu i&a modificat obiceiurile alimentare5
apariia de carii simetrice i simultane la nivelul dinilor omonimi5
exist tineri la care n mod progresiv se distrug prin procese carioase toi
incisivii superiori5
apariia recidivei de carie la acelai dinte n ciuda tratamentului corect
executat anterior5 exist situaii n care cariile generalizate se opresc brusc n evoluie pe
partea n care se lezeaz simpaticul cervical5
apariia de carii generalizate la colet n radioterapia cancerului laringian
sau faringian, n ciuda proteciei dintelui cu folie de plumb.
Capitolul ,
R&'*' A'I%ENTA-IEI N ETI&$AT&(ENIA
CARIEI DENTARE
,.1. Date generale
-
7/21/2019 Caria Simpla
26/149
Caria dentar este un proces dinamic ce se desfoar la interfaa dintre placa
bacterian i esutul dentar dur, fiind reprezentat de demineralizarea substanei anorganice
i distrucia necrotic consecutiv a tramei organice. 6ransformarea leziunii iniiale
reversibile necavitare ntr&o leziune cavitar este consecina perturbrii ec#ilibrului dintre
procesele permanente de demineralizare i remineralizare care au loc la suprafaa
smalului.
Caria dentar este o caracteristic a organismelor vii, fiind absent dup moarte.
Bste de asemenea o afeciune multifactorial, caracterizat prin distrucia localizat a
esuturilor dentare dure sub aciunea microorganismelor, pentru apariia ei fiind necesar
interaciunea n timp a florei cariogene cu alimentele fermentabile pe un teren susceptibil,
reprezentat de saliv i dini.
Dezultatele studiilor epidemiologice asupra cariei dentare i a complicaiilor ei localei generale (ustific eforturile fcute n diferite ri ale lumii pentru elucidarea problemelor
legate de etiopatogenia i profilaxia acestei afeciuni.
6rebuie subliniat faptul c mecanismul de apariie al cariei dentare nu este nici astzi
complet cunoscut, fiind elaborate n timp peste >11 de teorii care ncearc s explice acest
lucru. -ceste incertitudini au pornit de la faptul c procesele care au loc la nivelul
esuturilor dure dentare sunt complexe, diferitele ipoteze av*nd doar rolul de a elucida o
anumit component etiopatogenic, fr a putea cuprinde ntregul proces ntr&o concepie
unic, care s ofere o explicaie tiinific satisfctoare.
Fndiferent de poziia pe care se situeaz diferii autori, un fapt este recunoscut n
unanimitate% caria dentar este un proces patologic nsoitor i condiionat de civilizaie, n
special de obiceiurile alimentare.
8actorii etiologici ai leziunii carioase nu sunt ntotdeauna identici cu cei care
pledeaz pentru un risc crescut de apariie de noi leziuni. )rintre factorii de risc predictori
ai cariei dentare se numr at*t factorii etiologici clasici c*t i cei asociai apariiei leziunii
carioase, care au efecte de iniiere a procesului carios sau de evoluie a acestuia spre faza
ireversibil, cavitar.
8actorii de risc n apariia de noi leziuni carioase au fost mprii n pozitivi i
negativi5 alturi de prezena unor indici carioi redui, o rat salivar i o capacitate
tampon normal, un numr mic de @treptococi mutans i lactobacili salivari i utilizarea
sistemic a fluorului, prezena unui numr mare de leziuni remineralizate este considerat
-
7/21/2019 Caria Simpla
27/149
factor pozitiv de importan ma(or.
n mod corespunztor, alturi de indici carioi cu valori ridicate, saliv cu rat
sczut de secreie i capacitate tampon diminuat, nivel salivar crescut de streptococi
mutans i lactobacili i absena folosirii fluorului, prezena unui numr mare de leziuni
iniiale active de smal este considerat un factor negativ de risc la carie.
-stfel, prezena leziunilor iniiale de smal !ca determinant ma(or de risc la carie"
depinde de mai muli factori%
bioc#imia i morfologia smalului dentar5
factori biologici de risc din placa bacterian5
factori de risc din saliv5
factori de risc epidemiologici5
factori alimentari, de igien oral i comportamentali.
-limentaia contemporan, ncep*nd cu cea a mamei n timpul sarcinii, deci n
primele faze ale odontogenezei, are un efect important asupra rezisteneinaturale la carie5
pentru omul modern aceast influen a fost una negativ, deoarece a dus la o rezisten
sczut a dinilor fa de atacul cariogen, spre deosebire de popoarele primitive, la care
frecvena cariei era mult mai redus.
@tudiile experimentale au dovedit ns c leziunea carioas nu apare n absena
microorganismelor nici c#iar n cazul defectelor structurale ale smalului sau dentinei.-stzi, ca rezultat al numeroaselor cercetri de laborator i observaii clinice s&a a(uns la
identificarea factorilor eseniali n apariia cariei dentare i anume% flora microbian a
cavitii bucale constituit sub forma plcii bacteriene, calitatea esuturilor dure dentare i
alimentaia. )e l*ng acetia un rol important mai (oac saliva, ereditatea, forma i poziia
dinilor i viaa social.
)rocesul carios iniial apare datorit aciunii acizilor rezultai n urma transformrii
#idrailor de carbon din alimentaie de ctre microorganismele cavitii bucale. -limentaia
(oac un rol important n geneza cariei, acion*nd pe dou ci% prerezorbtiv i
postrezorbtiv. -ciunea prerezorbtiv se desfoar la nivelul cavitii bucale iar cea
postrezorbtiv are loc dup absorbia alimentelor.
"rerezor&tiv% din punct de vedere al proteciei dintelui alimentele trebuie s fie c*t
mai dure. O alimentaie mai dur necesit un efort masticator mai mare care asigur
-
7/21/2019 Caria Simpla
28/149
autocurirea dinilor. n timpul efortului masticator, prin plimbarea bolului c*t i datorit
aciunii muc#ilor obrazului, resturile alimentare care pot stagna sunt ndeprtate duc*nd
la o auto&ntreinere !autocurire". Aneori pacienii nu pot folosi o #emiarcad datorit
durerii i n aceste cazuri se pune n eviden foarte mult depozit moale i concrement
tartric.
-limentele mai dure stimuleaz secreia salivar care mpreun cu micrile
musculaturii i ale limbii ndeprteaz fragmentele alimentare, ce pot fermenta i pot
produce astfel acizi. -limentele mai dure determin apariia abraziunii, care este un
fenomen de uzur al suprafeei ocluzale i aproximale ale diniilor.
)rin uzur, ocluzal scade nlimea pantelor cuspidiene i se terge relieful accidentat
!anturi i gropie ocluzale". ntreaga suprafaa ocluzal se poate transforma ntr&una
plan, care este nefavorabil acumulrii de plac bacterian i astfel este lipsit de risculapariiei procesului carios.
-proximal contactul dintre dini se realizeaz iniial printr&un punct, apoi devine o
linie iar apoi o suprafa. )rin fenomenul de abraziune se micoreaz diametrul mezio&
distal al coroanei dintelui, dar dinii rm*n n contact pentru c au tendina de mezializare
continu, fenomen care are caracter compensator. )e msur ce individul nainteaz n
v*rst, papila interdentar care umple spaiul interdentar se retract.
"ostrezor&tiv% dup resorbie alimentele influeneaz structura dentar doar n
perioada de formare sau uneori i imediat dup erupia dintelui pe arcad. Bste influenat
compoziia salivei care dac este bogat n calciu, fosfor i fluor poate participa la
fenomenele de remineralizare ale cariei incipiente.
,.2. /iraii e carbon
'intre principiile alimentare, cele mai importante sunt #idraii de carbon, careconstituie sursa nutritiv pentru dezvoltarea microorganismelor i constituie un rezervor
pentru producerea de acizi, ce intervin apoi n fenomenele de demineralizare ale smalului,
dentinei i cementului.
Dolul #idrailor de carbon n geneza cariei a fost demonstrat prin urmtoarele
constatri%
-
7/21/2019 Caria Simpla
29/149
@tudiul alimentaiei popoarelor primitive5
@tudiul alimentaiei n perioade de restricii alimentare5
Bxperiene pe animale5
Observaii efectuate la anumite grupe de subieci care nu pot ingera#idrai de carbon5
Cercetri epidemiologice viz*nd posibilitatea nlocuirii anumitor
#idrai de carbon cu nlocuitori de za#r i aprecierea incidenei
mbolnvirii prin carie.
$.!.1.(tudiul alimentaiei popoarelor primitive
Fnvestigaii epidemiologice fcute de ctre )rice au demonstrat c populaia
primitiv avea o inciden foarte sczut de carie !92". )e msur ce aceasta a venit ncontact cu civilizaia i a mprumutat obiceiuri alimentare mai sofisticate, incidena cariei a
crescut la 1&:12.
)rimul studiu epidemiologic modern a fost efectuat in 90/ in 4roenlanda, scopul
fiind de a compara indicele de mbolnavire prin carie al populaiei din centrul insulei, cu o
alimentaie nesc#imbat de sute de ani, cu cel al populaiei din vestul insulei, care a
abandonat dieta bogat n grsimi i proteine n favoarea celei n care predominau
conservele, cerealele i dulciurile.
La cel de al doilea lot s&a observat o cretere semnificativ a numrului de carii, dar
odat cu revenirea la vec#ile obiceiuri alimentare, leziunile se opreau n evoluie i nu mai
apreau noi carii.
@tudiul alimentaiei populaiei africane bantu a demonstrat c urbanizarea atrage
dup sine creterea incidenei cariei dei cantitatea de #idrocarbonate din alimentaie a
rmas aceeai5 concluzia a fost c alimentaia natural, primitiv, conine un factor
protector mpotriva cariei dentare, care se pierde n cursul procesului de rafinare. -stfel,
gradul de rafinare al alimentelor este la fel de important ca i creterea concentraieiglucidelor.
$.!.!. (tudiul alimentaiei )n perioadele de restricii
alimentare
n perioadele n care producia de za#r a fost sczut sau pro#ibit !rzboi" c*nd
-
7/21/2019 Caria Simpla
30/149
consumul era raionalizat, mbolnvirile prin carie erau de negli(at. n cursul celui de al
doilea rzboi mondial consumul de za#r a fost redus cu >, cresc*nd consumul de orez,
cartofi, legume i p*ine integral, ceea ce a avut ca rezultat reducerea incidenei cariei
dentare. 'up rzboi, odat cu revenirea la consumul de za#r, indicele de afectare prin
carie a crescut.
$.!.3. *xperiene pe animale
Bfectul prerezorbtiv al glucidelor a fost demonstrat prin studii pe animale de
laborator cosangvine sau n parabioz. -stfel, doi obolani au fost unii c#irurgical prin
peritoneu i arter mezenteric, av*nd astfel o circulaie comun, fapt confirmat prin
administrarea fluoresceinei unuia dintre animale care se evidenia apoi i la celalalt.
)rimului animal i s&a administrat o dieta bogat n #idrai de carbon, pipetat sub
form lic#id n cavitatea bucal. 4licemia a devenit aceeai la ambele animale, dar cariidentare au aprut numai la animalul ai crui dini au venit n contact cu structurile dentare.
-stfel s&a demonstrat obligativitatea contactului direct ntre #idraii de carbon i dinte.
Bfectul postrezorbtiv al #idraiilor de carbon a fost demonstrat pe obolani de un an
crora li s&a administrat cu pipeta o diet cariogen nainte de erupia dinilor. An alt lot de
obolani a fost #rnit cu o diet similar dup erupia dinilor pe arcad. 7i obolanii din
primul lot au primit dup erupie aceeai diet cariogen. )rima grup a prezentat mai
multe procese carioase.
n acest fel s&a demonstrat c excesul de #idrai de carbon influeneaz n mod
negativ structurile dentare dure, care devin vulnerabile la atacul caroigen.
$.!.$. +&servaii asupra grupurilor de pacieni care nu pot
ingera #idrai de car&on
Bxist persoane care prezint ceea ce se numete intoleran la fructoz, o
enzimopatie de tip ereditar interes*nd aldolaza #epatic. C*nd se inger fructoz indivizii
acuz stare de ru, greuri, ameeli, p*n la com glicemic, ceea ce&i determine s evite
consumul de fructoz. Fnvestigaiile epidemiologice au demonstrat c aceti pacieni au o
inciden extrem de sczut a mbolnvirii prin carie, aproape c nu necesit tratamente
-
7/21/2019 Caria Simpla
31/149
protetice, fa de persoanele sntoase.
$.!.%. ,nlocuitorii de za#r
4lucidele au fost considerate unul din factorii eseniali n apariia i evoluia
leziunilor carioase, iar ponderea lor n alimentaie rm*ne foarte mare, motiv pentru care s&
a impus gsirea unor substane care s nlocuiasc za#rul, dar care s nu aib efectele
nocive ale acestuia.
-u fost realizate studii asupra mai multor substane n ceea ce privete gustul,
toxicitatea, aciunea cariogenic, efectul bioc#imic asupra plcii bacteriene, influena
asupra florei microbiene a cavitii bucale c*t i costurile de producie. n aceast
categorie un rol important este ocupat de ndulcitorii calorici formai din polioli, care
odat a(uni n cavitatea bucal nu determin scderea semnificativ a p?&ului. Cei mai
importani reprezentani sunt % sorbitolul, xilitolul i lHcasinul.Kilitolul este un alcool natural pentozic ce se gsete n numeroase fructe i n
ma(oritatea legumelor, iar n organismul uman apare ca intermediar n metabolismul
glucidic. Bste lipsit de toxicitate i poate fi considerat o surs fiziologic de energie.
Kilitolul este cunoscut de mai bine de un secol, dar numai n ultimele decenii a fost
evaluat importana sa bilogic, ntrunind ma(oritatea condiiilor considerate eseniale
pentru un substituent al za#rului. Bste la fel de dulce i are aceeai valoare caloric cu
sucroza, cea mai important caracteristic fiind imposibilitatea de a fi fermentat de
microorganismele plcii bacteriene.
Cercetrile pe animale de laborator realizate de Leac# i 4reen n 90E1 au scos n
eviden capacitatea xilitolului de a preveni i c#iar de a reduce incidena cariei dentare de
la nivelul fisurilor, datorit probabil efectului su de remineralizare a leziunilor iniiale ale
smalului.
@tudii ulterioare au confirmat efectul de susinere al remineralizrii exercitat de
xilitol. a3inen i @c#einin !90E>" au artat c folosirea gumei de mestecat cu xilitol
crete nivelul calciului din placa bacterian, fenomen ce este deseori corelat cu o activitatecariogenic redus. ai mult, ei au declarat c acest alcool se poate lega de calciu formnd
un complex ce acioneaz ca rezervor din care ionii de calciu urmeaz s fie eliberai n
momentul scderii p?&ului mediului bucal. Concluzia studiilor lor a fost c xilitolul are trei
efecte eseniale% este noncariogenic, cariostatic i anticariogenic.
Bfectul noncariogenic se datoreaz structurii sale c#imice, fiind alctuit numai din /
-
7/21/2019 Caria Simpla
32/149
atomi de carbon. -ceast substan de ndulcire nu e scindat de microorganismele
cavitii bucale i de @treptococul mutans care este cel mai mare productor de acid.
)resupun*nd c un individ folosete numai xilitol, totui n cavitatea bucal apare o
cantitate minim de acid produs nu prin scindarea xilitolului ci apruta ca rezultat al
proprietii streptococului de a produce acid i n lipsa oricrei surse externe de glucide.
-li autori au sugerat c gustul dulce al xilitolului stimuleaz remineralizarea prin
efectul de cretere al fluxului salivar, ceea ce permite unei cantiti sporite de ioni de calciu
i fosfat s ptrund n grosimea plcii bacteriene. Cercetrile enunate s&au fcut ns
dup publicare n 90;/ a celui mai amplu studiu asupra xilitolului realizat de a3inen i
@c#einin la Aniversitatea din 6ur3u !8inlanda". Conform rezultatelor lor, nlocuirea
complet a glucidelor din alimentaie cu xilitol a dus la absena leziunilor carioase n
grupul de studiu pe o perioad de > ani. nlocuirea parial a sucrozei cu xilitol adeterminat de asemenea reducerea numrului leziunilor carioase, observaie pe care s&a
bazat afirmaia privind efectul anticariogenic al xilitolului. @&a sugerat c acesta este
rezultatul unor modificri bioc#imice care au loc n cavitatea bucal care cuprind creterea
fluxului salivar, a capacitii tampon i a p?&ului.
odificrile produse n compoziia florei microbiene a cavitii bucale au fost de
asemenea n atenia autorilor studiului5 acetia au artat c nu apare o adaptare a
microorganismelor la xilitol, fiind observat c#iar reducerea numrului germenilor
acidogeni i acidurici, alturi de reducerea cu /12 a cantitii de plac bacterian.
Concluzia general a fost c doza zilnic de &9/ grame de xilitol reduce semnificativ
dezvoltarea plcii bacteriene, cu condiia s nu se mreasc simultan cantitatea de sucroz
din alimentaie.
icroorganismele predominante ale plcii bacteriene nu pot fermenta xilitolul,
afirmaie susinut de studii pe culturi bacteriene pure, excepie fc*nd doar specii de
Lactobacillus i )ropionibacterium. Fmportana @treptococului mutans este dat de
capaciatea sa de a produce acid ca rezultat al folosirii poliza#aridelor intracelulare, pe care
le nmagazineaz n interitoriul celulei.
Bfectul cariostatic se datoreaz faptului c folosirea xilitolului poate favoriza
remineralizarea, corectarea defectelor incipiente rezultate n urma aciunii acizilor. n saliv
se gsesc toate elementele minerale care pot determina remineralizarea defectelor
incipiente ale smalului. @aliva cu xilitol este alcalin, mai bogat n acizi aminai i amine,
-
7/21/2019 Caria Simpla
33/149
depind un p? de ;,>&;.:. )rin aceast alcalinitate crescut a lic#idului bucal se
favorizeaz precipitarea unor sruri pe zonele de defect ale smalului, ani#ilindu&se
pierderea de duritate a smalului i se corecteaz defectele de demineralizare.
Bfectul anticariogenic se bazeaz pe faptul c xilitolul are efect antimetabolic fa de
@treptococul mutans i n acelai timp mpiedic acumularea de plac bacterian la nivelul
suprafeelor dentare. Deducerea acumulrii de plac depinde de cantitatea de xilitol
ingerat i de perioada c*t se recurge la xilitol. Cu c*t perioada este mai mare cu at*t
posibilitatea de remineralizare crete.
n concluzie, xilitolul nu poate fi metabolizat de flora microbian a cavitii bucale,
stimulez secreia salivar i reduce acumularea de plac bacterian. -re efect laxativ mai
slab n comparaie cu sorbitolul i lHcasinul i poate fi folosit cu succes n paste de dini,
gume de mestecat sau substitueni de saliv.@orbitolul este considerat lipsit de nocivitate, cu risc redus de apariie al cariei, dar
ingerat n cantiti mai mari poate duce la tulburri gastro&intestinale !diaree".
LHcasinul este un amestec de polioli cu cariogenicitate redus, care se folosete n
produse za#aroase obinute industrial.
)rin folosirea permanent a za#rului apar mari scderi de p? exemplificate de curba
lui @tep#an. An p? de /,/ este suficient pentru apariia demineralizrii. p?&ul ncepe s
creasc fiind tamponat de saliv i dup 9> ore revine la ;,>.
6ot n spri(inul demonstrrii rolului #idraiilor de carbon n geneza cariei a rezultat
un studiu realizat de N#leman, care a propus colaboratorilor s&i #rneasc copiii cu o
diet srac n #idrai de carbon. 'up >/ de ani doar unul dintre subiecii investigai a
prezentat o leziune carioas !dieta anticariogen este total lipsita de glucide".
n @A- s&a comercializat za#rul Candle. Consumul acestor glucide nu este nociv
structurii dentare, deoarece fiind nerafinat se transform limitat n acid, conine mult Ca,
8e i are principii protectoare fa de suprafaa smalului.
La ora actual rolul #idraiilor de carbon n apariia cariei dentare este de
necontestat, iar sc#imbarea obiceiurilor alimentare i nlocuirea za#rului cu alte substane
cu gust dulce este greu de realizat.
Bxist #idrai de carbon care au o aciune cariogen mai redus dec*t za#rul,
acetia fiind reprezentai de siropul de porumb !/12 fructoz i /12 glucoz, care are
unele avanta(e n prevenirea cariei", palatinoza !care este un diza#arid" i za#rul de
-
7/21/2019 Caria Simpla
34/149
cuplare !format dintr&un amestec de polimeri de fructoz i glucoz, cu efect cariogen
redus".
estecarea trestiei de za#r, prin stimularea secreiei salivare, determin o reducere
mai puin semnificativ a p?&ului local n comparaie cu cltirea cavitii bucale cu o
soluie ndulcit de za#r, dei trestia crud are o cariogenicitate similara za#rului
nerafinat.
-lte cercetri au artat c n produsele alimentare naturale neprelucrate exist
substane care scad incidena cariei5 astfel, fina neagr de gr*u, melasa i siropul de trestie
de za#r nerafinat reduc solubilitatea #idroxiapatitei, n comparaie cu produsele obinute
prin rafinarea lor, datorit prezenei fosfailor organici sau a substanelor tampon. n plus,
trebuie subliniat c n produsele prelucrate industrial procentul de glucide este cuprins
ntre =1&9112 iar n cele naturale este sub >12.)entru evitarea consumului excesiv de za#r se poate recurge i la folosirea
ndulcitorilor necalorici, care nu pot fi transformai n acizi de flora microbian de la
nivelul cavitii bucale, dar care au gust dulce puternic fiind totodat lipsii de putere
caloric. 'intre acetia amintim%
za#arina G folosit ca ndulcitor !pentru ceai, cafea" sau inclus n
produse alimentare sau paste de dini5
ciclamatul G doar ca produs de ndulcire a buturilor5
aspartamul G folosit n buturi, ng#eat, gum de mestecat, etc.
Dezultatele studiilor epidemiologice i experimetale pot fi sintetizate n urmatoarele
concluzii%
La grupurile de populaie cu alimentaie raional, n care aportul de glucide
este redus exist o inciden scazut a cariei dentare5
8recvena cariei dentare crete dac aceti indivizi trec la o diet bogat n
produse za#aroase rafinate5
Bxist o relaie direct ntre frecvena cariei i consumul de glucide ntre
mese5
Contactul dintre za#aroz i placa bacterian duce la efect cariogen rapid5
Cariogenicitatea alimentelor este determinat de durata i frecvena expunerii
la za#r i mai puin de produsul n sine.
-
7/21/2019 Caria Simpla
35/149
Bfectul prerezorbtiv al #idrailor de carbon este legat nemi(locit de placa bacterian.
-ceasta este un agregat de microorganisme care ader ntre ele i de suprafaa dintelui, iar
#idraii de carbon particip nemi(locit la formarea ei, favoriz*nd depunerile pe suprafeele
dentare.
$.!.'. -olul pinii in apriia carieidentare
)rerezorbtiv p*inea acioneaz n primul r*nd prin duritatea sa, care intervine n
procesul de uzur al suprafeelor dentare, respectiv n procesul de abraziune. )*inea mai
tare este nefavorabil apariiei procesului carios deoarece prin favorizarea abraziunii,
terge retentivitile suprafeelor coronare, mpiedic*nd formarea depozitelor moi,
respectiv a plcii bacteriene.
La nivelul suprafeelor dentare apar urmtoarele depozite%
9. )elicula, care este un film subire de material organic !glicoproteic" ce se depunela nivelul tuturor suprafeelor dentare i este lipsit de microorganisme.
>. ateria alba este o depunere amorf fr structur, lipsit de microorganisme,
care nu ader de suprafaa dentar i se ndeprteaz foarte uor cu a(utorul spraH&ului.
. )laca bacterian ce reprezint un ecosistem alctuit din microorganisme
!milioane" unite ntre ele i de suprafeele dure din cavitatea bucal prin substane de
c#ituire.
:. 6artrul dentar care este plac bacterian calcificat.
Devenind la p*ine, amintim c duritatea ei nu permite formarea depozitelor amintite
cu excepia tartrului. n procesul de obinere al p*inii, prin mcinarea gr*ului rezult un
praf abraziv datorit frecrii pietrelor de moar, care ofer caracterul abraziv. 8ina
obinut ns prin te#nologii moderne nu mai conine acest praf i i pierde aceast
calitate.
)ostrezorbtiv p*inea are aciune nefavorabil atunci c*nd predomin n
alimentaie, pentru c perturb fenomenele de mineralizare ale dinilor. )*inea conine
toxamin, antagonistul vitaminei ', care intervine n fenomenul de mineralizare. )rinblocarea vitaminei ', toxamina mpiedic fenomenul de mineralizare.
n timpul alimentaiei trebuie s tim cu ce s combinm p*inea% p*inea neagr n
combinaie cu dulciuri !gem" crete incidena mbolnvirii prin leziune carioas. )*inea
alb n combinaie cu untul i br*nza scad incidena cariei.
n procesul de mineralizare a dinilor sunt necesare srurile minerale !Ca i )" n
-
7/21/2019 Caria Simpla
36/149
proporie de 9% 9. )*inea conine Ca mult dar acesta este asimilat foarte greu de organism.
La ora actual, n general se prefer p*inea alb dintr&o fain foarte fin. -ceast fin nu
conine germenele bobului de gr*u i nici tr*a. 'iminu*nd aceste dou componente fina
nu mai conine sruri minerale, proteine, vitamine i aminoacizi. n procesul clasic de
obinere a p*inii se utilizeaz dro(dia de bere care conine o invertaz care intervine n
fermentaia alcoolic n urma descompunerii glucozei.
n apariia cariei dentare un rol important l are timpul de stagnare al dulciurilor n
cavitatea bucal, cunoscut sub denumirea de clearance salivar, care este influenat n
primul r*nd de concentraia glucidelor i cantitatea de saliv excretat. Cel mai scurt timp
de clearance l nt*lnim n cazul buturilor rcoritoare, p*inii, legumelor i fructelor5 acesta
este mai lung n cazul dulciurilor i atinge valoarea maxim la guma de mestecat.
Creterea timpului de clearance constituie un factor favorizant n apariia carieidentare i poate fi determinat de reducerea ritmului de secreie a salivei, creterea
v*scozitii acesteia sau prezena unor factori retentivi !carii sau obturaii i lucrri
protetice incorecte".
Deducerea clearence&ului salivar al glucidelor poate fi redus prin aplicarea unor
msuri, dintre care amintim% stimularea secreiei salivare, ingerarea de legume i fructe,
consumul de produse lactate care readuc p?&ul la valori normale, peria(.
)otenialul cariogen al alimentelor se calculeaza n funcie de raportul dintre mono&,
di& i poliza#aride din compoziia lor, la care se adaug un consum frecvent i capacitatea
de difuziune rapid n placa bacterian.
onoza#aridele sunt reprezentate de glucoz i fructoz care se gsesc n miere i
fructe. 'iza#aridele sunt reprezentate de za#aroz, lactoz i maltoz5 cel mai mare
potenial cariogen l are za#aroza deoarece constituie principalul substrat nutritiv al
microorganismelor din cavitatea bucal i asigur sinteza poliza#aridelor extracelulare
solubile !levan, dextrani solubili" i insolubile !dextran, mutan", care nu se pot obine din
alte glucide.
$.3. /ipidele
Lipidele intervin n geneza cariei datorit faptului c reprezint un ve#icol i solvent
pentru vitaminele liposolubile -, ', . Lipidele au rol profilactic n geneza cariei, pentru
c acoper suprafeele dentare realiz*nd un manon de protecie fa de depunerea plcii
bacteriene i a aciunii #idrailor de carbon. Ca exemple putem da incidena sczut a cariei
-
7/21/2019 Caria Simpla
37/149
la italieni, care m*nc*nd paste consum mult ulei sau esc#imoii care au o alimentaie
bogat n lipide.
Lipidele intervin n prevenirea apariiei cariei dentare prin mai multe mecanisme%
nlocuirera #idrailor de carbon din alimentaie5
acoperirea fragmentelor alimentare cu un film protector, ceea ce reduce
timpul de clearance i degradarea enzimatic n cavitatea bucal5
formarea unei bariere protectoare pentru smal5
in#ibarea glicolizei ca urmare a efectului antimicrobian a unor acizi grai.
$.$. "roteinele
)roteinele au un rol important n formarea matricei organice a smalului i a dentinei.
)rimul element care se formeaz este matricea organic reprezentat de 3eratina la nivelulsmalului i de colagen la nivelul dentinei. )rezena proteinelor favorizeaz formarea celor
dou componente care bine structurate asigur rezistena la atacul cariogen.
)roteinele care intervin n formarea matricei organice sunt reprezentate de
aminoacizi ca arginina i lizina. -cetia trebuie s se gseasc ntr&o cantitate suficient, iar
n situaii n care sunt srac reprezentai n alimentaie apar tu