MECANISMUL DE NASTEREIn mecanismul general al nasterii intervin:un mobil reprezentat de fat forta motrice (contractia uterina +

contractia peretelui abdominal)o succesiune de obstacole ce trebuiesc

depasite – stramtorile canalului de nastere alcatuit din: → canalul dur: -str. superioara

- excavatie - stramtoarea inferioara

→ canalul moale: -str. sup. (col) - excavatie – vagin – elem.

musculoaponevroticece captusesc la interior canalul dur,

amortizand trecerea mobilului fetal -str. inferioara – perineu

STRUCTURA CENTURII PELVINE

Centura pelvina e alcatuita din: → 2 oase coxale → 1 sacro – coccis unite

anterior printr-o amfiartroza (simfiza pubiana) – cele 2 coxale, iar posterior cu sacrul prin diartroze (simfizele sacro iliace).

Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion, pubis) fiind contopite in simfize – nu se deplaseaza unele fata de altele. Doar sacrul in timpul miscarilor realizeaza miscare de:

NUTATIE = promontoriul coboara anterior varful sacrului se deplaseaza posterior

Contranutatie = promontoriul revine posterior: varful sacrului se deplas. anterior

ROLUL CENTURII PELVINERolul centurii pelvine:1. leaga membrele pelvine de

coloana vertebrala2. transmite greutatea trunchiului

catre membrele pelvine si catre sol3. adapostete - partile terminale ale

tractelor – urogenitale si digestiv4.adaposteste in intregime aparatul

genital

ANATOMIA BAZINULUIANATOMIC, bazinul prezinta:→ fata externa: simfiza, corpul si ramurile

pubiene orizontale, descendente, corpul si ramul ascendent al ischionului – gaura obturatorie, fosa iliaca ext., cavitatea cotiloida, spinele iliace posterioare, marea scobitura sciatica, spina sciatica, mica scobitura sciatica, tuberozitatea ischiatica, fata post. a sacro coccisului.

→ fata interna: impartita de liniile nenumite in bazinul mare super., bazinul mic (canalul dur obstetrical)- inferior. Acesta din urma e alcatuit din : -ant.- fata post. a simfizei si corpurilor pubienene la niv. careia proemina culmenul retropubian Crouzat

-lat.- supraf. patrulatera, fata interna a spinelor sciatice, corpul ischioanelor;

-post.- fata ant. a sacro coccisului; corpul vertebral al lui L5 formeaza un unghi cu cel al lui S1 alcatuind promontoriul.

ANATOMIA BAZINULUICanalul dur e delimitat de: - stramtoarea sup.- stramtoarea inf.- excavatia

ANATOMIA BAZINULUI

→Stramtoarea sup. delim. de: promontoriu, marginea ant. a aripioarei sacrate, artic. sacro iliaca, linia nenumita, eminenta ileo pectinee, marginea sup. a simfizei.

de fapt e un canal, nu un inel- promontoriul si simfiza fiind plasate pe un plan superior fata de liniile arcuate.

DimensiuniΦpromonto-suprapubian =11cmΦoblic stg. –scoala fanceza: iminenta ileo-pectinee

stg=12,5cm –scoala germana: articulatia

sacroiliaca.stg.Φoblic dr.=12cmΦtransvers median=13cmΦtransvers maxim=13,5cm In plan sigital: Φpromonto suprapubian=11cm Φpromonto retropubian=10,5cm Φpromonto subpubian=12cm

ANATOMIA BAZINULUIForma bazinului:

ginecoid :ΦTr >ΦAP android :Δechilat. cu colturi rotunjite antropoid: ΦAP >Φtr -platipeloid:Φ Tr>> ΦAP

Inclinatia unghiului cu orizontala: 60º – in ortostatism40º – la femeia culcata

ANATOMIA BAZINULUIExcavatia si stramtoarea mijlocie-intre stramtoarea sup. si inf. – un canal curb implicat in mec. de nastere-peretele post.: fata ant. a sacrului –concava

dimensiuni: inaltimea coardei:11cm, sageata=3cm, latimea ≥11cm

peretele ant: fata post. a simfizei: h=35mm; unghi orizontal=50º margine inf Simfiza-

vfcoccis=15mm-peretele lat.: h=11,5mm inclinare: -convergente -paralele -divergente

ANATOMIA BAZINULUIExcavatia in ansamblu - axele-variabile:

convergente, paralele, divergente.Diametre: Φ subsacro subpubian =12cm; Φ sagital ant. (marg. ant. simfiza

– spina sciatica)=9cm; Φ sagital post.( spina sciatica –

vf. sacrului)=5cm; Φ transvers bispinos=10,5cm.→Stramtoarea mijlocie: artic S4-S5 spine

sciatice, lig. Sacro-sciatice, unirea 2/3sup. cu 1/3 inf. a fetei post. a simfizei.

ANATOMIA BAZINULUI→Stramtoarea inf.: str. Osteo-ligamentare care nu sunt situate in

acelasi plan Δ1 vf. coccisului- marele ligament sacroscciatic tuberozit.

ischiaticaΔ2 – marg. inf. a ramurilor ischiopubiene- marg. inf. a simfizei

pubieneΔpuboischiatic si Δ sacaroischiatic formeaza un unghi diedru 105ºΦsubcoccissubpubian =9,5cm – prin retropulsia sacrului=11cm Φbiischiatic=11cmUnghi subpubian= 60º- 90ºStr. inf face cu orizontala - unghi 11º post. – in ortostatism - unghi de 90º post. – in decubit dorsal

ANATOMIA BAZINULUIParalelismul planurilor lui Hodge – 4

planuri paralele:P1 str. superioara: S1- marg. sup. simfiza:

axul perpendicular pe P1 e axul ombilico coccigian- axul de coborare al fatului;

P2 S2- marg. inf. simfizaP3 S3S4 – spin isciatice- ischioane ; axul ┴

pe P4 e axul de deplasare al fatuluiP4 vf. coccisului – fara repere osoase ant. →

schimbarea directiei fatuluiAxul perpendicular pe P1 e axul ombilico

coccigian sau axul de coborare al fatului.Axul perpendicular pe P4 e axul de degajare al

fatuluiRezulta in timpul: ang. - hiperflexie cob. - deflexie moderata deg. - defelxie importanta

EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria= met. de masurare a dimens.

canalului dur in scopul avansarii unui prognostic al mec. de nastere.

Poate fi: -externa cand se masoara puncte externe ale canalului dur

-interna – masoara puncte endopelvine

EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria externa se

efectueaza cu compasul Baudeloque sau banda metrica

ΦAP=20cm (marg. sup. simfiza – spinoasa L5)

ΦBsp=24cm (intre cele 2 spine iliace)

ΦBcrest=28cm (intre cele mai indepartate pct. ale crestelor iliace)

ΦBtr=32cm (intre capetele marelui trohanter)

Φbiischiatic=11cm banda metrica, femeia in pozitie ginecologica, dupa palp. tuberozitatilor ischiatice

EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria externa Δ Trillat = format din orizontala

ce trece la 2cm sub marginea sup. a simfizei pubiene si 2 laturi oblice ce corespund pliurilor inghinale; baza are 12cm si e in raport cu diametrul transversal al str. sup.

Rombul lui Michaelis -delim. de spinoasa L5, vf. sacrului (marg. sup. sant interfesier) reprez. proiectia pe teg. a sacrului. Diminuarea segm. superior al diagonalei verticale, arata accentuarea, inclinarea bazei sacrului.

EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria interna se efectueaza

prin EVD si urmareste det. diametrului promonto-subpubian = 12cm din care scazand 1,5(inaltimea culmenului pubian si partilor moi)=

D promonto-retropubian=10,5cm – folosit in clasificarea canalului dur

in timpul EVD mediusul si indexul se orienteaza catre concavitatea sacrata incercand sa atinga promontoriul.

Daca nu e atins = promontoriul inabordabil (bazin bun), daca l-a atins se masoara exact dist. dupa retragerea degetelor. Apoi fata palmara a mainii privind indarat cu indexul si mediusul incercam sa atingem spinele sciatice Φbisciatic=(n)10,5cm.

EXPLORAREA CANALULUI DURPelvigrafia digitala: palparea tuturor elem. posibil de atins in cursul EVD

dupa care imaginea se traseaza pe grafic desenand conturul str. sup. care normal este aprox. un cerc cu R=6cm.

Str. sup. – se palpeaza concavitatea. sacrata dupa care se pierde contactul catre 1/3 sup. si promontoriul nu e atins, apoi se palp. arcul ant.: marg sup. simfiza, crestele pectineale, 2/3 ant. a liniei nenumite.

1/3 post. a liniei nenumite si articulatiile sacroiliace nu sunt accesibile in bazinul normal.

Exacvatia - inaltimea si inclinarea simfizei - sacrul –concavitate profunda si regulate - coccisul si ultimile 2-3 vertebre sacrate – mobilit. coccisului - santul spinelor sciatice si grosimea lor FI bispinos - inclinatia peretilor lat. ai excavatiei Str. inf. - ΦAP coccisulpubian – in repaus, dupa nutatie (mobilit.coccisului

-ogiva pubiana si ramurile ischiopubiene unghi 90º - Φbiischiatic: →1. apasand cu policele pe fara int. a ischioanelor -ajutorul masurand distanta- se adauga 1,5cm-parti

moi →2. met. Greenhill se aplica pumnul inchis in contact

cu perineul care se infunda intre cele 2 tuberozitati ischiatice Φbiischiatic=10-11cm.

EXPLORAREA CANALULUI DUR

Pelvimetria si pelvigrafia radiografica furnizeaza date cu privire la forma si dimens. canalului dur la nivelul celor 3 stramtori

Exista 2 clisee – fata si profil:

- ind. restranse pt. fatul in pr. craniana

- CI la fatul in pelvina – irad. gonadelor

EXPLORAREA CANALULUI DURPelvimetria ultrasonica lipsita de

nocivitate pt. mama si fat, furnizeaza date suficient de precise legate de Φ fatului; mai putin eficienta pt. masurarea bazinului

CANALUL DUR PATOLOGIC Canalul dur e patologic daca prezinta

modificari morfologice si/sau dimens. care vor constitui un obstacol in desf. mec. de nastere.

ν ± 2%, azi mai rar datorita: cond. de viata mai bunealimentatiei echilibrateigiena/ suprav. medicala a dezv.copiluluiscaderea cazurilor: rahitism, osteomalacie,

poliomelita, TBC

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE MORFOLOGICA

Tip bazin Stram. Sup. Stram. Inf.

ΦAP ΦTr. Φobl.

1.b. inelar ↓ ↓ ↓ n

2.b. canalicular ↓ ↓ ↓ ↑

3 b. in palnie ↑ ↑ ↑ ↓

4.b. in gener. stramtat ↓ ↓ ↓ ↓

5. b. turtit AP ↓ n n n

6. b. turtit transv. n ↓ n n

7. b. asimetric n n ↓ (unul) n

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE MORFOLOGICA

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE DIMENSIONALAStramtoare sup.↓ - Φsp<10,5 Φtransv<12

→ canal stramtat: limita D util=9-10,5cmgrad I D util=7-9cm grad II D util<7cm

Stramtoare mijl.↓ - Φbiisch.< 10,5cm - ΦAP< 11,5cmStramtoare inf.↓ Φbiischiatic< 8cm

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAinfl. pe bazin ↑ 1. boala mai timpurie 2. localiz. mai aproape de bazin 3. mers mai precoce4. natura leziunii5. terap. ortopedica: - aparate ortopedice - interv. chirurg.

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAI. Afect. ale intregului sist. osos 1. rahitismul - femeia culcata – bazin turtit AP - femeia in mers 2. nanismul – b. in general stramtat - bazin turtit transv. - bazin in trefla - b. canaliculat (redresarea sacru.) - accentuarea curburii sacrului - false promontorii3.osteomalacie cauze.: alim.↓ proteine, lipsa expun. la

UV/prin imbracamintea traditionala; -bazinul in trefla

-musulmane - multipare - nasteri apropiate

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAII. Afect. ale oaselor bazinului1.b. cg. - atrofia unei aripioare sacrate

B. Naegele(oblic ovalar) - atrofia ambelor aripioare

sacrate B. Roberts (oblic ovular dublu) - b. despicat anterior (Litzman) - asimilatia L5 la S1 sau S1 la

L5(exista nuclei de osificare anormali)

2.b. inflamator – osteite, artrita – b. asimetric

3. tumori: osteo/fibrosarcom – obstr. totala/partiala de canal dur

4. traumatice: fractura oaselor bazinului

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICA

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICAIII. Afect. ale coloanei V.: - afect. sit.

la dist. de bazin –corectare prin curburi compensatorii

- afect. aproape de bazin – vicii de bazin

cifoza – b. in palnielordoza – canalul dur turtit apscolioza – bazin asimetric oblic ovalarSpondilolizema (cifoza TBC L5)Spondilolistezis (lux. Anter L5/ S1,

secundar osteitelor, artritelorspondilolistezis

IV. AFECTIUNI ALE MEMBRELOR INFERIOARE - luxatia congenitala de sold unilat. (bazin asimetric)

- luxatia congenitala de sold bilat. (bazin str. transv.) - poliomielita (bazin asimetric) -coxalgia → b. asimetric

- amputatia MI- picior stramb cg necorectat-scurtare posttraumatica postchirurg

CANALUL DUR PATOLOGIC CLASIFICARE ETIOLOGICA

Lux. unilat

Lux. bilat

poliomielita

CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTICAnamneza ~ APF -alaptare artificiala (rahitism) 6 -mers in picioare tardiv (rahitism) -pubertate tardiva –dezechilibru

endocrin ~ APO -nr. sarcini ant. -cum au evoluat nasterile ant.

(>12h) -greutatea copiilor la nastere ~ APP - rahitism/poli/TBC/traumatism+-

corectie ortopedica

CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTICExamen clinicInspectie - talia (nanism) - in pozitie culcata - stigmate rahitice - stigmate acondroplazice - in ortostatism : aspect coloana, bazin,

membre inf. - mers: - spasmotic (paralizie infantila) - de rata– (luxatie coxofemurala) - oscilant vertical (scurtare de membr.

inf.) - oscilant orizontal AP (coxalgie) - transversal (luxatie dubla de sold)

CANALUL DUR PATOLOGIC DIAGNOSTICPalpare – coloana, bazin, schelet mebr. inf. – deplasari,

deformariDet. → Dg. canal dur normal - pelvimetrie ext.: D.AP D.BSP

D.BCR D.BTR, ΔTrillat, rombul Michaelis - pelvimetrie int.: D promnoto-

subpubian, D biisciatic - pelvigrafie digitala → Dg volum fetal normal -IFU (la termen, LA in cant.

normala coincide cu Greutatea fatului) - palp. prezentatiei - inalta,

anormala, mobila - debordeaza

simfizaParaclinic + ecografie fetala (DBP, PAbd, Ptoracic,

Lfemur) TC

CANALUL DUR PATOLOGIC PROGNOSTICEvolutia sarcinii Prog. de nastere: -nu e influentat -exceptii: - dist. torace –bazin ↓ → abdomen

pendulum – risc NP si risc AV. + prez. distocice: - deflectate - pelvina - transversa Prog. matern – rezervat 1.tulb. de dinamica uterina 2.RPM 3.distocii de dilatatie 4. distocii prin disproportii fat bazin: -atonie uterin - ruptura uterina - rupture de canal

moale - necroze/fistule

urinareProgn. fetal:- rezervat -mecanic - traumatism{ -chimic - infectios

- incidenta crescuta a manevrelor obstetricale

CANALUL DUR PATOLOGIC CONDUITAPROFILACTICA: dg. precoce + trat. corect al

cauzelor ce determina canalul dur patologicCURATIVA:

bazin normal + fat normal – nastere vaginala + fat voluminos - cezariana + alte cauze obstetricale-

cezarianabazin stramtat limita + fat normal (pr.cr) – proba

de nasterebazin stramtat grad I + fat viu – cezariana pe fat

viu, embriotomie pe fat mortbazin stramtat grad II – cezariana pe fat viu sau

mort

SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASEDef.: Sdr cu dureri la niv. artic simfizei pubiene/ sacroiliace,

ambele ce apar - in timpul sarcinilor, nasterilor, lehuziilor ν=1/5000 - 1/ 300.000 nasteri Etiol.: -nasteri laborioase -craniu fetal osificatPatogenie -Tulb. hormonale - exces de relaxina

- modificari rap. EP - Tulb. metabolice – tulb. in metab. Calciului AP. - artic. largite fara modif. deosebite in fibrocartilaje - disfunctii incomplete: rupturi a fibrelor conjunctive - disfunctii complete - ruptura- cartilajelor simfizare -capsulelor articulare

– creste dist. intre supraf. artic.

SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASEClinic: 1.durere artic. cu

imobilizare fortata 2. atitudine antalgica a

femeiei imobilizate la pat Caract. durerii: - spontana - iradiere spre fata

int.: - coapse,creste iliace - aspect

pseudosciatoalgic - coexista: - tenesme

vezicale/ rectale

- impotenta fct a membrelor pelvine

- pct. dureroase – osoase, articulare, musculare :

~ spina pubisului ~ interliniul simfizei ~ interliniul artic sacroiliace

~ creasta iliaca ~ insertia m. centurii pelvine

EVD- durere la palparea interliniului

fetei post a simfizei - durere la niv reg acetabulare (

spina sciatica)- durere la nivel RA- durere la nivel uteruluiEvolutie ~capricoasa cu

paroxisme/ ameliorari ~boala evol. si la nasterile

ulterioare recidiva nefiind regula;Compl: disfunctiile complete – asoc.

rupturi de: -canal moale

-vezicaDg diferential:

-uretra 1.apendicita 2. pielocistita 3. criza lumbago 4. afect. pleuropulmonare 5. colecistita 6. necrobioza aseptica fibromului

ut. 7. necroze aseptica de cap femural

SINDROMUL SIMFIZEI DUREROASEConduitaProfilactica: - alim. suficienta/ echilibrata caloric - descop./ trat corecta a tulb. mb P,

Ca - conduita corecta la nastere Curativa:- bandaj strans cu pct. de sprijin pe

crestele iliace si trohanteriene mentinut 2-3 sapt.; - se efectueaza miscari pasive cu mobilizarea

artic. in scopul evit. artrozelor; - adm. Ca, vit., antalgice; - in cazuri severe – infiltratii locale cu

novocaina - cazuri rebele la trat. medical – dirijate spre

serviciile de ortopedie