Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

139
CAPITOLUL 3 MATERIALE RESTAURATOARE ÎN ESTETICA DENTARĂ Materialele de restaurare coronară a dinţilor au constituit şi constituie încă obiectul unor ample cercetări, ce urmăresc îmbunătăţirea calităţilor lor fizice, chimice, biologice. Este foarte clar astăzi că odontoterapia restauratoare nu dispune de un material ideal, utilizabil din toate punctele de vedere ca material de restaurare a structurilor dure dentare. Materiale precum cimenturile silicat, şi în parte şi restaurările directe cu aur coeziv care au reprezentat mulţi ani materiale de restaurare utile medicului stomatolog în situaţii clinice bine definite, au rămas azi doar în istorie, după apariţia materialelor compozite care au înlocuit treptat restaurările tradiţionale. În decursul a mai bine de 30 de ani de la apariţie, îmbunătăţirea fără precedent a sistemelor adezive şi a calităţilor răşinilor compozite, a dus la creşterea durabilităţii şi a aspectu- lui fizionomic al acestora, astfel încât azi este posibilă utilizarea lor într-un spectru larg de proceduri restauratoare. Răşinile compozite reprezintă o categorie foarte importantă de materiale restaura- toare. Cu apariţia lor începe o nouă epocă în ceea ce priveşte cosmetica dentară, ele putând restaura dinţi cu procese carioase, cu leziuni cu pierdere de substanţă dură dentară de etiologie necarioasă dar, în egală măsură pot fi folosite şi la rezolvarea altor disfuncţii fizionomice cum ar fi cele caracterizate prin prezenţa unor treme sau diasteme, pentru alungirea dinţilor

description

medicina dentara, dinti ,odontoterapie

Transcript of Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Page 1: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

CAPITOLUL 3

MATERIALE RESTAURATOARE ÎN ESTETICA

DENTARĂ

Materialele de restaurare coronară a dinţilor au constituit şi constituie încă obiectul unor ample cercetări, ce urmăresc îmbunătăţirea calităţilor lor fizice, chimice, biologice. Este foarte clar astăzi că odontoterapia restauratoare nu dispune de un material ideal, utilizabil din toate punctele de vedere ca material de restaurare a structurilor dure dentare. Materiale precum cimenturile silicat, şi în parte şi restaurările directe cu aur coeziv care au reprezentat mulţi ani materiale de restaurare utile medicului stomatolog în situaţii clinice bine definite, au rămas azi doar în istorie, după apariţia materialelor compozite care au înlocuit treptat restaurările tradiţionale. În decursul a mai bine de 30 de ani de la apariţie, îmbunătăţirea fără precedent a sistemelor adezive şi a calităţilor răşinilor compozite, a dus la creşterea durabilităţii şi a aspectu- lui fizionomic al acestora, astfel încât azi este posibilă utilizarea lor într-un spectru larg de proceduri restauratoare. Răşinile compozite reprezintă o categorie foarte importantă de materiale restaura- toare. Cu apariţia lor începe o nouă epocă în ceea ce priveşte cosmetica dentară, ele putând restaura dinţi cu procese carioase, cu leziuni cu pierdere de substanţă dură dentară de etiologie necarioasă dar, în egală măsură pot fi folosite şi la rezolvarea altor disfuncţii fizionomice cum ar fi cele caracterizate prin prezenţa unor treme sau diasteme, pentru alungirea dinţilor scurtaţi prin procesul de uzură dentară sau pentru corectarea unor vicii de poziţie ale dinţilor, pentru rezolvarea unor discromii dentare, etc. Utilizate la început pentru restaurarea dinţilor anteriori, asistăm în ultimele decenii la o dezvoltare a lor fără precedent, devenind din ce în ce mai perfor- mante, astfel încât astăzi permit restaurarea fizionomică a tuturor dinţilor. Calităţile lor fizice, chimice, biologice le recomandă azi în rezolvarea diferitelor situaţii clinice. Acest tip de restaurări se adresează tuturor pacienţilor, cu deosebire celor tineri, la care este foarte importantă limitarea pierderii de substanţă dură dentară, materialele compozite fiind considerate din acest punct de vedere drept unele din cele mai conservatoare materiale restauratoare. De asemenea, ele sunt utilizate în primul rând la dinţii anteriori care totdeauna au fost restauraţi cu materiale având aceeaşi culoare cu cea a dinţilor.

3.1 MATERIALELE COMPOZITE

Materiale de obturaţie fizionomice, utilizate atât pentru restaurarea dinţilor frontali cât şi a celor laterali, răşinile compozite, cunoscute şi sub denumirea de răşini diacrilice, au intrat în practica stomatologică în anul 1960, atunci când chimistul de origine americană Bowen a sintetizat aşa numita răşină Bowen (citat de Schmidseder 1990)(36). Această invenţie a pornit de la dorinţa lui Bowen de a aduce unele îmbunătăţiri proprietăţilor fizice ale unor materiale plastice cunoscute din anul 1933 sub denumirea de

Page 2: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

methacrylatul de methyle (MMC). De altfel, încă din 1940 se cunoştea polimerizarea la rece a acestor răşini şi în 1951 apare primul compozit comercializat. Bowen, prin încercările sale, a obţinut un material de obturaţie din răşini polimerizate, întărite cu adaos de particule de siliciu. Aceste răşini cu umplutură au stat la baza răşinilor compozite de azi. Din 1960 şi până în zilele noastre, materialele compozite au suferit o serie de modi- ficări structurale menite să le îmbunătăţească performanţele clinice prin ameliorarea proprietăţi- lor lor fizice şi chimice. Răşinile compozite sunt materiale restaurative complexe, trifazice şi au în compozi- ţia lor: - o fază organică polimorfă, continuă, constituind matricea; - o fază minerală dispersată, formată din particule de umplutură; - agentul sau faza de cuplare care realizează unirea componentei organice cu cea minerală. Pe lângă aceste elemente de bază, răşinile compozite mai conţin sistemul de iniţiere al prizei, stabilizatori sau inhibitori ai polimerizării, pigmenţi şi coloranţi, impurităţi necontrolate şi necontrolabile, elemente cu rol în obţinerea unor calităţi optime ale compozitelor.

3.1.1 Compoziţia chimică 3.1.1.1 Faza organică

Este o fază continuă, polimorfă, constituită dintr-un amestec de monomeri şi aditivi (5%). Monomerii fazei organice sunt: - monomeri principali, de bază; - monomeri de diluţie, de adiţie.

3.1.1.1.1 Monomerii principali Majoritatea materialelor compozite conţin monomeri aromatici, cu vâscozitate scăzută. Primul monomer de bază utilizat a fost MMA, descoperit în 1940 şi comercializat în 1951. El s-a dovedit a fi foarte puţin rezistent la abraziune, nu prezenta o bună etanşeizare şi avea o tendinţă foarte mare de colorare în timp. Aceste lipsuri au determinat dorinţa de a găsi noi materiale restauratoare pe bază de MMA. În 1951, pentru prima dată se adaugă la MMA particule de umplere din Al2O3, pentru a reduce contracţia de priză a materialului în momentul polimerizării sale. În 1960, Bowen are ideea de a lega fiecare extremitate a unei molecule de bisphenol cu un grup glycidylmethacrylat şi obţine prin această combinaţie primul monomer de bază denumit BisGMA, un Bisphenol-A-diglycidylmethacrylat prin acţiunea dintre methacrylatul glycidynic (GMA) şi Bisphenol acetona (Bis A). Monomerii principali au masă moleculară mare, contracţie de priză mică, datorită structurii voluminoase, capacitate bună de umectare a ţesuturilor dure dentare. Dezavantajul lor este că sunt toxici pentru ţesutul pulpar şi îşi modifică culoarea în timp. Din cauza grupărilor OH secundare ce formează cu alte grupări OH din molecula de BisGMA punţi de hidrogen, precum şi datorită masei moleculare mari, monomerii de bază tip BisGMA, au vâscozitate crescută. Pentru a mări proprietăţile hidrofile ale răşinii şi pentru a-i scădea vâscozitatea s-a încercat eliminarea grupărilor OH secundare, precum şi utilizarea unor monomeri alternativi bazaţi pe uretan dimethacrylaţi, care să înlocuiască parţial sau total BisGMA. Aceştia au vâscozitatea mai mică, sunt mai hidrofili şi au o duritate mai mare.

Page 3: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Proprietăţile cerute monomerilor de bază sunt: - contracţie minimă de polimerizare; - vâscozitate şi volatilitate mică; - absorbţie minimă de apă; - aderenţă la ţesuturile dure dentare; - toxicitate minimă pentru pulpa dentară.

3.1.1.1.2 Monomerii de diluţie Monomerii de diluţie au rolul de a dilua monomerul de bază. Ei au o masă molecu- lară mai mică decât monomerii de bază şi au fost introduşi în compoziţia fazei organice a materialelor compozite pentru a le reduce vâscozitatea şi a permite manipularea clinică mai bună a materialului. Aceştia sunt: - TEG-DMA, un triethylen glycol dimethacrylat; - EG-DMA, etylen glycol dimethacrylat; - HEMA -hidroxiethyl methacrylat. Denumiţi în raport cu grupele polimerizabile ca monomeri diluanţi: - monofuncţionali, cu o grupare polimerizabilă; - bifuncţionali, cu două grupări polimerizabile; - trifuncţionali, cu trei grupări polimerizabile,ei reprezintă cam 25% din totalul masei organice. Scăderea vâscozităţii masei organice, datorată acestor monomeri de diluţie, permite umectarea uşoară a suprafeţelor de smalţ gravate acid. Diferenţele de vâscozitate ale diferitelor materiale compozite aflate pe piaţă, se datorează proporţiei de monomeri de diluţie pe care îi conţin. Grupările polimerizabile permit participarea monomerilor de diluţie la reacţia de polimerizare. Aditivii, în proporţie de 5% din componenţa fazei organice a compozitelor, diferă în raport cu modul de polimerizare al acestora astfel: - răşinile compozite chimico-polimerizabile, sistem bicomponent, au următorii aditivi: - iniţiatorul de polimerizare care, cel mai ades este peroxidul de benzoil (POB) sau un derivat de acid sulfinic în proporţie de 0,5-2,5% şi este înglobat în pasta catalizator - acceleratori ai polimerizării, reprezentaţi de amine aromatice terţiare cum ar fi N,N dimetil p-toluidina care a fost înlocuită de N,N dietanol p-toluidina (0,5-3,2%). Aceştia se găsesc în pasta de bază. În momentul amestecului celor două paste, acceleratorul descompune iniţiatorul formând radicali liberi care, la rândul lor, iniţiază polimerizarea monomerilor. - răşinile compozite monocomponente, fotopolimerizabile au următorii aditivi: -fotosensibilizatori, care au scopul de a iniţia fotopolimerizarea, cum ar fi de exemplu eterul etilic sau metilic al benzoinei (2%). Alţi aditivi pot fi: - inhibitori ai polimerizării, ei au scopul de a nu permite polimerizarea materialului compozit în timpul depozitării sale; - stabilizatori de ultraviolete, care absorb radiaţiile ultraviolete; - coloranţi, pigmenţi, impurităţi.

Page 4: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

3.1.1.2 Faza anorganică

Este cunoscută şi sub denumirea de umplutură şi conţine, în general, substanţe minerale, compuşi de siliciu în diferite forme cristaline (cristobalit, tridimit, cuarţ), silicat de litiu-aluminiu, săruri de bariu, zinc, zirconiu, ytriu, etc. Primele compozite apărute pe piaţă conţineau cuarţ caracterizat prin duritate foarte mare ce nu permitea realizarea unor particule de umplutură foarte fine, de aceea aceste compo- zite erau greu de şlefuit, nu aveau radioopacitate, iar expansiunea termică era relativ mare. Astăzi, majoritatea compozitelor noi conţin ca umplutură sticlă de silice cu conţinut de bariu, silicat de aluminiu/litiu, siliciu amorf coloidal, florură de bariu, fibre de sticlă, oxizi, triclorură de yterbiu. Particulele ce compun umplutura se deosebesc nu numai prin compoziţia lor chimică ci şi prin mărimea particulelor care pot fi: - megaparticule (mai mari de 100 m); - microparticule (între 10-1oo m); - midiparticule (între 1-10m); - microparticule (între 0,01-0,1 m); - nanoparticule (între 0,005-0,001 m), Particulele mari se prepară din cuarţ, sticlă, ceramică prin măcinare (mărunţire) şi cernere, obţinându-se particule ascuţite, sub forma de aşchii. Mărimea lor se încadrează între 10-100 m. Pentru a se obţine radioopacitate, la acestea se adaugă bariu, stronţiu, lantan. Microparticulele cu diametru mediu de 0,01 m se prepară prin hidroliză şi precipitare, sunt radiotransparente şi alcătuite din SiO2 amorf. În funcţie de mărimea particulelor de umplutură avem mai multe tipuri de materiale compozite:

3.1.1.2.1 Compozite cu macroparticule, convenţionale Au fost primele răşini compozite apărute în practica stomatologică, ele având ca monomer de bază răşina BisGMA şi macroparticule de cuarţ a căror dimensiuni puteau ajunge până la 100 m. Răşinile compozite convenţionale conţin cam 75-80% din masa lor umplutură organică. Compozitele convenţionale prezentau o serie de neajunsuri: - duritate mare, cuarţul fiind foarte dur, nu permitea realizarea unor particule fine prin măcinarea sa; - datorită particulelor mari şi a durităţii mari a acestora, obturaţiile realizate au o suprafaţă neregulată, aspră după priză şi nu permit realizarea unor suprafeţe netede prin finisare; - nu sunt radioopace decât dacă li se adaugă săruri de stronţiu şi bariu care sunt elemente minerale mai moi şi conferă pe lângă radioopacitate şi posibilitatea realizării unor suprafeţe mai netede; - au coeficient ridicat de expansiune termică, mai mare decât al ţesuturilor dure dentare; - matricea de răşină se uzează prin abraziune mult mai repede decât particulele anorganice, ceea ce duce la apariţia unor suprafeţe neregulate şi în timp, la modificări coloristice prin impregnare. Acest gen de materiale compozite cu macroparticule sunt materiale de primă generaţie, convenţionale.

3.1.1.2.2 Compozite convenţionale moderne

Page 5: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Compozitele convenţionale moderne încearcă să micşoreze neajunsurile semnalate ale primei generaţii, utilizând alte tipuri de umplutură, particule mai puţin dure decât cuarţul, care să permită obţinerea prin măcinare a unor particule mai fine, care să realizeze suprafeţe mai netede, mai uşor de şlefuit. Apar astfel particulele cu dimensiuni submicronice, de ordinul a 0,1-0,04 m, realizate din silice coloidală. Aceasta se obţine prin procese chimice şi anume, prin arderea tetraclorurii de siliciu într-un amestec de H şi O gazos, obţinându-se hidrolizarea şi precipitarea la temperaturi înalte a particulelor de oxid de siliciu, de unde şi denumirea de silice pirolitică sau pirogenă. Particulele astfel obţinute fiind foarte mici, cantitatea lor pe unitate de volum al materialului este mai mare, crescând foarte mult greutatea materialului. Ele permit o ameliorare importantă a aspectului estetic al restauraţiei permiţând o finisare ce lasă în urmă suprafeţe mai fine, mai netede. Datorită particulelor mici, nu poate fi asigurat un conţinut suficient de mare de umplutură, ceea ce face ca proprietăţile mecanice ale acestor tipuri de materiale compozite să nu fie foarte bune. Ele au: - o vâscozitate mare;

- un procent crescut de masă organică; - un coeficient de expansiune termică mai mare decât celelalte materiale compozite;- un coeficient crescut de absorbţie al apei; - un modul de elasticitate scăzut; - sunt mai vulnerabile la abraziune.

Toate aceste neajunsuri au dus la apariţia de noi tehnologii prin care microumplutura este încorporată în matricea organică. S-au realizat astfel: - particule omogene- realizate doar experimental, obţinute prin dispersarea particulelor mici de siliciu coloidal în matricea organică nepolimerizată, ceea ce duce la creşterea mare a vâscozităţii la concentraţii mici de silice. Ele dau un aspect fizionomic foarte bun dar proprietăţile materialului sunt slabe. - particule heterogene- menite să mărească concentraţia de microumplutură din compozit până la nivelul care să permită îmbunătăţirea proprietăţilor lor mecanice nesatisfăcătoare cu particule omogene. S-au folosit soluţii tehnologice prin care să se realizeze particule cu dimensiuni mai mari de 20-30 m denumite complexe, care să permită o împachetare mai densă, dar să păstreze structura de microparticule. Aceste complexe sunt dispersate în faza organică în care anterior s-a dispersat silice coloidală pirolitică. Aceste particule pot fi: - particule prepolimerizate sub formă de aşchii. Pentru obţinerea lor, răşina cu microparticule este polimerizată şi apoi mărunţită sub formă de particule de umplutură şi acestea sunt încorporate în răşini ce conţin microparticule de silice coloidală care apoi vor fi polimerizate după inserarea materialului în cavitate; prin această metodă se reduce contracţia de polimerizare. - particule prepolimerizate sferice, care permit o condensare optimă; - complexe de microparticule condensate. Microparticulele de SiO2 sunt sinterizate într-o masă poroasă care se va măcina pentru a forma particule condensate de SiO2 cu diametrul de 25m. Acestea se încorporează alături de microparticulele adiţionale în răşini nepolimerizate. Răşina compozită microîncărcată poate fi BisGMA sau UDMA, şi răşinile compo-zite astfel obţinute pot fi auto sau fotopolimerizabile. Folosind o combinaţie de particule prepoli- merizate sub formă de aşchii cu complexe de microparticule condensate (aglomerate), va creşte conţinutul de microumplutură anorganică până la 75% (în greutate).

Page 6: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Pentru că acestea nu sunt radioopace, li se va încorpora yterbiu sau zirconiu care să le confere radioopacitatea necesară. 3.1.1.2.3 Compozite hibride Acestea conţin o combinaţie a macro şi microparticulelor, şi sunt probabil cele mai folosite compozite. Ele, datorită combinaţiei amintite, îmbină calităţile celor două tipuri de particule şi anume, calităţile fizice ale compozitelor cu particule convenţionale cu cele estetice ale compozitelor cu microumplutură. Principala modificare a acestora este în proporţia şi distribuţia particulelor de diferite mărimi, pentru că, în funcţie de acestea se măreşte procentul de umplutură al răşinii. Ele conţin cam 70-80% umplutură organică, particulele umpluturii anorganice având dimensiuni ceva mai mici decât cele din compozitele convenţionale, până la cele submicronice din compozitele cu microumplutură. Particulele mici, submicronice, se găsesc dispersate şi ocupă spaţiile dintre particu- lele anorganice mari, neregulate. Astfel se îmbină proprietăţile fizice ale celor două tipuri de compozite. Răşina de bază a acestor compozite hibride este în general BisGMA, dar poate fi şi UDMA şi sunt, în general, radioopace şi cel mai frecvent fotopolimerizabile. Azi, în nomenclatura materialelor compozite apar termeni meniţi să scoată în evidenţă mai clar compoziţia şi structura lor. Astfel, se utilizează în raport cu conţinutul în umplutură minerală termenii de: - compozite monomodale care la rândul lor pot fi: - compozite convenţionale, cu macroumplutură; - compozite cu microumplutură: - de înaltă densitate, create pentru dinţii laterali, cu proprietăţi fizico-chimice ameliorate, cu structură heterogenă, cu complexe prepolimerizate, ce permit o încărcare minerală suficientă; - sferoidală, măcinate, indicate în special pe dinţii laterali, a căror forme neregulate şi dimensiuni mici ale particulelor permit realizarea unei densităţi ridicate a umpluturii; - compozite bimodale, care sunt compozitele de primă generaţie tip Occlusion Ful-Fil.

3.1.1.3 Agenţii de cuplare (de legătură)

Scopul agenţilor de cuplare este acela de a uni particulele de umplutură ale fazei anorganice cu monomerii fazei organice a materialelor compozite. De această legătura depinde rezistenţa şi durata compozitului. Agenţii de legătură cei mai uzuali sunt silanii X-Si(OR)3, cu grupări polimerizabile X sau hidrolizabile R. Prin hidroliză, rezultă silanoli. Agentul de legătură este un metacriloxipropil-trimetoxisilan. Legătura se face cu ajutorul moleculelor bipolare. La început s-au folosit vinil silanii, apoi metacrioxipropil trimeto- xisilanul. Legătura între faza organică şi cea anorganică a compozitului prin agentul de legătură este una mecanică şi chimică. În ultimul timp, pentru realizarea unei legături mecanice mai bune a particulelor de umplutură cu răşina de bază, se încearcă realizarea unor particule cu suprafaţă neregulată, rugoasă, care permit o oarecare îmbunătăţire a ancorării în porii acestora a răşinii de legătură. În cazul polimerizării compozitului, grupările metacriloxi şi grupările monomerului participă împreună la reacţie realizând legături covalente şi punţi de H,

Page 7: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

rezultând o legare chimi- că de suprafaţă a particulelor de umplutură. Această legare chimică prezintă avantaje pentru că, în condiţii ideale, ea poate determina o distribuire continuă a forţelor de solicitare între umplutură şi matrice precum şi faptul că, într-o anumită măsură, liantul protejează agentul de umplutură împotriva degradării hidrolitice. Încă nu se cunoaşte numărul optim de legături necesare pentru a realiza o rezistenţă durabilă la nivelul suprafeţei intermediare, dar se ştie că ea este infuenţată de: - forma geometrică a suprafeţei particulelor de umplutură; - compoziţia umpluturii; - prezenţa impurităţilor. Cercetările întreprinse au arătat că zona de minimă rezistenţă a răşinilor compozite se află la nivelul unirii celor două componente.

3.1.2 Polimerizarea răşinilor compozite

Răşinile compozite se diferenţiază între ele şi prin modul lor de polimerizare. Astfel, se cunosc mai multe sisteme de iniţiere a polimerizării: - sistem de activare chimică (autopolimerizare); - sistem de activare prin fotopolimerizare; - sistem dublu activat, prin fotopolimerizare şi polimerizare chimică.

3.1.2.1 Sistemul de activare chimică a polimerizării

Materialele compozite care prezintă acest sistem de polimerizare prin activare chimi- că sunt comercializate sub formă de: - pastă – pastă; - pulbere – lichid; - pastă – lichid. În sistemul pastă-pastă, un component conţine numai catalizatorul, iar celălalt iniţiatorul de priză. În sistemul pastă-lichid, lichidul are numai monomerul de diluţie şi accelerator de priză, iar pulberea iniţiatorul, ca de altfel şi în sistemul pastă-lichid. Iniţiatorul de priză este, de regulă, peroxid de benzoil (POB) sau un derivat al acidu- lui sulfinic. Catalizatorul sau acceleratorul de priză este o amină terţiară aromatică. Combinarea celor două părţi componente, respectiv pastă/pastă şi lichid/pulbere sau pastă, se face, în principiu, în proporţie de 1/1, dar variaţiile acestui amestec pot merge până la 2/1 în favoarea uneia sau alteia din părţi. Ea duce la eliberarea de radicali liberi care vor iniţia polimerizarea răşinii. Radicalii liberi generaţi de sistemul de iniţiere, se ciocnesc de dublele legături C-C ale monomerului şi se leagă de un electron al dublei legături, lăsând celălalt electron liber. Astfel, molecula de monomer devine radical liber şi procesul continuă. În compozitele cu iniţiere chimică, reacţia este relativ uniformă în tot volumul materialului; totuşi, o mare parte din grupările metacrilat rămân nepolimerizate chiar după câteva ore. Polimerizarea este încetinită în prezenţa oxigenului care este absorbit de radicalii liberi. Orice răşină care vine în contact cu aerul în timpul polimerizării, va dezvolta un strat de suprafaţă nepolimerizat datorită difuziunii oxigenului în lichidul răşinii. Acest strat nepolimerizat de suprafaţă, e mai subţire la compozitele fotopolimerizate decât la cele activate chimic. Viteza de polimerizare, timpul de lucru şi rezistenţa compozitului depind de: - tipul şi cantitatea de stabilizator şi inhibitor, precum şi raportul dintre ele;

Page 8: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- raportul POB/amină; - tipul de monomer şi de umplutură anorganică; - temperatura mediului ambiant în momentul polimerizării. Acest tip de polimerizare are avantajul că: - nu necesită aparatură specială; - asigură polimerizarea uniformă independent de grosimea stratului de compozit. Dezavantajele sunt: - instabilitate cromatică datorită reacţiei dintre amina terţiară şi peroxid; - timp de lucru relativ scurt şi timp de modelare limitat (2-3 minute); - înglobarea de aer în timpul preparării materialului; - culoare neomogenă dacă cele două componente (paste) nu au aceeaşi culoare şi nu au fost amestecate corect; - biocompatibilitate limitată datorită toxicităţii aminelor pentru ţesutul pulpar; - fularea incorectă poate genera goluri în masa materialului restaurator; - prelucrarea mecanică, finisarea şi lustruirea restauraţiei pot determina apariţia unor suprafeţe rugoase responsabile de modificările de culoare ulterioare şi acumularea de placă bacteriană.

3.1.2.2 Sistemul de activare a polimerizării prin radiaţii (fotopolimerizare)

Radiaţiile care pot determina activarea fotopolimerizării pot fi: - incoerente - radiaţii ultraviolete; - radiaţii vizibile. - radiaţii coerente (laser).

3.1.2.2.1 Iniţierea polimerizării prin radiaţii incoerente ultraviolete Radiaţiile ultraviolete ca sistem de iniţiere a fotopolimerizării au constituit primul sistem utilizat la începutul anilor 1970. Faza organică a compozitelor fotopolimerizabile cu ajutorul radiaţiilor ultraviolete conţinea în proporţie de 2% un fotosensibilizator, de regulă eterul metilic sau etilic al benzoinei. La iradierea materialului cu radiaţii ultraviolete cu lungime de undă de 265 nm furnizate de o lampă specială, fotosensibilizatorul absoarbe radiaţiile ultraviolete şi se descompune în radicali liberi ce vor iniţia polimerizarea monomerilor. Compozitele cu acest sistem de iniţiere al polimerizării sunt livrate sub formă de pastă unică, introdusă într-o seringă. Avantajele lor sunt: - o mai bună stabilitate cromatică datorită absenţei aminei terţiare; - timp nelimitat pentru aplicarea şi modelarea materialului restaurator; - duritate crescută a restauraţiei; - manipulare uşoară; - polimerizarea fiind completă în 20-30 secunde, toxicitatea materialului compozit asupra pulpei dentare este scăzută. Dezavantajele ţin de proprietăţile razelor ultraviolete care : - sunt nocive pentru retină şi tegument; - nu trec prin pereţii de smalţ determinând o polimerizare insuficientă a materialului compozit în aceste zone, sub pereţii de smalţ; - au putere mică de penetrare, maxim 1,5mm; - polimerizarea are loc doar atâta timp cât acţionează sursa de lumină;

Page 9: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- nu poate fi utilizată la materiale compozite cu microumpluturi deoarece, datorită dimensiunilor mici ale particulelor, radiaţia ultravioletă se dispersează foarte mult scăzându-i astfel penetrabilitatea.

3.1.2.2.2 Iniţierea polimerizării prin radiaţii luminoase incoerente, în spectrul vizibil La acest tip de iniţiere a fotopolimerizării, lampa de u.v. a fost înlocuită cu o lampă cu filtru triplu, care furnizează o radiaţie cu lungime de undă între 420-450 nm, deci în domeniul lungimii de undă vizibile (400-800 nm). Sursa de lumină a fost la început un bec halogen de 75-150W. Răşinile compozite activate cu lumină vizibilă au un sistem de activare bicomponent, format din dicetonă (camforchinonă şi cetone aromatice) şi o amină terţiară. Dicetona fotosensibilizantă, de obicei camforchinonă, absoarbe energia radiantă cu lungimea de undă de cca. 470 nm (lumină albastră) şi trece în stare de excitare. La momentul oportun de excitare, dicetona se combină cu amina terţiară şi rezultă un complex oportun care se descompune, cu eliberarea de radicali liberi şi aceştia vor iniţia polimerizarea răşinii. Profunzimea până la care pătrunde lumina este foarte importantă şi ea depinde de o serie de factori. O mare parte a răşinii rămasă neactivată iniţial de acţiunea luminii, în momentul prizei va rămâne nepolimerizată. Polimerizarea nu este niciodată completă, o mare parte a grupărilor metacrilat rămânând nepolimerizate chiar după câteva ore. Cu cât gradul de polimerizare este mai ridicat, cu atât proprietăţile fizice ale compozitului sunt mai stabile. Gradul de conversie al dublelor legături C-C ale monomerului la 0,2 mm sub suprafaţa unui compozit fotopolimerizabil optim este de 44-75% deci, cantitatea de metacrilat nepolimerizat e de 25-56% şi ea depinde de concentraţia diferiţilor monomeri. O conversie mai mare face să crească contracţia de polimerizare. Dublele legături rămase la capătul lanţurilor după fotopolimerizarea iniţială devin neutilizabile în 24 ore pentru viitoarele legături. Timpul de înjumătăţire al radicalilor liberi rămaşi, potenţial reactivi, este de numai 30-50 de ore, ceea ce înseamnă că majoritatea reacţiilor ce au loc în timpul mecanismului de priză şi contracţia consecutivă lor, vor avea loc în primele secunde în timpul fotopolimerizării şi se completeaza în următoarele două zile. Sursa de lumină influenţează adâncimea polimerizării şi gradul de conversie al monomerilor. Lampa cu halogen, folosind o sursă incandescentă a cărei temperatură la nivelul becului atinge 400 C, face ca numai 10% din energia produsă să fie utilizată pentru emisia de radiaţii vizibile. Acest lucru a determinat iniţierea unor cercetări pentru găsirea unor lămpi care să o înlocuiască pe aceasta. Astfel, cercetătorii japonezi au introdus lămpi cu diode LED care au avantajul că: - asigură o adâncime mai mare de polimerizare; - realizează un grad sporit de conversie a monomerilor reziduali; - nu emit radiaţii ultraviolete; - au o acţiune rapidă (20-40 secunde); - au putere mare de penetrare (2-2,5mm). Lungimile de undă ale acestor radiaţii emise de lămpile cu diode LED sunt de 420-550 nm. Un alt tip de sursă de lumină folosită pentru fotopolimerizare este acela al lămpilor tip TriLight, care oferă posibilitatea variaţiei luminoase permiţând astfel modelarea desfăşurării prizei materialului compozit şi contracţiei consecutive acesteia. Există astfel posibilitatea realizării unei intensităţi luminoase mai reduse, medie sau standard.

Page 10: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

De asemenea, se cunosc azi sursele luminoase de mare putere, cu frecvenţa în sistem stroboscopic (descărcare electrică în xenon, plasmă), ce permit fotopolimerizarea aproape instan- tanee (3-5 minute), eliminând astfel contracţia de priză şi reducând timpul de lucru. Totuşi, sursele de lumină mai puternice, crescând viteza de polimerizare, vor duce la o cantitate mai mare de monomeri liberi. Avantajele fotopolimerizării prin radiaţii vizibile sunt: - polimerizarea se face în profunzime(2-3mm); - penetrează ţesuturile dure dentare; - timpul de priză al materialului este de 20-30 de secunde; - suprafaţa restauraţiei este netedă, fără porozităţi; - priza completă elimină toxicitatea materialului restaurator pentru pulpa dentară; - conferă stabilitate coloristică mare.

3.1.2.2.3 Iniţierea fotopolimerizării prin radiaţii coerente vizibile tip laser Laserul este un generator de lumină cuantică, ce permite amplificarea luminii prin stimularea emisiei de radiaţii coerente (la care toţi fotonii sunt în aceeaşi fază şi merg în aceeaşi direcţie), cu luminozitate ridicată, densitate energetică înaltă, monocromatică şi care pot fi direcţionate strict. Laserii au o paletă largă de aplicaţii în stomatologie, în ultimul timp găsindu-şi utilitatea şi în fotopolimerizarea materialelor compozite. Astfel, laserii cu Argon sunt folosiţi în polimerizarea compozitelor de mai bine de 5 ani şi prezintă avantaje certe faţă de polimerizarea convenţională în sensul că: - lampa cu raze laser se aplică pe stratul de compozit o perioadă de timp mai scurtă (10 secunde) în loc de 20-40 secunde cât este necesar pentru lumina vizibilă coerentă; - se reduce timpul de lucru şi creşte confortul pacientului; - are penetrabilitate de 5-6 mm; se recomandă totuşi polimerizarea în straturi de 2 mm compozit timp de 10 secunde per strat; - asigură un grad înalt de polimerizare, îmbunătăţind calităţile mecanice ale compo- zitului; - cantitatea de monomer rezidual este mai mică, efectul pulpo-toxic mai mic. Primul timp în procesul de fotopolimerizare este iniţierea, fotoreducţia camfor chinonei care declanşează formare de radicali liberi care vor acţiona cu noi molecule de monomer realizând propagarea polimerizării. Reacţia se repetă mereu până se întâlnesc doi radicali liberi (terminarea polimerizării). Aparatele laser utilizate în procesul de fotopolimerizare au şi alte avantaje : - sunt uşor de manevrat; - sunt programabile; - sunt ergonomice; - sunt relativ mici; - folosesc curent electric de 220 V(sau 110 V), iar pentru răcire folosesc apă sau aer; - permit reglarea intensităţii luminii; - au semnal sonor şi/sau vizual ce anunţă timpul expunerii; - au piesa de mână cu deschidere de 12 mm, numeroase accesorii utile în zonele mai greu accesibile; - reduc hipersensibilitatea postoperatorie. Totuşi, datorită preţului mare de cost al aparatului care atrage după sine şi creşterea preţului de cost al realizării restauraţiei, datorită faptului că necesită aparatură

Page 11: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

specială şi personal calificat precum şi mijloace de protecţie suplimentare pentru pacient, medic, asistentă medicală, deocamdată acest tip de aparat se utilizează în fotopolimerizarea materialelor compo- zite destul de puţin.

3.1.2.3 Iniţierea polimerizării cu ajutorul unor sisteme cu dublă activare

Aceste sisteme de iniţiere a polimerizării materialelor compozite au un sistem de iniţiere prin fotopolimerizare şi chimic, iar materialul se prezintă sub forma a două paste. Fotoactivarea iniţiază polimerizarea, iar activarea chimică o continuă şi completează reacţia de priză. Acest tip de compozite dual polimerizabile au apărut datorită faptului că timpul de polimerizare este scurt la compozitele cu iniţiere chimică a polimerizării, precum şi faptului că, în timpul preparării materialului restaurator (pastei), se remarcă o creştere continuă a vâscozităţii acesteia.

Prelungirea timpului de lucru se obţine prin iniţierea foto a polimerizării; de aseme- nea, acest sistem elimină inconvenientul persistenţei în profunzimea compozitului fotopolimeri- zabil a unor zone rămase nepolimerizate, polimerizarea acestor zone fiind asigurată de sistemul de iniţiere chimică.

3.1.3 Proprietăţile răşinilor compozite Proprietăţile răşinilor compozite depind de o serie de factori precum: - tipul matricei, a răşinilor fazei organice; - dimensiunea şi compoziţia particulelor de umplutură ale fazei minerale; - tipul şi cantitatea agentului de cuplare silanic.

3.1.3.1 Proprietăţile mecanice

3.1.3.1.1 Duritatea Unitatea de măsură pentru duritatea suprafeţei răşinii compozite este indicele Knopp. Acesta diferă în funcţie de tipul de material compozit. Astfel, la materialele compozite cu macroumplutură şi la cele hibride, indicele Knopp este de 35-65 kg/mm², pe când la cele cu microumplutură este de doar 18-30 kg/mm². Duritatea restauraţiei depinde şi de gradul de polimerizare şi ea poate fi crescută cu 2-4% printr-o polimerizare adiţională, după adaptarea ocluzală şi finisarea restauraţiei.

3.1.3.1.2 Rezistenţa la uzură Materialele de restauraţie trebuie să prezinte o rezistenţă la uzură egală cu a smalţului din zona restaurată. Răşinile compozite au o uzură complexă: - o degradare chimică, hidrolitică a componentelor sale - o degradare fizică a suprafeţei restauraţiilor Degradarea fizică a restauraţiei la nivelul suprafeţei sale este determinată de doi factori: - abraziunea, - oboseala materialului restaurator asociată cu stresul intermitent la care este supus în timpul proceselor de masticaţie. Această uzură se asociază cu o asprire a suprafeţei restauraţiei datorată parţial (la compozitele cu microumplutură) zgârierii compozitului şi pierderii particulelor de suprafaţă şi datorită fricţiunii (la compozitele cu macroumplutură), ducând la o pierdere de substanţă verticală importantă, neomogenă .

Page 12: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Pe suprafeţele expuse unor forţe masticatorii mari apar microfisuri atât la suprafaţa restauraţiei cât şi sub particulele de macroumplutură. Importantă este şi uzura smalţului dinţilor antagonişti care depinde de tipul de compozit utilizat. Cu cât particulele de umplutură sunt mai mari cu atât uzura suprafeţei compozitului este mai mare şi uzura dinţilor antagonisti mai importantă. Compozitele cu particule de cuarţ dau o uzură mai importantă smalţului dinţilor antagonişti decât cele cu bariu, staniu sau alte materiale de umplutură. Fenomenul de oboseală a materialului compozit determină compromiterea restauraţiei, cu apariţia de fisuri în matricea organică, ca urmare a solicitărilor masticatorii. În interiorul materialului de restauraţie se produc modificări ce nu sunt vizibile cu ochiul liber şi care mobilizează particulele de umplutură şi subminează integritatea restauraţiei prin apariţia de fisuri.

3.1.3.1.3 Modulul de elasticitate Modulul de elasticitate indică rigiditatea materialului de restauraţie şi este măsurat în GPa. El diferă în raport cu tipul materialului compozit astfel: - compozitele cu microumpluturi au modulul de elasticitate de 4-8 Gpa; - compozitele cu macroumpluturi şi cele hibride au un modul de elasticitate de 8-19 Gpa. Cu cât cantitatea de umplutură este mai mare cu atât rigiditatea compozitului este mai mare, asemănătoare cu cea a dentinei (18,5 GPa ), dar mai mică decât a smalţului (82,5 GPa).Materialele de restauraţie cu un modul de elasticitate mic se deformează uşor sub acţiunea forţelor de masticaţie puternice, de aceea trebuie folosite materiale compozite cu modul de elasticitate ridicat, cu o valoare apropiată de cea a dentinei, mai ales în restaurarea dinţilor laterali.

3.1.3.1.4 Rezistenţa Este proprietatea fizică care se referă la rezistenţa materialului compozit la compresiune şi tracţiune. Ea este inferioară materialelor de restauraţie metalice (amalgame). Rezistenţa la compresiune este mai mare decât cea la tracţiune, fără implicaţii clinice deosebite. Rezistenţa la fractură este importantă şi ea se referă la energia necesară pentru a propaga o fractură în masa materialului compozit. După priza finală a materialului, apar în masa restauraţiei microfisuri care pot duce în timp la fracturi, mai ales în zonele de minimă rezistenţă. Cu cât cantitatea de umplutură este mai mare şi particulele au dimensiuni mai mari, cu atât rezistenţa la fractură a compozitelor este mai mare, astfel:

- compozitele cu microumpluturi au rezistenţa la fractură de 0,7-1,2 MN/m² - compozitele cu macroumplutură şi cele hibride au o rezistenţă la fractură de 1,4-2 MN m². Rezistenţa la fractură scade în timp în mediul bucal datorită absorbţiei apei şi degra- dării fizice.

3.1.3.2 Proprietăţile fizice 3.1.3.2.1 Coeficientul de dilatare termică La răşinile compozite, coeficientul de dilatare termică este mult mai mare decât cel al dentinei, acest lucru având o importanţă clinică deosebită. Astfel: - coeficientul de dilatare termică al dentinei = 8x10 –6 C; - coeficientul de dilatare termică al smalţului =11x10 –6 C;

Page 13: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- coeficientul de dilatare termică al compozitelor convenţionale cu macroumplutură şi hibride = 30X10-6 - 40x10 –6 C; - coeficientul de dilatare termică al compozitelor cu microumplutură = 40X10-6-70x10-6 C. Acest coeficient de dilatare termică face ca, la modificările de 1 grad ale temperaturii, restauraţiile de compozit să-şi modifice dimensiunile de 3 ori mai mult decât dintele, şi etanşeitatea închiderii marginale se alterează. Difuzibilitatea termică a materialului arată capacitatea acestuia de a reacţiona la stimulii termici temporari existenţi în cavitatea bucală. Ea stopează transmiterea variaţiilor termice din mediul bucal spre pulpa dentară.

3.1.3.2.2 Radioopacitatea Pentru materialele compozite obţinerea radioopacităţii necesită: - utilizarea unor monomeri ce conţin brom, iod - utilizarea umpluturilor anorganice radioopace cum ar fi sulfatul de bariu, wolframatul de calciu, fluorurile lantanidelor, care însă modifică proprietăţile răşinilor compozite. Se mai poate utiliza trifluorura de yterbiu, zirconiu. Radioopacitatea compozitelor este foarte importantă ea permiţând clinicienilor să depisteze cariile secundare ce apar mai ales la nivelul restauraţiilor proximale, la marginea gingivală a acestora. Radioopacitatea se măsoară prin comparaţie cu aluminiul şi e constantă în mediul hidric.

3.1.3.2.3 Absorbţia apei şi solubilitatea Răşinile compozite reacţionează în mediul bucal prin absorbţie de apă. Această apă absorbită modifică proprietăţile fizice şi mecanice ale restauraţiei în sens negativ, al alterării lor, datorită scindării hidrolitice a silanului de umplutură. De asemenea, duce la prelungirea duratei polimerizării deci a tensiunilor de contracţie. Absorbţia maximă de apă pentru o săptămână admisă de Specificaţia ADA e de 1,7 mg/cm², iar saturarea se produce după 2-5 zile. Răşinile cu microumplutură au o absorbţie mai mare a apei, de 1,5-2 mg/cm² pe când cele hibride şi convenţionale au un indice de absorbţie al apei de 1,1 mg/cm² datorită volumului mai mare de procent de răşină. O cantitate limitată de apă absorbită e benefică obturaţiilor mari şi aceasta pentru că ea va compensa într-o oarecare măsură contracţia de priză. După polimerizarea completă a răşinii compozite, solubilitatea acesteia în apă este relativ scăzută, de 0,01-0,06 mg/cm². Absorbţia apei şi solubilitatea răşinilor compozite depind de: - tipul şi cantitatea de monomer de bază şi diluanţi; răşinile bazate pe UDMA au tendinţă mai mică de absorbţie şi solubilitate mai mică; - este invers proporţională cu cantitatea de umplutură a răşinii. Cu cât procentul de umplutură este mai mic, cu atât absorbţia de apă este mai crescută. - gradul de polimerizare; cu cât monomerii reziduali sunt în cantitate mai mare cu atât creşte şi solubilitatea răşinii, un timp de polimerizare redus cu 25% face să crească absorbţia de 2 ori, iar solubilitatea de 4-6 ori. - interacţiunea dintre monomer şi particulele de umplutură; - gradul de solubilitate al moleculelor, cea mai puţin hidrofilă fiind TEGDMA; - compoziţia salivei, vâscozitatea ei. 3.1.3.2.4 Degradarea în mediul bucal

Page 14: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

În timp, în mediul bucal se produce un proces de degradare al compozitului chiar dacă acesta nu e supus forţelor de masticaţie ci doar variaţiilor chimice şi termice. În acest proces de degradare sunt implicate: - grupările metacrilat nereacţionate, rămase după polimerizare care degradându-se mai repede, pot fi extrase din masa răşinii; - degradarea hidrolitică a bariului şi stronţiului ce poate duce la apariţia unei presi -uni la interfaţa răşină/umplutură şi în consecinţă la apariţia de microfisuri; - apa sau atacul chimic, ca şi variaţiile termice duc în timp la cedarea agentului silanic de cuplare.

3.1.3.2.5 Stabilitatea coloristică Restauraţiile compozite suferă în timp, în mediul bucal, o modificare a culorii. Aceasta apare datorită unor cauze : - extinseci, - intrinseci; - o combinaţie între acestea. Coloraţiile extrinseci sunt determinate de alimente precum: ceaiul, Coca-Cola, cofeina şi aceasta prin absorbţia maximă de apă care are loc în primele 7-10 zile după inserarea materialului restaurator în preparaţie. Înainte de polimerizarea completă, ele pot pătrunde 3-5 m în masa compozitului ducând la colorarea acestuia. Porozitatea sau rugozitatea suprafeţelor restauraţiilor devin în timp favorabile colorării compozitului, datorită alimentelor dar şi bacteriilor cromogene din placa bacteriană, ce au o suprafaţă prielnică de depunere. Cu cât polimerizarea este mai deficitară, cu atât aceste două defecte sunt mai importante. Coloraţiile intrinseci se datoresc oxidării aminelor în exces în sistemul de iniţiere chimică a polimerizării şi în 1-3 ani apare o îngălbenire a restauraţiei. La compozitele fotopolimerizabile se observă o deschidere a culorii şi creşterea translucidităţii care se accentuează în 24-48 ore, datorită probabil descompunerii camforchinonei. Ele, pe termen lung, sunt stabile coloristic dacă polimerizarea a fost făcută corect.

3.1.3.2.6 Contracţia de polimerizare În timpul polimerizării, răşinile compozite suferă un proces de contracţie de polimerizare care afectează foarte mult legătura la interfaţa dinte/restauraţie. Pentru compozitele convenţionale, contracţia volumetrică este de 10-25 %, ca şi pentru compozitele hibride, pe când pentru compozitele cu microumplutură contracţia de polimerizare are valori cuprinse între 20-25%. La compozitele fotopolimerizabile, cam 60% din contracţia totală are loc în primul minut de fotoiniţiere şi prelungirea timpului de activare nu duce la creşterea contracţiei totale. Contracţia acestor materiale este centrifugă, spre sursa de lumină, ea este aceea ce tinde să îndepărteze răşina de pereţii restauraţiei. La compozitele polimerizate chimic, contracţia de polimerizare este mai lentă, spre centrul restauraţiei, ceea ce determină un stres mai scăzut la interfaţa restauraţie/preparaţie, cu o oarecare concavitate a suprafeţei libere a restauraţiei. Contracţia de polimerizare are impact asupra adaptării restauraţiei la pereţii preparaţiei, atât a celor din dentină cât şi a celor de smalţ. Întărirea materialului de restauraţie duce la apariţia de tensiuni de contracţie cu o valoare de 2,4-7,3, şi acestea se pot materializa prin fisuri în smalţ, mai ales în 1/3 medie şi cervicală a dintelui, fracturi ale pereţilor cavităţii. Cu cât volumul restauraţiei este mai mare cu atât posibilitatea producerii fisurilor este mai mare. În urma cercetărilor efectuate cu privire la contracţia de priză se poate conchide că:

Page 15: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- contracţia de polimerizare este direct proportională cu volumul de răşină polimerizată; - forţa de contracţie se opune forţelor de adeziune ale răşinii şi poate duce la microfisuri, goluri de aer; - prin contracţia materialului restaurator pot să apară modificări ale dimensiunii intercuspidiene; - cu cât restauraţia este mai complexă cu atât tensiunile de contracţie sunt mai mari; - contracţia de polimerizare are drept consecinţă coloraţia marginală, la interfaţa preparaţie/ restauraţie şi apariţia unei sensibiliăţi post-restaurative a dintelui. Datorită consecinţelor determinate de contracţia de polimerizare, au apărut o serie de studii ce urmăresc să realizeze răşini diacrilice fără contracţie de polimerizare. S-au utilizat în acest scop compuşi biciclici şi o polimerizare cu desfacerea inelelor aromatice. Astfel de monomeri biciclici sunt: - spiro-orto-carbonaţii (SOC) cei mai studiaţi monomeri biciclici, care determină o polimerizare aproape neutră din punct de vedere volumetric şi dublarea adeziunii la smalţul gravat acid; - spiro-orto-esterii; - bicicloketal-lactonele; - trioxibiciclo-octanii. Altă clasă de monomeri ce conferă contracţie de polimerizare mai mică este cea a oxibismetacrilatului la care s-a observat o reducere a contracţiei de polimerizare cu 30-40% faţă de cea a dimetacrilatului folosit frecvent în faza organică a răşinilor compozite. 3.1.3.3 Proprietăţile biologice

Răspunsul pulpar la materialele compozite este foarte greu de apreciat şi mai ales este dificil de diferenţiat efectul produs de elementele componente ale răşinilor compozite, în principal al fazei organice, de efectul produs de manoperele terapeutice de realizare a prepa- raţiilor, efectele percolării marginale şi reacţiile pulpare determinate de însăşi evoluţia procesului carios. Totuşi, studiile de citotoxicitate arată că răşinile compozite polimerizate pot induce iritaţii pulpare minime, reversibile la nivelul ţesutului pulpar. Toxicitatea lor se poate pune pe seama existenţei monomerilor nepolimerizaţi, existenţi în masa restauraţiei dar şi a complexelor active de suprafaţă formate între componentele cu greutate moleculară scăzută ale sistemelor de iniţiere fotopolimerizabile. Dacă restauraţia este voluminoasă, răşina poate rămâne nepolimerizată, dacă este aplicată în cavităţi profunde, direct pe canaliculele dentinare deschise şi toxicitatea sa asupra ţesutului pulpar va fi mai mare. De asemenea, răşinile polimerizate incomplet, mai ales cele cu conţinut scăzut de umplutură, par a fi iritante pentru ţesuturile gingivale. În absenţa eliberării de fluor în aceste zone nu mai apare rezistenţă la formarea plăcii bacteriene astfel încât, orice rugozitate sau porozitate a materialului restaurator va determina acumularea de placă bacteriană care, la rândul său, va accentua şi mai mult iritaţia gingivală deja existentă. Gravarea acidă a dentinei nu determină prin ea însăşi o inflamaţie a pulpei dentare şi aceasta pentru că acizii nu ajung la ţesutul pulpar, dar gravarea îndepărtează stratul de detritus dentinar remanent (DDR) şi deschide canaliculele dentinare permiţând astfel un flux pozitiv al limfei dentinare şi determinând umiditatea crescută a suprafeţei dentinare. Microfisurile marginale apărute ulterior vor permite accesul florei microbiene la pulpă şi iritaţii pulpare consecutive, în situaţia în care plaga dentinară ce va primi restauraţia de răşină compozită nu va fi supusă procesului de hibridizare, proces care produce o bună sigilare marginală dar şi sigilarea canaliculelor dentinare ce au fost supuse procesului de gravare acidă.

Page 16: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

O altă consecinţă negativă pe care o poate avea o răşină compozită fotopolimeri- zabilă este iritaţia pe care lumina activatoare a fotopolimerizării o poate produce asupra retinei, printr-o expunere prelungită a ochiului la lumina vizibilă de 470 nm. De asemenea, lumina poate produce o creştere a temperaturii locale cu 0,5-10C printr-un strat de dentină de 1-2mm grosime şi astfel poate duce la afectarea ţesutului conjunctiv pulpar. Lumina activatoare cu radiaţii ultraviolete poate să produă leziuni ale epidermei pacientului sau a medicului, de aceea, utilizarea lămpii producătoare de radiaţii ultraviolete trebuie să fie făcută cu foarte mare atenţie. Din fericire, utilizarea sa nu mai este de actualitate.

3.2 CIMENTURILE IONOMERI DE STICLĂ (CIS)

Acum 33 de ani, într-un laborator guvernamental condus de farmacistul A.D.Wilson (citat de ESPE) a fost realizată cu succes sticla pe bază de silicaţi şi acid poliacrilic. Ea a fost înregistrată ca patent în Marea Britanie în 1969 şi a devenit cunoscută sub denumirea de ionomeri de sticlă (sticlă + polimer ionic). Cercetările în acest domeniu au pornit de la necesitatea de perfecţionare a cimenturilor silicat, ce reprezentau la acea dată principalul material de restaurare fizionomică a dinţilor anteriori. Lipsa lor de aderare la structurile dure dentare, cerea realizarea unor preparaţii care, conform principiilor lui Black, determinau un sacrificiu important de ţesuturi dentare. Pe de altă parte, se cunoştea efectul lor toxic asupra pulpei dentare şi modificările aspectului coloristic în timp. Aceste neajunsuri au constituit tot atâtea motive pentru iniţierea unor cercetări menite să înlăture inconvenientele acestui material fizionomic de restaurare, dar să păstreze şi să îmbunătăţească proprietăţile sale favorabile. Astfel au apărut cimenturile ionomeri de sticlă. Materiale moderne, utilizate în restaurările coronare ale dinţilor, au fost introduse în practica stomatologică în prima lor formă de Wilson şi Kent (citaţi de Cherlea)(11). De la apariţia lor pe piaţă au suferit multiple îmbunătăţiri devenind azi un material foarte important în odontoterapia restauratoare şi nu numai.

3.2.1 Clasificarea cimenturilor ionomeri de sticlă

Cimenturile ionomeri de sticlă s-au afirmat în ultimii ani tot mai mult în domeniul tratamentului restaurator, medicii stomatologi au căpătat experienţă clinică în ceea ce priveşte tehnica de aplicare şi a beneficiilor pe care le aduc. Domeniul de aplicare al glassionomerilor a fost lărgit, materialele de restaurare au fost urmate de cimenturi, materiale pentru obturaţii de bază, pentru sigilări, au apărut materiale cu vâscozitate crescută, fotopolimerizabile, astfel încât azi dispunem de o mare varietate clinică de cimenturi ionomeri de sticlă. Aceştia pot fi grupaţi, în funcţie de mai mulţi parametri, astfel: După utilizarea lor sunt: ♦ cimenturi ionomeri de sticlă pentru cimentarea lucrărilor protetice; ♦ cimenturi ionomeri de sticlă pentru restauraţii coronare indicate în: - restaurarea leziunilor cervicale de etiologie carioasă sau necarioasă; - tratamentul cariilor radiculare; - restaurări ocluzale minimal invazive; - restaurări proximale minimal invazive tip – tunel; - cavitate în galerie (în şanţ). - restaurări provizorii (de urgenţă sau de aşteptare);

Page 17: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- restaurarea dinţilor temporari; - reconstituiri coronare în scop protetic; - obturaţii apicale retrograde.

♦ cimenturi ionomeri de sticlă pentru -obturaţii de bază - tehnica sandwich clasică; - tehnica sandwich deschisă. - ca lineri – autopolimerizabili; - fotopolimerizabili. După compoziţie chimică sunt : - CIS convenţionale bicomponente, pulbere-lichid; - CIS anhidru; - CIS fotopolimerizabile; - CIS cu adaos de pulberi metalice. După mecanismul de priză: - autopolimerizabile; - fotopolimerizabile. După modul de prezentare : - sistem bicomponent - nedozat; - în capsule dozate. - sistem anhidru dizolvat în - apă distilată; - acid tartric. - sistem monocomponent, fotopolimerizabil.

3.2.2 Compoziţie chimică

Din punct de vedere chimic, cimenturile ionomeri de sticlă sunt poliacrilaţi complecşi sau polialchenolaţi rezultaţi în urma combinării soluţiei apoase a copolimerului acidu- lui acrilic cu un silicat dublu de aluminiu şi calciu. Compoziţia lor chimică e puţin cunoscută dar se ştie că ei conţin silice şi fluorite în raport de 1/1,7 şi pot avea în proporţie de până la 23% fluor.

3.2.2.1 Cimenturi ionomeri de sticlă convenţionale

Cimenturile ionomeri de sticlă convenţionale se prezintă sub forma bicomponentă : pulbere, formată din : -particule de sticlă cu diametrul de 20-50m care: -la CIS de primă generaţie era o sticlă ternară de tip aluminosilicat poli- alchenoic acid; -la CIS moderne au o compoziţie mai complexă, ele mai conţin:

- fluoruri de aluminiu, calciu, natriu care se adaugă în scop: - cariopreventiv; - pentru creşterea rezistenţei mecanice; - scăderea gradului de transluciditate. - particule de bariu, stronţiu, lanthan şi o cantitate de corindon cu scopul de a îmbunătăţi: - transparenţa;

Page 18: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- opalescenţa; - transluciditatea. lichid, care: - la prima generaţie de CIS este acidul poliacrilic; - la cimenturile moderne este constituit din acizi policarboxilici, acizi organici, acidul poliacrilic obţinut din polimerizare fiind indispensabil pentru legăturile CIS cu ţesuturile dure dentare. Aceste molecule ale acidului determină, direct proporţional, creşterea rezistenţei dar şi a vâscozităţii cimentului, ducând la o îngreunare a realizării amestecului lichid-pulbere. La acizii utilizaţi în soluţie apoasă se adaugă, pentru îmbunătăţirea calităţii lor fizice:

acid itaconic sau maleic ce permit: - o limitare a creşterii vâscozităţii cimentului; - creşte stabilitatea poliacizilor în soluţii apoase.

acizi di şi tricarboxilici (3-buten 1,2,3 dicarboxilic) pentru a creşte: - rezistenţa mecanică finală;

- reactivitatea cimentului; - aciditatea sa.

dar scade în acelaşi timp legăturile CIS cu structurile dure dentare. acid tartric (~ 10%) ce permite: - prelungirea timpului de lucru; - creşte viteza reacţiei de priză.

3.2.2.2 Cimenturi ionomere de sticlă anhidre

Cimenturile ionomeri de sticlă anhidre sunt varianta recentă de CIS care prezintă acidul policarboxilic sub forma deshidratată (liofilizată), concentrat şi amestecat direct cu pulberea. Pentru realizarea cimentului se amestecă pulberea astfel obţinută cu apă distilată sau acizi (acid tartric). Această malaxare va permite realizarea unui ciment foarte fin, utilizat pentru sigilare-cimentare (Cherlea)(11). Cimenturile ionomeri de sticlă autopolimerizabile fac priză prin iniţiere acido-bazică, acidul fiind reprezentat de electroliţi şi baza de pulberea de sticlă. Prin această reacţie a sistemelor bicomponente particulele de sticlă sunt dizolvate, cu formarea unei soluţii acide ortosilicică.

3.2.2.3 Cimenturi ionomeri de sticlă fotopolimerizabile O cucerire relativ recentă, o reprezintă cimenturile ionomeri de sticlă care prezintă în plus fotoiniţiatori de polimerizare, asemănători celor care se găsesc la răşinile compozite foto- polimerizabile rezultând astfel un compus hibrid. Cimenturile ionomeri de sticlă fotopolimerizabile pot fi : -sistem bicomponent - pastă-lichid sau pastă-pastă; -sistem monocomponent – pastă. Sistemele bicomponente pot fi –nedozate; -dozate (capsule). Pulberea CIS fotopolimerizabile conţine un amestec de sticlă fluoro-alumino-silicat, acid tartric şi acid poliacrilic modificat, iar lichidul lor este o soluţie apoasă pe bază de HEMA, iniţiatori solubili şi activatori fotosensibili. Reacţia lor de priză este dublă: -o reacţie chimică clasică tip acid-bază, cu formarea unui gel poliacrilat; -o reacţie de formare a unui gel de silice (silicogel) care întăreşte şi leagă particu- lele de sticlă.

Page 19: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Aplicarea cimenturilor ionomeri de sticlă în această formă cere mult timp (10 minute) de lucru şi lasă grupări metacrilat nepolimerizate; de aceea, s-a introdus un sistem tripolimerizabil, ce prezintă o a treia reacţie de priză relativ rapidă, iniţiată de un catalizator. Ea permite dezvoltarea unor proprietăţi fizice optime şi acolo unde lumina nu poate pătrunde (Cherlea)(11). Este o autopolimerizare la întuneric a grupurilor metacrilice ce se desfăşoară în 3 faze: - reacţia acid-bază iniţiată în momentul în care pulberea intră în contact cu lichidul şi care se poate derula şi la întuneric; - o reacţie autoiniţiată a radicalilor liberi metacrilici, iniţiată tot de contactul pulbere-lichid; - o reacţie fotoiniţiată a radicalilor liberi metacrilici, declanşată de lumina lămpii de fotopolimerizare. Ea produce fotopolimerizarea materialului până în zona în care lumina poate penetra materialul. 3.2.2.4 Cimenturi ionomeri de sticlă modificate cu particule metalice

Cimenturile ionomeri de sticlă modificate cu particule metalice reprezintă o altă variantă a cimenturilor ionomeri de sticlă, apărute din dorinţa continuă de a îmbunătăţi unele din proprietăţile fizice ale CIS convenţionale, în principal rezistenţa la abraziune. Acestea prezintă 2 categorii:

- un sistem mixt, alcătuit din sticlă de alumino-fluoro-silicat care reacţionează cu un

acid acrilic şi formează o matrice de săruri ce înconjoară particulele de sticlă nereacţionate şi pulberea metalică; -ciment alcătuit din sticlă reactivă ce a fost fusionată termic cu particule metalice (Ag) înainte de a fi transformată în pulbere. Această sticlă îmbogăţită cu argint va reacţiona cu acidul acrilic şi va forma o matrice de săruri ce va înconjura particulele nereacţionate(Suzuki 2001)(37). Diferenţa dintre cele 2 tipuri de CIS îmbogăţite cu pulbere metalică este că, la a doua categorie de cimenturi modificate, nu există particule metalice libere în compoziţie după priza materialului. Un astfel de material este Cermet la care, între particulele de sticlă şi metal s-au stabilit legături omogene foarte puternice şi care conţine particule de metale nobile (Au, Ag, dioxid de titan, paladiu) sau sistemul de cimenturi ionomere Ketac-Silver. Aceste cimenturi cu adaosuri de metale au următoarele caracteristici: -rezistenţă la abraziune, compresiune, duritate superioară CIS convenţionale; -o cromatică mai asemănătoare smalţului, datorită oxidului de titan; -priză rapidă; -sunt mai puţin sensibile la contaminarea cu apă. Aceste proprietăţi le indică pentru restaurarea dinţilor temporari.

3.2.3 Proprietăţile cimenturilor ionomeri de sticlă

Cimenturile ionomeri de sticlă se caracterizează prin: contracţie de priză minimă; expansiune termică similară cu cea a ţesuturilor dure dentare şi o conductibilitate termică redusă, asemănătoare cu cea a dentinei; sunt sensibile la umezeală atât în timpul inserţiei cât şi în primele ore de la aplicare;

Page 20: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

rezistenţa la uzură este scăzută, ceea ce le face inutilizabile în zone în care există stopuri ocluzale în ocluzie centrică, contacte interdentare sau funcţii incizale (Cârligeriu)(8); au o suprafaţă rugoasă care determină acumulare de placă bacteriană dar sunt bine tolerate de parodonţiul marginal, ceea ce le indică în restaurările leziunilor de colet de tip abraziv sau eroziv. Au o mare rezistenţă la abraziune. modulul de elasticitate este mai mic decât al cimenturilor convenţionale; duritatea de suprafaţă şi rezistenţa la compresiune este mai bună decât a cimenturilor policarboxilice; aderenţă foarte bună atât la nivelul smalţului cât şi al dentinei asigurând o închidere marginală bună. La nivelul smalţului aderenţa lor este mai bună decât la nivelul dentinei, permiţând reducerea infiltraţiilor marginale şi această aderenţă se realizează prin mijloace fizico-chimice, prin legături ionice şi legături polare (punţi de hidrogen). Aderenţa nu necesită gravare acidă, ci doar o condiţionare a plăgii dentinare cu acid poliacrilic 10% timp de 20 secunde sau acid poliacrilic 40% (Durelon) pentru 20 secunde, urmată de spălare cu apă călduţă 30 secunde. Aderenţa se produce şi în mediu umed. biocompatibilitatea asupra ţesutului pulpar şi a parodonţiului marginal este recunoscută, totuşi, în cavităţile profunde, la care se apreciază că stratul de dentină este sub 0,5mm, se indică aplicarea lor peste un liner cu hidroxid de calciu şi aceasta pentru că s-a constatat că în aceste situaţii pot determina necroză pulpară [Cârligeriu 2000(8),Bratu 1994(5)]. au efect cariostatic fiind donatoare de fluor şi după priză, cu efect în prevenirea cariei secundare marginale şi a recidivei de carie. Ele pot absorbi şi alţi ioni de fluor din mediu pe care ulterior pot să-i elibereze în ţesuturile dentare înconjurătoare. stabilitatea coloristică este mai bună decât a cimentului silicat în timp însă, suferă o infiltrare a materialului care determină creşterea opacităţii sale. Sunt mai puţin estetice decât compozitele şi mai opace. Transluciditatea lor depinde de grosimea stratului de ciment, o grosime de 1 mm, oferindu-le o transluciditate optimă. timpul de priză iniţial este de 3-8 minute, iar cel final de 24 h fiind influenţat de umiditate, temperatura mediului ambiant care cu cât e mai ridicată cu atât timpul de priză se scurtează, de raportul dintre părţile componente ale cimentului şi de mărimea particulelor. au o manevrabilitate relativ simplă şi rapidă şi sunt mai rezonabili din punct de vedere economic. În ultimii ani asistăm la apariţia a o serie de cimenturi ionomeri de sticlă cu calităţi mecanice din ce în ce mai performante. Un astfel de preparat este Ketac-Molar (ESPE), ionomer de sticlă cu vâscozitate mare, indicat pentru zona posterioară a arcadelor dentare şi care se remarcă printr-o putere mare la compresie, abraziune minimă, solubilitate scăzută dar şi printr-un comportament la fulare similar cu cel al amalgamului dentar. Prezintă 4 culori ce asigură o bună estetică dinţilor posteriori. Un alt preparat din gama glassionomerilor convenţionali este ChemFlex (Dentsply DeTrey) recomandat de către fabricant pentru utilizarea lui în zone de stres ocluzal şi în cavităţi situate pe dinţii posteriori şi este socotit un material ideal pentru utilizarea în tehnica restauratoare atraumatică. Desigur, exemple ar fi multe, fiecare firmă producătoare recomandându-şi materialul ca fiind cel mai bun şi cel mai indicat, lucru simplu de explicat dacă ne gândim la caracteristicile economiei de piaţă, ceea ce se poate afirma însă azi este faptul că, indiferent de calităţile sale, cimentul ionomer de sticlă nu poate fi socotit un înlocuitor ideal pentru restaurările din amalgam ale dinţilor laterali.

Page 21: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

3.3 COMPOMERII

La început a apărut un hibrid între cimenturile ionomeri de sticlă şi răşinile diacrilice compozite, cunoscute pe piaţa materialelor dentare în 1992 sub forma unor cimenturi ionomere modificate cu răşini. În 1993 apar sub denumirea de compomer, material restaurator care îmbină proprietăţile chimice ale glassionomerilor cu calităţile materialelor compozite, de unde şi denumirea lor. Uneori sunt denumite şi compozite modificate cu poliacid. Sunt formate din răşină metacrilică carboxilată şi sticlă fluoro-alumino-silicat. Sunt materiale monocomponente, se prezintă sub forma de paste plasate în capsule sau seringi şi se fotopolimerizează. Acest sistem monocomponent oferă o serie de avantaje: -uşurinţă şi comoditate în manipularea materialului; -materialul prezentat în capsule sau seringi e ferit de contaminare şi permite o aplicare curată. Din punct de vedere estetic ele se apropie de calităţile compozitelor deci aspectul lor estetic este bun. Sunt eliberatoare de fluor oferind astfel carioprotecţie dar, din acest punct de vedere ele nu se ridică la gradul de protecţie oferit de glassionomeri. Cuplarea chimică a compomerului la ţesuturile dure dentare are loc pe baza legăturilor ionice între grupările sale funcţionale hidrofile carboxilice şi ionii de calciu din substanţa dentară cu care vine în contact. Complementar pot apărea şi legături de hidrogen. Compomerii nu necesită gravare acidă şi aceasta pentru că ei prezintă un sistem adeziv ce conţine primer autogravant, acest lucru constituind un mare avantaj prin scurtarea timpului de lucru. Totuşi, s-a constatat că acest sistem de adeziune dentară cu primeri autogravanţi are o activitate acidă slabă, nereuşind să graveze în smalţ retenţii suficient de puternice, iar în stratul de dentină produc o demineralizare de doar 0,2m. În această situaţie adeziunea se deteriorează rapid, după 6 luni putându-se observa colorarea marginală a restauraţiei sau carii secundare (Iliescu 2001)(20). Compomerele pot fi folosite şi cu sistemele adezive ale altor componente dar, în acest caz, necesită demineralizarea chimică a smalţului şi dentinei. Compomerele sunt caracterizate prin următoarele proprietăţi: rezistenţă scăzută la uzură în comparaţie cu răşinile compozite; au o manevrabilitate facilă; sunt eliberatoare de fluor; au modificări dimensionale mai mici decât glassionomerii şi se apropie de cele ale răşinilor compozite; coeficientul de expansiune termică este apropiat de cel al structurilor dure dentare; au o rezistenţă la compresiune comparabilă cu a materialelor compozite şi o rezistenţă la abraziune bună; din punct de vedere estetic ei au un grad de opacitate apropiat de cel al răşinilor compozite; sunt radioopace; au o contracţie de priză de aproximativ 3% anulată parţial de o dilatare de aproximativ 2% din volum; pot fi finisate satisfăcător. Se prezintă sub formă monocomponentă de pastă în diferite nuanţe care diferă numeric de firma producătoare, în seringi sau capsule şi un adeziv mono sau bicomponent.

Page 22: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Reacţia de priză are loc în 2 etape: -prima etapă este o reacţie tipică compozitelor fotopolimerizabile, pasta mono- componentă întărindu-se prin fotoactivare, la adăpost de salivă, sub izolare -etapa a doua se face prin absorbţie de apă, în funcţie de volumul obturaţiei, până se atinge limita de saturaţie în apă, care reprezintă 3% din greutatea compomerului. Aceasta se petrece în 2-3 luni. În prezenţa apei şi a grupărilor carboxil din poliacid şi a ionilor metalici din particulele de sticlă, are loc o reacţie acid-bază lentă, cu formare de hidrogeli în structura răşinii. Priza propriu-zisă a compomerului are loc prin fotopolimerizare şi de ea depind proprietăţile fizico-mecanice ale restauraţiei, în timp ce reacţia ionică acid-bază nu are acţiune în acest sens dar ea e utilă mecanismului de difuziune ionică care eliberează lent şi la un nivel scăzut, ioni de fluor cariopreventivi. Compomerii au indicaţii de utilizare pentru: -restaurarea unor leziuni cervicale carioase sau necarioase (abraziuni,eroziuni); -restaurarea de procese carioase radiculare; -restaurarea dinţilor temporari; -restaurări tip sandwich la cavităţile de clasa a II-a; -refacerea temporară a dinţilor fracturaţi; -refaceri de bonturi.

BIBLIOGRAFIE

1. Atsuta M.,Abell A.K.,Turner D.T.,- A new coupling agent for composite materials:4 -Methacryloxyethyl trimellitic anhydride.Journal of Biomaterials Research 16,5,619 -628,1982.2. Baum L.,Phillips R.W.,Lund M.R. – Textbook of Operative Dentistry Third ed.Saunders Company 1995.3. Barnes D.M.,Blanc L.W.,Thompson V.P.,Holston A.H.,Gingell J.C. – a 5 and 8 year clinical evaluation of a posterior composite resin.Quintessence Int.22,2,143-151,1991.4. Bayne S.C.,Taylor D.F. – Dental materials In:ed.Sturdevant C.M.,Roberson T.M.,Heymann H.O.,Sturdevant J.R.-The art and science of Operative Dentistry third ed.Ed.Mosby St.Louis Missouri 206-288,1995. 5. Bratu D. – Materiale dentare. Ed.Helicon, Timişoara, 1994.

Page 23: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

6. Brackett W.W.,Robinson P.B. – Composite resin and glass ionomer ciment :curent status for use in cervical restorations.Quintessence Int.21,445-447,1990.7. O’Brien W.J.—Dental Materials.Properties and Selection.Quintessence books Illinois Chicago,1997.8. Cârligeriu V.,Bold A. – Odontoterapie restauratoare.Ed a II-a Ed.Mirton, Timişoara,2000.9. Charbeneau G.T.,Bozell R.R. – Clinical evaluation of glass ionomer cement for restauration of cervical erosion.J.Dent.Res. 98,936-941,1979.

10. Cherlea V. – Prepararea cavităţilor ocluzale şi proximale pentru obturaţii. Arta Stomatologică 2,20-22,1996.

11. Cherlea V. – Cimenturi cu ionomeri de sticlă.Ed.Prahova,1996.12. Cherlea V.- Obturaţii cu compozite fotopolimerizabile în cavităţi ocluzale şi proximale.Arta Stomatologică 3-4,7-9,1997.

13. Collins C.J.,Bryant R.W.,Hodge K.L. – A clinical evaluation of posterior composite resin restorations:8-year findings.Journal of Dentistry 26(4),311-337,1998.14. Craig R.G. – Materiale dentare restaurative.Ed ALL Medicall,Bucureşti,2001.15. Croll T.P. – Visibile light –hardened glass ionomer ciment basse/liner as an interim restorative material.Quintessence Int.22,137-141,1991.16. Eichmiller F.C. – Research into Non-Mercury Containing Mettalic Alternatives Operative Dentisty Supplement 6,111-118,2001.17. Gafar M.,Andreescu C. – Patologie şi terapie odontală. Litografia UMF 1990.18. Garcia -Godoy F.—Glass ionomer materials in Class II composite resin restorations :to etch or not to etch? Quintessence Int.19,241-242,1988.19. Iliescu A.,Andreea Popescu,Tetelbaum O. – Compomerii-o nouă clasă de materiale de obturaţie coronară de durată.Revista de Medicina Militara ,98,55-62,1995.20. Iliescu A.,Gafar M. -- Cariologie şi Odontoterapie Restauratoare.Ed.Medicala Bucureşti,2000.21. Jorgensen K.D.,Itoh K.,Munksgaard E.C.,Asmussen E. – Composite wall-towall polymerisation contraction dentin treated with various bonding agents.Scandinavian Journal of Dent.Res.93,3,276-279,1983.22. Lee W.,Eakle W. – Possibble role of tensil stress in the etiology of cervical erosive lesions in teeth.J.Prosth.Dent.52,374-380,1984.23. Lina A.,Mc.Intre N.S.,Davidson R.D. – Studies on the adhesive of glass ionomer ciment to dentin.J.Dent.Res.71,1836-1841,1992.24. Mair L.H. – Ten –year clinical assessment of three posteror resin composites and two amalgams.Quintessence Int.29,8,483-490,1998.25. Meerbeek B.,Perdigao J.,Gladys S.,Lambrechts P,Vanherle G.—Enamel and Dentin Adhesion.In:ed.Schwartz R.S.,Summitt J.B.,Robbins J.W.-Fundamentals of Opertive Dentistry.A Contemporary Approach.Quintessence books Illinois 141-186,1996.26. Mertz-Fairhurst E.J.,Curtis J.W.,Jr.,Ergle J.W.,Rueggeberg F.A.,Adair S.M- Ultraconservative and cariostatic sealed restorations:resultats at year 10 (see coments).J.Am.Dent.Assoc.129(4),410-412,1998.27. Mitchell D.A.,Laura Mitchell – Ghid clinic de stomatologie.Ed.ALL,Bucureşti,1999.28. Mount G.J.,Hume W.R.-Conservarea şi restaurarea structurii dentare.Ed.ALL

Page 24: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Bucureşti,1999.29. Nolden R. – Zahnerhaltungskunde,Ed.Thieme Verlag,Stuttgart ,1994.30. Nordbo H.,Leirskar J.,Von der Fehr F.R. – Saucer –shaped cavity preparations for posterior aproximal resin composite restorations :observation up to 10 years.Quintessence Int.29,1,5 -11,1998. 31. Pătraşcu I.,Glazov Bucur V.—Cimenturi ionomere de ultimă generaţie.Medica 1,2,12 -13,2000.32. Powell L.U.,Jonson G.H.,Gordon G.E. – Clinical evaluation of cl.V abrasion ,erosion restorations.J.Dent.Res.Abstr.,72,705,1514-1518,1992.33. Rees J.S.,Jacobsen P.H. – Restoration of posterior teeth with composite resin.1:direct placement.Dental Update 23,10,406-410,1996.34. Roman Alexandra,Angela Pop – Caria dentară.De la teorie la practică.Ed.Dacia Cluj -Napoca,2000. 35. Românu M.,Bratu D.,Lakatos S.,Zeno Floriţă – Polimerizarea în stomatologie.Ed.Brumar Timişoara 2000. 36. Suzuki M.M. – Recent Comercial Composite Formulations .Operative Dentistry Supplement 6,145-151,2001.37. Suzuki M.M.,Jordan R.E.—Glass ionomer composite sandwich tehnique.J.A.D.A. 120,20 -22,1990.38. Tjan A.H.,Dunn J,R, -- Microleakage at gingival dentin margins of Class V composite restorations lined with linght-cured glass ionomer cement.Journal of the American Dental Association 121(6),706-710,1990.39. Vankerckhoven H.,Lambrechts P.,Mvan Beylen and al. – Unreacted Methacrylate Groups on the Surfaces of C omposite Resins,J.of Dent.Res.61,6,791-796,1982.40. Yeh C.L.,Miyagawa Y.,Powers J.M. – Optical Properties of Composites of Selected Shades.J.of Dent.Res.61,6,796-801.1982.41. Wendt S.L.,Leinfelder K.F. – Clinical evaluation of Clearfil photoposterior:e-year results American Journal of Dentistry 5(3),121-125,1992.42. Wibowo G.,Stockton L.W.,Suzuki M. – Microleakage of ClassII composite restoration:Adye penetration study .Journal of Dental Research 78 (special issue),155(Abstract),1999.

Page 25: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

CAPITOLUL 4

ADEZIUNEA DENTARĂ

Prezentul şi viitorul stomatologiei restauratoare sunt strâns legate de materialele adezive. Un adeziv este o substanţă care menţine legate între ele două suprafeţe sau două materiale. Pentru a face aceasta, adezivul poate utiliza pe o suprafaţă plană, o legătură chimică între atomi sau molecule sau o legătură mecanică sau micromecanică. La nivelul interfeţei dintre adeziv şi aderent există 3 tipuri de adeziune:

adeziune fizică, care reprezintă atracţia dintre două corpuri aflate în contact foarte strâns, datorită forţelor intermediare şi, în funcţie de care, există 3 tipuri de adeziune: - mecanică; - electrostatică; - specifică. adeziune chimică, care se realizează prin formare de legături ionice covalente şi coordinative. Moleculele adezivului sunt absorbite pe suprafaţa aderentului şi reacţionează cu grupele active ale acestuia realizând legături chimice. Adeziunea mecanică este rezultatul unei întrepătrunderi a materialului adeziv în neregularităţile create pe suprafaţa aderentului. Pentru creearea acestor neregularităţi se procedează la instrumentarea sau demineralizarea suprafeţei aderentului. În stomatologie, colajul sau adeziunea prezintă două mecanisme- mecanismul micromecanic, preponderent în numeroase tehnici de adeziune dentară, cel mai cunoscut fiind cel realizat prin gravarea acidă a smalţului şi cel de adeziune fizico-chimică, care determină o legătură între substanţa dentară şi adezivul de legătură prin intermediul mecanismelor următoare: schimbul de forţe electrostatice între moleculele polarizate (dipoli); legarea prin punţi de hidrogen, legătură foarte instabilă în mediul umed; o adevărată legătură chimică, legătura covalentă sau ionică, mult mai stabilă. În odontoterapia restauratoare această adeziune se referă la posibilitatea materialului utilizat pentru restaurarea coronară de a se uni cu ţesuturile dure dentare ale preparaţiei şi acest lucru are drept consecinţe clinice:

realizarea unor preparaţii dentare cât mai conservatoare, datorită creşterii retenţiei fizice a materialului de restauraţie la pereţii preparaţiei; se reduc microinfiltraţiile marginale la interfaţa preparaţie/restauraţie, deci, diminuă posibilitatea de apariţie a sensibilităţii dureroase postoperatorii precum şi a cariei secundare; creşte rezistenţa complexului dinte/restauraţie şi diminuă riscul unor fracturi ulterioare ale pereţilor preparaţiei sau ale cuspizilor subminaţi.

Page 26: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Indiferent de legăturile prin care se realizează adeziunea între 2 suprafeţe, pentru ca această adeziune să se poată produce, e necesar ca aceste suprafeţe să vină în contact strâns între ele şi acest lucru e posibil doar prin umectarea suprafeţelor. Umectabilitatea reprezintă aptitudinea unui lichid de a intra în contact intim cu un solid prin întinderea sa pe suprafaţa acestuia din urmă. Adeziunea dentară, aproape totdeauna se bazează pe legătura mecanică dar, concomitent cu aceasta, se pot produce şi legături chimice. Pentru o bună adeziune dentară este foarte important modul în care adezivul umezeşte suprafeţele dentare şi acest lucru depinde de :

realizarea unui contact intim între cele două suprafeţe; cele două suprafeţe trebuie să fie curate, necontaminate iar tensiunea superficială a adezivului să fie mică, pe când aderentul trebuie să deţină o energie mare de suprafaţă pentru a determina o bună adeziune; vâscozitatea adezivului să fie optimă. Cu cât acesta e mai vâscos, cu atât el are o rezistenţă la curgere mai mare şi cu cât vâscozitatea sa e mai mică, cu atât el curge mai uşor de pe suprafeţele de umectat. Adeziunea dentară diferă la smalţ faţă de dentină datorită structurilor diferite ale celor două ţesuturi dure dentare.

4.1 ADEZIUNEA AMELARĂ

Adeziunea amelară este o procedură clinică durabilă şi reproductibilă care se obţine relativ uşor. Încă din 1955, Buonocore M.G. (citat de Anghel Vâlceanu 1999)(2) a prezentat tehnica de gravare acidă a smalţului pentru a întări legătura lui cu răşinile acrilice. El a utilizat acid fosforic 87% pe care l-a aplicat timp de 30 de secunde pe suprafaţa de smalţ. A fost necesar să treacă mai bine de 20 de ani până când gravarea acidă să fie acceptată de către specialişti, tehnică prin care Buonocore a revoluţionat stomatologia restauratoare şi a fundamentat tehnicile adezive. Smalţul este o substanţă poroasă şi devitală. El este constituit în proporţie de 95-96% (din greutate) din substanţe minerale, din care hidroxiapatita anorganică reprezintă cea mai mare parte şi în proporţie de 4% dintr-o matrice hidro-proteică.(Andreescu, Iliescu 1995)(1). Smalţul este ţesutul cel mai înalt mineralizat din organism şi conţine o structură cristalină. Cristalele formează ceea ce se cunoaşte sub numele de prisme de smalţ, unitatea structurală fundamentală a smalţului, între care se află substanţa interprismatică. Orientarea prismelor de smalţ este astfel făcută încât ele să reziste presiunilor masticatorii exercitate asupra lor, de aceea, această orientare se modifică de la o zonă la alta a coroanei dentare. Suprafaţa amelară are de asemenea, o constituţie destul de complexă şi, din acest motiv, este necesar, înaintea oricărei adeziuni, să se aplice un agent de cuplare pe suprafaţa smalţului(Gwinett,1994)(24). Adeziunea amelară necesită o pregătire prealabilă a suprafeţei smalţului prin gravare acidă. Pentru aceasta, se utilizează acidul fosforic concentrat între 15-40%. Gravarea va trebui să dureze peste 15 secunde, astfel se va putea obţine o adeziune cu o forţă de tracţiune superioară, suficientă pentru a se opune forţei de retracţie de polimerizare.

Page 27: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 4.1 – Sistemele de retenţie micromecanică realizate prin gravare acidă a smalţului (după Bayne şi Taylor în Sturdevant şi colab. “The art and science of Operative Dentistry”1995).

Prin gravarea acidă a smalţului se obţine o adeziune mecanică a materialelor de restaurare coronară (compozite, ceramică, metale), adeziune ce se realizează prin intermediul unei răşini lichide, cu un coeficient crescut de umiditate. Agenţii de legătură amelari sunt răşini diacrilice neşarjate care sunt reţinute în interiorul microretentivităţilor amelare prin polimerizare. Ele conţin aceeaşi monomeri pe care îi conţine şi răşina compozită dar la aceştia proporţia monomerului de diluţie este mai mare şi acest lucru atrage după sine scăderea vâscozităţii adezivului.

Fig. 4.2 - Aspectul schematic al retenţiei micromecanice a smalţului gravat acid (după Bayne şi Taylor în Sturdevant şi colab. The art and science of Operative Dentistry 1995). În urma gravării acide a smalţului, acesta va prezenta caracteristici care sunt dependente de:

adeziv

smalţ

macrofisură

microfisură

demineralizantinterprismatic

demineralizantintraprismatic

Page 28: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- acidul folosit pentru demineralizare (fosforic, maleic, citric, clorhidric, EDTA, etc.); - concentraţia acidului folosit; s-a ajuns azi la concluzia că o concentraţie de 35-37% a acidului fosforic este cea optimă; - timpul de acţiune al acidului pe suprafaţa smalţului care la început a fost de 60 de secunde, pentru ca azi să se ajungă la concluzia că 15 secunde sunt suficiente pentru o demineralizare eficace; - starea fizică a acidului. Acidul sub formă de soluţie este mai greu de manevrat decât cel sub forma de gel colorat, care este mai uşor de observat şi are o putere de penetrare mai mare în suprafaţă şi profunzime; - suprafaţa smalţului rezultată în urma acţiunii acidului. Demineralizarea lui creşte energia de suprafaţă şi umectabilitatea suprafeţei sale; orice contaminare a suprafeţei smalţului poate reduce eficacitatea legăturii; - de impresiunile compozitului care se întrepătrund cu neregularităţile suprafeţei smalţului condiţionat acid, rezultate prin dizolvarea hidroxiapatitei, formând între prismele de smalţ macroimpresiuni, iar în interiorul lor microimpresiuni foarte fine şi în număr mai mare decît primele (fig. 4.1 şi fig. 4.2). Cu cât aria de smalţ disponibilă gravării acide este mai mare, cu atât adeziunea şi închiderea marginală a restauraţiei sunt mai bune; de aceea, la dinţii frontali la care smalţul disponibil gravării acide este în cantitate mai mică, se recomandă bizotarea marginilor de smalţ ale preparaţiilor, spre deosebire de zonele laterale ale arcadei dentare unde, datorită forţelor dezvoltate în timpul procesului masticator, acest lucru nu este recomandat. Etapele gravării acide ale smalţului sunt următoarele: curăţarea suprafeţei ce urmează a fi gravată cu ajutorul unei paste fără glicerină; uscarea dintelui prin izolarea sa cu digă din cauciuc sau când acest lucru nu este posibil, cu rulouri de vată şi o aspirare suficientă; gravarea propriu-zisă, care se face pe dintele uscat pe care se aplică acid fosforic 30-35% timp de 15 secunde;

urmează spălarea cu un jet de apă sub presiune şi apoi uscarea cu aer sub presiune; suprafaţa gravată trebuie să aibă un aspect de suprafaţă cretoasă; suprafaţa gravată trebuie să rămână uscată; dacă ea este contaminată cu salivă,

va trebui să fie supusă unei noi gravări timp de 15 secunde.Adeziunea amelară depinde, în final, de eficienţa dizolvării cristalelor minerale intra şi

interprismatice în care răşina hidrofobă va pătrunde prin capilaritate şi va fi reţinută ca urmare a procesului de polimerizare.

4.2 ADEZIUNEA DENTINARĂ

În realizarea adeziunii dentinare un rol foarte important îi revine structurii dentinei. Dentina este un ţesut dur, mineralizat, compus din :

- dentina pericanaliculară, având o foarte mare parte mineralizată;- dentina intercanaliculară (bogată în colagen);- canalicule sau tubuli dentinari, în interiorul cărora întâlnim prelungirile

odontoblastice şi fluidul dentinar:Dentina este compusă din aproximativ 65-70% (în volum) din elemente anorganice,

20% elemente organice şi 13% apă.

Page 29: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Matricea organică a dentinei este compusă în proporţie de 90% din colagen dentinar, care este o proteină bazică alcătuită din procolagen, tropocolagen şi colagen matur şi în proporţie de 8-9% dintr-o substanţă de bază noncolagenică.

Partea anorganică este constituită în principal din cristale de hidroxiapatită care sunt mai mici decât cele din smalţ şi conţin Ca, P, CO2, Mg şi alte substanţe minerale în proporţii mai mici de 1% (Andreescu, Iliescu1995)(1). Această compoziţie chimică conferă dentinei o reactivitate diferită faţă de cea a smalţului. Astfel, dentina este mai solubilă decât smalţul şi are potenţial crescut de schimburi ionice cu fluidele organismului. Ca urmare a instrumentării ţesuturilor dure dentare, pe suprafaţa plăgii dentinare rezultate se va acumula un detritus dentinar remanent cunoscut şi sub denumirea de “smear layer”, şi care este, de fapt, o peliculă fină, alcătuită din particule microcristaline încorporate într-o matrice organică denaturată. ”Smear layer” –ul apare ca un strat amorf, poros, relativ neted şi are o grosime de cel mult 1-2 microni. Este alcătuit din: - reziduri de origine amelară şi dentinară: - anorganice (cristale de hidroxiapatită) - organice - colagen denaturat din dentina inter şi pericanaliculară; - glicoaminoglycani; - proteoglycani; - elemente de origine odontoblastică; - bacterii. - reziduri de origine extradentară: - salivă; - sânge; - elemente celulare.

Detritusul dentinar remanent pătrunde şi în interiorul canaliculelor dentinare, în porţiunea lor iniţială unde formează dopuri, cunoscute sub numele de “smear plug”. Detritusul dentinar remanent are o rezistenţă mecanică slabă şi poate reprezenta iniţial un element protector al plăgii dentinare, împiedicând pătrunderea bacteriilor în canaliculele dentinare, variaţiile de presiune şi scurgere a fluidului dentinar opunându-se în acest mod apariţiei unor legături chimice şi micromecanice ale adezivului dentinar cu dentina. Acesta este, de fapt, punctul slab al adeziunii dentinare. Mult timp s-a crezut că gravarea acidă a dentinei este nocivă pentru pulpa dentară şi chiar mai mult, au existat păreri că însăşi gravarea acidă a smalţului este dificil de realizat fără a atinge şi dentina. Cel care, pentru prima oară, s-a întrebat dacă este posibilă o gravare acidă a dentinei a fost Fusayama (citat de Schmidseder 1998)(36), el fiind cel care a demonstrat în 1977 că acest lucru e realizabil. Tot el a dezvoltat un sistem adeziv şi o tehnică de adeziune ce poartă denumirea de “total etch” sau gravare totală. Ca urmare, la începutul anilor 90, gravarea selectivă a smalţului a fost înlocuită cu gravarea totală, tehnica prin care condiţionerii amelo-dentinari se utilizează simultan pe smalţ şi dentină. Astăzi, eforturile sunt îndreptate spre găsirea unor metode care să permită simplificarea procedurilor de adeziune şi de reducere a sensibilităţii tehnicilor de aplicare la erorile de procedură sau la dificultăţile de manipulare. Adezivii dentinari prezintă o compoziţie diferită în funcţie de firma producătoare dar, în principal, un adeziv dentinar va conţine: acidul/condiţioner, agent pentru curăţirea şi/sau demineralizarea suprafeţei dentinei pe care o face aptă de colaj. Demineralizarea dentinei lasă libere fibrele de colagen, elimină, dizolvă sau modifică detritusul dentinar remanent. primer-ul, o răşină hidrofilă într-un solvent (apă, acetonă, alcool) care are rolul de a umecta zona demineralizată şi favorizează astfel pătrunderea răşinii adezive, graţie

Page 30: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

capetelor sale hidrofobe, în interiorul tubilor dentinari şi în reţeaua de colagen eliberată, pentru care are afinitate, determinând apariţia stratului hibrid. răşina adezivă propriu-zisă, cu vâscozitate scăzută, care pătrunde în reţeaua de colagen a canaliculelor dentinare şi în dentina intercanalară pregătite anterior. În afara interpoziţiei unui sistem răşinos între restauraţie şi structura dentară reziduală, colajul la ţesuturile dentinare poate fi realizat direct cu cimenturi ionomeri de sticlă ce au proprietăţi adezive datorită structurii lor chimice. În paralel cu progresele pentru desăvârşirea adezivilor pe bază de răşină, tehnologia ionomerilor de sticlă a făcut la începutul anilor 70 obiectul unor importante ameliorări şi modificări în raport cu forma lor iniţială. Strategia adeziunii dentinare este determinată de prezenţa pe suprafaţa plăgii dentinare a detritusului dentinar remanent şi, în funcţie de atitudinea agenţilor de colaj dentinar faţă de acesta, se pot reţine mai multe grupuri de adezivi dentinari: grupul de adezivi ce vizează lăsarea intactă a detritusului dentinar remanent şi încorporarea lui în procesele de colaj. Adezivii din această categorie se aplicau într-o etapă sau două etape de tratament după cum practicianul folosea o singură răşină adezivă sau succesiv un primer şi o răşină adezivă. Această metodă, nereuşind să realizeze o legătură adezivă bună şi de durată, a fost înlocuită de alte sisteme de adeziune dentinară mai eficace (fig. 4.3).

Fig. 4.3 - Adeziunea dentinară cu păstrarea stratului de “smear layer” intact (după Ehrnford şi Scholander ).

adezivi dentinari ce modifică stratul de detritus dentinar, păstrând canaliculele dentinare închise de “smear plug”; un grup ce elimină complet detritusul dentinar remanent, divizat în sisteme cu două sau trei etape, dacă se utilizează, respectiv, o aplicare separată sau combinată a unui primer şi a unei răşini adezive; adezivii ce se bazează pe dizolvarea detritusului dentinar remanent mai curând decât prin eliminare. Aplicarea acestui sistem adeziv se efectuează în două etape. 4.2.1 Adezivii care modifică stratul de detritus dentinar remanent

Detritusul dentinar remanent produce o barieră naturală a pulpei dentare faţă de invazia bacteriană şi limitează fluxul de fluid dentinar care iese din canaliculele dentinare şi care este susceptibil să diminue eficacitatea colajului. Infiltrarea de monomeri în stratul de detritus dentinar remanent şi polimerizarea lor “in situ” are drept scop să întărească colajul detritusului dentinar remanent cu suprafaţa dentinară subiacentă. Acest colaj este micromecanic dar e posibilă şi o uşoară legătură chimică. Clinic, acest sistem cere o gravare

compozit

primer şi răşină adezivă

„smear- layer”prelungirea odontoblastică

Page 31: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

selectivă a smalţului într-un timp separat de gravarea dentinei. Primer-ul modifică stratul de detritus remanent care se va lega de dentină şi, astfel, are loc o interreacţie foarte superficială a sistemului adeziv cu dentina, fără expunerea fibrelor de colagen, ceea ce confirmă slaba aciditate a acestui primer la detritusul dentinar remanent. Intrarea în canaliculele dentinare va rămâne ocupată de rumeguşul dentinar constituit în adevărate dopuri; în dentina intercanaliculară apar prelungiri de răşină şi stratul hibrid este, în final, format din răşină, smear layer impregnat cu răşină, colagen intercanalicular (fig. 4.4) (Anghel,Valceanu ,1995)(2).

Fig. 4.4 – Stratul de “smear layer” modificat şi impregnat cu răşină adezivă.

4.2.2 Adezivii care elimină detritusul dentinar remanent În cea mai mare parte, azi se recurge la metoda eliminării complete a rumeguşului dentinar şi la tehnica gravării acide totale. În acest scop, la început aceste sistme adezive au fost aplicate în 3 etape succesive, ce se derulează după o succesiune în care se aplică în primul rând acidul demineralizant, cu demineralizarea superficială a dentinei şi expunerea tramei de colagen dentinar. În a doua etapă se utilizeaza primer-ul ce este promotorul adeziunii. El conţine monomeri cu proprietăţi hidrofile, posedând o afinitate pentru fibrele de colagen expuse şi proprietăţi hidrofobe, permiţând copolimerizarea cu răşina adezivă. Aceşti monomeri sunt adesea dizolvaţi în solvenţi organici - acetona şi etanol care, datorită proprietăţilor lor volatile, pot deplasa apa din reţeaua de colagen.

Astfel, se transformă o suprafaţă dentinară hidrofilă într-un strat hidrofob, spongios, permiţând ca, în etapa a treia, răşina adezivă să penetreze şi să impregneze eficace colagenul expus.

Fig. 4.5 – Îndepărtarea în totalitate a “smear layer”-ului

compozit

stratul hibrid(primer şi răşină adezivă)

prelungireaodontoblastică

fibre de colagen

compozit

„smear- layer” + primer + răşină adezivă

dentinaperitubulară

prelungirea odontoblastică

Page 32: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

şi crearea stratului hibrid.

Acest proces ce are loc în 3 timpi este denumit hibridizare sau procesul de formare a unui strat hibrid. La microscopul electronic de înaltă rezoluţie stratul hibrid apare clar, ca o reţea de fibrile de colagen în care fibrilele de colagen individuale sunt separate de spaţii interfibrilare realizând aspect de canale. Ele pot fi observate în profunzimea stratului hibrid până în zona de trecere la dentina neafectată de procesul carios şi corespund spaţiilor interfibrilare ocupate anterior de hidroxiapatită şi înlocuite în momentul colajului de răşină. În partea superioară, fibrele de colagen sunt dirijate spre răşina adezivă şi apar efilate la extremitatea lor. Nu există colagen denaturat, ceea ce sugerează faptul că acidul fosforic 37%, chiar dacă este relativ agresiv, gravarea acidă nu pare a fi suficientă pentru a afecta substanţial integritatea structurii colagenului; în consecinţă, nu se pot detecta prăbuşiri ale colagenului sau lipsa infiltraţiilor de răşină adezivă printre fibrele de colagen expuse (Meerbeek şi colab. 1999)(32).

În paralel cu formarea stratului hibrid, se formează prelungiri de răşină adezivă în tubii dentinari deschişi şi acestea contribuie în mare măsură la rezistenţa legăturii cu dentina colată. Această extensie de răşină în tubii dentinari deschişi, asociată la stratul hibrid format la intrarea în tubulii dentinari, favorizează formarea unei legături etanşe, izolante pentru complexul pulpo-dentinar şi împiedică percolarea şi penetrarea microorganismelor. În procesul de hibridizare nu se formează doar prelungiri răşinoase principale ci se pot forma microdigitaţii şi în ramurile laterale ale tubilor dentinari. Aceste microdigitaţii sunt constituite dintr-un centru de răşină înconjurată de un strat subţire format pe peretele dentinar al tubului lateral. Acest fenomen se numeşte hibridizarea tubulară laterală. Ultima generaţie de adezivi într-un singur flacon (monoflacon), permite o procedură de aplicare convenţională a adezivului dentinar redusă la 2 etape; ea combină acţiunea primer-ului şi a adezivului într-o soluţie.

În sistemul convenţional în 3 etape, primer-ul trebuie să asigure umectarea eficace a fibrelor de colagen expuse, deplasând toată umiditatea reziduală şi transformând un ţesut hidrofil într-un ţesut hidrofob, aducând astfel suficient monomer în canalele interfibrilare. Răşina adezivă poate umple porii restanţi dintre fibrele de colagen formând digitaţii de răşină care sigilează intrarea tubilor dentinari deschişi, iniţiind şi accelerând reacţia de polimerizare, stabilizând stratul hibrid şi prelungirile de răşină şi furnizând suficiente duble legături metacrilat pentru copolimerizarea cu răşina de restaurare aplicată ulterior. În sistemul simplificat monoflacon, funcţia de primer şi de răşină adezivă devin perfect combinate.

4.2.3 Adezivii care dizolvă detritusul dentinar remanent

Adezivii care dizolvă stratul de detritus dentinar remanent conţin primer uşor acid, denumit primer autogravant, destinat să simplifice procedura clinică. El are rolul de a demineraliza parţial stratul de detritus dentinar şi suprafaţa dentinară subiacentă fără a îndepărta resturile de rumeguş dentinar dizolvate la intrarea în orificiile tubulare. Are loc astfel o interreacţie foarte superficială a sistemului adeziv cu dentina, fără expunerea fibrelor de colagen, ceea ce denotă slaba aciditate a acestui primer (fig. 4.6).

compozit

Page 33: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 4.6. – Dizolvarea stratului de “smear layer”cu infiltrarea parţială a răşinii adezive printre fibrele de colagen. Apariţia primer-ului autogravant a fost destinată să simplifice procedura clinică şi o primă generaţie de astfel de sisteme adezive sunt reprezentate de sistemele Scotchbond 2 (3M) sau Coltene ART Bond, Ecusit Primer – Mono (DGM) şi Syntac (Vivadent). Aceşti adezivi se pot prezenta în flacon unic, monoflacon, acesta conţinând agentul de gravare, primer-ul şi răşina adezivă. Aplicarea acestui adeziv monoflacon se face în 2 timpi, prin două aplicări succesive. Prima aplicare are rol de penetrare, ea permite pătrunderea în stratul de rumeguş dentinar a componentelor de colaj în aproximativ 30 de secunde, timp în care acesta nu trebuie uscat. A doua aplicare are rol de sigilare, acest strat poate fi uscat în scopul de a uşura evaporarea solventului (Iliescu, Gafar 2001)(29). Există şi sisteme cu prezentare în 2 flacoane la care primer-ul se aplică împreună cu agentul de gravare, iar răşina care copolimerizează cu primer-ul se va aplica separat. Apariţia primer-ilor autogravanţi este legată de apariţia în practica adezivă a compomerilor, răşini compozite modificate prin adaos de poliacizi, dar acţiunea lor este mai puţin eficientă, acidul gravant are o acţiune acidă slabă şi nu reuşeşte să graveze suficient smalţul pentru a crea retenţii eficiente adeziunii amelare. La dentină, demineralizarea se face superficial şi aceste neajunsuri fac ca restauraţia adezivă să se deterioreze rapid, la câteva luni de la plasarea ei. Pentru îmbunătăţirea gravării şi deci a adeziunii, se poate aplica o gravare suplimentară convenţională, anterioară aplicării primer-ului autogravant. Aceste sisteme sunt recomandate fie în aplicarea doar pe dentină, şi atunci se cere o gravare selectivă a smalţului într-o etapă separată sau pentru condiţionarea simultană a dentinei şi a smalţului. Simplificarea procedurii clinice în cazul aplicării sistemului autogravant nu numai că reduce un număr de etape de lucru, dar reduce şi faza de spălare cu apă utilizată în gravarea convenţională care nu mai e necesară. Toate controversele asupra menţinerii umidităţii dentinei sau uscării ei în cursul procesului de colaj umed sunt şi ele evitate în acest mod. Acest sistem permite formarea unui strat hibrid mic, cu o grosime de 0,5 microni, iar detritusul dentinar remanent e dizolvat şi devine încorporat în stratul hibrid. Stratul hibrid astfel format este compus dintr-o reţea moale de fibre de colagen, cu mici spaţii interfibrilare umplute de răşină adezivă. Resturile de rumeguş dentinar rămase în tubulii dentinari sunt încapsulate de răşina care formează prelungiri.

4.2.4 Adezivii ionomeri de sticlă

Primul material adeziv bazat pe tehnologia formării de ionomeri de sticlă modificaţi prin adaos de răşină a fost Fujy Bond LC(GC). Sistemul adeziv pe bază de ionomeri de sticlă este rezultatul unei tehnologii care combină ionomerii de sticlă cu răşini adezive şi prezintă un mecanism de adeziune la substratul dentinar de tip micromecanic şi chimic. O scurtă procedură de gravare cu acid poliacrilic va expune superficial reţeaua de fibrile de

“smear layer” dizolvatcu păstrarea lui parţială

prelungireaodontoblastică

dentina peritubulară

Page 34: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

colagen şi va permite ca răşina să difuzeze între aceste fibre pentru a forma un strat subţire, asemănător stratului hibrid. Natura policarboxilică a materialului permite procesul de schimburi ionice dinamice pe care se bazează o parte dintre proprietăţile auto-adezive ale ionomerilor de sticlă. Un adeziv dentinar, indiferent de tip, pentru a fi eficient trebuie să întrunească câteva cerinţe esenţiale: să realizeze o adeziune puternică cu dentina, asemănătoare cu cea a smalţului, adeziune care să fie eficientă pe substratul dentinar umed; să fie bine tolerat de complexul pulpo-dentinar şi compatibil cu materialul restaurator folosit; să asigure o închidere cât mai perfectă a canaliculelor dentinare blocând astfel mişcarea fluidului dentinar şi prin aceasta diminuând hipersensibilitatea dentinară; mecanismul de priză al adezivului dentinar să se facă fie prin autopolimerizare sau prin sistemul dual, iar stratul adeziv să aibă o grosime redusă; adeziunea să se producă într-un timp cât mai scurt, iar manipularea şi realizarea ei să fie cât mai uşoară; adezivul să permită adeziunea în mod egal la mai multe substraturi, respectiv la smalţ, dentină, cement, compozit, porţelan, metal, etc..

4.2.5. Factorii de care depinde adeziunea dentinară

Puterea de adeziune a adezivilor dentinari moderni depinde de mai mulţi factori : - substratul dentinar; - factorul dentar şi relaţia sa cu modificările locale; - materialul adeziv; - factorii care pot determina alterarea stratului hibrid.

4.2.5.1. Substratul dentinar Calitatea dentinei are un rol esenţial în adeziunea dentinară. Se poate afirma că dentina tinerilor are o forţă de adeziune mai mare decât cea a pacienţilor în vârstă. Adeziunea pe o dentină sclerotică sau cariată este mai proastă. Grosimea tubilor dentinari joacă, de asemenea, un rol important în adeziune. La joncţiunea smalţ/cement, grosimea tubilor dentinari se ridică la aproximativ 4% (din volum), sau 20.000 de tubi dentinari pe cm pătrat şi în jurul pulpei dentare ea se ridică la 28% (din volum) sau 45.000 de tubuli pe cm pătrat (Gwinnett, 1994)(24). Forţa de adeziune este superioară la nivelul zonelor îndepărtate de pulpă spre deosebire de cele circumpulpare şi, aceasta, din cauza presiunii fluidului dentinar. Dentina trebuie să-şi menţină umiditatea pe tot parcursul tratamentului, o uscare a sa putând avea drept consecinţă o aglomerare a structurilor de colagen. Gravarea acidă a dentinei nu trebuie să dureze mai mult de 15 secunde atunci când se foloseşte acid fosforic 30-35% şi aceasta, nu pentru că ar exista riscul lezării ţesutului pulpar, ci pentru că o gravare acidă puternică a suprafeţei dentinare întreţine formarea unei suprafeţe hialine care face dificilă formarea stratului hibrid aderent.

4.2.5.2 Factorul dentar şi relaţia sa cu modificările locale

Page 35: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Când vorbim de factorul dentar ne referim la poziţia dintelui pe arcadă, mărimea şi forma leziunii ca şi la morfologia dintelui. Adeziunea la dinţii maxilarului superior este, în general, mai bună decât la dinţii maxilarului inferior; de asemenea, restaurarea unei pierderi de substanţă de tip lacună cuneiformă persistă timp mai îndelungat decât cea a unei eroziuni plate şi aceasta legată direct de morfologia dinţilor. O pierdere a adeziunii restaurărilor de la nivelul coletului dentar poate să apară după aproximativ un milion de cicluri de masticaţie pe an, legată de particularităţile specifice zonei. Modificările localizate la nivel dentar au, incontestabil, un rol important în realizarea adeziunii dentinare. După o pierdere de substanţă dură dentară ca urmare a unor procese carioase sau a unor traumatisme, canaliculele dentinare au tendinţa de a se închide şi, ca urmare a depunerilor peritubulare de cristale de hidroxiapatită, apare un proces care se numeste scleroză dentinară. Aceasta e cu atât mai importantă, cu cât evoluţia pierderii de structuri dure dentare se face în timp mai îndelungat, ţesutul pulpar având timp să-şi mobilizeze resursele sale compensatorii. Heymann (1998) şi Lambrecht (1997) au arătat că 75% din pacienţii de vârste cuprinse între 61-80 de ani pierd o restauraţie dentară cam o dată la 2 ani, pe când la pacienţii între 20-40 de ani aceasta pierdere este de doar 27%. Această diferenţă semnificativă de rezistenţă în timp a unei restaurări adezive are legătură directă cu prezenţa de dentină sclerotică hipercalcificată, mai puţin proprie sistemelor de adeziune dentinară (citaţi de Schmidseder 1998)(36).

4.2.5.3 Materialul restaurator

Forţa care se dezvoltă la contracţia de polimerizare a materialului restaurator constituie un factor ce poate slăbi adeziunea dentinară, de aceea ea trebuie şi poate fi redusă prin tehnica de aplicare a straturilor de răşină compozită. Modulul de elasticitate al particulelor mici ale compozitelor hibride e mai slab decât cel al compozitelor cu microumplutură. Diferenţa dintre diferitele tipuri de polimerizare este, de asemenea, un factor important de care depinde reuşita adeziunii. Dacă adezivul, în momentul polimerizării compozitului în preparaţie nu este complet polimerizat, forţa de polimerizare a compozitului poate conduce la o ruptură sau fisură în stratul adeziv.

4.2.5.4. Factorii care pot determina alterarea stratului hibrid

Există o serie de factori care pot să determine o adeziune dentinară deficitară. Aceşti factori care pot genera o astfel de alterare sunt : o gravare prea importantă a dentinei; o uscare prea accentuată a dentinei ce poate determina o aglomerare de structuri de colagen şi penetrarea insuficientă a răşinii între fibrile; o contaminare a dentinei gravate cu salivă, sânge (necesită o nouă gravare); ● un timp de acţiune insuficient al primer-ului (fiecare primer conţine un solvent volatil, de cele mai multe ori, acetona, care poate influenţa polimerizarea şi, de aceea, după aplicarea primerului, e bine să se efectueze o presiune de aer asupra acestuia); o îngroşare a primer-ului lichid în flacon şi, pentru a evita acest lucru, e bine ca flaconul cu lichid să fie închis imediat; o suflare de aer cu presiune prea mare poate să lase un strat foarte fin de adeziv de colaj şi rămâne ca atare un strat anaerobic de răşină care nu poate să fie polimerizat complet; o polimerizare incompletă, datorată unei lămpi de fotopolimerizare care nu mai e corespunzătoare. Pentru a evita astfel de situaţii e bine să fie făcut un control anual de

Page 36: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

funcţionare a acesteia şi în cazul în care există dubii asupra calităţii lămpii, e mai bine să se recurgă la un sistem de polimerizare dual sau chimic. Un adeziv dentinar incomplet polimerizat duce la formarea unui strat hibrid incomplet, care îşi pierde etanşeitatea şi va duce, în final, la leziuni pulpare sau la sensibilitate dentară postoperatorie sau o îndepărtare prematură a restauraţiei.

4.2.6 Influenţa adezivilor dentinari asupra pulpei dentare

Influenţa negativă pe care adezivii dentinari ar putea să o aibă asupra pulpei dentare a fost o problema viu discutată de specialişti. După studiile a numeroşi autori precum Brannstrom (1982), Berghenholtz (1979), Cox (1982), care au demonstrat că bacteriile sunt răspunzătore de inflamaţia pulpară, unul din obiectivele majore ale medicilor stomatologi a fost acela de a găsi un material restaurator care să realizeze o sigilare satisfăcătoare a plăgii dentinare care să nu mai permită invazia microbiană către ţesutul pulpar. S-au studiat efectele tehnicii de gravare totală <total etch> asupra pulpei dentare pe cupe histologie şi aceste studii au demonstrat că, după o asemenea tehnică de demineralizare a smalţului şi dentinei, nu a apărut nici o reacţie de iritaţie pulpară. Aceste cercetări şi multe altele au arătat că gravarea acidă a dentinei (condiţionarea), urmată de aplicarea imediată a primer-ului şi sigilarea rapidă a marginilor sale constituie cea mai bună protecţie pulpară. Realizarea unui strat hibrid nu reprezintă doar posibilitatea realizării unei bune restaurări ci, datorită faptului că acest strat este acido-rezistent, el constituie o protecţie a suprafeţelor radiculare împotriva cariei la acest nivel identică cu cea obţinută prin tehnica de sigilare a fosetelor şi a şanţurilor de pe feţele ocluzale ale dinţilor. Adeziunea dentinară mai are o aplicaţie la fel de importantă care constă în aceea că, prin denaturarea proteinelor de la suprafaţa plăgii dentinare se reduce permeabilitatea canaliculelor dentinare, tubii dentinari se închid, hidrodinamica fluidului dentinar se reduce şi acest lucru atrage după sine reducerea sensibilităţii dentinare. Stratul hibrid rezultat ca urmare a adeziunii dentinare închide foarte eficace canaliculele dentinare şi prin aceasta jocul fluidului dentinar responsabil de hipersensibilitatea dentinară este limitat.

4.2.7 Fazele critice ale adeziunii dentinare

Adeziunea dentinară prezintă câteva puncte cheie, de a căror realizare depinde eficienţa colajului dentar obţinut şi, în final, calitatea restauraţiei efectuate. Acestea sunt: - izolarea cîmpului operator; - tehnica de condiţionare a smalţului şi dentinei; - gradul şi tipul de umiditate al substratului dentar pe perioada colajului; - aplicarea primer-ului; - modul de aplicare al răşinii adezive; - procedeul de restaurare finală.

4.2.7.1 Realizarea câmpului operator

Realizarea unui câmp operator optim este absolut obligatorie înainte de a se proceda la aplicarea tehnicilor de adeziune. Substratul dentar pe care se va aplica adezivul dentinar trebuie ferit de orice sursă de umiditate.

Page 37: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Adeziunea la smalţ presupune teoretic o suprafaţă uscată a acestuia pentru a permite ca agenţii de fotopolimerizare hidrofobi să fie atraşi prin capilaritate în interiorul microretenţiilor realizate prin gravarea acidă a smalţului. Se formează astfel două tipuri de prelungiri în interiorul acestor microretenţii, unele între prismele de smalţ, aşa numitele microdigitaţii şi macrodigitaţii în interiorul prismelor de smalţ. Colajul dentinar este o operaţiune mai complexă, el trebuie să ţină seama de faptul că la nivelul plăgii dentinare există două tipuri de umiditate: - umiditate internă; - umiditate externă. acestea fiind, uneori, completate şi de o umiditate externă ce poate să apară accidental în timpul efectuării colajului dentinar.

Umiditatea internă – e cauzată de fluidul dentinar care circulă în interiorul canaliculelor dentinare datorită presiunii pozitive intrapulpare care întreţine o mişcare a acestuia spre suprafaţa dentinară, prin traversarea tubilor dentinari deschişi ca urmare a procedeului de gravare acidă a dentinei. Această umiditate dentinară internă are influenţe certe asupra tehnicii de adeziune dentinară. Se ştie deja că prima generaţie de adezivi dentinari erau hidrofobi, ei nu permiteau umectarea substratului dentinar hidrofil gravat acid şi acest lucru nu permitea o colare de bună calitate. O dată cu dezvoltarea cunoştinţelor cu privire la natura hidrofilă şi heterogenă a dentinei au apărut adezivi noi, cu capete hidrofile şi hidrofobe, capabili să producă o îmbunătăţire a hidrofiliei şi umectabilităţii necesare unei adeziuni dentinare optime.

Umiditatea externă - este legată de umiditatea mediului bucal precum şi de umiditatea existentă în cabinetul dentar. Aceasta are o acţiune negativă asupra rezistenţei adeziunii dentare. În absenţa câmpului operator, gradul de umiditate înconjurătoare din mediul bucal este ridicat. Cu ajutorul mijloacelor de izolare, această umiditate poate fi controlată păstrându-se doar umiditatea generată de mediul ambiant din cabinetul dentar. Valoarea adeziunii dentinare diminuă atunci când umiditatea este mare, totuşi anumite sisteme adezive sunt mai sensibile decât altele la gradul de umiditate existent. Prin încorporare de copolimeri de acid polyalkenoic în sistemele ca ScotchBond, Scotch Bond MultiPurpose (3M) şi ScotchBond 1 (3M), aceşti adezivi devin mai puţin sensibili la umiditate şi determină o mai bună stabilitate în timp a adeziunii. Acest efect stabilizator al acidului polyalkenoic faţă de umiditate este explicată prin apariţia unei rupturi reversibile şi o reformare de complexe polyalkenoat - calciu în prezenţa apei şi presupune o capacitate mai mare de rezistenţă a adeziunii la diferitele cauze, fără să se observe vreo ruptură a adeziunii. Totuşi, pentru a elucida efectele încorporării de copolimeri de acid polyalkenoic în formula adezivului dentinar, vor mai trebui efectuate cercetări.

Umiditatea accidentală – de natură externă poate la rândul său influenţa calitatea adeziunii. O astfel de umiditate poate fi obţinută prin contaminarea cu salivă sau sânge şi ea poate împiedica efectiv contactul între adeziv şi substratul de legătură. Acest tip de umiditate poate fi mai frecventă la mandibulă decât la maxilarul superior, la acesta din urmă umiditatea putând fi mai uşor de controlat.

4.2.7.2 Tehnica de condiţionare a smalţului şi dentinei

Condiţionarea plăgii dentinare reprezintă un alt element important de care depinde colajul dentinar. Dintele ce urmează să primească o restaurare este pregătit în vederea realizării acesteia prin spălarea, izolarea şi uscarea sa urmată de o gravare cu un agent de

Page 38: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

gravare acidă. Prima generaţie de adezivi dentinari cerea o gravare selectivă a smalţului. Astăzi, se utilizează tehnica de gravare totală prin care condiţionantul sau agentul de gravare se aplică simultan pe smalţ şi dentină. În consecinţă, cele două suprafeţe microretentive diferite, rezultate ca urmare a acestui tratament, vor fi pregătite pentru adeziune în mod diferenţiat. În mod tradiţional, smalţul e gravat selectiv cu acid fosforic 30-40%. O dată cu introducerea tehnicii gravajului total, a fost utilizat acidul fosforic mai puţin concentrat sau alţi acizi mai slabi precum acidul citric, maleic, nitric sau oxalic şi acest lucru, din dorinţa de a găsi agenţi conditionanţi universali, care să aibă o acţiune suficientă pentru gravarea smalţului şi o acţiune de gravare mai blândă a dentinei, evitând expunerea colagenului pe o profunzime care ar putea împiedica infiltrarea completă a răşinii adezive (Meerbeek şi colab.1999)(32). Numeroasele studii clinice şi fundamentale efectuate asupra acestui aspect au demonstrat o eficacitate mai mică a colajului când acidul utilizat este mai puţin concentrat decât acidul fosforic 30-40%. Se pot utiliza doi agenţi de gravare în mod selectiv pentru dentină şi pentru smalţ dar acest lucru ar îngreuna procedeul clinic. Astăzi, adezivii ce elimină detritusul dentinar remanent au revenit la utilizarea pentru gravarea acidă a smalţului şi dentinei la acidul fosforic concentrat, care se aplică pe smalţ timp de 15 secunde după care se aplică acidul şi la nivelul dentinei şi astfel, smalţul va beneficia de un timp dublu de gravare acidă faţă de dentină. O metodă mai recentă este aceea de a utiliza primer autogravant în acelaşi timp pentru smalţ şi dentină. Acest primer face parte din sistemele ce dizolvă detritusul dentinar în 2 etape şi conţine monomer acid cum e Phenil P. El este întins cu ajutorul unui jet de aer şi nu necesită spălare. Părerile cu privire la eficacitatea acestui primer autogravant sunt împărţite şi aceasta pentru că se pare că el nu gravează suficient de profund substratul dentar ca agenţii convenţionali. Recent, prin adiţia de grupe carboxilice acide pe lanţul principal de monomer de răşină convenţională, a apărut un nou grup de materiale adezive care, după compoziţia chimică pot fi considerate răşini compozite modificate prin adaos de poliacid [ex.Dyract şi Dyract AZ (Dentsply), Hytac (ESPE), etc.] care sunt comercializate sub denumirea de <compomer >. Această denumire sugerează ideea că ele sunt o combinaţie de ionomeri de sticlă şi compozite. Popularitatea lor se datorează în mare parte uşurinţei cu care se manipulează şi simplificarea procedurilor clinice, ele utilizând, datorită primer-ului autogravant, condiţionarea într-o singură etapă a substratului dentar. Cu toate acestea se pare că prin combinarea monoflacon a primer-ului cu adezivul, monomerii acizi dizolvaţi în acetonă sunt mai puţin acizi, primerul acţionând mai superficial în dentină şi nefiind suficient de agresiv pe smalţ pentru a realiza o suprafaţă suficient de retentivă. În plus, se deteriorează uşor şi destul de important în decursul a 6 luni dând naştere unor defecte marginale importante şi posibilităţii de apariţie a recidivei de carie, efect pus pe seama gravării insuficiente a smalţului. Efectul clinic al acestui compozit modificat prin adaos de poliacid poate fi substanţial îmbunătăţit printr-o gravare suplimentară a smalţului. 4.2.7.3 Gradul şi tipul de umiditate al substratului dentar pe perioada colajului

După gravarea acidă a suprafeţelor de dentină şi smalţ, acestea trebuie tratate pentru a permite penetrarea completă a răşinii adezive. Teoretic, e bine să se obţină o suprafaţă de smalţ uscată. Pe dentină, o umiditate oarecare e recomandată pentru a evita prăbuşirea reţelei de fibre de colagen expusă, ceea ce ar duce la compromiterea adeziunii. Din acest motiv, din punct de vedere clinic, există 2 metode de a păstra suprafaţa de dentină şi smalţ umede sau uscate.

Page 39: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

O metodă care permite păstrarea unui substrat de adeziune uscat constă în utilizarea unui sistem adeziv pe bază de primer apos care va permite rehidratarea şi reexpansiunea reţelei de fibre de colagen uscate, permiţând astfel monomerului răşinos să difuzeze eficace între fibrele de colagen. O altă alternativă este aceea de a păstra suprafaţa gravată acid în stare umedă folosind capacitatea primer-ului pe bază de acetonă pentru a îndeparta excesul de umiditate. Această tehnică poartă denumirea de colaj umed şi a fost introdusă de Kanca şi Gwinnett la începutul anilor 90. Pentru a obţine o hibridare corectă este esenţial ca reţeaua de colagen, lipsită de suportul său mineral după tratare cu acid, să-şi păstreze caracterul său spongios. Monomerul răşinic va putea astfel impregna prin difuziune spaţiile interfibrilare.Deshidratarea prin uscare cu aer a suprafeţelor dentinare gravate acid poate determina apariţia unor tensiuni de suprafaţă ce pot provoaca prăbuşirea reţelei de colagen expusă, contracţia sa şi formarea unui coagulum impermeabil la răşină. Dimpotrivă, dacă rămâne un rest de apă în spaţiile interfibrilare, se menţine caracterul moale al matricei de colagen şi spaţiile interfibrilare rămân deschise. Este de subliniat faptul că această tehnică de colaj umed nu poate garanta difuziunea corectă a răşinii decât în condiţiile în care toată apa restantă de pe suprafaţa dentinei este eliminată şi înlocuită de monomer înaintea etapei următoare a tehnicii adezive. Din această cauză, cele mai multe adezive de care dispunem azi, monomeri hidrofili primeri sunt dizolvaţi în solvenţi volatili precum etanol sau alcool. Aceşti solvenţi pot produce o deplasare a apei reziduale şi permit, astfel, monomerului polimerizabil să pătrundă în tubii dentinari şi în nano-spaţiile reţelei de colagen. Solventul primer-ului se va evapora prin uscare uşoară a suprafeţei sale cu o seringă de aer, fără a leza monomerul. Acesta are extremităţi hidrofile ce prezintă o afinitate pentru fibrele de colagen expuse şi extremităţi hidrofobe care se comportă ca receptori pentru copolimerizare cu răşina adezivă aplicată după aceea. Apa din reţeaua de colagen care nu a fost complet deplasată, poate afecta polimerizarea răşinii în interiorul stratului hibrid şi intră în competiţie spaţială cu răşina din dentina demineralizată (Meerbeek şi colab.)(32). Din punct de vedere clinic există riscul ca umiditatea suprafeţei dentinare să nu fie complet înlocuită prin acţiunea monomerilor hidrofili ai primer-ului. Apa în exces, insuficient îndepartată prin aplicarea primer-ului, produce o separare a fazei componentelor hidrofile de cele hidrofobe şi antrenează apariţia de bule, goluri la inerfaţa dentină/răşină. Acest defect al interfeţei slăbeşte adeziunea şi, în consecintă, vor apărea tubi dentinari imperfect sigilaţi. Pe de altă parte, o uscare uşoară după condiţionarea dentinei pe o perioada scurtă înainte de aplicarea primer-ului anhidru pe bază de acetonă va determina o insuficientă infiltrare a răşinii intertubular. În consecinţă, se poate conclude că dentina gravată nu trebuie păstrată prea umedă dar nici prea uscată timp îndelungat. Tehnica cea mai eficace recomandă aplicarea unui jet de aer scurt pentru eliminarea apei reziduale sau o ştergere cu o hârtie absorbantă a suprafeţei de dentină gravată acid. Tehnica colajului umed mai are şi alte inconveniente cu importanţă clinică: - acetona se dizolvă rapid din flaconul de primer, de aceea flaconul trebuie închis imediat după utilizare altfel, prin pierderea componentei solubile, după un număr de închideri şi deschideri ale flaconului, primer-ul se modifică prin mărirea proporţiei de monomer în raport cu solventul. Această modificare duce la rândul său la modificarea capacităţii de penetrabilitate a monomerului în reţeaua de colagen; - suprafaţa de smalţ gravat acid, care apare pe un smalţ uscat sub forma unei coloraţii alb-cretoase, culoare ce atestă eficienţa gravării, în condiţii de umiditate nu mai este observabilă.

Page 40: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

4.2.7.4 Modul de aplicare al primer-ului

Primer-ul trebuie să fie aplicat cu mare atenţie, timp de cel puţin 15 secunde, respectând indicaţiile fabricantului, pentru a permite difuziunea monomerului în toată profunzimea stratului demineralizat şi pentru a fi siguri că răşina va infiltra corect reţeaua de colagen. În cazul unei tehnici de adeziune uscată, aplicarea primer-ului rehidratant apos pe o perioadă de 15 secunde permite reţelei de colagen o reexpansiune, pe când la folosirea unei tehnici de colaj umed, primer-ul trebuie aplicat un timp suficient pentru a permite deplasarea umidităţii reziduale de la suprafaţa dentinei prin evaporarea solventului pe bază de acetonă. În plus, primer-ul cu acetonă aplicat după o uscare scurtă şi blândă a suprafeţei dentinare poate elimina detritusul dentinar remanent în trei sau două etape (monoflacon). Aplicarea primer-ului sub presiune moderată cu ajutorul unei pensulări sau cu o buletă, ameliorează şi accelerează procesul de difuziune a monomerului, care va fi aspirat în spaţiile inerfibrilare. Teoretic, nu e necesară aplicarea de primer pe smalţul gravat acid şi uscat dacă se utilizează un agent de colaj amelar hidrofil; totuşi, aplicarea primer-ului pe smalţul gravat acid nu aduce prejudicii procesului de colaj. În cazul în care cavitatea este menţinută umedă, atunci este necesară o tehnică de colaj umed. Primer-ul trebuie aplicat totdeauna pe smalţul gravat pentru că, datorită evaporării solventului, să fie deplasată toată umiditatea reziduală. Aplicarea primer-ului este totdeauna completată de o uscare scurtă şi blândă pentru a permite volatilizarea excesului de solvent înainte de aplicarea răşinii adezive.

4.2.7.5 Aplicarea răşinii adezive

Răşina adezivă va fi răspândită pe suprafaţa de adeziune mai uşor printr-o acţiune mecanică (pensulă, buletă) decât cu jet de aer. Ea trebuie depusă în cantitate mare înainte de a fi întinsă cu ajutorul unui aplicator şi uscată cu o hârtie absorbantă între două aplicări; astfel, stratul de răşină adezivă va atinge o grosime optimă de aproximativ 100 microni, grosime suficientă pentru a-i oferi un grad de elasticitate care să amortizeze presiunile mecanice şi tensiunile datorate contracţiei de polimerizare a răşinii compozite. Întinderea adezivului cu ajutorul jetului de aer poate reduce grosimea adezivului şi aceasta la răndul său diminuă capacitatea de absorbţie elastică. Utilizarea răşinii adezive cu vâscozitate scăzută în strat intermediar sub obturaţie permite o legătură foarte rezistentă mecanică şi o bună etanşeizare a plăgii dentinare. Se poate considera conceptul de legare elastică ca un mijloc excelent nu numai de contrabalansare a reacţiei de contracţie de polimerizare a răşinii compozite dar, în egală măsură, ajută la amortizarea forţelor de masticaţie, a deformărilor dentare şi şocurilor termice care pot scădea integritatea joncţiunii dinte/răşină, în timpul funcţiei clinice. Alături de adezivii conţinând răşină cu vâscozitate scăzută, unele sisteme adezive cu acid polialkenoic, ca Scotch-Bond Multipurpose(3M), Scotch-Bond 1 (3M) şi mai recent sistemul adeziv pe bază de ionomeri de sticlă FujiBond LC (GC) se aplică în strat mai gros. Un excelent rezultat s-a obţinut din punct de vedere clinic cu Clearfil Liner Bond (Kuraray), ScotchBond Multipurpose (3M) şi Optibond Dual Cure (Kerr). Teoretic, sistemele adezive polimerizate chimic sau mixt care au o viteză de polimerizare mai mică decât răşinile fotopolimerizabile şi care astfel permit formarea unor porozităţi slabe în masa stratului de răşină, pot contribui la mecanismul de amortizare elastică. Utilizarea unui ciment ionomer de sticlă intermediar sub restaurarea de compozit reduce rigiditatea totală a restauraţiei şi măreşte capacitatea ei de amortizare elastică. Cimenturile cu ionomeri de sticlă modificate prin adaugare de răşină ar fi de preferat cimenturilor ionomere convenţionale pentru că ele pot copolimeriza chimic cu răşina compozită de restaurare plasată pe fundul cavităţii. Această tehnică numită <sandwich> efectuată cu un ionomer de sticlă cu

Page 41: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

adaos de răşină, precum Vitrebond(3M) aplicat ca strat intermediar pe podeaua cavităţii, a dovedit o diminuare semnificativă a procentului de pierdere a restauraţiei. Pentru agenţii de colaj fotopolimerizabili, răşina adezivă trebuie polimerizată întotdeauna înainte de aplicarea compozitului de restaurare, astfel răşina adezivă nu va putea fi deplasată când se aplică restaurarea. Polimerizarea răşinii adezive stabileşte joncţiunea răşină/ dinte şi activează, în consecinţă, mecanismele de amortizare elastică. O subţiere extremă a stratului de răşină adezivă provoacă o permeabilizare incompletă a răşinii şi reducerea capacităţii de amortizare elastică eficientă a adeziunii.

4.2.7.6 Procedeul de restaurare finală

În scopul realizării unei interfeţe flexibile dinte/restaurare, compozitul de restaurare trebuie plasat de aşa manieră încât contracţia de polimerizare să fie redusă la minimum. O legătură puternică între dentină şi răşina de polimerizare nu va permite formarea de breşe care să poată atenua stresul realizat de contracţia de polimerizare şi, în aceste situaţii, doar suprafaţa răşinii compozite va fi cea care se va putea deplasa în raport cu suprafeţele legate de pereţii preparaţiei. Potenţialul de deformare al materialului compozit depinde de configuraţia spaţială a cavităţii şi, în acest sens, au fost sugerate o serie de tehnici clinice care să aibă drept consecinţă diminuarea efectului negativ al contracţiei de polimerizare. Cea mai utilizată este

tehnica de aplicare în straturi, care diminuă contracţia totală de polimerizare şi reduce masa de compozit polimerizat în fiecare etapă, el reducând, astfel, raportul dintre suprafaţa colată şi suprafaţa liberă. Stratul mai subţire de răşină compozită asigură o polimerizare completă a compozitului în zonele profunde ale cavităţii.

La o cavitate de clasa I-a, în scopul limitării contracţiei de priză sunt indicate următoarele: - realizarea unei preparaţii cu unghiuri interne rotunjite; - aplicarea unei obturaţii de bază cu ciment ionomer de sticlă într-un strat gros cu scopul de a limita cantitatea de material compozit necesară pentru realizarea restaurării ştiut fiind că, cu cât cantitatea de compozit va fi mai mică cu atât şi contracţia sa de priză va fi mai mică; - aplicarea în straturi succesive a materialului compozit astfel încât fiecare strat să vină în contact cu un număr mai mic de pereţi ai cavităţii. Straturile nu trebuie să depăşească grosimea de 2-2,5mm pentru a se putea realiza o bună polimerizare. Spotul luminos e de preferat să fie direcţionat, ţinând seama că direcţia de contracţie este orientată spre acesta.

La cavităţile de clasa I-a mici şi superficiale, materialul compozit poate fi aplicat într-un singur strat care va fi polimerizat, iar şanţurile şi fosetele pot fi sigilate cu o răşină compozită (fig. 4.7).

Page 42: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 4.7 - Restaurarea cavităţilor mici cu materiale compozite şi sigilarea şanţurilor.

Dacă avem de restaurat cavităţi mai întinse în suprafaţă şi profunzime, se va obtura în mai mulţi timpi:

- primul strat de material compozit se plasează pe peretele vestibular şi se întinde spre podeaua cavităţii oblic; se fotopolimerizează dinspre vestibular şi apoi ocluzal; - stratul al doilea se aplică oral, oblic şi se polimerizează dinspre oral şi apoi ocluzal; - stratul final, al treilea, va fi ocluzal (fig. 4.8).

A B Fig.4.8 - Modul de realizare a restauraţiilor la cavităţile ocluzale mari:

A - Prepararea cavităţilor ocluzale pentru compozit;B - Modul de realizare a restauraţiei.

Compozitele autopolimerizabile sunt recomandate pentru restaurări posterioare pentru că ele induc o contracţie de polimerizare mai mică decât cele fotopolimerizabile şi cu direcţionarea acesteia spre centrul restauraţiei, pe când răşinile fotopolimerizabile au tendinţa de contracţie spre sursa de lumină, slăbind legătura dintre restauraţie şi pereţii laterali şi pulpar al cavităţii. Acest fapt este atribuit procesului de polimerizare mai lent care măreşte potenţialul

Page 43: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

de amortizare prin deformări plastice. O răşină compozită de restaurare cu macroparticule, reduce masa de compozit şi contracţia de polimerizare rezultată (fig. 4.9).

Fig. 4.9 - Direcţia de contracţie a răşinilor compozite.

Pentru leziunile carioase proximale, se pot pregăti cavităţi de clasa a II-a mai economicoase, pe o singură faţă, în galerie sau tunel, în funcţie de mărimea procesului carios. La aceste tipuri de cavităţi fotopolimerizarea materialului compozit se poate face într-o singură etapă. La cavităţile proximale cu sau fără retenţie ocluzală, aplicarea fotopolimerizării se face în straturi succesive folosindu-se o matrice transparentă autocolantă sau o bandă simplă, fixată cu ajutorul unei pene de lemn. Se pot utiliza şi pene reflectorizante transparente care, prin reflecţia luminii către pragul gingival al preparaţiei, potenţează fotopolimerizarea. Atunci când cavitatea este mare, se aplică materialul compozit în mai multe straturi astfel: - primul strat se aplică la nivelul pragului gingival şi se face fotopolimerizarea aplicând spotul luminos pe pana reflectorizantă dinspre lingual, apoi vestibular, şi, în final se completează dinspre ocluzal; - stratul următor se aplică oblic oral, fără să ajungă la peretele vestibular, se polimerizează dinspre oral spre ocluzal; se mută pana vestibular, se aplică un nou strat vestibular oblic şi se repetă fotopolimerizarea întâi vestibular, apoi ocluzal.

Page 44: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 4.10 - Tehnica de aplicare şi fotopolimerizare a obturaţiei de compozit la cavităţile proximo-ocluzale.

Când cavitatea este mai mică se poate renunţa la aplicarea primului strat de material pe peretele gingival şi se aplică doar straturile oral şi vestibular. Se va modela o cantitate de răşină sub forma unei biluţe mici care se fotopolimerizează pe degetul acoperit de o mănuşă curată şi apoi, în cavitatea verticală se plasează o cantitate de compozit cu ajutorul spatulei sau cu o seringă. În acest strat se va aplica biluţa de compozit polimerizată astfel încât ea să intre în contact cu pereţii axiali şi cu faţa internă a matricei. Astfel această sferă va acţiona ca o pană internă care îmbunătăţeşte modelarea punctului de contact cu dintele vecin (fig. 4.10). Se fotopolimerizează dinspre ocluzal şi atunci când e necesar se va aplica un strat ocluzal şi se va fotopolimeriza până la obturarea completă a cavităţii astfel: - primul fragment de material compozit va fi întâlnit indirect pe direcţia luminii dinspre pană; - al doilea fragment, mai mare, şi al treilea, mai mic, vor fi polimerizaţi dinspre oral şi, respectiv, bucal, în aşa fel încât vectorii de contracţie să fie plasaţi tot timpul spre marginea cavităţii; - al patrulea fragment se va obtura şi se va polimeriza dinspre ocluzal.

Fig. 4.11 - Tehnica de aplicare şi fotopolimerizare a obturaţiei de compozit cu inserturi prepolimerizate la cavităţile proximo-ocluzale.

Cunoscute fiind dezavantajele obturaţiilor din compozit la cavităţile proximale extinse la care, din cauză că smalţul necesar gravării acide şi substratul dentar necesar adeziunii sunt minime, contracţia de priză destul de importantă a compozitului precum şi apariţia fenomenului de oboseală a compozitului în timp sub presiunile ocluzale ca, de altfel, şi absorbţia de apă pe termen lung duc la o rezistenţă limitată în timp a restauraţiei, refacerile molarilor cu răşini compozite nu sunt indicate. Totuşi, în aceste cazuri, din dorinţa de a realiza restaurări estetice direct în cabinet, au fost introduse în practică inserturile din compozit sau din ceramică. Obturând marea majoritate a cavitaţii cu ajutorul acestora, se permite introducerea unui strat redus de material compozit pentru fixare, contracţia volumetrică a răşinii compozite va fi mult mai mică şi, deci, închiderea marginală mai bună. Aceste inserturi au şi avantajul realizării unui punct de contact mai corect (fig. 4.11). Azi există la dispoziţia medicului stomatolog o gamă foarte variată de astfel de inserturi ceramice precum şi posibilitatea de a realiza direct inserturi din răşină compozită. Inserturile aflate la îndemâna oricărui medic stomatolog şi utilizate destul de frecvent de acesta sunt cele obţinute prin polimerizarea unei cantităţi de răşină compozită de

Page 45: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

forma unei biluţe realizată şi polimerizată în afara cavităţii bucale şi introdusă apoi în masa compozitului nepolimerizat reducând substanţial masa acestuia şi deci contracţia de polimerizare. Inserturile din ceramică au acelaşi scop, să reducă masa materialului compozit. Există azi pe piaţă mai multe sisteme de inserturi ceramice, de forme şi mărimi diferite, cu o formă congruentă cu cea a cavităţii de restaurat cum ar fi cele beta-quartz ce pot avea o formă cilindrică, trapezoidală, paralelipipedică, în formă de L (Bratu şi Fabricky 1998)(10). Aceste inserturi au fost introduse pentru prima dată în practică de către Bowen.R.L. (citat de Bratu şi Fabricky 1998)(10) şi firma Lee Pharmaceuticals (S.El Monte SUA) a fost prima care le-a comercializat. Blocurile de beta-quartz se introduc ca nişte pene în masa compozitului nepolimerizat şi, în final, rezultă o restauraţie fizionomică din compozit care va adera la blocul de ceramică îmbunătăţind mult atât contracţia de polimerizare cât şi închiderea marginală a restauraţiei şi rezistenţa acesteia la stress-ul ocluzal. Acest tip de reconstituiri coronare complexe din răşină compozită şi inserturi ceramice oferă o variantă pentru realizarea unor restauraţii în zonele laterale ale arcadelor care să permită refacerea şi păstrarea stopurilor ocluzale.

BIBLIOGRAFIE

1. Andreescu C., Iliescu A. –Compoziţia şi structura ţesuturilor dure dentare. Ed. Cerma Bucureşti 19952. Anghel Mirella,Vâlceanu Anca – Adeziunea la structurile dure dentare. Ed.Orizonturi Universitare, Timişoara, 1999.3. Aboudharam G., Koubi G., Soubayroux P., Wattinne F., Faucher A. – Les difficultes dans les restaurations anterieures comment les resondre? Rev.D’Odonto. Stomatologie 25(4),297- 309,1996.4. Baratieri L.N., Monteiro J.G. – Influence of acid type (phosphoric or maleic) on tht retention of pit and fissure sealant.An in vivo study .Quintessence Int.25,11,749-757,1994.

Page 46: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

5. Baume L., Phillips R.W., Lund M.R. – Textbook of Operative Dentistry. Saunders Company Philadelphia,1995.6. Bayne S.C.,Taylor D.F. – Dental materials In ed. Sturdevant C.M., Roberson T.M.,Heymann H.O.,Sturdevant J.R.- The art and science of Operative Dentistry third ed. Ed. Mosby St. Louis Missouri 206-229,1995.7. Bertolotti R.L. – Acid etching of dentin. Quintessence Int. 21, 2, 77 - 78, 1990.8. Bowen R.L., Eicmiller F.C., Marjenhoff W.A. – Gazing into the future of esthetic restorative materials.JADA 5, 123, 33 - 39, 1992.

9. Bratu D., Mikulik L., Munteanu D. – Tehnici adezive în stomatologie. Ed,Facla, 1982. 10. Bratu D., Fabricky M – Sisteme integral ceramice. Ed. Helicon Timişoara,142-151,1998. 11. Cârligeriu V., Bold A. – Odontoterapie restauratoare. Ediţia a II-a. Ed.Mirton, Timişoara, 2000. 12. Chappell P.R., Eich J.D., Mixson J.M., Theisen F.C. – Shear bond strength and scaning electron microscopic observation of four dentinal adhesives. Quintessence Int.21,4,303-310, 1990. 13. Chappell P.R., Spencer P., Eich J.D. – The effects of current dentinal adhesives ou the dentin surface.Quintessence Int. 25, 12, 851 - 861,1994. 14. Cherlea V. – Cimenturile cu ionomeri de sticlă - aplicaţii clinice în stomatologie. Ed.Prahova, 1996. 15. Crim G.A. – Microleakage of three dentinal bonding systems:a 6-month evaluation Quintessence Int. 22, 5, 387 - 389,1991. 16. Croll T.P. – The quintessencial sealant? Quintessence Int. 27, 11, 729 - 733, 1997. 17. Duke E.S., Robbins J.W., David S.S. – Clinical evaluation of a dentinal adhesive system-three year results Quintessence Int. 22, 11, 889 - 895, 1991. 18. Ehrnford Lars E.M., Scholander Sven A.T. – Step-by-step description of direct filling therapy inlay, onlay and veneers. Publ.PC Lempert AB Helsingborg Sweden,1995. 19. Elbaum R., Pignoly C., Brouillet J.L. – A histologic study of the biocompatibility of a dentinal bonding system. Quintessence Int.22, 11 ,901 - 910, 1991.

20. Feigal R.J. – Sealants and preventive restauration review of effectiveness and clinical changes for improvement. Pediatric Dentistry 20, 85 - 92, 1998.

21. Ferrari M., Mason P.N., Bertelli E. – A new dentinal bonding agent and microfilled resin system:a 2-year clinical report.Quintessence Int.21,11, 875 - 881, 1990.22. Gafar M.. – Odontologie vol.I Caria dentară. Ed.Medicală Bucureşti 1995.23. Gafar M., Andreescu C. – Odontologie şi parodontologie.Ed.Didactică şi Pedagogică Bucureşti,1983.

24. Gwinnett A.J. – Bonding basic:wath every clinicien should know Esthetic Dent.Update 5 ,35 – 38, 1994.

25. Hansen E.K., Asmussen E. – Marginal adaptation of resin in relation to application tehnique and use of calcium hidroxide liner.Scand.J.Dent.Res. 98, 6, 558 - 563, 1990. 26 Holtan J.R., Nystrom P.G., Douglas W.H., Phelps R.A. – Microleakage and marginal

Page 47: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

placement of glass-ionomer liner.Quintessence Int.21 ,2, 117 - 122, 1990 27. Iliescu A. – Concepţia de obturaţie coronara tip “sandwich”. Stomatologia Bucuresti 39, 1 - 2, 25 - 29, 1993.

28. Iliescu A., Gheorghiu Irina, Dimitriu Ligia – Linerii din cimenturi cu ionomeri de sticla, o alternativă a Dycal-ului în coafajul indirect? Revista de Medicină Militară 99, 151 -160, 1996.29. Iliescu A.,Gafar M. – Cariologie şi odontoterapie restauratoare. Ed.Medicală, 2001.30. Imay Y., Masuhara Eiichi–Long – term in vivo study of poly (2-hydroxyethyl methacrylat), Journal of Biomedical Materials Research,16 ,5 ,609 - 617, 1982.

31. Lăcătuşu St. – Caria explozivă. Ed.Cronica Iaşi 1996.32. Meerbeek B., Lambrechts P., Vanherle G. – Facteurs cliniques influencant la reussite de l’adhesion a l’email et a la dentine. Realites Cliniques 10, 2, 175 - 195, 1999.

33. Mitchell D., Laura Mitchell – Ghid clinic de stomatologie. Ed.ALL Bucuresti, 2001. 34. Mount G.J., Hume W.R. – Conservarea şi restaurarea structurii dentare. Ed.ALL Bucureşti, 69 - 106, 1999.

35. Nakabayashi N., Ashizawa M., Nakamura M. – Identification of a resin–dentin hybrid layer in vital human dentin created in vivo:durable bonding to vital dentin.Quintessence Int.23,2,135-141,1992.

36. Smidsederer I.-Dentistrie estetique.Ed.Mason Paris 118-136, 200037. Sterrett J.D.,Delany B.,Rizkalla A.,Hawkins C.H. – Optimal citric acid concentration for dentinal demineralization. Quintessence Int.22, 5, 371 - 375, 1991.

38. Yao Kakuhiko, Chien Mingchun, Kokara O., and al.—Effect of Water Isolation and Early Finishing on Hardness of Glass Ionomeres Cements.J.Osaka of Dent, Univ.24, 2, 141 - 147, 1990.

39. Yu X.Y., Davis E.L., Joyrt R.B., Wieczkowski – Bond strength evaluation of a Class V composite resine restauration.Quintessence Int.22, 5, 391 - 396, 1991.

Page 48: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

CAPITOLUL 5

MODALITĂŢI DE REFACERE A FIZIONOMIEI DINŢILOR CU MATERIALE COMPOZITE

5.1 METODE DE RESTAURARE DIRECTĂ CU MATERIALE COMPOZITE A DINŢILOR CU LEZIUNI CARIOASE Leziunile carioase fac parte din factorii care determină modificări de formă, culoare şi volum ale dinţilor. Sunt manifestări ale unei maladii, maladia carioasă care poate afecta toţi dinţii, temporari sau definitivi, ale ambelor arcade. Această maladie cauzată de flora bacteriană patogenă face obiectul unor măsuri de prevenţie care astăzi se dovedesc a fi tot mai eficace dar şi obiectul unor tratamente restauratoare care se cer a fi din ce în ce mai estetice. Pierderile de substanţă dură dentară apar ca urmare a leziunilor carioase dar ele pot fi în egală măsură consecinţa unor traumatisme dentare, a fenomenelor de abraziune fiziologică sau patologică, ele pot fi determinate şi de altă patologie necarioasă ca, de exemplu, eroziunile determinate de cauze interne sau externe, etc. Tratamentul restaurator se adresează tuturor acestor leziuni dar şi unor configuraţii defavorabile ale dinţilor, discromiilor dentare, etc. Indiferent de cauză, tehnica de realizare a tratamentului trebuie adaptată noilor cunoştinţe ştiinţifice în domeniul biomaterialelor. Tratamentul unei leziuni carioase necesită îndepărtarea ţesuturilor dure dentare patologice după un prealabil acces specific la leziune, iar tratamentul efectuat, forma preparaţiei trebuie adaptate exigenţelor materialului restaurator ales pentru restabilirea funcţiei şi care să garanteze ermeticitatea restauraţiei şi să elimine posibilitatea de dezvoltare a florei bacteriene la interfaţa dinte/restauraţie.

5.1.1 Obiectivele restaurărilor cu materiale compozite Obiectivul esenţial al tratamentului este acela de a menţine timp cât mai îndelungat vitalitatea organului pulpar şi de a restabili organul dentar cu funcţiile sale fiziologice obişnuite. Pentru a atinge acest obiectiv, medicul stomatolog trebuie să respecte principiul biologic de a păstra cât mai mult din structurile dentare sănătoase printr-o economie tisulară maximă, principiu care urmăreşte, în final, câteva obiective importante: să limiteze suprafaţa de dentină expusă şi, deci, posibilitatea apariţiei inflamaţiei pulpare ca urmare a contaminării bacteriene a acesteia;

Page 49: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

să limiteze volumul materialului restaurator şi, ca atare, să faciliteze obţinerea unei retenţii şi stabilităţi optime unei restauraţii adezive; să reducă interfaţa dinte/material de restauraţie, ştiut fiind că acesta din urmă poate constitui, prin proprietăţile sale fizice (ex. conductibilitatea termică) şi chimice (ex. persistenţa radicalilor liberi în cazul unei polimerizări insuficiente) cauze posibile ale apariţiei unei inflamaţii pulpare; să uşureze reconstrucţia morfologică şi funcţională a dintelui în limitele anterioare; să reducă fragilitatea organului dentar care este direct legată de volumul pierderii de substanţă dentară; să permită o linie de contur a marginilor cavităţii mai puţin extinsă şi, în consecinţă, reducerea posibilităţii de apariţie a recidivei de carie; prin micşorarea volumului de material restaurator să permită o limitare a degradării marginale imputabile în mare parte variaţiilor dimensionale ale materialului restaurator, ca urmare a contracţiei de polimerizare sau coeficientului de dilatare termică, direct proporţionale cu volumul restauraţiei; ameliorarea longevităţii restauraţiei la acţiunea forţelor ocluzale aplicate direct pe suprafaţa sa şi păstrarea contactelor dento-dentare; să faciliteze condiţiile de reintervenţie atunci când e necesară o refacere a restauraţiei; să permită menţinerea sănătăţii parodontale prin menţinerea la distanţă a limitelor cervicale ale restauraţiei. Respectarea acestor obiective terapeutice este necesară, dar nu suficientă pentru respectarea imperativului biologic. În egală măsură, vor trebui limitate agresiunile determinate de toţi factorii ce intervin în tratamentul conservator şi care acţionează fie:

în etapa de preparare a cavităţilor; în faza de tratament medicamentos al plăgii dentinare; în faza de inserare a materialului restaurator; în faza de adaptare şi finisare a restauraţiei.

De asemenea, nu putem să nu luăm în considerare importanţa pe care o are, pentru longevitatea restauraţiilor, controlul periodic al acestora, care permite evaluarea eficacităţii tehnicilor de igienă orală şi detectarea unor eventuale carii iniţiale sau recidive de carie detectabile la un examen clinic minuţios. Tratamentele atraumatice de restaurare sunt posibile astăzi datorită tehnicilor adezive şi restaurărilor cu materiale compozite. Răşinile compozite, datorită adeziunii lor prin colaj amelo- dentinar, permit restaurarea dinţilor cu leziuni carioase sau de etiologie necarioasă, modificarea aspectului dinţilor şi a poziţiei lor, închiderea unor treme sau diasteme, alungirea dinţilor scurtaţi prin procese de uzură dentară, etc. În cazul tratamentului de carie simplă, restaurările cu răşini compozite pot fi efectuate la toţi pacienţii dar, cu deosebire la cei tineri, la care este importantă limitarea pierderilor de substanţă dură dentară printr-un tratament minimal invaziv şi, din acest punct de vedere, materialele compozite sunt considerate ideale. Aceasta nu înseamnă însă că vârsta pacientului trebuie să limiteze utilizarea restauraţiilor cu materiale compozite.

5.1.2 Indicaţiile restaurărilor directe cu răşini compozite

Restaurările cu materiale compozite au indicaţii care trebuie să ţină seama de următorii factori:

Page 50: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

întinderea leziunii - de acest tratament beneficiază leziunile cu pierderi de ţesuturi dentare nu prea importante deoarece o distrucţie importantă a acestora ar putea duce la slăbirea rezistenţei ţesuturilor dure restante; aspectul estetic - sunt indicate mai ales la restaurările dinţilor anteriori dar pot la fel de bine să permită o restaurare estetică a dinţilor laterali atunci când forţele ocluzale ce se exercită pe suprafaţa de restaurat nu sunt prea importante. Materialele compozite nu rezistă totdeauna la aceste forţe, în anumite situaţii putându-se produce fracturarea restauraţiei. Riscul fracturării diminuă dacă se va utiliza o suprafaţă amelară mai mare, pentru a mări suprafaţa de adeziune şi utilizând o răşină mai stabilă. Când deteriorarea substanţei dure dentare ocluzale este foarte importantă, cuprinzând şi punctele de contact dento-dentare, e mai bine să se recurgă la o restaurare metalică sau ceramică; materialul restaurator – este foarte important ca medicul să aleagă materialul restaurator corespunzător, care să satisfacă cât mai bine cerinţele estetice ale pacientului, să ofere stabilitate ocluzală suficientă şi să fie uşor de manipulat. Din acest punct de vedere, se preferă compozitele hibride, datorită stabilităţii şi rezistenţei lor, dar şi datorită faptului că ele au culori, opacităţi şi vâscozităţi diferite. Compozitele cu microumplutură pot fi mai bine finisate şi permit, în final, o restaurare mai asemănătoare smalţului, dar sunt mai sensibile la fractură, de aceea ele pot fi folosite în combinaţie cu compozitele hibride. Stabilitatea compozitelor hibride se combină cu aspectul mai estetic ale compozitelor cu microumplutură când sunt plasate pe suprafaţa acestora, la limita amelo/dentinară. Compozitele cu microumplutură pot fi, de asemenea, utilizate pentru obturaţii de talie mică şi pentru restaurările feţelor vestibulare unde este important să se obţină un aspect cât mai estetic. colajul amelo-dentinar trebuie să fie de bună calitate, să ofere forţă de adeziune suficientă pentru a evita fracturarea dintelui sau a materialului compozit; igiena orală – trebuie să fie bună sau foarte bună, cu îndepărtarea riguroasă a plăcii bacteriene cu precădere de la nivelul marginilor preparaţiei unde prezenţa sa reprezintă un factor esenţial în apariţia recidivei de carie; tratamentul estetic trebuie efectuat cu competenţă, medicul trebuie să cunoască aspectul, proprietăţile, culoarea, tehnica de utilizare a materialelor şi efectul acestora asupra psihologiei pacientului. El trebuie să poată modela un dinte asemănător cu cel anterior, care să răspundă exigenţelor pacientului, dar să ţină seama şi de funcţionalitatea fiziologică a dintelui şi, nu în ultimul rând, să ţină seamă şi de preţul de cost al restauraţiei în directă relaţie cu posibilităţile materiale ale pacientului.

5.1.3 Etapele plasării restauraţiilor cu materiale compozite

Tehnicile de refacere directă a dinţilor cu ajutorul materialelor compozite sunt diverse, de la tehnica simplă a polimerizării în bloc a materialului şi până la tehnica mult mai laborioasă a fotopolimerizării tridimensionale, indiferent însă de tehnică, toate restauraţiile ţin seamă de o serie de etape succesive (vezi cap.4). 5.1.3.1 Diagnosticul corect al leziunii

În vederea realizării restauraţiei cu un material compozit se cere tratarea leziunii carioase după aprecierea exactă a profunzimii şi întinderii sale precum şi a stării de sănătate dentară a pacientului care va beneficia de această restaurare. Acestea reprezintă elemente importante în restaurările directe cu materiale compozite. Competenţa, răbdarea şi, nu în ultimul rând, capacitatea medicului de a alege din datele oferite de examenul anamnestic şi clinic pe

Page 51: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

acelea favorabile şi defavorabile tipului de tratament ce urmează a fi instituit, decid, în final, metoda de tratament cea mai potrivită cazului dat.

5.1.3.2 Alegerea culorii

Culoarea dintelui trebuie luată în condiţii de umiditate, înaintea creerii câmpului operator. Ea se alege de comun acord cu pacientul şi cu doleanţele acestuia. Materialul compozit transmite culoarea şi lumina de o manieră diferită pe smalţ şi dentină, iar, din acest punct de vedere, compozitele hibride au mai degrabă aspectul asemănător dentinei, pe când compozitele cu microumplutură seamănă mai mult cu smalţul dentar. E posibil să se aplice mai multe straturi de compozit de culori diferite pentru a realiza un aspect cât mai estetic al restauraţiei şi aceasta fără a influenţa proprietăţile de adeziune şi stabilitate ale compozitului.

5.1.3 3 Realizarea unui câmp operator corespunzător

Saliva şi resturile de sânge diminuă capacitatea de adeziune, de aceea, metoda de izolare cea mai eficientă împotriva umidităţii externe este diga, orice alt mijloc de izolare putând fi socotit un compromis în raport cu izolarea obţinută cu diga. Mijloacele de izolare, precum rulourile de vată, aspiratorul de salivă se vor folosi doar în caz de necesitate.

5.1.3.4 Preparaţia dintelui

Preparaţia dintelui se va face îndepărtând în totalitate dentina şi smalţul afectate de procesul carios, menţinând o suprafaţă de substanţă dentară suficientă pentru adeziune şi grosimea suficientă a stratului de material de obturaţie. Pentru a îndepărta ţesuturile alterate se va folosi instrumentar rotativ adecvat situaţiei clinice precum şi instrumentar de mână potrivit.. Nu se va îndepărta substanţa dură dentară sănătoasă pentru retenţie sau extensie preventivă şi toate unghiurile interne ale preparaţiilor vor fi rotunjite pentru a se evita acumularea de stres. Suprafaţa ocluzală a cavităţii nu se va bizota deoarece acest procedeu ar putea determina extinderea marginilor cavităţii şi posibilitatea de a include în conturul lor şi zona stopurilor centrice, ceea ce ar duce la deteriorarea accelerată a marginilor restauraţiei şi apariţia cariilor secundare. Aria ocluzală va trebui delimitată numai la pierderea de substanţă dură dentară după care, cu ajutorul unei hârtii de articulaţie, se vor verifica punctele de ocluzie pentru a fixa conturul definitiv al cavităţii. Zonele de smalţ nesusţinut de dentină se vor conserva şi se vor căptuşi cu cimenturi ionomeri de sticlă. Acolo unde smalţul cervical nu poate fi păstrat, este contraindicată reconstituirea cu răşină compozită pentru că adeziunea sa la dentină este mult inferioară celei de la nivelul smalţului. Pentru a se preveni cariile secundare se va face sigilarea şanţurilor şi zonelor cariosusceptibile, iar pentru carii izolate, se vor pregăti cavităţi izolate cu sigilarea şanţurilor de legătură. Forma cavităţii poate influenţa desprinderea sau adaptarea compozitului la pereţii preparaţiei, orientând sensul fotopolimerizării, de aceea, cavitatea va fi aceea obţinută după accesul la procesul carios şi exereza totală a ţesuturilor alterate respectând diferitele nivele de extindere a leziunii carioase şi conservând smalţul în limite rezonabile.

Page 52: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

În funcţie de profunzimea şi extinderea în suprafaţă a proceselor carioase, forma preparaţiei la nivel ocluzal şi proximal poate avea mai multe aspecte: Restauraţie preventivă Restauraţia preventivă este tehnica prin care se combină sigilarea şanţurilor şi fosetelor ocluzale cu tratamentul unei carii incipiente ocluzale de smalţ sau dentină. Este cea mai consecventă metodă de tratament pentru cariile mici din şanţuri şi fosete, în special la molarii permanenţi tineri. Preparaţia va fi minimă şi pentru a se preveni apariţia ulterioară a unui proces carios în şanţurile sau fosetele adiacente, acestea vor fi tratate prin aplicarea unui sigilant. Cel mai frecvent, acest tip de cavităţi sunt restaurate cu răşină compozită dar ele pot fi restaurate şi cu glassionomeri, compomeri sau amalgam. Realizarea preventivă poate îmbrăca mai multe aspecte din punct de vedere tehnic (Luca 1998)(36): tipul 1 - se recurge la îndepărtarea cât mai conservatoare a ţesutului alterat cu ajutorul unei freze sferice şi se face palparea exploratorie pentru a preciza întinderea procesului carios. Atunci când extensia în profunzime a acestuia nu a interesat ţesutul dentinar, nici cavitatea nu va fi extinsă până acolo, aşa cum s-ar fi procedat dacă materialul restaurator ar fi fost amalgamul. Apoi se trece la : - izolare; - demineralizarea în vederea aplicării sigilantului; - spălarea şi uscarea suprafeţelor dentare demineralizate; - aplicarea sigilantului. tipul 2 - când leziunea carioasă a progresat şi în dentină dar este încă puţin extinsă, se procedează la îndepărtarea dentinei alterate după care se efectuează: - izolare; - aplicarea obturaţiei de bază cu hidroxid de calciu sau CIS care realizează o legătură mai bună cu dentina; - demineralizarea smalţului; - spălare şi uscare; - aplicarea agentului de legătură (nu se aplica atunci când baza este realizată din glassionomeri);

- aplicarea răşinii compozite granulare în porţii mici. Se vor folosi compozite rezistente la uzură pentru realizarea obturaţiei şi sigilarea şanţurilor şi fosetelor din vecinătate (fig.5.1). Răşina compozită poate fi folosită şi numai pentru restaurarea preparaţiei, iar pentru sigilarea şanţurilor se va folosi un material de sigilare, realizându-se astfel o variantă a acestui tip de restauraţie preventivă (fig. 5.2).

A B

Fig. 5.1 - Obturaţie preventivă cu răşină compozită: A – secţiune longitudinală prin procesul carios;

Page 53: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

B - obturaţie preventivă (vedere ocluzală): 1 - obturaţia de bază cu CIS sau Ca(OH)2 ; 2 - obturaţia cu compozit; 3 - material de sigilare (după Henderson şi Setcos 1994). tipul 3 este tehnica de restaurare preventivă în care se utilizează pentru restaurare glassionomer a cărui adeziune la dentină şi închidere marginală sunt mai bune. Aceste restauraţii se vor derula după următorii timpi operatori: - periaj profesional cu pastă de piatră ponce;

- spălare cu apă; - pregatirea conservatoare a cavităţii; - izolare; - spălarea cavităţii cu apă şi uscarea blândă cu jet de aer; - îndepărtarea “smear layer”-ului cu acid poliacrilic 10 secunde (în cavităţile profunde, înaintea folosirii condiţionerului se aplică un strat de hidroxid de calciu);

- spălarea cavităţii cu apă şi uscarea sa blândă cu aer; - aplicarea glassionomerului pentru lining, acesta asigurând o legătură mai bună cu sigilantul; - demineralizarea glassionomerului şi a şanţurilor şi fosetelor; învecinate cu acid fosforic 37%; - spălare cu jet de apă fără presiune 30 de secunde; - aplicarea materialului de sigilare peste suprafeţele demineralizate; - controlul restauraţiei în ocluzie.

Fig. 5.2 - Obturaţie cu răşină (după Matheson şi Primosch 1995): 1.Obturaţie de bază cu hidroxid de calciu; 2.Agent de legătură; 3.Compozit granular; 4.Material de sigilare.

Restaurarea adezivă Restaurarea adezivă presupune creearea accesului asupra procesului carios în smalţ şi dentină, îndepărtarea smalţului alterat şi păstrarea celui subminat, îndepărtarea dentinei alterate, în final, rezultând o formă autoretentivă, caracteristică cavităţii adezive. Ea are mai multe variante în raport cu localizarea şi întinderea procesului carios.

Page 54: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Pentru un proces carios cu localizare ocluzală, forma generală a cavităţii va fi aceea obţinută după realizarea accesului la procesul carios, exereza ţesuturilor alterate cu respectarea nivelului de extindere al cariei şi conservând smalţul subminat în limite rezonabile. Dacă există mai multe procese carioase e preferabil să se realizeze deschiderea fiecărei leziuni în parte şi, în cazul în care ţesutul dentar restant care le separă este suficient, ele se prepară separat. Dacă ţesutul dentar sănătos care separă leziunile carioase este insuficient pentru a nu se fractura sub acţiunea forţelor de masticaţie, se vor reuni cavităţile în una singură (fig.5.3).

A B

A B

Fig. 5.3 – A - Cavităţi separate, cu ţesut dentar sănătos suficient între ele; B - Unirea cavităţilor în una singură. O preparaţie convenţională se realizează când procesul carios depăşeşte 5 mm în sens vestibulo-oral şi e localizat în smalţ şi dentină. Se va urmări realizarea unei forme de rezistenţă corespunzătoare, cu pereţi cu forme rotunjite, evitându-se crearea de unghiuri interne accentuate care favorizează contracţia în timpul prizei, instaurând astfel o competiţie între forţa de adeziune a compozitului la smalţ şi dentină şi forţa de contracţie (desprindere). Cu cât cavitatea este mai profundă, cu atât adeziunea este mai dificil de realizat, indicându-se astfel utilizarea unei obturaţii de bază tip sandwich (Iliescu 1993)(27).

Pentru procesele carioase proximale situate pe dinţii laterali planul de tratament diferă în funcţie de situaţia clinică: proces carios care ajunge până la nivelul joncţiunii smalţ-dentină; proces carios care a evoluat şi în dentină. Cavităţile de clasa a II-a pentru materiale compozite vor fi realizate cât mai conservativ, se vor îndepărta strict ţesuturile alterate, fără extindere în şanţuri şi fosete, toate unghiurile interne vor fi rotunjite şi nu se vor include în conturul cavităţii stopuri centrice. Atunci când smalţul cervical nu poate fi păstrat, reconstituirea cu răşină compozită este contraindicată datorită lipsei de adeziune a materialului la acest nivel.

Page 55: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Când leziunea carioasă a ajuns la joncţiunea smalţ–dentină, dacă procesul carios este situat pe faţa proximală, sub punctul de contact, la distanţă de creasta marginală, se pot realiza mai multe tipuri de cavităţi: cavităţi proximale tip casetă, acestea putând să fie realizate doar în situaţia în care avem acces direct asupra suprafeţei proximale afectate, lucru posibil datorită unor distrucţii coronare întinse a dinţilor vecini, unor edentaţii sau, atunci când această leziune devine accesibilă printr-o preparaţie efectuată faţă în faţă pe dintele vecin. Efectuarea restaurării acestei cavităţi care nu este supusă direct forţelor ocluzale se va efectua cu ciment ionomer de sticlă autopolimerizabil(fig. 5.4).

A B Fig. 5.4 - Cavitate tip “casetă”.

cavităţi tip “tunel” cu abordare dinspre ocluzal, la distanţă de 2 mm de creasta marginală care trebuie conservată. Deschiderea iniţială a cavităţii se realizează cu freze diamantate fine la turaţie medie, cu spray de apă şi aer. Cavitatea ocluzală se va lărgi treptat numai atât cât să ne permită o completă îndepărtare a ţesuturilor alterate, protejând dintele vecin cu ajutorul unei matrici metalice plasate interdentar. Restaurarea se va face cu ciment ionomer de sticlă fotopolimerizabil care poate fi laminat cu un strat de material compozit atunci când restauraţia este supusă unor forţe ocluzale mari (fig. 5.5).

A B

Fig. 5.5 - Cavitate tip “tunel”: A - vedere ocluzală; B - secţiune longitudinală.

cavitate “în galerie” cu acces vestibulo-oral, cu localizare sub punctul de contact proximal (fig.5.6).

Page 56: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 5.6 - Cavitate “în galerie” cu acces vestibulo-oral.

cavitate tip “slot”. Această preparaţie se realizează pentru procesele carioase situate în apropierea crestei marginale, cu acces chiar prin creasta marginală. Materialul restaurator poate fi un ciment ionomer de sticlă fotopolimerizabil.

Fig. 5.7 – Cavitate tip “slot” - vedere ocluzală şi proximală.

Cavitate adezivă Cavitatea adezivă se realizează atunci când procesul carios a evoluat ducând la întreruperea crestei marginale. Caracteristic acestui tip de cavitate este că marginile cavităţii proximale nu sunt extinse până în zonele de autocurăţire şi prin exereza dentinei alterate va rezulta o formă autoretentivă în sens orizontal.

Când leziunea carioasă s-a extins în smalţ şi dentină se va realiza o cavitate proximală adezivă tip”cutie” pe cale ocluzală care înglobează procesul carios şi la care, pentru restauraţiile adezive nu sunt necesare şi nici indicate unghiuri ascuţite şi extensii vestibulare şi orale ca la preparaţiile realizate pentru amalgam. Ele trebuie să aibă margini nete şi regulate, finisate dar nebizotate şi opţional cu şanţuri retentive pe peretele gingival şi pe cei laterali ai cavităţii verticale (fig. 5.8).

Page 57: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 5.8 – Cavitate proximală foarte conservatoare tip “cutie” pentru restaurări adezive.

Când suntem nevoiţi să realizăm o cavitate tipică de clasa a II-a, datorită unei evoluţii mai extinse a procesului carios, aceasta va avea forma convenţională a unei cavităţi conservatoare moderne, asemănătoare celei realizate pentru amalgam, sub rezerva realizării unui bizou periferic şi, evident, fără şanţuri de retenţie proximale sau gingivale (fig. 5.9).

Fig. 5.9 - Cavitate conservatoare modernă proximo-ocluzală cu unghiurile interne rotunjite. Când există două leziuni carioase mici proximale pe acelaşi dinte, se vor face două cavităţi distincte. Dacă leziunile sunt întinse şi cuprind şi şanţul mezio-distal, se va realiza o preparaţie tip mezio- ocluzo- distală (MOD). Pentru procese carioase localizate pe feţele proximale ale dinţilor frontali există mai multe tipuri de preparaţii: preparaţie convenţională Această preparaţie are formă clasică triunghiulară, cu 4 pereţi orientaţi: - vestibular; - oral; - parapulpar; - gingival. Marginile cavităţii se termină cu un bizou drept. Acest tip de preparaţie este indicată atunci când procesul carios se găseşte pe suprafaţa radiculară. preparaţie convenţională bizotată Această preparaţie prezintă avantajul că prismele de smalţ descoperite prin bizotare sunt supuse mai eficient gravării acide realizând o retenţie mai bună, cu reducerea posibilităţii de infiltrare marginală şi de colorare a restauraţiei. Această preparaţie bizotată are următoarele caracteristici: - formă tot triunghiulară dar marginile cavităţii externe sunt bizotate;

Page 58: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- pereţii laterali sunt perpendiculari pe suprafaţa smalţului şi marginea e bizotată; - adâncimea cavităţii poate să fie sau nu uniformă; - nu sunt necesare şanţuri de retenţie, ele sunt suplinite de gravarea acidă. Acest tip de preparaţie este indicată atunci când se înlocuieşte o restauraţie veche de compozit compromisă cu una nouă (fig. 5.10).

Fig. 5.10 - Cavitate convenţională bizotată, extinsă radicular, cu desfiinţarea punctului de contact.

preparaţie modificată Preparaţia modificată se caracterizează prin aceea că: - nu prezintă formă specială şi nici o adâncime anume, acestea fiind dictate de întinderea şi adâncimea procesului carios, îndepărtându-se strict dentina alterată; - marginile exterioare ale cavităţii sunt bizotate îndepărtându-se astfel şi smalţul friabil de la marginile cavităţii; - adeziunea este dată de gravarea acidă şi nu este nevoie de mijloace suplimentare de retenţie. Acest tip de restauraţie este indicat pentru restaurarea proceselor carioase iniţiale mici, nou apărute, înconjurate de smalţ sănătos sau pentru corectarea unor defecte de smalţ (fig. 5.11).

Page 59: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

A B

C

Fig. 5.11 - Preparaţie modificată pe faţa proximală, sub punctul de contact, cu localizare: A - în smalţ; B - în smalţ şi dentină; C - cu extindere spre oral.

Pentru procese carioase localizate la nivelul fe ţ elor proximale ale dinţilor frontali, cu distrugerea unghiului incizal cavităţile de clasa a IV-a se prepară după aceleaşi tipare ca o cavitate de clasa a III-a. Ea presupune necesitatea unei analize corecte a ocluziei şi obţinerea unei suprafeţe importante de smalţ pentru colaj. Cavitatea de clasa a IV-a reprezintă o restaurare majoră pentru estetica dinţilor anteriori, de aceea modificarea marginii libere trebuie făcută cu atenţie, în funcţie de dinţii vecini. Restauraţia acoperă partea incizală a dintelui, ceea ce presupune o bună formă a preparaţiei şi obţinerea unui bizou amelar la marginile cavităţii. Cu cât bizoul amelar este mai mare, cu atât adeziunea compozitului pe dinte este mai bună. Pentru ca marginea vestibulară să fie mai puţin vizibilă, se va prepara un bizou arcuit şi nu drept. Preparaţia pentru restaurarea dinţilor cu leziuni situate pe feţele proximale ale dinţilor anteriori cu unghiul incizal distrus poate avea mai multe variante: preparaţia convenţională

Page 60: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Preparaţia convenţională este recomandată atunci când marginea gingivală a viitoarei restauraţii se extinde la nivelul suprafeţei radiculare. În acest caz, orice porţiune a cavităţii trebuie să prezinte un unghi de întâlnire între pereţii laterali şi suprafaţa externă a smalţului de 90, precum şi şanţuri de retenţie, indiferent de modul în care este preparată partea superioară a cavităţii (după tehnica bizotată sau cea modificată) (fig. 5.12 A).

preparaţia bizotată Preparaţia bizotată este recomandată în restaurarea proceselor carioase mari ce afectează şi unghiul incizal. Se va suplimenta suprafaţa de smalţ bizotată pentru realizarea retenţiei dar ancorarea răşinii compozite în preparaţie se poate obţine şi cu mijloace suplimentare: şanţuri, retenţii tip coadă de rândunică, ştifturi parapulpare sau combinarea acestora. Şanţurile de retenţie incizale şi gingivale sunt indicate în cavităţile extinse şi sunt similare ca aspect cu cele de la cavitatea de clasa a III-a (fig. 5.12 B).

A B

Fig. 5.12 – A - Prepararea unei cavităţi tipice de clasa a IV-a; B - Prepararea unei cavităţi de clasa IV-a extinse incizal. preparaţia modificată Acest tip de preparaţie modificată este utilă pentru restaurarea leziunilor carioase mici/ moderate sau pentru rezolvarea unor leziuni traumatice. Obiectivul acestui gen de preparaţii este de a îndepărta cât mai puţin ţesut dentar, ceea ce presupune îndepărtarea ţesutului alterat sau a obturaţiei defectuoase existente, incluzând în conturul extern al cavităţii tot smalţul friabil, albicios de la marginea preparaţiei. Adâncimea cavităţii va fi dependentă de extinderea procesului carios, de obturaţia anterioară sau de linia de fractură. Nu sunt indicate şanţuri de retenţie. Marginile exterioare ale cavităţii vor fi bizotate. În cazuri în care există o pierdere de ţesuturi dure dentare fără existenţa unui proces carios se poate realiza un bizou de jur împrejurul defectului foarte important pentru retenţia optimă a compozitului (fig. 5.13).

Page 61: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 5.13 – Pregătirea unui dinte pentru realizarea unei cavităţi minimale de clasa a IV-a cu bizouri în smalţ pentru realizarea retenţiei.

preparaţiile realizate pentru procesele carioase situate în 1/3 cervicală a dinţilor presupune extinderea spre incizal, mezial,distal şi gingival a cavităţii până în ţesut sănătos. În mod curent aceste cavităţi se restaurează cu materiale compozite cu microumplutură deoarece obturaţia va deveni mai lucioasă şi mult mai flexibilă în cazul prezenţei abfracţiei.

preparaţia convenţională Preparaţia convenţională este indicată pentru procese carioase situate parţial sau total pe suprafaţa radiculară vestibulară/orală a dintelui şi ea va îmbrăca caracteristicile unei preparaţii pentru amalgam.

preparaţia bizotată Acest tip de preparaţie este indicată pentru înlocuirea unei restauraţii vechi, plasată într-o cavitate realizată după tehnica convenţională pentru leziuni carioase mari la care este necesar ca mijloc de retenţie suplimentar realizarea unor şanţuri gingivale. Acestea sunt necesare pentru cazul în care marginea gingivală a cavităţii nu e plasată în smalţ (fig. 5.14)

.

Fig. 5.14 – Cavitate de clasa a V-a bizotată.

Page 62: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

preparaţia modificată Preparaţia modificată este indicată în defecte mici de smalţ, leziuni carioase cervicale mici/moderate sau zone de decalcifiere sau de hipoplazie de smalţ. Peretele pulpar poate să nu fie plasat la o adâncime uniformă.

Restaurarea preparaţiilor cervicale se va realiza în funcţie de etiologia şi întinderea lor. Astfel: leziunile abrazive se vor restaura folosindu-se compozite microşarjate sau hibride sau tehnica sandwich compusă din aceste două materiale;

leziunile carioase limitate în smalţ presupun o tehnică facilă de restaurare, cu utilizarea, de preferinţă, a unui compozit hibrid şi cu utilizarea tehnicilor adezive pentru smalţ;

leziunile de genul leziuni discoidale ,a căror origine este igiena orala şi recesiunea gingivală, presupun utilizarea pentru restauraţie a unui material ce eliberează fluor, tip ciment ionomer de sticlă sau compomer. Se realizează în acest caz o preparaţie convenţională fără a urmări obţinerea unei cavităţi standard, mărimea leziunii şi zona de retenţie a materialului influenţând forma sa;

leziunile erozive trebuie să fie restaurate cu un material eliberator de fluor şi cu o solubilitate scăzută, de preferat compomere sau ionomere răşinoase prin tehnici adezive.

A B

Fig. 5.15 - Rezolvarea unui caz clinic de lacună cuneiformă: A-înainte; B-după tratament.

Secvenţa terapeutică presupune eventual îndepărtarea ţesuturilor alterate, bizotarea marginilor de smalţ, realizarea de şanturi interne de retenţie după care se trece la realizarea restauraţiei care, în final, va fi supusă gravării acide, spălării, uscării după care se va aplica o răşină cu vâscozitate scăzută şi se elimină excesul cu jetul de aer pentru ca stratul să fie foarte fin, apoi se fotopolimerizează.

Page 63: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

A B C

Fig. 5.16 – Rezolvarea unei leziuni eroziv-abrazive: A-Defectul cervical; B-Realizarea retenţiei şi a restauraţiei cu CIS; C-Realizarea retenţiei şi a restauraţiei cu compozit. 5.1.3.5 Realizarea adeziunii amelo-dentinare

Adeziunea amelo-dentinară se realizează prin gravarea acidă a smalţului şi dentinei urmată de o spălare abundentă cu apă şi aplicarea primerului şi adezivului conform preparatului, tehnicii alese şi indicaţiilor fabricantului. De o procedură corect efectuată depinde sigilarea marginilor preparaţiei, a plăgii dentinare şi adeziunea materialului de obturaţie. Pentru o restaurare directă cu compozit, adezivii dentinari de ultimă generaţie sunt de preferat. Dintele trebuie să rămână umed, iar flaconul cu adeziv trebuie deschis doar în momentul utilizării (solventul care este acetona se evaporă foarte repede). Plasarea primerului se va face cu un aplicator după care flaconul se va închide imediat, se usucă rapid şi cu blândeţe dintele şi se aplică adezivul de colaj, se aşteaptă 15- 20 de secunde timp în care adezivul de colaj va penetra în toate structurile dentare demineralizate şi solventul se va evapora după care, se face o uşoară uscare şi se polimerizează. Se va aplica întotdeauna şi un al doilea strat.

5.1.3.6 Plasarea materialului de restauraţie

Pentru plasarea materialului de restauraţie trebuie avute în vedere mai multe aspecte: se va alege materialul compozit în funcţie de stabilitate şi calităţile sale, în directă legătură cu tipul de restaurare de efectuat;

culoarea aleasă va fi adaptată culorii dintelui natural; se va aplica materialul compozit fără a lăsa porozităţi; se va face aplicarea în straturi, pentru a imita culoarea diferenţiată a dintelui în raport cu diferitele zone ale suprafeţei sale. Se va polimeriza fiecare strat care nu trebuie să fie mai gros de 2 mm; la suprafaţa dentară aplicarea va fi cât mai plană pentru a reduce la minimum finisările ulterioare; finisarea morfologiei suprafeţei dentare. În comparaţie cu alte tehnici estetice, metoda directă de restaurare cu răşini compozite este relativ simplă, rapidă şi economică, dar ea prezintă dezavantaje clinice destul de importante precum: -dificultatea de a obţine un punct proximal corect la cavităţile de clasa a II-a; -abraziunea ocluzală; -contracţia de polimerizare, mai ales la cavităţile extinse de clasa I şi a II-a şi care, la rândul său determină apariţia microinfiltraţiilor marginale precum şi a sensibilităţii postrestauratorie;

Page 64: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

-nu permite păstrarea de stopuri ocluzale stabile. În scopul eliminării acestor neajunsuri, au fost propuse diferite procedee: -segmentarea polimerizării, folosind tehnica polistraturilor orizontale, oblice sau tridimensionale; -condensarea şi polimerizarea de conuri sau introducerea inserţiilor de beta-quartz Glass Insert, acestea din urmă în scopul:

- reducerii volumului de material compozit supus contracţiei; - creşterii rezistenţei la abraziune;- creşterii modulului de elasticitate la valori asemănătoare ţesuturilor dure dentare;- reducerea expansiunii termice.

Aceste inserturi se introduc în masa de compozit nepolimerizat şi, astfel, restauraţia de compozit va face masă comună cu aceste blocuri de sticlă alumino-silicat, ansamblul rezultat având proprietăţi fizice mai bune (expansiune termică, contracţie de polimerizare, radioopacitate). Au dezavantajul că prelungesc timpul de lucru şi au un preţ de cost mai ridicat.

5.1.3.7 Adaptarea şi finisarea restauraţiei

Se realizează după următoarele principii: -se începe prin a lustrui marginile restauraţiei; -se stabilesc punctele de contact ocluzale; -nu se vor utiliza instrumente de finisare cu viteză mare; -se va modela conturul corect în raport cu structura dintelui; -se utilizează discuri de lustruit din cauciuc; -obţinerea luciului de suprafaţă se va face cu discuri de finisat foarte fine; -aplicarea unei răşini cu vâscozitate scăzută pe suprafaţa compozitului. Toate obturaţiile directe din compozit au defecte microscopice de suprafaţă şi prezintă porozităţi. Răşina de suprafaţă cu văscozitate scăzută penetrează în aceste porozităţi la nivelul marginilor şi a suprafeţei restauraţiei care va deveni astfel mai puţin vulnerabilă. După finisare, toată suprafaţa şi marginile obturaţiei vor fi supuse din nou gravării acide, spălată şi uscată şi apoi se va plasa un strat de răşină cu vâscozitate scăzută pe toată această suprafaţă a compozitului astfel preparat. După eliminarea excesului cu ajutorul aerului, marginile vor fi curăţate cu un fir de mătase dentară după polimerizare. Excesul de răşină va trebui îndepărtată de la marginile gingivale şi proximale. Cu toate neajunsurile prezentate, aceasta modalitate de restaurare directă a dinţilor cu materiale compozite este acceptată bine de către pacienţi. Evoluţia la care asistăm în continuare în privinţa îmbunătăţirii calităţilor acestor materiale, a tehnicilor de aplicare, a accesoriilor necesare acesteia, succesul restaurărilor posterioare cu materiale compozite mai este dependent şi de alţi factori care, de data aceasta, nu se mai adresează materialului: -priceperea şi manualitatea medicului, talentul lui; -selecţia corectă a cazurilor ce beneficiază de acest tip de restaurare; -modul în care pacientul purtător al unei asemenea restauraţii ştie să respecte indicaţiile medicului cu privire la igiena orală, tehnicile şi materialele folosite în acest scop, ritmicitatea cu care se prezintă la control, etc.

5.2 RESTAURĂRI ALE DINŢILOR CU LEZIUNI CARIOASE PRIN INLAY-URI DE COMPOZIT

Încercările făcute de către practicieni în rezolvarea neajunsurilor restaurărilor directe cu materiale compozite a dus la apariţia tehnicilor semidirecte (direct-indirecte) sau indirecte de

Page 65: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

restaurare, mai ales în refacerile extinse ale zonelor laterale ale arcadei dentare, piesa astfel realizată fiind cunoscută sub numele de incrustaţie (inlay sau onlay). Inlay-urile din materiale compozite reprezintă o alternativă destul de recentă şi frecvent utilizată pentru reconstrucţia leziunilor coronare din zona laterală a arcadelor dentare Ele permit o restaurare estetică a ţesuturilor dure dentare care, spre deosebire de restaurările directe au avantajul că reduc mult contracţia de polimerizare a compozitului şi sunt mai rezistente la abraziune. Aceste calităţi îmbunătăţite ale restauraţiei din răşină compozită apar ca urmare a faptului că o mare parte din materialul compozit folosit pentru realizarea inlay-ului este polimerizată înainte de fixarea acestuia în interiorul preparaţiei şi doar o cantitate mică, un strat fin de răşină de cimentare va fi supus polimerizării în timpul procesului de cimentare a incrustaţiei în interiorul preparaţiei. Dacă tratamentul leziunilor cu pierdere de substanţă dură dentară a dinţilor anteriori astăzi nu mai constituie o problemă, materialele compozite permiţând rezolvarea acestora cu destulă uşurinţă şi cu rezultate estetice bune, nu acelaşi lucru îl putem afirma despre restaurările dinţilor posteriori pentru care specialiştii au încercat şi încearcă încă, să găsească soluţii cât mai rezistente în timp şi cât mai estetice, care să permită menţinerea stopurilor ocluzale stabile. Una din aceste soluţii o reprezintă incrustaţiile din răşini compozite. Avantajele incrustaţiilor estetice din compozit sunt: necesită o preparaţie minimală; permit o adaptare bună a restauraţiei la marginile preparaţiei, în special la nivelul pragului gingival; permit reducerea contracţiei de priză a materialului compozit prin polimerizarea piesei în afara cavităţii bucale; efectul estetic precum şi comportamentul în timp sunt bune; materialul compozit este uşor de manipulat; permit ajustări ulterioare ale suprafeţelor ocluzale fiind uşor de adaptat şi reparat; sunt radioopace; au un preţ de cost accesibil; tehnologia de laborator a acestor piese e mai simplă decât a celor din porţelan sau metal. Atunci când ne decidem să alegem ca metodă de restaurare estetică un inlay din răşină compozită este necesară o evaluare corectă a următoarelor elemente: statusul dentar, estimarea imaginilor radiologice; efectuarea unei fotografii ca document a situaţiei clinice iniţiale; starea dintelui ce va fi restaurat şi tipul de preparaţie ce va primi inlay-ul; localizarea dintelui pe arcadă, pentru a aprecia efortul mecanic pe care restauraţia îl va susţine; mărimea şi numărul restauraţiilor. Cazurile în care e vorba de a restaura un număr limitat de 2-3 dinţi localizaţi pe hemiarcade diferite, acestea pot fi rezolvate ideal prin tehnici semidirecte pe când, atunci când trebuie trataţi mai mulţi dinţi simultan pe aceeaşi hemiarcadă sunt indicate tehnicile indirecte; aprecierea riscului de carie; calitatea igienei orale; estimarea culorii; realizarea unor modele de studiu; timpul avut la dispoziţie şi răbdarea pacientului; posibilităţile financiare ale pacientului.

Incrustaţiile realizate din materiale compozite sunt indicate pentru: restaurarea molarilor şi premolarilor ambelor arcade dentare;

Page 66: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

dinţi care prezintă margini de smalţ necesare sigilării cu o grosime de cel puţin 0,5 mm; restaurări conservative ale dinţilor care au un istm vestibulo-oral de cel puţin 1/3 din distanţa intercuspidiană; restaurări estetice la pacienţi cu bruxism, pentru a modera abraziunea dinţilor antagonişti; înlocuirea unor restauraţii de amalgam din motive estetice sau datorită unor defecte de închidere marginală ale acestora, fracturi ale restauraţiei sau a pereţilor dentari; înlocuirea restauraţiilor din materiale compozite compromise din punct de vedere al integrităţii lor sau a aspectului coloristic.

5.2.1 Prepararea dintelui

Conceptul restaurarilor estetice adezive a schimbat principiile clasice, stabilite de Black în prepararea cavităţilor astfel încât, pentru acest tip de restauraţii, reducerea de ţesuturi dure dentare devine mult mai conservatoare întrucât tehnica de colare asigură sigilarea corectă a interfeţei preparaţie/ restauraţie fără a mai fi necesară o extensie preventivă şi retenţie suplimentară. În cazul inlay-urilor estetice din compozit efectuate prin metoda semidirectă (direct-indirectă) sau indirectă există următoarele principii în prepararea dintelui: se vor elimina ţesuturile dure dentare afectate de procesul carios; se va realiza o cavitate care să permită o grosime a materialului restaurator care să reziste la presiunile masticatorii (cel puţin 1 mm în zonele nesupuse forţelor ocluzale şi de minimum 1,5 mm în zonele expuse acestor forţe); întâlnirea dintre pereţii preparaţiei trebuie să se realizeze prin linii şi unghiuri rotunjite pentru a facilita realizarea piesei şi a reduce riscul de propagare a fracturilor; pereţii vestibulari şi orali ai cavităţii verticale (clasa a II-a) trebuie să fie uşor divergenţi spre ocluzal şi spre dintele vecin, iar unghiurile de întâlnire dintre peretele gingival şi cel axial să fie bine exprimate; plasarea marginilor cavităţii să fie în afara zonelor centrale ocluzale unde există pericolul de fractură al marginilor restauraţiei. E de preferat ca toate marginile cavităţii să se termine în smalţ dar este posibilă şi situaţia în care marginea cervicală a unei preparaţii să fie în cement; pereţii preparaţiei să fie netezi, fără anfractuozităţi; peretele pulpar trebuie plasat la cel puţin 1,5- 2 mm adâncime şi la cel puţin 0,5 mm în dentină; plasarea peretelui axial se va face în raport cu extinderea procesului carios; forma peretelui pulpar nu trebuie neapărat să fie plană, ea va depinde de extinderea procesului carios şi de necesitatea de inserţie şi dezinserţie a piesei în cavitate; dacă peretele pulpar este la mai puţin de 0,5 mm de ţesutul pulpar, se va aplica un strat de protecţie pulpară. Se va recurge la o reconstrucţie a peretelui pulpar cu cimenturi ionomeri de sticlă care oferă şi o posibilă protecţie la carie prin eliberare de fluor. Această protecţie prin reconstrucţie cu ionomeri de sticlă este aplicabilă şi acolo unde marginea cervicală se termină în cement.

5.2.2 Metode de realizare a inlay-ului

Realizarea unei incrustaţii din material compozit se poate face prin 2 metode:

Page 67: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

-metoda semidirectă (direct-indirectă) -metoda indirectă

5.2.2.1 Metoda semidirectă (directă-indirectă)

Metoda semidirectă (direct/indirectă) de realizare a inlay-ului presupune realizarea acestuia direct în gura pacientului dar el va fi terminat în afara ei. Se va proceda în felul următor: după realizarea preparaţiei dintelui, cavitatea va fi spălată, uscată, bine izolată, scop pentru care e de preferat să se folosească diga. Dintele şi cavitatea astfel pregătite vor fi lubrefiate prin pensulare cu un lubrefiant compatibil cu materialul compozit, care va fi întins cu un jet de aer; această operaţiune are drept scop să permită ca inlay-ul, după realizarea sa, să poată fi îndepărtat cu uşurinţă din cavitate. la cavitatea astfel pregătită se va aplica, pentru cavităţile ocluzo-proximale o matrice transparentă şi pană reflectorizantă. Răşina compozită aleasă va fi plasată în preparaţie după tehnica indicată tipului de material compozit şi după tipul de cavitate şi apoi supusă polimerizarii. Polimerizarea, o dată terminată, piesa va fi scoasă din cavitate. Pentru inlay-ul proximo-ocluzal se va folosi, în acest scop, o sondă dentară cu care se exercită presiuni dinspre zona interproximală spre ocluzal, cu atenţie să nu se fractureze marginile sale sau un fir de aţă plasat interdentar şi fixat într-o excrescenţă a materialului compozit, de regulă la nivelul central, în zona fosei, ea jucând rol de mâner. după îndepărtarea sa, piesa va fi supusă unei noi polimerizări în afara cavităţii bucale timp de 60 de secunde, după care va fi supusă unui proces termic sau fototermic (postpolimerizare) într-un cuptor la 110 C timp de 7 minute, combinaţia dintre căldură şi lumină asigurând o polimerizare completă a materialului. Această tehnică îmbunătăţeşte astfel proprietăţile fizico- chimice ale materialului, rezistenţa sa la abraziune, stabilitatea dimensională şi permite o mai bună adaptare şi sigilare marginală. piesa astfel obţinută înainte de plasare şi cimentare va fi probată în gură, urmărindu-se: -integritatea marginală a piesei; -interrelaţiile de contact proximal cu dinţii vecini; -relaţiile de ocluzie cu arcada dentară antagonistă; -culoarea inlay-ului.Se vor efectua eventualele retuşuri, după care piesa va fi cimentată în cavitate. În acest scop, se va recurge la curăţarea atentă a inlay-ului şi a suprafeţei dentare înaintea gravării sale acide. Se va alege sistemul adeziv astfel: pentru un inlay foarte transparent se va utiliza un sistem de colaj complet fotopolimerizabil, pentru un inlay mai puţin transparent şi o restauraţie mai mare se va alege un sistem << dual>>. Se va aplica adezivul de colaj şi primer-ul pe suprafaţa inlay-ului după care el va fi plasat în cimentul de sigilare din cavitate. Se va îndepărta excesul ocluzal şi proximal, se polimerizează rapid şi scurt inlay-ul după care se va verifica dacă în zona proximală nu există exces. Răşina în această fază nu este încă total polimerizată, ceea ce permite îndepărtarea resturilor existente cu destulă uşurinţă, cu atât mai mult cu cât inlay-ul este suficient fixat pentru a nu putea fi dislocat. După îndepărtarea excesului de material existent se va face polimerizarea completă a inlay-ului prin fotopolimerizarea acestuia timp de 3 minute (1 minut ocluzal, şi câte 1 minut vestibular şi oral) după care se reverifică suprafaţa sa şi se vor îndepărta eventualele resturi rămase neobservate în faza anterioară. Se scoate diga şi se trece la finisarea preparaţiei. Pacientul va fi instruit asupra igienei orale cotidiene, va fi chemat la control la 2 săptămâni pentru a îndepărta şi ultimele resturi de ciment ce mai pot exista.

Page 68: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

5.2.2.2 Metoda indirectă

Metoda indirectă dispune de două variante de lucru : – o metodă indirectă imediată, care presupune realizarea piesei în aproximativ 20- 30 de minute în laborator; - o metodă indirectă, realizată în laborator în două şedinţe de tratament.

5.2.2.2.1 Metoda indirectă imediată Reprezintă o alternativă de realizare a inlay-ului din răşină compozită pe un model realizat după o amprentă a preparaţiei dintelui în alginat în care va fi turnat modelul din silicon cu vâscozitate scăzută şi priză rapidă. Acesta va fi plasat pe un soclu de silicon dur şi modelul obţinut va fi tăiat cu o lamă de ras (fiecare dinte de restaurat în parte) astfel încât contactul la nivel gingival să rămână intact, obţinându-se, în final, un bont mobil. În acest model se va realiza de către tehnician piesa din răşină compozită, după tehnica descrisă la metoda semidirectă, acesta respectând indicaţiile medicului cu privire la culoarea dorită. Anatomia ocluzală şi proximală a dintelui trebuie, de asemenea, respectată şi refăcută corect. Polimerizarea se va face complet, câte 40 secunde pentru fiecare faţă şi, după terminarea acesteia, inlay-ul va fi scos de pe model prin uşoară presiune dinspre proximal spre ocluzal. Urmează polimerizarea prin căldură la 100 ºC pentru 15 minute în cuptorul CRC –100 Curing Oven (Kuraray) sau 7 minute la 110 ºC în cuptorul de fotopolimerizare DI 500 (Coltene AG) sau sistemul Ivomat de polimerizare la căldură/presiune (Ivoclar Vivadent). Piesa realizată după această metodă va fi supusă aceloraşi pregătiri descrise la tehnica semidirectă înainte de cimentare, iar cimentarea sa va necesita aceeaşi tehnică deja descrisă.

5.2.2.2.2 Metoda indirectă în două şedinţe de tratament Presupune o amprentă care să realizeze o amprentare într-un timp atât a dinţilor de restaurat cât şi a antagoniştilor, cu un material care să rămână stabil pentru a putea fi trimis în laborator. După această amprentă tehnicianul realizează modelul cu preparaţia pentru inlay pe un bont mobil pe care, cu ajutorul unui creion de culoare roşie el va marca marginile preparaţiei, iar pe suprafaţa preparaţiei va plasa un mediu de separaţie prin pensulare şi uscare cu un jet fin de aer care să permită acoperirea fiecărei zone a preparaţiei. După realizarea amprentei, preparaţia de la nivelul dintelui va fi restaurată provizoriu cu o răşină acrilică autopolimerizabilă . Nu se face izolarea pentru a permite unui strat fin de salivă să umecteze preparaţia, având, astfel, rolul de lubrefiant necesar îndepărtării restauraţiei. După ajustarea restauraţiei provizorii în ocluzie prin mişcări de închidere şi deschidere a gurii şi mişcări de lateralitate, după polimerizarea iniţială până la cea finală, restauraţia va fi mişcată sus-jos pentru a nu se lipi. După terminarea polimerizarii piesa este scoasă din gură, se îndepărtează excesul, se finisează, se refixează în gură, unde, cu ajutorul hârtiei de articulaţie va fi controlată ocluzia şi făcute ultimele retuşuri. Piesa, astfel pregătită va fi cimentată temporar cu un ciment non-eugenol. În laborator tehnicianul va realiza inlay-ul după aceiaşi tehnică a metodei indirecte imediate după care, în şedinţa următoare, piesa e trimisă în cabinet. Medicul va îndepărta restauraţia provizorie evitând deteriorarea preparaţiei şi va realiza o curăţire a acesteia de orice urme de ciment .Urmează o spălare, uscare şi izolare a dintelui, precum şi curăţirea inlay-ului care va fi aşezat cu blândeţe în cavitate unde va fi evaluat

Page 69: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

după aceleaşi criterii ca la metoda semidirectă, retuşat, individualizat, finisat şi lustruit, după care va fi cimentat în preparaţie după tehnica descrisă anterior.

5.2.2.3 Realizarea inlay-ului cu ajutorul metodei de reconstrucţie

Metoda reconstrucţiei în realizarea unui inlay se utilizează la dinţi ce prezintă o restauraţie de amalgam sau compozit compromisă, într-o preparaţie cu distrucţie importantă a ţesuturilor dure dentare care ar necesita o restauraţie foarte voluminoasă. În scopul conservării cât mai mult a ţesuturilor dure dentare, se va proceda la o reconstrucţie a cavităţii existente, după îndepărtarea restauraţiei vechi, necorespunzătoare (Schmidseder 1999)(50). Această reconstrucţie reprezintă în acest caz, o parte importantă a realizării unui inlay estetic din material compozit. Tehnica sa de realizare presupune mai multe etape: anestezie, dacă aceasta este necesară; izolarea câmpului operator; îndepărtarea restauraţiei existente şi a linerului, când acesta există şi expunerea ţesuturilor dure dentare în totalitate; îndepărtarea ţesuturilor alterate de un eventual proces carios existent; aplicarea unui strat de material protector cu hidroxid de calciu, dacă peretele pulpar sau parapulpar are o grosime mai mică de 0,5 mm şi protecţia acestuia cu ciment ionomer de sticlă ca material de reconstrucţie ce are şi avantajul că permite o protecţie împotriva apariţiei cariei secundare prin eliberare de fluor; atunci când protecţia pulpară nu e necesară, tehnica de hibridizare a plăgii dentinare oferă o protecţie suficientă ţesutului pulpar; aplicarea atentă a gravării acide în cavitatea astfel pregătită prin metoda “total etch”, cu acid fosforic 30- 40% timp de 15 secunde; urmează spălare abundentă cu apă şi uscarea scurtă a cavităţii; aplicarea imediată a adezivului de colaj; alegerea unui material adeziv de ultima generaţie este de preferat pentru acest tip de reconstrucţie; după aplicarea şi polimerizarea adezivului dentinar şi a primer-ului, cavitatea va fi umplută cu material compozit de preferinţă transparent, care permite o restaurare transparentă, se polimerizează rapid şi este uşor de modelat. Se poate utiliza însă orice alt material compozit. se va realiza ulterior preparaţia în materialul restaurator aplicat anterior cu ajutorul instrumentarului rotativ, la început freze diamantate, având în vedere că toate limitele preparaţiei să se afle în smalţ, excepţie putând face zona cervicală a preparaţiei care, uneori, se află în cement. După prepararea grosieră cu frezele diamantate, se face finisarea preparaţiei cu freze dure sau cu instrumente de mână, mai ales peretele proximal şi zona cervicală. Pereţii proximali vor fi modelaţi suplimentar cu discuri. se verifică limitele preparaţiei, dacă nu există resturi de ţesut dentar alterat, dacă există volum suficient pentru inlay, dacă e bine să se realizeze inlay sau e necesară realizarea unui onlay sau coroană parţială; amprentarea cavităţii, realizarea obturaţiei provizorii, realizarea inlay-ului în laborator, proba şi plasarea sa în cavitate după retragerea restauraţiei provizorii sunt identice cu cele descrise deja. Avantajele inlay-ului de compozit în raport cu cel de ceramică estetica sa este bună, adesea mai bună decât cea a ceramicii şi se menţine timp îndelungat dacă este realizată după o tehnică corectă şi pacientul respectă toate indicaţiile medicului;

Page 70: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

rezistenţa la abraziune depinde de tipul de material folosit şi de abraziunea smalţului; inlay-ul de ceramică poate abraza foarte puternic antagoniştii; ambele metode permit o preparaţie conservatoare dar, faţă de ceramică, inlay-ul de compozit cere un volum mai mic al preparaţiei; se adaptează uşor şi se repară la fel de uşor prin simplul adaos de răşina compozită tehnica de lucru este uşoară. Are însă câteva inconveniente: rezistenţa la abraziune este inferioară inlay-lui din ceramică; nu este încă suficient de rezistent pentru plasarea sa pe suprafeţele dentare supuse forţelor ocluzale.

Avantajele în raport cu restaurările compozite directe oferă medicului posibilitatea de a controla limitele cervicale ale restauraţiei, de a realiza o adaptare corectă la pragul gingival şi o morfologie corectă a feţei proximale precum şi realizarea unui punct de contact optim şi a unei ocluzii corecte; prin modelarea şi finisarea compozitului în laborator se pot îmbunătăţi proprietăţile sale fizice, mai ales după tratamentul la cald care determină creşterea rezistenţei la abraziune, la flexiune şi a modulului de elasticitate; e relativ uşor de obţinut şi plasat în interiorul preparaţiei şi e simplu de obţinut o sigilare bună a marginilor, ceea ce reduce mult posibilitatea de apariţie a cariei secundare şi a coloraţiilor la nivelul dinţilor cuspidaţi în raport cu obturaţiile directe cu răşină. Pierderea etanşeităţii marginale este redusă. Dezavantajul acestora este ca tehnică indirectă necesită: o şedinţă suplimentară de lucru la fotoliu şi o restauraţie provizorie costul manoperei este mai ridicat datorită suprapunerii costului de execuţie a piesei în laboratorul de tehnică dentară.

5.3 TEHNICI DE ALUNGIRE A DINŢILOR FRONTALI

Abraziunea dentară, fractura prismelor de smalţ, vârsta pacientului, parafuncţiile pot să conducă la o scurtare graduală a dinţilor incisivi. Pentru foarte mulţi pacienţi această scurtare provoacă un disconfort important din punct de vedere estetic şi pentru ei devine foarte importantă refacerea lungimii dinţilor incisivi aşa cum au fost ei la început. Pentru alungirea dinţilor incisivi este necesară şi esenţială o analiză a orientării acestora, a tipului de ocluzie prezentă. O disocluzie orizontală suficientă, existenţa conducerii canine în mişcările de lateralitate ale mandibulei astfel încât să avem o suprafaţă de smalţ suficientă pentru gravare acidă, toate aceste aspecte reprezintă factori determinanţi pentru plasarea unei margini incizale libere. Înaintea tratamentului se va proceda pe incisivii nepreparaţi la o alungire a lor cu ceară sau cu un compozit care va permite medicului să aprecieze fezabilitatea tehnicii de alungire a dinţilor cu material compozit prin metoda directă şi pentru a verifica estetica şi functionalitatea acestei restaurări. Dacă rezultatul este bun se va trece la realizarea unui şanţ periferic, situat la nivelul marginii libere a dintelui, cu ajutorul unei freze diamantate flacără. Marginea liberă va trebui să prezinte o zonă de retenţie suficientă pentru compozit pentru a evita astfel fracturarea obturaţiei. Limita palatinală a preparaţiei trebuie plasată în aşa fel încât punctul de contact ocluzal să se afle pe smalţ sau să fie în zona unde stratul de compozit este cât mai gros posibil, dar în nici un caz la

Page 71: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

nivelul marginii obturaţiei. Limita vestibulară trebuie bombată pentru a diminua contrastul între compozit şi smalţ.

Fig. 5.17 - Reprezentarea schematică a modului de preparare a dinţilor în vederea alungirii lor Se poate utiliza materialul compozit hibrid datorită stabilităţii lui şi pentru înlocuirea dentinei pe când compozitul cu microumplutură va fi folosit pentru posibilitatea de finisare a stratului de suprafaţă. Pentru aplicarea materialului compozit se va recurge la gravarea acidă a suprafeţei preparaţiei, spălarea sa, aplicarea adezivului de colaj după care, se aplică materialul compozit, dacă este posibil pe faţa linguală un compozit hibrid cu microparticule şi pe faţa vestibulară o răşină microşarjată. Forma anatomică a dintelui se realizează după aplicarea compozitului, iar forma de contur şi marginile libere sunt determinante pentru aspectul estetic final. Finisarea se efectuează cu instrumentar rotativ iar la nivelul marginii gingivale se poate utiliza un instrument de mână tip bisturiu. Pentru spaţiul proximal se utilizează discuri fine de lustruit. Se pot utiliza cupe sau discuri de cauciuc pentru a se obţine o suprafaţă cât mai lustruită, fără a modifica forma anatomică superficială. După terminarea adaptării şi finisării, restauraţia va fi supusă gravării acide cu acid orto-fosforic, spălată, uscată şi se va aplica pe suprafaţă astfel preparată o răşină cu vâscozitate scăzută în scopul umplerii microporozităţilor de la suprafaţa şi marginile restaurării.

5.4 ÎNCHIDEREA UNOR TREME SAU DIASTEME CU RĂŞINI COMPOZITE PRIN METODA DIRECTĂ

Pentru a realiza închiderea unei diasteme sau treme medicul trebuie să facă un examen clinic care să scoată în evidenţă câteva elemente foarte importante scopului urmărit: analiza surâsului, a mărimii dinţilor frontali, a relaţiei dintre dinţi, diagnosticul etiologic;

cantitatea şi calitatea gingiei şi a papilei interdentare. Diastema şi tremele pot fi închise estetic prin metoda directă cu materiale compozite sau prin faţete vestibulare din ceramică. Atunci când se recurge la metoda directă de închidere a diastemei cu ajutorul răşinilor compozite preparaţia ce va rezolva situaţia trebuie să fie minimală, cu un şanţ lejer în smalţ. Restauraţia va fi deplasată spre versantul palatinal pentru a permite închiderea ambrazurii interdentare. Dintele astfel preparat va fi supus apoi aceloraşi operaţii ca în cazul refacerii înălţimii dinţilor incisivi.

Page 72: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Diastema nu jenează simetria surâsului dar dacă dinţii sunt prost proporţionaţi atunci prezenţa sa este mai puţin bine tolerată. Medicul poate modifica forma dinţilor şi deci şi surâsul pacientului. Spaţiul interproximal este un element important din punct de vedere estetic, şi o papilă normal dezvoltată în urma tratamentului de închidere a diastemei poate să apară uneori ca o zonă neagră triunghiulară evidentă (fig. 5.18).

Fig. 5.18 – Închiderea diastemei cu ajutorul răşinilor compozite (metoda directă).

Pacientul trebuie pus în temă că închiderea diastemei se poate face şi cu un tratament ortodontic dar pacienţii sunt mai puţin dispuşi să accepte un asemenea tratament care este de lungă durată şi există posibilitatea unor recidive. Închiderea diastemei cu material compozit este o metodă rapidă şi eficace care permite o intervenţie minimală asupra dintelui. Tratamentul se derulează în următoarele etape: - suprafeţele proximale care limitează diastema sunt prelucrate cu prudenţă cu ajutorul unei freze diamantate realizându-se un şanţ unic în smalţ; - se va adapta o matrice coronară transparentă pe dinţii limitanţi ai diastemei sau se aplică materialul compozit strat cu strat; - partea de smalţ ce prezintă preparaţia în şanţ va fi gravată cu acid fosforic 30-35% timp de 30 de secunde apoi spălată şi uscată; - se va aplica un strat fin de adeziv de colaj şi se polimerizează; - matricea preparată anterior se va umple cu compozit care este fotopolimerizat timp de 1 minut de fiecare parte (faţa vestibulară şi palatinală) cu o lampă de fotopolimerizare puternică; - dacă este necesar, se va proceda la finisarea compozitului şi la o stratificare suplimentară cu o tentă de culoare diferită; - finisarea se efectuează ca la orice restaurare de compozit şi se va proceda la aplicarea unui strat fin de răşină cu vâscozitate scăzută, uscată uşor şi polimerizată. Aceleaşi considerente trebuie avute în vedere şi la închiderea unor treme sau la rezolvarea unor defecte minore de poziţie ale dinţilor pe arcadă (linguo–poziţie, vestibulo-poziţie minimă).

Page 73: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 5.19 – Modificarea lui 12 în formă de ţăruş cu ajutorul compozitelor (metoda directă).

5.5 TEHNICA FAŢETĂRILOR CU MATERIALE COMPOZITE

Este o metodă de rezolvare a unor defecte de fizionomie ale dinţilor prin acoperirea totală a feţei lor vestibulare cu o faţetă fizionomică. Metoda necesită îndepărtarea minimă a smalţului de pe suprafaţa vestibulară a dintelui fiind astfel o metodă mai biologică decât restaurarea cu microproteze. Metoda poate fi folosită şi după o prealabilă decolorare a dinţilor, atunci când rezultatele acesteia nu sunt satisfăcătoare, decolorarea potenţând rezultatele faţetării. Faţetele pot fi realizate din: - materiale compozite, realizate prin tehnica directă sau indirectă; - din ceramică, realizate prin metoda indirectă. La început faţetările au urmărit doar acoperirea feţei vestibulare a dintelui cu o faţetă din material compozit sau ceramică după o prealabilă gravare acidă a suprafeţei neşlefuite a smalţului. Această metodă avea avantajul că era : - neinvazivă; - permitea la nevoie să se recurgă la o altă alternativă terapeutică.Metoda era dezavantajoasă pentru că: - determina o faţă vestibulară a dintelui mult mai bombată în raport cu omologul său şi cu dintele vecin; - de multe ori determina inflamaţia mucoasei gingivale; - dislocarea faţetei se producea destul de frecvent. Aceste neajunsuri au determinat apariţia metodei care apelează la o îndepărtare minimă din smalţul feţei vestibulare a dintelui care urmează a primi o faţetă din răşină compozită. Această preparaţie minimă are câteva avantaje: realizează spaţiul necesar materialului pentru faţetare refăcând în acelaşi timp şi aspectul morfologic al dintelui; prin şlefuirea minimală ce se efectuează se îndepărtează stratul superficial de smalţ care, în genere este mai bogat în fluor şi deci mai rezistent la demineralizarea acidă; permite realizarea unei suprafeţe de smalţ rugoase, optimă adeziunii; permite realizarea unei delimitări nete a preparaţiei. Faţetele din materiale compozite pot fi realizate prin două metode: - metoda directă, în care faţetele sunt executate de medic în cabinet, - metoda indirectă, cu faţete efectuate de medic în cabinet, după o amprentă prealabilă şi un model de studiu efectuat după aceasta, sau în laborator de către tehnician, pe un modelul efectuat după amprentă. Această metodă constă în aplicarea pe suprafaţa vestibulară a dintelui modificat în acest scop a unui material compozit fotpolimerizabil, de culoare asemănătoare cu cea a dintelui natural. Înaintea tratamentului medicul trebuie să facă un examen clinic atent, care să-i permită aprecierea unor elemente esenţiale pentru atitudinea terapeutică: prezenţa leziunii cauzatoare a modificării aspectului cosmetic al dintelui /dinţilor cu aprecierea etiologiei sale; să stabilească gradul de implicare al ţesuturilor dure dentare (smalţ, dentină) şi limitele acesteia; stabilirea statusului dentar, a igienei orale precum şi a riscului de carie al pacientului;

Page 74: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

să stabilească morfologia viitoarei faţete, în conformitate cu cea a dintelui omolog. În acest scop se vor efectua fotografii ale zonei implicate şi un model de studiu; să stabilească culoarea viitoarei preparaţii în acord cu dorinţa pacientului şi cu vârsta lui; să aleagă materialul compozit adecvat, în funcţie de ocluzie şi de posibilităţile de finisare ale materialului ales; să stabilească tehnica de tratament cea mai indicată; să avertizeze pacientul că va trebui, ca purtător al restauraţiei ce va fi efectuată, să respecte indicaţiile primite cu privire la igiena orală şi să revină cu regularitate la control. Prepararea feţei vestibulare presupune îndepărtarea din smalţul de pe faţa vestibulară a dintelui a unui strat în grosime de 0,3-0,5 mm la dinţii vitali şi de 0,5-1 mm la dinţii devitali, respectând conturul convex în sens axial şi transversal al coroanei dentare. Limitele preparaţiei vor fi : - cervical - până la marginea liberă a gingiei, - subgingival; - supragingival; - proximal - până în vecinătatea punctului de contact fără a-l desfiinţa, pe cât posibil; - incizal - până la nivelul muchiei incizale fără a se prelungi spre oral decât dacă este necesară şi o alungire a dintelui/dinţilor.

5.5.1. Indicaţiile şi contraindicaţiile faţetărilor cu răşini compozite

Indicaţiile faţetelor compozite sunt: situaţii clinice în care este afectat smalţul fără interesarea dentinei cum ar fi :

cazurile de uzură dentară prin abraziune, localizate în regiunea cervicală a dinţilor anteriori; ca metodă de tratament a eroziunilor chimice;

pată albă cretoasă ce nu beneficiază de rezolvare prin tehnica de micro- abraziune;

hipoplazii minore de smalţ; fluoroză sau discromii determinate de administrare de tetraciclină, sau de alte cauze, la care metodele de albire nu au dat rezultatele scontate; în situaţii clinice cu modificări de formă, volum şi poziţie ale dinţilor;

pentru închiderea unor treme sau diasteme; în funcţie de ocluzie, în sensul că o ocluzie psalidodontă sau o ocluzie adâncă este favorabilă faţetării dinţilor maxilari dar mai puţin avantajoasă pentru feţele vestibulare ale dinţilor frontali mandibulari ce vin în contact direct cu faţa orală a dinţilor maxilari. Tipul de ocluzie este factor determinant în alegerea tipului de material compozit. Astfel, în ocluzia psalidodontă, pentru dinţii arcadei superioare, materialele compozite fotopolimerizabile cu microumplutură sunt de preferat, ele permiţând o bună finisare şi lustruire şi deci un efect estetic maxim. În ocluzie psalidodontă sau ocluzie adâncă în acoperiş, la nivelul muchiei incizale şi pe o anumită lungime a feţei vestibulare care suportă forţe mari, e necesar să se utilizeze compo- zite hibride sau cu macroumplutură. Contraindicaţiile faţetărilor sunt: discromii severe; ocluzie cap la cap;

Page 75: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

obiceiuri vicioase (roaderea unghiilor, a creionului, pipei), pacienţi cu bruxism, etc.;

5.5.2 Tehnica de realizare a faţetelor compozite

Tehnica de realizare a faţetelor compozite necesită o preparaţie specială, ce are anumite caracteristici. Pentru obţinerea adâncimii necesare unei faţete din compozit se utilizează freze speciale cu limitator, cu benzi active diamantate şi inactive, netede, cu care se fac în smalţ şanţuri transversale sau verticale cu grosimea cerută, ce nu va depăşi profunzimea de 0,3-0,5 mm la dinţii vitali după care, şanţurile astfel obţinute se desfiinţează cu o freză diamantată flacără cu vârf rotunjit sau cu o freză flacără obişnuită. (fig. 5.20). De preferinţă se lucrează fără anestezie pentru a putea controla sensibilitatea dentară.

Fig. 5.20 - Frezele utilizate pentru prepararea feţei vestibulare a dinţilor în vederea faţetării.

Pe dinţii în vestibulo-poziţie e necesară o şlefuire a unui strat mai gros de smalţ care să permită realizarea unei faţete care să nu realizeze o bombare exagerată a feţei vestibulare.

Dinţii palatinizaţi vor fi faţetaţi fără o şlefuire prealabilă sau una minoră, pentru a reduce cantitatea de material compozit necesară faţetării şi asemănător se va proceda şi în cazul necesităţii închiderii unor treme sau diasteme.

La dinţii foarte închişi la culoare, la care va fi necesară aplicarea unor agenţi opacifianţi sau coloranţi suplimentari se va şlefui o cantitate mai mare de smalţ care să permită aplicarea acestora. Marginile proximale ale preparaţiei trebuie să se extindă suficient pentru a permite mascarea zonei afectate dar pe cât posibil, e bine să se păstreze punctul de contact intact, având în vedere că el e foarte dificil de realizat ulterior. Limita cervicală a preparaţiei vestibulare se va realiza cu prag şi aici reducerea stratului de smalţ este de 0,3 mm şi în concordanţă cu aspectul mucoasei gingivale. Această limită cervicală poate fi plasată supragingival, subgingival sau de preferat, la nivelul marginii gingiei libere. În cazul unor discromii dentare grave, ca de exemplu cele tetraciclinice grave, se va îndepărta zona închisă la culoare de la baza preparaţiei. Marginea incizală va fi la nivelul crestei incizale şi în această zonă se va şlefui un strat de 0,5 mm de smalţ (fig. 5.21). Când este necesară în acelaşi timp şi o lungire a dintelui, şlefuirea se extinde peste marginea incizală spre lingual şi se va termina cu prag lingual rotunjit.

Page 76: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Fig. 5.21 – Reprezentarea schematică a pregătirii feţei vestibulare a dintelui pentru faţetările de compozit.

5.5.2.1 Tehnica directă de faţetare

Tehnica directă de faţetare presupune următoarele etape: se alege culoarea materialului compozit pe un dinte alăturat, umezit în prealabil, pe care se va aplica compozitul direct pe suprafaţa de smalţ negravat, la lumina zilei. Se va folosi cheia de culori a trusei. Alegerea culorii este subiectivă, medicul poate să perceapă culoarea în mod diferit faţă de pacient, de aceea e bine ca alegerea culorii să fie făcută împreună cu pacientul şi cu o altă persoană, asistenta de cabinet sau un membru al familiei pacientului. Aceştia trebuie să se pună de acord în privinţa culorii. Se va recurge, dacă e cazul, la realizarea unor tente de culori diferenţiate pe arii cu aspecte cromatice diferite: 1/3 cervicală, 1/3 medie şi 1/3 incizală. se spală şi se usucă dintele după care se izolează cu multă atenţie pentru a se evita contaminarea cu salivă a suprafeţei preparate şi demineralizate, ceea ce ar împiedica o adeziune optimă. De asemenea, izolarea trebuie să fie bună un timp mai lung, necesar operatorului în realizarea preparaţiei. se procedează la demineralizarea smalţului folosindu-se un gel demineralizant timp de 15 secunde. Unii autori recomandă în prealabil izolarea dinţilor vecini cu benzi de celuloid pentru a nu risca atingerea suprafeţelor lor cu gelul demineralizant; se spală cu apă suprafaţa gravată timp de 15 secunde; se usucă complet după care se umezeşte suprafaţa dentară cu o buletă de vată umezită în apă distilată sau se face de la bun început o uscare incompletă a dintelui; se aplică adeziv amelo-dentinar, o picătură în zona centrală a smalţului după care, cu o pensulă fină se întinde spre marginile preparaţiei şi apoi este suflată blând cu aer şi se fotopolimerizează 20 secunde; se trece la aplicarea materialului compozit folosind una din tehnicile de faţetare în capă sau strat cu strat. Faţetarea directă în capă necesită folosirea unei cape transparente (1/2 vestibulară) care va fi adaptată la colet şi proximal pe suprafaţa preparată, înainte de realizarea demineralizării. Dacă este vorba de aplicarea mai multor faţete de compozit, este bine să se recurgă anterior la pregătirea capelor pe un model de studiu. Dacă dinţii sunt foarte închişi la culoare se pot utiliza, pentru mascarea acestei culori, fie agenţi opacifianţi, care împiedică trecerea luminii datorită oxidului de titan şi a altor pigmenţi opaci pe care îi conţin, fie coloranţi destinaţi să modifice culoarea faţetei. Uneori, se pot aplica ambele în scopul de a îmbunătăţi rezultatul estetic al restauraţiei. Aceste substanţe sunt răşini de culori şi vâscozităţi diferite, pe bază de BisGMA sau UDMA şi cu adaus de pigmenţi sau coloranţi. Se prezintă sub forma de:

Page 77: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

- lacuri volatile (opacifianţi) care se pensulează pe suprafaţa dentară pregătită, în grosime minimă; - siropuri (opacifianţi şi coloranţi), care se aplică prin pensulare dar au tendinţa să se acumuleze în zonele cu concavităţi şi să se aplice în strat mai fin în zonele convexe; - geluri (opacifianţi şi coloranţi), aplicate prin pensulare sau cu ajutorul unui instru- ment de metal sau de material plastic.

Dacă dintele ce va fi faţetat e foarte închis la culoare se trece la aplicarea opacifi- antului care a fost ales în etapa de alegere a culorii şi se va aplica de la cervical spre incizal şi proximal şi, datorită opacităţii sale va fi fotopolimerizat 40 de secunde. Se vor aplica 2-3 straturi şi fiecare se va polimeriza separat. Excesul va fi îndepărtat cu o freză fină diamantată. Peste stratul opacifiant se va aplica din nou un adeziv care va fi fotopolimerizat 20 secunde. Pe prepa- raţia astfel pregătită se va aplica o cantitate de compozit cu ajutorul unei spatule umezite în răşina adezivă, după care matricea coronară este umplută cu material compozit şi va fi plasată pe dinte în poziţie corectă şi cu presiune. Se va fotopolimeriza timp mai îndelungat (60 de secunde) vestibular şi oral şi se îndepărtează excesul. Finisarea faţetei se face cu freze diamantate efilate iar finisarea marginală cu discuri flexibile din oxid de aluminiu. Faţeta va fi adaptată în poziţie de relaţie centrică, propulsie şi lateralitate.

Această metodă are avantajul că este : - mai rapidă; - mai comodă; - contracţia de priză a compozitului este mai redusă;are însă dezavantajul că cere o bună manualitate din partea operatorului.

Faţetarea directă strat cu strat se face astfel: - se aplică compozitul cu ajutorul unor spatule ce nu aderă de acesta, spatule de aluminiu anodizat sau teflonat sau din material plastic, sau se umezeşte spatula inoxidabilă cu o picătură de adeziv. Se aplică succesiv straturile de material compozit şi se fotopolimerizează pe rând strat cu strat, după unii autori dinspre palatinal de 2-3 ori timp de 40-60 de secunde, apoi şi dinspre vestibular. Metoda permite alegerea diferenţiată a culorilor pe vertical rezultând un aspect fizionomic superior dar contracţia de priză e mai mare ca la metoda cu capă.

Nu trebuie să se realizeze o grosime exagerată a materialului, mai ales la colet pentru că excesul de material compozit poate duce la afectarea parodonţiului marginal. se procedează la modelarea, în conformitate cu vârsta pacientului, a lobilor vestibu- lari şi a muchiei incizale. finisarea se face cu freze de finisat efilate, puţin active la început iar finisarea finală se face cu discuri flexibile din oxid de aluminiu, benzi abrazive, gume şi paste de lustruit (fig. 5.22).

Faţeta trebuie să respecte curburile anatomice ale dinţilor şi să se înscrie în curbura normală a arcadei dentare. Faţetarea poate fi precedată de o tehnică de albire a dinţilor. Atunci când substratul dentar pe care urmează a fi aplicată faţeta este foarte închis, se pot utiliza agenţi de mascare a culorii sub compozit, opacifianţi sau coloranţi.

Page 78: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

A B

C D E

Fig. 5.22- Faţetarea cu compozit a lui 21 modificat de culoare:A - aspect iniţial;B - realizarea şanţurilor orizontale de ghidaj;C - prepararea finală;D - aplicarea răşinii compozite;E - forma finală a faţetei.

Faţetarea presupune, în condiţiile aplicării de agenţi coloranţi sau opacifianti, indiferent de tehnica directă aleasă, următorii timpi: - preparaţia vestibulară, - demineralizarea stratului de smalţ ce va fi acoperit de faţetă, - aplicarea sistemului adeziv, - aplicarea stratului de opacifiant / colorant, - aplicarea materialului compozit şi polimerizarea sa, - finisarea şi lustruirea finală, - instruirea obligatorie a pacientului asupra metodelor de igienă indicate şi a res- tricţiilor imediate necesare, - controlul periodic al restauraţiei.

Avantajele faţetării directe cu material compozit sunt următoarele: - se efectuează în cabinet într-o singură şedinţă de tratament, - are şanse mai mari de a fi mai exactă decât metoda indirectă, - nu necesită laborator, - este mai ieftină.

Dezavantajele metodei constau în faptul că: - efectul fizionomic este mai puţin optim şi rezistenţa coloristică în timp e mai puţin stabilă decât la faţetele realizate prin metodă indirectă; - este dificil de realizat protecţia punctului de contact; - au rezistenţă mecanică mai mică.

5.5.2.2 Tehnica indirectă de faţetare

Este o alternativă ce presupune un model realizat după o amprentă prealabilă cu un silicon cu priză rapidă şi pe care medicul realizează faţeta din compozit fotopolimerizabil şi apoi o aplică în aceeaşi şedinţă pe dinte prin cimentare. Această metodă cere mai mult timp de lucru decât faţetarea directă dar este un procedeu mai simplu pentru practician.

Page 79: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

Faţeta poate fi realizată şi în laborator, de către tehnicianul dentar pe un model de lucru efectuat după o amprentă şi apoi trimisă pentru cimentare în cabinet. Are avantajul că contracţia de priză a materialului compozit este mai mică, ea făcându-se în afara cavităţii bucale dar necesită două şedinţe de lucru şi, datorită intervenţiei laboratorului, este mai costisitoare.

BIBLIOGRAFIE

1. Andreescu C., Iliescu A. – Cimenturile cu ionomeri de sticlă în practica stomatologică. Stomatologia (Buc.), 1, 1-14, 19902. Andreescu C., Cherlea V.,Vârlan C., Dimitriu B. – Elemente de odontologie. Ed.Topaz Bucureşti 1997. 3. Aranjo M.A., Aranjo R.M., Marsilio A.L. – A retrospective look at esthetic resin composite and glass-ionomer Class III restoration:a 2-year clinical evolution.Quintessence Int.29(2),87- 93,1998. 4. Barnes D.M., Blank L.W.,Thompson V.P., Holston A.M., Gingell J C.P. - A 5 -and 8-year clinical evaluation of a posterior composite resin. Quintessence Int. 22, 143-151,1991.

Page 80: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

5. Bessing C., Lundqist P.A. – A one year clinical examination of indirect resin composite inlay:A preliminary raport. Quintessence Int. 22, 153-157, 1991. 6. Boksman L., Gratton D.L., McCutcheon E., Plotzke O.B. – Clinical evaluation of glass- ionomer cement as a fissure sealant. Quintessence Int. 18,10,707-709,1987. 7. Bratu D., Bratu E., Zawadzki A.- Sigilarea şanţurilor şi fosetelor - între vis şi realitate. Stomatologia (Buc.) XXXII ,2, 141-154, 1985. 8. Bratu D., Ciosescu D., Românu M., Uram-Ţuculescu S. – Materiale dentare. Materiale utili– zate în cabinetul stomatologic. Vol.2, Ed.Helicon,Timişoara 1994.9. Bratu D., Mikulik L., Munteanu D. – Tehnici adezive în stomatologieEd.Facla

Timişoara,198210. Cârligeriu V., Bold A. – Odontoterapie restauratoare Ed.II-a Ed. Mirton, Timişoara, 2000.11. Chan D.C.N., Cooley R.L. – Direct Anterior Restorations In:Ed Schwartz R.S., Summitt J.B., Robbins J.W.–Fundamentals of Operative Dentistry. A Contemporary Approach Quintessence books, Illinois 187-206,1996.12. Cherlea V. – Obturaţii cu compozite fotopolimerizabile în cavităţile ocluzale şi proximale. Arta Stomatologică 3-4, 7-9, 1997.13. Cherlea V. – Prepararea cavităţilor ocluzale şi proximale pentru obturaţii.Arta

Stomatologică Bucureşti , 2, 20-22, 1996.14. Cherlea V. – Cimenturile cu ionomeri de sticlă. Aplicaţii clinice în stomatologie. Ed.II-a Ed.Prahova 1998.15. Collins C.J., Bryant R.W., Hodge K.L. – A clinical evaluation of posterior composite resin restauration: 8-year findings. Journal of Dentistry 26 (4), 331-337, 1998.16. Craig R.G. – Materiale dentare restaurative. Ed.ALL Bucureşti 2001.17. Eichmiller F.C. – Research into Non-Mercury Containing Mettalic Alternatives Operative Dentistry Supplement, 6, 111-118, 2001. 18. Feilzer A.J., Degee A.J., Davidson C.L. – Curing contraction of composites and glass- ionomer cements. J. Prosthet. Dent. 59, 207-300, 1998.19. Fusayama T. – Biologic problems of the light-cured composite resin.Quintessence Int.

24,225-226,1993.20. Gafar M. – Odontologie. Vol.I - Caria dentară. Ed. Medicală SA Bucureşti 1995.21. Garcia – Godoy F. – The preventiv glass-ionomer restauration.Quintessence Int. 17,10,617-

619, 1986.22. Garcia-Godoy F., Marshall T.D., Mount G.J. – Microleakage of glass-ionomer tunnel restoration. Am. J. Dent. 1, 53-56,1988.23. Graber D.A., Goldstein R.E.- Porcelan & composite. Inlays & Onlays.Esthetic Posterior Restoration.Quintessence books,1994.24. Henderson H,Z., Setcos J.C. – Pitt and Fissure Sealants. In McDonald R.E., Avery D.R.(ed.) - Dentistry for the Child and Adolescent, 6 ed.Mosby 1994.25. Heymann H.O., Roberson T.M., Sockwell C.L. – Direct tooth –colored restorations for Classes III, IV and V cavity preparations. In:Ed.Sturdevant C.M., Roberson T.M., Heymann H.O., Sturdevant J.R. –The art and science of Operative Dentistry. Third ed. Mosby Illinois 325-360,1995.26. Hilton T.J.- Direct Posterior Composite Restorations In:Ed:Schwartz R.S., Summitt J.B., Robbins J.W. – Fundamentals of Operative Dentistry. A Contemporary Approach Quintessence books Illinois 207-228,199627. Iliescu A. – Concepţie de obturaţie coronară tip “Sandwich”.Stomatologia (Buc.),XXXX.,1-

2,25-31,1993.28. Iliescu A., Popescu A.,Tetelbaum O. – Compomerii - o nouă clasă de materiale de obturaţie

Page 81: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

coronară de durată.Revista de Medicină Militară 98,55-62,1995.29. Iliescu A.,Gheorghiu I., Dumitriu B. – Linerii din cimenturi cu ionomeri de sticlă ;o alternativă a Dycal-ului în coafajul indirect. Revista de Medicină Militară 99,151-160,1996.30. Iliescu A.- Cariologie şi odontoterapie restauratoare. Ed. Medicală Bucureşti 2001.31. Isenberg B.P., Essing M.E., Leinfelder K.F., Mueninghoff L.A. – Clinical evaluation of CEREC CAD-CAM restorations, J.Dent.Res. 69,1597 (abstr.no.1597), 1990.32. Kawai K., Isenberg B.P., Leinfelder K.F. – Efect of grap dimension on resin composite cement wear. Quintessence Int. 25, 53-58, 1994.33. Lăcătuşu S. – Caria dentară. Problemele mineralizării. Editura Junimea Iaşi 1998.34. Lee B., White G.E. – Chamfered margin effects on ocluzal microleakage of primary molar Class I composite resin restorations in vitro.Journal of Clinical Pediatric Dentistry 22(2)113-116,1998. 35. Luca R. – Concepţii moderne în diagnosticul şi tratamentul cariei incipiente de pe suprafeţele netede. Stomatologia(Buc.) XXXX, 3-4, 15-19, 1993.36. Luca R. – Metode locale de prevenire a cariei în şanţuri şi fosete. Ed. Cerma Bucureşti,1998.37. Lutz F., Krejci I., Barbakow F. – The importance of proximal curing in posterior composite resin restorations.Quintessence Int.23,605-609,1992.38. van Meerbeek B., Lambrecht P., Vanherle G. – Facteurs cliniques influencant la reussite de l`adhesion a l`email et a la dentine. Realites Cliniques 10, 175-195, 1999.39. Mertz-Fairhurst E.J., Ergle J.W., Rueggberg Adair S.M. –

Ultraconservativ and cariostatic sealed restoration:results at year 10 (see comments) J.Am.Dent.Assoc.129(4),410-412,1998.40. Mitchell D.A., Mitchell Laura – Ghid clinic de stomatologie.Ed.ALL Bucureşti 1999. Mount G.J., Hume W.R.- Conservarea şi restaurarea structurii dentare.Ed.ALL Bucureşti 69- 93,185-202,1999.

41. Movileanu M., Popa B. – Fotopolimerizarea materialelor compozite cu laseri.Revista Naţională de Stomatologie III, 2, 27-30, 2000.

42. Pop A., Roman A., Seceleanu R – Materiale compozite fotopolimerizabile.Arta Stomatologică 2,8-9,1996.43. Popa B., Bodnar D., Heytmanek M. – Aplicaţiile laserului hydrokinetic în tratamentul cariei simple. Revista Naţională de Stomatologie III, 3-4, 66-72, 2000.44. Popa B., Bodnar D. – Sistemul aer-abraziv în prepararea cavităţilor.Revista Naţională de Stomatologie II,3-4,25-28,1999.45. Popa B., Vârlan C., Vârlan V., Bodnar C. – Consideraţii actuale asupra leziunilor coronare cervicale necarioase. Comunicare la al IV-lea Simpozion Internaţional al Zilelor Stomatologice Bănăţene 2001.46. Popa B., Vârlan C.,Vârlan V., Bodnar C., Stamate A. – Observaţii privind alternativele terapeutice la amalgamele dentare pentru restaurări coronare directe. Comunicare la al V-lea Congres Naţional cu participare internaţională al UNAS, 2001.47. Reid J,S., Saunders W.P., Yick Y.C. – The effect of bonding agent and fissure sealant on microleakage of composite resin restorations. Quintessence Int. 22, 295-198, 1991.48. Roman A., Pop A.- Caria dentară de la terapie la practică. Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 2000.49. Românu M., Bratu D., Lakatos S., Zena Floriţa – Polimerizarea în stomatologie. Ed.Brumar, Timişoara, 2000.50. Schimdseder J. – Dentisterie esthetique. Ed.Masson, Paris 85-149, 2000.

Page 82: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara

51. Suzuki M., Jordan R.E. – Glass-ionomer-composite sandwich tehnique.J.Am.Dent Assoc.120,55-57,1990.52. Suzuki M. – Recent Comercial Composite Formulations.Operative Dentistry Supplement 6,145-151,2001. 53. Vârlan C., Popa B., Vârlan V. – Observaţii privind un sistem restaurator fizionomic de tip Ormocer pentru refaceri coronare adezive directe.Comunicare la al VI-lea Simpozion Internaţional al zilelor stomatologiei bănăţene 2001.54. Velcescu C., Bodnar D., Velcescu S., Popa B. – Concepte actuale de diagnostic şi tratament în caria dentară necavitară.Comunicare la Congresul Naţional cu participare Internaţională al UNAS 2001.55. Zenkner J.E.A., Baratieri L.N., Monteiro S., Andrada M.A.C., Vieira L.C.C.- Clinical and radiographic evaluation of cermet tunnel restorations on primary molars. Quintessence Int.24,783-791,1993.56. Yeh C.L., Miyagawa Y., Powers J.M. – Optical properties of Composites of Selected Shades J.of Dental Research 61,6,797-801,1982. 57. Van Kerckhaven H., Lambrecht P., M.van Beylen – Unreacted Methacrylate Groups on the Surfaces of Composite. J. of Dental Research 61, 6, 791-796, 1982.

Page 83: Capitolul 3,4,5 Estetica (1) ,odontoterapie, medicina dentara