2. BOLI INFEC IOASE ERUPTIVE2.1. RUJEOLA Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Rujeola este o infec ie acut cauzat de virusul rujeolic, extrem de contagioas, obinuit la copii i este caracterizat prin tuse, coriz, febr i erup ie maculo-papuloas, care apare la cteva zile dup simptomele ini iale, precedat de semnul KOPLIK, specific. Rujeola boal quasi-obligatorie a copilului neimunizat este grevat de o mare mortalitate, n special la malnutri i i poate determina mai ales n arile subdezvoltate, 1-2 milioane de decese anual, dar beneficiaz din 1963 de un vaccin cu o mare eficacitate i inocuitate. Rujeola care survine pe un fond de imunodepresie produs de malnutri ie evolueaz grav, prin intensitatea infec iei virale, din cauza deficitului imunitar preexistent, asociat cu deficitul imunitar indus de infec ia morbiloas, care se acompaniaz de suprainfec ii bacteriene, virale i parazitare. ETIOLOGIE Virusul rujeolic apar ine genului MORBILLIVIRUS al familiei PARAMYXOVIRIDAE. La microscopul electronic virusul mbrac aspectul de sfere pleomorfice, cu diametrul de 100-250 nm i este constituit din nucleocapsid intern (protein i ARN) ca i din anvelopa cu 2 proiec ii de suprafa (peplomeri): hemaglutinina (H) i peplomerul de fuziune (F). Glicoproteina H este responsabil pentru adsorb ia virusului la receptorii celulei gazd, primul pas al infec iei i constituie antigenul care mediaz hemaglutinarea. Glicoproteina F este responsabil pentru fuziunea membranei virusului i a celulei gazd, penetrarea virusului n celul i hemoliz. Spre deosebire de alte paramixovirusuri, virusul rujeolic nu con ine neuraminidaz n anvelop. Virusul rujeolic este cultivabil n culturi de celule renale de origine simian. Efectul citopatic const n apari ia celulelor stelate i n special a celulelor gigante sinci iale multinucleate, care con in incluzii intranucleare. EPIDEMIOLOGIE n absen a vaccinrii antirujeolice epidemiile dureaz 3-4 luni i apar la fiecare 2-5 ani. Morbiditatea a sczut dramatic n SUA, cu peste 95%, n urma vaccinrii sistematice, de la 200.000-500.000 cazuri raportate anual pn n 1963, la 1497 cazuri raportate n 1983, la C.D.C (Centers for Disease Control Atlanta, Georgia). O treime din cazurile de rujeol apar la persoanele vaccinate anterior datorit eecului primar al vaccinrii i nu din cauza pierderii imunit ii. Inciden a maxim este la grupa de vrst 5-19 ani i se estimeaz c n SUA sunt receptivi la rujeol 7 milioane adul i tineri. Cauzele majore care mpiedic eliminarea rujeolei sunt: - imposibilitatea vaccinrii tuturor persoanelor receptive

126

- eecul primar al vaccinrii - importul rujeolei din alte ri De la nceputul anului 1997 n Romnia evolueaz focare de rujeol, n special, n colectivit ile organizate de copii. Ultima epidemie de rujeol a evoluat n Romnia ntre anii 1992 i 1995, perioad n care s-au nregistrat aproape 43.000 cazuri. Majoritatea cazurilor de rujeol se caracterizeaz prin: afectarea copiilor mari, adolescen ilor sau tinerilor adul i; evolu ie cu forme clinice uoare sau medii; apari ia la persoane anterior vaccinate mpotriva rujeolei. Explica ia fenomenului este diminuarea n timp a imunit ii induse de vaccinul rujeolic la persoanele vaccinate n anii 1980 (vaccinarea rujeolei a fost introdus, n Romnia, n anul 1979). Pentru controlul focarelor de rujeol Ministerul Snt ii a dispus vaccinarea persoanelor susceptibile n vrst de pn la 23 de ani, n colectivit ile organizate de copii, adolescen i i tineri adul i. Sursa de infec ie este reprezentat de omul bolnav, iar calea de transmitere este aerogen, prin contactul direct cu picturile din secre iile respiratorii ale persoanelor infectate. Este una dintre cele mai contagioase boli infec ioase. Virusul rujeolic a fost izolat din secre iile respiratorii ale bolnavilor, din perioada de invazie, pn 48 ore dup debutul erup iei. PATOGENIE Ptrunderea virusului rujeolic n organism este urmat de multiplicarea sa n mucoasa respiratorie, urmat de viremia primar, n timpul creia se produce invazia leucocitelor i a sistemului reticulo-endotelial (SRE). Celulele SRE necrozate elibereaz virusul morbilos, care reinvadeaz leucocitele i rezult viremia secundar. Virusul rujeolic a fost propagat in vitro n limfocitele umane B, T i monocite. Invazia direct a limfocitelor T la bolnavii cu rujeol duce la depresia temporar a imunit ii mediate celular. Leziunile tractului respirator, exprimate prin edem i pierderea cililor predispun la suprainfec ii bacteriene, ca otite medii i pneumonii. Mecanismele producerii semnului KOPLIK i al erup iei (rash) par similare, iar examenul microscopic al pielii i membranelor mucoase eviden iaz celule gigante multinucleate. Clasic, se consider apari ia rash-ului, concomitent cu apari ia anticorpilor circulan i i terminarea contagiozit ii bolii. Exist ipoteza c exantemul i enantemul reprezint hipersensibilizarea gazdei la virus, iar antigenul viral rujeolic a fost depistat prin imunofluorescen n celulele epiteliale i endoteliale afectate. Hipersensibilizarea este considerat a fi mediat prin imunitate celular ducnd la apari ia erup iei rujeolice, deoarece s-a observat c bolnavii cu agammaglobulinemie prezint rash rujeolic, iar bolnavii cu imunitate celular deficitar dezvolt pneumonie rujeolic cu celule gigante HECHT fr rash, fie dup expunerea la virus rujeolic slbatic, fie dup vaccinare antirujeolic. IMUNITATE Imunitatea dup infec ia rujeolic sau vaccinarea cu virus viu atenuat este durabil toat via a, iar explica ia posibil rezid n reexpunerea la virus slbatic care are efect antigenic de rapel (boost), cu continuarea sintezei de anticorpi. Reinfec ia rujeolic este posibil i se exteriorizeaz numai prin creterea titrului anticorpilor, fiind totdeauna asimptomatic.

127

I. Imunitatea celular rezult din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezen a frac iunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) n ser, chiar naintea erup iei i apoi timp de mai multe sptmni, ca i printr-o activitate citotoxic tradus prin creterea frac iunii solubile a antigenului CD8. Acest fenomen asigur clearence-ul viral tisular. Imunitatea celular are un rol major n prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacien ii cu agammaglobulinemie nu prezint atacuri repetate de rujeol, iar pacien ii cu nivel scazut de anticorpi sau rspuns humoral absent sunt proteja i contra bolii de imunitatea mediat celular. Din a 15-a zi, n prima zi a erup iei cutanate, debuteaz cleareance-ul viral i n ziua a 19-a virusul este eradicat. II. Imunitatea humoral este secundar stimulrii limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul erup iei i permit clearance-ul viral al sectorului circular. Imunodepresia prealabil infec iei determin insuficien a imunit ii specifice, care este incapabil s mpiedice o difuziune important i prelungit a virusului morbilos, ceea ce determin apari ia formelor clinice extrem de severe ale infec iei. n leucemii tratate cu imunodepresoare se observ pneumonia cu celule gigante Hecht, n care multiplicarea viral intens n parenchiul pulmonar determin apari ia de sinci ii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic. Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe acest teren, n 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multivisceral intens a virusului rujeolic, acompaniat de celule gigante sinci iale. Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de ntrziere a clearanceului viral i de un titru redus de anticorpi serici. Rujeola induce imunodepresie, care debuteaz cu 1-2 zile naintea erup iei i persist 1-6 sptmni. Aceast imunodepresie favorizeaz suprainfec iile oportuniste bacteriene, inclusiv tuberculoase, parazitare, micotice i virale adesea grave, mai ales la copiii malnutri i din rile subdezvoltate. Mecanismele fiziopatologice Dei sunt studiate, nu sunt nc elucidate: I. Imunitatea celular: - negativarea reac iilor de hipersensibilitate ntrziat, de exemplu, IDR, la tuberculin sau DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular. - scderea rspunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatat i in vitro; - limfopenia global i circulant cu reparti ia conservat a limfocitelor CD4+, CD8+ i B. Anomalia este func ional, eviden iat in vitro prin scderea proliferrii limfocitare produse de mitogeni, n particular de fitohemaglutinin (FHA); - efectul de retrocontrol al frac iunii solubile a receptorului interleukinei 2, care s-ar fixa pe IL 2 liber, sau ar smulge receptorii suprafe ei celulare; - anomalia func ional a anumitor monocite este probabil i s-a constatat producerea de prostaglandin E2 monocitar factor inhibitor al limfoproliferrii; - scderea produc iei de interleukin 1- factor de stimulare al limfocitelor T; - secre ia de ctre monocite a interferonului alpha, mediator al inhibrii limfocitelor T;

128

- identificarea unui factor solubil, inhibitor al limfoproliferrii stimulate de FHA; - se citeaz drept cauz a depresiunii celulare deple ia cortexului timic i alterarea corpusculilor Hassel. II. Imunitatea humoral este redus n rujeol: - in vivo: scderea rspunsului anticorpilor la vaccinul tifo-paratific; - in vitro: scderea producerii de imunoglobuline de ctre celulele mononucleare sanguine infectate cu virus rujeolic i stimulate de pokeweed mitogen (mitogen stimulant al limfocitelor T i B); - de la maimu e infectate accidental: deficit de imunoglobuline i o mare receptivitate la infec ii bacteriene; - un nivel crescut de IgE. III. Imunitatea non-specific: - alterarea fagocitozei, prin deficitul func ional al polinuclearelor, ca expresie a deprimrii imunit ii non-specifice. TABLOU CLINIC Incuba ia este de 10-14 zile frecvent mai lung la adul i dect la copii. Incuba ia poate fi prelungit la 28 zile, dac se administreaz gammaglobulin n primele 3 zile de la contactul infectant. Perioada prodromal dureaz 3-4 zile manifestndu-se prin stare general alterat, febr ca: tuse i coriz, mimnd o infec ie respiratorie perioadei prodromale, exact naintea apari iei i coincide probabil cu viremia secundar, anorexie, conjunctivit i simptome respiratorii sever (catar oculo-nazal-bronic). La sfritul erup iei apare semnul KOPLIK care este

patognomonic pentru rujeol (enantem). Leziunile constau din puncte alb-gri, pe o baz congestionat roie, asemntoare gruntelor de nisip i apar cel mai frecvent pe mucoasa opus molarului al doilea. n cazurile severe poate cuprinde mucoasa bucal n totalitate. Acest enantem caracteristic dispare pe msur ce erup ia progreseaz. Perioada eruptiv este marcat de apari ia unui exantem eritematos sau maculopapulos, ini ial retroauricular, pe fa , care progreseaz n sens cranio-caudal pn la extremit i, ultimele fiind incluse palmele i plantele. Pe msur ce se extinde erup ia devine confluent, mai ales pe fa i ceaf. Erup ia dureaz frecvent 5 zile i dispare de pe regiunile ini ial afectate fiind urmat de o pigmenta ie brun, eventual i de o descuama ie fin. Curba termic revine la normal, iar bolnavul este net ameliorat. Boala necomplicat are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare. COMPLICA II Cele mai frecvente complica ii cuprind tractul respirator i sistemul nervos central (SNC). Atacul tractului respirator este rezultatul ac iunii virusului rujeolic, iar suprainfec iile bacteriene pot cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii imunit i celulare. Eviden ierea radiologic a pneumoniei este frecvent chiar n rujeola necomplicat. Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeol, n timp ce decesele prin encefalit sunt frecvente la copii n vrst de 10-14 ani.

129

CLASIFICAREA COMPLICA IILOR RUJEOLEI a) Legate de malnutri ia protein-caloric (MPC): - pneumonia cu celule gigante Hecht cu evolu ie fecvent letal; - emfizemul cervico-mediastinal cu origine n emfizemul pulmonar, legat de multiplicarea viral i migrarea sa de-a lungul pediculilor vasculo-bronici n mediastin i teritoriul subcutanat cervicotoracic; - keratita rujeolic punctat, apoi ulceroas, cauz important de cecitate; - encefalita cu incluzii; b) Complica ii secundare imunodepresiei rujeolice: - suprainfec ie oportunist posteruptiv (5 zile de la debutul erup iei, 9 zile de boal i 19 zile de la contagiune); bacteriene: majoritatea pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii buloase; pleuropulmonare: piopneumotorax; otite purulente; suprainfec ia keratitei - cu drenaj purulent al ochiului; septicemii; tuberculoz pulmonar; virale: infec ia herpetic - frecvent i sever; stomatite veziculoase febrile; keratite dendritice extensive bilaterale, urmate de cicatrici corneene i cecitate; herpes diseminat, esofagian sau multivisceral; suprainfec ii cu adenovirus; Amoebiaz: colite multiulceroase amoebiene; abcese hepatice; Candidoza digestiv florid - micoz oportunist curent. c) Complica ii neurologice (TABELUL 2.1) n encefalomielita acut, antigenul CD8 ( limfocite T - CD8+) este crescut n LCR, traducnd activitatea celulelor efectoare citotoxice, asemenea celulelor autologe formatoare de mielin. S-au demonstrat similitudini ntre secven ele polipeptidice ale virusului rujeolic i proteina bazic a mielinei. Anomalii EEG se observ la 50% din bolnavii cu rujeol, fr simptomatologie sugestiv de afectare cerebral, ceea ce pledeaz pentru invazia viral a SNC n cursul bolii, dei numai 1/1000 pn la1/2000 bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit. Virusul rujeolic a fost izolat prin cocultivare din creierul bolnavilor deceda i cu encefalit rujeolic. Inciden a encefalitei rujeolice la copiii vaccina i cu virus viu atenuat este de 1/1 milion. Clasic se consider c encefalita rujeolic are ca mecanism patogenic hipersensibilizarea esutului cerebral la virusul rujeolic, iar aceasta poate fi ndreptat att mpotriva antigenului viral, ct i a antigenului cerebral al gazdei. Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza i infiltrarea macrofagelor n apropierea pere ilor vasculari. Ele sunt similare encefalomielitei alergice experimentale, cu rspuns imun la proteina mielinic bazic i distrugerea mielinei, care se demonstreaz la 50% din bolnavi. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) PESS este o boal progresiv inflamatorie demen ial la copii, descris de Dawson n 1934, care a avansat suspiciunea de boal viral. n 1965 microscopia electronic a revelat nucleocapside paramyxoviruslike n corpii de incluzie din celulele cerebrale. Au fost demonstrate niveluri nalte de

130

anticorpi antirujeolici n ser i LCR i antigen rujeolic n esutul cerebral, iar n 1969 un virus latent infec ios measles-like a fost izolat din celulele cerebrale n culturi derivate de la bolnavi cu PESS. Este o boal rar. n SUA sunt raportate 40 cazuri noi anual, iar inciden a pe glob variaz de la 0,12 la 1,4/ milion, care in de diferen e n diagnostic i raportate. Majoritatea cazurilor provin din mediul rural, fiind frecvente n contextul nivelului economico-social sczut, iar rata sexului este M/F= 3/1 sau mai mult. Vaccinarea antirujeolic a sczut dramatic inciden a PESS, prin prevenirea rujeolei naturale. Intervalul ntre rujeol i debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, cu o medie de 7 ani. Inciden a PESS dup vaccinul antirujeolic atenuat a fost estimat la 0,5-1,1/106 comparativ cu inciden a de 5, 2-9, 7/106 dup rujeola natural. Diferen ierea virusului lent din PESS de virusul rujeolic Virusul rujeolic este prezent n PESS ntr-o form latent sau defectiv: 1. dificultatea cultivrii din esutul infectat; 2. eviden a la microscopul electronic a matura iei virale incomplete n celulele infectate, care duce la formarea defectiv i sinteza redus de protein M (matrix); 3. la bolnavii cu PESS se constat absen a relativ a anticorpilor la proteina M n ser i LCR, n pofida titrurilor mari de anticorpi la alte proteine ale virusului rujeolic. Serul bolnavilor con ine benzi dense de IgG oligoclonate; 4. LCR i extractele de esut cerebral con in anticorpi la nucleocapsid i antigene de ribonucleoproteine ale virusului rujeolic; aceast observa ie sugereaz imunizarea gazdei cu virus defectiv, asamblat incomplet i fr anvelop; 5. peste 50% IgG din LCR sunt specifice anti-rujeolice. Anticorpii IgM i IgG sunt prezen i n ser i LCR, IgM fiind martorul unei infec ii persistente active, iar sinteza anticorpilor n LCR a fost dovedit cu radioizotopi lega i de IgG; 6. ARN viral al PESS i polipeptidele structurale difer de cele ale virusului rujeolic; 7. virusul PESS este o variant de virus rujeolic, muta ia virusului survenind n timpul unei infec ii prelungite latente, existent ntre episodul rujeolic clinic i debutul PESS. Materialul genetic crescut din virusul PESS, demonstrat n experimentele de hibridizare ARN, sugereaz posibilitatea ca acest virus s rezulte din recombinarea virusului rujeolic cu un al doilea virus nc necunoscut; 8. A fost postulat legarea posibil de un papova virus i o infec ie zoonotic. Mecanismele rspunsului imun implicate n producerea PESS sunt exprimate prin niveluri nalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi duntori gazdei, iar limfocitele bolnavilor cu PESS sunt citotoxice fa de celulele int infectate cu virus rujeolic. Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii: 1. Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal; 2. Dup sptmni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale cu deteriorare intelectual sever, paralizii de nervi cranieni, corioretinit; 3. Rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar, tulburri profunde de contien pn la decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infec ie intercurent apare n luni la copii, sau ani la adolescen i.

131

EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj nalt 14/secund i unde ascu ite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de tomografia computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi. Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o varietate de agen i antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina, corticosteroizii, factorul de transfer i interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul convulsiilor, ca i ngrijirea corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a condi iei pacientului. TABEL 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit n rujeolTablou clinic Encefalita acut (autoimun) Encefalita cu incluzii (MEI) Panencefalita sclerozant subacut (PESS) Interval Sfritul erup iei n 6 luni de la erup ie Mai mul i ani Inciden (*) 1/103 3-9% (copii leucemici) 7/106 Mortalitate 20% (+sechele) 15% Aproape 100% Virus n SNC Nu Da Da (defectiv ) Ac n ser Norma l Slab sau nul ++ Ac n LCR 0 + ++ CD8 n LCR ++ ? ?

_________ * n raport cu numrul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi Retinopatia rujeolic (Maculopatia) Retinopatia rujeolic apare la 6-12 zile dup rash-ul cutanat i se manifest clinic prin cecitate acut. Poate sau nu s acompanieze encefalita rujeolic. n stadiul acut, edemul retinei, cu vase atenuate i o figur stelar se vd la fundul de ochi. Ulterior, apare o retinopatie pigmentar secundar, cu aspect de "sare i piper". Corioretinita este complica ia acut obinuit n 30% din cazurile PESS, n care apar atrofie optic, edem papilar i orbire cortical. Rujeola"Modificat" (Mitigat) Bolnavii cu un oarecare grad de imunitate pasiv la virusul rujeolic dezvolt o form extrem de uoar de rujeol, ca sugarii sub un an vrst, cu imunitate transplacentar pasiv remanent i persoanele cu profilaxie cu gammaglobuline, dup expunere la rujeol. Simptomele sunt variabile, iar semnele "clasice": perioada prodromal, conjunctivita, semnul KOPLIK i erup ia (rash) pot lipsi. Incuba ia se poate prelungi la 28 zile. Rujeola atipic Acest sindrom a fost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, urmat rapid de vaccinare cu virus viu atenuat i care au fost expuse la virusul slbatic dup mai mul i ani. Aceti bolnavi prezint titrul anticorpilor foarte redus sau nedetectabil, iar dup contactul cu rujeola nivelul anticorpilor crete rapid la 1/100.000.

132

Dup o perioad prodromal de una-dou zile cu febr i dureri, apare erup ia, dar spre deosebire de rujeola clasic, apare periferic i poate fi urticarian, maculopapuloas, hemoragic i/sau veziculoas. Diagnosticul diferen ial include: varicela, febrele hemoragice, purpura Henoch Schonlein, erup ia medicamentoas, sindromul ocului toxic (T.S.S). Bolnavul prezint febr nalt, edeme ale extremit ilor, infiltrate pulmonare intersti iale, hepatit i, ocazional, pleurezie. Bolnavul are evolu ie sever i prelungit, cu cazuri mortale. Nu s-a izolat virusul rujeolic la aceti bolnavi i nu sunt contagioi. Mecanismul patogenic al sindromului este considerat a fi unul de hipersensibilizare la virusul rujeolic, la o gazd par ial imunizat. Vaccinului inactivat rujeolic i lipsete antigenul care stimuleaz anticorpii responsabili de prevenirea intrrii virusului rujeolic n celule, ceea ce permite apari ia infec iei rujeolice. Nu induce anticorpi la proteina F, un antigen care faciliteaz rspndirea virusului de la o celul la alta. Aceasta explic paradoxul apari iei rujeolei severe n pofida imunit ii par iale. Rujeola la imunocompromii Rujeola sever apare la bolnavii cu imunitate celular deficitar sau compromis, la cei trata i pentru afec iuni maligne, SIDA, sau imunodeficien e congenitale cu aspect clinic de pneumonie ce celule gigante i fr erup ie evident. Diagnosticul de certitudine, bolnavul prezentnd un rspuns n anticorpi de nivel redus, se poate pune prin izolarea virusului din esuturile infectate sau eviden ierea antigenului rujeolic prin imunofluorescen . Aceti bolnavi dezvolt o form cronic de encefalit asemntoare PESS, asociat frecvent cu pneumonie. Rujeola sever este apanajul copiilor malnutri i din rile subdezvoltate, ca urmare a rspunsului imun mediat celular redus, secundar malnutri iei. Rujeola asociat cu sarcina Este urmat de avort spontan sau natere prematur, dar nu produce anomalii congenitale la ft. Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare mediate celular produse de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice i de laborator. Datele epidemiologice se bazeaz pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii i receptivitatea la rujeol a pacientului. Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este uor pe semnele principale - tuse, coriz, conjunctivit semnul KOPLIK, erup ie maculopapuloas, care debuteaz la fa . Leucopenia marcat este frecvent, probabil legat de infectarea i distrugerea leucocitelor. Diagnosticul de laborator este util n rujeola atipic, cu pneumonie inexplicabil i/sau encefalit la bolnavii imunocompromii. Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic n esuturile infectate i demonstrarea rspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic. Examinarea prin imunofluorescen a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar pentru prezen a antigenului rujeolic, poate fi util pentru diagnosticul rapid.

133

Metoda cea mai util este diagnosticul serologic, fiind considerat peremptorie pentru diagnosticul de rujeol i rezid n creterea titrului anticorpilor n dinamic, de 4 ori sau mai mult, n specimene de seruri din faza acut i convalescent. Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea (HI) este cea mai util pentru dozarea anticorpilor. A fost descris o metod ELISA care este cea mai simpl i mai util ca reac ia HI pentru anticorpii IgM. Diagnosticul diferen ial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infec ii respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse: grip, guturai, adenoviroze, laringite, rinofaringite, traheobronite, adenoidite, tuse convulsiv. Datele epidemiologice i semnul KOPLIK, de obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului. n perioada eruptiv, diagnosticul diferen ial se poate face cu urmtoarele boli: - boli infec ioase, n care erup ia este manifestarea principal: rubeol, scarlatin, megaleritem infec ios; - boli infec ioase virale cu erup ie rujeoliform secundar: infec ii cu virus ECHO sau Coxsackie, mononucleoz infec ioas, gripa, boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut, encefalite cu arbovirusuri; - boli infec ioase bacteriene, cu erup ie rujeoliform secundar: septicemii, febr tifoid i paratifoid, tifosul exantematic, leptospiroz, lues secundar, febra recurent; - boli infec ioase determinate de protozoare, cu erup ie, malarie, toxoplasmoz; - boli infec ioase determinate de metazoare, cu erup ie; trichineloz; - boli de etiologie variat cu erup ie rujeoliform: eritem polimorf, lupus eritematos deseminat, poliarterit nodoas, dermatomiozita, poliartrita reumatoid, sarcoidoz, leucemii, limfoame; - erup ii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazon, diazepam, beladon, chinin, sulfamide, penicilin, ampicilin, rifampicin, cotrimaxazol etc.) boala serului. Datele epidemiologice, clinice i de laborator, caracteristice fiecrei entit i enumerate, ajut la diagnostic. PROGNOSTIC n general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copiii cu stare de nutri ie bun i n condi iile actuale de ngrijire. Letalitatea este mic, n medie 0.03 la 100 de bolnavi. Prognosticul este influen at de vrst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutri ie (distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatin, tuberculoz), de sarcin i n general de complica iile bronhopulmonare i encefalitice care agraveaz prognosticul. TRATAMENT Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea condi iilor de igien, alimenta ie, medica ie simptomatic i de sus inere general. Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situa ii de necesitate. Tratament igienodietetic. Repausul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup aceast perioad.

134

Igiena tegumentelor i mucoaselor se impune, cu splturi oculare ca i gargar cu ceai de mue el. Dieta const, n perioada febril, din lichide, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, ap mineral, lapte, supe etc. administrate n func ie de toleran a gastric apoi dieta se mbog este treptat. n convalescen , regimul alimentar este complet, fr restric ii. Tratament medicamentos. Febra se combate cu antipiretice (aminofenazon). Tusea se calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde. mpotriva vrsturilor se pot da po iuni calmante sau antiemetice. n caz de agita ie, se dau sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam) Vitaminele C i grupul B sunt recomandate la cei cu caren e anterioare. Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate. Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complica iilor bacteriene, are mai degrab un rol nefavorabil, prin selectarea unei flore rezistente i apari ia de complica ii grave. Tratamentul complica iilor Laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale, sedative, iar n formele severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos), oxigenoterapie, aspira ia secre iilor, antibiotice. La nevoie, se practic traheostomia. Bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze corespunztoare, alese n func ie de bacteria cauzal i de antibiogram. Encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos) sau dexametazon, solu ii hipertone de manitol 20%, glucoz 5% i 10%, furosemid, sedative, corectarea dezechilibrelor acidobazice i hidroelectrolitice, alimenta ia pe sond nazo-gastric, terapie intensiv. PROFILAXIE Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus viu atenuat n prima parte a celui de-al doilea an de via . Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv cu gammaglobuline: - Persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale, receptive i care au fost expuse la infec ie. - Copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie. - Copii cu imunitate mediat celular deficitar. - Sugari sub un an vrst, expui la rujeol, inclusiv nou-nscu i din mame cu rujeol. Eficacitatea imunizrii pasive rezid n administrarea sa n primele 6 zile de la expunere. Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate intramuscular. La aceti sugari se va administra vaccin rujeolic viu atenuat la vrsta de 15 luni (American Academy of Pediatrics, 1988). La copii imunocompromii, receptivi i expui la infec ia rujeolic, doza este dubl 0.5 ml IG/kg intramuscular, pn la doza maxim de 15 ml. Dozele mari de IG intravenos, administrate la intervale regulate, protejeaz copii cu infec ie cu VIH (HIV) i SIDA n cazul expunerii la rujeol (CDC, 1988).

135

Imunizarea activ mpotriva rujeolei s-a dezvoltat din 1960, iar licen a vaccinului n SUA s-a dat din 1963. Vaccinul inactivat a fost retras din 1968 dup recunoaterea rujeolei atipice, la primitorii acestui vaccin. Primul vaccin cu virus viu atenuat a fost cu tulpina Edmonston B. Ulterior a fost nlocuit cu vaccin mult mai atenuat ca SCHWARZ i ATTENUVAX, iar din 1976 au fost vaccina i sistematic to i copiii sntoi de la vrsta de 15 luni. Administrarea corect a vaccinului este asociat cu persisten a imunit ii cel pu in 16 ani, 95% din copiii cerceta i tiin ific experimental rspund serologic la vaccinul administrat n aerosoli, care induce rspuns imun la peste 6 luni vrst. Reac iile postvaccinale includ febr tranzitorie i erup ie la 5-15% din copii. Deoarece rujeola evolueaz sever la adul i, este recomandat vaccinarea antirujeolic. Cauzele aparente ale "eecului vaccinrii" pot fi: - Stocarea improprie a vaccinului la temperaturi peste 4 C; - Utilizarea diluantului necorespunztor pentru vaccinuri liofilizate; - Expunerea vaccinului la lumin sau cldur; - Vaccinarea n prezen a unor niveluri reduse de anticorpi pasivi - n special sugari imuniza i la vrsta de 12 luni sau mai mic, care nu au pierdut anticorpii materni antirujeolici IgG, transmii transplacentar, sau la copii care au primit IG cu 1-2 luni naintea vaccinrii, sau dac au primit vaccin + IG sau vaccin inactivat. Se recomand revaccinarea copiilor, care au primit vaccin viu atenuat naintea vrstei de 12 luni. Contraindica ii - Persoane cu imunitate mediat celular deficitar i gravide. A fost raportat rujeola fatal la copiii cu SIDA, dei s-a raportat imunizarea fr riscuri la 63 copii infecta i cu VIH (HIV), ceea ce sus ine recomandarea administrrii vaccinului viu atenuat la copiii infecta i cu HIV asimptomatici, la vrsta de 15 luni (CDC 1986,1988). Persoanele receptive la rujeol i care sunt expuse infec iei vor fi vaccinate pentru prevenirea bolii, cu excep ia sugarilor mici, gravidelor i bolnavilor imunocompromii. Vaccinurile administrate rapid dup expunere pot preveni apari ia bolii clinice deoarece perioada de incuba ie a vaccinului rujeolic este de 7 zile, comparativ cu perioada de 10 zile a rujeolei clinice. Rujeola poate aprea la 2-5% din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa doza ini ial de vaccin. Din anul 1989, n SUA se recomand o schem de vaccinare antirujeolic cu dou doze. n anul 1990, au fost raportate n SUA la CDC mai mult de 25.000 de cazuri de rujeol cu 89 decese, iar n 1991 inciden a a sczut semnificativ la 9.643 cazuri. Aproximativ jumtate din cazuri au fost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale primovaccinrii, ceea ce a dus la instituirea de rutin a utilizrii schemei de vaccinare cu dou doze de vaccin antirujeolic la to i copiii. Prima doz trebuie administrat la vrsta de 12-15 luni. Grupa de vrst de 12 luni este special indicat pentru ariile cu un risc nalt de rujeol la precolari, incluznd oraele cu numr mare de copii nevaccina i i ariile cu epidemii recente la precolari sau cu transmisie persistent a bolii la aceast grup de vrst. Nivelurile joase de anticorpi materni de la mamele vaccinate n epoca

136

actual pot duce la rate mai nalte de seroconversie dup vaccinarea la vrsta de 12 luni, dect n trecut, cnd majoritatea anticorpilor materni proveneau dup boala natural. A doua doz trebuie administrat fie la intrarea n grdini , la vrsta de 4-6 ani, fie aproximativ la vrsta de 12 ani. Epidemiile de rujeol care apar n licee i facult i sunt rezultatul aglomerrii, cu creterea riscului pentru cei receptivi de a veni n contact. To i cei care au primit dou doze de vaccin vor fi revaccina i cu o a doua doz, iar cei nevaccina i vor primi dou doze la minimum o lun de zile interval. Aceleai recomandri se aplic i personalului medical, mai ales n spitale cu risc nalt, din oraele mari. Vor fi considera i susceptibili de a contacta rujeola to i indivizii care nu au primit dou doze de vaccin antirujeolic viu atenuat, care nu au avut rujeol sau nu prezint n ser anticorpi specifici detectabili. Nu s-au semnalt efecte adverse dup revaccinarea antirujeolic. n prezent se semnaleaz cazuri n care imunitatea indus de vaccinul antirujeolic dispare cu timpul. Rujeola nu are un tratament specific, iar bolnavii beneficiaza de terapie suportiv cu antipiretice i fluide. Suprainfec iile bacteriene trebuie tratate prompt cu antibioticele adecvate, dat profilaxia suprainfec iilor cu antibiotice nu are valoare i este total contraindicat. Terapia experimental cu interferon nu este util n tratamentul rujeolei i complica iilor sale. Rujeola este bine controlat, n rile care practic vaccinarea antirujeolic sistematic cu vaccin viu atenuat, dar rmne o problem serioas de sntate public n rile subdezvoltate. Rujeola evolueaz de regul benign, iar vindecarea este regula, dar pot aprea complica ii severe respiratorii i din partea SNC, care sunt "amenin toare pentru via ".

2.2. RUBEOLAConf. dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Rubeola este o boal infec ioas acut produs de virusul rubeolic, caracterizat prin erup ie, febr, i limfadenopatie, fiind asemntoare unei rujeole uoare. Dei majoritatea infec iilor sunt subclinice, virusul are poten ial de a provoca o infec ie fetal care produce defecte congenitale i rareori la adul i, variate forme de artrit. ETIOLOGIE Virusul rubeolic este clasificat n familia TOGAVIRIDAE pe baza genomului ARN, a capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, fiind plasat separat n genul RUBIVIRUS. La microscopul electronic apare sferic, cu nucleocapsida de aproximativ 30nm, nconjurat de anvelopa de aproximativ 60 nm, care prezint proiec ii scurte pe suprafa . Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt compuse din propor ii variate ale polipeptidelor structurale: E1, E2 i C. Virusul cultiv n culturi de celule umane, simiene, i de iepure. n culturi celulare virusul nu produce efecte citopatice, iar pentru demonstrarea

137

multiplicrii sale sunt necesare tehnici de interferen , cu eecul altor virusuri de a se multiplica n celule deja infectate de virusul rubeolic (enterovirusuri). EPIDEMIOLOGIE Rubeola denumit i boala a treia, dup rujeol (prima) i scarlatin (a doua) a fost considerat o boal de importan minor, din cauza rubeolei postnatale, cu evolu ie extrem de benign. n 1941, GREGG a recunoscut legtura dintre rubeola matern i anumite defecte congenitale, ceea ce a modificat dramatic concep ia asupra bolii. Inciden a maxim a rubeolei este primvara i la copii de 5-9 ani. Se nregistreaz deplasarea la grupele de vrst mai mari, n urma vaccinrii sistematice, din anul 1969. n contrast cu rujeola, rubeola are contagiozitate moderat. n era prevaccinal epidemiile au aprut la 6-9 ani, de propor ii minore, n timp ce epidemiile majore s-au nregistrat la 30 ani, ca n SUA unde au aprut 12.500.000 cazuri, n anul 1964. Sursa de infec ie este reprezentat de bolnav, prin secre iile respiratorii infectante cu contagiozitate maxim n erup ie, dar rspndirea virusului debuteaz cu 10 zile preeruptiv i dureaz pn la 15 zile posteruptiv. Sugarii cu rubeol congenital elimin multe luni de zile, prin secre ii, virusul rubeolic n cantit i mari, fiind extrem de contagioi pentru personalul de ngrijire. Un fenomen nc inexplicabil l constituie excre ia viral n cantit i mari, n pofida prezen ei anticorpilor neutralizan i la titruri nalte. Calea de transmitere este aerogen prin picturile rezultante din secre iile respiratorii ale bolnavilor. Rubeola congenital este transmis transplacentar. Receptivitatea este universal. IMUNITATE Majoritatea persoanelor prezint imunitate pe via dup un atac de rubeol i a fost demonstrat persisten a anticorpilor specific la14 ani dup vaccinare. Totui, n pofida prezen ei imunit ii specifice, poate aprea reinfec ia cu virusul rubeolic. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, producndu-se creterii semnificative ale titrurilor de anticorpi protectori. Ocazional, la mul i ani dup atacul de rubeol, pacien ii reinfecta i prezint simptome indicatoare de viremie, ca erup ia i artrita. Reinfec iile se produc n propor ie de 10 ori mai mare la cei vaccina i, fa de cei imuniza i natural. Barajul imunologic realizat prin vaccinarea sistematic nu reduce rspndirea rubeolei n popula ie. PATOGENIE Rubeola apare n urma ptrunderii virusului pe cale nazofaringian, cu ataarea la/i invadarea epiteliului respirator, diseminarea n ganglionii limfatici regionali, urmat de viremia primar, la fel ca n rujeol. Multiplicarea viral local i n sistemul reticulo-histiocitar este urmat de viremia secundar. Virusul rubeolic este detectat n leucocitele bolnavului cu o sptmn naintea debutului bolii. Erup ia (rash) similar rujeolei apare pe msura dezvoltrii imunit ii, concomitent cu dispari ia virusului din snge, ceea ce sugereaz medierea imunologic a rash-ului.

138

TABLOU CLINIC Vrsta este determinanta major a severit ii rubeolei. Rubeola postnatal este o boal inofensiv n general, copiii prezentnd forme mai uoare dect adul ii. n contrast fetus-ul prezint un risc nalt de dezvoltare a rubeolei severe, cu sechele definitive, dac a fost infectat transplacentar, n timpul rubeolei materne, contractate n perioada ini ial a gravidit ii. 2.2.1. RUBEOLA POSTNATAL Incuba ia variaz de la 12 la 23 zile, cu o medie de 18 zile. Majoritatea infec iilor sunt subclinice. Perioada prodromal Dintre bolnavii simptomatici, copiii nu prezint perioada prodromal. Adul ii pot prezenta stare general modificat, febr i anorexie, mai multe zile. Perioada eruptiv este marcat de semnele clinice majore: adenopatiile i erup ia. Adenopatiile persist mai multe sptmni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali i lan urile suboccipitale, asociate ocazional cu splenomegalie. Deoarece nu sunt specifice rubeolei, vor fi diferen iate de cele care apar n rujeol i toxoplasm. Erup ia (exantemul) ncepe pe fa i progreseaz n sens cranio-caudal. Exantemul este maculo- papulos, dar nu confluent, poate prezenta descuama ie n convalescen i n multe cazuri poate lipsi. Febra dac exist dispare dup prima zi a erup iei. Enantemul const din apari ia leziunilor peteiale FORSCHEIMER, pe palatul moale, dar nu sunt patognomonice ca semnul KOPLIK pentru rujeol. Uneori rash-ul este nso it de coriz uoar i conjunctivit, iar durata sa total este n medie de 3-5 zile. Complica ii Complica iile, n contrast cu rujeola sunt neobinuite, iar suprainfec ia bacterian este rar. Artrita sau artralgia apar la 30% din femeile cu rubeol, mult mai rare la copii i la brb i. Artrita apare la degete, pumni, genunchi concomitent cu erup ia sau imediat posteruptiv,cu durata retrocedrii lente pn la o lun de zile. Rar, se citeaz dezvoltarea unei artrite cronice. Patogenia artritei nu este complet elucidat. A fost raportat frecvent o cantitate crescut de complexe imune circulante, izolarea virusului rubeolic din lichidul articular la bolnavii cu artrit rubeolic acut i recurent, ca i din celulele mononucleare ale sngelui periferic de la pacien ii cu artrit cronic. Manifestrile hemoragice apar la aproximatix 1/3000 cazuri de rubeol, mai frecvent la copii. Ele sunt secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, fiind probabil mediate imunologic. Trombocitopenia uoar rmne nedetectat n rubeola aparent "necomplicat". Purpura trombocitopenic poate fi singura manifestare clinic a rubeolei la copil.

139

Trombocitopenia poate dura sptmni sau luni, cu prognostic grav, dac sngerarea se produce n arii vitale: creier, rinichi sau ochi. Encefalita este extrem de rar, iar n context epidemic apare cu o frecven de 1/5000 cazuri, majoritatea la adul i, fiind asociat cu o mortalitate de 20-50%. Hepatita uoar a fost descris ca o complica ie neobinuit a rubeolei. 2.2.2. RUBEOLA CONGENITAL Rubeola care survine la nceputul sarcinii este o boal extrem de grav, ducnd la moartea ftului, natere prematur i multiple defecte congenitale. (Tabel 2.2) Inciden a este variabil, n func ie de receptivitate, circula ia virusului i vaccinarea antirubeolic sistematic. Epidemia din 1964 n SUA s-a soldat cu 30.000 sugari malforma i, ulterior raportndu-se ntre 39 i 10 cazuri anual. Extinderea efectelor infec iei rubeolice asupra ftului este cu att mai mare cu ct atacul este mai precoce n evolu ia sarcinii, riscul de malforma ii fiind de 40-60% n primele 2 luni ale gesta iei, soldate cu defecte congenitale multiple sau/i avort, spontan. n luna a treia de via a fetal, n 30-35% dintre cazuri apare un defect singular, ca surditatea sau maladia congenital de cord. Luna a patra aduce un risc de 10% al unui singur defect congenital, dar surditatea poate aprea pna la a 20-a sptmn de gesta ie. Encefalopatia progresiv asemntoare PESS, apare n rubeola congenital. Sugarii cu rubeol congenital prezint titruri nalte de anticorpi neutralizan i persisten i pentru ani de zile, dar imunitatea mediat celular este deficitar, iar reinfec ia rubeolic poate aprea. Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifestrilor rubeolei congenitale includ infec ia persistent, care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea creterii celulare i la ntrzierea creterii organice. TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T), permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I) Comune Greutate mica la natere Purpura trombocitopenic Hepatosplenomegalia Leziuni osoase Fontanela anterioar larg Meningoencefalita Surditate (T) (T) (T) (T) (T) (T) (P,D) Rare sau Neobinuite Icter "Anomalii" dermatoglifice Glaucom Cornee opacifiat Miopie sever Anomalii miocardice Hepatit (T) (P) (P) (T) (P,D) (P) (T)

TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T), permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (II) Comune Cataract (i microftalmie) (P) Rare sau Neobinuite Limfodenopatie generalizat (T)

140

Retinopatie Ductus arterial patent Stenoza pulmonar Retardare mental Tulburri comportamentale Dezordini centrale de limbaj Criptorhidism Hernie inghinal Diplegie spastic Microcefalie

(P) (P) (P,D) (P,D) (P,D) (P,D) (P) (P) (P) (P)

Anemie hemolitic Pneumonie rubeolic Diabet zaharat Dezordini tiroidiene Status convulsivant Pubertate precoce Maladie degenerativ cerebral

(T) (T) (P,D) (D,P) (D) (D) (D)

Cele mai frecvente manifestri sunt: surditatea cataracta sau glaucomul maladia congenital de cord retardarea mental Sindromul rubeolic congenital nu este o boal static, multe defecte aprnd pe parcursul dezvoltrii copilului.

Deasemenea, infec ia duce la angiopatie cu vasculit placentar i fetal, care compromite creterea, iar necroza tisular, fr inflama ie sau leziuni fibroase, duce la leziuni celulare. Fibroplatii infecta i secret un factor inhibitor al creterii, iar n celule se constat o frecven crescut a rupturilor cromosomiale. Anomaliile limfocitare predispun la autoimunitate specific de organ. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv Datele epidemiologice se bazeaz pe no iunea de epidemie, contact infectant i receptivitate la boal. Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne nespecifice. Adenopatiile preteaz la diagnostic deferen ial larg, dac nu sunt asociate cu erup ia. Diagnosticul de laborator leucograma reveleaz leucopenia i limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%); izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secre ii - este o metod tehnic cu durat lung, costisitoare, fiind rezervat mai ales diagnosticului rubeolei congenitale, prin izolarea virusului din lichidul amniotic diagnosticul serologic se utilizeaz frecvent Reac ia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost nlocuit de metode mai simple, fidele i de sensibilitate similar: reac ia imunoenzimatic (ELISA), latex - aglutinarea pasiv i hemoliza radial pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.

141

IgG specifice ntr-o prob de ser eviden iaz imunitateala rubeol IgM specifice ntr-o prob de ser sau creterea de 4 ori n dinamic, a titrului n dou

specimene de ser atest infec ia rubeolic acut, ca i reinfec ia diagnosticul serologic al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe specimene de ser, att de la sugar, ct si de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinri: - titrul anticorpilor n scdere semnific anticorpi transmii pasiv transplacentar - pe cnd titrul n cretere este demonstrativ pentru infec ia rubeolic Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 sptmni, prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocentez i detec ia ARN prin hibridizarea in situ. Din a 22-a sptmn a gesta iei se pot depista IgM specifice n sngele fetal. Diagnosticul diferen ial. Boala poate fi confundat cu alte boli infec ioase ca: scarlatina, rujeola uoar, mononucleoza infec ioas, toxoplasmoza, roseola, erythema infectiosum i infec ii enterovirale (ECHO9). TRATAMENT Deoarece rubeola postnatal este o boal uoar, n majoritatea cazurilor nu este indicat nici un tratament. Nu exist tratament specific dar la bolnavii febrili i cu artrit (sau artralgie) este indicat tratamentul simptomatic. PROFILAXIE Vaccinul antirubeolic. Ra iunea utilizrii vaccinului antirubeolic este prevenirea rubeolei congenitale prin controlul rubeolei postnatale. Declinul cazurilor de rubeol n raport cu era prevaccinal este de 98%. Vaccinul antirubeolic aprobat n SUA este tulpina PLOTKIN - RA 27/3, mai imunogenic i cu mai pu ine reac ii adverse dect cele precedente; HPV 77 DE 5 i CENDEHILL. Vaccinul viu atenuat este cultivat n celule diploide umane. Strategii de vaccinare: vaccinarea selectiv a fetelor la pubertate (10-14 ani) asigur protec ia viitoarelor mame; vaccinarea gravidelor dup natere, dup testare antenatal; vaccinarea femeilor n perioada fertil - 100%; vaccinarea de rutin la grupa de vrst 9-15 luni. Riscul sindromului rubeolic congenital de la virusul vaccinal este practic neglijabil. Efectele adverse cunoscute includ: la 5-10% dintre recipien i febr redus i rash, ca i artralgii artrit (40% dintre femeile adulte). Extrem de rar se citeaz apari ia purpurei

trombocitopenice. Contraindica ii Sarcina i statusul imunocompromis. Profilaxia cu imunoglobuline (I.G.) este restrns la femei gravide, susceptibile, expuse la rubeol, care refuz avortul. Imunoglobulinele suprim simptomele, dar nu previn n mod necesar viremia.

142

2.3. VARICELA I HERPESUL ZOSTER Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Virusul varicelozosterian (V.V.Z.), virus ADN din familia Herpetoviridae produce dou boli clinic distincte: varicela i herpesul zoster (zona).Varicela ("vrsatul de vnt") este n mod obinuit cea mai benign din bolile infec ioase eruptive ale copilului, reprezentnd infec ia primar cu VVZ, care rezult din expunerea indivizilor susceptibili la virus. Boala ubicuitar, extrem de contagioas, care se caracterizeaz printr-o erup ie veziculoas generalizat, cu alur centripet, nerespectnd nici pielea proas a capului, nici palmele i nici mucoasele. Veziculele apar n mai multe pesee, evolueaz spre uscare, la cruste, care las dup desprindere o uoar pigmenta ie, fr cicatrici, dac nu s-au suprainfectat. Ansamblul acestor fenomene cuplate cu modestia sau absen a semnelor generale determin diagnosticul clinic. Recuren a infec iei apare ca o afec iune localizat cunoscut sub denumirea de herpes zoster (zona), predominant la vrstnici ETIOLOGIE V.V.Z.face parte din familia HERPESVIRIDAE cu ADN central i anvelop, avnd dimensiunile aproximative de 150-200 nm. Virusul poate fi cultivat pe o varietate de sisteme de culturi celulare umane i de origine simian. La aproximativ 8-10 ore dup infec ie, imunofluorescen a specific viral poate fi detectat n celule. EPIDEMIOLOGIE n SUA sunt anun ate anual 300.000-500.000 cazuri de varicel, dar se estimeaz 3 milioane cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.5 milioane vizite medicale. Evolu ia varicelei este diferit n func ie de starea imunit ii organismului i de vrst, mortalitatea anual n SUA se ridic la 100 decese, la copii normali este sub 2 la 100.000 cazuri, iar la adul i riscul crete de 15 ori mai mult. La imunocompromii, n special cu leucemie apar complica ii viscerale n propor ie de 30-50% din cazuri, care pot fi fatale la 15% din ei. Varicela este o boal a copilriei, deoarece 90% din cazuri apar la copii sub 3 ani vrst i numai 10% din indivizii peste vrsta de 15 ani rmn susceptibili la infec ia cu VVZ. n SUA seroprevalen a este de 50-75% la copii i 85-95% la adul i. Distribu ia este sezonier i inciden a maxim este toamna i iarna. Sursa de infec ie este reprezentat de bolnavii cu varicel sau herpes zoster. Bolnavii sunt infec ioi cu aproximatitiv 48 ore nainte de formarea veziculelor i 4-5 zile dup apari ia ultimelor cruste. Indicele de contagiozitate este de 80-95% din contac ii receptivi. Virusul devine latent dup infec ia primar i se localizeaz n ganglionii spinali dorsali unde determin apari ia satelitozei, a infiltra iei limfocitare n rdcinile nervoase i degenerescen a celulelor ganglionare, n care apar incluzii intranucleare. Nu se cunoate mecanismul laten ei VVZ.

143

Calea de transmitere a infec iei se realizeaz prin contact direct cu leziunile cutanate, aerosoli infecta i i obiecte proaspt contaminate cu lichid vezicular, cu men iunea c att infec ia primar ct i reactivarea sunt infectante. Herpesul zoster afecteaz 10% din popula ia de toate vrstele, dar n principal vrstinicii. Reactivarea este dependent de balan a ntre virus i organismul-gazd. Inciden a maxim variaz ntre 5 i 10 cazuri la 1.000 indivizi, n a VI-a decad a vie ii. Se constat c 4% din bolnavi vor prezenta un al doilea episod de herpes zoster. PATOGENIE Ptrunderea VVZ n organism se produce n tractul respirator, urmat de localizarea replicrii virale ntr-un loc nedefinit, care duce la nsmn area S.R.E. i n final la viremie primar, secundar i localizare cutanat. La o parte din bolnavi virusul migreaz retrograd la termina iile distale ale nervilor senzitivi, pentru a ajunge la rdcinile ganglionilor dorsali, unde rmne latent. Reactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, producnd zosterul. Leziunile histopatologice sunt identice n ambele boli. Veziculele cuprind corium-ul i dermis-ul, iar celulele epiteliale prezint leziuni degenerative caracterizate prin balonizare, cu formare de celule gigante, multinucleate i incluzii eozinofilice intranucleare. Uneori apar necroze i hemoragii n partea superioar a dermului. Fluidul veziculelor se tulbur prin apari ia polinuclearelor neutrofile, a celulelor degenerative i a fibrinei.

2.3.1. VARICELA TABLOU CLINIC Incuba ia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile). Perioada de invazie (preeruptiv) dureroas 1-2 zile cu semne generale uoare ca: indispozi ie, inapeten , astenie, cefalee, febr 38C. De obicei aceast perioad trece neobservat. Rareori naintea apari iei erup iei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic. Perioada de erup ie dureaz 7-10 zile. Erup ia de varicel intereseaz ntreg tegumentul, inclusiv pielea capului, precum i mucoasele. Rspndirea ei este localizat mai mult pe cap i trunchi, dnd aspectul centripet al erup iei. Elementele eruptive sunt separate ntre ele de piele sntoas; ele apar la nceput sub form de macul, care dispare la presiune, evolund n cteva ore ctre stadiul de papul sau direct ctre stadiul de vezicul. Forma lor este rotund sau oval, avnd dimensiuni, care variaz de la o gmlie de ac, la cea a unui bob de mazre. Vezicula, elementul caracteristic al erup iei con ine la nceput un lichid clar, incolor, cu aspect de "pictur de rou". Veziculele sunt superficiale i nconjurate de o zon ngust eritematoas. n cteva ore pn la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbur prin aflux de leucocite, iar centrul se deprim, cu ombilicare. n a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se transform n crust. Uneori, elementele eruptive trec direct n stadiul de crust. Dup o sptmn de la apari ia erup iei, crustele ncep s se elimine lsnd n urma lor o cicatrice fin, pigmentat.

144

Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile. Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni, iar procesul a trecut de stratul epidermic n derm, cicatricea devine indelebil. Erup ia de varicel este caracteristic prin polimorfismul ei, adic pe acelai segment de piele i n acelai timp se gsesc elemente eruptive de vrst diferit i aspect diferit (macule, papule, vezicule, cruste), deoarece apar n 3-5 puseuri eruptive, la 1-2 zile interval, iar evolu ia elementelor din fiecare puseu n parte este diferit. Erup ia de varicel intereseaz i mucoasele (enantem): bucal, conjunctival, genital, veziculele trec rapid n stadiul de ulcera ie, producnd eroziuni superficiale cu simptome, care depind de localizare: fotofobie, lcrimare, dureri la degluti ie, jen la mic iune etc. Febra nso ete fiecare puseu eruptiv, de obicei 38C. n general erup ia se nso ete de pu ine alte simptome i starea general este numai moderat afectat, ndeosebi la copii. Erup ia este nso it de prurit. Evolu ia varicelei este de obicei uoar, spre vindecare. Probleme dificile pun numai unele forme clinice i complica iile. Vindecarea este urmat de imunitate durabil. Varicela clasic evolueaz cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar n valuri succesive, astfel nct leziuni de vrste diferite sunt prezente laolalt. Erup ia este centripet, domin pe trunchi i cap, iar enantemul este reprezentat de ulcere superficiale, glbui, circulare, cu areol inflamatorie. Varicela la imunocompromii, n special cu leucemie, evolueaz cu erup ie extrem de bogat, frecvent cu o baz hemoragic, iar durata bolii de 3 ori mai prelungit n raport cu copiii normali. Complica ii Complica iile cele mai frecvente sunt infec iile becteriene secundare, cu microorganisme Gram pozitive, care la neutropenici evolueaz sistemic. Peumonia variceloas este citat ca o complica ie "amenin toare pentru via " la adul i i imunocompromii, cu o frecven de 1 la 400 cazuri, la 3-5 zile de la debutul bolii, fiind asociat cu tahipnee, tuse, dispnee i febr. Examenul radiologic eviden iaz pneumonie intersti ial i nodular. Aceast complica ie sever poate fi urmat de calcificri pulmonare permanente. Radiografii seriate au demonstrat anomalii la 16% din adul i, dei numai 1/4 dintre ei prezentau tuse, restul fiind asimptomatici. La organismele imuno-incompetente se produce implicarea progresiv a organelor viscerale: pulmon, ficat i SNC. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative, tumori i recipien i de transplante medulare, dezvolt n propor ie de 20% pneumonie n prima sptmn de la debutul infec iei, cu o mortalitate de 15-18% din cazuri. Riscul maxim al implicatiei viscerale este la pacien ii cu limfoproliferare malign, care primesc chimioterapie continu. La recipien ii de transplant medular inciden a varicelei n primul an post-transplantare este de 30%.

145

n literatura medical este men ionat apari ia rar a varicelei hemoragice fulminante, laringitei acute, esofagitei, hepatitei, miocarditei, pericarditei i artritei prin citopatogenitate viral direct. Complica iile mediate imun, cu inciden rar sunt: anemia hemolitic, leucopenia, trombocitopenia i eritemul multiform. Conjunctivita este urmarea apari iei veziculelor pe pleoape, conjunctive i limbus, care se pustulizeaz i se ulcereaz, iar la 4% din bolnavi apar manifestri corneene i conjunctivale. Se citeaz apari ia keratitei superficiale punctate, intersti iale i disciforme, ca i a uveitei la mai multe luni. dup erup ie, alturi de aspectele dendritice. Canaliculita este consecin a inflama iei cu obstruarea lumenului, din care rezult epiphora, conjunctivita cronic i ngroarea marginii nazale a pleoapei. Glandele lacrimale sunt afectate de infec ii clinic inaparente. Complica ii nervoase. Patogenia encefalitei, mielitei transverse i paraliziilor de nervi cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, implic medierea imun. Dar izolarea VVZ sau a constituentelor virale din esuturile SNC lezate, sugereaz mecanismul ac iunii directe. Meningita cu VVZ evolueaz cu semnele clasice: cefalee, febr medie, redoarea cefei i fotofobie, afectnd copiii i adul ii tineri. Examenul LCR eviden iaz 50-100 leucocite/mmc, predominant limfocite uneori foarte precoce apar neutrofile, rar peste 90%. Punc ia lombar repetat la 12-24 ore demonstreaz virajul cu predominen a limfocitelor. Glicorahia este peste 40mg/dL, proteinorahia peste 200 mg/dL, iar serologia dubl efectuat n boala acut i n convalescen traneaz diagnosticul, odat cu creterea titrului anticorpilor de 4 ori, n dinamic. Ataxia cerebral se estimeaz la 1/4000 cazuri la copii sub vrsta de 15 ani, cu debut la maximum 21 de zile de la apari ia erup iei, mai frecvent la 7 zile. Semnele clinice obiective sunt: ataxia, vrsturile, alterrile limbajului, febra, vertijul i tremor-ul. Evolueaz benign la copii, cu rezolu ie n 2-4 sptmni. Encefalita poate evolua ca o form de boal "amenin toare pentru via " la adul i, cu o frecven de 0.1-0.2% din cazuri. Se caracterizeaz prin depresiunea contien ei, cefalee progresiv, vrsturi, febr i frecvent convulsii. Durata minim a afec iunii este de 2 sptmni, iar o parte a bolnavilor sufer o deteriorare progresiv neurologic, cu mers fatal. Mortalitatea poate atinge 5-20% dintre cazuri, iar sechelele apar la 15% dintre supravie uitori. Sindromul REYE debuteaz n declinul varicelei cu vrsturi, iritabilitate i scderea progresiv a nivelului contien ei, cu asocierea edemului cerebral progresiv. Encefalopatia este asociat cu niveluri nalte ale amoniemiei, diatez hemoragic, hiperglicemie i niveluri ridicate ale transaminazelor. Asocierea recent a sindromului cu aspirina, administrat ca antipiretic, contraindic utilizarea ei n varicel. Varicela congenital extrem de rar, apare n urma infec iei materne n primele luni de sarcin i este urmat ocazional de apari ia la sugari a hipoplaziei membrelor, atrofiei musculare, retardului cerebral i psihomotor, ca i anomaliilor oculare.

146

Varicela perinatal este asociat cu o rat nalt a mortalit ii, cnd boala matern se dezvolt cu 5 zile antepartum sau la 48 ore postpartum, n mare parte este consecin a lipsei anticorpilor transmii transplacentar la nou nscut i imaturit ii sistemului imun. n aceste circumstan e mortalitatea atinge 30%, iar nou nscutul prezint o boal progresiv, care cuprinde viscerele, n special pulmonii. Dac mama contacteaz boala cu mai mult de 5 zile naintea naterii, varicela la nou nscut evolueaz obinuit uor, deoarece afec iunea este modificat de anticorpii materni transmii transplacentar. 2.3.2. HERPES ZOSTER (ZONA) Izolarea VVZ n 1953 ca i existen a alterrilor similare n culturile de esuturi din prelevrile de la bolnavii cu varicel i herpes zoster au determinat acceptarea universal a unit ii agentului etiologic. Efectele citopatice specifice determin apari ia incluziilor intranucleare eozinofilice i a celulelor gigante multinucleate. Prezentare clinic tipic const din durere radicular, urmat la 48-72 ore de rash eritematos, care evolueaz la vezicule cu lichid, acoperind 1-3 dermatoame adiacente. Erup ia veziculoas este frecvent unilateral, cu distribu ie dermatomal toracic sau lombar. Veziculele conflueaz adesea sub form de bule. La subiec ii normali erup ia dureaz 3-5 zile, cu durata total a bolii de 10-15 zile, dar revenirea la normal a pielii va dura 1 lun. Ocazional apar diseminri largi, cutanate sau viscerale, pulmonare i hepatice. Localizrile rare sunt pe ramura oftalmic a nervului trigemen (perechea V), la 10% din bolnavi, care duce la apari ia unui herpes zoster ophtalmicus, a ramurii maxilare sau mandibulare a trigemenului, tradus prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilar, planeul bucal i limba. Rar apare o conjunctivit folicular cu o adenopatie regional. Manifestri oculare variate inclus apari ia veziculelor pe pleoape, conjunctive, iridociclita, glaucomul secundar, oftalmoplegia, neuroretinita, nevrita optic i ocluzia vascular retinal. Cercetarea corneei reveleaz hiposensibilitatea cornean, keratit subepitelial punctat, aspecte dendritice, keratit disciform i segmentar, ca i vasculariza ia cornean. Afectarea corneei poate surveni dup vindecarea erup iei i poate fi prelungit. Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromal periferic i central. Caracteristica histopatologic a infec iei oculare n herpes zoster este o infiltra ie cronic nongranulomatoas n jurul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. Vasculita ocluziv poate duce la necroza irisului i corpului ciliar, ca i la hemoragia camerei anterioare. Perivasculita i vasculita vaselor retinei pot duce la retinopatie hemoragic. S-au descris incluzii virale n retinopatia necrozant din zona oftalmic. Nevrita optic poate aprea secundar periarteritei. VVZ este cel pu in una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene acute. Sindromul RAMSAY HUNT apare rar n urma afectrii ganglionului geniculat al nervului senzitiv intermediarul lui WRISBERG (perechea VII bis), cu dureri i vezicule n meatul auditiv extern i pe membrana timpanului, piederea gustului n 2/3 anterioare ale limbii i paralizie facial ipsilateral. Manifestrile asociate sunt nevrita acut i nevralgia postherpetic tardiv, cu o

147

frecven de 25-50% dintre bolnavii peste 50 ani vrst, cu o durat de peste 1 lun. Uneori apar i tulburri vestibulare. Nevrita se manifest cu durere radicular i paralizie segmentar motorie, urmate de sindrom dureros postherpetic. Encefalita cu VVZ este rar, dar trebuie considerat la bolnavii prezentnd cefalee i status mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, n timpul a 1-12 sptmni dup debutul zosterului localizat. Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modificri ale LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei. Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare, asemntor poliomielitei. De asemenea se citeaz mielita transvers i miozita. O manifestare rar este angeita granulomatoas, care cuprinde artera carotid intern, fiind o complica ie tardiv, cu evolu ie progresiv i mortalitate nalt. Zosterul diseminat sau zona varicelifirm (herpes zoster varisellosus) se manifest cu leziuni asemntoare varicelei, n afara ariei de zona. Zoster sine herpete este o afec iune rar, fr rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al crei diagnostic este sus inut de probele serologice efectuate n dinamic. Herpesul zoster la imunocompromii. Asistm frecvent la ora actual, la dezvoltarea zonei la pacien ii care au pierdut aprarea imunitar normal. - hemopatii tratate cu chimioterapie i corticoterapie general; - nefropatii; - transplante de organe; - SIDA. Riscul major al acestor cazuri este extensia virozei la ansamblul tegumentelor, ducnd la apari ia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic-hemoragic, dac exist n plus tulburri ale crazei sanguine. Afec iunea evolueaz cu formarea de leziuni 2 sptmni i vindecarea dureaza 3-4 sptmni. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative prezint risc de diseminare visceral: pulmonar, hepatic i meningoencefalitic, dar afec iunea este rar fatal. Herpesul zoster n SIDA este mult mai frecvent comparativ cu grupele de control de aceiai vrst. Reactivarea infec iei cu VVZ este att de frecvent, nct acest virus a fost propus ca marker de prognostic al progresiunii bolii i este inclus n infec iile oportuniste din defini ia OMS a cazului de SIDA, alturi de candidoza orofaringian, herpesul simplex diseminat progresiv i meningita criptococozic. O entitate nou este herpesul zoster cronic, care apare n special la bolnavii cu SIDA, prezentnd leziuni noi, fr vindecarea leziunilor preexistente, aspect care coincide cu apari ia de VVZ rezistent la acyclovir. DIAGNOSTIC Datele epidemiologice se bazeaz pe no iunea de epidemie de varicel, contact infectant cu un bolnav cu varicel sau herpes zoster i receptivitatea la boal.

148

Diagnosticul pozitiv n infec ia cu VVZ se impune prin aspectul clinic al erup iei veziculoase. n cazurile dificil de diagnosticat se apeleaz i la diagnosticul de laborator, utiliznd diagnosticul citologic cu colora ia TZANCK, imunofluorescen a (IF) direct i indirect, pentru determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coroborate cu diagnosticul serologic: RFG, hemaglutinarea-imunaderen a, anticorpii fluorescen i la antigenul de membran (FAMA) sau ELISA. Culturile din lichidul vezicular pentru VVZ sunt dificil de efectuat, dar imunofluorescen a este o metod rapid, cu rezultate n cteva ore. Diagnosticul etiologic al leziunilor oftalmologice se stabilete prin cercetarea secre iilor conjunctivale, ca i prin prelevri corneene, cuplate cu probe serologice. Cultivarea VVZ n scop de cercetare tiin ific se face pe culturi de pulmon embrionar uman, iar ca metod rapid de confirmare a diagnosticului se utilizeaz demonstrarea direct a particulelor virale n fluidul vezicular, la microscopul electronic. O metod de diagnostic preconizat n viitor este aplicarea tehnicii hibridizrii in situ, care detecteaz sau amplific acizii nucleici virali, n materialul biopsic sau necroptic. Diagnosticul diferen ial al varicelei se face prin excluderea unor afec iuni ca: impetigo cu streptococ betahemolitic de grup A, sindrom Stevens-Johnson, n epturi produse de insecte, eczema herpeticum, infec ia diseminat cu virus herpes simplex, infec ia enteroviral cu virus coxsackie, ultimele 3 afec iuni pretnd i la diferen ierea de herpes zoster. TRATAMENT n varicela obinuit nu exist nici un tratament specific. Trebuie evitate leziunile de grataj, susceptibile s lase cicatrici indelebile. Pentru aceasta trebuie tiate zilnic unghiile, se efectueaz pudrajul cu talc al tegumentelor, se administreaz antihistaminice i se poate efectua baie cldu cu tamponament de uscare, cu condi ia s nu produc ruperea veziculelor. Sunt inutile administrrile de gammaglobuline, antibiotice local i general, ca i corticoterapia local, care favorizeaz ulceratia leziunilor. Subiec ii sub corticoterapie, sau n perioada pn la 2 luni dup corticoterapie pe termen lung vor fi trata i cu hidrocortizon pe perioada varicelei. Chimioterapia antiviral de elec ie este constituit de acyclovir (zovirax, virolex) - un analog guanozin - nucleozid. Acycloir-ul ac ioneaz prin inhibi ia sintezei virusurilor ADN, este fosforilat de timidin - kinaza specific pentru herpes, n monofosfat i n aceast form inhib polimeraza ADN viral. Nu este activ n celulele neinfectate, ceea ce i confer o toxicitate minim. Varicela la "grupele de risc" (subiec i imunoincompeten i) poate justifica tratamentul de la debut cu acyclovir i.v., care este eficace n doze de 500 mg/m2 sau 10-12 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore, n perfuzie cu durata de o or, pentru 5-7-10-14 zile. Tratamentul etiotrop al herpesului zoster se bazeaz pe administrarea de acyclovir oral n doze de 200-400-800 mg x 5/zi, dup diveri autori, cu durata de 5-7-10-14 zile. n cazurile de rezisten la acyclovir se utilizeaz foscarnet 40 mg/kg i.v., prin pomp de infuzie, la fiecare 8 ore cu durata de 2-4 sptmni.

149

La to i pacien ii trebuie luate n considera ie efectele adverse la acyclovir, care includ tulburrile gastro-intestinale i cefaleea, rareori tulburri nervoase: confuzie, tremor, delir, convulsii i com. Utilizarea i.v., poate produce afectare renal, iar bolnavii trebuie bine hidrata i i monitoriza i cu clearance-ul la creatinin. Deoarece drogul este eliminat renal se recomand ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien renal. n cazul leziunilor care nu rspund la tratament trebuie executate culturi pentru rezisten a la acyclovir. n herpesul zoster diseminat sau n zona oftalmic se utilizeaz doze mari de acyclovir oral; 800 mg p.o. la 4 ore sau 15 mg/kg i.v. la 8 ore. Un tratament alternativ la imunocompromii este vidarabina (vira-A), un analog purinnucleozid (adenozinarabinozid), n doze de 10-15 mg/kg/zi i.v. n perfuzie continu de 12-24 ore, n solu ii cu maximum de concentra ie 450 mg/L, pentru 5-7-10 zile. Efectul favorabil se nregistreaz n scderea duratei formrii leziunilor de la 5.6 la 3.8 zile, iar frecven a complica iilor viscerale scade de la 8 din 13, la 1 din 8 bolnavi. La bolnavii cu SIDA se impune terapia pe via cu acyclovir n cazul recderilor cu mare frecven i extrem de apropiate. Chimioprofilaxia se poate face cu doze de 200 mg x 4/zi , iar la copii sub 3 ani cu doze de 100 mg x 5/zi. Corticoterapia. Keratita stromal se trateaz frecvent cu corticosteroizi, care reduc rspndirea inflama iei i distrugerea cornean rezultant, dei unii autori au sugerat c utilizarea steroizilor singuri are efect deteriorant asupra keratitei. n SIDA, corticoterapia nu este recomandat din cauza posibilelor efecte adverse pe func ia imun i activrii sarcomului KAPOSI. Pneumonia cu VVZ necesit terapie intensiv, oxigenoterapie la apari ia cianozei, iar cazurile severe cu dispnee intens, hipoxie i pCO2 cu valori joase se trateaz cu ventila ie mecanic, corticosteroizii fiind contraindica i. Administrarea hormonilor corticosteroizi n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i a frecven ei nevralgiei post herpetice este controversat. Tratamentul antialgic al herpesului zoster include antialgicele majore, iar radioterapia antiinflamatorie la nivelul rdcinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general n doz de 0,5 mg/kg/zi sunt discutabile. Tratamentul local are un rol minim i utilizeaz tamponamentul cu solu ie apoas de nitrat de argint 1% sau cu solu ie alcoolizat de eozin 2%, urmat de acoperirea cu comprese sterile. Sunt contraindicate pomezile, care antreneaz riscul macera iei. Vitaminoterapia din grupul B (B1, B6), are un rol de sus inere general. Durerile postzosteriene beneficiaz de antialgice curente, neuroleptice (largactil, nozinan), infiltra ii cu novocain, ganglioplegice (penthonium, uneori tegretol). n cazuri excep ionale, cu eecul tratamentului medical i implicarea psihic grav, cu tendin la suicid se discut interven ia neurochirurgical. Rezultatele sunt aleatorii i recidivele sunt posibile.

150

Interferonul alfa (IFN ) este eficient n reducerea riscului diseminrii viscerale a varicelei la imunocompromii, dar se prefer tratamentul alternativ cu vidarabin i acyclovir, eventual asociat cu imunoglobuline antizoster. PROFILAXIE Imunoglobulinele antivaricela/zoster (VZIG) i plasma imun din seruri umane hiperimune (ZIP) sunt utile n prevenirea i/sau ameliorarea varicelei simptomatice la indivizii cu risc crescut. Se utilizeaz la: - gravide cu infec ii precoce n cursul sarcinii sau mame seronegative expuse la infec ia cu VVZ; - nou nscuti; a) dac infec ia matern apare cu 5 zile nainte sau la 2-7 zile postpartum; b) dac infec ia mamei apare exact naintea naterii se administreaz profilactic acyclovir; c) infec ia neonatal beneficiaz de monoterapie cu acyclovir i.v. sau oral (Oxford - British Paediatric Association, 1989); - recipien ii de transplante, deoarece 7-16% din recipien ii renali i cardiaci prezint infec ii cu VVZ patogene pentru SNC. VZIG se administreaz la 72 ore de la contact, iar la apari ia simptomelor se administreaz acyclovir. Imunizarea pasiv cu imunoglobuline varicelozosteriene scade inciden a pneumoniei i encefalitei, iar mortalitatea scade de la 5-7% la 0.5% la imunocompromii, la care se administreaz 1 fiol/15 kg n primele 72 ore de la contactul cu infec ia cu VVZ. Doza uzual este de 0.06 ml/kg i.m. Vaccinul licen iat n Japonia este experimentat n SUA sub controlul efectuat de Bureau of Biologics. Tulpina OKA ob inut de TAKAHASHI a determinat apari ia anticorpilor la imunocompromii, n propor ie de 89-100% dintre vaccina i, pe 1000 bolnavi, iar la imunocompeten i la 94-100%. Este de remarcat c herpesul zoster nu apare frecvent la recipien ii de vaccin.

2.4. INFEC II STREPTOCOCICEDr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Infec iile streptococice reprezint un capitol important al patogeniei umane, fiind foarte frecvente, cuprind o mare parte a popula iei. Streptococii sunt coci grampozitivi dispui n lan uri, imobili, nesporula i, aerobi i facultativ anaerobi. Ei determin o multitudine de tablouri clinice: angine, scarlatin, infec ii cutanate, suprura ii cu diverse localizri, toxiinfec ii alimentare, septicemii, endocardite, infec ii urinare. Exist numeroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru om. O specie de streptococ poate produce mai multe boli.

151

ETIOLOGIE Streptococii patogeni

pentru

om

fac

parte

din

genul

Streptococcus,

familia

Streptococcaceae. Specia tip reprezentativ este Streptococcus pyogenes. Clasificarea streptococilor se poate face n func ie de caracterele microbiologice sau n func ie de tabloul clinic pe care l determin. Clasificarea n func ie de capacitatea de liz asupra hematiilor din mediile de cultur cu agar-snge: - hemoliz caracterizat de liz complet n jurul coloniei; - hemoliz caracterizat prin liz par ial, de aspect verzui, n jurul coloniei; - hemoliz caracterizat prin lipsa total a hemolizei n jurul coloniei. Lancefield a clasificat streptococii hemolitici n grupe pe baza antigenelor polizaharidice specifice. Grupele au fost notate A H i K T. Majoritatea streptococilor patogeni pentru om apar in grupei A. Clasificarea clinic a streptococilor: 1. Streptococi din grupa A. Ei colonizeaz de obicei faringele i determin faringit, angin, scarlatin, piodermit, infec ii ale plgilor, septicemii, reumatism articular acut, glomerulonefrit acut. Cel mai frecvent este implicat S. pyogenes. 2. Streptococi din grupa B. Ei colonizeaz tractul urogenital, gastrointestinal i faringele. Determin septicemie perinatal, meningita nou-nscutului, endocardita bacterian subacut, infec ii ale tractului urinar, septicemii la adult. Specia reprezentativ este S. agalactiae. 3. Streptococii din grupele C i G colonizeaz de obicei faringele i determin faringite, iar la imunodeprima i, produc meningit, endocardit, abcese, glomerulonefrit acut. 4. Streptococii din grupa D se mpart n dou categorii: a) enterococi (specia reprezentativ este S. faecalis) sunt prezen i n flora normal a intestinului. Pot determina septicemii nosocomiale, infec ii urinare la cei cu afec iuni renovezicale cronice, endocardite. b) nonenterococi (specia reprezentativ este S. bovis) determin endocardite la bolnavii cu cancer de colon. 5. Streptococii hemolitici, denumi i i streptococi viridans (S. salivarius, S. sanguis i S. mutans) determin endocardite i carii dentare (produc substan a mucoid din placa dentar). Ei colonizeaz faringele i sunt prezen i n saliv. 6. Streptococii microaerofili sunt Peptostreptococii, ei produc hemoliz i colonizeaz mucoasa bucal, intestinal i vaginul. Ei pot produce abcese cerebrale, pulmonare i hepatice, gangrena sinergic (mpreun cu stafilococul auriu), fasceite necrotice, abcese peritonsilare. Structura streptococilor hemolitici grupa A Celula bacterian este format din capsul, perete celular, membrana citoplasmatic, citoplasm i nucleu. Capsula con ine acid hialuronic cu rol n virulen i neantigenic. Peretele celular este format din proteina M, polizaharide i peptidoglican.

152

Proteina M este cel mai important factor de virulen i determin rezisten a streptococului la fagocitoz. n func ie de proteina M streptococii din grupul A sunt mpr i i n 80 de tipuri. Fa de proteina M apare imunitate specific de tip. Proteina M mai posed un determinant nespecific, comun, denumit MAP, care determin reac iile imunologice ncruciate cu esuturile gazdei. Polizaharidul peretelui celular (substan a C) este un antigen puternic i determin apari ia de anticorpi mai trziu, mai ales n cazul bolilor poststreptococice. Aceti anticorpi pot fi eviden ia i prin reac ii de precipitare, aglutinare i RIA. Peptidoglicanul determin leziuni cardiotoxice, este antigenic i pirogen. Membrana citoplasmatic este format din structuri proteice i glicoproteice care mpreun cu componentele peretelui celular, determin reac ii ncruciate cu structurile celulelor umane (sarcolema celulelor miocardice, valvele cardiace, membrana bazal glomerular). Aceste reac ii ncruciate stau la baza patogeniei bolilor poststreptococice. Citoplasma con ine proteine, enzime i o endostreptolizin. Nucleul con ine materialul genetic al bacteriei (ADN, ARN, nucleoproteine). Componentele extracelulare sunt reprezentate de enzimele i toxinele secretate de streptococi. Enzimele streptococice sunt: - Streptolizina O (SLO) determin hemoliza , este identic tutror grupurilor, este toxic (cardiotoxic i leucotoxic), anticorpii specifici (ASLO) sunt utili pentru diagnostic. - Streptolizina S (SLS) este hemolitic i toxic (efect letal n 24 48 de ore) i nu este antigenic. - Hialuronidaza antigenic, determin anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic. Are rol n rspndirea i virulen a streptococilor. - Streptochinaza este antigenic, activeaz sistemul fibrinolitic. Este utilizat n tratamentul trombozelor acute. - Streptodornaza (DNA aza) este antigenic, anticorpii sunt utiliza i pentru diagnostic. Ea scindeaz dezoxiriboproteinele din exudate i este utilizat ca fibrinolitic. - Proteinaza este antigenic, fr rol patogenic important. Toxinele streptococice sunt toxinele eritrogene A, B i C secretate de streptococi din grupul A (tulpinile lizogene). Ele determin manifestrile toxice din scarlatin. Sunt antigenice i determin anticorpi protectori. EPIDEMIOLOGIE Streptococii sunt rspndi i pe tot globul. Piodermitele i infec iile cutanate sunt mai frecvente n zonele tropicale, iar anginele i amigdalitele n zonele temperate i reci. Inciden a maxim a infec iilor streptococice este la vrstele 5 15 ani. Infec iile streptococice sunt endemoepidemice. Sursele de infec ie sunt reprezentate de bolnavi sau purttori asimptomatici (inciden a purttorilor de streptococ hemolitic n popula ie poate atinge 30 60% n colectivit ile de copii). Transmiterea se face direct (picturile Pflgge) sau indirect prin: aer contaminat, obiecte contaminate (rufrie, batiste, prosoape, mini, seringi, pense, bisturie). Transmiterea digestiv prin

153

alimente determin epidemii de angin i scarlatin cu caracter exploziv sau toxiinfec ii alimentare. Streptococii din grupul B se pot transmite intrapartum de la femeile purttoare de S. agalactiae n canalul vaginal la nou nscut. Receptivitatea este general. PATOGENIE Patogenia infec iilor cu streptococ hemolitic grupa A este complex, fiind determinat de multitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora. Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de toxine i enzime, precum i de capsula bacterian. Streptococii care produc toxina eritrogen pot determina apari ia scarlatinei. Producerea unor cantit i mari de hialuronidaz favorizeaz apari ia septicemiilor. Imunitatea i receptivitaea fa de toxinele, enzimele i antigenele streptococice modific i uneori complic tabloul clinic. Imunitatea antitoxic fa de toxina eritrogen se ob ine pasiv, transplacentar de la mam sau dup trecerea prin boal(scarlatin) sau prin imunizare pasiv cu anatoxin scarlatinoas ( care este variabil i insuficient). Imunitatea antibacterian fa de frac iunea M se ob ine prin infec ii repetate, cu vrsta. Anticorpii antiMAP apar i cresc dup o infec ie acut i pot fi eviden ia i prin reac ia de aglutinare cu latex. Anticorpii ASLO ncep s creasc n a doua sptmn de boal i ating titrul maxim n sptmna a treia i a patra . Men inerea unui titru peste 200 unit i/ml ridic suspiciunea de reumatism poliarticular acut sau glomerulonefrit acut. Titrarea anticorpilor fa de celelalate enzime streptococice (streptodornaz, hialuronidaz) ajut la stabilirea diagnosticului. Titrul anticorpilor este crescut la bolnavi i este sczut la purttorii sntoi de streptococ hemolitic grupa A. n infec iile streptococice poate s apar o stare de hipersensibilitate, exprimat prin apari ia de autoanticorpi, mecanism ce st la baza sindroamelor poststreptococice. n concluzie, acelai streptococ hemolitic grupa A care dispune de toate caracterele de patogenitate i virulen poate declana, n func ie de rspunsul organismului gazd, urmtoarele boli: a) scarlatin, angin, otit, septicemie la persoanele fr imunitate antitoxic i antibacterian; b) angin, otit, septicemie, la persoanele cu imunitate antitoxic, dar fr imunitate antibacterian; c) purttor de streptococ hemolitic grupa A la persoanele cu imunitate antitoxic i antibacterian (niciodat scarlatin); d) reumatism articular acur, glomerulonefrit acut, erizipel, eritem nodos la persoanele sensibilizate la unele antigene streptococice. Poarta de intrare n infec iile streptococice poate fi tegumentul, nasofaringele sau tractul digestiv. Boala poate avea aspect local sau se poate generaliza (septicemie), sau este de la nceput general (scarlatin).

154

Propagarea streptococilor hemolitici grupa A se poate face local (din aproape n aproape pe tegument i mucoase), regional (la ganglionii limfatici) sau pe cale sanguin. TABLOU CLINIC Angina streptococic reprezint cea mai frecvent manifestare. Incuba ia este de 2 4 zile. Debutul este n general brusc i se caracterizeaz prin odinofagie important, rgueal, cefalee, curbatur, febr, anorexie, grea , vrsturi, dureri abdominale. Faringele este intens eritematos (rou ca flacra), edeme iat, esutul limfoid este hipertrofiat, amigdalele sunt eritematoase cu exudat galben-gri, punctat sau confluent. Este nso it de adenopatie laterocervical. La copiii mici, simptomele sunt rinoree, febr sczut i tulburri digestive, frecvent, semene de otit medie. Evolu ia este autolimitat n 3 4 zile. Se poate complica cu: sinuzit, otit medie, mastoidit, adenit cervical supurat, abces periamigdalian, bacteriemie, meningit purulent, oc toxicoseptic determinat de SLA (asemntor TSS. Stafilococic): oc, detres respiratorie, hipocalcemie, trombocitopenie, insuficien renal, descoamarea pielii, deces n 6 10% din cazuri. Poate fi urmat de complica ii nesupurative: reumatism articular acut i glomerulonefrit acut. Scarlatina ( vezi i scarlatina). Pneumonia streptococic este mult mai rar astzi. Apare ca o complica ie a gripei, rujeolei, varicelei, tusei convulsive. Clinic se manifest prin stare general alterat, febr, curbatur, dispnee, tuse, dureri toracice, hemoptizii. Se poate complica cu empiem pleural, mediastinit, pericardit purulent. Infec iile streptococice ale pielii 1. Piodermite ( impetigo streptococic) sunt infec ii secundare ale arsurilor i plgilor. Inciden a lor este mare vara i n zonele calde (tropice). Copiii cu infec ii tegumentare devin purttori faringieni de streptococ fr a face faringite. Titrul ASLO este de obicei sczut (SLO este inactivat de ctre lipidele din piele). Clinic, la debut, apar papule care ulterior se transform n vezicule, unice sau multiple, cresc n dimensiuni, ulterior capt n 5 6 zile o crust. Se vindec greu lsnd o zon depigmentat. Se asociaz cu limfadenit satelit. 2. Ectima este o form sever ulcerativ a infec iilor streptococice tegumentare. Ulcerele sunt localizate la nivelul gleznei i fa a anterioar a gambelor, au dimensiuni de 0,5 3 cm diametru, sunt purulente, formeaz cruste glbui, n jur exist o zon eritematoas. Formele severe se manifest prin celulit i limfadenit. 3. Erizipelul este o infec ie acut a tegumentului i esutului cutanat determinat de streptococul hemolitic grupa A i caracterizat clinic prin-un placrd de dermit cu tendin excesiv i nso it de fenomene generale. Inciden a maxim a bolii este toamna i vara i apare mai ales la btrni. Contagiozitatea este mai sczut dect a infec iilor respiratorii. Poarta de intrare o reprezint solu iile de continuitate ale pielii i mucoaselor: micoze interdigitale, ulcere varicoase, rinite. Sursa de infec ie este reprezentat de bolnavii cu infec ii respiratorii acute sau purttorii asimptomatici. Boala nu las imunitate. Exist o predispozi ie la recidive. Incuba ia bolii este de 1 3 zile. Debutul este brusc, cu febr, frisoane, adenit satelit. Ulterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendin la extindere rapid, cu caracter inflamator,

155

tumefiat, cu margin reliefate (burelet) de culoare roie nchis sau cianotic la cardiaci, senza ie de tensiune dureroas. Uneori, apar flictene cu formare de cruste melicerice. Formele grave evolueaz spre necroz i gangren. esutul subcutanat este intens edema iat. Evolu ia este centrifug, vindecarea ncepe de la centru. Semnele locale sunt nso ite de semne generale, febr, tahicardie, anorexie, vrsturi, agita ie. Netratat evolueaz 8 12 zile, uneori sptmni. Erizipelul poate fi localizat la nivelul fe ei, al membrelor inferioare (cel mai frecvent), periombilical la nou-nscut, perianal postpartum. Are caracter recidivant, fiind favorizat de deficien e de aprare antiinfec ioas (diabet, alcoolism, ciroz) sau de leziuni tegumentare cronice (ulcer varicos, micoze interdigitale i unghiale, edeme cronice. Complica iile care pot apare sunt locale: necrozare, gangren, abcedare, formare de flegmoane, sau generale: septicemie, glomerulonefrit difuz, reumatism articular acut. Infec iile cu streptococi din grupul B sunt: - infec iile perinatale (corioamniotit, avortul septic, febra puerperal), - infec iile neonatale: pneumonii de aspira ie la nou nscu ii sub 10 zile i meningite la cei peste 10 zile. - infec ii urinare, - gangrenele diabeticilor, care sunt favorizate de tulburrile de vasculariza ie periferic , - endocardit, septicemie, - meningit( vezi i meningite acute), - peritonit, - septicemie terminal la neoplazici. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe eviden ierea streptococilor n produsele patologice respective : exudat nazal, exudat faringian, pustule, cruste melicerice, sput, LCR, snge etc. Cultura se face pe medii cu geloz snge sau geloz- snge cu cristal violet pe care se eviden iaz tipul de hemoliz. Testul cu bacitracin diferen iaz streptococii din grupa A de ceilal i streptococi (care uneori pot produce hemoliz. Identificarea se face prin metode serologice: de precipitare (contra- imunelectroforez), aglutinarea rapid, latexaglutinare. Titrarea anticorpilor ASLO ajut la diagnosticul infec iilor recente sau al complica iilor. Se pot titra anticorpii antiDNA-az B, antihialuronidaz, antiMAP etc. Diagnosticul diferen ial Diagnosticul diferen ial al anginei streptococice se face cu anginele virale (vezi i angine acute), cu alte angine bacteriene (Paul Vincent, difteric, gonococic etc.). Erizipelul trebuie diferen iat de: eritemul solar, degerturi, herpes zoster infectat, stafilococie malign a fe ei, erizipeloidul Rosenbach, eritem nodos. PROGNOSTIC

156

Prognosticul infec iilor streptococice este in general favorabil. n ultimul timp, se observ declinul severit ii acestor infec ii, dar nu i frecven a lor. De aceea rmne o problem important profilaxia sindroamelor poststreptococice care au prognostic mai sever. Prognosticul este rezervat pentru septicemiile i endocarditele cu streptococ viridans i enterococ, precum i pentru infec iile neonatale cu streptococi din grupul B. TRATAMENT Tratamentul antibiotic de elec ie este Penicilina. Pn acum, nu s-a semnalat rezisten la penicilin a streptococilor hemolitici grup A. n cazul alergiei la penicilin se utilizeaz Eritromicina. Infec iile uoare sau medii sunt tratate cu antibiotice timp de 10 zile, n ultima zi se administreaz o doz de penicilin depozit (Moldamin). Infec iile determinate de al i streptococi (enterococ, streptococ viridans) sunt tratate conform antibiogramei. Tratamentul antibiotic este obligatoriu pentru prevenirea complica iilor supurative i nesupurative, profilaxia extinderii n colectivit i sau familie, mpiedicarea apari iei ocului toxic, diminuarea simptomelor. Tratamentul local: n angin se face cu antiseptice faringiene (Fenosept), gargar cu ceai de mue el. n erizipel i alte infec ii tegumentare se spal cu ap i spun, dezinfectan i. PROFILAXIE Profilaxia specific se face prin tratarea cu antibiotice a tuturor cazurilor cel pu in 10 zile. Persoanele cu antecedente de boli postreptococice vor face tratament cu Moldamin (odat pe lun) timp de c iva ani. Se face profilaxia n mas cu Penicilin numai n colectivit i mici, restrnse. Se ncearc realizarea unor vaccinuri, dar studiile efectuate arat c nu au eficien a scontat. Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educarea popula iei. 2.5. SCARLATINA Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Scarlatina rezult din infec ia cu o tulpin de streptococ beta-hemolitic grupa A care elaboreaz exotoxin pirogenic (toxin eritrogenic), fiind caracterizat clinic prin apari ia enantemului i exantemului scarlatinos n context febril, asociate uneori cu complica ii grave. ETIOLOGIE Agentul etiologic al scarlatinei apar ine genului streptococcus pyogenes (streptococ de grup A LANCEFIELD) coc Gram pozitiv, non-motil, neformator de spori, catalaso-negativ. n culturi pe plci cu agar-snge produce zone de hemoliz complet (beta). Microorganismul este acoperit de o capsul din acid hialuronic, care este un factor accesoriu de virulen , ntrziind fagocitoza de ctre

157

leucocitele polimorfonucleare i macrofagele gazdei. Peretele celular are o structur complex con innd multe substan e antigenice. Carbohidratul specific de grup este un dimer al ramnozei i Nacetilglucozaminei. Antigenul major de virulen este proteina M, care determin diviziunea streptococilor de grup A n 80 sero