Aspectele Histopatologice Si Imunohistochimice Ale Carcinoamelor Mamare, In Situ Si Invazive

83
Aspectele histopatologi ce şi imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive Capitolul I. ANA TO MIA GLANDEI MAMARE. I.1. Date de anatomie descriptivă i topo!ra"ică a !landelor mamare Glandele mamare sau sânii sunt organe cu origine ectodermală, aşezate simetric în regiunea anterioară. Deşi sunt prezente la ambele sexe, ele au o dezvoltare şi funcii complet diferite. !a  bărbat sunt organe rudimentar e, cu o structură simplă, lipsită de activitate secretorie. "n schimb, la femeie sunt organe deosebit de importante, specializate în secreia laptelui. Dezvoltarea glandelor mamare are loc su b in flu en a ho rmona l ă #es tr oge n, pro ges ter on, pro lac tin ă$, ati ng com ple ta dezvoltate în timpul perioadei reproductive şi involuează la menopauză. Glandele mamare au o formă de con turtit sau a unei emisfere, cu baza la nivelul toracelui anterior. %unt situate simetric, de o parte şi de cealaltă a regiunii sternale şi între ele se descrie o depresiune verticală, denumită şanul intermamar. !imitele glandelor mamare sunt reprezentate de coasta a&''&a în sus, de coasta a ('&a sau a (''&a în )os, linia axilară anterioară în partea laterală şi marginea sternului în partea mediană #*$. !a om, în mod normal glandele mamare sunt de obicei în număr de două #faă de alte specii$, cu dimensiuni şi greutate diferite de la o persoană la alta, cu o consistenă fermă şi elastică la  pacientele tinere şi nulipare. +rin alăptare consistena sânilor diminuă, iar la femeile multipare consistena este moale, elastică, uneori flască. Gland a mamară este delimit ată superficial de fascia pect oral ă supe rfic ială şi subi acent glandei mamare se găseşte fascia pectorală profundă #care acoperă muşchiul mare pectoral$. ele două fascii sunt conectate între ele prin benzi fibroase #ligamentul accesoriu al lui ooper$, care reprezintă un suport natural pentru esutul mamar. I.#. $asculari%a&ia i inerva&ia !landei m amare Circulaţia sangvină a glandei mamare este asigurată de către ramurile toracice ale arterei axilare, artera toracică internă #artera mamară internă$ şi arterele intercostale, ce formează trei reele arteriale cu importană diferită- reeaua subdermică, reeaua preglandul ară şi reeaua retroglandulară #ig.nr .* A,/$. (ascularizaia subdermică este suficientă nu numai pentru irigarea tegumentului ci şi pentru cea a gl andei mamare, exi stând nu mer oase anastomoze înt re ace ast a şi re eau a pr egl and ul ară #do vad ă su nt mam ecto mii le tot ale sub cut ane, în care re eaua vasculară pre gla nd ula ră este suprimată$. (ascularizaia poriunii posterioare a glandei este negli)abilă, făcându&se prin ramuri  perforante din ar terele intercostale. 1

description

histopatologie

Transcript of Aspectele Histopatologice Si Imunohistochimice Ale Carcinoamelor Mamare, In Situ Si Invazive

Aspectele Histopatologice si Imunohistochimice ale Carcinoamelor Mamare, in Situ si Invazive

Aspectele histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor mamare, in situ si invazive

Capitolul I. ANATOMIA GLANDEI MAMARE.

I.1. Date de anatomie descriptiv i topografic a glandelor mamare

Glandele mamare sau snii sunt organe cu origine ectodermal, aezate simetric n regiunea anterioar. Dei sunt prezente la ambele sexe, ele au o dezvoltare i funcii complet diferite. La brbat sunt organe rudimentare, cu o structur simpl, lipsit de activitate secretorie. n schimb, la femeie sunt organe deosebit de importante, specializate n secreia laptelui. Dezvoltarea glandelor mamare are loc sub influena hormonal (estrogen, progesteron, prolactin), ating completa dezvoltate n timpul perioadei reproductive i involueaz la menopauz.

Glandele mamare au o form de con turtit sau a unei emisfere, cu baza la nivelul toracelui anterior. Sunt situate simetric, de o parte i de cealalt a regiunii sternale i ntre ele se descrie o depresiune vertical, denumit anul intermamar. Limitele glandelor mamare sunt reprezentate de coasta a-II-a n sus, de coasta a VI-a sau a VII-a n jos, linia axilar anterioar n partea lateral i marginea sternului n partea median (1).

La om, n mod normal glandele mamare sunt de obicei n numr de dou (fa de alte specii), cu dimensiuni i greutate diferite de la o persoan la alta, cu o consisten ferm i elastic la pacientele tinere i nulipare. Prin alptare consistena snilor diminu, iar la femeile multipare consistena este moale, elastic, uneori flasc.

Glanda mamar este delimitat superficial de fascia pectoral superficial i subiacent glandei mamare se gsete fascia pectoral profund (care acoper muchiul mare pectoral). Cele dou fascii sunt conectate ntre ele prin benzi fibroase (ligamentul accesoriu al lui Cooper), care reprezint un suport natural pentru esutul mamar.

I.2. Vascularizaia i inervaia glandei mamare

Circulaia sangvin a glandei mamare este asigurat de ctre ramurile toracice ale arterei axilare, artera toracic intern (artera mamar intern) i arterele intercostale, ce formeaz trei reele arteriale cu importan diferit: reeaua subdermic, reeaua preglandular i reeaua retroglandular (Fig.nr.1 A,B). Vascularizaia subdermic este suficient nu numai pentru irigarea tegumentului ci i pentru cea a glandei mamare, existnd numeroase anastomoze ntre aceasta i reeaua preglandular (dovad sunt mamectomiile totale subcutane, n care reeaua vascular preglandular este suprimat). Vascularizaia poriunii posterioare a glandei este neglijabil, fcndu-se prin ramuri perforante din arterele intercostale.

AB

Fig. nr.1. A Vascularizaia arterial a glandei mamare; B - Circulaia sangvin a glandei mamare este asigurat de ctre ramurile toracice ale arterei axilare, artera toracic intern (artera mamar intern) i arterele intercostale.

Vascularizaia venoas este reprezentat de ramuri ale venelor axilare i toracic intern, ce formeaz dou plexuri venoase: plexul periareolar, voluminos i foarte dispersat i plexul perimamelonar, mai fin i mai superficial, care dreneaz n plexul periareolar .Vascularizaia limfatic are importan deosebit pentru patologia glandei mamare, ea fiind principala cale de metastazare a carcinomului mamar. Cea mai mare parte a limfei, 75% din limf se dreneaz la nivelul limfonodulilor axilari, iar restul spre limfonodulii mamari interni i spre limfonodulii posteriori intercostali (Fig.nr.2A,B). n general, tumorile localizate n cadranele supero-externe metastazeaz n limfonodulii axilari, n timp ce tumorile localizate in cadranele centrale sau interne, metastazeaz n limfonodulii mamari interni. Aceasta nu este ns o regul i este posibil, datorita variaiilor anatomice sau a blocrii cilor limfatice obinuite s ntlnim i metastaze cu localizare paradoxal. Plexul subareolar al lui Sappey dreneaz limfa n canalele subcutanate.

Limfonodulii regionali sunt divizai n patru categorii: axilari, infrac1aviculari, mamari interni i suprac1aviculari. Limfonodulii axilari sunt principalii limfonoduli interesai de metastaze provenind dintr-un carcinom mamar. Ei sunt mprii n trei nivele n funcie de localizarea lor de-a lungul venei axilare i a ramurilor acesteia. n categoria limfonodulilor axilari este inc1us i limfonodulul interpectoral Rotter. n glanda mamar exist i limfonoduli denumii i intramamari, care la rndul lor pot fi sediul metastazelor provenite dintr-un carcinom mamar.

AB

Fig. nr.2 A Vascularizaia limfatic a glandei mamare; B - Limfonodulii regionali: axilari, infrac1aviculari, mamari interni i suprac1aviculari.

Inervaia glandei mamare

Inervaia glandei mamare este asigurat de ctre ramurile cutanate anterioare i laterale ale nervilor intercostali II-IV, ce converg radiar spre placa areolo-mamelonar.

Capitolul II. NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE I DE HISTOLOGIE A GLANDEI MAMARE

II. 1 Date de embriologie a glandei mamare

Cunoaterea dezvoltrii embriologice a glandei mamare are importan att pentru nelegerea unor procese morfo-funcionale, ct i pentru patogeneza unor leziuni specifice. Glanda mamar reprezint o gland sudoripar modificat, adaptat secreiei laptelui, fiind influenat de o serie de hormoni cu rol activ sau pasiv n dezvoltarea i fiziologia acesteia (prolactina, estrogenul i progesteronul). Este de origine ectodermic i se formeaz prin proliferarea epiteliului de acoperire n mezenchimul subiacent. Glandele mamare reprezint cele mai timpurii glande ale pielii, diferenierea lor ncepnd nc din a cincea sptmn de via intrauterin. Dezvoltarea glandelor mamare are loc pe faa ventral a tegumentului corpului, de-a lungul a dou linii paramediale, formnd crestele mamare primitive (milk lines), al cror traseu ncepe de la rdcina membrului toracic rudimentar i se continu pn la rdcina membrului pelvin rudimentar (2).

n luna a treia, crestele mamare involueaz pe toat lungimea lor, cu excepia regiunii viitoarelor glande. La om, n mod normal, pe crestele mamare se dezvolt numai dou glande mamare, sub forma unor muguri epiteliali masivi,care ptrund n mezenchimul subiacent, ramificndu-se. n dreptul rudimentului glandei mamare, epiderma formeaz n partea central "gropia mamar", la nivelul creia se dezvolt, n sptmnile 12-16 de gestaie, mamelonul i areola,iar subiacent acestora se dezvolt mugurii epiteliali. La sfritul lunii a treia a perioadei fetale, ncepe procesul de cavitaie al arborelui glandei mamare, proces care dureaz pn la natere. Ramurile primare, secundare i teriare, vor deveni marile canale lactifere n care se deschid ductele care provin de la acinii glandulari, ale cror celule glandulare sunt nconjurate de celule mioepiteliale (3).

n perioada embrio fetal, evoluia glandei mamare are loc n patru etape (4)1. Etapa de formare a crestei lactee/mamare aceast linie mamar (Fig.nr.3) apare ca o ngroare a ectodermului n intervalul sptmnilor 4 -6, de-a lungul a dou linii paramediale, pe faa ventral a tegumentului corpului, avnd un traseu cu originea la nivelul rdcinii membrului toracic rudimentar i se continu pn la rdcina membrului pelvin (vizibile la embrionul de 9 mm). Aceast creast mamar are o regresie rapid pe msur ce ftul se dezvolt, cu excepia unei mici zone pectorale. Lipsa regresiei celorlalte zone de la nivelul liniei mamare determin apariia postnatal a esutului mamar ectopic sau mamaeloane supranumerale, cel mai frecvent fiind ntlnite la nivelul axilei, submamar.

Fig. nr.3 Creasta mamar1. Linia mamar

2. Membru superior

3. Membru inferior

4. Coada

AB C

Fig. nr. 4 Dezvoltarea glandei mamare: A 1 Derm; 2 Epiderm; 3 Ducte lactifere; 4 Mugure mamar. B ,C - Aspect histologic (col HE, Ob 10, vrsta gestaional 8 sptmni) 1 - esut conjunctiv; 2 Mugure mamar; 3 - Ectoderm

2. Formarea unui mugure n form de bulb rotunjit i lobulat, prin invaginarea n mezenchimul peretelui toracic (stadiul discoidal) i prin creterea tridimensional (stadiul globular), proces ce se desfoar lent, ncepnd cu sfritul sptmnii a asea pn n luna a cincea (5). (Fig. nr. 4 A,B,C)3. Etapa de proliferare activ a bulbului, cu formarea a 15 20 de muguri solizi (stadiul ramificaiilor), schia viitoarelor canale galactofore, proces ce ncepe dup luna a cincea, sub influena testosteronului (acioneaz n special mezenchimul). Tot n aceast perioad se formeaz i esutul adipos al glandei (6).4. Etapa de subdivizare a celor 15 20 de muguri, astfel nct ncepnd cu luna a opta toate ramificaiile rezultate capt lumen (stadiul de canalizare), proces influenat de aciunea hormonilor steroizi placentari. n perioada sptmnilor 32 40 se realizeaz diferenierea parenchimului cu dezvoltarea structurilor lobulo-acinoase (stadiul de vezicule terminale). La locul de origine al proliferrii iniiale, celulele de suprafa se cheratinizeaz i se elimin. Apare astfel o excavaie n care se deschid orificiile canalelor lactifere (7). Dup natere, fundul acestei excavaii se evagineaz, formnd papila mamar (mamelonul). n decursul lunii a cincea, apare i areola mamar, sub forma unei arii circulare pe care se vd proeminenele glandelor areolare ale lui Montgomery.

n timpul ultimelor luni de gestaie, dezvoltarea glandelor mamare fetale se afl sub influena hormonilor steroizi, att cei materni ct i cei placentari, avnd drept rezultat activarea capacitii secretorie a celulelor epiteliale de la nivelul unitilor acinare. Astfel, imediat dup natere, la ambele sexe, glanda mamar are o perioad scurt de activitate (durata combinaiei prolactin fetal estrogen matern, care conduce la hiperplazie tranzitorie) secretnd colostru, iar macroscopic, att la nou-nscuii de sex feminin, ct i la cei de sex masculin, apare o tumefiere uoar a glandelor mamare.

Pe msur ce nivelurile serice ale hormonilor sexuali steroizi precum i scderea nivelurilor de prolactin n timpul primei luni de sarcin, glanda mamar regreseaz i devine inactiv, dei cteva structuri lobulare rudimentare pot persista (8).(Tabel nr.1)II.2. Date de histologie a glandei mamare

Imediat dup natere poate apare o hiperplazie mamar tranzitorie, ca urmare a aciunii transplacentare a hormonilor materni. esutul mamar apare sub forma unor ducte dilatate, pline cu material secretor, care se observ i sub forma unui lichid la nivelul mamelonului la ambele sexe. Acest aspect persist pn n sptmnile 3-4 postpartum, dar uneori se poate prelungi i cteva luni sau chiar pn la pubertate. Leziunea nu trebuie confundat cu un proces patologic, deoarece excizia acestuia duce la amastie.

Pn la pubertate, sistemul de ducte primare se ramific, dar rmne ntr-un stadiu rudimentar. La pubertate, sub aciunea hormonilor secretai de ctre glanda pituitar i ovare se produce dezvoltarea glandei mamare, prin ramificarea n continuare a sistemului ductelor, simultan Tabel nr. 1. Influenele principalilor hormoni steroizi i peptidici la nivelul glandei mamare.

HormonEfecte

Estrogen Determin elongarea ductelor i ramificarea acestora n timpul adolescenei.

Determin creterea lobuloalveolar n timpul sarcinii.

Este necesar pentru inducerea exprimrii receptorilor de progesteron la nivelul celulelor epiteliale lobulo-alveolare.

Nu este necesar pentru meninerea secreiei sau lactaiei.

Progesteron Este ncesar pentru diferenierea tubulo-alveolar i creterea acestora.

Nu este necesar pentru meninerea secreiei sau lactaiei.

Testosteron Stimuleaz mezenchimul mamar n timpul dezvoltrii fetale.

Determin distrugerea mezenchimului la nivelul epiteliului mamar n timpul creterii sensibilitii la testosteron.

Glucocorticoizi Au rol n creterea ductelor.

Insulina Accentueaz creterea ducto alveolar.

Accentueaz secreia proteic la nivelul epiteliului mamar.

Are rol n activitatea secretorie a glandei mamare (mpreun cu glucocorticoizii i prolactina)

Prolactina Stimuleaz creterea epitelial post-partum.

Este necesar pentru iniierea i meninerea lactaiei.

Lactogenul placentar uman Are rol n suplinirea aciunii prolactinei n creterea i diferenierea epitelial.

Stimuleaz creterea alveolar i lactogeneza n a-l doilea semestru de sarcin.

Hormonul de cretere Are rol n creterea i ramificarea ductelor n adolescen.

Poate contribui la creterea lobulo-acinar n timpul sarcinii.

Hormonii tiroidieni Accentueaz rspunsul epitelial la prolactin.

Poate potena creterea lobulo-acinar.

cu proliferarea stromei periductale (sub efect estrogenic ovarian) i prin dezvoltarea lobulilor (sub efect estrogenic i progesteronic). n ceea ce privete lobulii, la captul ductelor alungite i ramificate se va produce iniial o ngroare a epiteliului canalicular, cu formarea aa numitor muguri de ateptare. Acetia constau n mici mase sferoide, compuse din celule epiteliale poligonale, care nu delimiteaz un lumen. Aceste sferule, mpreun cu canalele intralobulare constituie lobulii de tip 1, caracteristici femeilor nulipare. n comparaie cu adultele, la pacientele tinere (n timpul pubertii), stroma intralobular este dens i pare s prezinte un aspect similar cu cea extralobular. Creterea cantitii de esut conjunctiv se coreleaz la aceast vrst cu o aparent scdere n numr i dimensiuni a ductelor terminale. Acest aspect este caracteristic n special fazei preovulatorii, pentru c n faza postovulatorie, stroma intralobular devine mai puin dens i ductele terminale au un lumen mai deschis i sunt mai numeroase. Acest aspect nu trebuie confundat la examinarea macroscopic i microscopic cu un proces de fibroz.

Uneori, nainte de pubertate, sub aciunea hormonilor endogeni poate s apar o cretere n dimensiuni a glandei mamare. Aceasta anomalie se numete telarha prematura i microscopic, se caracterizeaz printr-o nmulire a ductelor i acinilor, dispui ntr-o stroma dens, colagenoas. Concomitent se produce i o cretere n volum a esutului adipos. La aceste paciente poate apare pubertate precoce, dar studiile nu au demonstrat asocierea mai frecvent cu dezvoltarea carcinomului mamar.

La femeile adulte, glanda mamar prezint pigmentaia complet a areolei i a mamelonului. Mamelonul este localizat n aria central a glandei mamare i este nconjurat de areol. El este constituit din fascicule de fibre musculare netede i esut elastic, fiind traversat de canalele galactofore, care se deschid printr-un orificiu la acest nivel. Fibrele musculare netede sunt dispuse radial i longitudinal. n 17% din cazuri, dac se examineaz cu atenie mamelonul, la acest nivel pot fi identificai lobuli mamari. Epidermul care acoper mamelonul i areola este constituit dintr-un epiteliu scuamos stratificat, n grosimea cruia pot fi identificate celule clare (considerate precursoare ale celulelor Paget, denumite i celule Toker). Aceste celule sunt mai mari dect cheratinocitele adiacente, au nucleu rotund sau ovalar i citoplasma palid. Unii autori au pus n eviden modificri displazice pre-Paget la nivelul acestor celule. Celulele clare nu prezint mucin intracitoplasmatic, au nuclei uniformi, sunt negative la reacia pentru CEA (Carcinoembryonic antigen), de aceea nu trebuie confundate cu celulele Paget. La nivelul dermului pot apare glande sebacee i sudoripare ecrine, iar la periferia areolei pot fi identificai uneori i foliculi piloi. Unele glande sebacee mari se deschid printr-un duct la suprafa, care corespunde pe suprafaa areolei unor formaiuni rotunde, uniforme, numite tuberculii lui Montgomery. Suprafaa areolei se mrete n timpul sarcinii i devine mai pigmentat, modificri care nu dispar ulterior. Mamelonul invertit este o anomalie congenital, care la examinarea microscopic nu trebuie confundat cu un proces malign invaziv i care predispune la dezvoltarea ectaziei ductale.

Glanda mamar este compus la femeile adulte din 15-20 uniti glandulare independente, numite lobi mamari, dispui radiar n jurul mamelonului (Fig. nr.5A,B). Fiecare lob dreneaz printr-un canal unic, numit canal galactofor, care se deschide la nivelul mamelonului. Un lob este constituit la A B

Fig. nr.5 A - Glanda mamar format din 15 -20 de lobi. B - Fiecare lob este format din lobuli.

rndul lui dintr-o structur ducto-acinoas, nconjurat de septuri fibro-conjunctive. Septurile separ un lob mamar de altul i mpart fiecare lob ntr-un numr variabil de lobuli. Evidenierea septurilor este dificil att din punct de vedere chirurgical, ct i anatomo-patologic. esutul conjunctiv care formeaz septurile nu este hormono-dependent (9). Sistemul canalicular este mprit din punct de vedere histologic n mai multe segmente. Segmentul profund al acestui sistem canalicular se numete duct terminal, i el este constituit dintr-o poriune intralobular i o poriune extralobular. Mai multe ducte terminale se unesc i constituie ductele subsegmentare, care la rndul lor dreneaz n ductele segmentare. Ductele segmentare se unesc i formeaz ductele galactofore, care se deschid la nivelul mamelonului. Cu excepia unei mici poriuni adiacente mamelonului, n care sistemul de ducte este tapetat de epite1iu scuamos, n rest, ntregul sistem ductal este delimitat de dou straturi de celule: stratul intern, continuu, format din celule epiteliale i stratul extern, discontinuu, format din celule fusiforme, mioepiteliale. Cele dou straturi sunt nconjurate la periferie de o membran bazal i de fibroblaste. Ductele terminale se continu n profunzime cu acinii mamari, denumii de unii autori i ductule (Fig.nr.6 A,B). A B

Fig. nr. 6 A - Fiecare lobul este format din acini. B - Fiecare acin este format din celule glandulare delimitate de celule mioepiteliale.

AB

Fig. nr. 7 UTDL (Unitatea terminal ducto-lobular); A) 1- Duct extralobular; 2 esut conjunctiv interlobular,3) Duct intralobular; 4 esut conjunctiv intralobular; 5 - Acini; 6 Celule mioepiteliale; 7 Celule epiteliale; 8 Membrana bazal. B) UTDL coloraie HE x 40

Segmentul intralobular al ductului terminal constituie mpreun cu acinii, lobulii mamari, numii i uniti duct terminal-acini (Fig. nr.7 A,B). La acest nivel iau natere cele mai multe leziuni mamare benigne sau maligne. Leziunile mamare vor fi ulterior mprite i denumite de tip ductal sau lobular n funcie de aspectul morfologic al proliferrii i datorit faptului c, din punct de vedere clinic i al evoluiei, ele sunt total diferite. Denumirea de ductal sau lobular nu se refer la originea leziunii. i acinii sunt delimitai de cele dou straturi celulare i sunt nconjurai la periferie de membrana bazal i de fibroblaste (10). Unii autori au sugerat prezena att la nivelul acinilor, ct i la nivelul ductelor al unui al treilea strat de celule intermediare, numite celule bazale sau celule clare. Se pare c aceste celule reprezint celulele epiteliale, mai rar mioepiteliale, metaplaziate spre celule clare (metaplazie cu celule clare). Unii autori descriu i existena unei populaii de celule stem, dispersate de-a lungul ntregului sistem de ducte mamare, mai numeroase la nivelul acinilor. Aceste celule prolifereaz n timpul gestaiei i unele studii sugereaz c ele ar fi la originea diferitelor leziuni tumorale mamare. n jurul acinilor i a ductelor, stroma este lax, hormono-dependent (stroma intralobular), n timp ce stroma interlobular este mai celular i nu este hormono-dependent. Stroma hormono-dependent este alctuit din fascicule conjunctive, colagene, substan fundamental abundent i celule de tip fibroblastic. Caracterul lax al stromei intralobulare faciliteaz distensia acinilor n sarcin i alptare. Stroma interlobular este alctuit dintr-un esut conjunctiv dens, format din fascicule conjunctive groase, n timp ce substana fundamental i celulele sunt reduse numeric. esutul adipos se observ doar ntre lobii mamari i nu apare niciodat intralobular. n acest esut Fig. nr.8 Membrana bazal dintr-un lobul evideniat imunohistochimic cu anti-laminin (avidin-biotin)(Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

interlobular pot fi prezeni i noduli limfatici, ncapsulai, de obicei cu diametrul sub 5 milimetri. Prezena acestor noduli este important, deoarece ei pot fi interesai de metastaze de carcinom mamar, ce trebuie raportat n buletinul histopatologic mpreun cu metastazele din limfonodulii axilari. n stroma unei glande mamare fr modificri patologice nu se observ celule inflamatorii de tip limfocite sau plasmocite. De asemenea, aceste celule nu apar n mod normal nici n epiteliul ductelor sau al acinilor.

Din punct de vedere imunohistochimic, celulele epiteliale i mioepiteliale prezint trsturi imunohistochimice i ultrastructurale distincte. Astfel, ce1ulele epiteliale sunt pozitive la reacia pentru Citocheratina (CK) 7, variabil pozitive la reactia pentru Proteina S-l 00 i sunt negative pentru CK 20. Celulele epiteliale sunt pozitive i la receptorii estrogenici (RE) i progesteronici (RP), precum i la bcl 2. Celulele mioepiteliale sunt pozitive la reacia pentru actina i uneori la proteina S100 i Citocheratina. Celulele mioepiteliale sunt negative la RE, RP i bcl 2. De-a lungul perioadei secretorii a ciclului menstrual ele sunt pozitive la reactia pentru alfa-lactalbumina. S-a demonstrat c n glanda mamar normal exist i o populaie de ce1ule endocrine, pozitive la reacia pentru cromogranina, localizate ntre celulele epiteliale, n mod discontinuu. Stroma intralobulara este negativ la RE, RP i bcl 2. Membrana bazal este pozitiv la reacia pentru Laminin i Colagen tip IV (Fig. nr. 8). De-a lungul ciclului menstrual, esutul mamar sufer modificri datorate influenei hormonale. Aceste modificri nu sunt la fel de uniforme i de distincte ca cele care se observ n endometru. n faza preovulatorie, stroma este dens, celular, acinii au un lumen ngust, nchis sau coninnd o cantitate mic de material secretor (11). Activitatea mitotic a celulelor epiteliale este intens, iar celulele mioepiteliale nu prezint vacuolizri citoplasmatice (12)(Fig. nr. 9 A,B). n faza postovulatorie, secretorie, stroma este lax, edematoas, lumenul acinilor este deschis, prezentnd o cantitate variabil de secreie eozinofil, activitatea mitotic a celulelor epiteliale este absent, acestea prezentnd o citoplasm dens, cu proiecii citoplasmatice spre lumen, iar celulele rnioepiteliale prezint citoplasma vacuolizat (Fig.nr.10 A,B). Aceste aspecte nsa sunt extrem de variabile de la un lobul la altul (13).

Fig. nr. 9A Lobul normal faza proliferativ a ciclului menstrual. Se observ o figur mitotic n metafaz (sgeat) i civa nuclei picnotici(Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed ) Fig. nr. 9B Lobul normal faza folicular a ciclului menstrual. La nivelul glandelor lobulare ncep s se formeze lumene i membrana bazal devine evident. (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

Fig. nr. 10A Lobul normal faza luteal a ciclului menstrual. Celulele mioepiteliale nu sunt evidente i lumenele glandulare conin secreii n cantitate mic. (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed) Fig. nr. 10B Lobul normal faza secretorie a ciclului menstrual. Este evident edemul stromal cu prezena unui infiltrat limfocitar mononuclear minim - (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

De-a lungul sarcinii au loc modificri hormonale semnificative. Placenta i corpul luteal de sarcin produc cantiti mari de estrogen i progesteron, ducnd la creterea nivelului de prolactina. Secreia hormonal crescut determin apariia activitii secretorii n glanda mamar. Modificrile cele mai importante au loc la nivelul lobulilor. Pe msur ce sarcina avanseaz, crete numrul deacini, lobulii se mresc n dimensiuni, paralel cu acumularea progresiv de material secretor (mugurii de ateptare se transform n acini glandulari, lund natere lobulul de tip 2). Celulele mioepiteliale devin atenuate (14). Activitatea proliferativ, reflectat n numrul de mitoze este cea mai crescut n sptmna 20 de sarcin, dup care scade (15). Aspectul celulelor epiteliale este diferit la nivelul acinilor, fa de cele care delimiteaz ductele, datorit faptului c materialul secretor se acumuleaz mai ales n citoplasma celulelor epiteliale de la nivelul acinilor (Fig. nr. 11 A,B,C,D).A B

Fig. nr. 11 Hiperplazie lobular n primul trimestru de sarcin. A , B - Creterea activitii metabolice se manifest prin hipercromazie citoplasmatic, nuclei mari cu prezena de nucleoli. (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

C D

Fig. nr. 11 C Hiperplazie lobular n sarcin trimestrul doi i nceputul trimestrului trei. Lobulii prezint secreii intraacinare (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed)Fig. nr. 11D Hiperplazie lobular n sarcin semestrul trei. Se observ nuclei mari cu nucleoli evideni i secreie intraglandular. (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed. )

n lactaie, scade cantitatea de estrogen i progesteron i crete cantitatea de prolactina. Datorit activitii secretorii, n lumenul lor se acumuleaz secreia lactat, acinii se dilat, aparnd astfel alveolele mamare (lobulii de tip 3). Celulele mioepiteliale continu s prezinte un aspect atenuat. Stimularea mamelonului prin actul suptului, duce la eliberarea de ocitocin, care stimuleaz celulele mioepiteliale s se contracte i astfel se elibereaz laptele din alveolele mamare. Procesul de lactaie nceteaz la 7-10 zile dup ce nu se mai produce stimularea mamelonului (16)(Fig. nr.12).

Procesul de involuie a esutului mamar, numit involuie postgestaional dup lactaie, dureaz 3-4 luni i nu este uniform. n prima parte a acestuia, lobulii involueaz, sunt neregulai ca form, datorit distribuiei neuniforme a acinilor i a ductelor i datorit formei angulare a acestora. Epiteliul este aplatizat, membrana bazal este crenelat, iar stroma intralobular prezint un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (Fig. nr.13). Cu timpul, lobulii se fibrozeaz, se hialinizeaz, scad n dimensiuni i n numr, iar n jurul lor crete cantitatea de esut fibros i adipos. n unele alveole mamare, n care persist secreia lactat se poate produce dilatarea lumenului i ruperea peretelui. Procesul de involuie este controlat de modificrile hormonale, reducerea nivelului de prolactin, dar sunt implicai i ali factori vasculari sau celulari (prezena macrofagelor cu aciune fagocitar). Dup instalarea menopauzei se produce atrofia esutului mamar, prin scderea numrului de acini, atenuarea celulelor epiteliale i mioepiteliale, obliterarea lumenului i ngroarea membranei bazale. Stroma hormono-dependent se transform ntr-un esut dens hialin (Fig. nr.14). Cu timpul ductele i acinii se atrofiaz i se hialinizeaz complet, formnd noduli hialini. Uneori acinii se dilat chistic, transformare denumit atrofie chistic (17). Alteori celulele mioepiteliale pot deveni proeminente prin hipertrofie sau hiperplazie. Aceast transformare a fost denumit atrofie mioepite-

Fig. nr.12 Glanda mamar n lactaie glandele lobulare sunt ectaziate cu prezena de vacuole secretorii. (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )Fig. nr.13 Involuia lobular post lactaie doar cteva din glandele lobulare mai prezint secreii intraluminale. (Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

Fig. nr.14 Atrofie lobular n menopauz se observ stroma colagenic intralobular i membrane bazale ngroate n jurul glandelor lobulare.(Rosen Paul Peter Rosen Breast Pathology third ed )

lial, termen impropriu lund n considerare c celulele mioepiteliale devin mai proeminente. Stroma sufer modificri involutive, cu alterarea fibrelor elastice i de colagen i creterea esutului adipos. Procesul de involuie mamar n postmenopauz nu este uniform n ntreaga gland, de aceea, de multe ori la palpare se detecteaz zone mai consistente alturi de zone de consisten flasc.

Capitolul III. ETIOPATOGENIA I FACTORII DE RISC N CANCERUL MAMAR 1. Epidemiologia cancerului mamar

Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.

Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei. Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.

i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.

2. Factori de risc

Criteriile necesare ncadrrii unei paciente ca avnd risc crescut pentru canceul mamar nu sunt pe deplin precizate. Datele teoretice i statistice nu sunt convingtoare. De aceea se impune evitarea inducerii unor stri de anxietate i cancerofobie n rndul pacientelor.

Factorii de risc ai cancerului sunt considerai ca avnd roluri n procesul carcinogenetic. In realitate ns aceti factori au o legtur statistic semnificativ cu boala, prezentnd o dubl valoare: teoretica (elaborare de ipoteze ce pot fi urmate de experimente tiintifice) i practic (reperarea cazurilor care necesita supraveghere atent). Acest lucru are o importan extraordinar n realizarea unei profilaxii. Din pcate, nici un asemenea factor nu este suficient de discriminator pentru a identifica femeile pentru care ar fi justificat aplicarea de msuri speciale terapeutice.Factorii de risc pot fi incadrai n dou mari categorii: 1. externi (exogeni); 2. Interni (endogeni)

2.1. Factori exogeni2.1.1. Iradierea

Iradierea are o importan major mai ales n expunerea naintea vrstei de 30 de ani. Att studiile experimentale ct i cele epidemiologice au indicat un risc crescut n urm expunerii la radiaii ionizante. esutul mamar este unul dintre cele mai sensibile la efectele radiaiilor, iar celulele sale sunt mai susceptibile n timpul perioadelor de dezvoltare rapid sau de stimulare hormonal accentuat. (18; 19). Efectele sunt determinate de doz (astfel riscul la o expunere de peste 4 Gy este de 6,4 comparativ cu unul de 1,3 la sub 0,5 Gy) (20). Expunerea la vrsta de peste 40 de ani a avut efecte reduse. Sursa principal a contaminrii ionizante este cea medical (att n scop diagnostic ct i terapeutic).

Mecanismul carcinogenezei se pare c implic indirect formarea de radicali liberi de oxigen mutageni. Aceti radicali pot fi generai la nivelul ADN-ului prin ionizare local putnd induce peste 30 de fragmente de ADN i proteine crosss-linkate. Exist totui insuficiente informaii referitoare la efectele pe termen lung ale expunerii ocupaionale sau diagnostice, incluznd tehnica mamografic (unii autori scandinavi indic chiar excluderea sa din imagistica mamar). Totui a fost estimat c sub 1 % din cancerele mamare sunt datorate expunerii la radiaii ionizante. n ceea ce privete efectul radiaiilor ultraviolete, acestea au fost nocive n prezena modificrilor de mastopatie benign difuz.2.1.2.DietaDieta bogat n grsimi ar putea constitui un factor de risc (21). US National Research Council recomand reducerea grsimilor cu 30% din diet pentru a scdea riscul de cancer mamar. Totui exist studii care demonstreaz c modificarea ingestiei de grsimi nu pare s reduc semnificativ riscul. Se considera ca 24% din incidena tumorilor maligne mamare n postmenopauz i 16% din premenopauz pot fi atribuite factorilor dietetici. Nivelul crescut al grsimilor favorizeaz creteri ale prolactinemiei, dar aceasta relaie nu poate fi considerat responsabil n ntregime de creterea riscului prin regimurile lipidice excesive. Membranele epiteliului mamar sunt sensibile la schimbrile dietetice, modificrile membranare n fosfolipide putnd influena mecanismele referitoare la receptorii hormonali sau pe cele de semnal (amplificarea sintezei de prostaglandine, creterea numrului prolactin-receptorilor) (22).

Reducerea ingestiei de grsimi combinat cu creterea consumului de fructe i alimente vegetale ar putea ameliora starea de snatate, fra a reduce, probabil, riscul cancerului mamar. O diet bogat n fibre ar scdea incidena tumorilor snului n mod indirect prin reducerea obezitii i a sensibilitii la insulin. Dovezile referitoare la efectul protector al vitaminei C, seleniului sau al vitaminei D sunt neconcludente. Capacitatea retinoizilor de a modula diferenierea i proliferarea celulelor preneoplazice i neoplazice constituie o important proprietate histologic. Studiile epidemiologice au sugerat o corelaie invers ntre dezvoltarea cancerului i consumul de vitamina A i beta-caroten. Numeroasele aciuni ale retinoizilor includ: efecte asupra membranelor i jonciunilor, proteinelor intra sau extracelulare, modificri ale factorilor de cretere (TGFI3, EGF) precum i modularea apoptozei.

Relaia dintre consumul de alcool i riscul de apariie a cancerului mamar este mult mai argumentat comparativ cu dieta caracterizat prin exces de grsimi. Cele mai plauzibile mecanisme se exercit la nivelul sistemului endocrin (alterri ale metabolismului estrogenic la nivel hepatic, influene asupra funciilor hipofizare). Au fost cercetate nivelele hormonale la consumatoarele de alcool decelndu-se creteri ale estradiolului i ale estronei n intervalul peri-ovulator, probabil prin creterea timpului de njumtire. Cercetrile privind riscul ingestiei de alcool au fost efectuate pe loturi mari avnd n vedere i ali factori de risc n cancerul mamar. Rezultatele sunt contradictorii. Comparativ cu femeile care nu consum alcool sau consum foarte puin, riscul cancerului de sn a fost estimat a fi cu 35% mai mare la femeile care consuma zilnic 2 - 4 doze standard de alcool i cu 67% mai mare la cele care inger peste 4 doze zilnic. n general alcoolul este considerat ca un iniiator sau un promotor al carcinogenezei (23). Poate aciona ca un solvent pentru carcinogeni permind accesul mutagenilor liposolubili la epiteliul mamar. Att studiile n vitro ct i cele n vivo referitoare la metabolismul alcoolului etilic arat c se genereaz molecule proteice citotoxice care pot facilita ptrunderea carcinogenilor n celulele int.

2.1.3. FumatulParadoxal, a fost sugerat un efect protector fa de riscul cancerului mamar deoarece fumatul produce modificri ale metabolismului estrogenic, reducnd vrsta instalrii menopauzei (24). Unii autori nu stabilesc nici-o relaie ntre fumat i acest risc n pre- sau post-menopauz. Per ansamblu, studiile privind relaia fumat - cancer de sn pot indica att o cretere ct i o reducere a incidenei tumorilor datorate fumatului. A fost sugerat c efectele carcinogenetice ale fumatului sunt contrabalansate de aciunile antiestrogenice, de aici observndu-se fie lipsa oricrei creteri a riscului tumoral, fie un efect variabil n funcie de profilul genetic i de mediu (23).

2.1.4. Factori psihosociali

S-a stabilit c exist o legtur ntre stressul psihosocial i cancer datorit faptului c stressul poate induce tulburri la nivelul sistemului imun care pot predispune ulterior la apariia proceselor neoplazice. La bolnavele cu cancer mamar au fost constatate frecvent numeroase evenimente existeniale stresante. Factorii psihosociali pot influena evoluia i prognosticul cancerului mamar. National Breast Cancer Centre din Canberra a descris 3 categorii de evenimente care pot influenta tumorile mamare: Evenimente cotidiene (life events) - pozitive sau negative. Nu pot fi asociate cu un risc semnificativ al cancerului de sn.

Evenimente majore din viaa i relaiile sociale - dovezile referitoare la influena evenimentelor majore i dezvoltarea unui cancer mamar sunt neconcludente.

Personalitatea i tulburrile emoionale pe termen lung.Tipul A de comportament (alexitimia, represia emoional) este incert asociat cu riscul cancerului mamar. Legtura dintre cancerul de sn i anxietatea cronic sau depresie nu poate fi luat n considerare. Au mai fost studiate raporturile dintre cancerul mamar i fenomene de tip extroversie/introversie, autoritarism, dependen, religiozitate, fra a se putea gsi o legtur ntre ele. Unul dintre studii arat ca femeile cu un grad ridicat de autoconsiderare sau cu dispoziii isterice ar putea dezvolta mai frecvent tumori mamare.

Au fost constatate asocieri ntre activitatea celulelor NK, stress elementele de diagnostic ale cancerului mamar. Sistemul endocrin este sensibil la configuraia psihologic, stressul putnd determina creteri ale concentraiilor de prolactin i estrogeni. Legtura dintre factorii psihosociali i cancerul mamar este sugestiv dar nu i concluziv (25). Dac aceste conexiuni exist ele pot deveni mijloace utile n prevenirea dezvoltrii cancerului mamar. 2.1.5.Contraceptivele orale (CO)Studiile efectuate asupra proliferrii celulelor glandulare ale glandei mamare la femeile care utilizeaz contracepia hormonal sugereaz c modificrile aprute sunt similare celor dintr-un ciclu menstrual normal (26; 21). Numeroase cercetri epidemiologice subliniaz inexistena unei relaii ntre contraceptive i riscul cancerului mamar. Totui studiile pe loturi de paciente sub 45 de ani indic o cretere a riscului la femeile care utilizeaz CO. Dup vrsta de 45 de ani aceast difereniere nu mai este semnalat. Nu exist evidene ale creterii riscului n raport cu creterea duratei utilizrii. Se crede c utilizarea precoce poate influena riscul datorit inducerii absenei sarcinilor. n doze mari CO protejeaz fa de patologia mamara benign, efect care nu mai poate fi valabil la doze mici. n ultimii trei ani au fost analizate date epidemiologice globale referitoare la relaia cancer mamar - CO, iar una dintre concluzii subliniaz faptul c exist o mic cretere a riscului la femeile care folosesc CO combinate i n intervalul de 10 ani dup ce a ncetat utilizarea lor (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer). Grupul a analizat 53297 de femei cu cancer mamar, 100239 femei fr patologie tumoral, cuprinse n 54 de studii conduse n 25 de ri. Concluziile au fost urmtoarele (27):

o cretere cu 24% a riscului (mai mult la tinere dect la cele mai n vrst) pentru pacientele ce au utilizat CO frecvent.

nici o modificare a riscului odat trecui cei 10 ani de la ntreruperea CO descoperirea cancerului n faze mai puin avansate.

2.1.6. Terapia de substituie hormonal

Utilizarea pe termen lung a unei terapii exclusiv estrogenice crete riscul apariei unui cancer endometrial. Iniial majoritatea autorilor au fost de acord c riscul cancerului de sn nu este modificat de administrarea timp de doi ani a estrogenilor. Mai mult se pare c riscul cancerului de sn nu este influenat de adugarea preparatelor progestative (28). Administrarea de estrogeni n cazurile cu istoric de afeciuni benigne dubleaz riscul de cancer mamar. Persson estimeaz creteri ale riscului de 3,1% pe an pentru toate formele de tratament estrogenic substitutiv, iar asocierea cu progestogene ar fi chiar mai nociv (inducnd diviziuni ale celulelor mamare). Aceast constatare este discutabil chiar dac se are n vedere faptul c aciunile steroizilor sexuali asupra esutului mamar sunt mai puin cunoscute dect cele asupra endometrului. n general, efectele asupra celor dou tipuri celulare nu sunt paralele. S-a constatat c mitozele sunt mai frecvente n esutul mamar aflat n faza luteal comparativ cu cel din faza proliferativ (29). Shairer i colab. a demonstrat ntr-un studiu c formele de cancer aprute n urma terapiei de substituie hormonal au caracteristici histologice favorabile (sunt mai mici, mai bine difereniate i cu puine celule in mitoz).

2.1.7. Ali factori exogeni

Au fost incriminate virusurile ARN de tip B sau C, implantele cu silicon precum i traumatismele mici i repetate. 2.2. Factori endogeni 2.2.l. VrstaIncidena cancerului mamar crete o dat cu vrsta, fiind relativ neobinuit naintea menopauzei. Vrsta i paritatea exercit influene importante asupra arhitectonicii glandei mamare. n cazul multiparelor diferenierea lobular este mult mai evident (factor protector mpotriva carcinogenezei) (18; 21). Efectele vrstei asupra cancerului mamar ar putea fi mai bine cunoscute prin analiza tipurilor histologice. Cea mai caracteristic modificare a curbei incidenelor n raport cu vrsta este conformaia sa perimenopauzal. S-a emis ipoteza c acest aspect ar rezulta din sumarea a dou subentiti ale cancerului mamar: una cu vrf de frecven n preajma vrstei de 50 de ani, n relaie cu producia hormonal ovarian i alta cu incidena crescut n postmenopauz, fr relaie cu funcia ovarian. Diferitele tipuri histologice ale cancerului mamar au rate de distribuie n raport cu vrsta. Incidenta cancerului mamar la femeile sub 35 de ani este de 4%. 2.2.2. Factori hormonali i reproductivi Exist numeroase dovezi referitoare la faptul c factorii care cresc aportul de estrogeni endogeni au o importan major n determinismul cancerului mamar. Riscul cancerului de sn crete rapid n timpul vieii menstruale, scade n timpul menopauzei i se menine la 1/6 din rata premenopauzal n etapa postmenopauzei.Vrsta menarhei s-a redus progresiv n diferite regiuni ale globului n relaie direct cu mbuntirea nutriiei. Studiile epidemiologice sugereaz faptul c menarha naintea vrstei de 12 ani este asociat cu un risc crescut al cancerului mamar. Se consider c riscul scade cu 15% pentru fiecare an al ntrzierii instalrii primei menstruaii. Menarha precoce crete riscul prin creterea duratei de timp n care glandele mamare sunt supuse n timpul ciclului menstrual la aciunea estradiolului i progesteronului. Mai important dect vrsta la care apar primele menstruaii este momentul stabilirii ciclurilor ovulatorii. Dac ciclurile ovulatorii regulate apar nainte de 13 ani riscul crete de aproape 4 ori (18).Vrsta la care evolueaz prima sarcin la termen i paritatea sunt ali factori implicai n apariia cancerului de sn. Femeile care au prima sarcin la termen, la vrste sub 20 de ani au aproximativ jumtate din riscul nuliparelor, iar nuliparele nu au riscul manifest la femeile care nasc pentru prima data la 35 de ani sau dup aceast vrst. Efectul naterilor asupra riscului este complex. Creterea paritii pare s reprezinte o scdere redus a riscului. Stimularea diferenierii, reprezentat de evoluia sarcinilor, confer protecie fa de carcinogenez, proces care se menine i dup terminarea gestaiilor.Alptarea a fost considerat un factor protector probabil datorita ntrzierii cic1urilor ovulatorii. Se pare c reduce cu 50% incidena cancerului mamar n premenopauz (nu se manifest n postmenopauz). Majoritatea autorilor constat c menopauza tardiv se asociaz cu un risc crescut de mbolnvire. S-a afirmat c femeile a cror menopauz natural survine nainte de 45 de ani au doar jumtate din riscul cancerului mamar comparativ cu cele la care acest fenomen apare dup 55 de ani. Ovariectomia bilateral sau iradierea pelvin (menopauza artificial) reduc i ele acest risc. Efectul protector al menopauzei artificiale se menine dincolo de 70 de ani.

Un risc crescut l au i pacientele care prezint tulburri endocrine de tipul hipo- sau hipertiroidiilor sau al hiperestrogenismului.

2.2.3. Factori staturo-ponderaliUnele studii consider obezitatea ca factor de risc ( mai important n postmenopauz). Astfel, o cretere n greutate de 20 kg ar multiplica riscul la 80%. n contrast creterile ponderale survenite n premenopauz au fost asociate unei uoare scderi a riscului cancerului mamar. Nu se cunosc mecanismele biologice plauzibile de a explica acest fenomen. n postmenopauz se consider c ar crete concentraiile estrogenilor activi biologic, ca o rezultant a conversiei androstendionului la nivelul esutului adipos corelat cu o scdere a globulinei de legare. La aceasta se adaug o producie local de estradiol i estron la nivelul grsimii mamare (21).

2.2.4 Factori genetici

Cancerele mamare datorate unei mutaii genetice reprezint doar 5% din cazuri. Istoricul familial amplific riscul cu 80%. Acesta crete dac pacientele au avut leziuni bilaterale. Riscul se poate reduce dac antecedentele heredo-colaterale s-au manifestat la vrste avansate (de exemplu dac mama a avut cancer unilateral dup vrsta de 60 de ani, riscul este de numai 40%). Doar o parte redusa a creterii riscului prin factorii familiali poate fi explicat prin factori genetici. Sunt luate n discuie e1emente1e motenite, ereditare i familiale. Primele sugereaz transmiterea unui efect genetic, celelalte o predispoziie dependent de interaciunile cu factorii de mediu. Forme1e genetice se pot caracteriza prin debut precoce, bilateralitate i capacitate de penetrare crescut.Un element de dificultate este dat de heterogenitatea genetic a formelor familiale de cancer mamar. Sunt descrise mai multe sindroame ereditare asociate cancerului de sn: sindromul LI-Fraumeni (prin mutaia sau pierderea genei supresoare p53 de pe cromozomul 17), boala Cowden, sindromul cancerului mamar i ovarian (30), endometrial sau de colon, cancerul mamar familial fr alte asocieri (31). Au fost identificate mutaii la nivelul unor gene specifice (BRCAl i 2), fapt care duce la un risc crescut de cancer mamar (32). Gena BRCA1 este localizat la nivelul regiunii 17 q21 i codific o protein cu 1863 de aminoacizi, a crei funcie este nc necunoscut. Este implicat att n patologia malign mamar ct i n cea ovarian (33). Gena BRCA 2 este localizat la nivelul 13q12-13 i codific o protein cu 3418 aminoacizi. Este implicat n cancerele de sn, cancerul prostatic i pancreatic. n timp ce rolurile precise ale BRCA1 i 2 rmn necunoscute, dovezi din ce n ce mai clare sugereaz c aceste gene ar fi implicate n controlul ratei proliferrii celulare, replicrii ADN-ului i reparrii acestuia. Aceste activiti supresoare sunt confirmate de studii n vitro i n vivo (34). Dei identificarea mutaiilor la nivelul BRCA1 i 2 poate aduce informaii referitoare la strategiile profilactice, testele nu pot fi aplicate ca screening datorit multiplelor polimorfisme i mutaii identificate numai la nivelul BRCA1, ceea ce le face foarte costisitoare (35).

2.2.5. Patologia benign mamar Modificrile benigne la nivelul esuturilor mamare pot fi asociate cu dezvoltarea ulterioara a unui cancer invaziv. Patologia benign include o varietate de aspecte clasificate astfel:

1. boala benign mamar non proliferativ: ectaziile ductale, fibroadenom, adenoza, fibroza, chiste, hiperplazie uoara, mastita, necroza gras.

2. boala benign mamar proliferativ fr atipii: hiperplazie ductal, hiperplazie lobular, papilom cu nucleu fibrovascular.3. hiperplazie atipica: ductal sau lobular.O relaie strns a fost stabilit cu hiperplazia atipica (HA). Istoricul familial (IF) are un efect redus in populaia cu leziuni neproliferative. Asocierea istoric familial - hiperplazii atipice crete riscul de 11 ori comparativ cu cel al femeilor cu leziuni neproliferative fr istoric familial. Corelaia ntre tipul histologic al leziunii i factorul de risc determinant, istoric familial, a fost stabilit dup urmtoarea schem: HA-IF - risc crescut de 4 ori, HA+IF - risc crescut de 8 ori. HA trebuie considerat o leziune precursoare. 2.2.6. Antecedente de cancer mamar Dup tratamentul unui cancer mamar, esutul restant este supus unui risc crescut de a dezvolta leziunea. n primul an, riscul poate fi de 4%, n fiecare an crescnd cu 0,5-1%. Riscul este similar pentru leziunile in situ atunci cnd se practic intervenii conservatoare. Supravegherea cazurilor cu aceste antecedente este esenial. Carcinomul lobular i istoricul pozitiv de patologie benign pot fi asociate acestui risc. Chimioterapia aplicat primei localizri pare a asigura o protecie contra localizrii controlaterale n timp ce radioterapia nu o influeneaz.

Capitolul IV. ISTORIA NATURAL A CARCINOMULUI MAMAR1. OncogenezaPrincipalele caracteristici ale fenotipului tumoral sunt proliferarea, invazia local i metastazarea, i diversitatea genetic sau heterogenitatea. Aceste trsturi luate izolat nu sunt specifice neoplaziei i fiecare dintre ele are un corespondent care, mai mult dau mai puin manifest, este ntlnit n diferite etape de dezvoltare a esuturilor normale.

Conform concepiei lui R.A. Willis, cancerul este o mas anormal de esut, a crei cretere n exces i fr coordonare fa de esuturile normale persist i dup dispariia stimulilor care au declanat-o. n aceast definiie ca i n diferitele ei variante sunt nglobate i alte caracteristici, ca lipsa de difereniere, monoclonalitatea, ireversibilitatea sau evoluia progresiv letal (36).

Cercetrile din ultimii ani au adus elemente care au relevat complexitatea mecanismelor moleculare ce guverneaz proliferarea i diferenierea celular, fcnd i mai dificil elaborarea unei definiii care s includ trsturile eseniale, comune tuturor neoplaziilor. Astzi, fr s existe totui o definiie unanim acceptat, cancerul poate fi definit ca o boal genetic a celulelor somatice care se manifest printr-o acumulare de celule ca rezultat al unei expansiuni clonale, totodat o boal a diferenierii celulare deoarece aceste celule care continu s prolifereze rmn relativ imature funcional, ieind de sub controlul mecanismelor care n mod normal regleaz funcia i structura esuturilor organismului (37).1.1. Teorii asupra oncogenezeiTeoria mutaiei genetice - atribuie originea cancerului unor anomalii structurale ale genelor care regleaz creterea i diferenierea celular (38). Modificrile genetice pot fi ereditare sau pot s apar din timpul vieii sub aciunea cancerigen a diferiilor factori etiologici, cunoscui sau necunoscui (36).

Teoria diferenierii aberante - consider originea cancerului ca fiind secundar unor tulburri funcionale ale mecanismelor de reglare genetic, fr modificri de structur, de unde i numele de teorie epigenetic (39).Teoria viral - infecia viral pentru a putea iniia o cretere tumoral trebuie s duc la integrarea propriei informaii genetice n genomul celulei gazd, avnd ca rezultat principal fie expresia propriilor gene, dac sunt oncogene, fie activarea i transformarea protooncogenelor normale. Dei un mecanism important, exprimarea oncogenelor n urma infeciei virale nu explic toate aspectele cancerogenezei, proces mult mai complex (40).Teoria seleciei celulare - transformarea malign este considerat ca rezultatul seleciei unei populaii celulare cu autonomie i malignitate crescnd, care s-a adaptat progresiv la condiiile de mediu. Aceast teorie explic multe din etapele astzi cunoscute ale apariiei i evoluiei cancerului dar, afirmnd existena unei selecii care se desfoar progresiv n timp, se ignor sau se minimalizeaz rolul important al mutaiilor care intervin pe toat durata existenei procesului neoplazic (41).

1.2 Teoria multistadial actual a oncogenezei

Conform datelor actuale, oncogeneza este un proces multistadial, n sensul c ntre stimulul carcinogenetic iniial i manifestarea n final a cancerului exist mai multe etape sau stadii, fiecare cu manifestri specifice care pot fi descrise n termeni cantitativi (42).

n 1969, Foulds distinge n istoria natural a cancerului o prim etap, de iniiere a procesului neoplazic ntr-o singur celul sau grup de celule, urmat de promoie, caracterizat de alterarea cronic a expresiei informaiei genetice a celulelor iniiate i o etap final de progresie neoplazic cu malignitate crescut (43).

Iniierea este prima etap n acest proces mutistadial, ce apare datorit alterrii materialului genetic ca rezultat al unei mutaii somatice, perpetuate i amplificate ulterior printr-o suit de mecanisme epigenetice. Acest proces se produce prin mai multe mecanisme genotoxice: aciunea direct a virusurilor, radiaiilor sau substanelor chimice.

Virusurile intervin n geneza cancerului prin mai multe mecanisme. Aciunea oncoadn-virusurilor se desfoar n trei etape: prin integrarea stabil a ADN-ului viral n genomul celulei gazd aceasta este transformat ctignd proprieti noi, cum ar fi relativa independen fa de factorii de cretere, motilitate crescut, modificri antigenice ale structurilor membranei celulare. Etapa urmtoare corespunde "imortalizrii" celulelor, n sensul c acestea se pot divide practic nelimitat dup care, n ultima etap, celula manifest toate atributele fenotipului malign. Virusurile ARN sunt integrate n genomul celular cu ajutorul transcriptazei inverse, prin intermediul unei copii complementare de ADN sau ADNc. Un alt mecanism posibil este transducia sau procesul de genez al oncogenelor din protooncogene prin mutaii punctiforme, deleii sau substituii, ca rezultat al unei replicri infidele a celulelor n cursul infeciei virotice.

Radiaiile ionizante i ultraviolete produc leziuni specifice ale ADN-ului care atunci cnd nu sunt letale, pot iniia procesul de cancerogenez. Aceste leziuni constau n rupturi i translocaii cromozomiale, mutaii punctiforme sau erori de reparaie, care toate modific transmiterea informaiei genetice favoriznd transformarea celulelor.

Substanele chimice pentru a fi cancerigene trebuie activate n prealabil. Activarea lor se produce n mod normal n cursul metabolizrii, cnd rezult reactanii electrofilici care se combin cu macromoleculele nucleofilice (glutation, apa) pentru detoxifiere i eliminare, dar i cu ADN-ul celular. Leziunile produse sunt asemntoare cu cele produse de radiaii i virusuri: ntr-o prim etap, prin aciune covalent, se formeaz aduci carcinogen-ADN care dac nu sunt reparai pot duce la mutaii i cancer. Lezarea ADN-ului poate rmne fr efect, poate s fie reparat sau s conduc la moartea celulei. Datorit faptului c multe din poriunile genomului pot fi inactive, dormante sau redundante, multe leziuni nu devin manifeste, deci sunt fr consecin asupra cancerogenezei. Repararea ADN-ului este un proces foarte eficient care de multe ori poate reface structura lezat la starea ei iniial, n special naintea replicrii.

Rezultatul final al tuturor acestor procese este apariia de celule cu material genetic alterat, aa numita celula "iniiat", care poate sau nu deveni manifest sub forma unei tumori, n funcie de condiiile ei ulterioare de cretere. Iniierea poate fi astfel definit ca fiind procesul prin care o celul in urma aciunii unor ageni chimici, fizici sau biologici prezint o alterare ireversbil a materialului ei genetic i care are potenialitatea de a dezvolta o clon de celule neoplazice.

Promoia reprezint a doua etap a procesului de cancerizare, n care alterarea cronic a expresiei informaiei genetice a celulei iniiate duce la apariia uneia sau a mai multor celule neoplazice, respectiv celule capabile de o cretere autonom. Practic, promoia cuprinde totalitatea condiiilor i situaiilor care favorizeaz sau foreaz proliferarea celulei iniiate. Promotorii acioneaz prin alterarea proceselor normale de cretere, prin mecanisme asemntoare celor hormonale sau ale factorilor de cretere. Agenii promotori pot avea i alte efecte chiar i asupra materialului genetic, sub form de aberaii cromozomiale, schimburi de cromatide surori, rupturi ADN probabil indirect, prin stimularea formrii de radicali activi de oxigen.

Progresia unei celule neoplazice ntr-o tumor malign este stadiul ultim al cancerogenezei care se desfoar pn la moartea gazdei sau la eradicarea cu succes a bolii prin actualele metode de tratament. Se caracterizeaz prin modificri ale materialului genetic, care variaz de la alterri n numrul i aranjamentul genelor, identificabile numai prin tehnici modeme de mare finee, pn la alterri ale cariotipului, vizibile cu microscopia optica obinuit. Aceste modificri corespund fenotipului tumoral de ritm rapid de proliferare, invazivitate i metastazare, cu modificri caracteristice biochimice i morfologice. Caracteristica estenial este ns extraordinara instabilitate a cariotipului, care permite tumorii s gseasc de foarte multe ori rspunsuri adecvate la cele mai variate constrngeri naturale sau terapeutice cu care este confruntat n cursul evoluiei (44).

1.3. Rolul factorilor geneticiProcesul oncogenezei presupune modificri ce intereseaz expresia unei gene urmate de transfomri ce conduc la fenotipul celular malign. n cursul progresiei tumorale modificrile iniiale se agraveaz prin activri, mutaii sau pierderi ale diferitelor gene care intervin n controlul proliferrii sau diferenierii celulare. Pe baza aciunii proteinelor pe care le codific, numeroasele gene cunoscute (cam 30.000) pot fi sistematizate n trei grupe funcionale majore: modulatoare, oncogene i supresoare.

Genele modulatoare - grup insuficient caracterizat, sunt capabile s modifice progresia celulelor tumorale. n aceast categorie sunt incluse genele reparatoare de ADN, genele MHC, genele implicate n rspunsul imun. Prin folosirea analizei moleculare a ADN din celulele tumorale au fost identificate dou clase de gene cu efecte opuse n cancerogenez: oncogenele care faciliteaz transformarea malign i antioncogenele - genele supresoare ale cancerului.

n cancerul snului cele mai frecvente anomalii genetice sunt amplificrile ADN, n special la nivelul protooncogenelor (c-myc, c-erbB-2/neu, int2-bel, l/CRAD, l/CYD, JIHST) i mutaiile sau pierderea heterozigoiei ce pot inactiva genele supresoare de cancer. n celulele tumorale mamare se pot ntlni supraexpresia i a altor gene, diferite de protooncogene i antioncogene, cum ar fi: receptorii factorilor de cretere, proteine induse hormonal (pS2, srp-27), proteaze (catepsina D, colagenaze) (43).

Oncogenele - sunt n strns relaie cu transformarea celulelor normale n celule canceroase. Oncogenele celulare, identificate n tumori, sunt forme mutante ale unor gene normale ce regleaz proliferarea celular (prortooncogene). Protooncogenele funcioneaz normal n perioada embriogenezei, ulterior sunt represate rmnnd active doar n esuturile ce se divid intens. Sub aciunea unor ageni cancerigeni i/sau prin alterri genomice (translocaii, mutaii, amplificare genetic) se poate produce reactivarea i hiperexpresia protooncogenelor precum i dereglarea proliferrii celulare cu cretere necontrolat. Oncogenele acioneaz prin sinteza unor proteine care fac parte din releul de componente prin care semnalul mitogen extracelular este transcris la ADN declannd replicarea i diviziunea. Alterarea unei componente a releului, codificat de o anume oncogen, produce stimularea continua a diviziunii celulare.

Formarea tumorilor este un proces multifactorial dezvoltat n etape. Simplificat, dezvoltarea malign se produce prin activarea unei protooncogene sau prin pierderea genelor supresoare. Rolul oncogenelor n transformarea tumoral este argumentat prin implicarea lor n modificarile din debutul transformrii celulelor normale n cele tumorale i n progresia formelor cu malignitate pronunat. Inducia i promoia tumoral au ca substrat dereglri ale comunicrilor intercelulare (flux nervos, secreie endocrin, reglare autocrin-paracrin) (45).

Alterarea sistemului de comunicare intercelular (deci anomalii de proliferare i difereniere) duce la sinteza unor mesageri proteici modificai produi prin transformarea sau activarea protooncogenelor n oncogene. Proteinele codificate de oncogene pot fi clasificate n 5 grupe:

- factori de cretere: sis (tantol B al PDGF), int (EGF) (factorii de cretere sunt proteine care stimuleaz proliferarea);

- proteine de membran cu activitate protein-kinazic: receptorii de membran (erb pentru EGF, fins pentru CSF-l), proteine plasmatice cu activitate tirozin-kinazica (src, abl, fes), proteine care fosforizeaz serina i treonina (mil, raf, mos);

- proteine G (protei legate de GTP): ras (H-ras,K-ras, N-ras); aciunea lor se exercit prin intermediul proteinei p21;

- proteine nucleare: myc, myb, fes, cu roluri n controlul proliferrii i autoreplicrii celulare

- proteine neclarificate: B-Iyn, T-lym, bel, mas, int-l,int-2; funciile lor nu sunt complet caracterizate.Produii proteici ai oncogenilor se grupeaz n diverse categorii i n funcie de localizarea lor celular. Produii myc, fes, myb i p53 sunt proteine cu localizare nuclear (nucleoproteine) considerate importante n iniierea reproducerii celulare. O clas important de oncogene codific factori de cretere i receptorii acestora (sis, erbB, fins). Creterea numrului receptorilor factorilor de cretere favorizeaz stimularea de tip autocrin, celulele tumorale avnd posibilitatea producerii acestor factori i capacitatea de a raspunde la aciunile lor.

Exista i o stimulare paracrin ce const n producerea de factori de cretere cu aciuni asupra celulelor mezenchimale. Amplificarea i supraexprensia protooncogenelor n cancerul mamar - amplificarea genic este o mrire a numrului de copii ale unei gene prin replicarea selectiv a acesteia. Una din primele protooncogene studiate este c-my. Frecvena amplificrii c-myc n biopsiile tumorilor mamare variaz ntre 6 i 56% i este considerat ca un semn de agresivitate tumoral.

Antioncogenele (genele supresoare)- reprezint o clas de gene descoperit recent, a cror funcie normal reglarea negativ a creterii celulare, este inhibarea oncogenezei, cancerul dezvoltdu-se cnd aceste gene sunt absente sau nefuncionale. Sinonime: gene supresoare de cancer, emerogene. (46)Un heterozigot este un subiect care posed dou alele de talie diferit ale aceleiai gene. Pierderea acestui caracter rezid n pierderea unei alele. Studierea pierderii heterozigoiei pe mai muli loci vecini, la nivelul aceluiai cromozom, permite aprecierea taliei unei deleii. n cancerul snului, pierderea alelelor afecteaz mai multe regiuni localizate pe cromozomii 1, 3p,7q,13q,16,i 18q. Pierderea heterozigotismului (LOH) observat pe braul scurt al cromozomului 17 este n mai mult de jumtate din tumorile mamare (47).

Chiar dac nu toate tumorile umane se caracterizeaz prin mutaii ale genei p53 aceasta este cel mai frecvent afectat dintre toate antioncogenele (48). Aceast gen este localizat pe braul scurt al cromozomului 17 (17p13.1). Probabil p53 nu este esenial pentru diviziunea celular normal i nici pentru difereniere sau dezvoltare embrionar. I se acord un rol protector global, n sensuI protejrii celulelor fa de progresia tumorigen. Intervine n controlul ciclului celular dup injurierea ADN - "paznic molecular" al integrrii genomice.

n celulele preneoplazice sau neoplazice lipsite de p53 funcional, acest mecanism este inadecvat iar celulele devin instabile genetic i incapabile s repare afectarea ADN. n absena p53 se acumuleaz mutaii i rearanjamente cromozomiale ce conduc spre progresia procesului malign (49).

Testarea p53 n cancerul mamar s-a realizat prin dou tehnici: la nivelul proteinei (imunohistichimice) i la nivelul genei (analize ADN). Rezultatele furnizate de cele dou metode au fost destul de discordante: mutaiile genei p53 au fost observate n 30-35% din cazurile de cancer mamar n unele studii, n altele gena reactiv a fost descoperit n 23-58% din cazurile de carcinom mamar invaziv. Acumularea proteinei p53, apreciat imunohistochimic poate fi constatat n carcinoamele intraductale, n special de tip comedo, n timp ce proliferrile epiteliale neinvazive, inclusiv hiperplaziile atipice, nu prezint aceast caracteristic.

Gena nm23, localizat pe cromozomul 17q21, poate suprima capacitatea de metastazare a celulelor mamare canceroase. Realizarea unor substane care s amplifice expresia proteinei produse de aceast gen poate reprezenta o promisiune terapeutic.1.4. Proliferarea tumoral. MetastazareaS-a precizat ca prima etap a istoriei naturale a cancerului este transformarea neoplazic a unei celule care, prin diviziuni succesive, va determina formarea unei clone celulare i ulterior, esutul tumoral. Istoria natural se desfoar pn cnd numrul celulelor maligne ajunge la aproximativ 10 la puterea 12, limita letal a creterii (volumul tumoral este incompatibil cu supravieuirea organismului gazd).

Principalele caracteristici ale fenotipului malign sunt: proliferare intens, nelimitat; migrare anormal; instabilitate genetic, heterogenitate tumoral; cretere, invazie, metastazare.

Spre deosebire de celulele normale a cror cretere i durata de via sunt reglate strict, celulele tumorale au capacitate de proliferare infinit. Proliferarea clonal este distinct de esutul n care s-a dezvoltat, nutriia este avascular, capacitatea invaziv este nul i comportamentul histologic este leziunea "n situ". Creterea ulterioar face obligatorie stabilirea unor legturi vasculare cu gazda - angiogenez, proces complex n care intervin factori de cretere, ioni de Ca, heparina, PG, enzime. Monocitele produc citokine cu activare angiogen: TNF alfa, TGF beta, IL-I. Elementele nutritive necesare masei de celule neoplazice pot asigura o difuziune tisular la o distan de numai 1-2 mm. Tumora poate crete doar 2-3 mm in diametru pn la instalarea vascularizaiei.

Etapa vascular favorizeaz creterea tumoral, element apreciat prin timpul de dublare a volumului tumoral total, altfel spus numrul de zile n care tumora i dubleaz volumul, caracteristic foarte variabil. Creterea dimensiunilor tumorale este n relaie cu proporia celulelor proliferative.

Frecvena metastazelor este corelat cu mai muli factori: volumul tumorii primare, gradul de difereniere histologic, numrul limfonodulilor invadai. n cancerul mamar, 50 % din cazurile cu tumori pn la 3,5 cm prezint metastaze. Invazia, ca prima etapa a metastazrii, reprezinta dispersia celulelor tumorale dincolo de limitele naturale ale esutului de origine. Invazia local se produce n urma interaciunii dintre celulele tumorale i matricea conjunctiv extracelular (membrana bazal i stroma interstiial). Depirea membranei este o prim i important caracteristic a invazivitii procesului malign i se realizeaz n mai multe etape: ataarea celulelor tumorale la membrana bazal, proces mediat de componentele matricei (laminina, fibronectina, vimentina, colagen tip IV); degradarea membranei bazale prin procese enzimatice; traversarea membranei bazale.Celulele maligne erodeaz mermbrana bazal, traverseaza matricea de colagen interstiial, penetreaz mermbrana bazal vascular pentru a ajunge n circulaie i a metastaza, existnd descrise mai multe familii de proteaze care sunt implicate n acest proces.

Metastazarea, caracteristica esenial a tumorilor maligne, reprezint o cretere tumoral distinct i separat de tumora primar care, reproduce caracterele sale morfologice i funcionale. Dup invazia local, celulele migreaz la distan de tumora primar ptrund n vase i se blocheaz la nivelul capilarelor diferitelor organe. Distincia dintre cile limfatic i sangvin este arbitrar, n stadiile avansate diseminarea sangvin fiind preponderent.

Accesul n sistemul limfatic se face la nivelul capilarelor limfatice, lipsite de membrana bazal i prezentnd jonciuni permeabile, etapa ulterioar fiind nodulii limfatici regionali. Celulele tumorale pot trece direct n circulaia general prin intermediul anastomozelor veno-limfatice sau canalul toracic prin jonciunea sa cu vena jugular stng. Celulele tumorale ptrund n limfonoduli prin venele aferente, primul sediu al metastazrii fiind sinusul subcapsular. Structura limfonodular este deteriorat treptat, ultima etap ilustrndu-se prin invazia extracapsular (periadenita, tradus clinic prin fixarea nodulului) ntr-o regiune limfatic, limfonodulii sunt invadai progresiv.

n sistemul vascular sangvin ptrunderea se face pe cale direct sau prin anastomozele cu sistemul limfatic. Diseminarea sangvin este foarte eficient dar persistena este foarte redus (mai puin de 0,1%, restul celulelor fiind distruse prin factori mecanici i imunologici). Numrul celulelor tumorale prezente n circulaie se coreleaz cu mrimea tumorii i numrul limfonodulilor invadai. Celulele tumorale oprite n reeaua capilar induc o reacie inflamatorie nespecific acut. n spaiul interstiial se formeaz micrometastaze care crescnd, induc angiogeneza.

Primele metastaze pot fi puncte de plecare pentru altele, constituind astfel o "cascad". Fiecare etap a cascadei metastatice poate determina reducerea dramatic a numrului celulelor canceroase ce pot fi reproduse, fapt explicat i prin intervenia mecanismelor de aprare (celule T, NK, LAK). Subpopulaiile celulare metastatice sunt mai rezistente fa de aceste mecanismeFig. Nr.15 Cile de diseminare ale cancerului mamar sunt limfatic, hematogen sau direct cu apariia metastazelor: 1 Creier; 2 Limfoganglioni supraclaviculari; 3 Limfoganglioni axilari; 4 Ficat; 5 Sistemul osteo-articular; 6 Lanul limfoganglionar intern; 7 Plmn; 8 Snul contralateral

comparativ cu celulele tumorii primare. Riscul metastazelor hematogene este strns legat de frecvena invaziei limfoganglionilor regionali (Fig. nr.15).

Diseminarea la nivelul glandei mamare se poate produce i prin infiltraie direct n parenchim, prin diseminare n lungul canalelor sau prin diseminare limfatic. Infiltraia direct se face prin ramificaii ce apar sub o dispunere stelar (macroscopic i mamografic). Dac nu se trateaz, procesul invadeaz pielea i fascia pectoralului. Invazia canicular este frecvent i poate interesa zone glandulare ntinse. Nu este precizat dac este o invazie real de la nivelul tumorii primare sau o cancerizare simultan a traiectului ductal.

Diseminarea limfatic se face n special profund spre reeaua fasciei marelui pectoral sau spre zona subareolar. Sediul tumoral primar este precizat prin localizarea sa n cadrane. Localizarea primar este mai frecvent n cadranul supero-extern, n relaie cu o cantitate mai mare de esut glandular mamar la acest nivel. Tumorile localizate n cadranele interne, fr invazie limfonodular, au prognostic mai rezervat.

Capitolul V. ASPECTE MORFOPATOLOGICE A CARCINOAMELOR MAMARECarcinomul mamar prezint o mare varietate de aspecte histopatologice, tipuri specifice care au corelaii clinice i prognostice (50). Conform clasificrii OMS (51) leziunile epiteliale mamare pot fi ncadrate n neinvazive, invazive. (52).

1. Carcinom mamar neinvaziv

1.1. Carcinomul ductal in situ (CDIS)Reprezint o leziune caracterizat prin proliferarea de celule epiteliale atipice, cu originea, n majoritatea cazurilor, n unitatea terminal ducto-acinar. Cuprinde un spectru larg, heterogen de leziuni, cu aspect morfologic i biologic diferit. Incidena leziunii a crescut dup introducerea screeningului mamografic. Vrsta medie de apariie este de 55 de ani. Carcinomul intraductal poate fi multifocal (prezenta a mai mult de un duct afectat ntr-o seciune microscopic), multicentric (prezenta fie a mai multe ducte afectate din cadrane diferite, fie a doua focare de carcinom intraductal separate de 5 sau mai muli centimetri de esut mamar normal) sau bilateral. Din punct de vedere clinic, doar in unele cazuri de carcinom intraductal exista semne evidente de leziune: mas palpabil, secreie mamelonar sau leziuni mamelonare. De cele mai multe ori, leziunea este detectat prin screening mamografic (cnd se asociaz cu focare de microcalcificare), n unele cazuri incidental intr-un esut mamar extirpat i examinat pentru o alt leziune. La examinarea macroscopica, doar carcinomul intraductal de tip comedocarcinom are un aspect caracteristic, pentru c, datorit necrozei centrale produce o zon constituit din ducte dilatate, cu perete ngroat i din care, la exprimare se evideniaz dopuri cremoase. Restul leziunilor de tip carcinom intraductal nu sunt evideniabile macroscopic.

Exist diferite variante morfologice de carcinom intraductal: comedocarcinom, carcinom cribriform, micropapilar i solid. (50; 53; 54) Pe lng acestea, exist o serie de variante mult mai rare de carcinom intraductal cu aspect particular: papilar, apocrin, cu celule clare, clinging, cu celule in "inel cu pecete, neuroendocrin, solid, cu celule fusiforme, secretor, cu coninut abundent n lipide, scuamos. (55)Comedocarcinomul (Fig. 16 A,B) reprezint cea mai frecvent variant de carcinom intraductal i se caracterizeaz microscopic printr-o proliferare de celule atipice, uneori lipsite de coezivitate, cu figuri mitotice numeroase i prezena necrozei intraluminale. n jurul ductului afectat se observ un proces de fibroz, precum i un marcat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (56).

Fig.16 A Carcinom ductal n situ forma comedo cu necroz (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology and Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1)Fig.16B Carcinom ductal n situ forma comedo aspect macroscopic (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

Raportul final histopatologic al unei leziuni cu carcinom intraductal trebuie s cuprind urmtorii parametri: tipul carcinomului intraductal (comedocarcinom, cribriform, micropapilar, etc.), gradul carcinomului intraductal (pe baza gradului nuclear i a necrozei), extensia carcinomului intraductal, (mrimea leziunii apreciat n milimetri), aspectul marginilor de rezecie chirurgical (dac sunt prezente ducte cu carcinom intraductal n marginea de rezecie sau dac nu. Cel mai important factor de prognostic este prezena carcinomului intraductal n marginile de rezecie chirurgical. Pe de alt parte, prezena aspectelor de tip comedocarcinom, gradul nuclear nalt, diametrul mare al leziunii reprezint factori de risc pentru dezvoltarea ulterioar a recurenelor locale, mai ales dac excizia chirurgical este conservativ. Nu toate cazurile de carcinom intraductal progreseaz spre un carcinom invaziv. Riscul de dezvoltare al unui carcinom infiltrativ este de 8-10 ori mai mare la pacientele cu carcinom intraductal fa de populaia general, care nu prezint aceasta leziune.

Fig. nr. 17 Carcinom intraductal tip cribriform (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000))Fig.nr. 18 Carcinom ductal in situ forma micropapilifer (papilele nu prezint axe conjuntivo-vasculare) (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology and Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1)

Uneori, poriunea central a lumenului este goal i proliferarea celular formeaz arcuri multiple, care leag poriuni diferite ale proliferrii (puni Roman). Celulele prezint nuclei rotunzi sau ovalari, cu pleomorfism redus, figuri mitotice rare i citoplasma redus (54).

Carcinomul intraductal de tip micropapilar (Fig. nr.18 )se caracterizeaz printr-o proliferare de celule uniforme, asemntoare cu cele descrise la varianta de carcinom cribriform, dar din punct de vedere arhitectural sunt dispuse sub forma de proeminene epiteliale proiectate spre lumen sau regulat in jurul ductului i fr existena unui suport fibro-vascular. Spaiul dintre proeminente este reprezentat de dou straturi celulare, din care stratul intern are fie aspect normal, fie este nlocuit de celule asemntoare cu cele care formeaz micropapilele (57). CDIS papilar, fa de aspectul micropapilar, prezint axe fibro-conjunctive n jurul crora se dispun celulele neoplazice (Fig.nr.19). ntr-una din formele de CDIS papilar,celulele epiteliale neoplazice sunt prezente n principal sau exclusiv n interiorul unui duct dilatat cistic (carcinom papilar intracistic sau nchistat).

CDIS solid - celulele tumorale umplu spaiul ductal, fr existena necrozei sau a proieciilor papilare intraluminale. Celulele neoplazice sunt de mrime intermediar, mai mare dect cea a celulelor din carcinomul lobular n situ, dar celulele sunt mai mici i mai uniforme dect celulele din comedocarcinom. (Fig. nr.20) Carcinomul intraductal micropapilar plat (carcinomul agtor) se refer la carcinomul intraductal cu aspectul citologic de leziune micropapilar, dar fr dezvoltarea complet a faldurilor

Fig. nr. 19. Carcinom ductal in situ forma papilar. (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology and Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1)Fig. nr. 20 Carcinom ductal in situ forma solid. (Silverbeg, Steve G.-"Surgical and Pathology and Cytopathology" Fourth Edition 2006; Vol 1)

epiteliale. (Fig. nr. 21). Leziunile din acest tip de carcinom sunt neobinuite i adesea, una sau mai multe falduri epiteliale sunt prezente. n absena calcificrilor sau necrozei, carcinomul micropapilar plat adesea este trecut cu vederea la examinarea microscopic (58). Acest tip de carcinom se ntlnete cel mai frecvent n combinaie cu hiperplazia celular columnar, ntlnit n special la femeile ntre 35 i 55 de ani. Leziunile sunt n mod tipic multifocale sau multicentrice, i pot fi bilaterale (56). Carcinomul intraductal hipersecretor cistic reprezint o form rar de CDIS ce se distinge prin alctuirea sa din spaii chistice mari ocupate de un material mucinos. Anumite spaii pot conine un material eozinofilic ce se aseamn cu coloidul tiroidian. Epiteliul de acoperire al acestor spaii chistice este alctuit din celule care frecvent sunt aranjate sub form de structuri scurte papilare ce se aseamn mai mult cu CDIS micropapilar tipic. Din punct de vedere citologic, celulele prezint o citoplasm mai abundent dect cele din CDIS micropapilar, dar prezint modificri secretorii. Diagnosticul diferenial cu CDIS micropapilar poate fi dificil (54)La complexitatea acestor tipuri de CDIS se adaug un aspect care este cunoscut n mod tradiional drept cancerizare lobular. Acest termen se refer la prezena ntr-o structur identificabil uor ca un lobul, a unui carcinom cu caracteristici citoarhitectonice de CDIS. (Fig.nr.22). Modificarea a fost pentru prima dat descris n legtur cu carcinomul de grad nalt (comedocarcinom), dar mai trziu s-a observat prezena ei i n tipurile de grad sczut (56). Clasificarea n funcie de tipul celular, ce se ntlnete in carcinomul intraductal nu ridic multe discuii, dar cteva variante distincte au fost identificate si au fost descrise primind denumiri specifice (56).

Fig. nr. 21 Carcinomul intraductal micropapilar plat (carcinomul agtor) (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)Fig. nr.22 Aspect tipic de cancerizare lobular (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

CDIS cu celulele n inel cu pecet (Fig.nr.23 A,B) - de obicei se asociaz cu carcinomul lobular, dar apar i n carcinomul intraductal, mai frecvent n tipurile papilar i cribriform. Prezena celulelor n inel cu pecet, cu prezena mucinei intracitoplasmatice (ce poate fi pus n eviden cu ajutorul coloraiei (59; 60). Celulele n inel cu pecet prezint nucleii situai excentric care adesea determin identaii de-a lungul marginii nucleare, ce se nvecineaz cu vacuola de mucin intracitoplasmatic.CDIS cu celule apocrine se ntlnesc n toate tipurile arhitecturale de carcinoma intraductal (Fig.nr.24). Carcinomul intraductal cu celule apocrine prezint citoplasm abundent ce variaz ca aspect de la granular i eozinofil la aspectul vacuolar sau clar. Exist un pleomorfism nuclear, uneori manifestnd nucleoli proemineni (60).

A B

Fig. nr.23 A-B. CDIS cu inel cu pecete celule tumorale cu vacuole citoplasmatice (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

AB

Fig. nr.24A,B CDIS cu celule clare (Rosen Paul Petter Rosens Breast Pathology LWW , third edition 2008)

CDIS cu celule clare este o variant slab difereniat, ntnit n mod tipic cu tipurile de carcinoma intraductal solid i comedo. (Fig.nr.24 A,B). Prezena unei populaii de celule clare monomorfe este puternic sugestive pentru carcinomul intraductal.

CDIS cu celule fuziforme se ntlnete frecvent n tipul de carcinoma intraductal cribriform. Aceste celule pot exprima markeri neuroendocrini ca cromogranina, sinaptofizina i enolaza neuron-specific.

CDIS solid cu celule mici este foarte rar . Aspectul de cretere este n mod tipic solid sau cribriform, sau o combinaie a acestora. Spaiile ductale sunt ocupate de o populaie de celule uniform, ce se aseamn cu celulele ntlnite n CDIS de grad sczut. Acest tip de leziune, atunci cnd se extinde la unitatea terminal ducto-lobular, este de nedifereniat fa de carcinomul lobular n situ

CDIS enodocrin adesea este n combinaie cu papiloame intraductale. Caracteristicile fundamentale pentru a recunoate acest tip de leziune sunt citoplasm eozinofilic granular abundent, nuceli ovizi, depozite de mucin. Necroza de obicei este absent, iar prin tehnici de imunohistochimie se demonstreaz prezena markerilor neuroendocrini ca sinaptofizina i cromogranina. Uneori aceste tumori se asociaz cu o component invaziv, care de asemenea este de tip neuroendocrin.

Nu exist un consens cu privire la gradarea carcinomului intraductal. n cadrul sistemului de gradare sunt luai n considerare o serie de parametri, cum ar fi atipia nuclear, prezena sau nu a necrozei intraluminale, n mod obligatoriu i aditional, activitatea mitotica, aspectul arhitectural, prezenta microcalcificrilor, polaritatea celular, aspectul marginilor de rezecie chirurgical, mrimea tumorii (59). Pe baza acestor parametri, O.M.S (Organizaia Mondial a Sntaii) 2003 mparte carcinomul intraductal in 3 grade histopatologice (Fig.nr.25 A,B,C): grad jos, grad intermediar i grad nalt de malignitate (61).

Fig. nr.25 Carcinom ductal in situ grad nuclear (A) grad nuclear mic; (B) grad nuclear intermediar; (C) grad nuclear mare (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)

1.2 Neoplazia lobular intraepitelial (NLI)NLI, numit i hiperplazie lobular atipic, carcinom lobular in situ, reprezint o proliferare de celule epiteliale, n general mici i lipsite de coezivitate, care afecteaz acinii unitii duct terminal-acini, cu sau fr afectarea pagetoid a ductelor terminale (52). Leziunea este multifocal, multicentric fiind prezent simultan in mai multi lobuli, in mai multe cadrane i este frecvent bilaterala (62). Aspectul morfologic al neoplaziei lobulare variaz foarte mult in funcie de proporia de acini afectai in cadrul unui lobul, precum i de gradul de distensie a acinilor afectai.

Neoplazia lobular reprezint un grup heterogen de leziuni, care conform studiilor efectuate prezint un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioara a unui carcinom invaziv mamar, de tip ductal sau lobular. Incidenta neoplaziei lobulare variaz mult de la un studiu la altul i de cele mai multe ori este descoperit incidental, alturi de leziuni mamare benigne (54). Vrst de apariie a neoplaziei lobulare este foarte variabil, dar cele mai multe paciente sunt in premenopauza. Nu se asociaz de obicei cu modificri mamografice, cu excepia cazurilor care se nsoesc de necroza centrala i Gradarea neoplaziei lobulare prezint importan prognostic semnificativ, n sensul c ansa ca NL1 s progreseze spre un carcinom invaziv este mult mai mic dect in NL 2 i in NL 2 mai mica dect in NL 3 (50). Progresia spre un carcinom invaziv depinde nu numai de gradul neoplaziei lobulare, ci i de excizia chirurgicala cu margini de rezecie in limite de siguran, precum i de istoricul familial de carcinom mamar. O importan deosebit o are faptul c dac unei paciente i se stabilete diagnosticul de neoplazie lobulara, ea prezint un risc crescut fa de populaia normal de a dezvolta un carcinom invaziv, nu numai in snul in care a fost identificat leziunea ci i in snul contralateral. De aceea, urmrirea periodica a pacientei respective este obligatorie (63).

Microscopic, aspectul arhitectural al unitii duct terminal-acini se pastreaz.(Fig.nr 27A,B) Celulele epiteliale sunt de obicei mici i uniforme, cu margini indistincte i citoplasma redusa. Uneori ns celulele pot fi mari, cu citoplasma abundenta eozinofila, granulara, alteori cu secreie de mucus intracitoplasmatic. Nucleii sunt de obicei rotunzi i uniformi, dar cteodat pot fi foarte variate ca forma i dimensiuni i pot prezenta nucleoli proemineni. Celulele tumorale nu prezint de obicei coezivitate. (55)Aceste celule nlocuiesc complet celulele epiteliale iniiale sau le nlocuiesc treptat, acestea din urm fiind "impinse" spre centrul acinilor. Celulele atipice se pot extinde uneori i in ductul terminal adiacent, extinderea fiind de tip pagetoid. In funcie de gradul de proliferare i de extinderea acesteia, neoplazia lobulara a fost divizata in 3 grade: NL 1,NL 2, NL 3. Celulele mioepiteliale sunt de obicei prezente i dac evidenierea lor este dificila, fiind aplatizate (de obicei in NL 3), atunci trebuie efectuate examinri imunohistochimice (53). AB

Fig.nr.27 A,B Neoplazie intralobular intraepitelial (John R. Goldblum Breast Pathology, Ed. Elsevier 2000)

1.3.Carcinomul microinvaziv

Reprezint o leziune n care componenta principal este non-invaziv, de tip carcinom intraductal sau intralobular, asociat cu unul sau mai multe focare microscopice de invazie in stroma interlobular adiacent. Dac prezena invaziei nu poate fi demonstrat cu certitudine, chiar i cu ajutorul imunomarcajului (laminina pentru membrana bazal), atunci este mai bine ca leziunea s fie catalogat ca un carcinom in situ (64). Nu exist un consens internaional cu privire la aceast leziune i la definiia ei, i prin urmare nu are un cod ICD-O. Este o leziune rar, fr semne clinice caracteristice i care de obicei se identific mamografic mai degrab datorit asocierii frecvente cu un carcinom ductal in situ, de obicei extensiv. (51)Unii autori consider c pentru diagnosticul de carcinom microinvaziv este necesar ca dimensiunea maxim a focarului de invazie s fie de 1 milimetru (51), iar ali autori definesc carcinomul microinvaziv ca un singur focar cu dimensiunea maxim sub 2 milimetri sau 2-3 focare, nici unul mai mare de 1 milimetru n dimensiunea maxim. Alte studii, nu au luat n calcul dimensiunile maxime sau celelalte criterii, i au definit componenta microinvaziv ca procent din suprafaa seciunilor histologice (54)

Caracteristic, carcinomul microinvaziv se ntlnete n ariile ntinse de CDIS de grad nalt, n care populaia de celulele tumorale se extinde la unitile lobulare adiacente. De asemenea, microinvazia poate apare i n prezena CDIS papilar sau a altor leziuni precursoare ale carcinomului invaziv, cum este neoplazia lobular (54).

Din punct de vedere microscopic (Fig.nr.28), n unele cazuri celulele tumorale invazive formeaz mici cuiburi, n altele structuri tubulare sau se poate prezenta sub forma de celule izolate. Datorit acestui aspect nu poate fi stabilit nici tipul microscopic i nici gradul de malignitate. De asemenea, microinvazia este asociat frecvent cu un infiltrat limfocitar abundent periductal sau

Fig. nr.28 Carcinom microinvaziv adiacent unui carcinom ductal in situ .(Digital Atlas of Breast Pathology by Meenakshi Singh, Department of Pathology, Stony Brook University Medical Center)

perilobular, trstur caracteristic pentru majoritatea CDIS de tip comedo. Membrana bazal n aceste zone microinvazive este discontinu, iar celulele mioepiteliale pot fi dispersate, dar foarte rar sunt total absente (59).

Diagnosticul diferenial se face n special cu carcinomul invaziv, n care are loc o pierdere complet a celulelor mioepiteliale, ce se evideniaz prin absena imunomarcajului la markerii disponibili pentru identificarea acestora, cei mai utili fiind: actina, laminina, calponina i SMMHC (Smooth muscle myosin heavy chain).

De asemenea, diagnosticul diferenial se face i cu un carcinom intraductal, n care aspectul ramificat al ductului poate mima pe o seciune transversal mici focare de invazie adiacent. Imunomarcajul cu laminin permite evidenierea n aceste cazuri dificile a unei membrane bazale continue i n jurul acestor focare. Dac n jurul unui astfel de duct cu carcinom in situ exist mici poriuni n care laminina este negativ i aspectul microscopic sugereaz o microinvazie, i acesta este n legatur direct cu ductul respectiv, atunci este mai bine ca leziunea s fie raportat ca posibil microinvaziv. Carcinomul microinvaziv se asociaz foarte rar cu metastaze n limfonodulii axilari. Lipsa unui consens cu privire la definirea leziunii face ca evoluia ei sa nu poat fi precizat. n buletinul histopatologic, ntr-un carcinom microinvaziv este important de menionat: numrul focarelor microinvazive, dimensiunea acestora, iar dac sunt mai multe focare, dimensiunea celui mai mare focar, precum i examinrile speciale care au fost efectuate pentru precizarea diagnosticului. Este important ca ntr-o leziune de tip carcinom intraductal s se efectueze seciuni multiple pentru a exclude prezena focarelor de microinvazie, dar i ntr-o leziune de tip microinvaziv s se efectueze seciuni multiple pentru a exclude existena unui carcinom invaziv. Ca o regul, un carcinom invaziv, de dimensiuni mici i fr component in situ se raporteaz ca un carcinom invaziv.

2. Tumorile epiteliale maligne Tumorile incluse n aceast categorie sunt acelea la care s-a pus n evidena invazia stromal, chiar dac componenta n situ este evident sau nu i indiferent de proporia celor dou componente. Cu alte cuvinte, se include n aceast categorie i aa- numitul carcinom microinvaziv. Ca i leziunile n situ, cele mai multe tumori invazive sunt clasificate n dou categorii majore tipul ductal i tipul lobular chiar dac se tie de existena formelor mixte sau intermediare.

Clasificarea carcinomului mamar invaziv a evoluat de-a lungul timpului, i ca urmare se folosesc o serie de criterii ca de exemplu: tipul celular (exemplu carcinom apocrin), tipul i cantitatea de secreii (carcinomul mucinos), caracteristicile arhitecturale (carcinomul papilar) sau pattern-ul de invazie n stroma nconjurtoare (carcinomul infiltrativ).2.1.Carcinomul ductal infiltrativ

Numit i carcinom clasic, este cea mai frecvent forma microscopic de carcinom mamar infiltrativ, reprezentand 40-75% din carcinoamele mamare invazive. (65) Aceast proporie variat se datoreaz neaplicarii stricte pe plan international a criteriilor de diagnostic, precum i introducerii n aceast categorie a cazurilor de carcinom ductal infiltrativ clasic asociate cu alte variante microscopice (adic carcinomul de tip mixt). Ca definiie, reprezint un grup heterogen, n care aspectul microscopic este necaracteristic pentru nici una din variantele microscopice de carcinom mamar (9). Vrsta medie de apariie este de 50-60 de ani.Carcinomul ductal invaziv este clasificat n funcie de dou criterii majore: caracteristicile citoarhitectonice i de pattern-ul de rspndire. n funcie de aspectele arhitecturale se disting numeroase forme, unele dintre ele fiind destul de distinctive pentru a putea fi denumite ca tipuri speciale (carcin