cancerul bronhopulmonar

84
12/11/2014 15:49 1. CANCERUL BRONHOPULMONAR Neoplasmul bronhopulmonar reprezintă cea mai comună şi letală neoplazie, fiind una din principalele cauze de deces în cele mai multe ţări ale lumii. Cancerul pulmonar a fost semnalat pentru prima oară, fără a fi bine individualizat în secolul al XVI-lea de Paracelsius şi Agricola ca “ mall metallorum ” la minerii din Schneberg (1531 în Saxonia). Denumirea de cancer pulmonar a fost introdusă în anul 1843 de către Walsche, iar diagnosticul a fost pus mult mai târziu de Hesse şi Harting în anul 1879. Prima lobectomie a fost realizată de Harold Brunn în anul 1929, iar prima pneumonectomie a fost efectuată în anul 1933 de către Graham şi Singer, într-un caz de carcinom bronhopulmonar. Această intervenţie a fost considerată mult timp ca un triumf al chirurgiei dar şi al tratamentului adjuvant. După pneumonectomie s-a efectuat un implant de Radon la nivelul bontului operator. Cu toate că la nivelul piesei de rezecţie au existat doi ganglioni pozitivi, pacientul a supravieţuit timp de 23 ani. În perioada 1930 – 1950 intervenţia chirurgicală a fost considerată singura modalitate terapeutică cu scop curativ. În anul 1949 Albert Daniels a efectuat prima biopsie prescalenică, iar Eric Carlens a descris prima mediastinoscopie anterioară. Prima stadializare TNM a fost adoptată de către American Joint Commission on Cancer în anul 1986. Radioterapia a devenit o metodă terapeutică utilă după anul 1950 când acceleratoarele liniare au devenit disponibile pentru lumea medicală. Prima asociere terapeutică între radioterapie şi chirurgie a fost prezentată în anul 1950. Chimioterapia a fost utilizată pentru prima dată în perioada 1940 – 1950, primul preparat fiind nitrogen mustardul. Primul trial de chimioterapie adjuvantă a fost realizat în anul 1957. Epidemiologie : Cancerul pulmonar reprezintă principala cauză de deces prin boli neoplazice la bărbaţi şi probabil în curând va ocupa primul loc şi la femei. În ultimele decenii morbiditatea prin cancer pulmonar a crescut constant şi independent de

description

canceru

Transcript of cancerul bronhopulmonar

Page 1: cancerul bronhopulmonar

12/11/2014 15:49 1. CANCERUL BRONHOPULMONAR Neoplasmul bronhopulmonar reprezintă cea mai comună şi letală neoplazie, fiind una din principalele cauze de deces în cele mai multe ţări ale lumii. Cancerul pulmonar a fost semnalat pentru prima oară, fără a fi bine individualizat în secolul al XVI-lea de Paracelsius şi Agricola ca “ mall metallorum ” la minerii din Schneberg (1531 în Saxonia). Denumirea de cancer pulmonar a fost introdusă în anul 1843 de către Walsche, iar diagnosticul a fost pus mult mai târziu de Hesse şi Harting în anul 1879. Prima lobectomie a fost realizată de Harold Brunn în anul 1929, iar prima pneumonectomie a fost efectuată în anul 1933 de către Graham şi Singer, într-un caz de carcinom bronhopulmonar. Această intervenţie a fost considerată mult timp ca un triumf al chirurgiei dar şi al tratamentului adjuvant. După pneumonectomie s-a efectuat un implant de Radon la nivelul bontului operator. Cu toate că la nivelul piesei de rezecţie au existat doi ganglioni pozitivi, pacientul a supravieţuit timp de 23 ani. În perioada 1930 – 1950 intervenţia chirurgicală a fost considerată singura modalitate terapeutică cu scop curativ. În anul 1949 Albert Daniels a efectuat prima biopsie prescalenică, iar Eric Carlens a descris prima mediastinoscopie anterioară. Prima stadializare TNM a fost adoptată de către American Joint Commission on Cancer în anul 1986. Radioterapia a devenit o metodă terapeutică utilă după anul 1950 când acceleratoarele liniare au devenit disponibile pentru lumea medicală. Prima asociere terapeutică între radioterapie şi chirurgie a fost prezentată în anul 1950. Chimioterapia a fost utilizată pentru prima dată în perioada 1940 – 1950, primul preparat fiind nitrogen mustardul. Primul trial de chimioterapie adjuvantă a fost realizat în anul 1957. Epidemiologie : Cancerul pulmonar reprezintă principala cauză de deces prin boli neoplazice la bărbaţi şi probabil în curând va ocupa primul loc şi la femei. În ultimele decenii morbiditatea prin cancer pulmonar a crescut constant şi independent de

Page 2: cancerul bronhopulmonar

5

perfecţionarea mijloacelor de diagnostic sau creşterea duratei de viaţă a populaţiei. În perioada 1960 – 1980 morbiditatea prin cancer în general a crescut la bărbaţi cu 55%, din care cancerul pulmonar are o creştere de 73%, iar la femei morbiditatea generală prin cancer a crescut cu 40% din care cea prin cancer pulmonar a înregistrat o creştere de 135%. În SUA cancerul pulmonar reprezintă în prezent principala cauză de deces atât la bărbaţi cât şi la femei. Incidenţa şi mortalitatea prin cancer pulmonar a înregistrat o scădere în rândul bărbaţilor începând cu anul 1990, dar a înregistrat o continuă creştere în rândul femeilor. În România, în anul 1980, incidenţa cancerului bronhopulmonar a întrecut-o pe cea a cancerului gastric, care s-a aflat mult timp pe primul loc. În anul 1988 cancerul pulmonar a ocupat locul I la bărbaţi cu 5116 decese ( mortalitate 45,2‰o) şi locul al IV-lea la femei cu 988 decese ( mortalitate 8,5‰o ). În anul 1991 ţara noastră era situată pe locul 31 în ceea ce priveşte decesele la bărbaţi prin cancer pulmonar şi pe locul 35 la femei, statistică efectuată de Institutul Naţional de Cancer din SUA pe un număr de 46 ţări. Cel mai înalt nivel al mortalităţii la bărbaţi a fost înregistrat în anul 1996, când au murit 5.397 de persoane, majoritatea având cancer bronhopulmonar, 29% din totalul deceselor prin cancer la sexul masculin, ceea ce sugerează că „epidemia“ de decese cauzate de tutun este în plină expansiune. În anul 2000 au fost estimate aproximativ 2.000.000 de cazuri noi/an/glob, ceea cea a reprezintat populaţia unui oraş de mărimea Bucureştului. În anul 2005 incidenţa cancerului bronhopulmonar în judeţul Sibiu a fost de 46,8‰oo de locuitori. În anul 2025 O.M.S. a estimat că numărul de decese determinate de fumat va fi peste 10.000.000, din care decesele determinate de cancerul bronhopulmonar vor reprezenta cel puţin 30%. Etiologie : Incidenţa cancerului bronhopulmonar este în mod semnificativ asociată cu fumatul şi unii factori de risc din mediu sau profesionali. Fumatul : Fumatul este principalul factor etiologic acceptat în cancerul bronhopulmonar. Studii efetuate de Institutul Naţional de Cancer din SUA

Page 3: cancerul bronhopulmonar

6

au evidenţiat faptul că fumatul este incriminat, în etiologia cancerului pulmonar, la bărbaţi în 91% din cazuri, iar la femei în 77% din cazuri. În secolul XX consumul deţigări a devenit un obicei mai întâi la bărbaţi, iar apoi s-a extins şi la femei, iar generaţiile succesive au început să fumeze la vârste tot mai tinere. În SUA consumul de ţigări pe persoană a crescut de la 54 în anul 1900, la 4345 de ţigări în anul 1963. Începând cu anul 1965, prevalenţa fumatului în SUA a scăzut cu aproximnativ 50%. În anul 2000 aproximativ 23% din populaţia SUA era fumătoare. Prevalenţa fumătorilor în rândul bărbaţilor a scăzut de la 52% la 23% în această perioadă. Prevalenţa fumătoarelor a scăzut de la 28% la 23% în aceeaşi perioadă. În ultimii ani prevalenţa fumătorilor, în r-ndul polulaţiei adulte, a rămas constantă la valoarea de 23%. Din păcate a crescut incidenţa fumătorilor în rândul persoanelor adolescente şi în special în rândul tinerelor fete. Riscul de a dezvolta un cancer pulmonar creşte cu numărul de ţigări fumate pe zi, durata fumatului, vârsta debutului obiceiului de a fuma, tipul de ţigări fumate, amplitudinea inhalării, tipul de tutun şi gudronul din ţigări. În general un fumător de 40 ţigări pe zi are şanse să trăiască cu opt ani mai puţin decât un nefumător. Un studiu efectuat pe un lot de 40.000 medici britanici, urmăriţi timp de 20 ani, a constatat că abandonarea fumatului a dus după 25 ani la scăderea riscului de cancer la jumătate sau chiar la valori egale cu ale nefumătorilor, dacă abandonarea s-a făcut precoce, după maximum şapte ani de fumat. Cei care fumează intens mai mult de 20 ani şi abandonează fumatul rămân cu acelaşi risc cu al celor care continuă să fumeze. Inhalarea pasivă a fumului de tutun este la fel de nocivă ca şi fumatul activ. Un studiu efectuat la Atena a evidenţiat riscul pe care îl au femeile al căror bărbaţi sunt mari fumători . Consumul de tutun are implicaţii economice, sociale şi medicale. Dacă incidenţa cancerului bronhopulmonar la bărbaţi( în SUA sau UE) are tendinţa de a se menţine în platou sau chiar să scadă, la femei se observă o creştere continuă a incidenţei. Azbestul : Azbestul este larg utilizat în industria materialelor izolante şi în confecţionarea de îmbrăcăminte ignifugă. Fibrele de azbest sunt responsabile de producerea mezotelioamelor pleurale ( adevărată “ boală profesională “ ) şi sunt de asemenea

Page 4: cancerul bronhopulmonar

7

implicate în producerea cancerului bronhopulmonar, crescând riscul carcinoamelor de 3 – 4 ori. Radiaţiile : Cancerul pulmonar este cea mai veche formă de neoplazie indusă de radiaţiile ionizante. Observaţii clinice şi epidemiologice arată că frecvenţa cancerului pulmonar la minerii din minele de uraniu este direct proporţională cu doza de expunere. Radonul : Radonul este un gaz inert ce reprezintă produsul de dezintegrare al uraniului 238. Doi dintre produşii de dezintegrare al radonului emit particule ionizante alfa, care produc leziuni ale mucoasei respiratorii. Radonul este prezent în sol şi în unele roci de construcţie. Concentraţia radonului în locuinţe variază foarte mult într-o clădire. În unele cazuri poate să atingă valori asemănătoare cu cele obţinute în expunerea profesională. Alţi carcinogeni chimici : Beriliu, nichelul, cromul, compuşii anorganici ai arsenului, poluanţii atmosferici sunt de asemenea incriminaţi în etiologia cancerului pulmonar. Susceptibilitatea genetică : Există date care indică o agregare familiară în cancerul pulmonar. Fumătorii care au un metabolism crescut al medicamentelor antihipertensive de tip debrisoquină, au un risc de 2,5 – 8 ori mai mare de cancer pulmonar, comparativ cu cei cu metabolism lent. Acest fapt se explică prin fenomenul de cooperare genetică între gena care codifică debrisoquin – hidroxilaza şi oncogenele implicate în carcinogeneza pulmonară. Alte afecţiuni pulmonare : Sclerodermia şi cicatricile granulomatoase. Existenţa unui alt cancer : Prezenţa unui cancer în sfera ORL în antecedentele personale ale unei persoane poate atrage atenţia asupra riscului apariţiei unei a doua localizări neoplazice la nivel pulmonar. Simptomatologie : În stadiul incipient boala este de regulă asimptomatică sau oligosimptomatică, confundându-se cu cele de bronşită tabagică. Această fază poate să dureze de la mai multe luni până la mai mulţi ani. Ulterior apar simptomele majore ale bolii determinate de tumoră ca atare, de metastazele ei sau de anumite complicaţii.

alin
Page 5: cancerul bronhopulmonar

8

Debutul clinic al bolii se poate prezenta sub tablouri variate acute ( pneumonie ), subacute ( pseudogripal, pleuretic ) sau discrete ( spute hemoptoice, astenie ). Starea generală a bolnavului se menţine multă vreme bună, chiar mai mulţi ani, înainte de apariţia simptomelor manifeste. Astenia : Iniţial este discretă, dar în fazele mai avansate devine constantă şi profundă. Scăderea în greutate : Greutatea corporală se menţine staţionară în fazele iniţiale iar apoi scade continuu. Tusea : Reprezintă simptomul cel mai constant şi mai precoce ( 73 – 90% din cazuri ). Tusea poate fi seacă sau productivă şi interpretată adesea ca tuse tabagică. Este un simptom care impune întotdeauna un control oncologic. Expectoraţia : Expectoraţia este muco – purulentă în cazurile în care coexistă cu o bronşită cronică sau survine pe un proces supurativ secundar. Antibioterapia poate să amelioreze tusea şi expectoraţia dată de o bronşită cronică dar nu şi cele date de procesele neoplazice. Hemoptizia : Survine în aproximativ 30% din cazuri sub formă de spute hemoptoice dar persistente. Prezenţa sputelor hemoptoice impune obligatoriu investigaţii radiologice şi bronhoscopice. Dispneea : Survine în 58% din cazuri ca un simptom de debut. Poate să fie dată şi de un BPOC preexistent sau de o cardiopatie asociată. Dispneea este mai rară în tumorile periferice şi mai frecventă în cele centrale sau cu compresiune pe bronşiile mari şi trahee. Instalarea sau accentuarea bruscă a dispneei traduce obstrucţia unei bronşii primitive cu atelectazia plămânului respectiv. Wheezingul : Respiraţia şuierătoare unilaterală denotă fenomene de obstrucţie parţială a unei bronşii principale sau a traheei. Durerea toracică : Durerea toracică este mai rar prezentă în stadiile iniţiale, fiind determinată de afectarea pleurei parietale şi a peretelui toracic.

alin
alin
alin
alin
alin
alin
alin
alin
Page 6: cancerul bronhopulmonar

9

Durerea persistentă în umăr survine în tumorile de vârf pulmonar în cadrul sindromului Pancoast – Tobias datorită relaţiilor dintre modificărilor neoplazice şi ganglionii sateliţi cervicali. Este reprezentat de edem şi dureri în umăr , liza de arcuri costale, sindrom Claude Bernar – Horner ( mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală ). Febra : Survine relativ frecvent ( 15 – 20% ) în caz de complicaţii inflamatorii, supurative. Se poate asocia cu apariţia metastazelor hepatice, sau poate fi determinată de un proces pneumonic intercurent. Tulburări psihice : Tulburările de memorie, de comportament, tulburările motorii, atrag atenţia asupra unor metastaze cerebrale. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară : Edemul cervical şi periorbitar, turgeşcenţa venelor jugulare, dispneea, disfagia, cefaleea, cianoza feţei şi circulaţia colaterală survin frecvent în cancerele pulmonare de tip non – small . Aritmii, insuficienţă cardiacă, tamponadă : Prezenţa aritmiilor cardiace, a insuficienţei cardiace şi tamponadei atrag atenţia asupra unei posibile invazii a procesului neoplazic în pericard sau cord. Sindroame paraneoplazice : Simptome sistemice : anorexie – caşexie, febră, imunodeficienţă. Endocrine : hipercalcemie ( secreţie ectopică de PTH ); hiponatremie ( secreţie inadecvată de ADH ); sindrom Cushing ( secreţie ectopică de ACTH ). Aparat – locomotor : osteoartropatie hipertrofică ( periostită ). Neurologice – miopatice : miastenie ( sindrom Eaton Lambert ), neuropatie periferică, degenerescenţă cerebeloasă subacută, degenerescenţă corticală, polimiozită. Coagulare : CID, tromboflebită migratorie, endocardită trombozantă subacută. Cutanate : dermatomiozită, acantozis nigricans. Hematologice : anemie, granulocitoză, leucoeritroblastoză. Examenul clinic : În fazele incipiente ale bolii semnele obiective sunt necaracteristice şi nu sunt relevante pentru diagnostic. În fazele mai avansae se pot pune în evidenţă :

alin
alin
alin
alin
alin
alin
alin
alin
Page 7: cancerul bronhopulmonar

10

- examenul sistemului ganglionar limfatic : la palpare se pot pune în evidenţă adenopatii izolate sau multiple – supraclavicular, axilar, cervical. - examenul aparatului locomotor : puncte sensibile osoase, tumefieri de părţi moi, impotenţă funcţională. - examenul obiectiv al aparatului respirator : procese de condensare pulmonară, colecţie pleurală, atelectazie, tumoră. - examenul abdomenului : hepatomegalie - examenul neurologic : semne de hipertensiune intracraniană, semne de focar. - examenul ORL : precizează existenţa unei pareze recurenţiale. Examinări paraclinice : Investigaţia radiologică are un rol primordial în depistarea şi diagnosticul cancerului bronhopulmonar şi aceasta datorită lipsei de specificitate a simptomatologiei clinice, mai mult chiar a unei lipse de simptomatologie clinică în fazele incipiente sau chiar mai avansate. O serie de neoplasme bronhopulmonare sunt descoperite cu ocazia unor afecţiuni respiratorii acute când efectuându-se un examen radiografic pulmonar sunt depistate imagini ce duc la recunoaşterea unui neoplasm bronhopulmonar. De multe ori, tumora astfel descoperită este mult avansată, fiind de dimensiuni destul de mari. În multe cazuri neoplasmele bronhopulmonare se manifestă clinic printr-o serie de simptome determinate de complicaţii. Un procent însemnat de cancere pulmonare diagnosticate prezintă simptomele clinice şi chiar radiologice cu totul diferite de a unei tumori pulmonare. Învestigaţia radiologică reprezintă metoda de elecţie în depistarea neoplasmului bronhopulmonar. Din păcate însă, în absenţa bronhoscopiei pozitive ( reală sau datorită imposibilităţii de abordare a formaţiunilor tumorale bronşice ) o serie de tratamente radio – chimioterapice sau explorări chirurgicale se fac numai pe baza examenului clinic şi radiografic. Lipsa unei certitudini bioptice şi histologice, poate fi urmată de incertitudini diagnostice şi complicaţii. De temeinicia şi corectitudinea tehnicii radiografice, urmată de o interpretare competentă, depinde valoarea şi ponderea diagnostică a investigaţiei radiologice în neoplasmele pulmonare. Experienţa clinicianului ( ca acţiune de depistare şi diagnostic ), a radiodiagnosticianului ( ca acţiune de depistare imagistică ) şi a endoscopistului rămâne piatra de încercare a diagnosticului precoce.

Page 8: cancerul bronhopulmonar

11

Principalele metode radiologice şi imagistice utilizate în diagnosticul neoplasmului bronhopulmonar sunt următoarele : Radioscopia toracică Radiografia toracică standard în două incidenţe Tomografia pulmonară convenţională Computer tomografia Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară Scintigrafia pulmonară Bronhografia Bronhoscopia Explorarea angiografică Ecografia Mediastinoscopia 1. Radioscopia toracică : Radioscopia toracică reprezintă un examen primar ce poate fi efectuat în investigaţia neoplaziilor aparatului respirator. Radioscopia permite investigarea elemtului funcţional şi anume excursiile respiratorii, mobilitatea diafragmului, deplasarea în grade variate a mediastinului ( atracţii sau deplasări contralaterale ) mai bine evidenţiabile cu fazele respiratorii, depistarea unui emfizem cu caracter obstructiv şi ventil. Radioscopia dă posibilitatea de a stabili la ecranul radioscopic poziţii şi incidenţe optime pentru efectuarea radiografiilor ţintite. După părerea multor autori radioscopia toracică este inutilă, redusă ca sursă de informaţie diagnostică şi periculoasă ca iradiere atât pentru bolnav cât şi pentru examinator. Radioscopia toracică trebuie să rămână o examinare pur orientativă atât morfologică cât şi funcţională, să fie de foarte scurtă durată şi nic un caz nu trebuie să reprezinte sau să fie privită ca element de bază în diagnostic. 2. Radiografia toracică standard : Radiografia toracică standard este o examinare indispensabilă ce trebuie efectuată sistematic în incidenţă postero – anterioară şi de profil.

Page 9: cancerul bronhopulmonar

12

P

Fig.1 - 1 : Poziţionarea pacientului în incidenţă PA şi LL Radiografia pulmonară de profil este o complectare necesară a radiografiei de faţă. Cu ajutorul imaginilor de profil se poate aprecia cu exactitate sediul unei leziuni, fapt ce nu poate fi stabilit decât cu aproximaţie pe radiografia în incidenţă postero – anterioară. Radiografia este un document obiectiv care poate fi examinat de mai mulţi specialişti deodată sau la distanţă în timp. Radiografia toracică oferă posibilitatea să se constate dinamica procesului neoplazic în cursul tratamentului complex al neoplasmului pulmonar. Radiografiile de control vor fi efectuate la acelaşi aparat, în aceleaşi condiţii, altfel compararea dimensiunilor nu are nici o valoare sau poate duce la concluzii false. În ciuda avansului impresionant pe care computer tomografia l-a obţinut în imagistică, radiografia toracică standard păstrează încă un rol important în evaluarea neoplasmului bronhopulmonar.

Page 10: cancerul bronhopulmonar

13

Când tumora devine vizibilă radiografic ( diametrul aproximativ 6 mm pentru tumorile periferice şi de 2 cm pentru tumorile centrale) ¾ din viaţa acesteia s-a epuizat deja. Deocamdată noi surprindem stadiul final şi nu debutul sau perioada de stare a neoplasmului bronhopulmonar. 3. Tomografia pulmonară convenţională : Tomografia pulmonară convenţională are scopul de a disocia imagini pulmonare tumorale suprapuse, complexe sau asociate cu alte imagini pulmonare nespecifice.

Fig. 1 - 2 : Tomografia convenţională evidenţiază adenopatii hilare Tomografia pulmonară convenţională se poate efectua în plan frontal, sagital, oblic sau în plan bronşic, în ortostatism sau decubit ventral. Tomografia urmează în mod obligatoriu după radiografia standard toracică în incidenţă faţă şi profil. Aceste radiografii sunt absolut necesare pentru localizarea regiunii care urmează a fi supusă tomografiei, pe de o parte, iar, pe de altă parte, pentru a fixa profunzimile necesare şi intervalele la care se execută tomografia. Tomografia pulmonară convenţională ( indiferent de variantele folosite ) pune în evidenţă următoarele elemente mai pregnante : caracterele radiografice ale formaţiunilor tumorale pulmonare: conturul, extinderea, reacţiile perifocale, excavaţiile centrale sau periferice.

Page 11: cancerul bronhopulmonar

14

caracterele radiologice ale arborelui bronşic : devieri ale direcţiei, amputări , strâmtări neregulate sau anfractuoase ale lumenului bronşic, excreşcenţe intraluminale sau compresiuni extrinseci. mase ganglionare paratraheale şi hilare : tomografia oblică efectuată în unghi de 55° s-a dovedit a fi o metodă de investigaţie importantă pentru hilul pulmonar. Această tehnică prezintă o acurateţe de 95% în evidenţierea adenopatiilor hilare.

Fig. 1 - 3 : Tomografia efectuată în oblic stâng sub un unghi de 55° evidenţiază prezenţa adenopatiilor hilare şi atelectazia LSD prin obstrucţia completă a bronhiei lobare superioare drepte 4. Computer tomografia : Computer tomografia este metoda imagistică neinvazivă de elecţie în diagnosticul şi stadializarea neoplasmului bronhopulmonar.

Page 12: cancerul bronhopulmonar

15

Fig. 1 – 4 : Aspect schematic al nivelelor de secţiune CT

a) b) Fig. 1 – 5 : a) secţiune anatomică la nivelul toracelui b) aspectul computer tomografic Examenul computer tomografic depistează cu randamentul diagnostic superior oricărei metode atraumatice tumorile pulmonare şi mediastinale, extinderea în ţesuturile vecine, metastazele şi asigură controlul biopsiei transtoracice.

Page 13: cancerul bronhopulmonar

16

a) b) Fig. 1 – 6 :a) Radiografie standar în incidenţă PA ; b) CT a permis o localizare mai exactă a tumorii, ce se situează anterior şi lateral faţă de artera pulmonară şi bronhia principală dreaptă Computer tomografia decelează cu acurateţe leziunile pulmonare difuze sau localizate, inclusiv nodulii subpleurali mai mari de 2 – 3 mm. Computer tomografia evidenţiază cu 50% mai mulţi noduli pulmonari decât tomografia convenţională, descoperă tumorile pulmonare la 65% din cazurile cu examen radiografic standard normal iar în medie suplimentează semnificativ informaţia radiologică la 50% din cazuri. În ceea ce privesc adenopatiile hilare, computer tomografia deţine maximum de acurateţe diagnostică dintre metodele imagistice, 94% faţă de 64% pentru radiografia standard şi 80% pentru tomografia convenţională. Computer tomografia se realizează efectuând secţiuni cu o grosime de 8 – 10 mm pornind de la vârful pulmonului şi coborând în abdomen până la nivelul glandelor suprarenale. Administrarea de substanţă de contrast se face pentru o mai bună vizualizare a elementelor vasculare ale hilului pulmonar şi ale mediastinului. Principalul merit al computer tomografiei este că depistează adenopatiile paratraheale, subaortice, postero – inferioare ale carinei, invizibile chiar şi pentru mediastinoscopie. Computer tomografia şi mediastinoscopia sunt complementare şi se practică în succesiunea computer tomografie – mediastinoscopie, dacă computer tomografia este normală şi există suspiciunea de afectare mediastinală.

Page 14: cancerul bronhopulmonar

17

În general, faţă de explorările radiologice clasice, computer tomografia a restadializat 32% din stadiile N şi a crescut în medie toate tipurile de carcinoame cu celule de tip non – small cu 20%. Computer tomografia are randamentul diagnostic bun în evaluarea extinderii tumorale la peretele toracic, inclusiv în sindromul Pancoast – Tobias. De asemenea prezintă un randament bun în depistarea metastazelor suprarenaliene. În general computer tomografia are un rol important în stadializarea neoplasmului bronhopulmonar, în stabilirea planului terapeutic şi în urmărirea evoluţiei postterapeutice. Pacienţii supuşi unei pneumonectomii pot fi mai bine urmăriţi în postoperator. Investigaţia computer tomografică poate pune în evidenţă eventuale complicaţii postoperatorii precoce . 5) Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară : Rezonanţa magnetică nucleară reprezintă o investigaţie imagistică cu un cost mult mai ridicat faţă de computer tomografie şi mai puţin accesibilă. Avantajul rezonanţei magnetice nucleare faţă de computer tomografie este reprezentat de faptul că poate efectua şi alte secţiuni decât cea axială. Regiunile anatomice ce au o orientare mai mult verticală, cum ar fi vârful pulmonului, fereastra aorto – toracică, sunt adesea mai bine vizualizate prin rezonanţa magnetică nucleară. Rezonanţa magnetică nucleară este utilă în evaluarea sindromului Pancoast – Tobias.

Fig. 1 - 7 : Aspect RMN al unui neoplasm bronhopulmonar – sindrom Pancoast – Tobias

Page 15: cancerul bronhopulmonar

18

Rezonanţa magnetică nucleară permite o mai bună vizualizare a invaziei peretelui toracic, a elementelor osoase şi a invaziei directe a mediastinului.Rezonanţa magnetică nucleară permite vizualizarea mai bună a invaziei tumorale în pericard sau cord. Aportul rezonanţei magnetice nucleare în evidenţierea metastazelor cerebrale este bine stabilit. Rolul rezonanţei magnetice nucleare în diagnosticul metastazelor din glandele suprarenale nu este încă în totalitate stabilit. În prezent este mai puţin costisitor şi mai eficient efectuarea unei puncţii bioptice ghidate computer tomografic decât studierea suprarenalelor prin rezonanţă magnetică nucleară. 6. Scintigrafia pulmonară : Scintigrafia pulmonară este o metodă specializată, analitică care permite studiul perfuziei pulmonare şi raportul dintre ventilaţie şi perfuzie. Scintigrafia prin posibilităţile sale de investigare a perfuziei pulmonare depăşeşte posibilităţile examenului radiologic standard. Studiul scintigrafic este de multe ori dificil de interpretat, iar discordanţele cu radiografia pulmonară standard sau tomografia convenţională pot fi derutante. Scintigrafia cu galiu poate fi utilă în diagnosticul diferenţial a neoplasmului bronhopulmonar. Astfel galiu-67 se fixează în tumora primară într-un procent de 64 – 100% din cazuri. Trasorul se fixează preponderent în carcinoamele nediferenţiate, mai puţin în carcinoamele epidermoide şi mai puţin în adenocarcinoame. Prezenţa necrozelor tumorale, a patologiei pulmonare asociate şi a tratamentului citostatic pot să reprezinte cauzele rezultatelor fals negative. Datorită specificităţii scăzute a scintigrafiei cu galiu un rezultat pozitiv nu aduce informaţi diagnostice esenţiale, iar un rezultat negativ al unei leziuni pulmonare periferice sugerează prezenţa unei tumori benigne sau a unei determinări secundare Scintigrafia îşi aduce un aport mai important în urmărirea evoluţiei unui neoplasm pulmonar. Efectele secundare ale radioterapiei pot fi puse în evidenţă cu ajutorul scintigrafiei de perfuzie. Urmărirea cazurilor ce au beneficiat de pneumonectomie, radioterapie şi chimioterapie, se face cu ajutorul scintigrafiei cu galiu, radiografia convenţională fiind în acest caz în imposibilitatea de a diferenţia o fibroză de o recidivă tumorală. Scintigrafia pulmonară cu galiu este considerată ca o metodă complementară ce poate fi utilizată în stadializarea neoplasmului

Page 16: cancerul bronhopulmonar

19

pulmonar, alături de radiografia standard, computer tomografie şi mediastinoscopie. Scintigrafia pulmonară permite vizualizarea limfangitei carcinomatoase ce determină alterări ale perfuziei pulmonare. Modificările incipiente determinate de limfangită pot fi astfel vizualizate. Totuşi ele nu trebuie interpretate ca embolii pulmonare. 7. Bronhografia : Bronhografia efectuată cu lipiodol realizează un mulaj al arborelui bronşic şi conductului traheal. Ea se execută, de regulă, după efectuarea în prealabil a unei bronhoscopii. Introducerea substanţei de contrast se face sub control radioscopic. Bronhografia poate evidenţia aspectul stopului bronşic care poate fi total, sau parţia, precum şi starea pereţilor bronşici sau a bronşiilor afectate, fapt mai bine vizibil în momentul injectării substanţei de contrast. În bronşiile cu pereţii infiltraţi substanţa de contrast progresează continuu ca într-un tub de sticlă şi nu sacadat cum se petrece în bronşiile normale. În prezent indicaţiile brohografiei s-au restrâns foarte mult, fiind înlocuită de metodele imagistice noi şi anume de computer tomografie şi rezonanţa magnetică nucleară. 8. Bronhoscopia : Bronhoscopia este metoda de vizualizare directă a modificărilor macroscopice a arborelui traheobronşic :

Fig. 1 – 8 : Anatomia arborelui traheobronşic Bronhoscopia a fost utilizată pentru prima oară de G.Killian în anul 1897. Această metodă de investigaţie a intrat în practica medicală în anul 1915, o dată cu proiectarea primului bronhoscop rigid de către Jackson :

Page 17: cancerul bronhopulmonar

20

Fig. 1- 9 : Bronhoscopie cu bronhoscopul rigid În anul 1964 Ikeda a introdus bronhoscopul flexibil cu fibră optică, astfel încât bronhoscopia a devenit o metodă diagnostică indispensabilă în

diagnosticul cancerului pulmonar. Fig. 1 – 10 : Fiberbronhoscop Avantajele şi dezavantajele bronhoscopului flezibil : necesită doar o anestezie locală permite vizualizarea bronşiilor segmentare până la ordinul 4 – 8, iar bronşiile lobare superioare se vizualizează excelent permite recoltarea de material bioptic, fragmente mici şi din leziuni periferice. aspiraţia secreţiilor este însă modestă riscul de morbiditate este foarte rar riscul de mortalitate este excepţional de rar durabilitatea instrumentului este limitată Indicaţiile, contraindicaţiile şi complicaţiile : Indicaţii : diagnosticul şi urmărirea cancerului pulmonar hemoptizia

Page 18: cancerul bronhopulmonar

21

evaluarea tusei şi a dispneei pneumonia şi bolile pulmonare interstiţiale difuze la pacienţii imunodeprimaţi terapia endobronşică a atelectaziei lobare sau segmentare Contraindicaţii absolute : infarctul miocardic aritmiile cardiace severe hipercapneea Contraindicaţii relative : - pulmonare - astmul bronşic în criză - hipoxemia - obstrucţia traheală parţială - abcesul pulmonar - cardiace - angina pectorală - hipertensiunea severă refractară la tratament - neurologice - hipertensiunea intracraniană - alte cauze - sindrom de compresiune a venei cave superioare - pacient necooperant - debilitate generală severă Contraindicaţiile biopsiei bronşice : - risc de hemoptizie masivă - trombocitopenii - diateză hemoragică necorectată - uremia - ciroza hepatică - hipertensiunea pulmonară severă - sindrom de decompresiune a venei cave superioare - risc de pneumotorax - ventilaţie mecanică - risc de inundaţie bronşică - biopsia tumorilor traheale obstruante - abces pulmonar şi chist hidatic neevacuat Tehnici de recoltare : 1) Biopsia bronşică : Permite obţinerea materialului pentru examenul histologic cu ajutorul unei pense introduse pe canalul de lucru al bronhoscopului. Procentul de confirmare histologică în tumorile evidenţiabile bronhoscopic este de 55 – 85% din cazuri. Cele mai frecvente erori sunt reprezentate de diagnosticul

Page 19: cancerul bronhopulmonar

22

incorect al carcinomului pavimentos sau adenocarcinomului cu cel al carcinomului nediferenţiat cu celule mari. 2) Aspiratul bronşic : Aportul aspiratului bronşic este redus. Cauza majoră a rezultatelor fals pozitive o constituie metaplazia pavimentoasă, interpretată ca un carcinom pavimentos sau hiperplazia celulară columnară, ce sugerează un adenocarcinom. 3) Brosajul bronşic : Împreună cu bipopsia bronşică are un aport important în diagnostic ridicând procesul confirmărilor citohistologice la 93%.Cea mai mare contribuţie diagnostică o aduce în tumorile infiltrative unde biopsia este adesea inoperabilă. 4) Puncţia biopsie transtoracică : A fost introdusă în 1958 de Schiepatii şi adaptată de Wang pentru utilizarea pe fibrobronhoscop. Indicaţiile sunt următoarele : puncţia adenopatiilor hilare şi mediastinale tumori dezvoltate în submucoasă tumori compresive şi necrotice în definirea marginilor proximale de rezecţie chirurgicală 5) Lavajul bronhoalveolar : Prin spălarea căilor respiratorii distale se antrenează odată cu secreţiile şi celule exfoliate de la acest nivel. Indicat în diagnosticul tumorilor periferice. Diagnosticul cancerului pulmonar prin bronhoscopie : Diagnosticul leziunilor centrale : Semnele directe sunt reprezentate de proliferările endobronşice şi infiltrative ale pereţilor bronşici.

Page 20: cancerul bronhopulmonar

23

Fig. 1 – 11 : Tumoră ulcero – vegetantă – aspect bronhoscopic Semnele indirecte sunt reprezentate de : compresiunea extrinsecă fără infiltrarea pereţilor hipervascularizaţie granulaţie, îngroşarea, pierderea luciului şi paloarea mucoasei sângerarea spontană rigiditatea pereţilor bronşici Carcinoamele pavimentoase şi cele cu celule mici sunt localizate mai frecvent central şi dau cel mai adesea semne directe la examenul bronhoscopic, iar procentul confirmărilor histopatologice la biopsia bronşică este cel mai crescut ( 88% şi respectiv 85% ). Adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mici, cu prezentare mai frecventă periferică, dau la inspecţia bronhoscopică mai ales semne indirecte şi cu un procent mai scăzut de confirmări histopatologic (55% şi respectiv 57%). Diagnosticul leziunilor periferice : Aportul bronhoscopului a crescut prin introducerea unor tehnici noi de recoltare, ca de exemplu : biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic, lavajul bronhoalveolar, endoscopia ultrafină.

Page 21: cancerul bronhopulmonar

24

Fig.1 – 12 : Biopsie transbronşică Cea mai utilizată metodă “ non – bronhoscopică “ în diagnosticul tumorilor periferice este puncţia biopsie transtoracică ghidată fluoroscopic, ecografic, computer tomografic, în tumorile periferice cu contact pleural.

Page 22: cancerul bronhopulmonar

25

Fig. 1 – 13 : Tumoră bromhopulmonară periferică situată în lobul inferior stâng Puncţia biopsie transtoracică ghidată computer tomografic a confirmat prezenţa unui adenocarcinom bronhopulmonar. Procentul de confirmări diagnosticată este până la 95% din cazuri chiar şi la tumori cu diametru sub 2 cm. 9. Explorarea angiografică : În general, investigaţia angiografică este folosită în chirurgia toracică pentru stabilirea rezecabilităţii tumorilor pulmonare invadante. Angiografia permite evaluarea invaziei mediastinale a neoplasmului pulmonar. Neoplasmele centrohilare sunt mai propice pentru studiul angiografic evidenţiind invazia sau ocluzia vaselor. O ocluzie a venei azigos este în strânsă corelaţie cu invazia mediastinală a neoplasmului pulmonar.

Page 23: cancerul bronhopulmonar

26

Neoplasmele pulmonare ce dezvoltă în evoluţie procese atelectatice, prezintă o diminuare reflexă a debutului arterial pulmonar în urma obstrucţiei bronşiei şi defectelor de oxigenare. Angiografia pulmonară necesită o aparatură şi personal calificat şi nu reprezintă o investigaţie de rutină. 10. Ecografia : Ecografia aparatului respirator este relativ limitată datorită condiţiilor neprielnice de transmisie a sunetului prin conţinutul aerian al toracelui. Ecografia poate fi utilizată doar în studio maselor solide pulmonare sau a peretelui thoracic. Ecografia cordului poate pune în evi – denţă cu uşurinţă prezenţa lichidului în sacul pericardic, element important în stabilirea stadiului şi a conduitei terapeutice.

Fig. 1 – 14 : Ecocardiografia a pus în evidenţă lichid pericardic în cantitate mare şi o formaţiune tumorală intrapericardică În unele cazuri ecografia poate să pună în evidenţă prezenţa metastazelor intracardiace. Ecografia permite evaluarea metastazelor la distanţă, la nivelul ficatului, suprarenalelor. 11. Mediastinoscopia : Mediastinoscopia a fost utilizată pentru prima oară de Carlens în 1959. Utilizând un abord cervical, mediastinoscopul permitea vizualizarea structurilor adiacente traheei, carinei, a venei cave superioare şi a regiunii proximale hililor pulmonari. Medistinoscopia nu permite evidenţierea ganglionilor retrotraheali, carinari, mediastinali posteriori şi subaortici.

Page 24: cancerul bronhopulmonar

27

Fig. 1 – 15 : Reprezentarea schematică a mediastinoscopiei Mediastinoscopia urmează şi nu precede examenul computer tomografic. Mediastinoscopia este rezervată cazurilor cu un examen computer tomografic al mediastinului echivoc sau normal, la care se suspectează prezenţa adenopatiilor mediastinale. Mediastinoscopia este utilă în diferenţierea preoperatorie a cazurilor cu adenopatii N2, în marea lor majoritate greu abordabile chirurgical şi cu un prognostic rezervat de supravieţuire. Această investigaţie relativ invazivă face posibilă limitarea intervenţiilor chirurgicale cu scop curativ şi care se dovedesc inoperabile sau a rezecţiilor incomplete. Clasificarea histopatologică : Principalele forme histopatologice întâlnite în neoplasmele bronhopulmonare sunt următoarele : - carcinom epidermoid ( pavimentos, spinocelular ) - adenocarcinom - acinar - papilar - bronhioloalveolar - mucosecretant - carcinom nediferenţiat cu celule mari - cu celule gigante - cu celule clare - carcinom nediferenţiat cu celule mici : - celule în boabe de ovăz

Page 25: cancerul bronhopulmonar

28

- tip intermediar ( mixt : celule mici şi mari ) - combinat : celule mici + epidermoid celule mici + adenocarcinom Clasificarea histopatologică şi formele anatomoclinice : 1) Carcinomul epidermoid : Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histopatologic, ocupând primul loc la bărbaţi ( 45 – 55% ) şi locul al II-lea la femei ( 20 – 30% ) după adenocarcinom. Localizarea cea mai frecventă este în bronşiile principale.

Fig. 1 - 16 : Aspect macroscopic al unui carcinom epidermoid centrohilar drept Aspectul radiografic cel mai frecvent este de tumoră hilară şi perihilară, corespunzând localizării în bronşia principală.

Page 26: cancerul bronhopulmonar

29

Fig. 1 – 17 : Aspect radiografic convenţional în incidenţă PA al unui carcinom epidermoid bronhopulmonar centrohilar drept Într-un procent de 20% din cazuri tumora este localizată periferic, se necrozează frecvent şi excavează.

Fig. 1 – 17 : Aspect macroscopic al unui carcinom epidermoid necrozat şi excavat Fiind localizat predominant pe bronşiile principale este mai uşor abordabil bronhoscopic.

Page 27: cancerul bronhopulmonar

30

Furnizează procentul cel mai ridicat de neoplasme bronhopulmonare rezecabile. Evoluţia este lentă cu tendinţă de creştere locală. Carcinomul epidermoid se asociază frecvent cu atelectazii.

a) b) Fig. 1 – 18 : Carcinom epidermoid lob superior drept aspect radiografic convenţional – incidenţă PA b) aspect computer tomografic Recidivează local după chirurgie sau radioterapie. Metastazează mai frecvent în ganglionii supraclaviculari şi tardiv în ficat, suprarenale sau oase. 2) Adenocarcinomul : Adenocarcinomul este cea mai frecventă tumoră pulmonară la femei. În 70% din cazuri se prezintă ca o leziune periferică.

Fig. 1 – 19 : Aspect macroscopic al unui adenocarcinom bronhopulmonar

Page 28: cancerul bronhopulmonar

31

Fig. 1 – 20 : Aspect radiografic convenţional şi computer tomografic al unui adenocarcinom bronhopulmonar Prezenţa unei formaţiuni periferice la femei trebuie să atragă însă atenţia în primul rând asupra unei posibile metastaze cu punct de plecare de la nivelul sânului sau ovarului. Evoluţia este locală cu interesarea pleurei şi se asociază frecvent cu o colecţie pleurală.

a) b) Fig. 1 – 21 : Adenocarcinom bronhopulmonar stâng asociat cu pleurezie aspect radiografic convenţional- incidenţă PA computer tomografia evidenţiază pleurezia şi tumora pulmonară stîngă Adenocarcinomul pulmonar metastazează pe cale hematogenă, iar prognosticul este rezervat. 3) Carcinomul nediferenţiat cu celule mari :

Page 29: cancerul bronhopulmonar

32

Reprezintă 6 – 14% din totalul tumorilor pulmonare. Localizarea cea mai frecventă este la nivel periferic, subpleural.

Fig. 1 – 22 : Aspect radiografic convenţional şi computer tomografic al unui carcinom nediferenţiat cu celule mari Evoluţia este lentă, de multe ori asimptomatică. Metastazează pe cale limfatică şi hematogenă. 4) Carcinomul nediferenţiat cu celule mici : Carcinomul nediferenţiat cu celule mici reprezintă aproximativ 20% din neoplasmele bronhopulmonare. Aspectul radiografic este în 60 – 70% de tumoră hilară sau perihilară şi mediastino – hilară.

Page 30: cancerul bronhopulmonar

33

Fig. 1 – 23 : Aspect macroscopic al unui carcinom nediferenţiat cu celule mici Formele periferice sunt mai rare. Evoluţia este extrem de rapidă şi agresivă. Metastazează frecvent în ficat, SNC, suprarenale, măduva osoasă. Într-un procent de 15% din cazuri metastazele cerebrale sunt prezente deja în momentul diagnosticului tumorii primare. În 10% din cazuri debutul poate fi acut sub forma unui sindrom de compresiune a venei cave superioare. Carcinomul cu celule mici este singurul tip de cancer bronhopulmonar ce determină metastaze osteoblastice. Bilanţul preterapeutic: După stabilirea diagnosticului de malignitate sunt necesare investigaţii specifice pentru stabilirea extinderii reale a leziunilor, aprecierea agresivităţii bolii şi reacivitatea bolnavului. Bilanţul preterapeutic constă din : Examen clinic general : - anamneza care să evidenţeize factorii de risc, indicele tabagic, simptomatologia. - examenul sistemului limfatic care să pună în evidenţă prezenţa adenopatiilor supraclaviculare, axilare sau cervicale. - examenul aparatului locomotor care să pună în evidenţă dureri osoase, tumefierea de părţi moi sau impotenţe funcţionale. - examenul abdomenului poate pune în evidenţă prezenţa unei hepatomegalii. - examenul neurologic poate evidenţia semne de focar sau de hipertensiune intracraniană. - precizarea indicelui de performanţă şi a scăderii ponderale. Precizarea extensiei bolii : - radiografie toracică standard efectuată în două incidenţe. - computer tomografie cu secţiuni până la nivelul abdomenului superior pentru a surprinde eventualele metastaze hepatice sau suprarenaliene. - ecografie pentru abdomenul superior - computer tomografie cerebrală în prezenţa semnelor neurologice

Page 31: cancerul bronhopulmonar

34

- radiografii osoase ţintite în caz de dureri, tumefieri de părţi moi sau impotenţă funcţională. - scintigrafie osoasă în caz de suspiciuni de metastaze osoase - examinări uzuale de laborator :hemoleucograma, probe hepatice, explorarea funcţiei renale. - markeri ( opţional ) : CYFRA 21 – 1 : carcinomul epidermoid; ACE : adenocarcinom; NSE : small cell; LDH : volumul tumoral Stadializarea T.N.M. : T – tumora primară : Tx – tumora primară nu poate fi apreciată, sau tumora evidenţiată prin prezenţa celulelor maligne în spută sau în lavajul bronşic, dar nu poate fi vizualizată prin metodele imagistice sau bronhoscopice To – fără tumora primară Tis – carcinom in situ T1 – tumoră de 3 cm diametru sau mai mică în dimensiunea cea mai mare, înconjurată de ţesut pulmonar sau pleura viscerală fără semne fiberbronhoscopice de invazie procesului tumoral mai proximal decât bronhia lobară ( fără afectarea

bronşiei principale ). T2 – tumora primară peste 3 cm diametru cel mai mare, afectează bronhia principală la mai mult de 2 cm de carină, invazia pleurei viscerale, asociată cu atelectazie sau pneumopatie

Page 32: cancerul bronhopulmonar

35

obstructivă ce se extinde în regiunea hilară dar nu afectează întreg plămânul .

T3 – tumoră de orice dimensiune ce invadează direct : peretele toracic( inclusiv tumorile vârfului), diafragmul, pleura mediastinală, pericardul parietal ;sau tumora se situează în bronhia principală la mai puţin de 2 cm de carină ; sau pneumopatie obstructivă a întregului plămân .

T4 – tumora de orice dimensiune ce invadează : mediastinul, vasele mari, traheea, esofagul,

Page 33: cancerul bronhopulmonar

36

corpii vertebrali, noduli tumorali în acelaşi lob, pleurezie cu citologie malignă-

N – ganglionii limfatici regionali : Nx – ganglionii limfatici nu pot fi apreciaţi No – fără adenopatii metastatice N1 – metastaze în ganglionii homolaterali peribronşici şi/sau homolaterali hilari şi ganglionii intrapulmonari.

Page 34: cancerul bronhopulmonar

37

N2 – metastaze în ganglionii mediastinali homolaterali şi/sau subcarinari

N3 – metastaze în ganglionii mediastinali contralaterali, ganglionii hilari contralaterali, homo- sau contralaterali scalenici, supraclaviculari.

M – metastaze la distanţă Mx – metastazele nu pot fi apreciate Mo – fără metastaze la distanţă M1 – metastaze la distanţă, inclusiv nodulii tumorali în alţi lobi ( homolaterali sau contralaterali )

Page 35: cancerul bronhopulmonar

38

pTNM – stadializarea post – chirurgicală : pNo – se vor examina obligatoriu 6 sau mai mulţi ganglioni hilari şi mediastinali G – gradingul histopatologic : Gx – gradingul nu poate fi apreciat G1 – bine diferenţiat G2 – moderat diferenţiat G3 – slab diferenţiat G4 – nediferneţiat Stadializarea : Carcinom ocult Tx No Mo Stadiul I Tis No Mo Stadiul IA T1 No Mo Stadiul IB T2 No Mo Stadiul IIA T1 N1 Mo Stadiul IIB T2 N1 Mo T3 No Mo Stadiul IIIA T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1;N2 Mo Stadiul IIIB oriceT N3 Mo T4 oriceN Mo Stadiul IV oriceT oriceN M1

Page 36: cancerul bronhopulmonar

39

În cazul carcinoamelor bronhopulmonare cu celule mici din punct de vedere practic este folisită şi o clasificare mai simplă : Boală limitată : la un hemitorace, inclusiv ganglionii supraclaviculari, care pot fi cuprinşi în câmpul de iradiere Boală extinsă : toate celelalte cazuri Factorii de prognostic : Factorii cei mai importanţi sunt stadiul bolii, indicele de performanţă şi curba ponderală. Pentru stadiile I şi II are importanţă volumul tumoral. În stadiul IIIA, grupul de bolnavi fără adenopatii sau cu adenopatii hilare ( No – N1 ) are un prognostic mai bun decât a celor cu adenopatii mediastinale ( N2 ). Majoritatea studiilor relevă o diferenţă de prognostic între stadiul IIIA şi IIIB. În stadiul IV prognosticul este influenţat de sediul metastazelor, fiind mai rezervat pentru cele hepatice şi cerebrale şi mai bun pentru metastazele pulmonare. Există controverse asupra semnificaţiei prognostice a tipului histologic, ca şi a sexului, prognosticul fiind mai bun pentru femei în unele studii. Categoriile terapeutice : Din punct de vedere al tratamentului este importantă distincţia a două prupe terapeutice : I . Carcinoame bronhopulmonare cu celule de tip non – small II. Carcinoame bronhopulmonare cu celule de tip small cell I. Carcinoamele bronhopulmonare non – small cell (CBPNSC) Bolnavii sunt subâmpărţiţi în trei categorii terapeutice : Forme localizate Forme avansate loco – regional Forme metastatice 1.Formele localizate : Chirurgia : Tratamentul de elecţie este cel chirurgical reprezentat de lobectomie sau pneumonectomie asociat cu limfadenectomie mediastinală. Dacă ţinem cont că după toracotomie ¼ din cazuri sunt declarate nerezecabile şi că dintre cei operaţi ¾ recidivează local sau dezvoltă metastaze la distanţă, rezultă că majoritatea cazurilor sunt substadializate preoperator şi că numai 7% dintre bonavi sunt curabili chirurgical.

Page 37: cancerul bronhopulmonar

40

Bolnavii operabili sunt consideraţi cei din stadiile I şi II, dar şi din stadiul IIIA – T3No şi “N2 inaparente clinic” pe radiografia standard şi numai intraoperator. Tipurile de intervenţie chirurgicală sunt reprezentate de lobectomie ( cea mai utilizată în No sau N1 ), bilobectomie sau pneumonectomie. Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale sunt legate de tumora primară şi de riscul pentru anestezia generală. Contraindicaţiile legate de tumora primară : interesarea traheeii tumora la mai puţin de 2 cm de carină colecţie pleurală sindrom de compresiune a venei cave superioare adenopatii supraclaviculare, hilare contralaterale metastaze hematogene Contraindicaţiile determinate de riscul anestezic : cardiopatie ischemică dureroasă infarct miocardic acut în antecedente ( < 6 luni ) aritmii necontrolate hipertensiune pulmonară probe respiratorii alterate (VEMS < 40% ) indice de performanţă 3 – 4 scădere ponderală > 10% în ultimele 3 luni vârsta peste 75 ani Complicaţiile chirurgicale sunt mai frecvente după pneumonectomie şi sunt reprezentate de fistula bronşică, bronhopneumonii, insuficienţă respiratorie şi aritmii. Riscul de deces postoperator este de 1 – 7% în cazul pneumonectomiilor şi la bolnavii peste 70 ani. Chimioterapia : a) Chimioterapia neoadjuvantă ( preoperatorie ) : Chimioterapia neoadjuvantă asigură reconvertirea pentru rezecţia radicală în 25 – 50% din cazuri bolnavii cu “ N2 clinic”. Protocol de chimioterapie : EP ( etoposide + cisplatin ) : VP16 - 100mg/m² - iv. perfuzie de 2 ore – ziua I – III Cisplatin - 100mg/m² -iv.perfuzie de 2- 4 ore + hidratare –ziua I b) Chimioterapia adjuvantă ( postoperatorie ) : Chimioterapia adjuvantă se efectuează 3 – 4 cicluri de polichimioterapie.

Page 38: cancerul bronhopulmonar

41

Protocoale de chimioterapie : EP ( etoposide + cisplatin ) : VP16 - 100mg/m² - iv.perfuzie de 2 ore - ziua I – III Cisplatin –100mg/m² - iv.perfuzie de 2- 4 ore + hidratare –ziua I PV ( vinblatin + cisplatin ): Vinblatin - 6mg/m² - iv. în bolus - ziua I ; VIII, XV Cisplatin - 100mg/m² - iv. în perfuzie 2-4 ore + hidratare- ziua I Cisplatin + Navelbin : Cisplatin – 100mg/m² - iv în perfuzie 2- 4 ore + hidratare -lunar Navelbin - 25mg/m² iv. săptămânal Radioterapia : a) Radioterapia adjuvantă postoperatorie : Radioterapia postoperatorie este indicată la bolnavii care au prezentat intraoperator adenopatii N1 sau N2 şi au fost extirpate adenopatii mediastinale, ori au avut marginile de rezecţie a piesei operatorii pozitive. Iradierea se efectuează la DT – 40Gy cu supraimpresiune 15Gy. b) Radioterapia exclusivă : Radioterapia exclusivă este indicată la pacienţii inoperabili din cauze medicale. Iradierea se efectuează la DT - 60Gy. Rezultate : Chirurgia : Carcinoamele epidermoide T1No operate au o supravieţuire de 70% la 5 ani, iar adenocarcinoamele T3N2 au o supravieţuire de numai 10% la 5 ani. Recăderile apar în 50% din cazuri şi sunt corelate cu categoria pN şi T. Prima recidivă apare în 10% din cazuri la nivelul sistemului nervos central; în 2/3 din cazuri vor avea metastaze la distanţă fără semne de recidivă locală, iar în 1/3 din cazuri apare recidiva locală. Chimioterapia adjuvantă : Ameliorează supravieţuirea cu 5% la 5 ani faţă de intervenţia chirurgicală exclusivă. Radioterapia postoperatorie : Ameliorează controlul local fără a influenţa supravieţuirea. Radioterapia exclusivă : Asigură o supravieţuire la 5 ani de numai 20% , fiind jumătate din cea obţinută prin chirurgie şi este dependentă de volumul tumoral. 2) Formele avansate loco – regional :

Page 39: cancerul bronhopulmonar

42

Bolnavii incluşi în această categorie sunt din stadiile clinice IIIA şi IIIB. Tratamentul acestor bolnavi, consideraţi, cu rare excepţii, inoperabili, l-a constituit în mod clasic radioterapia exclusivă. Standardul actual de tratament este controversat şi este nuanţat în funcţie de categoriile terapeutice diverse ale stadiului III. Stadiul IIIA formează o categorie heterogenă, în care sunt identificabile mai multe subseturi de pacienţi cu prognostic diferit. Aşa cum am arătat mai sus, categoria T3 No-N1 reprezintă un subset de pacienţi pentru care intervenţia chirurgicală radicală este încă realizabilă la marea majoritate a bolnavilor. Ei sunt consideraţi potenţial operabili “d’emblee”, sau “marginali operabili“ în cazul invaziei peretelui toracic,a pericardului sau a diafragmului. În aceste cazuri chimioterapia neoadjuvantă s-a dovedit că ameliorează rezultatele. În stadiul III, interesarea ganglionilor mediastinali homolaterali (N2) este considerată în general o contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală. Aşa cum am arătat , există însă o categorie pentru care intervenţia chirurgicală s-a dovedit realizabilă şi utilă şi anume “ N2 inaparent clinic “, pe radiografia toracică convenţională sau la bronhoscopie şi diagnosticată doar prin mediastinoscopie sau intraoperator. Chimioterapia neoadjuvantă asigură posibilitatea reconversiei pentru rezecţie radicală a unui procent de 25 – 50% din cazuri. Beneficiul unei astfel de conduite în termenii supravieţuirii nu este încă definitiv precizat. Pentru stadiul IIIB există consens, fiind considerat inoperabil de cvasitotalitatea autorilor. Bolnavii cu boală locoregională avansată , stadiul IIIB şi stadiul IIIA cu “ N2 clinic aparent “, cu adenopatii mediastinale multiple, dar cu factori de prognostic favorabili ( indice de performanţă 0 – 2 , scăderea ponderală < 10% în ultimile 3 luni ) sunt candidaţi pentru tratamentul complex chimio- radioterapic, care ameliorează prognosticul acestei categorii de bolnavi faţă de radioterapia exclusivă. În stadiul IIIA tratamentul standard constă în : a) Chimioterapie neoadjuvantă : Protocoalele de chimioterapie sunt următoarele : EP ( Etoposide + Cisplatin ) VP16 – 100mg/m² iv. în perfuzie de 2 ore – ziua I – III Cisplatin- 100mg/m² iv.în perfuzie de 2-4ore+hiperhidratare-ziuaI cicluri la 21 zile

Page 40: cancerul bronhopulmonar

43

Carboplatin +VP16 : VP16 – 100mg/m² iv.în perfuzie de 2 ore –ziua I – III Carboplatin AUC =5 iv. în perfuzie de 1 oră - ziua II Această schemă este indicată în cazul în care există contraindicaţii pentru Cisplatin şi anume la pacienţii care nu tolerează hiperhidratarea, sau prezintă patologie renală preexistentă. PV ( Vinblatin + Cisplatin ) : Vinblastin 6 mg/m² iv. în bolus – ziua I; VIII; XV Cisplatin 100mg/m² iv.în perfuzie de 2-4 ore+hiperhidratare ziuaI cicluri la 21 zile Se efectuează 2 – 3 cicluri de polichimioterapie după care se face o reevaluare a bolnavului clinică, radiografică , computer tomografică şi bronhoscopică. În cazul în care se consideră convertit la operabilitate se efectuează intervenţia chirurgicală radicală, urmată de radioterapie postoperatorie pentru pN1 – pN2. În cazul în care răspunsul la chimioterapie este parţial se efectuează radioterapia cu scop curativ, urmată apoi de încă 3 cicluri de polichimioterapie. b) Radioterapie exclusivă cu scop curativ : Radioterapia exclusivă era considerat tratamentul standard pentru stadiile III înainte de publicarea datelor privind asocierile chimio- radioterapice. În stadiul IIIA radioterapia exclusivă cu scop curativ este indicată în caz de refuz al bolnavului sau contrindicaţie pentru chimioterapie. Tehnica de iradiere standard : Delimitarea câmpurilor de iradiere se realizează cu ajutorul imagisticii şi a simulatorului :

Fig. 1 – 24 : Poziţionarea pacientului pe simulator

Page 41: cancerul bronhopulmonar

44

Volumul iradiat cuprinde : - tumora primară, hilul homolateral, mediastinul şi ganglionii supraclaviculari

Fig. 1 – 25 : Geometria câmpurilor utilizate pentru iradierea neoplasmului bronhopulmonar în funcţie de localizarea tumorii primare Limitele volumului ţintă sunt : - superoir : marginea superioară a manibriului sternal, când există numai adenopatii hilare. În prezenţa adenopatiei mediastinale, la un bolnav cu stare generală bună, cu şanse de supravieţuire de lungă durată, este recomandabil să se iradieze şi ganglionii supraclaviculari şi limita superioară se ridică la marginea superioară a cartilajului tiroid. inferior : pentru lobii superiori şi mijlociu cu prezentare hilară limita inferioară este la 5 – 6 cm sub carenă, iar în tumorile lobului inferior, limita inferioară este nivelul diafragmului. lateral : 2 cm în afara volumului tumoral şi limita mediastinului de partea opusă.

Page 42: cancerul bronhopulmonar

45

Fig. 1 – 26 : Delimitarea câmpurilor de iradiere la simulator Bolnavul este iradiat în decubit dorsal, prin două fascicole antero-posterioare opuse. la doza de 40Gy / 4 săptămâni / 20fracţiuni, iradierea se continuă cu un fascicol oblic posterior, a cărui orientare se stabileşte pe conturul bolnavului şi care evită măduva spinării şi pe cât posibil cordul, cu încă 20Gy în 2 săptămâni .

Fig. 1 – 27 : Exemplu de combinaţie cu un fascicol oblic posterior şi curbele de izodoze rezultate cu un sistem de planing bidimensional

Page 43: cancerul bronhopulmonar

46

Fig. 1- 28 : Aspectul în 3 D a geometriei iradierii În stadiul III B cu IP : 0 – 2 tratamentul standard : a) Radioterapia concomitentă cu Cisplatin cu scop de radiosensibilizare : Cisplatinul se administrează în doză de 30mg/m² în perfuzie de 1 oră cu hidratare, în administrare săptămânală. b) Radioterapie / polichimioterapie concomitentă : Chimio-radioterapia concomitentă rămâne deocamdată recomandată doar în cadrul unor trialuri clinice, sau în cazuri selecţionate. c) Radioterapie exclusivă cu scop curativ : Se administrează 40Gy la nivelul formaţiunii tumorale şi a mediastinului adiacent, apoi se continuă cu un fascicol oblic, a cărui orientare se stabileşte pe conturul bolnavului şi care evită măduva spinării şi pe cât posibil cordul, cu încă 20Gy în 2 săptămîni . d) Polichimioterapie exclusivă : Se efectuează în caz de contraindicaţii pentru radioterapie şi anume prezenţa unei colecţii pleurale asociate sau a unei formaţiuni tumorale abcedate. Protocoalele de chimioterapie sunt următoarele: EP ( Etoposide + Cisplatin ) VP16 100mg/m² iv.în perfuzie de 2 ore ziua I – III Cisplatin 100mg/m² iv.în perfuzie de 2- 4 ore+hiperhidratare ziua I Vinorelbine + Cisplatin : Vinorelbine - 25mg/m² săptămânal Cisplatin – 100mg/m² iv perfuzie 2- 4 ore + hiperhidratare – lunar Taxol + Cisplatin : Taxol –175mg/m² iv. în perfuzie de 3 ore- la intertval de 3 săpt. Cisplatin- 80mg/m² iv.perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare – la 3 săpt. Taxotere : Taxotere –75 – 100mg/m²iv.în perfuzie de o oră - la interval de 3 săptămâni Taxotere – 50mg/m² iv.în perfuzie de o oră -ziua I ; VIII cicluri la 21 zile Taxotere –30 – 35mg/m² iv.în perfuzie de o oră - săptămânal Gemcitabine + Cisplatin : Gemzar – 1gram/m² - ziua I ; VIII +/- XV Cisplatin 100mg/m² iv.în perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare- ziua I sau ziua II şi XV

Page 44: cancerul bronhopulmonar

47

Tratamentul standard în stadiul IIIA sau IIIB cu IP : 3- 4 : a) Radioterapie cu fracţionare modificată : Se efectuează iradierea la DT =30Gy/10fracţiuni/12zile la nivelul formaţiunii tumorale. b) Tratament simptomatic : În cazul în care starea generală a bolnavului este alterată şi nu permite efectuarea unui tratament iradiant paliativ ( cu fracţionare modificată ), se efectuează doar un tratament simptomatic pentru ameliorarea calităţii vieţii. Rezultate : Studii randomizate recente de chimio + radioterapie secvenţială versus radioterapie exclusivă au demonstrat o ameliorarea semnficativă a supravieţuirii în favoarea tratamentului combinat. Beneficiul este de 4% la 2 ani. Chimioterapia a prelungit supravieţuirea mediană cu 20 săptămâni faţă de radioterapia exclusivă în cancerul bronhopulmonar avansat locoregional. Rezultatele radioterapiei exclusive în stadiul III sunt mediocre şi anume supravieţuirea la 1 an este de 39% în stadiul IIIA şi de numai 17% în stadiul IIIB. Supravieţuirea globală la 5 ani este sub 5%. Cauzele de eşec sunt reprezentate atât de apariţia metastazelor la distanţă, cât şi datorită unui control local insuficient. 4) Formele metastatice : Tratamentul standard în stadiul IV cu IP: 0 – 2 : a) Chimioterapie : Se efectuează maximul 6 cicluri, dacă există un răspuns obiectiv. b) Radioterapia paliativă : În cazul metastazelor osoase se efectuează iradierea paliativă cu scop antialgic la DT –20Gy/4fracţiuni/4zile, asigurând analgezia în aproximativ 80% din cazuri. În cazul metastazelor cerebrale se efectuează iradierea paliativă a encefalului la DT-30Gy/10fracţiuini/12zile, cu ameliorarea calităţii vieţii. c) Tratament simptomatic : Constă în tratament antialgic şi suportiv. Tratamentul standard în stadiul IV cu IP: 3 – 4 :

Page 45: cancerul bronhopulmonar

48

a) Tratament simptomatic Rezultate : Protocoalele de chimioterapie existente ameliorează semnificativ statistic supravieţuirea bolnavilor, însă magnitutinea efectului este mic, obţinându-se prelungirea supravieţuirii în medie cu 11 săptămâni ,iar beneficiul absolut este de 10% la un an. Datele privind ameliorarea calităţii vieţii prin chimioterapie sunt pozitive, dar insuficiente. Există puţine studii cost- beneficiu care să aducă date convingătoare pentru utilizarea chimioterapiei la bolnavii din stadiul IV cu indice de performanţă bun, în raport cu tratamentul simptomatic. II. Carcinoamele bronhopulmonare de tip small – cell Boală limitată : Tratamentul standard în boala limitată : Chimio- radioterapie : Protocoalele de polichimioterapie : EP ( Etoposide + Cisplatin ): VP16 100mg/m² iv.în perfuzie de 2 ore – ziua I – III Cisplatin –100mg/m² iv.în perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare ziua I cicluri la 21 zile CAV ( Ciclofosfamidă +Farmorubicin + Vincristin ) : Ciclofosfamida 1000mg/m²iv.în perfuzie de 30min.- ziua I Farmorubicin 100mg/m² iv. în perfuzie de 30 min –ziua I Vincristin 1,4mg/m² iv. în bolus –ziua I cicluri la 21 zile Se efectuează 4 cicluri de polichimioterapie şi radioterapie concomitentă precoce ( de la ciclul I sau II de chimioterapie ) la doza totală de 40 – 50Gy. Opţional se discută în literatura de specialitate efectuarea radioterapiei profilactice la nivelul cutiei craniene la doza de 24Gy, la cei în remisiune completă. De asemenea obţional se poate continua tratamentul polichimioterapic până la 6 cicluri. Tratamentul standard în boala extinsă : Chimioterapie : Protocoalele de chimioterapie : EP ( Etoposide + Cisplatin )

Page 46: cancerul bronhopulmonar

49

CAV ( Ciclofosfamida + Farmorubicin + Vincristin ) VP16 oral : VP16 100mg/m² per os ziua I –V ciclul la 21 zile Radioterapie paleativă : pentru metastazele cerebrale, epidurale sau osoase. Rezultate : În boala limitată asocierea chimio-radioterapiei asigură o supravieţuire de 10 – 30% la 4 ani şi sub 17% la 5 ani. În boala extinsă cu IP : 0 – 2 chimioterapia obţine răspunsuri complete în 15 – 30% din cazuri, supravieţuirea la 5 ani fiind însă sub 1% . Radioterapia paliativă asigură analgezia în 80% din cazuri, iar radioterapia metastazelor cerebrale asigură o supravieţuire mediană de aproximativ 6 luni. Criterii de apreciere a răspunsului terapeutic în cancerul bronhopulmonar : 1) Supravieţuirea la 1 ; 2 sau 5 ani 2) Supravieţuirea mediană : momentul în care supravieţuirea respectivului grup de bolnavi atinge 50% 3) Ameliorarea stării generale, exprimată în IP 4) Regresiunea tumorală obiectivă : -remisiune completă : dispariţia tuturor leziunilor -remisiunea parţială : regresiunea peste 50% a uneia sau mai multor leziuni, sau regresiunea peste 75% a unor leziuni evaluabile, dar nemăsurabile, în absenţa unor leziuni evolutive sau apariţia unor noi. -boală staţionară : regresiunea mai puţin de 50%, fără apariţia unor leziuni noi. -boala în evoluţie : apariţia unor leziuni noi, creşterea leziunilor existente mai mult de 50%, prezenţa semnelor generale: scăderea în greutate peste 10% în curs de o lună sau scăderea indicelui de performanţă cu 1 – 2 nivele, chiar dacă

Page 47: cancerul bronhopulmonar

50

leziunea evaluabilă regresează sau este staţionară. Bibliografie selectivă : Armstrong P. Torax în Armstrong P. , Wastie L.M. ( Editors ) Diagnostic and Interventional Radiology in Surgical Practice , Chapmann & Hall Medical 1977 , p: 475 – 520 Barcan F. Investigaţia radiologică în depistarea şi diagnosticul cancerului pulmonar în Anastasatu C , Eskenasy Alex. ( Editori ) Cancerul bronhopulmonar , Cluj – Napoca 1986, p: 130 - 158 Ciuleanu T. E. Carcinoamele bronhopulmonare – principii şi practică , Editura Medicală Universitară “ Iuliu Haţieganu ” Cluj – Napoca 2003 Dobbs J. , Barrett Ann Bronchus în Practical Radiotherapy Planning Third Edition 1999 p: 174 - 186 Erridge Sara C., Toy Elizabeth Lung mesotheloma and thymoma , în Hoskin P. ( Editor ) External Beam Therapy , Oxford University Press 2006 , p: 95 - 116 Ghilezan N. Tumorile toracelui în Cobaltoterapia , Editura Medicală 1983, p : 253 – 272 Ginsberg J.R. Lung cancer în Amererican Cancer Society Atlas of Clinical Oncology BC Decker Inc Hamilton London 2002 Horvat T., Dediu M., Ţârlea Cancerul bronhopulmonar , Universul S.A. 2000

Page 48: cancerul bronhopulmonar

51

Ordeanu A. Radiodiagnosticul localizărilor tumorale pleuropulmonare şi ale Mediastinului în Cancerul – radiodiagnostic Colecţia de Enciclopedie Oncologică , Cluj- Napoca 1982, p: 81 – 128 2. CANCERUL MAMAR Tumorile maligne mamare, reprezintă în prezent cea mai frecventă localizare pentru sexul feminin şi una dintre principalele cauze de deces. Epidemilogie : Cancerul de sân, cea mai comună afecţiune oncologică în rândul femeilor europene, a ajuns să facă un număr record de victime, în fiecare

Page 49: cancerul bronhopulmonar

52

an înregistrându-se 250.000 de cazuri noi, ceea ce reprezintă aproape 24% din totalul cazurilor de cancer şi 18% din totalul deceselor provocate de această afecţiune. Altfel spus, o femeie europeană din zece s-ar putea îmbolnăvi de cancer, într-un anumit moment din viaţă. Analizând evoluţia cazurilor de cancer de sân în mai multe ţări europene, statisticile rămân sumbre. În România, peste 6.000 de femei sunt diagnosticate anual cu cancer de sân, majoritatea în faza avansată a bolii. Săptămânal, în Franţa anului 1996, au murit de cancer de sân aproape 200 de femei, iar numărul de îmbolnăviri noi diagnosticate în acelaşi an a fost de 26.201. În Italia, în aceeaşi perioadă, au fost diagnosticate 24.762 de cazuri noi, aproape jumătate dintre femeile bolnave decedând, ceea ce presupune o dinamică de aproximativ 220 de decese săptămânal. În comparaţie cu Italia, incidenţa cazurilor de cancer de sân a fost aproape dublă în Germania, raportat la populaţia ţării, ajungând la 45.882 de cazuri noi, frecvenţa săptămânală a deceselor fiind de 360. Numărul îmbolnăvirilor este mai mare la femeile de peste 30 de ani, înregistrând o creştere rapidă odată cu instalarea menopauzei. În SUA cancerul mamar ocupă primul loc ca incidenţă şi al doilea ca mortalitate. În anul 1996 s-au luat in evidenţă un număr de 184.300 de cazuri noi de cancer mamar, ocupând locul al II –lea după cancerul de prostată şi înaintea cancerului colo – rectal. Tendinţa actuală este de creştere continuă, dar cu menţinerea constantă a mortalităţii, de 60 – 70% faţă de incidenţă. În România mortalitatea prin cancer de sân a crescut de aproape de trei ori în perioada 1959–1996, ajungând de la 5,4 la suta de mii de locuitori, la 15, 7 la suta de mii de locuitori, devenind, la începutul anilor 1980, prima cauză de deces. În anul 2001 s-au înregistrat 6660 cazuri noi şi 3000 decese, reprezentând o incidenţă de 58%ooo şi o mortalitate de 26%ooo. La noi în ţară, unde screeningul mamografic este doar un vis care începe să capete contur, iar acţiunile de informare a populaţiei sunt în cel mai bun caz modeste, frecvenţa cancerului mamar avansat loco – regional domină net celelalte categorii ale bolii. Aproximativ 2/3 din bolnave aparţin acestei categorii. În ţările Europei de Vest în care există programe eficiente de depistare a cancerelor mamare proporţia stadiilor avansate variază între 9 – 11% , în timp ce în România procentul de depistare a stadiilor avansate este de 60 – 70%.

Page 50: cancerul bronhopulmonar

53

Factori de risc : În SUA riscul unei femei de a face cancer mamar în cursul vieţii este de 11% , iar 3 – 4% din acestea vor deceda prin această neoplazie. Cu toate că se cunosc numeroşi factori de risc pentru cancerul mamar, 70% din femeile ce dezvoltă această neoplazie nu prezintă un factor de risc cunoscut. Pentru cancerul de sân, este dovedit ca factor de risc important agregarea familială. Riscul unei femei de a dezvolta un cancer mamar este de 1,5 – 3 ori mai mare dacă mama sau sora au prezentat un cancer mamar. Riscul este şi mai mare dacă o soră geamănă a prezentat un neoplasm mamar. Din antecedentele personale fiziologice reţinem: vârsta primei menstruaţii : un studiu indică o scădere cu 20% a riscului pentru fiecare an cu care se întârzie prima menstruţie - vârsta menopauzei : riscul de cancer mamar creşte cu înaintarea în vârstă - femeia care intră în menopauză înainte de 45 ani are un risc mai scăzut faţă de cele care intră la menopauză la 45 – 55 ani. - numărul sarcinilor şi vârsta primei sarcini : riscul este cu atât mai mic cu cât vârsta primei sarcini este mai mică. femeile nemăritate şi cele nulipare au un risc de 1,4 ori mai mare de a face cancer mamar, în raport cu femeile măritate şi cu mai mulţi copii. - avorturile nu au un efect protector, chiar favorizând neoplasmul mamar - utilizarea anticoncepţionalelor : nu cresc riscul de cancer mamar, cu excepţia la nulipare şi în caz de utilizare îndelungată utilizarea estrogenilor în postmenopauză fără progestative după unele studii creşte riscul de cancer mamar cu 3,1% cu fiecare an de administrare Din antecedentele personale patologice reţinem : bolile benigne ale sânului nonproliferative ( macro şi micro- chiste, ectazii ductale,

Page 51: cancerul bronhopulmonar

54

fibroadenoame, mastita ) nu reprezintă un risc crescut bolile benigne ale sânului proliferative ( hiperplazii atipice, papilomatoza, carcinomul lobular in situ) prezintă un risc crescut pentru neoplazie. hiperplazia atipică asociată cu antecedente heredocolaterale ridică riscul de 11 ori faţă de femeile cu leziuni nonproliferative. - neoplasmul mamar în antecedente Din condiţiile de viaţă reţinem : - dieta bogată în grăsimi - consumul de alcool - radiaţiile ionizante :-radioscopiile toracice efectuate pentru TBC ( expunere mare ) -expunerile radiografice cu scop diagnostic rare ori cumulate ajung să reprezinte un factor de risc. Forme histopatologice : 1)Carcinomul ductal invaziv : Este forma tipică de adenocarcinom al sânului, cu punct de plecare epiteliul ductal, cu diferite grade de malignitate.Este cel mai frecvent tip histologic de adenocarcinom mamar, reprezentând aproximativ 70% din totalul tumorilor. Se caracterizează prin posibilitatea apariţiei sincrone sau metacrone de multiple leziuni în acelaşi sân. 2) Carcinomul lobular invaziv : Este mai rar întâlnit ( 5 – 10% ) şi are tendinţă de a se bilateraliza. 3) Carcinomul medular : Poate atinge dimensiuni mari şi este de obicei incapsulat şi are un prognostic mai favorabil decât formele de carcinom ductal invaziv. 4) Carcinomul coloid sau mucinos : Este în general de dimensiuni mici dar cu axila frecvent pozitivă 5) Boala Paget : Reprezintă extinderea unui carcinom pornit din ductele galactofore principale. Se manifestă iniţial ca o leziune eczematiformă a mamelonului şi a areolei care în timp devine ulcerativă şi hemoragică. În 50% din cazuri leziunea mamelonară este asociată cu o tumoră glandulară palpabilă. 6) Tumora filodă :

Page 52: cancerul bronhopulmonar

55

Este o tumoră rară, ce se dezvoltă dintr-un fibroadenom pericanalicular sau intracanalicular şi poate ajunge la dimensiuni enorme, până la 17 cm, aproape întotdeauna localizată. 7) Carcinomul adenoid chistic : Este un tip histologic mai frecvent la bărbaţi decât la femei, care se extinde rapid în ganglionii regionali. Diagnosticul : Autoexaminarea sânilor : Pentru familiarizarea cu aspectul normal şi consistenta sânilor, autoexaminarea trebuie efectuată lunar. E important ca examenul să se facă aproximativ în aceeasi zi a fiecărei luni. Dacă femeia se află în perioada menstruatiei, examinarea se face în ultima zi a menstrei, când sânii sunt mai putin sensibili la palpare şi mai putin tumefiati. În caz de sarcină sau menopauză, se alege o zi la întâmplare, de exemplu prima zi din lună, în care se va face examinarea. Primii trei pasi se concentrează asupra : Pasul 1:

Fig. 2 – 1 : Autoexaminarea – inspecţia sânilor în faţa obglinzii Se face inspectia sânilor în faţa oglinzii, cu braţele de-a lungul corpului. Se insistă asupra unor aspecte neobisnuite, cum ar fi o zonă proeminentă, retracţia pielii, escoriaţiile, mărirea în volum a sânilor, orice modificare în aspectul unui nerv. Se verifică existenţa unei scurgeri mamelonare, a unor modificări în poziţia şi aspectul mamelonului. Pasul 2:

Page 53: cancerul bronhopulmonar

56

Fig. 2 – 2 : Autoexaminarea – inspecţia sânilor în faţa obglinzii Cu mâinile ridicate deasupra capului, se examinează sânii în oglindă, urmărindu-se aceleaşi obiective ca la pasul 1. Pasul 3:

Fig. 2 – 3 : Autoexaminarea – inspecţia sânilor în faţa obglinzii Cu mâinile pe şolduri, se apasă şi se inspectează sânii. Se înclină uşor corpul spre oglindă şi se observă existenşa oricărei proeminente sau depresiuni cutanate. Următorii paşi urmăresc modificările de consistentă ale sânului Pasul 4:

Page 54: cancerul bronhopulmonar

57

Fig. 2 – 4 :Tehnica de autopalpare a sânului Cu braţul drept ridicat se examinează sânul drept folosind mâna stângă. Cu degetele întinse, începând de la marginea externă, se presează ferm în cercuri mici, mişcându-se mâna în jurul sânului în cercuri din ce în ce mai mici până când se atinge mamelonul. Se stoarce uşor mamelonul pentru a vedea dacă apare vreo scurgere. Trebuie acordată atenţie zonei dintre sân şi axilă, precum şi zonei axilare. E important să se examineze fiecare parte a sânului. Se repetă procedura pentru sânul stâng. Pasul 5:

Fig. 2 – 5 : Tehnica de autopalpare a sânului În poziţia culcat, cu braţul drept sub cap şi cu o pernă sau un prosop sub umărul drept, se examinează sânul drept cu mâna stângă, folosindu-se aceeaşi mişcare circulară descrisă mai sus. Se inversează procedura, folosind mâna dreaptă pentru sânul stâng. Examenul clinic al sânului : Examenul clinic al sânului trebuie efectuat de un medic avizat.

Page 55: cancerul bronhopulmonar

58

Examenul obiectiv local : Cuprinde examenul clinic al glandelor mamare şi al ariilor ganglionare axilare, sub şi supraclaviculare bilateral. Ambii sâni sunt examinaţi prin inspecţie şi palpare. La inspecţia sânilor se pot constata modificări de volum a unui sân, modificări ale tegumentului ( prezenţa unui eritem, a edemului în coajă de portocală sau a unei ulceraţii ) sau modificări la nivelul mamelonului ( prezenţa retracţiei , eroziuni sau scurgeri patologice ).

Fig. 2 – 6 : Carcinom inflamator sânul stâng Se va nota , dacă este cazul, prezenţa unui edem al braţului. La palparea sânilor se poate pune în evidenţă prezenţa unei formaţiuni tumorale, la care trebuie stabilite dimensiunile, localizarea ( cadran, distanţa de areola mamară ), consistenţa şi prezenţa sau nu a adereţei de tegumentele supraiacente sau de planurile profunde. La palparea ariilor ganglionare axilare, sub şi supraclaviculare pot fi puse în evidenţă adenopatii la care se va nota numărul lor, dimensiunile, consistenţa, aderenţa între ei, de tegument şi de planurile profunde. Examenul mamografic : Examenul mamografic reprezintă investigaţia de referinţă în depistarea precoce a neoplasmului mamar. Screeningul mamografic este efectuat pentru a evidenţia o imagine anormală ( suspectă ). Mamografia efectuată cu scop diagnostic are rolul de a evalua în continuare imaginile suspecte ( evidenţiate în acţiunile de screening) sau persoanele cu simptome sau semne de boală mamară manifeste.

Page 56: cancerul bronhopulmonar

59

Fig. 2 – 7 : Mamograf Mamografia se efectuează în două incidenţe standard : cranio – caudal latero – laterală.

Fig. 2 – 8 : mamografie în a) incidenţa cranio – caudală b) incidenţa latero - laterală Criteriile directe de diagnostic sunt reprezentate de : a) prezenţa unei opacităţi stelate cu următoarele caractere : - o zonă centrală densă neomogenă de obicei de mici dimensiuni, depăşind rare ori 3

Page 57: cancerul bronhopulmonar

60

cm în diametru. Se recunoaşte uşor în sânii cu structură predominant grăsoasă şi greu sesizabile în structurile fibroase. - la periferia opacităţii există prelungiri spiculiforme în parenchim. Cînd spiculii se fixează pe faţa profundă a dermului pielea supraiacentă îşi pierde supleţea şi se retractă - întregul ansamblu este conţinut într-o zonă de radiotransparenţă de“edem peritumoral”. - discordanţa clinico – radiografică între volumul tumoral şi imaginea radiografică. b) prezenţa unei opacităţi circumscrise cu următoarele caractere: - opacitate cu contururi bine delimitate, omogenă densă, cu o imagine de incizură şi presărată de calcifieri fine. În unele părţi ale conturului apar, totuşi, semen de malignitate. - microcalcifieri Criterii indirecte de diagnostic sunt reprezentate de : - prezenţa unei îngroşări cutanate cu următoarele caractere : - orice îngroşare cutanată difuză sau segmentară chiar minimă, când este asociată cu o opacitate tumorală aparent benignă, trebuie suspicionată de o infiltrare cu caracter malign, dacă nu este justificată de alte antecedente. - aspectul de “ coajă de portocală “. - prezenţa unei retracţii cutanate : - retracţia este cu atât mai precoce cu cât leziunea este situată mai superficial. - retracţia mamelonului - microcalcifierile din neoplasmul mamar sunt dezordonate ca formă, dimensiune, topografie Rata rezultatelor mamografice fals negative este aprecită ca fiind de 8% - 10% din cazuri. Studii retrospective au evidenţiat însă că rata rezultatelor fals negative este mai mare, fiind de aproximativ 35% din

Page 58: cancerul bronhopulmonar

61

cazuri. Prezenţa unei imagini de neoplasm mamar poate fi omisă în cazul în care opacitatea determinată de glanda mamară înglobează opacitatea tumorală; când există deficeinţe de tehnică, de poziţionare a sânului şi în cazurile în care imaginile suspecte sunt interpretate eronat. Examenul ecografic : Este indicat la femeile tinere cu sân denşi la care interpretarea mamografică este dificilă. Ecografia permite diagnosticul diferenţial al imaginilor transsonice de cele solide, fiind de asemenea utilă în efectuarea puncţiilor ghidate.

Fig.2 – 9 : Ecografia mamară

a) b) Fig.2 – 10 : Aspecte ecografice de : a) chist mamar ; b) neoplasm mamar Trebuie remarcat faptul că în ciuda răspândirii şi perfecţionării ecografiei mamare, această investigaţie nu înlocuieşte mamografia în scop diagnostic şi mai ales de screening. Examenul citologic : Indicaţiile tehnice ale puncţiei cu ac fin : 1) Femei în premenopauză :

Page 59: cancerul bronhopulmonar

62

Ţesutul glandular situat predominant în cadranul supero – extern al sânului prezintă modificări ciclice. Aceste nodulaţii fiziologice nu trebuie să fie o indicaţie pentru examen citologic. Mastodinia în absenţa unei mase tumorale palpabile nu trebuie să fie o indicaţie pentru examen citologic. Dacă se palpează o masă tumorală ea trebuie puncţionată pentru a se vedea dacă nu este un chist, care trebuie evacuat. Chistul trebuie biopsiat doar dacă lichidul este hemoragic, dacă recidivează frecvent. Carcinomul intrachistic este foarte rar, doar în 1% din cazuri. Celelalte formaţiuni ce se palplează într-un sân la femeile în premenopauză trebuie puncţionate sau biopsiate. 2) Femei în post – menopauză : Examinarea sânului este mai puţin dificilă deoarece glanda este atrofiată. În lipsa unui tratament substitutiv estrogenic în postmenopauză nodularitatea glandei se atrofiază. Prezenţa unei formaţiuni nodulare impune efectuarea unei puncţii citologice sau a unei biopsii. Puncţia aspirativă cu ac fin are avantajul de a fi uşor de executat, rapidă, relativ nedureroasă şi ieftină. Necesită pentru interpretare un citolog cu experienţă. Există riscul rezultatelor fals negative. Rezultate fals pozitive sunt într-un procent de sub 1% din cazuri. Prezenţa unui rezultat citologic negativ, o mamografie ce indică o formaţiune benignă şi un examen clinic ce evidenţiază o formaţiune benignă, prezintă un ris de sub 1% de a nu diagnostica un cancer mamar. Uneori puncţia aspirativă cu ac fin este neconcludentă, situaţie în care se impune biopsia incizională ( deschisă sau cu through – cat ). Bilanţul preterapeutic : După stabilirea diagnosticului de malignitate sunt necesare investigaţii specifice pentru stabilirea extinderii reale a leziunilor, aprecierea agresivităţii bolii şi reactivitatea bolnavei. Extensia loco – regională : Aprecierea extensiei loco – regionale are ca scop precizarea localizării şi dimensiunii tumorii, relaţia cu ţesuturile învecinate, interesarea ganglionilor limfatici de drenaj. Extensia locală :

Page 60: cancerul bronhopulmonar

63

Examenul clinic indică dimensiunile tumorii, localizarea, raporturile cu tegumentul ( aderenţă, invazie, piele “ în coajă de portocală “ ), mobilitatea în raport cu muşchiul pectoral sau grilajul costal. Mamografia permite evaluarea mai obiectivă a dimensiunilor tumorii. Extensia limfatică : Examenul clinic al axilei a fosei sub- şi supraclaviculare permite aprecierea extensiei limfatice. Aprecierea clinică sau prin metode neinvazive a adenopatiilor regionale este destul de relativă, cu o rată de evaluare fals negativă între 15 – 30% . Datorită acestei lipse de acurateţe, se recurge tot mai mult la explorarea chirurgicală în scop diagnostic, de verificare histologică a ganglionilor. Extensia hematogenă : Aprecierea extensiei hematogene la distanţă se realizează prin următoarele examinări obligatorii : radiografie pulmonară, ecografie abdominală, examinări de laborator (hemoleucogramă, probe hepatice, fosfataza alcalină ). La bolnavele simptomatice se adaugă după caz scintigrafia, radiografii osoase ţintite, computer tomografie toracică sau cerebrală. Aprecierea agresivităţii bolii : Aprecierea agresivităţii bolii poate fi stabilită : anamnestic ( date privind creşterea în dimensiune a tumorii ), clinic ( prezenţa semnelor inflamatorii locale ) şi obiectiv ( prin măsurarea directă a tumorii ). Stadializarea : Rolul stadializării este includerea bolnavelor în grupe cu caracteristici prognostice şi conduită terapeutică asemănătoare. Clasificarea T.N.M. : T – tumora primară Tx – tumora primară nu poate fi pusă în evidenţă To – fără evidenţă a tumorii primare Tis – carcinom in situ ; carcinom intraductal; carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului, fără tumoră palpabilă ( boala Paget cu tumoră palpabilă se stadializează conform dimensiunilor tumorii) T1 – tumoră mai mică sau egală cu 2 cm în cel mai mare diametru.

Page 61: cancerul bronhopulmonar

64

T1a – mai mică sau egală cu 0,5 cm T1b – mai mare de 0,5 cm dar cel mult egală cu 1 cm T1c – mai mare de 1 cm dar cel mult egală cu 2 cm

T2 – mai mare de 2 cm dar cel mult egală cu 5 cm T3 – tumoră mai mare de 5 cm

T4 – tumoră indiferent de dimensiuni, cu extindere directă la peretele toracic sau piele T4a – extensie la peretele toracic

Page 62: cancerul bronhopulmonar

65

T4b – edem sau ulceraţia pielii sau noduli de permeaţie limitaţi la tegumentul sânului

T4c = T4a + T4b

Page 63: cancerul bronhopulmonar

66

T4d – carcinom inflamator

N – adenopatia regională Nx - adenopatia regională nu poate fi demonstrată No – fără metastază ganglionară regională N1 – ganglioni axilari homolaterali mobili N2 – ganglioni axilari homolaterali fixaţi între ei sau la alte structuri, sau metastaze în

Page 64: cancerul bronhopulmonar

67

ganglionii mamari interni homolaterali în absenţa clinică a metastazelor în ganglionii axilari N2a - ganglioni axilari homolaterali fixaţi între ei ( bloc ganglionar ) sau la alte structuri N2b – metastaze în ganglionii mamari interni clinic manifeste şi absenţa clinică a metastazelor în ganglionii axilari N3 – metastaze în ganglionii infraclaviculari cu sau fără afectarea ganglionilor axilari , sau metastaze clinic manifeste în ganglionii mamari interni homolaterali şi în ganglionii axilari, sau metastaze în ganglionii supraclaviculari homolaterali cu sau fără metastaze în ganglionii axilari sau mamari interni N3a – metastaze în ganglionii infraclaviculari homolaterali N3b – metastaze în ganglionii mamari interni homolaterali şi în ganglionii axilari N3c – metastaze în ganglionii supraclaviculari homolaterali M – metastaze la distanţă Mx – prezenţa metastazelor nu poate fi demonstrată Mo – fără metastaze la distanţă M1 – prezenţa metastazelor la distanţă ( incluzând ganglionii supraclaviculari homolaterali ) Clasificarea patologică : În cazul în care chirurgia este prima secvenţă terapeutică, informaţia adusă de examenul histopatologic al piesei de exereză completează stadializarea clinică ( cTNM ) şi această stadializare histopatologică ( pTNM ) devine principala fundamentare a deciziei terapeutice în continuare. Clasificarea histopatologică pT corespunde categoriilor T Clasificarea patologică pN pNx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi ( neextirpaţi pentru evaluare morfopatologică sau îndepărtaţi anterior ) pNo – fără metastaze ganglionare pN1 – metastaze în 1 – 3 ganglioni axilari şi / sau ganglionii mamari interni cu

Page 65: cancerul bronhopulmonar

68

micrometastaze evidenţiate prin disecţia ganglionul santinelă, dar fără a fi clinic manifeste pN1mi – micrometastaze, peste 0,2 mm dar nici una mai mare de 2mm pN1a – metastaze in 1 – 3 ganglioni axilari pN1b – micrometastaze în ganglionii mamari interni evidenţiate prin disecţia ganglionului santinelă, fără a fi clinic manifeşti pN1c – metastaze în 1 - 3 ganglioni şi în ganglionii mamari interni evidenţiate prin disecţia ganglionului santinelă, fără a fi clinic manifeşti ( dacă sunt mai mult de 3 ganglioni axilari, ganglionii mamari interni sunt clasificaţi ca fiind pN3b) pN2 – metastaze în 4 – 9 ganglioni axilari, sau în ganglionii mamari interni clinic manifeşti în absenţa metastazelor ganglionare axilare pN2a - metastaze în 4 – 9 ganglioni axilari, cel puţin una mai mare de 2mm pN2b - metastaze în ganglionii mamari interni manifeşti clinic, în absenţa metastazelor ganglionare axilare pN3 – metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari, sau în ganglionii infraclaviculari , sau în ganglionii mamari interni homolaterali clinic manifeşti în prezenţa metastazelor în unul sau mai mulţi ganglioni axilari ; sau metastaze în mai mult de 3 ganglioni axilari cu micrometastaze în ganglionii mamari interni; sau metastaze în ganglionii supraclaviculari homolaterali Gruparea pe stadii clinice : 0 Tis No Mo I T1 No Mo IIA To N1 Mo T1 N1 Mo T2 N2 Mo

Page 66: cancerul bronhopulmonar

69

IIB T2 N1 Mo T3 No Mo IIIA To N2 Mo T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1 N2 Mo IIIB T4 orice N Mo IIIC orice T N3 Mo IV orice T orice N M1 Factori de prognostic : După stabilirea diagnosticului de malignitate şi a extensiei bolii ( stadializarea ), un alt moment important, înaintea deciziei terapeutice îl reprezintă identificarea factorilor de prognostic. Factorul de prognostic este definit ca orice parametru clinic sau biologic care asociat cu supravieţuirea fără boală sau supravieţuirea generală la momentul diagnosticului sau chirurgiei în absenţa terapiei adjuvante. Există mai multe clasificări ale factorilor de prognostic în cancerul mamar : Factori de prognostici “ clasici ” Factori de prognostici de “ generaţia a II – a ” I )Factorii de prognostic “ clasici ” : Principalii factori de prognostic clasici în cancerul mamar sunt : Clinic : vârsta sub 35 de ani dimensiunea tumorii primare peste 3 cm precum şi semnele inflamatorii locale reprezintă factori de prognostic negative. Mărimea tumorii prezintă o corelaţie strânsă cu afectarea ganglionară Histologici : a) forma histologică - carcinomul ductal invaziv este cel mai frecvent tip histologic de adenocarcinom şi este caracterizat prin posibiliatea apariţiei sincrone sau metacrone de multiple leziuni în acelaşi sân

Page 67: cancerul bronhopulmonar

70

- carcinomul lobular invaziv este mai rar întâlnit şi are tendinţa de a se bilateraliza - carcinomul medular poate atinge dimensiuni mari şi are un prognostic mai bun decât carcinomul ductal invaziv b) invazia ganglionară – este cel mai semnificativ factor histologic, riscul recidivelor loco – regionale şi a metastazelor crescând odată cu numărul acestora . - intervalul liber de boală la 5 ani este : 70% pentru bolnavele pNo 55 – 60% pentru 1 – 3 ganglioni invadaţi 35% pentru mai mult de 4 ganglioni invadaţi c) gradul de diferenţiere histologică - grad 1 - un prognostic bun - gradele 2 şi 3 - prognostic mai rezervat : potenţial crescut de metastazare Factorii de prognostic pentru recidiva locală : - tumoră mai mare sau egală cu 2 cm în diametru - tumori multicentrice - invazia în ţesutul mamar peritumoral - invazia microscopică în tegument, mamelon, limfatice perineurale, vase sanguine şi limfatice - marginile de rezecţie pozitive - componentă intraductală extensivă - invazia limfatică - G2/G3 de malignitate - invazie ganglionară axilară > 4 ganglioni - vârsta < 35 ani - incertitudini asupra corectitudinii bilanţului iniţial, a examenului histologic sau calităţii intervenţiei. Factorii de prognostic pentru evoluţia la distanţă : - tumora > 2 cm - invazia vasculară - G2/G3 de malignitate

Page 68: cancerul bronhopulmonar

71

- N+ - vârsta < 35 ani 3) Statusul receptorilor estrogenici şi progesteronici : - prezenţa receptorilor estrogenici şi în special cei progesteronici au o semnificaţie prognostică bună : tendinţă de creştere a supravieţuirii fără semne de boală şi a suparvieţuirii generale. - prezenţa receptorilor estrogenici indică un răspuns la hormonoterapie în 60% din cazuri. II ) Factori de prgnostici noi ( de generaţia a II- a ) 1) Receptorul HER – 2 neu ( c – erbB2 ) - HER 2/neu este o proteină sintetizată de gena c – erb – B2 localizată pe cromozomul 17 , tirozin kinaza transmembranară ce este receptorul pentru o familie de peptide ligand ce stimulează creşterea. - HER 2/ neu este supraexprimată în 16 – 26% din carcinoamele ductale in situ şi în 66% din formele comedo ale carcinoamelor ductale in situ. - pacientele cu tumori mamare HER 2/neu positive obţin rezultate mai bune în ceea ce priveşte intervalul liber de boală cu chimioterapia adjuvantă cu antracicline ( protocol CA sau CAF) faţă de CMF. - pacientele cu expresie crescută c – erb B2 sunt mai susceptibile să răspundă la taxani şi antracicline în stadiile metastatice. - pacientele cu expresie crescută a c – erb B2 prezintă o rată de răspuns crescută la anticorpii anti – erb 2 ( Herceptin ). - pacientele ale căror tumori exprimă her – 2 / neu nu ar trebui să primească Tamoxifen chiar dacă sunt RE+. 2) Factorul de creştere epidermoid ( EGF ) - EGF- R este adesea supraexprimat în cancerul mamar, fapt corelat cu un prognostic nefavorabil. 3) Expresia p53 - se consideră că supraexpresia sau anomaliile de p53 se corelează cu un prognostic nefavorabil. 4) Proteina CA – 15 – 3 - este utilizată ca factor predictive în cancerul mamar, în special pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Categorii terapeutice : Conduita terapeutică este condiţionată de stadiul bolii, vârsta bolnavei, statusul menopauzal şi de prezenţa receptorilor hormonali.

Page 69: cancerul bronhopulmonar

72

În funcţie de prima secvenţă terapeutică, chirurgicală sau non-chirurgicală, se disting următoarele categorii : Cancer mamar operabil : În această categorie sunt incluse leziunile din stadiile 0, I , IIA, IIB şi o parte din IIIA ( T3N1) şi IIIC ( T1 N3a-b ) Secvenţa terapeutică iniţială este chirurgia , cu precizarea conduitei ulterioare în funcţie de informaţia histopatologică. Cancer mamar avansat loco – regional : În această categorie sunt incluse leziunile din stadiile IIIA ( T0 N2 ) , IIIB ( T4No-2 ) şi IIIC ( To – N3c ) Secvenţa terapeutică iniţială constă într-un tratament sistemic ( citostatic sau hormonal ). În cazul unui răspuns favorabil se recurge la chirurgie ( de cele mai multe ori mastectomie radicală modificată ), urmată de radioterapie la DT- 50Gy. Dacă răspunsul este nefavorabil tratamentul sistemic este urmat de radioterapie . Un răspuns bun la iradiere va permite, în continuare, o mastectomie radicală modificată. Dacă răspunsul nu este suficient de bun pentru a face chirurgie se va continua radioterapia până la DT- 70Gy. Cancer mamar metastazat / recidivat : În această categorie sunt incluse stadiile IV ( M+ ) şi cazurile recidivate loco – regional şi/ sau la distanţă după tratamente anterioare. Secvenţa terapeutică iniţială poate fi sistemică sau iradiantă, aceasta din urmă precedată sau nu de o excizie chirurgicală. Strategii terapeutice : Cancer mamar operabil : Noţiunea de cancer mamar operabil a avut o evoluţie de peste 100 de ani, de la conotaţiile pur tehnice chirurgicale, spre cele de istorie naturală şi biologie tumorală. Progresele majore înregistrate în ultimii 30 de ani în elucidarea istoriei naturale şi a biologiei cancerului mamar, au permis elaborarea unor scheme de tratament complex pentru cancerul mamar operabil, rezultând două consecinţe majore. Prima constă în abandonarea treptată a operaţiilor mutilante ( mastectomia radicală modificată ) în favoarea celor conservatoare ( sectorectomie cu limfadenectomie axilară ), cu ameliorarea evidentă a calităţii vieţii. A doua constă în introducerea

Page 70: cancerul bronhopulmonar

73

tratamentelor adjuvante ( iradiante şi mai ales sitemice), rezultatul fiind ameliorarea ratelor de supravieţuire. A) Chirurgie conservatoare : Poate fi aplicată în cazul tumorilor sub 3,5cm şi când dimensiunea sânului permite un bun efect cosmetic. Chirurgia conservatoare constă din sectorectomie ( excizie locală largă, cu verificarea marginilor de rezecţie ) cu evidare ganglionară a nivelelor axilare I şi II. Pentru stadializarea morfopatologică a axilei este nevoie de examinarea cel puţin a nivelului I.

Fig. 2 – 11 : Chirurgie conservatoare : sectorectomie plus evidare axilară Disecţia axilară : oricare ar fi opţiunea chirurgicală, o intervenţie eficientă trebuie să îndepărteze un număr de minimum 10 ganglioni axilari. disecţia ganglionilor axilari furnizează informaţii prognostice exacte. Status-ul ganglionilor axilari rămâne cel mai important factor prognostic : supravieţuirea la 10 ani este de 70% la No, de 40% la 1 + ganglioni pozitivi şi sub 20% la pacientele cu 4 – 10 ganglioni pozitivi. disecţia axilară permite obţinerea unei baze raţionale pentru decizia aplicării terapiei adjuvante. În ultimul deceniu s-a conturat ipoteza “ biopsiei ganglionului santinelă ” cu scopul de a reduce morbiditatea determinată de disecţia axilară. Ganglionul “ santinelă ” este primul ganglion în drenajul limfatic al sânului. Dacă ganglionul santinelă este negativ, atunci şi alţi ganglioni axilari prezintă probabilitatea ridicată de a fi negativi şi se poate evita disecţia ganglionilor axilari. Ganglionul santinelă poate fi identificat prin injectarea peritumorală ( intradermică sau intraparenchimatos )

Page 71: cancerul bronhopulmonar

74

mamară a unui colorant vital sau particole coloidale de substanţă radioactivă, după o incizie subdermică.

Fig. 2 – 12 : Tehnica ganglionului santinelă A- injectarea peritumoral a unui colorant vital ; B- ganglionii axilari nivelul I ; C – ganglionii axilari nivelul II ; D- ganglionii axilari nivelul III Contraindicaţiile absolute ale chirurgiei conservatoare : existenţa a două sau mai multe tumori situate în cadrane diferite sau prezenţa de microcalcifieri difuze cu aspect malign. o iradiere a regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doză care cumulată cu doza postoperatorie necesară de 50Gy ar duce la o doză totală inacceptabilă ( > 70Gy ) prezenţa unei sarcini, mai ales în primele 6 luni existenţa unor imagini pozitive ale piesei de sectorectomie, în situaţia în care o nouă excizie ar compromite rezultatul cosmetic al intervenţiei Contraindicaţii relative ale chirurgiei conservatoare : existenţa unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos prezenţa mai multor tumori macroscopice în acelaşi cadran sau a unor micro – calcifieri cu semnificaţie incertă existenţa unui sân mare, cu ptoză de gradul III la care reproductibilitatea poziţiei pe masa de iradiere şi omogenitatea dozei nu pot fi asigurate. Examenul histopatologic trebuie să precizeze interesarea microscopică sau nu a marginilor de rezecţie, importanţa extensiei intraductale a leziunii tumorale şi numărul ganglionilor invadaţi. Supravieţuirea după chirurgia conservatoare este echivalentă cu cea după mastectomia radicală, cu toate că după sectorectomie şi evidare ganglionară axilară recidivele locoregionale sunt în medie cu 10% mai

Page 72: cancerul bronhopulmonar

75

frecvente. În cazul recidivei apărute după un tratament chirurgical conservator, se indică mastectomia de salvare. Intervenţia conservativă reprezintă o alternativă viabilă a mastectomiei, cu rezultate cel puţin la fel de bune în ce priveşte supravieţuirea. În condiţiile avantajelor pe care le conferă, traduse în principal printr-un confort psihic superior şi prin eliminarea sechelelor postoperatorii, chirurgia conservativă se dovedeşte superioară mastectomiei. B) Mastectomia radicală : Mastectomia radicală modificată cu păstrarea muşchilor pectorali şi cu evitarea evidării ganglionilor situaţi în vârful axilei reduce riscul limfedemul braţului . Se practică evidarea axilară de nivel I şi II, iar nivelul III se rezecă în cazurile în care intraoperator se evidenţiază adenomegalii sugestive pentru metastaze.

Fig. 2 – 13 : Mastectomie radicală modificată Tumorile localizate în interiorul distanţei de 2 – 2,5 cm faţă de complexului areolo – mamelonar prezintă o probabilitate de invazie a acestuia într-un procent de 40 – 50% . S-a demonstrat că tumorile localizate central care invadează areola şi sunt operate conservativ prezintă un risc crescut de recidivă. Invazia complexului areolo – mamelonar face ca opţiunea la aceste cazuri să fie mastectomia. Prezenţa focarelor macroscopice de ţesut tumoral la nivelul marginilor de rezecţie reprezintă un factor de prognostic corelat cu un risc crescut de recidivă în chirurgia conservativă. Pentru aceste cazuri mastectomia reprezintă indicaţia de elecţie.

Page 73: cancerul bronhopulmonar

76

Prezenţa componentei intraductale extensive se asociază cu o rată crescută a recidivelor la cazurile operate conservator, motiv pentru care indicaţia în aceste cazuri este mastectomia. Mastectomia radicală este indicată şi în cazul carcinoamelor lobulare in situ, riscul de recidivă locală fiind de 15 – 20% din cazuri, iar cel al bilateralizării fiind de 10 – 15% din cazuri. Mastectomia radicală este indicată în recidivele loco – regionale după chirurgie conservatoare. Tratamente adjuvante : 1) Radioterapia : Chirurgia conservatoare este urmată de radioterapia adjuvantă postoperatorie a glandei mamare la DT – 50Gy/ 5 săptămâni. Dacă ganglionii axilari nu sunt invadaţi, iradierea regiunilor ganglionare nu este necesară cu excepţia ganglionilor mamari interni când tumora primară, mai mare de 2 cm, a fost situată central, sau în cadranele interne. Dacă au fost > 4 ganglioni axilari invadaţi este necesară iradierea ganglionilor supraclaviculari, iar ganglionii mamari interni +/- dacă sunt 1 – 3 ganglioni +. Iradierea postoperatorie cu energii înalte este capabilă să distrugă focarele microscopice de boală, reducând riscul de recidivelor locale. Mastectomia radicală este urmată de radioterapie postoperatorie. Radioterapia adjuvantă a peretelui toracic după mastectomie este indicată la pacientele cu risc crescut de recidivă locală, cu tumori mari, fixate de peretele toracic. Doza necesară este de 40- 45Gy/4 săptămâni pentru peretele toracic. Dacă ganglionii axilari nu au fost invadaţi iar : tumora mamară a fost > 5 cm sau marginile de rezecţie au fost positive, se iradiază peretele toracic +/ - ganglionii supraclaviculari tumora mamară a fost < 5 cm cu marginile de rezecţie < 1 mm, se iradiază peretele toracic tumora mamară a fost < 5 cm cu marginile > 1mm, nu este necesară iradierea adjuvantă postoperatorie Radioterapia postoperatorie trebuie începută imediat când plaga operatorie este cicatrizată, dar în cazul unei chimioterapii adjuvante, se poate administra secvenţial, după terminarea acesteia, sau în cazul unor

Page 74: cancerul bronhopulmonar

77

factori de risc multiplii pentru recidivă se poate administra concomitent, intercalată între administrările de citostatice.

Fig. 2 – 14 : Poziţia pacientei în timpul iradierii A- sânul iradiat ; B- fascicolul de radiaţii ; C- sursa de radiaţii ; D- suportul de braţ Chimioterapia adjuvantă : Necesitatea tratamentului chimioterapic adjuvant este indicat de rezultatul examenului histologic. Scopul tratamentului sistemic adjuvant este eradicarea micrometastazelor oculte ( boala minimă reziduală ) prezente la momentul diagnosticului la 25 – 30% din pacientele cu ganglionii axilari negative ( No) şi la 75% din pacientele cu ganglioni axilari pozitivi ( N%+ ). În present se consideră că toate categoriile de bolnave ( N-/N+; pre/ postmenopauzale; receptori +/ - ) beneficiază de tratament adjuvant. Examenul histopatologic specifică existenţa factorilor de risc pentru recidiva locală sau evoluţia la distanţă şi prezenţa sau absenţa receptorilor hormonali. Factorii de prognostic pentru recidiva locală : tumoră mai mare sau egală cu 5 cm în diametru tumori multicentrice invazia în ţesutul mamar peritumoral

Page 75: cancerul bronhopulmonar

78

invazia microscopică în tegument, mamelon, limfatice perineurale, vase sanguine şi limfatice marginile de rezecţie positive componentă intraductală extensivă invazia limfatică G2/G3 de malignitate invazie ganglionară axilară > 4 ganglioni vârsta < 35 ani incertitudini asupra corectitudinii bilanţului iniţial, a examenului histologic sau calităţii intervenţiei. Factorii de prognostic pentru evoluţia la distanţă : tumora > 2 cm invazia vasculară G2/G3 de malignitate N+ vârsta < 35 ani receptori hormonali negativi Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionară. Bolnavele cu ganglioni No, deşi cu prognostic favorabil, vor avea totuşi aproximativ 20% recidive la distanţă ale bolii în funcţie de următorii factori de risc : dimensiunea tumorii, statusul receptorilor hormonali, gradul de malignitate histologică şi vârsta tânără. Cu cât numărul ganglionilor invadaţi este mai mare, cu atât creşte riscul de recidivă loco – regională şi evoluţie la distanţă. Între 1 – 3 ganglioni invadaţi riscul este scăzut, între 4 – 9 ganglioni invadaţi riscul este intermediar, iar pentru 10 ganglioni invadaţi riscul este ridicat. Pentru această categorie standardul este reprezentat de CMF-ul clasic şi de combinaţiile antraciclinelor : AC/ EC, FAC/FEC . Schemele de chimioterapie adjuvantă : CMF : Ciclofosfamida (CTX) 600mg/m² iv. ziua I ; VIII Metotrexat (MTX) 40mg/m² iv. ziua I ; VIII 5-Fluorouracil (5FU) 600mg/m² iv. ziua I ; VIII ciclul la interval de 28 zile FEC : 5-Fluorouracil (5FU) 600mg/m² iv. ziua I Farmorubicin (FADR) 75 – 100mg/m² iv. ziua I

Page 76: cancerul bronhopulmonar

79

5Fluorouracil (5FU) 600mg/m² iv. ziua I cicluri la interval de 21 zile EC : Farmorubicin (FADR) 60 – 100mg/m² iv. ziua I Ciclofosfamida(CTX) 600mg/m² iv. ziua I cicluri la interval de 21 zile AC : Adriamicină ( Doxorubicin ) 60mg/ m² iv. ziua I Ciclofosfamida(CTX) 600mg/m² iv. ziua I cicluri la interval de 21 zile În mod opţional agresivitatea chimioterapiei poate fi adaptată în funcţie de grupele de risc N+ - bolnavelor cu ganglioni No, cu risc intermediar şi ridicat – se indică 6 cicluri CMF - bolnavelor cu 1 – 3 ganglioni axilari invadaţi - se indică 4 cicluri AC sau 6 cicluri CMF - bolnavelor cu peste 4 ganglioni axilari invadaţi – se indică : 4 cicluri CAF sau 6 cicluri FEC 4 cicluri AC urmat de 3 cicluri CMF AC urmat de 4 cicluri Paclitaxel Hormonoterapia : Hormonoterapia este indicată tuturor categoriilor de bolnave care prezintă receptori estrogenici şi/ sau progesteronici pozitivi. Unele bolnave în premenopauză pot beneficia de ablaţie ovariană : radiologică, chimică ( analogi LH-RH) sau chirurgicală , urmată de tamoxifen. Bolnavele în postmenopauză, prima linie de tratament hormonal este tamoxifenul în doză de 20mg/zi, care se administrează timp de 5 ani. Cancer mamar avansat loco – regional :

Page 77: cancerul bronhopulmonar

80

Cancerul mamar avansat loco – regional reprezintă o categorie terapeutică largă care cuprinde tumorile de dimensini mari, din punct de vedere tehnic operabile, dar datorită gravităţii bolii, tratamentele loco – regionale vor avea un efect mai redus asupra ratei de supravieţuire. Tot din această categorie fac parte şi tumorile iniţial inoperabile datorită extensiei locale sau limfatice şi mastita carcinomatoasă. Toate cazurile au în comun prezenţa unuia sau mai multor factori de gravitate care anunţă iminenţa manifestărilor clinice a metastazelor. Majoritatea bolnavelor prezintă o evoluţie naturală lungă şi chiar indolentă. Oscilând între teama de a cunoaşte diagnosticul cu prognosticul său sumbru şi riscul tratamentelor cunoscute ca mutilante, femeile îşi neglijează boala, care evoluează pe fondul unui psihic aparte. În momentul prezentării unei bolnave cu un cancer mamar avansat loco – regional s-a consumat deja mai mult de 4/5 din evoluţia naturală a bolii. Tratamentul multimodal permite ameliorarea controlului loco – regional şi sistemic. Supravieţuirea la 5 ani după intervenţia chirurgicală şi radioterapie exclusivă sau asociată este de aproximativ 29 – 36% . Asocierea şi a chimioterapiei neoadjuvante creşte rata de supravieţuire la 5 ani la aproximativ 60%. Asocierea chimioterapie neoadjuvante cu tratamentele loco – regionale ( chirurgie şi radioterapie ) reprezintă standardul terapeutic actual. Secvenţa terapeutică iniţială este chimioterapia neoadjuvantă ( schemele AC; EC ; FEC ) cu sau fără hormonoterapie, în funcţie de statusul menopauzal şi receptorii hormonali. Se efectuează 4 cicluri de chimioterapie neoadjuvantă, iar după două săptămâni de la încheierea ultimului ciclu se face o reevaluare a cazului. Chimioterapia neoadjuvantă a demonstrat o creştere a răspunsului clinic şi a intervenţiilor conservative. A) Dacă se constată o regresiune a tumorii primare < 4 cm, sunt posibile următoarele alternative : - sectorectomie cu evidare axilară, urmată de iradierea sânului la DT – 50Gy/ 5 săptămâni şi a regiunilor ganglionare la DT – 40Gy. - mastectomie radicală, urmată de iradierea peretelui toracic la DT – 46Gy/4 săptămâni şi a regiunilor ganglionare la DT – 40Gy. Examenul histopatologic al axilei stabileşte indicaţiile pentru continuarea chimioterapiei : în cazul No nu se continuă chimioterapia.

Page 78: cancerul bronhopulmonar

81

în cazul N+ ( 1 – 3 ganglioni ) şi modificări post chimioterapie la nivelul tumorii primare, se continuă chimioterapia cu încă două cicluri. chimioterapie de linia a II- a în cazurile fără răspuns B) Dacă se constată un răspuns parţial, boală staţionară sau în evoluţie, alternativele, în funcţie de situaţia clinică, sunt : - mastectomie radicală cu scopul de a asigura controlul local în cazurile cu risc de exulcerare şi hemoragii, deoarece nu oferă nici un alt beneficiu. - radioterapie exclusivă la DT – 60 - 70Gy la nivelul sânului şi 40Gy la nivelul regiunilor ganglionare. - schimbarea schemei de chimioterapie, pentru o combinaţie mai agresivă ( taxani, antimetaboliţi, molecule noi ) ; hormonoterapia de linia a II-a Hormonoterapia adjuvantă : Hormonoterapia se recomandă tuturor pacientelor ale căror tumori exprimă RE şi/ sau RP +. Aproximativ 75% din cancerele mamare sunt hormonoresponsive. Tamoxifenul a fost cel mai important preparat care s-a apreciat că a salvat vieţile a aproximativ 50.000 de femei anual. Obiectivul hormonoterapiei este prevenirea stimulării hormonale a celulelor maligne de către estrogeni.

Fig. 2 – 15 :Celulă cu receptori estrogenici : A- receptorii estrogenici; B- estrogenul ; C- proteina helper ; D- nucelul celular ; E- ADN –ul Scopul este reprezentat de scăderea producţiei de estrogeni de către ovare ( prin metode chirurgicale sau chimice ), prin interferarea legării hormonului de receptorul său ( cu tamoxifen şi noua generaţie de modulatori de receptori) sau prin blocarea producţiei de estrogeni din alţi produşi steroidieni, precum androgenii prin inhibiţia enzimei de conversie. Inhibiţia ovariană :

Page 79: cancerul bronhopulmonar

82

Se poate obţine fie pe cale chirurgicală ( ooforectomie laparoscopică ), fie prin iradierea pelvină, fie prin utilizarea agoniştilor precursorilor hormonali luteinici Gn – RH ( castrare chimică ). Ablaţia ovariană se asociază cu o scădere semnificativă a recidivelor ( 6% ) şi a deceselor la femeile în post – menopauză ( sub 50 ani ). Castrarea chimică utilizează analogii de hormoni gonadotrofin releasing ( Gn – RH ) precum Leuprolid ( Lucrin depot 3,75mg s.c. o dată pe lună ) sau Goserelin ( Zoladex 3,6mg s.c. o dată pe lună ) reprezintă o metodă atractivă de supresie ovariană, doarece poate fi administrată pe o perioadă limitată de timp de minimum 2 ani. Hormonoterapia adjuvantă : Tamoxifenul : Tamoxifenul reprezintă tratamentul adjuvant standard actual la femeile cu tumori mamare cu receptori estrogenici pozitivi, în postmenopauză şi premenopauză.

Fig. 2 – 16 : Celulă cu receptori estrogenici blocaţi de tamoxifen A- receptorul estrogenic; B – tamoxifenul; C - proteina helper a estrogenului; D- proteina helper pentru tamoxifen; E- nucleul celular; F- ADN-ul celular Toate pacientele cu tumori RE şi RP pozitivi trebuie să primească tratament adjuvant cu Tamoxifen 20mg/ zi timp de 5 ani. Pacientele fără RE şi RP pozitivi nu trebuie să primească Tamoxifen. Nu se pot face nici un fel de recomandări cu privire la utilizarea concomitentă sau secvenţială a Tamoxifenului cu chimioterapia sau radioterapia adjuvantă.

Page 80: cancerul bronhopulmonar

83

Tamoxifenul administrat adjuvant timp de 5 ani determină reducerea procentului de recidive cu 47% şi rata anuală de decese cu 26%. Tamoxifenul poate induce proliferarea endometrului la aproximativ 30% din pacientele cu tratament de lungă durată. Cancerul de endometru survine de două ori mai frecvent la pacientele în tratament cu Tamoxifen. Se impune controlul periodic prin ecografie intravaginală. Orice hemoragie după Tamoxifen trebuie investigată. Complicaţiile tromboembolice sunt mai frecvente la femeile vârstnice. Inhibitorii de aromatază : Aromataza este o enzimă responsabilă de conversia androgenilor ( precum androstendionei şi testosteronului ) la estrogeni, în ovare ( la femeile în premenopauză ) şi în sediile extragonadale precum ţesutul adipos, muşchi, piele, stroma mamară şi tumorile mamare. Inhibitorii de aromatază de generaţia a III- a : Anastrazol ( Arimidex ) , Letrozol ( Femara ), Exemestan ( Aromasin ) pot fi utilizaţi în primă linie numai la femeile în postmenopauză cu RE +, cu contraindicaţii la Tamoxifen ( antecedente de tromboembolism pulmonar ). Dacă se optează pentru inhibitorii de aromatază, tratamentul nu trebuie să depăşească 2 – 3 ani. Cancer mamar metastazat sau recidivat : Această categorie cuprinde bolnavele care se prezintă iniţial în stadiul IV şi bolnavele care aparţin iniţial altor stadii şi care de-a lungul evoluţiei dezvoltă boala metastatică. Scopul tratamentului este paleativ şi urmăreşte creşterea calităţii vieţii şi dacă este posibil şi prelungirea ei. Tratamentele sunt atât locale la nivelul bolii metastatice cât şi sistemice chimio – hormonale, în asociaţii terapeutice sau monoterapie. Hormonoterapia este tratamentul de elecţie, asociată sau nu cu chimioterapie în funcţie de durata probabilă a supravieţuirii şi starea generală. Tratamentele hormonale care au câştigat teren în ultima vreme prezintă o paletă largă de mecanisme de acţiune, unele mediate prin receptorii hormonali, sau mecanismele non – receptor mediate prin scăderea nivelurilor de factori de creştere cum ar fi tamoxifenul, prin inhibarea enzimelor periferice, cum ar fi inhibitorii de aromatază, sau inhibiţiile ovariene medicale cu ajutorul LHRH. Hormonoterapia în general bine tolerată, cu efecte secundare minime şi administrate convenabilă o indică ca primă linie de tratament în boala metastatică la vârsta a III–a.

Page 81: cancerul bronhopulmonar

84

Pentru cazurile care se prezintă iniţial cu metastaze, fără nici un tratament anterior, decizia terapeutică este condiţionată de starea generală a bolnavei exprimată prin indicele de performanţă, numărul şi tipul localizărilor metastatice Cele mai frecvente localizări metastatice sunt la nivelul osului, plămânului, ficatului sau sistemului nervos central. Mai puţin frecvente sunt la nivelul ovarului, tiroidei, pericardului, glandei suprarenale sau măduvei . Marea majoritate a acestor metastaze aproximativ 75% apar în primii 5 ani, restul de 25% se distribuie în timp până la 20 – 30 ani de la tratamentul primar. Se descriu o serie de factori care ar putea determina locul reşutei, cum ar fi : intervalul liber de boală, tipul histologic al leziunii primare, statusul receptorilor estrogenici din tumora primară şi posibil tipul de tratament adjuvant. Bolnavele cu intervalul liber de boală mai scurt şi cu receptori estrogenici negativi sunt mai probabile de a prezenta metastaze viscerale, iar bolnavele cu interval liber de boală mai lung şi receptori estrogenici pozitivi sunt mai probabile de a prezenta metastaze osoase. Carcinomul ducatal invaziv va disemina mai probabil în os, ficat, plămân, iar carcinomul lobular invaziv va disemina mai probabil în peritoneu, pleură, uter sau ovar. Din momentul diagnosticului bolii metastatice, supravieţuirea mediană este de 2 – 3 ani. Persoanele cu o vârstă mai înaintată în momentul diagnosticului, cu un lung interval liber de boală, cu receptori estrogeni pozitivi şi cu metastaze osoase au o supravieţuire mediană de 48 de luni, cu 1/3 din bolnave cu o supravieţuire de peste 5 ani. Spre deoasebire de acestea, bolnavele tinere, ciclice, cu metastaze viscerale, cu localizări metastatice multiple, receptori estrogenici negativi, au o evoluţie rapid progresivă, cu o supravieţuire mediană de numai 6 luni. Din punct de vedere practic, pacientele cu stadiu metastatic sunt împărţite în două grupe : paciente cu stadiu metastatic cu risc scăzut paciente cu stadiu metastatic cu risc crescut. Pacientele cu stadiu metastatic cu risc scăzut sunt : pacientele ce dezvoltă metastaze după un interval liber de boală lung pacientele cu RE şi RP pozitivi paciente numai cu metastaze osoase paciente fără prezenţa metatsazelor viscerale Hormonoterapia reprezintă tratamentul iniţial de elecţie cu Tamoxifen 20mg/zi. Dacă tumora răspunde iniţial la hormonoterapie şi apoi

Page 82: cancerul bronhopulmonar

85

progresează, a doua manipulare hormonală este recomandată. Cei mai folosiţi agenţi hotmonali de linia a II –a sunt : inhibitorii de aromatază ( Aminoglutetimid, Arimidex , Femara , Aromasin ), progestativele ( Megestrol acetate ) sunt rezervate pentru linia a III-a . Terapia hormonală continuă până la apariţia bolii progresive sau a toxicităţii. Pacientele cu stadiu metastatic cu risc crescut sunt : paciente cu boală rapid progresivă paciente cu metastaze viscerale paciente cu homonorezisteţă paciente cu RE şi RPg – Tratamentul va consta în chimioterapie iniţială. Cele mai active citostatice sunt antraciclinele şi taxanii. Antraciclinele au fost cele mai active citostatice până la apariţia taxanilor. Introducerea Paclitaxel ( Taxol ) şi Docetaxel ( Taxotere ) a condus la o ameliorare a prognosticului cancerului mamar metastatic. În cazurile ce înregistrează un eşec după tratamentul cu antracicline , Taxoter- ul în monoterapie a demonstrate ameliorarea ratei de răspuns obiectiv, a timpului până la progresia bolii şi a supravieţuirii generale. La pacientele cu cancer mamar metastatic cu eşec după chimioterapia cu antracicline şi taxani, sau la care antraciclinele sunt contraindicate, se recomandă tratament cu Capecitabină ( Xeloda ) Tratamentul cancerelor mamare metastatice hormonorezistente, HER-2 pozitive : Receptorul factorului de creştere epidermal Her- 2 ( numit şi erb- B2 sau Her-2/neu ) este supraexprimat în 20 – 30% din cancerele mamare şi este asociatcu o supravieţuire mai scurtă. Trastuzumab ( Herceptin ) este un anticorp monoclonal umanizat care se leagă selective de domeniul extracelular al Her – 2 şi care s-a dovedit o moleculă activă atât în monoterapie cât şi în asociaţia cu chimioterapia. Urmărirea postterapeutică : Urmărirea postterapeutică a bolnavelor se face la 3 luni în primii 2 ani de la diagnostic şi tratamentul primar, la 6 luni în anii 3 – 5 şi până la 10 ani. Examinarea va cuprinde examenul clinic, hemoleucograma, fosfataza serică alcalină. Anual se efectuează radiografia pulmonară, ecografia abdominală şi un consult ginecologic. Prima mamografie se efectuează la 6 luni de la încheierea tratamentului iradiant şi apoi din 2 în 2 ani.

Page 83: cancerul bronhopulmonar

86

Bibliografie selectivă: 1. Bădulescu Adriana, Bădulescu F., Comănescu V. Schenker M.: Tumorile maligne ale glandei mamare în Bădulescu Adriana, Bădulescu F (editori ), Curs de clinică şi chirurgie oncologică, Editura Medicală Universitară Craiova 2004, p: 33 – 73 2. Donovan Ellen, Coles Charlotte Breast în Hoskin P. ( editor ) External Beam Therapy, Oxford University Press 2006 p: 41 – 94 2. Ghilezan N.,Rancea A.C.,Vitoc Cristina,Peltecu Gh.,Anghel Rodica,Dediu M. ,Minea Laurenţia Cancerul mamar : ghid de diagnostic şi tratament Radioterapie & Oncologie Medicală nr. 1 , 2006 p: 16 – 26 3. Miron L. : Cancerul mamar în Miron. L., Ingrith Miron ( editori ) , Oncologie Clinică Editura Egal 2001 , p. : 310 – 391 4. Miron L. Cancerul mamar în Miron. L., Ingrith Miron ( editori ), Chimioterapia cancerului Principii şi practică , Editura Kolos 2005, p.: 323 - 374 5. Tănăsescu R. . : Cancerul mamar în Nagy Viorica, Ghilezan N. ( editori ), Curs de Oncologie pentru studenţi , Editura Mediamira Cluj Napoca, p: 103 – 109

Page 84: cancerul bronhopulmonar

87