Renuntarea la fumat:personalizare - femei versus barbati

Antigona TroforUMF”Gr.T.Popa” Iasi

Clinica Pneumologica Iasiatrofor@yahoo.com

Iasi, 06 Nov 2014

Sumar

• Justificare• Tendinte, statistici• Particularitatile consumului de tutun• Risc/boli cauzate de fumat• Renuntarea la fumat• Subiect abordat recent la Congresul

ERS/Conferinte de medicina personalizata

In ce consta personalizarea?

Statistici OMS/2010“Gender and Tobacco”/marketing tobacco in women

• Fumatori Barbati/Femei: F/B = 5/1• In tarile dezvoltate, F fumeaza aproximativ la fel cu B• In tarile sarace, ex. China, B: 61%/F: 4.2%• Rata fumatului la baieti/fete este mai apropiata vs B/F• Dezaprobarea fumatului /statut socio-economic inferior • Emanciparea/Cresterea promovarii tigaretelor la femei/fete• Controlul tutunului: sa se bazeze pe diferentele

prevalentei/sexe coroborat cu factorii de bunastare/implicare socio-economica, decizionala (GEM*)

* Schaap et.al, 2009:

Date din SUA*

• 20 mil femei adulte si 1,3 mil fete fumeaza tigarete• 170 000 femei decese/an• Rata deceselor la F≈ B• Se reduce speranta de viata a unei femei cu 10 ani• Fumatoarele: Mt de 3 ori > ca nefumatoarele (B)• 4 mil femei au decedat prematur in SUA de la

Raportul initial Surgeon General’s (1980)

* www.tobaccofreekids.org, 2013

Statistici UK*

• 1948: 82% B/(65% tigarete) si 41% F**→45% (1970) • In prezent: aprox 10 mil fumatori/28% cu status socio-

economic precar(2011)• Pt. 20-24 ani: F-28%, B-30%• Socio-ec: 29% B si 26% F cu ocupatii de rutina

vs. 14% B si 12% F manageri/profesionisti

*www.ash.org.uk (iulie 2013)

% 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 2010 2011

B 51 45 38 35 31 28 30 27 23 21 21

F 41 37 33 31 29 26 26 25 21 20 19Total 45 40 35 33 30 27 28 26 22 20 20

% 1982 2012

Baieti 24 10

Fete 25 10

Total 25 10

Date din Romania

• *2009: 32,4% fumatori (34.5%B vs. 21.9%F), cu un maxim al prevalentei intre 25-44 ani (39,3%)

• Iniţierea fumatului < 15 ani: 6,6% la F şi 15,6% la B

• **2011: 26,7% (37.4%B vs. 16.7%F): prevalenta maxima la 25-44 ani (36.3%), > in mediu urban (28.4%), indiferent de educatie

*Ciobanu M.,coord.,Studiu de evaluare a cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor cu privire la fumatul activ şi pasiv , MS, 2009

** GATS, 2011

Date din Bangladesh

• Cel putin o forma de produs din tutun zilnic: 33.4%-41%*• Valorile traditionale Asia SE nu permit fumatul la femei/nici

un taboo pentru smokeless tobacco. • Tutunul mestecat, bidis (hand-rolled cigarettes) si tigaretele –

larg raspandite; se estimeaza ca 70% din productia tutun este destinata tigarilor si bidis, 20% tutunului mestecat, restul de 10% altor forme de consum al tutunului.

• 20,5% fumatori tigarete( 42.2% B, 2.3% F)• 21.6% F vs. 19.4% B- tutun mestecat• *Flora M.S. et.al, Gender and locality differences in tobacco prevalence among adult Bangladeshis,

Tobacco Control 2009;18:445–450. doi:10.1136/tc.2008.028142

Bidi

Alte produse din tutun

In India

Diferenta data de Gen: distinctiva la fumatori

• Atat sexul cat si genul sunt relevante in tabacologie • Sexul se refera la diferentele biologice dintre B si F• Genul are in vedere multitudinea rolurilor si relatiilor

sociale, trasaturilor de personalitate, atitudinilor, comportamentelor, valorilor, precum si gradul de influenta si putere pe care societatea il atribuie celor doua sexe, pe o baza diferentiata

• B si F sunt afectati diferit de consumul de tutun si de mesajele referitoare la acesta→rata fumatului este diferita la B vs. F

Genul diferit influenteaza modul cum B/F sunt afectati de consumul de tutun/mesajele despre tutun*

• Teama de crestere in greutate> la F vs. B (initiaza/mentin fumatul)• F cresc mai mult in greutate dupa renuntarea la fumat.• F fumeaza ca antidot- sentimente negative/ B – din obisnuinta,

accentuarea emotiilor pozitive• F cu venituri mici din tari occidentale - fumeaza ca “time-out”.• F din Philippine: dependenta emotionala de tutun, F tinere/urban

Vietnameze incep sa fumeze cand devin “very unhappy”.• Addictia feminina este influentata mai mult de contextul socio-senzorial al

fumatului decat de nicotina, sugerand lipsa eficacitatii plasturilor.• F renunta mai greu decat B, datorita unui raspuns diferentiat la nicotina,

lipsei de suport social, teama de crestere in greutate, depresiei si configuratiei hormonale.

• Rata recidivelor este > la F, au mai multe tentative pana la succes.*http://www.tobaccofreemaine.org/channels/providers/gender_differences.php/CDC

Particularitati ale fumatului F vs B

• Fumatul a devenit prevalent la femei, dupa ce era prevalent la barbati

• Abordare la femei: o forma de stress management; publicitate; mai dependente de nicotina

• Tendinta de crestere a ratei fumatului • Tendinta de scadere la “marile fumatoare” ( domina

femeile albe)• Preferinta pt tigari mentolate la femei de rasa neagra• Cresterea consumului de tigari “slabe”• * Women and smoking, a report of the US surgeon general’s, dept of health and human

servicehttp://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2001/complete_report/index.htm

”Women are sicker, but men die quicker”

• Momentul cand fumeaza• Locul unde fumeaza• Ritmul zilnic/weekend • Impactul brandului, designul pachetului• Erori: tigari mentolate, rulate manual• Reglementarile legale• Motivatia renuntarii-mai puternica la femei (sarcina,

copii, financiar)• Decizia de renuntare la femei este < influentata de

pretul tigarilor**

• * Women and smoking-Time to face the crisis, a report from Irish Cancer Society• **Chaloupka F.J, MEN, WOMEN, AND ADDICTION: THE CASE OF CIGARETTE SMOKING, 1990

Boli cardiovasculare

• Fumatoarele au un risc dublu de atac de cord /nefumatoarele. ( proportional cu nr PA si varsta tinara a initierii fumatului)

• Femeile fumatoare au un RR mai mare de a dezvolta boala cardiovasculara decat barbatii

• Femeile care fumeaza si consuma contraceptive orale pot fi de 40 ori mai predispuse la un atac de cord fata de femeile care nu fumeaza si nu folosesc pilule.

• Desi rata fumatului este < la F, sunt multe nefumatoare cu risc cardiovascular (expunere pasiva la fumat-sot/partener)

Cancer pulmonar• Fumatul cauzeaza 80 % din toate decesele prin cancer

pulmonar la femei• Riscul de deces prin CP este de 25 ori > la fumatoarele

curente/nefumatoare• Rata decesului prin CP a crescut la femei cu 600 % intre 1950

-2003. In 1987, CP a intrecut cancerul de san, devenind principala cauza de deces la F

• American Legacy Foundation: 80 % din femeile Americane au cunostinte gresite, crezand ca prima cauza de deces la femei este neoplasmul de san

• Expunerea pasiva la fumat a nefumatoarelor- o alta cauza

Sarcina• Fumatul reduce fertilitatea la femei, proportional cu nr tig/zi• Fumatul activ si pasiv la gravide este o cauza majora de: avort

spontan, copii nascuti morti, sd mortii subite la sugar ( dar > 1 femeie gravida din 10 fumeaza)

• Fumatoarele: rata dubla de nasteri premature/ nefumatoare• O relatie dovedita: nr tig/zi fumate in sarcina si n.n.cu G<• Fumatul si expunerea pasiva la fumat cresc riscul problemelor

de sanatate /comportamentale la produsul de conceptie: cresterea TA, palat si buze despicate, leucemie, colici, wheezing si alte dezordini respiratorii, probleme oculare, retard mental , deficit de atentie, tulburari de comportament, de invatare si dezvoltare

Fertilitatea la barbati

• Date din 27 studii: - Modificari ale lichidului seminal, scaderea cu 23% a

concentratiei spermei la fumatori, cu 13% a motilitatii, modificari morfologice

- Modificari ale configuratiei hormonale masculine care reduc fertilitatea

- Sanse < de succes la fertilizarea in vitro cu barbatul fumator- Nu s-au gasit date semnificative despre fertilitatea baietilor

proveniti din tati fumatori- http://infertility.about.com/od/researchandstudies/a/male_fertility_smoking.htm

Alte probleme de sanatate la femei

• Fumatul de tigarete - cauza primara de BPOC la femei• Fumatul este atribuit la cca 80% dintre decesele prin BPOC la

femeile S.U.A./intensitatea si durata consumului• Multe femei aleg un brand cu low tar/lower nicotine• Nu exista dovezi ca aceasta alegere reduce riscul de infarct

miocardic, BPOC sau cancer pulmonar ( de fapt prin fumatul compensator, inhaleaza mai profund)

• S-au observat cresterea ratei adenocarcinomului/ forme histologice rare care afecteaza caile aeriene mici

Alte probleme de sanatate la femei

• Fumatoarele: risc > de fractura de sold vs. nefumatoare

• Fumatoarele: au mai des probleme menstruale, incluzand cicluri dureroase, absenta unor cicluri, sangerari neregulate, menopauza timpurie

• Fumatul de tigarete este un factor de risc pentru osteoporoza

• Fumatul in postmenopauza este legat de scaderea densitatii osoase vs nefumatoare

Estrogenul si fumatul

• Receptorii estrogenici ERα si ERβ au fost detectati pe celulele canceroase pulmonare, iar estrogenii s-au dovedit responsabili de a stimula cresterea celulelor canceroase pulmonare in culturi celulare

• Expunerea la tutun creste nivelul de metaboliti toxici ai estrogenului

• Totodata, studiile clinice sugereaza ca suplimentele cu estrogen-progesteron probabil contribuie la dezvoltarea cancerului pulmonar in mai mare masura decat estrogenul de unul singur

http://www.genengnews.com/insight-and-intelligenceand153/women-and-smoking/77899789/

Renuntarea la fumat

DA, Fumatul este o boală!

• Tabagismul cronic (denumiri echivalente - dependenţa de tutun sau dependenţa nicotinică) - o boală cronică- F 17.2Această afecţiune trebuie recunoscută de orice medic practician care asistă fumători.

O boală cronică

• Luare în evidenţă• Urmărire periodică• Tratare• Prevenirea recidivelor• Reluarea tratamentului• Mentinerea abstinentei tabagice

DEFINIREA ŞI FORMULAREA DIAGNOSTICULUI DE DEPENDENŢĂ NICOTINICĂ

• Medicii practicieni care acordă îngrijiri persoanelor identificate ca fumători trebuie să considere consumul de tutun o boală cronică recidivantă şi să recunoască consumul de ţigarete ca simptom principal al bolii.

Diagnosticul de dependenţă nicotinică

• Diagnostic clinic : status fumat, consum tabagic, scor dependenţă nicotinică, analiza tentativelor de sevraj, istoric medical

• Evaluare psihologică• Diagnostic de laborator : biochimic- Cotinina serică, salivară, capilară, urinară- Monoxidul de carbon

Particularităţile diagnosticului

• Condiţie patologică cronică cu implicaţii medicale, psihologice, sociale, comportamentale, economice.

• Specialistul in sevraj tabagic va urma un modul de specializare multicomponenţial. Abilităţile de comunicare sunt utile.

Medicamente aprobate FDA (adap. Fiore M.C.)/NOU! EMEA!

• Nortriptilina (N) se initiaza in timp ce pacientul inca fumeaza; data renuntarii la fumat se stabileste intre zilele 10 – 28;

• Doza initiala: 25 mg/zi, se creste treptat la 75-100 mg/zi pe parcursul a 10 zile- 5 saptamani;

• Doza maxima se poate continua 8-12 saptamani, apoi se reduce spre final, pt a evita sd.de sevraj care survine uneori la intreruperea brusca a (N);

• Dovezi limitate – terapia > 3 luni.

NOU! Nortriptilina recomandata ca terapie eficace de linia 2-a sub supraveghere medicala

NOU! Clonidina © recomandata ca terapie eficace de linia 2-a sub supraveghere medicala

• Disponibila (1 mg) ca forma orala/transdermica (TD), sub prescriptie medicala.

• Tratamentul se initiaza cu putin timp inaintea (pana la 3 zile) sau in ziua RF.

• Dozaj: initial 0.10 mg bid. oral /sau/ 0.10 mg/zi TD, crescand cu 0.10 mg/zi/sapt., la nevoie.

• Durata terapiei: 3 - 10 sapt.• Daca pacientul utilizeaza (C) TD, la inceputul fiecarei

saptamani, va amplasa un nou plasture intr-o zona fara pilozitate, intre gat si talie.

• Nu se intrerupe brusc

NOU!! Cytisine

• Alkaloid natural extras din seminte de plante: cytisus laburnum and sophora tetraptera;

• Actiune similara vareniclinei, agonist partial al R nicotinici Ach α4β2;

• Tabex® - tablete orale cu 1.5 mg cytisine, compania bulgara Sopharma Pharmaceuticals;

• Tabex® - folosit in Bulgaria, Ungaria, Polonia, RDG, URSS;• Dozaj: 1 tb la 2 ore-pana la 6 tb/zi, zilele 1-3; (Z3-REDUCE), se

continua cu 1 tb la 2,5 ore, max 5 tb/zi, zilele 4-12 (Z5- STOP), apoi 1 tb la 3 ore, max 4 tb/zi, zilele 13-16; apoi 3 tb/zi (1 tb la 5 ore)in zilele 17-20, apoi 1-2 tb /zi (la 6-8 ore) zilele 20-25, apoi STOP TRATAMENTUL.

Recomandari

• Tratamentul DN necesita medicatie specifica si consiliere cognitiv – comportamentala (TCC) individuala, suport telefonic si consiliere de grup (nivel de dovada A);

• Suportul psihologic trebuie integrat tratamentului medical al pacientului dependent de nicotina (nivel de dovada A);

• Materialele educationale si resursele informationale disponibile via Internet contribuie la cresterea succesului abstinentei (nivel de dovada B);

● Combinatia de consiliere si medicatie are eficacitate superioara acestor metode luate separat. De cate ori este posibil, se recomanda furnizarea terapiei de RF in aceasta formula combinata. (nivel de dovada A).

Exista diferente B/F

• Studiile au aratat ca exista diferente in renuntarea la fumat B/F- ex: TSN ajuta mai mult barbatii, in timp ce bupropion (Zyban®) si vareniclina au acceasi rata de succes

• Schimbarile hormonale lunare afecteaza fumatoarele in premenopauza – este mai bine sa se renunte in cursul primei faze a ciclului menstrual

• Exista ideea ca femeile pot avea apetit pentru fumat crescut inainte de startul menstruatiei/coincide cu sd premenstrual → unii experti recomanda inceperea renuntarii la fumat dupa ce au trecut simptomele pre-menstruale (ACS, www.cancer.org)

Particularitati RF la femei

• Beneficiaza mai putin de TSN ( depinde de forma de administrare: inhaler vs. guma)

• Rezultate bune cu clonidina/naltrexone + consiliere, dar limitate de efectele adverse

• Se vor avea in vedere: cresterea in greutate, restrictia unor terapii impusa de sarcina, variabilitatea dispozitiei si sd sevraj in t ciclului menstrual

• * Perkins K.A., smoking cessation in women special considerations, CNS Drugs 2001, 15(5), 391-411

In literatura

• Cateva studii clinice de terapie farmaco-comportamentala: rate < de RF la femeile din Europa si US, in timp ce date provenite de la populatiile care apeleaza la serviciile uzuale de RF nu descriu diferente de gen

• Date din tarile in care exista diferente mari de prevalenta a fumatului/gen ar putea clarifica aceasta discrepanta→analiza datelor dintr-o clinica de RF Taiwan (47% B si 4% F fumeaza): 1,090 fumatori (963 B si 127 F). Acestia au primit plasturi nicotina si 8 sesiuni consiliere intre 2002 - 2007.* Rata AC** (abstinenti si la 3 si la 6 luni) a fost semnificativ < la F vs B (18.0% vs 30.3%, p=0.04), ca si AV***atat la 3 (28.3% vs 38.5%, p=0.026) cat si la 6 luni (22.0% vs 35.0%, p=0.004) → diferenta semnificativa/gen.****

• Dat fiind ca astfel de diferente nu exista in tari unde prevalenta/gen e similara, se sugereaza ca aceste diferente sporadice/gen pot fi artefacte de autoselectie

* Smoking Cessation Treatment Outcomes in Men and Women in Taiwan: Implications for Interpreting Gender Differences in Smoking Cessation Kuang-Chieh Hsueh1,2,3, Shu-Chun Hsueh4, Ming-Yueh Chou1, Ming-Shium Tu1, Hayden McRobbie3, Oliver West*,3 and Peter Hajek3, The Open Addiction Journal, 2013, 6, 1-5

Este bine de stiut…

De ce femeile renunta mai greu la fumat?

• Creerul feminin are un raspuns diferit la nicotina ( la B nr R nicotinici creste cand fumeaza, la F, nu/= al nefumatoarelor)

• Cauza nu se stie/se pare ca nivelul de hormon progesteron • Cercetatori americani: nivele crescute de progesteron se

asociaza cu un nr scazut de R nicotinici, sugerand blocarea acestora de catre progesteron

• De aceea sunt mai eficace terapiile non nicotinice, tehnici de relaxare, de respiratie

*http://www.foxnews.com/health/2012/04/03/why-women-find-it-harder-to-quit-smoking/2012

Fumatul si Renuntarea sunt diferite • Barbatii cauta nicotina • Femeile cauta in primul rand mirosul, gustul, gestul ,

control greutatii, depasirea unei stari de spirit• Mai multe recidive dupa 6 luni (F tratate cu plasturi)• Inhalerul- mai eficient la F, mai ales pe termen scurt• La B mai eficiente terapii cu guma, spray, plasturi• Terapia cognitiv-comportamentala se indica cu

precadere la F preocupate de RF si cresterea in greutate→combinare cu calendarul ciclului menstrual

• Men and women smoke and quit differently, http://www.health.com/health/condition-article/0,,20213803,00.html

Sfaturi pt femeile care renunta la fumat

• Coordonarea efortului de renuntare la fumat cu ciclul menstrual –

• Reduceti consumul de cafeina la jumatate – (fumatul scade eficacitatea cafeinei - cand renunti la fumat, daca nu reduci si consumul de cola, cafea, alte bauturi cafeinate, poti experimenta supradozaj cafeinic care determina irritabilitate, nervozitate si tensiune.

• Invata despre addictia ta – suna la un tel verde, discuta cu un consilier despre modul cum nicotina iti afecteaza organismul

• Descopera moduri cum iti poti usura procesul de renuntare – constientizeaza ce te determina sa fumezi si insuseste-ti modalitati proprii de a depasi aceste situatii

Sfaturi pt femeile care renunta la fumat

• Noteaza intr-un carnet motivele pentru care fumezi – iti vei aminti/le vei evita mai usor

• Fixeaza data renuntarii – cere suport la tel verde/familie/prieteni

• Care sunt riscurile suplimentare cand iei pilula contraceptiva si fumezi?

( multe femei tinere ignora acest risc crezand ca este apanajul varstelor > 35 ani – FALS! – pilula asociata consumului de tutun poate creste serios riscul de boala cardiaca si hipertensiune! )

“Women and tobacco”09.09.2013, www.ersnet.org

• Findings on pregnant smokers attending smoking cessation services in Ireland

• Maternal smoking during pregnancy and adolescent depression at 18 years old: The Pelotas 1993 birth cohort, Brazil

• Smoking among women: We need a different aproach! (Portugal)• Maternal smoking rates and associated adverse birth outcomes in an

Irish hospital over the ten year period 2000 – 2009• Impact of smoking on physical activity, body composition and quality of

life among women (Turkey)• Why do women use tobacco? A cross sectional survey from a developing

country ( Pakistan)• Women - more susceptible to anti-tobacco campaign than men (France)

• Smoking cessation practice in male vs. female family physicians in Turkey

In rezumatde ce vorbim de personalizare in aceasta problema?

• Fumatul este perceput diferit• Raspunsul creerului la nicotina este diferit• Motivatia initierii fumatului este diferita• Interactiunea contraceptive orale-fumat• Controlul greutatii• Inlaturarea stressului• Probleme de sanatate specifice femeii• Efecte particulare ale fumatului la gravide

• “While I thought I was learning how to live, I have been learning how to die”

Leonardo da Vinci