C4 Modalitati de Tratament

15
Reumatologie – CURS Reumatologie – CURS 4 4 Modalitati de tratament medicamentos in bolile reumatismale Dr. Gabriela Turcu

description

sociolog

Transcript of C4 Modalitati de Tratament

Page 1: C4 Modalitati de Tratament

Reumatologie – CURS Reumatologie – CURS 44Modalitati de tratament medicamentos in bolile reumatismale

Dr. Gabriela Turcu

Page 2: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Obiective ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii si

inflamatiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antalgice, AINS, corticoterapie)

mentinerea sau refacerea functiei articulare

incetinirea sau chiar stoparea progresivitatii patologiei reumatismale, prin administrarea tratamentului patogenic

reinsertia socio-profesionala

Page 3: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Combate durerea si inflamatia

1.Medicatia antalgica – include urmatoarele paliere:

acetaminofen (paracetamol) - 2-4 g/zi atentie la bolnavii cu insuficienta renala si hepatica si

la consumatorii de alcool!

opioizi usori – codeina, dextropropoxifen simpli sau in asociere cu acetaminofen sau aspirina

Page 4: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic2. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Mecanism de actiune - deprima productia de prostaglandine (Pg) prin inhibarea ciclooxigenazei (COX)

Efecte adverse: gastro-intestinale – epigastralgii, ulceratii, hemoragii, perforatii (prin

inhibarea COX-1 recunoscuta a avea rolprotectiv la acest nivel) plachetare – scad agregabilitatea trombocitara cardio-vasculare – risc de evenimente aterotrombotice renale – edeme, hipertensiune arteriala, nefropatia analgezica, chiar IRA hepatice – cresterea enzimelor hepatice (TGP, TGO) supresie medulara - anemie aplastica, agranulocitoza

Page 5: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Factorii de risc pentru efectele adverse ale AINS: varsta peste 65 de ani asocierea cu anticoagulante asocierea cu diuretice, beta-blocante insuficienta hepatica sau renala antecedente de ulcer

Precautii in utilizarea AINS: utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp evitarea asocierii de AINS asocierea inhibitorilor de pompa protonica (omeprazol), a

inhibitorilor de H2 (ranitidina) si a prostaglandinelor de sinteza (misoprostol)

Page 6: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic Clasificarea AINS

AINS clasice, neselective – inhiba in proportii diferite atat COX-1 cat si COX-2

derivati salicilici (Aspirina 1500 – 3000 mg/zi) derivati propionici (ketoprofen 100-200 mg/zi, ibuprofen 1200-1600

mg/zi) derivati de acid aril-carboxilic (naproxen 1000 mg/zi) derivati indolici (indometacin 75-150 mg/zi) derivati fenilacetici (diclofenac 100-150 mg/zi) derivati oxicam (piroxicam 20 mg/zi, tenoxicam 20 mg/zi) derivati pirazolonici (fenilbutazona 400-600mg/zi, in prezent prohibita!)

Page 7: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic

Clasificarea AINS

AINS COX-2 selective – inhiba preferential COX-2 meloxicam (Movalis) 7.5-15 mg/zi nimensulid (Aulin), 200 mg/zi

AINS COX-2 specifice – in doze terapeutice inhiba COX-2 coxibii: celecoxib (Celebrex) 200-400 mg/zi, etoricoxib (Arcoxia) 60,

90, 120 mg/zi, parecoxib

Page 8: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic3. Corticoterapia

Glucocorticoizii hormoni secretati de corticosuprarenala analogi de sinteza - in terapia

bolilor reumatismale pentru efecte duale, antiinflamatorii si imunosupresoare

Cortizolul - principalul hormon glucocorticoid secretat de suprarenala, in cantitate medie de aprox 20 mg/zi, cu ritm circadian (secretia maxima este dimineata, ceea ce justifica administrarea dozei de cortizon dimineata!)

Corticoterapia - in patologia reumatismala inflamatorie induce ameliorare clinica prompta si semnificativa, existand insa riscul instalarii corticodependentei si a efectelor adverse

Page 9: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul simptomaticTratamentul simptomatic3. Corticoterapia

Efecte adverse cresterea riscului infectiilor bacteriene - scaderea capacitatii de aparare a

organismului alterarea distributiei tesutului gras, cu repartizarea acestuia pe gat, fata,

ceafa ducand la aparitia faciesului „in luna plina”, a cefei de bizon modificarile tegumentare –subtierea acestuia, aparitia vergeturilor, a

echimozelor, aparitia acneei, hirsutismului si cresterea fragilitatii vasculare modificari musculoscheletale – favorizarea osteoporozei, osteonecrozei,

miopatiilor, rupturi de tendoane, intarzierea cresterii modificarile metabolismului glucidic – cresterea glicemiei, cu posibilitatea

instalarii diabetului zaharat perturbari hidroelectrolitice – retentie hidrosalina cu aparitia edemelor, a

hipertensiunii arteriale aparitia ulcerului gastro-intestinal – prin stimularea secretiei de acid

clorhidric si pepsina si scaderea celei de mucus

Page 10: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale Tratamentul patogenicTratamentul patogenic Reprezinta elementul esential

Principalele grupe de medicatie patogenica medicatie remisiva, modificatoare de boala = medicatia

imunosupresoare, importanta pentru bolile reumatismale inflamatorii

terapia biologica – tot pentru afectiunile reumatismale inflamatorii autoimune, limitata insa doar la cateva din boli

medicatia anti-osteoporotica – adresata osteoporozei medicatia condroprotectoare – pentru boala degenerativa osteo-

articulara

Page 11: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul patogenicTratamentul patogenic I. Medicatia remisiva anti-proliferative imuno-supresoare Metotrexatul (MTX) –anti-proliferativ „gold-standard-ul” terapeutic in artrita reumatoida doza unica saptamanala, orala sau injectabila raspunsul terapeutic se instaleaza in 4-6 saptamani efecte adverse – hepatice, hematologice, pulmonare, cutanate, digestive,

facilitarea infectiilor Leflunomid (LEF, Arava) – anti-proliferativ administrare oral zilnic raspunsul terapeutic se instaleaza in 6 saptamani si este maxim la 6 luni de

la initierea terapiei efecte adverse – hematologice, hepatice, renale, digestive, neurologice,

cardio-vasculare, favorizeaza infectiile

Page 12: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul patogenicTratamentul patogenic Sulfasalazina (SSZ, Salazopyrin) – imunosupresiv administrare orala cu cresterea progresiva a dozei pana la 2-4 g/zi efectul apare in 6-10 saptamani efecte adverse – toxicitate gastro-intestinala, alergii, hematologice,

hepatice, oligospermie Antimalarice de sinteza – cloroquin (Aralen) si hidroxicloroquin

(Plaquenil) medicatie imunomodulatoare se poate administra doza de atac (oral) si apoi doza de intretinere perioada

nelimitata efecte adverse – oculare, neuromiopatia, pigmentarea bruna a

tegumentelor Ciclosporina A – imunosupresor, peptid produs de o ciuperca doza se creste progresiv efecte secundare – hepatice, renale, cardio-vasculare

Page 13: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul patogenicTratamentul patogenic

Ciclofosfamida – anti-proliferativ administrat oral sau injectabil i.v. efecte adverse – urologice, toxicitate medulara, infertilitate, reactii

digestive

Azatioprina (Imuran) – anti-proliferativ administrat oral in doza cu crestere saptamanala progresiva

Sarurile de aur – rar folosite in prezent, datorita toxicitatii si eficientei lente (dupa 6 luni de administrare).

Page 14: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul patogenicTratamentul patogenic II. Terapia biologica Tinte terapeutice = citokinele si celulele implicate in patogenia

diferitelor boli reumatismale Principalele grupe terapeutice - inhibitorii de TNFα, blocantii de IL-

1 si anticorpii anti-CD20

Blocantii de TNFα – terapia bolilor reumatismale inflamatorii cronice infliximab - cu administrare in perfuzie saptamanal etanercept - administrat saptamanal subcutanat adalimumab - administrat subcutanat la 2 saptamani pot avea efecte secundare alergice, infectioase, imunologice, proliferative

Page 15: C4 Modalitati de Tratament

Tratament medicamentos in bolile reumatismaleTratament medicamentos in bolile reumatismale

Tratamentul patogenicTratamentul patogenic Alti agenti biologici

Terapia anti-CD20 – rituximab – a fost utilizata cu succes in neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) si in diferite boli autoimune

singura boala reumatismala in care are indicatie rituximab-ul este poliartrita reumatoida, in combinatie cu metotrexat

Abatacept – indicat la pacientii cu poliartrita reumatoida in caz de esec la agentii anti-TNF

Blocanti de IL-1 – indicati in asociere cu metotrexat in formele active de poliartrita reumatoida, fara raspuns la terapia remisiva clasica