Badarau I.a. - Fiziologie Ghid LP

//&/

FIZIOLOGIE

GHID DE LUCRARI PRACTICE

ECHILIBRUL HIDRIC

DIGESTIA $I ABSORBTIA

SISTEMUL ENDOCRIN

Edi{ia a II-a

Sub redactia Conf. Univ. Dr.

Autori:Conf. Univ. Dr. Ioana Anca B6d6r[uConf. Univ. Dr. Mariana Artino

$ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide

$ef Lucr[ri Dr. Cdtdlina Ciornei

$ef Lucrdri Dr. Raluca Papacocea

$ef Lucr[ri Dr. Despina Ciocea

$ef Lucrdri Dr. Magda Buraga

$ef Lucrdri Dr. Ioana $tefbnescu

$ef Lucr[ri Dr. Anca Bubuianu

Colaboratori:Asist. Univ. Dr. Antoaneta Pungd

Asist. Univ. Dr. Mircea Lupu$oru

Asist. Univ. Dr. Toma Papacocea

Dr. Hamid Reza Ayatollahi

Ioana Anca Bidirlu

W*! :g'r I'{

{ t / 1 Lt,.\ ?

I 1.1L4.,t/ ::.!@*"*,=.-.-..-...-"-.. t-.4

CUPRINS

I.COMPARTIMEIYTE LICHIDIEM .............Pg.1

I.GENERALITATI... ...........Pg.1

2.VOLUMUL SANGVIN....... ...........Pe.2

2.1. Metode indirecte de determinare a volumului sangvin..........................Pg.3

2.1.1. Determinarea volumului plasmatic..... .......Pg.4

2.1.2. Determinarea volumui globular... ......P9.7

3. DETERMINAREA SPATIULUI EXTRACELULAR CU

TIOCIANAT LA OM.. .....Pg.8

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII SIMOTORII A TUBULUI DIGESTIV. .....Pg.11

1. SALIVA.... ..Pg.11

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE. .....Pg.21

2.1. Metode de recoltare a sucului gastric la om. ....Pg.21

2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric. ............Pg.22

2.3. Punerea in evidenli a acidului clorhidric liber in sucul gastric........Pg.2f\

2.4.Punerea in eviden!5 a acidului lactic. ...Pg.26

2.5. Punerea in eviden!6 a produgilor de digestie gastric5... ......P9.27

2.6. Actlitatea clorhidropepticd a sucului gastric..... ....P9.28

@ 2.T.Determinarea labfermentului. ............P9.29

3. EXPLORAREA FTNCTTONALA A FTCATUL.. .. ............pg.3 1

4. EXPLORAREA CArrOn BTLTARE .Pg.35

4.1. Recoltareabilei. .Pg.35

4.2. Metode de evidenliere a constituenlilor biliari. ..pg.37

4.2.1. Rol tension-activ.. .........pg.3ga I : I Stlubilizarea acizilor graqi. .....pg.39

n 4.2.3. Solubilizarea colesterolului. ...........pg.39

4.2.4. Reactia Pettenkofer..... ........Pg.39

,3 4.2.5. Reac{ia Gmelin. ..:................Pg.40

* 4.2.6. Reaclia Rosenbach..... ............Pg.40

e 4.2.7.Reacliacualbastudemetilen..... .......Pg.41

5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,VEZICULEIBILIARE, PANCREASULUI gI SPLINEI.... ......Pg.41

6. EXPLORAREA FITNCTTONALA A PANCREASULUT EXOCRTN. . ..Pg.49

6.1. Exploararea funcliei pancreatice prin teste enzimologice

sanguine qi urinare ...P9.49

6.2. Explorarea funcliei pancreatice exocrine prin teste coprologice........Pg. 5 1

6.3. Alte metode de investigalie a pancreasului. ......P9.52

7. EXPLORAREA FLINCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV.........Pg.527.1. Explorareamotilitalii esofagiene... .....P9.52

T2Bxplorarea motilitSlii gastrice. ......Pg.55

7.3 Explorarea motilitdlii intestinale.... .......P9.64

rrr. EXhLLRAREA FUNCTTONAL{ CttNtCi 5tEXPERIMENTALA A GLAMELOR ENDOCRINE .......Pg.68

1. EXPLORAREA ROLULUI TINOR HORMONI HIPOFIZARI. . ...........Pg.68

* 1.1 Topografiahipoflzei...... .....Pg.68

e 1.2. Explorarea efectului melanocitostimulator al excesului de ACTH.....Pg.71

u 1.3. Explorarea funcliei ovariene...*rlt.1,$.J1",;11,I,t\ ....Pg.72

e 2. TESTE DE EXPLORARE A FLTNCTIEI TIROIDIENE. ....Pg.82

3. EVIDENTIEREA ROLULUI APARATULUITIRO-PARATIROIDIAN N UUXIINEREA ECHILIBRULUIFOSFOCALCIC. .............Pg.89

e 4.INVESTTGAREA SECRETTET DE rNSULrNA.... ........Pg.95

ANEXA - TABELELE LUr HARRTS $r BENEDrCT...... .........Pg.100

C apitolul c 0MPARTIM E NT E LI C HI D I ENE

I. COMPARTIMENTE LICHIDIENE

1. GENERALITATI

Apa din compozilia organismului uman reprezintd 60oh din greutatea

corpului; ea se afl5 impdrlit[ in compartimente separate prin bariere

"semipermeabile". Astfel, dou[ treimi din apa totali (40%) este lichid

intracelular, iar restul de o treime (20%) este lichid extracelular, din care douS

treimi se afld in intersilii iar o treime se aflE in spaliul vascular (volum sanguin).

Determinarea volumului de lichid din compartimentele organismului se

face prin metode av6nd la bazd principiul diluliei: volumul de lichid dintr-un

compartiment poate fi mdsurat, introducAnd o substanla marker in

compartiment qi dup[ diluarea ei omogend se apreciazd gradul diluliei sale, cu

metode chimice, fotoelectrice, etc. Formula pentru calcularea volumului de

lichid cercetat, este:

V:Q/C

- cantitatea de substanld injectatdlconcentralia ei dup[ diluare.

Pentru determinarea fluidelor din compartimentele lichidiene ale

organismului, se folosesc ca markeri substanle care pot pdtrunde doar in

compartimentele de cercetat qi rSmdn suficient timp aicr, ftrd a se dilua gi in

spaliile vecine.

Determinarea spaliului intravascular (volum sanguin) se face folosind:

-pentru volum plasmatic: rogu de Congo, albumindmarcatd cu L:r (RISA)

albastru Evans etc.

-pentru volumul globular (hematocritul): fier qi crom marcate radioactiv

-pentru volumul extracelular: thiocianat, inulin6, Na, Cl radioactiv, etc.

-pentru volumul hidric total: antipirinS, uree, apd grea.

DupI aceste determinSri se pot afla:

C apitolal C O MPARTIM E N TE LI C HIDI E N E

-spaliul hidric interstilial : apa totali - volum extracelular.

Condiliile necesare pentru ca o substanld introdus[ in circula]ie, fixatd de

proteinele plasmatice sau incorporati in hematii, sd poatd fi utthzatd in

determinarea volumului globular sau plasmatic sunt urmatoarele:

a)-s6 nu fie toxicl

b)-sd nu provoace hemoliz[

c)-s[ nu se catabohzezeintimpul circulaliei

d)-s6 difuzeze uniform in intregul ,, spaliu de difuziune ";

e)-s6 fie men{inutI in circula}ia sanguind un timp suficient

pentru amestecul ei complet, inainte de a p6trunde in teritoriile extravasculare;

f)-sd nu se elimine prea repede din circulalie prin:

-fixarea de elemente ale sistemului reticulo - histiocitar

-excretie renal[ sau hepaticd

g)-cantitatea injectatd sd fie suficientd pentru ca metoda sd fie

precis6, frrd a fi insd nociv6;

h)-molecula trasorului in cazul unui coloid trebuie sI fiesuficient de mare ca si nu traverseze pere{ii endoteliali; de aceea se :uttlizeazd,

moleculele coloidale care sunt cel pulin egale cu albuminele plasmatice.

2. VOLUMUL SANGUIN

Determinarea volumului sanguin total are o importanld clinic6 gi de

cercetare qtiinlificd deosebit[, volemia reprezentdnd una din ccnstantele

organismului care se pdstreazd neschimbate in condilii homeostazice. Cu

ajutorul acestei metode se pot surprinde precoce gi exact modificdrile volemiei

in diferite stdri patologice: fulburiri endocrine, tulburdri ale echilibrului

hidroelectrolitic, arsuri, hemoragii .

C apitolul C O MPARTI M E N TE LI C HID IE N E

2.1. METODE INDIRECTE DE DETERMINARE A VOLUMULUI

SANGUIN

Constau in determinarea prin metoda directS, fie a volumului plasmatic,

fie a volumului globular, gi apoi determinarea consecutivS, indirect6, prin

calcul a volumului sanguin, folosind relaliile sale cu volumul plasmatic sau

globular prin determinarea hematocritului.

Raportul citoplasmatic sau raportul dintre volumul globular gi volumul

plasmatic se determinS prin metoda hematocritului gi este exprimat prin valori

procentuale fa!6 de volumul sanguin. Hematocritul indicd raporful procentual

dintre volumul plasmatic qi volumul tuturor elementelor figurate din sAnge.

Cum volumul leucocitar qi trombocitar constituie in mod normal mai pulin de

loh dtn volumul total al elementelor figurate qi poate fi considerat ca neglijabil,

noliunea practic6 de volum globular se referd la volumul globulelor rogii.

Valoarea hematocritului oblinut din sdngele venos, sau hematocritul

venos trebuie corectat6 in raport cu doi factori de coreclie: pentru plasma

incdtugatd qi pentru hematocritul somatic.

Plasma inc[tuqatd reprezintd volumul de plasmd care se gasegte prins

intre hematii, chiar la sfArqitul centrifugirii din timpul determinlrii

hematocritului; acest volum reprezintd, aproximativ 4o/o din volumul globular,

care deci trebuie corectat cu un factor de coreclie egal cu0,960/o .

Hematocritul venos are valori mai mari decdt hematocritul determinat in

s6ngele arterial sau capilar. Raportul dintre volumul globular total din corp fa!6

de volumul sanguin este denumit hematocrit somatic; acesta se gaseqte in raport

constant cu hematocritutr venos, care este ct 9oh mai mare. Acest raport,

hematocritul somatic/hematocritul venos reprezintd al doilea factor de coreclie

al hematocritului venos, avdnd o valoare de 0,91o/o.

C apitolul C O MPARTIM ENTE LI C HID I E N E

2.I.I. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC

Principiul general: dac6 se injecteazd in circulalie o substanld in

cantitate cunoscutd, prin mdsurarea concentraliei substanlei dupd amestecul

circulator complet, se poate obline direct volumul plasmatic total in care a fost

dizolvatd.

Substanlele folosite, care se fixeazd pe proteinele plasmatice, dar nu pe

elementele figurate, sunt substanle macromoleculare sau izotopi radioactivi.

1. Substanlele macromoleculare utilizate sunt: rogu de Congo, albastru

Geigy, albastru Evans, polivinilpirolidona, dextran. Concentra{ia acestor

substanle in s6nge se determind prin metode chimice.

2. Izotopi radioactivi: hzs, L:r. Cel mai folosit este h:r sub forma

albuminei serice umane marcate cu iod radioactiv, preparat sub numele de

RISA (radioiodserumalbumina).

A. METODA DE DETERMINARE A VOLUMULUI PLASMATIC CU O'RISA"

Principiu: dacd se cunoagte radioactivitatea unei solulii de RISA gi

radioactivttatea s6ngelui dupd dilulia substanlei radioactive in circulalie, se

poate determina volumul plasmatic din raportul radioactivitalilor probei

standard qi a probei de cercetat. Determinarea se face cu, contorul Geiger-

Mul1er.

B. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC CU ALBASTRU EVANS

(r 1824)

Preconizatd in 1920 de Evans gi Wipple, perfeclionatd de Hamilton,

metoda determindrii volumului plasmatic cu T 1824 este folositd pe scar[ largd

gi in prezent in toate laboratoarele care nu au utilajul necesar unor determinari

cu izotopi radioactivi. Metoda prezintd suficientd exactitate pentru o

C upitolul C O MPARTI M E N TE LI C HIDI E NE

determinare corect6, comparabil5 cu metoda determindrii volumului plasmatic

cu RISA.

Colorantul utllizat, albastrul Evans, indeplineqte toate condiliile necesare

unei substanle macromoleculare pentru marcarea plasmei qi prin fixarea pe

albuminele plasmatice, are cea mai mare stabilitate in circula{ie comparativ cu

alli coloranli.

Principiul metodei: Se injecteazd o anumitS cantitate (a) dintr-o

substanli ce se drlueazd in intreg spaliul de difuziune atingdnd dupl un anumit

timp o concetralie (C). Raportul Q/C: Volumul plasmatic.

Tehnic[: Se recolteazd o proba de sdnge (5 ml) cu separarea plasmei

martor. Se injecteazd,0,3 ml albastru Evans 0,5o/o; dup[ 5 minute se recoltezd o

noua probS de s6nge ( 5 ml) cu separarea [email protected] face dozarea fotometricd a colorantului pe plasm[ prin citirea plasmei

probd fa!6 de plasma martor la Spekol ( lungime de und[ 660 nm ) sau la

fotometrul Pulfrich - cu filtrul rogu ( pozitra 4 ). Se obline astfel extinctiaprobei.

I

C apito I ul C OMPARTI ME NT E LIC HID I E NE

Cantitatea de substanld injectatlDeci: Volumul:

CetalonxEorobdE etalon

Cantitatea de substanf[ injectatl x Extinc(ia etalon

Vp (ml) -Concentra{ia etalonului x Extinc(ia probei

a) Cantitatea de Albastru Evans injectatS: 0,3m1 Evans 0,5o conline:500mg. .100m1X ... ...0,3m1 injectati; X : 1,5mg Evans injectat

b) Concentra\ia etalonului pregitit din: 0,2m1 Evans 0,5oh diluat 1/50 +1,8ml plasmd martor; Total :2ml etalon

Evans 0,5Yo conline: 5mg/1mlEvans 0,5oA diluat 1/50: 5mg Evans ..........50m1

Y ... ...........0,2m1 Y : 0,020mg

0.020 mg Evans .. ..2mletalon2.... ....1m1Z : 0.}lmglml : concentralia etalonului

1,5mg x E etalonRezulti V plasmatic (m1) -

0.010mg/m1 x E probl

Exemple de citire:a) La Spekol (mult mai sensibil)

E etalon : 0,180; E probd : 0,1 1

1,5mg x o,180Vp (ml): :245,5m1

0,01mg/ml x 0,11b) La fotometrul Pulfrich (Aten{ie, este pulin sensibil)

E etalon: 0,100; E probS: 0,051,5mg x o,100

Vp (m1): - 300m1

0,01mg/ml x 0,05Subiectul la care se va determina volumul sanguin trebuie sd respecte

urmatoarele indicatii :

Capitolul COMPARTIMENTE LI CHIDIENE

- sd fie in post cel pulin cu 12 ore inaintea inject6rii colorantului, pentru

ca determinarea concentratiei plasmatice a colorantului sd nu fie eronati prin

eventuala hiperlipemie postprandiall;

- sd fie in repaus cel pulin 30 de minute inaintea inject6rii colorantului;

- s[ fie in condilii de echilibru termic.

2.I.2. DBTERMINAREA VOLUMULUI GLOBULAR

Mlsurarea directl a volumului globular se bazeazd de asemenea pe

principiul diluliei in masa globulard a unui volum precis de hematii marcate.

Se folosesc hematii marcate cu izotopi radioactivi. Marcarea hematiilor

se poate face ,,in vitro"cu Cr, sau p32 sau ,,in vivo,, cu FesT sau Fe5e.

DETERMINAREA VOLUMULUI GLOBULAR CU HEMATII MARCATE

,,IN VM'

a) Cu Fe" sau Fe" - se injecteazd, i.v. ciffat feric amoniacal ce conline

0.5-3 uCi Fe"-10uCi Fe'n unui donator de grup O.Rh negative.Dvpd 2l de zlle,

interval in care are loc marcarea treptat6 a hematiilor donatorului, se oblinhematii marcate in vivo,care pot fi administrate subiectului pentru determinarea

directd a volumului globular.Proba postmixic[ se recolteazd dupd cateva ore.

Cunoscdnd radioactivitatea dozei dihematii injectate, gi a hematiilor din proba

postmixici putem determina direct volumul globular, iar apoi, cu ajutorul

hematocritului de cercetat, se calculeazd indirect volumul total de s6nge.

b) cu P32- se injecteazd i.v. 10 uci de NaHp,,o+ unui donator de grup 0,

Rh negative, sau unui donator izogrup. Marcarea hematiilor este completd dupi3 zlle. Dezavantajele acestei metode constau in: pregdtirea indelungatd a

donatorului, necesitatea respectdrii regulilor de compatibilitate sanguind qi

administrarea unor doze mari de radioactivitate.

c upitolul COMPARTIMENTE LICHIDIENE

Astdzi se ttllizeazd determinarea volumului globular cu ajutorul

determindrii hematocritului.

Valorile volumului plasmatic qi ale hematocritului corectat cu factorii

corespunzatori de coreclie, permit calcularea volumului sanguin dup6 formula:

VS: x 100 sau

100 - (Hx 0,96x0,91)

VP

VS:1 - (Hx0,96x0.91)

in care VS: volumul sanguin in ml

VP:volumul plasmatic in ml

H:hematocriful sau volumul globular procentual

0.96 si 0.91 reprezintd factorii de coreclie pentru plasma

inc6tugat6 gi pentru hematocritul somatic.

3.DETERMINAREA SPATIULUI EXTRACELULAR CU

TIOCIANAT LA OM

Principiul dilufiei - se injecteazd o anumit[ cantitate (a) dintr-o

substanlb ce se drlueazd in intreg spaliul de difuziune (NaSCN + 2Hzo-sol. 1

N),atingdnd dupl un anumit timp o concentralie ,,c".Volumul extracelular se

calculeazd dupd formula: V:Q/c

Pentru determinarea concentraliei tiocianatului in plasmd se foloseqte o

reaclie de culoare cu reactivul feric (16,72 g FeCb; 12,5 ml HNO: concentrat ;iapa ad.500 ml). Se formeazd tn compus (tiocianat de fier, colorat in roqu, de

intensitate a culorii proporlionald cu concentratia tiocianatului).

C apilol ul C O MPARTI M E NTE LICHIDIE NE

Tehnicl - se recolteazd o proba de 10 ml sdnge cu 1N (NaSCN + 2HzO).

Dupd o or5, timp in care substanla a pStruns uniform in spaliul extracelular se

recolteazd, o noul prob[ de s6nge de 10 ml din care se separS plasma prob6. Se

pregdtesc dou6 eprubete notate probd si martor in care se pipeteazS:

PROBA MARTOR

2m1 plasm6 recoltatl dup6

injectarea de tiocianat

2 ml plasmd recoltatd inainte de

injectarea de tiocianat

2 ml acrd tricloracettc 20o/o

(pentru deprotenizare)

2 ml actd tricloracetic

Se agit6 proba qi martorul. Se 1as5 5 minute dupd care se filtreazd pe

hArtie umezitS. Se preg[tesc alte doud eprubete in care se pipeteazd:

PROBA MARTOR

Filtrat-2 ml 2ml

Reactiv feric-2 ml 2ml

Observa{ie - in funclie de cantitatea de filtrat se adaug[ reactiv feric

astfel incAt sd respecte propor{iafltratlre4ctiv feric de ll1.

Se citeqte proba fal6 de martor la fotometru Pulfrich cu filtrul S 47,

pozitia 11 sau la SPEKOL (). 540 nm).

Din curba etalon pe baza extincliei citite se determind concentralia

tiocianatului in plasm[ (me%). (Tabel 1)

C apilolul C O MPARTIM E NTE LI C H I D I E N E

Concentralia Extinc!ia

Fotometrului Pulfrich

Extinclia

Spekol

Il mgoh 0,82 0,565

10 mgo/o 0,71 0,495

9 mgo/o 0,66 0,495

8 mgo/o 0,57 0,400

7 mgoh 0,54 0,360

6 mgo/o 0,45 0,300

5 mgoh 0,36 0,260

Tabel I Curba etalon pentru concentralia 5-11 mgo/o NaSCN

V extracelular : mlc

m - cantitatea de tiocianat injectatS(mg)

c - concentr a\ra plasmatic d(mg%)

Exemplu de calcul: extinclia citiffi la fotometrul Pulfrich: 0,57 sau 0,4

la Spekol, corespunde la o concentralie plasmaticd de tiocianat de 8 mgo/o.

V(dl): 1 I7 0 I 8:l 46,25 dl:l 4,61

Observatie: 10 ml sol lN NaSCN + 2 HzO : l,l'7 : 1770 mg tiocianat

injectat.

10

Capitolal EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII $I MOTORII

A TUBULUI DIGESTIV

1. SALIVA

Saliva constituie produsul de secrelie al celor trei perechi de glande

principale (parotide, sublinguale qi submaxilare) gi a glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavitSlii bucale.

Cantitatea qi proprietdlile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul de

secrelie al glandelor salivare principale qi accesorii) depind de natura

substanlelor care declanqeazl secrelia salivar6, precum gi de o serie de condilii

fiziologice si patologice.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

II. EXPLORAREA FUNCTIEI SECRETORII $I MOTORII

A TUBULUI DIGESTIV

1. SALIVA

Saliva constituie produsul de secrelie al celor trei perechi de glande

principale (parotide, sublinguale qi submaxilare) gi a glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavit6lii bucale.

Cantitatea qi propriet6lile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul de

secrelie al glandelor salivare principale gi accesorii) depind de natura

substanlelor care declanqeazd secrelia sa1ivar6, precum qi de o serie de condilii

fiziologice si patologice.

l.Examenul microscopic aI salivei

Material necesar: microscop, lam[ de sticld, solulie de albastru de

metilen 1%.

Tehnica de lucru: o picaturd de salivd este colorat6 cu solulie de albastru

de metilen loh pusd pe lama de sticli gi examinatd la microscop. Se pun in

eviden!5: filamente de mucin6, celule epiteliale descuamate, leucocite, diferite

bacterii, resturi alimentare.

{ Reac(ia salivei (pH-ul)

Material necesar: h6rtie indicatoare Merck sau h6rtie indicatoare de:

purpur[ de brom-cresol ." py 6,3 qi cu limita de viraj cuprinsi intre pH 5,3-7,3;

rogu fenol cu pH 7,8 cu l{mtta de viraj cuprinsS intre pH 6,8-8,8; placd de

porlelan alb, foarfecS, pensetS, salivd recoltat6 in momentul determindrii.

Tehnica de lucru: se prinde cu o pensd o f6gie de h6rtie indicatoare qi se

inmoaie in saliv6; se ageazl hdrtia inmuiatb pe placa de porlelan gi se comparl

culoarea obfinut[ cu limita de viraj a indicatorului respectiv.

c apito lul EXPLO RAREA S I S TE M U L U I D I GE S TIV

Compozi{ia chimici a salivei

Saliva mixtd conline de obicei 99,3o/o apa qi 0,7o/o reziduu uscat, alcatuit

din substanle organice 0,5o/o gi sIruri minerale 0,2o .

Substanlele organice sunt reprezentate prin: mucin[ ( reprezinti 60 - 70%

din totalul substanlelor organice), fermenli (amilazd,, urme de maltazd,,lizozim)

qi cantit[1i mici de: a1bumin6, globuline, uree, acid uric, aminoacizi, creatinS.

3 Punerea in evidenfl a rnucinei

Se efectueazdprin precipitare ct acizi diluali, alcool, solulie saturatS de

sulfat de amoniu[(NH+)zSO+].

Tehnica de lucru: se pun intr-o eprubetd 3-4 ml saliv[, la care se adaug6

cAteva pic[turi dintr-o solulie de acid acetic 20o/o sau alcool. Formarea unui

precipitat care apare in porliunea superioard indicd prezen\a mucinei in salivS,

care prin addugarea unui exces de acid acetic nu se redizolvi.

! Punerea in eviden[il a amilazei salivare (ptialina)

Activitatea amilazei salivare se poate evidenlia prin proprietatea acesteia

de a hidroliza amidonul.

Principiu: amtlaza hidrolizeaz6 amidonul fiert sau copt p6nd la stadiul de

maltozd, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilodextrine, eritrodextrine,

acrodextrine), care se pot pune in evidenlE prin colorarea diferitd a acestora in

prezen[a unei solulii de iod iodurat.

Material necesar: saliv6 filtrati, solulie de amidon 7%o solulie de iod

iodurat lo/oo, htdrat de sodiu concentrat, sulfat de cupru l0o/o, eprubete, pipete,

hArtie de fiItru, baie marinS, bec de,,,gaz.

Mod de lucru: se iau gase eprubete; in fiecare eprubetd se introduce cAte

5 ml solulie de amidon qi c6te 2-3 prcdturi din solulia de iod iodurat; se obsen'f,

aparilta culorii albastre caracteristice, datoritd formSrii iodurii de amidon.

L2

capitolul EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

1. Prima eprubetd se pastreazS ca martor.

2.in a doua eprubetl se adaugd 0,5 ml salivd fiartd; datoritd inactivdrii

amllazer prin fierbere, nu se produce nici o rnodoficare de culoare.

3. in eprubeta a treia se introduc 0,5 ml salivS; dupd 2-3 minute, se

observ5 virarea culorii albastre in violet-albastru, ce caracterizeazd

amilodextrina; pentru a opri hidroliza amidonului in acest stadiu, se fierbe

conlinutul eprubetei pentru a inactiva fermentul (amilaza); se constatd c[ prin

fierbere, coloratia dispare, conlinutul eprubetei devenind incolor; se rdcegte

eprubeta sub jet de ap6 rece, dup[ care culoarea caracteristic6 a amilodextrinei

(violet-a1bastru) reapare; dacl nu rcapare culoarea dup6 rdcire, se mai adaugd 1-

2 picdtun din solulia de iod iodurat.

4.in eprubeta apatra se adaugi de asemenea 0,5 ml saliv[ gi se constat[

cd dupd 2-3 minute apare culoarea violet-albastru (amilodextrina), iar la 3-5

minute aceastd culoare vireazd spre roz-violet, caracteristic[ eritrodextrinei, un

stadiu mai avansat in hidroliza amidonului; pentru oprirea hidrolizei in acest

stadiu, se fierbe con{inutul eprubetei, procedAndu-se ca mai sus.

5. in eprubeta a cincea, se adaugd 0,5 ml saliv6 gi se lasd sd stea 5-10

minute, interval in care hidroliza amidonului trece prin stadiile de amilodexrini

(violet-a1bastru), eritrodextrin6 (roz-violet), ajungdnd la stadiul de acrodextrin[

(inco1or5).

6. in eprubeta a gasea, dupa addugarea de 0,5 ml saliv[, se lasd fermentul

sd aclioneze asupra amidonului un timp de 10-30 de minute, interval in care

amidonul se hidrolizeazd pdnl la faza de maltozd, care se pune in eviden!6 prin

reacjia Trommer, caracteristicd pentru glucidele reducdtoare (maltoza ,glucoza,

lactoza etc).

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

r Reactia Trommer

Principiu: in mediu alcalin gr la cald, maltoza(glucid reducltor), datorit6

prezen\ei grupdrii aldehidice, reduce solulia de sulfat de cupru in oxid cupros.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, solulie de hidroxid de sodiu

20o/o, sulfat de cupru 10% gi solulie de amidon care a fost hidrolizat in maltoz6

de cdtre amtlaza salivar[.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubetd 3-4 ml din solulia de glucid

reducdtor (maltoza) gi un volum egal de hidroxid de sodiu, se omogentzeazd, se

adaugd piclturS cu picdturd din solulia de sulfat de cupru, agitdnd mereu. Se

continu6 addugarea sulfatului de cupru, p6n[ c6nd precipitatul albastru de hidrat

cupric care se forrneazd, nu se mar dtzolv6. FierbAnd lichidul albastru inchis,

care s-a oblinut, se observd formarea unui precipitat rogu-cdramizirt de oxid

cupros.

Reacliile care au avut loc sunt urmdtoarele: in prezen{a funcliilor alcool

ale glucidului, hidratul cupric albastru, care se formeazd, cdnd se adaug5 sulfat

de cupru peste hidratul de sodiu se dizolv[, deoarece se formeazd complexe

moleculare solubile datoritl funcliilor alcool din componenla glucidelor. in

absenla substanlelor cu funclii alcool sau dupd ce aceste funclii au fost legate,

hidratul de cupru nu se mai dtzolvd qi r5m6ne sub forma unui precipitat

albastru.

CuSOa + 2NaOH : NazSO.+ + Cu(OH)z --- precipitat albastru

Prin fierberea hidratului de cupru, in absenla unui reducdtor, acesta trece

in oxid cupric (negru). Dimpotrivb, in prezenla unui glucid reduc6tor (prezenfa

grupdrilor aldehidice libere din compozilia glucidelor), hidratul cupric este

redus la hidrat cupros' care trece in oxid cupros qi apare sub forma unui

precipitat roqu-cbrdmiziu, iar funclia aldehidicd se oxideaz6 in acid (acid

eluconic)' (;ri-{ (,.r'( /-'{1-

i- t-rii i'ilill L"''-' Lt"{l)

t4

C upitol ul EXPLO R,IREA S I S TE MU LUI D I GE S TI V

Prin aceastd experienld se demonstreazd cd amTlaza salivard poate

hidroliza amidonul, care este un polizaharid ce nu are proprietali reduc[toare qi

care se colorcazd in albastru cu o solulie de iod iodurat, in timp ce maltoza, care

este un dizaharid, llu mai dA reaclia de culoare cu iodul iodurat, avdnd

proprietdli reducatoare.

Amilaza salivarS este o a-amrlaza. Actiunea enzimaticd a amilazei este

condilionatS de:

a) pH-ul mediului care trebuie s[ fie slab acid, neutru, sau alcalin (pH

optim : 6,6).

b) Prezen{a clorului.

c) Temperatura optimd de 38"C

( Sirurile minerale din salivl

SSrurile din salivb se pot pune in evidenlE prin determinarea anionilor gi

cationilor pe care ii conlin.

in sala de lucrdri se realize azdpunerea in evidenlE a fosforului din fosfafi,

a calciului din sSrurile de calciu qi a sulfocianatului de potasiu.

Fosforul din fosfa{ii se pune in eviden!6 sub formd de fosfomolibdat de

amoniu.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, actd azotic, molibdat de amoniu.

Mod de lucru: se iau intr-o eprubetd 3-4 ml de saliv6, se aciduleazd cu3-

4 picdturi de acid azotic qi se adaugi molibdat de amoniu in exces. Prin

incdlzire atentS, in prezen\a fosforului, apare un precipitat galben de

fosfomolibdat de amoniu.

f .Calciu din sarurile de calciu se pun in evidenlI sub formd de oxalat de

calciu.

Material necesar: eprubetI, oxalat de amonit l0o/o, microscop.


Mod de lucru: se iau intr-o eprubet[ 2-3 ml de salivl peste care se

adaugd c6teva piclturi dintr-o solulie de oxalat de amonirr. i, prezenla calciului

se obline un precipitat alb insolubil de oxalat de calciu. Examenul microscopic

evidenliazd cristale octoedrice.

g Sulfocianatul de potasiu se gasegte in saliv[ in concentra]ie de 0,01-0,03

mgo .

Este un produs de excrelie, probabil format de ionul CN- rczultat al

metabolismului proteic, sau provenit din ingestia de fructe. Acesta reprezint[ un

mecanism de detoxifiere a organismului de cianuri. in saliva fumdtorilor se

gasegte in cantitdli mai mari, iar in pelagrd in cantitate mai redus6.

Sulfocianatul de potasiu se pune in evidenld sub form[ de sulfocianat

feric.

Material necesar: eprubetd, clorur6 feric[ 3o/o, acid clorhidric l0 o ,

salivS.

Modul de lucru: intr-o eprubetS se pun l-2 ml salivd, se adaugd 1,-2

picSturi de acid clorhidric Ai l-2 picdturi clorurd feric6. Se formeazd un

precipitat rogu-cdrdmrziu de sulfocianat feric, care persist6 la addugarea de acid

clorhidric.

Demonstrarea funcfiei excretorii a salivei

Fluidul oral este un cumul de combinalii, aici reg[sindu-se numeroase

elemente din s6nge rezultate din mixarea lichidului gingival qi tichidul secretat

de glandele salivare. Datorit6 reac{iilor intrinseci, in ambele sensuri atdt la

nivelul acinului glandular in contact direct cu capilarele arterio-venoase la

nivelul lichidului oral, vom reg[si o serie intreagd de elemente chimice aflate in

s6nge.

Prin salivd se pot excreta substanle organice ca uree gi creatinS, virusuri,

etc. qi substan{e anorganice ca: mercur, plumb, arsen, iodurd de potasiu, etc.

16

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Utilitatea investigaliilor pe saliv[ este unanim recunoscutd in mai multe

domenii medicale : endocrinologie, medicin[ 1egal6, toxicologie, medicind

internS, stomatologie. Continuarea investigaliilor pe saliv6 va conduce cu

siguranld la descoperirea unor noi utilitali, saliva putAnd sd ne ofere in

continuare multe surprize.

Saliva este considerat[ "oglinda" organismului datoritd numerogilor

compuqi similari s6ngelui pe care ii conline qi a cSror modificare reflectd

aspecte patologice, ceea ce conferd salivei rol prognostic si diagnostic.

Interesul pentru salivd a fost determinat gi de evolulia tehnicilor de

determinare cu o mare sensibilitate, deoarece concentralia componentelor

salivare este de 10-100 de ori mai mica dec6t in s6nge, ELISA (Enzyme Lynked

Immunosorbant Assay), HPLC (High-Performace Liquid Chromatography, bio-

gi chemiluminescenfd).

S,i Punerea in evidenf[ a iodurii de potasiu excretatl prin saliv[.

Principiu: iodul din iodura de potasiu ingerat6 se poate pune in eviden!6

in saliv[ prin colorarea unei solulii de amidon.

Material necesar: casete de iodurd de potasiu 0,29, solutie de amidon

Tyoo, nitrit de sodiu lo/o, acid sulfuric diluat, eprubete.

Mod de lucru: se inghite capsula ce conline iodura de potasiu. Dup[ 10

minute, se recolte azd salivdintr-o serie de eprubete. intr-o altd serie de eprubete

se pregateqte un amestec de 1 ml nitrit de sodiu qi 1 ml acid sulfuric. Peste acest

amestec se adaugd salivd, se omogenizeazd qi se adaugd 1 ml solulie de amidon.

in prerenla iodului din iodura de potasiu excretatd in saliv[, amidonul se

colorcazd in albastru. Amestecul de nitrit de sodiu qi acid sulfuric pune in

libertate acidul azotos, care descompune iodura de potasiu excretat5 prin salivd

gi iodul pus in libertate coloreazd amidonul in albastru.

capitolul EXPLoRAREA SISTE-}IL LL I DIGESTIt

TESTE SALIVARE

Metodfl rapidfl de identificare a drogurilor in salivi - Test multidrog

din fluidul oral

Clasa de droguri detectatl (Tabel 2):

1. cocaina (COC)

2. amfetamina (AMP)

3. metamfetamina (MET)

4. opium (OPD

5. marijuana (THC)

6. PCP qi metabolilii 1or.

Principiu de testare :

- prin imunocromatografie calitativd cu indice de concentralie.

Tabel 2 Principalele droguri detectate

Metodi de evidenfiere a ovulafiei prin examinarea salivei

Testul de fertilitate femininl (efectuat in secrelia salivard) urmdregte

stabilirea fazet ovulatorii (fertile) a ciclului menstrual.

C i c lul menstrual pr ezintd tr ei faze :

a. Faza foliculard - proliferativd, estrogenic[ - zilele l-12;

Testul Sensibilitate(neiml)

Timpul minim deinsestie

AMP 50 10 min - 72 ore

COC 20 10 min - 24 ore

THC 12 > de 14 ore

ME,T 50 10 min -72 ore

OPI 40 >delordPCP 10

18

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

b. Fazaovulatorie -zllele 13-15;

c. Faza 1utea16 (secretorie) - progesteronic[ - zllele 16-28.

Pentru fiecare cuplu, stabilirea datei ovulaliei in jurul zilet 14la femeile

cu ciclu regulat, inseamnd stabilirea perioadei fertile (circa 6 zlle):

a. Zilele 13-15: ovulafia;

b. 24h- durata de via!6 ovular[;

c. 48 h compuse din:- viabilitatea tipic6 a spermatozoizrlor in tractul

reproductiv feminin (se poate prelungi p6n5la 5 zile).

Cunoscdnd data ovulafiei, pe baza acestui test salivar, cuplul igi poate

regla activitatea reproductiv[.

Principiu : Nivelurile fluctuante ciclice ale estrogenilor gi

progesteronului produc modific6ri ciclice ale intregului organism feminin, care

exced sfera endocrino-genitald. ln compozilia salivei, sub influenla estrogenilor

circulanfi, mucusul devine abundent, curat, apos qi sublire, acest aspect fiind cel

mai pronunlat c6nd concentralia de estrogeni este cea mai ridicatd in apropierea

ovulaliei (ziua 10-13), gi la ovulalie (ziua 13-15) - nivel de v6rf. La fel se

comportl gi mucusul endocervical (uterin).

Dacd se aplicd pe o 1am5 de sticld secrelia salivard din zilele 10-14 p6ni

la aparilia secreldei de progesteron (dupA ovulalie - zllele 15-16) se ob{ine o

imagine tipicd prin uscare qi examinare microscopici: imagine de ferigl a

traveelor mucusului.

in faza 1utea15 apart\ia de progesteron circulant in cantitate mare face ca

mucusul salivar si devind mai redus cantitativ, v6scos, gros gi aderent, care

produce pe lama de sticlI alt aspect caracteristic: punctat (p[tat).

Tehnici Ei Mod de lucru

Se utilizeazd, un instrument portabil tip minimicroscop cu luminI internd

prezentd,la polul posterior. La polul anterior prezintd o 1enti15 qi lama de sticlb

(ocuIarul) pe care se pune egantionul de salivi.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

Lentila se cur[ld dupi fiecare utllizare. Se verificd bateriile qi lumina

inainte de folosire.

Saliva se poate recolta in orice moment al zilei, dup5 o cl[tire uqoar5 a

cavit[1ii bucale (ap6).

O condilie esenliald este ca timp de 2h inuinte de recoltare sd nu se

consume alimente sau bduturi (cafea, alcool), tutun, medicamente active local

etc. Nu se vor utihza timp de 2h nici pastl de dinfi, spray-uri orale sau guma de

mestecat.

Se preleveazd, salivd cu o spatulS mici gi se aSeazd pe lentila

dispozitivului, dup[ desfacere. (Fig. 1)

Se ansambleazd gi se aqteapta20 min p6nd la uscarea salivei.

Se examineazd, in lumind directS, prin ap[sarea butonului sursei de lumin6.

Se oblin imaginile tipice (de mai jos) gi uneori o imagine mixtd care sugereazd

o fazd de tranzitie (precoce preovulatorie). (Fig. 2)

-}

{-*

20

Fig. 1 Se aplic5 saliva pe ocular Se ataqeazdlentlla

Fig. 2 Imagine "punctat6" Imagine de "ferigd"

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESTIV

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE

2.1. Metode de recoltare a sucului gastric Ia om

La om, recoltarea sucului gastric se face prin metoda tubajului gastric,

care constd in introducerea unei sonde de cauciuc de tip Einhorn sau Foucher instomac Ai aspirarea sucului secretat.

Stimularea secreliei glandulare se face prin aplicarea stimulatorilor

farmacologici care modific[ secre]ia celulei parietale, actionand tocmai prinintermediul mecanismelor fiziologice de induclie a secreliei de acid clorhidric.Pentru stimularea masei celulare parietale se folosesc histamine, histalogul si

gastrina.

Pentru stimularea vagald,, se folosegte hipoglicemia indusi prinadministrarea exogend a insulinei, dup6 utilizarea sulfamidelor antidiabetice,

sau glicopenia intracelulard cerebralS produsd prin injectarea unor molecule de

2-dioxiglucozd (2DG) sau trioxiglucozd,, care p6trund preferenlial in celula

nervoasd, comparativ cu hexoza, dar care nu pot fi utilizate in metabolismul

glicoenergetic cerebral. in practic5, se utihzeazd, testul cu insulind qi 2DG,

stimulatori fannacologici care excitd secrelia gastric[ de HCl, care se masoard

ulterior prin determinarea ionilor H+ liberi in solu{ie, prin metode titrimetrice.

Sondajul frac{ionat

Sondajul fraclionat permite o imagine mai adecv atd a evolu{iei procesului

de secrelie. Sonda Einhon (subtire), utihzatd pi pentru tubajul duodenal, are o

lungime de 1,5 m cu gradalii in cm gi diametrul de 0,5 cm; este prevazutd,ra

capdtul distal cu o o1iv5 metalicd perforatd,, iar la capdtul proximal se poate

adapta o seringd cu ajutorul clreia se introducprdnzurile de prob[ lichide gi se

aspirl conlinutul gastric. Recoltlrile se fac la intervale de 15 minute timp de

douS ore.

capitolal EXPL0RAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Introducerea sondei in stomac se face prin cavitatea buca16, iar a celei

subliri se poate face gi prin una dintre narine, progresarea efectu6ndu-se prin

miqcSri de deglutilie pdnd la gradalia de 0,5 m.

Excitan{ii secre{iei gastrice

Vechile metode de estimare a secreliei gastrice (alcoolul, cafeina, etc.)

sunt astSzi abandonate, deoarece nu aduc date precise cu privire la masa

celulelor parietale gastrice (MCP) sau la alli parametrii fiziologici; rezultatele

nu sunt reproductibile, iar din punct de vedere diagnostic, nu sunt superioare

studiului secreliei bazale. Totalitatea celulelor parietale constituie masa

celulelor parietale gastrice (MCP), care poate fi determinatd direct (numdrarea

celulelor) sau indirect, prin cercetarea secre{iei gastrice acide stimulate maximal

(existd o corelalie intre MCP qi cantitatea de HCl secretatd de stomac). La

persoanele s[natoase, MCP este in medie 1,09 x 109 la barbat gi 0,89 x109 la

femei; creqte in ulcerul duodenal gi scade in ulcerul gastric. Alli excitanlii

folosili sunt: histamina in dozA maximald, histalogul, pentagastrina, 2-

dioxigluc oza(2DG).

2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric

Aciditatea se exprim[ in mEq/l de ]ICl, sau mEq/h de HCl, ceea ce

reprezintd debitul de HCl notat interna{ional prin QH*.

Principiu: prin metoda titrimetrica, aciditatea sucului gastric se

neuffalizeazl, cu o solulie de hidroxid de sodiu n/10, in prezenta reactivului

Topffer qi a fenolftaleinei.

Material necesar: NaOH n/10, reactiv Topffer (10,25

paradimetialaminoazobenzen in 100 ml alcool), fenolftaleina lo/o in alcool,

stativ, pipete, balon Ehrlenmeyer. Reactivul Topffer are o culoare galben-

portocalie. Acidul clorhidric liber colorcazd reactivul in rogu, ?n absenla lui

acidul clorhidric coloreazd, reactivul in portocaiiu.

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

Mod de lucru: in balonul Ehrlenmeyer se iau 5 sau 10 ml suc gastric ai

3-4 picdturi reactiv Topffer. in prezenla acidului clorhidric liber, lichidul se

coloreazd ro$u. Se adaugd dintr-o biuret6 picaturd cu picaturd NaOH n/10, pdn[

ce culoareavireazd spre galben-portocaliu. Se noteazd" cu n1 - numdrul de ml de

NaOH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI liber gi se adaugi in flacon ?_ - 3

picdturi de fenolftaleind gi se continud titrarea cu NaOH n/10 pdn5 ce culoarea

devine roz, indic6nd neutralizarea de HCI combinat gi prezenla unui exces de

hidrat. Se noteazl cifra de la biuret6, care reprezintd e];Fumarul de ml de

NaOH n/10 necesari pentru neutralizarea aciditdlii combinate din cei 5-10 ml

suc gastric. Suma m*nz reprezintd aciditatea totald.

Calcul: rezultatele se exprimd in unitSli clinice (ceea ce reprezinti

numErul de ml NaOH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI din 100 ml suc

gastric) sau in grame HCI la 100 sau 1000 ml suc gastric. Num5rul de ml NaOH

n/10 utilizalrpentrunetfiralizarea a 5-10 ml suc gastric se inmullegte cu 20 sau

cu 10 pentru a exprima rezultatul in ml NaOH n/10 la 100 ml suc gastric.

Acid clorhidric :nl x 1O:unitdti clinice(U.c1.)

Acid clorhidric combinat :rr2x 10 :unit61i clinice(U.c1.)

Acid clorhidric total :(nr + nz) x 10:unit61i clinice(U.cl.)

Pentru a exprima rezultatul in g o/oo HCl, se inmullegte cifra de la biuretd

cu echivalentul gram al soluliei de HCl n/10: 0,00365 gi cu 100.

Acid clorhidric liber : nr x 0,00365 x 100 : gHClo/oo

Acid clorhidric combinat : t2 x 0,00365 x 100 --gHCIo/oo

Acid clorhidric total :(nr + nz) x 0,00365 x/00 :gIFrCI%o

23


Valorile noflnale ale acidit[fii sucului gastric sunt:

Unitdli clinic

(Javorski):

Acid clorhidric liber

Acid clorhidric combinat

Aciditate totalI

1s

?s_

40

In grame la%o Acid clorhidric liber

Acid clorhidric combinat

Aciditate totalI

9f_ 1

l-2,1

3,5

Calculul in mEq/l:

-1

-1 Eq HCI are 36,5 g

mEq HCI are 0,0365 g

Aciditatea in mEqfl:

Acid clorhidric liber :(nt x 0,365)/0,0365:nr x 10

Acid clorhidric combinat :(nz x 0,365)/0,0365:nz x I 0

Aciditate totald :(nt + nz)x 10

Valoarea aciditSlii totale este de 100-200 mEq/l

in prezent, exprimarea rezultatelor se face in termeni de debil*de acid

clorhidric (notat internalional QH+), prin aplicare la fiecare probd de suc gastric

a ecualiei urmltoare:

Debit de acid clorhidric ( mtq I ora ): ( volumul X aciditatea

titrabili ) / 1000

Volumul fiecdrei probe se expriml ?n mEq/l de HCl. Aciditatea titrabil[

(determinatd colorimetric, utiliz6nd un indicator rogu fenol, titrarea fbcdndu-se

cu solulie 0,1N de hidroxid de sodiu cu pH 7,0-7,4) reprezintd numdrul de cm3

din solulia 0,lN de Na utrhzati pentru a vira culoarea indicatorului de pH de la

roqu la galben inchis.

Debitul acid bazal(DAB) se exprim6 in mEq/ora. Secrelia bazald

reprezintd intregul suc gastric recoltat timp de o ord (patru probe a cdte 15

minute) diminefa, pe nem6ncate, dupS o noapte de post alimentar qi inainte de

Cupitolul EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

administrarea oricdrui excitant gastric. Secrelia bazald mai poate fi studiat6 gi

prin tubajul nocturn (2 ore), care este insa mai dificil de supravegheat. (Tabel 3)

Dehitul acid maximal(DAM) exprimat in mEq/orb, reprezintd rdspunsul

secretor acid cel mai inalt dup[ o dozd maximald de excitant. Calculul DAM se

face pe timp de o or5, dup[ administrarea excitantului, prin sumarea debitelor

de ioni H+ liberi din fiecare eqantion recoltat la interval de 15 minute.(Tabel 3)

VArful acid maximal(VAM) reprezintd cea mai inaltd valoare a aciditalii

prezente intr-unul din cele patru egantioane de suc gastric, extrase dupd

administrarea excitantului.

BAZAL EXCITATIE MAXIMALA

NormalVolum(ml) DAB(mEqlora Volum DAM(mEq/ora)

60 2,0+2,0 250 18,0+8,0

Ulcer sastric 60 1,2t1,5 240 14,0+10,0

Ulcerduodenal

80 4,0*4,0 330 34,0+13,0

Tabel3 Debitul acid gastric normal gi in boala ulceroasd

2. 3. Punerea in eviden(I a acidului clorhidric liber in sucul gastric

Principiu: incdlzim p6n[ la evaporare acidul clorhidric liber in prezen\a

unei solulii de fluoroglucind. Se obline o culoare rogie.

Material necesar: capsulS de porlelan, suc gastric filtrat, bec de gaz,

reactiv Grinsburg (solutie alcoolic[ de vanilin5 si fluoroglucinb).

Mod de lucru: se pun pe o capsulS de porlelan c6teva picdturi de suc

gastric qi apoi 3-4 picituri de reactiv. Se incSlzeqte la flacdrd micd pAnd la sec.

DacE existd acid clorhidric liber aparc un compus de culoare rogie.

Determinarea aciditilii libere a sucului gastric trebuie efectuatl pe lichid

proaspdt, intruc6t HCl liber se volatilizeazd.

25

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

in cazuri patologice, in lipsa acidului clorhidric din sucul gastric, se

produc la nivelul stomacului, sub acliunea florei microbiene, procese de

fermentalie ce determind apailta de actzi organici in cantitSli mici, ca:acidul

lactic, butiric, etc.

2.4. Punerea in evidenti a acidului lactic

Principiu: in hipoaciditate gi in stazd,,prrn stagnarea alimentelor in

stomac,glucidele fermenteazi,producdnd acid lactic.Punerea in evidenld a

acestuia se bazeaza pe proprietatea oxiacizilor de a da reactii de culoare cu

sirurile ferice

Material necesar: reactiv Berg (dintr-o solutie de clorurd fericd 30% se

iau 3 picdturi de 100 ml apa in care se mai adaugI 2 picdturi HCI

concentrat),eprubete,suc gastric.

Reac{ia Berg

Principiu: acidul lactic,in prezen\a sdrurilor de fier,dd lactat de fier de

culoare galben[.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubet[ 8-10 ml din reactivul Berg, peste

care se adaugd 1-1,5 ml de suc gastri.. tn prezenla acidului lactic, se obline o

culoare ga1ben6, datoritd lactatului de fier. Reaclia nu este influenlatd de acidul

butyric sau acetic, ce se pot gdsi eventual in stomac.

Reactia Uffelman

Material necesar: reactiv Uffelman (se iau 2 picdntri dintr-o solulie de

clorurE ferici l0o/o in 20 ml solutie apoasd de fenol 4oh-ctiloarea reactirului

este albastru -violet), eprubete, suc gastric. Reactivul Uffelman se prepard

extemporaneu.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubetf, 5-6 ml din reactivul Uffelman.

peste care se adaug[ 1 ml din sucul gastric de cercetat. in prezenta aciduiui

lactic, culoarea violetb a reactivuluivireazd in galben.

26


Rezultatul pozitiv al reacliei (Uffelman sau Berg), la om pledeazd pentru

un cancer gastric, dar poate fi intdlnit gi in stenoza piloricd achilicd de alt6

naturS.

2.5. Punerea in eviden([ a produEilor de digestie gastricl

Principiu: produqii de scindare a proteinelor din sucul gastric se separ[

prin precipitarea cu s[ruri neutre, se izoleaz[ prin filtrare qi se identificd prin

reaclia biuretului.

Material necesar: suc gastric cu produqi de degradare a substanlelor

proteice, solulie de NaOH 4oh, so'tulie saturatd de sulfat de amoniu, sulfat de

amoniu cristale, solulie de NaOH 20-300 , solulie de CuSO4 1ol0, stativ cu

eprubete, p61nii mici din sticl[, pipete, hdrtie de filtru.

Modul de lucru:

Precipitarea acidalbuminelor (Sintoninelor)

intr-o eprubetd se iau 2 ml d,e suc gastric (cu produgi de digestie pepticd),

se adaugd cu pipeta pic6tur[ cu picStur6 solu]ie de NaoH 4oh, se agitd dup6

fiecare picdturl pAnI apare o ugoard tulburare, care se intesific[ la lSsarea in

repaos a eprubetei. Aceasta se datoreazd, apariliei unui precipitat fin de

acidalbumine, care au precipitat in mediu neutru. Dep[qirea punctului

izoelectric, prin ad[ugarea de NaOH in exces, impiedicb ob]inerea precipitatului

de acidalbumine, deoarece acesta, in mediu alcalin, se transforml in

alcalbumine, solubile in mediu bazic. Se filtreazd,, fitratul recolt6ndu-se intr-o

altd eprubet[. Precipitatul de acidalbumine este re{inut, iar albumozele primare,

secundare gi peptonele trec in filtrat. Acidalbuminele de pe hArtia de filtru se

solv[ cu3-4 picaturi de solu]ie NaOH 4oh si2-3 ml de ap6 distilatd. in solulia

astfel obtinutd se face reac[ia biuretului, care pune in eviden!6 legatura

peptidic[, prin adaugarea in exces de solulie NaOH 20% ;i o picSturd de

CuSO4 \%. Conlinutul eprubetei se coloreazd in albastru-violet, datoritl

prezenlei acidalbuminelor.

C apit ol ul E XP L O k4 RE A S I S T E ]I L- L L- I D I G E S T I t -

Precipitarea albumozelor primare+

Se realize azA adaugAnd filtrarului ob{inut dup[ relinerea acidalbuminelor,

un volum egal de solulie saturatd de sulfat de amoniu. Precipitb albumozele

primare, care se relin prin filtrarea pe hdrtie de filtru a precipitatului qi care se

solv[ cu apd distilatd. Din produsul de solvire se face reac]ia biuretului.

Conlinuful se coloreazd in albastru-violet, datoritd prezenlei albumozelor

primare.

Precipitarea albumozelor secundare

Se realiz eazd adaugdnd filtratului oblinut dupa relinerea albumozelor

primare sulfat de amoniu cristale p6nd la oblinerea unei solulii saturate.

Precipitd albumozele secundare, care se relin pe h6rtia de filtru dupd filtrarea

acestui precipitat. Precipitatul oblinut se solvd cu apd distilat6 qi din produsul

oblinut se face reaclia biuretului. Conlinutul se coloreazd in violet-ro$u:

Precioitarea oeotonelor

Ultimul filtrat oblinut dupd precipitarea albumozelor secundare confine

peptone, care se evidenliaza tot prin reaclia biuretului, oblin6ndu-se culoarea

roz.

2.6. Activitatea clorhidropepticl a sucului gastric

Acidul clorhidric din sucul gastric transformd albuminele in acidalbumine

(sintonine), iar pepsina hidrolizeazd acidalbuminele p6nd la peptone, trecdndu-

le prin stadiile intermediare de albumoze primare qi secundare.

Dacd in sucul gastric nu existd acid clorhidric sau pepsinS, digestia

proteinelor nu are loc. Dintre aceste componente ale sucului gastric, acidul

clorhidric poate fi absent in foarte rare caztJri. Prezenla pepsinei in sucul gastric

se poate evidenlia prin urmdtoarea experientS:

capitolul EXPLOR,IREA SISTEMULUI DIGESTIV

Principiu: proteina (albug de ou fiert sau fibrin[) este hidrolizatd ?n

prezen[a unei solu]ii de HCI gi pepsin6 pH 1,4-1

Modul de lucru: se iau doud eprubete, I si II, in care se pun cdteva

bucSlele de albug de ou. in fiecare eprubet[ se pun c6te 10 ml de suc gastric, rat

in eprubeta II se adaugd cdteva picdturi de HCI. Se pun eprubetele la termostat

la37'C timp de 3 ore.

Interpreta rca r entltate lor :

Proteina din ambele eprubete este dizolvatd, ceea ce inseamnd cd sucul

gastric conline cei doi factori proteolitici, HCI si pepsin[.

Proteina a rSmas intactd in prima eprubetd qi s-a dizolvat in eprubeta a II-

a, ceea ce inseamn6 cE sucul gastric este lipsit de HCI, contin6nd numai

pepsinS.

2.7 . D eterminarea labfermentulur

Labfermentul (renina gastricb) din sucul gastric al noilor ndsculi are rol in

coagularea cazeinei din lapte. pH-ul optim de acliune al reninei este cuprins

intre 4,5-5,5.

Principiu: cazetna din lapte ,cu punctul izoelectric la pH 4,6, sub

acliunea labfermentului, trece in paracazeind, care in prezenla ionilor de Ca++

trece in paracazeinat de calciu (caqul).

Pentru demonstrarea acestei acliuni ce se petrece in faze, facem

urmStoarea experienld:

Materiale necesare: eprubete, termostat, solulie de clorur[ de calciu 10

0/o, solutie de labferment lo/o gi lapte.

c apitol ul EXPLO RAREA S I S TE M Lt L L- I D I GE S T I t'

Modul de lucru: se iau 4 eprubete in care se introduc cAte 4 ml lapte.

f . in prima eprubetb, peste lapte se adaugd 0,5 ml din solulia de

labferment, se lasd la termostat la 38oC, dup[ 30 de minute se observl

coagularea cazeinei prin coagul format in eprubeti.

2.in eprubeta a2-a, se adaugd peste lapte 0,5 ml solulie de labferment,

care in prealabil a fost inactivat prin fierbere. Ldsdnd eprubeta la termostat la

38oC, coagularea nu se produce.

3. in eprubeta a 3-a, peste lapte se adaugd 1 ml solulie de oxalat de

potasiu, pentru a bloca ionii da calciu qi apoi se adaugS labferment. Se lasd

eprubeta la termostatla 38"C timp de 30 minute. Coagularea nu are loc.

4.in eprubeta a 4-a, peste lapte se adauga 1 ml oxalat de potasiu loh,0,5

m1 labferment, se 1as5 eprubeta la termostat la 38'C timp de 30 minute.

Coagularea nu are loc. Se adaugd 1 ml din solulia de clorur6 de calciu, se

observd c5 imediat se produce coagularea.

Aceste experiente explicd cele doua faze care au loc in procesul de

coagulare a cazeinet.

1. Faza I-a: cazeina din lapte, sub acliunea labfermentului trece in

parucazeinat, care este solubil. Aceastd fazd nu necesitd prezenla ionilor de

calciu.

2.Faza a II-a: paracazerna so1ubi15, in prezen\a ionilor de calciu trece in

paracazeinat de calciu, care este insolubil gi constituie cagul.

Lrpaza gastricd hidrolizeazd, numar grasimile fin emulsionate in actzi

gragi gi glicerol. Ea ac\ioteaza in mediu slab acid; pH-ul optim de activitate este

cuprins intre 4-5.

Acliunea sa este evidentd la sugar, unde pH-ul sucului gastric este slab

acid (pH:4,5-5,5).

30


3. EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI

Testele funclionale hepatice utilizeazd dotd principii deosebite:

1. Urm[rirea acliunii ficatului asupra unei substan]e din organism

metabolizatd frziologic de ficat gi care poate fr dozat[ in timpul testului.

2. Studierea acliunii ficatului pus in situalia de a acliona asupra substanlei

metabolizate de el, dar introdusd din afar6.

Primul principiu se afld la baza aga numitelor "probe statice", care

exploreazd funcliile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenlilor gi a

sdrurilor biliare, a funcliei ureogenetice, dozarca proteinelor serice qi a

raportului albumine/globulin e, dozarea protrombinei.

A1 doilea principiu este folosit de testele de toleranfd, de incbrcare,

numite gi "probe dinamice". Acestea m[soari capacitatea maxim[ a unor

funclii hepatice, precum aminoaciduria provocatd, proba cu acid

paraoxifenilpiruvic, eliminarea acidului hipuric. Acest ultim test exploreazd

capacitatea hepaticl de sintezd a glicocolului pi totodatd masoard capacrtatea

hepatocitului de detoxifiere a acidului benzoic, prin conjugarea sa cu glicocolul

Anumite teste dinamice, precum eliminarea acidului hipuric qi testul de

incdrcare cu bilirubinI, sunt utile in determinarea unor tulburdri func{ionale

latente sau compensate. (Tabel4)


PROTEINE Proteine totale 6-8 soSerine 55.4-729%

GLOBULINE

&t t.4-4A%a2 3,5-9,s%ts 8.6-t2.6%v t3,6-22,2%Fibrinosen 200-400 ms%o

PROBA DEDISPROTEINEMIE

Takata-Ara 0,5-t,15%Thvmol 0-4 UMLGros -limita rev. 1-1,2 ml

- limita irev. 2-2,2ml

Sulfat de zinc 8-12 uf

Sulfat de Cd. Negativ

LIPIDE Colesterolul total 200-230 mpo/n

Colesterolul liber 120-140 me%o

Colesterolul esterifi cat 60-70 mpo/,Linemia 600-800 me%R.Kunkel-fenol 25-45 uKTrisliceridele 0-200 mso6Fosfolioidele 150-250 mso6NFFALioooroteine R/ri.

40-70 mgYo1.8-3.6

ENZIME TransaminazaGOT

1-17 ul

GPT 3.5-20 ulFosfataza - alcalina l4-35 ul

- acida 6,5-19,4 ulAmilazemia 2-32uWAmilazuria 8-64 nW

DIVERSE Bilirubina totala 0-1 mpYn

Directa 0.02msYoIndirecta 0-0,15 me%o

Fe seric 80-120y%o

BSP 14%T% 5',+2

Amoniacul 20-su%

PROBEDE COAGULARE

Nr.Trombocite 150-300.000/mm3Timp de sangerare 1-3 minute

Timp de coagulare 6-8 minute

Timp QuickFactor lIFactor II+IVFactor V

Timp Howell

Reactia chiagului

Consu, protrombina

Liza cheagului la 37oC Y:7-l minK:3-6 min

Timp de liza al euglobulinelor am:40-60 mm

Trombelastrograma Heminoliza:absenta

Tabel 4 Testele mai importante utilizate in clinicl pentru explorarea

diferitelor func{ii hepatice

32


Scintigrafia hepatici

Metoda scintigraficd este o metoda de diagnostic in afecliunile unor

organe ca: ftcat, tiroidS, rinichi, pancreas, pulmon, splind etc, care uttlizeazd

captarca radialiilor gamma emise de izotopi radioactivi introdugi in organism cu

scopul de a locahza organele, de a le reda forma gi conturul gi de a detecta

modificdrile de structurl din interior, in funclie de gradul de radioactivitate a

zonelor organului.

in metoda scintigraficd clasicd, organul cercetat devine radioactiv prin

injectarea izotopului adecvat qi apare sub formd de imagine alb-negru pe hdrtie,

ca urnare a inregistr[rii radioactivit[tii punct cu punct a organului respective.in

metoda gammagraftcd, se face explorarea radioactivit6lii intregului organ odatd

gi nu punct cu punct, vtzuahzdndu-se pe ecran imaginea organului in dinamica

fix6rii izotopului.

Unind punctele care au aceleagi valori de radioactivitate de pe graficul

obtinut, se obline harta organului, care ofer6 relalii referitoare la structura gi

vascularizalia acestuia.

ModificSrile de structurS se traduc prin zone de hiperradioactivitate (zone

calde sau fierbinli) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone reci), in raport cu

fixarea izotopului in lesutul normal din jur.

Scintigrafia hepaticd a fost introdusd ca metodain 1945 de cdtre Stivelt qi

servegte la diagnosticul afecliunilor hepatice locahzate sau difuze, fbrd sd

prezinte discomfort pentru bolnav.

Izotopii utlhza\i ca trasori sunt: roz Bengal conlin6nd 1131, sau Au

coloidal 1e8. Particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse in circulalie

prin injectare, fiind apoi captate de cStre celulele Kupffer gi hepatocite in

propo(ie de 90oh, iar la nivelul splinei qi oaselor in proporlie de l0 %.

Tehnica determindrii constl in injectarea unei doze de 200-300

microcurie de Autss diluat in ser foziologic (5ml), care produce o iradiere


minima a pacientului. Av6nd un timp de injum[tElire de 2,5 z7le, timpul de

fixare maximd in ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare.

Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximd este de 20 de minute de la

injectare. Dupa aceasta, pacientul aqteapt[ 20 sau 30 de minute, apoi se face

scintigrafia. Se dirijeazd baleiajul sondei de scintilalie a aparatului in fala

organului sau din profil, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral, dupd care se

traseaz6 cu dermatograful limitele de demarcalie intre ombilic, apendicele

xifoid gi rebordul costal.

Se obline harta radioactivitSlii hepatice, pe care urmdrim conturul

organului, volumul qi structura sa.

Odat6 cu hepatograma, apare gi splenograma gi radiocolecistograma,la3

ore de la injectarea izotopului.

Prin aceastd metod6, se oblin informatii despre:

- modificdrite de structur5, astfel: zoue lacunare nefixate, reci, bine

delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice,

ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur neregulat gi cu fixirineomogene de vecinf,tate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imagini

hepatice difuze, cu fix[ri neomogene, pestrile hepatice cronice, ctroze:

- modific[rile de pozilie a organului, prin impresiune de vecindtate;

- modificlrile de formd gi volum (hepatosplenomega-1ii1e).

Clearance-ul hepatic

Reprezintd volumul virrual de plasmd pe care ficatul este capabil sa ilepureze complet de o anumitS substanlI in unitatea de timp. Clerance-ul hepatic

poate fi absolut (num6ru1 de ml de plasm[ epuratd pe minut) sau fraclional

(procentul din volumul plasmatic epurat pe minut).

Celulele Kupffer epureazd plasma de substanle coloidale. Pentru

determinarea clearance-ului kupfferian se ttrlizeazd Aurse solu{ie coloidala.


Hepatocitele eprtreazd plasma de substanle colorante, ca urnare, pentru

determinarea clearance-ului parenchimatos se uttlizeazd roz Bengal marcat cu

I13r sau o solu{ie BSP (bromsulfonftaleina) radioactivd sau neradioactivd.

Clerance-ul reflectd starea circulafiei hepatice, fiind modificat in afecliuni

ce produc tulburdri ale hemodinamicii hepatice.

4. EXPLORAREA CATTON BILIARE

Bila este produsul exocrin al ficatului. Funclia biligenetic[ include

secre{ia gi excrelia de bi16, adaptate necesitbtilor digestive, metabolice gi

homeostatice. AceastS functie este adaptatd procesului de alimentalie gi suferd

influenla reglatoare a sistemului nervos central gi a stimulilor umorali. Secrelia

biliara este rezultatul activitalii hepatocitelor gi a celulelor kupfferiene.

4.1. Recoltarea bilei

in clinicd se face prin tubajul duodenal, care d5 informalii referitoare la:

permeabilitatea cbilor biliare, procesele inflamatorii ale acestor, capacitatea de

concentrare a bilei qi de concentralie a veziculei biliare, compozilia bilei gi

eliminarea acesteia in intestin.

Tubajul duodenal este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatului

biliar qi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon, sau prin metoda tubajului

minutat.

1. Metoda Meltzer-Lyon. Bolnavului, pe nemAncate gi fbr6 a fi primit

vreun medicament, i se introduce pe gurd sau pe nas o sondd Einhorn sterilizatd

(a cdrei permeabilitate a fost controlatd in prealabil), p6n6 la diviziunea 40. Din

acest moment bolnavul trece din pozilia in decubit lateral drept, cu o pern[ sub

rebordul costal drept; se continu6 incet, in cca. 20-30 minute, introducerea

tubului, p6n6 la diviziunea 75-80. in cazu! in care progresia olivei metalice

perforate distale s-a facut in bune condilii qi aceasta a pdtruns in duoden, prin

capbtul proximal al sondei se scurge un lichid galben, filant. DacS lichidul care

C apirttl ul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

se scurge este incolor. inseamna ca sonda s-a rasucit ?n stomac $i necesitd

redirijare, uneori sub ecran radiologic, sau chiar injectarea unor substanle

spasmolitice (papaverin6, atropinS), instilarea de ap6 cdldutd sau a 20 ml solulie

de novocaind 1'/o, care pot invinge rezistenla unui duoden spastic.

Se oblin 3 esantioane de bila, denumite A, B qi C.

Bila A (timpul I) este bila coledociand, clard,, de culoare galben6.

Bila B (timpul II): dupa scurgerea unei cantitili de bil6 A, se introduce

30-40 ml solulie de sulfat de magneziu 33Yo, care ac\ioneazd, asupra

terminaliilor nervoase de la nivelul mucoasei intestinale, declanqdnd contraclia

reflexd a veziculei biliare.(efect colecistokinetic) qi relaxarea sfincterului Oddi;

se mai pot utiliza 35 ml peptone 5-t\go/o,35 ml HCl solu{te 4-6 g% sau 20 ml

untdelemn, aceste substanle fiind de asemenea colecistokinetice; la 15-30

minute, apare in mod normal bila de culoare inchis6, vdscoasd, in cantitate de

30-40 ml, de origine vezicular6 (bila veziculari).

Bila C (timpul III). Dupd brla vezicular6, se scurge bila de culoare

deschis6 (bila hepaticl).

Efectuat corect, tubajul duodenal oferd date despre:

a) starea sistemului canalicular extrahepatic;

b) mecanismele de concentrarc abilei;

c) activitatea motorie avezictlei biliare;

d) prezenla sau absenla infecliei biliare;

e) formarea excesivS de cristale de colesterol gi calciu-bilirubina;

0 eventualitatea existenlei unor tumori maligne ale duodenului gi

tractului biliar;

g) funcfia pancreaticl exocrinS, printr-o tehnicS modificatd.

Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:

1. Timpul 1 (coledocian):prin sonda introdusd in duoden se scurge un

amestec de bild coledocianS, suc pancreatic ai duodenal, galben, clar, cu un

36

3. Timpul III (scurgerea bilei A) in

cantitate de cca 5 ml; dureazd 3 minute

Meltzer-Lyon).

Capitolul EXPLORAREA SISTEMUL(II DIGESTIV

debit de 2mllminut, in cantitate totalI de 10-15 ml; dupS 5 minute se introduce

40 ml ulei de mdsline.

2. Timpul II (Oddi inchis "faza de laten!5"):apare la 4 minute de la

introducerea uleiului de mdsline, care produce inchiderea sfincterului Oddi gi

dureazd 3-6 minute.

care se scurge bila galben[, c1ar5, in

(corespunde timpului I al metodei

4. Timpul IV(vezicular): dupi bila A apare brusc bila B, v6scoas6,

colorati cafeniu inchis, cu concentralie mare de pigmenli biliari; in 20-25 de

minute se scurg 25-30 ml bi15.

5. Timpul V(hepatic): reapare bila deschisi la culoare, hepaticd, cu

concentrajie mai micS de pigmenli biliari. in continuare, se administreazd prin

sondd 30 ml sulfat de magnezit 33o/o, pentru a verifica dacd vezicula s-a

evacuat complet.

Folosirea tubajului minutat a dus la o serie de constatdri privind

modificIrile scurgerii bilei, care au fost corelate cu tulburdrile organo-

funclionale ale cdilor biliare. Bila extrasd prin tubaj duodenal este examinati

macroscopic (se evahteazd cantitatea, culoarea qi aspectul bilei), microscopic

(examenul se efectueazd pe sedimentul biliar centrifugat, evidenliind cristale de

colesterol qi bilirubin[, de calciu, celule epiteliale)chimic qi bacteriologic.

4.2. Metode de eviden{iere a constituen{ilor biliari

Principalii constituienti ai bilei sunt:

- sSrurile biliare, reprezentate de glicocolatul gi taurocolatul de sodium,

care sunt sdruri alkaline ale acrzllor biliari (acidul glicocolic gi taurocolic);

- pigmenlii biliari, reprezentali de bilirubin[ qi biliverdinS;

- 1ecitin6, colesterol;

- anioni (CI-,NaHCO3);

37


- cationi (Na*,K*,Ca++;;

- apa

In sala de lucr[ri practice se vor pune in eviden!6 sdrurile biliare gi

Sirurile biliare aclioneaz[ in digestia lipidelor pe mai multe cii:

4.2.1. Rol tensio-activ

Emulsionarea lipidelor proces care are la bazd proprietatea sdrurilor

biliare de a scddea tensiunea superficiald la nivelul interfelei apdlparticule de

grdsime (formarea de emulsii) gi care se poate evidenlia in mai multe moduri,

astfel:

Materiale necesare gi mod de lucru: eprubete, undelemn, solulie de

s[ruri biliare peste care se adaugd 1 ml de undelemn, dupd care se agrtd bine,

pentru omogenizare, apoi se las6 in repaus. Se observd cd cele dou6 straturi

solulia de undelemn gi cea de sdruri biliare, inilial miscibile, se prezintd sub

form6 de emulsie.

Reactia Hay

Principiu: floarea de sulf presaratd pe suprafala apei sau a urinii normale

se menline la suprafatS. CAnd acestea contin siruri biliare, floarea de sulf cade,

strabatand Hchidul in2-3 minute.

Material necesar: eprubeta, solutie de saruri biliare, urina ce conline

sdruri biliare (sau bila diluata), floare de sulf.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeta 3-4 ml din lichidul ce conline

sdruri biliare gi se presarl uqor floarea de sulf. Dupd c6teva minute, in prezenla

sErurilor biliare, floare de sulf se adunS la fundul eprubetei. In absenla acestora

ea r[mdne la suprafa{a lichidului.

38


4.2.2. Solubilizarea acizilor graqi

Principiu: sdrurile biliare din acizi biliari au proprietatea de a solubiliza

acizli graqi care au rezultat din hidroliza lipidelor, sub influenla hpazer qi de a

forma cu acegtia complexe coleice, care reprezintd una dintre formele de

absorlie lipidic[ la nivel intestinal.

Materiale necesare: eprubetd, solulie de s6pun, acid sulfuric, bila

diluatd.

Modul de lucru: intr-o eprubetd se iau 5-6 ml de solulie diluatS de

sdpun. Se adaugd cAteva picdturi de acid sulfuric diluat. Se observd in eprubetd

aparilia unui precipitat, datoritl acizilor graqi eliberali insolubili, care se adund

la fundul eprubetei. Peste aceqtia, se adaugd 3-4 ml de solulie de bil6 qi se

observS cd dup6 agitare, precipitatul de acrzi gragi se solubiHzeazd.

4.2.3. Solubilizarea colesterolului

Principiu: colesterolul din compozilia bilei se menline in solulie datoritd

prezenlei sErurilor biliare. Raportul necesar pentru menlinerea acestuia in

solulie de 1120-1130. CAnd valoarea acestui raport este de lll3, colesterolul nu

se mai poate menline in solutie gi precipit[, formdnd calculi biliari.

Materiale necesare: baie de ap[, solu]ie coloidald de colesterol, bild ce

conline s[ruri biliare.

Modul de lucru: intr-o eprubetd se iau 2-3 ml solulie cloidald de

colesterol, peste care se adaugd 4-5 ml solulie de bili qi se incSlzeqte eprubeta

in baie de apd. Se observ6 ca solulia devine limpede.

4.2.4. Reactia Pettenkofer constituie o altd metodd de evidentiere a

s6ruri1or biliare.

Principiu: sirurile biliare dau cu oximetilfurfurol un produs colorat in

violet.

Material necesar:eprubetd, solutie de zaharoza ioo/o,btla diluata sau

solutie de siruri biliare, acid sulfuric concentrat.

39

c apitolul EXPLo RAREA S I S TE MU LU I D I G ES T I V

Modul de lucru: intr-o eprubet[ se ia 1 ml zaharozd, peste care se

adaugd 3-4 ml din solutia de sIruri biliare sau bi15. Se agitd bine. Se line

eprubeta inclinatd gi se las6 sd se prelingd incet pe peretele eprubetei I ml de

acid sulfuric, in aga fel inc6t acesta sd se stratifice cu lichidul din eprubeta.

Acidul sulfuric se prelinge la fundul eprubetei. Pentru evitarea incdlzirii, este

bine s5 se lin6 eprubeta in jet de apd la robinet. La limita de separalie dintre

solulia de bil6 qi acidul sulfuric aparr\ra unui inel rogu-violet.

Pigmenlii biliari sunt reprezenta\i de bilirubini si biliverdind. Ei derivd

din portiunea porfirinicS a moleculei de hemoglobrnd, rezultatS din distrugerea

acesteia din urmd la nivel hepatic, splenic, medular, limfoglanglionar.

Punerea 1or in evidentd se bazeazd pe reaclia de oxidare a bilirubinei in

biliverdinb.

4.2.5. Reac(ia Gmelin

Material necesar: eprubetd, solulie de pigmenli biliari (bila), acrd azotic

concentrat in care se adaugd cristale de nitrat de sodiu,pipeta efilata.

Modul de lucru: intr-o eprubeti se iau 5-10m1 solulie de cercetat.Cu

pipeta efilatd se introduce in fundul eprubetei acid azotic concentrat, av6nd grlj6

ca cele doud lichide s5 nu se amestece.La limita de separare se observd aparilia

mai multor inele de diferite culori, galben-rogu, violet-albastru qi verde, datoritd

oxiddrii inegale a bilirubinei. Prezenla biliverdinei este indicat[ de inelul verde.

4.2.6. Reac{ia Rosenbach

Material necesar: h6rtie de filtru, solulie de cercetat, acid azotic

concentrat !n care se adaugd cristale de nitrit de sodiu, placd de porlelan.

Modul de lucru: pe hArtia de filtru aqezatd pe placa de porlelan se 1as5 sd

cada 2-3 picaturi din solutia de cercetat.Peste pata formati in centrul h6rtiei de

filtru, se adaug[ o picaturd de acid azotic concentrat. in jurul picdturii, pe hdrtia

de filtru apar mai multe cercuri concentrice de diverse culori, galben-rogu,

violet-albastru gi la exterior verde, prezenla culorii verzi caracterizdnd

biliverdina.

40

Cupitolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

in icterele hemolitice, conlinutul plasmatic de bilirubinl prehepaticd este

crescut, spre deosebire de cele obstructive, in care cregte nivelul plasmatic de

bilirubind hepaticS. Pentru a diferenlia bilirubina prehepaticd de cea hepaticd gi

pentru dozarca 1or, in scopul precizdrli tipului de icter (hemolytic sau

ob structiv), s e efe ctu eazd urmato area reacli e :

4.2.7. Reac{ia cu albastu de metilen

Material necesar: eprubetd, solulie de albastru de metilen 2o/oo, solulie

de cercetat (bil6 diluatd sau urinS).

Mod de lucru: intr-o eprubetd se pun 3 ml din solulia de cercetat peste

care se adaugd 1-3 picdturi de albastru de metiler,. in prezenla biliverdinei,

solulia capdtd culoarea verde, iar in absenla acesteia solufia se coloreazd in

albastru. Aceastd poate fi fillizatd gi pentru determinarea cantitativ[ a

bilirubinei.

in mod mod normal cantitatea de bilirubinl din sdnge este 0,2-1mgo .

in s6nge se gdsegte bilirubind prehepaticl (indirectl) qi bilirubin[

hepatic[ (direct[). in cazuri patologice con]inutul in bilirubind prehepaticS

(indirecta) cregte - qi anume in icterul hemolitic; in icterul prin obstruc{ie creqte

conlinutul in bilirubinl hepaticd (directd).

5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,

VEZICIJLEI BILIARE, PANCREASULUI $I SPLINEI

Introducerea metodei ecografice in practica medicald a constituit o

rcalizare crucia16 in explorarea neinvazivd, a aparatelor qi sistemelor

organismului. Degi principiul a rdmas acelagi, aparutura a devenit din ce in ce

mai sofisticatd, qi performant6 astfel incdt imaginile oblinute la ora actuald au de

multe ori o claritate anatomicd. Elementele componente ale ecografului sunt:

transductorul (transdfctor sau sonda), sistemul de analiza al semnalului,

41

rcspitolal EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESTIV

prelucrarea si amplificarea lui si sistemul de afisare a imaginii obtinute

(monitorul).

Prin ecografie abdominald se pot investiga in principal organele

prenchimatoase - ficatul, rinichii, splina etc. Se aprecrazd, dimensiunile, forma,

aspectul parenchimului, dispozi{ia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese,

tumori, colectii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliari,

vezicd, urinard (dimensiuni, perete, continut, prezenla de calculi, diametru

lumen).

Ecografia este o metoda morfo-funcfionali de investigafie; ea foloseqte

convertirea ultrasunetelor in imagini.

Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvenld foarte mare (1-30 MHz), ce

depSqeste cu mult domeniul audibil (20-20.000H2).

Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care func\roneazd, atdt ca

emilStor de ultrasunete (1/ 100 din timp) cAt gi ca receptor (991100 din timp).

Atunci c6nd cristalul este stimulat printr-un impuls electric, el emite

ultrasunete. Acestea strdbat lesuturi cu densitdli diferite gi pot fi parlial

absorbite sau reflectate. Fasciculul reflectat este captat de catre acelaqi cristal gi

reconvertit in semnal electric. Prelucrarea computerizatd, a semnalelor electrice

are carezultat generarea de imagini.

Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporlional cu densitatea

tesutului strSbitut; de exemplu lesutul osos reflectd pdnd la 80o/o din fasciculul

de US, astfel incdt structurile aflate dincolo de acesta nu pot ft vrzualizate.

Principalul avantaj este cd metoda e total nenocivi qi practic lipsit6 de

contraindicalii (cu rare exceplii). Ca dezavantaj trebuie menlionat faptul ci nu

toate structurile pot fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic

(plam6nul datoritd aerului conlinut).

Analiza imaginii ecografice se poate rcahza in mai multe moduri:

Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece

se presupune ca viteza de propagare a fasciculului este relativ constant[, timpul

42


scurs intre emiterea gi intoarcerea lui exprimb distanla pe care a parcurs-o

fasciculul. Degi aceasta modalitate de investigare a fost deja dep[qit6, ea poate

fi uti16 uneori in cazuri tzolate, pentru a diferenlia leziuni solide de structuri

chistice (acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

Modul B (Brightness - modularea in intensitate, strSlucire) Un fascicul

de intensitate mai mare va f,r afiqat ca o sumd de puncte mai luminoase in raport

cu un fascicul slab. Afiqarea concomitentd a mai multor imagini in modul B

poate constitui o explorare bidimensionald in mod B.

Modul M ( miqcare) folosegte o serie de puncte afiqate in modul B,

oblinute de la o structurd aflatd in miqcare. In acest mod are loc explorarea

activitSlii cardiace in timp real.

Informaliile pe care le poate oferi explorarea ecografici abdominalS sunt

legate de:

1. prezenla sau absenla anumitor organe (de ex. rinichi unic) sau

prezenla unor organe supranumerare

2. apreciereadimensiunilor,formei,structuriiorganelor

3. evidenlierea unor anomalii de funclie, structurd, formaliuni

patologice (tumori, chisturi etc)

4. prezenla unor coleclii lichidiene sau aerice in cavitatea

abdominal[ (hemoperitoneu, ascit6, pneumoperitoneu)

Investigarea ecogr aficd a fi catului

Este indicatd in urmatoarele situalii: suspectarea unor leziuni hepatice

localizate sau difuze; boli maligne pentru eviden{ierea afectarii hepatice,

stadializare, evaluare qi prognostic; hepatomegalie; ictere; aprecierea circulatiei

hepatice gi portale; monitorizarea pacienlilor cu transplant hepatic.

Elementele care trebuie urmdrite in aceste situalii sunt: dimensiunile

ficatului (se mdsoar[ diametrul anterioposterior al lobului drept, respective

st6ng), conturul ficatului gi structura parenchimului, structura sistemului venos

port.


FICATUL

Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogen6, cu o ecodensitate usor mai

redusS in raport cu cea a parenchimului renal adiacent.

Ficatul prezintd patru lobi, drept, st6ng pdtrat qi caudat. Lobul drept

hepatic este impSr{it intr-un segment anterior gi unul posterior de cdtre vena

hepaticS dreaptd.Lobul st6ng este subimpdrlit intr-un segment medial qi unul

lateral de cdtre vena hepaticd st6ng6, partea ascendentS a venei porte stAngi qi

ligamentul rotund.La nivelul lobului drept se evidentiaza vena porta cu doi dintre confluenli

(vena splenicd gi vena mezentericd superioard). Diametrul acestor vase se

apreciazd cu pacientul in decubit dorsal qi inspir forlat; calibrul lor creqte in

hipertensiunea portald.

Diferenlierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu

upurinli lindnd cont de faptul c5, in timp ce ramurile portei scad in diametru

spre periferie ca urnare a distribuirii acesteia in ficat, ramurile venei hepatice se

mdresc in diametru spre periferie, prin colectarea progresivd a venelor mai mici,

tributare ei. De aceea porta gi ramurile ei sunt mai bine vtztahzate central, in

timp ce venele hepatice se vizualizeazd mai bine periferic, spre v6rsarea in vena

cavd inferioarS.

Ecografic, ficatul poate fi impar{it in 8 segmente, utile pentru identificarea

qi localizarea precisd a diferitelor procese patologice.(Fig. 3,4,5,6)

Lobul st6ng cuprinde segmentele 3 si 4, segmentul 1 este lobul caudat qi

segmentul 2 lobul pdtrat. Lobul drept, in funclie de incidenla transductorului qi

folosind ca repere venele hepatice, VCI, ligamentul rotund qi vezica biliara,

include segmentele 5, 6, 7 , 8.

44


Fig. 3 Segmentele ficatului

(dup[ Atlas der Ultraschallanatomie, Thieme 1988, S. 207, Abb.4 from

Longmire and Tompkins: Manual of liver surgery, Springer, New York 1981).

Fig. 4 Segmentele 1,2,3,4 ale ficatului

A. imagine ecograficd

B. imagine oblinutd prin rezonanld magneticd nuclear[ (RIvIN)

Fig. 5

Segmentele '7, 8 ale ficatului

evidentiate ecografic

IVC: vena cav[ inferioardM : vena hepatici medieL: vena hepatica st6ngdR: vena hepaticS dreaptd


La nivelul ficatului pot fi evidenttate atdt procesele patologice difuze

(hepatite, ctoze, steatozd hepaticb) c6t qi procese relativ delimitate (tumori,

chisturi, metastaze). (Fig. 7,8,9,10, 11)

Fig.6 Ficat normal Fig.7 Steatoz[ hepaticb Fig.8 Cirozd cu ascitd

Fig. 9Chist hepatic unic Fig. l0Metastaze multiple Fig.llHepatom (cancer

hepatic)

VEZICABILIARA ryB)La majoritatea pacientilor, VB se evidentiazd cu uqurinld folosind ficatul

drept fereastrd ecograficA. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sau

ovoidal cu structurd hipoecogen6 sau transsonicd in functie de conlinut

(Fig.12). Se analizeazdpere[ri VB (grosime, ecogenitate, contur), dimensiunile,

aspectul gi conjinutul.

Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot fi diagnosticate ecografic.

Colecistita acutd se datoreazd deobicei obstrucliei printr-un calcul

inclavat in canalul cistic. Ecografic perelii VB apar ingrogati, hiperecogeni,

uneori cu dublu contur sau lichid pericolecistic datoritS inflamaliei parietale.

Capilolul EXPLORAREA SISTEMaLUI DIGESTIV

VB este mdriti de volum qi adesea se identificd prezenla de calculi veziculari.

Litiaza veziculard se evidentiazd sub forma unor imagini rotund ovalare, unice

sau multiple, bine delimitate, cu con de umbrd posterior, adesea mobile (Fig.

1 3).

Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterol

qi granule de bilirubinat de calciu ce conferd bilei o vAscozitate crescuti.

Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entitdli pentru

depistarea cSrora ecografia este metoda de eleclie.

Fig. 12 Yezica biliard normalS Fig. 13 Lrtiazd v eziculard

C6ile biliare intrahepatice gi canalul coledoc pot fi evidenliate in sec{iune

oblicS dreaptd anterioar6, cu canalul coledoc situat anterior de vena portl

$ig.1a). Elementele care trebuie cercetate sunt calibrul acestuia,

p ermeabilitatea lumenului, aspectul perelilor.

Fig. 14 Calea bihardprincipal[

1- CBP2- Yenaport[


PANCREASUL

Pancreasul este localizat retroperitoneal qi se poate evidenlia cu pacientul

in decubit dorsal, in secliune sagital[, plasdnd transducerul 1a c6liva cm sub

apendicele xifoid. El apare oval in secliune, cu diametrul anterioposterior mai

mare la nivelul capului qi mai redus la nivelul cozir, in relalie str6ns6 cu vasele

mezenterice gi vena splenic6. Prezenla gazelor in stomac, duoden sau colon

impiedicd vrzualizarea pancreasului. (Fig. 15, 16)

ln cantl unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) prin

calculi sau tumori ale capului pancreatic, canalul se dilat[ qi devine net vizibil.

Fig. 15 Pancreas Fig. 16 Pancreas dilatarea canalului Wirsung

Ecografia poate decela prezenla unor inflamalii ale parenchimului

pancreatic (pancreatitb acut[), abcese sau revdrsate peripancreatice, tumori etc.

SPLINA

Trebuie examinatd cu pacientul aflat in decubit lateral drept, cu braful

stAng ridicat deasupra capului, in inspir forlat, deoarece in condilii normale este

acoperitd de rebordul costal stAng.

Fala viscerald a splinei este in raport cu rinichiul stdng qi cu coada

pancreasului. Splina are formd ovoidal[ sau de semilund, cu un ax lung de 10-

1l cm gi ecogenitate normald. (Fig 17, 18)

48


O atenlie deosebitl trebuie acordatd integritdlii conturului splenic, a

capsulei splenice in special la pacienlii care au suferit traumatisme abdominale.

La aceqtia este necesar[ explorarea ecografic6 in dinamicS a splinei, deoarece

rupturile de splind evolueazd adesea in doi timpi: intracapsular gi extracapsular.

Aparilia unor zone hipoecogene in parenchimul splenic sau perisplenic

sugestive pentru revdrsate sanguine, constituie urgenle medico-chirurgicale

deoarece se pot complica cu hemoragii masive care pun viala in pericol.

Fig. 17 Splina Fig. 18 Splenomegalie

Hemoragii intraparenchimatoase

(s[geata dublS) qi coleclie perisplenicd

mediald (s6geata simpld)

6. EXPLORAREA FUNCTIONALA A PANCREASULUI

EXOCRIN

6.1. Exploararea func,tiei pancreatice prin teste enzimologice

sanguine qi urinare

Teste sanguin

l.Determinarea amtlazemiei prin metoda Wolgemuth,care se bazeaza pe

formarea de dextrine,maltozd si gbcozd prin acliunea amllazei asupra

amidonului.

49

C apito lul EXPL ORAREA SI S TE M U LU I D I G E S TI V

2.Determinarea lipazemter, care se modificd paralel cu amilazemta,

modificarile sale fiind insd de mai lungd durat[.

3.Determinarea tripsinemiei prin metoda Lundh, care urmdreqte acliunea

proteoliticl a tripsinei asupra unor substraturi sintetice qi prin tehnici

imunologice (inclusiv radioimunologie).

Determinarea amilazei din urin[ (metoda Wohlgemuth)

Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu 10 eprubete in care se rcalizeazd

dilulii cresc6nde de urin6, deci qi de amrlazd pe care acesta o conline; astfel in

prima eprubetd se pun 2 ml urind, in celelalte 9 c6te 1ml de solulie clorurd de

sodiu O,9o/o(ser fiziologic). Din prima eprubetd se ia 1ml urin6 qi se pune in

eprubeta a2- a, se amesteci gi din acest amestec se ia 1ml qi se trece in eprubeta

a 3-a, qi aga mai departe; din ultima se aruncd 1ml de amestec. Se oblin

urmdtoarele dilulii IlI;1,12;114;118; Il16;1132; Il64;11128;11256; ll5l2.

Apoi in fiecare eprubetS se adaugS cdte 2ml din solulia de amidon 10/66

(adica 2mg de amidon), se agitd qi se 1as5 la termostat Ia 310C, timp de 30

minute. Dupd acest timp, eprubetele se rdcesc la un curent de apd, se adaugd in

fiecare cdte 3-4 picdturi solulie de iod iodurat. in eprubetele care conlin amidon

nehidroliz at apare o coloralie albastrd (reaclia de culoare a antidonului), iar cele

care conlin amidon hidrolizat, coloralia nu apare. Se noteazd ultima eprubetd in

care conlinutul este incolor. Rezultatul se exprima in unit[li Wohlgemuth. O

unitate Wohlgemuth este cantitatea de amrlaz[ ce poate hidroliza 1mg amidon

in 30 minute la 370C. Cum in fiecare eprubetl s-au introdus cAte 2 mg amidon,

inseamni c[ in eprubeta notatd existl 2 unititli Wohlgemuth de amtlazd.

Dacd ultima eprubetd incolord este a 5-a, dilulia amllazei este de 1/16 qi

cum in aceastd dilujie se gisesc 2 unitSli Wohlgemuth amtlazd, in urina

nediluatd vor fi 2x76:32 u.W.

Determinarea amilazel se face din urina pe 24 ore conservatd cu toluen,

deoarece valorile difer[ mult in porliunile separate.

50


Valorile normale ale amtlazer;

in ser - 16 - 32 u.W;

in urin[ - 32 - 64 u.W.

Rezultate patologice se intdlnesc in pancreatitele hemoragice, afecliuni

care prezintd o cregtere rapidd gi foarte pronunlati a indicelui diastazic

sangvino-urinar, pAn[ la 1000 - 3000 u.W, gi in pancreatitele cronice, unde

indicele diastazic sangvino-urinar este in general foarte scdzut, ca o expresie a

unei hipofunclii glandulare.

6.2. Explorarea func{iei pancreatice exocrine prin teste coprologice

Examenul macroscopic qi microscopic al scaunului

i, vederea recunoagterii unei insuficiente pancreatice, examenul

scaunului reprezintd un test preliminar de cea mai mare importan!6. Scaunul

abundent, pdstos, de culoare galben[ deschisd, sau lutos, cu aspect unsuros si

miros rAnced, sugereazd prezenla steatoreei. Dacd la aceasta se mai adaugb

prezenla resturilor alimentare nedigerate, a f,rbrelor musculare intacte

(creatoree), qi reaclia alcalin[ a scaunului, se realizeazd tabloul coprologic

complet al insuficienlei pancreatice.

La examenul microscopic apar numeroase picdturi de grdsime, care se

coloreazd cu Sudan III (grdsimi neutre). Fibrele musculare se evidenliazd prrn

coloralia Lugol, iar granulele de glicogen se evidenttazd cu reactir,,ul Schiff.

Pentru aprecierea funcliei lipolitoce a pancreasului se utilizeazd testul cu

gr6simi marcate cu Iod 131. El const6 in administrarea trioleinei, care trebuie si

fie digeratd in vederea absorbliei, digestia ei frc6ndu-se aproape exclusiv de

cStre ltpaza pancreatica. Se urmdregte absorblia acestei substante radioactive,

apoi se administreazdun acid marcat carc se absoarbe ca atare qi se urm6reqte

din nou curba absorbliei. Disjunclia celor doud curbe de absorblte trddeazd

in sufi c ien{a s e cretori e p ancre atica sub rap ortul ltp azet .

C apitol ul EXPL ORA REA S IS TEM U LU I D I G E S TI V

Recent grbsimile marcate cu Iod 131 au fost inlocuite cu grdsimi marcate

cu C 14, intrucAt primele suferS o dehalogetizare precoce in stomac ai duoden,

falsific 6nd rezultatul.

6.3. Alte metode de investiga(ie a pancreasului

Examenul radiologic

Laparoscopia

Tomografia

Examenul citologic al sucului duodenal

Ecografia abdominala

7. EXPLORAREA FUNCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

7.1. EXPLORAREA MOTTLTTATIT ESOFAGTENE

Manometria esofagianl este metoda prin care se inregistreazd presiunea

intraluminal6 esofagianS. rJtrlizatd inilial numai in scop de cercetare, ea qi-a

dovedit utilitatea in practica clinicS, av6nd valoare diagnosticb in diverse

tulburdri de motilitate esofagianS. Aparatura folositd const[ intr-un registrator

multicanal de presiune, traductoare de presiune gi tuburi de polivinil (diametru

intern de 1-1,5mm); mai pulin utllizate sunt balonaqele mici cu tub deschis la

capdtul opus gi aparatele miniaturale electronice. Pentru o inregistrare corectS,

se folosesc cel pulin trei tuburi de polivinil, sudate intre e1e, fiecare av6nd un

orificiu lateral fEr[ v6rf, distanla dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac

inregistrdri simultane la mai multe nivele, 9i anume: faringe, co{p

esofagian(Fig.19), sfincter esofagian superior (SESXFig.20), sfincter esofagian

inferior (SEI) (Fig.21). Tuburile sunt perfuzate continuu cu apd distilatS 9i sunt

conectate la inscriptor prin intermediul traductoarelor de presiune.

Concomitent, pe unul dintre canalele aparatului se inregistreazS migcdrile

52

capitolul EXPLOR,IREA SISTEMaLUI DIGESTIV

respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul celor trei tuburi este

introdus pe cale nazald sau bucal6 in stomac, dimineala, pe nem6ncate. Apoi

,bolnavul fiind in decubit dorsal, tuburile sunt retrase in trepte de 0,5cm prin

SEI in esofag gi in cele din urmd prin SES; se determind presiunea bazald qi

r[spunsul la degluti]ie ale celor doud sfinctere gi corpului esofagian. Graficele

de mai jos ilustreazd valorile normale ale presiunilor inregistrate la cele trei

nivele amintite in timpul manometriei esofagiene.

,n1*.L

ntsn

tE

tI

JTJV

j:

Fig. 19 inregistrarea manometricl a presiunii intraluminale la nivelul

corpului esofagian (trei catetere cu orificiile la 5cm depdrtare): doud contraclii

primare aparute ca r[spuns la deglutilie (D) (st6nga), o contrac]ie secundard

(mijloc) qi alta terliard (dreapta).

La nivelul sfincterului esofagian superior (SES) inregistrarea

manometricd apresiunii se realizeazd ctt trei catetere plasate in: faringe, SES 9i

respectiv esofagul proximal. Normal, contraclia faringiand secundard deglutiliei

(D) are loc concomitent cu relaxarea sfincterului (a c6rui presiune coboard la

nivelul celei bazale esofagiene) gi continu6 in esofagul proximal cu o contraclie

primarS.

mn i1o E

o"o?il,oo ,:t X fldeeiuro -L JLJL

25':l A*il-38 'il *&*r&-

tmp d&

*

Ita

I't


uJZE{

enHs jDi

J.'t *

;t *.*Jf***.Q'trr ):L.-+r SL--

o-i wlit B

1''i >1

3 cl*#L.*trr::

"5W

Fig.20 inregistrarea manometricd a presiunii intraluminale la nivelul SES

La nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) inregistrarea manometricd

a presiunii se realtzeazd, cu trei catetere plasate in: stomac, SEI qi respectiv

stomac. Normal relaxarea sfincterului are loc inaintea ajungerii contracliei

esofagiene ca r[spuns la degluti]ie (D). DupE relaxarea sflncterului are loc o

contraclie .

*nn lD

{j iir *$

*3 r'L *"/t**itt r *.; I

*\j*r .;_: i*E ,:l*" :'Jo;*s

Fig.21 inregistrarea manometric[ a presiunii intraluminale la nivelul SEI

Examenul radiologic reprezintd metoda de examinare a esofagului cea

mai rasp6ndit6, cea mai importantd qi cea mai pulin agresivd. Ultimele decenii

au adus mari progrese in domeniul echipamentului de radiodiagnostic

(amplificator-intSritor de imagine, radioscopie televizatS, radiocinematografra

etc); imaginile radiologice pot fi inregistrate qi pe banda magnetica

(magnetoscop). Substanla de contrast se administreaz[ sub formi lichidd

(permite mai bine aprecierea leziunilor morfologice), sau sub formd de pastd

(pentru studiul peristaltismului). Examinarea radiologicd a esofagului trebuie

ftcutb in timpul deglutiliei, intre deglutilii gi in diferite pozi\tt: ortostatism,

decubit dorsal, Trendelenb ur g, p ozilie aplecat.

54

capitolul EXPLORAREA SISTEMULUI DIGESTIY

Radioscopia simpli sau televrzatd apreciazd peristaltica esofagian[,

silueta esofagului gi starea mediastinului; radiografia permite vrzualizarca

intregului organ gi raporturile sale de vecin6tate cu celelalte organe

mediastinale.

Cinefluorografia este o metodd de investigalie radiologic[ de mare

utilitate in aprecierea tulburdrilor de motilitate ale esofagului.

Examenul endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis al

afecliunilor esofagiene. Fibroendoscoapele flexibile pot fumiza informalii

exacte cu privire la tonusul sfincterului esofagian superior, aspectul mucoasei

esofagiene, al lumenului esofagian qi peristaltica esofagiand. Este o metodd de

investigalie ce serveqte qi scopurilor terapeutice (indepartarea corpilor strdini,

sclerozarea varicelor esofagiene, dilatarea stenozelor esofagiene).

7 .2 EXPLORAREA MOTILITATTT GASTRICE

Bxamenul radiologic oferd informalii valoroase asupra motilitalii

gastrice, prin administrarea de sulfat de bariu; examenul nu exclude qi

posibilitatea de a analiza aspectul lumenului gastric, cu eventuala depistare de

leziuni ale mucoasei gastrice. Se mai poate ttrhza metoda pr6nzului baritat, ce

se evacueaza normal in 2-4 ore, intArzierea evaculrii put6nd duce la decelarea

stenozei pilorice. Se impune in prealabil intreruperea medicaliei ce influenteazd

motilitatea gastricf, (anticolinergice).

Radioscopia gastricl fvrnizeazil astfel informalii despre aspectul

mucoasei gastrice qi despre peristaltica stomacului.

Radiografia gastrici aduce informalii ce completeazd investigalia

radioscopicS gastricd, ea permilAnd o mai bund vtzuahzare a aspectelor de

morfologie qi peris taltrca gastrica.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMIILUI DIGESTIV

Radiocinematografia permite studiul in dinamicd al conturului gastric gi

poate evidenlia tulbur[ri ale motilitSlii gastrice in stadii incipiente, element de

mare importan![ pentru diagnosticul precoce al multor afecliuni gastrice.

Ecografia gastrici, metodd pe deplin netnvazivd, permite studierea

evacu6rii unor prdnzun test qi vrzualizarea contracliilor gastrice. Acest examen

poate fi repetat dupa necesit6li.

Manometria gastrici constd in mdsurarea presiunilor intraluminale, prin

recurgerea la catetere pozi{ionate sub control fluoroscopic. Astfel au fost

descrise trei tipuri de unde contractile:

. tipul I, de mic[ amplitudine, ce corespunde unei presiuni mai mici de

5cm apd, cu frecvenla de 3/minut, ritmice sau aritmice, avAnd durata de 20

secunde qi semnific6nd contraclii de mixicS;

. tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice sau

aritmice, avdnd semnificalia de unde de evacuare; acestea se pot inregistra qi ca

unde "de foame";

. tipul III, constituie un fond contractil, peste care se suprapun

celelalte dou[ tipuri de contrac]ii; ele au amplitudine mici, presiunea

inregistratS fiind sub 10-15 cm apd qi duratd foarte variabil6 (intre 30 secunde qi

cdteva minute). Aceste unde reprezintd modificdri ale tonusului gastric Ai traduc

in micd masurd activitatea motorie gastricS.

Electrogastrografia constd in inregistrarea activitdlii electrice a

stomacului, prin aplicarea de electrozi pe stratul muscular. Astfel, se constatd o

activitate ritmic[, cu descdrcdri ciclice de poten{ial electric ("ritm electric de

bazd"), in corelalie cu undele contractile tip I qi II.

Endoscopia gastric[ este o investiga]ie extrem de valoroasS,

indispensabilS in prectzarea diagnosticului in numeroase situalii. Ea da

informalii despre modificdrile structurale qi de peristaltici ale stomacului,

oferind qi posibilrtatea prelev[rii de fragment bioptic, a intervenliei terapeutice

(extragere de corpi strlini, hemostaza in situ prin electrocauterizare etc) gi a

care

ipur

s6

capitolul EWLORAREA SISTEMULUI DIGESTIV

stabilirii eficacitdlii tratamentelor administrate(Fig.22). Frecvent endoscopia

gastricd (gastroscopia) este completatd de duodenoscopie gi jejunoscopie.

Fig. 22 Endoscopia gastricd

Dacd metoda exploreazl tractul digestiv superior se nume$te esofago-

gastro-duodenoscopie; explorarea pe cale anald, retrogradd a intestinului gros se

numeqte colonoscopie.

Instrumentele de endoscopie au fost rigide sau flexibile; in prezent se

folosesc exclusiv cele flexibile.

Indiferent de tipul de endoscop, el este prevdzut cu urmatoarele

componente :

- o sursd de lumind rece incorporatd gi cu conectare extern6;

- o sursd pompa pentru insuflare de aer ce asigurd distensia

segmentului digestiv examinat prin canale de aer;

- contacte specifice ale traseului luminos care servesc examindrii

video si realizlrii de fotodocumente (imagini foto, video etc);

- butoni gi canale de apa care transportd apa qi secreliile de aspiralie;

- sistemul optic format din: obiectiv, ocular, sistemul de conducere a

luminii gi imaginii etc.

57


canalul de operalie - biopsie, ce permite introducerea unor accesorii

operatorii: pense de biopsie, periuld de citologie, pense de extraclie a corpurilor

str[ine, ace de injectare, electrozi pentru electrocoagulare, fibre ce transportd

lumina laser pentru laseroterapie, ansa de polipectomie etc.

in cazul endoscopiei moderne (videoendoscopie), existl sistemul de

procesare a imaginii pe ecranul monitorului gi conectareala computer.

Clasificarea endoscoapelor este complexd qi utllizeazd mai multe criterii:

l. dupd pacienli: - endoscoape pentru adul1i sau pentru copii;

2. dupa segmentul examinat:

- panendoscop dedicat examenului tubului digestiv superior;

- duodenoscop pentru examenul c6ilor biliare interne qi externe,

examenul pancreasului conjugat cu examenul radiologic;

- colonoscop;

- rectosigmoidoscop.

aJ. dupd scopul investigdrii endoscopice:

- endoscopie diagnostica;

- endoscopie cuplatd cu examen ecografic (echoendoscopie);

- endoscopie cu utilitali terapeutice (intervenfional[);

Endoscopia este astdzi o metodd de investigare moderna ce se poate

practicd in stare de internare sau ambulator; in ambele situalii este nevoie insa

de:

a. un consimldmant al pacientului

b. o pregitire a pacientului, fiind vorba de o investigalie rnvazivd.

Pregatirea pacientului presupune un set de m[suri generale:

-pregatire p sihologica;

-profi laxie antibioticd;

-igiena dieteticd ( post );

-preanestezie, anes tezie 1oca16;

-monitorizarea func{iilor fiziologice ( oximetrie, EKG, TA );

58


-medicalie adjuvantS ( substanle de contrast, antispastice etc.).

Endoscopia capsularl reprezintd" cel mai modern tip de endoscopie. Se

efectueazd cu ajutorul capsulei (pi1u15) endoscopice (Fig. 23)care se substituie

endoscopului tubular flexibil. Capsula reprezintl elementul ,, migrator" care

cdlStoregte in tractul digestiv, receplion6nd dou6 imagini pe secundd timp de 8

ore - cdt dtreazdtestul.

Fig.23 Capsule endoscopice

Capsula endoscopic[ con]ine in interior un sistem video tip camerd de

preluat semnale, baterii de alimentare, leduri, precum gi o antena de transmisie a

undelor de radiofregvenfE. Pilula este ingurgitatd de pacient sub observalie

medicalS (timpul I), qi ea este componenta emildtoare de semnale video.

Componenta receptoare este reprezentatd de un dispozitiv cu senzori speciali

fixat pe abdomenul pacientului care preia semnalele emise. Datele sunt stocate

gi transmise la un sistem computer care le proceseazS. Pacientul trebuie sd

revind la laborator pentru ,,citirea" rezultatelor gi interpretarea softului (timpul

II). Indicaliile endoscopiei capsulare se adreseazd pacienlilor care nu suportd

manevrele endoscopiei clasice.

Aspectele endoscopice care pot fi vizualizate la nivelul stomacului sunt

in mare parte asemdndtoare cu cele de la nivelul celorlalte segmente ale tubului

digestiv qi sunt standardizate dinpunct de vedere al terminologiei.

Capitolul EXPLORIIREA SISTEMULUI DIGESTIV

Lumenul poate fi:

- Normal: stomacul gol este colabat, tar vrzlbllitatea intragastricl este

dificila. Dupd insuflalie , vrzlbllitatea cregte . (Fig. 2a)

Fig.24 Stomac normal

- Mdrit: destins (trecdtor, prin insufla{ie cu aer); dilatat (datorita

hipotoniei peretelui sau obstrucliei distale);

- Diminuat: micqorarea lumenului poate fi:

. parfiald: ingustare reversibild prin contraclie (este o ingustare

funclionald fiziologic[ apirutd in urma undei peristaltice sau contrac]iei

sfincteriene fiziologice); spasm (este o ingustare funcliona16 nefiziologicd in

caztl cireia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antrului

piloric, la persoanele tensionate);

. total5: stenozi (ingustare permanentd a lumenului gastric sau

sfincterului piloric); obstruc{ie (ingustare totalS sau pa\rald printr-un obstacol

card nu line de lumen).

Stomacul poate prezenta:

. hernie sau prolaps;

. deformdri gastrice: compresie extrinsec[ (din partea ficatului, a splinei

sau pancreasului).

60

Capitolal EXPLORAREA SISTEMULaI DIGESTIV

Peretele gastric este caracterizat de:

. elasticitate: normalS (c6nd motilitatea este spontanb qi apar modificdri

ale conturului provocate de undele peristaltice, atingerea cu fibroscopul sau

insuflalie); diminuatd (prin insuflafie, cicatrice, fibrozd sau infiltralie

neoplazicd);

. distensibilitatea: este dependentS de elastic itatea perelilor gastrici.

Peristaltica stomacului poate fi:

. normalS: cdnd undele pornesc de la nivelul corpului stomacului spre

pilor;

. diminuat6: dup6 vagotomie sau dup[ antispastice

. accentuat[: cu unde ample gi frecvente apdrute din zona proximalS a

stomacului;

. retrogradS: apar contrac{ii propagate in sens invers ce duc la reflux

gastroesofagian (Fig. 25)

Fig.25 Reflux gastro-esofagian

Mucoasa poate fi:

. normalS: culoare cu nuanld rogie-roz. Culoarea depinde de

vascularizalie, gradul de iluminare, distanla de observare gi distensie. Stomacul

destins are mucoasa pa1id6, mucoasa are un luciu specific. Pliurile au

conformalie qi orientare caracteristice fiec[rei regiuni gastrice. Nu existd

6l


diferenle de culoare intre mucoasa corpului gastric gi antru sau intre antru gi

bulb. Mucoasa esofagianl este mai palid[ dec6t cea a stomacului.

. inflamat5: (gastriti) modificdri difuze ale mucoasei date de hiperemie,

edem qi exudat (Fig.26);

. ulceratd: c6nd existd multiple defecte subdenivelate inconjurate de un

halou hiperemic (Fig. 27);

. congestionatd: hiperemie, edem qi exudat. Mucoasa este rogie, tumefiati

qi acoperitd de exudat mucos de culoare albd sau galbend

Fig.26 Gastritd Fig.27 Ulcer gastnc

Modificdrile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

. pliurile gastrice: normale (au orientare de-a lungul micii curburi gi in

re{ea la nivelul curburii mari gi celor doul fe!e), qterse sau absente (in caz de

supradistensie sau atrofi e mucoasS)

. polipi: sunt protruzii circumscrise, sesile sau pediculate ale mucoasei.

Pot fi rzolali, grupafi sau diseminali (in eaz de polipozd), adenomatoqi,

hiperplazici sau carcinomatogi. (Fig. 28)

. tumorile pot fi: submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

62


Fig.28 Polip adenomatos

INDICATIILE ENDOSCOPIEI GASTRICE

a. stdri anemice ( feripriv[ etc. );

b. disfagie, odinofagie ( diflcultate in deglutilie, insolitd de durere );

c. dispepsia ( durere sau disconfort abdominal asociate cu greald,

vom6, regurgitalii )

d. helicobacter pylori;

e. suspiciune UG, UD, polipi;

f. tratamente cu aspirinl sau alte AINS;

g. stomac operat;

h. gastrite erozive cronice, acute;

i. pirozis, reflux esofagian;

j. varice esofagiene ( cirozd );

k. durere toracicd inferioari - de diferenliat de boal6 coronarian[;

1. hemoragie digestivd ( melen6, hematemezd);

m. achalazia cardiei ( lipsa de relaxare a SEI );

n. screening-ul pentru adenocarcinom gastric;

o. esofagitd medicamentoasS sau causticd ( ingestie voluntard )

Capilolul EXPLORAREA SISTEMULI/I DIGESTIV

7.3 EXPLORAREA MOTILITATTT INTESTINALE

in clinicd se folosesc o serie de mijloace de investigalie a funcliei motorii

a intestinului.

Examenul radiologic este un procedeu de mare utilitate, el put6nd fi

aplicat in mai multe moduri, astfel:

. Examenul baritat al intestinului sub{ire utilizeazd tehnica

radiologic[ a prdnzului baritat, servind diagnosticului calitativ al tranzitului

intestinal. Prin aceastd metodS, se poate pune in evidenli un tranzit accelerat pe

anuinite segmente ale intestinului, sau pe intreaga lungime a acestuia, ori din

contrd, poate eviden{ia untranzit incetinit.

. Testul cu markeri radioopaci pentru tranzitul colic este utilizat

pentru aprecierea cantitativS a tranzitului colic, total gi segmentar. Cele mai

utilizate metode in prezent sunt cele care se bazeazd pe administrarea de

markeri radioopaci gi pe efectuarea de radiografii abdominale la intervale de

timp prestabilite. Markerii radioopaci sunt alcatuili din material inert cu

dimensiuni de 3mm, cu aceea$i formd sau cu forme diferite.

. Defecografia examineazd, actul defeca{iei, permilAnd precizarea de

diagnostic in anumite situalii (incontinenla rectal6, planqeu perineal coborAt,

ulcer rectal solitar etc).

Manometria intestinului subfire poate evidenlia activitatea motorie la

diverse nivele ale intestinului sublire qi misoari frecvenla gi amplitudinea

undelor de presiune produse prin contraclia musculaturii netede parietale.

Cel mai frecvent se utilizeazd catetere perfuzate cu apd gi conectate la un

manometru extern, de regula fiind folosit un grup de 8-10 catetere cu diametru

de 0,8mm qi deschidere laterald, care sunt grupate in jurul unui miez, ce alunec6

de-a lungul unui fir ghid. Se fac inregistr6ri de presiune simultan, la diverse

nivele din stomac ai intestin. in regiunea antro-duodenald, cateterele preiau

informalii de presiune la fiecare centimetru distantS, iar in intestinul sublire la


10 cm. distanta.Varialiile de presiune sunt inregistrate pe h6rtie sau redate pe

ecran. Manometrul este introdus cu ajutorul unui endoscop, pozilia sa fiind

controlatd radiologic.inregistrar ea dureazd 3 ore, dupS care pacientul ingera un

prdnz test, apoi se urrnaregte traseul manometric postprandial inca 2 ore.

Anahza manometricd presupune identificarea complexelor motorii

migratorii (CMM), originea gi propagarea lor, caracterul 1or.

Manometria colonului se realtzeazd in mod asem6ndtor, dar cateterul

introduce cu ajutorul colonoscopului. Dezavantajul metodei constd in faptul

pregdtirea colonoscopiei poate modifica motilitatea intestinului gros.

Manometria anorectali este mult utrlizatd in practica medicalS qi

cercetare. Se inregistreazd, presiunea din diverse regiuni ale canalului anal

ampulei rectale gi simultan, activitatea electricd a sfincterelor anale intern

extern.

Scintigrafia intestinall folosegte administrarea de particule marcate cu

Tceo, urmatd de consumarea unui prdnz test. Tranziful intestinal se urm6regte cu

gammacamera, subiectul flind in decubit dorsal, timpul mediu de tranzit in

aceastd metod6 fiind de circa 200 minute. Pentru un prdnz solid, timpul de

tranzit al intestinului sublirevariaza de la 1,5 la 6 ore. Se pot uttliza qi tehici

care folosesc marcarea dubld a unui prdnz alimentar, solidele fiind marcate cu I

t:t, iar lichidele cu Tc ss.

Scintigrafia colonului este mai rar utilizatd,, datoritd dificultdlilor

tehnice. Evacuarea ileonului in colon se evidenliazd prin administrarea de

alimente marcate cu technelium gi prin intubarea colonului qi administrarea

unui marker radioizotopic transileal in colon.

Testele respiratorii sunt teste moderne, utile in investigarea diferitelor

afecliuni gastrointestinale. Indirect, testul respirator cu hidrogen poate evalua

tranzitul orocecal, baz6ndu-se pe fermentarea glucidelor neabsorbite la nivel

intestinal, hidrogenul reprezentdnd unul din din produgii acestui proces de

fermentalie. O parte din hidrogenul rezultat se eliminS prrntranzitul gazos, iar o

SE

cd

1n

qi

qi


alta - in aerul expirat. Timpul scurs intre momentul ingestiei unui glucid

neabsorbabil pi momentul cregterii concentraliei de hidrogen in aerul expirat

reflectS viteza de tranzit orocecal. in mod obiqnuit, se foloseqte lactulo zd, care

nu se absoarbe. Este o metodd ugor de aplicat qi ieftinS, care poate fi asociatS

altor mijloace de investigalie a motilit[fii intestinale.

Electromiografia intestinal[ constS in inregistrarea poten]ialelor

electrice la diverse nivele ale peretelui intestinal. Este o metodd greu de uttlizat

in practic[, fiind laborioasS. Informaliile furnrzate de aceast[ metodd se pot

obline mai simplu prin manometrie.

tn sala de lucrflri practice se urmdreqte studiul motilitSlii intestinale pe

fragmente izolate de intestin de cobai sau qobolan.

Material necesar: animale de experienld, baie Jaquet sau baie de organ

rzolat, kimograf, pense, foarfeci, pl[ci Petri, solu]ie Tyrode, sering[, sol. de

acetilcolind lo/oo,adrenalin[ lo/o,histamind loZo,clorurd de bariu f%Gig.29).

Tehnici de lucru: Baia de organ izolat abali Jaquet este formatd dintr-o

bAiF de sticld cu o capacitate de 10m1. in baia Jaquet se gdsegte apd caldd \a37"

C, care este men{inuti la aceast[ temperatur[ prin intermediul unei rezistenfe

electrice. in partea inferioard a bdt[ei, se g[segte un orificiu prin care se poate

introduce solulie Tyrode, incdlzitd la 37" C prin trecerea printr-un schimbdtor

de cSldurd spiralat. Tot aici, se afli un tub prin care este barbotat aerul necesar

oxigendrii solu{iei Tyrode, precum gi un mic c6rlig de care se va prinde unul

dintre capetele fragmentului de intestin, lung de 2-3cm (ileon terminal de cobai

sau gobolan, sau duoden de gobolan) prelevat imediat dupd sacrificarea

animalului. Acest fragment de intestin este legat la cele doud extremitdli cu cdte

un fir de a!d, dintre care unul va fi mai scurt, servind pentru prinderea cArligului

din bIiJI, iar ce151a1t mai lung este legat de o peni![ inscriptoare, ce va inscrie

pe kimograf contracliile fragmentului de intestin. Se obline o tensionare

convenabild a fragmentului de organ cu ajutorul unei mici greutdli plasate pe

unul din bralele p6rghiei penilei. Este necesar ca solufia Tyrode din interiorul


cddilei s5 fle permanent oxigenatS, intruc6t lipsa de oxigen produce o scbdere a

tonusului si apoi a ritmului migcdrilor intestinale. Se agteapt[ circa 30 minute

pentru ca eventualele contarclii spontane ale fragmentului de intestin sd dispar[,

dupd care se introduc in partea superioarS astfel inc6t s[ se ob1in6 anumite

concentra{ii in solu}ia Tyrode din b[ip. Dupd oblinerea efectului, este necesard

indeplrtarea substanlei qi inlocuirea soluliei Tyrode din b5i!6. De obicei, dupd

oblinerea unui efect gi inlocuirea soluliei din cuv6, se poate repeta incercarea cu

aceeasi substan![ sau cu alta,la un interval de 3-5 minute.

Se administreazd" treptat: histamin[ l-Sylml de solulie Tyrode, se aqteapti

2-3 minute, se spal6, apoi se adaug6 acetilcolina l-2ylml de solu{ie Tyrode din

bdtld, dupd care se spal6 preparatul. Se mai adaugd ulterior clorurd de bariu

100-200y/m1 de solulie Tyrode din bdild qi adrenalind I -2ylml de solulie Tyrode

din bAil6. Astfel se pune in evidenld efectul stimulator al contracliei

caracteristic acetilcolinei, histaminei gi clorurii de bariu. Efectul acetilcolinei

poate fi antagonizatprin administrarea de atropinS lylmL de solulie Tyrode din

bdt!d,, ca urnare a efectului parasimatolitic al acesteia. Clorura de bariu are

efect de stimulare a contracliei fragmentului de intestin prin acliune direct6

asupra fibrelor musculare intestinale netede.

de intestin

-i"iaoa-i/I

Fig.29 Baie de organ tzolat

Tyr:ode

li.

pipeta

61

C apito I ul S IS TE MUL E ND O CRIN

rrr. ExpLoRAREA FUNCTTONALA CUXTCA $rEXPERIMENTATA E GLAT\DELOR ENDOCRINE

1. EXPLORAREA ROLULUI UNOR HORMONI HIPOFIZARI

Glanda hipofizd, adapostitd in "sella turcica" la baza craniului , secretd

urmdtorii hormoni (Fig. 1):

1) lobul anterior :

a) GH - growht hormone - sau hormon somatotrop (STH)

b) ACTH - adrenocorticotropic hormone

c) TSH - tyroid stimulating hormone

d) PRL - prolactina

e) LH - hormon luteinizant

0 FSH - follicule stimulating hormone

2) lobul posterior : depoziteazd,hormonii oxitocina si arginin vasopresina

(ADH-hormon antidiuretic) sintetiza{i in neuronii secretori din nucleii

supraoptic gi paraventricular din hipotalamus.

1.1 TOPOCRAFIA HIPOFIZEI

Hipofiza este situatdlabaza creierului, in fosa pituitard (qeaua turceascd)

a osului sfenoid, suspendatd prin tija hipofizard de hipotalamus.

$eaua turceascd este acoperitd de diafragmul selar, anexd a durei mater

cerebrale (Fig. 1).

Conexceretlral

NeN oplic

6inus denoidal

Fig. I Topografia hipofizer

-=ri:..*i

68

c upitolul s IS TE MaL E ND O C RI N

Raporturi anatomice

Anterior gi inferior se afl6 sinusul sfenoid (Fig. 1).

Lateral se aflE sinusul cavernos, ce conline nervii cranieini III, IV, VI qi

nervii oftalmic qi maxilar.

Superior de hipofizd,labaza creierului, se aflI chiasma opticd gi corpii

mamilari, repere ce constituie gi limita macroscopicd a hipotalamusului (Fig. 2).

Ventricululilt tminedr medidn.

Fig. 2 Glanda hipofiz[ - raporturi anatomice

Patologia hipofizarl este predominent tumoral[, iar o tumor6 in

evolulie comprimd osul, il erodeazd gi invadeazd sinusul sfenoid sau se extinde

supraselar.

Evidenlierea acestor leziuni se face prin:

. Radiografie de craniu, din profil (Fig. 3):

adbncime gi ld!ime). Modificdrile imaginii normale stau labaza clasific6rii

adenoamelor hipofi zare.

o Tomografie computerizatS:

respectiv {esutul htpofizaq

Chiasma

,"i::""","*

Bidr.gmul ielnl

f niponza

I anlerioara

I

I

l

69

capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

imaginii, faciliteazd diferenfierea lesutului tumoral gi raporturile tumorii cu

lesuturile din jur.

o Rezonanla megnetic6 nucleard (RMN): foloseqte emisia atomilor

de hidrogen excitali intr-un cAmp magnetic;

o viztalizeazd numai pdr,tile moi;

o re zolutra imaginilor este superioard tomografiei computerrzate.

Fig. 3. Radiografie craniu-profil

Adenoamele hipoli zar t,

Sunt tumori benigne, secreta-nte sau nesecretante de hormoni

adenohipofrzari, situate intraselar sau cu extensie extra gi supraselard, insolite

sau nu de complicalii endocrine, neurologice sau oftalmologice (Fig. 4).

70

C apitol ul S IS TE MUL E ND O C RIN

Fig. 4. Radiografie craniu - adenom expansiv

1.2. EXPLORAREA BFECTULUI MELANOCITOSTIMULATOR

AL EXCESULUI DB ACTH

ACTH-ul (corticotropina) este un peptid cu 39 amtfioacrzi, parte a unui

precursor cu molecula mare (239 aminoacizl) - propiomelanocortina (POMC),

secretat de celulele corticotrope din hipofiza anterroar6. Molecula de POMC

conline gi alte molecule biologic active care vor fi separate dupS secrelie de

c6tre enzime speciale. Aceste peptide sunt: Blipotropina (BLPH), Bendorfina

GE) qi hormonul melanocitostimulant (MSH).

Pricipalul efect al ACTH-ului este de a stimula secrelia de glucocorticoizi

in coticosuprarenale. Secrelia sa este reglat6 printr-un feed-back negativ ce

porneqte de la concentralia plasmaticd a cortizolului (hormonul

corticosuprarenalei). in insuficienla secre{iei glandei suprarenale, scdderea

concentraliei plasmatice a corlizolului duce la cregterea nefrenatd prin feed-

back a secreliei de descendenlie ai POMC, care conline pe 16ng6 ACTH gi

MSH. Acesta in exces, va produce hiperpigmentarea pielii bolnavului, ca in

cazul bolii Addison (insufi cienla secreliei cortico suprarenalei).

capitolul SISTEM(/L ENDOCRIN

in sala de lucr[ri se va urmdri efectul unui exces de ACTH de innegrire a

tegumentului unei broagte, mimdnd astfel boala Addison.

Tehnica: se alege o broascd cu o culoare deschisd a tegumentelor gi se

rnjecteazd in sacul limfatic dorsal (acul este vizibil sub tegument) 0,5m1 ACTH,

dup[ o prealabil6 aplicare la rdddcina unui membru inferior a unei ligaturi

foarte strAnse, pentru a impiedica sosirea in acest teritoriu a ACTH-ului prin

circulalie. Se pune broasca in repaus 60 minute, timp in care tegumentul se

?negregte, cu exceplia teritoriului separat prin ligaturI. Se poate face astfel o

comparalie intre cele doud teritorii cu nuanle diferite, reieqind efectul

melanocitostimulator al ACTH-ului ce conline gi MSH. inegrirea tegumentului

se explicd prin expansiunea melaninei in citoplasmd sub efectul MSH-ului. in

celulele normale, melanina este acumulatS in jurul nucleului, citoplasma

r[m6n6nd clard.

I.3.EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE

Se referS la:

{. Explorarea funcliei endocrine - secre}ia de estrogeni gi progesteron;

, Investigareafunclieigametogenetice.

TNVESTIGAREA FT]NCTIEI OVARIENE:

frotiul citovaginal;

dozar ea e stradiolului p lasmatic ;

dozar ea pro ge steronului plasmatic ;

dozarea LH-ului seric;

dozar ea LH-ului urinar;

echografia;

72

c apitolul s I s TE MUL E ND O C RI N

FROTIUL CITOVAGINAL

Este o metodS indirectS de explorare a funcliei hormonale a ovarului.

Mucoasa vaginald este alc[tuitd dintr-un epiteliu de tip pavimentos

pluristratificat cu receptivitate specificd fa[d de hormonii sexuali, manifestdnd

transformdri structurale gi morfologice in raport cu dinamica acestor hormoni.

Din punct de vedere histologic este formatd din trei straturi principale:

1. stratul bazal, are dou6 rdnduri de celule:

o strat bazal profund, format dintr-un singur r6nd de celule;

o strat bazal extern sau parabazal, format din dou[ r6nduri de celule;

2. stratul intermediar, format din mai multe r6nduri de celule care variazd,

cu ciclul menstrual qi cu sarcina;

3. stratul superficial format din mai multe rdnduri de celule, mai subliri

dec6t stratul intermediar. Se imparte in:

a. stratul profund, de cheratiflrzare, a lui Dierks;

b. stratul superfi cial propriu-zis.

Biologia mucoasei vaginale

Proliferarea: se face exclusiv in stratul bazal sub influenta hormonilor

ovarieni qi ai corticosuprarenalei;

Diferenlierea: este un proces continuu qi ciclic sub influenla hormonilor

estrogeni;

Descuamatea: este un proces constant gi continuu. Sub influenla

hormonilor estrogeni, se produce o descuamare moderat[. Progesteronul

produce o descuamare masivl cu formare de placarde qi plicaturare;

Metabolismul glicogenic: este incdrcarea celulelor vaginale cu glicogen

-+ reprezintd un semn de evolulie normald fiziologicd a celulelor profunde +inducStor al activit5lii estrogenice.

73


Examenul citovaginal se desfiqoard in patru etape:

RECOLTAREA Locuri de prelevare: fundurile de sac vaginale in ll3superioard a perelilor laterali + este locul cel mai pulin expus la factori

mecanici gi de iritatie qi in acelaqi timp este locul cel mai receptiv la influenlele

hormonale.

FIXAREA: se face imediat dupd recoltare, in alcool-ether in pdrli egale.

coLoRATrAINTERPRETAREA

Ce gdsim in secreliavaginald?

Ce ne intereseaz[?

TEHNICA EXAMINARII

Se apreciazd mai intAi procentul diferitelor tipuri de celule, procentul

celulelor acidofile (CA) qi celulelor bazofile (CB), procentul nucleilor picnotici,

apoi aspectul celulei, modul descuam6rii, frecvenla polinuclearelor, flord,

mucus.

in mod obiqnuit se stabilesc doi indici:

Indicele acidofil (IA). Se numdrd 100-200 celule gi se face procentajul

celulelor acidofile gi bazofile.

Indicele kariopicnotic (IKP). Se numirb toate celulele cu nucleu picnotic

gdsite la 100 celule num6rate.

74

C apitolul S IS TEM UL E ND O C RIN

Se obi$nuie$te s[ se stabileascd raportul IA/IKP care in mod normal este

subunitar (<1).

ASPECTUL FROTIULUI CITOVAGINAL

Dupi naEtere, in primele z7le, este hiperfoliculinic, datoritd trecerii

hormonilor materni prin placentd. se intalneqte o flor6 de gr I.

bacili gram-pozitivi) imobili, aerobi, care pot lua aspecte foarte diferite.

altor germeni;

Pin[ la pubertate: frotiu atrofic;

in perioada prepubertari apar celule intermediare gi celule de tip

superficial;

Frotiul de menopauzil- se disting dou[ faze:

Perioada de menop auzd rcziduald ->activitate hormonald prezent[, dar

redusS, ceea ce indicd atrofierea tractului genital (durata: 3 ani);

Perioada de atrofiere -) denotS carenla ovariani gi corticosuprarenalian[

(csR).

Frotiul de sarcin5:

inainte de 3 luni frotiul de sarcind nu are aspect caracteristic, este

nesemnificativ.

DupI 3 luni + 2 tipuri de frotiuri:

a. Doderlein foarte numerogi, pH vaginal acid;

c apitolul s IS TE M uL E ND O CRIN

FROTTUL CITOLOGIC BABE$.PAPANICOLAU

Citologia Babeg-Papanicolau este o metodl de depistare a cancerului genital.

Se aplicd in " screeningul" populaliei feminine. Se repetd anual la toate femeile

trecute de 35 ani.

Clasificarea citologici a frotiurilor

Dup[ gradul de deviere morfologic6 de la tipul normal, Papanicolau

stabilegte 5 clase:

l. clasa I: frotiu normal -+ absenla celulelor anormale sau atopice;

2. Clasa II: frotiu inflamator -+ citologie anormali de tip inflamator;

3. Clasa III: frotiu suspect -+ citologie sugestivi, dar neconcludentd pentru

malignitate;

4. Clasa IV: frotiu suspect de leziune canceroasd -+ citologie sugestiv[ de

malignitate prin prezen[a de celule rare cu caractere nete de malignitate;

5. Clasa V: frotiu de leziune canceroasS -+ citologie concludentd de

malignitate prin prezenla abundenti de celule cu caractere nete de

malignitate.

CONCLUZIE:

Clasa I qi II: frotiu negativ;

Clasa III : frotiu suspect;

Clasa IV gi V: frotiu pozitl.

76

C apilol ul S I S TE MUL E ND O C RIN

DIAGNOSTICUL PRBCOCB DE SARCINA

D*Mualw

Fig.S Fertllizarea

Stabilirea diagnosticului de sarcind inaintea (Fig. 5) apari{iei semnelor

clinice care si ateste prezen[a sarcinii se face utiliz6nd metode:

I. Biologice

II. Imunologice

ilI. Ultrasonografice

Testele de laborator uttlizate pentru diagnosticul sarcinii necesitS

cunoagterea urmStoarelor elemente :

Principiul care std la baza acestor teste const6 in punerea in eviden!5 a

hormonilor corionici secretali de epiteliul vilozitar placentar (hormoni

gonadotropi coriali) care apar in urina gi in sdngele femeii gravide in primele

zlle de sarcin6.

Concentralia hormonilor in urind prezintd varia{ii fiziologice legate de

v6rsta sarcinii, respectiv de activitatea placentei. Este maximl in luna a III-a qi

a IV-a de sarcinS. Dupd luna a V- a concentralia scade treptat gi rdmdne aproape

constantb p6nd la naqtere.

C apitolul S IS TE MUL E N D O C RIN

, Fig. 6 Curbele nivelurilor de HCG, estrogeni gi progesteron

I. TESTELE BIOLOGICE

Se bazeazd pe acliunea de stimulare a hormonilor corionici asupra

tractului genital al animalului.

1 . Testul {9 c-h 91a:Zg\.d_ecll

Se execut[ pe 5" qoricio-1ice impubere, injectate cu u1r+q de femeie

g3avid6, 3 ztle consecutive. Dup[ o zi de patzd, in zita aJ* se sacrificd

animalele, gi cu lupa se urmbresc foliculii heqro_lggici la nivelul o-varelor.

Femeia este gravidd dacd foliculfi sunt prezenli (testul este pozitiv).

2. Testul Qalli-MaininiSe face pe broasca mascul[. H9rmonu1..9..9_rionic din urina femeii gravide

activ eaz6, veziculele s eminale ale animalului, provocdnd o sperm ato gene'zd

artificiald in conditii de captivitate. Alegerea masculului se face dupd prezenla

sacilor donori, situali la comisurile bucale qi pernila degetului opozant al labei

I

FERTILIZARE

anterioare.

78

c apitolul s IS TE MUL E ND O C RI N

1. Reaclia se executl pe 3 animale la care se injecteazd cdte 3 ml de urind,****i*krr*+hlwj4&h

proasp[ti, subcutanat, paravertebral, in sacul limaftic dorsal, la 1,5 cm deasupra

anusului.

2. Se lasS in repaus l::.::1. intuneric.

3. Se recolte azdurrnadin cloaca #ffitutui cu o pipeta efilatd.

4. Se aqeazd o picStur6 de urinS pe lamd.

5. Se citeqte rezultatul la microscop, cu obiectivul mic, fErE lamel[.

6. Prezenla spelmatozorzilor, care apar sub form[ de ba!]lotqq ]4i_&.#.9_,

cu miqc[ri lente -+ rezttltutpoVJw.

Dezavantajul metodei:

scazutd.

uri-gg;l entru eliminare a sp ermato g enezet fi zi olo gic e.

II. TBSTBLE IMUNOLOGICE

Principiu

Sorm.gpul go.ladotlop.corionic (HCG) injectat la animalul de laborator

provoacd acestuia o reaclie de."11nunf_zare, care se traduce prin aparilia de

anticorpi antigonadotropind in serul animalului respectiv.

Se descriu 2 tipuri de reaclii:

a.Reaclia de inhibilie a aglutindrii hematiilor incarcate cu HCG (Wide

Gemzell);

b.Reaclia de inhibilie a aglutindrii particulelor de 14t-ex incarcate cu HCG

(Henry-Little).

a. Reucfia lYide- Gemzell

. se utilizeazd:

- ser anti- HCG;

reactivitate

- suspensie de hematii_iq-g3q19pt_e_cu HCG;


- urina de cercetat (recoltatS din prima urinS de diminea!5);

. tehnica'. pe o 1am5 de sticl[ se ageazl o picdturS de ser peste care se

adaugd o piciturd de urinl de cercetat. Se amestec6 30 sec. Se adaugS

peste amestec o picdturS de suspensie de hematii. Se amestecd gi se

agrtdugor timp de 2 minute.

. interpretarea rezultatelor:

o reac(ie pozitivl - lipsa aglutinirii (daca urina conline HCG va avea

loc cuplarea HCG cu anticorpii din ser, deci hematiile rdmAn in ,fii,

suspensie)

o reactie negativi - aglutinare (urina de cercetat nu conline antigen

HCG). Ca urmare anticorpii din ser se vor fixa numai pe

hematiile inclrcate cu HCG formAnd complexe antigen-anticorp

care se evidenliazdprin reac{ia de aglutinare.

b.Reac{iu Henry - Little

i. ser cu anticorpi - HCG;

ii. urin6;

iii. particule de latex incdrcate cu HCG, in suspensie apoas[.

hematiilor incdrcate cu HCG se adaugd o pic[tur[ de suspensie apoasd

de particule de latex incSrcate cu HCG.

III. DIAGNOSTICUL ECHOGRAFTC

Structurile o'uulare pot fi evidenliate echografic (Fig.7) incd din

sdptdmdna a 5-a de gestalie .

Se realizeazd examinarea echograficdla pacienta cu vezica urinarS plind,

deoarece in acest caz:

80

C apitol ul S IS TE M U L E ND O C RIN

) este facilitat6 transmiterea fasciculului ultrasonic;

F este o metod[ care poate da informalii incd clin primul trimestru de

sarcind qi este inofensivd atdt pentru mam6 cA qi pentru fEt.

Fig. 7 Echografie de sarcinS.

Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN

,T.? 2' TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI TIROIDIENE

Hormonii tiroidieni, tiroxina qi triiodtironina, sunt derivali iodali ai

amino acidului tir ozind.

Elementul major al sintezei de hormoni tiroidieni este iodul. El a fost

folosit empiric sub formb de alge marine !n tratamentul guqii, cu mii de ani in

urm5.

Sursa primar6 de iod este alimentard.

Principalul efect al hormonilor tiroidieni este asupra metabolismului,

provoc6nd un mare consum de Oz gi o deperdilie caloricd in toate lesuturile, cu

exceplia testiculelor, splinei qi sistemului nervos.

Testele funclionale tiroidiene:

hormonilor tiroidieni;

hipofizar-tiroidian.

Vom studia in sala de lucrdri practice:

1. Rdspunsul lesuturilor periferice la acliunile hormonilor tiroidieni

prin determinarea metabolismului bazal;

2. Iodocaptarea tiroidiani;

3. Scintigrama tiroidiani.

6 METABOLISMULBAZAL

Metoda de determinare a metabolismului bazal este cea a consumului de

oxigen care se sprijin[ pe faptul cd la baza procesului generator de cSldurd in

organism stau reacliile de descompunere a alimentelor in prezenla oxigenului.

82

c apitolul s ISTE M u L E ND O C RI N

ImplicS:

. M[surarea volumului de oxigen consumat in unitatea de timp;

. Cunoaqterea coeficientului izocaloric al o,2, respectiv a cantrtdtii de

energie (exprimatl in calorii mari) eliberatd din utilizarea unui litru de Oz

pentru degradarea glucidelor (5,04 cal), proteinelor (4,48 cal), lipidelor

(4,68 cal);

Deoarece metabolismll bazal reprezintl cheltuielile energetice minime

ale organismului necesare intrelinerii functiilor vitale, mdsurarea lui se face

indeplinind condi{iile bazale:

1. Post alimentar cu 12 ore inaintea determin[rii (pentru inl6turarea

cheltuielilor energetice necesare travaliului digestiv);

2. Post proteic cu 24 ore inainte de determinare, pentru inlSturarea

acliunii dinamice specifice a alimentelor;

3. Repaus fizic pentru evitarea cheltuielilor energetice necesare

travaliului muscular (evitarea efortuluifizic cu cel pulin \2 ore inainte

de determinare);

4. Repaus psihic cu evitarea emofiilor;

5. Temperatur6 de confort (- 2}grade pentru subiectul imbrdcat) pentru

evitarea cheltuielilor de menlinere constantd a temperafurii corpului.

Pentru determinare se foloseqte spirograful Benedict cu circuit inchis.

Subiectul este conectatla aparat prin intermediul unei piese bucale fixatd

pe ventil de respiralie.

Subiectul respirl timp de 6 minute oxigen pur din aparat, av6nd nasul

pensat.

Penila inscriptoare a spirografului inscrie o curb6 av6nd aspectul unei

spirograme, dar cu traiect continuu ascendent.

Aparatul este astfel etalonat inc6t in61limea cu care ascensioneazd pentla

inscriptoare este egal6 cu in5llimea cu care coboarl cilindrul central al

aparatului.

C apitolul S I S TE M U L E ND O C RIN

Spirograful Benedict permite ca pentru calcularea metabolismului bazal

sd se porneascd de la mlsurarea inallimii in mm a deplasdrii penilei

inscriptoare, fa[d de linia de referin!6. Valoarea in61limii exprimatdin mm este

egalS cu caloriile consummatel ord.

Deoarece calculul s-a oblinut prin transformarea in calorii a unui volum

de Oz care a fost m[surat in condiliile determin[rii, se aplicd coreclia de

temperaturd gi de presiune prin aducerea la 0 grade C gi 760 mmHg.

Aceasta presupune:

. Calorii corectatelord : I x a, in care "a" este factor de coreclie pentru

temperaturS gi presiune, luat din tabele;

. Calorii consummate in 24 ore: calorii corectate/ordx24.

Ex: num6ru1 de milimetri cu care a ascensionat penila in timpul

determinirii : 61 mm

= a: 0,9162

metab o lis mul b azal determinat

valoarea standard a inetabolismului btzal (in funclie de vdrst5, in61!ime,

greutate, sex). Valoarea standard se calculeazd pentru fiecare individ folosind

tabelele Harris -Benedict.(vezi tabele - anex6 )

o Metabolismtlbazal determinat: 1336 cal;

c Metabolismulbazal standard: 1300 cal;

o Diferenla : * 36 cal gi reprezintd, abaterea absolutS.

C upitolul S ISTE MUL E ND O C RIN

1300 .......+36

100. ....x

x:100x36 :+l-2o/o

1300

Valorile noflnale ale metabolismului bazal sunt cuprinse intre:+l- l0 o/o

@ IODOCAPTAREA TIROIDIANA

Izotopii folosili:

. Ir31 puternic y emi1dtor, cu perioada de injumdt6lire de 8 zile;

. 1132 cu perioada de injum[tElire de 2-3 ore.

Doza de iod 131 administrata este de 11 pCu (micro Curie) c6nd se

folosegte iodocaptarea qi de 50 pCu cdnd se practicl gi scintigrama.

I13r se administreazdintravenos sau per os, dimineala pe nemdncate.

Captarea tiroidiand se mSsoard la 2 qi la 24 ore (la hipertiroidieni este

modificatd,la2 orc).

- Investigarea captdrii iodului se face folosind sonde detectoare a radialiilor

emise de izotopul fixat in glanda tiroid6, puse in leg[tur[ cu un contor de

scintilalie, ce inregistreazd, gradul de radioactivitate a glandei tiroide

Metoda mbsoard doar aviditatea tesutului tiroidian pentru iod, nu qi

secrelia de hormoni radioactivi.

La eutiroidieni, acumularea iodului radioactiv este lentd (Fig. 8)

Aviditatea pentru iod este crescut6 in zonele cu deficit de iod.

Fig.8 Localizarea tiroidei

c apitolul s IS TE MUL E ND O CRIN

P SCINTIGRAMATTROIDIANA

Ne da indicalii asupra dimensiunilor, localizdrii tiroidei sau a unor gugi

(tiroida mdritd de volum) qi aratad dacd toate parlile tiroidei frxeazd, uniform

iodul radioactiv sau dacd unele par{i capteazd intens (regiuni calde) sau nu

capteazd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli rect, calzi, gu$a

retrosternal5 sau guqa bazei limbii

I rtfllill

'[lllml

,,uiltiti

c apitol ul s I s TE MUL E ND O C RIN

f SCINTIGRAMATIROIDIANA

Ne d5 indicalii asupra dimensiunilor, localizdrli tiroidei sau a unor guqi

(tiroida miritd de volum) qi arataS dacS toate pdrlile tiroidei frxeazd uniform

iodul radioactiv sau dac[ unele p54i capteazd intens (regiuni calde) sau nu

capteazd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli reci, calzi, gu$a

retrosternal[ sau guga bazei limbii

Fig. 9 Scintigrama tiroidian[ normald

d ECOGRAMA TIROIDIAI{A

Un oscilator qi detector sonic de inaltd frecventS este trecut la nivelul

tiroidei. Se conttreazd structura cu densit[1i sonore. Devine posibilS

dif'erenfierea formaliunilor chistice de adenoame sau cancere solide. Procedeul

permite selecliopnarea cazurilor ce vor fi tratate prin procedee chirurgicale de

cele ce pot fi tratateprin punclie qi aspiralie (chisturi).

86

c apitolul s Is TE MUL E ND O C RI N

RBFLEXOGRAMA ACHILIANA

Este un test de explorare a r[spunsului lesufurilor periferice la hormonii

tiroidieni qi este un index nespecific al funcliei tiroidiene.

Pe 16ng6 alte funclii, hormonii tiroidieni au un efect stimulant asupra

aparatului muscular, S.N.C., cardiovascular.

Reflexograma achilian[, cerceteaz[ rapiditatea cu care se produce un

reflex osteotendinos cum este cel achilian, in care participl lesutul muscular

care se contractd qi cdile nervoase ce transportl impulsul nervos. Cu cdt

impregnarea cu hormoni tiroidieni este mai mare, cu at6tmai rapidd este reaclia

reflexd. Cdnd hormonii tiroidieni sunt scdzuli, toate procesele celulare sunt

diminuate, deci qi rdspunsul muscular qi cel nervos.

Tehnica

Bolnavul stb in genunchi pe un taburet. Metoda cea mai folositd de

inregistrare a miqcirii piciorului este fotograma care inregisffeazd migcarea cu

ajutorul unei celule fotoelectrice gi inscrie o curba caracteristic[. Pentru

inregistrare se foloseqte deci, o ce1u15 fotoelectricd atagat6 unui

electrocardiograf. Reflexul ahilian este provocat cu ajutorul unui ciocdnel de

reflexe. Se produce o intrerupere a fascicolului luminos ce impresioneazd

fotocelula. Durata intreruperii fascicolului luminos este inregistratd cu ajutorul

electrocardio grafu lui.

Aparatul permite o mlsurare rapidb qi precisi a urmatorilor timpi de

reflex necesari interpretirii clinice: ( Fig. 10 )

- timpul de laten!6 t,, m[surat intre momentul aplicSrii impulsului de

excitare gi momentul apariliei undei de reflex.

timpul de reflex tr, m5surat intre momentul aplicdrii impulsului de

excitare qi momentul scdderii amplitudinii reflexului la cca 50o/o

valoarea de v6rf (180-300 ms)

87

c apitolul s ISTE MUL E ND OC RIN

- timpul de demirelaxare tt, durata scdderii amplitudinii reflexului de la

100% la 50o/o din valoarea de vAfi (260-340 ms sub 40 ani gi 280-

380 ms peste 40 ani).

Exprimarea valorilor se face in milisecunde pe un afigaj cu trei cifre.

Amnll'II

I

I

I

!-!!

-1-

J-I

.:

I?I

Fig. 10 Reflexograma Subiect hipotiroidian

Deoarece faza de relaxare (panta descendentd) nu are un sf6rqit usor de

stabilit, se mesoard timpul p6ni la jumatatea sa (timp de semirelaxare).

Durata reflexului este crescutd in hipotiroidie, obezitate, neurosifilis,

miastenia gravis, hipokaliemie, deci situalii ce afecteazd direct muqchiul sau

SNC.

Timpul poate fi scurtat in hipertiroidie, spasmofilie.

Testul are aplicarea cea mai bund in urmirirea raspunsului la tratament,

dupd ce boala tiroidian6 a fost bine documentat[ prin alte explorari mai

specifice. Este poate cel mai folosit in aceasta imprejurare.

Reflexograma achilian6 determind durata contractiei musculare in functie

de starea de reflectivitate legatI de funclia tiroidiand.

,3 -i\i\it I

;

500.6

88

C apitolul S I S TE M UL E ND O C RI N

3. EVIDBNTIBREA ROLULUI APARATULUI TIRO.

PARATIROIDIAX iN MBNTINEREA BCHILIBRULUI FOSFOCALCIC

Calciul, cel mai abundent component al scheletului, este un cofactor

insemnat al transmisiei neuronale, al activitilii enzimatice, al coagulSrii

sanguine, al contracliei musculare qi al altor funclii celulare.

Calciul seric, cu o valoare de 8,5-10 mgldl (din care tonizat 4,5-5jmgldl

sau2,3-2,8 mEq/l) se gisegte sub mai multe forme:

Total I0 mgo/o

Legat de globuline 70o/, Nedifuzibil

Legat de albumine 25Yo 3s%

Legat de citrati, fosfati 15% Dituzibil

Ionozat 50% - cel activ 6s%

Calciul ionizat are roluri importante in multe funclii ale organismului ca:

excitabilitatea neuromuscular6, integritatea membranelor, mesager secund

pentru acliunea hormonilor etc.

Din aceste motive, nivelul calciului ionizat este permanent controlat,

fiind reglat printr-o serie de mecanisme.

Parathormonul produs in glandele paratiroide, controleazl nivelul

calciului ionizat in lichidul extracelular. C6nd nivelul calciului scade, secrelia

de PTH este stimulat[ qi reduce calcemia la nivelul normal prin urmStoarele

acliuni:

1. PTH stimuleazS osteoliza prin activitatea osteoclastelor.

2. PTH creqte reabsorblia tubularl renald a calciului gi a

magneziului

3. PTH creqte sinteza renald a formei active de vitamina D.

-r---

Calcitoninele sunt un grup de

celulele crestei neurale qi localizate

(celulele parafoliculare C).

Aclioneazilin aceleagi zone ca gi

hipercalcemie.


peptide hipocalcemiante derivate din

in glandele paratiroide, timus, tiroidl

PTH, cu efect invers; sunt stimulate de

HIPERPARATIROIDISMUL hiperscrelia de PTH intAlnitd indiverse situalii patologice (tumori, insuficienlb renal6) va realiza o

hipercalcemie insolitd de semne datorate resorbliei osoase de calciu, semne

datorate depunerii calciului circulant sub forma de calculi renali, oculari, sau inviscere.

SupSratoare sunt consecinlele resorbliei osoase exagerate a calciului,

apdrdnd fracturi osoase frecvente, insotite de deform[ri ale oaselor qi dureri

osoase. Modific6rile osoase sunt vizibile radiologic.

HIPOPARATIROIDISMUL - sau hiposecrelia de PTH, mai frecvent

intAlnitd in patologie, este insolitb de o serie de manifestdri datorate exclusiv

hipocalcemiei care apare.

Concentralia calciului ionizat in lichidul interstilial are efect gi asupra

voltajului la care pot fi activate canalele membranare ale Na*. in hipocalcemie,

canalele de Na+ se deschid la o uqoard cregtere a potenlialului de memmbrand

peste nivelul de repaus. Astfel, nervul devine extrem de excitabil, descdrcandu-

se impulsuri repetate sau chiar in mod spontan, frrd provocare. Urmarea este

contraclia in mod spontan a muqchilor striaji gi viscerali, precum qi cregterea

excitabilitdlii neuronale, insoliti de semne de excitare a SNC gi SNV. in situalii

grave, spasmul mugchilor respiratori gi laringieni pot provoca moarte prin

asfixie.

90

C apitolul S I S TE M a L E ND O C RIN

Tetania este numele dat complexului de simptome manifeste, datorat

hipocalcemiei, iar spasmofilia se referd la o tetanie frust6, ale cdrei semne pot fi

provocate de medic, intenfionat, prin excitarea mecanic[ sau electric6 a unui

nerv motor.

Semne de hiperexcitabilitate neuromusculari:

semnul Chvostek provocat prin perculia nervului facial la

jumatatea distanlei intre comisura 1abia15 gi tragus. in tetania latentd

rezultd o tresdrire a comisurii bucale, a n[rii qi a orbicularului ocular

semnul Trousseau - cu mangeta aparatului de tensiune se executl o

compresie a bralului Ia nivelul tensiunii maxime timp de trei

minute. La subieclii tetanici apare un spasm carpal tipic ,, mdna de

momog ", insoliti de parestezii gi durere.

- semnul Weiss - provocat prin perculia unghiului intern al ochiului.

Este pozitiv c6nd determind o contraclie ,,in fulger" a pleoapei

- Semnul Erb excitabilitatea electricd crescutS: cronaxia

determinatd de punctul motor al mugchiului flexor comun al

degetelor qi reobazd sunt crescute.

Existd gi alte manevre clinice de evidenliere a hiperexcitabilitdlii

neuromusculare.

Studiul EMG al hiperexcitabilitatii neuromusculare consta in

inregistrarea pe un traseu , cu ajutorul unor ace electrozi (Bronk)

intramusculare, a activitatii electrice musculare spontane sau provocata prin

manevre de crestere a excitabilitatii prin hiperventilatie alcaloza

hipocalcemie - si aparitia de contractii musculare spontane ce se pot inregistra

in conditii de repaus muscular.


ELECTROMIOGRAFIA (EMG)

Este o metod[ de inregistrare a poten]ialelor de acliune care apar la

nivelul mugchiului.

Potenlialele care apar la nivelul mugchiului, pot fi detectate cu electrozi

de suprafala sau implantali in muqchi (intramurali) apoi amplificate gi

inregistrate.

Electrozii pot fi:

De suprafald. Se aplicd direct pe piele pi se plaseazd,la distanle de 4

cm intre ei (unul pe suprafala muqchiului qi altul pe tendon). Culeg activitatea

tuturor fibrelor musculare. inregistreazd, o EMG g1oba15.

Electrozi - ac. Se introduc in mugchi. Culeg activitatea unei singure

unitali motorii. (Fig. 11).

Sistemul de amplificare: amplificd numai curentul venit de la electrod gi

eliminS curenlii venili de la elementele situate la distan![.

Sistemul de afiEaj: permite vizualizarea qi inregistrarea potenlialelor

captate.

Traseul inregistrat este caracterizat prin:

-formd;

-amplitudine;

-duratS;

-frecventS.

Fig. 11 Electrod-ac

4d1-ffi

ffi

---Eleircd

92

C apitol ul S IS TE MU L E ND O C RIN

TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC :

Electromiograma normal[. Muqchiul in repaus nu are activitate

electrici. Traseul EMG este izoelectric. Contraclia uqoard este urmatd de

apailra unui potenlial de unitate motorie(F ig.l2)

Jonctiuneneuro-musculara

Potenlialul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curen{ilor din

fibrele musculare activate prin acelagi influx neryos.

Caracteristici ale poten{ialului de unitate motorie:

Amplitudine: 300- 1 000 mV;

Forma: mono, bi tri sau polifazicd (dupd num6ru1 de treceri ale liniei

izoelectrice);

Durata: reprezintd timpul necesar inscrierii grafice a potenjialului,

pornind de la linia izoelectric[ p6ni la revenirea ei la linia izoelectric6. Valori

normale: 2 - 16 msec. Este mai mare dacd unitatea motorie este format[ din mai

multe flbre (9-16 msec) qi mai micd dacd unitatea motorie este formatd din mai

puline fibre (4-7 msec).

C apitol ul s I s TE MaL E ND O C RIN

Frecventa: depinde de forla de contraclie a mugchiului. Creqte

proporlional cu intensitatea contrac{iei.

Traseele stabilite pe EMG sunt:

Traseul simplu:

- se inregrstreazdprin efectuarea unei contraclii ugoare;

- este format din potenliale cu frecvenfa de l-12 c/sec (Fig. 13).

Traseul intermediar:

- se inregistreaz6 prin efectuarea unei contraclii mai puternice;

- descircdrile de unitSli motorii sunt foarte frecvente.

Traseul de interferen{I:

- se inregistreazdprin efectuarea unei contraclii maxime

- nu se disting pe traseu elemente de activitate a unei singure unit[1i

motorii. O desc[rcare maximl traduce ritmul lui Piper, ce prezintd unde

sinusoidale cu frecvent! de 45-60clsec, interpretate ca rezultat al sincronizdrii

motoneuronilor medulari.

Fig. 13. Aspectul unui traseu simplu

Capilolul SISTEMUL ENDOCRIN

E I e ctr o mio gr am u p ato I o gic d.

Se caracterizeazd prin modificdri de electrogenezd, care se inregistreazd

sub formd de:

Trasee neurogene: activitate electricd spontand, in repaus muscular.

Scdderea activitalii electrice la efort (ca voltaj gi frecvenld). Aparilia unor

potenliale anormale in timpul contracliei.

Trasee miogene: apar in afectdri musculare (atrofii). Nu se constat[

activitate spontanb in repaus. La efort poate aparc traseu interferenlial la o

contraclie ugoar[. Traseul se aseamdnd cu al unui muqchi bine reprezentat

somatic. Pentru a obline o contraclie minimS, la mugchiul normal sunt puse in

ac{iune cdteva unitSli motorii; ins6, intr-o atrofie musculard, pentru aceeagi

intensitate de contraclie intrl in acliune mai multe unitSli motorii.

Electromiograma este indicatd in sfudii fiziologice pentru:

- estimarea activitdtii motrice voluntare;

- estimarea deprinderilor motrice;

- estimarea automatismelor (ex: scrisul);

- explorarea efortulur frzic;

-in scop diagnostic in: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie,

mioclonii etc.

4. INVESTIGAREA SECRETIBI DE INSULINA

Insulina este un hormon secretat de celulele beta ale pancreasului

endocrin. Are rol anabolizant in metabolismul intermediar al lipidelor,

proteinelor gi glucidelor. Pancreasul secretd o unitate de insulinS pe un kilogram

95

tl"

cupitolul SISTEMaL ENDOCRIN

corp.O unitate de insulind este cantitatea cea mai micS de insulin[ ce reduce

glicemia la iepure la valoarea de 45 mgo in 4 ore de la injectare.

Stimulul principal pentru secrelia de insulin6 este hiperglicemia.

Insulina se mai secret6:

.infazacefalicd a digestiei sub stimul vagal;

.in faza intestinald a digestiei, c6nd hormonii duodenali (cum sunt

CCK - colecistokinina - sau G.I.P - polipeptid gastric inhibitor - ajung rapid in

sdnge qi stimuleazd eliberarea de insulinS inainte de absorblia substan{elor

nutritive in circulalie.

Secre{ia maximl de insulini se obfine dupi administrarea glucidelor

pe cale bucall (per os) faJd de administrarea directS, intravenoasd.

Stimulul hiperglicemic este folosit in explorarea clinicd a secretiei de

insulind.

Testul hiperglicemiei provocate (sau testul toleranlei la glucozd)

(OGTT: oral glucose tolerance test)

Constd in administrarea orald a unei cantitAti de glucozS, dup6 care la

intervale de o ord se determin[ glicemia.

Se apreciazd reaclia secretorie a insulinei, in fala hiperglicemiei

postprandiale.

Metodologia de efectuare gi interpretare propusS de O.M.S., pentru

aprecierea unitard este urmdtoarea:

.Timp de 3 zlle anterior efectu6rii OGTT, pacientul urmeazd un regim

alimentar standard cu 150 grame glucide, cu lipide gi proteine in vederea

obtinerii unei secre{ii maximale de glucozd in timpul probei.

. Dupd 1.0-1.4 ore de post, in dimineala probei se investigheazd glucozurta

qi se recolteazd, s6nge pentru determinarea glicemiei d jeun (pe nemdncate)

.intr-un interval de 5-15 minute, se ingerl 1 gram glucozdlkgcorp

dizolvald in 250-300 ml apd cu suc de l6mdie.

96

c apitolul s IS T E MUL E ND O C RIN

.La o ord qi la dou[ ore de la ingestia glucozei, se recolteazd sdnge pentru

determinarea glicemiei.

INTBRPRETARE

tr ir jeun, glicemia la persoanele normale este sub 100 mg /d1;

D la o or5 de la ingestia glucozei glicemia atinge valoarea de

aproximativ 140 mgldl;

tr apoi scade, ajung6nd in doua ore la valoarea normal6 datoritl

creqterii secreliei de insu1in6, stimulatS de hiperglicemie (Fig. 14).

Fig.14 Testul toleranlei la glucoz6

Curba glicemiei oblinutd dupd administrarea glucozet, m[soard toleranla

la glucide, sau capacitatea organismului de attlliza glucidele.

Scdderea toleranlei la glucide, exprimatl prin hiperglicemie qi glucozurie,

se datoregte scdderii secreliei de insulind, cain diabetul zaharat.

Insulina cregte toleranla la glucide, dacd, glucidele sunt corect utlhzate,

glicemia se menline in limite normale(Fig. 15);

Excesul de insulini cregte toleranla la glucide, ele fiind exagerat

prelucrate gi stocate, produc6nd in final hipoglicemie, convulsii, comd.

Convulsiile apar la o glicemie de 20 mgldl gi se datoresc suferinlei SNC.

3002AO26024i2202()0laot60r40t20too

EO

504020o

KrDiubefic

Pre-Diq betic/Hipoglicemic

rr-r-r-r-rHipoglicemic

tt lt tl I I I lt tl lt ICurha plata

alergicaHipoglicemic

ouz t z 3 4 5 6TIMF UL (ORET


Valorile glicemiei

Fig. 15 Limitele normale ale concentraliei glucozei in sAnge

Scdderea toleranlei la glucide apare in diabetul zaharat, caracterizat prin

hiperglicemie cronicd datoratd unei caren{e absolute sau relative de insulin6

(exista o secrelie bazald de insulind, dar insuficientd la solicitdrD.Gig. 16)

Glicemia revine la valoarea inilialE greu, dupi 3 - 4 ore

Cu cdt este mai scdzutd secrelia de insulinS, cu atdtmai mari sunt valorile

glicemiei qi se menlin mai multe ore pe parcursul testului.

Fig. 16 Curba glicemiei la o persoand normala gi la un diabetic

C apito lul S IS TE M UL E ND O CRIN

Insulinemia

in unele situalii clinice in care poate fi implicatd insulina, se determind

simultan st dozarea glicemiei in cursul OGTT qi dozarea in sAnge sau urind a

insulinei, pentru a aprecra concordanla dintre nivelul secrefiei, cantitatea gi

eficienla ei, fEcdnd paralela intre glicemie qi insulinemie dintr-un anumit

moment al testului.

Se dozeazd, radioimunologic (R.I.A.) folosind insulind marcatd

radioactiv.

Valorile normale:

. A lerrr, dimineala :2-3 pU/ml p1asm6;

Determinare: se administreazd 1 gram glucozd,lkgcorp iar recoltarea

s6ngelui pentru dozarca glicemiei qi a insulinemiei se face la 7, 15, 30, 60, 120,

180,240 minute.

Valoarea maximd a insulinemiei ajunge la 50-120pU/m1 plasmd intr-o

or5.

Secrelia insulinei scade apoi paralel cu glicemia qi are dou[ "piscuri" ale

secrefiei: unul la 15 minute de la ingestia glucozei (faza cefalicd a secreliei

gastrice) qi al doilea la 60 minute (produs de hiperglicemia postprandiald).

APLICATII ALB DOZARII INSULINEMIEI

Metoda se aplicb in situalii de hiper sau hipoglicemii care pun probleme

de diagnostic:

D Hipoinsulinismul este insolit de hiperglicemie.

tr Hiperinsulinismul este insolit de hipoglicemie.

99

c apitolul s IS TE MUL END OC RIN

ANEXATABELELE LUI HARRIS SI BENEDICT

Pentru aflarea valorii medii (standard) a M.B. in calorii pe 24 oreTabel 1. Calorii i 15 la bdrbatia atonl tn ta cu sreutatea corDor ala h barbatl

Ke 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.925 410 412 4t3 414 416 417 419 420 421 423

26 424 425 427 428 430 431 432 434 435 43627 438 439 441 442 443 44s 446 447 449 4s028 452 453 454 4s6 457 4s8 460 46t 463 46429 465 467 468 469 471 472 474 475 476 47830 479 480 482 483 48s 486 487 489 490 49131 493 494 496 497 498 500 501 502 504 50532 507 s08 s09 511 5t2 s13 515 516 s18 s1933 520 522 523 524 526 527 529 s30 531 53334 s34 535 s37 538 540 54t 542 544 545 54635 s48 s49 551 552 553 5s5 5s6 551 559 56036 s62 563 564 s66 567 568 570 571 513 574

-'t I 575 577 578 579 581 s82 s84 585 s86 s8838 s89 590 s92 s93 595 596 597 s99 600 601

39 603 604 606 607 608 610 611 612 6t4 61540 617 618 6r9 621 622 623 625 626 628 629

41 630 632 633 634 636 637 639 640 641 64342 644 645 647 648 650 651 652 654 655 6s643 658 659 661 662 663 66s 666 667 669 67044 672 673 614 676 677 678 680 682 683 68445 685 681 688 689 691 692 694 69s 696 698

46 699 700 702 703 705 706 707 109 710 7lt47 713 714 7t6 7t7 718 720 721 722 724 725

48 721 728 729 731 732 t)) 735 136 738 73949 740 742 743 144 746 747 749 750 751 75350 754 755 757 758 760 761 762 764 765 766

51 768 769 771 772 /t3 775 776 777 779 780

52 782 783 784 786 187 788 790 791 793 79453 795 797 198 799 801 802 804 805 806 808

54 809 810 812 813 815 816 817 819 820 82155 823 824 826 827 828 830 831 832 834 83s56 837 838 839 841 842 843 84s 846 848 84957 8s0 8s2 8s3 8s4 8s6 857 859 860 861 86358 864 865 861 868 870 871 812 874 875 87659 878 879 881 882 883 88s 886 887 889 890

60 892 893 894 896 897 898 900 901 903 90461 905 901 908 909 911 912 9t4 915 9t6 918

62 9t9 920 922 923 925 926 927 929 930 93r63 933 934 936 931 938 940 941 942 944 945Ks 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

64 941 948 949 951 952 9s3 955 9s6 958 959

65 960 962 963 964 966 967 969 970 971 97366 914 975 917 978 980 981 982 984 985 986

100


67 988 989 99t 992 993 99s 996 997 999 i00068 t002 1003 1004 i006 1007 I 008 1010 101 1 1013 1014

69 1015 t0t7 1018 1019 t02l t022 1024 1025 t026 1028

70 t029 1030 t032 r 033 I 03s 1 036 t037 1039 1040 1041

71 t043 t044 1046 1047 1 048 10s0 l05l t0s2 1 054 1055

72 I 057 1 058 1059 r061 r062 1063 I 06s 1066 1068 1069'73 1070 t072 t073 t074 t016 r011 t079 r080 108 I 1 083

74 1084 108s I 086 I 088 1090 1 091 t092 t094 I 09s 1096

75 1098 1099 t 10l t102 1 103 1 10s I 106 1 107 I 109 t11076 ttt2 1 113 I,IL4 1i 16 tttT 1i 18 tr20 tr21 t123 1124

77 tt25 rt27 tt28 tt29 1 131 tt32 tt34 I 13s I 136 I 138

78 1 139 1 140 tt42 tt43 tl45 tt46 1147 tr49 I 1s0 1 151

79 1 1s3 tt54 1 156 1,t57 I 158 1 160 1 161 1162 1164 I 165

80 1 167 I 168 1 169 1171 1172 tt73 tt75 tt76 1 178 tt7981 1 180 I 182 1 183 1 184 I 186 I 187 1 189 1 190 1191 1 193

82 tt94 I 195 tt97 I 198 r200 L20l t202 t204 t205 t20683 1208 t209 I2TT t2t2 t2r3 t2t5 r2r6 t2t7 tzt9 t22084 t222 t223 1224 t226 t227 t228 t230 t23t t233 123485 1235 t237 r238 t239 t24t t242 t244 t245 1246 124886 1249 1250 t2s2 t2s3 1255 1256 1257 1259 1260 t26t87 1263 t264 t266 1267 1268 t270 t271 1212 t274 t27588 t277 r278 t279 I 281 1282 t283 t285 t286 1288 T289

89 1290 1292 t293 t294 t296 t297 1299 I 300 r 301 r 303

90 t304 1 305 t307 1308 13 10 131 1 t312 13t4 1315 1316

9t 1318 1319 t321 1322 t323 t324 t326 t327 r329 1330

92 1332 I 333 t334 1 336 t337 1338 t340 t341 1343 1344

93 t345 t347 1348 t349 13s 1 1 353 t354 I 355 1 356 I 358

94 I 359 I 360 1362 t363 1365 t366 t367 1369 t370 t37 1

95 t373 t374 t376 t377 r378 I 380 138 1 1383 I 384 1 385

96 t387 1388 1389 1 391 t392 r394 139s t396 1398 t39991 1400 t402 1403 1305 t406 t407 1409 1410 1411 t4t398 t4t4 t4t6 t4t7 1418 r420 t42t t422 t424 t42s t42799 t428 r429 1431 t432 t433 t435 t436 1438 1439 1440

100 t442 t443 r444 t446 t447 t449 1450 1451 t453 t454101 1455 1 457 1458 t460 r46t t462 t464 146s 1466 r468t02 t469 t47t t472 t473 t47 5 r476 1477 1479 1480 t482103 1483 t484 t486 t48l 1488 1490 1491 t493 t494 t495104 t497 t498 t499 1 s01 1502 1s04 1505 1 s06 1 508 1 509

r05 1510 t512 1513 15i5 1s 16 tstT 15 19 1520 ts21 t523106 t524 t525 1521 ts28 1 s30 153 1 t532 ts34 I 535 1 536

107 I 538 I 539 t541 t542 t543 1545 t546 1547 ts49 1 550

108 1552 I 553 1554 1 556 ts57 r 559 t s60 t 561 I 563 t564109 1 565 t567 1s68 I 570 t511 1572 1574 t57 5 t576 t578110 r579 1580 I 582 1 583 I 58s 1 586 1587 1 s89 1 590 1 591

111 I 593 t594 t596 1597 1598 1600 1601 r602 1604 1605

tt2 r607 1608 1609 1611 r6t2 161,4 1615 1616 1618 t6t9113 t620 t622 t623 r625 t626 t621 1629 I 630 1631 1633

tt4 r634 1 63s t637 1 638 r640 t64t r642 1644 t645 r646

C apitolul S I S TE M UL E ND O C RI N

Tabel2. Calorii in raport cu vdrsta gi in61limea la barbali

115 1648 t649 16s I t6s2 1653 1655 t6s6 1 6s8 t659 1660

116 t662 t663 t664 r666 1,661 t669 t670 t67l 1673 167 4

l17 t675 t677 t678 I 680 t68l t682 t684 1685 1686 1688

118 1 689 1691 t692 t693 t695 t696 1691 1 699 1 700 1702119 1703 t704 t706 1701 1708 1710 1711 1113 1714 t7 t5t20 17 17 1718 t7 19 1721 1722 t724 1725 1726 1728 t729121 1730 r732 t733 t735 t736 t737 t739 t740 t7 41 t743122 17 44 1746 1747 t748 1750 t] 5t t752 t754 1755 1757

t23 1 758 t759 t76t 1762 t763 1765 t766 t768 t769 1770124 1772 1773 r77 4 ltt 6 1777 t719 1780 t781 1783 r184

H 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1s1 6t4 607 600 s83 587 s80 573 s66 560 s53

152 6t9 6t2 605 598 592 585 578 57r 565 558153 624 617 610 603 591 s90 583 s76 570 s63t54 629 622 615 608 602 595 588 581 575 s68155 634 627 620 613 607 600 593 s86 s80 573

156 639 632 625 618 6t2 60s 598 s91 585 578

t57 644 637 630 623 6t7 610 603 s96 590 583

1s8 649 642 635 628 622 615 608 601 s95 588

159 6s4 647 640 633 627 620 613 606 600 s93160 6s9 652 64s 638 632 625 618 611 605 598

161 664 657 650 643 637 630 623 6t6 610 603

t62 669 662 655 648 642 63s 628 621 615 608

t63 674 667 660 653 641 640 633 626 620 6t3164 619 612 66s 6s8 6s2 64s 638 631 625 618

16s 684 677 670 663 657 6s0 643 636 630 623

t66 689 682 6',75 668 662 655 648 641 635 628t67 694 687 680 673 667 660 6s3 646 640 633

168 699 692 68s 678 672 66s 6s8 6s1 645 638r69 704 691 690 683 677 610 663 6s6 6s0 643

110 109 702 69s 688 682 675 668 661 655 648

t7l 714 707 700 693 687 680 673 666 660 653

t72 7t9 7t2 705 698 692 685 678 671 66s 6s8t73 724 7t7 7r0 703 697 690 683 676 670 663

t74 729 722 lt5 708 702 695 688 681 675 668

175 734 127 720 7t3 707 700 693 686 680 673

t76 739 732 725 718 7t2 705 698 691 68s 618t77 744 737 730 723 711 710 703 696 690 683

178 749 742 735 128 722 715 708 70t 69s 688

179 754 747 140 t13 727 720 7t3 706 700 693

102

c apitolul sI s TE M uL E ND O C RIN

180 159 752 745 738 132 725 718 7rt 105 698181 764 757 750 743 737 730 123 1t6 7t0 703t82 769 762 755 748 742 735 128 72t 715 708

183 774 767 760 753 747 740 t55 726 720 7t3184 719 772 765 758 752 745 738 731 725 7t8l8s 784 777 770 763 757 750 743 736 730 723

186 789 782 775 768 762 755 748 741 735 728187 794 787 780 773 767 760 753 746 740 733

188 799 792 785 779 772 765 758 7sl 745 138189 804 797 790 784 777 770 763 756 750 743190 809 802 795 789 182 775 768 76t 755 748191 814 807 800 794 787 780 773 766 760 153t92 819 8t2 805 799 792 78s 778 17t 765 758193 824 817 810 804 797 790 783 776 110 763194 829 822 81s 809 802 795 788 781 775 768195 834 827 820 814 807 800 193 787 780 773196 839 832 825 819 812 805 798 792 785 778t91 844 837 830 824 8t7 810 803 797 790 783r98 849 842 835 829 822 81s 808 802 795 788t99 854 847 840 834 827 820 813 807 800 793200 8s9 8s2 84s 839 832 825 818 8t2 805 798

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

r5l 546 s39 s33 526 518 512 506 499 492 485ts2 551 544 538 531 524 517 511 504 497 490153 s56 549 543 s36 s29 522 5t6 s09 502 495

t54 561 554 s48 54r s34 527 52t 5t4 507 s00155 s66 559 553 546 s39 s32 s26 519 5t2 505

156 s71 s64 558 551 544 537 531 524 517 510t57 576 s69 s63 556 s49 542 536 s29 522 515

1s8 581 574 s68 561 554 547 541 534 527 s20159 s86 579 573 566 559 552 546 539 532 s25r60 591 584 578 57t 564 557 55r 544 537 s30161 596 589 583 576 s69 s62 s56 s49 542 53st62 601 594 588 581 574 567 s61 554 547 s40163 606 s99 s93 586 519 572 s66 559 552 545164 611 604 598 591 584 577 57t s64 557 55016s 6t6 609 603 s96 s89 582 s76 s69 562 555166 62t 6t4 608 601 594 587 581 574 567 560t67 626 6t9 613 606 599 592 586 579 512 565

168 631 624 618 611 604 597 591 584 577 570

t69 636 629 623 6r6 609 602 s96 589 582 515

t70 641 634 628 621 614 607 601 594 587 580

t7t 646 639 633 626 6t9 6t2 606 599 592 58s

t72 651 644 638 63r 624 6t7 611 604 s97 590

t73 656 649 643 636 629 622 616 609 602 595

t74 66t 654 648 641 634 627 621 614 601 600

t75 666 6s9 6s3 646 639 632 626 6t9 612 60s


t76 67t 664 6s8 651 644 637 631 624 6t7 610177 676 669 663 6s6 649 642 636 629 622 61s178 681 674 668 66t 654 641 64t 634 627 620t79 686 619 673 666 659 6s2 646 639 632 625180 691 684 678 67t 664 657 6s1 644 637 630181 696 689 683 676 669 662 6s6 649 642 635r82 701 694 688 681 674 667 661 6s4 647 640183 706 699 693 686 679 672 666 6s9 6s2 645

184 711 704 698 691 684 677 671 664 657 6s0185 716 709 703 696 689 682 676 669 662 655186 721 714 708 701 694 687 681 674 661 660t87 726 7t9 7t3 706 699 692 686 619 672 665188 131 724 718 711 704 697 69t 684 677 670189 736 729 723 716 709 702 696 689 682 675190 74t 734 728 721 714 707 70t 694 687 680191 746 139 733 726 7t9 7t2 106 699 692 685t92 751 744 738 731 724 717 7rl 704 697 690t93 756 749 743 736 729 722 716 709 702 69s194 761 754 748 741 734 727 721 714 107 700195 766 759 753 746 739 732 126 7t9 712 705t96 71t 764 758 751 744 737 731 124 717 710197 776 769 763 756 749 742 136 129 722 7t5r98 781 774 768 76t 754 147 741 734 727 720t99 786 779 773 766 759 752 746 739 732 725

200 t9t 785 178 77t 764 757 151 744 737 730

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

151 479 472 465 4s8 4s2 445 438 43t 42s 418

r52 484 477 470 463 451 4s0 443 436 430 423

1s3 489 482 475 468 462 455 448 441 43s 428t54 494 487 480 413 467 460 4s3 446 440 433

155 499 492 48s 478 472 46s 4s8 45t 445 438

156 504 497 490 483 477 470 463 456 4s0 443

t51 s09 502 49s 488 482 475 468 461 455 448158 514 507 500 493 487 480 473 466 460 453

159 5t9 s12 505 498 492 48s 478 41t 465 458

160 524 5t7 s10 503 497 490 483 476 470 463

t61 529 522 515 508 502 49s 488 481 415 468

162 s34 527 520 513 507 500 493 486 480 473

r63 539 532 s25 518 512 505 498 491 485 478

t64 544 531 530 s23 5t7 510 503 496 490 483

165 549 542 535 528 522 515 s08 s01 495 488

t66 554 547 s40 533 527 520 513 s06 s00 493

r67 559 552 545 s38 s32 525 518 s11 505 498168 564 557 550 543 531 s30 s23 516 s10 s03

t69 569 562 555 s48 542 535 528 521 515 s08

t70 574 567 560 s53 541 540 533 s26 520 513

nl 579 512 565 558 552 s45 538 531 52s s18

t04

C apitolul S IS TE M a L E N D O C RIN

t72 s84 577 570 s63 557 550 s43 s36 530 523

t73 589 582 515 568 562 555 548 541 535 528

174 s94 587 s80 573 567 560 553 546 s40 s33

175 599 592 585 578 572 565 558 551 545 s38

176 604 s97 s90 583 577 570 s63 556 550 543

t77 609 602 59s 588 582 575 s68 561 555 s48

178 6t4 607 600 s93 587 s80 s73 s66 s60 5s3

t79 6r9 6t2 605 598 s92 s85 578 571 565 558

r80 624 617 610 603 597 590 583 576 570 s63

181 629 622 615 608 602 595 588 581 515 568

t82 634 627 620 6t3 607 600 s93 s86 580 573

183 639 632 62s 618 6t2 605 598 s91 585 578

184 644 637 630 623 6r7 610 603 s96 s90 583

185 649 642 63s 628 622 615 608 601 s95 s88

186 6s4 647 640 633 627 620 6t3 606 600 s93

187 659 652 645 638 632 625 618 611 605 598

188 664 657 6s0 643 637 630 623 6t6 610 603

189 669 662 655 648 642 635 628 62t 615 608

190 674 667 660 6s3 647 640 633 626 620 6t3191 679 672 66s 658 6s2 645 638 63t 625 618

192 684 677 670 663 657 650 643 636 630 623

t93 689 682 675 668 662 655 648 641 63s 628194 694 687 680 673 667 660 653 646 640 633

195 699 692 685 618 672 66s 6s8 651 645 638

196 704 697 690 683 677 670 663 6s6 650 643

t97 709 702 69s 688 682 67s 668 661 655 648

198 714 707 700 693 687 680 673 666 660 6s3

t99 719 712 70s 698 692 685 678 61r 66s 658

200 724 7t7 710 103 697 690 683 676 670 663

51 <, 53 54 55 56 57 58 59 60

151 411 404 397 391 384 )tt 370 364 3s7 3s0

ts2 4t6 409 402 396 389 382 375 369 362 355

153 421 4t4 407 401 394 387 380 374 367 360

1s4 426 4t9 412 406 399 392 385 379 372 36s155 431 424 417 4tt 404 397 390 384 317 370

156 436 429 422 4t6 409 402 39s 389 382 375

157 44t 434 428 421 414 407 400 394 387 380

r58 446 439 433 426 4t9 4t2 40s 399 392 385

159 45t 444 438 431 424 4t7 410 404 397 390

160 4s6 449 443 436 429 422 4ts 409 402 39sr6l 461 454 448 441 434 427 420 414 407 400

t62 466 459 4s3 446 439 432 425 4t9 412 40s

t63 471 464 4s8 45t 444 437 43t 424 411 410

r64 476 469 463 456 449 442 436 429 422 4t5165 481 474 468 46r 454 447 44t 434 427 420

r66 486 479 473 466 459 452 446 439 432 42s

t67 491 484 478 471 464 457 451 444 431 430

C apitolul SIS TE MUL E ND O CRI N

168 496 489 483 476 469 462 456 449 442 435

r69 501 494 488 481 414 467 46t 454 447 440

t70 506 499 493 486 479 472 466 459 452 44st7t s11 504 498 491 484 477 471 464 451 4sot72 516 509 503 496 489 482 476 469 462 455

t73 521 5t4 s08 s01 494 487 481 474 467 460

t74 526 519 513 506 499 492 486 479 472 465

t75 531 524 518 511 s04 497 491 484 477 470

176 s36 s29 s23 516 509 502 496 489 482 475

t71 541 534 528 521 st4 507 501 494 487 480

178 546 s39 533 s26 519 512 s06 499 492 485

t79 551 s44 538 531 s24 5t7 511 504 491 490

180 556 s49 s43 536 529 s22 516 509 s02 495

181 s61 554 548 54r s34 527 52t 5t4 501 500

t82 566 559 553 546 539 532 s26 s19 5t2 505

183 571 564 5s8 s51 544 537 s31 s24 5t7 s10184 576 s69 563 556 549 542 536 529 522 515

t8s 581 574 s68 s6l 554 547 s41 s34 527 520

r86 s86 579 573 s66 559 552 546 s39 s32 525

187 591 s84 578 571 s64 557 551 544 537 530

188 s96 589 583 576 s69 562 556 s49 542 s35

189 601 s94 s88 s81 s74 567 561 554 547 s40190 606 s99 593 s86 579 s72 566 559 552 54s191 611 604 598 s91 s84 577 571 s64 557 550

t92 6t6 609 603 596 589 s82 576 s69 562 555

t93 621 6t4 608 601 594 587 s81 s74 567 s60t94 626 6t9 6t3 606 s99 592 s86 579 572 565

195 631 624 618 611 604 597 s91 584 577 510

t96 636 629 623 616 609 602 s96 s89 s82 575

t97 641 634 628 62t 6t4 607 601 594 581 s80198 646 639 OJJ 626 6t9 6t2 606 s99 s92 585

199 6s1 644 638 631 624 6r7 611 604 597 s90

200 6s6 649 643 636 629 622 616 609 602 595

6t 62 63 64 65 66 67 68 69 70

151 334 37t 330 J /.J 3t7 310 303 296 290 283

ts2 349 342 33s 328 322 31s 308 301 295 288

1s3 354 347 340 -1 -1 -1 327 320 313 306 300 293t54 359 3s2 345 338 332 32s 318 311 305 298155 364 357 3s0 343 337 330 323 3t6 310 303

156 369 362 3s5 348 342 33s 328 321 315 308

r57 374 367 360 3s3 347 340 JJJ 326 320 313

158 379 372 365 3s8 3s2 345 338 331 32s 318

159 384 377 370 363 357 3s0 J+J 336 330 323

160 389 382 375 368 362 355 348 341 33s 328

161 394 387 380 a -a3t3 367 360 353 346 340 t1a-)-)J

r62 399 392 385 378 372 36s 3s8 351 345 338

t63 404 397 390 383 371 310 363 3s6 3s0 343

106

164 409 402 395 388 382 375 368 361 355 348165 414 407 400 393 387 380 373 366 360 3s3166 4r9 412 405 398 392 385 378 311 36s 3s8t67 424 4T7 4t0 403 397 390 383 376 370 363

168 429 422 4t5 408 402 395 388 381 375 368

r69 434 427 420 413 407 400 393 386 380 3t)170 439 432 42s 418 4t2 405 398 391 385 318171 444 437 430 423 4t7 410 403 396 390 383

172 449 442 43s 428 422 415 408 401 39s 388

173 4s4 441 440 433 427 420 4t3 406 400 393t74 4s9 452 44s 438 432 425 4t8 4tt 405 398

i75 464 457 4so 443 437 430 423 416 410 403

t76 469 462 455 448 442 435 428 421 4t5 408

t77 474 467 460 453 441 440 433 426 420 413

178 479 472 465 4s8 4s2 445 438 431 425 418

t79 484 477 470 463 4s7 4s0 443 436 430 423

180 489 482 47s 468 462 455 448 441 435 428181 494 487 480 473 467 460 4s3 446 440 433

r82 499 492 485 478 472 465 458 451 44s 438

183 504 497 490 483 477 470 463 456 4s0 443

184 509 502 49s 488 482 475 468 45t 455 448

t8s 5r4 501 500 493 487 480 473 466 460 4s3186 519 5t2 505 498 492 48s 478 47t 465 4s8187 524 517 s10 503 497 490 483 476 470 463

188 s29 522 515 s08 s02 495 488 481 475 468

189 s34 527 520 513 507 500 493 486 480 473

190 s39 532 525 518 5t2 505 498 491 485 478

191 544 537 530 523 5t7 510 503 496 490 483

t92 549 542 535 528 s22 515 508 s01 49s 488

t93 554 547 s40 533 527 s20 513 s06 500 493

t94 559 552 545 s38 s32 525 518 s11 505 498195 564 557 550 s43 s37 530 523 516 510 s03

196 s69 s62 555 548 542 s35 528 52t 515 s08

t97 574 s67 s60 553 547 540 533 s26 s20 513

198 579 572 565 558 552 545 538 s31 525 518

t99 s84 517 570 563 557 550 s43 s36 s30 s23

200 s89 s82 575 568 562 555 548 541 535 528

c apitolul s I sTE M u L E ND O C RIN

Tabel 3. Calorii in raport cu greutatea corporalala femei

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

25 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903

26 904 905 906 907 908 909 909 910 911 9t227 9t3 9t4 915 9t6 9t7 918 9t9 920 921 922

28 923 924 925 926 927 928 929 930 931 93t

t07


29 932 933 934 935 936 937 938 939 940 94130 942 943 944 94s 946 947 948 949 9s0 9s1

31 952 9s3 9s3 9s4 955 9s6 951 958 9s9 96032 961 962 963 964 96s 966 967 968 969 9701-JJ 911 972 913 974 975 975 976 977 978 97934 980 98r 982 983 984 98s 986 987 988 98935 990 991 992 993 994 995 996 997 997 99836 999 1000 1001 1002 1003 1004 I 00s 1006 1007 1 008)t 1009 1010 1011 t0t2 1013 1014 1015 1016 t0t7 1018

38 1019 1019 1020 t02t t022 1023 t024 t025 r026 t02739 1028 r029 1030 103 I r032 1033 t034 1035 1036 t03740 1 038 I 039 1040 1041 1041 t042 t043 r044 104s 104641 1047 I 048 t049 1050 1051 t052 I 053 1054 1 055 1 05642 1057 1058 1 059 1060 1 061 1062 1062 1063 1064 I 06s43 1066 t067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 10'74 107 5

44 t076 1077 1078 t079 1080 1081 I 082 I 083 1 084 1 08445 I 085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 t092 1093 t09446 I 095 1096 t097 r098 1099 1 00 1101 tt02 1 103 1 104

47 1 105 1 106 1 106 I 107 1 108 1 09 1110 ttll ttt2 1113

48 t 114 1i 15 1116 tttT 1118 I 19 tl20 1 121 I t22 1 t2349 1124 tI25 tt26 1 127 1128 I 28 11.29 1 130 I 131 tt3250 I 133 tt34 r 135 rt36 1 t37 I 38 1 139 1140 1141 tt425l I 143 1144 t14s tl46 I 147 I 48 tt49 I 150 i 150 ls152 tt52 1 153 1 154 I 155 I 1s6 1 57 I 1s8 I 1s9 1 160 161

53 tt62 I t63 tt64 1 165 tt66 1 67 1 168 tt69 1 170 tt7 1

54 tt72 1172 tt73 tt7 4 tt75 76 t117 1 178 tt79 1 180

55 1181 1 182 1 183 1 184 1 185 86 187 I 188 I 189 1 190

56 1191 rt92 I 193 tt94 rt94 I 95 1 t96 tt97 I 198 rr9957 1200 1201 t202 1203 t204 t205 t206 t207 1208 1209

s8 t2t0 t21 t2t2 t2t3 t2t4 l2t5 t2t6 r2t6 t2t7 t2t859 12r9 1220 1221 1222 1223 1224 t225 t226 1227 122860 t229 1230 t23t t232 1233 t234 t23s 1236 1237 t2386t t238 t239 t240 124t t242 r243 t244 t245 t246 t24762 t248 t249 tzs0 t2st t2s2 t2s3 t2s4 1255 tzs6 1251

63 12s8 12s9 t260 t260 t26L t262 t263 t264 1,26s 126664 t261 r268 t269 t270 t27t t272 1273 t274 t275 t27665 1277 t278 1279 1280 r28t t28r t282 t283 t284 t28s66 1286 r287 1288 t289 t290 t29I t292 t293 t294 t29567 t296 t297 t298 t299 1300 1301 r302 1303 I 303 t30468 i305 1306 1301 1 308 1309 13 10 131 1 t3T2 13 13 131469 t315 13 16 t3t7 1318 13 19 1320 t32l t322 1323 t32470 1325 t325 t326 1327 t328 t329 1330 133 1 t332 t3337t 1334 1 335 t336 t337 1338 r 339 1340 t34t t342 1343

72 1344 t345 1346 1341 t347 1348 1349 1 350 13s 1 1352t3 I 353 13s4 I 355 1 3s6 t357 I 3s8 I 3s9 1 360 1361 136274 t363 t364 1365 1366 1367 1 368 1369 1369 1370 t37 I75 t372 t373 1374 t375 1376 t377 I 378 1379 1380 138 1

76 1382 I 383 I 384 1 38s 1 386 1 387 I 388 I 389 1390 1391

108

C apitolul S IS TE M UL E ND O C RI N

77 1 391 1392 1 393 1394 1395 t396 1397 1398 t399 1400

78 1401 t402 1403 r404 1405 t406 t407 1408 t409 1410

79 t4t1 t4t2 t4t3 t4t3 1414 1415 t4t6 14t7 1418 t4t980 t420 t42l t422 t423 r424 t425 t426 r427 t428 1,429

81 t430 r43l t432 1433 t434 t43s t43s t436 t437 1438

82 t439 t440 t44t t442 t443 r444 t445 t446 t447 t44883 t449 14s0 t451 t4t52 t4s3 t454 1455 t4s6 r457 t45784 1458 t459 t460 t46t t462 t463 t464 t465 r466 1467

85 r468 1469 t470 1471 t472 t473 r474 t475 1476 1 477

86 t478 1479 t419 148C 1481 t482 I 483 t484 1485 148687 t487 1488 t489 t490 r49t t492 t493 t494 149s 1496

88 t497 t498 t499 1500 1 501 1 501 ts02 r503 t504 1505

89 I s06 I 507 1 508 1 509 1510 i511 t5t2 t5 13 tst4 t5 15

90 1s 16 l517 1s 18 ts 19 r520 ts2t ts22 t522 t523 r52491 t525 r526 t527 r528 t529 1530 153 1 t532 1 s33 t53492 1 535 t536 t537 I 538 I 539 I 540 t54l t542 t543 1544

93 t544 1545 t546 1547 I s48 ts49 1 550 15s 1 t552 I 553

94 1554 I 555 I 556 r557 r558 I 559 1 s60 1561 1562 1 563

95 t564 1 s65 ts66 ts66 1567 r 568 t569 ts70 1571 ts7296 1573 r57 4 1575 1576 1577 I 578 1579 1 s80 r581 ts8297 I s83 1584 1 585 1s86 1587 1 s88 1 s88 1 589 I 590 i 591

98 ts92 1 593 t594 1 595 1 596 t597 1598 1 599 1600 1601

99 r602 1603 t604 160s 1606 t607 1608 1609 1610 1610

100 1611 L6t2 1613 t6t4 1615 t6t6 r6t1 1618 t6t9 t620101 r62l t622 t623 t624 1625 1626 t627 t628 t629 r630t02 163 1 t632 1632 t633 t634 1635 r636 t637 1638 r639r03 1640 t641 t642 t643 t644 t645 r646 t647 t648 t649104 1650 1651 t652 1653 t654 t654 1655 r656 t657 1658

105 t659 1660 t66t r662 t663 1664 166s r666 t667 1668

106 1669 t670 t67t t672 1673 t674 t675 1676 t676 t677107 t678 t679 1680 1681 1682 1683 t684 168s 1686 t687108 1688 1689 1690 r69r r692 t693 t694 1695 t 696 r697109 I 698 1 698 1699 1700 1701 r702 t703 r704 1705 r706110 t701 1708 1109 1710 t7t 1 t7t2 t7 t3 t7t4 t7t5 1716111 t7t7 1718 t] t9 t720 t720 t72l t722 t723 1724 1725

tt2 1726 1727 t728 t729 t730 t73t 1132 t733 1734 1735

113 t736 t737 t738 t739 1740 1741 1741 fl42 t743 t744tt4 t745 1746 t747 r748 t749 t750 t75t t752 17 53 t] 54

115 t755 1756 17 57 1758 t759 1760 t76t t762 t763 t763116 t764 t765 r766 t767 t768 1769 t170 t771 1712 1773

lt7 r77 4 1775 1776 1777 1778 t779 1 780 178 1 t782 I 783118 t784 1785 1785 t786 1787 r 788 t789 t790 1791 1792119 r793 t794 t795 t796 1 797 r798 1799 1 800 1801 1 802

t20 1 803 1804 1 805 I 806 1 807 I 807 1 808 1 809 18 10 181 I

t2r r 812 1813 1814 1815 1816 r 817 1818 1819 r 820 1821

t22 t822 r823 t824 1 825 t826 t821 I 828 t829 t829 1830

t23 t 83l r832 1 833 1 834 1 835 1 836 t837 1 838 1 839 1 840

t24 1841 r842 1 843 t844 1 845 t846 t847 1 848 1849 1 8s0

c apitolul s ISTEMUL E ND OC RIN

Tabel 4. Calorii in raport cu varsta si inaltimeala femei

2t )', 23 24 25 26 27 28 29 30151 181 t76 t72 r67 t62 158 1s3 148 144 r39t52 183 178 t74 t69 t64 160 155 r50 t46 141

1s3 185 180 t75 171 t66 161 T5l ts2 r47 r43r54 187 182 r77 r73 168 r63 159 t54 r49 t45r55 189 184 t79 174 t70 165 160 t56 151 t46ls6 190 186 181 176 172 167 162 ls8 1s3 148

157 t92 188 183 178 t73 r69 t64 159 155 150

t58 t94 189 185 180 t75 t71 166 161 t57 t52r59 196 191 187 t82 177 t73 168 r63 1s8 t54160 198 t93 r88 i84 t79 114 t70 165 160 156

161 t99 19s 190 186 181 t76 172 r67 r62 158

t62 20t t97 t92 187 183 178 173 169 164 ts9163 203 199 t94 189 18s 180 t75 t71 t66 i61r64 205 200 t96 191 186 182 t77 t72 r68 r63l6s 207 202 r98 r93 188 184 t79 174 170 165

r66 209 204 199 t94 190 185 181 176 171 167

t67 2tt 206 201 t97 192 187 183 178 t73 169168 2t3 208 203 t99 t94 189 184 180 L7s 170t69 2t4 2t0 205 200 196 t9t 186 t82 171 172

t70 21,6 2t2 207 202 i98 193 188 184 t79 t74t7l 218 2t3 209 204 t99 195 190 185 181 t76t72 220 215 2t1 206 20t t97 t92 181 r83 178

173 222 217 2t2 208 203 198 t94 189 184 180

174 224 219 214 2t0 205 200 196 191 186 r82t^/ 5 225 221 216 2tt 207 202 197 193 188 183

t76 227 223 2t8 2t3 209 204 t99 195 190 185

t77 229 22s 220 2ts 2t0 206 201 t96 t92 187

r78 231 226 222 2t7 212 208 203 r98 194 189

t79 LJ3 228 224 2t9 2t4 2t0 205 200 19s 191

180 235 230 22s 22t 2t6 2t1 207 202 t97 t93t81 237 232 227 223 2t8 2t3 209 204 199 195

t82 238 234 229 224 220 2rs 2t0 206 201 t96183 240 236 231 226 222 2t7 2t2 208 203 198

184 242 237 233 228 223 2t9 214 209 205 200l8s 244 239 235 230 225 221 216 211 207 202186 246 241 237 232 227 222 2t8 213 208 204187 248 243 239 234 229 224 220 21s 2t0 206188 250 245 240 236 23t 226 221 211 212 207189 251 247 242 237 233 228 223 2t9 214 209190 2s3 249 244 239 23s 230 225 221 2t6 2t1t9t 255 2s0 246 241 236 232 221 222 2t8 2t3t92 257 2s2 248 243 238 234 229 224 220 2t5193 2s9 254 249 24s 240 23s 23t 226 221 2t7

110


194 26t 256 25t 241 242 ^--./.) I a1aZJJ 228 223 2r9

195 262 2s8 253 248 244 239 234 230 225 220

196 264 260 255 2s0 246 24t 236 232 227 222

t97 266 262 257 252 247 243 238 233 229 224

198 268 263 2s9 254 249 245 240 235 23t 226

199 270 265 261 2s6 2sl 247 242 237 232 228

200 212 261 262 258 253 248 244 239 234 230

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

t51 t34 130 t25 120 116 111 106 t02 97 92

ts2 136 r32 127 t22 tt7 113 108 103 99 94

t53 138 133 t29 r24 119 115 110 105 101 96

r54 140 13s 131 t26 t2t tt7 tt2 t07 102 98

155 t42 t37 t32 t28 r23 118 tt4 109 r04 100

1s6 t44 139 t34 130 t2s r20 r16 111 106 102

157 t45 t4l t36 131 t27 122 117 113 108 103

158 t47 t43 138 133 r29 124 119 115 110 10s

ts9 t49 144 140 135 130 t26 t2l 116 tt2 t07160 151 r46 142 t37 r32 t28 r23 118 tt4 109

161 ls3 148 t43 t39 t34 t29 t25 t20 ll5 111

162 155 1s0 t45 t4l t36 131 t27 122 tt7 r13

163 t57 ts2 t41 t43 138 133 t28 124 119 tt4r64 158 t54 t49 t44 t40 135 130 126 t2l 116

t6s 160 156 151 t46 t42 137 t32 t28 t23 118

r66 t62 t51 1s3 148 143 r39 134 t29 t2s t20t67 t64 159 155 150 t45 t4t t36 131 t27 t22168 t66 161 156 t52 147 t42 138 133 t28 124

r69 168 t63 158 t54 r49 t44 140 135 130 126

t70 169 165 160 r55 151 t46 t41 t37 132 t27171 111 t67 r62 157 153 148 143 t39 t34 t29t72 t73 r69 r64 159 t54 150 t45 140 t36 131

t73 175 r10 t66 161 156 ts2 t47 r42 r38 133

t74 n1 t72 r68 163 158 t54 t49 r44 t39 135

t75 t79 t74 169 165 160 155 t51 t46 t4t r37t76 181 t76 171 t67 t62 r51 153 148 t43 t39171 t82 178 t73 168 t64 159 t54 150 t45 140

178 184 180 175 t70 r66 161 156 ts2 147 t42t79 186 181 177 t72 t61 t63 158 153 t49 r44180 188 183 t79 t74 t69 165 160 1s5 151 t46181 190 185 180 t76 t71 166 162 t57 t52 r48

t82 t92 t81 t82 178 t73 168 164 159 ts4 150

r83 t94 189 184 180 t75 170 16s 161 156 1s1

184 195 191 186 181 1,77 172 167 163 158 153

18s t97 193 188 183 179 174 t69 165 160 155

186 t99 t94 190 18s 180 t76 t71 166 t62 t51187 201 t96 192 187 r82 178 t73 168 t64 159

188 203 198 193 r89 184 n9 t75 t70 165 161

189 20s 200 195 191 186 181 17l 172 t67 162

Capitolul SISTEMaL ENDOCRIN

r90 206 202 t9l 192 r88 183 178 t74 r69 164

r91 208 204 r99 t94 190 185 180 176 171 t66t92 2t0 206 201 196 191 187 t82 t77 Lt3 r68

r93 2t2 207 203 198 193 189 184 179 175 170

t94 2t4 209 205 200 195 190 186 181 177 t72195 216 211 206 202 197 t92 r88 183 178 174

t96 2t8 213 208 204 t99 t94 r90 185 180 t75t97 2t9 215 2t0 20s 201 196 191 187 t82 1,77

198 221 217 2t2 207 203 198 193 189 184 t79t99 223 218 2t4 209 204 200 195 190 186 181

200 225 220 2t6 ztr 206 202 t97 t92 188 183

4t 42 43 44 45 46 47 48 49 50

ts1 88 83 78 74 69 64 60 55 50 46

r52 89 85 80 75 71 66 61 57 52 47

153 9t 87 82 71 72 68 63 59 54 49

ts4 93 88 84 79 14 70 65 60 56 51

155 95 90 86 81 16 72 61 62 58 53

156 97 92 87 83 18 73 69 64 59 55

t57 99 94 89 85 80 75 7l 66 6l 57

1s8 101 96 9l 87 82 72 68 63 58

1s9 r02 98 93 88 84 79 74 70 65 60

160 t04 100 95 90 86 81 76 72 67 62

161 106 101 91 92 87 83 78 73 69 64

r62 108 103 99 94 89 85 80 75 7l 66

163 110 105 100 96 91 86 82 77 72 68

t64 tt2 107 t02 98 93 88 84 79 74 70

16s il3 109 t04 99 95 90 85 8l 76 7T

t66 115 111 106 101 97 92 87 83 78 t5

167 tt7 113 t08 i03 98 94 89 84 80 75

168 119 rt4 110 105 100 96 9l 86 82 77

t69 t21 116 tt2 107 r02 98 93 88 83 79

t70 t23 118 113 109 104 99 95 90 85 8lt71 t25 t20 l1s 111 106 101 97 92 87 83

t72 126 t22 117 t12 108 103 98 94 89 84

t73 r28 t24 119 tt4 110 r05 100 96 9l 86

t74 130 12s t2t 116 111 t07 102 97 93 88

t75 132 t21 t23 118 113 109 104 99 95 90

t76 134 t29 t24 t20 115 110 106 101 96 92

177 136 131 t26 t22 tt7 112 108 r03 98 94

178 138 133 t28 124 119 114 109 105 100 95

179 t39 13s 130 125 121 116 111 107 t02 97

180 141 t37 t32 t21 t23 r18 113 108 t04 99

181 t43 138 t34 129 124 r20 115 110 106 101

182 r45 140 t36 131 126 122 tt7 tt2 108 103

183 t47 t42 137 133 t28 t23 119 tr4 109 105

184 t49 r44 139 135 130 t25 t2t 116 111 t01

185 150 t46 r41 t36 t32 t27 t22 118 113 108

rt2

c apitolul s IS TE M uL E ND O C RI N

r86 t52 148 t43 138 t34 t29 t24 t20 115 110

187 t54 1s0 t45 r40 135 131 t26 t2r TT7 tt2188 1s6 151 t47 t42 t37 133 t28 t23 tt9 tt4189 i58 153 149 t44 t39 t34 130 t25 r20 116

190 160 155 150 t46 t4t 136 t32 t27 t22 118

191 t62 r57 ts2 148 t43 138 t34 t29 t24 119

t92 r63 159 t54 149 14s 140 t3s 131 126 121

193 165 161 ls6 151 147 t42 t37 133 r28 t23t94 t67 t62 158 1s3 148 t44 139 134 130 l2s195 169 164 160 155 150 t46 t41 t36 t32 t27196 t7t t66 161 157 t52 t47 t43 138 133 t29t97 t73 168 t63 159 t54 r49 t45 140 135 r31198 t75 t70 165 160 ts6 t5l t46 t42 t37 t32t99 t76 t72 t67 t62 r58 153 148 t44 t39 t34200 178 t74 t69 t64 160 155 1s0 t45 t4l 136

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60151 41 36 32 27 22 18 13 8 4 It52 43 38 .,J 28 24 t9 t4 10 5 0

ts3 45 40 35 3t 26 2l t6 t2 7 2

t54 46 42 JI 32 28 23 18 t3 9 4

155 48 44 39 34 30 25 20 t6 11 6

r56 50 45 4l 36 3l 27 22 t7 13 8

157 52 47 43 38 aaJJ 29 24 t9 15 l0

158 54 49 44 40 35 30 26 21 t6 t21s9 56 51 46 4t 3t 32 27 23 18 13

160 58 53 48 44 39 34 30 25 20 I6161 59 55 50 45 4t 36 31 27 22 t7t62 6t 57 52 47 43 38 JJ 29 24 t9r63 63 58 54 49 44 40 35 30 25 2lr64 65 60 56 51 46 42 5t 32 28 23

i65 61 62 57 53 48 43 39 34 29 24t66 69 64 59 55 50 45 4l 36 31 27167 70 66 61 56 52 47 42 38 JJ 28

168 72 68 63 s8 54 49 44 40 35 30

169 74 70 65 60 56 51 46 42 5t 32

t70 76 7l 67 62 57 53 48 43 38 34

t7l 18 t) 69 64 59 55 50 45 4t 36t72 80 75 70 6s 6t 56 51 47 42 37

t73 82 17 72 68 63 58 54 49 44 40t74 83 79 74 69 6s 60 55 50 46 41

t75 85 81 76 71 67 62 57 53 48 43

176 87 82 78 t3 68 64 59 54 50 45

t77 89 84 80 75 70 66 6l 56 52 47

178 9t 86 81 77 12 61 63 58 53 49

t79 93 88 83 78 74 69 64 60 55 50

180 95 90 85 80 76 t1 66 62 57 52

181 96 92 87 82 77 t3 68 63 59 54


r82 98 94 89 84 80 75 70 66 6l 56

183 100 95 91 86 81 77 72 67 62 58

184 t02 97 93 88 83 79 74 69 65 60

185 104 99 94 90 85 80 76 7l 66 61

186 106 101 96 92 87 82 78 t3 68 63

187 t01 r03 98 93 89 84 79 t5 70 65

r88 109 105 100 95 91 86 81 77 72 67

r89 111 106 102 97 92 88 83 18 74 69

r90 113 108 104 99 94 90 85 80 75 71

191 115 110 106 101 96 92 87 82 78 73

t92 117 tt2 t07 t02 98 93 88 84 79 74

193 i19 tt4 109 105 100 95 9t 86 81 77

t94 t20 116 111 106 t02 97 92 88 83 78

19s t22 118 113 108 t04 99 94 90 85 80

196 t24 tt9 115 110 l0s 101 96 9l 81 82

t97 t26 t2t tt7 lt2 t07 103 98 93 89 84

198 r28 t23 118 114 109 r04 100 95 90 86

r99 130 t25 120 115 111 106 101 97 92 81

200 t32 127 t22 tt7 113 108 103 99 94 89

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

1s1 -6 -11 -15 -20 -25 -29 -34 -39 -43 -48

t52 -4 -9 -13 -18 -23 -27 -32 a----t I -41 -46

153 ') -7 -t2 -16 -21 -26 -30 -35 -40 -44

t54 0 -5 -10 -14 -19 -24 -28 -JJ -38 -42

155 I 1-J -8 -13 t7 1.1 11 -31 -36 -41

156 aJ 1 -6 11 15 -20 -25 -29 -34 -39

r57 5 1 -4 -9 -14 -18 -23 -28 --) L -37

1s8 7 2 1 -7 -t2 -16 -2t -26 -30 -35

159 9 4 0 -5 -10 -15 -19 -24 -29 -JJ

160 11 6 I -J -8 -13 -17 'l'l 1'7 -31

161 r3 8aJ -1 -6 l1 15 -20 -25 -30

t62 t4 10 5 0 -4 -9 -t4 -18 -23 -28

r63 r6 t2 7 2 1 -7 -t2 -16 -2t -26

r64 18 13 9 4 I -5 -10 -15 -t9 -24

16s 20 15 il 6 1 -3 -8 -13 -t7 11

t66 22 t7 12 8 J.\ -6 -11 -t6 -20

t67 24 t9 t4 10 5 0 -4 -9 -14 18

168 26 2l 16 11 7 2 -J -1 -t2 -t7169 27 Z) t8 t3 9 4 -1 -5 -10 -15

t70 29 25 20 15 11 6 I -4 -8 -13

171 31 56 22 t7 t2 t2 8 -, -6 11

172 -) -1 28 23 t9 t4 10 5 0 -4 -9

t73 35 30 25 2t 16 11 7 2a-J 1

174 3t 32 27 Z3 18 13 9 4 -1 -5

t75 38 34 29 24 20 l5 10 6 1 -4

t76 40 36 3l 26 22 t7 l2 8 J 1

177 42 37 JJ 28 23 19 t4 9 5 0

rr4

t78 44 39 35 30 25 21 16 11 7 2

t79 46 4L 3t 32 27 22 18 13 8 4

180 48 43 38 34 29 24 20 t5 l0 6

181 50 45 40 36 31 26 22 t7 12 8

182 5l 47 42 3l JJ 28 23 l9 t4 9

183 53 49 44 39 35 30 25 2l 16 1l184 55 50 46 4l 36 32 2',7 22 18 13

18s 57 52 48 43 38 34 29 24 20 15

186 59 54 49 45 40 35 31 26 2t t7t87 6l 56 51 47 42 3t 55 28 23 r9188 63 58 53 48 44 39 34 30 25 20

i89 64 60 55 50 46 4t 36 32 27 22

r90 66 62 57 52 48 43 38 -aJJ 29 24

191 68 63 59 54 49 45 40 35 31 26192 70 65 61 56 51 47 42 37 JJ 28193 72 67 62 58 53 48 44 39 34 30194 14 69 64 60 55 50 46 4t 36 32

195 75 7l 66 6l 57 52 47 43 38 JJ

t96 77 /5 68 63 59 54 49 45 40 35

t97 79 14 10 65 60 56 5l 46 42 37

198 81 76 72 61 62 58 53 48 44 39

t99 83 78 74 69 64 59 55 50 45 4l200 85 80 75 7l 66 6T 57 52 47 43


Tabel 5. Valorile parantezei P_f in funclie de presiune qi temperaturdP(t+t)

pentru aducerea unui volum de gazla 00 si 760 mmHg

mmHg 160 170 1g0 lg0 200 2f 220 230 240 250

141 0.9209 0.9177 0.9145 0.9113 0.9081 0.90s2 0.9022 0.8994 0.8961 0.8928

7 42 0.9222 0.9190 0.9 58 0.9126 0.9094 0.906s 0.9034 0.9003 0.8973 0.8943

7 43 0 .923 4 0.9202 0.9 70 0.9138 0.9106 0.90TT 0.9046 0.9015 0.8985 0.8955

7 44 0.9247 0.921 5 0.9 83 0.9151 0.91l9 0.9081 0.90s8 0.9021 0.8997 0.8967

7 45 0.9259 09227 0.9 95 0.9163 0.9131 0.9 01 0.9070 0.9039 0.9009 0.8979

7 46 0.9212 0.9240 0.9208 0.9116 0.9144 0.9 14 0.9083 0.9052 0.902l 0.8990

7 47 0.9284 0.92s2 0.9220 0.9188 0.9156 0.9 26 0.9095 0.9064 0.9033 0.9002

148 0.9296 0.9264 0.9232 0.9200 0.9168 0.9 38 0.9 07 0.9076 0.904s 0.9014

7 49 0.9309 0.9277 0.924s 0.9213 0.9181 0.9 50 0.9 19 0.9088 0.9055 0.9028

7 50 0.9321 0.9289 0.9251 0.9225 0.9193 0.9 62 0.9 31 0.9 00 0.9070 0.9040

751 0.9334 0.9301 0.9268 0.9235 0.9202 0.9 75 0.9 43 0.9 il 0.9082 0.90s3

7 52 0.9346 0.9314 0.9282 0.92s0 0.9218 0.9 8',7 0.9 55 0.9 23 0.9094 0.9065

7 53 0.93s9 0.9326 0.9293 0.9261 0.9228 0.9 99 0.9 68 0.9 3t 0.9 06 0.9075

754 0.9371 0.9339 0.9307 0.9275 0.9243 0.9211 0.9 80 0.9 49 0.9 l8 0.9087

155 0.9383 0.93s 1 0.9319 0.9286 0.9254 0.9223 0.9 92 0.9 6l 0.9 30 0.9099

756 0.9396 0.9363 0.9331 0.9299 0.9266 0.9236 0.9204 0.9 t5 0.9 42 0.9112

115

Tabel 6. Valoarea coeficientului caloric al oxigenuluicarbon qi proporlia de glucide qi lipide arse in funclie de

respirator neproteic

capitolul SISTEMUL E)-D O C Rl \

gi al bioxidului de

valoarea c6tului

7 57 0.940 8 0.9376 0.9343 0.9311 0.9279 0.9248 0.9216 0.9185 0.91 5+ i. : . -r7 58 0.9421 0.9388 0.9356 0.9323 0.9291 0.9260 0.9228 0.9197 0.9166 t, ". . -::

7 59 0.943 3 0.9401 0.9368 0.9336 0.9303 0.9212 0.9241 0.9209 0.9179 t-r.i' .:1

t 60 0.9446 0.9413 0.93 81 0.9348 0.9315 0.9284 0.9253 0.9221 0.9191 t-,.:

7 61 0.945 8 0.9426 0.9393 0.9360 0.9328 0.9297 0.9265 0.9233 0'920j i-r;---7 62 0.947 t 0.9438 0.9405 0.9373 0.9340 0.9309 0.9277 0.924s 0.911,i l- ""v-7 63 0.94 8 3 0.9450 0,9418 0.9385 0.9352 0.9321 0.9289 0.9257 0.911- i.r-*-7 64 0.949 5 0.9463 0.9430 0.9397 0.9365 0.9333 0.9301 0.9269 (]'9239 tr';l7 65 0.9s08 0.947s 0.9442 0.9410 0.9371 0.9345 0.9313 0.9282 0.9251 t-r.r-l .

7 66 0.9520 0.9488 0.9455 0.9422 0.9389 0.9358 0.9326 0.9294 0.9263 I U.YZri

7 67 0.9s33 0.9500 0.9461 0.9434 0.9402 0.9370 0.9338 0.9306 0.9275 0.9245

7 68 0.954s 0.9512 0.9480 0.9447 0.9414 0.9382 0.93s0 0.9318 0.9287 0.9251

7 69 0.9s58 0.9s2s 0.9492 0.9459 0.9426 0.9394 0.9362 0.9330 0.9300 0.9:6i

770 0.9s70 0.9537 0.9s04 0.9471 0.9439 0.9406 0.9374 0.9342 0.9312 0 91r-

771 0.95 82 0.9ss0 0.9517 0.9484 0.94s 1 0.9419 0.9386 0.9354 0.9324 0.9293

772 0.9595 0.9562 0.9s29 0.9496 0.9463 0.9431 0.9399 0.9366 0.9336 0.9305

773 0.9607 0.9514 0.9541 0.9s08 0.9475 0.9443 0.9411 0.9378 0.9348 0.9318

774 0.9620 0.9s87 0.9554 0.9s21 0.9488 0.9455 0.9423 0.9390 0.9360 0.9330

775 0.9632 0.9599 0.9s66 0.9s33 0.9500 0.9461 0.943s 0.9403 0.9372 0.9342

716 0.9645 0.9612 0.9578 0.9545 0.9512 0.9480 0.9441 0.9415 0.9384 0.9354

777 0.96s7 0.9624 0.9591 0.9ss8 0S52s 0.9492 0.94s9 0.9421 0.9396 0.9366

718 0.967 0 0.9636 0.9603 0.9570 0.9537 0.9s04 0.9471 0.9439 0.9408 0.9378

779 0.9682 0.9649 0.9616 0.9s82 0.9549 0.9s 16 0.9484 0.9451 0.9421 0.9390

780 0.9694 0.9661 0.9628 0.959s 0.9562 0.9528 0.9496 0.9463 0.9433 0.9402

CAtulrespiratorneproteic

Substan{e arse Coeficientul calorical unui litru

Glucide Lipide Or COz0.707 0.000 0.502 4.686 6.6940.710 0.0i6 0.497 4.690 6.6060.720 0.055 0.482 4.702 6.531

0.730 0.094 0.465 4.714 6.4580.740 0.134 0.450 4.727 6.388

0.750 0.t73 0.433 4.739 6.319

0.160 0.2t3 0.4t7 4.151 6.253

0.770 0.2s4 0.400 4.764 6.t870.780 0.294 0.384 4.776 6.123

0.790 0.334 0.368 4.788 6.062

0.800 0.375 0.350 4.801 6.001

0.810 0.415 0.334 4.813 5.942

0.820 0.456 0.3t7 4.82s 5.884

116

c apitolul s I s TE MU L E ND O C RI N

0.830 0.498 0.301 4.838 s.8290.840 0.539 0.284 4.850 5.77 40.8s0 0.580 0.267 4.862 5.7210.860 0.622 0.249 4.875 s.6690.870 0.666 0.232 4.887 5.6t70.880 0.608 0.21s 4.899 5.5680.890 0.741 0.t97 4.911 5.5190.900 0.793 0.1 80 4.924 5.4710.910 0.836 0.t62 4.936 5.4240.920 0.878 0.1 4s 4.948 5.3780.930 0.922 0.t27 4.96t s.3330.940 0.966 0.109 4.973 s.2900.950 1.010 0.091 4.985 5.2470.960 1.0s3 0.073 4.998 s.2050.970 1.098 0.0s5 5.010 5.1 650.980 1.t42 0.036 5.022 5.t240.990 1.18s 0.018 5.035 s.085r.000 t.232 0.000 5.047 5.047

TabelT. Valori medii normale (standard) ale M.B. in calorii pe ora $i m',dup5 Aub gi Du Bois, modificat de Boothby qi Sandiford

VArsta BErbat Femeie VArsta Bdrbat Femeie5 53.0 s 1.6 20-24 4t.0 36.96 52.1 50.7 25-29 40.3 36.67 52.0 49.3 30-34 39.8 36.2

8 5t.2 48.1 3s-39 39.2 3s.89 50.4 46.9 40-44 38.3 3s.310 49.5 4s.8 45-49 37.8 35.011 48.6 44.6 50-54 37.2 34.st2 47.8 43.4 55-59 36.6 34.1

13 47.r 42.0 60-64 36.0 33.8t4 46.2 4t.o 6s-69 35.3 33.415 45.3 39.6 70-74 34.8 32.816 44.7 39.s 75-79 34.2 32.3t7 43.7 37.4 80-85 33.7 31.5t8 42.9 37.3t9 42.t 37.2

Tabel 8. Caloriile factorului de coreclie a presiunii atmosferice mlsuratdla barometru cu mercur gi scara de a1am5

(Diferenla intre coeficientul de dilatare al alamei qi coeficientul de dilatarelineard al Hg)

, l;]r,i. '. . 1.. , i,

'i:' -/t aoJ 4\1117

c apitolul s Is TE MUL E N DO C RI N

Temperatura Presiunea cititd la barometru730 740 750 760 770 780

l1 t.3l t.33 t.34 t.36 1.38 t.40

12 t.43 t.45 t.41 1.48 1.50 t.52

13 r.54 t.5l 1.59 r.61 1.63 1.65

t4 t.66 t.69 I .71 t.13 t.75 1.78

15 1.78 1.81 r.83 1.85 1.88 r.90

t6 1.90 t.93 1.95 1.98 2.00 2.03

I1 2.02 2.05 2.07 2.r0 2.t3 2.16

18 2.14 2.t] 2.20 2.22 2.25 2.28

L9 2.25 2.29 2.32 2.3s 2.38 2.41

20 2.37 2.41 2.44 2.47 2.50 2.54

2t 2.49 2.s3 2.56 2.s9 2.63 2.66

22 2.61 2.65 2.68 2.72. 2.75 2.79

23 2.73 2.77 2.80 2.84 2.88 2.9t

24 2.85 2.88 2.92 2.96 3.00 3.04

25 2.96 3.00 3.05 3.09 3.t3 3.17

26 3.08 3.12 3.t7 3.21 3.25 3.29

27 3.20 3.24 3.29 J.JJ 3.38 3.42

28 3.32 3.36 3.41 3.45 3.s0 3.54

29 3.44 3.48 3.s3 3.5 8 3.62 3.61

30 3.55 3.60 3.65 3.70 3.7 5 3.80

ilaltirlea200

{ crr ) SupraihtB i o'p ) Grenlatea ( Kg )

2.142.10

2-OO

1.90

1,80

l _70

1,60

1-50 -l-+

r-l_i -t

190

180

l6t)

150 J

Nomogramd pentru determinarea suprafelei corporale cu

ajutorul greutalii qi inSlfimii. Pentru determinarea suprafelei

se uneqte printr-o linie dreaptS valoarea in61limii de pe linia

din stdnga cu valoarea greutdlii de pe linia din dreapta.

Suprafala este egal6 cu valoarea cititd pe linia din mijloc |a

locul de interseclie cu dreapta trasat6.

118

Badarau I.a. - Fiziologie Ghid LP

Documents

Transcript of Badarau I.a. - Fiziologie Ghid LP