Capitolul III

MECANISMELE GENERALE ALE LOCOMOTIEI

Micarea locomotorie trebuie neleas ca rezultnd din interaciunea forelor interioare ale corpului omenesc (acte de voin, impulsuri nervoase motorii, contracii musculare, prghii osteoarticulare) cu forele exterioare ale mediului de deplasare (gravitaie, presiune atmosferic, inerie, rezistene diverse etc.).

Fortele interioareCa orice organism viu, corpul omenesc este un transportor i un transformator de energie, sursa energetic a organismelor vii fiind asigurat de intervenia enzimelor, de desfurarea continu a proceselor metabolice ale glucidelor, lipidelor i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice dintre suprafaa corpului i mediu. Energia o dat produs este utilizat sub form termic, electric, fizico-chimic i mecanic. Micarea sub forma exerciiului fizic utilizeaz i ea aceste forme de energie, care se manifest ca fore interioare. Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt forme superioare ale micrii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de micare (mecanic, electric, chimic etc.) nu se pot deci aplica integral. Succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea micrii este urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase si mobilitatea articular.

Impulsul nervosPrima for interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul nervos. Fr s intrm n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare vom prezenta schematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea i a actelor neurofiziologice care rezult.

Natura impulsului nervos. Micarea biologic se bazeaz pe transmiterea impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervoi si de la centri la periferie. De mai bine de un secol se tie c impulsul nervos este un fenomen asemntor, dar nu identic cu fenomenul electric, n repaus, fibrele nervoase i fibrele mus culare dispun de un potenial stabil, denumit potenial de repaus sau de echilibru, care are o valoare de 7090 mV. Potenialul fibrelor nervoase i musculare este n ultim instan un potenial de membran. Dup cum se tie, membranele tuturor celulelor vii dispun de capacitatea de a separa ionii ncrcai electric, ceea ce atrage insta larea potenialelor de membran, n plus, celulele specializate ale nervilor i muchilor prezint i proprietatea de a fi excitabile. Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare trec toare a permeabilitii membranei fa de ioni, deci a permeabilitii de memhran i a potenialului de repaus. Dac un asemenea stimul intereseaz terminaia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de potenial nu se limiteaz numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o und pe membrana ntregii celule. Modificarea propagat ia numele de impuls, iar manifestarea sa electric, de potenial de aciune. Pentru ca s se produc un impuls, potenialul de membran trebuie s coboare pn la o valoare critic, numit prag. O dat atins acest prag, potenialul de aciune se dezvolt n explozii constante, de o intensitate mereu aceeai. Intensitatea potenialului de 'aciune declanat nu este deci proporional cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, terminaia nervoas poate s rspund sau cu un potenial de aciune complet, dac stimulul a fost suficient pentru a cobor potenialul de membran pn la valoarea critic a pragului, sau nu rspunde de loc, dac pragul nu a fost atins. Se acioneaz deci conform legii: tot sau nimic". Segmentul neural, n ultim instan, micarea sau deprinderea motorie rezult din nlnuirea unor acte reflexe condiionate; este, prin urmare, un act reflex catenar perfecionat, n care sfritul unui reflex constituie stimulul reflexului urmtor. Mecanismele care stau la baza micrilor snt deci de natur neuromuscular si snt acte reflexe. Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz micarea este format din: organele de sim (analizorii), cile de transmitere a sensibi litii, centrii nervoi, cile motorii i placa motorie muscular (fig. 55). Organele de simt sau analizorii. Condiiile mediului exterior i ale celui interior fiind schimbtoare, informaiile privind aceste schimbri trebuie transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat funcional este realizat de analizori. Denumirea de analizor, dat de I.P. Pavlov, provine din faptul c organele de sim au posibilitatea s analizeze condiiile mediului extern i intern. Analizorul reprezint un sistem funcional unitar, constituit dintr-un segment periferic, receptorul, un segment aferent, de conducere, i un segment central, scoara cerebral.Dup cum receptorii servesc sensibilitatea extern sau intern, primesc numele'de exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mpri i ei n: visceroceptori, care semnaleaz impresiile provenite de la viscere i n proprioceptori, care semnaleaz impresiile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton). Exteroceptorii se mpart n: receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau gustativi i n receptori la distant (telereceptori), cum snt ochii, urechea i organul mirosului.

105

Receptorii la distan ofer organismului posibilitatea de a reaciona nainte de a veni n contact direct cu agenii externi. Exteroceptorii snt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin, cele ale organului Corti la sunete, iar cele cutanate la cald, frig i presiune. Exteroceptorii au capacitatea de a sesiza diversele modificri de natur fizico-chimic ale mediului ambiant i de a le transforma n semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase. Fig. 55 Schema unei micri reflexe.

l receptor; 2 r ;let senzitiv. 3 ganglion spinal; 4 corn posterior cu neuron senzitiv; corn anterior; 6motoneuron (neuron alfa); 7 neuron de asociaie; S filet motor; 9 corp muscular efector; 10 plac motorie.

Modul n care intr n aciune un exteroceptor l vom urmri, lund ca exemplu un mecanoreceptor de tip Vater-Paccini, situat n tegumentul plantar, asupra cruia se exercit o presiune oarecare (fig. 56 A). Pe o seciune schematic apare stratul epidermic superficial (1), corionul puternic vascularizat (2 f, care conine dou arborizaii nervoase (3) i mecanoreceptorul Vater-Paccini, alctuit dintr-o serie de lame concentrice, nconjurate de o capsul din care iese o fibr nervoas (4). Dac asupra tegumentului plantar se exercit o presiune (fig. 56 B) receptorul sufer o deformare mecanic, care se propag de la o lam concentric la alta i care genereaz la locul terminaiei nervoase centrale un potenial de aciune. Terminaia nervoas continu s rmn i n interiorul receptorului, n parte acoperit de teaca mielinic cu strangulrile Ranvier, i numai captul ei rmne descoperit (fig. 57). n repaus, terminaia nervoas prezint o diferen de potenial ntre suprafaa exterioar a membranei, care este ncrcat pozitiv, i suprafaa ei interioar, care este ncrcat negativ (fig. 58). Stimulul de presiune modific potenialul de repaus i l transform prin intermediul schimburilor de ioni i depolarizarea produs ntr-un potenial de aciune. Un stimul minor declaneaz un potenial de aciune de numai civa milivoli,' care nu se transmite i la nivelul tecii mielinice a terminaiei nervoase (fig. 59), dar'un stimul mai important determin o conducere salta-torie" a potenialului de aciune n lungul terminaiei nervoase mielinizate (fig. 60). Exteroceptorii nregistreaz cinci categorii de impresii: tactile, olfactive, gustative, ale vibraiilor luminoase i ale undelor sonore. Impresiile tactile snt recepionate de piele, unde se gsesc receptori sub forma unor arborizaii dendritice, libere sau corpus-culare, care provin din neuronii senzitivi unipolari ai ganglionilor rahidieni. Impresiile olfactive snt culese de receptorii dispui printre celulele epiteliale ale mucoasei olfactive. Impresiile gustative snt culese de receptorii din jurul celulelor senzoriale localizate n mugurii gustativi. Impresiile vibraiilor luminoase snt recepionate de organul foto-receptor, retina. Impresiile undelor sonore snt percepute de organul auditiv. Dintre toate aceste categorii de impresii, ne vom referi n special la transmiterea impresiilor tactile de la trunchi i membre. Dup ce snt culese la periferie, excitaiile provenite din domeniul sensibilitii exteroceptive trec prin urmtoarele formaiuni neuronale: a) receptorul senzitiv corespunztor;

106

b) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul

senzitiv); c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport diferit: cele scurte i mijlocii ajung la cornul posterior al mduvei, unde realizeaz sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; - cele lungi se dispun n cordoanele Goli i Burdach din coarnele posterioare ale mduvei i ajung pn n bulb, unde n nucleii Goli i Burdach fac sinapsa cu al doilea neuron senzitiv; d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncrucieaz i constituie panglica fieil median; e) totalitatea fibrelor sensibilitii generale urc pe partea ventral a nucleului talamic extern, unde se gsete al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou sinaps; f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita iile senzitive ajung n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile.

107

108

Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor, reprezint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot fi ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchimatoi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N. Cernigovschi). Receptorii oaselor, articulaiilor i muchilor au fost descrii o dat cu inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numeroi i au funcii polivalente, nregistrnd modificri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc. Traciunile, presiunile, forfecrile etc snt nregistrate de mecanoreceptori, modificrile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori. n plus, receptorii au un rol important kinestezic, i anume: prin presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi i traciunile exercitate asupra organelor Ruffini i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri care, controlate de scoar, dau informaii asupra atitudinii, sensului i amplitudinii deplasrii segmentelor. Pe lng ochi i canalele semicirculare, proprioreceptorii aduc o contribuie important n orientare, n modificrile de poziie si de tonus muscular, fiind indispensabili meninerii echilibrului i realizrii corecte a micrilor. Viteza de adaptare la stimulii continui variaz n funcie de fiecare tip de receptor. Receptorii amorseaz depolarizarea fibrei prin intermediul potenialului lor generator. Potenialul lor generator nu se transmite, ci sufer numai o intensificare temporospaial, care invadeaz zonele adiacente ale cilindraxului. Receptorii au o structur i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura factorului care i stimuleaz. Redm n tabelul XI cele afirmate anterior.Tabelul XIStimul Modalitatea sensibilitii Structura receptorului Adaptabilitatea receptorului

Mecanic

Presiune puternic Traciune Amploarea micrii Direcia micrii Unghiul articular

Terminaii nervoase libere (^G) Lent Corpusculi Timofeev Corpusculi Ruffini Fusuri musculare Corpusculi Golgi-Manzoni Corpusculi Vater-Paccini mici Corpusculi Ruffini Terminaii nervoase libere (AXC) Corpusculi Ruffini Terminaii nervoase libere (A^) Corpusculi Krause Terminaii nervoase libere (AXC) Corpusculi Vater-Paccini mici Lent Lent Lent Lent Rapid Lent Lent Lent Lent Lent Lent Rapid

Temperatur -

Cldur Frig

Mecanic maxim Variaii pH intraarticular

Durere

109

Calea urmat de excitaiile proprioceptive nu este bine cunoscut. Fibrele care transmit sensibilitatea proprioceptiv snt -fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale mduvei spinrii, celulele proprioceptive ocup coloana veziculoas Clarke, apoi este jntlnit n bulb la nucleii Burdach, pentru ca mai apoi s se urce spre paleocerebel /vermis) i de aici ajunge n cortexul somestezic.

Viteza de conduc'ie prin fibrele senzitive proprioceptive oscileaz ntre 45 75 metri pe secund (J. Bateman, 1962). Forma potenialului de aciune apare remarcabil constant, oricare ar fi natura stimulului. Funciile mduvei. Mduva are dou funcii importante: funcia de transmisie si funcia reflex. Prin funcia de transmisie, mduva servete la transmiterea influxurilor nervoase senzitive de la periferie ctre encefal i a influxurilor nervoase motorii de la encefal la muchii motori. Prin funcia reflex, mduva joac un rol important n realizarea anumitor micri. Reflexul sau aciunea reflex este o impresie transformat n micare (Rouget), fr intervenia voinei i a contientei (Gley).Baza material a actului reflex este arcul reflex (fig. 55), alctuit din cel puin doi neuroni, unul senzitiv i unul motor. De obicei, ntre neuronul senzitiv i cel motor se interpun i neuroni de asociaie (intercalri). Impresia periferic nregistrat de receptori parcurge prelungirile periferice ale neuronului senzitiv aflat n ganglionul spinal, apoi trece prin prelungirea central a neuronului senzitiv, care intr n substana cenuie a coarnelor posterioare, unde se articuleaz cu un neuron de asociaie i, prin intermediul acestuia, cu neuronul motor din coarnele anterioare ale mduvei. Prin axonul neuronului motor se transmite comanda motorie la grupele musculare, care intr n contracie. Trebuie reinut ns faptul c excitaia (fig. 61) produs n receptorul musculoten-dinos (R) se transmite la mduva spinrii prin fibra aferent (a) care intr simultan n contact sinaptic cu cel puin doi neuroni intercalri, dintre care unul obligatoriu inhibitor (Ni) i ,altul obligatoriu excitator (N2). Prin acest mecanism concomitent, motoneurpnul MI, care inerveaz grupul muchilor extensori (sj), intr n inhibiie, iar motoneuronul M2, care inerveaz grupul muchilor flexori (sa), intr n excitaie, realizndu-se astfel aciunea antagonist a grupelor musculare. Impulsul produce deci concomitent o excitaie a flexo-rilor i o inhibiie a extensorilor.

Rolul cerebelului (creierul mic) este deosebit de important n activitatea muscular. Dac la un animal de experien se produc leziuni ale cerebelului, contraciile lui musculare se realizeaz mai slab (astenie), muchii i pierd tonusul (atonie) i micrile nu se mai execut organizat, ci haotic (astezie). n urma acestor leziuni apare o grav incoordo-nare muscular (ataxie cercbeloas). Se poate deci conchide c cerebelul are trei funcii importante (Gley): a) funcia stenic, prin care se mrete energia aparatelor neuromusculare; b) funcia tonic, prin care se mrete tonusul muscular; 110

c) funcia stazic, prin care se realizeaz nlnuirea organizat a contraciilor musculare. Prin aceste funcii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale micrilor voluntare i n pstrarea echilibrului. Rolul lui este de a coordona colaborarea armonioas a muchilor agoniti cu a celor anagonisti, sinergiti i fixatori. Viteza de execuie, fora, amplitudinea, direcia i continuitatea micrii stau sub controlul creierului mic. Rolul scoarei cerebrale. Activitatea analizorilor este reglementat de scoar, emisferele cerebrale fiind, n ultim instan, un complex de analizori exteriori i interiori. Fiecare aparat periferic al analizorilor este un transformator special al unei energii exterioare date, ntr-un proces nervos. Prin cile senzitive, aceste procese nervoase ajung n celulele speciale ale emisferelor cerebrale i se transform ntr-un proces psihic. Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Senzaia, ca imagine a proprietilor obiective a corpurilor materiale din jurul nostru, ia astfel natere n scoar, n urma analizei i sintezei diferitelor impulsuri nervoase. Senzaiile reprezint formele elementare ale proceselor psihice, izvorul tuturor cunotinelor noastre despre lume: Senzaia este o imagine a materiei n micare" (V. I. Lenin). Greierul primete de la organele aparatului locomotor un flux de senzaii n perpetu schimbare, diferitele senzaii fiind sintetizate n exerciii tridimensionale. Mecanismele nervoase centrale, ca intrarea n memorie i introspecia influeneaz la rndul lor percepia contient a mediului exterior. Sensibilitatea proprioceptiv ar prezenta deci, dup cum se exprim G. E. Omer (1973), aprecierea contient i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a provocat o senzaie. Eficacitatea funcional a releului proprioceptiv este impresionant. O micare pasiv de numai l mm ntr-o articulaie este imediat identificat i individul normal o poate reproduce cu o aproximaie de 2 mm, chiar dac are ochii legai (A. L. Gohen, 1958). Executarea micrilor este posibil prin intrarea n funcie a analizorilor, descriindu-se chiar n scoara cerebral, i anume n circumvoluia frontal ascendent (prerolandic), existena unor aa-zii centri motori, deci analizori motorii (fig. 62). La om, prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale aparine lui R. Doyle i dateaz din 1667. Acest autor a descris cazul unui accidentat cu o fractur a bazei craniului cu nfundare, care a prezentat paralizii i tulburri de sensibilitate ale membrelor superior si inferior de partea opus; aceste tulburri au disprut dup operaie, prin care a fost nlturat compresiunea. Numeroi autori au studiat, n continuare, relaiile dintre scoar i motricitate, ajungndu-se s se realizeze o hart a centrilor motori corticaii. Schematic, se poate afirma c aceti centri snt aezai ntr-o ordine rsturnat, n treimea superioar a circurnvoluiei se gsesc centrii membrului inferior i ai perineului, n treimea mijlocie se gsesc centrii membrului superior, abdomenului si toracelui, iar n treimea inferioar se gsesc centrii gtului i laringelui. Aceast localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat n sens strict, dei unii autori au afirmat c n scoar pot fi reprezentai chiar muchi separai (M. Hines) sau chiar fibre musculare (H. T. Chang). Conferina de la Oxford din 1959, consacrat localizrii funciilor scoarei, a tras concluzia c teoria localizrii n mozaic a funciilor motorii este greit, c impulsul

111

motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr-o zon cortical ntins i c funciile motorii au o distribuie difuz n scoar (I. F. Bosnia, A. M. frevis etc.'). De altfel, nsi structura fasciculelor piramidale poate demonstra caracterul difuz al funciilor motorii. Aceste fascicule conin aproape un milion de axoni, n timp ce celulele piramidale motorii din circumvoluia prerolandic (celulele Betz) nu snt dect n numr de 34 000 (N. Cambell). Deci, numai 2% din axonii fasciculelor piramidale provin din celulele Betz, restul provin din celelalte etaje ale creierului. Micri voluntare i micri involuntare. Locomoia uman cunoate dou tipuri de micri, denumite impropriu micri voluntare i micri involuntare. Potrivit acestei clasificri, idealiste, micarea voluntar ar fi micarea care are loc din impulsuri interioare, independent de mediul exterior i deci fr o condiionare aferent, n timp ce micarea involuntar ar constitui-o actele reflexe. Concepia materialist a micrii arat ns, aa cum afirm I. M. Secenov (1868), c toate actele vieii contiente i incontiente n raport cu modul de provenien - - snt acte reflexe". Primele micri care apar n filogenie snt acte reflexe necondiionate, de aprare i de orientare, iar primele micri care apar n ontogenie snt tot acte reflexe necondiionate. Micrile aa-zise voluntare apar pe baza acestora i snt n fond acte reflexe condiionate. La nceput ele snt lente, ne difereniate si slabe, dar cu trecerea tmpului, prin repetare, se ntresc, se permanentizeaz i se perfecioneaz. Micarea aa-zis incontient, care se realizeaz la organismele supe rioare fr participarea imediat a scoarei cerebrale, este un act automat, o deprindere motorie, care a fost iniial un act contient. Trecerea conducerii micritor aa-zise involuntare din etajele superioare n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central. Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului i nu se fac de loc resimite de emisferele cerebrale, servind numai pentru autoreglare i precizarea micrilor. Dac impulsurile centripete rezultate din toate micrile pe care le executm ar merge n msur att de mare spre emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas pentru relaiile scoarei cu lumea din afar si ar exclude aproape cu desvrire executarea celui mai important rol al ei".112

Cile motorii, n scoara cerebral se realizeaz legtura dintre sistemele aferente (sistemele sensibilitii) i sistemele eferente (sistemele motorii). Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Sensibilitatea devine contient. Urmarea poate fi o incitaie motorie, care are drept rezultat producerea unei micri voluntare.1. Sistemul piramidal. Clasic, se consider c incitaia motorie pleac din circii in voluia prerolandic, n care se gsesc celulele Betz, cilindracii acestor celule alctuind "fasciculele piramidale. Fiecare fascicul piramidal, unul din partea dreapt i cellalt din partea sting, strbate prile superioare ale encefalului i n bulb se mparte n cte dou fascicule secundare: fasciculul piramidal ncruciat i -fasciculul piramidal direct Turck. Fasciculul piramidal ncruciat se ncrucieaz n bulb (de unde i numele lui) i descinde n cornul anterior al mduyei, de partea opus. Fasciculul piramidal aa-zis direct nu se ncrucieaz n bulb, ci n comisura alb a mduvei, deci el este, n fond, tot ncruciat. Denumirea de fascicul piramidal direct provine de la faptul c nu se ncrucieaz n bulb, ci mai jos. Pe msur ce fasciculul^descinde, numrul de fibre scade i dimensiunea, de asemenea. Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 2. Sistemul extrapiramidal. n afara sistemului piramidal, un rol la fel de important n desfurarea fenomenelor musculare revine i sistemului extrapiramidal, constituit din toate formaiunile de substan cenuie din interiorul creierului, cu excepia talamusului. Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care dirijeaz aa-zisele micri voluntare. Sistemul extrapiramidal este regulator al tonusului i al micrilor aa-zise involuntare i automate. El conduce adaptarea tonic a muchilor la diversele atitudini impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la condiiile lumii exterioare, comand anumite acte reflexe (nchiderea pleoapelor, deglutiia, masticaia, mimica) i unele acte automatizate prin repetare (mersul pe jos, alergarea, mersul pe biciclet, aruncarea, sritura etc.). Sistemul extrapiramidal contribuie la meninerea armoniei motrice" (Rinbaud). Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal -iau contact tot cu neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. 3. Buclele gama. n coarnele anterioare ale mduvei, n afara motoneuronilor alfa exist i ali neuroni motori, denumii motoneuronii gama, aflai n legtur cu fusurile neuromusculare prin aa-numitele bucle gama (fig. 63). Prin contracia capetelor contractile, poriunea mijlocie receptoare a fusurilor neuromusculare este pus n tensiune i aceast stare este transmis motoneuronilor alfa pe cile sensibilitii proprioceptive. Activitatea motoneuronilor gama i a buclelor gama contribuie astfel la mrirea reac tivitii motoneuronilor alfa. Buclele gama snt interesate n toate activitile motorii, fie ele tonice sau fazice. Motoneuronul gama, ca i buclele gama, snt astfel influenate de cile corticoreticuospinale (reticulobulbar, reticuloprotuberanial), de cile striatocorticale i de cile cerebeloreticulospinale. Prin modificarea activitii buclelor gama se asigur reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare, deci se regleaz reflexul miostatic, care reprezint suportul tonusului postural (fig. '64). n micrile voluntare, activitatea gama precede totdeauna activitatea alfa (Granit, 1952). Sistemul piramidal acioneaz ntr-un moment asupra motoneuronului gama, ceea ce atrage o mrire a reactivitii motoneuronului alfa i n alt moment acioneaz direct asupra motoneuronului alfa, producnd activitatea motorie. 4. Calea final comun (motoneuronul alfa), n neuronii motori ai coarnelor ante rioare ale mduvei iau sfrit nu numai fibrele terminale ale sistemului piramidal i ale sistemului extrapiramidal,' ci i cele_ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii roii ai pedunculului cerebral), ale -fasciculului cerebelos descendent (din cerebel), ale fasciculului vestibulospinal (din nucleii bulbului n legtur cu nervul vestibular al urechii) precum i alte fascicule. De aceea, neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul alfa a fost denumit de Sherrington calea final comun". Motoneuronul alfa are un diametru de 100 mm. At corpul lui, ct i dendritele, intr n contact sinaptic cu mii de terminaii axonice (fig. 65), sinapsele fiind de dou tipuri, fie excitatorii, fie inhibitorii.

113

114

Traseele nervoase motorii si aciunile musculare. Impulsurile nervoase motorii pornite de la sistemul nervos central, pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali, urmresc trasee nervoase diferite i se adreseaz unor grupe musculare diferite, n raport cu-tipul de micare ce urmeaz s fie executat. Dup cum se tie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excepia nervilor spinali dorsali) se anastomozeaz ntre ele, formnd o serie de plexuri. Acestea dau apoi ramuri colaterale i ramuri terminale, care se rspndesc la grupele musculare ale segmentelor aparatului locomotor.

Timpul de reacie se poate reduce prin atenie i prin excitaie, de unde importana repetrii exerciiului n pregtirea fizic.

Toate semnalizrile motorii adunate la el se transmit apoi prin rdcinile anterioare la nervi i, prin intermediul acestora, la organele efectpare, muchii. Cilindraxul motoneuronului alfa se termin n muchi, n regiunea specializat a sarcoplasmei musculare, denumit plac motorie. o. Modul de aciune a plcilor motorii, n repaus, n plcile motorii, ca i n lungul traseelor nervoase, exist un potenial de repaus. Suprafaa exterioar a plcii este electropozitiv fa de interiorul plcii, iar pe suprafaa membranei, acetilcolina se gsete sub form inactiv, legat de o protein. Sub influena influxului nervos, acetilcolina'se elibereaz de legtura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p permeabilizare a membranei, o nou distribuie a ionilor i, ca urmare, apariia unei unde de negativi-tate i a contraciei musculare. Dup trecerea infhixului nervos, acetilcolina este inactivat de colinesteraz, fiind descompus n colin i acid acetic. Sub influena acetilazei, colina se recombin cu acidul acetic, refcndu-se acetilcolina, care se leag iari de protein, revenind la forma inactiv. Placa motorie, refcndu-i stratul dublu de ioni, revine la starea de repaus; excitat, declaneaz contracia muscular. 6. Timpul de reacie. Reacia motorie, n urma unei impresii periferice care a fost recepionat de scoar, nu are loc dect dup un anumit timp, care poart numele de timp de reacie i care variaz de la individ la individ, n medie, se consider c timpul de reacie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pentru miros i 1/5 s pentru vedere.

Tabelul XII red succint nervii mai importani, care pornesc de la plexurile nervoase, muchii pe care i inerveaz si micrile principale care rezult din excitarea acestor muchi.

Contracia muscularA doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este fora de contracie muscular. Tonusul muscular. Activitatea de baz, fr de care nici o alt activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub forma tonusului muscular, adic acea stare special de semicontractie pe care muchiul o prezint i n repaus i care i conserv relieful". Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a muchiului (Bielschowski).Tonusul are la baz tot un act reflex. El persist i la animalul decerebrat, dar nu persist dac se secioneaz nervii periferici ai segmentului corespunztor (Brodgeest) sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori i interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muchi. Actul reflex care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex miotatic. nsi poziia orosatic este meninut, opunndu-se forei gravitaionale prin contracia muchilor ntini; aceast contracie este reglat de un bombardament de impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup cum s-a vzut, buclele gama contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a fusurilor neuromusculare. 8* 115

TabelulMuchii inervai de plexul brahial

Nervul

AAtiuae a

Ramuri colaterale

Mare pectoral Mic pectoral Romb o i d Supraspinos Subspinos Mare rotund Mare dorsal Mare dinat Deltoid

Rotaie intern a braului, proieci umrului nainte Fixeaz i ridic umrul Abducie a braului Rotaie extern a braului Ridic umrul, adducie a braului Adducie a braului Rotaia omoplatului, ridic umrul Inspirator Abducie i ridic braul (Fasc. an rior rotator nainte; fase. potei rotator extern) Supinaia i flexia antebraului Adducie i ridic braul Flexia antebraului Extensia antebraului Flexia, adducia i supinaia antei ului Extensia i adducia manii Extensia minii Extensia degetelor i minii Extensia policelui Abducia policelui Extensia falangei I i adducia polic Pronaia i flexia antebraului Flexia minii i antebraului Flexia minii Flexia falangei II Flexia falangelor II i I ale police] Adducia i opoziia policelui Flexia falangei I i extensia falan; II i III Flexia i adducia minii Flexia degetelor IV i V Flexia degetului mic Abducia degetului mic Adducia degetului mic Flexia falangei I i extensia falan II i III Deprteaz degetele

Circumflex

Musculocutanat

Biceps brahial Coracobrahial Brahial anterior Triceps brahial Lung supinator Primul radial Al doilea radial Extensor comun al degetelor Extensor propriu al policelui Lung abductor al policelui Scurt extensor al policelui

Radial

Median

Rotund pronator Mare palmar Mic palmar Flexor superior al degetelor Lung flexor al policelui Scurt adductor al policelui Lombrical I i II Cubital anterior Flexor profund al degetelor ( IV-V) Scurt flexor deget mic Abductor deget mic Adductor doget mic Lombricali Interosoi dorsali

Cubital

Muchii inervai de plexul lombarAciunea

Pectineu Croitor Cvadriceps

Adducia coapsei pe bazin Flexia i adducia coapsei Extensia gambei i flexia coapsei

116

Muchii inervai de plexul sacrat

(prin nervul sciatic)

Nervul

[uorul

Aciunea

Mare sciatic

Biceps crural Semitendinos S emimemb ranos

Floxia gambei i extensia coapsei

Sciatic popliteu Tibial anterior Extensor comun degete Extensor propriu al extern halucelui Lung peronier lateral Scurt peroriier teral Pedios Triceps sural posterior Flexor comun degete Lung flexor propriu al halucelui Tibial posterior Abductor al halucelui Scurt flexor, plantar Abductor al degetului mic Lombrieali

Tibial

Flexia i adducia piciorului Flexia piciorului i extensia degetelor Flexia i adducia piciorului i extensia halucelui Extensia piciorului, susintor al bolii plantare Extensia i abducia piciorului Extensia i adducia falangei I Extensia piciorului Flexia degetelor i extensia piciorului Flexia degetului mare Extensia i adducia piciorului Abducia degetului mare Flexor al falangelor Abductor al degetelor Flexor falanga l

In afara factorului nervos, tonusul mai este influenat i de factorii endo crini. Brbaii au muchii mai tonici dect ai femeilor, datorit aciunii androsteronilor - - hormonii sexuali masculini. Mecanismul schematic al contraciei musculare. Tonusul muscular confer muchiului proprietatea fundamental de a se contracta, ca urmare a impulsu rilor nervoase. Rezultatul ntregii activiti nervoase n ceea ce privete mi carea este contracia muscular. Toat diversitatea infinit a manifestrilor externe ale activitii cerebrale poate fi privit, n ultim instan, ca un singur fenomen, acela al micrii musculare (Secenov). Vzut din acest punct de vedere, muchiul scheletal reprezint mijlocul prin care organismul reac ioneaz fa de mediul ambiant extern" (J. V. Woodbury, 1960). Contracia muscular reprezint o manifestare legat de schimbarea elasticitii musculare. Ea se manifest fie ca o ntrire a muchiului, fie ca o modificare de trie i de form a acestuia, dup cum contracia se face pe loc (contracie izometric) sau antreneaz o scurtare a muchiului i o deplasare a segmentelor osoase (contracia izotonic). Se poate deosebi i un al treilea mod de contracie, contracia n alungire 1 care apare atunci cnd fora ce se opune depete fora muscular i ntinde muchiul. Contraciile izometrice i contraciile izotonice au efecte deosebite asupra dezvoltrii musculare. Contraciile izometrice au ca rezultat creterea volu mului, a greutii musculare i deci a forei musculare, deoarece determin o cretere a cantitii de sarcoplasm a fibrelor musculare i o redistribuire a nucleilor, care i pierd poziia marginal i devin mai centrali. Contraciile izotonice nu au aceleai efecte; ele determin o cretere minim a cantitii de sarcoplasm, iar nucleii pstreaz dispoziia marginal. Din aceast cauz, n urma contraciilor izotonice, volumul, greutatea i fora de contracie a muchilor cresc foarte puin. n timpul contraciei musculare, filamentele S ale sarconierelor se scurteaz. Dup cum tim, aceste filamente leag filamentele de actin n discurile., ntunecate ale sar117

comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin pe filamentele de miozin. n timpul decontraciei musculare, filamentele S se alungesc, filamentele de actin alunec n sens contrar pe filamentele de miozin i revin astfel ia poziia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contracei rezult deci din alunecarea i ntreptrunderea filamentelor de actin pe filamentele de miozin.

Unitatea motorie. Muchiul striat funcioneaz prin jocul coordonat al unitilor motorii. O unitate motorie este ansamblul format de un motoneuron alfa din cornul anterior al mduvei i cele 120180 de fibre musculare pe care ie inerveaz (Sherrington). La aceasta se adaug ntreaga reea vascular care irig ntreaga unitate motorie. Numrul fibrelor musculare dependente de, un motoneuron alfa variaz n raport cu grosimea muchilor. La muchii mari, cum snt fesierii, fiecare neuron motor inerveaz 165180 de fibre, pe cnd la muchii degetelor un neuron motor inerveaz mult mai puine fibre. Motoneuronul alfa -- calea final comun" spre care merg toate cile motricitatii - - primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor, i cnd starea de excitaie care rezult din acesta sumatie a atins un prag suficient, neuronul reacioneaz stereotip, trimind un influx motor fibrelor musculare din cnipul su de aciune, n ansamblu fibrele musculare rspund i ele printr-o reacie stereotip. Conform legii tot sau nimic", fiecare fibr reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz astfel maximum de energie de care este capabil n acest moment. Energia eliberat de o fibr muscular depinde, aadar, de condiiile ei proprii de metabolism i nu i de intensitatea ordinului motor, care este mereu aceeai. Un muchi n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variate i acest lucru se explic prin dou mecanisme: n primul rnd, prin frecvena variabil a impulsurilor nervoase, neuronul motor descrcnd o salv de influxuri, iar fibrele musculare rspunznd printr-o succesiune de contracii. Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct proporional cu frecvena cu care se succed impulsurile, care au putere de sumatie n timp. Al doilea mecanism prin care se explic variaia de intensitate a contraciei musculare este sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai mare de uniti motorii care intr n aciune. Fora muscular. Aciunea diverselor grupe musculare provoac fie meninerea unei atitudini, a unei posturi, i atunci travaliul produs este static, fie realizarea unei micri, i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de natura static sau dinamic a travaliului muscular, acesta se exercit cu ;o anumit for. Cum efectul contraciei musculare se traduce prin travaliu mecanic, fora muscular, chiar izolat de prghia osoas asupra creia acioneaz, ar putea fi, cel puin teoretic, msurat. Dar aceast determinare ntmpin o serie de dificulti, deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile morfofuncionale ale muchiului) de la care se pornete pentru aflarea datei necunoscute (travaliul mecanic) nu pot fi integrate, n totalitatea lor, n diversele formule matematice propuse. 1. Seciunea fiziologic a muchiului. Fora muscular trebuie pus, n primul rnd, n raport cu numrul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre musculare poate fi redat prin calcularea suprafeei seciunii transversale a corpului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast cauz, seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic. 118

Cunoscndu-se c un centimetru ptrat de seciune poate exercita la om o fora de traciune de 58 kg, s-a ajuns s se stabileasc, plecndu-se de la studiile clasice fcute de Strasser i Altschuler asupra seciunilor transversale, fora probabil de traciune, exprimat n kilograme. Pentru o parte din muchii piciorului, aceast for ar fi, de exemplu, cea redat n tabelul XIII. Tabelul XIIIMuchii Seciunea transversal n cm282

Fora n kg

Triceps sural Flexor comun al degetelor Flexor comun al halucelui Tibial posterior Peronier scurt Peronier lung Tibial anterior Extensor comun al degetelor Extensor propriu al halucelui

420 20 40 86,25 11,20 35 20 18,75 40

4 8 17,25 2,6 7 4 3,75 8

Dar aceast metod nu poate s fie aplicat n clinic si, in plus, este defi citar, deoarece un muchi nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun gimea lui, iar fora muscular depinde nu numai de numrul fibrelor musculare ci i de lungimea lor. 2. Lungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muchi poate s ridice o anumit greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate de scurtare fiind proporional cu acestea. Muchii cu fibre paralele i lun^ au deci o amplitudine mai mare de micare i snt, de aceea, muchi de vitez dar au o for mai mic. Muchii peniformi snt muchi de for, deoarece u mare numr de fibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriik acestora, fora lor de contracie este mai bine utilizat. S-a ncercat, de acee; s se determine travaliul muscular nmulindu-se greutatea deplasat cu di tana (nlimea) la care s-a fcut deplasarea, conform binecunoscutei formul trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelen dinamic, deci nu trebuie comparat cu o bolt care este fix i rigid, ci mai degrab cu un sistem compus din grinzi multiple, articulate ntre ele^ Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi (intern i extern) i o bolt scurt (bolta transversal anterioar), dei acest mod de a privi dispoziia anatomic este] criticabil n unele puncte.Bolta intern este format din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme i primul metatarsian (fig. 291) Cuboidul, prin faptul c se gsete ihclavat ntre calcaneu i al treilea cuneiform, intr i el n mod parial n alctuirea bolii interne. Aa cum este alctuit aceast bolt s-ar crede c meninerea ei ar fi suficient asigurat de aponevroza plantar. Bolta intern este ns ntrit i de ligamentul calcaneoscafoidian plantar i de tendoanele muchilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui formeaz un sprijin ntre sustentaculum tali i primul metatarsian; tibialul posterior, ntre sustentaculum tali i primul cuneiform, iar lungul peronier, ntre cuboid i scafoid. Primul capt al liniei de susinere corespunde locului unde tendonul abordeaz regiunea plantar, iar al doilea, locului de inserie (fig. 280-1). n afar de aceste preioase mijloace de susinere mai exist i ntririle formate din ligamentele i capsulele fiecrei articulaii, care unesc oasele bolii: Bolta extern este format din calcaneu, cuboid, al patrulea i al cincilea metatarsian. Mijloacele de sprijin osos al acestei boli nu pot suporta ntrega sarcin, aa cum se ntmpl n cazul bolii interne, de aceea susinerea este completat de capul astragalului i prin el de scafoid i de al treilea cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se gsete numai capul celui de al patrulea i al cincilea metatarsian. ci i baza celui de al cincilea metatarsian. Punctul cel mai nalt al bolii l constituie articulaia calcaneocuboidian. Cnd sarcina devine mai mare, punctul de distribuire a forelor ctre cele dou arcuri ale bolii se mut anterior, prin cuboid, ctre articulaia tarsometatarsian i astfel cuboidul devine punctul culminant (piatra unghiular), explicnd forma de cui pe care o are faa sa extern. Bolta transversal scurt se ridic de la marginea extern a piciorului prin cuboid, are maximum de nlare n dreptul celui de al doilea cuneiform i coboar puin ctre marginea intern prin primul cuneiform. Unii autori au artat, prin probe radiografice, existena unei boli de amplitudine mai mic, paralel cu cea transversal, la nivelul capetelor metatarsienelor.

453

Transmiterea tensiunilor de presiune. Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin intermediul cruia se distribuie parte la calcaneu si parte la scafoid i cuboid, i prin acestea la antepicior. Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei constituie astfel sistemul de susinere a gleznei, iar pensa maleolar tibioperonier, sistemul de direcie care mpiedic deplasrile laterale ale astragalului. Marginea posterioar a tibiei oprete luxaia astragalului napoi. Cum maleola extern coboar mai jos dect cea intern (linia care unete vrfurile celor dou maleole face cu orizontala un unghi de 2530 deschis nuntru), ea reprezint adevratul tutore al piciorului, mpiedicndu-i deviaia; de aceea, este considerat segmentul cel mai important. Dup cum se exprim Destot maleola extern este osul principal al piciorului". n poziie ortostatic, tensiunile de presiune de la extremitatea inferioar a tibiei se transmit astragalului, unde se repartizeaz nainte antepiciorului i napoi postpiciorului. Sistemele trabeculare ale segmentelor osoase se vor orienta deci n aceste direcii (fig. 300). Amprenta plantar, n mod normal, datorit existenei bolilor plantare, contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar, ci numai pe un anumit teritoriu, care variaz ca form i ntindere de la individ la individ si pentru fiecare individ de la o poziie la alta. Determinarea acestui teritoriu se poate face prin nregistrarea amprentei plantare, cu ajutorul plantogramei. Cea mai simpl metod de nregistrare const n badijonarea plantelor cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de hrtie. Plantograma poate fi realizat i cu anumii colorani speciali, cum ar fi:1. Tinctura de fier clorat................................50 g Alcool 80%..................................................45 g Glicerina....................................................... 5 g sau 2. Soluie alcoolic de tanin sau 3. Glorur de fier 10%. Dup uscare, impresiunea aceasta se coloreaz uor cu Amoniu sulfocianat...........................................2,5 g Alcool diluat................................................. 10 g Eter............................................................. 100 g

454

Pe hrtie apare astfel imaginea plantei i se menine ca document. O determinare mai obiectiv si care s redea i diferitele diferene, de presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate face cu ajutorul fotoplantokimografului i a presoplantografului, aparate imaginate de Remus Ludu. Cu ajutorul acestor aparate se nregistreaz kimograma plantar pe hrtie fotografic, iar scriptic, fotografic, radiologie i cinematografic, se nregistreaz intensitatea presiunilor exercitate de diferitele zone ale amprentelor plantare. Kimografia plantar este metoda prin care se nregistreaz pe hrtie fotografic mobilitatea bolilor plantare anteroposterioare i transversale, prin suprapunerea imaginii reale a amprentei plantare, ncrcat de greutatea corpului i de alte greuti peste imaginea amprentei plantare, nregistrat fr ncrctur*.Kimograma plantar se obine cu ajutorul unui aparat constnd dintr-o cutie de lemn mprit n dou compartimente, care servesc drept camere obscure, n care se introduc picioarele, n interior fiecare compartiment are la mijloc un lca n care se introduce o caset de tip penar", unde se afl fixat o hrtie fotografic milimetric, alb, mat i subire, de dimensiune corespunztoare, pe care se aaz suprafaa plantar. De jur mprejurul fiecrei casete snt instalate becuri electrice a cte 25 V fiecare, de culoare alb, mat. Dup introducerea picioarelor n cele dou compartimente, acestea se camufleaz cu ajutorul unei pnze negre prevzut la mijloc cu un fermoar i se trage apoi n afar capacul casetelor, pentru ca suprafaa plantar uscat a picioarelor s se sprijine direct pe hrtia fotografic. Prima nregistrare a suprafeelor plantare se face n poziia eznd pe un scaun cu gamba la un unghi de 90 fa de coaps, prin aprinderea becurilor din interior cu ajutorul unui declanator automat; expunerea dureaz 2 10'*. A doua nregistrare se face n poziie ortostatic, cu sprijin biped sau uniped, cu sau fr greuti supraadugae (dup dorina examinatorului); expunerea dureaz 410". n timpul ridicrii din poziia eznd n poziia ortostatic, subiectul nu trebuie s mite suprafeele plantare de pe hrtia fotografic. Dup cea de a doua expunere se mpinge capacul casetelor pentru a feri hrtia fotografic de lumin i se trimit la laboratorul fotografic pentru developare, n revelator hrtia fotografic se ine pn apare n mod clar zona de contrast" n degrade (fig. 301).

Fig. 302 Schema unei kimograme plantare, cu imaginea alb a piciorului relaxat i zona de contrast" n degrade" a piciorului ncrcat.

Kimograma plantar obinut cu ajutorul aparatului i metodei descrise se compune dintr-o imagine alb, care reprezint amprenta real a suprafeei plantare a piciorului relaxat (nencrcat) i dintr-o zon de contrast in degrade", care reprezint imaginea real a suprafeei plantare ncrcat de greutatea corpului i alte greuti supraadugae. Zona de* E. Ludu Procedeu i aparat fotoplantokimografic, Brevet de invenie nr. 48 097, Oficiul de stat pentru invenii, Bucureti, 1967.

455

contrast n degrade poate fi apreciat n mm lime, lungime etc. i, interpretat topografic, reprezint gradul de mobilitate a bolilor plantare la diferite ncrcturi. Presoplantografia este metoda cu ajutorul creia se nregistreaz sub forma unor curbe diferite presiunile din zonele de sprijin pe sol ale suprafe-

Fig. 302 Presoplantograful R. Ludu i FI. Ludu i tehnica nregistrrilor.a pe plan sagital cu sprijin uniped sting; 6 n plan sagital cu sprijin .uniped drept; c In plan frontal cu sprijin pe antepiciorul drept; d n plan frontal cu sprijin pe antepicioare.

elor plantare n poziie ortostatic cu sprijin biped, uniped sau n timpul mersului*.Presoplantograful (fig. 302) se compune dintr-un postament din lemn, pe care se calc cu piciorul i de care se afl articulat, n poziie vertical, un stativ mobil, din lemn sau alt material, care reprezint ecranul aparatului. Pe postamentul i stativul aparatului snt aezate paralel, din centimetru n centimetru 36 de dispozitive manometrice individuale,'ncrcate fiecare pn la acelai nivel cu mercur. Poriunea fiecrui manometru pe care se calc cu piciorul (din partea care nconjur postamentul) este confecionat dintr-un tub de cauciuc cu lumenul de 34 mm. Celelalte pri ale manometrelor, inclusiv partea montat vertical pe stativul (ecranul) aparatului, snt confecionate din tuburi de sticl cu lumenul de 2 3 mm. Presiunea exercitat pe diferitele poriuni ale lungimii fiecrui tub de cauciuc de ctre suprafaa plantar n contact cu acestea mpinge mercurul ntr-o parte i alta prin dispozitivul manometric, care se ridic la diferite nlimi n tuburile verticale. Curba care rezult * L. Ludu, F. Ludu Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a piciorului, Brevet de invenie nr. 51 270/1988, Oficiul de stat pentru invenii, Bucureti, 1968.

456

din nivelul la care s-a ridicat coloana de mercur n fiecare tub de sticl formeaz presoplantograma (fig. 303).

Presoplantogramele nregistrate in plan anatomoposterior i transversal oglindesc fidel complexul anatomic i funcional al piciorului din regiunea n care s-au efectuat nregistrrile. Imaginea curbelor care apar pe

ecranul aparatului poate fi interpretat scopic sau nregistrat scriptic, fotografic, radiologie, cinematografic i roentgencinematografic. Podoscopia si podometria. Un mijloc clinic de rutin, rapid si util studiului morfologic i funcional al piciorului ncrcat n sprijinul bipodal sau unipodal, se realizeaz cu ajutorul podoscoapelor de diverse tipuri.n principiu, un podoscop este alctuit dintr-un cadru metalic robust, cu o platform de cristal, pe care se urc bolnavul (fig. 304). Sub platform se afl o oglind nclinat i la unele podoscoape chiar un sistem de iluminat, care permit observarea modific-

rilor plantelor, ncrcarea piciorului determin o ischemie mai mult sau mai puin ntins pe tegumentul plantar. Se recunosc astfel, cu uurin, principalele zone de sprijin plantar, care apar clare sau albicioase, n timp ce zonele simple de contact care scap ncrcrii i menin coloraia normal uor rozacee.

Dac podoscopul prezint gravat pe cristal sau pe o oglind i un sistem centimetric oarecare, care permite i efectuarea unor msurtori, ia denumirea de podometru. Podometrele de tip Jo'rge Untereiner sau tip Gl. Baciu (fig. 305), permit msurarea zonelor de ncrcare maximal i a deviaiilor anexelor n abducie sau adducie ale picioarelor i n varus sau valgus ale calcaneului.

Aspectele reflectate de oglind pot fi fotografiate, de preferat n culori, podoscopia oferind astfel i posibilitatea obinerii unor documente iconografice. Baroradiofotopodograma. O important mbuntire a posibilitilor de evaluare a particularitilor morfofuricionale ale piciorului a adus-o

I. Stroescu. Nemulumit de rezultatele pe care le pot da amprentele plantare, podoscopia i chiar fotopodografia I. Stroescu, I. Fcoaru si V. Mironescu au construit n 1967 un baropodograf electronic, care permite studierea simultan a 30 de zone adiacente i egale ale plantei, pe baza hrii izobarelor plantare" (fig. 306). Suprapunnd baropodograma radiofotopodogramei Viladot i Roig Puerta, se ajunge la baroradiofotopodograma imaginat de I. Stroescu (1971). Baroradiofotopodograma raporteaz topografic baropodograma funcional la imaginea morfologic a amprentei i la radiografia integral a piciorului ncrcat, ceea ce permite calcularea parametrilor calitii i cantitii att a piciorului normal, ct i a diferitelor diformiti ale lui (fig. 307). 458

Antepiciorul i postpiciorul. Se folosesc frecvent n terminologia uzual noiunile de antepicior i postpicior, limita de demarcaie anatomic dintre acestea fiind considerat articulaia intertarsometatarsian, deci articulaia Lisfranc. Postpiciorul se ntinde de la articulaia ^^^^^^^m^^^K^&^ Lisfranc pn la clci si dispune, ca piese osoase, de cele apte oase tarsiene, iar ca articulaii, de toate articulaiile intertarsiene, la care se adaug funcional si articulaia gleznei. Este un segment relativ fix i solitar. Antepiciorul se ntinde de la articulaia Lisfranc pn la extremitile falangelor distale, dispunnd ca piese osoase de oasele metatarsiene, i de oasele degetelor, iar ca piese particulare de articulaiile intermetatarsofalangiene i articulaiile interfalangiene. Acest ultim segment al piciorului este deosebit de mobil i suport, n cursul fazelor a doua i a. treia ale mersului, precum si n alergare i sritur, totalitatea greutii corporale, la care se adaug efectele poteniale ale forelor externe. Clasic, elementul funcional de baz al antepiciorului l reprezint bolta anterioar sau transversal, ntr-adevr, aceast bolt se poate observa la un picior normal, care nu se sprijin pe sol. Dar n timpul sprijinului pe sol, aceast bolt dispare (fig. 308). Experiena simplist a lui Russel Jones este demonstrativ. Dac sub piciorul desclat se aaz cinci tuburi, cte unul sub capul fiecrui metatarsian i dac subiectul este pus s se sprijine pe antepicior, nici unul din cele cinci tuburi nu se poate retrage cu uurin de sub talp. Elocvent este, de asemenea, examenul radiografie al unui antepicior care se sprijin pe sol i care demonstreaz c ftoate cele

Fig. 308 Modificrile bolii transverse la nivelul capetelor metatarsinilor. a In concepia actual; b Jn concepia clasic.

cinci capete metatarsiene se afl, la acelai nivel. i msurtoarele presiunilor de apsare pe sol n timpul mersului au demonstrat c sprijinul se realizeaz pe capetele tuturor celor cinci metatarsiene, dar cu presiuni 459

variabile: capul primului metatarsian suport dou uniti din greutatea corpului, iar fiecare din cele patru capete metatarsiene, cte o unitate. Deci, concepia clasic a sprijinului normal numai pe capul primului si a celui de al cincilea metatarsian nu a fost confirmat (R.P. Schwartz i L.A. Heath, 1971; A. Steindler, 1975; P. Rabischong i colab., 1967; J.H. Subriot, 1967; A. Denis, 1974). Anatomic, aa-zisa bolt anterioar se menine numai la nivelul bazei metatarsienelor, n imediata apropiere a articulaiei Lisfranc, n timp ce la nivelul capetelor metatarsienelor, dispare n timpul sprijinului. F. Honnart (1974) denumete foarte expresiv aceast mobilitate de deplasare a capetelor metatarsienelor n plan vertical, drept pianul metatarsian" (clavier metatarsien"). Dar, n sprijin, capetele metatarsienelor se deplaseaz nu numai n plan vertical, ci si n plan transversal, distana dintre capul celui de al cincilea i capul primului metatarsian mrindu-se, uneori apreciabil, ceea ce face ca antepiciorul nu numai s se aplatizeze, ci s se desfoare i n lime.Mrirea excesiv a diametrului transversal al antepiciorului este limitat pe de o parte de ligamentele intermetatarsiene, iar pe de alt parte de lungul peronier lateral i de abductorul transvers. Tendonul lungului peronier lateral, care ncrucieaz diagonal planta din afar-nuntru i dinapoi-nainte pentru a se insera pe tuberculul extern al primului metatarsian coboar i trage n afar capul primului metatarsian. Abductorul transvers i are originea pe feele plantare ale celor de a Il-a, a IlI-a, a IV-a i a V-a articulaie metatarspfalangian i spre ligamentele intermetatarsiene i ajunge s se insere prin tendonul terminal divizat n dou: o parte pe tendonul extensprului propriu i pe 'aa dorsal a halucelui i o parte pe faa plantar a abductorului oblic, a scurtului flexor i odat cu acestea din urm, pe sesamoidul extern i pe marginea extern a primei falange. Abductorul transvers menine, prin contracie, capetele metatarsienelor, nepermind deci mrirea excesiv a diametrului transversal.

Practic, metatarsienele acioneaz nu numai ca nite clape de pian, ci i ca paletele unui evantai, baza acestui mecanism datorndu-se supleei articulaiei Lisfranc. Rolul dinamic al bolilor. Gharpy consider c bolta extern servete la sprijin, iar cea intern la micare. Pentru unii autori bolta extern este bolta principal. Alii aseamn piciorul cu un pod, iar pentru ali autori, tarsul i primul metatarsian formeaz o bolt posterointern de micare, iar evantaiul metatarsotarsian formeaz o bolt anteroextern de static.

Spre deosebire de prerile generale, LA. Polietkov ajunge la concluzia c piciorul normal se prezint ca o spiral rsucit n grade diferite. Acest autor consider c ntreaga funcie a piciorului (static i dinamic) este determinat de rsucirea i dezrsucirea spiralei reprezentat de nsi planta piciorului. Ceva mai mult, chiar patologia piciorului este explicat n acelai mod, rsucirea exagerat ducnd la un picior scobit, iar dezrsucirea exagerat la un picior plat. Al. Rdulescu i N. Robnescu (1952) afirm c nu ar exista o bolt principal i una secundar, sau una de sprijin i alta de micare. Prin aciunea tuturor elementelor din care snt alctuite aceste boli este posibil biomecanica complex a piciorului n moduri variate: mers, alergare, srituri, dans, transport de greuti etc. Astragalul trebuie astfel inclavat n

460

abolt i considerat ca o cheie a acesteia. Staiunea se face pe un picior, cnd n uoar inversiune, cnd n eversiune, fiind astfel solicitat mai mult una sau cealalt dintre boli i nu amndou deodat. Acest fapt nu izoleaz funcia celor dou boli, pe care structura le face unitare (cuboidul intr parial n alctuirea bolii interne, iar bolta extern este legat de cea intern prin astragal). n acest joc al bolilor exist un moment n care metatarsienele mijlocii suport apsarea greutii, care se deplaseaz spre partea anterioar a bolii; este momentul n care sarcina se mut de pe o bolt pe cealalt. Metatarsienele mijlocii mai suport sprijinul anterior al bolii si n cazurile n care calcaneul se gsete ridicat de la sol, ca n staiunea n vrful picioarelor sau prin purtarea -unui toc mai nalt. Iat deci c problema sprijinirii greutii corpului pe pilonul anterior al bolii, problem att de mult discutat, nu se limiteaz la concepia apsrii pe un singur metatarsian. Prin schimbul succesiv al bolilor, toate capetele metatarsienelor devin, rnd pe rnd, puncte de sprijin. In mers, alergare, sritur, cobortul scrilor etc. i n general n efortul digitigrad, greutatea se transmite prin astragal scafoidului i apoi metatarsienelor, crora le revine, prin capetele lor, rolul de susinere. Stlpul posterior al bolii (calcaneul) d inserie pe de o parte tricepsului sural, care reprezint rezultanta forelor care se opun n aceast situaie gravitii, iar pe de alt parte muchilor plantari, factor important pentru meninerea piciorului n staiune digital. Imaginea sistemului muscular digastric cu releul lui osos, calcanean, trebuie reinut ca fiind deosebit de important n nelegerea travaliului static i dinamic al piciorului.

BiomecanicaBiomecanica gleznei. Articulaia gleznei poate fi asemuit cu un cilindru plin (astragalul), ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial i meninut pe laturi de cele dou maleole. n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului. Axul biomecanic n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolar, aa nct dac piciorul se aaz n flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.

Dar fa de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat n plan frontal strict, axul transversal de flexie-extensie al articulaiei tibiotarsiene are i o nclinaie de 2050, datorit rotaiei externe normale a tibiei (fig. 309). La nou-nscui tibia nu este rotat extern dect cu 2, dar rotaia se accentueaz progresiv, pentru a ajunge ctre vrsta de 7 ani la valorile de 1530, care se menin i la adult (15 Steindler, iar Poirier 30). Pentru Steindler ar fi egal cu unghiul de declinaie al colului femural. Rotaia extern a tibiei se datorete adaptrii la necesitile funcionale ale mersului (fig. 310). n mers, centrul de greutate principal al corpului oscileaz de o parte i de alta. n prima jumtate a perioadei de sprijin, axul de rotaie al articulaiei gleznei nu este perpendicular pe linia de nain461

tare geometric a corpului, dar se menine aproximativ perpendicular pe traiectoria oscilant a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce permite articulaiei gleznei o libertate de aciune favorabil (fig. 311).

Fig. 309 -- Axa transversal de ilexie-extensie a articulaiei gleznei are fa de axa transversal a articulaiei genunchiului o nclinaie de 1530.LAP lungul ax al piciorului; P MS planul mediosagital al corpului; A.Ge. axa transversal a genunchiului; A.Gl. axa transversal a gleznei.

Fig. 310 Oscilaiile centrului de greutate principal al corpului, de o parte i de alta. Fig. 311 n timpul primei jumti a perioadei de sprijin, axa transversal a gleznei nu este perpendicular pe linia de naintare geometric a corpului, dar se menine aproximativ perpendicular pe traiectoria proieciei centrului de greutate principal al corpului.TPCG traiectoria proieciei centrului de greutate; LPCG linia de progresie geometric a corpului; A.Gl. axa articulaiei gleznei.

Amplitudinea total a micrii de flexie-extensie este de 55, dintre care 20 revin flexiei dorsale, iar 35 flexiei plantare sau extensiei (fig. 312). Mobilitatea articulaiei tibiotarsiene variaz de la individ la individ. In cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie forat, astfel c piciorul, prelungind gamba, ajunge la unghi drept fa de sol, .ca n poant de balet (coup-de-pied"). In afar de aceast micare mai exist i o extrem de redus micare de lateralitate a astragalului n pensa tibioperonier. Micrile de lateralitate ale piciorului snt mpiedicate de maleole i n special de maleola peronier. Micrile anteroposterioare ale piciorului snt de foarte mic amplitudine. Mai accentuat este deplasarea ndrt, atunci cnd oprirea din mers se face brusc i astragalul este reinut de marginea posterioar a tibiei. Articulaia tibioperonier inferioar are o deosebit importan funcional n realizarea micrilor de flexie-extensie. Despre rolul acestei articulaii s-a vorbit la gamb. 462

Biomecanica articulaiilor piciorului. Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile snt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu, n articulaia scafoidocuneiform sau n articulaiile intertarsocuneiforme),

n totalitatea lui piciorul se poate mica n toate sensurile, avnd micri de flexie i extensie, de abducie i adducie, de rotaie intern i extern i de circumducie. Am vzut c micrile de flexie i extensie se realizeaz n special din articulaia gleznei, dar n mai mic msur intervin i celelalte articulaii. Articulaia mediotarsian este o trohlee, iar micrile de rotaie se petrec, n primul rnd, ntre capul astragalului i scafoid. Cuboidul descrie n acelai timp o micare pe faa anterioar a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mic, angajnd, ntr-o msur oarecare, i calcaneul. Articulaia subastragalian permite o micare de nvrtire a calcaneului ntr-un sens sau altul i de alunecare nainte cu deplasarea extremitii lui anterioare n abducie sau adducie. Micarea de nvrtire a calcaneului pe astragal se face n jurul unui ax unic, care pleac din partea superioar intern a gtului astragalului, se ndreapt n jos i n afar, trece prin sinus tarsi i ajunge pe marginea inferioar posteroextern a calcaneului (J.T. Manter, 1941; E. Shephard, 1951; J.H. Hicks, 1953; M.G. Hali, 1959). Abducia i adducia ntregului picior se execut mai cu seam n articulaia subastragalian n jurul acestui ax i are o amplitudine de 1020C. Supinaia i pronaia piciorului se fac, n primul rnd, n articulaia mediotarsian i apoi n cea subastragalian. Dar toate aceste micri nu se execut izolat, ci se combin ntre ele, realiznd inversiunea i eversiunea piciorului. Inversiunea rezult din asocierea adduciei cu rotaia intern i este uurat de extensia piciorului. Eversiunea rezult din asocierea abduciei cu rotaia extern i este uurat de flexia dorsal a piciorului.463

Tabelul LVTabel recapitulativ al muchilor piciorului

InseriaGrupa Denumirea

Proximal

Distal

Flexor dorsali

Tibial anterior (fig. 313 a) Extensor conruu al degetelor (fig. 313 b) Extensor propriu al halucelui (fig. 313 a)

Tuberozitatea extern faa extern a tibiei Tuberozitatea extern tibiei i faa intern peroneului Faa intern peroneului

i a a a

Primul cuneiform Ultimele 4 degete Haluce

Triceps sural (fig. 314 a) Plantar subire Tibial posterior Lung flexor Extensori (fle- comun al degetelor Lung xori plantari) flexor al halucelui Lung peronier lateral (fig. 314 b) Scurt peronier lateral Adductori i rotatori nuntru Tibial anterior Tibial posterior Extensor propriu al halucelui Lung peronier lateral Scurt peronier lateral Extensor comun al degetelor

Condilii femurali ; faa posterioar a tibiei i peroneului Condil extern al femurului Tibie, peroneu Faa posterioar a tibiei Faa posterioar a peroneului Peroneu Peroneu Tuberozitatea i faa extern a tibiei Tibie peroneu Faa intern a peroneului Peroneu Peroneu Tuberozitatea extern a tibiei ; faa intern a peroueului

Calcaneu Calcaneu Scafoid Ultimele 4 degete Haluce Baz metatars I Baz metatarsV

Prim cuneiform Scafoid Haluce

Abductori i rotatori n afar

Baz metatars I Baz metatarsV Ultimele 4 degete

nainte de a fi frnate de contactul dintre marginea pilonului tibial i astragal, micrile vor fi limitate de ligamente i de rezistena muscular, n cazul micrilor rapide, muchii antagonisti intr n contracie i frneaz micarea, nainte ca aceasta s ajung la limit. Deci, principala frn a micrii o constituie musculatura (Leshaft) i de aceea amplitudinea micrilor active este mai mic dect cea a micrilor pasive. Flexia va li limitat deci de: factori musculari (n special rezistena tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioar a capsulei se ntinde ca i fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale i laterale) i factori osoi (contactul colului astragalului de marginea anterioar a pilonului). Flexia plantar (extensia ) va fi limitat tot de factorii musculari (rezistena extensorilor), capsuloligamentari (capsula anterioar i fasciculul anterior al ligamentului lateral) i bsoi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vin n contact cu marginea posterioar a tibiei). Stabilitatea anteroposterioar i coaptarea snt asigurate de greutatea care aplic talusul sub pilonul tibial, ale crui margini anterioar i posterioar mpiedic ieirea talusului; muchii snt coaptatori activi, iar ligamentele laterale asigur o coaptare pasiv. Gnd micarea depete amplitu464

dinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s cedeze. Biomecanica degetelor. Micarea de flexie a degetelor este realizat prin

flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia pe a doua.

Fig. 313 Micarea de flexie dorsal.

a aciunea tibialului anterior i a extensorului lung al halucelui; 6 aciunea extensorului comun al degetelor.

.

a aciunea tricepsului sural; lungului peronier lateral,

Fig. 314 Micarea de flexie plantar,b aciunea

Flectarea primei falange pe metatarsiene o realizeaz, la ultimele patru degete: interosoii, lombricalii, lungul flexor comun i lungul flexor propriu, iar la haluce: scurtul flexor plantar, adductorul halucelui i scurtul flexor al halucelui. La degetul mic flexiunea este fcut de abductorul degetului mic i scurtul flexor al degetului mic. Flectarea celei de a doua falang pe prima o face scurtul flexor plantar (flexorul perforat) pentru ultimele patru ,degete i flexorul propriu pentru haluce. Flectarea celei de a treia ^falange pe a doua o face lungul flexor comun (flexorul perforant).

Micarea de extensie a degetelor este efectuat prin extensia primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia falange pe a doua.Extensia primei falange pe metatarsiene o face extensorul comun pentru ultimele patru degete, extensorul propriu pentru haluce i pediosul pentru degetele IIV. Extensia celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia falange pe a doua este realizat de interosoii, lombricali, extensorul comun i pedios.

n linii mari, aparatele flexoare i extensoare ale degetelor piciorului se aseamn cu cele ale minii. Aparatul extensor rezult din unirea tendoanelor extensorului lung, extensorului scurt i a unor expansiuni trimise de muchii interosoi i lombricali. Acest aparat se insera pe baza primei falange, apoi formeaz trei langhete: una median, care se insera pe falanga a doua i dou laterale, care se insera pe falanga a treia. Aparatul flexor este reprezentat de tendoanele flexorului comun profund (perforant), care se insera pe baza ultimelor falange i de tendoanele flexorului30

465

scurt (perforat), care se insera prin cte dou langhete pe feele laterale ale falangelor mijlocii. Goniometria normat. Articulaia tibioastragalian este o trohleartroz cu

un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexie-extensie ale piciorului. La aceast micare contribuie ns i celelalte articulaii ale piciorului. Micarea de flexie-extensie a articulaiei tibiotarsiene are o amplitudine total de 55. Determinarea goniometric se face pornindu-se de la poziia zero, piciorul fcnd un unghi drept cu gamba. Amplitudinile medii normale snt redate n tabelul LVI.Tabelul LVIFlexie dursal Extensie (flexie plantar) Total

Activ Pasiv Diferena

20 (0 20) 30 (0-39) 10

35 (0-35) 55 (0-55) 20

55 85 30

Goniometrul se aaz n mod atipic, neglijndu-se nivelul axului biomecanic principal, de micare (axul transversal care unete yrfurile celor dou maleole). Se plaseaz n plan sagital pe faa extern a gambei, gleznei i piciorului, cu baza posterior i n dreptul axului lung al gambei. Axul indicatorului se aaz n dreptul marginii plantare externe, ntr-un punct situat sub vrful maleolei externe. Indicatorul se ndreapt anterior i urmrete marginea extern a plantei (fig. 315).

Goniometria inversiunii i eversiunii nu este posibil n mod corect fr goniometre speciale pentru determinri concomitente n trei direcii, ncercrile care se fac pentru determinarea separat a abduciei de adducie i a rotaiei interne de cea extern, mai ales pentru micrile active, snt iluzorii i nu pot s surprind micarea n toat complexitatea ei. Ce rmne totui practic posibil este determinarea micrilor de valg i de var ale postpiciorului (fig. 316). Micarea de valg (nclinaia peronier) i de var (nclinaia tibial) a postpiciorului se efectueaz n plan frontal, n jurul unui ax biomecanic anteroposterior, care trece prin mijlocul articulaiei gleznei. Are o amplitudine maxim de 30 pentru valg i de 60 pentru var.Bolnavul este aezat n picioare pe o mas, cu clciele spre margine. Goniometrul se plaseaz n plan frontal, cu baza n sus, cu axul indicatorului pe mijlocul reliefului tendonului ahilian n dreptul articulaiei gleznei, cu indicatorul n jos spre nadir (deci la 90 pe semicercul gradat), n executarea micrilor de valg-var se va fixa planta pe planul mesei, la nivelul antepiciorului.

Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene cu trei grade de libertate. Pasiv, snt posibile micri de flexie-extensie, nclinare lateral i ca o rezultant a acestora, de circumducie. Activ, n mod normal, prin atrofierea muchilor abductori i adductori ai degetelor, aceste articulaii nu mai prezint dect micri de flexie-extensie. Micrile de flexie-extensie se efectueaz n plan sagital n jurul unui ax biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, puin deasupra inseriilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie nor466

467

mala de micare este de 2030 flexie plantar i de 4080 flexie dorsal (extensie), deci n total 60110. Goniometria se folosete, practic, numai pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulaiei metatarsohaluciene (fig. 317).

Fig. 317 Amplitudinile maxime ale micrilor de flexie-

extensie ale degetelor piciorului (Forni i Capellini).

Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze cu un singur grad de libertate care permit micarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinic este posibil cu un goniometru mic, plasat n plan sagital, dar se efectueaz numai cu totul excepional.s

SemiologiePiciorul are particularitile lui nu numai din punct de vedere structural i funcional, ci i din punct de vedere fiziopatologic, deci i semiologic. Cea mai mare parte a afeciunilor piciorului snt datorite compresiunii exercitate de greutatea corpului asupra solului. Chiar dac afeciunea are o alt etiopatogenie, compresiunea i aduce o contribuie important fie ca factor favorizant, fie ca factor agravant. Spre deosebire de semiologia minii, semiologia piciorului mbrac aspecte cu totul diferite: panariiile i flegmoanele localizate la mn, care nainte de era antibioticelor erau att de grave, nu snt deloc grave la picior. Seciunile tendoanelor la picior au, de asemenea, prognostic bun. In schimb, diabetul i arterita, care nu intereseaz mna, se adreseaz exclusiv piciorului. Dei ambele snt segmente distale ale membrelor, rmn deosebite i ca aspecte semiologice. 468

Tipurile normale de picior. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior, conform clasificrii propus de Lelievre. Acesta admite 6 tipuri, n raport cu lungimea degetelor (fig. 318).

1) tipul egiptean, n care degetele descresc ca lungime, n scar progresiv, de la haluce spre degetul mic; 2) tipul standard, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel mai lung) i mai scurt dect degetul al treilea; 3) tipul grec, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel mai lung), dar mai lung dect degetul al treilea; 4) tipul egal I II, n care halucele are aceeai lungime cu degetul al doilea; 5) tipul ptrat, n care primele patru degete au o lungime egal; 6) tipul halomegalic, n care halucele este mult mrit fa de celelalte degete.

Dei este uneori dificil, datorit diformitilor complexe ale piciorului, ncadrarea n unul din aceste tipuri rmne obligatorie, de aceasta depinznd n unele situaii cum ar fi rezolvarea chirurgical a hallux-valgus-ului chiar indicaia de tehnic operatorie. Pe o statistic am artat c pentru locuitorii rii noastre frecvena tipurilor de picior este urmtoarea: egiptean 31,52%; egal MI 28,47%; standard 18,47%; grec 9,78%; ptrat 9,78%; hallomegalic 1,98%. Inspecia. Multe din afeciunile piciorului pot fi diagnosticate de la o prim inspecie pe aspectul lor caracteristic (fig. 319).

469

Diformitile. Dintre anomaliile congenitale, cea mai frecvent este poli-dactilia, anomalie a degetelor prin exces numeric, caracterizat de obicei prin existena unui haluce supranumerar, care se prezint cu o falanget, cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal. Halucele supranumerar poate s fie sesil, pediculat i uneori poate s existe

Fig. 320 Aplazie congenital de peroneu i picior.

n ntregime i chiar continuat de un metatarsian propriu supranumerar. O alt anomalie congenital a degetelor o reprezint halomegalia sau degetele gigante, datorite fie elefantiazisului congenital, fie numai hipertrofiei esuturilor moi, fr participarea scheletului. Mai rar se ntlnesc cazuri de aplazii falangiene de haluce (boala Gutzeit). In camptodactilie, degetele snt deviate n plan sagital si se gsesc n stare de permanent flexie. Cel mai frecvent, halucele se gsete flectat congenital, ceea ce alctuiete diformitatea numit hallux-flexum. n clinodactilie, falangele distale snt deviate lateral fa de axul falangelor proximale. Dezvoltarea exagerat a unui picior care contrasteaz cu cellalt ia numele de macropodie. n afara anomaliilor prin exces, se mai pot ntlni i anomalii prin lips. Din aceast categorie fac parte amputaiile congenitale, nsoite de obicei de anuri amniotice i de picior var-echin, precum i aplaziile congenitale ale peroneului (fig. 320). Cea mai mare categorie de afeciuni este dat de afeciunile de compresiune, datorite, n primul rnd purtrii nclmintei necorespunztoare. Aceasta poate s determine, apariia unor afeciuni aparent de mic importan, dar n realitate foarte suprtoare, cum snt: higromele (bursitele), durioa470

mele, diformitile ungheale diverse (unghiile ncarnate, plicatura ungheala, onicogrifoza etc.), diformitile digitale (hallux-valgus, degete n ciocan etc.), precum si diformitile ntregului picior (picior plat etc.). Higromele (bursitele) se datoresc microtraumatismelor repetate, exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase prin intermediul esuturilor moi. esuturile moi reacioneaz la nceput printr-o simpl ngroare. Iritaia persistent a dermei atrage, ntr-o prim faz, o proliferare a celulelor traumatizate, care se acumuleaz sub epiderm, sub form de straturi cornoase, n timp ce ntre acestea si proeminena osoas esutul celular subcutanat prezint un proces inflamator aseptic, de celulita; este aa-numita faz celu-litic a higromei. ntr-o faz ulterioar, zona de celulita se transform ntr-o burs seroas, n timp ce periostul proeminenei osoase sufer un proces de periostit traumatic. Este faza dureroas a higromei. Dac bursita se infecteaz, se transform ntr-un abces, iar proeminena osoas, datorit hiper-emiei, prezint resorbii mai mult sau mai puin ntinse. Este faza Inflamatorie acut a higromei. Iritaia traumatic persistnd, epiderma si derma se ulce-reaz si bursita abcedat fistuleaz. Orificiul ei tinde s fie nchis de fungozi-tile rezultate din derma necrozat; este ultima faz, i anume inflamaia cronic a bursei. Am insistat asupra evoluiei higromelor, deoarece bolnavul se poate prezenta cu aceast afeciune n oricare din fazele descrise si de aceea atragem atenia c nu totdeauna afeciunea este lipsit de gravitate, ea intere-snd nu numai tegumentul, ci, n special, esutul celular subcutanat i proeminena osoas subiacent. Localizarea higromelor depinde de zona n care se exercit compresiunea. Acest loc poate fi oricare din feele degetelor: faa intern sau dorsal a articulaiei metatarsohaluciene, faa extern a articulaiei metatarsofalangiene a degetului V, faa posterioar a regiunii calcaneene etc. Durioamele pot s apar pe oricare dintre feele degetelor, precum i pe faa plantar sub sesamoizii articulaiei metatarsohaluciene, sub capetele metatarsienelor, n cazurile de prbuire a bolii transversale din piciorul plat anterior etc. Dintre diformitile ungheale care se pot observa, unghia ncarnat (onyxis lateral) este cel mai frecvent ntlnit i rezult din ptrunderea unui col de unghie ru tiat n marginile tegumentare comprimate. Unghia ncarnat se nsoete totdeauna de o plag, mai mult sau mai puin profund i infectat. Plicatura lateral a unghiei const n rsucirea marginilor laterale n sens longitudinal, n timp ce n onicogrifoza, unghia se ngroa uneori pn la un centimetru i jumtate, se rsucete n sens transversal i capt aspectul unor adevrate coarne, care fac imposibil purtarea nclmintei. Hematomul subungheal posttraumatic apare de obicei la haluce i se da-toreste fracturrii falangetei. Dintre diformitile digitale, ca frecven, pe primul plan st hallux-valgus,ca.re const n nchiderea mai mult sau mai puin accentuat a unghiului extern format de axul longitutinal al Jialucelui cu axul longitudinal al primului metatarsian. n mod greit se numete halluxvalgus i exostoza intern sau superioar a capului primului metatarsian, care prin relieful determinat i bursita supraiacent care apare, las impresia unui hallux-valgus. Dar n aceste cazuri axul longitudinal al halucelui rmne n prelungirea axului longitudinal al primului metatarsian i deci nu prezint o deviere n valgus. Se poate afirma c, n linii mari, hallux-valgus prezint dou stadii evolutive mai

importante: n primul stadiu diformitatea este nedureroas, supl i n mare msur reductibil manual, iar in al doilea stadiu este dureroas i din ce n ce mai ireductibil. Tot att de frecvent ca i hallux-valgus si adesea concomitent se ntl-nesc i degetele n ciocan. Localizate de obicei la degetul V, din cauza compresiunii exercitat de marginea extern a pantofului, precum i la degetele II i III, datorit nclinrii halucelui n valgus, degetele n ciocan ajung cu timpul s fie ireductibile i s stnjeneasc la mers. Adesea hallux-valgus accentuat (halucele ajunge deasupra degetelor II i III i degetele n ciocan se nsoesc de un picior plat anterior, cu higromele i durioamele corespunztoare, aspectul piciorului ajungnd cu adevrat monstruos (fig. 321). n cazurile n care degetele i, mai ales, halucele au o atitudine de ghear, se va pune diagnosticul de degete n ciocan, numai dac ne convingem c nu este vorba de o paralizie de sciatic popliteu intern, care se manifest asemntor. Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afeciuni, printre care I .M.C., mielodisplaziile, picioarele strmbe congenitale, picioarele convexe congenitale etc. n formele uoare gheara este reductibil, dar n formele grave sau avansate atitudinea de ghear se fixeaz i devine ireductibil. Tot n cadrul afeciunilor prin compresiune vom ncadra i aanumita metatarsalgie sau boala Morton (fig. 322), care apare la inspecie sub forma unei desfurri largi a piciorului, cu bolta anterioar complet disprut i cu cea intern fie disprut, fie accentuat, datorit contracturilor antalgice care clasic se consider c snt datorate unui neurom plantar. Metatarsalgia are un cadru mult mai larg dect este clasic cunoscut. Cum afeciunea nu este o simpl nevralgie, ci o mbolnvire a nervului, Grigorescu i Baciu (1963) prefer termenul de nevrit antero plantar". Se consider c la baza nevritelor anteroplantare st o nevrodocit, n care alergia, datorit celulitei artritice i tulburrilor de metabolism, se manifest clinic sub forma unor dureri difuze, greu de precizat, ca nite arsuri, de tipul cauzalgiilor, care se intensific la cldur i se calmeaz la rece. Pentru a avea o privire de ansamblu asupra cauzelor care pot s genereze apariia nevritelor anteroplantare, Grigorescu i Baciu au propus urmtoarea clasificare a nevritelor anteroplantare (metatarsalgii): statice (pes planus transversus); nevromul plantar (veritabila metatarsalgie Morton); posttraumatice (dup fracturi metatarsiene sau luxaii intermetatarsof alangiene); infecioase sau virotice. In totalitatea lui, datorit unor cauze diverse n afara compresiunii piciorul poate s ia atitudinile cele mai diferite i prin stabilizarea acestora poate s ajung la diformiti caracteristice. Denumirea dat piciorului astfel deformat se refer la sensul n care acesta deviaz fa de axul normal (fig. 98). Privit din spate, n mod normal, axul vertical al piciorului prelungete axul longitudinal al gambei. Dac axul vertical al piciorului face cu axul longitudinal al gambei un unghi deschis n afar, diformitatea ia numele de picior valgus i dac face un unghi deschis nuntru ia numele de picior varus. Devierea n valg sau var se datorete deci rsucirii pe axul longitudinal n pronaie sau supinaie. Privit pe faa lui intern, piciorul prezint n mod normal o bolt plantar. Prbuirea acestei boli, astfel ca marginea intern a piciorului s ia contact cu pmntul, constituie aa-numitul picior plat i dimpotriv, ac472

Fig. 321 Deviaiile halucelui.a - hallux valgus; b - Hallux c hallux varus. flexus;

Fig. 322 Localizarea preferenial a nevroinului n boala Morton.473

centuarea bolii, aa-numitul picior scobit, n timpul sprijinului, contactul pe sol se face n mod normal pe clci, pe marginea extern a piciorului si pe faa plantar a antepiciorului, sprijinul fiind deci plantigrad. Dac sprijinul se efectueaz pe faa plantar a antepiciorului i nu este posibil i pe clci,

Fig. 323 - Picioare strmbe n boala Gharcot-Marie; picioare var-echin cav drept i picior plat-valg sting.

deci este un sprijin digitigrad, se realizeaz diformitatea denumit picior echin iar dac sprijinul se efectueaz numai pe clci, care prelungete gamba vertical, n jos, restul piciorului rmnnd nefolosit, se realizeaz diformitatea denumit picior talus. De cele mai multe ori aceste diformiti nu se ntlnesc

Fig. 324 Picioare strmbe ' n cadrul sechelelor de poliomielit: picior var-echin cav drept: picior plat-valg stng.

sub aceste forme simple, ci sub forrne complexe, rezultate din suprapunerea mai multor tipuri de devieri. Se ntnesc astfel piciorul var-echin-scobit (fig. 323), piciorul talus scobit etc. Vom face o scurt prezentare a diformitilor mai des ntlnite (fig. 324).474

Piciorul plat se nsoete de obicei de valg, cunoate etiopatogenii diferite (congenital, rahitism, afeciuni neuromusculare ca poliomielita sau paraliziile spastice, tulburri de cretere, pubertate, suprancrcare profesional sau prin ampiitaia celuilalt membru, tulburri de static date de afeciuni ale soldului i genunchiului, nclminte defectuoas, tulburri de menopauz, obezitate, via sedentar etc.) si se prezint sub aspecte clinice variate. Piciorul plat congenital nsoete de multe ori rigiditatea articular a nou-nscuilor i se prezint n uoar flexie i pronaie pe gamb, talpa fiind convex (fig. 325). La nou-nscui, piciorul este uor flectat pe gamb, marginea intern plin, chiar bombat. Dac se ncearc s se corecteze, se reliefeaz puternic sub tegument tendoanele peronierilor. Piciorul plat rahitic din prima copilrie apare uneori sub aspectul paradoxal al piciorului addus. Acesta se ntlnete n cazurile n care prbuirea bolii este puin important i copilul i adduce piciorul, ncercnd s-i corecteze spontan diformitatea. Piciorul plat al adolescenilor i adulilor se asociaz frecvent de tulburri neurovegetative importante. Picioarele snt violacee, cu transpiraie abundent i rece. n special la femei apare edem perimaleolar. Adesea simpla reliefare a tendoanelor, n afara oricrui alt simptom poate c conduc spre diagnostic. Astfel, contracia tendonului extensorului halucelui, care apare ca o coard pe faa dorsal a piciorului, constituie un semn preios de picior plat incipient, n faza n care bolta nu s-a prbuit nc. Piciorul scobit sau cav se datorete, de cele mai multe ori, afeciunilor neuromusculare i cel mai frecvent este ntlnit ca o sechel a poliomielitei (fig. 326). Uneori, scobitura plantar este att de accentuat, nct se formeaz un an tegumentar transversal, foarte profund. Pe faa dorsal a piciorului, din cauza convexitii accentuate, tendoanele extensorilor degetelor si ale gambierului anterior, ridicate ca pe clu, proemin puternic sub tegument.

Fi

Pe faa plantar^apar de obicei higrome i durioame, n special n dreptul capetelor primului i celui de al 5-lea metatarsian. Piciorul echin, cea mai frecvent varietate de deviere a piciorului, se produce prin mecanisme fiziopatologice diverse. Se poate afirma c echinismul 475

reprezint poziia antalgic a piciorului suferind, indiferent de natura afeciunii. La aceasta se adaug i ederea la pat, cu piciorul sub greutatea pledurilor sau a plpumii, care menine atitudinea vicioas. Vom recunoate astfel, ntr-o prim categorie, piciorul echin congenital, n a doua categorie piciorul echin poliomielitic, echin paralitic, echin spastic, echin fiziopatic1 i n a treia catego-

Fig. 326 Picior scobit postpoliomielitic.

rie, piciorul echin datorit unor cauze locale, cum ar fi: ederea ndelungat (piciorul echin de decubit), imobilizarea ndelungat n aparate gipsate cu piciorul n echin, abcesele i flegmoanele gambei, arsurile, artritele articulaiei tibiotarsiene de natur tuberculoas sau netuberculoas etc. Chiar unele afeciuni mai rare, cum ar fi angiomul tricepsului sural (Steinsleger i Slullitel) sau fistula arteriovenoas congenital a piciorului (Comii, Flemy si Salmon), se nsoesc tot de picior echin. Aspectele clinice ale piciorului echin difer cu gradul echinismului i cu natura afeciunii, n general, n formele uoare se face remarcat o reliefare a tendonului ahilian i o flexie a halucelui. n formele grave, unde echinismul depete 120, se observ un antepicior mult lit, prbuirea bolii transversale i apariia calozitilor, nsoite sau nu pe faa plantar de higrome, sub capetele metatarsienelor. Spre deosebire de antepicior, n cazurile grave, post-piciorul se atrofiaz, clciul devine mic prin lipsa de funcie i tendonul ahilian retractat proemin puternic. Piciorul talus pur se ntlnete mai rar, fiind vorba de obicei de un picior talus-cav datorit poliomielitei. Are un aspect clinic total opus piciorului echin. n formele uoare nu se fac remarcate dect discreta desfurare a calcaneului i dispariia reliefului tendonului ahiian, dar n formele mai grave, clciul este mult lrgit i calozitatea apare la nivelul acestuia, n ansamblu, piciorul las impresia unui V" rsturnat, clciul verticalizat prelungind tibia, iar la partea dorsal, n locul unde n mod normal se afl tendonul lui Ahile, se gsete o scobitur ntre dou versante mai ridicate, formate de marginile posterioare ale celor dou maleole, care ies n relief, n piciorul strmb talus con-1 genital piciorul este flectat att de mult, nct faa lui dorsal se lipete de faa anterioar a gambei. Dac piciorul se extinde, se observ ntre acesta i gamb un an tegument ar profund.1 D. Grgorescu, CI. Baciu, Al. Simionescu Picior strmb varus echin prin sindrom fiziopatic, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 19.V.1956.

476

Piciorul varus se asociaz de cele mai multe ori cu piciorul echin. n piciorul var-echin congenital avansat, piciorul se nfoar n jurul lui nsui (ceea ce autorii francezi numesc enroulement") i ajunge s se sprijine pe marginea extern sau chiar pe faa dorsal, pe care se formeaz caloziti i bur-sie. Pn la aceast form avansat se pot ntlni toate etapele intermediare. Piciorul var-echin poliomielitic se aseamn cu cel congenital, numai c diformitatea este muli ani reductibil manual. Atrofia muscular de tip Char-cot-Marie se nsoete, de asemenea, de picioare var-echin, la care se adaug importante tulburri trofice i diformiti ale degetelor (fig. 327).' Paralizia de sciatic popliteu extern duce tot la picior var-echin i, de asemenea, la apariia tulburrilor trofice, cum ar fi ulcerul trofic plantar. Degetele cad n uoar flexie i tendoanele extensorilor snt mai terse. In osteoartritele tuberculoase ale articulaiilor tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea intern, piciorul devine tot var-echin. Piciorul valgus nsoete aproape totdeauna piciorul plat. Cnd este de origine poliomielitic se poate nsoi i de echinism sau de talus. Unele forme de paralizii spastice (I.M.G.) se nsoesc, de Fig. 327 Tulburri trofice ale degetelor n boala Charcot-Marie. asemenea, de picior plat-valg. n osteoartritele tuberculoase ale articulaiei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea extern a piciorului, acestea se deformeaz tot n valgus. O form mai deosebit a diformitilor piciorului este piciorul balant datorit fie poliomielitei, fie unei paralizii totale a sciaticului, n acest din u