ATM Biomecanica

31
Care este rolul şi însemnătatea articulaţiei temporo- mandibulare? Ridică ea într-adevăr probleme medicale? Consultaţia trebuie făcută la medicul de famile sau la stomatolog? ANATOMIE Articulaţia temporo-mandibulară reprezintă conexiunea, joncţiunea dintre mandibulă şi osul temporal al craniului, fiind situată în faţa urechii, de fiecare parte a capului. Extremitatea superioară rotundă a mandibulei pătrunde într-o cavitate din osul temporal, ambele elemente fiind acoperite cu un ţesut cartilaginos şi între ele se interpune un disc fibros, ce are rol de a amortiza şocul şi de a facilita mişcările articulare. Articulaţia este una dintre cele mai complexe din organism, înglobând oase, ligamente, tendoane, muşchi, vase, nervi şi, de asemenea, este probabil una dintre cele mai ,,neobosite", realizând deschiderea şi închiderea gurii pentru a muşca, a mesteca, a vorbi, a căsca etc. Pentru aceasta, ea realizează mişcări diverse: înainte-înapoi, sus-jos şi lateral. E de la sine înţeles că afectarea oricărei componente va genera o patologie locală: cartilajul se poate inflama, discul se erodează, articulaţia poate suferi traumatisme minime sau majore, muşchii se pot contracta excesiv. Putem simţi articulaţia temporo-mandibulară fie dacă punem degetul pe porţiunea triunghiulară din faţa urechii, fie punând un deget în canalul auricular, în partea lui internă. Dacă deschidem gura, vom simţi la deget mişcările acesteia şi uneori în maladii ale articulaţiei, mişcările vor fi însoţite de durere. Frecvent, simpla suprasolicitare a articulaţiei se poate solda cu simptome neplăcute: mestecatul excesiv (de la guma de mestecat la ronţăitul dulciurilor, seminţelor şi chiar... a creioanelor sau a unghiilor) sau pe o singură parte, odihna cu bărbia în piept, vorbitul la telefon plasând aparatul între cap şi umăr. Alteori, este vorba despre o

description

atm

Transcript of ATM Biomecanica

Page 1: ATM Biomecanica

Care este rolul şi însemnătatea articulaţiei temporo-mandibulare? Ridică ea într-adevăr probleme medicale? Consultaţia trebuie făcută la medicul de famile sau la stomatolog?   

ANATOMIEArticulaţia temporo-mandibulară reprezintă conexiunea, joncţiunea dintre mandibulă şi osul temporal al craniului, fiind situată în faţa urechii, de fiecare parte a capului. Extremitatea superioară rotundă a mandibulei pătrunde într-o cavitate din osul temporal, ambele elemente fiind acoperite cu un ţesut cartilaginos şi între ele se interpune un disc fibros, ce are rol de a amortiza şocul şi de a facilita mişcările articulare.

Articulaţia este una dintre cele mai complexe din organism, înglobând oase, ligamente, tendoane, muşchi, vase, nervi şi, de asemenea, este probabil una dintre cele mai ,,neobosite", realizând deschiderea şi închiderea gurii pentru a muşca, a mesteca, a vorbi, a căsca etc. Pentru aceasta, ea realizează mişcări diverse: înainte-înapoi, sus-jos şi lateral. E de la sine înţeles că afectarea oricărei componente va genera o patologie locală: cartilajul se poate inflama, discul se erodează, articulaţia poate suferi traumatisme minime sau majore, muşchii se pot contracta excesiv. Putem simţi articulaţia temporo-mandibulară fie dacă punem degetul pe porţiunea triunghiulară din faţa urechii, fie punând un deget în canalul auricular, în partea lui internă. Dacă deschidem gura, vom simţi la deget mişcările acesteia şi uneori în maladii ale articulaţiei, mişcările vor fi însoţite de durere.

Frecvent, simpla suprasolicitare a articulaţiei se poate solda cu simptome neplăcute: mestecatul excesiv (de la guma de mestecat la ronţăitul dulciurilor, seminţelor şi chiar... a creioanelor sau a unghiilor) sau pe o singură parte, odihna cu bărbia în piept, vorbitul la telefon plasând aparatul între cap şi umăr. Alteori, este vorba despre o suprasolicitare, de o contractură excesivă a muşchilor, de obicei din cauza stresului sau a unei sensibilităţi crescute la durere.

SIMPTOMECel mai frecvent simptom este durerea, care apare în faţa urechii sau lângă aceasta, cu propagare spre obraz, tâmplă, gât, umăr. Este vorba fie despre o durere severă, fie despre un disconfort care durează însă o perioadă îndelungată (luni, ani). La 80% dintre pacienţi apare cefalee şi la aproape jumătate dureri faciale, accentuate de mişcările de închidere-deschidere ale gurii şi de aerul rece (în timpul iernii sau chiar vara de aerul condiţionat). Dacă durerea de la nivelul urechii este persistentă, ea trebuie uneori diferenţiată de o afecţiune la acest nivel (de exemplu, o infecţie cum ar fi otita). La durere se adaugă limitarea mişcărilor articulare: gura nu se poate deschide cu amplitudinea normală sau nu se poate deschide şi închide complet, iar mestecatul devine dureros. Al treilea semn evident sunt sunetele produse la folosirea articulaţiei (închiderea şi deschiderea gurii), care pot fi auzite de bolnav şi de cei din jur, dar care nu au nici o semnificaţie în absenţa durerii şi a ,,înţepenirii" articulare. Mai rar, mai pot apărea ameţeala, scăderea auzului, tinitus (un zgomot-,,fantomă" pe care bolnavul îl aude în ureche, dar fără o stimulare sonoră exterioară ca un ticăit, ţârâit, pocnituri sau foşnituri), senzaţia de ureche înfundată,

Page 2: ATM Biomecanica

tumefiere regională a feţei.

CRONIC. CEL PUŢIN 10% din populaţie s-a confruntat în timpul vieţii cu o afecţiune a articulaţiei temporo-mandibulare. De fapt, se consideră că, după nesuferitele dureri de dinţi, durerile temporo-mandibulare sunt cele mai frecvente dintre cele înregistrate în zona facială. Femeile sunt afectate de două-trei ori mai mult decât bărbaţii şi cele mai periclitate sunt persoanele între 30 şi 50 de ani. Uneori, apar o durere, o suferinţă pasageră, dar, alteori, este un fenomen cronic, care impune un consult de specialitate.

SCRÂŞNETUL DINŢILORBruxismul este termenul medical pentru ,,scrâşnirea dinţilor", un contact forţat între dinţi, cu sau fără zgomot, care poate apărea ziua sau noaptea. Este posibil ca acest scrâşnet al dinţilor să fie destul de puternic ca să trezească o persoană care doarme alături, chiar dacă cel în cauză nu realizează că este victima acestui fenomen. Este destul de frecvent, afectând, se pare, peste 50% dintre  adulţi şi 20% dintre copii. Cauzele sunt: o aliniere anormală a dinţilor, lipsuri dentare, o reacţie la o durere de ureche sau de dinţi sau o stare de anxietate, stres, frustrare, agresivitate, tulburări de somn etc. Pe lângă dureri ale articulaţiei temporo-mandibulare, mai apar deteriorarea sau fracturarea dinţilor, cefalee, dureri faciale etc. De asemenea, la nivelul articulaţiei se poate dezvolta un proces inflamator, o artrită, fie de natură degenerativă (o dată cu înaintarea în vârstă), fie generat de o afecţiune inflamatorie cronică, aşa cum este poliartrita reumatoidă (mai ales dacă boala apare la un copil). Traumatismele (prin lovitură directă sau prin pendularea capului după un impact, urmată de o mişcare de accelerare-decelerare), infecţiile locale sau, mai rar, tumorile sunt alte cauze de afectare a articulaţiei temporo-mandibulare.

INVESTIGAŢIIDiagnosticul începe cu un control stomatologic, uneori fiind necesară o investigaţie mai complexă practicată de un specialist în chirurgie maxilo-facială, un examen ORL, la care se adaugă radiografia dentară, eventual o tomografie computerizată sau un examen de rezonanţă magnetică nucleară.

SFATUL MEDICULUITratamentul începe cu măsuri simple. ● E necesară punerea în repaus a articulaţiei prin adoptarea unei diete bazate pe alimente moi (piureuri, supe, iaurturi, carne şi legume fierte etc.) şi în porţii mici. ● Medicul vă va învăţa nişte tehnici de masare a zonei şi exerciţii de întindere musculară. n Pentru rezultate mai bune puteţi asocia şi alternanţa rece-cald. ● În acest scop, aplicaţi  un pachet cu gheaţă (învelit într-un prosop) pentru 10 minute, apoi faceţi exerciţiile de întindere musculară, de deschidere controlată a gurii, după care aplicaţi un prosop cald pentru 5 minute. Repetaţi procedeul de mai multe ori pe zi. ●  Faceţi tratamentele stomatologice necesare şi pe cele de ortodonţie dacă e cazul. n

Page 3: ATM Biomecanica

Folosiţi un dispozitiv de apărare a dinţilor, care nu permite contactul lor direct între arcade, în timpul nopţii (uneori şi ziua dacă vă e recomandat). ● Ca tratament medicamentos se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive (în doze mici) şi relaxante musculare. ● În cazuri mai grave, se pot injecta corticosteroizi în articulaţie sau chiar toxină botulinică. n În cazurile mai complicate, se apelează la diferite metode chirurgicale pentru repararea unor anomalii, îndepărtarea unor porţiuni de ţesut sau înlocuirea articulaţiei. Este o decizie ce trebuie abordată cu maximă precauţie, în cazurile care nu răspund la alte tratamente, cu dureri persistente, pentru că modificările chirurgicale vor fi ireversibile.● Artrocenteza constă în introducerea de ace în articulaţie şi irigarea acesteia cu o soluţie sterilă. n În artroscopie, se introduce un tub iluminat în articulaţie, care permite vizualizarea ei şi corectarea diferitelor deficienţe. ● În ultimă instanţă, se recurge la metodele de chirurgie clasică, cu deschiderea largă a zonei.

Tulburarile articulatiei temporo-mandibulare (ATM) sunt reprezentate de o serie de afectiuni adesea dureroase, ce intereseaza atat articulatia, cat si musculatura aferenta acesteia, ce controleaza diversele miscari ale mandibulei: vorbitul, mestecatul, etc.

Numarul exact al persoanelor care prezinta una dintre aceste afectiuni nu este cunoscut dar s-a observat statistic faptul ca persoanele de sex feminin afectate, sunt in numar dublu fata de cele de sex masculin.

Cuprins articol

1. Generalitati 2. Ce este articulatia temporo-mandibulara? 3. Principalele afectiuni ale ATM 4. Cauze 5. Simptomotologia 6. Tratament

Ce este articulatia temporo-mandibulara?

SusATM reprezinta conexiunea dintre mandibula si osul temporal, os ce este situat in partea laterala a cutiei craniene. Veti putea percepe aceasta articulatie prin simpla plasare a degetelor in fata conductului auditiv extern si efectuarea unei miscari de deschidere-inchidere a gurii. In momentul efectuarii unei miscari de deschidere, extremitatile rotunjite ale mandibulei, numite condili, gliseaza pe niste suprafete concave plasate in osul temporal iar in momentul inchiderii cavitatii bucale acesti condili aluneca in pozitia lor initiala. Pentru a evita ca aceste doua suprafete osoase sa se frece una de cealalta in timpul acestor miscari, fapt ce ar duce la o uzura rapida insotita de dureri intre cele doua

Page 4: ATM Biomecanica

suprafete, se gaseste un disc cu rol de tampon ce absoarbe variatiile de presiune din timpul masticatiei.

Principalele afectiuni ale ATM

Sus

Pot fi impartite in trei categorii:

1. Tulburari ale musculaturii ATM- este caracterizata de aparitia durerii la nivelul muschilor ce controleaza miscarile mandibulei.2. Traumatisme ale ATM- sunt reprezentate in principal de traumatismul discului intraarticular sau producerea unei luxatii, dislocari a articulatiei sau chiar a unei fracturi la nivelul condilului mandibular.3. Afectiuni inflamatorii sau degenerative ale ATM cum ar fi artritele (infectioase, reumatoide, degenerative).

Cauze

Sus

Printre cauzele ce duc la aparitia acestor afectiuni putem enumera:

a). bruxismul - persoanele ce “scrasnesc” dintii in timpul noptii sunt foarte predispuse la astfel de afectiuni. Pentru prevenirea aparitiei unei disfunctii a ATM este recomandat ca aceste persoane sa poarte pe timpul noptii niste gutiere de protectie confectionate in laboratorul de tehnica dentara.b). diverse traumatisme- de exemplu o lovitura puternica aplicata la nivelul barbiei va transmite la nivelul discului intraarticular o presiune foarte mare ce poate produce leziuni serioase la acest nivel sau chiar mai grav fractura condilului mandibular.c). ocluzie dezechilibrata - ocluzia sau “muscatura” poate fi dezechilibrata din mai multe motive:- persoana respectiva a pierdut in timp unul sau mai multi dinti iar dintii restanti au migrat ducand la aparitia unui dezechilibru ocluzal. De aceea este bine ca toate edentatiile sa fie protejate la timp.- pacientii ce necesita tratament ortodontic; toti acesti pacienti au prin definitie ocluzia dezechilibrata.- dezechilibrarea ocluziei poate fi indusa si de medicul stomatolog prin realizarea unor lucrari protetice sau a unor obturatii neechilibrate (“inalte”). In aceste situatii ele trebuie obligatoriu refacute.

Page 5: ATM Biomecanica

Simptomotologia

SusSimptomul predominant este durerea. Aceasta este insotita uneori de limitari sau blocari ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei, oboseala muschilor articulatiei, perceperea de catre pacient a unei modificari majore in timpul muscaturii.Secundar pot aparea dureri de cap, de urechi, ameteala.

Tratament

Sus

Tratamentul acestor afectiuni este in general un tratament complex si nu se poate obtine recuperarea integrala in 100% din cazuri.

Tratamentul presupune dupa caz terapie medicamentoasa in vederea obtinerii unei relaxari musculare si a eliminarii stresului, o serie de exercitii speciale in vederea obtinerii unei relaxari musculare si a eliminarii stresului, o serie de exercitii speciale in vederea imbunatatirii mobilitatii articulare, iar alteori tratament chirurgical (diverse traumatisme, fracturi, perforari ale discului).

Page 6: ATM Biomecanica

Sindromul articulatiei temporomandibulareAutor: Simona StiuriucSindromul articulatiei temporomandibulare este un termen umbrela care acopera inflamatia acuta sau cronica a articulatiei temporomandibulare ce conecteaza mandibula de craniu. Tulburarea si disfunctia rezultata determina durere semnificativa si afectare locala. Deoarece boala transcede granitele dintre stomatologie si neurologie exista o varietate de

aborduri terapeutice.

Articulatia temporomandibulara este succeptibila la multe dintre conditiile care afecteaza alte articulatii incluzand anchiloza, artrita, trauma, dislocarile, anomaliile de dezvoltare si neoplazia. Un nume mai vechi pentru sindrom este sindromul Costen denumit astfel dupa cel care a caracterizat-o partial.

Semnele si simptomele tulburarii articulatiei temporomandibulare variaza ca prezentare si pot fi foarte complexe, dar frecvent simple. In medie simptomele vor implica mai mult de un singur element al articulatiei: muschii, nervii, tendoanele, ligamentele, oasele, tesutul conjunctiv si dintii. Durerea de ureche asociata cu tumefierea tesutului proximal este un simptom al acestei tulburari.

Semnele si simptomele articulatiei temporomandibulare se amelioreaza in timp cu sau fara tratament pentru majoritatea pacientilor. Pana la 50% dintre pacienti prezinta ameliorarea simptomatica la un an iar 85% la 3 ani. Tratamentul conservativ trebuie incercat inainte de terapiile invazive cum sunt cele ortodontice sau chirurgicale.

Patogenie si cauze

Articulatia temporomandibulara este articulatia sinoviala care uneste mandibula de craniu. Aceste doua articulatii sunt localizate imediat in fata fiecarei urechi. Fiecare articulatie este compusa din condilul mandibular, un disc de articulare si tuberculul articular al osului temporal. Miscarile premise sunt fata pe fata, sus si jos, precum si protruzie si retruzie. Aceasta articulatie complicate alaturi de muschii sai de atasare permite miscarile necesare vorbitului, mestecatului si a exprima emotiile.

Fata de articulatia tipica a degetelor sau cea vertebrala, fiecare articulatie temporomandibulara are doua articulatii care ii permit sa se roteasca si sa alunece. Cu folosirea este normal observarea fenomenelor de distructie a componentelor cartilaginoase si osoase. Pocniturile in articulatie sunt frecvente precum si deviatiile in miscare. Durerea este cel mai conventional simptom al tulburarii.

La o articulatie sanatoasa suprafetele de contact os si cartilaj nu au receptori pentru transmiterea durerii. Durerea origineaza din unul dintre tesuturile vecine sau din nervul

Page 7: ATM Biomecanica

trigemen, mergind in zona articulatiei. Cind receptorii din aceste zone sunt stimulati durerea poate cauza un reflex pentru a limita miscarea mandibulei. Mai mult, inflamatia articulatiilor sau lezarea nervului trigemen poate determina durere constanta chiar si fara miscarea articulatiei.

Datorita proximitatii urechii fata de articulatie, durerea poate fi confundata cu durerea de ureche. Durerea poate fi experimentata de jumatate dintre pacienti drept otalgie. Totusi sindromul articulatiei temporomandibulare poate fi o cauza de otalgie secundara. Tratamentul poate reduce semnificativ simptomele otalgiei si a tinitusului ca si durerea faciala atipica. In ciuda acestor lucruri unii cercetatori pun sub semnul intrebarii daca terapia poate reduce simptomele urechii. Disfunctia implicata este determinata de relatia dintre condilul mandibulei si disc. Sunetele produse de aceasta disfunctie sunt de obicei descrise drept clicuri sau crepitatie cind sunt mai multe sunete.

Cauze: Exista multi factori externi care pot declansa sindromul: - trauma, bruxismul (scrasnirea repetitiva inconstienta a dintilor, mai ales noaptea) - malocluzia dentara, mestecatul gumei sau onicofagia excesive - marimea muscaturii alimentare - boala articulara degenerative cum este osteocondrita sau degenerarea organica a suprafetelor articulare, anchiloza recurenta fibroasa sau osoasa, anomalii de dezvoltare - sindromul durerii miofasciale. Pacientii cu acest sindrom acuza frecvent durere sub forma migrenelor sau a cefaleei si considera durerea asociata sindromului articulatiei temporomandibulare. Exista date conform carora peste 50% dintre persoanele care folosesc biofeedback nocturn pentru a reduce crepitatiile articulare experimenteaza reducerea semnificativa a migrenelor ca si reducerea directa a durerii.

Semne si simptome

Simptomele associate cu tulburarea articulatiei temporomandibulare cuprind urmatoarele:

- muscatura sau mestecat dificil sau disconfort - sunete sub forma pocniturilor la deschiderea sau inchiderea gurii - durere usoara, persistent sau sub forma de crampa la fata - durere in ureche mai ales matinala - cefalee mai ales matinala - pierderea auzului - migrena mai ales matinala - durere de mandibula sau sensibilitate, tinitus - durere de gat sau umar - reducerea capacitatii de a deschide gura. Tulburarile dintilor pot contribui la sindrom. Afectarea mobilitatii dentare si pierderea dintilor poate fi cauzata de distrugerea osului de sustinere si de fortele puternice plasate asupra dintilor. Miscarea dintilor afecteaza modul in care acestia i-au contact unul cu altul cind se inchide gura iar relatia generala dintre dinti, muschi si articulatii poate fi

Page 8: ATM Biomecanica

alterata. Pulpita, inflamatia pulpei dentare este un alt simptom care poate rezulta din eroziunea excesiva a suprafetelor. Poate cel mai important factor este modul in care dintii se intilnesc: echilibrarea fortelor masticatiei si astfel dislocarea condilului. Multe persoane raporteaza sindromul dupa efectuarea unei extractii dentare.

Diagnostic

Studii de laborator: Nu exista studii de laborator specific care sa indice sindromul articulatiei temporomandibulare totusi acestea ajuta la excluderea altor afectiuni: - hemoleucograma complete daca se suspecteaza infectia - evaluarea acidului uric daca se suspicioneaza guta - se verifica nivelul calciului, fosfatului sau fosfataza alcalina daca se indica o boala osoasa - creatinina serica si creatinin fosfokinaza sunt indicatori ai bolii muscular - rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza arterita temporala si factorul reumatoid daca se suspecteaza arterita reumatoida.

Studii imagistice: Acestea nu sunt in general indicate in afectiune decit daca se suspecteaza o fractura. Se poate decela o fractura, o osteoartrita sau dezlocuirea discului articular. Radiografia plana poate demonstra miscarile anormale. Scanarea CT poate arata detalii ale oaselor.

Testul trigemenului: ramura auriculotemporala a nervului trigemen inerveaza sensorial articulatia. Un bloc nervos diagnostic al nervului auriculotemporal poate fi de ajutor in diferentierea originii durerii din capsula articulara temporomandibulara. Se face blocul nervos cu anestezie iar daca pacientul nu acuza ameliorarea durerii se considera alta cauza a durerii orofaciale.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: infectiile dentare, dislocarea mandibulei, fracturile mandibulei, migrena, miopatiile, otita medie, sinuzita, arterita temporal, boala Lyme, nevralgia de trigemen, guta si pseudoguta, afectiunile parotidiene.

Tratament

- Restaurarea suprafetelor de ocluzie dentara: Daca suprafetele de ocluzie dentara sau structurile de sustinere au fost lezate datorita neglijentei, bolii periodontale sau traumei, ocluzia corecta trebuie refacuta. Pacientii cu coroane trebuie verificati pentru o inaltime inadecvata a lucrarii dentare care poate sa determine alinierea anormala a dintilor. Refacerea alinierii dintilor reduce simptomele sindromului articulatiei temporomandibulare pentru unii pacienti. Aparatoarele dentare de noapte reduc bruxismul la unii pacienti si previn pierderea smaltului dentar.

- Ameliorarea durerii: In timp ce analgezicele conventionale cum este paracetamolul sau antiinflamatorii nonsteroidieni aduc ameliorarea initiala pentru unii pacienti, durerea este mai mult

Page 9: ATM Biomecanica

neurologica si astfel nu raspunde la aceste medicamente. Un alt abord este modificarea durerii prin folosirea de antidepresive triciclice care au proprietati antimuscarinice (amitriptilina sau mai putin sedative nortriptilina) se dovedesc in general a fi mai eficiente. Biofeedback-ul folosind electromiografia este de ajutor in echilibrarea acestor muschi. Se foloseste o oglinda cu o linie vertical pe mijloc. Se relaxeaza mandibula prin expir. Se observa mandibula relaxindu-se la mijloc. Se practica respiratia si relaxarea zilnic folosind oglinda. Cand mandibula se deschide la mijloc simptomele diminua.

- Abordul pe termen lung: S-a sugerat ca inainte de programarea la un dentist medicul va cauta obiceiuri parafunctionale declansatoare la pacient. Corectarea oricaror discrepante de la normal poate fi apoi tinta terapiei. Pacientii pot folosi un instrument de biofeedback pentru noapte pentru a-i ajuta sa-si modifice obicierurile mandibulare parafunctionale care au loc in somn. In plus exista diferite modalitati de tratament cu un dentist experimentat pentru ameliorarea simptomelor si ameliorarea functiei mandibulare. Acestea cuprind urmatoarele: - ajustarea manuala a muscaturii prin alinierea constienta a dintilor - biofeedback nocturn pentru obiceiurile parafunctionale - repozitionarea mandibulei prin terapie miofunctionala - stomatologie reconstructive - ortodontica, artrocenteza (irigarea articulatiei) - repozitionarea chirurgicala a mandibulelor pentru a corecta malformatiile congenitale cum este prognatismul si retrognatismul - reinlocuirea articulatiei temporomandibulare sau a discului cu implanturi - hipnoterapia pentru controlul durerii.

- Eliminarea obiceiurilor parafunctionale: Implica un examen fizic atent. Istoricul medical trebuie condus pentru a pune in evidenta durata bolii si a simptomelor, tratamentele anterioare si efectele lor, istoricul de trauma facial si cautarea de obiceiuri care au declansat simptomele. Se cauta scrasnirea din dinti, onicofagia, muscarea buzelor sau a limbii sau pozitionarea mandibulei inferioare in muscatura dinte la dinte. Toate cele mai de sus intind muschii masticatori si determina durere articulara. Palparea acestor muschi determina un raspuns dureros. Tratamentul este orientat in eliminarea acestor obiceiuri, terapia fizica a muschilor masticatori si ameliorarea pozitiei anormale a capului si gitului. Se va purta un dispozitiv de biofeedback noaptea pentru a ajuta pacientii sa se antreneze a evita obiceiurile parafunctionale.

- Terapia chirurgicala: Incercarile din ultima decada de a dezvolta tratamente chirurgicale bazate pe RMN si CI primesc mai putina atentie. Aceste tehnici sunt rezervate cazurilor recalcitrante in care alte posibilitati terapeutice nu dau rezultate. Protocoalele de exercitii fizice, controlul obiceiurilor si biofeedback-ul sunt prima linie de actiune, lasind ca ultima decizie chirurgia orala. O optiune pentru chirurgia orala este de a manipula mandibula sub anestezie generala si a spala articulatia cu solutie salina antiinflamatorie intr-o procedura cunoscuta drept artrocenteza. In unele cazuri poate reduce procesul inflamator.

Page 10: ATM Biomecanica

- Dislocarea mandibulei: Mandibula se poate disloca daca o persoana deschide gura prea larg, mai ales cand incearca sa deschida gura in efortul de a intinde muschii faciali si a ameliora tensiunea musculara in cazul in care masele de minte erup. De asemenea mandibula poate aluneca daca o persoana doarme pe lateral in pozitia embrionara.

- Modificarea dietei alimentare: Pacientii trebuie sa manince alimente moi si sa evite obiceiurile cum este mestecatul excesiv de guma. Compresele calde si reci trebuie folosite noaptea alaturi de masajul gentil al zonei.

- Terapia galvanica: Unii pacienti gasesc benefica terapia ultrasonica. Aceasta aduce caldura profunda in zona de sensibilitate si poate ameliora simptomele. Stimularea electrogalvanica de inalt voltaj este folosita uneori pentru a reduce spasmul muscular. Prognosticul afectiunii este ameliorat cu diagnosticul precoce. Tulburarile progreseaza frecvent la un status cronic. Unele cazuri pot fi autolimitante. Pacientii cu simptomatologie a urechii tind sa prezinte o evolutie prelungita a bolii. Este important controlul durerii. Pacientii vor fi educati sa aplice caldura umeda pe zona afectata pentru nu mai mult de 15 minute la aplicatie. Bruxismul trebuie evitat. Stresul joaca un rol major in boala.

Alte articole:

Halena - 5 cauze si 5 tratamente ale respiratiei urat mirositoare Durerile de cap pot fi cauzate de probleme dentare? Dintii impactati Gingivita Periodontita Abcesul periodontal Malocluzia dentara Tratamentul infectiei acute parodontale - abces parodontal Fluoroza dentara Fractura de radacina Osteita alveolara Gingivita acuta ulcero-necrotica Pulpita Chisturile si tumorile odontogene Amelogenesis imperfecta

- See more at: http://www.medici-stomatologi.ro/infodent/sindromul-articulatiei-temporomandibulare#sthash.X2uSiZN8.dpuf

Page 11: ATM Biomecanica

ANALIZA BIOMECANICA A MISCARILOR DE INCHIDERE

A MANDIBULEI

Unul dintre cele mai importante aspecte a miscarilor mandibulei

este modul in care condilul mandibular se misca de-a lungul suprafetei

articulare a craniului. In timpul miscarii de deschidere el aluneca din fosa

mandibulara spre eminenta articulara pe o directie spre inainte (si inapoi).

Muschiul pterigoidian lateral pare sa aiba un rol major in acesta miscare.

Cand mandibula se inchide condilul se misca in directia opusa. Muschii

conectati direct la condil nu sunt bine orientati pentru a controla modul in

care condilul efectueaza aceasta miscare. Osborn a propus (pentru miscarile

de deschidere, dar aplicabil si pentru cele de inchidere) faptul ca ligamentele

joaca un rol important in ghidarea condilului. Marea libertate de miscare de

la nivelul articulatiilor necesita ca ligamentele sa fie relativ extensibile. Mai

departe, influentele muschilor masticatori, care sunt sursa primara a fotelor

din mandibula in timpul inchiderii acesteia, sunt neglijate. In timpul

disfunctiei cranio-mandibualre, s-au observat nu numai cai condilene

aberante, dar si necesitati aberante la nivelul muschilor. Deci trebuie sa

existe o relatie intre calea caracteristuica a condilului mandibular in timpul

miscarii si fortele musculare asociate. [2]

In studiul prezent, aceste considerari au fost sustinute de ipoteza ca

miscarile mandibulare sunt mai intai rezultatul unei interactiuni intre fortele

musculare si miscarile generate de suprafetele articulare. Mai departe, s-a

sustinut ipoteza ca ligamentele sunt putin implicate in ghidarea mandibulei

in miscarile normale de inchidere. Pentru a testa aceasta s-a dezvoltat un

Page 12: ATM Biomecanica

model biomecanic in care miscarea mandibulei este vazuta ca o functie a

fotelor musculare. Testul s-a facut pentru miscari simetrice.

Modelul

Simularea miscarilor mandibulei a fost realizata de un model

dinamic de sase grade libertate imprimata unui computer. Acest program

determina simulari dinamice prin rezolvarea unor ecuatii diferentiale.

Modelul este constituit din mandibula, modelata ca un corp rigid, care este

apt sa se miste liber in spatiu tridimensional si poate sa loveasca (sau sa se

sprijine) pe structurile inconjuratoare. Aceste structurii, reprezentate de parti

ale craniului pot fi arbitrar reprezentate in model. Miscarea fost controlata

de forte aplicate mandibulei. Aceste forte produc (translational si rotational)

acceleratii conform legilor lui Newton. Pe de o parte, aceste au fost generate

de unitatile musculare (in modelul prezent, fotele musculare sunt considerate

a fi independente), iar pe de alta parte, de craniu prin trecearea fortelor la

nivelul punctelor de contact ale articulatiilor si la nivelul punctelor de

miscare. De asemenea fortele de inertie sunt implicate, in raport cu centru de

gravitatie a mandibulei.[5]

Pozitia centrului de gravitatie a mandibulei la inceputul miscarii

este folosita ca fiind originea sistemului coordinativ cartezian drept, ce a

fixat de craniu (axul Z pozitiv directionat perpendicular pe planul ocluzal al

mandibulei; axul X pozitiv directionat anterior; axul Y pozitiv directionat

spre stanga). Un sistem similar de coordonate a fost atasat mandibulei. La

inceputul miscarii, ambele sisteme au pozitii si orientari identice.

Page 13: ATM Biomecanica

Mandibula poate veni in contact cu craniul la nivelul articulatiei

temporo-mandibulare si a punctelor de ocluzie. In modelul prezent aceste

contacte sunt elastice si stabile. [4]

Articulatia temporo-mandibulara implica fosa mandibulara si

emineta articulara a craniului deasupra, si condilul mandibular dedesupt.

Intr-o vedere laterala structurile adiacente ale suprafetelor articulare ale

craniului sunt fie concave fie convexe. O vedere caudala arata faptul ca

directia lor este angulara (de la 10 ° la 20 °) fata de planul median. Condilul

mandibular este elipsoidal, cu axul lung perpendicular pe directia primara a

suprafetei articulara a craniului. Condilul mandibular a fost modelat ca o

sfera si suprafetele articulare ale craniului ca un plan curb ( z=f (x,y) ),

folosind o functie polinominala de gradul trei:

Fiecare punct de contact a fost modelat ca o structura individuala

localizata la nivelul suprafetei ocluzale a unui dinte de la nivelul mandibulei.

A fost capabil sa vina in contact cu o suprafata suficienta, coincizand cu

planul ocluzal al maxilarului. Unitatile musculare au fost modelate prin forte

individuale atasate punctelor de insertie ale muschilor la nivelul mandibulei

si directionate la nivelul punctelor de origine.[2]

Se foloseste un cadavru feminin, caucazian, de 56 de ani pentru a

obtine date geometrice. Materialul a fost perfuzat in mod obisnuit. Gura este

inchisa, exista 12 dinti in dentitia superioara si 12 in dentitia inferioara.

Page 14: ATM Biomecanica

Masuratorilor au fost luate din partea dreapta a capului, iar partea stanga a

fost folosita ca o imagine in oglinda.[3]

Dezavantajele modelului

Articulatia temporo-mandibulara este complexa. Suprafetele sale

articulare sunt neregulate ca forma si acoperite cu cartilagiu vasco-elastic.

Distributia fortelor pe suprafata este influentata de un disc articular. In

model, acest lucru a fost mult simplificat. Suprafetele articulare au fost

modelate ca structuri elastice liniare cu forma obisnuita. Grosimea discului a

fost inclusa in estimarile despre elasticitate. In timp ce distributia fortelor

maxiliare nu este obiectul acestui studiu, discul nu a fost inclus ca o

structura separata. Din acelasi motiv si pentru a evita coincidentele forma-

dependenta, formele suprafetelor articulare au fost simplificate cat mai mult

posibil. [1]

Observatii

In urma realizarii studiului s-a constatat:

    Ocluzia

In timpul functiei normale, contactul in regiunea molara poate fi

considerat ca echivalent cu mandibula inchisa. De aceea, s-a simplificat

influenta arcului dentar prin definirea punctelor de ocluzie numai in regiunea

molara. Miscarile muschilor temporali sunt modificate. Datorita lipsei din

model a incisivilor, incisivii mandibulei ajung superior in dreptul arcului

alveolar superior.

    Fortele musculare

Page 15: ATM Biomecanica

Fortele musculare aplicate in acest studiu sunt relativ mici in

comparatie cu puterea intrinseca a unor muschi masticatori. S-a aplicat

aceasta magnitudine pentru ca poate fi exercitata si de cele mai mici parti

musculare (partea superioara a muschiului pterigoidian lateral), dupa cum s-

a estimat in vivo. Rezultatele prezente arata ca in medie, miscarile

mandibulei incep si se opresc aproape rapid. Aceasta este in contrast cu

miscarile naturale care sunt mult mai lente. S-au modelat forte musculare ca

trepte de raspuns la magnitudinea constanta. In realitate, nivelele de activare

a muschilor nu sunt constante si fortelor lor productive sunt mult infuentate

de modificarea velocitatii miscarii si cea a lungimii sarcomerelor. Mai mult,

miscarile naturale de inchidere ale mandibulei nu sunt controlate de o

singura pereche de muschi masticatori ci de o combinatie de muschi. S-a

aratat ca diferentele de sincronizare dintre contractilitatea muschilor sunt

importante in obtinerea unor miscari lente. Includerea acestor proprietati in

model va duce sigur la miscari mai realistice, dar va ascunde considerabil

contributiile diferitilor muschi masticatori la inchiderea mandibulei.

    Frecarea mandibulei

Influenta incarcarii elastice si vascotice intr-o miscare a

mandibulei a fost deja discutata. Modelele incluzand muschii scheletici pot

simula vascozitatea ca o proprietate musculara pasiva. De vreme ce nu s-au

modelat proprietatile dinamice ale muschilor, s-a ales introducerea frecarii

mandibulare. In timp ce magnitudinea acestui parametru nu poate fi

exprimata de nici un estimator viabil, trebuie aplicat un numar mic arbitrar

sufiecient de mare incat sa mentina o stabilitate a modelului. Valoarea

frecarii afecteaza numai viteza si nu traiectoria miscarii mandibulare.

Trabuie realizat faptul ca acest parametru nu este neaparat izotopic si liniar.

Page 16: ATM Biomecanica

Deci poate avea efecte mai mari asupra relatiei dintre fortele musculare si

miscarile mandibulare, prevazuta de acest model.

    Sincronizarea

Sincronizarea miscarilor de inchidere a mandibulei pentru maseter

si muschiul pterigoidian a fost rezonabila. S-a demonstrat oricum ca e

independenta de valoarea frecarii mandibulare. Mai departe, miscarile vor fi

accelerate daca fortele musculare cresc. Timpii mentionati sunt considerati

precauti si trebuie interpretati calitativ. [2]

Concluzii

Acest studiu implica interactiunea complexa dintre fortele

musculare active si cele pasive imprimate structurii in timpul miscarii de

inchidere ale mandibulei. S-a acceptat ca ligamentele articulatiilor joaca un

rol major in transmiterea condiliana in timpul acestor miscari. In timp ce

aceste ligamente permit o rata inalta a miscarilor, s-a stabilit ca ele nu sunt

implicate direct in trasmiterea fortei prin articulatii. De aceea s-a presupus ca

fortele musculare si constrangerile miscarilor cauzate de suprafetele

articulare necesita o conditie suficienta si necesara pentru a genera miscari

obisnuite de inchidere a mandibulei. Aceasta ipoteza a fost testata prin

analize biomecanice. Un model matematic dinamic de sase grade libertate a

sistemului masticator uman a fost dezvoltat pentru analizele calitative ale

diferitilor muschi masticatori implicati in acest tip de miscari ale

mandibulei. In miscarile de inchidere simulate, s-a descoperit ca miscarea

observata in mod normal, ce include o miscare condiliana de pendulare-

rostogolire de-a lungul suprafetei articulare, poate fi generata de diferite

Page 17: ATM Biomecanica

perechi separate de muschi masticatori, dintre care unele parti ale

maseterului la fel ca si muschiul pterigoidian median par sa fie cei mai

potriviti sa realizeze aceasta miscare.

Rezultatele par a fi in contradictoriu cu parerea generala, ca

muschiul cu o componenta de forta directionata preventiv poate sa nu fie

potrivit pentru generarea miscarilor mandibulare prin care miscarile

condililor sunt spre inapoi. Rezultatele pot fi, oricum, explicate prin

analizele biomecanice ce includ nu numai muschiul si fortele articulatiilor

cum se obisnuieste in testele standard anatomice, ci si sensurile generate de

aceste forte.

Bibliografie

1.    KOOLSTRA J.H., van EIJEDEN T.M.G.J., WEIJES W.A. - “Three

Dimensional Mathematical Model of Masticatory System”, J.

Biomechan 21:563-576.

2.    KOOLSTRA J.H. and T.M.G.J van EIJEDEN - „Biomechanical

Analysis of Jaw-Closing Mouvements”, J. Dent Res 74 (9): 1564-

1570, september, 1995.

3.    VISSER A., McCaroll R.S., NAEIJE M. (1992) -„Masticatory Activity

in Different Jaw Relations During Clenching Efforts” J.Dent. Ress

71:372-379.

4.    BURLUI VASILE & colab. - Gnatologie, editura Apolonia, Iasi 2000.

Page 18: ATM Biomecanica

5.    VAN EIJDEN T.M.G.J., KLOK E.M., WEIJS W.A., KOOLSTRA

J.H. - „Mechanical Capabilities of the Human Jaw Muscles Compared

With a Mathematical Model”, Arch Oral Biol 33:819-823.

Articulatia temporo mandibulara, sau prescurtat ATM, este cea mai evoluata si complexa articulatie a organismului, cu mobilitate dubla, in doua etaje, care receptioneaza indirect dar continuu presiunile ocluzale. Contribuie la indeplinirea functiilor sistemului stomatognat : masticatia, fonatia, functia ocuzala. Articulatia temporo mandibulara este o articulatie dubla, de tip condilian, cu un compartiment superior ( supradiscala, disco-temporal) si unul inferior (infradiscal, condilo-discal). Articulatia temporo mandibulare este alcatuita din: elemente craniene (fosa mandibulara cu tuberculul articular); elemente mandibulare (condilul mandibular); elemente comune (discul articular, capsula articulara si ligamentele).

Componenta cranianaAceasta componenta a articulatiei temporo mandibulara este reprezentata de cavitatea glenoida numita si fosa mandibulara si tuberculul articular. Cavitatea glenoida apartine osului temporal al craniului. Are forma semiovoidala cu adancimea medie de 6-7 mm, fiind concava atat in sens latero-medial cat si antero-posterior. La adult adancimea fosei mandibulare variaza in functie de tipul de ocluzie si de stereotipul de masticatie. Cu cat versantele cuspidiene ale dintilor sunt mai inclinate, cu atat fosa mandibulara este mai adanca.

Portiunea anterioara:- este intracapsulata;- este situata pe fata inferioara a osului timpanal;- acoperisul fosei este subtire, uneori transparent, de 1-3 mm.

Portiunea posterioara:- este extracapsulata;- este formata de fata anterioara a osului timpanal;- formeaza peretele anterior al conductului auditiv extern.

Tuberculul articular mai este numit si eminenta glenoida si este situat anterior de fosa mandibulara. Se prezinta sub forma unei creste osoase alungite in sens transversal, convexa in sens antero-posterior. Prezinta o panta posterioara, lunga de aproximativ 9 mm si o muchie anterioara, care reprezinta linia deplasarii anterioare a condilului mandibular. Depasirea acestei muchii se produce doar in situatii patologice, cum ar fi luxatia anterioara a mandibulei. Tuberculul articular este acoperit de fibrocartilaj, iar restul cavitatii glenoide de periost.

Componenta mandibularaComponenta mandibulara a articulatiei temporo-mandibulareeste reprezentata de fata anterioara a condilului mandibular care este unit cu ramul ascendent al mandibulei printr-

Page 19: ATM Biomecanica

o portiune mai ingusta denumita colul mandibulei. Condilul mandibular reprezinta extremitatea superioara a procesului posterior al ramurii mandibulei. Are forma unui trunchi de con, elipsoidala cu baza mare orientata superior si actioneaza ca un pivot al miscarilor mandibulare. Este convex in plan frontal si sagital. Diametrul transversal: 20-25 mm iar diametrul sagital: 10 mm. Axul lung condilian este orientat medio-lateral, fiind aproximativ perpendicular pe planul ramurii. Fata superioara a condilului este divizata de o creasta osoasa transversala in doua versante: postero-superior si antero-superior. Versantul posterior este extracapsular in timp ce versantul anterior este intracapsular, fiind rotunjit convex, priveste spre superior si anterior.

Meniscul articularSpatiul dintre suprafetele articulare oasoase ale articulatiei temporo mandibulare este ocupat de discul articular, o formatiune fibro cartilaginoasa cu forma de lentila biconcava, care se adapteaza incongruentei intre suprafetele articulare: craniana si condiliana. Cea mai inportanta cerinta functionala a discului articular este aceea de a-si modifica pozitia si forma in asa fel incat sa se adapteze volumului dintre suprafetele articulare in orice faza a miscarilor mandibulare.

 Meniscul articular imparte articulatia in doua compartimente:1. superior,menisco-temporal in care se realizeaza miscari de translatie;2. inferior, menisco-condilian in care se realizeaza miscari de rotatie.

Functiile meniscului:1. rol mecanic - se adapteaza formelor suprafetelor articulare, asigurand protectia si amortizarea fortelor;2. rol proprioceptiv - prin mecanoreceptorii de la acest nivel declanseaza diferite reflexe neuro-musculare;3. rol morfogenetic - in modelarea condilului mandibular.

Elemente de unire ale capetelor artilculatieiSunt reprezentate de: capsula articulara si de ligamentele articulatiei. Capsula articulara este o membrana de natura conjunctiva, are forma conica, cu baza mare spre baza craniului si varful la nivelul colului condilian. Este alcatuita din colagen alb si este subtire. In interior capsula articulara prezinta o membrana sinoviala si adera de discul articular, contribuind astfel la delimitarea celor doua compartimente articulare, supradiscal si infradiscal.

 Functiile capsulei articulare:- leaga componentele osoase ale articulatie;- delimiteaza compartimentele articulare;- sustine membrana sinoviala;- este sediul unor terminatii nervoase;- asigura continuitatea insertiilor musculare la nivelul discului;- nu interfereaza cu miscarile mandibulare.

Page 20: ATM Biomecanica

 Membrana sinoviala prezinta urmatoarele caracteristici:- captuseste fata interna a capsulei;- nu acopera suprafetele osoase articulare si nici meniscul;- prezinta prelungiri si vilozitati ca niste falduri,care se inmultesc ca numar odata cu inaintarea in varsta.

Ligamentele articulareAceste structuri au rolul fie de a arma capsula ATM, fie de a lega unele componente are articulatiei si de a le limita miscarile. In conditii patologice, capsula articulara si ligamentelele devin laxe,favorizand aparitia subluxatiilor si luxatiilor temporo-mandibulare. In cursul luxatiilor se pierd raporturile normale dintre suprafetele articulare, cu iesirea condilului din fosa mandibulara in sens anterior, posterior sau lateral.

Vascularizatia si inervatia ATMVascularizatia ATM este reprezentata la suprafata de vasele temporale superficiale, artera transversa a fetei si plexurile periarticulare. In profunzime vascularizatia este reprezentata de artera maxilara interna, artera a carei traumatism poate provoca hemoragii severe.

Inervatia este asigurata in intregime de ramura temporo-faciala a nervului facial, ramura terminala, se indreapta catre grosimea glandei parotide. Inervatia capsulei articulare este asigurata de ramurile terminale ale nervului temporo-maseterin si ale nervului auriculo-temporal.

Examinarea ATMArticulatia temporo-mandibulara poate fi investigata prin palpare, prin plasarea unui deget in conductul auditiv extern, cand se observa simetria miscarilor condililor, amplitudinea miscarilor si prezenta sau nu a cracmentelor. Alt mijloc de investigare il reprezinta radiografiile dentare ( poate fi observata destul de bine pe OPG) sau computer tomografia.