ECG

ECG Diagnosticul ritmului sinusal: unda P (+) în D2, D1, aVF; P (-) în aVR Direcţia vectorului undei P este normală între +10º - +80º În mod normal, maxim 0,10s, amplitudine maximă 2,5mm în D2 Intervalul PQ (depolarizare atrială, conducere impuls până la NAV şi

întârzierea lui) – 0,12-0,21s (3-5mm) Frecvenţa cardiacă normală 60-90/min; măsurare rapidă – distanţa (numărul

de pătrate mari) dintre două complexe QRS (300/numărul de pătrate mari).

ECG Complexul QRS

Valori normale ale axei QRS între 0° şi +90°; evaluare rapidă prin analiza în D1 şi avF

Deviaţia axului poate sugera blocuri de ramură sau hemiblocuri Lărgimea trebuie să fie sub 0,10s Amplitudinea complexului creşte în hipertrofii şi scade în emfizem

pulmonar, pericardită lichidiană Unda Q este patologică când adâncimea ei este >1/3 din înălţimea R din

acelaşi complex şi durata >0,3s R amputat între V2-V6, mic în prima derivaţie şi apoi mare în

următoarea, poate semnifica sechelă de IM Segmentul ST

În mod normal izoelectric Supradenivelarea apare în IM acut, BRD, pericardită acută Subdenivelarea apare în ischemia miocardică, HV, tratament digitalic,

BRS, embolie pulmonară, IM posterior

ECG Unda T – repolarizarea ventriculară

În mod normal, asimetrică; unda T simetrică poate semnifica hiperpotasemie sau ischemie

Markerul standard al ischemiei sunt undele T aplatizate sau inversate Unde T negative în toate derivaţiile pot apare în pericardite

Intervalul QT Normal, mai mic de 0,44s Prelungit în miocardite, IM, hipocalcemie, hipotiroidie, administrarea

de antiaritmice

Tulburări de ritm şi de conducere

Tulburări de ritm şi de conducere Tulburări în formarea stimulilor:

Tahicardii sinusale Bradicardii sinusale Ritmuri ectopice sau extrasinusale: extrasistole, tahicardii paroxistice, flutter, fibrilaţie atrială

Tulburări de conducere – blocuri Cauze: ischemia miocardică, hipoxemia, hipercapnie, hipotensiune severă,

intoxicaţii medicamentoase Aritmii sinusale

Tahicardia sinusală – frecvenţă cardiacă între 100-160 bpm, frecvenţă regulată şi persistentă La efort, emoţii, în timpul digestiei, după administrarea unor medicamente (Atropină,

Nitroglicerină) sau abuzul de excitante (tutun, cafea, alcool) Boli febrile, hipertiroidism, insuficienţa cardiacă, anemii, hemoragii, stări de colaps Tratament simptomatic: sedative sau Propranolol

Bradicardia sinusală – ritm regulat de 40-60 bpm Fiziologică la vârstnici, atleţi bine antrenaţi, în somn sau în cursul sarcinii Patologic: hipertensiune intracraniană, icter, febră tifoidă, mixedem, unele infarcte miocardice,

intoxicaţii cu plumb sau digitală, compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. Rar, lipotimii, sincope

Tulburări de ritm şi de conducere Extrasistole:

Ventriculare – cele mai frecvente Supraventriculare – atriale sau nodale Cele mai frecvente tulburări de ritm şi pot apărea la indivizi sănătoşi, la emoţii, după efort, tulburări

digestive sau după abuz de cafea, ceai, tutun După intoxicaţia cu digitală Pot apare în CI, cardita reumatică, stenoza mitrală Prognostic sever când apar după efort la coronarieni trecuţi de 40 de ani şi în IM, când apar în salve

numeroase la bolnavi cu stenoză mitrală – poate urma fibrilaţie sau flutter Simptomatic: palpitaţii, ameţeli, înţepături. Pauză compensatorie a pulsului Auscultator: 2 zgomote premature pe fondul bătăilor regulate ale inimii sau unul singur, când este

foarte precoce Fenomenul de bigeminism sau trigeminism Tratament:

Suprimarea excitanţilor, sedative, liniştirea bolnavului Atenţie deosebită acordată ESV, din cauza riscului trecerii în tahicardie sau fibrilaţie

ventriculară. Risc crescut în >5ESV/min => trat cu Xilină iv (50-1000mg de 4-6 ori/24 ore), Chinidină sulfurică, eventual Propranolol (20-80mg/24 ore – CI: bronhospasm, IC severă, BAV, bradicardie, hipotensiune).

În ESV din intoxicaţia digitalică se sitează admin Digitalei şi a diureticelor şi se admin Fenitoină, Xilină iv, Procainamidă, Propranolol sau Chinidină.

Tulburări de ritm şi de conducere Tahicardia paroxistică 150-220bpm

TPSV Forma clinică cea mai frecventă şi poate apărea deseori pe un cord normal Debut brusc, durează minute, ore sau chiar zile Simptome: palpitaţii violente, greţuri, vărsături, ameţeli, lipotimii, dureri cu caracter anginos Dispare brusc, la sfârşitul crizei existând frecvent poliurie Tratament

Sedative: Fenobarbital 1/2 fiola im de 2x/24ore, Hidroxizin şi Diazepam Manevre de stimulare vagală – compresiunea sinusului carotidian, manevra Valsalva sau

Muller În caz de insucces: digitalice injectabile (Digoxin 0,5mg sau Lanatosid-C 0,4mg) repetate

la interval de 1-2 ore până la doza totală de 1,2-1,4 mg cu repetarea compresiunii sinusale, Procainamidă (iv lent, 100mg/min – 500 – 1500 mg total), Propranolol iv (1-5mg) sau oral (30-90 mg/zi), stimulare electrică (în cazurile refractare).

TPV – prognostic sever Tratament

Xilina iv, Procainamidă iv, Fenitoin (în formele induse de digitală). Cea mai eficientă metodă: şocul electric

Tulburări de ritm şi de conducere

Tulburări de ritm şi de conducere

Flutter-ul atrial Ritm patologic atrial, regulat şi foarte rapid (250-300/min) Apare în caz de stenoză mitrală, hipertiroidism, CI, HTA Numai o parte din stimuli ajung la ventriculi, datorită unui bloc

funcţional la nivelul NAV – ritm ventricular de 150-100-75. De obicei, frecvenţă cardiacă de 150/min

Tratament de elecţie – şoc electric

Tulburări de ritm şi de conducere Fibrilaţia atrială

Apare în stenoză mitrală, CI, hipertiroidism Centrul ectopic emite stimuli cu frecvenţă de 400-600/min Apare fenomenul de "deficit al pulsului" Zg. cardiace neregulate Tratament: fie convertirea în ritm sinusal prin şoc electric, fie rărirea

ritmului ventricular la 60-70 bătăi pe min prin blocarea NAV cu Digitală injectabilă

Tulburări de ritm şi de conducere Flutter-ul ventricular

Tulburare paroxistică de ritm cu frecvenţă medie de 180-250/min Apare în IM, blocul AV complet Slăbiciune, ameţeli, sincopă după 20 sec, convulsii şi incontinenţă după

40 secunde Tratament de elecţie – şocul electric sau Xilină, Procainamidă,

Propranolol sau Tosilat de bretiliu

Tulburări de ritm şi de conducere Fibrilaţia ventriculară

Contracţii ventriculare rapide, ineficiente şi necoordonate Clinic: slăbiciune extremă, ameţeli, sincopă, convulsii, incontinenţă,

moarte subită. Apare în CI, IM, intoxicaţia cu Digitală, Chinidină, anestezice,

intervenţii pe cord. Tratament de urgenţă, în primele 4 minute de la instalare.

Şocuri electrice, masaj cardiac extern (precedat de 2-3 lovituri cu pumnul în regiunea precordială), combinat cu respiraţie artificială; în absenţa defibrilatorului se administrează intracardiac Adrenalină 0,5 ml 1%, sau iv, Procainamidă, Xilină (150-200 mg), Propranolol (2-4 mg).

Tulburări de ritm şi de conducere

Tulburări de conducere – blocuri Întreruperea sau încetinirea conducerii undei de excitaţie

Blocul sino-atrial Diagnostic strict electrocardiografic – lipsa unei sistole complete, pauza

rezultată fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. Poate produce sincope sau crize Adam-Stokes. Se admin Atropină 0,5

mg iv, Efedrină 50 mg, Izoproterenol

Tulburări de ritm şi de conducere Blocul atrio-ventricular

Tulburare de conducere relativ frecventă, caracterizată prin întârzierea sau absenţa răspunsului ventricular la stimulul atrial.

Forma cea mai simplă este blocul AV incomplet, de gradul I, care constă în întârzierea conducerii atrio-ventriculare

Pe EKG – prelungirea intervalului PR. Apariţia sa în cursul RAA semnifică atingerea miocardică.

Tulburări de ritm şi de conducere

Blocul atrio-ventricular Blocul AV gradul II – apariţia

la anumite intervale a unei unde P blocate Fie prin alungirea

progresivă a intervalului PQ de la un complex la altul, urmată de un QRS fără P (perioadă Wenckebach, BAV gr II tip Mobitz I)

Fie prin apariţia unui P blocat la un anumit număr de complexe, fără alungirea progresivă a intervalului PQ (BAV gr II tip Mobitz II)

Tulburări de ritm şi de conducere Blocul atrio-ventricular

BAV gr III – cea mai gravă formă datorată întreruperii totale a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi

Rezultă doi centri de conducere: sinusal/atrial şi ventricular. Frecvenţă cardiacă joasă (30/min) nemodificabilă la efort, febră sau

injectarea de Atropină Poate apare sindromul Adam-Stokes, caracterizat prin oprirea completă

a inimii, datorată ischemiei cerebrale. Bolnavul îşi pierde cunoştinţa, este palid, iar pulsul şi zgomotele

cardiace lipsesc. Apare cianoza şi respiraţia este zgomotoasă. Convulsii generalizate cu midriază. După 15-60 secunde, bolnavul îşi revine brusc, obrajii devin roşii, pulsul şi zgomotele inimii reapar.

Tulburări de ritm şi de conducere

Blocul de ramură Apare în caz de

cardiomiopatie ischemică, HTA, valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită reumatică. Dg EKG – lărgirea complexului QRS peste 0,10s (QRS între 0,10-0,12s, bloc minor; QRS peste 0,12s, bloc major sau complet)

Tulburări de ritm şi de conducere Etiologie: factori ischemici (CIC, IM), congenitali, inflamatori (RAA,

endocardită bacteriană, febră tifoidă), droguri, metabolici (hiperkaliemie) Tratamentul

Etiologic Simptomatic, în cazurile în care ritmul cardiac scade sub 35 bătăi/min

Izuprel, Bronhodilatin, Aludrin (10-20 mg la 3-6 ore, sublingual), Atropină (0,5-1mg), Efedrină (25 mg, oral la 6 ore) şi Nefrix.

BAV apar de obicei în infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, după antiaritmice