ATI RO Rez 02 - Anestezia Si Terapia Intensiva a Donatorului de Organe

Anestezia si terapia Anestezia si terapia intensiva a donatorului intensiva a donatorului

de organede organe

Clasificare Clasificare donatoridonatori

donatori viidonatori vii::- tesuturi regenerabile - tesuturi regenerabile (sange,maduva osoasa) si(sange,maduva osoasa) si- organe solide- organe solide(rinichi,segment hepatic (rinichi,segment hepatic stang)stang)

cadavrucadavru-in stop cardiorespirator-in stop cardiorespirator (NHB donors)(NHB donors)

-tesuturi si rinichi-tesuturi si rinichi -in moarte cerebrala-in moarte cerebrala

-organe si tesuturi-organe si tesuturi

Definitie-moarte Definitie-moarte cerebralacerebrala

- absenta reflexelor de trunchi - absenta reflexelor de trunchi cerebral, a raspunsului motor si a cerebral, a raspunsului motor si a drive-ului respirator la un pacient drive-ului respirator la un pacient comatos,normotermic,fara tulburari comatos,normotermic,fara tulburari metabolice si la care nu s-au metabolice si la care nu s-au administrat droguri administrat droguri

Cauze de moarte Cauze de moarte cerebralacerebrala

TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom subdural/intraparenchimatos, dilacerare subdural/intraparenchimatos, dilacerare cerebrala)cerebrala)

AVC ischemic/hemoragicAVC ischemic/hemoragicEncefalopatie ischemica (post SCR resuscitat,Encefalopatie ischemica (post SCR resuscitat,

inec/asfixie)inec/asfixie)Tumori cerebrale primitiveTumori cerebrale primitiveIntoxicatii (dupa negativarea testelor Intoxicatii (dupa negativarea testelor toxicologice toxicologice si excluderea cauzelor potential si excluderea cauzelor potential reversibile)reversibile)

Contraindicatii absolute ale Contraindicatii absolute ale transplantului de organetransplantului de organe

Leziuni preexistente sau dobandite ale Leziuni preexistente sau dobandite ale organului de transplantatorganului de transplantatNeoplazii (Neoplazii (exceptieexceptie tumori cerebrale tumori cerebrale primitive,primitive,

carcinoame cutanate, neo in situ de col carcinoame cutanate, neo in situ de col uterin)uterin)Infectii (HIV,TBC netratat,infectii S.N.C.)Infectii (HIV,TBC netratat,infectii S.N.C.)hTA prelungitahTA prelungitaSepsis sever/MODSSepsis sever/MODSVarsta≥55 ani(doar pentru cord si pancreas)Varsta≥55 ani(doar pentru cord si pancreas)Boli sistemice(colagenoze,vasculite)Boli sistemice(colagenoze,vasculite)Refuzul familieiRefuzul familiei

Contraindicatii relativeContraindicatii relative

Obiceiuri individuale(etilism cronic,consum de Obiceiuri individuale(etilism cronic,consum de droguri,nefrotoxice sau hepatotoxice,prostitutie)droguri,nefrotoxice sau hepatotoxice,prostitutie)HTA tratataHTA tratataDZ recent instalatDZ recent instalatSepsis sever/MODSSepsis sever/MODSVarsta >55 ani(doar pentru cord si pancreas)Varsta >55 ani(doar pentru cord si pancreas)Doze crescute de droguri vasoactiveDoze crescute de droguri vasoactiveStop cardiac resuscitatStop cardiac resuscitatBoli infectioase(boli cu transmitere Boli infectioase(boli cu transmitere sexuala,HVA,B,C,D→exclude ficatul de la sexuala,HVA,B,C,D→exclude ficatul de la donare,infetie cu herpes donare,infetie cu herpes virus,citomegalovirus,virus Epstein-virus,citomegalovirus,virus Epstein-Barr→transplant la pacienti pozitivi)Barr→transplant la pacienti pozitivi)

Fara afectarea organelor tinta

Criterii de diagnostic al Criterii de diagnostic al mortii cerebralemortii cerebrale

Pacient comatosPacient comatosCunoasterea cauzei comeiCunoasterea cauzei comeiExcluderea cauzelor reversibile de coma Excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermie,intoxicatii,tulburari (hipotermie,intoxicatii,tulburari hidroelectrolitice, tulburari metabolice)hidroelectrolitice, tulburari metabolice)Absenta reflexelor de trunchi cerebralAbsenta reflexelor de trunchi cerebralAbsenta raspunsului motorAbsenta raspunsului motorApneeApneeEvaluare repetata la 6 oreEvaluare repetata la 6 oreTeste aditionale de confirmare cand Teste aditionale de confirmare cand examenul clinic NU este pe deplin examenul clinic NU este pe deplin concludentconcludent

Diagnosticul de moarte Diagnosticul de moarte cerebralacerebrala

3 elemente 3 elemente

1)Diagnosticul de leziune1)Diagnosticul de leziune

-cauza leziunii cerebrale -cauza leziunii cerebrale cunoscuta si cunoscuta si ireversibilaireversibila

-cauza necunoscuta , -cauza necunoscuta , dar s-au eliminat dar s-au eliminat cauzele cauzele reversibilereversibile


3 elemente 3 elemente 2)Diagnosticul clinic2)Diagnosticul clinic

-coma profunda,areactiva-coma profunda,areactiva

-absenta reflexelor de trunchi cerebral:-absenta reflexelor de trunchi cerebral:

-ciliar,corneean,fotomotor-ciliar,corneean,fotomotor

-oculovestibular-oculovestibular

-oculocefalogir-oculocefalogir

-tuse-tuse

-deglutitie-deglutitie

-absenta miscarilor oculare -absenta miscarilor oculare spontane/provocate spontane/provocate

-pupile in pozitie intermediara/midriatice-pupile in pozitie intermediara/midriatice

-absenta respiratiei spontane-absenta respiratiei spontane


3 elemente 3 elemente 3)Diagnostic paraclinic3)Diagnostic paraclinic

A)Teste obligatorii:A)Teste obligatorii:-EEG-traseu plat-EEG-traseu plat-testul de apnee-absenta -testul de apnee-absenta

respiratiei spontane la PaCO2>60 respiratiei spontane la PaCO2>60 mmHgmmHg

-testul la atropina-FC nu creste -testul la atropina-FC nu creste cu min.10% dupa 1 mg de atropina i.v.cu min.10% dupa 1 mg de atropina i.v.

Testul de apneeTestul de apnee

Pierderea functiei centrului respirator,ai Pierderea functiei centrului respirator,ai carui neuroni sunt controlati de carui neuroni sunt controlati de chemoreceptori sensibili la modificarile chemoreceptori sensibili la modificarile de PaCO2 si ph din L.C.R.de PaCO2 si ph din L.C.R.

Ghidurile pt diagnosticarea mortii Ghidurile pt diagnosticarea mortii cerebrale considera nivelul de PaCO2 de cerebrale considera nivelul de PaCO2 de 60 mm Hg ca un nivel maxim la care se 60 mm Hg ca un nivel maxim la care se produce stimularea centrului respiratorproduce stimularea centrului respirator

Testul de apneeTestul de apneeSe preoxigeneaza pacientul cu FiO2 de 1 timp Se preoxigeneaza pacientul cu FiO2 de 1 timp de 10 minde 10 minSe obtine un buletin de ABG de Se obtine un buletin de ABG de baza→normal(normocapnie)baza→normal(normocapnie)Se deconecteaza pacientul de la ventilator si se Se deconecteaza pacientul de la ventilator si se administreaza O2 6l/min pe canula sau piesa in administreaza O2 6l/min pe canula sau piesa in TTSe observa miscarile respiratorii ale Se observa miscarile respiratorii ale pacientuluipacientuluiSe det ph,PaCO2,PaO2 la 5 si la 8 minSe det ph,PaCO2,PaO2 la 5 si la 8 minDaca nu apar miscari respiratorii la PaCO2>60 Daca nu apar miscari respiratorii la PaCO2>60 mmHg se reconecteaza pacientul la ventilatormmHg se reconecteaza pacientul la ventilator

Precautii pentrul testul Precautii pentrul testul de apneede apnee

mentinerea normotermieimentinerea normotermiei

Mentinerea TAs>90 mmHgMentinerea TAs>90 mmHg

Efectuare la pacient euvolemicEfectuare la pacient euvolemic

Mentinerea unei oxigenari Mentinerea unei oxigenari normale(PaO2>200 mmHg)normale(PaO2>200 mmHg)

Rezultatele testului de Rezultatele testului de apneeapnee

Pozitiv-Pozitiv-absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60 absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mmHgmmHgNegativNegativ-aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm -aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm HgHg

-testul poate fi repetat-testul poate fi repetatAparitia instabilitatii cardiovasculare:Aparitia instabilitatii cardiovasculare:

-↓ TA<90 mmHg-↓ TA<90 mmHg-desaturare-desaturare-aritmii-aritmii

Neconcludent:Neconcludent:--nu apar miscari respiratorii nu apar miscari respiratorii --PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica

marcata pana la 10 minmarcata pana la 10 min

Se preleva imediat sange pt ABG si se reconecteaza pacientul la

ventilator


3 elemente 3 elemente3)Diagnostic paraclinic3)Diagnostic paraclinic::B)Teste optionale:B)Teste optionale:-angiografie cerebrala-absenta -angiografie cerebrala-absenta fluxului vascular cerebralfluxului vascular cerebral-echo-Doppler transcranian-echo-Doppler transcranian-PE la stimuli durerosi,auditivi -PE la stimuli durerosi,auditivi sau electrici→absenta undelorsau electrici→absenta undelor-scintigrafie cerebrala-scintigrafie cerebrala-teste care arata absenta -teste care arata absenta metabolismului cerebral:dozarea metabolismului cerebral:dozarea ac. lactic in L.C.R.ac. lactic in L.C.R.-teste incluse in diagnostic:CT -teste incluse in diagnostic:CT cerebral,teste toxicologicecerebral,teste toxicologice


-in Romania:-in Romania:Ex. clinic,EEG,testul la apnee si la Ex. clinic,EEG,testul la apnee si la

atropina sunt obligatorii si trebuie atropina sunt obligatorii si trebuie repetate la 6 ore pt a declara moartea repetate la 6 ore pt a declara moartea cerebralacerebrala

Ex. clinic-2 medici Ex. clinic-2 medici primari(neurolog,neurochirurg sau primari(neurolog,neurochirurg sau anestezist)anestezist)

La copii-intervalele intre determinariLa copii-intervalele intre determinari -24 ore intre 2 luni si 1 an-24 ore intre 2 luni si 1 an

-12 ore peste 1 an-12 ore peste 1 an

Diagnosticul diferntial al Diagnosticul diferntial al mortii cerebralemortii cerebrale

Sindromul “locked-in”Sindromul “locked-in” - -consecinta consecinta distrugerii bazei pontine:distrugerii bazei pontine: -absenta -absenta miscarilor membrelormiscarilor membrelor

-grimase/reflex de deglutitie-grimase/reflex de deglutitie

-prezenta clipitului si miscarilor -prezenta clipitului si miscarilor oculare verticaleoculare verticale

-constienta pastrata-constienta pastrata

-embolii in teritoriul a. bazilare-embolii in teritoriul a. bazilare

-sdr. Guillain –Barre reversibil-sdr. Guillain –Barre reversibil


Hipotermia accidentalaHipotermia accidentala::

-disparitia reflexelor de trunchi -disparitia reflexelor de trunchi cerebral <28°Ccerebral <28°C

-midriaza(raspunsul fotomotor -midriaza(raspunsul fotomotor dispare la temp.in jur de 28-32°C)dispare la temp.in jur de 28-32°C)


Intoxicatii-teste toxicologiceIntoxicatii-teste toxicologice::cand toxicul este cunoscut ,dar nu poate fi cand toxicul este cunoscut ,dar nu poate fi

depistat-se urmareste pacientul pe o depistat-se urmareste pacientul pe o perioada de timp de 4 ori T1/2 perioada de timp de 4 ori T1/2

al substanteial substanteidaca drogul nu este cunoscut,dar exista o daca drogul nu este cunoscut,dar exista o

suspiciune ferma,,se urmaresc timp de 48 suspiciune ferma,,se urmaresc timp de 48 de ore reflexele de trunchi cerebral→daca de ore reflexele de trunchi cerebral→daca sunt absente,se practica teste de sunt absente,se practica teste de confirmare confirmare

Modificari fiziologice ale Modificari fiziologice ale mortii cerbralemortii cerbrale

Hipotensiunea arterialaHipotensiunea arterialaDiabetul insipidDiabetul insipidTulburari de coagulareTulburari de coagulareAritmii cardiaceAritmii cardiaceEdem pulmonar acutEdem pulmonar acutHipoxieHipoxieAcidoza metabolicaAcidoza metabolicaHipotermieHipotermie

Monitorizarea pacientilor cu Monitorizarea pacientilor cu moarte cerebralamoarte cerebrala

Determinare de grup sanguin si RhDeterminare de grup sanguin si RhTeste de laboratorTeste de laborator

-HLG-HLG-ABG-ABG-ionograma serica si urinara-ionograma serica si urinara-uree,creatinina-uree,creatinina-bilirubina,transaminaze,GGT,proteine totale-bilirubina,transaminaze,GGT,proteine totale-glicemie-glicemie-teste de coagulare-teste de coagulare-amilazemie,lipasemie-amilazemie,lipasemie

Se repeta ori de cate ori este nevoieSe repeta ori de cate ori este nevoie

Monitorizarea Monitorizarea pacientilor cu moarte pacientilor cu moarte

cerbralacerbralaTeste virusologice:Teste virusologice: HIVHIV Ag HbsAg Hbs Anticorpi HVCAnticorpi HVC CMVCMV VDRLVDRL ToxoplasmaToxoplasma Herpes simplexHerpes simplex

Importante pentru excludere

Monitorizarea pacientilor Monitorizarea pacientilor cu moarte cerbralacu moarte cerbrala

TesteTeste Cross-matchCross-match-pentru compatibilitate-pentru compatibilitate

MonitorizareMonitorizare non-invazivanon-invaziva:EKG,TA, :EKG,TA, pulsoximetrie, temperatura, diureza, pulsoximetrie, temperatura, diureza, capnografie, echocardiografie capnografie, echocardiografie transesofagianatransesofagiana

Monitorizare invaziva a Monitorizare invaziva a TA, PVC, TA, PVC, presiunilor in artera pulmonara(facultativ)presiunilor in artera pulmonara(facultativ)

Evaluari specifice Evaluari specifice Potential donator de rinichi:Potential donator de rinichi:

-examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica-examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica-echografie renala-echografie renala

Potential donator de ficat:Potential donator de ficat:-teste functionale hepatice-teste functionale hepatice-echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)-echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)

Potential donator de pancreas:Potential donator de pancreas:-lipaze ,amilaze serice,glicemie-lipaze ,amilaze serice,glicemie-echografie-echografie

Potential donator de cord:Potential donator de cord:-EKG in 12 derivatii-EKG in 12 derivatii-echocardiografie-echocardiografie-ABG-ABG

Potential donator de pulmon:Potential donator de pulmon:-ABG la 4 ore-ABG la 4 ore-coloratie Gram a sputei-coloratie Gram a sputei-bronhoscopie-bronhoscopie-radiografie toracica-radiografie toracica

Declararea mortii Declararea mortii cerebralecerebrale

-comisie medicala : -2 medici primari -comisie medicala : -2 medici primari ATIATI

-un -un neurolog/neurochirurgneurolog/neurochirurg

-2 examinari succesive la minim 6 ore-2 examinari succesive la minim 6 ore

-se anunta medicul coordonator de -se anunta medicul coordonator de transplanttransplant

Obtinerea acordului Obtinerea acordului familieifamiliei

Atributia coordonatorului de transplantAtributia coordonatorului de transplantIn scris,consemnat in F.O.In scris,consemnat in F.O.Acordul membrilor familiei in ordinea:sot, Acordul membrilor familiei in ordinea:sot, parinte, copil, frate/soraparinte, copil, frate/soraTrebuie precizat in scris tipul de Trebuie precizat in scris tipul de organe/tesuturi pt care care exista acordul organe/tesuturi pt care care exista acordul de recoltarede recoltareIn cazuri medico-legale→consultul In cazuri medico-legale→consultul medicului legist,care sa specifice daca medicului legist,care sa specifice daca prelevarea de organe impieteaza prelevarea de organe impieteaza efectuarea autopsieiefectuarea autopsiei

Mentinerea donatorului in Mentinerea donatorului in moarte cerebrala moarte cerebrala

Scopuri : sustinerea Scopuri : sustinerea hemodinamicii,respiaratiei, perfuziei si hemodinamicii,respiaratiei, perfuziei si oxigenarii tisulare si a homeostaziei oxigenarii tisulare si a homeostaziei metabolice→optimizarea functiei metabolice→optimizarea functiei organelor de transpalntatorganelor de transpalntat

In lipsa unei interventii adecvate, In lipsa unei interventii adecvate, moartea cerebrala este urmata de moartea cerebrala este urmata de leziuni severe ale majoritatii organelor leziuni severe ale majoritatii organelor si sistemelor→colaps circulator in 48 de si sistemelor→colaps circulator in 48 de oreore

Mentinerea functiei Mentinerea functiei respiratoriirespiratorii

Scopuri Scopuri : mentinerea integritatii pulmonilor in : mentinerea integritatii pulmonilor in vederea transpalntului in paralel cu optimizarea vederea transpalntului in paralel cu optimizarea transportului de oxigen la alte organe transportului de oxigen la alte organe transplantabiletransplantabileEvitarea unei repletii volemice excesiveEvitarea unei repletii volemice excesiveStrategii ventilatorii protective,care sa asigure Strategii ventilatorii protective,care sa asigure mentinerea ph-ului fiziologic,gazelor sanguine mentinerea ph-ului fiziologic,gazelor sanguine (Pao2≈100 mmHg cu cel mai mic FiO2 si PEEP (Pao2≈100 mmHg cu cel mai mic FiO2 si PEEP posibile)posibile)Evitarea hiperventilatiei/hipocapnieiEvitarea hiperventilatiei/hipocapnieiVT≈5-8 ml/kgcVT≈5-8 ml/kgcP max<35 mmHgP max<35 mmHgPEEP≈5 cm H2O,FiO2<0,5PEEP≈5 cm H2O,FiO2<0,5Prevenirea atelectaziilorPrevenirea atelectaziilor

Sistemul cardiovascularSistemul cardiovascular A)Hipotensiunea arteriala-cauze A)Hipotensiunea arteriala-cauze Distructia centrului vasomotor pontin→ Distructia centrului vasomotor pontin→

vasodilatatie perifericavasodilatatie periferica Soc hipovolemic:Soc hipovolemic: -diabet insipid-diabet insipid -hipovolemie initiala/iatrogena(trat -hipovolemie initiala/iatrogena(trat

edemului cerebral)edemului cerebral) -diureza osmotica (hiperglicemie)-diureza osmotica (hiperglicemie) -pierderi lichidiene insensibile-pierderi lichidiene insensibile Soc distibutiv(leziune medulara)Soc distibutiv(leziune medulara) Disfunctie miocardica:Disfunctie miocardica: -disfunctia VS-disfunctia VS -depresia contractilitatii micardice(hipotermie)-depresia contractilitatii micardice(hipotermie)

Sistemul cardiovascularSistemul cardiovascular

A)Hipotensiunea arteriala-tratamentA)Hipotensiunea arteriala-tratament Scopuri: -TAM≥65 mmHgScopuri: -TAM≥65 mmHg -PVC≈12 mmHg-PVC≈12 mmHg -PAOP≈12 MMhG-PAOP≈12 MMhG -diureza≈1ml/kg/h-diureza≈1ml/kg/h Repletie volemica agresiva pt a restabili si Repletie volemica agresiva pt a restabili si

mentine volumul intravascular cu solutii mentine volumul intravascular cu solutii semimolare si coloizi in raport de ½semimolare si coloizi in raport de ½

Inlocuirea pierderilor sanguine cu ME Inlocuirea pierderilor sanguine cu ME pana la Ht>30% sau Hb=8-10 mg/dlpana la Ht>30% sau Hb=8-10 mg/dl

Daca persista hTA →suport vasopresorDaca persista hTA →suport vasopresor


A)Hipotensiunea arteriala-tratamentA)Hipotensiunea arteriala-tratament Noradrenalina- pt a obtine TAM de 65-90 mmHg, Noradrenalina- pt a obtine TAM de 65-90 mmHg,

IC=2,4-4,5l/min, SvO2>70%, RVS=700-1000 dyne x s IC=2,4-4,5l/min, SvO2>70%, RVS=700-1000 dyne x s x cmˉx cmˉ

dopamina<10 µg/kgc/min (se evita administrarea dopamina<10 µg/kgc/min (se evita administrarea prelungita→depletia rezervelor de catecolamine si prelungita→depletia rezervelor de catecolamine si ATP din organe, cu afectarea functionalitatii ATP din organe, cu afectarea functionalitatii posttransplant)posttransplant)

Dobutamina 5-10µg/kgc/min→la donatorii cu patologie Dobutamina 5-10µg/kgc/min→la donatorii cu patologie pulmonara,contuzie miocardica,insuficienta cardiacapulmonara,contuzie miocardica,insuficienta cardiaca

Vasopresina >120mU/kgc/min(doza vasopresoare)Vasopresina >120mU/kgc/min(doza vasopresoare) 20-120 mU/kgc/min(profilaxia diabetului 20-120 mU/kgc/min(profilaxia diabetului

insipid)insipid)


B)Hipertensiunea arterialaB)Hipertensiunea arteriala

-in momentul angajarii(reflex -in momentul angajarii(reflex Cushing)Cushing)

-tratament cu -tratament cu ββ-blocante cu -blocante cu durata scurta de actiune(esmolol)durata scurta de actiune(esmolol)


C)prevenirea tulburarilor de ritmC)prevenirea tulburarilor de ritm

-corectarea cauzelor(tulburari -corectarea cauzelor(tulburari electrolitice,hipovolemie,hipoxie,ischemie electrolitice,hipovolemie,hipoxie,ischemie miocardica,medicatie inotropa)miocardica,medicatie inotropa)

-amiodarona pt aritmii supraventriculare, -amiodarona pt aritmii supraventriculare, xilina pt cele ventriculare, sulfat de magneziu pt xilina pt cele ventriculare, sulfat de magneziu pt torsada varfurilortorsada varfurilor

-cea mai frecventa este bradicardia, care nu -cea mai frecventa este bradicardia, care nu raspunde la raspunde la atropina→dopamina,adrenalina,electrostimulareatropina→dopamina,adrenalina,electrostimulare

Mentinerea temperaturiiMentinerea temperaturiiPrin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglariiPrin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglariiConsecintele hipotemiei:Consecintele hipotemiei:

-vasocostrictie,depresie miocardica,aritmii-vasocostrictie,depresie miocardica,aritmii-tulburari de coagulare-tulburari de coagulare-tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de -tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de

Na-KNa-K-scaderea activitatii enzimatice-scaderea activitatii enzimatice-deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb-deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb-scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii -scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii

rinichiului de a mentine gradientele de concentratie rinichiului de a mentine gradientele de concentratie tubularatubularaTratament:Tratament:

-incalzire externa(folii,paturi cu aer cald)-incalzire externa(folii,paturi cu aer cald)-incalzirea lichidelor perfuzate-incalzirea lichidelor perfuzate-umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii-umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii-cresterea temperaturii ambientale-cresterea temperaturii ambientale

Sistemul endocrinSistemul endocrin

Intreruperea axului hipotalamo-Intreruperea axului hipotalamo-hipofizar→depletia hormonilor sericihipofizar→depletia hormonilor serici

Consecinte:-hipotiroidism si Consecinte:-hipotiroidism si insuficienta adrenaliana→afectarea insuficienta adrenaliana→afectarea abilitatii mitocondriilor de a regenera abilitatii mitocondriilor de a regenera ATP→afectarea functionalitatii ATP→afectarea functionalitatii organelororganelor

Sistemul endocrinSistemul endocrin

Ghidurile actuale recomanda utilizarea unui Ghidurile actuale recomanda utilizarea unui pachet standard pt substitutie hormonala:pachet standard pt substitutie hormonala:

-metilprednisolon 15 mg/kgc bolus-metilprednisolon 15 mg/kgc bolus

-triiodotironina(T3) 4 mcg in bolus,3 -triiodotironina(T3) 4 mcg in bolus,3 mcg/hmcg/h

-arginin-vasopresina 1 U bolus,0,5-4U/h-arginin-vasopresina 1 U bolus,0,5-4U/h

Scop:tratamentul potentialelor aritmii, Scop:tratamentul potentialelor aritmii, diabetului insipid, hTA, acidozei metabolicediabetului insipid, hTA, acidozei metabolice

Efectele disfunctiei Efectele disfunctiei endocrineendocrine

In cateva ore scade nivelul de T3 si In cateva ore scade nivelul de T3 si T4,conversia T4 in T3,scade nr de receptori T4,conversia T4 in T3,scade nr de receptori miocardici,scade nivelul seric de cortisol si miocardici,scade nivelul seric de cortisol si insulinainsulina

Incepe sa predomine metabolismul anaerob→ Incepe sa predomine metabolismul anaerob→ creste nivelul seric al acidului lactic, acizilor creste nivelul seric al acidului lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea celulara a grasi liberi, scade utilizarea celulara a glucozei cu depletizarea rezervelor energeticeglucozei cu depletizarea rezervelor energetice

Efectele disfunctiei Efectele disfunctiei endocrineendocrine

Hormonii tiroidieni(T3) pot imbunatati perfuzia Hormonii tiroidieni(T3) pot imbunatati perfuzia tisulara,permitand shift-ul de la metabolismul tisulara,permitand shift-ul de la metabolismul anaerob la cel aerobanaerob la cel aerob

-normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor -normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor grasigrasi

-cresc TA si CO-cresc TA si CO -scad necesarul de vasopresoare-scad necesarul de vasopresoare

SteroiziiSteroizii -cresc functionalitatea si supravietuirea -cresc functionalitatea si supravietuirea

graftuluigraftului -imbunatatesc oxigenarea tisulara-imbunatatesc oxigenarea tisulara -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii

eliberate drept consecinta a mortii cerebraleeliberate drept consecinta a mortii cerebrale -imbunatatesc functia cardiaca posttransplant-imbunatatesc functia cardiaca posttransplant

Mentinerea euglicemieiMentinerea euglicemiei

Cauze de hiperglicemie:Cauze de hiperglicemie:-administrarea de sol. Glucozate-administrarea de sol. Glucozate

-eliberarea de catecolamine-eliberarea de catecolamine-hipotermie-hipotermie-tratament corticosteroid-tratament corticosteroid-administrarea exogena de -administrarea exogena de

catecolaminecatecolamineConsecinte:cetoacidoza, hiperosmolaritate, Consecinte:cetoacidoza, hiperosmolaritate, diureza osmotica,hipovolemie, tulburari diureza osmotica,hipovolemie, tulburari electroliticeelectroliticeTratament:insulina in perfuzie continua pt Tratament:insulina in perfuzie continua pt a mentine glicemia<150 mg/dla mentine glicemia<150 mg/dl

Corectarea dezechilibrelor Corectarea dezechilibrelor electroliticeelectrolitice

-cel mai frecvent intalnita este -cel mai frecvent intalnita este hipernatremia, mai rar hiponatremie hipernatremia, mai rar hiponatremie sau hiperpotasemiesau hiperpotasemie

-hipocalcemia,hipofosfatemia si -hipocalcemia,hipofosfatemia si hipomagnezemia-rezultat al hipomagnezemia-rezultat al poliuriei(diureza osmotica), utilizarii poliuriei(diureza osmotica), utilizarii de diuretice, diabetului insipidde diuretice, diabetului insipid

-tratamentul este clasic-tratamentul este clasic

Corectarea tulburarilor de Corectarea tulburarilor de coagularecoagulare

Cauze:-hipotermieCauze:-hipotermie

-pierderi mari de sange-pierderi mari de sange

-eliberarea de agenti -eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral fibrinolitici din tesutul cerebral necroticnecrotic

-hemodilutie iatrogena-hemodilutie iatrogena

Tratament: terapie de substitutie cu Tratament: terapie de substitutie cu PPC, CTS,crioprecipitat,fibrinogenPPC, CTS,crioprecipitat,fibrinogen

Tratamentul diabetului Tratamentul diabetului insipidinsipid

Cauza:deficit de producere si eliberare de ADHCauza:deficit de producere si eliberare de ADHManifestari clinice:Manifestari clinice:

-polurie(>4 ml/kgc/h)-polurie(>4 ml/kgc/h)-urina hipotona(D<1005)-urina hipotona(D<1005)-hipoosmolaritate urinara-hipoosmolaritate urinara-hipernatremie-hipernatremie

TratamentTratament-inlocuirea pierderilor urinare de volum-inlocuirea pierderilor urinare de volum-compensarea pierderilor electrolitice-compensarea pierderilor electrolitice-administrarea preparatelor sintetice de ADH la -administrarea preparatelor sintetice de ADH la

diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155

-vasopresina tanat solutie uleioasa-vasopresina tanat solutie uleioasa-desmopresina in instilatii nazale,im, po, sc -desmopresina in instilatii nazale,im, po, sc

sau ivsau iv

Alte masuriAlte masuri

Prevenirea infectiilor:Prevenirea infectiilor:

-masuri de control al infectiei-masuri de control al infectiei

-antibioprofilaxie cu antibiotice -antibioprofilaxie cu antibiotice non-nefrotoxicenon-nefrotoxice

-decontaminare selectiva -decontaminare selectiva digestiva doar cand se preleva digestiva doar cand se preleva intestinintestin

Masuri de nursing generalMasuri de nursing general

Managementul donatorului Managementul donatorului in timpul prelevarii de in timpul prelevarii de

organeorganeSe continua terapia intensiva inceputa in Se continua terapia intensiva inceputa in preoperator,asigurandu-se optimizarea preoperator,asigurandu-se optimizarea perfuziei tisulare si a oxigenariiperfuziei tisulare si a oxigenarii

Anestezistul trebuie sa verifice Anestezistul trebuie sa verifice documentatia privind diagnosticul de documentatia privind diagnosticul de moarte cerebrala si acordul familieimoarte cerebrala si acordul familiei

Se monitorizeaza continuu:EKG, TAM, Se monitorizeaza continuu:EKG, TAM, PVC, diureza, temperatura , EtCO2, SpO2PVC, diureza, temperatura , EtCO2, SpO2

Determinari repetate ale ABG,HLG, Determinari repetate ale ABG,HLG, glicemie,coagulareglicemie,coagulare


organeorganeUtilizarea anestezicelor-pt a inhiba raspunsul Utilizarea anestezicelor-pt a inhiba raspunsul simpatic(simpatic(cuparea reflexelor cauzate de stimularea cuparea reflexelor cauzate de stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia neurogena, prin medulosuprarenalei si vasocontrictia neurogena, prin arc reflex spinalarc reflex spinal))

--tahicardie, hipertensiune, transpiratii, miscari tahicardie, hipertensiune, transpiratii, miscari involuntare (semne involuntare (semne Lazarus)Lazarus)

-s-se administreaza opioizi, anestezice volatile, e administreaza opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculareblocante neuromusculare ,in functie de parametrii ,in functie de parametrii hemodinamicihemodinamici

-l-la pacientii instabili hemodinamic se a pacientii instabili hemodinamic se administreaza fentanyl (5-10 μg/kg), fara agent volatiladministreaza fentanyl (5-10 μg/kg), fara agent volatil

-r-relaxantele musculare se utilizeaza pentru elaxantele musculare se utilizeaza pentru asigurarea relaxarii abdominale adecvate asigurarea relaxarii abdominale adecvate

Miscarile spinale si Miscarile spinale si reflexele posibile la reflexele posibile la pacientul in moarte pacientul in moarte

cerebralacerebrala coloana cervicalacoloana cervicala :: -intoarcerea capului-intoarcerea capului

-reflexe tonice ale gatului-reflexe tonice ale gatuluimembrele superioaremembrele superioare : :

-flexie de retragere-flexie de retragere-flexie cu ridicarea mainilor-flexie cu ridicarea mainilor-flexia degetelor la stimulare-flexia degetelor la stimulare

trunchi:trunchi: -flexia trunchiului -flexia trunchiului -postura de opistotonus-postura de opistotonus

membrele inferioare:membrele inferioare: -flexia plantara a degetelor-flexia plantara a degetelor-semn Babinski-semn Babinski-reflexul de tripla flexie-reflexul de tripla flexie


organeorganeMentinerea stabilitatii hemodinamiceMentinerea stabilitatii hemodinamice

-inlocuirea pierderilor volemice-inlocuirea pierderilor volemice

-suport vasopresor-suport vasopresor

-mentinerea Ht>30%-mentinerea Ht>30%

-monitorizare continua invaziva si -monitorizare continua invaziva si non-invaziva a parametrilor hemodinamicinon-invaziva a parametrilor hemodinamici

Mentinerea parametrilor ventilatoriMentinerea parametrilor ventilatori

Masuri de promovare a diurezei inainte de Masuri de promovare a diurezei inainte de disectia pedicului renal(furosemid,manitol)disectia pedicului renal(furosemid,manitol)


organeorgane

Se administreaza heparina 20000 U sau Se administreaza heparina 20000 U sau 300U/kgc la copil(inaintea canularii 300U/kgc la copil(inaintea canularii aortei)aortei)

Se noteaza momentul clamparii aortei si Se noteaza momentul clamparii aortei si administrarii solutiei de cardioplegieadministrarii solutiei de cardioplegie

Ventilatia mecanica si monitorizarea se Ventilatia mecanica si monitorizarea se intrerupintrerup

ATI RO Rez 02 - Anestezia Si Terapia Intensiva a Donatorului de Organe

Documents

Transcript of ATI RO Rez 02 - Anestezia Si Terapia Intensiva a Donatorului de Organe