CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

CUPRINS

Capitolul I Anatomia si fiziologia aparatului respirator

1.1Anatomia aparatului respirator...................................... pag2

1.2Fiziologia aparatului respirator......................................pag6

Capitolul II Pneumonia Pneumococica

2.1Definitie.........................................................................pag9

2.2Etiologie.........................................................................pag9

2.3Simptomatologie............................................................pag9

2.4Investigatii......................................................................pag10

2.5Tratament........................................................................pag11

Captiolul III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu pneumonie pneumococica

3.1Rol propriu.....................................................................pag15

3.2Rol delegat.....................................................................pag18

3.3Tehnica...........................................................................pag19

Capitolul IV Studiu de caz

4.1Culegerea de date...........................................................pag25

4.2Grila de dependenta........................................................pag28

4.3Analize............................................................................pag30

4.4Plan de ingrijire

4.5Epicriza...........................................................................pag31

Bibliografia..........................................................................pag32 CAPITOLUL I. ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR1.1ANATOMIA APARATULUI RESPIRATORTotalitatea organelor care asigur mecanismul respiriaei , cu rolul de a asigura aportul de O2 i de a elimina CO2 alctuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

I. Cile respiratorii aeriene superioare :

- Fosele nazale ;

- Faringe ;

- Laringe ;

- Trahee ;

II. Cile respiratorii inferioare :

- Plmnii ;

- Arborele bronic bronhii ;

- Bronhiole ;

- Sacii alveolari .

NASUL I CAVITATEA NAZAL

Nasul reprezint primul segment al cilor respiratorii cu rol dublu funcional : respirator i olfactiv. Este o formaiune mediofacial de forma unei piramide cu baza n jos , desprit de septul nazal n dou caviti , numite fosele nazale. Acestea comunic cu sinusurile i faringele prin dou orificii largi .

Cavitile nazale sunt cptuite de o mucoas foarte bogat vascularizat i mprit funcional n dou regiuni :

- treimea superioar : mucoasa olfactiv ;

- partea inferioar : mucoasa respiratorie .

FARINGELE

Este un conduct muculomembranos , situat posterior n cavitatea bucal i

naintea coloanei vertebrale , care reprezint segmentul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv .

Este divizat n trei etaje :

- nazofaringe ;

- orofaringe ;

- laringofaringe .

Este alcatuit din:

- tunica extern de nveli (adventicea faringelui) ;

- tunica muscular (muchi) .

La nivelul su activeaz plexul faringian , o reea de nervi ce coordoneaz ptrunderea aerului n plmnii i a hranei n esofag .

Amigdalele formeaz inelul limfoepitelial al faringelui .

LARINGELE

Este alctuit dintr-un schelet cartilaginos, de form triunghiular, cu baza n sus , ce deservete funcia respiratorie i pe cea de fonaie .

Este situat :

- sub osul hioid ;

- deasupra traheei ;

- naintea esofagului ;

- pe linia median a gtului , n dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:

I.Un schelet cartilaginos alctuit din :

- patru cartilagii pereche ;

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce nchide glota n timpul deglutitiei .

II.Articulaii i ligamente ce unesc cartilagiile ntre ele ;

III.Muchii ce acoper scheletul i intervin n respiraie i fonaie .

Cavitatea laringelui prezint trei etape :

- Supraglotic (vestibular) ;

- Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

- Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoas bogat vascularizat .

TRAHEEA

Este un tub fibrocartiloginos ce ncepe la nivelul vertebrei C6 i se termin n cavitatea toracic la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situat :

- n faa esofagului ;

- napoia marilor vase sanguine .

Este format din 15-20 semi-inele cartilaginoase a cror parte dorsal este nlocuit de un muchi neted transversal .

Este captuit cu dou tunici :

- tunica extern fibro-musculo-cartilaginoas ;

- tunica intern mucoasa ciliat .

Traheea se bifurc n partea inferioar , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua bronhii principale .

ARBORELE BRONIC

Este format din cile respiratorii extra i intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T4 , traheea se mparte n dou bronhii : dreapt i stang . Aceste bronhii ptrund n plmni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formnd arborele bronic : la dreapta n trei bronhii lobare (superioar , mijlocie i inferioar) , iar la stanga n dou bronhii lobare (superioar i inferioar) .

Bronhiile principale se ramific progresiv n bronhii lobare , apoi n bronhii terminale , care se continu cu canale alveolare (ai cror perei prezint dilataii n form de saci) , saci alveolari n care se deschid alveolele pulmonare .

I. Bronhia dreapt :

Inainte de a ptrunde adnc n plmanul drept , bronhia principal dreapt se mparte n :

1. bronhia lobar superioar ce ptrunde n lobul superior i se distribuie segmentelor pulmonare alctuind trei bronhii segmentare;

2. trunchiul bronhic intermediar , ce se mparte n dou bronhii lobare:

a. bronhia lobar mijlocie , ce se mparte n dou bronhii segmentare corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;

b. bronhia lobar inferioar ce se mparte n cinci bronhii segmentare , corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

II. Bronhia stng :

Dup ce a intrat prin hil , nainte de a ptrunde mai adnc n plmn , bronhia principal se mparte n :

1. bronhia lobar superioar care ptrunznd n lobul superior se mparte n :

a. trunchiul superior ce se termin prin trei bronhii segmentare ;

b. trunchiul inferior terminat prin dou bronhii segmentare .

2. bronhia lobar inferioar , mprit n cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentar d ramificaii din ce in ce mai reduse astfel :

a. bronhii lobulare;

b. bronhii terminale;

c. bronhii acinoase.

PLMNII

Sunt organe pereche , situate n cavitatea toracic prin care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2 .

La exterior sunt nvelii ntr-o membran seroas numit pleur , care este de dou tipuri :

- pleura visceral - ce acoper plmnul ;

- pleura parietal - ce acoper pereii cavitii toracice .

Cavitatea pleural este virtual , n general devenind patologic n urma acumulrii ntre cele dou foie a unor produse ca :

- sange - hemotorax ;

- lichid - hidrotorax ;

- aer - pneumotorax ;

- puroi - piotorax ;

- limf - kilotorax .

Plmnul este alctuit din :

I. Lobii pulmonari sunt uniti morfologice mari , delimitate prin scizuri :

- plmnul drept are dou scizuri - trei lobi ;

- plmnul stng are o scizur - doi lobi .

II. Segmentele sunt uniti morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alctuite din lobuli .

III. Lobulul este o formaiune anatomic , constituit din :

1. ramificaii ale bronhiilor i vaselor de snge nconjurate de esut conjunctiv ;

2. acini pulmonari sunt constituii din :

a. bronhiola respiratorie ;

b. canale alveolare ;

c. alveole pulmonare - reprezint suprafaa de schimb a plmnului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze i este format din :

- epiteliu alveolar unistratificat aezat pe o membran bazal ;

- esut conjunctiv - bogat n fire elastice n care exist o reea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Vascularizaia plmnului este :

I. Nutritiv :

- face parte din marea circulaie ;

- este asigurat de arterele i venele bronice .

Venele dreneaz snge n vena cav superioar .

II. Funcional :

- asigur schimburile gazoase prin intermediul vaselor de snge (mica circulaie) ;

Reeaua nervoas a plmnului este reprezentat de :

- fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal i cervical .

1.2FIZIOLOGIA RESPIRAIEIRespiraia reprezint funcia prin care organismul ia din mediul su de via O2 i elimin CO2 .

MECANISMUL RESPIRAIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice i muchii respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite ptrunderea aerului n plmni fiind realizat prin contracia muchilor ridictori ai coastelor . Revenirea la poziia iniial se realizeaz sub aciunea muchilor ridictori ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important muchi respirator contribuind la micorarea volumului cutiei toracice n repaus , iar prin contracie la mrirea acesteia.

Datorit elasticitii lor i presiunii negative existente ntre foiele pleurale , plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice .

TIPURI DE RESPIRAIE FIZIOLOGIC :

I.Respiraia de tip costal - este cea n care , la micrile respiraiei contribuie mai ales muchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

II.Respiraia de tip abdominal - este cea n care rolul cel mai important l are diafragmul . Aceast respiraie este caracteristic barbailor i copiilor mici .

MICRILE RESPIRATORII - reprezint totalitatea micrilor respiratorii care permit ptrunderea aerului n plmni i eliberarea lui n afar , realiznd inspiraia i expiraia .

I.Inspiraia - const n contracia muchilor inspiratori , avnd drept rezultat mrirea de volum a cutiei toracice . Plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice , presiunea intrapulmonar scznd cu 2-3 mmHg fa de cea atmosferic , iar aerul atmosferic ptrunde n plmni .

II. Expiraia - este un proces pasiv, ce const n revenirea cutiei toracice la volumul iniial n momentul n care muchii inspiratori se relaxeaz , plmnii se contract . Are loc o cretere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fa de cea atmosferic , ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat .

Inspiraia i expiraia realizeaz ventilaia pulmonar .

Numrul micrilor respiraiei n stare de repaus este :

- 16 respiraii/minut la barbai ;

- 18 respiraii/minut la femei .

ETAPELE RESPIRAIEI

I.Etapa pulmonar - reprezint perioada n care aerul ptrunde prin cile respiratorii la plmni i se distribuie la alveolele pulmonare .

Factorul ce determin sensul difuziei este reprezentat de presiunile pariale ale gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar i esuturi , gazele trecnd de la o presiune mai mare la una mai mic . Prin presiunea parial se ntelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dac ar putea ocupa volumul amestecului respectiv astfel .

Trecnd din alveol n sngele venos , oxigenul se combin cu hemoglobina , sngele venos lund treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inim prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoz pulmonar .

II. Etapa sanguin reprezint transportul oxigenului i dioxidului de carbon de ctre snge .

1. Oxigenul este transportat astfel (de la plmni la esuturi):

- o mic parte este dizolvat fizic n plasm 1% ;

- restul sub forma unei combinaii chimice labile cu hemoglobina din celulele roii , rezultnd oxihemoglobina .

2. Transportul dioxidului de carbon se face de la esuturi plmni astfel :

- dizolvat fizic n plasm ;

- legat chimic sub form de bicarbonat ;

- legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobin .

III. Etapa tisular - reprezint schimbul de gaze din snge i esut cu ajutorul unui sistem complex enzimatic , n urma creia oxigenul este cedat esuturilor , n vederea asigurrii proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este ncorporat n snge pentru a fi eliminate .

La nivelul esuturilor , sensul difuziei gazelor este urmtorul : oxigenul trece din snge n esutul interstiial i apoi n celule , iar dioxidul de carbon din celule n esutul interstiial n snge . Utilizarea oxigenului de ctre celule are loc n mitocondriile acestora n care se desfoar procese de oxidoreducere complexe , sub aciunea enzimelor specifice , substanele organice fiind oxidate pn la CO2 i H2O , elibernd energia chimic

CAPITOLUL II PNEUMONIA PNEUMOCOCICA 2.1DEFINIIE

Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar este o pneumopatie acut , provocat de penumococ , care afecteaz un lob , debuteaz acut i are evoluie ciclic .

2.2ETIOLOGIE

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aezat n diplo , lanceolat i ncapsulat . Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate deosebit , producnd pneumonii severe i bacteriemie , n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) .

2.3SIMPTOMATOLOGIEDebutul este de obicei brusc n plin sntate , prin frison solemn , febr , junghi toracic i tuse . La aproape din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare , precednd cu 2-10 zile , maifestrile pneumonice .

I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaz 30-40 minute , se poate nsoi de cefalee , vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic . Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal , sugernd pneumonie sever sau complicaii.

II. Febra : este important , 39-40oC , adesea n platou sau neregulat . Ea cedeaz de obicei rapid , n aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina) . Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate , denot de obicei o pneumonie complicat .

III. Junghiul toracic : apare imediat dup frison ; este de obicei intens , are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea . Adic are caracterele durerii pleurale . Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior , sau durere n umr , n pneumonia vrfului .

IV. Tusea : apare rapid dup debutul bolii : este iniial uscat , iritativ , dar devine productiv , cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas . Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent .

V.Dispneea : este o manifestare comun ; polipneea , de obicei moderat , se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii.

Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic) , ct mai ales pulmonar (reflex) , prin creterea rigiditii pulmonare .

VI. Expectoraia este ruginie , omogen colorat , foarte aderent la vas , cantitatea ei depind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaz prezenei globulelor roii i hemoglobinei n consistena mucusului .

VII. Semnele digestive apar n formele grave , manifestndu-se prin grea , vrsturi , meteorism abdominal , diaree toxic (datorit strii de oc bacterian) .

Bolnavul mai poate prezenta icter datorit insuficienei hepatice toxice .

VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte i uscat .

Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba i unghiile sunt cianotice , frecvent aprnd un herpes peribucal . Limba este alb , savural, uscat i ars n formele grave .

Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse i nchise la culoare .

2.4INVESTIGATII

De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor . Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera i o alt etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/or , iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut , sunt crescute . Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , i mai rar , prin alterare renal .

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , n recipient strict steril , ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei . Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal , aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie . Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii , parial lizate , leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi , izolai sau n diplo , n parte fagocitai de neutrofile .

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , n 20-30% din cazuri , n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate .

Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic . Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene , de intensitate subcostal , bine delimitat de o schizur , ocupnd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral . Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat . Uneori , leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen , aspect ntlnit n perioda de rezoluie . Rareori opacitatea radilogic este bilateral , dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostal , neomogeni i cu limite imprecise . Un revrsat pleural minim sau mediu , ntlnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .

2.5TRATAMENT Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare , necomplicate i la persoane anterior sntoase , dar poate deveni complex , n formele severe de boal sau complicate .

n general bolnavii necesit tratament etiologic i igieno-dietetic , tratament simptomatic i profilactic .

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai , dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu .

I. Tratamentul etiologic - este adresat agentului cauzal (pneumococului) , iar Penicilina este antibioticul de elecie . Marea majoritate a suelor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilin , la concentraii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml . Puine sue necesit concentraii minime inhibitorii , mai mari de Penicilin ntre 0,01-0,1 microg/ml , dar n ultimul deceniu s-au semnalat sue de pneumococ rezistente la Penicilin sau cu multirezisten la antibiotice . Prevalena infeciei cu pneumococi rezisteni la Penicilin pare a fi n cretere .

Pneumonia pneumococic rspunde repede , cu defervescen n 2-3 zile , la doze relativ mici de Penicilin G , in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore . Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic , administrat divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore . Tratamentul cu Penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de 7-10 zile , dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele uoare de boal se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul pe cale parenteral cu Penicilin poate fi continuat pe cale oral , dup ce s-a obinut afebrilitatea .

Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilin (500-1.000 mgr la 6 ore) .

Administrarea de Tetraciclin , ca prim antibiotic , n pneumonia pneumococic este o eroare , ntruct aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclin .

Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore , starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile . Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile .

Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existnd mai multe eventualiti :

1.pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi , stafilococ etc.) ;

2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardic , meningit,etc.) ;

3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar) .

Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite .

Ca alternative de tratament antibiotic , n cazurile cu infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin , se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicin (1,2g/zi) sau Vancomicin (2g/zi) sau medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.

II. Tratament igeno-dietetic :

Este foarte important n vederea bunei evoluii .

Se recomand :

- repaus la pat n perioada febril i nc 6-10 zile dup defervescen , ntr-o camer luminoas , bine aerisit , la o temperatur potrivit de aproximativ 20oC ;

- regim hidro-zaharat , bogat n vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial ;

- n perioada febril se va asigura o hidratare suficient a bolnavului ;

- asigurarea igienei bucale prin ndeprtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea mucoaselor cu glicerin boraxat ;

- asigurarea igienei tegumentelor prin splarea cu ap cald i friciuni cu alcool mentolat .

III. Tratamentul simptomatic :

Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic , cu pneumonie extins , cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat , n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent) . Hidratarea corect , pe cale oral sau i.v. , este adesea necesar , avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice , produse de febr , transpiraii intense , vrsturi etc.

Medicaia antipiretic (Aspirin , Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare , care tolereaz prost tahicardia (vrstnici , cardiopai , pulmonari cronici) .

Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin , Codein .

La alcoolici exist un risc deosebit de apariie a tulburrilor psihice , n special delirium tremens; n aceast situaie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau , clasic , cantiti mici de alcool .

Dei sindromul toxic general i hipotensiunea arteril sunt rare n pneumonia pneumococic , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de lichide parenteral i Dopamin ( 3-5 microg/min/kgcorp) i/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .

IV.Tratament profilactic :

Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever , cu prognostic grav . n afara msurilor generale de profilaxie , se folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii , insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficiene renale cronice , diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i generale minime . De obicei nu este necesar reimunizarea , dect n cazuri de excepie . Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni , iar eecurile sunt datorit imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccine .

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

3.1ROL PROPRIU

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie : I. Educaia sanitar a populaiei , n special la persoanele expuse riscului mbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta are obigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului la cabinet , s-l sfatuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate :

- S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ;

- S evite aglomeraia n anotimpurile reci ;

- S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ;

- S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut de vitamina C;

II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) .

O alta msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo-23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardio-vasculare , pulmonare , ciroz) , pacienilor imunodeprimai , persoanelor instituionalizate . Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz aproximativ 5 ani .

Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale .

Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabiliti n pstrarea i restaurarea santii , prevenirii mbolnvirilor, nlturarea suferinei .

Bolnavii cu boli contagiaoase se amplaseaz n saloane separate , n funcie de boal .

Bolnavii contagioi trebuie spitalizai n saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie s fie comode , camerele bine luminate i aerisite .

Asistenta medical asigur toaleta zilnic a bolnavului i lenjerie de pat i de corp curat i uscat .

Salonul- va avea ferestrele ndreptate spre nord pentru ca bolnavul s beneficieze de luminozitate intens i permanent ;

- temperatura optim a saloanelor s fie de 18-19oC , eventual mai sczut cu 1-2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- n sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu ap cald care vor emana vapori umezi ;

- curenia se va efectua zilnic : dimineaa i dup-masa .

- n funcie de starea general a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe poriuni , respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien ;

- se insist asupra toaletei bucale , dup aspirarea prealabil a secreiilor , cltindu-se apoi gura cu ap boricat , ungnd apoi mucoasele n buzele crpate cu glicerin boraxat ;

- dac pacientul este independent , i se vor asigura condiiile necesare n vedearea efecturii unei bi generale sau a unui du ;

- deasemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ;

- unghiile i prul vor fi curate regulat , avnd n vedere faptul c la acest nivel stagneaz un mare numr de ageni microbieni ;

- ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde pe aceast cale ;

Organismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate pentru a-i menine starea de sntate i homeostazie .

n cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susinerii forelor fizice , recuperrii i vindecrii acestuia .

n perioada febril - regim hidrozaharat , bogat n vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dup scaderea febrei , se va trece la regim lacto-fino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial , hipercaloric , uor digerabil .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adugnd cte 500 ml la fiecare grad de febr .

Asistenta medical are obligaia de a semnala toate modificrile aprute n starea bolnavului , avnd obligaia de a cunoate fiecare semn i interveniile specifice acestora .

Interveniile asistentei medicale constau n :

- nvelete pacientul n pturi ;

- scade temperatura cu mijloace fizice;- administreaz lichide calde cu precauie (ceaiuri, compoturi) ;

- supravegheaz pacientul pentru a vedea dac frisonul este unic sau se repet , lucru important pentru diagnostic .

In cazul in care pacinetul prezinta febra, asistenta medicala va aplica comprese calde , realizeaz mpachetri reci ;ncurajeaz creterea aportului hidric i monitorizeaz bilanul hidroelectrolitic; menine integritatea tegumentelor prin tergerea transpiraiilor i realizarea unei toalete corespunzatoare.

Numr respiraiile fr a anuna n prealabil pacientul , cnd acesta se relaxeaz sau n timpul somnului ; observ folosirea muchilor accesori respiratori ; observ aspectul unghilor mini ;

Are obligaia de a masura temperatura de cel puin dou ori pe zi : dimineaa i seara;va nota valorile obinute n foaia de observaie ;va raporta medicului modificrile intervenite .

Va nota tensiunea arterial n foaia de observaie ; va cunoate semnele hiper i hipotensiunii i metodele de intervenie n aceste cazuri ;va raporta medicului orice schimbare semnificativ ;va ndemna pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute nainte de luarea tensiunii pentru a nu se nregistra valori eronate .

Sftuiete pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute naintea msurrii pulsului ;sprijin braul pacientului pentru ca muchiul antebraului s se relaxeze ;se repereaz artera palpnd cu vrful indexului , degetului mediu i inelar , urmrind cadranul ceasului timp de un minut i numrnd n gnd pulsaiile ;va trece n foia de observaie valorile nregistrate ;va ti s deosebeasc pulsul normal de cel :

bradicardic (mai puin de 60 de bti pe minut la adult) ;

tahicardic (puls accelerat) .

va raporta medicului neregulile observate .

Supravegheaz diureza prin colectarea urinii n recipiente speciale i msoar cantitatea eliminat ; realizeaz bilanul ingerrilor i eliminrilor de lichide ; n cazul unei urini hiperconcentrate recomand un aport crescut de lichide ;pentru golirea complet a vezicii urinare i evitarea infeciilor prin staza urinii, nva pacientul poziia corect de miciune :

- pentru femei : poziia eznd pe closet , cu bustul aplecat nainte i crearea unei compresiuni cu ambele fee palmare la nivelul vezicii urinare ;

- pentru brbai : poziie ortostatic uor aplecat spre spate.

Va observa eventualele modificri ale calitilor scaunului ;va nota n foaia de observaie numrul scaunelor i felul lor; va educa pacientul s-i formeze un orar de defecaie prin stimularea reflexului de defecaie zilnic , la aceeai or ;va ndemna pacientul s fac exerciii fizice , plimbri n aer liber pentru a favoriza tranzitul intestinal prin solicitarea muchilor abdominali ; va ndemna pacientul s consume o alimentaie bogat n fibre cnd nu exist contraindicaii .

3.2ROL DELEGAT

Rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica

Analize de laborator-sprcific pentru pneumonie pneumococica sunt:

-Hemoleucograma,VSH,glicemia,colesterol,trigliceride,uree,creatinina.

Administrarea medicamentelor:

Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze :

- medicamentul prescris de medic s fie administrat pacientului respectiv ;

- doza corect de administrare ;

- timpii de execuie ;

- aciunea farmacologic a medicamentelor ;

- frecvena de administrare i intervalul de dozare ;

- efectul ce trebuie obinut ;

- contraindicaiile i efectele secundare ;

- interaciunea ntre medicamente .

nainte de administrare , asistenta medical verific i identific urmtoarele :

- calitatea medicamentelor ;

- integritatea medicamentelor ;

- culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ;

sedimentarea , precipitarea sau existena flocoanelor n soluii ;

- lichefierea medicamentelor solide ;

- opalescena soluiilor .

La administrarea medicamentelor trebuie respectat :

- calea de administrare prescris de medic ;

- dozajul prescris , orarul de administrare i somnul pacientului ;

- incompatibilitatea de medicamente ;

- administrarea rapid a medicamentelor deschise ;

- oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluii , picturi ,injecii , supozitoare , ovule vaginale ) ;

Asistenta medical efectueaz administrarea medicamentelor n condiii de igien , asepsie , dezinfecie , sterilizare i meninere a msurilor de supraveghere i control a infeciilor nozocomiale sau intraspitaliceti .

Asistenta medical trebuie s cunoasc perfect tehnica administrrii medicamentelor i s respecte ntocmai regulile acestea pentru obinerea unor rezultate favorabile n timp util intervenind n cazul producerii unor accidente .

3.3TEHNICA RECOLTAREA SPUTEI :

Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse . Se recolteaz pentru examinri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice n vederea stabilirii unui diagnostic .

n pneumonia pneumococic , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin examinarea frotiului i a examenului bacteriologic este pus n eviden agentul cauzal , diplococcus pneumoniae .

Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :

1. Recoltarea sputei n cutia Petri dupa expectoraie spontan sau provocat :

a. Pregtirea materialelor :

- cutie Petri , pahar conic ;

- scuiptoare special (sterilizat) ;

- pahar cu ap ;

-erveele sau batiste de unic folosin .

b. Pregtirea psihic a pacientului :

- i se anun i i se explic tehnica ;

- se instruiete s nu nghit sputa i s nu o mpratie ;

- s expectoreze numai n vasul dat ;

- sa nu introduc n vas i saliv .

c. Tehnica recoltarii :

- i se ofer paharul de ap s-i clteasc gura i faringele ;

- i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut ;

- se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse ;

- se colecteaz sputa matinal sau pe 24 de ore .

d. Pregtirea produselor de laborator :

- se acoper recipientele ;

- se eticheteaz ;

- se trimit la laborator .

e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii effectuate .

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :a. Pregtirea materialelor :

- ap distilat ;

- port-tampon ;

- eprubet ;

- abeslang ;

- serveele sau batiste de unic folosin ;

- pahar cu ap .

b. Pregtirea psihic i fizic a pacientului :

- i se explic tehnica i necesitatea ei ;

- este instruit s nu nghit sputa ;

- pacientul este aezat n poziie eznd , cu capul uor aplecat spre spate .

c.Tehnica recoltarii :

- i se ofer paharul cu ap pacientului , pentru a-i clti gura ;

- se umezete tamponul cu ap distilat steril ;

- se apas limba cu abeslangul ;

- se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc ;

- sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat , care se introduce imediat n eprubeta steril .

d. Pregtirea produselor pentru laborator ;

e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii efectuate .

3. Recoltarea sputei prin spltur gastric :

- se introduce sonda Einhorn sau Faucher n stomac dimineaa pe nemncate ;

- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cuti pot fi distrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric ;

- dac recoltarea se face pentru nsamnare i lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .

4. Recoltarea sputei prin spltur bronic :

- se utilizeaz la pacienii ce nu expectoreaz n cazuri speciale ;

- se pun n recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluie teofilin 3% cu 1 ml soluie de stricnin 1 ;

- pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci , repetate urmate de expiraii scurte ;

- se face o pauz scurt de 4-5 secunde i se execut pn la aerosolizarea ntregii cantiti de lichid ;

- dup aspiraii , pacientul ncepe s tueasc , chiar dac nu a tuit niciodat ;

- sput expectorat se recolteaz ntr-un vas steril , recoltarea repetndu-se zilnic , n urmtoarele 4 zile , n vase separate .

5. Recoltarea prin aspiraie traheal cu cateter ;

6. Aspiraie prin executarea unei puncii traheale prin cartilajul cricoidian i cateterism.Ultimele tipuri de recoltri se utilizeaz foarte rar i doar n cazuri speciale : bolnavi n stare grav , com profund , tuse ineficient .

Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizat etiologia infeciei iar examenul citologic va preciza modificrile produse la nivelul parenchimului pulmonar .

RECOLTAREA SANGELUI

Puncia venoas reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac , ataat la sering sau la holder , n lumenul unei vene , n scop explorator sau terapeutic .

Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnic simpl , sigur , meninnd ns precauii generale ca :

- splarea minilor cu ap i spun , dezinfectarea lor ;

- echipament de protecie : mnui , halat , ort , ochelari ;

- evitarea expunerii la contaminare cu ageni infecioi ;

- meninerea securitii personalului medical.

n funcie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt :

- rou - vacutainer pentru chimie clinic ;

- verde - vacutainer cu litiu heparin , pentru analize bio-chimice ;

- galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinic ;

- mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;

- albastru - vacutainer , pentru determinri de coagulare ;

- negru - seditainer pentru determinri VSH .

Recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic dimineaa pe nemncate , n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului la orice or .

1. Pregtirea materialelor :

- ac special vacutainer ;

- tampoane de vat ;

- soluie dezinfectant ;

- eprubete vacutainer ;

- holder ;

- garou .

2. Loc de elecie :

- plica cotului;

- antebra ;

- faa dorsal a minilor ;

- vena maleolar intern ;

- vena jugular ;

- venele epicraniene la sugari i la copii .

3. Tehnica :

nainte de efectuarea punciei , asistenta medical pregtete pacientul din punct de vedere psihic i l aeaz n decubit dorsal cu antebraul n extensie i supinaie .

Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i apoi monteaz acul la holder . Execut o micare de rsucire , avnd loc astfel ruperea benzii de siguran a acului , apoi ndeprteaz carcasa protectoare de culoare alb i nurubeaz captul liber al acului n holder .

Se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns . Se allege vena i se dezinfecteaz vena cu policele de la mna stng , iar cu acul fixat la holder , ntr-un unghi de 45 se puncioneaz , micornd unghiul i naintnd 1-1,5 n lumenul venei .

Se introduce tubul Vacutainer n holder , apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul , iar cu policele mpingem tubul . Presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului , nu i asupra acului aflat n ven . Cnd sngele nu mai curge n tub , acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a policelui asupra aripioarelor .

Dup ce s-au recoltat analizele , se scoate acul i se comprim locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril n soluie antiseptic .

4. Accidente :

- producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei i infiltrarea sangelui n esutul perivenos ;

- stare de lipotimie ;

CAP IV STUDIU DE CAZ

4.1CULEGEREA DE DATE

ANAMNEZA

Data internarii:03.02.2014

Ora internarii:09:00

Nume:Carstolovean Adina

Varsta:27ani

Nationalitatea: romana

Adresa: Str Avram Iancu, Nr 20

Ocupatia: Elev

MOTIVELE INTERNARII:- frison ;

- durere n regiunea toracic stng ;

- febr 40,5 C ;

- tuse seac chinuitoare ;

- senzaie de sufocare ;

- transpiraii abundente ;

- ameeli ;

- cefalee ;

- inapeten ;

- greuri ;

- insomnie ;

- slbiciune ;

- anxietate ;

- stare general alterat ;

- expectoraie muco purulent .

ISTORICUL BOLII:Pacienta afirm c de aproximativ 3 sptmni prezint o tuse seac , neproductiv , senzaie de sufocare , rinoree i o stare general alterat .

Se trateaz n ambulator cu : Aspirin , Biseptol , Paracetamol . A urmat acest tratament timp de o sptmn ns nu a simit nici o ameliorare . Tusea devine chinuitoare , senzaia de sufocare se accentueaz i apare expectoraia muco-purulent i senzaia de grea i apoi voma .

n ziua internrii prezint febr 40,5 C , tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent , senzaie de sufocare , transpiraii abundente , frison , cefalee , ameeli , anxietate , inapeten , grea , slbiciune , insomnie.Antecedente personale:nesemnificative

Antecedente heredocolaterale:nesemnificative

Conditii de viata si munca:igienice

Alergii:neaga

EXAMENUL OBIECTIV :

-stare general alterat ;

-facies congestionat pe partea stng ;

- ganglioni limfatici : superficiali , nepalpabili

- esut conjuctiv bine reprezentat ;

- sistem osos : articulaii mobile ;

- aparat cardio-vascular : T.A.-125/60mmHg , A.V.- 80 / minut ; zgomote cardiace ritmice , aria matitii cardiace n limite normale ;

- aparat digestiv : tranzit intestina prezent ;

- aparat uro-genital : loje renale libere ;

La examenul aparatului respirator se evideniaz :

-frecvent respiraiilor : 32 respiraii/minut ;

- matitate n treimea inferioar a hemitoracelui stng ;

- vibraii vocal crescute ca intensitate ;

- murmur vezicular diminuat ;

Examenul clinic i anamnestic indic diagnosticul de penumonie lobar stng . Pentru susinerea acestuia se indic urmtoarele examinri :

-radiografia pulmonar pune n eviden opacitatea omogen de form triunghiular , cu vrful spre hil i baza la periferia lobului stng

- examenul sputei :

- frotiu : frecvente leucocite ;

- bacteriologic : pneumococ ;

- examenul urinii indic :

- macroscopic urini hipercrome ;

- glucoz absent ;

- reacie acid ;

- urobilinogen normal .

4.2GRILA DE DEPENDENTA

NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSE DE

DIFICULTATEPROBLEMA DE DEPENDENGRAD DE DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUNA

CIRCULATIE Dispnee

Obstructia cailor respiratorii

Respiratie patologicaDependent

TahicardieProces infectiosCirculatie alterataDependent

2. A MANCA I A BEAInapeten, greata

varsaturiCefalee,expectoratie muco-purulenta,febra

Deficit in alimentatie si hidratareDependent

3. A ELIMINAVarsaturi, tramspiratii,expectoratii

Proces infectiosEliminare inadecvataDependent

4. A SE MICA I A AVEA O BUNA POSTURADurere Intoleranta la efortAlterarea mobilitiiDependent

5. A DORMI I A SE ODIHNIInsomnie

Cefalee,febra,tuse seaca

Perturbarea somnuluiDependent

6. A SE MBRAC I DEZBRACDurere in regiunea toracica stanga,slabiciuneIntoleranta la efortIncapacitate n satisfacerea nevoiiDependent

7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALEFebraProces infectiosCrestrea temperaturii peste limitele normaleDependent

8. AFI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELEDificultate in a se ingrijiIntoleranta la efortDeficit de autongrijireDependent

9. A EVITA PERICOLELECefalee,anxietate

Proces infectios

Vulnerabilitatea fa de pericole

Dependent

10. A COMUNICAIndependent

11. A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERIIndependent

12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRIIIndependent

13.A SE RECREEAIndependent

14. A INVATA CUM S-I PSTREZE SNTATEACunostinte insuficienteLipsa informatiilorDeficit de cunotine Dependent

4.3ANALIZE

Examene biochimice i hematologice :

AnalizaValori la 03.02.2014Valori la 07.02.2014

1.Leucogram :

-leucocite

-eozinofile

-bazofile

-limfocite

-monocite 13400/mm

2%

0,1%

25 %

1,1%10500/mm

1%

-

26%

4,1 %

2.V.S.H.19mm/1h15mm/1h

3.Hemoglobina12,5 gr%12 gr%

4.Acid uric54 mg%-

5.Uree0,57 mg/dl-

6. Glicemie 135 mg%110 mg%

4.5EPICRIZA

Pacienta in varsta de 17 ani se interneaza in data de 02.02.2015 cu urmatoarele manifestari de dependenta:-febra ;

- tuse cu expectoraie muco-purulent ;

- frison;

- durere la nivelul toracelui stng ;

- ameeli , cefalee ;

- inapeten , greuri , vrsturi ;

- transpiraii ;

- slbiciune , insomnie .

n urma anamnezei i a examenelor efectuate se confirm diagnosticul de pneumonie lombar stng.

Datele culese sunt analizate si interpretate definindu-se problemele de dependenta, diagnosticele de ingrijire si obiectivele de ingrijire.

In urma interventiilor cu rol propriu si rol delegat, a tratamentului medicamentos instituit, obiectivele propuse pentru problemele de dependentaau fost realizate.

Astfel ca in data de 07.02.2015, pacienta prezinta stare generala buna, miscare si postura adecvata, somn fiziologic, odihnitor.

Se decide externarea

Pacienta s-a externat cu urmatoarele recomandari:

- sa continue tratamentul conform indicatiilor;

- sa evite frigul umezeala, schimbarile bruste de temperatura,aglomeratiile;

- sa-si reia treptat activitatea zilnica;

- sa respecte toate recpmandarile date de medic la iesirea din spital;

- sa se prezinte la medicul de familie in caz de dureri, febra, dispnee;

- sa respecte tratamentul si in functie de el sa aiba o alimentatie corespunzatoare;

- hidratare adecvata;

Constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind recuperarea starii de sanatate.

BIBLIOGRAFIE

1.Titirca Lucretia,Elena Dorobantu,Gherghinica Gal- Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali,Ed."Viata Medicala Romaneasca", Bucuresti, 2008

2.Borundel Cornelia-Manual medicina interna pentru cadre medicale, Ed.Bic AH Bucuresti,2000

3.Niculescu Cezar Th, Bogdan Voiculescu, Cristian Nita, Radu Carmaciu, Carmen Salavastru, Catalina Ciornei - Anatomia si fiziologia omului, Ed.Medicala, Bucuresti,2003,Compediu

4.Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda - Tehnici si manopere pentru asistentii medicali,Ed.Romprint, Brasov, 2005

5.Liliana Rogozea, Tatiana Oglinda, Codruta Nemet, Cristina Cojan, Rodica Stoia - Tehnica ingrijirii omului sanatos si bolnav, Ed.Romprint, Brasov, 2002

6.Lucretia Titirca- Urgente medico-chirurgicale, Sinteze pentru asistentii medicali, Editia aIIIa, Ed.Medicala, Bucuresti,20077.Mozes C- Tehnici de ingrijire a bolnavilor, Ed. Medicala Bucuresti,19998.Internet - www.sfatulmedicului.ro1