BASIC ICU

196
BASIC ICU Fiziologia aplicata a aparatului CV Funtia sist CV este aceea de adistribui oxygen si nutrienti la tesuturi si de indeparta CO2 si alti produsi de catabolism. Factori ce influenteaza fluxul sanguine tisular Fluxul sanguine tisular apare ca rezultat al diferentei de presiune intre artera si vena ce vascularizeaza tesutul.Totusi mgnitudinea fluxului saanguin nu este proportionala cu diferenta de presiune.Intre anumite limite fluxul sanguine este relative constant in ciuda modificarilor TA.in afara acestor limite fluxul este dependent de presiune.Acest process numit autoreglare este adesea afecta la pacientii critici, astfel ca la pacientii din TI mentinerea unui flux sanguine adecvat este dependenta de TA. Fig 1 autoreglare Factori ce influenteaza TA 1

description

.

Transcript of BASIC ICU

BASIC ICU

BASIC ICU

Fiziologia aplicata a aparatului CVFuntia sist CV este aceea de adistribui oxygen si nutrienti la tesuturi si de indeparta CO2 si alti produsi de catabolism.

Factori ce influenteaza fluxul sanguine tisular

Fluxul sanguine tisular apare ca rezultat al diferentei de presiune intre artera si vena ce vascularizeaza tesutul.Totusi mgnitudinea fluxului saanguin nu este proportionala cu diferenta de presiune.Intre anumite limite fluxul sanguine este relative constant in ciuda modificarilor TA.in afara acestor limite fluxul este dependent de presiune.Acest process numit autoreglare este adesea afecta la pacientii critici, astfel ca la pacientii din TI mentinerea unui flux sanguine adecvat este dependenta de TA.Fig 1 autoreglare

Factori ce influenteaza TA

TA este determinate de debitul cardiac (DC) si de gradul de vasoconstrrictie al vaselor sanguine periferice. Cu cat este mai mare vasoconstrictia cu atat este mai mare TA.Gradul de vasocostrictie este reflectata de RVP.

TAM = DC x RVP

Factori ce influenteaza debitul cardiac

DC este determinat de FC si volumul de singe pompat la fiecare contractie (volum bataie - VS- Stroke volum).

DC = FC x VS

Forta generat de muschi prin contractie este partial dependenta de gradul de intindere al muschiului inaintea de contractie.Aceasta se numeste presarcina(P1).In anumite limite cu cat este mai mare presarcina cu atat este mai mare forta e contractie si volumul bataie.Crescand intoarcerea venoasa la inima va creste vol.de sange din ventrucul si astfel intinderea muschiului cardiac inainte de contractei (presarcina).astfel o crestere a intoarcerii venoase det.o crestere a volumului bataie si consecutive a DC.Fig. 2 efectul cresterii presarcinii a DC

Volumul bataie este de asemenea dependent de contractilitatea ventriculului .Contractilitatea este crescuta de stimularea simpatica si este scazuta de o gama larga de medicamente, de ischemie, acidoza si sepsis.Ultimul factor ce influenteaza volumul bataie este postsarcina(P2).P2 este presiunea din peretele ventriculului necesara in timpul sistolei pt a ejecta sangele din inima.De aceea este in mare masura dependent de rezistenta vasculara dar este si crescut de stenoza valvelor aortica sau pulmonara.O cresrere a postsarcinii scade DC si viceversa.

Contractia si relaxare cardiacaAtat contractia cat si relaxarea sunt procese ce necesita energie.Astfel ca ambele sunt afectate daca inima este ischemica.Fluxul sanguine coronarian

Ca rezultat al presiunii mari generate in ventriculul stg in timpul sistolei fluxul sanguine la miocardul ventric.stg se realizeaza numai in timpul diastolei, in timp ce fluxul sanguine coronarian in ventriculul drept se produce ata in sistola cat si in diastola.Astfel ca fluxul sanguine al ventr.stg este dependent de TA diastolica in timp cee fluxul sang al VD este dependent de TAM.Mai mult durata diastolei este importanta. Cand creste FC scade atat durata sistolei cat si a diastolei dar este o scadere disproportionate a diastolei, ca rezultat tahicardia creste riscul de ischemie al VS.Freventa cardiaca

FC este det.de cellule pacemaker specializate.FC este data de cellulele pacemaker cu cea mai mare rata de descarcare.In mod tipic acestea sunt celulele din nodul sinusal.Daca NS nu functioneaza functia de pacemaker este preluata de catre celulele cu urmatoarea cea mai mare frecventa , in general cele din nodul sino-atrila .Frecventa nodului sinusal este crescuta de stimularea simpatico si scazuta de cea parasimpatica.Impulsurile elecrtice care provin din nodul sinusal se transmit la nivelul atriului(producand contractia atriala) pana la NAV apoi sunt conduse prin fibre specializate catre ventriculi determinand contractia ventriculara.Figura 3 stimularea electrica a inimii

Aceste evenimente sunt reprezentate pe EKG. De catre unda P ( excitarea atriala) si complexul QRS (excitarea venticulara( fig.4)Durata complexului ORS este scurta deoarece impulsurile sunt rapid conduse prin fibre specializate.Daca impulsul se produce in ventricul ( in timpul tahicardiilor ventriculare) nu este condus prin aceste fibre si de aceea conducerea este lenta determinand un complex ORS larg.

Figura 4 excitarea atriala (unda P) si ventriculara (QRS)

Homeostazia

Homeostazia este mecanismul prin care corpul isi mentine parametrii cheie in limite normale.Astfel corpul face automat schimbari pentru a mentine tA in limite normale.Daca volumul bataie scade FC va creste si vaselelsanguine se vor contracta pt. a mentine TA constanta.TA va scadea numai daca reducerea volumului bataie este atta de severa incat mecanuismele compensatorii sunt incapabile sa mentina homeostazia.

Raspunsul la sangerare

In conditii normale o mare parte din volumul sanguine circulant este localizat in vasele de capacitanta.In hipovolemia usoara spre moderata corpul poate compensa prin constrictia sistemului venos de capacitanta pentru a mentine intoarcerea venoasa si presarcina.Ca rezultat nu se produce nici o schimbare a tensiuni arteriale sau a pulsului(dar PVC poate scadea).In cazurile severe scade presarcina avand ca rezultat scaderea volumului bataie.

Pentru a mentine TA corpul va creste FC si RVP.In cazurile foarte severe aceasta compensare nu este suficienta si TA scade.

Inima si plamanii

Inima poate afceta plamanii si viceversa.Daca vetriculul stg nu se goleste in moda adecvat, in general datorita afectarii contractiei, atunci in timpul diastolei presiunea din ventr.va creste.aceasta detemina cresterea presiunii in atriu stg, venele si capilarele pulmonare.Daca presiunea creste in capilare rezulta o tendinta a lichidului de a extravaza in afara capilarelor pulmonare.Daca volumul extravazat depaseste capacitatea de drenaj a sist limfatic pacientul va dezvolta EPA(fig.5)

Figura 5 Fluidul tinde sa extravazeze in afara capilarelor ca rezultat al presiunii hidrostatice crescute.Acest mechanism este contracarat de presiunea oncotica, datorita albuminei si altor proteine din sange.excesul de fluid extravazat din capilare este drenat prin sistemul limfatic, dar daca capacitatea acestui system este depasita fuidul intra in alveole.

Aceasta forma de insuf.cardiaca este cunoscuta ca insuf.cardiaca sistolica.afectarea relaxarii inimii in timpul diastolei poate de asemenea determina cresterea presiuni ventriculare diastolice si edem pulmonary sau insuf.cardiaca diastolicaIntoarcerea venoasa la inima se produce ca rezultat al gradientului presional intre sist,venos periferic si inima.Cand pacientul inspira presiunea de la nivelul toracelui devine negative(aerul intra in plaman) si gradientul presional intre restul corpului si inima este crescut.aceasta determina o crester a intoarcere venoase si consecutive o crestere a volumului bataie.La un pacient care este ventilat cu presiune pozitiva presiunea al nivelul toracelui nu este niciodata negative.Ca rezultat se produce o reducere a intoarcerii venoase si a presarcinii in special la pacientii care sunt hipovolemici.Aceasta tinde sa reduca DC. In acelasi timp possarcina este redusa si aceasta tinde sa creasca DC.efectul net asupra debitului cardiac este dependent de functionarea normala a ventriculului stg.La pacientii cu un ventricul stg.normal ventilatia mechanic va tide sa reduca DC,La pacientii cu insuf de vetricul stg ventilatia mecanica va tinde sa creasca DC.Monitorizarea hemodinamicaMonitorizarea hemodinamica este un element cheie al ingrijirii pacientului din TI.Ideal monitorizarea hemodinamica ar trebui sa vizeze perfuzia adecata a fiecarui organ tinta; totusi nici un system de monitorizare nu este capabil sa masoar acest lucru.In schimb utilizam maasuri clinice si teste simple de laborator pt a evalua functia organelor, bazandu-ne pe prezumtia ca perfuzia organelor este probabil adecvata daca functia organelor este normala.Alte monitorizari precum EKG, PVC, DC, si presiune de ocluzie a arterei pulmonare sunt utile in determinarea cauzei de perfuzie inadecvata.

Mijloace de masurarea aperfuziei tisulare

Pielea

Timpul de reumplere capilara

Comprimati pulpa degentului timp de 2 sec.apoi eliberati mentnand degetul la nivelul inimii.Notati timpul necesar pentru recolorarea degetului. Timpul de reumplere capilara trebuie sa fie< 2 se.

Figura 1 timpde reum >3 secunde indica un flux sanguine neadecvat la copii si adultii tineri.La varstnici poate sa fie de 4-5 sec.apasati timp de 2 sec.inainte de a elibera

Temperatura periferica si culoarea tegumentelor. Mainile si picioarele palide cianotice sau reci sugereaza o perfuzie inadecvata Tegumentele marmorate sugereaza de asemenea o perfuzie inadecvata

Rinichiul

debitul urinar este un bun indicator al perfuziei renale, in absenta utilizarii diureticeleo sau a unei insuf.renale cunoscute

debitul urinar trebie sa fie > 0,5 ml/kg/ora la adult

creierul

statusul mental alterat (confuzie, agitatie, alterarea constientei) pot indica o perfuzie cerebrala inadecvata.

Teste de laborator

Acidoza metabolica si lactatul seric crescut se pot datora perfuziei tisulare inadecvate.TA

Desi nu este in mod strict un parametru de masurare a perfuziei hipotensiunea este in general asociata cu o perfuzie tisulara inadecvata.Este important sa intelegem ca perfuzia tisulara poate fi afectata si pacientul poate fi in soc chiar si atunci cand TA este normala.Masurarea TA

Masurarea TA se poate ace ata non-invaziv utilizand o manseta cat si invaziv utilizand o linie arteriala.

Masurarea non-invaziva a TA

Masurarea non-invaziva a TA se realizeaza utilizand un tensiometru manual sau automat.Este important sa retimnem ca desi un aparat automat afiseaza TA in mod coninuu ea este masurata intermitent.Astfel ca TA afisata nu reflecta intotdeauna situatia curenta. Marimea mansetei este un factor determinat al acuratetei masuratorii, latimea ei trebuie sa fie aprox 40% din circumferinta bratului.Figura 2. marimea manseteti trebuie sa fie adecvata pt. a determina o masurare corecta

Dispozitivele automate tind sa : supraestimeze TA cand este prea mica

subestimeze TA cand este prea mare

sad ea rezultate inadecvate la pacientii cu aritmii in specila la cei cu FA

Masurarea invaziva a TA

Linia arteriala este un cateter care se inera in artera cel mai frecvent in artera radiala.Celalat capat al cateterului este atasat la un system de tuburi pline cu fluid.Un semnal mechanic creat de presiunea din interiorul tuburilor este convertit intr-un semnal electric de catre un transducer care afiseaza semnalul ca o unda pe monitor. O linie arteriala furnizeaza o masurare continua si corecta a TA. In majoritatea cazurilor este de dorit o TAM > 65 mmHG.Figura 3 autoreglarea

Calibrarea dispozitivului de masurare a tA invazive

acuratetea monitorizarii arteriale depinde de nivelul de presiune al transducerului transducerul trebuie pozitionat la nivelu axului flebostatic spatiul 4 IC pe linia medio-axilar ( fig.4)

fig4 nivelul de pozitionare al transducerului pentru linia arteriala

transducerul trebui repozitionat de cate ori este repozitionat pacientul(figura 5) calibrarea la 0 a transducerului la presiunea atmosferica,cel putin o data pe tura este foarta importanta pentru a asigura acuratetea masuratorii

figura 5.tranducerul trebuie pozitionat la nivelu intersectiei liniei axilare medii cu spatiul 4 ic indifferent de pozitia pacientului

aspectul normal al curbei TA invazivafigura 6 curba normala

Curba TA corespunde ciclului cardiac.Curba incepe cu o crestere brusca cunoscuta ca panta ascendenta sau cresterea anacrota. Aceasta reprezinta ejectarea rapida a sangelui in aorta ce urmeaza dupa deschiderea valvei aortice. Varful acestei unde reprezinta presiunea ventriculara maxima, numita presiunea sistolica de varf.Aceasta este urmata de o panta descendenta care este cunoscuta ca panta dicrota sau descendenta si reprezinta scaderea presiunii din timpul diastolei. Nodul dicrot reprzinta inchiderea valvei aortice.Accidete/incideente ale liniei arteiale

Accidente/incidente ale liniei arteriale

Overdamping/underdamping al curbei

Overdamping-ul se produce cand exista o obstructie intre sistemul plin cu lichid si transducer, precum un cheag de sange sau bule de aer. Underdamping se produce cand se utilizeaza tuburi excesiv de lungi, sau in cazul tahicardiei. Urmatoarele figuri arata dampingul liniei arteriale.

Fig.7 Underdamped. Underdamping-ul determina supraestimarea TA sistolice si subestimarea TA diastolice. TA medie ramane in esenta neafectata. Acest lucru se intampla din cauza tuburilor excesiv de lungi si a rezistentei vasculare crescute.

Fig.8 Overdamped. Overdamping determina subestimarea TA sistolice si supraestimarea celei diastolice. Din nou, TA medie ramane neschimbata. Cauzele sunt prezenta bulelor de aer, cateter icudat ,cheaguri de sange in sistem, absenta lichidului in sistemul de flash sau presiune scazuta in sistemul de flash

Testul undei patrateTestul undei patrate este folosit pentru a evalua daca unda arteiala este under sau overdamping.Pt a face testul undei patrate folositi dispozitivul de irigare rapida atasat la transducer pentru a umple linia arteriaala.Aceasyta manevra va crea o urma patratoasa; cand disp.de irigare este relaxat observati viteza si forma in care unda revine la0.La unda arteliala amortizata optim apar una sau 2 oscilatii rapide inainte ca unda sa ajunga la 0(fig6).Daca sunt necesare peste 2 oscilatii pentru ca unda sa ajunga l 0 iar aceasta are unde si pante exagerate atunci unda este underdaped.Aceasta va cauza o TA sistolica fals marita si TA diastolica fals joasa.Dca sint necesare mai putin de 2 oscilatii pt ca unda sa revina l0 iar unda este neclara si fara detalii fine atunci unda este overdamped.Aceasta poate duce la o TA sistolica fals scazuta si TA diastolica fals ridicata.

Cea mai buna varianta de arezolva aceste probleme este sa aspiri si sa irigi linia si sa inlaturi excesu de tubulatura.

Adevarata TA sistolica

Damping-ul sistemului poate fi testat in mod formal, dar este mai simplu sa verificam acuratetea liniei arteriale prin determinarea adevaratei tensiuni arteriale sistolice folosind un tensiometru manual. Plasati maseta tensiometrului pe membrul pe care a fost instalata linia arteriala(Fig. 11a). Umflati manseta tensiometrului pana cand curba devine plata si apoi dezumflati incet pana cand pulsatiile pot fi detectate pe curba(Fig. 11d). Presiunea afisata pe manometru este adevarata tensiune arteriala sistolica(Fig. 11c).

Complicatiile monitorizarii invazive a TA

Infectia

Hemoragia

Deconectare

Intereruperea circ. Periferice

Ingrijirea liniei arteriale

Ser fiziologic 0.9% folosit pt a umple sistemul nu utilizati glucoza

Pastreaza manseta de suprapresiune la 300mmHg

Observa semnele de infectie la nivelul punctiei

Panseaza steril la nivelul punctiei

Foloseste tehnica aseptica pentru conectarea si deconectarea tubului de presiune

Verifica perfuzia la nivel distal de linia arteriala (fig. 10)

Montarea si indepartarea liniei art. trebuie facute in conditii de asepsie

Nu se administreaza medicamente pe linia arteriala

Monitorizarea frecventei cardiace

Monitorizarea continua EKG in 3 sau 5 derivatii se face de rutina in TI si permite monitorizarea continua si inregistrarea frcventei cardiace si a ritmului.Daca se afiseaza o singura derivatie aceasta este DII deoarece ofera o buna vizualizare a undei P.amplitudinea uzuala este de 1mV/cm.o frecventa cardiaca scazuta va scadea debitul cardiac daca pacientul nu este capabil sa si creasca volumul bataie. FC foarte mare diminua timpul de umplere ventriculara si scade debitul cardiac(DC)

Monitorizarea presiuni venoase centrale

Cateterul venos central (CVC) este un cateter inserat intro vena centrala mare ( vena cava superioara , subclavia sau vena femurala ).poate fi folosita pentru a da medicamente si pentru masurarea presiunii venoase centrale(PVC).PVC este presiunea din atriul drept si reflecta de obicei presarcina si furnizeaza o estimare a volumului de sange circulant.PVC normala este intre 2-6 mmHg . Totusi cand se apreciaza daca pacientul mai are nevoie de fluide , modificarea PVC dupa admn. unui bolus de fluid este mai utila decat o singura determinare. ca o regula generala daca raspunsul la un bolus de fluid este cresterea PVC cu:

0-3mmHg pacientul este probabil hipovolemic si necesita sa primeasca mai multe fluide

>3mmHg este normo sau hipervolemic si nu necesita fluide

Indicatie pentru CVC

Monitorizarea statusului volemic al pacientului.

Administrarea de vasopresoare medicamente iritante sau TPN?? .

Pentru a evita punctiile venoase multiple.

Complicatiile CVC

Pneumotorax

Infectii

Sangerare

Aritmie cardiaca

Punctie arteriala

Embolie gazoasa

Pierderea ghidului

Calibrarea

Acuratetia monitorizarii PVC depinde de nivelul transducerului.

Transducerul trebuie pozitionat la nivelul axului flebostatic spatiul 4 intercostal pe linia axilara medie.

Transducerul trebuie repzitionat de cate ori se repzitioneaza pacientul

Transducerul trebuie calibrat o data pe tura la presiune atmosferica (important pt acuratetia masuratorilor)

Curba PVCCurba PVC corespunde ciclului cardiac .Este format din unda a care refecta contracti atriala, unda c care reflecta inchiderea valvelor tricuspide si unda v care reflecta unplerea pasiva atriala .

Panta descendenta x reprezinta scaderea presiunii atriale dupa contractia atriala si Panta descendenta y reflecta scaderea presiunii atriale cand se deschid valvele tricuspide.

Ingrijirea CVC Ser fiziologic 0.9% folosit pt a umple sistemul

Pastreaza manseta de suprapresiune la 300mmHg

Observa semnele de infectie si hemoragie la nivelul punctiei

Panseaza steril la nivelul punctiei

Foloseste tehnica aseptica pentru conectarea si deconectarea liniei iv

Montarea si indepartarea liniei art. trebuie facute in conditii de asepsie

Evaluare zilnica a necesitatii CVC.

Cateter arterial pulmonar

Cateterul arterial pulmonar numit si cateter Swan Ganz,este un cateter cu balonas la varf care este inserat in artera pulmonara prin intermediul unei vene centrale .

Este un dispozitiv de monitorizare hemodinamica ce poate fi utilizat pt a evalua debitul cardiac si statusul volemic .aceste catetere sunt asociate cu un numar mare de riscuri si beneficiile sunt controversate .de aceea multi cliniceni nu le mai folosesc .

Cateterul are cel putin 4 lumene (fig.15).

Aceste lumene permit masurarea urmatoarelor presiuni:

Presiunea in artera pulmonara

Presiunea de ocluzie a arterei pulmonare

Presiunea in atriul drept

Presiunea in ventricolul drept

Determinarea debitului cardiac

Cateterul arterial pulmonar (CAP) este util pentru a obtine valori hemodinamice avansate.pt a face acest lucru un bolus de fluid este injectat in lumenul proximal (PVC). Pe masura ce fluidul (amestecat cu sange )trece prin AD,VD si AP se modifica temperatura. Proba de temperatura de la capatul cateterului masoara aceste modificari ale temperaturii si utilizeaza aceste informatii pt a calcula valori hemodinamice precum

Indexul cardiac

Rezistenta vasculara sistemica

Rezistenta vasculara pulmonara

Indexul rezistentei vasculare sistemice

Indexul rezistentei vasculare pulmonare

Aceste valori sunt utile pt determinarea necesarului de fluide si inotropi.

Complicatiile cateterului arterial pulmonar

Cateterul este inserat printr-o teaca care se gaseste intr-o vena centrala. Ca urmare toate complicatiile cateterului venos central se aplica si cateterului arterial pulmonar

Aritmii

Infarct pulmonar

Ruptura arterei pulmonare

Ingrijirea cataterului arterial pulmonar

Unda de presiune a cateterului arterial pulmonar trebuie monitorizata continu pentru a ne asigura ca varful este corect pozitionat .trbuie sa se afle in artera pulmonara dar nu la limita ei ,deoarece determina infart pulmonar .De asemenea nu poate fi amplasata in ventricolul dr determina tahicardie ventriculara .

Intodeauna mentineti balonul desunflat exceptie in timpul masurarii presiunii de ocluzie a arterei pulmonare

Cand unflati balonul ,daca volumul specific de aer nu determina expansiunea balonului ,nu se va suplimenta aer balonul poate fi rupt provocand embolie gazoasa.

Pozitia CAP la insertie trebuie masurata si documentata la fiecare tura .fiecare linie neagra groasa reprezinta 50 cm lungime si fiecare linie neagra subtire reprenzinta 10 cm in lungime (total lung. 110 cm ).

Nu se administreaza nimic pe lumenul cateterului cu exceptia Na Cl 0.9%

Ser fiziologic 0.9% folosit pt a umple sistemul

Pastreaza manseta de suprapresiune la 300mmHg

Transducerul trebuie pozitionat la nivelul axului flebostatic spatiul 4 intercostal pe linia axilara medie.

Observa semnele de infectie la nivelul punctiei

Panseaza steril la nivelul punctiei

Foloseste tehnica aseptica pentru conectarea si deconectarea tubului de presiune

Socul si oliguria

Definitia socului :

socul este amenintator de viata ,caracterizat prin flux inadecvat tisular .

????fiziologie

MAP=CO*TPR ( TAM = DCX RVPCO=HR*SV( DC -= FC X VS)

MAP=HR*SV*TPR (TAM = FR X VS X RVP) dar VS este dependetnt de presarcina, postsarcina si contractilitate inseamna ca TAM depinde parametrii cheie

MAP=presiunea arterialaCO=debit cardiac

HR =frecventa cardiaca

SV= volum-bataie de pre / post sarcina si contractilitate)

TPR=rezistenta vasculara periferica

Parametri cheie in soc sunt

Frecv. Cardiaca

Contractilitate

Presarcina

Rezistenta vasc. periferica

Cauzele socului

Socul este cauzat de orice patologie ce reduce fluxul sanguin tisular

Tipul soculuiCauze comunetratament

hipovolemicPierdere sange \fluideResuscitare volemica cu fluide\sange.identificarea cauzei hipovolemiei eventual interv. Chir. Terapia cu vasopresoare poate fi necesara in cazurile grave

cardiogenicIMA,anomalii valvulare\structuraleMentine o presiune diastolica adecvata cu vasopresoare .Daca debitul cardiac ramane scazut dupa cresterea presiunii diastolice se adauga inotrope

obstructivTEP ,tamponada cardiaca,pneumotorax in tensiuneAtentie la adm. Fluidelor

Terapie trombolitica la embolia pulmonara

Decompresie de urgenta la tamponada si pneumotorax

DistributivSepsa

Neurogenic

Anafilactic

Resuscitare volemica rapida

Terapie cu vasopresoare

Antibioterapie in socul septic

Nursingul pacientului in soc

Monitorizati si tratati pacientul in functie de semnele si simptomele socului,incluzand frecventa cardiaca,TA ,PVC, ,debit urinar,temperatura ,timpul de reumplere capilara

Asigura iv la pacient pt resuscitare volemica

Medicamente precum vasopresoare si inotrope pot fi necesare pt a mentine TA adecvata

Monitorizati nivelul lactatului pt a detecta hipoperfuzia organelor

MAP=CO*TPR (TAM = DC X RVP)In concluzie daca TA este scazuta fie debitul cardiac este scazut ,fie rezistenta vasculara periferica este scazuta.Rezistenta vasculara periferica poate fi estimata prin evaluarea circulatiei periferice .Daca pacientul prezinta vasoconstrictie(extremitati reci si timp de reumplere capilar lent )rezistenta este crescuta.Daca pacientul prezinta vasodilatiatie ,rezistenta este scazuta.

Daca debitul cardiac este scazut , fie frecventa cardiaca ,fie volumul bataie scazut.Daca STROKE VOLUM este scazut ,atunci presarcina este scazuta ,contrctilitatea este scazuta sau postsarcina este crescuta.Postsarcina si contractilitatea nu sunt de rutina monitorizate.

Parametrii cheie la un pacient hipotensiv sunt:

Perfuzia IN PERIFERIE :scazuta sau crescuta

Frecventa cardiaca

PVC (daca raspunsul la bolus este cunoscut)In concluzie este folositor sa se comunice acesti parametri cand te consulti cu cineva despre un pacient hipotensiv

Daca problema este presarcina scazuta,administrati fluide

Daca este scazut volumul bataie ,corectati presiunea diastolica inainte sa corectati fluxul coronarian .

Daca volumul bataie ramane scazut se adm. Inotrop. daca,cauza este frecventa cardiaca scazuta se adm medicatie cronotropa sau se face pacing .

Vasopresoare si inotrope utilizate in managemetul socului

Noradrenalina

Catecolamina care stimuleaza receptorii alfa si cauzeaza vasoconstrictie .La pacientii hipotensivi de obicei creste debitul cardiac

Se adm pe CVC si se titreaza in functie de tensiunea pacientului

Poate produce tahicardie si perfuzie vasculara scazuta

Adrenalina

Inotrop,vasoconstrictor sau cronotrop

Poate fi adm bolus in timpul SCR si hipotensiune amenintatoare de viata sau perfuzie

Adm pe CVC este recomandata dar poate fi adm si iv

Cand este adm ca si perfuzie se titreaza in functie de TA a pacientului

Poate produce tahicardie sau tahiartimie, hiperglicemi sau retentie acuta de urina

Dobutamina

Are efect inotrop,vasodilatator si cronotrop

De obicei este folosita alaturi de noradrenalina sau adrenalina deoarece poate cauza hipotensiune la pacientii cu soc severe datorita efectului vasodilatator

Oliguria

Cauzele oliguriei pot fi divizate in pre-renale,renale si post-renale .

Cauze post-renale:datorita obstructiei sistemului urinar si include prostata marita,tumori,hematom sau colectie lichidiana .

Cauze pre-renale:datorita hipoperfuziei .la nivelul rinichilor si include hipotensiune prelungita,hipovolemie sau sepsis ,deshidratare,soc cardiogenic sau toxicitate medicamentoasa

Managementul oliguriei

Confirmarea oliguriei :efectuati eco la nivelul vezicii urinare pt a identifica volumul de lichid si goliti vezica urinara

Flush pe sonda vezicala cu Na Cl utilizand tehnica aseptica pt a va asigura ca sonda vezicala nu este obstruata

Indepartarea sondei vezicale trebuie luata in considerare daca pacientul are oligurie continua(24 ore) si nu are contraindicatie

Mentinirea unei TA optime pt a imbunatati perfuzia renala(MAP>65-75mmHg)

Mentinerea adecvata a hidratarii si a presarcinii ( pVC 8 12 mm) Transplantul renal se va lua in considerare in cazul oliguriei cu ureea si creatinina modificate,dezechilibrul electrolitilor ,hiperpotasemie .

Utilizarea diureticelor in oligurie este controversata

Aritmii amenintatoare de viata

Ritmul sinusal

Ritmul sinusal reprezinta bataia si ritmul normal al inimii .acesta este setat de pacemaker-ul intern al inimii ,cunoscut sub numele de nodul sinoatrial .Nodul sinoatrial este localizat in camera dreapta a inimii(atriul drept) iar impulsul electric este condus din nodul sinoatrial la atrii si coboara in ventricoli.daca pacientul nu are un ritm sinusal normal este clasificat ca si aritmie.

Aritmia

Apare atunci cand este o problema cu sist. De conducere electric al inimii.

Este cauzata de mai multe patologii incluzand afectare cardiaca , diselecrotemii si perfuzie coronariana scazuta . artitmiile pot fi amenintatoare sau nonamenintatoare de viata .Aritmiile devin amenintatoare de viata daca afecteaza debitul cardiac .

Nursing-ul aritmiilor

Este o aritmie?numonitorizare

da

Este pac. Compromis hemodinamic?daUrg. Medicala cheama ajutor . BLS daca pacientul nu are puls

nu

Verifica electrozii, EKG ,oxigen,gaze arteriale,electroliti ,

Aritmii amenintatoare de viata

Aritmia amenintatoare de viata este aceea care determina un debit cardiac neadcvat.

Principalele aritmii amenintatoare de viata sunt:

FV

TV

ASIST.

BRADICARDIA PROFUNDA

AEFP

BLOC TOTAL

TV

Se manifesta ca o tahicardie cu complexe largi. Frecventa ventriculara este 120-250 b/min, ritmul este regulat si are un pattern de dinti de fierastrau.Unda P de obicei nu se vede, poate fi retrograda sau ascunsa in complexul QRS. Complexul QRS are durata > 0.12s, larg, bizar, cu amplitudine mare, poate varia ca apect. TV necesita interventie imediata c\deoarece se poate transforma in FV.

FV

Se manifesta ca un ritm dezorganizat fara unde P sau complexe QRS.Rata ventriculara peste 300

AEP

Seamana cu un ritm sinusal normal dar nu este asociat cu puls sau debit cardiac

ASISTOLA

Lipsa activitatii electrice.Pe EKG nu se observa ritm sau frecventa

BRADICARDIA SIMPTOMATICA

Este un ritm cu o frecventa sub 60/min..Este clasificata ca si bradicardie simptomatica daca pacientul prezinta simptome asociate hipoperfuziei, precum hTA, durerea toracica, scaderea starii de constienta si dispnee.

BLOC AV DE GR.III (TOTAL)

Ritmul este regulat dar atriul si ventriculul se contracta independent unul de celalalt.Frecventa atriala este deseori mai rapida decit cea ventriculara(de obicei este scazuta).Blocul AV complet poate fi precedat de un bloc AV tip II.Acesta este caracterizat de unde P neconduse intermitent care nu sunt precedate de un interval PR prelungit.ALTE ARITMII INTALNITE IN T.I.

FIBRILATIA ATRIALA

Este cea maintalnita aritmie cardiaca, este un ritm neregulat cu unde P care nu se vad.Frecventa atriala nu poate fi detecta de\ar de obicei este >400 b/min., in timp ce frecventa ventriculara variaza intre 150 b/min.

FLUTTER ATRIAL

Este caracterizat de unde P anormale care dau un aspect de dinti de fierastrau.Numarul conducerilor prin nodul AV este exprimat ca si frecventa condusa.Frecventa atriala este >350 b/min dar cea ventriculara poate fi scazuta, rapida sau normala.

TPSV

O tahicardie cu complexe inguste, frecventa >150, undele P pot fi invizibile deoarece sunt suprapuse cu undele T.

RCPPrognosticul SCR a pacientilor internati este in general este foarte rezervat.Scopul tratamentului ar trebui sa fie intervenirea inainte ca starea pacientului sa se deterioreze pana la SCR.

Cine ar trebui resuscitata

RCP ar trebui instituit doar la pacientii care au o sansa rezonabila sau acceptabila de beneficiu.Nu ar trebui instituit la pacientii la care ne asteptam sa moara sau la care SCR este ultima faza a unei deteriorari progresive si graduale.

Oricandse impune RCP ar trebui luata in considerare ca pt fiecare pacient decizia sa fie revizuita impreuna cu un medic cu experienta.Factori de luat in calcul sunt: varsta , antecedentele ( premorbid status), bolile asociate, speranta de viata, calitatea vietii si bineinteles dorinta pacientului.Statusul de resuscitare ar trebui discutat cu pacientul si familia sau alt reprezentant legal.Statusul DNR ar trebui documentate clar impreuna cu rationamentul deciziei.De asemenea ar trebui sa fie bine inteles ca aceste dispozitii se refera doar la resuscitarea in timpul SCR si ca toate celelate tratamente ar trebui continuate.

Recunoastrea SCR in TI

Multi pacienti din TI sunt ventilati si monitorizati intens, acest fapt putand face dificila recunoasterea SCR.

la multi pacienti SCR este recunoscut prin aspectul EKG de aritmie amenintatoare de viata :FV,TV, asistola

totusi este posibil ca SCR sa fie secundar la AEP de notata ca in toate cazurile de SCR nu exita puls

atat FV cat si asistola sunt ritmuri care nu asigura perfuzia.Daca pacientul pare sa prezinte un asa ritm pe EKG dar are puls atunci dg. de FV sau asistole este gresit.Cel mai probabil EKG este rezultatul uni echipement defect

la pacientii ventilati SCR de obicei nu este recunoscut prin absenta respiratiei

Managementul SCR la pacientii internati

Punctele cheie a unei resuscitari de succes:

recunoasterea precoce

solicitare precoce ajutorului

compresiuni toracice precoce

defibrilare precoce

ritmuri socabile/ nonsocabile

de tradus pag.34 40

Obstructia cailor aeriene superioare si managementul cailor aeriene

Obstructia cailor aeriene reprezinta blocarea partiala sau completa a CA astfel ca este imposibil sau dificil intrarea si iesirea aerului din plamani.

Obstructia CA este o situatie periculoasa care poate ameninta viata. Identificati precoce semnele si simptomele de obstructie si cereti imediat ajutor

La pacientii neintubati obstructia de CA superioare se poate datora caderii posterioare a limbii ( la pacientii inconstienti), corpilor straini sau edemului CA.Semnele si simptomele sunt:

raguseala

stridor

dispnee

agitatie

cianoza periorala( un semn tardiv de hipoxemie)

La pacientul intubat CA este obstruata in mod obisnuit prin sputa.Totusi sangele, muscarea sondei IOT, cudarea sondei si a filtrelor de umidificare pot fi cauze de obstructie.La modurile de ventilatie dependente de volum obstructia va cauza o crestre a presiunii in CA.

La modurile de ventilatie dependente de presiune va cauza o scadere/prabusire in volumul tidal.

La pacientii cu respiratie spontana poate sa apara dispneea.

Managementul cailor aeriene

Urgentele CA necesita un raspuns urgent caci pacientii se pot deterioara foarte rapid.De aceea este esential nu numai sa te instruiest in managementul acestor situatii dar si sa fi pregatit adecvat.Cand incepi munca intr-un mediu nefamiliar verifica intodeauna disponibilitaea si functionarea adecvata a echipamentului de managent de urgenta a CA, inclusiv locatia si continutul kitului de CA dificila.Managenetul CA este necesar cand un pacient nu este capabil sa isi mentina singur CA deschise sau nu este capabil sa se ventileze adecvat.acestea se pot datora :

scaderea nivelului de constienta

obstructia CA

respiratie inadecvata

Obiectivele managementuli de urgenta a CA:

asigurarea unie CA patente

asigurarea ventilatiei plamanilor

protejarea plamanilor de aspiratieIn mod cert obtinerea unei cai aeriene patente trebuie atinsa mult mai urgent decat protectia CA

Managementul CA ar trebui intotdeauna sa inceapa cu verificare patentei CA, urmata, daca e necesar, de manevre de baza de eliberarea a CA +/- ventilatie pe masca si balon.Figura 1.priveste,asculta si simte respiratia

Daca permeabilitatea CA si ventilatia nu pot fi restaurate rapid si usor cereti imediat ajutor.

In majoritaea cazurilor masurile simple vor fi suficiente sau vor castiga timp pentru procedurile avansate.Tenhnici de baza de eliberarea a cailor respitorii

Pag 42.

O varietate de manevre aplicate cailor aeriene ridica limba si tesuturile faringelui anterior si deschid CA. Asistentul ar trebui sa fie familiarizat cu acestea si sa fie capabil sa le execute pe toate: hiperextensia capului este usoara si eficienta. O mana plasata ferm pe frunte inclina capul spre posterior fata de articulatia atlanto-occipitala

hiperextensia capului este completata cu ridicarea mandibulei prin aplicarea degetelor de la cealalta manasub portiunea osoasa a mandibulei si ridicarea barbiei spre anterior

tripla manevra este folosita cand celelalte metode de deschidere a CA au dat gres. Capul este in hiperextensie spre posterior, si degetele ambelor maini trebuie sa prinda ramurile mandibulei, care este subluxata inspre sus si anterior. Apoi ambele police sunt folosite pentru a deschide buza inferioara (figura 2) subluxatia mandibulei exclude hiperextensia capului si e folositoare in cazul instabilitatii coloanei cervicale (figura 3)Caile aeriene oro/nasofaringiene

Pozitionarea unei cai oro- sau naso-faringiene poate fi utila in prevenirea obstructiei de CA prin tesuturi moi (palat moale, epiglota si baza limbii) la pacientii cu status mental alterat.

O cale aeriana orofaringiana poate stabili o CA adecvata pentru ventilatie spontana sau cu masc asi balon atuinci cand hiperextensia capului si subluxarea mandibulei sunt insuficiente. Este inserata cu concavitatea orientata spre palat si apoi rotita la 180 in pozitia corecta pe masura ce inainteaza (figura 4)

Complicatiile includ traumatizarea mucoaselor, agravarea obstructiei prin apasarea epiglotei pe orificiul laringian sau prin dizlocarea limbii mai posterior. Urmatoarele masuri (lungime masurata de la bordura la varf) sunt recomandate: adult mare-100 mm (pipa Guedel nr 5), adult mediu 90 mm (pipa Guedel nr 4), adult mic 80 mm (pipa Guedel nr 3).O cale aeriana nasofaringiana este un tub de pastic sau cauciuc moale inserat in nara si avansat de-a lungul planseului nazal in faringele posterior. Este mai bine tolerata de catre pacientii semiconstienti decat calea orofaringiana.

Complicatiile includ epistaxisul, aspiratia, laringospasmul si pozitionarea esofagiana.

Ventilatia pe masca si balon

Necesita timp si experienta. Majoritatea baloanelor sunt autogonflabile cu un rezervor (punga)separat, conevtate in serie, care asigura o cincentratie importanta de oxigen (figura 6)Adaugarea unei valve PEEP poate imbunatati oxigenarea arteriala si ajuta la depasirea obstructiei de CA prin laringospasm. Se recomanada masti transparente.

Atentie: ventilatie inadecvata: etanseizarea mastii pe fata trebuie sa fie buna. Ventilatia pacientilor edentati poate fi dificila. Daca pierderea de aer intre masca si obraz este importanta, sunt recomandate doua persoane, una care sa mentina masca in pozitie si cealalta care sa ventileze distensia gastrica: este des intalniata si creste riscul de varsatura si aspiratie. Distensia abdominala severa poate cauza compromitere acrdiovasculara. Aplicarea unei presiuni usoare pe cricoid poate evita distensia gastrica hiperinflatia plamanilor. Majoritatea baloanelor de ventilat permit administrarea unui volum tidal de 1.5-2 l . Administrarea rapida a unor volume tidal mari pot duce rapid la blocarea aerului in plamani. Hiperinflatia si presiunea intratoracica ridicata pot cauza o instabilitate hemodinamica marcata. Folositi doar volume tidal de 300-500 ml la o rata respiratorie de 10-16/min. Aspiratia pulmonara: Pozitionarea unei sonde nazogastrice pentru aspirarea continutului gastric poate fi de ajutor, dar golirea comleta a stomacului nu poate fi garantata si poate fi indus reflexulde varsatura. In cazuri de urgenta, la pacientii cu stomacul plin, poate fi necesara ventilarea pe masca si balon cu presiune pe cricoid din partea unui ajutor, pana cand CA este securizata.Tenhnici avansate de eliberarea a cailor respitorii

Un adjuvant avansat al cailor aeriene este necesar la pacientii care necesita ventilatie artificiala continua. Inserarae acestuia necesita munca de echipa si este important sa fiti familiar, sa cunosteti tehnica si rolul vostru in echipa.IOT prin laringoscopie directa este metoda aleasa pentr pcientii apneici, inconstienti.Alte indicatii pentru IOT includ:

obstructia acuta de cai aeiene superioare

faciliatrea aspiratiei traheale protejarea caii aeriene de aspiratia macroscopica insuficienta respiratorie necesitand ventilatie mecanica invazivasecventa de inductie rapida

este o tehnica avansata de protezare a caii aeriene care include inducerea rapida a lipsei de reactie si a relaxarii musculare pentru a face pacientul inconstient si flasc in vederea facilitarii intubarii rapide a traheii.Scopul secventei repide de intubare este sa reduca la minim riscul de aspiratie in timpul procesului de intubare.Acesta este atins prin reducerea la minim a timpului dintre pierderea constientei si plasarea corecta a IOT cu balonasul umflat. De aceea este importan ca toate etapele procedurii sa fie savarsite cat mai curand si mai eficient posibil. Munca de echipa eficienta este esentiala.Pasii unei secvente de inductie rapide sunt: pregatire

preoxigenare

pretratament

paralizie cu inductie

protectie ( presiune cricoida) si pozitionare

plasarea sondei si confirmarea pozitiei

management postintubatie

Pregatire

discuta planul de intubare

clarifica rolurile

medic IOT

asistent ventilatie

administrare medicament

presiune cricoidiana

pregateste echipamentul, medicamentele pentru IOT si vasopresoarea si fluide pentru resuscitare

Echipament

2 laringoscoape standard cu la a(Macintosh nr.2 3 si 4)

Ataseaza lama si verifica lumins Sonda IOT

Obisnuit 8.0-9.0 mm la adult barbat si 7.0-8.0mm la femei

Umflati balonasul si verificati integritatea

Seinga pentru umflarea balonasului

Ghid

Suficient de ferm astfel incat sa poata fi tinut orizontal de la un capat

Stilet

Intrebati c

Persoana care efectueaza IOT daca doreste sau nu mandren

Daca da lubrefiatil cu gel si asigurati-va ca varful sau nu depaseste capatul distal al sondei

Pensa Magill

Pensa de artera mare?????????

Prelungitor IOT(cot flexibil)

Pipa orofaringiana

Balon autogonflabil cu masca potrivita ca dimensiune

Aspirator

Sonda de aspiratie flexibile si de tip Yankauer

Monitor

TA, EKS, pulsoximetrie si EtCO2 Fluid si trusa pregatita pentru administrarea rapida in caz ca pacientul devine hipotensiv

Sedative si miorelaxante

Preoxigenarea si pozitionarea pacientului

Pacientul ar trebui poazitionat in supinatie cu gatul usor flectat (metoda cea mai usoara de realizare este prin ridicarea occiputului aprox.7-10 cm cu o perna dura, ferma sau suport triunghiular (wedge) si vertexul la marginea patului.Daca pacientul are gasping pozitionati intai capul si gatul pacientului dar asteptati pana in ultimul moment sa- l pozitionati in supinatie.Administrati oxigen 100% pe masca si balon cel putin 5 minute inaintea IOT.

Pretratament

Administrati un agent anestezic si spalati linia cu ser.Nu administrati medicatia pana cand tot echipamentul si personalul sunt pregatite si vi se dau instructiuni clare de administrare.Dupa administraea agentilor anestezici este necesara monitorizarea atenta a TA.Anticipati ca pacientul piate deveni hipotensiv asa capregatiti fluide si medicatie vasopresoare(epinefrina, fenilefrina, si metaraminol)

Paralizie cu inductie

Aceasta implica administraea unui agent de blocare neuromusculara de ex.vercuroniu, rocuroniu sau suxametazona imediat inainte de IOT

Protectia si presiunea cricoidiana

Implica administrarea de relaxante musculare imediat dupa ce agentul anestezic a fost administrat i aplicarea presiunii cricoidiene.Scopul presiunii cricoidiene este ocluzionarea esofagului si reducerea la minim a riscului de regurgitare a continutului stomaca.

1. localizeaza cartilajul cricoid

Este cel mai usor de realizat prin localizarea cartilajului tiroid (marul lui Adam) miscand degetele in jos pe linia mediana spre torace.sub cartilagiul tiroid veti simti o arie fina (membrana cricotiroidiana) si apoi un alt cartilaj acesta fiind cart. Cricoid.Asezati degetul mare si degetul mijlociu de o parte si alta a cartilajului

In acelasi timp (daca pacientul isi pierde constienta) faceti presiune pe cartilajul cricoid ( manevra Selick).

Nu intrerupeti manevra Selick pina in momentul in care sonda IOT a fost introdusa corespunzator si balonasul a fost umflat si persoana responsabila de aceasta manevra va confirmat intubatia.

Pozitionarea si confirmarea sondei IOT

Pentru a asista plasarea sondei IOT- pozitionare in partea dreapta a persoanei care urmeaza sa intubeze- incepe cu preoxigenarea pacientului cu 15l de oxigen pe minut cu masca si balon cu rezervor.-Dupa ce medicamentele au fost administrate se va inlatura masca cu balon si se va introduce laringoscopul.- in functia de imaginea pe care o obtine in timpul laringoscopiei acesta va solicita diverse dispozitive

-Este foarte important sa intelegem ca persoana care intubeaza nu trebuie pastreze imaginea laringelui in timpul procedurii si nu ar trebiu sa fie nevoit sa se uite in alta parte pentru a lua dispozitivul care ii este oferit.Acesta trebuie pus in mana sa dreapta si pozitionat corect-sonda de intubat cu/fara mandren

-ghid-sonda de aspiratieYankauer

-Masca si balon

Daca sonda IOT a fost introdusa corect:

- conectati senzorul de ETCO2

- atasati balonul la

- umfalti balonasul de la sonda IOT(fig.17)Daca este necesara utilizarea unui ghid:

Lubrefiati partea distala a ghidului (partea care este introdusa in pacient)cu gel lubrefiant,nu lubrefiati intrgul ghid pentru ca este greu de tinut.Odata ce ghidul este plasata introduceti sonda IOT pe el avand grija sa nu il dislocati Figura 18.doctorul va introduce onda IOT prin faringe in trahee. In timpil acesta tineti varful proximal al ghidului pentru a oferi stabilitate.( figura 19) Cand vi se spune si doara atunci scoateti ghidul in timp ce medicul mentine IOT( figura 20)Odata ce sonda IOT este plasata verificati miscarile cutiei toracice ascultati murmurul vezicular si conectati EtCO2 pentru a confirma corectitudinea plasari sondei IOT

Odata ce suntem siguri ca IOT este plasata corect umflati balonasul si verificati presiunea din balonas

Securizati sonda cu leucoplast si insemnati sonda pe lungime in dreptul incisivilor

Daca pacientul nu poate fi intubat dupa 2 incercari chemati ajutor suplimentar si solicitati echipamentul de intubatie dificila daca nu este deja pregatit

Ingrijirea post intubatie :

-evaluarea pacientului A,B,C

-Pornirea sedari continue

-Efectuarea RX torace pentru stabilirea corectitudinii IOT

-Informarea apartinatorilor

-Initierea ventilatiei mecanice

Fiziologia respiratorie

Scopul este de a intelege relatia dintre ventilatie si schimbul gazos si cauzele insuf. respiratorii

Functia sistem.cardiorespiratoreste de oxigenarea sangelui si eliminarea dioxidului de carbon.

Scopul final este de a asigura oxigenarea celulelor si returul CO2 la plamani

Ventilatia pulmonara

Ventilatia este transferul aerului din atmosfera in diverse parti ale plamanului si intoarcerea acesteia,este posibila datorita diferentei de presiune dintre aerul din atmosfera si plamani

Inspirul se realizeaza prin contractia muschilor inspiratori care duce la o miscare in jos a diafragmului si o ridicare si expansionare a cutiei toracice.

Fig.1

Aceasta duce la o presiune intrapleurala negativa care destinde plamanii.Fig.2

Acestia aspira aerul prin gura , nas cai aeriene superioare si inferioare pana in alveole.

Fig 3

Relaxarea muschilor respiratori, determinatta de elasticitate, cauzeaza un efect opus.Odata cu relaxarea muschilor inspiratori si golirea plamanilor, presiunea alveolara depaseste presiunea atmosferica astfel ca aerul se scurge din alveole spre exterior

pentru un anumit nivel de efort inspirator, cantitatea de aer care este aspirat va fi proportional cu rigiditatea peretelui toracic, a pleurei si parenchimului pulmonar si cu rezistenta intampinata la nivelul cailor aeriene

astfel patologia care afecteaza muschii respiratori, peretele toracic, pleura, parenchimul pulmonar sau caile aeriene poate determina hipoventilatie

volumul de gaz vehiculat in cursul unei respiratii normele este cunoscut ca volum tidal(volum curent)

volumul de aer vehiculat prin respiratii normale timp de un minut se numeste volum minu sau ventilatie minut si e dat de formula

ventilatie minut = volum tidal x FR

o parte din aerul circulat trece doar prin caile aeriene si alte parti ale plamanilor unde nu au loc schimburi gazoase .Acest volum de aer este cunoscut ca spatiu mort(Vd) Ventilatia care este implicata in schimbul gazos este ventilatia alveolara.Ventilatia alveolara=(Volum Tidal- Volum spatiu mort)x FR(frecv.resp.)Astfel un spatiu mort crescut poate genera hipoventilatie

Tranferul gazos la nivel alveolar membrana capilara

transferul gazos depinde de gradientul de presiune la nivelul membranei

CO2 trece din sange in alveole deoarece nivelul sau in sange este superior celui alveolar (PaCO2) figura 4 Oxigenul trece in directia opusa deoarece nivelul alveolar (PaO2)este superior celui din sange.Odata ce oxigenul trece in sange se leaga de Hb.Doar o mica parte de O2 este prezenta in sange ca oxigen dizolvat

O modificare a nivelului de CO2 in alveole va schimba gradientul dintre sange si alveole si va modifica nivelul sanguin.Similar o schimbare in nivelul oxigenului alveolar va afecta nivelul sanguin.

Alte gaze prezente in alveole sunt azotul si vaporii de apa

Presiunea atmosferica va afecta presiunea partiala a gazelor din alveole

Un alt factor determinant major al PaO2 il reprezinta concentratia O2 inspirat

Factorul determinant major al PaCO2 este rata de eliminare care este dependenta de ventilatia alveolara

Perfuzia si relatia ventilatie/perfuzie

pentru ca oxigenul sa fie transferat din alveole in sange iar CO2 in sens invers alveolele trebuie sa fie perfuzte

pentru un schimb de gaze optim fiecare regiune a plamanului ar trebui ventilata in aceasi masura

daca alveolele sunt ventilate dar nu sunt perfuzate ele se adauga spatiului mort.Aerul intra si iese din alveole dar CO2 nu este eliminat deoarece nu exista flux sanguin la nivel alveolar(fig.5). Daca pacientul nu poate compensa cresterea spatiului mort prin cresterea volumului tidal sau prin frecventa, cresterea spatiului mort va determina cresterea nivelului de CO2 in sange

perfuzia alveolelor neventilate nu este implicata in schimbul de gaze(fig. 6) si astfel de fapt sunteaza plamanii, cauzand desaturatie intalnita in mod obisnuit la pacientii critici. Unele sunturi apar fiziologic de aceea la oamenii sanatosi saturatia normala este aprox.97% nu 100%. Astfel concordanta dintre ventilatie si perfuzie este importanta pentru mentinerea schimbului de gaze in limite normale.

Transportul oxigenului la tesuturi

O2 este transporta la tesuturi predominant legat de Hb Continutul de O2 al sangelui e in principal dependent de concentratia de Hb, de saturatia de O2 a sangelui si de capacitatea de legare a Hb

Conditiile din plaman favorizeaza legarea O2 de Hb asigurand astfel incarcarea maxima cu O2

Conditiile di tesuturi favorizeaza eliberarea O2 din Hb asigurand astfel transferul maxim al O2 din sange in tesuturi

Un alt factor determinant al livrarii O2 la tesuturi este Debitul Cardiac caci sangele trebuie pompat din plaman spre tesuturi

Controlul ventilatiei

ventilatia este controlata de centrii respiratori din trunchiul cerebral acesta raspunde la schimbarile de Ph si Pa CO2 din LCR:

Ph scazut = ventilatie crescuta

Ph crescut = ventilatie scazuta

Acidoza metabolica si/sau Pa CO2 cresct = ventilatie crescuta

Alcaloza metaboliza si/sau PaCO2 scazut = ventilatie scazuta

Acest centru respirator poate fi stimulat si de hipoxie dar acesta nu este un factor important pana cand nivelul O2 din sange nu e foarte mic Centrul respirator este si sub control voluntar

Cand centrul respirator este stimulat un impuls nervos este transmis muschilor inspiratori prin caile descendente ale trunchiului cerebral, maduva spinarii , radacinile nervoase cervicale si toracice, nervi periferici si placa neuromusculara(fig.7).Patologiile oricaror dintre aceste structuri pot cauza scaderea ventilatiei Cele mai importante radacini nervoase si nervi sunt cele care inerveaza diafragmul( radacinile nervaoase 3,4,5 cervicale si nervul frenic) pag 63

Insuficenta respiratorie acuta

Examenul clinic

Din motive pragmatice examenul clinic al unui pacient cu insuficienta respiratorie trebuie sa inceapa cu o examinare a permisivitatii cailor respiratorii, urmata de o determinare a gravitatii, tipul si cauza insuficientei respiratorii (in ordinea enuntata).

Daca pacientul are caile respiratorii compromise sau insuficienta respiratorie severa, tratamentul trebuie initiat inainte de continuarea examenului clinic.

Gravitatea

Aceasta poate fi evaluata prin determinarea gradului de hipoxie al tesuturilor si prin evaluarea reactiei pacientului (efort crescut in respiratie si raspuns simpatic).

Semnele clinice ale hipoxiei tesuturilor: stare mentala alterata- variaza de la agitatie pana la coma si convulsii; cianoza

Puls-oximetrul

Determinarea gazelor sangvine arteriale

Efort respirator crescut tahipnee, folosirea muschilor respiratori accesori, usturime nazala, retractie intercostala/suprasternala/supraclaviculara sau o respiratie paradoxala, neuniforma (de tip fierastrau) Stimularea simpatica: transpiratie, tahicardie, hipertensiune (hipotensiunea si bradicardia sunt semne tarzii)

Organizarea prioritatilor

Hipoxemia cauzeaza lezarea tesuturilor iar daca nu este corectata devine fatala. Reversia brusca a hipoxigenarii este de asemenea critica. Hipoxemia trebuie tratata cu suplimentarea oxigenului in timp ce cauza patofiziologica este determinata si instaurat tratamentul specific.

Pozitia

In general, potrivirea ventilatiei cu perfuzia si ventilatia alveolara sunt imbunatatite in pozitia de sezut, comparativ cu clinostatismul. Ca rezultat, simpla asezare a pacientului in sezut poate cauza imbunatatiri substantiale.

Suplimentarea cu oxigen

Un numar de diferite metode ce pot determina suplimentarea cu oxigen au fost descoperite. Abilitatea cadrului de a afla fluxul inspirator spontan al pacientului determina care este volumul circulant la fiecare respiratie. Metodele ce suplimenteaza plamanii cu o concentratie constanta de oxigen se numesc dispozitive fixe. Dispozitivele variabile furnizeaza concentratii variabile, in funtcie de rata respiratorie a pacientului si de volumul circulant.

Canula nazala

Acesta este un dispozitiv variabil. Maximul traheal de FiO2 este putin probabil sa depaseasca 0,4.

Fluxurile circulante mari au un efect de uscare si iritare a mucoasei nazale. Canula nazala, este comfortabila si bine tolerata la debite mici, dar nu permite controlul exact al FiO2.

Mastile simple faciale ( masca lui Hudson)

Acestea sunt si ele dispozitive variabile. FiO2-ul traheal suplimentat de aceste masti e dat in tabelul 1, pagina 64.

Mastile de antrenare a aerului (masca lui Venturi)

Mastile de antrenare a aerului sunt create pentru a livra o concentratie constanta de oxigen dintr-un FiO2 de la 0.24 la 0.5, independent de fluxul inspirator al pacientului sau de rata respiratorie. Acesta se obtine prin aprovizionarea cu un flux gazos foarte mare. Aceste masti sunt cele mai utile cand este necesar controlul FiO2 sau pentru a cunoaste FiO2.

Mastile faciale cu rezervor

Mastile faciale cu rezervor constau intr-o masca cu valve si o punga rezervor. Punga rezervor este plina in procent de 100% cu supliment de oxigen. Fluxul de oxigen furnizat este ajustat astfel incat punga ramane umflata pe parcursul ciclului respirator. In timpul inspiratiei, oxigenul este inspirat atat din sursa de oxigen cat si din rezervor. Furnizarea oxigenului poate fi totusi maximizata. Masca nu este etansata si astfel este antrenat si aer din exterior, rezultand ca nu este un dispozitiv cu adevarat fix. FiO2-ul la un flux de oxigen de 15 L/min este de aproximativ 0.7 .

Resuscitatorul cu punga si valva

Atunci cand masca este tinuta ferm pe fata, angrenarea aerului este limitata. Daca fluxul de oxigen spre punga este ridicat (>15 L/min), un supliment ridicat de oxigen este furnizat. Aditia unei pungi rezervor mareste capacitatea sistemului de a furniza 100% oxigen. Punga de resuscitare nu necesita sa fie compresata pentru a aproviziona cu oxigen, fiindca sistemul de valve permite respiratia spontana. Reprezinta un sistem inchis, de mari concentratie si flux de oxigen.

Ventilatia mecanica

In unele cazuri decizia de a ventila un pacient este foarte limpede. Pacientul hipoxic fie in ciuda inspiratiei a concentratii mari de oxigen, fie este inconstient datorita hipercapniei, necesita cu siguranta ventilatie mecanica. Pacientii care necesita intubatie pentru a proteja caile respiratorii, sunt deobicei ventilati, cel putin temporar. In multe cazuri, decizia este una complexa din perspectiva a mai multor factori ce trebuie luati in considerare:

Severitatea insuficientei respiratorii

Rezerva cardiopulmonara. Pacientii cu o rezerva redusa trebuie ventilati din timp

Adecvarea compensarii. Pacientii incapabili sa compenseze i.r. necesita ventilatie timpurie

Necesitatea ventilatiei trebuie deasemenea luata in considerare. Pacientii cu un necesar mare de ventilatie (infectie severa, acidoza metabolica severa) sunt predispusi sa dezvolte oboseala muschilor respiratori si astfel sa devina incapabili de a-si asigura necesarul ventilatiei fara ajutor.

Viteza presupusa a raspunsului la tratament, sub conditiile prezente. Pacientii care raspund rapid sunt mai capabili la a face fata unei insuficiente respiratorii fara ventilatie artificiala. Orice presupunere a vitezei de reactie trebuie sa se bazeze pe cunostiintele despre boala prezenta si pe terapia deja administrata.

Riscurile unor complicatii asociate cu ventilatia. Anumite conditii (ex:astm) sunt asociate cu riscuri crescute de aparitie a complicatiilor

Necesitatea unei ventilatii mecanice din alte motive decat respiratorii: intubarea pentru a asigura caile respiratorii, ventilatia mecanica pentru operatie

Cand luam in considerare ventilatia mecanica este important sa calculam daca este necesar sa intubam pacientul sau daca pacientul poate fi intubat non-invaziv

Ventilatia mecanica: Bazele

Ce este ventilatia mecanica?

Ventilatia mecanica implica pomparea gazelor in plamanii pacientului si lasand expirul pasiv. Rolul ventilatiei este de a introduce oxigen in pacient si de a scoate dioxidul de carbon.

Scopul tratamentului folosind ventilatia mecanica este de a asigura ventilatia si oxigenarea adecvata, de a reduce efortul in respiratie si de a asigura comfortul si sincronizarea cu ventilatia, in timp ce se minimalizeaza riscul de efecte adverse.

Indicatii pentru ventilatia mecanica

Anestezie generala

Pacienti care au fost intubati pentru a proteja caile aeriene sau pentru obstructionarea lor. Astfel un nivel scazut al ventilatiei mecanice este suficient

Insuficienta respiratorie refractara

Bazele

Un model simplu de plaman explica relatia dintre presiune, volum si fluxul dintre ventilatia mecanica si plamanii ventilati. Plamanii ventilati pot fi vazuti ca un tub cu un balon la capat. Tubul reprezinta tubul ventilator, tubul endotraheal si bronhiile mari in timp ce balonul reprezinta alveolele.

Raportul dintre flux si volum

Fluxul este volumul de gaz furnizat in unitatea de timp. Se masoara in litri pe minut.

Flux=volum/timp

Deci, volumul de gaz asigurat prin ventilatie este egal cu flux X timp.

Factorii determinanti ai presiunii cailor aeriene

Pentu ca gazul sa circule dintr-o zona in alta, este necesara o diferenta de presiune intre cele doua zone. Asadar presiunea trebuie sa domine rezistenta conductului si sa umfle balonul. Presiunea necesara sa depaseasca rezistenta tubului este determinata de rezistenta si de flux.

Presiunea din interiorul balonului (presiunea alveolara) poate fi impartita in doua componente: presiunea limita si presiunea necesara distensiei plamanului. Presiunea de baza (limita) este presiunea din alveole la sfarsitul expirului sau PEEP(presiunea pozitiva de sfarsit al expiratiei). Presiunea necesara umflarii este determinata de volumul aditional de gaz introdus in plaman si de rigiditatea plamanului.

Ca rezultat :

Presiunea alveolara=volum/rigiditate+PEEP

Asadar presiunea totala in timpul inspiratiei este:

Presiunea aerului= flux x rezistenta+ Volum/rigiditate + PEEP

Cat timp presiunea,fluxul si volumul sunt legate una de cealalta este posibil sa controlezi doar doua dintre variabile in tipurile de ventilatie,cea de-a treia find dependenta de celalalte doua.

Moduri de ventilare comune

Moduri de control-asistare

In aceste moduri respiratia poate fi initiata de pacient (respiratia asistata)sau de ventilator (respiratie controlata).

Caracteristicile fiecarei respirati sunt la fel indiferent daca sunt initiate de pacient sau de ventilator.

Trebuie setata o rata respiratorie.Daca pacientul nu are nicio respiratie spontana,ventilatorul va provoca respirati fortate in concordanta cu rata respiratorie presetata.Daca pacientul are tendinta de a face un efort inspirator in timpul fazei expiratorii,o respiratie asistata va fi livrata cu volumul presetat.Daca rata respiratorie spontana a pacientului este mai mare decat rata respiratorie presetata,ventilatorul nu va initia nicio respiratie.

Caracteristicile respiratiei sunt setate in asa fel incat ventilatorul va livra un volum exact (volum presetat asistat sau controlat)sau o presiune (presiune presetata asistata si controlata).Cand termenul asistat controlateste folosit fara nicio precizare fie este volumul setat sau presiunea setata,dar de obicei se refera la volumul setat asistat controlat.

Volumul presetat al ventilatiei asistate controlate

Acesta este de asemenea cunoscut ca si volum control (ventilatoarele Macquet) si IPPV(presiune ventilatorie pozitiva intermitenta in ventilatoarele Drager).

Un volum presetat este livrat cu un flux presetat in timpul inspiratiei presetate si ratei respiratorii presetate. In timpul pauzei inspiratorii,nu exista flux livrat pacientului insa plamanii sunt tinuti in inspiaratie pentru a permite o distributie a gazului in plaman mai buna si asadar o oxigenare mai buna.

Varful presiuni respiratori poate sa varieze de la o respiratie la alta daca rigiditatea si rezistenta se schimba. De exemplu, o rezistenta crescuta (in sputa) si o rigiditate scazuta vor conduce la o presiune a aerului crescuta.

ImportantPentru a proteja plamanii de la o presiune excesiva,care conduce la o barotrauma,este important sa setezi limita superioara a presiunila o valoare acceptabila (de obicei mai mic decat 40 cm H O).Daca presiunea atinge limita superioara ventilatorul se va muta rapid pe modul expirator si va afisa o alarma pentru presiune crescuta.

Presiunea ventilatiei controlate

In acest mod,ventilatorul aplica presiunea setata in timpul inspirator.Aplicarea unei presiuni constante in timpul inspiartiei rezulta printrun flux initial crescut,care ajunge la 0 sau se apropie de 0 la sfarstitul inspiratiei.

Volumul livrat poate varia,depinzand de nivelul presiuni setate,rigiditatea plamanului pacientului,rezistenta tubului endotraheal si a cailor respiratori.

Acest nivel al presiuni de control este de obicei setat ca o presiune mai mare decat PEEP astfel incat Varful presiuni cailor respiratorii afisata pe ventilator este suma a PEEP si a presiuni setate peste PEEP.

Important Cum volumul livrat poate sa varieze,este important sa setezi alarma pentru minutul de volum expirat pentru a asigura pacientului o ventilatie adecvata.

Ventilatia sincronizata intermitenta obligatorie (SIMV)

In acest mod,pacientul primeste un numar setat de respiratii obligatorii,care sunt sincronizate cu orice tentativa a pacientului de a respira. Pacientul poate de asemenea sa execute respiratii aditioanale intre respiratiile obligatorii de obicei respiratia obligatorie are un volum controlat dar poate fii si presiunea controlata.

Fiecare ciclu SIMV consta in perioade SIMV si perioade spontane. Daca pacientul incearca sa execute respiratii si provoaca ventilatorul in timpul perioadei SIMV, o respiratie obligatorie sincronizata va fi executata. Daca ventilatorul este provocat in perioada spontana, o respiratie suport pentru presiune va fi executata.

Presiune suport (PS)

In acest mod pacientul primeste o presiune inspiratorie presetata cand acesta initiaza o respiratie. Daca nu initiaza nici o respiratie, nici o respiratie nu ii va fi livrata. Daca durata apneei depaseste limita alarmanta ventilatorul va pornii alarma sau va trece pe un mod de asistare-control. In acest mod de ventilatie volumul este dependent de rigiditatea plamanului, rezistenta si efortul inspirator al pacientului. Deoarece pacientul detine controlul asupra ratei ventilatorii, durata ventilatiei si volumul acest mod de ventilatie este mai confortabil pentru majoritatea pacientilor.

Important

Sensibilitatea aparatului trebuie setata favorabil astfel incat tentativele de respiratie sa fie simtite corect de ventilator. De obicei fluxul provocator este mai confortabil decat presiunea provocatoare Monitorizarea nivelului de volum si a ratei respiratorii Alarma apneei trebuie tot timpul setata astfel incat sa se potriveasca situatiei individuale fiecarui pacient Asigura-te ca alarma limita pentru minitul expirator al alarmei si pentru rata respiratorie sunt setate cum trebuie ca sa asigure pacientului o respiratie adecvataPresiunea pozitiva continua a cailor respiratorii (CPAP)

In acest mod, o presiune constanta este aplicata in inspiratie si expiratie (desi unele ventilatoare vor aplica automat un nivel scazut al presiunii suport in timpul inspiratiei). O presiune continua pozitiva este mentinuta in alveole pt a prevenii colapsul cailor respiaratorii.

Presiunea pozitiva la sfarsitul expiratiei (PEEP)

PEEP este foarte similar cu CPAP, cu exceptia presiunii setate care este aplicata pe parcursul expiratiei. Este folosita doar cand pacientul este ventilat. Efectele sunt similare cu CPAP.

Este important sa monitorizezi de aproape pentru a fi sigurca PEEP este la un nivel presetat. PEEP mai mare va cauza compresie hemodinamica ce va conduce la hipotensiune, datorita cresterii anormale a presiunii intra-toracice conducand la o scadere a intoarcerii venoase la inima.

Masa corporala estimata

Estimarea masei corporale este determinat de sexul pacientului i de inaltime. Inaltimea trebuie msurat cu pacientul intins pe spate.

Efectele adverse ale ventilaiei mecanice

Degradarea plmnului indus de ventilator

Cauzata de presiunea alveolara crescuta, volumul mare,colapsul recurent si reexpansiunea alveolara, are ca rezultat pneumotorax, emfizem chirurgical si degradarea acuta a plamanului. Totusi n general varfuri presiunii inspiratorii trebuie tinut sub 30 cmH2O si volumul 6-8 ml/kg corp ideal. Pentru a asigura o ventilaie mecanic n siguran limita varfului presiuni inspiratorii este de obicei setata intre 30 si 40 milimetri coloana de mercur. Daca este necesara o limit a nivelului mai ridicat trebuie sa fi clar documentat de doctor.

Blocarea gazului

Aceasta are loc daca timpul pentru ca alveolele sa se goleasca nainte de urmatoarea respiraie este insuficient i este mai probabil s se ntmple la pacientii care au caile respiratorii obstrucionate (astm,COPD), n timpul inspiratoreste lung sau rata respiratorie estemare.

Totusi,raportul i/e este deobicei setat la 1:2 la normal iar rata ventilatorie presetata este de 15-20 respiratii pe minut.

Efectele cardio-vasculare

Presiunea pozitiva rezultata in urma ventilatiei mecanice va cauza modificari de presiune in interiorul toracelui, conducand la modificari cardiovasculare.

Infectiile

Pneumonia este o complicatie comuna a ventilatiei mecanice. Este important sa urmezi cu atentie procedurile practice de control al infectiilor, pentru a prevenii raspandirea infectiei.

Ventilatia mecanica: depanare

Depanarea ventilatoarelor mecanice necesita indemanare, practica si precizie. Cand ingrijesti un pacient care necesita ventilatie mecanica intr-un stadiu in dezvoltare, este crucial sa iti recunosti si sa iti intelegi limitele. Oamenii priceputi precum asistentii in varsta si personalul medical sunt mentorii tai pe parcursul invatarii acestei etape si trebuie sa fie folosita cu imediata ocazie in care apare o necesitate.

Cand incepi sa ingrijesti pacienti care sunt ventilati mecanic cel mai important este sa evaluezi pacientul.

De aici urmatoarele 2 puncte trebuie realizate:

Pacientul respira? (priveste, asculta, simte)

Necesita pacientul resuscitare de urgenta?

Daca pacientul primeste aer in plamani urmatoarele etape trebuie verificate:

Cat de repede se misca pieptul acestuia si daca este simetric?

Pacientul arata cianotic?

Care sunt saturatiile arteriala si periferica?

Este pacientul stabil dpdv hemodinamic?

Nota: in niciun caz alarmele ventilatorului nu trebuie oprite daca nu s-au remediat cauzele ce le-a declansat. Orice dubiu ai, cere ajutor imediat.

Alarmele ventilatorului

Abtine-te de la tentatia de a fugii la ventilator in momentul in care s-a declansat o alarma, prima ta prioritate este sa te uiti la pacient si sa-l monitorizezi inaintea aparatului, deoarece asa vei obtine cele mai precise informatii asupra capacitatii pacientului de a se ventila. Intoarce-te la baze si incepe sa evaluezi caile respiratorii, respiratia, circulatia si incapacitatile, si verifica-ti monitorizarile, specific, capnografia, saturatia de oxigen, rata respiratorie si starea hemodinamica a pacientului.

Ventilatorul este echipat cu setari care pot fi ajustate de utilizator si optimizate astfel incat sa se imbunatateasca ventilatia. Alarmele pentru aceste setari sunt de asemenea ajustate pentru a-l atentiona pe utilizator ca pacientul este supra/subventilat. Cele mai comune alarme vor fi descrise mai jos:

Presiunea cailor respiratorii crescutaO alarma de presiune crescuta a cailor respiratorii la un pacient ventilat poate fi declansata de:

Obstructia tubului endotraheal: sputa, tubul este innodat sau pacientul musca de tub

Rezistenta scazuta: prenumotorax, rezistenta peretelui toracica scazuta(pacientul se impotriveste ventilatorului), sputa, colapsul plamanului

Rezistenta crescuta a cailor respiratorii: bronhospasm

Setarile ventilatorului: setari gresite (ex: volum sau flux prea mare, timp inspirator scazut)

Probleme de circuit: acumularea de lichid in circuit, filtrarea si indoirea tubului

Gestionarea:

Uita-te la pacient: I se misca pieptul? Exista sunete de respiratie? Exista modificari ale capnografiei?

Care este saturatia de oxigen si daca este stabil pacientul dpdv hemodinamic?

Daca starea pacientului nu se deterioreaza, introdu un cateter de suctiune prin tub, si observa daca acesta trece usor si distanta aproximativa la care acesta intampina rezistenta. Aspira orice secretie si observa daca aceasta rezolva problema. Daca nu, cere ajutor imediat.

Daca starea pacientului se deterioreaza, cere ajutor, scoate pacientul de pe ventilator si ventileaza-l cu ajutorul unei pungi cu 100% oxigen.

Cat timp ajutoarele sunt pe drum, verifica circuitul de noduri, daca schimbatorii de caldura si umezeala sunt saturati cu vapori de apa sau daca un volum mare de apa s-a adunat in circuit

Posibil sa gasesti cand ajutoarele specializate ajung, ca pacientul este desconectat de la ventilator si ventilat cu ajutorul unei pungi manuale de resuscitare. Acest lucru se face fie pentru a determina daca pacientul are o problema in respiratie fie pentru a vedea daca ventilatorul are o problema. Daca problema este la ventilator sau circuit, solutia este usoara: o ventilare a pacientului cu ajutorul unei pungi. Dificultatea va fi intampinata in cazul in care problema apare datorita tubului endotraheal al pacientului.

Desaturarea

Desaturarea de oxigen poate conduce la leziuni hipoxice daca nu este corectata din timp. Daca desaturarea apare, realizeaza o prima evaluare a cailor respiratorii, respiratiei, circulatiei si considera urmatoarele sfaturi pentru depanare:

Verifica monitorizarea pentru puls-oximetru si capnografie

Mareste fractia oxigenului inspirat la 100%

Cere ajutor imediat

Executa tehnici de aspirare pentru a elimina obstructia endotraheala

Ventileaza pacuientul cu o punga manuala de resuscitare pentru a te asigura ca problema este cu pacientul si nu cu ventilatorul

Volumul circulant

Volumul introdus se refera la cantitatea de gaz in mL necesara pentru a livra un expir, cu aproximatie 6-8 ml/kg corp. Depinzand de ventilator, volumul introdus poate fii reglat in functie de pacient sau de o valoare presetata (obligatorie).

In fazele acute alebolilor grave, volumele introduse inadecvat pot cauzade o ventilatie gresita si o acidoza respiratorie. Urmatoarele alarme sunt explicate:

- volumul introdus mare: pacientul este supraventilat sau respira indelungat. Volume excesive pot cauza traume acute plamanului cunoscute ca barotrauma

-volumul introdus mic: un volum mic poate indica faptul ca pacientul este subventilat si poate fi rezultatul urmatoarelor cauze:deteriorare neurologica, sedare, obstructionarea sau defectarea ventilatorului. Management: realizeaza o evaluare primara, in special urmareste daca pieptul se ridica, simetria acestuia,saturatia de oxigen, monitorizarea CO2, nivelul de sedare si dovezi asle deteriorarii neurologice

- efectueaza o aspirare a tubului endotraheal pentru a exclude obstructionarea tubului

- cere ajutor imediat

- daca pacientul nu se ventileaza: instaleaza-i o punga de resuscitarecu Fio2 100% pana cand ajung ajutoarele

- pacientul s-ar putea sa necesite instalarea la ventilator pe modul obligatoriu, pentru a-i filivrate o serie de volume

- identifica cauzele

Nota: unele ventilatoare nu au alarme pentru volume prea mici sau prea mari. Obisnuieste-te cu aparatele din unitatea ta.

Monitorizarea volumui introdus este importanta in primul rand pentru pacientii ventilati pe care se fooseste un control al presiunii sau un mod de presiune suport. In aceste moduri o modificare in sistem, rezistenta sau rigiditate are ca rezultat o modificare in volum. La pacientii care sunt ventilati cu volume presetate, volumul introdus este improbabil sa se modifice semnificativ decat daca setarile ventilatorului au fost modificate sau daca aparatul este defect. Toate conditiile ce pot aparea la o presiune crescuta a cailor respiratorii in modul de volum presetat, pot rezulta si in volume mici in modul de presiune presetata.

Rata respiratorie

Rata respiratorie poate fispontana caz in care pacientul o controleaza sau poate fi presetata, livrata de ventilator.

O rata respiratorie spontana, mare indica in general un metabolism crescut, anxietate sau disconfort sau exista o incercare sa se compenseze un volum inadecvat. O rata respiratorie crescuta(RR)si volum circulant(VC)crescut vor contribuii la un volum minut crescut RR X VC =MV

Ventilatia de minut

Ventilatia de minut este cantitatea de gaz expirat de pacient intr-un minut. Masurata in litri, ventilatia satisfacatoare variaza de la 4-10 L/min. Acest calcul estedeterminat de volumul circulant expirat si de rata respiratorie si astfel o modificare in ventilatia de minut este atribuita unei modificari asupra unuia dintre cei doi factori de mai sus.

Management: daca alarma ventilatie de minut scazuta se activeaza, verifica intotdeauna daca ventilatorul este conectat la pacient, daca balonul endotraheal este suficient de umflat si daca tubul endotraheal se afla in caile respiratorii. Incepe o evaluare primara, cere ajutor daca problema nu este rectificata imediat.

Apneea

In absenta unei defectiuni a vetilatorului, aceasta alarma ar trebuii sa porneasca doar la pacientii care sunt in totalitate ventilati intr-un mod suport (cum e suportul pentru presiune) fara ventilatie secundara.

Stimuleaza pacientul sa respire. Daca aceasta esueaza treci pe modurilecontrol asistat sau SIMV, sau ventilarea cu punga si cauta ajutoare pentru a rezolva problema.Daca trebuie in repetate randuri sa stimulezi pacientul sa respire este necesara o modificare de mod. Ia in considerare cerintele sedarii si semnele de deteriorare neurologica care pot cauza apneea.

Nota: in niciun caz pacientul nu va fiimutat pe modul obligatoriu fara a se identifica cauza apneei. Daca pacientul este apneeic si nu se datoreazasedarii, echipajul medical trebuie instiintat pentru a determina in continuare cauza.

Hipotensiunea si aritmiile cardiace

Hipotensiunea se datoreaza rar ventilarii mecanice, dar totusi se poate intampla la scurt timp dupa intubare, datorita efectului medicamentelor. Cand este legata de ventilatia mecanica, deobicei se datoreaza retentiei de gaz (vezi Ventilatia mecanica) sau unei tensiuni pneumotorax. Hipotensiunea si aritmiile cardiace pot de asemenea sa apara in timpul aspiratiei endotraheale. Aceasta se intampla deoarece terminatiilenervuluivag se distribuie in faringe, laringe, trahee si alte organe. Daca cateterul de suctiune este introdus prea adanc potcauza stimularea vagului, rezultatul final fiind hipotensiunea si aritmiile.

Sfat: pentru a reduce riscul stimularii vagului: introdu cateterul pana cand apare un reflex de tuse , scoate cateterul un cm, apoi aplica aspirarea si retrage-l.

Concentratie scazuta de oxigen

Aceasta alarma se activeaza deobicei dupa ce setarile de oxigen inspirat au fost crescute. Totusinu trebuie ignorata.Verifica daca concentratia de oxigen inspirat este in crestere pana la nivelul setat. Daca nu, verifica rezerva de gaz si daca ventilatorul este conectat corect la ea. Majoritatea dar nu toate ventiatoarele moderne au o alarma separata pentru rezerva de oxigen scazuta.

Ventilatia non-invaziva

Ventilatia non-invaziva de presiune pozitiva (NIPPV) reprezinta livrarea de respiratii mecanic asistate sau generate, fara instalarea de cai respiratorii artificiale.

NIPPV este cea mai eficienta pentru pacientii cu obstructie cronica a cailor respiratorii sau cu edem pulmonar cardiogenic si cea mai putin eficienta pentru pacientii cu pneumonie sau sindrom acut de oprire a respiratiei (ARDS)

NIPPV necesita ca pacientul sa fie in alerta, sa coopereze, sa fie capabil sa isi protejeze caile respiratorii (sa fie prezente reflexe precum tuse si voma) si hemodinamic stabil.

Nota: NIPPV i se mai face referire ca NIV (ventilatie non-invaziva)

Indicatori ai presiunii pozitive non-invazive

Exacerbarea acuta a COPD

Non-COPD insuficienta respiratorie acuta hipercarbonica

Edem pulmonar cardiogenic

Insuficienta respiratorie hipooxica

Pacienti imunocompromisi

Dezvatarea in urma suportului de ventilatie

Pneumonie datorata comunitatii

Astm

Pacientii post-operatie

Interfate de presiune pozitiva non-invazivaInterfatele cu presiune pozitiva non-invazive sunt sub forma de masca nazala, interfate orale sau casti, si sunt cruciale pentru realizarea cu succes a NIV. Ideal este sa discuti cu pacientul despre alegerea mastii disponibile pentru ei, deoarece orice disconfort al pacientului va creste sansele ca NIV sa esueze.

Puncte de verificat pentru NIPPV

1) Verifica setarile alarmei si rezerva de oxigen (unele aparate pot sa opereze cu aerul atmosferic chiar fara supliment de oxigen)

2) Setarile initiale sunt bazate pe decizia clinica prescrisa de doctor. Se incepe cu o presiune scazuta si creste-o in functie de confortul pacientului.

3) Ofera o reasigurare si explicatii adecvate pacientilor:

a) Explica-i pacientului motivele pentru terapia de tip NIPPV. Datorita fluxului mare al NIPPV se anticipeaza ca in timpul terapieisa fie dificila de tolerat. Cooperarea din partea pacientului este necesara.

b) Alege o masca potrivita pentru pacient si tine-o in pozitie, permitandu-i pacientuluisa simta fluxul mare al aparatului.

c) Cand incepi NIPPV, tine masca peste fata pacientului pentru cateva minute, pentru ca pacientul sa se acomodeze cu fluxul inalt, pana o securizezi pe fata lui.

d) Securizeaza masca folosind curelele sau elasticele si observa toleranta pacientului.

4) Setarile ventilatorului si monitorizarea semnelor vitale ale pacientului:

a) Verifica ventilatia si oxigenarea adecvata a pacientului. Corecteaza orice problema de insuficienta respiratorie, si asigura-te ca pacientul este acomodat si tolereaza masca si setarile.

b) Evalueaza orice dovada de scurgere in jurul mastii ce poate conduce la scaderea volumului circulant si la desaturarea cu oxigen

c) Pentru setari, caoncentreaza-te pe:

Obtinerea un volum circulant adecvat 5-7 ml/kg

Scaderea RR90%

Monitorizeaza ABG-urile si efectueaza ajustarile necesare

5) Interventia de urgenta:

a) Daca pacientul vomita este important sa dai jos rapid masca ca sa previi aspiratia. Mastile deobicei au un mecanism rapid de desprindere. Asigura-te ca esti obisnuit cum se da jos masca rapid

b) Instruieste pacientul despre desprinderea mastii si metodele de a cere ajutor. Aceasta poate include tehnici de comunicare, vizualizarea pacientului sau un inmanarea pacientului un clopotel de urgenta.

Ingrijirea pacientilor ventilati mecanic

Ingrijirea pacientilor ventilati mecanic este o practica esentiala in unitatile de ingrijire intensiva, oricum aceasta este o indeletnicire care cere cunostiinte teoretice si practice. Acest capitol aduce un ghid despre cum trebuie sa ingrijesti pacientii ventilati mecanic.

Stabilirea ventilatiei mecaninceCerinte:

Ventilator

Tuburi de ventilare

Umidificator

Filtru de ventilator

Aspirator incorporat

Echipamentul esential de urgenta si verificarea de siguranta

La inceputul fiacarei ture verifica echipamentul esential ce trebuie sa fie gata oricand de folosire de

urgenta. Asigura-te ca patul este curat si daca echipamentul este pregatit de folosire in cazul in care

apare o situatie de urgenta.

Echipamentul esential necesar langa pat

Pungi de resuscitare ce se umfla automat, masca, tuburi de oxigen

Masti de diferite dimensiuni

Unitate de suctiune pentru flux inalt Yankauer si catetere de suctiune endotraheale

Conducte respiratorii Guedel de diferite marimi

Verificari de siguranta asupra ventilatorului mecanic

Asigura-te ca ventilatorul functioneaza si este conectat la o sursa neintrerupta de curent

Asigura-te ca oxigenul si conectoarele de aer sunt stranse si nu exista scurgeri

Verifica modul ventilatorului, setarile, nivelul FiO2. Verifica limitele alermelor asupra ordinelor ventilatorului.

Asigura-te ca alarmele ventilatorului sunt pornite iar limitele sunt setate corespunzator (consulta un asistent specializat daca nu esti sigur)

Confirma functionarea monitarizarilor ex: pulsoximetru, capnografia si monitorizarea cardiaca sunt conectate corect si limitele de siguranta ale alarmelor sunt setate

Observatii de ingrijire pentru pacientii ventilati mecanic

Observatiile referitoare la pacientii ventilati mecanic sunt bazate pe evaluari ale pacientului, intelegerea

modurilor ventilatorului mecanic, depanarea si setarile ventilatorului.

O evaluare de baza a pacientului trebuie sa permita identificarea timpurie a modificarilor , in special a agravarilor. O evaluare fizica completa trebuie facuta la inceput de fiecare tura si regular pe parcursul

zilei. Tine minte ca pacientul iti poate aduce cele mai precise informatii clinice, daca nu esti sigur pe

informatiile primite in urma evaluarii, consulta ajutor specializat.

Ingrijirea pacientilor ventilati mecanic

Confortul pacientului

COnfortul pacientului trebuie asigurat indiferent de metoda de ventilatie aleasa. Urmatoarele puncte vor sublinia strategii de folosire corecta a echipamentului precum tubul endotraheal.

Igiena: Spalarea zilnica trebuie asigurata pentru toti pacientii. Asigura-te ca imbracamintea este schimbata daca se uda si ranile/locurile de insertie/zonele operate sunt ferite de umezeala.

Ingrijirea ochilor: ochiul necesita ingrijire speciala mai ales pentru persoanele care nu prezinta reflexul de clipire si cei incapabili sa isi inchida ochii. Pentru acesti pacienti, o data la 3 ore trebuie administrate picaturi si lubrifianti oculari.

Ingrijirea gurii: Spalarea pe dinti trebuie efectuata zilnic si la pacientii intubati endotraheal. Asigura-te ca manseta ETT e umflata, aplica o cantitate mica de pasta de dinti si periaza bland dintii, gingiile,limba si cavitatea bucala. Foloseste o solutie orala antiseptica sau apa, tragand intr-o seringa de 10ml si dispersand usor in cavitatea orala. Simultan foloseste un cateter Y de suctiune pentru a indeparta lichidul si a prevenii aspiratia. Aplica un umezitor de buze. De indata ce acestea au fost efectuate, foloseste regular tampoane cu apa sau solutie orala pentru a prevenii uscarea cavitatii orale.

Ingrijirea zonei de presiune: aceasta trebuie efectuata la fiecare 3 ore iar pacientii trebuie intinsi pe lateral pentru a se pastra integritatea pielii. Intreband pacientul cum vrea sa stea (pe spate, pe lateral) va ajuta la imbunatatirea confortului

Pozitia pacientului: pozitionarea pacientului trebuie efectuata o data la 3 ore pentru a prevenii dezvoltarea zonelor de presiune. Intreaba pacientul cu prefera sa stea daca este adecvat. Pentru pacientii care necesita menajarea coloanei, personalul specializat cunoaste tehnici de manuire, reasigura pacientul si sprijina-i capul si gatul in timpul pozitionarii. Trebuie pozitionat cu grija pentru a asigura alinierea scheletului. Este important sa stii ca unii pacienti pot necesita calmante inaintea repozitionarii.

COMUNICAREA

Pacientii constienti de conditia si tratamentul lor dar incapabili sa comunice verbal cu asistentii sau familia reprezinta o provocare atat pentru personal cat si pentru pacient. Ca asistent, este necesar sa se faca toate eforturile posibile pentru a stabilii o legatura cu pacientii nostrii., ce include un plan pentru a asigura comunicarea dintre pacient si asistent.

Exista diferite metode care pot fi alese pentru a facilita si imbunatatii comunicarea cu pacientii ventilati mecaninc.

Limbaj corporal si atingere: Introducandu-te pacientului cu o atitudine relaxata poate ajuta la reasigurarea simtului de calm si siguranta. Semnele mainilor pot uneori sa fie folositoare pentru a stabilii raspunsuri simple (bun, rau, folosind policele), si prin simpla atingere sau o strangere de mana pentru a-i reda calmul pacientului si senzatia de grija.

Expresii faciale: Pacientii pot sa citeasca o mare parte din ce se petrece de pe chipurile noastre. O fata calma, prietenoasa si relaxata este mai incurajatoare decat una nervoasa si concentrata.

Contactul vizual: contactul vizual este important in orice conversatie sau interactiune umana. Uitandu-te la pacientii intubati in timp ce le vorbesti si ii asculti arata ca esti capabil sa comunici bine

Intrebari inchise: Pacientul poate este capabil sa comunice doar prin miscari scurte din cap , caz in care aceasta unealta este foarte folositoare in stabilirea unor raspunsuri simple la intrebari precum te doare ceva? sau vrei sa trag draperia?.

Comunicarea scrisa: unii pacienti pot fi toleranti la tubul endotraheal si necesita doar doze mici de sedativ, s-ar putea sa fie capabili sa scrie pe foaie intrebari sau comentarii

Placi cu desene: acestea pot fi din comert sau facute impreuna cu pacientul si/sau familia lui. Acestea includ o lista de fraze pe o coala de hartie precum ma doare sau trebuie sa merg la baie spre care pacientul poate sa arate cand e nevoie.

Realizarea istoricului: informatii referitoare la preferintele personale ale pacientului sau obiceiuri pot fi aflate de la membrii familiei astfel ca asistentul poate intelege mai bine necesitatile fiecarui pacient

Identificarea unor conditii pre-existente (vederea sau auzul inegal): Aducand pacientului o pereche de ochelari sau suport auditiv poti ajuta pacientul sa comunice cu ceilalti si devine esential deoarece ajuta la reorientare si la reducerea izolarii

Program de vizita flexibil: acesta ajuta minimalizand izolarea sociala pentru pacient si ii incurajeaza familia sa se angajeze in sprijinirea acestuia.

Ingrijirea tubului endotraheal

De indata ce3 tubul endotraheal a fost introdus de medic iar pozitionarea sa confirmata de

radiografie,ingrijirea si protejarea zilnica a tubului devine responsabilitatea asistentului. Aceasta actiune

va detalia procedurile comune necesare pentru securizarea, ingrijirea si indepartarea tubului

endotraheal.

Securizarea tubului endotraheal

Securitatea tubului endotraheal poate fi obtinuta prin o varietate de metode. Te rugam verifica politica

spitalului pentru a confirma metoda folosita.

Banda de bumbac in diagonala

Aceasta este o metoda uzuala folosita pentru procedura de in