Bacili Gram pozitiv nesporulaBacili Gram pozitiv nesporulaţiţi

CORYNEBACTERIUM DYPHTERIAECORYNEBACTERIUM DYPHTERIAE

bacilul difteric infectează natural omul determinînd o toxiinfecţie gravă : difteria. bacili difteroizi sau difterimorfi (C. xerosis si C. pseudodiphthericum) sunt comensali

ai tegumentului, nasului, naso-faringelui, conjunctivei, uretrei şi determină, ocazional, la pacienţi imunosupresaţi sau cu neutro-penie infecţii bacteriemice grave.

alte specii sunt patogene pentru animale.

Caractere microscopiceCaractere microscopice C. diphtheriae apare cu caracterele morfo-tinctoriale tipice numai pe frotiuri din

prele-vate patologice sau din culturi pe mediul Löffler: bacili de 2—6/0,5—1 µm, măciucaţi, dispuşi în unghiuri şi palisade, ca literele

chinezeşti, gram-pozitiv la limită, cu granule de volutină care rămân violete în coloraţia Gram sau apar metacromatice în coloraţii speciale.

Coloraţii speciale pentru vizualizarea incluziilor de volutinăColoraţii speciale pentru vizualizarea incluziilor de volutină

Caractere de culturăCaractere de cultură

pe mediul Löffler cultivă mai repede decât alte bacterii; după 14—18 ore formează colonii mici, rotunde, bombate, opace, albe.

pe medii selective cu telurit de potasiu cultivă mai lent, după 24—48 ore la 37°C formează colonii negre diferenţiate ca aspect în raport cu cele trei variante ale sale:

gravis, mitis şi intermedius. aceste variante, deşi numele o sugerează, nu marchează grade diferite de patogenitate

ale bacteriei. spectrul de fermentare al zaharurilor şi teste enzimatice diferenţiază speciile de

Corynebacterium şi individualizează variantele bacilului difteric.

1

Rezistenţa la factorii de mediuRezistenţa la factorii de mediu bacilul difteric se remarcă prin rezistenţă la uscăciune. in fragmente de falsă membrană sau secreţii naso-faringiene uscate şi la adăpost de

lumină supravieţuieşte câteva luni. la 58C căldură umedă moare după 10 minute.

Factori de patogenitate.Factori de patogenitate. patogenitatea C. dyphteriae presupune intervenţia a doi factori: invazia şi toxigenza. invazia locală : la nivelul ţesuturilor faringelui, presupune mai întâi colonizarea şi

multiplicarea bacteriană subsecventă. nu se cunoaşte mecanismul de aderenţă.

Factori de patogenitate.Factori de patogenitate.Toxigenitatea: toxigeneza bacilului difteric este un fenomen de conversie lizogenică.Toxina determină moartea celulelor eukariote şi ţesuturilor prin inhibiţia sintezei proteice. Deşi toxina este responsabilă de moartea celulelor şi de simptomatologia bolii, virulenţa

C.dyphteriae nu poate fi pusă numai pe seama toxinei, deoarece producerea aces-teia este precedată de fenomenul de invazie locală menţionat.

Producerea toxinei este influenţată de doi factori: concentraţia extracelulară în fier şi prezenţa profagului la nivelul cromozomului bacterian.

Gena pentru sinteza toxinei este inserată în genomul profagului dar se află sub controlul unei proteine represor bacteriene.

Represorul este activat de către fier.Concentraţii mari de toxină sunt produse de către bacterii lizogene în condiţiile deficitului de

fier. Toxina difterică are două componente: un lanţ polipeptidic conţinând domeniul activ A şi un

domeniu de legare, B. Fragmentul A catalizează transferul ADP ribozei de la nivelul NAD-ului către factorul de

elongaţie 2 al celulei eukariote care inhibă faza tardivă de sinteză a proteinelor. In final are loc moartea celulei.

Infecţia naturalăInfecţia naturală

Poarta de intrare a difteriei este faringele, rar conjunctiva sau plăgile. Toxina difterică absorbită în mucoasă necrozează epiteliul.Bacilii difterici se multiplică în ţesutul necrotic, unde rămân cantonaţi, iar toxina difuzează în

organism pe cale sangvină. Un exsudat fibrinos infiltrat cu leucocite polimorfo-nucleare şi hematii cuprinde ţesutul

necrotic formând la suprafaţa leziunii o falsă membrană cu aspectul unui depozit cenuşiu a cărui detaşare este dificilă şi lasă o suprafaţă sângerândă.

2

Falsa membrană are tendinţă să se extindă.

Când cuprinde laringele aşa cum se întâmplă în cazul crupului difteric se ajunge la asfixie. Ganglionii limfatici cervicali şi ţesuturile gâtului sunt edemaţiate. Pe lângă semne locale se asociază semne generale: febră joasă, stare toxică. Toxina difterică produce leziuni necrotice în miocard (miocardita difterică), rinichi, glandele

suprarenale, nervi (polinevrita difterică). In formele hipertoxice apare un sindrom hemoragic, iar pacienţii mor în 24—48 ore prin

miocardită difterică. Cei care supravieţuiesc fac paralizii ale vălului palatin, muşchilor oculari sau extremităţilor.Rar, în etiologia difteriei au mai fost semnalate tulpini de C. ulcerans, care produce o toxină

identică cu cea difterică.

Imunitatea antidifterică.Imunitatea antidifterică.Antitoxina difterică în concentraţii peste 0.01 unităţi antitoxice/ml ser asigură protecţie faţă

de toxiinfecţia difterică.

TratamentTratamentTratamentul specific al difteriei trebuie făcut precoce cu antitoxină difterică în doză de

5000—50000 UA, în funcţie de greutatea pacientuiui. Se utilizează curent serul hiperimun de cal purificat şi concentrat. în cazurile grave

administrarca antitoxinei se face intravenos.

Antibioticoterapia (Penicilină sau Eritromicină) are rol secundar: opreşte eliberarea toxinei din focar, neutralizează pacientul ca sursă de infecţie şi elimină infecţia streptococică eventual asociată.

EpidemiologieEpidemiologie

Sursa de bacil difteric: bolnavul cu difterie şi, mai frecvent, purtătorul sănătos de bacili difterici.

Căile de transmitere: contactul direct, calea aerogenă (picături Flugge, nuclei de picături, pulberi contaminate), obiecte contaminate.

Receptivitatea: generală. După generalizarea vaccinării antidifterice a copiilor, endemia s-a redus spectaculos iar

izbucnirile epidemice, practic, au dispărut.

Profilaxia specifică se realizează prin vaccinarea cu anatoxină difterică. In România primovaccinarea copiilor de 3—9 luni cu trivaccin antidiftero-tetano-pertussis

este generalizată.

3

Revaccinări la intervale de 3—4 ani cu anatoxină difterică sau bivaccin difterotetanic înlreţin imunitatea.

Revaccinarea copilului mare si adultului se face selectiv pe baza i.d.r. Schick pozitive.

i.d.r. Schicki.d.r. SchickPe faţa anterioară a antebraţului drept se inoculează intradermic 0.2 ml toxină Schick

(toxină difterică stabilizată şi diluată pentru a cornţine 1 /50 DLM cobai/0,2 ml), iar la antebraţul stâng, în pozilie simetrică, se inoculează, ca martor, 0,2 ml toxină Schick inactivată termic.

Reacţia se citeşte după 48 ore urmărind intensi-tatea şi diametrul zonei congestiv-infiltrative de la locul de inoculare a toxinei şi martorului.

Reaciţia pozitivă: zonă congestiv-infiltrativă cu diametrul peste 10 mm numai ia locul de inoculare a toxinei; traduce receptivitatea la difterie.

Reacţie negativă : nici o modificare la locul de inoculare al toxinei; traduce imunitatea la difteric, toxina a fost neutralizată.

0 zonă congestiv-infiltralivă atât la locul de inoculare a toxinei, cât si a martorului traduce sensibilizarea la toxină fie a unei persoane imune, fie a uneia receptive la difterie.

Dacă în 96 ore după inoculare congestia şi infiltraţia dispar la ambele antebraţe, este pseudoreacţe.

Dacă dispar la martor, dar persistă la locul de inoculare a toxinei este reacţie combinată; Concluzie: persoana este receptivă la difterie şi sensibilizată, trebuie vaccinată cu doze

fracţionate. Contacţii de difterie Schick pozitivi trebuie chimioprofilaclizaţi cu eritromicină şi vac-

cinaţi.

Bacili difterimorfi

Bacili difteroizi sau difterimorfi (ex.: C. xerosis si C. pseudodiphthericum) sunt comensali ai tegumentului, nasului, naso-faringelui, conjunctivei, uretrei şi determină, ocazional, la pacienţi imunosupresaţi sau cu neutropenie infecţii bacteriemice grave.

Alte specii sunt patogene pentru animale.

C. haemolyticumC. haemolyticum:: determină cazuri sporadice de faringite acute.

Frecvent afectează: adulţii tineri; evoluează cu disfagie, limfadenopatie cervicală şi, uneori, cu rash

scarlatiniform. rar se complică cu abcese periamigdaliene sau manifestările sistemice care mimează

o infecţie cu streptococul de grup A.

4

a mai fost izolat de la bolnavi cu ulcere cutanate cronice, rar de la cei cu celulite, osteomielite, abcese cerebrale.

tratament: eritromicină, penicilină, tetraciclină (formele medii de boală nu impun tratament cu antibiotice).

C. pseudotuberculosis:C. pseudotuberculosis: determină limfadenopatia cazeoasă la oi şi afectează pe cei expuşi profesional prin

apariţia limfadenitelor subacute sau cronice cu localizare axilară sau cervicală, uneori cu manifestări sistemice.

impune tratament prelungit cu eritromicină, tetraciclină sau penicilină şi eventual drenaj chirurgical.

C. minutissimumC. minutissimum:: determină eritrasma, o infecţie localizată la nivelul stratului cornos (peteşii la nivelul

axilelor, degetelor de la nivelul membrelor inferioare sau inghinal). vizualizarea cu lampa Wood, permite evidenţierea leziunilor cu aspect tipic de

“coral”. sensibil la: eritromicină

CC.. jeikeium jeikeium:: este cel mai frecvent difterimorf izolat atât în Europa cât şi în America de Nord. comensal la un număr redus de indivizi sănătoşi, la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. pacienţii spitalizaţi devin frecvent colonizaţi, mai ales neutropenicii trataţi cu

antibiotice de la care a fost izolat din sânge, ţesuturi, sau LCR, mai ales după operaţii pe cord.

de regulă suprainfectează dispozitive i.v. (canule, catetere). mai poate suprainfecta sediul puncţiilor de biop-sie medulară şi fisuri perianale, de

unde poate migra bacteriemic. mai poate suprainfecta valeve protezate (la aproximativ 2 luni de la inserţia lor); determină peritonite la dializaţii peritoneali sau suprainfectarea şunturilor ventriculare

la cei cu hidrocefalee. la imunosupresaţi determină abcese cardiace sau pielonefrite.

Tratament sensibil la glicopeptide (vancominică, teichoplanină). Rezistent la penicilină, cefalosporine şi aminoglico-zide. In edocardite: asocierea penicilină şi genta sau vancomicină şi gentamicină, au efect

sinergic. SNC: gentamicină, rifampicină, cotrimoxazol.

5

C. xerosisC. xerosis:: comensal al nasofaringelui care determină rar infecţii: endocardite sau infecţii ale protezelor valvulare; infecţii ale şunturilor pentru drenajul LCR la pacienţii cu boli maligne.

Sensibil la: peniciline, cefalosporine, glico-peptide. Rezistent: aminoglicozide şi clindamicină.

C ulceransC ulcerans produce o toxină identică cu cea a C diphteriae. Determină mastita bovinelor iar la om determină cazuri sporadice de infecţii la cei

expuşi profe-sional (contact cu animalele sau laptele contami-nat). Determină infecţii cu localizare la nivelul farin-gelui şi, ocazional la nivelul

ţesuturilor moi. Faringita seamănă cu cea determinată de bacilul difteric, putând evolua cu complicaţii

cardiace şi neurologice. Antitoxina nu pare a fi eficientă. Sensibil la eritromicină.

ListeriaListeria Listeria mohocytogenes L. monocytogenes este un mic bacil gram-pozitiv, nesporulat, mobil numai în culturi

la 22C. Cultivă pe medii simple la temperaturi între 3 şi 45C. Creşterea este favorizată în medii îmbogăţite cu sânge, glucoză şi în atmosferă cu

10% C02 Pe agar-sînge formează colonii mici, “S”, hemolitice. Diferenţierea de bacilii coryneformi se face biochimic. Are mai multe serotipuri, cel mai frecvent izolate de la bolnavi fiind serotipurile la, Ib

şi 4b.

HabitatHabitat Foarte rezistentă în mediul extern, supravieţuieşte 6—7 luni în furaje şi pe sol; la 80°C căldură umedă este omorîtă abia după 5 minute. Pasteurizarea laptelui nu o distruge întotdeauna eficient. L. monocylogenes este o bacterie facultativ intracelulară care infectează numeroase

specii animale şi omul. Omul contractează infecţia pe cale orală (consum de legume proaspete contaminate

cu sol sau fecale, lapte şi derivate contami-nate fecal). Transmiterea sexuală este posibilă iar transmiterea este frecventă. Alte porţi de intrare sunt mai rar implicate.

6

Listerioza umană poate evolua ca angină cu mononucleoză, conjunctivită, infecţii ale tractusului urinar, genitale, cutanate, iar meningitele care se pot complica cu encefalite (eventualitate rară pentru bacterii)

şi septicemiile sunt manifestările clinice cele mai notabile. Infecţia inaparentă cu L. monocytogenes este cunoscută şi probabil foarte răspândită. Infecţia aparentă este mai frecvent urmarea unor imunodeficienţe.

Frotiu din LCRFrotiu din LCR

Aproape 1/2 din listerioza umană evoluează ca infecţie perinatală.

Gravida în ultimul trimestru de sarcină face o infecţie benignă sau inaparentă, care se transmite transplacentar produsului de concepţie la care evoluează foarte grav:

- avort, - nou-născut prematur cu meningoencefatită- sau septicemie cu noduli necrotici, predomi-nant

în ficat.

Pentru diagnosticul listeriozei se examinează LCR, sânge, ţesuturi şi exsudate, în raport cu localizarea infecţiei.

Microscopie bacili gram-pozitiv fini, asociaţi reaţiei inflamatorii (PMN, macrofage). In produse patologice necontaminate acest aspect morfologic orientează diagnosticul

către listerioză.

Cultivare procentul izolării creşte dacă, în afara însămânţării iniţiale pe agar-sânge, se

însămânţează produsele patologice şi pe medii de îmbogăţire cu bulion nutritiv, incubându-se la 4C, cu repicări săptămânale pe agar-sânge.

mediile selective pentru însămânţarea produ-selor normal contaminate conţin antibiotice (polimixină B sau acid nalidixic).

Tratamentul conform antibiogramei. Listeria este sensibilă in vitro la majoritatea antibioticelor, cu excepţia

cefalosporinelor.

7

ampicilina are doar efect bacterioastatic dar asociaţia ampicilină –aminoglicozide a dat bune rezultate.

tratamentul de durată se impune deoarece fiind o bacterie facultativ intracelulară antibioticele au un efect mai redus.

mai sunt utile penicilinele de semisinteză, eritro-micina, cloramfenicolul.

Erysipelothrix rhusiopathiaeErysipelothrix rhusiopathiae

Bacil Gram pozitiv, asemănător listeriei (de regulă mai alungit). Cultivă pe medii obişnuite, aerob, preferând atms de CO2. Imobil, nehemolitic, catalază negativ. Produce H2S (foarte rar gram pozitivii produc

H2S) Determină erizipeloidul Rosenbach: leziune inflamatorie bine definită, de culoare

violetă, localizată la nivelul mâinii. Este însoţit de prurit. Rar se complică cu septicemie, urmată de endo-cardite sau artrite, fără febră. Notă: atenţie a nu se confunda cu erizipelul!!!!

Patogenie Leziuni cutanate minore favorizează infecţia, după contactul cu material infectant. Incubaţia: 1-4 zile Vindecare spontană: 2-3 săptămâni. Rar se complică cu endocardită.

EpidemiologieSursă: mamifere, păsări de curte, peşti.Expunere profesională: fermieri, veterinari, persoane care manipulează carne în abatoare

sau peşte.

Diagnostic Tipic: leziune fără puroi, la persoane expuse profesional, sugerează boala. Nefiind leziune, nu se poate preleva cu tamponul. Biopsia permite diagnosticul (de la

nivelul inflamaţiei). Sânge, pentru localizarea sistemică (septicemie, endocar-dită).

Control Antibiotic de elecţie: penicilina. Fiind autolimitată, numai formele severe impun

administrarea de antibiotic.

8