BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE (BAV)

DEFINITIEDisritmii cardiace generate de intirzierea sau intreruperea intermitenta sau permanenta a conducerii de la atrii la ventriculi ( asigurata normal de NAV si sistemul His-Purkinje, rezultind intirzierea sau pierderea relatiei temporale intre activitatea atriala si cea ventriculara)

ANATOMIE/ FIZIOLOGIE Sistemul excitoconductorNODUL SINOATRIAL

asigura ritmul sinusal alcatuit dintr-un grup de celule cu proprietati de automatismsituat pe fata posterioara a atriului dreptvascularizatia asigurata de artera nodului sinusal, ramura din coronara dreapta proximalaautomatismul nodului sinoatrial este afectat atat de SNVS si SNVPS.

ANATOMIE/ FIZIOLOGIENODUL ATRIOVENTRICULAR

impulsul de la nodul sinoatrial se propaga prin atrii catre nodul atrioventricular localizat in portiunea anteromediala a atriului dreptvascularizatia este este asigurata de artera nodala atrioventriculara care provine din descendenta posterioara, circumflexa ( sau ambele ); flux colateral din ADA nodul atrioventricular este de asemenea inervat atat de SNVS cat si de SNVPS.

ANATOMIE/ FIZIOLOGIEFASCICULUL HISS

dupa o intarziere de mai putin de 0,2sec in nodul atrioventricular, impulsul electric se propaga catre fascicolul Hissfasciculul Hiss se bifurca in ramurile dreapta si stanga; ramura stanga se bifurca la randul ei intr-un fascicul antero-superior si unul postero-inferiorvascularizatia este asigurata de artera nodala atrioventriculara si ramuri penetrante septale din ADASNV nu are o influenta majora asupra conducerii sub nodul atrioventricular.

CLASIFICAREIn functie de durata : intermitent - pe traseul EKG se remarca perioade de bloc si de absenta acestuiaparoxistic- apare si se termina brusc, in general dependent de frecventatranzitoriu/ acut ( reversibil )-retrocedeaza intr-un interval delimitat de timppermanent/ cronic- instalat definitiv

CLASIFICAREIn functie de coexistenta unui substrat organic :organicefunctionale

In functie de morfologia complexelor ventricularecomplex ingust - tipul A ( localizare in amonte de bifurcatia fascicului Hiss)complex larg - tipul B ( localizare in ramuri sau fascicule hissiene asociate sau nu cu blocul nodal)

CLASIFICAREin functie de tipul de bloc :BAV gr.I : intirzierea constanta a conducerii AV, toate impulsurile atriale sint conduse la ventriculiBAV gr.II , Mobitz I ( Luciani-Wenckebach) : alungirea progresiva a conducerii atrioventriculare culminand cu blocarea unui impuls atrial dupa care ciclul se reia, fenomenul repetandu-se periodic BAV gr.II , Mobitz II : blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial, neprecedata de incetinirea progresiva a conducerii stimulilor anteriori BAV gr.II 2:1 : BAV gr.II in care una din 2 unde P se conduceBAV gr.II de grad inalt : BAV gr.II in care sunt blocate 2 sau mai multe impulsuri atriale consecutive BAV gr. III : intreruperea completa a conducerii atrioventriculare anterograde si de obicei si retrograde

CLASIFICAREIn functie de topografie :suprahisiane in amonte de trunchiul comun al fascicului Hiss ( blocuri nodale/ conexiuni AV )infrahisiene in aval de trunchiul comun al fascicului Hiss ( blocuri la niv. ramurile fascicului Hiss )intrahisiene la niv. trunchilui fascicului Hissmultietajat

HISSIOGRAMAinregistrare intracardiaca a activitatii electrice a atriilor, fasciculului Hiss si ventriculilor serveste la stabilirea sediului blocului

Parti componente :unda A :activarea atriala dreapta joasadeflexiunea H : activarea electrica a fascicolului Hissdeflexiunea V :activarea ventricularaintervalul AH : timpul de transmitere atrioventriculara nodala ( normal 60-100msec )intervalul HV : timpul de transmitere de la fasciculul Hiss la ventriculi ( normal 35-55msec )

HISSIOGRAMA

ETIOLOGIEMEDICAMENTOASE: Ca blocante, blocante, digitala, antiaritmiceBCI: IMA, ischemia cronicaIDIOPATICE-DEGENERATIVE: boala Lev, LenegreBOLI CARDIACE CONGENITALE : blocurile complete congenitale, DSA ostium primum, TVMVALVULOPATII DEGENERATIVECARDIOMIOPATIIBOLI INFILTRATIVE: sarcoidoza, hemocromatoza, amiloidoza

ETIOLOGIECOLAGENOZE: LES, PR, sclerodermia, polimiozita, spondilita ankilopoeticaBOLI INFECTIOSE SAU INFLAMATORII: endocardita , miocarditeleBOLI METABOLICE, ENDOCRINE: hiperkaliemia, hipermagnezemia, b. AddisonTRAUMATISME: chirurgie cardiaca, crioablatie, cateterism cardiac, iradiereTUMORI: mezoteliom, melanom malign, rabdomiosarcom, b.HodgkinNEUROGENE: sindrom de sinus coronar, vagaleNEUROMIOPATII

MANIFESTARI CLINICE

palpitatiifatigabilitatelipotimiidispnee de efortsindromul Adams-Stokes

dependente de severitatea bradicardiei si a asistolei; si restul manifestarilor legate de hipoperfuzia tisulara

MANIFESTARI CLINICE

BAV gradul 1- asimptomaticBAV gradul 2- palpitatii, sincopa (cel de grad inalt)BAV gradul 3- (tipic)- Sindomul Adams-Stokes

Sincopa Adam- Stokes sincopa fulger - lipsita de prodrom durata scurtapacient palid, globii oculari plafonati, contractii tonico-clonice, relaxare sfincteriana, apnee auscultatia cordului : - asistola

- bradicardie - tahicardietulburari de ritm : torsade de varfuri

CONSECINTE HEMODINAMICEdependente de :

severitatea bradicardieistarea rezervei functionale miocardicepierderea sincronizarii atrioventriculare

CONSECINTELE ELECTROFIZIOLOGICE ALE BRADICARDIEI : Asistola consecinta :instabilitatii centrului de scaparecresterii gradului de bloccompetitiei intre 2 centrii cu rol de pace-maker

Tulburari de ritm ventriculare in special de tipul torsadelor de varfuri

Manevre noninvazive pentru determinarea nivelului blocului AV

ManevraConducerea AVConducerea nodalaAtropinaCresteScadeExercitiul sau catecolamineleCresteScadeMasajul sinusului carotidianScadeCreste

BAV gr.ICriterii de diagnostic EKG:- P precede fiecare QRS - prelungirea PR> 0, 20 secunde- QRS- ingust ( tip A)

- larg (tip B)

BAV gr.I

BAV gr.ICLINIC:

Zg 1 galop de sumatie

BAV gr.II , Mobitz ICriterii de diagnostic EKG :variabilitatea intervalului PR ( clasic prelungirea progresiva a intervalului PR pina cind o unda P nu mai este condusa) intervalul PR cel mai scurt este cel care urmeza imediat pauzeiscurtarea intervalului RR- datorita scaderii incrementului ( incrementul cel mai mare este intre primul si al doilea PR)- fenomenul Wenkebachdurata pauzei ce urmeaza undei P neconduse este mai mica decit dublul intervalului RR cel mai scurtQRS - ingust - larg ritmul neregulat, dar care respecta o anumita periodicitate

BAV gr.II , Mobitz I

BAV gr.II , Mobitz ICLINIC :

progresiva Zg 1 absenta intermitenta la intervale regulte a unei batai cardiace

BAV gr.II , Mobitz II Criterii de diagnostic EKG :unde P blocate, neprecedate de modificarea intervalului PRintervalul PR constant normal sau prelungitintervalul RR ce cuprinde unda P blocata este dublul intervalului RR de bazacomplexe QRS - inguste ( tip A - exceptional )

- largi ( tip B - majoritatea )

BAV gr.II , Mobitz II

BAV gr.II , Mobitz IICLINIC :pauze intermitente ale activitatii cardiace fara modificarea intensitatii zgomotului Idiagnosticul diferential clinic important : tipul I nu progreseaza catre grade mai avansate de bloc, tipul II precede BAV complet subhissian

BAV gr.II 2:1Criterii de diagnostic EKG :PP este constantRR este constantintervalul PR este constantcomplexe QRS - inguste ( tip A - exceptional )

- largi ( tip B majoritar )frecventa ventriculara este jumatate din cea atriala

BAV gr.II 2:1

BAV gr.II 2:1CLINIC :zg I normal sau zg IV corespunde undei P blocatededublarea zg I si II ( consecinta a asincronismului dintre cei doi ventriculi )

BAV gr.II de grad inaltCriterii de diagnostic EKG :de obicei ritmul undelor P este constantintervalul PR pentru bataia condusa este constant ( normal sau prelungit )RR sunt multipli ai intervalelor PP, constant daca nu se schimba raportul conducerii si nu apar batai de scaparePP regulate in in absenta aritmiei sinusale respiratorii si ventriculofazicecomplexe QRS - inguste ( tip A - exceptional )

- largi ( tip B majoritar )

BAV gr.II de grad inaltCLINIC :- identic cu BAV complet cu exceptia uneori a variabilitatii ritmului cardiac atunci cand se modifica raportul de conducere sau sunt prezente scapari jonctionale sau ventriculare frecvente.

BAV gr. III Criterii de diagnostic EKG : Disociatie atrioventriculara: absenta oricarei relatii temporale constante intre unda P si complexul QRSPR extrem de variabilPP regulat ( in absenta aritmiei sinusale ventriculofazice sau a blocului sinoatrial )RR regulat ( in absenta competitiei intre mai multi pace-makeri ventriculari, fenomenului de incalzire, blocului de iesire, extrasistolelor ventriculare )

BAV gr. III

BAV gr. IIICriterii de diagnostic EKG :

QRS - ingust ( tip A sediul blocului in amonte de bifurcatia fasciculului Hiss )

- larg ( tip B sediul blocului distal de bifurcatia fasciculului Hiss ) ritmul atrial determinat de pacingul atrial : sinusal sau ectopicritmul ventricular determinat de un pace-maker situat imediat sub nivelul blocului rezulta disociatia atrioventriculara completafrecventa ventriculara depinde de localizarea pace-makerului subsidiar, fiind cu atat mai lenta cu cat este mai jos situat, in general fiind intre 30 si 50 btm

BAV gr. III CLINICbradicardie regulatavariatie de intensitate a zgomotului Izgomotul de tun ( zgomot I de intensitate crescuta cand se stabileste o secventa atrioventriculara optimala )lovitura de tun ( perceputa la nivel jugular cand apare contractia concomitenta atriala si ventriculara )suflu sistolic in focarul mitralei ( lipsa de coaptare a foitelor mitrale din cauza asincronismului de contractie atrioventriculara )suflu sistolic de tip ejectional in focarul aortei ( volum bataie crescut secundar bradicardiei )cresterea presiunii arteriale sistolice

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

dependente de severitatea bradicardiei si a asistolei; si restul manifestarilor legate de hipoperfuzia tisulara