C E R E R E C H E S T I O N A R - AB Broker CAR.pdf18. DETALII ale cladirilor existente sau ale...

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Pagina 1 din 4 C E R E R E C H E S T I O N A R privind asigurarea pentru TOATE RISCURILE a lucrarilor de constructii-montaj si raspunderea CONSTRUCTORULUI (C A R) 1. DENUMIREA CONTRACTULUI: (daca obiectivul de investitii are mai multe obiecte, se vor specifica obiectele si/sau categoriile de lucrari care se asigura): ………………………………………………………………………………………………………....….… ……………………………………………………………………………………………………………….. 2. AMPLASAMENTUL SANTIERULUI: (judet, municipiu/oras/comuna/sat, pozitie, orientare, vecinatati): ………………………………………………………………………………………………….…………… 3. CONTRACTANTUL ASIGURARII (denumirea/numele, cod fiscal, adresa, telefon, fax): ……………………………………………..………………………………………………………………... 4. PERSOANE JURIDICE CARE SE ASIGURA (denumirea/numele, cod fiscal, adresa, telefon, fax): 4.1. ANTREPRENOR : ………………………………….……………… ….……….. ……………………………………………………………………………………………………………… 4.2 SUBANTREPRENOR/ SUBANTREPRENORI …………………………....………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 4.3. BENEFICIAR …………………………………………...…………………………………………………………………. 5. DIRIGINTE DE SANTIER (numele, adresa) : ………………………………………………….……..….………………………………………………… 6. RESPONSABIL TEHNIC CU EXECUTIA LUCRARILOR (numele, adresa) : ……………………………………………………………………………………………………………… 7. DESCRIEREA LUCRARILOR CONTRACTATE Nr. Autorizatiei de constructie ………………………………………………………………………………………………………………. Nr. Autorizatiei de demolare/ desfintare ………………………………………………………………………………………………………………. Nr. Acordului dat de Inspectia Teritoriala de Stat In Constructii In cazul modificarilor la constructii existente solicitate de proprietarii sau utilizatorii acestora ……………………….. Categoria de importanta a constructiei (mentionata In autorizatie) Exceptionala (A) Deosebita (B) Normala (C) Redusa (D) Constructie noua Interventii In timp la o constructie existenta, privind : Infrastructura Suprastructura lucrari de Intretinere lucrari de refacere (In urma unor degradari importante) lucrari de mentinere a starii tehnice lucrari de Imbunatatire a starii tehnice actuale (reabilitare) lucrari de modernizare (inclusiv extindere sau schimbare de destinatie) lucrari de postutilizare (demolare/desfiintare)

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C E R E R E – C H E S T I O N A R

privind asigurarea pentru TOATE RISCURILE a lucrarilor de constructii-montaj si raspunderea CONSTRUCTORULUI (C A R)

1. DENUMIREA CONTRACTULUI: (daca obiectivul de investitii are mai multe obiecte, se vor specifica

obiectele si/sau categoriile de lucrari care se asigura):

………………………………………………………………………………………………………....….………………………………………………………………………………………………………………….. 2. AMPLASAMENTUL SANTIERULUI: (judet, municipiu/oras/comuna/sat, pozitie, orientare, vecinatati): ………………………………………………………………………………………………….…………… 3. CONTRACTANTUL ASIGURARII (denumirea/numele, cod fiscal, adresa, telefon, fax): ……………………………………………..………………………………………………………………... 4. PERSOANE JURIDICE CARE SE ASIGURA (denumirea/numele, cod fiscal, adresa, telefon, fax):

4.1. ANTREPRENOR : ………………………………….……………… ….……….. ……………………………………………………………………………………………………………… 4.2 SUBANTREPRENOR/ SUBANTREPRENORI …………………………....… ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 4.3. BENEFICIAR …………………………………………...…………………………………………………………………. 5. DIRIGINTE DE SANTIER (numele, adresa) : ………………………………………………….……..….………………………………………………… 6. RESPONSABIL TEHNIC CU EXECUTIA LUCRARILOR (numele, adresa) : ………………………………………………………………………………………………………………

7. DESCRIEREA LUCRARILOR CONTRACTATE Nr. Autorizatiei de constructie ……………………………………………………………………………………………………………….

Nr. Autorizatiei de demolare/ desfintare ……………………………………………………………………………………………………………….

Nr. Acordului dat de Inspectia Teritoriala de Stat In Constructii In cazul modificarilor la constructii existente solicitate de proprietarii sau utilizatorii acestora ………………………..

Categoria de importanta a constructiei (mentionata In autorizatie) Exceptionala (A) Deosebita (B) Normala (C) Redusa (D) Constructie noua Interventii In timp la o constructie existenta, privind : Infrastructura Suprastructura

lucrari de Intretinere lucrari de refacere (In urma unor degradari importante)

lucrari de mentinere a starii tehnice

lucrari de Imbunatatire a starii tehnice actuale (reabilitare) lucrari de modernizare (inclusiv extindere sau schimbare de destinatie) lucrari de postutilizare (demolare/desfiintare)

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Caracteristici principale ale constructiei:

A) CLADIRI (cu diferite destinatii)

- dimensiuni (lungime, latime, Inaltime, deschideri, numar nivele, etc.) :……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. - infrastructura (tipul ,metode de executie, cota cea mai mare de excavatie) …………………………

………………………………………………………………………………………………………… - suprastructura (tipul, metode de executie) …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………... - principalele materiale folosite In executie :…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

B) CONSTRUCTIE DE GENIU CIVIL, INCLUSIV RETELE (ex.: electrice, canalizare, termice, petroliere, etc.) :

lungimi , latimi, diametre, materiale de executie, conditii de pozare, Inaltime stalpi, etc. …………………………………………………………………………………………………………

C) PRINCIPALELE UTILAJE FUNCTIONALE DIN DOTAREA CONSTRUCTIEI (cazane de aburi, apa fierbinte, hidrofoare, ascensoare) …………………………………………………………………………………………………………

D) PRINCIPALELE INSTALATII FUNCTIONALE AFERENTE CONSTRUCTIEI (iluminat, forta,

curenti slabi, apa canalizare, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………

8. EXPERIENTA CONSTRUCTORULUI : Experienta generala In constructii – montaj (numar de ani/ contracte) ……………………………… Experienta In executarea de lucrari similare (numar de contracte In ultimii 5 ani)………………………..

Va rugam sa specificati daca aveti un sistem propriu de conducere si de asigurare a calitatii In constructii, certificat de o firma autorizata Daca DA va rugam va rugam sa specificati numele acestei firme :…………………………………. 9. PERIOADA DE ASIGURARE : - Inceperea lucrarilor :……………… - durata lucrarilor :………………luni - data predarii :…………………….. - perioada de garantie (conform contractului de executie) :…………..luni 10. OBIECTELE/CATEGORIILE DE LUCRARI EXECUTATE DE CATRE SUBANTREPRENOR (inclusiv valoarea acestora sau procentajul In cadrul valorii totale a contractului )

…….…………………………………………………………………………………………………………………… …………….………………………………………………………………………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………………………… 11. RISCURI SPECIALE : - foc , explozie - inundatii - alunecari de teren, furtuna,ciclon - lucrari cu explozivi - alte riscuri (enumerati care) - ……………………………………………………………………………….. - Au existat cutremure In zona ? Daca da ,va rugam sa specificati intensitatea (Mercalli)….…magnitudinea (Richter)…………… - Este proiectul structurii de rezistenta de asigurat bazat pe reglementarile In vigoare legate de

rezistenta structurilor la cutremure?……

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- Este nivelul de acoperire seismica al proiectului mai mare decat cel stipulat In reglementarile tehnice In vigoare referitoare la acea constructie ?

12. NATURA TERENULUI DE FUNDARE : - roca …………. pietris………nisip……………………….……… - argila…………umpluturi………………………………….……… - alte tipuri de teren ………………………………..…………… - Exista anomalii geologice In apropiere ?…………………………… 13. NIVELUL APEI FREATICE : ………………………………………………..……………………………… 14. CEL MAI APROPIAT RIU, LAC, MARE, etc.: - nume :………………………………..…….. - distanta :……………………………………. - nivele :………………………………………... - nivel cel mai mare Inregistrat……………. - nivelul mediu Inregistrat…………………… - nivelul cel mai mic Inregistrat…………….. 15. CONDITII METEOROLOGICE : - sezonul ploios de la:…………….. pana la:…………………………… - cea mai mare cantitate de apa din ploi (mm):pe ora:………pe zi:……pe luna:………. - posibilitatea aparitiei furtunii: mica medie mare 16. SE VOR INCLUDE CHELTUIELILE SUPLIMENTARE (pentru ore peste program, pe timpul

noptii, In zilele de sarbatori legale) ? DA NU Daca DA, limita sumei :……………………………………

17. SE VA INCLUDE RASPUNDEREA FATA DE TERTI ? DA NU Daca DA, limita sumei : …………………………………… A Incheiat antreprenorul o polita separata pentru terte parti ? : DA NU Daca DA, limita sumei : ……………………………………………………………

18. DETALII ale cladirilor existente sau ale proprietatilor Inconjuratoare care pot fi afectate de lucrarile din contract (excavatii, subsprijiniri, sprijiniri, vibratii, socuri, degajari mari de praf, coborIrea nivelului apei freatice, etc.) : …………..……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………...

19. Se asigura contra daunelor care apar din sau In legatura cu lucrarile din contract, constructiile si/sau structurile existente In zona santierului sau vecine cu santierul, care sunt proprietatea sau In grija, custodia sau sub controlul Antreprenorului (lor) sau Beneficiarului ? DA NU Daca DA, limita sumei : ………………………………………………………………….…………

Descrierea exacta a acestor cladiri / structuri :……………….……………………..…………… ………………………………………………………………..……………………………….……………………… …………….…………………………………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………………………………………………. SUMELE ASIGURATE SI LIMITELE DE RASPUNDERE ASIGURATE

SECTIUNEA DE PAGUBE MATERIALE

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Articole de asigurat Suma asigurata ( )

1. Lucrari din contract (lucrari permanente si temporare, incluzand toate materialele ce vor fi Incorporate In ele)

1.1. Valoarea contractului

1.2. Materiale sau furnituri procurate de catre Beneficiar

2. Echipamente, instalatii si utilaje de constructii (va rugam atasati o lista cu

valori de Inlocuire)

3. Dotari de santier (baracamente, dispozitive) 4. Curatirea terenului de resturi (asigurat numai pana la limita sumei

indicate)

5. Alte articole de asigurat (precizati care) Suma totala asigurata pentru pagube materiale

Riscuri speciale de asigurat Limita raspunderii

( ) Cutremur Furtuna, inundatii, alunecari ale terenului

SECTIUNEA DE RASPUNDEREA CIVILA FATA DE TERTI

Articole de asigurat Limita de raspundere

( ) pe eveniment In total, pe Intreaga

perioada de asigurare 1. Vatamari corporale 2. Daune materiale Limita totala a raspunderii pentru raspundere civila

Subsemnatii declaram ca declaratiile / informatiile cuprinse In prezenta sunt reale, complete si adevarate, facute In cunostinta de cauza, conforme cu toate informatiile de care dispunem, si suntem de acord ca aceasta sa stea la baza si sa fie parte integranta din polita de asigurare. Localitatea ..................................... Data ................................... SOLICITANT (se va completa dupa caz, denumirea, numele si prenumele, functia, stampila)