Capitolul 01-02 - Pediatria sociala

Cuprins

PREFATA 11

PEDIATRIA LA ÎNCEPUTUL MILENIULUITREI 35EUGENPASCALCIOFU

CAPITOLUL 1PEDIATRIE SOCIALA ... 39

ADRIAN GEORGESCU

"

CAPITOLUL 2PEDIATRIE PREVENTIVA .......

ADRIAN GEORGESCU

promaxla primara ...........................................................................................................Perspective În vaccinologie .........................................................................................

Promaxla secundara si tertiara ....................................................................................

CAPITOLUL3DILEME ETICE IN PEDIATRIE

CARMENCIOFU................................................................................

CAPITOLUL4CRESTERESI DEZVOLTARE 65

ADRIAN GEORGESCUI

"

CAPITOLUL5NUTRITIESI ALIMENTATIE.....................................................................................

CARMENCIOFUPrlndpU de nutrllie la sugar si copU ........................................................................

Necesarul de apl ........................................................................................................Necesarul de calorii (aportulenergetic) ...................................................................Necesarul de proteine .................................................................................................Necesarul de hidrap de carbon .................................................................................Necesarul de lipide ... ..............................................................Necesarul de electrolip si oligoelemente .................................................................Necesarul de vitamine ................................................................................................

AUmentalia sugarulul si copUulul mic ........................................................................Compozitia laptelui uman ..........................................................................................Compozitia fonnulelor de lapte pentru sugari ........................................................Tipuri de fonnule pentru sugari ...............................................................................

Fonnule de start ....................................................................................................Fonnule de continuare .......Fonnule speciaIe ....................................................................................................

OiversificareaaIimentatiei...........................................................................................Tehnica aIimentatieicopilului slnltos si bolnav....................................................

Alimentatia la sân .................................................................................................Alimentatiacu biberonul ......................................................................................Alimentatiacu lingurita .......Alimentatiacu sonda nazogastricl ......................................................................AlimentatiaparenteraIl .........................................................................................

45

455657

59

87

878787888989909293939698999999

106107107108109110111

14 '!RATAT DE PEDIA1RIE

Nutritia si aIimentatiascolaruluisi adolescentului.................................................DAN MORARU

CAPITOLUL 6TULBURARI DE NUTRITIE SI BOLI ASOCIATE ................................................Malnutritia ........................................................................................................................

EMIL TOMESCU

Importantamalnutripeiîn patologia copilului ..........................................................Tenninologie. Definirea conceptului..........................................................................Cauze de malnutripe...................................................................................................Aprecierea cantitativaa starii de nutritie a unui copil .........................................

Metode .....................................................................................................................Fonne clinice de malnutripe......................................................................................Patogenia malnutritiei..................................................................................................Diagnosticul malnutritiei.............................................................................................Tratamentulmalnutritiei..............................................................................................

Obezitatea .......CARMENCIOFU

Rahitismul si dezvoltarea osoasa la copil .................................................................EUGENPASCALCIOFU

Rahitismul carential (comun) ...........................................

IC CAPITOLUL 7BOLILE NOU-NASCUTULUI .......................................................................................

CARMEN CIOFU

Evaluarea nou-nascutului la nastere ...........................................................................Scorul Apgar ................................................................................................................

Reanimarea nou-nascutului În sala de nastere .........................................................Nou-nascutul cu risc .....

Nou-nascutul cu greutatemica la nastere ...............................................................Prematuritatea ......................Dismaturitatea .......................................Prematurulcu greutate foarte mica la nastere ..................................................

Nou-nascutul cu greutatemare la nastere (macrosomia).......................................Sindromul de postmaturitate ...............................................................................

AsfIXia perinatala .........................................Hemoragia meningocerebrala la nou-nascut (HMC) ...............................................

Hemoragia meningocerebralala prematuri ,..............Hemoragia meningocerebralala nou-nascutulla tennen ........................................

Convulsii neonatale..........................................................................................................Sindromul de detresa respiratorie idiopatica a nou-nascutului (boala mem-

branelor hialine) ............................................................................................................MIRCEA NANULESCU .

Crizele de apnee ..............................................................................................................CARMEN CIOFU

Sindromul aspiratiei de meconiu .................................................................................Infectia bacteriana perinatala ... .....Infectia virala perinatala ...............................................................................................

Boala incluziilor citomegalice (BIC) ........................................................................Rubeola congenitala .....................................................................................................Infectia HIV .................................................................................................................Infectia cu viius herpetic. .......Infectia cu virusurile hepatitice .................................................................................

Alte infectii transmise vertical .....................................................................................Sifilisul congenital ......................................................................................Toxoplasmoza congenitala .......................................................

112

115115

115115116117117118120123124126

130

134

143

143143144147148148149150152153153155156158159

161

163

164165173174174175175175176176177

CUl!.rins

Enterocolita uIceronecrotica (EUN) .............................................................................Socul neonatal ..................................................................................................................Icterul neonata! ................................................................................................................

Icterul comun al nou-nascutului ................................................................................!clerul nou-nascutului alimentat cu lapte de femeie ..............................................!clerul hemolitic prin izoimunizare Rh (boala hemolitica izoimuna a nou-nas-

cutului, eritroblastoza fetala) ................................................!cterul hemolitic prin izoimunizare ABO .................................................................

Retinopatia prin prematuritate (ROP) .......................................................................Probleme hematologice .......Probleme metabolice : .....................

j

CAPITOLUL 8BOLILE APARATULUI RESPIRATOR .......................................................................Dezvoltarea prenatala si postnatala a aparatului respirator .................................

IOAN CERNATESCUMalformatiile aparatului respirator .....

CARMEN ZAPUCIOIU

Infectii ale cailor. respiratorii superioare ...................................................................IOAN MUNTEAN,OANA MARGlNEAN

Rinofaringita acuta (guturaiul, coriza, rinita acuta) .........................................-.....Rinita alergica ..............................................................................................................Rinita nealergica............................................................................................................Sinuzita .........................................................................................................................Angina acuta (amigdalita acuta, tonsilita, faringita acuta) ....................................

Angina acuta streptococica ...................................................................................Angina Plaut-Vincent ...............................

Otite medii ....................Laringite ........................................................................................................................

Epiglotita :....................................................Crupul ...........................................................................Pseudocrupul (laringita striduloasa sau crupul spasmodic) ...............................

Corpi straini intrabronsici .............................................................................................CARMENZAPUCIOIU

Pneumonii ..........................................................................................................................MIRCEANANULESCU

Pneumonii bacteriene ..........................................................................Pneumonii virale ..........................................................................................................Pneumonia cu Pneumocystis carinii ..........................................................................

IOAN GHERGHINA

Supuratii bronhopulmonare ...,..............................................CARMEN ZAPUCIOIU

Bronsiectazia .................................................................................................................Abcesul pulmonar ............Gangrena pulmonara .....................

Bolile pleurei ....................................................................................................................CARMEN ZAPUCIOIU

Pleurezii ........................................................................................................................Pleurezia uscata (pleurita) ............Pleurezia serofibrinoasa .........................................................................................Pleurezia purulenta (empiemul pleural) ...............................................................

Pneumotoraxul ..............Chilotoraxul ........Hidrotoraxul ....................................Hemotoraxul .................................................................................................................

j

r

15

178181182182184

184188189190193

197197

200

206

206208209210212212213214216217217218221

222

226233235

243

243245247249

249249249250253254254255

16 mATAT DE PEDIA1RIE

Bronsiolita acuta .. 255IOAN CERNATESCU

Tusea croDlca persistenta la copil 260IOAN CERNATESCU

Wheezingul persistent, recurent la copil , 262IOAN CERNATESCU

Astmul bronsic la copil 266NICOLETABÂSCA

Astmul sugarului 274IOAN CERNATESCU

Dischinezia ciiiara primara (DCP) 277IOAN CERNATESCU

Fibroze pulmonare .... ... ... 279IOAN MUNTEAN,OANA MARGINEAN

Fibroza difuza interstitiala idiopatica (sindromul Hamman-Rich) 280Boala pulmonara cro!1ica (BCP) a prematurului 280

EUGEN PASCALCIOFUHemosideroza pulmonara (HP) 282

EUGEN PASCALCIOFUHemosideroza pulmonara idiopatica (HPI) 283Hemosideroza pulmonara primitiva cu hipersensibilitate la laptele de vaca

(sindromul Heiner) ... ... 284Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu miocardita 285Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu glomerulonefrita acuta (sin-

dromul Goodpasture) '" 285

CAPITOLUL 9BOLILE APARATULUI CARDIOV ASCULAR 287Dezvoltarea prenatala a sistemului cardiovascular 287

CARMENCIOFUMorfogeneza .: ...... ... 287Dezvoltarea sistemului de conducere intracardiac 291Gene de morfogeneza si factori de crestere ai cordului embrionar 291Circulatia fetala ... ... .., ... ... 292Circulatia postnatala 292

Malformatii congenitale de cord 293CARMENCIOFU

Epidemiologia malformatiilor congenitale de cord 293A. Comunicarea anormala între circulatia sistemica si cea pulmonara (sunt

stânga-dreapta) 294Defectul septal atrial (DSA) 294Defectul septal ventricular .(DSV) 296Canalul atrioventricular (CAV) (defectul septal atrioventricular) 299Persistenta canalului arterial (PCA) 300

B. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul stâng 302Stenoza aortica valvulara (SA) 302Stenoza aortica supravalvulara (SASV) si sindromul Williams 304Coarctatia de aorta (CoA) 306Sindromul de cord stâng hipoplastic 308

C. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul drept 309Stenoza pulmonara valvulara izolata (SP) 309Stenoza ramurilor arterei pulmonare 310Atrezia arterei pulmonare 310Tetralogia Fallot 311

D. Anomalii ale valvelor atrioventriculare 314Malformatii congenitale ale valvei mitrale 314Malformatii congenitale ale valvei tricuspide 315


Bronsiolita acuta .. 255IOAN CERNATESCU

Tusea cronica persistenta la copil 260IOAN CERNATESCU

Wheezingul persistent, recurent la copil 262IOAN CERNATESCU

Astmul bronsic la copil 266NICOLETABÂSCA

Astmul sugarului 274IOAN CERNA TESCU

Dischinezia ciiiara primara (DCP) 277IOAN CERNATESCU

Fibroze pulmonare .... ... 279IOAN MUNTEAN,OANA MARGINEAN

Fibroza difuza interstitiala idiopatica (sindromul Hamman-Rich) 280Boala pulmonara cro!1ica (BCP) a prematurului 280

EUGEN PASCALCIOFUHemosideroza pulmonara (HP) 282

EUGEN PASCALCIOFUHemosideroza pulmonara idiopatica (HPI) 283Hemosideroza pulmonara primitiva cu hipersensibilitate la laptele de vaca

(sindromul Heiner) ...... ... 284Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu miocardita 285Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu glomerulonefrita acuta (sin-

dromul Goodpasture)~ 285

CAPITOLUL 9BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287Dezvoltarea prenatala a sistemului cardlovascular 287

CARMENCIOFUMorfogeneza .:.. ... ... 287Dezvoltarea sistemului de conducere intracardiac 291Gene de morfogeneza si factori de crestere ai cordului embrionar 291Circulatia fetala ... 292Circulatia postnatala ... 292

MaiformatH congenitale de cord 293CARMENCIOFU

Epidemiologia malformatiilor congenitale de cord 293A. Comunicarea anormala între circulatia sistemica si cea pulmonara (sunt

stânga-dreapta) 294Defectul septal atrial (DSA) 294Defectul septal ventricular .(DSV) 296Canalul atrioventricular (CAV) (defectul septal atrioventricular) 299Persistenta canalului arterial (PCA) 300

B. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul stâng 302Stenoza aortica valvulara (SA) 302Stenoza aortica supravalvulara (SASV) si sindromul Williams 304Coarctatia de aorta (CoA) 306Sindromul de cord stâng hipoplastic 308

C. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul drept 309Stenoza pulmonara valvulara izolata (SP) 309Stenoza ramurilor arterei pulmonare 310Atrezia arterei ..pulmonare 310Tetralogia Fallot... 311

D. Anomalii ale valvelor atrioventriculare 314Malformatii congenitale ale valvei mitrale 314Malformatii congenitale ale valvei tricuspide 315

Cuprins 17

I,1

E. Originea anonnala a marilor vase si a arterelor coronare 317Transpozitia completa a vaselor mari (TGA). D-transpozitie 317Transpozitia corectata a vaselor mari. L-transpozitie 319Trunchiul arterial comun (TAC) 320Originea anonnala a arterelor coronare 321

F. Anomalia de întoarcere venoasa pulmonara 322Anomalia partiala de întoarcere venoasa pulmonara 322Anomalia totala de întoarcere venoasa pulmonara 323

G. Malpozitia cordului si situsul visceral 325Cardiologia interventionala în tratamentul malfonnatiilor congenitale cardiace... 327

FLORINAPINTEModalitati evolutive precoce în cordul congenital operat la copil 333

CARMENCIOFUTransplantul de cord la copil 338

CARMENCIOFUHipeitensiunea arteriala pulmonara 339

ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIUHipertensiunea arteriala pulmonara secundara cardiopatiilor congenitale 340Hipertensiunea arteriala pulmonara secundara hipoxiei 343Hipertensiunea arteriala pulmonara prin afectare izolata a patului vascular

pulmonar 344Sindromul de hipertensiune arteriala pulmonara persistenta la nou-nascut(sindromul persistentei circulatiei fetale) 345

AritJnii cardiace . 346NICOLAEIAGARU

Aritmii fetale 346Principalele aritmii cardiace pediatrice simptomatice 347. Tahicardii supraventriculare 347. Aritmii ventriculare 356. Sindroame particulare cu tulburari de ritm si de conducere 361. Tulburari de conducere a impulsului (blocurile atrioventriculare) 366. Aritmii cardiace postoperatorii în boli congenitale de cord 369

Sincopa vasodepresoare (vasovagala) 372NICOLAEIAGARU

Endocardita infectioasa 376EUGENPASCALCIOFU

Miocardite 382ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU,TANIA CONDURACHE

Boala Kawasaki 387CARMENCIOFU

Pericardite 391ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU,TANIA CONDURACHE

Pericardite acute 391Pericardita constrictiva ... 397

Infectiamv si afectareacardiaca 398EUGENPASCALCIOFU

Prolapsul de valva mitrala (PVM) 401ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU

Cardiomiopatii primitive 405EUGENPASCALCIOFU

Cardiomiopatii hipertrofice (CMH) : 405Cardiomiopatii dilatative (CMD) 408Cardiomiopatia restrictiva (CMR) 411Fibroelastoza endocardica (FEE) 412Displazia aritmogena a ventriculului drept 414

Socul În pediatrie 415EUGENPASCALCIOFU

3 - Tratat de pediatrie


Hipertensiunea arteriaIa sistemica .......SILVIA MATASARU

Insuficienta cardiaca .......................................................................................................EUGEN PASCALCIOFU

Tumori cardiace .......ALEXANDRU GRIGORE DIMITRIU

Tumori cardiace benigne ... ..........................Tumori cardiace maligne ............................................................................................

Sindromul mortii subite a sugamlui ..........................................................................GENGHIZMUSTAFA,MANUELAGROZAVU.ELENA MUSTAFA

CAPITOLUL 10BOLILE APARATULUI DIGESTIV .............................................................................

A. GASTROENTEROLOGIE ............................................................................Dezvoltarea prenatala a aparatului digestiv..............................................................

DAN MORARU

Dezvoltarea functiilor digestive ............................................................DAN MORARU

MaIformatiile tubului digestiv .........................................DAN MORARU

Malfonnapi congenitale ale esofagului .....................................................................Atrezia esofagiana .......................................................Fistula esotraheala izolata .....................................................................................Stenoza congenitala de esofag .............................................................................Duplicapa de esofag ..............................................................................................

Malfonnapi congenitale ale stomacului ....................................................................Stenoza hipertrofica de pilor ................................................................................

Malfonnapi congenitale ale duodenului ::..............Atrezii duodenale ,.....................................Stenoze duodenale ..................................................................................................Duplicapi duodenale . ... ... ........

Malfonnapi congenitale jejunoileale .. ... ...... ......Atrezia intestinului subpre Gejunoileala).............................................................Duplicapile intestinului subtire .............................................................................

Malfonnatii congenitale ale colonului .......................................................................Atreziile si stenozele colonului ............................................................................Atrezii anorectale .....Boala Hirschprung .....

Patologie orala - Stomatite ...........................................................................................DAN MORARU

Stomatita albicans ..........................................................Stomatite infectioase cu piogeni ................................................................................Stomatita si gingivostomatita acuta herpetica si alte stomatite vezicuioase ........Stomatita aftoasa (stomatita aftoida) .........................................................................Stomatite buloase ...........................................Stomatite din hemopatii maligne ...............................................................................Stomatite odontiazice ... ......................

Refluxul gastroesofagian .................................................................................................DAN MORARU

Gastritele copilului ...........................................NICOLAEMIU

Ulcerul gastroduodenaI ......................................NICOLAEMIU

Boala ulceroasa gastroduodenala (ulcerele primare) ................................................Ulcerul gastric ..........

421

436

443

443446447

453453453

455

455

455456457457457458458460460460461461461462462462463463465

465466466467467468468469

475

480

481482

-


Hepatita cronica la copil ...............................................................................................EVEUNA MORARU

Ciroza hepatica la copil .................................................................................................EVEUNA MORARU

Fibroza hepatica congenitala .......................................IOAN GHERGHINA

Hipertensiunea portala (HTP) la copil .......................................................................NICOLAE MIU

Ascita ... ... .....GENGHIZ MUSTAFA, MANUELA GROZAVU. ELENA MUSTAFA

Insuficienta hepatica ;.....FLOREA IORDACHESCU. MIHAI IORDACHESCU

Sindromul Reye ..........FLOREA IORDACHESCU. IOANA MIHALACHE

CAPITOLUL IIBOLILE APARATULUI RENOURINAR .....................................................................Dezvoltarea prenatala a aparatului renourinar ........................................................

IOAN SABAUDisplazia si boala chistica renala .................................................................................

MIHAELABALGRADEANDisplazia si hipoplazia renala ....................................................................................

Displazia multichistica renala (MDK) .................................................................Displazia renala obstructiva ... ... ... ... .......Displazia difuza chistica si nonchistica ..............................................................Hipoplazia renala....................................................................................................

Boala chistica renala : ... ..............Boala polichistica renala autozomal recesiva (ARPKD) ..................................Boala polichistica renala autozomal dominanta (ADPKD) ..............................Boala glomerulochistica (GCKD) .........................................................................

Glomerulonefrite acute ... .......IOAN SABAU

Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica ......................................................Glomerulonefrite acute nestreptococice ... .......

Glomerulonefrite acute infectioase nestreptococice ............................................Nefrita de sunt . .......

CARMENCIOFUGlomerulonefrite acute aIergice..................................................................................

IOAN SABAU .

Forme particulare de glomerulonefrite acute ...........................................................Glomerulonefrita acuta maligna ... .......

Glomerulonefrite acute secundare unor boli generale ............................................Glomerulonefrita acuta din purpura SchOnlein-Henoch ....................................Sindromul hemolitic-uremic . ... .......Sindromul Goodpasture ..........................................................................................

Glomerulonefrite cronice ................................................................................................IOAN SABAU

Sindroame nefrotice .................IOAN SABAU

Sindromul nefrotic congenital ......................Boli tubulare renale .....

LENUTAPOPA, PAULAGRIGORESCU-SIDOBoli tubulare renale selective ....................................................................................

Glicozuria renala .....Hipercalciuria idiopatica .......Rahitismul hipofosfatemic . ,.

NICOLAEIAGARU

597

604

611

615

626

630

644

647647

649

650650651651651651651653653653

654660660661

662

663.663664 .664665667669

671

680684

685685685686

20 lRATAT DE PEDIATRIE

Hepatita cronica la copil ...............................................................................................EVEUNA MORARU

Ciroza hepatica la copil .................................................................................................EVELINAMORARU

Fibroza hepatica congenitala .....IOANGHERGHINA

Hipertensiunea portala (HTP) la copil .......................................................................NICOLAEMIU

Ascita... ... ... .....GENGHIZMUSTAFA,MANUELAGROZAVU,ELENAMUSTAFA

Insuficlenta hepatica .. ... :.....FLOREA IORDACHESCU, MIHAI IORDACHESCU

Sindromul Reye.. ... ..........FLOREAIORDACHESCU,IOANAMIHALACHE

CAPITOLUL 11BOLILE APARATULUI RENOURINAR .....................................................................Dezvoltarea prenatala a aparatului renourinar ........................................................

IOANSABAUDisplazia si boala chistica renala .................................................................................

MIHAELABALGRADEANDisplazia si hipoplazia renalA....................................................................................

Displazia multichisticArenalA(MDK) .................................................................Displazia renala obstnJctivA..................................................................................Displazia difuza chisticAsi nonchisticA..............................................................Hipoplazia renalA ...........

Boala chistica renala :. ... ... ... ..........Boala polichistica renala autozomal recesiva (ARPKD) ..................................Boala polichistica renala autozomal dominantA(ADPKD) ..............................Boala glomerulochistica(GCKD) .........................................................................

Glomerulonefrite acute ... .......IOANSABAU

GlomerulonefritaacutAdifuza poststreptococica......................................................Glomerulonefriteacute nestreptococice ..........

Glomerulonefriteacute infectioase nestreptococice............................................Nefrita de sunt .....

CARMENCIOFUGlomerulonefriteacute alergice .................

IOANSABAUForme particularede glomerulonefriteacute ...........................................................

Glomerulonefritaacuta maligna.. ..............Glomerulonefriteacute secundare unor boli generale ............................................

Glomerulonefritaacuta din purpuraSchonlein-Henoch ....................................Sindromul hemolitic-uremic... ... .....Sindromul Goodpasture. ... ..........

Glomerulonefrite cronice ... ... .....IOANSABAU

Sindroame nefrotice ... ... ..........IOANSABAU

Sindromul nefrotic congenital ......Boli tubulare renale .......

LENUTAPOPA,PAULAGRIGORESCU-SIDOBoli tubulare renale selective ....................................................................................

Glicozuria renala .. ...............................Hipercalciuriaidiopatica ........................Rahitismul hipofosfatemic ... f.

NICOLAEIAGARU

597

604

611

615

626

630

644

647647

649

650650651651651651651653653653

654660660661

662

663.663664664665667669

671

680684

685685685686

Aminoacidurii .........................................................................................................LENUTAPOPA, PAULA GRIGORESCU-SIDO

Pseudohipoparatiroidismul .....................Acidoze tubulaie renale.........................................................................................Tubulopatii primare hipokaliemice ............Diabetul insipid nefrogen......................................................................................

Boli tubulare renale complexe ...................................................................................Sindromul Fanconi ... .......Sindromul Lowe . ... .......

Alte sindroame tubulare complexe ............................................................................Insuficlenta renala acuta (IRA) ....................................................................................

DUMITRUORASEANUInsuficienta renalii acutii la nou-niiscut .....................................................................Sindromulhemolitic-uremic(SHU).... ... ... ....Principiile generale ale dializei extrarenale ..............................................................

Dializa peritonealii ..................................................................................................Hemodializa ... ... ....

Insuficienta renala cronica (lRC) .................................................................................OVIDIU BRUMARIU

Infectia tractului urinar .. ... ... ....OVIDIU BRUMARIU, MIHAELA MUNTEANU, CRISTINA GA VRILOVICI

Urologie pediatrica ... .........EUGENPASCALCIOFU

Diagnosticul prenatal al uropatiilor fetale ................................................................Megaureterul .................................................................................................................Hidronefroza . ... ... ............Refluxul vezicoureteral (RVU) ...................................................................................Duplicapa, ureterocelul si anomaliile de fuziune renourinare ................................Valve ale uretrei posterioare .......Testiculul necoborât in scrot (testicul nepalpabil, scrot gol) ................................Litiaza renourinarii .......................................................................................................Tulburiiri funcponale ale vezicii urinare la copil ...................................................Enurezisul nocturn primar la copil ...........................................................................

CORIOLANULMEANU,EUGENPASCALCIOFU

CAPITOLUL 12SISTEMUL IMUNITAR SI SINDROAME IMUNODEFICITARE ........................Dezvoltarea sistemului imunitar .. ...v .......

MARIACUCURUZ,MARGITSERBANOntogeneza limfocitului T ............Ontogeneza limfocitului B ..........................................................................................Dezvoltarea celulei NK ........................

Imunodeficlente primare ... .......MARGITSERBAN,MARIACUCURUZ'

Entitiiti reprezentative de imunodeficiente primitive in pediatrie .........................Imunodeficienta combinatii severii (SCID) .........................................................Agamaglobulinemia X-linkatii ...................Imunodeficienta comunii variabilii (CVID) .........................................................D~ficienta selec~vii ?e IgA .(Ig~-D) ...................................................................Hipogamaglobuhnemta tranZ1tone.. ............

Sindromul imunodeficlentei dobândite (SIDA) la copU ..........................................DUMITRUBULUCEA,AUGUSTINCUPSA, CRISTIANGHEONEA

CAPITOLUL 13BOLI HEMATOWGICE 763A. Anemii 763

CONSTANTINARION,BOGDANDIND

C!!I!.rins

t

21

687

687688689690691691691693694

698698701701702703

711

718

718719720722724726728730732734

739739

739740741742

747747747748749749750

22 TRATAT DE PEDIA TRJE

Eritropoieza prenatala si la nou-nascut 763Hematopoieza prenatalA 763Eritronui si eritropoieza prenatalA 764Statusui eritropoiezei la nou-n~ut 765Modificarile postnatale ale eritropoiezei 767

Anernia Dziologica a sugandui 767Diagnosdcul unei anernii ro pracdca pediatrlca 768Anernii megaloblasdce.. 773

Anemia prin deficit de folati (anemia meg~oblasticA a sugamlui) 776Malabsorbpa congenitalA a acidului folic 777Anemia prin deficit de vitaminA B12 777Anemii megaloblastice prin defecte ereditare ale metabolismului pirimidinelor.. 778

Anernii prin carenta de ner 779Alte anernii microdtare si hipocrome la sugar si copU 783

Anemia din inflamatii cronice, infectii cronice si boli neoplazice 783Anemia din intoxicapiie cu plumb , 784Atransferinemia congenitaIA 784Sindromul Shahidi-Diamond (anomalia congenitalA a transferului fieruIui de pe

transferinA la nivelul eritroblastilor) 785Anemii prin sechestrarea focala (tisulara) a fierului 785Anemii sideroblastice (anemii sideroacrestice) 785

Anernii normoeitare I macrocitare hiporegeneradve 786Anemii eritroblastopenice 786

Eritroblastopenia congenitaIA (anemia Blaekfan-Diamond) 786Eritroblastopenia tranzitorie a copilului (ETC) 787Eritroblastopenii câstigate 788

Aplazii medulare 789Aplazii meduIare congenitale 790Aplazii meduIare câstigate ... 791Tratamentul aplaziiior medulare . 792Pancitopenii datorate inlocuirii maduvei osoase prin tesut nehematopoietic sau

prin invazia maduvei osoase 793Sindroame mielodisplazice (SMD) ... 794Anernii diserl tropoiedce 794

Diseritropoieze congenitale. 794Anelllii hemoUdce 795

Hemoliza fiziologicA si hemoiizele patologice 796Clasificarea etiopatogenicA a anemiilor hemolitice 796Etapele diagnosticului etiologie al unei anemii hemolitice 797Anemii hemolitice prin anomalii ale membranei eritrocitare 798

Sferocitoza ereditara (boala Minkowski-Chauffard) 798Alte anemii hemolitice prin anomalii ale membranei eritrocitare 799Anemii hemolitice prin defieite enzimatice eritrocitare ~... 800

Deficitul de G6PD eritrocitara 800Deficitul de piruvat kinaza (PK) 802Alte deficite enzimatice eritrocitare ereditare 802

Anemii hemolitice prin anomalii congenitale ale hemoglobinei 803Sindroame talasemice 803Persistenta ereditara a hemoglobinei F (HPFH) 810Anolna1ii structurale ale hemoglobinei 810

Anemii hemolitice dobândite 814Anemii hemolitice corpuseulare dobândite 814Anemii hemolitice extracorpuseulare dobândite 814

B. Patologia leucocitelor .. 818CONSTANfIN ARION, BOGDAN DINU

C!:!:2.rins

Date generale .....................................................................Neutrofilele ...................................................................................................................Eozinofilele ...................................................................................................................Bazofilele ......................................................................................................................Limfocitele ....................................................................................................................Monocitele si sistemul macrofagelor tisulare fixe ..................................................

Anomalii cantitative ale leucocitelor ...........................................................................Anomalii cantitative ale neutrofilelor .......................................................................

Neutrofilii ................................................................................................................Neutropenii ..............................................................................................................

Anomalii cantitative ale eozinofilelor .......................................................................Anomalii cantitative ale bazofilelor ..........................................................................Anomalii cantitative ale limfocitelor .........................................................................Anomalii cantitative ale monocitelor ........................................................................

Anomalii morfologice leucocitare ereditare ................................................................Anomalii calitative ale leucocitelor .............................................................................

Deficitul de adeziune al leucocitelor (DAL) ...........................................................Anomaliile motilitatii si ale functiei chemotactice a leucocitelor ,..........Defecte de ingestie (de fagocitoza) ale leucocitelor ..............................................Anomaliile degranularii leucocitare ........................................................

Deficitul de mieloperoxidaza ..., ...................Defectul granulelor specifice ..........................................................................Sindromul Chediak-Higashi ....................................Deficite câstigate ale granulelor neutrofilelor ....................................................

Anomaliile activitatii microbicide oxidative .............................................................Boala granulomatoasa cronica (BGC) .................................................................

Alte anomalii ale metabolismului oxidativ al neutrofilelor ...................................Sindromul hiper-IgE (sindromul Job) ........................................................................Disfunqia neutrofilelor la nou-nascut .......................................................................

C. Diateze hemoragice ....................................................................................................Hemostaza fiziologica ......................................................................................................

MARGITSERBANHemostaza patologica ......................................................................................................

Trombofilia ..............................................................................................................Diateze hemoragice de cauza vasculara .....................................................................

Purpura anafilactoida Schonlein-Henoch ..............Boli hemoragice de origine trombocitara ..................................................................

Trombocitopenii ............................................................................................................Trombocitopenii prin deficit de productie ..........................................................Trombocitopenii prin exces de distructie ...........................................................Purpura trombocitopenica imunologica ...............................................................

Diateze hemoragice prin tulburarea coagularii sanguine .......................................Sindroame hemoragice prin deficit de factori de coagulare ..................................

Sindroame hemoragice prin deficit de productie de factori de coagulare ....Sindroame hemoragice prin exces de consum de factori de coagulare ..............

Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) .................................Sindroame hemoragice prin anticoagulante circulante..............................................Sindroame hemoragice prin hiperfibrinoliza primara ..............................................

D. Histiocitoza cu celule Langerhans (LCU) ............................................................EUGENPASCALCIOFU

r

J

j

JCAPITOLUL 14 .

BOLI ONCOLOGICE. LEUCEMII SI TUMORI SOLIDE ......................................Leucemii acute si cronice la copil ...............................................................................

ION DORIN BLEAHU, CAMELIA BLEAHU

23

818818820820821821821822822822824824824825825825825827827827828828828830830830832832833834834

836836837838841842842844844850850851858858860861862

869869

24 lRATAT DE PEDIA1RIE

Leucemii acute .............................................................................................................Leucemii cronice ... ...........

Leucemia mieloida cronica tip adult (LMCA) ..................................................Leucemia mieloida cronica tip juvenil (LMCJ) ................................................

Limfoame ...........................................................................................................................CONSTANTINARION,BOGDANDIND

Boala Hodgkin ............Limfoame maligne non-hodgkiniene..........................................................................

Tumori soUde ....................................................................................................................CRISTIAN SCURTU

Neuroblastomul.............................................................................................................TumoraWilms(nefroblastomul)................................................................................Sarcoamede tesuturimoi ..........................................................................................

Rabdomiosarcomul(RMS)....................................................................................Fibrosarcomul... ... ... .......Liposarcomul...........................................................................................................Hemangiopericitomul.............................................................................................Leiomiosarcomul ... ... ..........Neurofibrosarcomul(sarcomulneurogen,schwannomulmalign)......................Sarcomulsinovial...................................................................................................SarcomulaIveolarde piirtimoi ...........................................................................

Tumoriosoase ... .......Osteosarcomul.... ... .......SarcomulEwing ... .....Retinoblastomul. ... .....

Tumorile celulei germinative (tumori germinale maligne si ale organelor ge-nitale) ...........................................................................................................................

Tumori hepatice maligne .....Hepatoblastomul si carcinomul hepatocelular ....................................................

Altetumorimaligne ... ...... .....Carcinomul nazofaringian .....Ade~ocarcino~~1 .de colon si de rect ;.................................................CarclnomultJroldlan. ... .....Tumoricorticosuprarenale ......................Melanomulmalign .....Tumoricerebrale.. ... .....

CAPITOLUL 15BOU REUMATICE SI BOLI INFLAMATORII SISTEMICE ...............................Reumatismul articular acut (RAA) .............................................................................

EUGENPASCALCIOFUBoU inDamatoriisistemice : .......

CONSTANTIN ARION, BOGDAN DINDArtrite juvenile (Al) ... ... ... .......Spondilartropatii(SPA) .......Boli inflamatoriiale tesutului conjunctiv (colagenoze, conectivite)......................

Lupusul eritematos sistemic (LES) ......................................................................Polimiozita I Dermatomiozita(PMlDM) .............................................................Sclerodermia (SD) .. ... ..........

Vasculite ........................................................................................................................Poliarteritanodoasa (PAN) ......................Sindromul Kawasaki (sindromul limfadenomucocutanat)..................................Purpurareumatoida(purpuraSchOnlein-Henoch)...............................................

Sindroame vasculitice rare la copil ...........................................................................STELAGOTlA,ALINAMURGU,GEORGIANARUSSU

Vasculita hipocomplementemica(urticariana).....................................................Angeita de hipersensibilizare ... ..........

869888888888890

890904922

922925927927

\

929929929929929930930930930932933

934936936938938938938939940940

941941

948

948957958958962965967967969970972

972972

C!!J!.rins

!

I

Granulomatoza Wegener ........................................................................................Arterita Takayasu-Onishi (arterita cu celule gigante) ........................................Boala Behyet (BB) .:.........................................

CAPITOLUL 16BOLI NEUROMUSCULARE ..........................................................................................Date generale ,.......................................................................

DIMITRIEDRAGOMIR,DOINA PLESCABoli ale neuronului motor din cornul medular anterior .......................................

Amiotrofii spinale progresive (ASP) .........................................................................Date generale .............Amiotrofia spinala infantila tip I (boala Werdnig-Hoffmann) .........................Amiotrofia spinala progresiva tip II ...................................................................Amiotrofia spinala progresiva tip m (boala Kugelberg-Welander) ................Forme clinice particulare de amiotrofii spinale progresive ..............................

Alte boli ale neuronului motor .................................................................................Afectiuni ale nervilor perifericl ....................................................................................

Neuropatii senzitivo-motorii ereditare (NSME) ........................................................Neuropatia senzitivo-motorie ereditara tip I (boala Charcot-Marie) ...............Neuropatia senzitivo-motorie ereditara tip II (tipul axonal) .............................Neuropatia senzitivo-motorie ereditara tip m (boala Dejerine-Sottas, nevritainterstitiala hipertrofica) .................................

Neuropatia congenitala hipomielinizanta .............................................................Neuropatia cu axoni giganti .................................................................................

Neuropatii senzitive si autonome ereditare ..............................................................Disautonomia familiala (boala Riley-Day) ..........................................................

Neuropatii acute difuze ...............................................................................................Poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillain-Barre) .........................................

Neuropatii toxice ...........................................Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare .....................................................................

Miastenia gravis ..............Miastenia tranzitorie neonatala ...............................Sindroame miastenice congenitale si familiale ........................................................Sindromul Lambert-Eaton ............................................................................................Alte. cauze de blocaj neuromuscular ........................................................................

Boli musculare .................................................................................................................Distrofii musculare progresive .......

Distrofia musculara Duchenne (DMD) ................................................................Distrofia musculara Becker (DMB) .....................................................................Distrofia musculara Emery-Dreifuss (DMED) ....................................................Distrofia musculara facioscapulohumerala (Landouzy-Dejerine) .......................Distrofia musculara a centurilor ..........................................................................

Distrofii musculare congenitale (DMC) ....................................................................Distrofii musculare congenitale de tip occidental ...................................................Distrofii musculare congenitale de tip oriental.......................................................Miopatii congenitale ....................................Distrofii miotonice :...........................

Distrofia miotonica (boala Steinert) .....................................................................Miotonia congenitala . ..................................................Paramiotonia congenitala (boala Eulenburg) .......................................................

Miopatii inflamatorii ........................Miopatii metabolice ....

Anomalii genetic determinate ale metabolismului hidrocarbonatelor ..............Tulburarile metabolismului lipidic ................................................Miopatii mitocondriale ......................................


25

973973974

975975

976976976977979980980981981981981983

983983984984984985985987988988990990991991991992993998998999999

1000100010001001100110011002100210031003100310041004

26 mATAT DEPEDIA TRIE

CAPITOLUL 17BOULE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ............................................................Dezvoltarea prenatala a slsteniulul nervos ... .....................................

SANDA MAGUREANU

Tulburari ale migrarii neuronale ........EUGENPASCALCIOFU

Uchidul cerebrosplnal ......................ALEXANDRUVLADIMIRCIUREA

Introducere ...........................Anatomia spatiilor lichidiene .................Fiziologia lichidului cerebrospinal .. ........

Malfomatll congenltale ale sistemului nervos central si ale mveUsulul osos(cranlocerebrale si vertebromedulare) ............

ALEXANDRUVLADIMIRClUREA. UVIU NUTEANUClasificarea malfonnatiilor sistemului nervos ...........................................................I. Malfonnapi ale axului neural cerebrospinal ........................................................

A. Malfonnapi disrafice .......B. Malfonnatii congenitale prin interventia unor factori asociap ...................C. Malformatii congenitale datorate unor defecte de dezvoltare in afara tul-

burliiilor de inchidere ale tubului neural ....................................................n. Malfonnatii craniovertebrale ...................................................

A. Lacune ~ene ~ngenitale. : :.: : :..:.......................................B. Malfonnatii congemtale ale )onctluml cramorahidlene ................................C. Craniostenoze . ...........................

Facomatoze (slndromne neurocutanate) .................NICOLAEIAGARU

Neurofibromatoza ......................Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza encefalofaciaH1).........................................Complexul sclerozei tuberoase ......................

CARMENCIOFUIBdrocefaUasugarulul si copUulul .................

ALEXANDRUVLADIMIRCIUREAIBpertensiunea Intracraniana .........................................

ALEXANDRUVLADIMIRCIUREAEdemul cerebral acut .. ................................

GENGHIZMUSTAFA,MANUELAGROZAVU,ELENA MUSTAFATumori Intracranlene la copU (TIC) ...........................................................................

ALEXANDRUVLADIMIRClUREATumori intracraniene cu incidenta crescuta la copil ..............................................

Craniofaringiomul (CRF) : ......................Tumorile regiunii pineale ......................Meduloblastomul (MBL) ......................Ependimomul .................Astrocitomul de emisfera cerebeloasa .................................................................Gliomul de trunchi cerebral..................................................................................

CARMEN CIOFU

Particularitaple tumorilor intracraniene la copil ......................................................ALEXANDRUVLADIMIRCIUREA

Particularitap clinice ale tumorilor intracraniene la copil ................................Particularitap anatomopatologice ale tumorilor intracraniene la copil ............Particularitaple tumorilor intracraniene la sugar si copilul mic (0-3 ani) .....

Hemlplegla acuta.. .........................................DIMITRIEDRAGOMIR.DOINA PLESCA

BoU neurodegenerad ve .................DIMITRIEDRAGOMIR.DOINA PLESCA

Boli neurodegenerative cu interesarea predominanta a substantei albe ...............Boli neurodegenerative cu interesarea predominanta a substantei cenusii ...........

10071007

1010

1012

10121013lOIS

1019

1019102010201032

103410381038103810401049

104910511054

1057

1067

1074

1078

1093.109310961097110011011102

1102

1102110411051108

1113

11131114

C!!I!.rins

Boli degenerative cu interesare sistemica ................................................................Ataxia Friedreich ....................................................................................................Boala Wilson (degenerescenta hepatolenticular~) ...............................................

Boli lizozomale ............................................................................................................Boli peroxizomale .......Encefalopatii mitocondriale .........................................................................................

Paralizii cerebrale ............................................................................................................DIMITRIEDRAGOMIR,DOINA PLESCA

Retardul mental ............................................................................DIMITRIEDRAGOMIR,DOINA PLESCA

Epilepsii ...................................................................................................................SANDA MAGUREANU

Convulsii febrile (CF) .....................................................................................................SANDA MAGUREANU

CAPITOLUL 18

PSIHOLOGIA SI PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI ...............CONSTANTIN OANCEA

Introducere. Rolul medicului de familie În mentinerea sanatatii mintale acopilului si adolescentului ............................................................................................

Psihologia copilului si adolescentului ..........................................................................Dezvoltarea cognitiva .....................................Dezvoltarea limbajului .................................................................................................Dezvoltarea psihosexuala .......................................................Dezvoltarea constiintei de sine ..................................................................................Stadiile ciclului vietii .....Relatiile parinti-copil ...................................................................................................

Psihiatrie ............................................................................................................................Etiologia afectiunilor psihice .......Clasificarea tulburarilor psihice ale copilului ..........................................................Examenul psihologic al copilului ..............................................................................Retardarea mintala .......Tulburari de limbaj ..............Tulburari de învatare ...................................................................................................Tulburari durabile (pervasive) de dezvoltare ...........................................................Schizofrenia ... ... ......................Tulburari afective ........................Tentativa de suicid .......................................................Psihiatria organica ................................................................Tulburari anxioase .......................................................................................................Tulburari obsesiv-compulsive .....................................................................................Tulburari isterice ..........................................................................................................Reactii adaptative fata de stres ..................................................................................Tulburari nevrotice specifice copilariei .....................................................................Tulburari factice sau sindromul Miinchausen ..........................................................Tulburari de conduita ....................Consumul de droguri .............................................Sindromul hiperchinetic ...............................................................................................Tulburari de personalitate ...........................................Terapia psihiatrica ........................................................................................................

Ruminatia ..........................................................................................................................CARMEN CIOFU

Copilul maltratat si/sau agresat sexual......................................................................CARMEN CIOFU

Tulburari de somn ................SANDA MAGUREANU

27

1114111511151115111711181118

1126

1129

1150

1155

11551155115611571157115811581159116011601162116211641167116911701171117311741175117711791180118111831188118911911193119311941200

1202

1206

28 TRATAT DE PEDIA1RIE

CAPITOLUL 19PATOWGIA ENDOCRINA A COPILULUI..............................................................

MIHAI COCULESCU,MONICA GHEORGHIU,ADRIANA IOACHIMESCUEndocrinopediatrie - introducere .................................................................................Tulburarile sexuallzarii la copil ...................................................................................

Organe genitale exteme 3JJlbigue...............................................................................Pseudohennafroditismulfeminin .:........................................................Pseudohennafroditismul masculin ... ..........Hennafroditismul adevarat ....

Sindromul Tumer si alte disgenezii gonadice .........................................................Pubertatea si sexualizarea precoce ............................................................................Pubertatea întârziata ...................

Tulburari endocrine ale cresterii .................................................................................Nanisme de cauza endocrina ......................................................................................

Gigantismul de cauza endocrina ................................................................................Gusa endemica si carenta iodata la copil .................................................................Particularitatile diferitelor boli endocrine la copil ..................................................

Afectiuni neuroendocrine centrale .......Tumorile regiunii hipotal3JJlohipofizare si pineale .............................................

Diabetul insipid ..........Endocrinologiaobezitatii la copil ........................................................................Anorexia nervosa, bulimia si alte tulburariale comportamentuluialimentarMenometroragiijuvenile ... ...................

Bolile tiroidei .......Hipotiroidismul(mixedemul) congenital si juvenil ............................................Hipertiroidismul......................................................................................................Tiroidite ...................................................................................................................Cancerul tiroidian '" ... ... ......

Tulburariendocrine ale metabolismuluicalciului ....................................................Hipercalcemia ... ..............Hipoca1cemia ..........................................................................................................

Bolile corticosuprarenalei. ... .......Insuficienta corticosuprarenala. ....................................Tumorile corticosuprarenalei.. ... '" .......Hiperplaziacorticosuprarenalacongenitala..........................................................Hirsutismul..............................................................................................................

Bolile medulosuprarenalei ....................................Feocromocitomulsi neuroblastomulla copil .....................................................

Neoplazii endocrine multiple (MEN) si sindroameautoimune poliglandulare(pGA) .. ... ... .......

Rezistenta la hormoni. Patologia de receptor ...........................................................

CAPITOLUL20DIABETUL ZAHARAT ...................................................................................................

IOANPOPA,IUUAN VELEA

CAPITOLUL 21BOLIGENETICESI DE METABOLISM.................................................................PARTEA 1. PRINCIPII DE GENETICA MEDICALA ..............................................

MIRCEACOVICRolul geneticil in medicina moderna ..........................................................................

De la genetica medicala la medicina genetica ........................................................Abordareagenetica - o noua dimensiune a relatiei medic-pacient......................

1209

12091209120912101211121212131218122212261226123812391245124512451249124912541257125912591264126712681269126912721276127612801286128912901291

12921294

1303

13211321

132113211322

Cuprins

Structura, organizarea si functiile materialului genetic ..........................................ADN, cromozomi si gene ..........................................................................................

Structura ADN. Informatia genetica ....................................................................Genomul uman ... ...................Cromatina si cromozomii umani ..........................................................................Structura genei .................................Tehnici de analiza a genei (tehnologia ADN recombinant) ............................

Functiile genei ..............................................................................................................Expresia informatiei ereditare (sinteza de proteine) ..........................................Transmiterea informatiei ereditare .........

Mutatiile - cauza de boala ...........................................................................................Mutatii genice...............................................................................................................

Microleziuni sau mutatii punctiforme ..................................................................Macroleziuni ...........................................................................................................

Anomalii cromozomice................................................................................................Anomalii numerice .................................................................................................Anomalii de structura . ..............Disomia uniparentala si amprentarea genomica ("imprinting") ........................

Boli genetice ......................................................................................................................Caractere generale si metode de studiu ....................................................................Boli cromozomice ........................................................................................................

Boli prin anomaliile autozomilor .........................................................................Boli prin anomalii ale cromozomilor sexuali .....................................................Indicatii practice ale analizelor citogenetice .......................................................

Boli monogenice...........................................................................................................Boli autozomal dominante (AD) ..........................................................................Boli autozomal recesive (AR) ..............................................................................Boli legate de X ....................................................................................................Heterogenitatea genetica si fenotipica .................................................................O gena ~ mai multe boli diferite .....................................................................Erori înnascute de metabolism .............................................................................Ereditatea mitocondriala ........................................................................................

Boli multifactoriale ......................................................................................................Anomalii congenitale ...................................................................................................Conduita practica în anomaliile congenitale si bolile genetice .............................Profilaxia si tratamentul bolilor genetice ..................................................................

PARTEA A Il-A. BOLI GENETICE DE METABOLISM .........................................PAULAGRIGORESCU-SIDO

Boli genetice ale metabolismului aminoacizilor ........................................................Fenilcetonuria ................................................................................................................Hiperfenilalaninemii ......................................................................................................

Hiperfenilalaninemii secundare..............................................................................Hiperfenilalaninemia tranzitorie.............................................................................

. H~perf~?ilalaninemia benigna . : .......TlrOZlne01Jl....................................................................................................................

Tirozinemia neonatala (tranzitorie) .......................................................................Tirozinemia tip I (hepatorenaIa) ...........................................................................Tirozinemia tip II (oculocutanata) (sindromul Richner-Hanhart) .....................Hawkinsinuria .........................................................................................................Boala urinelor cu miros de artar .........................................................................

Boli genetice ale metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei ..........................Boli genetice ale metabolismului hidratilor de carbon ...........................................

Deficitul de galactokinaza :...................................................Galactozemia ...............................................................................

29

132213221322132413241326132813281328133013311331133213321333133313341334133413351336133613371337133813391340134113421342134313431344134413471348

1351

1351135113531353135413541354135413541356135613561357135813581358


Deficitul de uridin-difosfat galactozo-4-epimeraza ...................................................Intoleranta ereditara Ia fructoza .................................................................................Deficitul de fructozo-1,6-difosfataza ..........................................................................Glicogenoze ...........Anomalii ale gluconeogenezei asociate cu acidoza lactica ....................................

Tulburari de metabolism si transport ale lipoproteinelor (dislipoproteinemiigenetice) ...........................................................................................................................

Hipercolesterolemia familiala ......................................................................................Deficitul de lipoprotein lipaza ....................................................................................Hiperlipoproteinemia tip V..........................................................................................Xantomatoza cerebrotendinoasa .Boala Tangier ...............................................................................................................Deficitul familial de lecitin-colesterol aciitransferaza (LCAT) ..............................Abetalipoproteinemia ....................................................................................................Hipobetalipoproteinemia ...............................................................................................

Boli genetice ale metabolismului acizilor organici (acidoze metabolice genetice,acidemii organice) ..........................................................................................................

Boala urinelor cu miros de sirop de artar ..............................................................Acidemia izovalerica ...................................................................................................Acidemia propionica ....................................................................................................Acidemia metiImalonica ..............................................................................................Acidemia glutarica tip I .............................................................................................Deficitul multiplu (combinat) de carboxilaze ..........................................................Anomaliile în beta-oxidarea mitocondriala a acizilor grasi (acidemia dicarboxi-lica) ..............................................................................................................................

Acidemia glutarica tip II ............................................................................................Boli lizozomale..................................................................................................................

Sfingolipidoze ...............................................................................................................Boala Gaucher ..................................GMrgangliozidoze (boala Tay-Sachs, boala Sandhoff) ....................................Boala Niemann-Pick .....

Mucopolizaharidoze ......................................................................................................Glicoproteinoze .............................................................................................................Glicogenoza tip IIa (boala Pompe) ...........................................................................Mucolipidoze .................................................................................................................

Sialidoza ..................................................................................................................Mucolipidoza tip II (I-ceII-disease)......................................................................Mucolipidoza tip III (pseudo-HurIer) ..................................................................Galactosialidoza .......................................................................................................

Boli peroxizomale ...............................................Sindromul ZeIIweger ...................................................................................................Condrodisplazia punctata rizomelica ..........................................................................Adrenoleucodistrofia .....................................................................................................

Boli genetice ale metabolismului purinelor si pirimidinelor ..................................Boli genetice ale metabolismului purinelor ..............................................................

Guta .........................................................................................................................Sindromul Lesch-Nyhan ........................................................................................Deficitul de adenozin deaminaza (ADA) ............................................................Deficitul de purin-nucIeozid fosforilaza...............................................................Xantinuria ................................................................................................................Deficitul de adenin-fosforibozii transferaza ........................................................Activitatea crescuta a fosforiboziI-pirofosfat sintetazei .....................................

Boli genetice ale metabolismului pirimidinelor .......................................................Aciduria orotica ereditara ......................Deficitul de pirimidin-5'-nucIeotidaza ..................................................................

13591359136013601364

136413651366136613661366136713671367

1367136813681368136813691369

1369136913701370137013741374137513751377137713771377137813781378137813781379137913791379138013821382138213821383138313831383

C!!2rins

1

II

I

J

Cresterea activitatii 5'-nuc1eotidazei .....................................................................Xeroderma pigmentosum .......................................................................................

Porfirii .....................Boli genetice ale metabolismului tierului ...................................................................

Atransferinemia .......................................................................................................Hemocromatoza neonatala .....................................................................................Hemocromatoza primara (genetica, juvenila, familiala, idiopatica) ..................

Boli genetice ale metabolismului cuprului .................................................................Boala Wilson ..........................................................................................................Boala Menkes ...................Sindromul cornului occipital ........................

Mucoviscidoza (tibroza chistica) ............IOAN POPA, LIVIU POP

CAPITOLUL 22MANIFESTARI OCULARE ÎN BOLI PEDIATRICE ...............................................

CARMEN CIOFU

Dezvoltarea ontogenetica a ochiului ............................................................................Manifestari oculare precoce În boli genetice .............................................................Manifestari oculare În boli pediatrice dobândite ......................................................

Retinopatia prin prematuritate ... ... ....Infectii oculare transmise vertical..............................................................................Infectii oculare la pacientii imunodeprimati .............................................................Afectarea oculara în boli autoimune .........................................................................

Uveita anterioara ...............................Oftalmia simpatica ..................................................

Retinopatia diabetica la copil , :.........Afectarea oculara în leucemii .....................................................................................Tumorile solide oculare .......

Retinoblastomul .......................................................................................................Gliomul de nerv optic ...........................................................................................

Abordarea multidisciplinara a copilului cu afectare oculara ................................1

1

CAPITOLUL 23BOLI ALE PIELII ...........................................................................................................

NICOLAEIAGARUDiagnosticul bolilor de piele ..........................................................................................Tratamentul topic În bolile de piele ale copilului ...................................................Infectii cutanate si infestatii parazitare ......................................................................

Infectii bacteriene.........................................................................................................Infectii streptococice si stafilococice ...................................................................Infectii cu Pseudomonas .... ... ... .....

Infectii virale ................................................................................................................Infectii fungice (dermatomicoze) ............Infestari parazitare ........................................................................................................

Boli ale pielii prin alterarea reactivitatii ...................................................................Urticaria si angioedemul ..............Reactii urticariene la medicamente ............................................................................

Dermatite eczematoase ....................................................................................................Dermatita atopica .........................................................................................................Dermatita de contact alergica :..........Dermatita seboreica a sugarului .................................................................................

Dermatoze veziculobuloase (prin alterarea coeziunii epidermice) .........................Eritemul multiform si necroliza epidermica toxica .................................................Sindromul pielii oparite stafilococice (boala Ritter) ...............................................

1

31

138313831383138613861386138613871387138713871388

1405

140514051411141114111413141414141415141514161417141714191419

1425

1425142614281429142914291430143114331434143414371437143714391440144114411443

32 mATAT DE PEDJA1RIE

Boala buloasa cronica a copilariei ............................................................................Epidermoliza buloasa ...................................................................................................

Dermatoze papulodescuamative (prin alterarea cineticii si diferentierii celulare)Psoriazisul ... ... ... ........Ihtioze .. ... .....

Anomalii melanocitare .................Tulburari de pigmentatie ........................Nevi melanocitari si displazici ..................................................................................Melanomul malign ............

Afectiuni ale tesutului subcutanat (paniculite) ..........................................................Paniculite neonatale .......Paniculita lobara postcortizonica .......................................................Eritemul nodos ..................................

Dermatite de etiologie necunoscuta ..............................................................................Pitiriasis rosea...............................................................................................................Lichen planus .......

Patologia cutanata indusa de radiatia solara (fotomedicina) .................................Fotodermatoze ... ....Fotosensibilitatea indusa de medicamente si de alte substante chimice ..............Fototerapia în pediatrie ...................

CAPITOLUL 24BOLI INFECTIOASESI PARAZITARE ....................................................................Tuberculoza copilului .......................................................

IOAN GHERGHINA,DUMITRUMATEI,MIRELAIUSANBoli infectioase bacteriene la copil ..............................................................................

ROZINA IAGARUScarlatina ... ... ... .......Sindromul socului toxic stafilococic ..........................................................................Difteria .. ... ... ... ... ... ...Tusea convulsiva ..........................................................................................................Meningite bacteriene purulente ...............................................................................Sindromul Waterhouse-Friderichsen ..,.......................................................Dizenteria bacteriana.. .....Salmoneloze ....................................Botulismul .....Tetanosul ........................................................................................................................

Boli infectioase virale......................................................................................................EMANOILCEAUSU

Rujeola ... ... ... ... ... .....Rubeola ..........................................................................................................................Oreionul ......................................................................Varicela .........................................................................................................................Herpes zoster (Zona) ...................................................................................................Mononucleoza infectioasa............................................................................................Hepatite acute virale ...............................................................................Poliomielita ...........................................................Meningite cu lichid clar .............................................................................................Encefalite acute virale.................................................................................................

Boli parazitare ..........................................................SIMONARADULESCU

Giardioza .. ... ............Teniaze... ... ... .....Cisticercoza..... ... ... .....Himenolepidoza ....................................Echinococoza................................................................................................................

14441444144514451445144614461447144814481448144914491450145014511451145214521453

14551455

1481

14811484148614891492150115021505150815111514

15141517152115241528152915321540154215451548

15481550155015521553

C!:!l!.rins

Trichineloza ...........................................Tricocefaloza .................................................................................................................Ascaridoza .....................................................................................................................Oxiuroza (enterobioza) ................................................................................................Larva migrans visceralis ... ..................................................Larva migrans cutanata ...............................................................................................

CAPITOLUL 25INTOXICATll ACUTE LA COPIL ..............................................................................Conduita practica Într-o intoxicatie acuta .................................................................

cORIOLAN ULMEANUIntoxicatia acuta cu acizi corozivi si baze tari ........................................................

. cORIOLAN ULMEANU

Intoxicatia acuta cu alcooli si etilenglicol ..................................................................cORIOLAN ULMEANU

Intoxicatia c~J~~~t8 g~l~~~u................................................................................Intoxicatia acuta cu substante methemoglobinizante ..:.............................................

DUMITRUORASEANUIntoxicatia acuta cu hidrocarburi ................................................................................

CORI OLAN ULMEANU

Intoxicatia acuta cu compusi organofosforici si carbamati ....................................cORIOLAN ULMEANU

Intoxicatia cu monoxid de carbon (CO) ....................................................................DUMITRU ORASEANU

Intoxicatia cu ciuperci.....................................................................................................DUMITRU ORASEANU

Intoxicatia cu aspirina si salicilati ...............................................................................cORIOLAN ULMEANU

Intoxicatia acuta cu paracetamol .................................................................................cORIOLAN ULMEANU

Intoxicatia acuta digitaIica .............................................................................................cORIOLAN ULMEANU

Intoxicatia acuta cu blocante ale canalelor de calciu .............................................DUMITRU ORASEANU

Intoxicatia acuta cu simpatomimetice .........................................................................DUMITRU ORASEANU

Intoxicatia acuta cu blocante beta-adrenergice .........................................................DUMITRU ORASEANU .

Intoxicatia acuta cu teofilina .........................................................................................DUMITRUORASEANU

Intoxicatia acuta cu barbiturice ....................................................DUMITRUORASEANU

Intoxicatia acuta cu benzodiazepine ............................................................................DUMITRUORASEANU

Intoxicatia acuta cu medicamente neuroleptice (antipsihotice) ..............................DUMITRUORASEANU

Intoxicatia acuta cu antihistaminice ............................................................................DUMITRU ORASEANU

Intoxicatia acuta cu antidepresive triciclice ...............................................................cORIOLAN ULMEANU

Droguri de abuz .......DUMITRU ORASEANU

Index ............


33

155615571558155915601561

15651565

1569

1570

1571

1572

1575

1577

1579

1580

1583

1585

1586

1589

1590

1590

1591

1592

1592

1593

1594

1594

1596

1599

Ctlpito/ul1

PEDIATRIESOCIALI

AdrianGeorgescl

I-,.

Conturarea progresiv~ a diferitelor speciali~timedicale a dus, inevitabil, la conceptia social~ amedicinei, omul (sm~tos sau bolnav) nefiind o fap-tur~ izola~ ci membru al unei colectivi~ti umane,trWfid într-un mediu complex (familial, socioeco-nomic, geografic etc.). în acest context s-a contu-rat si pediatria social~ (p.S~),al ckei "an de nas-tere" este 1962 (cu prilejul Congresului internationalde pediatrie de la Lisabona). La aparitia P.S. aucontribuit hothâtor nume ca: Robert Debre, M.Manciaux, R. Mande, N. P. Masse, J. Forfar, J.Apley, L. Kqhler, P. Ortiz si multe, multe altele.

P.S. este, dup~ multi, chiar mai mult decât undomeniu medical, respeCtiv o ,,stare de spirit", "oatitudine" sau un "concept". Ea s~ la baza protec-tiei sanitare SI sociale a copilului si se situew lagranita medicinei cu stiintele sociale, pe care se ba-zeau: demografia, sociologia, statistica si economiasanitar~ epidemiologia, dn~tatea public~ s.a. De-parte de a fi un "divort" fata de pediatria traditio-nal~, P.S. o plasew pe cea dintâi în contextul ~ufamilial si social.

Deoarece P.S. are multe elemente comune cu,,sm~tatea public~", meri~ aminti~ definitia aces-teia (D. Acheson) ca "stiinta si arta prevenirii bolii,prelungirii vietii si promovmi dn~~pi prin efor-turile organizate ale socie~pi" (reamintim si defi-nitia OMS, conform cMeia "sm~tatea" este nu doarabsenta bolii, ci o comple~ stare de bine fizic,mental si social).

Obiectivul major al P.S. (despre care s-au scristomuri întregi, restrictiile de spatiu tipografic silin-du-ne la creionarea unui extrem de sumar cadru alacestui domeniu, aici) este studiul influentelor exer-citate de totalitatea factorilor mediului înconjur~tor(si în primul rând a celor economicosociali) asupra

1

II

IJ

t

copilului sm~tos sau bolnav, aflat în proces de cres-tere si dezvoltare.

Dimensiunea ,,social~" a pediatriei este sublinia~de o serie de elemente:

1) Populatia pediatric~ (0-16 ani) reprezin~, înRomânia, cea 20% din populatia tarii (procentuleste aproximativ acelasi în mai toate tmile euro-pene). Dac~ se adaug~ si adolescenta (în acceptiacea mai largA a termenului), proportia acestui seg-ment se apropie de 1/3 din populatiei. De mentio-nat c~, în lume, se estimeaz~ c~ în anul 2000 vorexista cea 2,5 miliarde copii între 0-15 ani, din cele6 miliarde de locuitori ai planetei (aceasta ar urmas~ aib~ cea 14 miliarde locuitori în anul 2025).

2) Copiii nu au putere politic~ si nu sunt re-prezentati în grupurile de presiune care pot influ-enta politicile de sm~tate.

3) Ei reprezin~ un grup vulnerabil al socie~tii.Sm~tatea si starea de bine a copiilor reflec~ vointasi capacitatea socie~tii de a se îngriji de ce~teniism (se citeaz~ în acest sens o maximA conformcMeia ,,societatea care nu-si apM~. si nu se îngri-jeste de viitorul. copiilor sm îsi meri~ numele desocietate sinucigas~").

4) Copiii reprezin~ generatiile viitorului (ceiaflati la vârsta de 0-16 ani as~ sunt cei care vorvota în anii 2001-2017), de sm~tatea lor depindesocietatea "de mâine".

5) Cunostintele, comportamentul si deprinderileadultului în probleme de sm~tate se consolidewîn anii formativi ai copilmei si tineretii.

1 Luând in consideratie faptul cA, cel putin in primii ani deviatA.s!nltatea copilului este strâns corelat! cu cea a mamei sale(de unde si conceptul "ocrotirii mamei si copilului"), segmen-tul de populatie implicati deplseste 40% din populatia totalA.


Starea de sanatate a copilului, si a populatiei îngeneral, depinde de o serie de factori endogeni(biologici) si exogeni: ecologici, demografici, socio-economici, sanitari, culturali si de educatie. Formelede exprimare multiple fac ca aceasta stare de sana-tate sa nu poata fi evaluata, sintetic, printr-un sin-gur indicator. Aceasta impune utilizarea unui com-plex de indicatori, fiecare în parte relevând doar unaspect al acesteia. între principalele forme de expre-sie ale starii de sanatate se numara fenomeneledemografice, diversele aspecte ale morbiditatii, dez-voltarea fizica si neuropsihica a colectivitatilor simulte altele.

Indicatori demografici si sanitari. Legat decopilarie se folosesc indicatori: "pozitivi" (ai stariide sanatate) - natalitatea, fertilitate a, dezvoltareaarmonioasa, durata medie de viata, sporul naturals.a. - sau ,,negativi" (ai lipsei sanatatii) - mortali-tatea, morbiditatea, accidentele etc.

Acesti indicatori reflecta nevoile de asistentamedicala ale populatiei, în functie de 'care se dez-volta serviciile de sanatate.

1. Natalitatea (numarul de nascuti vii dintr-un an,raportat la 1000 locuitori). Aberanta politica pro-

conceptia

1:.: mortalitate perinatalll1 1

~~ ~i": mortinatalitate 1

: (mortalitate :1 fetalll) :1 11 I1 1

24-28 sllpt1lmâni 24 ore 11 nasterea 1

1I

~11I1

~11111I11

sllpt1lmânllI

11II111..1

: 1'. ..11 '1mortalitate:

: prenatalll :.. 11 11 1, ~ .....1 1

1111I

~

mortalitateneonatalll

avort

mortalitateneonatalaprecoce

111111111

~I

natalista a deceniului al 7-lea (culminând cu De-cretul 770/1966 care interzicea întreruperile de sar-cina) a dus la dublarea numarului de nascuti vii în1967, ceea ce a generat o suita de efecte defavo-rabile. în anii urmatori cifrele au scazut constant siprogresiv, începând cu 1990 scaderea devenind ac-centuata: 1989: 16,0%0;1990: 13,9%0;1991: 11,9%0;1992: 11,4%0; 1993: 11,0%0; 1994: 10,9%0; 1995:10,4%0;1996: 10,2%0; 1997: 10,5%0.

2. Mortalitatea infantila (câti dintre 1000 nas-cuti vii mor înainte de a împlini vârsta de un an)are o serie de componente (fig. 1.1).

Mortalitatea infantila (M.I.), unul dintre cei maifideli indicatori ai nivelului socioeconomic al popu-latiei înregistreaza urmatoarele valori în tara noas-tra:

- 1930: 175,6%0(ajungând ulterior chiar pâna la198,8%0);

1946-1947: 180%0;1947-1948: 142,7%0;1950: 116,7%0;1960: 74,6%0;1965: 44,1%0;1970: 49,4%0;

1 lunll lan

mortalitateneonatalll

tardivll

II1..111

~11111

~

I111

~I1mortalitate postneonatalll

Fig. 1.1 - Componentele mortalitlltii infantile.

Pediatrie sociala 41

1975: 34,7%0;1980: 29,3%0;1985: 25,6%0;1989: 26,9%0;1990: 26,9%0;1991: 22,7%0;1992: 23,4%0;1993: 23,2%0;1994: 23,9%0;1995: 21,2%0;1996: 22,3%0;1997: 22,0%0.

Se observa constanta reducere a M.I. (în con-ditiile în care acest lucru s-a datorat preponderenteforturilor sectorului medicosanitar), dar, din pacate,aceasta scadere a fost mult inferioara celei înregis-trate în tarile dezvoltate socioeconomic.

De exemplu, în 1980-1985 M.I. era de 114%0în Africa, 87%0 în Asia, 64%0 în America de Sudsi 16%0în Europa (cifre medii). în 1996 M.I. erade 3,5%0 în Suedia, 3,9%0 în Finlanda, 4,7%0 înSpania, 4,8%0 în Elvetia, 5,0%0 în Austria, Frantasi Norvegia, 5,3-6,0%0 în Germania, Olanda, Slo-venia, Danemarca, Belgia si Cehia etc. în acelasian, România (cu 22,3%0) ocupa ultimul loc înEuropa (unele tari nu au raportat cifrele: Albania,Bosnia, Yugoslavia), ceea ce înseamna ca în taranoastra mor de peste 6 ori mai multi copii 0-1 andecât în Suedia.

Pentru comparatie redam si cifre mai vechi aleM.I. din doua tari europene dezvoltate:

1900 1950 1960Franta: 175%0 50%0 27%0Spania: 186%0 64%0 35,5%0în S.U.A. M.I. era în: 1970 1978 1982 1990- la populatia de

culoare: 35%0 30%0 25%0 17,6%0- la populatia alba: 22%0 12%0 11%0 7,3%0Cauzele medicale, directe, ale M.I. sunt, cu unele

variatii aceleasi de câteva decenii: I - boli ale apa-ratului respirator; II - cauze perinatale; III - ano-malii congenitale; IV - boli infectioase si parazi-tare; V - boli ale sistemului nervos si ale organelorde simt; VI - boli ale aparatului digestiv; VII - acci-dente, intoxicatii, traumatisme, înec si alte cauze demoarte violenta.

Dincolo de cauza medicala directa, M.I. este re-zultanta unui complex de factori, pe primul loc aflân-du-se cei socioeconomici (fig. 1.2).


n

educatie

Fig. 1.2 - Factori implicati în mortalitatea infantilil.

între cauzele favorizante ale M.I. se numara:malnutritia (distrofia), prezenta în peste 1/3 dincazuri, prematuritatea (M.I. a lor este de 7-10 orimai mare decât a nascutilor la termen), nivelulscazut de educatie a mamei (Alfred Savvy: ,Jgno-ranta este mai ucigatoare decât saracia"), vârsta avan-sata a mamei, mediul rural, conditiile socioecono-mice precare (mai ales în unele judete), sexul (în toatalumea mortalitatea este mai mare la baieti).

Situatia precara a României se manifesta si înceea ce priveste structura cauzelor medicale directeale M.I., precum si repartitia componentelor. aces-teia.

. Astfel, în tarile dezvoltate, M.I. neonatala re-prezinta peste 70% din total, în timp ce în RomâniaM.I. postI1eonatala reprezinta cca 2/3. Interpretareaacestor diferente se bazeaza pe datele cunoscute:M.I. neonatala este indicatorul calitatii asistenteisarcinii, nasterii, prematuritatii, malformatiilor con-genitale, în timp ce M.I. postneonatala reflecta înmod direct nivelul socioeconomic, cultural si demediu al respectivei colectivitati. Referitor la cau-zele medicale, directe, în România predomina celede tipul tarilor nedezvoltate (bolile respiratorii, infec-tioase, digestive, accidentele).

3. Sporul natural al populaJiei a cunoscut urma-toarele valori: 1960: 10,4%0 locuitori; 1965: 6,0%0;1970: 11,6%0; 1975: 10,4%0; 1980: 7,6%0; 1985:


4,9%0; 1989: 5,3%0; 1990: 3,0%0; 1991: 1,0%0;1992: -0,2%0; 1993: -0,6%0; 1994: -0,8%0; 1995:-1,6%0; 1996: -2,5%0; 1997: -1,9%0.

Se remarca scaderea constanta a sporului natu-ral dupa 1989, din 1992 el devenind negativ (de-populare), situatie la care concura scaderea natali-tatii si cresterea mortalitatii generale (în 1997 va-lorile erau negative în 32 judete si în municipiulBucuresti).

4. Speranla de viaJa la nastere (durata medie avietii) înregistreaza si ea o scadere constanta dupadecembrie 1989: 1932: putin peste 40 ani; 1956:cea 60 ani; 1961: cca 66 ani; 1965-66: 68,5 ani;1970: 67,33 ani; 1978-80: 69,21 ani; 1983-85: 69,7ani; 1989-90: 69,56 ani; 1993-1995: 69,4 ani; 1995-97: 68,95 ani (barbati: 65,19, femei: 73,0 ani). In-sensibil la variatiile structurii pe vârste a deceselor,acesta este cel mai sintetic indicator al starii desanatate.

Alti indicatori: avorturile (proportia acestoracomparativ cu numarul nascutilor vii), mortalitateamaterna (cu 0,41 decese la 1000 nou-nascuti vii,România se afla înca pe unul dintre ultimele locuridin Europa), fertilitatea feminina, indicele de morbi-ditate; mortalitatea copiilor 1-4 ani (si aici cifrelene situeaza pe ultimele locuri din Europa) s.a.

Analiza M.I. vizeaza si alte elemente, precum:- locul decesului (Ia domiciliu, în spitale), scaderea

numarului de decese la domiciliu semnificând oadresabilitate mai buna, diagnostic mai corect, trata-ment "tintit", asistenta de urgenta corecta, internareîn timp util,

- decese survenite în spital: în ziua internarii(24,2% din totalul deceselor 0-1 an în 1995),

- decese survenite în a saptea zi de spitalizare saumai târziu (36,0% din total în 1995).

Scaderea numarului de decese din ziua internariisemnifica o mai buna adresabilitate, activitate medi-cala în ambulatoriu si o mai buna asistenta deurgenta (scaderea numarului de decese din ziua aVII-a si peste semnifica diagnostic corect, tratament"tintit", masuri eficiente de combatere a infectiilornozocomiale s.a.).

Legat de M.I., sindromul mortii subite, neastep-tata, la sugar este o problema mai putin abordatala noi (în Europa se estimeaza ca 1-2%0sugari morîn acest mod).

Morbiditatea în copilarie: deoarece M.I. nu re-flecta starile patologice neletale sau invaliditatea,este necesara cunoasterea morbiditatii, aceasta fiindexprimata prin frecventa, prevalenta, incidenta si

gravitatea bolilor. Cele mai multe date privind mor-biditatea sunt fumizate de anchetele (transversalesau longitudinale, retrospective sau prospective) folo-site în studii epidemiologice. Legislatia sanitara atuturor tarilor precizeaza bolile care impun caran-tina obligatorie (ciuma, holera, variola s.a.), decla-rarea obligatorie (difterie, poliomielita, febra tifoidas.a.) sau facultativa.

Dintre multiplele aspecte ale morbiditatii amintimdoua:

- incidenta TBC la copiii 0-14 ani înregistreazao alarmanta crestere în ultimii ani (de la 9,3 cazurinoi de TBC la 100000 copii în 1989, s-a ajuns la26,3 în 1997);

- aceeasi situatie priveste sifilisul: în 1985 se în-registrau 7,0 cazuri noi la 100000 locuitori, cifrelecrescând apoi masiv si constant: 1988: 11,0; 1990:23,2; 1991: 25,9; 1992: 26,0; 1993: 26,5; 1994:29,1; 1995: 35,0; 1996: 32,2; 1997: 34,2%000cazurinoi.

în tarile dezvoltate se vorbeste, în acest secol,de o ,,noua morbiditate", problemele iatrogene, so-ciale, emotionale si cronice înlocuind infecti.ileacuteca principala cauza a morbiditatii.

Problemele actuale ale asistentei medicale.Dintre numeroasele si dificilele probleme cu care seconfrunta asistenta medicala (cele mai multe dintreele sunt comune multor tari) enumeram doar câte-va care au si o importanta componenta sociala: con-tinua crestere a costurilor (într-o perioada cu totmai accentuate restrictii bugetare), necesitatea uneirefonne (reorganizari) sanitare temeinic gândire, în-ftintarea sistemului de asigurari pentru sanatate, re-organizarea pe baze moderne a retelei materno-in-

ofantile, poluarea (în cel mai larg sens!) alarmanta,vertiginoasa crestere a incidentei unor boli (SIDA1,TBC, bolile transmise sexual s.a.) sau a unor de-prinderi nocive (alcool, fumat, droguri etc.).

O problema adusa în atentia omenirii de catreOMS si UNICEF este aceea a ,,înfometarii mascate"sau deficienta unor micronutrienti (fier, iod, vita-mina A). Un studiu national al starii de nutritie acopiilor 0-5 ani (IOMC: 1993-1997: 17) evidentiazaca la vârsta de 1 an 50% dintre copiii studiati (Pro-gramul cuprinde aproape 50 000 copii 0-5 ani din20 judete si din capitala) prezinta anemie prin ca-renta de fier (hemoglobina sub 11 g/dl).

1 Se stie ca numarul de copii bolnavi de SIDA din Ro-mânia reprezinta cca 51-52% din totalul copiilor cu aceastaboala din Europa.

Pediatrie sociala

La toate acestea se adauga lunga lista a unor pro-bleme mai "vechi": accesul populatiei rurale la oasistenta medicala de calitate, accidentele, subnu-tritia, afectiunile psihice, sedentarismul, caria den-tara etc.

Eforturile necesare rezolvarii acestor problemesunt uriase si vizeaza legislatia (România are o legegeneroasa în ceea ce priveste concediul platit, dedoi ani, al mamelor pentru îngrijirea copilului), bazamateriala, repartitia fondurilor (în repartitia fOIJ.du-rilor se apreciaza ca responsabilitatea îngrijirii copilu-lui revine conform fig. 1.3), resursele umane, clima-tul în care se desfasoara aceasta activitate etc.

- asistentaspitaliceasca

Fig. 1.3 - Ponderea factorilor implicati in ingrijirea copiilor.

Alte preocupari ale pediatriei sociale vizeazaaspecte multiple: cresterea si dezvoltarea copilului,nutritia si vaccinarile, igiena, genetica, malformatiilecongenitale, asistenta perinatala si multe altele (uneledintre ele sunt tratate în alte capitole ale acesteicarti), politica de protectie a copilului si familiei.

P.S. datoreaza si ea foarte mult metodelor epide-miologiei aplicate la studiul bolilor netransmisibile.Aceasta studiaza factorii de risc, responsabili de dis-tributia bolilor în colectivitatile umane, în scopulfundamentarii unor masuri de interventie în diferiteboli (prevenire, combatere si recuperare).

în ocrotirea sanatatii metode de actiune dintrecele mai importante sunt cele legate de depistarileactive de masa, dispensarizarile (supravegherea medi-cala activa) si educatia sanitara (pentru sanatate) a

43

populatiei. Toate acestea sunt tot atâtea capitole largtratate în cartile de P.S. Pe aceeasi lista se înscriu:managementul medicosanitar: eficienta institutiilormedicosanitare, copilul cu nevoi speciale, copilulvulnerabil ("cu risc crescut"), "copilul abuzat" saumaltratat (fizic, psihic, sexual, social etc.), abando-nul si adoptia, planificarea familiala etc. Figura 1.3schiteaza ponderea relativa a factorilor implicati înîngrijirea copiilor.

Constrângeri de spatiu tipografic ne obliga sa maispicuim doar câteva probleme importante ale P.S.:

Acddentele rutiere, cauza majora de deces la copiii0-15 ani în toate tarile dezvoltate, reprezinta o pato-logie eminamente evitabila prin actiunea concertataa multor factori (care depasesc cadrul medicineitraditionale). Factorii de risc tin de vehicul (3-5%),de drum (cca 15%) si în proportie de 80% de fac-torul uman. Anual mor, pe glob, 10-40 copii sub15 ani dintr-o suta de mii de copii de aceasta vârsta,în accidente auto (în Franta mor anual, în acest fel,cca 2 500 copii sub 15 ani, riscul fiind dublu labaieti). Date statistice americane sunt foarte eloc-vente în acest sens: în S.U.A. razboaiele au ucis (înperioada 1900-1964) 576288 oameni (înregistrând si973640 raniti), în timp ce în accidentele auto aumurit (în aceeasi perioada) 1500 100 oameni, nu-marul ranitilor fiind de 52 850 OOO!Actiunea împo-triva acestui flagel impune organizarea asistentei deurgenta (operativitate, calitate), prevenirea, masurilegislative si de educatie s.a.

în încheiere trebuie amintit ca Declaratia ONUasupra drepturilor copilului (din 1924) a fost accep-tata în 1989 drept "Conventia asupra drepturilor co-pilului" si ratificata în 1990 de aproape toate tarilelumii. Este demn de mentionat si faptul ca StrategiaOMS, "Sanatate pentru toti în anul 2000", a fostacceptata de catre toate guvernele Europei (s-auidentificat 38 obiective în acest sens, accentul pu-nându-se pe promovarea unui stil de viata mai sa-natos, a unui mediu mai sanatos si reorientarea sis-temelor de sanatate cu accent pe asistenta primara.

Bibliografieselectivi

COROI V., GORGOS C. si colab.: Medicina sociala. Edit.Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1980.

HOEKELMAN R.A.: Principles of pediatrics health care of theyoung. Mc. Graw-Hill Book Co., N.Y., 1978.

Cllpitolul2

PEDIATRIEPREVENTIVA

AdrianGeorgesca

eofilaxia, latura majora a pediatriei, include toatemasurile menite sa mentina sanatatea si sa îm-piedice aparitia bolii. Ea se împarte în:

I. Profilaxia primara (evitarea îmbolnavirii indi-vidului sanatos), însumând: vaccinarile, clorinareaapei potabile, pasteurizarea laptelui s.a.).

II. Profilaxia secundara (recunoasterea si elimi-narea precursorilor bolii), adresata populatiei cu risccrescut pentru o anumita boala (copiii din familiilecu hipertensiune arteriala si ateroscleroza, screening-ulpentru nivelurile sanguine ale plumbului, scolioza laadolescenti s.a.).

III. Profilaxia ter/iara, care urmareste ameliora-rea sau oprirea consecintelor bolii deja instalate,evitând astfel evolutia spre invaliditate sau deces(de exemplu, fizioterapia toracica în fibroza chisticaetc.).

Datele statistice subliniaza efectul benefic al pro-filaxiei, mai ales al celei primare. Astfel, în 1900,53% dintre decesele 0-1 an din S.U.A. erau provo-cate de infectii. în 1984 acestea mai generau doar4% dintre decese (de aici, cresterea relativa a pon-derii altor cauze de deces, precum anomaliile con-genitale sau moartea subita la sugar). în 1900, înS.U.A., mureau anual cca 2 % dintre copiii 1-4 ani,80% dintre aceste decese fiind provocate de infectii.în 1984 mortalitatea acestui grup s-a redus cu 97%,în primul rând prin scaderea ponderii deceselor prininfectii (si aici crescând ponderea relativa a altorcauze de deces: neoplaziile, anomaliile congenitalesi accidentele).

Statistici ale României ilustreaza si ele efectelepreventiveale vaccinarii.

în 1957-1961

513 547 cazuricu 860 decese

pertussis: 448 882 cazuri 10413 cazuri 97,6%cu 663 decese cu 22 decese 96,6%

poliomielita: 1531 cazuri 74 cazuri 99,3%cu 889 decese cu 2 decese 99,9%

tetanos: 4224 cazuri 144 cazuri 96,5%cu 1843 decese cu 65 decese 96,6%

difterie: 3982 cazuri 9 cazuri 99,7%cu 319 decese 1 deces 99,6%

Remarcabila scadere a mortalitatii infantile dintarile avansate se explica prin progresele medicinei(imunizari, antibiotice, diagnostic si terapie per-fectionate), masuri de sanatate publica (filtrarea siclorinarea apei potabile, pasteurizarea laptelui, con-trolul tântarilor, izolarea persoanelor infectate s.a.)si - indirect - prin progresele socioeconomice sieducationale (exista însa si aspecte care nu se expli-ca total prin acesti factori).

în acest context s-a modificat si orientarea prac-ticii pediatrice catre mentinerea si sporirea calitatiiivietii copilului, cu scopul de a ajunge un adult câtmai sanatos cu putinta. Ca atare, au devenit partiintegrante ale practicii pediatrice activitati ca: sfa-tul genetic, consultatia de puericultura, asistarea fa-miliilor copilului cu probleme scolare, screening-ulpentru diverse boli etc.

I~

PROFILAXIAPRIMARA

Profilaxia primara, proces neîntrerupt, nu episo-dic, include masuri aplicabile comunitatii si masuriindividuale.

A) La nivelul colectivitatii. în tarile avansate, unimpact urias asupra morbiditatii si mortalitatij copi-

în 1987-1991 scadere ck23 976 cazuri 95,3%cu 25 decese 97,1%

rujeola:


Hor au avut: evacuarea apelor uzate, securizareaapei potabile, ameliorarea conditiilor de locuit, con-trolul igienic al alimentelor (mai ales pasteurizarealaptelui), iodarea sarii de bucatarie, controlul artro-podelor vectoare s.a. în aceste tari riscurile tin destilul de viata (accidente, alcool, droguri, tutun,violenta, poluarea mediului).

în tarile în curs de dezvoltare pericolele derivadin contaminarea apei, lipsa evacuarii reziduurilor,ma1nutritie, suprapopulatie, conditii precare de locuitsi saracia sub toate aspectele sale.

Unele programe de sanatate publica, cu valoarecerta, nu sunt înca universal adoptate: fluorinareaapei curente (diminuarea cariilor dentare), deratiza-rea, consumul laptelui exclusiv fiert sau pasteurizats.a.

Se estimeaza ca pediatrul consuma 25-40% dintimp cu furnizarea serviciilor clinice preventive, elintervenind în toate aspectele preventiei. Aceastaimpune ca el sa aiba notiuni fundamentale legatede principiile preventiei, de epidemiologie s.a.

Aspectele profilaxiei primare, la nivel comunitar,sunt multiple.

a) Prevenirea accidentelor: în S.U.A. accidentelesi omuciderile sunt responsabile de 51% dintre de-cesele grupei 1-14 ani (cca 1/5 dintre ele sunt acci-dente auto), iar la grupa 15-24 ani 86% dintre de-cese au cauze exteme (accidente, intoxicatii, omu-cideri, suicid), accidentele auto generând 50% din-tre aceste decese (40% dintre accidentele auto fataleau legatura cu consumul de alcool).

în plus, aceste cauze exteme genereaza si omorbiditate ridicata, soldata (în cazurile nefatale) cuinvaliditati permanente.

Preventia primara a accidentelor, obiectiv foartedificil de realizat, impune trei abordari: 1) educatiapublica, încurajând crearea unui mediu "de sigu-ranta" la domiciliu; 2) modificarea mediului copilu-lui, voluntara sau impusa de lege, masuri ce s-audovedit mult mai eficiente decât educatia (fabricareade haine ignifugate pentru copii, de containere cenu pot fi deschise de catre ei, de jucarii lipsite deriscuri, de vopsele fara plumb, protejarea ferestrelorcladirilor cu etaje, spatii adecvate între "zabrelele"paturilor de sugar si prescolar, legi pentru trans-portul sugarilor în vehicule etc.) si 3) educatia princonvorbiri cu copilul si parintii sai. în acest scopmedicul trebuie sa cunoasca factorii de risc din lo-cuinta copilului si predispozitia acestuia, la diferite

vârste, pentru diversele tipuri de accidente. Esentialesunt: pastrarea medicamentelor si a toxicelor înlocuri sigure, protejarea surselor de foc (inclusiv achibriturilor), a firelor electrice, a obiectelor ascutiteetc. (în afara casei, riscuri majore comporta auto-mobilul si apele neprotejate).

La copilul mare si la adolescent prevenirea acci-dentelor impune mentinerea unui echilibru adecvatîntre restrictiile excesive si permisivitatea exagerata.La aceasta vârsta sporturile (mai ales cele "de con-tact") implica unele riscuri ce pot fi atenuate prinechipament si supraveghere adecvate, instructie, asi-gurarea de locuri de joaca si sport adecvate s.a.

b) IntoxicaJiile (otravirile) au devenit tot maifrecvente.

c) Sinuciderea si omuciderile au cauze multiple,legate si de factorii socioeconomici.

d) Sarcina la adolescente implica un soc major,cu numeroase fatete (sociale, psihoemotionale, medi-cale, fmanciare, de educatie s.a.) atât pentru tânaramama, cât si pentru parintii sai. în S.U.A., de exem-plu, în 1982 s-au consemnat cca 24000 sarcini lafete sub 15 ani, 60% dintre acestea sfârsind prinavort si cca 10 000 duse la termen (la vârsta de10-15 ani o fata din 75 ramâne gravida si una din180 naste un fat viu). La vârsta de 15-18 ani 1/6fete ramân gravide si una din 10 naste un fat viu(populatia de culoare a S.U.A. înregistreaza cifreduble, procentajele fiind mult mai ridicate si lafetele din medii socioeconomice precare).

Caracterul nerealist al obiectivului evitarii sau re-ducerii activitatii sexuale în adolescenta muta ac-centul asupra încurajarii si facilitam utilizarii contra-ceptivelor (aici trebuie implicata si scoala). Pentruadolescenta gravida sfatul medical va viza optiunileposibile, încurajarea consultatiei prenatale, îngrijireaulterioara a sugarului, continuarea educatiei mameisi prevenirea altor sarcini pâna la maturitate.

e) Prevenirea utilizi:iriidrogurilor este o alta la-tura extrem de importanta.

B) Masuri individuale de preventie primara(aplicate în cabinetul pediatrului sau al mediculuide familie).

îngrijirea de rutina a copilului (cu un marcat ca-racter preventiv) urmareste dobândirea deplinului po-tential fizic, intelectual si emotional la vârsta adulta.Vizitele profilactice regulate au trei componente debaza: a) screening-ul (include anamneza, examenulclinic, testarea organelor de simt eventual exameneparaclinice);b) educatia pentru sanatate (formareaunui

l

"1

r

I

I

I

I..

I

.

II

Pediatrie vreventiva

I

"stil de viata" care poate mentine si întari (stareas~iitap.i) si c) îngrijirea si urmiirirea copilului.

Aceste miisuri vor începe prenatal si continuiide-a lungul întregii copiliirii. La sugar se includ simiisuriitori antropometrice, evaluarea dezvoltiirii psi-homotorii s.a. Dupii vârsta de 1-1Y2 an se includeîngrijirea dintilor, miisurarea T.A., depistarea sco-liozei, apoi dezvoltarea pubertarii etc. In multe tari.avansate exista formulare cu rubrici care trebuiecompletate obligatoriu la diferite vârste.

C) Alte masuri de pediatrie preventiva pri-mara. Acestea vizeazii:

a) Ateroscleroza (cauzii a cca 40% dintre cele2,1 milioane decese consemnate în S.U.A. în 1983)debuteazii în copiliirie, ceea ce a dus la screening-ulcopiilor cu acest risc (hipolipidemii, obezitate, HTA,fumat, deprinderi sedentare, coronaropatii la ascen-denp.i directi).

b) Reducerea probabilitalii cancerului la vârstemai avansate, prin interventii în copiliirie, este oproblemii si mai dificilii. Prevenirea fumatului (a în-ceperii lui) poate aduce beneficii imense.

Obiceiurile alimentare apar asociate epidemio-logic cu unele cancere (consumul de carne si can-cerul intestinal).

c) Efectele poluarii mediului sunt multiple si re-dutabile. Expunerile profesionale (la azbest, arsenic,clorurii de vinil s.a.) sunt cert responsabile de apa-ritia anumitor tumori (perioada de latenta dintreexpunere si aparitia neoplaziei este foarte lungii).

d) Fluorinarea apei potabile previne eficient cariadentarii. Metoda este sigurii, economica, eficienta,beneficii si convenabilii (continutul optim de fluoreste de 1,0 Piirti per milion - ppm). Aplicata înperioada formiirii dintilor si a eruptiei lor, fluori-narea a redus incidenta cariei dentare cu 50-65%.Copiilor care consumii apii cu continut de fluor sub0,7 ppm li se indicii suplimente de fluor în dieta (m-cepute curând dupii nastere, ele vor continua pâniila terminarea eruptiei dintilor permanenti, afarii demolarul al 3-lea). Periajul zilnic al dintilor are siel o valoare considerabilii în acest sens.

D) Imunizarile. Vaccinurile reprezinta o achizi-tie medicalii de prim rang a secolului al XX-lea,rezultatul lor fiind eradicarea variolei în lume, dispa-ritia în unele tari (exemplu S.U.A.) a poliomielitei,difteriei si tetanosului, precum si reducerea cu peste95% a incidentei rujeolei, rubeolei, tusei convulsivesi a infectiei cu Haemophilus inf1uenzae tip b.

47

Imunizarea activii presupune administrarea uneipiirp dintr-un microorganism, a unui produs modi-ficat al acestuia (toxoid sau antigen purificat, deexemplu), a unui antigen produs prin inginerie ge-neticii, ori a întregului microorganism (omorât sauviu, inactivat) pentru a genera un riispuns imunolo-gic asem~ator celui ce apare prin infectia naturalii,riispuns ce va proteja primitorul fata de respectivainfectie pentru toata viata sau pentru perioade limi-tate (în acest caz impunându-se revaccinarea perio-dicii). Manipularea si depozitarea vaccinurilor im-pune stricta respectare a recomandarilor tehnice("lantul de frig" etc.) si o riguroasii înregistrare,raportare si evaluare vaccinalii.

Imunizarea pasivii defmeste transferul temporarde imunitate prin administrare de anticorpi prefor-mati (exista trei tipuri de produse imunobiologice:imunoglobuline totale, imunoglobuline specifice siantitoxine). în România se folosesc seruri (anticorpiecvini): anticiirbunos, antibotulinic, antidifteric, anti-rabie, antitetanic, si imunoglobuline (anticorpi umani),indicate în profilaxia hepatitei virale acute A si arujeolei, si imunoglob'uline cu administrare i.v.("pooled") recomandate în terapia PTI (purpuriitrombocitopenicii imunii), hipogamaglobu1inemiei,bolii Kawasaki etc.

Vaccinologia erei modeme (Eduard Jenner a pro-dus primul vaccin în secolul al XVII-lea) începe în1949, cu culturile de celule (Enders) care au facutposibile vaccinurile cu virus viu sau omorât. În 1981apare primul vaccin cu subunitiiti virale (HEP. B),iar în 1986 primul vaccin recombinat (HEP. B).

în 1974, OMS concepe Programul Extins deImunizare (EPI), vizând difteria, tusea convulsivii,tetanosul, rujeola, tuberculoza si poliomielita (ulte-rior s-a inclus si vaccinul antihepatita B). Obiec-tivele OMS erau: eradicarea poliomielitei (pânii înanul 2000) si reducerea deceselor provocate de ruje-olii cu 95% si a cazurilor de rujeolii cu 90%, elimi-narea tetanosului neonatal ca problemii de s~iitatepublicii, precum si acoperirea a cel putin 90% dinnevoile vacciniirilor de rutinii pe glob. Rezultateleacestui EPI sunt spectaculoase: poliomielita eradi-cata în multe tari, prevenirea anualii a cca 1,6 mi-lioane decese prin rujeolii s.a.

în tara noastrii, Programul National de Imuniziiri(PNI) asigurii - prin vaccinare sistematicii si demasa - preventia bolilor incluse în EPI (inclusivhepatita B), PNI prevede urniatorul calendar vacci-nal (tabelul 2.1):

48 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL 2.1CALENDARUL VACCINARILOR

0-7 zile2 luni4 luni6 luni9-11 luni12 luni (f)30-35 luni (h)7 ani(în clasa 1)9 ani(în clasa a fi-a)14 ani IDT; BCG G)(în clasa a VIII-a)La 24 ani IdT (K)

BCG (a); HEP.B (b) în maternitateDTP; VPOT; HEP.B (c) simultanDTP; VPOT simultanDTP (d);VPOT; HEP.B simultanRUJEOLA (e)DTP (g); VPOTDTP (g)DT; RUJEOLA

simultan

în campanii (i)

VPOT în campanii (i)

în campanii

si ulterior lafiecare 10 ani.I I

(BCG = vaccin antituberculos, bacil Ca1mette-Guerin; HEP.B= vaccin antihepatita B; DTP = vaccin difterotetanopertussis;VPOT = vaccin polio oral trivalent; dT = bianatoxina diftero-tetanica, de utilizat dupa vârsta de 14 ani).

a) Administrarea vaccinului BCG este obligato-rie inaintea vârstei de 2 lUni. La vârsta de 5-10luni se va "citi" cicatricea postvaccinala. Copiii fl1racicatriceBCG sau cu cicatrice :5;;3 mm se vor vac-cina BCG fl1ra testare la tuberculina (testarea seface imediat dupa vârsta de un an, apoi inainteaînceperii scolii si în adolescenta). în raport de pre-valenta locala a TBC, acest program se modificaadecvat

b) Vaccinul antihepatita B (HEP. B) se adminis-treaza in primele 24 ore dupa nastere, indiferent degreutatea la nastere.

c) Vaccinul HEP.B poate fi administrat la vâr-sta de o luna (mai ales la copiii mamelor AgHBspozitive).

d) La copiii cu doua doze de vaccin DT (sauDTP + DT) în antecedente, se renunta la aceastadoza daca sunt contraindicatii pentru componentapertussis.

e) Pentru a controla focarele de rujeola din co-lectivitatile de copii, vaccinul rujeolic se poate ad-ministra de la vârsta de 6 luni, cu obli~atia repetariisale la împlinirea vârstei de 9 luni. In perioadeleneepidemice de rujeola vaccinarea copiilor de 9 lunise poate amâna, cu acordul epidemiologului, pânala intervalul maxim recomandat, pentru cumulareamai multor copii eligibili într-o sedinta de vacci-nare, spre a reduce pierderile de vaccin care -odata reconstituit - poate fi folosit doar în acea zi.

f) La 6 luni dupa completarea a trei doze DTP(sau doua doze DT), respectiva trei doze VPOT;

g) sau vaccin DT (la cei cu contraindicatii pen-tru pertussis).

h) Daca este cazul, se reduce intervalul (pâna laminimum o luna) de la cea de a patra doza deDTP, pentru a cumula cinci doze de vaccin per-tussis (din DTP) pâna la vârsta de 36 luni.

i) Campaniile sunt organizate anual de catreMinisterul Sanatatii.

j) Aceasta vaccinare BCG se efectueaza copiilorcu lOR la tuberculina (PPD) negativa.

k) în plus, dupa vârsta de 14 ani, se vaccineaza(revaccineaza) cu dT gravidele si se face imunopro-filaxia tetanosului la plagile cu potential tetanigen.

Vârsta minima admisa pentru initierea vaccinariisi intervalul minim admis intre dozele de vaccinsunt prezentate în tabelul 2.11:

TABELUL 2.11

BCG 4-7 zile

DTP (DT) 6 saptamâni

VPOT (i saptamâniRujeola 9 luni

HEP. B. la nastere 2 luni

Trebuie subliniat faptul ca practicile imunizariisunt intr-o constanta schimbare, ele impunând' frec-vente reevaluari, generate de aparitia unor noi vac-cinuri, consemnarea unor noi contraindicatii sauefecte secundare s.a.

O sumara clasificare a vaccinurilor le grupeazaîn:

1. Vaccinuri bacteriene:1. Vii, atenuate:- BCG- dizenterie bacilara.2. Inactivate (omorâte):- difteric (toxoid)- tetanic (toxoid)- pertussis:

a) cu întregul corp bacterian (pw) (whole ceU)b) cu subunitati de germeni (pa) (vaccin acelu-

Iar)- Haemophilus tip b (vaccin conjugat)

Pediatrie vreventiva 49

1

Salmonella typhimeningococ (serogrupuri A, C, Y, W 135)vibrion holeric

- pneumococ (polizaharidic).II. Vaccinuri virale:l. Vii, atenuate:

rujeolaparotiditarubeolavaricela

- poliomielita (oral) VPOT- febra galbena.2. Inactivate (omorâte):- gripa- poliomielita (IVP)- hepatita B (polizaharidic sau cu întregul corp

viral)- hepatita A (idem)- rabie (idem).Contraindicatiile vaccinurilor sunt generale SI

specifice.Cele generale sunt: reactiile anafilactice la un

vaccin sau la un constituent al acestuia (acesteacontraindica folosirea vaccinului respectiv sau a ori-caruia cu acel constituent), boli severe, cu sau farafebra (boli infectioase, TBC evolutiva, nefropatiicronice, afectiuni cardiovasculare decompensate, bolihepatice, neurologice s.a.), casexia, imunodeficiente,afectiuni alergice severe. Sarcina contraindica vacci-nurile cu virus viu în primele 3 luni de sarcina (riscteratogen).

COl1traindica/iile specifice vor fi prezentate la vac-cinul respectiv.

Vaccinul BCG: tuberculoza (TBC) este primacauza de deces prin boli infectioase pe glob (3 mi-lioane decese si 8 milioane cazuri noi anual). Ba-cilul Calmette-Guerin (BCG) este un vaccin viu,atenuat, protectiv fata de formele severe de TBC(meningita, granulie).

Vaccinul se aplica tuturor nou-nascutilor cugreutatea la nastere de peste 2500 g, fara testaretuberculinica, din zilele 4-7 pâna la vârsta de doualuni, injectându-se lent, i.d., 0,1 mI sJ,lspensie pefata dorso-laterala a bratului stâng, în treimea medie,formând o papula de 6-8 mm diametru, cu aspectde "coaja de portocala". Fiola contine 20 dozevaccinale, se dilueaza cu 20 mI diluant si trebuiefolosita în decurs de o ora de la deschidere. Depa-sirea dermului în profunzime poate genera micro-abcese.

7 .. Tratat de pediatric

Reactia vaccinala evolueaza astfel: papula dis-pare dupa 30 minute de la injectare. Dupa 7-21 zileapare, la locul inocularii, un nodul vaccinal cu dia-metrul de 3-8 mm care se acopera cu o scuama încca 1-2 saptamâni (uneori se pustulizeaza si ulcerea-za, situatie în care se aplica un pansament steril),acoperindu-se apoi cu o crusta. Vindecarea spontanasurvine dupa 1-2 (maximum 6) luni, lasând o cica-trice indelebila, violacee (în timp va deveni sidefie).

Unele tari avansate (exemplu S.U.A.) nu maifolosesc vaccinarea BCG de rutina, datorita redu-cerii incidentei TBC.

Cresterea necontrolata a bacililor CG genereaza,uneori, complicatii (adenite supurate s.a.), iar efi-cienta vaccinului difera mult în diverse zone alelumii. Acestea, ca si necunoasterea naturii mutatii lorinduse prin atenuare, fac imperios necesar un nouvaccin. Numarul crescând al HIV-pozitivilor, multinestiuti, susceptibili la efectele adverse ale vaccinu-rilor vii, impune si el obtinerea unui vaccin caresa poata fi administrat întregii populatii.

In acest sens, în S.U.A. s-au creat mutanti auxo-trofici prin care vaccinul ramâne viabil o vreme,murind apoi prin lipsa unui nutrient "critic". Astfel,vaccinul auxotrofic va avea aceeasi imunogenicitateca infectia naturala, dar - dupa initierea raspunsu-lui imun - el nu va supravietui si nu va generaefecte adverse sau boala. Experimentele pe animaleconfirma lipsa de nocivitate a acestui vaccin (laanimale cu imunodeficiente severe) si eficacitate celputin egala cu vaccinul uzual.

Vaccinul DTP a înlocuit vaccinarea separatapentru cele trei boli. Trivaccinul DTP, introdus înanii '50, contine toxoid difteric, toxoid tetanic (ad-sorbite pe gel de hidroxid de aluminiu) si Bordettellapertussis. El se aplica în trei doze injectabile, i.m.,de câte 0,5 mI, la intervale de 30-60 zile, începândcu vârsta de doua luni, cu revaccinare la 6 si la18 luni de la terminarea primo-vaccinarii. A treiarevaccinare se face la 6-7 ani (3-4 ani de la a douarevaccinare), iar a patra la 13-14 ani, ambele cubivaccin DT (0,5 mI i.m.).

Acest vaccin contine întregul corp bacterian(omorât) al B. pertussis (DTPw). Lipsa unui rapelpertussis la vârste mai mari (efecte adverse severe)a condus la aparitia tusei convulsive la adolescentsi adult.

Ca urmare, s-au produs vaccinuri aceluIare(DTPa) care contin toxina pertussis purificata (PT)


si inactivata, hemaglutinina filamentoasa (FHA) sipertactin (PRN). DTPa este mult mai bine toleratsi are o eficacitate proportionala cu numarul com-ponentelor sale (SKB produce un PaS, în care - lacele 3 proteine bacteriene ale B. pertussis - adaugafibriile 2 si 3). Unele piri (ex. S.U.A.) au înlocuitcomponenta bacteriana pertussis totala (pw) dinDTP, cu cea acelulara (pa). Vaccinul pertussisacelular (pa) stimuleaza si imunitatea celulara, me-diata de celulele T-helper specifice, care producinterferon gama si interleukine (IL) 2 si 3 (subti-puiI), respectiv IL-3, 4, 5, 6 si 10 (subtipul 2 deT-helper).

În uz exista mai multe produse DTPa: Infanrix(SKB), Tripedia (pMC), Acel-Immune (Wyeth-Lederle Lab.). Infanrix (SKB) este prezent si înasociere cu H. influenzae tip b (HIb) sau cu IPV,precum si cu HEP. B (vaccin ADN recombinat).

- Vaccinarea antidifterica se poate face si cuADPA (anatoxina difterica purificata si adsorbita):i.m., pe fata antero-laterala a coapsei, o fiola de0,5 mI, doza repetându-se dupa 30 zile, de parteaopusa. Revaccinarea se face la 6-9 luni de la primo-.vaccinare (cu ADPA, DT sau DTP), apoi la 18-24luni de la prima revaccinare (cu ADPA, DT sauDTP) si la vârsta de 7 ani cu ADPA, DT sauDTPa (DTPw induce accidente neurologice la copi-lul mare).

- Vaccinarea antitetanica se poate face si cuATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita)sau DT. ATPA se injecteaza i.m. (zona deltoidiana)0,5 mI, în doua doze separate de un interval de 30zile. Revaccinarea se face cu alte doua doze: la 6-12 luni si la 5 ani de la primo-vaccinare.

Gravidele nevaccinate vor face prima vaccinarecompleta, cu ATPA, din luna a patra de sarcina,iar cele vaccinate anterior vor primi un rapel de0,5 mI. ATPA în luna a sasea (profilaxia tetanosu-lui neonata! impune, în plus, si nastere în conditiiigienice adecvate).

- PIagile tetanigene, dupa tratamentul chirurgi-cal, impun vaccinare în raport de situatia vaccinalaa copilului: copil complet vaccinat: va primi o dozaunica de ATPA (0,5 mI i.m.); copil incomplet vac-cinat: 3 doze de ATPA la intervale de 14 zile sicopil nevaccinat: ser antitetanic (3000-20000 U.I.,în doza unica) si trei doze de ATPA la intervalede câte 14 zile.

Folosirea DT impune trei doze de câte 0,5 mIi.m., în musculatura coapsei, la intervale de câte oluna. PNI prevede, dupa rapelurile cu DT de la in-trarea în clasele 1 si a VIII-a, o doza de dT la vârstade 24 ani, doza ce se va repeta la fiecare 10 ani(dT este o bianatoxina difterotetanica cu o mai micaproportie a primei componente, utilizabila dupavârsta de 14 ani).

- Vaccinarea antipertussis se face precoce lasugar, cu DTP, datorita gravelor complicatii alebolii. Vaccinul DTPw nu se mai foloseste dupavârsta de 7 ani (reactii secundare provocate de com-ponenta pertussis). În epidemii masive de tuse con-vulsiva, vaccinul DTP se poate folosi si dupa altescheme: prima doza la vârsta de o luna si urma-toarele doua tot la intervale de câte o luna.

Reactiile postvaccinale pot fi: locale (minore),suparatoare dar fara sechele si neurologice (con-vulsii, rareori encefalopatie franca).

Pe lânga cele mentionate exista si preparate devaccin: monovalente (Tanrix, Tevax, antitetanice:SKB), bivalente (Ditanrix - SKB: difterotetanicpen-tru copii si adulti), trivalente (Tritanrix, Combivax:SKB cu DTPw) si tetravalente: Tetracoq (DTPw +IPV tipurile 1, 2, 3) - PMC si altele dintr-o listace ramâne permanent deschisa.

- Vaccinurile antipoliomielitice sunt de douatipuri:

1) vaccinul injectabil (Salk - 1955, introdusînRomânia din 1957), cu virus inactivat (IPV). Se ad-ministreaza s.c. profund sau i.m., în patru doze decâte 0,5 mI, la 2, 4 si 6 luni, apoi la 6-12 luni dela a treia doza (unii recomanda cele trei doze laintervale de câte o luna, apoi rapel ca pentruVPOT). Vaccinul induce doar o minima imunitateintestinala (ceea ce impune rapeluri);

2) vaccinul oral (VPOT sau VPO), de tip Sabin,cu virus viu, atenuat, a înlocuit IPV începând din1960-1962, având ca avantaje: administrarea orala,eficienta mare, costul redus, usor de administrat înmasa, motive pentru care a fost ales de OMS înEPI. Multiplifându-se în intestin, VPOT provoacaformarea de anticorpi atât în sânge, cât si în epi-teliul digestiv, conferind o solida imunitate localafata de virusul "salbatic" (îi blocheaza poarta deintrare), ducând astfel la disparitia virusurilor polioparalitogene. Vaccinul polio oral trivalent (VPOT)contine tipurile 1, 2 si 3 de virus crescute pe cul-turi de rinichi de maimuta sau de celule diploide

Pediatrie vreventiva

umane. Primo-vaccinarea foloseste trei doze, la 2, 4si 6 luni si revaccinarea la 12 luni si la 9 ani (înclasa a III-a). Intervalul minim de doua luni întredoze este impus de eliminarea fecala a virusului(timp de 5-6 saptamâni), care impune o igiena ri-guroasa a copilului vaccinat. Dozele sunt de 0,2 mI(4 picaturi) în ceai sau apa zaharata, administratecu lingurita, la sugar, sau pe o bucatica de zahar,la copil. Doza se repeta daca copilul varsa sau re-gurgiteaza. AIaptarea la sân nu interfereaza vacci-narea (introdusa în tara noastra din 1962).

Dupa vaccinare se contraindica,. timp de o luna,alte vaccinuri, tratamente injectabile intramuscularesau interventii chirurgicale. VPOT nu se va folosila copiii cu imunitate compromisa, nici la contactiiacestora.

Parintii neimunizati ai sugarului vaccinat trebuiesa primeasca fie VPOT, fie trei doze de IPV la in-tervale de câte 30 zile, acestia putând face o polio-mielita paralitica (nici un adult nu trebuie sa ra-mâna nevaccinat antipolio). Rapelul cu VPOT estenecesar doar la cei expusi (personal sanitar, cala-torii în zone endemice), caz în care se va repetala fiecare 10 ani.

Toti contactii unui caz de polio paralitica vorprimi o doza de VPOT, indiferent de istoricul vac-cinal anterior (cei neimunizati vor fi vaccinati com-plet).

Vaccinarea completa, cu oricare dintre tipuri,confera o imunitate cvasiabsoluta fata de poliomieli-ta paralitica. Desi unele studii, mai ales scandinave,sustin superioritatea IPV, multe tari avansate folo-sesc VPOT pentru imunizarea de rutina a copiilor.

VPOT implica însa un risc mic, dar demonstrat,de poliomielita paralitica asociata vaccinarii (VAPP),risc nul în cazul IPV (care, în plus, poate fi admi-nistrat si copiilor la care VPOT este contraindicat).S.U.A., de exemplu, au folosit exclusiv IPV în pe-rioada 1955-1961, în1ocuindu-l apoi (din 1962) cuVPOT. Ulterior, reducerea marcata a riscului impor-tului de virus polio a facut neacceptabil riscul aces-tui VAPP, desi S.U.A. consemneaza anual doar 8-9 cazuri. Ca atare, din ianuarie 1997, CDC reco-manda modificarea programului vaccinal din S.U.A.:IPV la 2 si la 4 luni, urmat de VPOT la 6-18 lunisi la 4-6 ani [programul prevede si posibilitatea dea opta exclusiv fie pentru IPV (la copiii cu imuno-deficiente si la contactii acestora), fie pentru VPOT(evitând injectiile)].

51

Trebuie subliniat însa ca aceasta modificare a pro-gramului vaccinal este aplicabila doar în S.U.A.,datorita întrerup~rii, aici, a circulatiei virusului polioînca din 1979. In tarile în care acest virus circulacurent (România) se recomanda exclusiv VPOT.

- Vaccinul combinat antirujeolic, rubeolic siurlian: vaccinarea împotriva acestor boli se poateface fie cu preparate monovalente, fie cu preparatetrivalente (se reduce astfel si numarul injectiilor),trivaccinul devenind optiunea de electie în multetari care considera nejustificata folosirea de rutinaa vaccinurilor monovalente.

- Vaccinul antirujeolic contine virus inactivatsau viu, atenuat ori supraatenuat. Conform PNI vac-cinarea începe dupa vârsta de 9 luni (de obicei încampanii), cu revaccinare la 1-3 ani (eventual) sila 7 ani, cu câte 0,5 mI vaccin, injectat s.c. Efectelesecundare sunt rare: febra, eruptie morbiliforma,simptome respiratorii sau digestive (între zilele 5-14 de la vaccinare). Complicatiile nervoase survinextrem de rar (una la un milion de doze, fata deboala naturala: 1 la 1000 cazuri). OMS subliniazanecesitatea vaccinarii, rujeola înca numarând 40 mi-lioane cazuri anual, cu un milion de decese (rujeolaucide mai multi copii decât orice alta infectie sin-gulara).

Produse existente: Rouvax (PMC), Atenuvax(MSD), Rimevax (SKB), Ervevax (SKB), Lirugen(PMC) s.a.

- Vaeeinul antirubeolic (virus viu, atenuat, cres-cut pe celule diploide umane) se injecteaza s.c. pro-fund, 0,5 mI ca singura doza si se indica tuturorfetelor între 10-14 ani si femeilor neimunizate (sero-negative), aflate la vârsta fertila (care nu sunt gra-vide). Vaccinul confera o protectie de cel putin 15-20 ani.

Produse existente: Meruvax (MSD), Eolarix (SKB),Almevax (Wellcome), Rudivax (pMC) s.a.

- Vaecînul antiurlian s-a folosit la copiii pro-blema, mai ales la pubertate si adolescenta (uniiconsidera superioara imunitatea conferita de boalanaturala).

Produse în uz: Mumpsvax (MSD) s.a.- Trivaeeinul contine virus viu, atenuat, rujeolic

(tulpina Edmonston hiperatenuata de Euders), ru-beolic (tulpina Wistar RA 27/3) si urlian (tulpinaJeryl Lynn sau Urabe). Vaccinul, reconstituit cu di-luant (furnizat de producator) se injecteaza i.m. saus.c. profund, 0,5 mI. Prima doza se face la vârstade 12-15 luni tuturor copiilor (afara de cei cu con-


traindicatii), în situatii epidemiologice speciale sepoate administra sub vârsta de un an, acesti copiiurmând însa a primi o a doua doza la vârsta de12-15 luni. Toti copiii vor fi revaccinati înainteaintrarii la scoala (la 4-6 ani). Vaccinul se poateface concomitent cu DTP si IPV, dar în zone mus-culare si cu seringi diferite. Seroconversia este, dupao singura doza, de 95% pentru rujeola, 96% pen-tru parotidita si 99% pentru rubeola.

Febra, eruptiile tranzitorii, artralgiile si durerilede tip parestezic sunt efecte secundare foarte rare.

Preparate existente: MMR II (MSD), Trimovax(PMC), Pluserix MMR (SKB), Priorix (SKB) s.a.

- Vaccinuri antihepatita - pentru hepatita A:vaccinul contine virus inactivat, purificat. Se injec-teaza i.m. (sau s.c. la cei cu tendinte hemoragice),în doua doze spatiate la 6-12 luni (nu se va injec-ta Î.v.). Efectele secundare sunt minore si pasagere.

Produse existente: Havrix (SKB), Vaqta (MSD),Avaxim (PMC) s.a.

- Vaccinuri antihepatita B: riscurile vaccinu-rilor derivate din plasma umana le-au scos din uz.Ingineria genetica a creat vaccinuri ADN recombi-nate, folosind celule de mamifere sau drojdia debere (1986). Se recomanda vaccinarea întregii popu-latii. Desi boala cu transmitere (si) sexuala, se vac-cineaza si copiii deoarece: 1) ei pot fi infectati demama purtatoare sau de alti membri ai familiei,2) ei sunt cea mai accesibila populatie pentru pro-gramele de vaccinare si 3) pentru ca protectia obti-nuta este mai mare prin vaccinarea copiilor.

Cel mai cunoscut vaccin este Engerix B (SKB),care contine antigen HBs, de suprafata, are o efi-cienta de peste 90% (testarea anticorpilor trebuiefacuta la minimum 3-4 luni de la vaccinare, con-centratia optima aparând adesea abia la 6 luni dela completarea vaccinarii) si confera protectie de 3-5 ani împotriva hepatitei B si D (deoarece virusuldelta se poate replica doar daca este ,,învelit" cuantigen HBs). Se administreaza i.m., în deltoid (înmusculatura coapsei la sugar), 0,5 mi la copilul 0-12 ani si 1 mI peste aceasta vârsta, în trei doze, laO, 1 si 6 luni, cu rapel la un an si la 8 ani (lahemofilici se va injecta i.d. sau s.c.). Pentru o imu-nizare rapida unii folosesc schema: O, 1, 2 luni, curapel la un an. Se poate vaccina si gravida cu riscsi copiii HIV-pozitivi. Nu se va folosi la cei HBspozitivi (este inutil), nici în hepatita B acuta (inefi-cace), nu pe cale i.v. (risc de soc anafilactic) si nuva fi congelat.

Reactiile secundare sunt rare si usoare, dar pre-cautiile sunt comune tuturor vaccinurilor injectabile:prezenta la îndemâna a mijloacelor de combatere asocului anafilactic si supravegherea copilului celputin 30 minute dupa vaccinare.

Exista preparate care asociaza vaccinul antihepa-tita B cu cel anti-HIb (recombinat): Comvax (MSD),sau cu cel antihepatita A: Twinrix (SKB), care con-fera protectie fata de hepatita virala A, B si D (nuînsa si fata de virusurile C si E). Alte produse aso-ciaza vaccinul antihepatita B cu DTPa (Infanrix -SKB) sau cu DTPw (plus sau minus Hlb): Tritanrix- HEP. B (SKB).

- Alte vaccinuri: vaccinul antivariolic nu maieste folosit în prezent, variola fiind oficial decIarataca eradicata din mai 1980, dupa o campanie înce-puta de OMS în 1958. Ea este, deci, pâna în pre-zent, singura boala majora a omului eliminata prinimunizare globala (la doua secole de la descoperirealui Edward Jenner din 1798). Se mai vaccineazadoar personalul laboratoarelor care stocheaza vaccinantivariolic.

- Vaccinul anti gripal previne formele grave deboala. Marea plasticitate antigenica a virusului A(mutatii cu aparitia de noi subtipuri si variante) im-pune revizuirea anuala a formulei vaccinului si adap-tarea adecvata a programelor vaccinale. S-au folositvaccinuri cu virion integral, cu particule virale (vac-cin "splitat") sau cu antigene virale de suprafata:hemaglutinina (H/A) si neuraminidaza (N/A), ad-sorbite pe hidroxid de aluminiu, obtinute din cul-turi pe ou embrionat de gaina. Vaccinurile suntmono- (contin doar tipul A), bi- (tipul A si B) sautrivalente (doua variante de virus A si una a tipu-lui B, de obicei tulpina Hong-Kong). Administrats.c. profund sau Î.m. (s-au folosit si preparate intra-nazale, cu virus viu, atenuat, dar cu rezultate descu-rajante), confera protectie pentru cca un an, laaproximativ 70% dintre vaccinati.

Indicat mai ales grupelor cu risc crescut (afec-tiuni care compromit functia respiratorie, cardiopatiisi nefropatii cronice, diabet zaharat, imunodeficientes.a.), este recomandat de multi pentru vaccinareaanuala si a membrilor familiei copiilor cu risc, apersonalului sanitar si a grupelor populationale deimportanta sociala (politicieni, artisti, sportivi etc.).Sunt însa numerosi si autorii care nu accepta vacci-narea de rutina a copiilor sanatosi.

Între produsele în uz se numara: Influvac (SolvayDuphar-Olanda), Fluarix (Influsplit) - SKB, Vaxigrip

Pedialrie vreventiva 53

"

(PMC) s.a., toate cu subunitati de virus gripal inac-tivat, injectabile i.m. sau s.c., niciodata i.v.

- Vaccînul antîpneumococic: mortalitatea înbacteriemia cu Streptococcus pneumoniae atinge 25-30%, motiv pentru care în S.U.A., de exemplu, acestvaccin este folosit înca din 1981. Vaccinul continepolizaharide capsulare (în general vaccinurile poliza-haridice au o eficienta mai redusa la copilul sub 2ani), pâna la 23 componente în prezent, ceea ceacopera cca 90% dintre bolile pneumococice in-vazive. Vaccinul, probabil ineficient pentru preve-nirea otitei medii, este foarte util la copiii cu sic-klemie (dupa vârsta de doi ani), la cei cu asplenieanatomica sau functionala si în prevenirea formelorgrave de boala.

Doza este de 0,5 mI i.m. sau s.c. si nu este ne-cesara revaccinarea, protectia mentinându-se 4-5 ani(imunitatea se instaleaza în 10-15 zile de la vacci-nare). Vaccinul poate fi administrat concomitent cucel antigripal (în locuri diferite).

Produse existente: Pneumo 23 (pMC), cu 23 sero-tipuri de pneumococ, Pneumovax (MSD) si Pneumo-vax 23 (MSD) etc.

- Vaccînul antîmalaric, preparat de cercetatoribritanici (Oxford), ar putea intra în uz în viitorulapropiat.

- Vaccînul antîhaemophilus înfluenzae tîp b(HIb): HIb determina anual, în lume, cca 230000cazuri de meningita la copilul sub 5 ani (cu cca37000 decese) si cca 350000 pneumonii, repre-zentând 10-15% dintre toate penumoniile copilului.

Antigenul este polizaharidic, capsular si protejeazaîmpotriva infectiilor invazive, diminuând starea depurtator nazofaringian si reducând circulatia germe-nilor. Se indica tuturor copiilor la vârsta de 2 anisi între 2-5 ani (celor nevaccinati anterior). În risccrescut de infectie HIb (colectivitati, imunodeficientes.a.) se includ si copiii de 18-24 luni. Raspunsuldeficitar al copilului sub 2 ani la vaccinuri le poliza-haridice (explicat partial de faptul ca polizaharidelepurificate sunt antigene independente de celulele T,partial de acela ca raspunsul, atât în infectia natu-rala, cât si în imuni zare apare a fi sub control ge-netic), impune ca cei vaccinati înaintea vârstei de2 ani sa fie revaccinati la împlinirea acestei vârste.Dupa vârsta de 5 ani riscul infectiei scade mult,datorita imunitatii dobândite. Vaccinul, la care nus-au raportat reactii postvaccinale serioase, poate fiinjectat concomitent cu PTP, în locuri diferite. Unele

sunt conjugate cu toxoid tetanic, dar se experimen-teaza si vaccinuri conjugate cu toxoid difteric (uti-lizate ca proteina purtatoare).

Dintre vaccinurile existente mentionam:- Pro HIBit (PRP-D) - Connaught Lab. (pro-

teina purtatoare: toxoid difteric).- HibTITER (Hib OC) - Wyeth Lederle Lab.

(proteina purtatoare: o toxina difterica mutanta:CRM 197).

- Pedvax HIB - (PRP - OMP) - MSD (pro-teina purtatoare: un complex proteic al membraneiexteme de Neisseria meningitidis: OMP).

- Act HIB / Omni HIB (PRP-T). PMC (pro-teina purtatoare: toxoid tetanic).

- Hiberix (PRP-T)-SKB (proteina purtatoare:toxoid tetanic).

Unele dintre acestea (Hiberix, Act HIB, OmniHib)impun 3 doze i.m. (s.c. la copiii cu diateze hemo-ragice, niciodata i.v.!) la vârstele de 2, 4, 6 luni(sau 3, 4, 5 luni) cu rapel în cel de al doilea an.Exista si vaccin HIb combinat cu DTPa (Infanrix- HIb: SKB).

- Vaccînul antîrabîc: profilaxia rabiei dupaexpunere (muscatura) impune:

1) Supravegherea animalului suspect, de catreveterinar, timp de 10-14 zile. În cazul aparitiei sem-nelor de rabie, animalul trebuie ucis, examinân-du-i-se atent creierul (metoda anticorpilor fluores-centi). Daca examenul este negativ, persoana expusanu trebuie tratata.

2) Îngrijirea plagii: obiectivul imediat este pre-venirea patrunderii virusului prin tesutul nervos:spalare minutioasa cu apa si sapun, cel putin 5 mi-nute sub jet (compusii cuatemari de amoniu nu suntsuperiori sapunului!), plaga - pe cât posibil - nuse va sutura. Îngrijirea ei impune si profilaxia te-tanosului, precum si masuri de control al infectiilorbacteriene.

3) Imunoprofilaxia se face concomitent cu imu-nizarea activa, cât mai precoce dupa expunere (idealîn primele 24 ore, dar obligatoriu chiar daca s-adepasit intervalul optim cu mai multe zile). Multetari (S.U.A. de exemplu) folosesc pentru imunizarepasiva doar imunoglobulina rabica umana (HRIG),scotând din uz produsele ecvine. Jumatate din dozatotala (de 20 U.I.lkg corp si duble pentru produse-le din ser de cal) se administreaza în plaga, iarcealalta jumatate i.m.


4) lmunizarea activa este obligatorie (ea nu vafi facuta niciodata în aceeasi zona, nici cu aceeasiseringa folosita pentru serul antirabic). Vaccinulantirabic provine din cultivarea virusului pe celulediploide umane (HDCV) sau de plamân fetal deRhesus (s-au abandonat preparatele mai vechi devaccin cu tesut cerebral).

HDVC (PMC). se foloseste, imediat dupa recon-stituirea cu diluantul furnizat de producator, i.m. (înzona deltoidiana) dupa scheme diferite:

- profilactic (premergator eventual ei expuneri, lagrupele care manipuleaza animale): 2 doze de câte1 mI, la interval de o luna, cu rapel dupa 12 luni,apoi la fiecare 1-3 ani, în raport de riscul expunerii;

- postexpunere (muscatura): 1 mI i.m. (eventuals.c. profund) în zilele O (prima injectie), 3, 7, 30,90 (autorii englezi). Alti autori folosesc calea i.d.(câte 0,1 mI) în zilele O, 7, 21 (28).

RV A (vaccin antirabic adsorbit - SKB) se in-jecteaza i.m. (1 mI), în deltoid, în zilele: O, 3, 7,14, 28 (în Europa se indica si o a sasea doza carelipseste în schemele americane). Riscul reactiiloralergice face sa se evite rapelul (cu exceptia reex-punerilor repetate), multi autori evitând si calea i.d.

Vaccinul nu are contraindicatii specifice (gra-videi i se va administra doar daca riscul expuneriieste mare), iar efectele adverse sunt locale (în cca25% din cazuri) sau generale (rareori chiar sindromGuillain-Barre sau boala complexelor imune).

b metoda de imuni zare rapida, recomandata deautorii englezi, pentru personalul care îngrijeste unpacient cu rabie, este administrarea a câte 0,1 mIvaccin intradermic (i.d.) în fiecare membru (total0,4 mI) în prima zi de expunere.

5) Masuri de sanatate publica: vaccinarea ani-malelor domestice, eliminarea animalelor de pripas,imediata exterminare a animalelor muscate de unanimal turbat s.a.

6) Raportarea imediata a cazurilor.- Vaccinul antifebra galbena este obligatoriu

pentru cei care caIatoresc în zone endemice alelumii (Africa tropicala, America de Sud) si se facecu vaccin ce contine virus viu, atenuat, injectat s.c.,o singura doza de 0,5 mI conferind imunitate pen-tru cel putin 10 ani, la aproape toti subiectii vac-cinati. Vaccinarea se consemneaza în Certificatulinternational de vaccinare, valabil 10 ani, valabili-tatea prelungindu-se cu câte 10 ani dupa fiecare re-vaccinare. Contraindicatiile sunt cele ale vaccinurilor

cu virus viu, iar efectele adverse severe sunt extremde rare.

- Vaccinul antimeningococic este un extractliofilizat. din polizaharidele capsulei externe aNeisseria meningitidis eficace împotriva serogrupu-rilor A, C, W135 si Y (fata de grupul B înca nuexista un vaccin eficient). Reconstituit imediat înain-tea utilizarii, se injecteaza s.c. profund sau i.m. osingura doza de 0,1 mI, indiferent de vârsta. Ras-punsul imunologic apare la peste 90% dintre reci-pienti, la 5-7 zile de la injectie, este strict specificfata de serogrup si dureaza cca 3 ani (raspuns maislab si mai putin durabil la copilul mic).

Vaccinul nu se recomanda de rutina, ci con-tactilor copiilor cu aceasta infectie (nu si celor cuserogrup B), în izbucniri epidemice, în colectivitati(scoli, unitati militare) si calatorilor în zone cu risc(Africa, India, Arabia s.a.), putând fi aplicat si indi-vizilor HIV-pozitivi (la gravide poate fi administratîn cazurile de risc crescut). Reactiile adverse sis-temice sunt rare, iar cele locale apar la cca 10 %subiecti si dureaza 24-48 ore.

Preparatele existente sunt monovalente (pentruserogrupul A sau C), bivalente (pentru A si C) sautetravalente (pentru serogrupurile A, C, W135si Y).între acestea: Mencevax A, A+C si A,C,W,Y (SKB),Imovax-meningo (PMC), Menomune AlC/Y /W135(PMC), Acvax (SKB) s.a.

- Vaccinul anti-SIDA: exploziva extindere a in-fectiei HIV în lume (40000-80000 cazuri noi, anual,numai în S.U.A.) explica preocuparea febrila pentrua crea UQvaccin anti-HIV. Dificultati enorme repre-zinta însa absenta unui model experimental animaladecvat, necunoasterea tipului de imunitate care arproteja fata de infectia HIV sau fata de SIDA si- mai ales - diversitatea antigenica a HIV-1. Desiinfectia se produce d~ obicei cu o singura variantade virus, replicarile ulterioare ale acestuia, în celule,pot da nastere la mai multe variante în aceeasi per-soana infectata (mutatii genetice, recombinari s.a.care explica marea variabilitate a virusului).

în 1982 se experimenteaza un vaccin atenuat cuSIV (retrovirus asemanator HIV, întâlnit la simieni).încercarile ulterioare au vizat:

- vaccinuri cu virus integral, inactivat sau ate-nuat (Immunogen);

- vaccinuri cu subunitati virale, preparate prin in-ginerie genetica, continând glicoproteine din anve-

!,ediatrie preventiva 55

tI

lopa virala (de tipul gp160 si gpI20), care activeazaCTL si CD4;

- vaccinuri cu proteine "de miez" (core), carestimuleaza CTL (celule T-citotoxice sau kiIler) siproducerea de anticorpi specifici, neutralizanti;

- vaccinuri recombinate cu vectori virali sau

bacterieni care asigura transportul în organismuluman al unei gene, spre a obtine un raspuns imunspecific fata de aceasta gena;

- vaccinuri cu particule virus-like (VLPs), vac-cinuri peptidice si virusul recombinat, asociat cu oproteina;

- vaccinuri ADN, utilizate si în alte boli (gripa,TBC, malarie), numite si "vaccinuri cu acid nu-cleic" sau "vaccinuri nude ADN";

- alte vaccinuri aflate în studiu sunt cele cu

preparate recombinate, solubile, din CD4 umane sivaccinuri cu anticorpi anti-gpI20, care împiedicafixarea acestei glicoproteine pe limfocitele CD4.

Progresele obtinute sunt modeste, dar eforturiledevin tot mai sustinute, obtinerea unui vaccin efi-cient fiind singura speranta de a stopa acest flagelcare ameninta viitorul omenirii.

. - Vaccinul Împotriva virusului varicela-zoster,agent etiologie pentru doua boli: una primara (va-ricela), care stabileste o latenta virala în ganglioniiradacinilor dorsale, la individul infectat; ulterior, pemasura ce dispare raspunsul imunomediat celular,virusul se poate reactiva, generând zona zoster.

Virusul provoaca anual, în S.U.A., cca 10000spitalizari si 50-100 decese, la copii sub 15 ani,prin encefalite, ataxie cerebeloasa, suprainfectareaveziculelor eruptive, infectii invazive severe, sin-drom Reye s.a., riscurile fiind mult mai mari lacopiii cu imunodeficiente. La adult pneumonia va-riceloasa fulminanta poate fi rapid fatala, riscul lagravide fiind si mai mare.

Vaccinul, creat în Japonia, în 1974 (Takahashisi colab.), cu tulpina Oka, contine virus viu, ate-nuat. Vaccinarea vizeaza cu precadere copiii cu risccrescut: nou-nascutii, imunodeficientele, precum siadolescentii, femeile gravide s.a., preparate cunos-cute fiind: Varilix (SKB), Varivax (MSD) s.a.

- Vaccinul Împotriva cariei dentare: se experi-menteaza un produs (Carorx) îndreptat împotrivaStreptococcus mutans, responsabil de producerea ca-riilor dentare.

- Vaccinurile mixte, respiratorii si cele autogene,orale sau injectabile, sunt considerate ineficiente.

1

1I

t

- Vaccinul antitific: controlul febrei tifoide se

bazeaza pe întreruperea caii de transmisie fecal-orale si pe vaccinarea grupelor populationale expuseriscului. Exista mai multe tipuri de vaccin antitific:1) cu bacterii inactivate, injectabil s.c.; 2) vaccinpolizaharidic capsular (tot injectabil s.c., rapelulputând fi administrat i.d.) si 3) vaccin cu bacteriivii, atenuate, care confera o rata a imunitatii de 95%,sugerând importanta raspunsurilor imune locale.

Vaccinarea, care nu este de rutina, se recomandapersonalului din laboratoare cu bacil tific, celor carecaIatoresc în zone endemice, celor din serviciile desalubritate s.a.

Se indica doua doze la interval de 4-6 saptamâni,de câte 0,5 mI. Unii recomanda o a treia doza dupaînca 6 luni de la cea de-a doua doza, iar în expu-neri repetate, rapel la fiecare 3 ani (vaccinul inacti-vat se poate aplica si persoanelor HIV-pozitive). ÎnRomânia vaccinarea se face cu doua doze de câte

0,5 mI s.c., la 30 zile interval (subiecti între 5-55ani), cu revaccinare anuala (0,25 mI s.c.).

- Vaccinul antidizenteric, produs în România,contine bacterii vii, atenuate. Se indica, per oral, gru-pelor populationale cu risc crescut. Vaccinul are siefecte imunoterapice în dizenteria bacilara cronica(normele MS prevad regulile de vaccinare pentruambele indicatii).

- Vaccinul antiholeric contine vibrion holericinactivat (serotipurile Inaba si Ogawa). El are o ac-tiune protectoare de 3-6 luni (aceasta devine mi-nima la un an de la vaccinare). Se recomanda cala-torilor în tarile care impun aceasta vaccinare (certi-ficatul este valabil 6 luni de la prima vaccinare saude la data revaccinarii) sau în tari în care holeraeste endemica sau epidemica. Imunizarea primaraconsta din doua doze de vaccin, s.c. profund saui.m., la 30 zile interval Oa nevoie intervalul se poatescurta la minimum o saptamâna), mentinerea imu-nitatii impunând rapel la fiecare 6 luni. Igiena rigu-roasa are o importanta majora în prevenirea bolii.

- Vaccinul anticarbunos contine precipitate deantigene din filtratul steril de culturi de Bacillusanthracis si se indica doar celor care lucreaza ÎIiconditii de risc, în patru doze de câte 0,5 mI s.c.,la intervale de câte 3 saptamâni între primele 3 ino-culari si 6 luni între cea de-a treia si cea de-a patra,apoi rapeluri anuale.

- Vaccinul pentru adenovirusuri, cu virus viu,atenuat, administrabil oral, este accesibil exclusivfortelor armate ale S.U.A.


Vaccinul impotriva encefalitei japoneze, cuvirus inactivat si administrare subcutanata (s.c.).

- Vaccinul impotriva encefalitei de capusa, cuvirus inactivat, se administreaza i.m. si confera oprotectie de 3 ani.

- Vaccinul impotriva pestei, conpnând bacteriiinactivate, se administreaza injectabil (i.m.).

- Situatii particulare. Copilul Iara nici o vac-cinare în antecedente:

- cu vârsta între 2-14 luni: va fi supus unuiprogram identic cu al sugarului mic, inclusiv inter-valul dintre doze. La cei care primisera anterior unasau mai multe doze, se va conta pe acestea si nuse va reinipa seria vaccinarilor, completându-se imu-nizarea deplina;

- cu vârsta între 14 luni-7 ani: se efectueaza oIDR la PPD si se începe vaccinarea cu DTP siVPOT, care se vor repeta dupa doua luni. La oluna de la începerea vaccinarii se va administraMMR (prima doza). La doua luni de la a douadoza de DTP si VPOT se vor administra ambele,ca a treia doza (se vor repeta apoi dupa înca unan). Copilul care a completat acest program vacci-nal si a depasit vârsta de 4 ani nu va mai fi vac-cinat înaintea începerii scolii (copilul sub 4 ani vaprimi înca o doza de DTP si VPOT la vârsta de5-7 ani). Top copiii vor primi o doza de dT înprimii ani ai adolescentei.

La copilul de peste 15 luni, nevaccinat anterior,se pot administra simultan DTP, MMR si VPOT.Între vaccinurile care nu se administreaza simultan,se lasa un interval obligatoriu de cel putin o luna(chiar doua în cazul VPOT) între doua doze aleaceluiasi vaccin sau ale unor vaccinuri diferite.

PerspectiveÎn vaccinologie

Ultimii ani au consemnat progrese remarcabile:înlocuirea vaccinului DTPw (conpnând întreg cor-pul microbian al B. pertussis) cu vaccinul antiper-tussis aceluIar (DTPa); asocierile vaccinale: DTPacu HIb sau cu HEP. B s.a.; aparipa de noi vacci-nuri eficiente; îmbunatatirea eficacitatii, imunogeni-citatii si sigurantei vaccinurilor s.a.

La acestea au contribuit din plin marile companiiproducatoarede vaccinuri: Smithldine-Beecham(SKB),Merck-Sharp Dohme (MSD), Pasteur-Merieux-Connaught (PMC) s.a.

În viitor, vaccinurile vor deveni o componentaimportanta a îngrijirii sanatapi, nu numai la copil,ci si la adolescentsi adult Adolescentiivor primirapeluri pentru DTP, poliomielita,rujeola, rubeola,hepatita acuta virala B si vor fi vaccinapîmpotrivabolilor transmise sexual, iar adultii vor beneficia -si ei - de o gama tot mai larga de vaccinuri,incluzând "diareea calatorului", malaria, hepatita B,holera s.a. Batrânii, carora - în prezent - li se reco-manda vaccinul antigripal si cel antipneumococic,vor deveni o "tinta" vaccinala importanta (împotri-va virusului sincipal respirator, herpes-zoster s.a.).

Între vaccinurile care se vor lansa în viitorul apro-piat se citeaza: vaccinul tetravalent, oral, antirota-virus uman, vaccinul anti-Borrelia (prevenirea boliiLyme), vaccinuri pentru prevenirea infectiilor ente-rice (cu E. coli enteropatogen si enterohemoragic,Shigella, Salmonella, holera), vaccinuri anti-virussincitial respirator, virus parainfluenzae, herpes sim-plex s.a.

Dezvoltarea previzibila si rapida a noilor vac-cinuri va impune tot mai ferm combinarea acestora,programele vaccinale fiind deja aglomerate. Avanta-jele combinarii sunt evidente: prevenirea mai mul-tor boli cu o singura injecpe, usurinta administrarii,reducerea numarului injecpilor, a costurilor (trans-port, stocare, administrare), simplificarea logisticii(seringi, ace, documente, vizite etc.), diminuarea ris-curilor (reactii anafilactice etc.) s.a. În 1994 s-alansat primul vaccin pentavalent (PENTAct HIb),continând DTP, IPV si HIb. În condipile în carevaccinurile tetravalente au devenit relativ "comune"(DTPa-HIb; DTPa-IPV s.a., în prezent lucrându-sela asocierea MMR-variceIa), sunt în faza de fmi-sare alte vaccinuri pentavalente (DTPa - HEP. B -HIb etc.) si chiar hexavalente (DTPa - HEP. B -IPV - HIb).

Vaccinurile combinate nu sunt o simpla ameste-care, ci rezultatul unor procese extrem de complexe.În viitor se are în vedere si asocierea altor antigeneca: virusul paragripal B, al hepatitei A, Moraxellacatarrhalis, H. influenzae netipabil, virusul sincipalrespirator, meningococi A, B, C, Y, W, M. tuber-culosis s.a. În stadiul actual pare pupn probabilacrearea unor vaccinuri cu mai mult de 6 compo-nente, deoarece pot aparea interacpuni între agenpipre,zervanp adjuvanti, sterilizatori, excipienp, conta-minanti reziduali, pH-ul lichidelor de suspensie etc.Exista si unele temeri ca asocierile vaccinale pot

Pediahie vreventiva

1

diminua imunitatea copilului (mai ales asocIereaDTP-HIb).

Obiectivele de viitor În vaccinologie vizeaza sialte strategii:

- 1. Realizarea unor vaccinuri cu rol terapeuticÎntr-o gama de boli cronice: infectii (HIV, hepatitavirala B si C), boli autoimune si chiar Împotrivacancerului. Viitorul poate deci schimba radical rolulvaccinurilor din profilaxia primara În rol curativ.

- ll. Exploatarea imunitatii mucoasei în mai maremasura decât a celei parenterale, deci folosireacailor naturale pe care se dobândesc cele mai multeinfectii (respiratorii, digestive si genitourinare), asi-gurând astfel combinarea imunitatii celulare cu ceaumorala.

- III. Caile de administrare sunt si ele în obiec-tivul strategiilor vaccinale. OMS militeaza pentruprepararea unor antigene particulate, Încorporate înmicrosfere biodegradabile, cu capacitatea de a fieliberate lent, astfel Încât o singura injectie sa poataÎnlocui 3-4 injectii. Se afla În experimentare si dis-pozitive de administrare a vaccinurilor fara ace deinjectie s.c. sau i.m. O alta abordare este cea a pro-ducerii unor plasturi dermali impregnati cu anti-genul dorit spre a penetra pielea printr-o expunereprelungita.

- IV. Vaccinurile ADN sunt în curs de investi-gare, rezultatele parând optimiste (o problema per-manenta, care impune dezvoltarea vaccinurilor, esterapida evolutie a patogenilor rezistenti la antibio-tice).

Dezvoltarea vaccinurilor viitorului va completaprogramele vaccinale si va ridica probleme de ordinstiintific, economic, politic si social. Cea mai im-portanta problema este legata de faptul ca noilevaccinuri, care ar fi salutare pentru tarile în cursde dezvoltare, vor fi accesibile (cel putin initial!),doar acelor tari care au economii capabile sa su-porte costurile ridicate.

I 1

PROFILAXIASECUNDARA$1 TERTIARA

îngrijirea pediatrica de rutina implica multe ma-suri de profilaxie secundara. Exemplele sunt riesfâr-site: examenele medicale preventive, screening-ul(pentru TBC, !TU, proteinurie, scolioza, luxatie con-genitala de sold), tratarea bolilor acute, prevenind

8 - Tratat de pediatric

57

astfel complicatii sau sechele (faringitele streptoco-cice, otitele, ITU etc.), sfatul genetic, educatia sani-tara s.a. Astfel se intrica aspectele curative cu celeprofilactice.

îngrijirea bolilor (disabilitatilor) cronice ale copi-lului include si profilaxia tertiara (exemple: fibrozachistica, paralizii cerebrale, profilaxia reinfectieistreptococice la copilul cu RAA etc.).

Pediatrul (medicul de familie) trebuie sa fie unsprijin permanent pentru usurarea poverii sociale,psihologice si financiare induse de bolile croniceasupra copilului si familiei sale. îngrijirea acestoraimpune adesea echipa multidisciplinara (inclusivpersonalul nemedical), pediatrul coordonând-o sprea o face comprehensiva si a se asigura ca benefi-ciile pentru copil depasesc riscurile, efectele secun-dare, costurile etc.

Importanta intricarii aspectelor curative cu celeprofilactice este subliniata de situatia tarilor În cursde dezvoltare. Aici cauzele determinante ale mor-talitatii si morbiditatii copiilor sunt greutatea micala nastere, malnutritia si infectiile grave. Se esti-meaza ca, în lume, cca 1/3 dintre cele 5 milioanedecese 0-5 ani înregistrate anual sunt provocate derujeola, tuse convulsiva si tetanos neonatal, 30-50%de diareea acuta si malnutritie, iar restul de. infec-tiile respiratorii si alte cauze. Cifrele capata noi di-mensiuni daca tinem cont ca În unele dintre aces-te tari cca 15% (pe alocuri chiar peste 23%) din-tre copiii nascuti În fiecare an, mor înaintea vârsteide 5 ani (comparativ cu numai 1,4% în S.U.A.).Este sugestiv faptul ca aceste cifre ridicate se Înre-gistrau si în S.U.A. în 1900, confirmând rolul co-vârsitor al evolutiei socioeconomice, politice, educa-tionale si medicale (profilaxia având un rol central).Astfel, cele mai multe dintre cele 5055000 decese0-5 ani, consemnate În 1983 În lume, puteau fi pre-venite, decesele datorându-se rujeolei (2,2 milioane),tusei convulsive (1,6 milioane), tetanosului neona-taI (1,2 milioane), poliomielitei (50000) si difteriei(5000).

Ca atare, se cer combatuti factorii care expun laaceste cifre de mortalitate si morbiditate. La greu-tatea mica la nastere contribuie trei factori care potfi influentati prin diverse interventii: malnutritia ma-terna, infectiile materne si intervalul mic dintresarcini. Malnutritia copilului implica riscuri imense,cunoscut ftind temutul cerc vicios: malnutritie, dia-ree, infectii. Bolile diareice acute provoaca moartea


unui copil la fiecare 6 secunde (OMS), în strânsalegatura cu lipsa surselor de apa ,,sigura" si cu ma-nipularea inadecvata a alimentelor. Daca situatiapoliticoeconomica, legislatia, logistica s.a. fac im-probabila rezolvarea în viitorul apropiat, doua inter-ventii sunt simple si eficiente: alaptarea la sân siterapia de rehidratare orala (aceasta, folosind solutiide tip gesol, poate rezolva necostisitor si eficientpeste 90% dintre episoadele diareice ale copilului0-5 ani, acestea însumând anual cea un miliard deepisoade, cu peste 5 milioane decese!).

Nefericita tendinta a departarii de laptele matern"omite" faptul ca alimentatia ,,la biberon" impuneapa ,,sigura", posibilitati de sterilizare si refrigerare,costuri ridicate, riscuri de preparare si dilutie etc.,rezultatul fiind diareea, malnutritia, infectia.

De aceea OMS, UNICEF si multe guverne alelumii au adoptat masuri ferme de încurajare a ali-mentatiei la sân si de descurajare a alimentatiei arti-ficiale (înca din 1981 OMS a elaborat Codul de li-mitare a marketingului substituentilor laptelui ma-tern, prohibind reclamele si practicile promotionale).

Reducerea mortalitatii infantile (prin imunizaris.a.), în comunitatile cu insuficiente resurse de hrana,impune masuri concomitente de planificare familialasi de sporirea productieide hrana. .

Un alt aspect al profilaxiei este protectia copi-ilor care calatoresc în alte tari. în acest sens se cereo informare prealabila (riscuri, boli prevalente înacea zona etc.), masuri de imunizare sau chimio-profilaxie, sfaturi pentru cazul aparitiei îmbolnavi-rilor, eventuala necesitate a unui certificat inter-national de vaccinare etc.

Bibliografieselectiv;;

BLOOM B.R.: Protection and Pathogenesis in Tuberculosis. In:Research in Progress 1997-1998. Howard Hughes MedicalInst., p. 73.

CIOFU E., CIOFU C.: Esentialul in pediatrie. Edit. Medicalii.Amaltea, 1997.

DECKER M.D., EDWARDS K.M., BRADLEY R., PAlMER P.:Comparative trial in infants of four conjugate Haemophilusinfluenzae type b vaccines. 1 Pediatr. 1992; 120: 184-189.

ENGERIX B.: întrebiiri si riispunsuri. Smithkline Beecham,1993, p. 1-74.

FEDSON D.S.: Pneumococcal vaccination in the U.S. and 20other developOO countries, 1981-1996. Clin. Infect. Dis.1998; 26: 1117-1123.

FRANCIS BARBARA (sub red): Vaccines: children and prac-tice. VoI. 1, partea a 2-a. Avis International Limited,1998.

HIBERIX: Product monograph. Smithkline Beecham, 1997,p. 1-29.

HILLEMAN M.R.: A simplified vaccinologist. Vaccinology andthe pursuit of a vaccine against AlDS. Vaccine 1998; 16(8):778-791.

HOOVER-WILSON M.: In Oski F.A. (ed): Principles andPractice of Pediatrics, 00. a 2-a. l.B. Lippincon Co.,Philadelphia, 1996.

KRAISINGER, M.: Update on childhood immunisation. Am.l. Health Syst. Pharm. 1998; 55 (March 15) : 563-569.

UDANI P.M.: In Nelson-Textbook of Pediatrics, 00. a 12-a.W.B. Saunden Co., 1983.

MORTIMER EA.: In: Nelson Textbook of Pediatrics, ed a 12-asi a 13-a. 1983, 1987.

OSBORN L-M.: Preventive pediatrics. In: Nelson Textbook ofPediatrics, 00. a 15-a. W.B. Saunden Co., 1996, p. 18.

OVERBY, KJ.: Pediatric Health Supervision. In Rudolph A.M.(eds.): Rudolph's Pediatrics, ed a 20-a. Appleton andLange, 1996.

REBEDEA 1.: Studiul actual al cercetiirilor privind obtinereavaccinu1uianti SIDA. Terap. 1Oxicol.elin. 1999; 3(1): 17-21.

TAINDEL C. (sub. red.): Tratat de pediatrie. VoI. IV. Edit.Medicalii, Bucuresti. 1984.

TRIFAN N.N.: Pediatrie preventivii. Edit. Medical!, 1982.VAXIQUIZ Z.: Answer 10 questions askOOby docton. Pasteur-

Merieux. Serums et vaccines, 1997.***: Caring for children in the 21st century. Athens 22-23 oct.

1998, Symposium Smithkline-Beecham.***: Global immunisation proceedings. PHLS - Communicable

Disease Surveillance Centre. lohn Hopkins School of Hygieneand Public Health-Belgium, 14 Nov. 1996, p. 1-51.

***: Immunisation against infectious disease, 1990. Depart.Health Syst. Pharm. 1998; 55 (March 15) : 563-569.

***: M.M.R.ll. Merck-Sharp and Dohme, 1998, p. 1-8.***: M.S. - ROMÂNIA: Programul National de Imuniziiri

1995-2000. Bucuresti, 1995.***: Redhook. 1997 Report of the Comminee on Infectious

Diseases, 00. a 24-a. American Academy of Pediatrics.***: Standardul de preventie a consecintelor grave ale rujeolei,

oreionului si rubeolei. Merck Sharp Dohme, 1997, p. 1-16.

***: Vaccine essentials for a better understanding of theSmithkline Beecham. Biologicales vaccine line, 1997.

Capitolul 01-02 - Pediatria sociala

Documents

Transcript of Capitolul 01-02 - Pediatria sociala