Aspecte Metodico Practice

277
Umărul Caracteristici anatomice: Fig. 4.A: Umărul este complex și este important de reținut că are două componente principale: Articulația glenohumerală (între capul humeral și glenă) Articulația scapulotoracică (între scapulă și peretele toracic) Fig. 4.B. În articulația scapulotoracică, scapula se mișcă peste cușca toracică și dințatul anterior. Ea este sprijinită de claviculă, de trapez, romboid, ridicător al scapulei și dințat anterior. Unghiul inferior al scapulei normal ajunge până la D7.

description

Aspecte metodico-practice

Transcript of Aspecte Metodico Practice

Umărul

Caracteristici anatomice:

Fig. 4.A: Umărul este complex și este important de reținut că are două componente

principale:

Articulația glenohumerală (între capul humeral și glenă)

Articulația scapulotoracică (între scapulă și peretele toracic)

Fig. 4.B. În articulația scapulotoracică, scapula se mișcă peste cușca toracică și dințatul

anterior. Ea este sprijinită de claviculă, de trapez, romboid, ridicător al scapulei și dințat anterior.

Unghiul inferior al scapulei normal ajunge până la D7.

Fig 4.C. Cu toate acestea, scapula este o structură mobilă, variată în poziții și permite

multe mișcări din articulația scapulotoracică. Ca mișcări, scapula poate fi ridicată sau coborâtă

(max 12 cm. Trebuie avut în vedere că ridicarea umărului este o mișcare pur scapulotoracică și

trebuie distinsă de ridicarea brațului.) Cel din urmă termen este mai degrabă popular, dar se

traduce prin abducție sau flexie. Scapula poate fi rotată medial sau lateral și rotată în jurul

peretelui toracic. De asemenea poate fi înclinata sus și jos. Mișcările scapulei sunt posibiler dacă

există libertate în articulațiile acromioclaviculare și sternoclaviculare si între scapulă și peretele

toracic.

Fig. 4.D Abducția umărului (1).

Începând cu primele 90º de abducție din articulația glenohumerală, umărul este implicat mai

mult decât scapula. După cele 90 º de abducție se continuă de către scapulă. Ultimele 30 º de

abducție, când articulația glenohumerală este blocată și scapula la fel, mișcarea din coloană

contribuie și ea.

Fig. 4. E. Abducția (2).

Mușchiul deltoid se inseră – inserție de origine – 2/3 din marginea laterală a claviculei, pe

acromion și pe spina scapulei, inserție terminală – tuberozitatea deltoidiană a humerusului.

Supraspinosul inițiază mișcarea de abducție, care mai apoi este preluată de mușchiul deltoid. O

ruperede supraspinos sau o parte din coiful rotatorilor împiedică mișcarea normală de inițiere a

abducției, care va fi posibilă numai prin trucarea mișcării.

Fig. 4. F.Abucția (3).

În ciuda tendinței mișcărilor din art. glenohumerală și la nivelul scapulei, în timpul abducției nu

există nicio piedică și într-adevăr toate articulațiile umărului contribuie la mișcările care au loc în

regiune. Excepție fac mișcările de ridicare care nu implică artic. glenohumerală și rotația externă

care nu implică mișcarea scapulei.

Coiful rotatorilor. Capsul este consolidată de inserția musculotendinoasă a supraspinosului,

subscapular, infraspinos și micul rotund.

Patologia comună în jurul umărului.

Cauza comună a durerilor de umăr este spondiloza cervicală, la fel cum de la nivel lombar

radăcinile nervoase iritate provoacă durere la nivelul șoldului.

Sindromul de impingement

Coiful rotatorilor poate fi afectat pe parcursul mișcărilor glenohumerale, dând naștere la

durere deranjând ritmul normal scapulotoracic. Partea comună este zona subacomială care

cauzează durere între 70 º și 120 º abducție. Compresia poate fi dedesubtul artc.

acromioclaviculare unde poate fi durere la ultimele 30 º abducție sau la nivelul ligamentului

coracoacromial. Simptomele pot fi acute (tineri spotivi în special cei care practică sporturi de

aruncare) sau cronici la pacienții bătrâni. În acest grup sunt schimbări degenerative în artic.

Acromioclaviculară care conduce la scurtarea tunelului pentru supraspinos. Acesta poate cauza

artrită și rupere de coif rotator. Sunt puține cazurile în care nu există canal îngust, dar se poate

îngroșa bursa deltoidiană sau tendoanele coifului rotatorilor. De asemenea durerea severă de

umăr se poate găsi la pacienții cu dializă. În cazurile acute, simptomele, în general corespund

modificării acțiunilor. În cazurile cronice fizioterapia, analgezicele și injecțiile cu anestezic local

și steroizi pot fi de ajutor. Dacă simptomele persistă, operația poate rezolva problema. Procedura

comună este decompensarea spațiului subacromial, acesta poate implica îndepărtarea

osteofitelor.

Ruptură de coif rorator.

La pacienții tineri atletici, coafa umărului se poate transforma ca rezultat al unui incident

traumatic. La bătrâni ruperea se poate întâmpla spontan, sau urmând unei traume mici cum ar fi

tracținea din senin a unărului. Se mai poate întâmpla la pacienții cu instabilitate articulară a

umărului. De cele maimulte ori regiunea supraspinoasă este implicată și pacienții au dificultăți în

inițierea abducției brațului. Pe de altă parte, mișcarea pasivă de întindere nu este inițial deranjată,

limitarea sau rotarea pot interveni, așa că multe din aceste cazuri, în special la pacienții bătrâni

devine în cele din urmă nedestinsă de cei care suferă așa numitul ,,umăr înghețat,,.

La pacienții tineri reparația chirurgicală a întinderilor acute este recomandată în general.

La pacienții bătrâni indicațiile pentru operație sunt mai puțin clar, dar repararea, combinată cu

proceduri de decompresiune este recomandată. În ambele cazuri, fizioterapia postoperatorie este

necesară.

Artropatia coafei rotatorilor

Dacă întinderea completă a coafei rotatorilor este neglijată, pierderea de țesut moale

deasupra capului humeral poate conduce la o migrare proximală.

Umărul înghețat

Este un sindrom clinic caracterizat printr-o mare restricție de mișcări ale umărului și care

este asociat cu contracția și îngroșarea capsulei articulare. Este condiția care afectează vârsta

mijlocie în a cărui umăr degenerativ schimbările se pot întâmpla. Restricția mișcărilor este

severă, fără mișcări posibile din articulația glenohumerală, dar în puținele cazuri rotații, în

special rotația internă este afectată. Durerea este serevî și poate deranja în somn. În unele cazuri

sunt schimbări fibrotice în ligamentul coracohumeral care seamănă cu cele gasite în boala

Dupuytren. În unele cazuri condiția este inițiată de perioada de imobilizare a brațului. Netratată,

durerea poate să scadă din intensitate după câteva luni, dar acolo pot apărea restricții la mișcare.

Tratamentul principal este să îmbunătățești pănă la final întregul traseu de mișcări din umăr și

exercițiile gradate de la nivelul umărului sunt la fel de principale în tratament. În unele cazuri ăn

care durerea este o problemă particulară, injectarea cu hidrocortizol este pde folos. În puținele

cazuri în care nu sunt îmbunătățiri cu tratament corespunzător în 4 luni, manevrfarea umărului

sub anestezie generală sau artroscopia capsulei pot fi de ajutor în restaurarea mișcărilor într-o

articulație țeapănă.

Tendinita calcifiantă de supraspinos

Schimbările degenerative în manşonul umărului pot fi însoţite local de depozite de calciu. Acest

proces poate continua fără simptome, deşi radiografic schimbările sunt evidente. Uneori,

materialul calcifiat poate da naştere unei inflamaţii în bursa subdeltoidiană. Brusc rezultă o

durere severă, umărul devine firav acut, adesea este umflat şi cald la atingere. Este important de

diferenţiat condiţia unei infecţii acute sau un atac acut de gută. Simptomele sunt uşurate de

îndepărtarea materialului prin transpiraţie sau quretaj, dar adesea injecţiile locale cu

hoidrocortiziol ajung. Bune rezultate a dat şi terapia shock-wave.

Osteoartritele articulaţiei acromioclaviculare.

Schimbările artritice în articulaţia acromioclaviculară pot da naştere unei dureri prelungite

asociate mişcărilor umărului (cu sau fără implicarea manşonului şi cu producerea unui simptom

de impingement). Tratamentul conservator cu căldură locală şi exerciţii, poate ajuta, dar

ocazional, în cazuri severe, persistente, acromionectomia putând fi luată în considerare.

Osteoartrita articulaţiei glenohumerale.

Osteoartritele din articulaţia glenohumerală sunt rare şi când se instalează sunt frecvent

secundare unei necroze avasculare de cap humeral. Aceasta poate fi de origine ideopatică sau

urmată unei fracturi proximale de humerus care interferează cu întreţinerea cu sânge a capului

acestuia.

Artrita reumatoidă a umarului.

Artrita reumatoidă este mai comună decât osteoartritele la nivelul umărului şi trăsăturile sunt

similare cu cele ale condiţiei în alte articulaţii. Este necesar de localizat sediul patologiei

principale pentru ca tratamentul să fie direcţionat eficace şi pentru diagnosticarea secvenţială

injecţioasă. Tratamentul medical şi terapia prin injectare intra-articulară sunt incercate la început.

În cazurile mai avansate, unde simptomele sunt rezultatul unui impingement, procedurile de

decompresie pot fi extrem de eficace. In cazul în care articulaţia glenohumerală este grav

bolnavă, înlocuirea articulaţiei va produce, în general, ameliorarea durerii şi îmbunătăţirea

funcţiei.

Instabilitatea articulatiei umarului

Dislocările repetate ale umărului

Umărul poate fi afectat de o instabilitate anterioară, posterioară şi inferioară. Când umărul este

instabil în mai multe locuri, atunci instabilitatea multidirectională (umărul pierdut) se spune că

este prezentă. Instabilitatea anterioară este mai frecventă şi în multe cazuri aceasta face ca

umărul să se disloce clar şi uşor. Se întâmplă frecvent la cei cuprinşi între vârsta de 20-40 ani.

Poate fi o istorie repetată a dislocărilor în care cauza traumatică a devenit progresiv mai puţin

severă (dislocarea recurentă anterioară a umărului). Operaţiile chirurgicale sunt în general

recomandate dacă acolo au avut loc mai multe dislocări, dar fiecare caz trebuie atent evaluat

pentru a exclude o laxitate a umărului în alte planuri. În multe cazuri de reconstrucţie eşuat au

fost cauzate de o instabilitate posterioară asociată. Dislocările posterioare ale umărului sunt mai

puţin cunoscute decât dislocările anterioare şi diagnosticul este uneori trecut cu vederea când

doar proiecţia radiografiei este facută. Reconstrucţia chirurgicală este uneori necesară, dar poate

eşua dacă instabilitatea anterioară nu este luată în considerare. Instabilitatea anterioară şi

multidirecţională se poate instala fără o traumă anterioară şi niciodată urmată de o luxaţie sau

subluxaţie evidentă. Condiţia poate fi de origine congenitală. Prima manifestare este durerea şi

slabiciunea din umăr cu instalarea rapidă a oboselii în timpul activităţii. Braţul se poate simţi ca

şi mort. În cazul instabilităţii multidirecţionale, reantrenarea musculară este susţinută, deşi

reconstrucţia chirurgicală este câteodată încercată. Luxaţiile repetate ale umărului trebuie

diferenţiate de luxaţiile obişnuite. În cele din urmă pacientul poate suferi de laxitate articulară.

Infecţiile din jurulul umărului.

Osteita stafilococă a proximităţii humerusului este cea mai comună infecţie în prezent, cu

toate acestea este relativ mai puţin frecventă.

Tuberculoza de umăr este rară. În formă umedă, în primele două decenii de viaţă, umărul

este umflat şi se produce puroi ambundent. Procesul este rapid şi distructiv. În forma uscată se

întâlneşte la pacienţii bătrâni, procesul este uşor cu deteriorare lentă.

Artrita gonococică de umăr este mai puţin frecventă, dar când apare este o umflătură

moderată a articulaţiei şi durere mare.

Diverse condiţii în jurul umărului

Luxaţia acromioclaviculară rezultă datorită unei căderi cu mâna întinsă sau chiar cu ea la nivelul

umărului. Dacă se examinează cu grijă leziunea articulaţiei, nu va fi confundată cu una de la

ariticulaţia glenohumerală. Rănile majore, ligamentul conoid şi trapezoid sunt rupte şi clavicula

este instabilă, operaţia de fixare a claviculei de conoid este recomandată. În cazurile mai puţin

severe ligamentele capsulei acromioclaviculare sunt rupte. Cu toate acestea partea lateral externă

a claviculei devine proieminentă, urmărşete mişcările acromionului şi tratamentul conservator cu

,,sling’’ pentru câteva săptamâni este tot ce se poate face. Aceste afecţiuni lipsesc frecvent, cum

des nu apar pe radiografia de umăr.

Clavicula. Patologia primară pentru claviculă este mai puţin frecventă, dar într-un caz de

confuzie este fractura patologică aparută de-a lungul radionecrozei după tratamentul de carcinom

mamar. Fractura poate fi precedată de durere pentru multe luni şi poate fi din greşeală pentru

răspândirea metastazică.

Scapula. Pacientul se poate plânge de o senzaţie de măcinare care decurge de sub

scapulă. Aceasta este des datorată unei coaste proeminente, dar în unele cazuri poate fi cauzată

de o exostoză care decurge din interiorul suprafeţei scapulei.

Scapula mare. Sunt mai multe malformaţii congenitale care afectează centura gâtului şi a

umărului. În cele mai puţine cazuri o scapulă poate fi mai mică decât cealaltă şi poate fi mai sus

plasată; în mai multe cazuri unul sau chiar ambii umeri sunt înalt situaţi, scapulele sunt mici, iar

pielea dintre umăr şi gât poate avea aspect de pânză. În sindromul Klippel-Feil, gâtul este mic şi

sunt multiple anomalii pentru coloana cervicală care pot include fuziunea corpului vertebral şi

spina bifidă. În afară de scapula plasată înalt, alte leziuni congenitale pot fi găsite în asociere cu

sindromul Klippel-Feil; aceasta include diastomatolyelia rezultată din legarea coloanei vertebrale

şi implicare neurologică; lipom lombosacral; anomalii renale.

,,Scapula proeminentă’’. Pacientul se plânge de proeminenţa scapulei marginea

vertebrală fiind ridicată de la contactul normal cu peretele toracic. Aceasta este datorată

slabiciunii muşchiuui dinţat anterior. Cauza poate fi musculară (ca în distrofia musculară

progresivă) sau urmată de o paralizie traumatică a nervului toracic. Tratamentul activ este rareori

necesar.

Ruptura tendonului biceps. Ruptura capatului lung al bicepsului poate apărea spontan sau

ca rezultat a unui efort muscular forţat, de obicei la persoanele în vârstă sau cele de vârst mijlocie

în care schimbările procesului degenerativ al tendonului sunt prezente. Niciun tratament nu este

de obicei necesar. În câteva cazuri tendonul se poate dezinsera din partea superioară a glenei

(SLAP leziune). La pacienţii atletici tineri reataşarea chirurgicală poate fi susţinută.

Instabilitatea şi tendiniţa tendonului biceps. Ancorarea tendonului biceps în canal poate

fi eşuată, aşa că mişcările din articulaţia umărului pot duce la cauzarea alunecării dinăuntru

înafară de la locaţia lui normală. De multe ori apare în asociere cu o ruptură de coif şi izolarea

leziunilor tendonului pot fi dificil de diferenţiat de ruptura pură de coif rotator. Tendonul poate

deveni inflamat (tendinita de biceps). De obicei niciun tratament nu este necesar.

Articulaţia sternoclaviculară. Dizlocarea articulaţiei sternoclaviculare este puţin

frecventă; întotdeauna este o istorie a traumei şi asimetria articulaţiei este evidenăa dacă este

blocată. În câteva cazuri, în special unde marginea medială a claviculei se ascunde în spatele

sternului, acolo poate fi asociat sindromul de priză toracică.

Evaluarea combinată a funcţiilor umărului şi cotului

Trebuie de remarcat faptul că ansamblul funcţiei braţului este disproporţional afectat când cotul

este implicat. Chirurgia americană a umărului şi cotului a împărţit un sistem de notare care poate

fi folosit în ansambul funcţiei ambelor articulatii. Fiecare activitate este evaluată la o scară între

0-4 şi rezultatele pot fi adunate (0-fără capacitate; 1-doar cu asistenţă; 2-cu dificultate; 3-cu un

uşor compromis; 4-normal).

Testele includ:

1. Ducerea mâinii la buzunarul din spate.

2. Spălatul axilei opuse.

3. Pieptănatul parului

4. Dormitul pe partea afectată

5. Ducerea mâinii peste cap.

6. Ridicări.

7. Folosirea tacâmurilor

8. Folosirea mâinii la nivelul umărului

9. Imbrăcatul

10. Tracţiuni

11. Aruncări

4.1.Inspecţia (1): Din faţă: Notează dacă oricare din următoarele sunt prezente: (A)

Articulaţia sternoclaviculară proeminentă (subuxaţie). (B) Deformaţii ale claviculei

(veche fractură). (C) Articulaţia acromioclaviculară proeminentă (subluxaţie sau

osteoartrită). (D) Atrofierea deltoidului (paralizie de nerv axilar).

4.2.Inspecţia (2): Din profil: Notează dacă sunt unele proeminenţe ale articulaţiei,

sugerează infecţie sau reacţie inflamatorie, ca de exemplu calcifierea tendonului

supraspinos, infecţie piogenică a articulaţiei glnenohumerale, sau traume.

4.3.Inspecţia (3): Din spate: Sunt scapulele situate normal sau mici ori înalte, ca în

umărul Sprengel şi sindromul Klippel-Feil? Este pielea în formă de pânză la baza gâtului

la fel ca cel anterior? Este o paralizie pe muşchiul dinţat anterior?

4.4.Inspecţia (4): De deasupra: Uită-te din nou la poziţionarea umerilor, diformităti ale

claviculei, asimetria de fose supraclaviculare.

4.5. Palpare (1): Palpeaza anterior şi lateral aspectele articulaţiei glenohumerale.

Sensibilitatea difuză este sugestivă infecţiei sau calcifierii tendonului supraspinos. O

mare sensibilitate este particulară asociată cu calcifierea tendonului supraspinos şi

infecţia gonococică.

4.6.Palpare (2): Se continuă palparea în axul superior al humerusului prin axilă.

Exostozele axului humerusului proximal sunt palpate pe acest drum.

4.7.Palpare (3): Sensibilitatea peste articulaţia acromioclaviculară este gasită după

dislocări şi în osteoartritele articulaţiei. În mişcarea de abducţie pot fi detectate

crecmente.

4.8.Palpare (4): Presează lângă acromion cu braţul în abducţie. Brusc, sensibilitatea

apare de-a lungul schemei de mişcare găsindu-se în ruptură şi leziunea inflamatorie

implică coafa umărului şi/sau bursa subdeltoidiană.

4.9.Palpare (5): Palpează de-a lungul claviculei. Sensibilitatea este găsită în dislocările şi

infecţiile sternoclaviculare (în principal tuberozităţile), tumori (rare) şi radionecroza (de

obicei după tratamentul de cancer mamar). Examinarea radiologică a claviculei este

esenţială dacă sensibilitatea locală este prezentă.

4.10.Miscari: Abducţia (1): Rugăm pacientul să execute mişcarea de abducţie cu ambele

braţe, iar noi vom observa traiectoria mişcării. O mişcare completă fără durere este rară în

prezeţta unei patologii semnificative în regiunea umărului.

4.11.Mişcări: Abducţia (2): Dacă pacienţii au dificultăţi în iniţierea mişcării de abducţie

se indică o ruptură a manşonului rotator. În cazul tinerilor poate fi vorba de traumatisme

repetate, dar în cazul adulţilor şi bătrânilor o ruptură a manşonului poate apărea şi în

urma unor traumatisme minore sau poate apărea spontan în urma suprasolicitării

manşonului datorat sindromului de impingement.

4.12.Mişcări: Abducţie (3): Dacă durerea apare în timpul mişcării între 70° şi 120°

sugerează sindromul de impingement al coafei în zona acromială. Pe ultimele grade ale

mişcării se sugerează sindromul de impingement în articulaţia acromioclaviculară sau

ligamentul coracoacromial datorită unei osteoartrite în articulaţia acromioclaviculară.

4.13.Mişcări: Abducţie (4): Dacă pacientul nu poate abduce braţul activ, să se încerce să

se facă într-un mod lent, dar pasiv, să se ţină minte să rotească braţul în exterior în timpul

acestei mişcări. Amplitudinea indică funcţionalitatea articulaţiei.

4.14.Mişcări: Abducţie (5): Cere-i pacientului să ţină braţul în poziţie verticală. Dacă va

reuşi deltoidul şi nervul axilar sunt intacţi.

4.15.Mişcări: Abducţie (6): Dacă pacientul a trecut de testul anterior, cere-i să coboare

braţul. Din nou notează prezenţa vreunei dureri în timpul actului de mişcare. Coborârea

bruscă a braţului în acest proces este o metodă obişnuită în acest test (testul căderii

braţului).

4.16.Mişcări: Abducţie (7): Măsoară amplitudinea abducţiei. În umărul normal braţul

poate atinge urechea doar cu aplecarea uşoară a capului. Amplitudine normală: 0-170°

4.17.Mişcări: Abducţie (8): Dacă miţcările active şi pasive sunt înguste, limitate, fixează

unghiul scapulei cu o mână şi încearcă să abduci braţul cu cealaltă mână. Lipsa de

mişcare indică o articulaţie glenohumerală fixă. Mişcările anterioare notate fiind pe

deplin din zona scapulei.

4.18.Mişcări: Adducţie în extensie: Du o mână pe un umăr şi balansează braţul flectat

deasupra cotului. Amplitudine normală 0-50°.

4.19.Mişcări: Flexie înainte: Cere-i pacientului să balanseze braţul în faţă şi să-l ridice

deasupra capului. Urmăreşte pacientul dintr-o parte. Amplitudinea mişcării 0-165°.

Notează aceasta în locul măsurării abducţiei şi flexiei. Alţii preferă să măsoare înalţimea

maximă până unde braţul poate fi ridicat, făcând abstracţie de planurile de mişcare şi

notează aceasta ca altitudine activă totală.

4.20.Mişcări. Extensie înapoi: Cere-i pacientul să-şi balanseze braţul înapoi şi din nou

urmăreşte-l şi măsoară-l dintr-o parte. Amplitudinea mişcării 0-60°.

4.21.Mişcări. Flexie orizontală şi abducţie. Ocazional, măsurătorile din acest unghi pot

fi de ajutor, dar nu trebuie să faceţi un obicei din asta. Urmăriţi pacientul deasupra, braţul

este mişcat înainte dintr-o poziţie de 90° de abducţie. Amplitudinea mişcării 0-140°.

Notează că durerea în această manevră este obişnuită. În cazurile de osteoartrită şi

traumelor articulaţiilor acromioclaviculare.

4.22. Mişcări. Alegerea testului pentru rotaţie (1). Cere-i pacientului să plaseze mâna

în dreptul umărului opus. Este un test util al rotaţiei interne cu extensie.

4.23. Mişcări. Alegerea rotaţiei (2). Cu restricţii superficiale el nu va fi capabil să-şi

ducă mâna departe de spate şi cu restriţtii mai severe el nu va fi capabil să-şi ducă mâna

la spate deloc. Această mişcare este adesea afectată în umărul blocat. Pentru a testa

subscapularii (care pot fi întorsi de rotaţii externe mai dure, hiperextensie sau dislocări

anterioare ale umărului), cere-i pacientului dacă poate să-şi ia mâna de la spate ca în

poziţia aratată.

4.24. Mişcări. Alegerea rotaţiei (3). Cere-i pacientului să plaseze ambele mâini în

spatele capului sau la ceafă pentru a realiza rotaţia externă la abducţie de 90°. Comparaţi

cele două poziţii în cazul în care nu este afectat umărul.

4.25. Mişcări. Alegerea rotaţiei (4). Câteodată, în ultimul test reuşeşte să-şi ducă mâna

la ceafă prin flexie orizontală. Dacă este aşa, încercaţi într-un mod uşor să trageţi coatele

înapoi notând orice diferenţă. Durerea şi restricţiile sunt obişnuite în cazul umărului

blocat.

4.26. Mişcări. Abducţie cu rotaţie internă. Abdu umărul la 90 ° şi flexează cotul în

unght drept. Cere-i pacientului să coboare antebraţul sub orizontală. Amplitudine normală

70°.

4.27. Mişcări. Abducţie cu rotaţie externă: Poziţia de plecare, antebraţul paralel cu

solul, cere-i pacientului să ridice mâna, să menţină umărul la 90°. Amplitudine normală

100°.

4.28. Mişcări. Rotaţie externă în extensie. Pune ambele coate la 90° cu feţele palmelor

una spre cealaltă. Mută mâinile lateral comparându-le. Amplitudine normală 70 °.

4.29. Mişcări. Rotaţie internă în extensie. Pune mâna pe piept ca în imagine.

Amplitudine normală 70°. Pentru majoritatea acţiunilor clinice, estimarea mişcării de

adducţie şi alegerea mişcării de roaţie a umărului ar trebui să fie de ajuns (dar înregistraţi

amplitudinea scăzută a mişcărilor din toate planurile pentru a monitoriza progresul şi

pentru rapoartele medico-legale).

4.30. Altitudinea şi adâncimea umărului. Aceasta poate fi evaluată de măsurători

directe. Se recomandă folosirea goniometrului centrat în adâncitura jugularei cu un braţ

pe verticală şi celălalt pe acromion. Amplitudine normală: amplitudine si adâncime: 37°

şi 8°. Altitudinea dă o măsură funcţiei trapezului şi de asemenea poate fi folosită pentru a

aprecia recuperarea după lovitură. Aceste mişcări sunt de asemenea afectate în cazul în

care este implicată mişcarea scapulotoracică.

4.31. Coloana cervicală. Întotdeauna vizualizaţi coloana cervicală când examinaţi un caz

în care este implicată durerea de umăr. Este deosebit de important în cazul în care

mişcările de umăr sunt găsite a fi normale.

4.32. Cracmente. Plasaţi o mână deasupra umărului şi cu degetul mijlociu apăsaţi

articulaţia acromioclaviculară. Detectaţi vreun cracment care vine din umăr şi localizaţi-i

sursa (glenohumerală sau acromioclaviculară). Repetaţi cât timp braţul este activ în

abducţie şi dacă aveţi vreun dubiu ascultaţi. Orice clicăit poate avea drept cauză multe

surse, incluzând: extorsiunea scapulei şi impingementul coracoidal, care poate cauza

dureri ale uăarului şi sensibilitate.

4.33. Examinarea coafei rotatorilor. Patologia în mişcările de rotaţie poate fi suspectată

de capacitatea abducţiei şi de către testul care implică căderea braţului. Semne de

impingement: durerea apare când umărul este flexat la 90° şi rotit spre interior. Testul

Neer de impingement: testul este repetat după injectarea a 10-15 ml 1% xilocaină în

spaţiul subacromial, când o durere mai mică ar trebui înregistrată, dacă durerea este în

timpul impingementului, la mişcarea de rotaţie peste acromion.

4.34. Instabilitatea glenohumerală anterioară (1). Staţi în spatele pacientului (aşezat)

şi abduceţi umărul la 90°. Încet rotaţi în exterior umărul în timp ce cu o mână apăsaţi

capul humerusului anterior cu policele. Frica şi refuzul de a continua acest test, este o

evidenţă clară de instabilitate a umărului. Repetaţi abducţia la 45° si 135°. Durerea poate

fi resimţită doar în subluxaţiile minore.

4.35. Instabilitatea glenohumerală anterioară (2). Repetaţi testul anterior, cănd apare

durerea pentru prima dată apăsaţi bicepsul, acesta va stabiliza capul humerusului în glenă

în momentul în care subluxaţia este iminentă şi ar trebui să calmeze durerea. În cazul în

care durerea reapare se confirmă ăa suferă de instabilitate anterioară.

4.36. Instabilitatea glenohumerală anterioară (3). Pacientul în decubit dorsal, braţul

sprijinit în partea anterioară a corpului cu umărul la 90 ° abducţie, cu flexii încete şi rotări

externe. Sprijiniţi scapula cu policele pe coracoid şi restul degetelor în spate, încercaţi să

mişcaţi capul humeral cu cealaltă mână. Observaţi orice mişcare şi alte zgomote şi

comparaţi părţile. Radiografiile axiale pot fi făcute pentru confirmare în timpul

procedurii, câteodată sub anestezie.

4.37. Instabilitatea glenohumerală posterioară (1). Când dislocarea posterioară este

suspectată, ţineţi braţul pacientului într-un mod relaxat cu cotul flexat şi umărul la 20°

flexie şi 90° abducţie. Plasaţi policele în lateralul coracoidului. Acum rotaţi în interior

umărul şi flexaţi-l la 90° apăsând capul humeral înapoi cu policele. Orice deplasare

înapoi a capului humeral ar trebui să fie detectată cu policele, dar pentru confirmare

trebuie făcute RX.

4.38. Instabilitate glrnohumerală posterioară (2). Testul prin zdruncitură. Decubit

dorsal, se ia umărul şi se duce până la marginea banchetei, flexaţi ambele braţe şi coate la

90°, cu o mână pe cot apăsaţi în jos şi încercaţi să subluxaţi capul humeral în spate. Când

aceasta apare se indică instabilitate deoarece se va auzi o zdruncitură. Dacă nu, repetaţi.

4.39. Instabilitate glenohumerală inferioară: ,,Semnul Sulcus”. Pacientul în picioare şi

apucându-i braţul, trageti-l în jos. Dacă este laxitate inferioară atunci o problemă va fi

evidentă în capul humeral şi acromion. Acesta este cel mai mare semn plus durere pe

partea afectată. Testul indică instabilităţi în mai multe direcţii.

4.40. Instabilitatea tendonului biceps. Umărul este adus în abducţie la 90° şi cotul

flexat în unghi drept. Tendonul este localizat ca fiind în canalul bicipital şi începeţi să

examinaţi zona cu degetele cât timp mâna pacientului este rotată spre interior. Când

tendonul este instabil s-ar putea să simţiţi ceva mişcându-se. Această mişcare ar putea fi

însoţită de un zgomot.

4.41. Tendinita bicepsului. Testul viteză. Braţele extinse, umărul flexat la 90°. Se

urmăreşte cât timp pacientul poate să reziste în timp ce examinatorul încearcă să extindă

umărul. În cazul în care există o inflamaţie pe tendon, pacientul se va plânge de durere în

timpul manevrei.

4.42 Integritatea capului lung al bicepsului. Sprijiniţi cotul pacientului pe mână.

Apucaţi încheietura şi rugaţi-l să tragă înapoi umărul, şi urmăriţi mişcarea. Dacă tendonul

lung al bicepsului este perforat, umflătura bicepsului va apărea ca o sferă. Comparaţi.

4.43 Puterea deltoidului. Cere-i pacientului să ţină mâna în abducţie în timp ce tu

presezi pe cot. Priveşte şi simte contracţia deltoidului. Afectarea nervului axilar rezultând

din contracţia deltoidului este des întâlnită în dislocările umărului. Dacă este suspectat

nervul, sensibilitatea este scazută de la nivelul ariei laterale a deltoidului.

4.44 Nervul suprascapular (1). Palpează scapula şi identifică spina ei. Plasează degetele

deasupra muşchiului supraspinos. Fixează antebraţul cu cealaltă mână şi cere-i

pacientului să opună rezistenţă. Dacă nervul suprascapular este intact, contracţia asupra

spinosului ar trebui simţită uşor.

4.45 Nervul suprascapular (2). În mod similar manevrei anterioare mergeţi în sens

caudal pe spina scapulei, în timp ce cereţi pacientului să roteze extern antebraţul

împotriva rezistenţei. Paralizia musculară cu durere şi slabiciune a umărului poate fi

rezultată de un ganglion din spina glenoidă.

4.46 Lungul nerv toracic. Când paralizia dinţatului anterior este suspectată, roagă

pacientul să pună ambele palme pe zid şi să împingă. Orice tendinţă a scapulei de

desprindere de pe torace devine evidentă.

Cotul

PUNCTE GENERALE

Potrivire strânsă între cubitus și trohlee (1) contribuie la stabilitatea impresionantă a

cotului normal; acesta este ajutat de ligamentele colaterale puternice (2). Instabilitatea poate fi

văzută în urma unor fracturi ale coracoidului sau olecranului, din cauza deprecierii de stabilizare

caracteristice oaselor articulației. Se poate urmări laxitatea ligamentară de la repetate intinderi la

sportivi; sau poate avea loc atunci când ligamentele devin în cursul artritei reumatoide sau o

infecție a cotului comună.

La sfârșitul flexiei procesul coronoid intră perfect în fosa coronoidă (3) precum și la

extensie completă, procesul olecran se încadrează în fosa olecrană (4). Distanțele sunt mici și

doar un pic de tulburări la nivel local, cum ar fi un mic corp liber între fose, poate produce o

restrângere semnificativă a circulației.

Articulația cotului este în mod normal, prelungită prin gravitație (G); extensia forțată este

realizată de triceps (T); și flexia este realizată de flexorii cotului (bicep (Bi) si biceps brahial

(Br)) care țin cotul drept și rigid.

Mecanic, pronașia și supinația poate fi limitată de probleme ce implică cotul, antebrațul și

incheietura mâinii.

FUNCȚIILE COTULUI

COTUL TENISMENULUI

Aceasta este, de departe, cea mai frecventă cauza de durere a pacienților care vin la

clinici de ortopedie. Pacientul,cei care au vârsta cuprinsa intre 35-50 ani, de obicei, se plang de

dureri pe partea laterală a cotului și dificultați de a ține orice obiect greu la o lungime de braț. S-

ar putea sa fie o istorie de activitate excesivă recenta care implică cotul, de exemplu, prafuire,

zdrobitoare, pictura sau chiar de tenis de joc.

Simptomele sunt, de obicei, scutite cu una până la trei injecții cu anestezic și

hidrocortizon local, iar într-o zonă dureroasă cu ultrasunete. Rezultate excelente au fost

revendicate de terapia shock-wave extracorporală. În cazurile rezistente atunci când toate

măsurile conservatoare au eșuat explorarea carpi-radial-brevis pot fi considerate (cu excizia orice

măsură fibroasă sau o prelngire a tendonului).

Și la jucătorii de golf există o experiență similară, dar aici durerea și sensibilitatea

implică flexorii comuni de pe partea medială a cotului. Această situație este mult mai puțin

frecventă decât cotul tenismenului.

CUBITUS VARUS ȘI CUBITUS VALGUS/COT INSTABIL

O scădere sau o creștere a unghului de susținere a cotului urmează, în general, o

supracondiliană sau altă fractură de cot în copilărie. Deși un copil normal are o mare putere de

recuperare spontană, pot exista totuși unele daune de epifiză, care au reușit sa se corecteze. În

cazul în care există o deficiență de corecție spontană, iar deformarea este inestetică, atunci poate

fi efectuată corecția de osteotomie. Mai târziu oricare din aceste deformări pot fi urmate de

paralizii de nerv ulnar.

Instabilitatea medială poate să apară la sportivii care supun coatele la tensiuni severe în

valgus de aruncare, de exemplu, aruncătorul de suliță și aruncărotul mingii de baseball. Pot

exista atenuări a ligamentelor colaterale mediale, sau chiar rupturi. Cazurile ușoare pot fi

refăcute cu odihnă, dar în unele o reconstrucție ar putea deveni necesară dacă există dorinșa de a

continua cu activitatea. Instabilitatea este, de asemenea, văzută în artita reumatoidă, sindromul

Ehlers-Danlos, și în boala Charcot’s.

NERVUL TARDIV DE PARALIZIE ULNAR

Această paralizie de nerv ulnar este lent în debut și în progresie. Aceasta apare de obicei

între vârsta de 30-50 ani, precum si prejudiciul precedent la cot, considerat responsabil pentru

modificările ischemice și fibroase din nerv. Se observă mai frecvent în cazul în care există o

deformare valgus-cubitus. Progresul lent poate fi stopat de transpunere a nervului din poziția sa

normală în spatele epicondilului medial la partea din față a articulației.

NEVRITA ULNARA ȘI SINDROMUL TUNELULUI ULNAR

Nevrita ulnara, cu frecvențe ulnare mici și deficiențe senzoriale în mână, pate să apară ca

o complicație a traumatismelor locale la cot sau la încheietura mâinii. La cot, de asemenea, este

văzută în cazul în care nervul este anormal de mobil. În aceste condiții, este expus la deteriorare

prin frecare, deoarece alunecă în mod repetat în fața și în spatele epicondilului medial. În astfel

de cazuri, ancorarea sau transpunerea ar putea preveni deteriorarea în continuare.

Într-un număr de cazuri, nicio cauză evidentă de nevrită ulnară nu poate fi găsită.

BURSITA OLECRANIANĂ

Umflarea bursitei olecraniene este comună și în alte traumatisme care în mod repetat au

aspectul posterior al articulației cotului. Umflarea bursitei este de asemenea comună și în artrita

reumatoidă, și nu poate fi asociată cu mase nodulare în partea proximala a antebrațului. De

obicei nu este dureroasă dacă nu exista o infecție bacteriană asociată în cadrul bursitei. Excizia

este uneori recomandată pentru pentru motive cosmetice.

COT TRAS

Această șitiație apare la copii mici sub varsta de 5 ani, și este produs de tracțiunea asupra

mâinii, ca de exemplu atunci când o mamă smulge mâna unui copil rătăcitor spre marginea unui

trotuar. Capul radial culisează în afară de sub acoperirea ligamenetului orbicular, iar copilul

plânge de durere și de limitarea supunației. Pe de altă parte, reducerea spontană, fără manipulare,

are loc de obicei în termen de 48 de ore de la incident, dacă brațul este odihnit într-un bandaj.

OSTEOARTRITA ȘI OSTEOCONDRITA DISECANTĂ

Osteoartita primară a articulației cotului este gasităa cel ami frecvent la cei care au locuri

de muncă grele. Osteorartita este, de asemenea, văzută secundar la fracturi mai vechi care

implică suprafețele articulare a cotului. Se poate urmări, de asemenea, osteocondrita disecantă.

Ambele, osteoartita și osteocondrita disecantă, pot conduce la formarea de organisme libere, care

restrâng mișcările sau cauza de blocare a articulației. Articulația se poate bloca în orice poziție,

iar pacientul dezvoltă mai multe trucuri de deblocare ale alrticulație el însuși, caz în care

corpurile libere sunt găsite, acestea ar trebui să fie eliminate pentru a preveni alte incidente

viitoare de blocare și pentru a reduce riscul de a provoca alte daune ale articulației. Intervențiile

chirurgicale, sunt rar indicate, pentru osteoartrita de cot.

ARTITA REUMATOIDĂ

Poliartita reumatoidă poate afecta unul sau ambele coate. În cazul în care sunt implicate

ambele coate, handicapul funcțional poate fi deosebit de mare.

Sinovita din punct de vedere clinic poate fi marcată ca restricție dureroasă a mișcărilor,

precum și o deformare a flexiei fixă. Pronația și supinația pot fi restrânse și dureroase, deși, în

unele cazuri, articulația radioulnară distală poate fi responsabilă.

Tratamentul medical și injecțiile cu steroizi pot ajuta in stadiile incipiente. Mai târziu

sinovectoia cu excepția capului radial poate întârzia progresul.

TUBERCULOZA COTULUI

Tuberculoza cotului este acum foarte neobisnuită; umflarea marcată a cotului cu profundă

înroșire musculara la nivel local este, de obicei atât de pregnantă, încât este puțin pribabil să fie o

întârziere în ancheta suplimentară de aspirație a biopsiei sinoviale.

MIOZITA OSIFICANTĂ

Această miozită apare cel mai frecvent dupa fracturi supracondiliene și dislocare a

cotului. Calcifierea apare în hematomul care formează muschiul brahial ce acoperă aspectul

anterior al articulației. Este deosebit de frecventă în asocierea cu leziuni, și pot urmări, de

asemenea, fizioterapie supra-viguroasa. Aceasta dule la un bloc mecanic de flexiune.

5.1 Inspeția

Uitați-vă la inflamația generalizată a articulației și la pierderea de masă musculară,

amandoă fiind sugestive pentru artrita inflamatorie sau artira reumatoida. Exemplu: tuberculoze.

Cotul inflamat este meținut mereu în poziție de semi-flexie, deoarece în această poziție

presiunea intraarticulară este mai puțin marcantă.

5.2 - Observați ca cel mai timpuriu semn de efuziune (ieșire) este golirea spațiilor văzute

în cotul flexat peste olecran.

Următorul semn este inflamarea articulației radio-humerale, lichidul poate fi comprimat

între aceste două zone.

5.3 - Observați dacă sunt inflamații locale în jurul articulației, de exemplu: bursita

olecranului, noduli reumatoizi.

5.4 – Rugați pacientul să întindă ambele coate, și observați unghiul de deviere de ăe

ambele părți. Orice mică diferență dintre cele două zone va fi evidentă.

5.5 – În cubitu-valgus exită o creștere a unghiului de deviere. În cubitul-varus exită o

scădere a unghiului de deviere. Cea mai comună cauză a modificării unilaterale a unghiului de

deviere, este o fractură veche supracondiliană. Laxitatea și instabilitatea (confirmate de stres)

date de valgus și/sau varus pot deasemenea determina viitoarele fracturi de cot.

5.6 – Unghiul de devire poate fi măsurat cu un goniometru. Valori medii ale unghiului de

deviere: bărbați – 110 (de la 2

0 la 26

0), femei 13

0 (de la 2

0 la 22

0).

5.7- Mișcări

Extensia – extensia completă este prezentă atunci când brațul și antebrațul sunt în linie

dreaptă. Pierderea extensie complete, este în mod special comună în osteoartrită, artrită

reumatoidă, fracturi vechi (în special cele de cap radial) ce implică articulația cotului.

5.8 – Hiperextesia

Dacă articulația cotului poate fi extinsă dincolo de poziția neutră înregistrați acest lucru

ca x grade în hiperextensie. Până la 150 e acceptat ca fiind normal, în special la femei. În afară de

acest lucru, uitați-vă după hipermobilitate în alte articulații (de exemplu pot apărea în sindromul

Ehlers-Danlos)

5.9 – Flexia

Testul screening – rugați pacientul să încerce să atingă ambii umeri. O mică diferență în

flexia ambelor brațe este deobicei evidentă.

5.10 – Amplitudinea flexiei poate fi măsurată normal 1450. Restricția flexiei este comună

la toate fracturile din jurul cotului și în toate formele de artrită.

5.11 – Test de supinație/pronație

Rugați pacientul să țină coatele aproape de corp. Faceți supinație și comparați părțile.

5.12 – Test de pronație/supinație

Rugați pacientul să țină coatele aproape de corp. Faceți pronație și comparați părțile.

5.13 – Supinația: poate fi înregistrată.

Dați pacientului să țina un pix, și notați unghiul obținul de la verticală, normal 800.

5.14 – Pronația: poate fi măsurată în același fel, normal 750

Mișcările de pronație/supinație pot fi reduse după fracturi ale cotului, la antebraț și la

pumn. Cel mai comun după fracturile colles. Pierderea poate deasemenea să apară după

deplasarea cotului, artrită reumatoidă și osteoartrită.

5.15 – Palparea

Începeți prin a localiza epicondilii și olecranul. Dacă aveți dubii flectați cotul și notați

triunghiul echilateral format de aceste structuri. Această relație este disturbată în cotul subluxat.

5.16 – Palparea

Palpați cu degetul epicondilul lateral. În mod clar sensibilitatea localizată aici sau doar

distală este aproape sigur diagnostic al cotului tenismenului. Faceți testele de confirmare.

Observați că după injectarea locală de hidrocortizon, sensibilitatea devine mai difuză.

5.17 – Palparea

Palpați epicondilul medial. Sensibilitatea apare aici, la cotul jucătorului de golf,

ligamentul colateral ulnar și răni ale epicondilului median.

5.18 – Palparea

Sensibilitatea olecranului este mai puțin comună în afară de cazul fracturilor și bursita

inflamată a olecranului, amandouă fiind deobicei evidente.

5.19 – Palparea. Apăsați cu degetul mare cu fermitate în sațiul de pe partea laterală a

cotului între capul radial și humerusului. Acum pronația și supinația brațului. Sensibilitatea aici

este comună după leziuni ale capului radial. Osteoartrită și osteocondrite disecantă.

5.20 – Palparea. Palpați partea din față a cotului pe ambele maluri ale bicepsului tendon

în timp ce încovoierea și extinderea cotului prin 200. Menționat prezența unor mase anormale (de

exemplu osificantă miozita pierde organism).

5.21.Palparea(7) Rularea nervului ulnar sub degete din spatele epicondilului medial. Atenție dacă există

vreo diferență între laturile. Dacă este indicat să efectueze o examinare completă a nervului.

5.22. Teste suplimentare: Cotul tenismenului (1) Flexie de cot și pronație pe deplin de altă. Acum cotul în

extensie. Durere peste epicondilul lateral este aproape ca diagnostic de cotul tenismenului.

5.23.Cotul tenismenului(2) : Ca alternative, durerea poate fi solicitată de către pronația brațului cu cotul

extins complet.

5.24. Cotul tenismenului(3): Testul de scaun, cere pacientului de a încerca să ridice un scaun(de

aproximativ 3,5 kg în greutate) cu coatele extinse și umerii flexat la 60°. Dificultate în efectuarea acestei

manevre. Cu plângere de durere pe partea laterală a cotului afectate, este sugestiv de cotul tenismenului!

5.25. Cotul tenismenului(4): Testul Thomsen, cere pacientului de a strânge pumnul, dorsiflexia

încheietura mâinii și extinde cotul. Încercă să forțeze mâna în flexie palmară în timp ce pacientul se

opune. Durere severă pe epicondilul extern este din nou cel mai sugestiv de cotul tenismenului.

(5): Repetă, de data aceasta încercând să se curbeze degetul mijlociu extins,

mai degrabă decât încheietura mâinii.

5.26. TEST SUPLIMENTAR: jucători de golf cot. Flexie cot, supinație de o parte, iar apoi se extind la

cot. Durere peste epicondilul medial este foarte sugestiv de jucători de golf.

5.27. Test suplimentar: nervului ulnar(1). Inspectăm partea mediala a cotului cu atenție în timp ce

pacientul se paliază și se extinde în comun. Nervul este vizibil la pacientul subțire, iar deplasarea pe

deplasări pot fi evidente.

5.28. Nervul ulnar (2) Palpăm din nou și se notează gradul de orice sensibilitate, și dacă nervul este

îngroșat. Uită-te din nou de cubitus valgus. Uită-te pentru semne de paralizie a nervului ulnar.

5.29. Test suplimentar: cotul instabil: Atât valgus și varus instabilitate poat fi testată de către subliniind în

comun în extensie și 30° flexie (cum a evoluat pentru ligamentele colaterale în genunchi). Alternativ, sau

instabilitate valgus (care este mai frecventă), ancora brațului pacientului este de 30° flexie cot împotriva

partea ta (1), se aplică un stres valgus (2), și să se simtă pentru orice deschidere de decalaj pe partea

medial (3).

5.30. Radiografie (1): Radiografie normală anteroposterior a cotului.

5.31. Radiografia (2): în examinarea standard de vizualizare ap transa din conturul (M), epicondilul

medial; (DE) olecran și foselor coronoide; (L) epicondilul lateral; (Ca) capitul; (R), capul radial; (Tu)

tuberozitatea razei; (Co) procesul coronoid de ulna; (Tr) trohleei.

5.32. Radiografia (3) : Radiografie lateral normală a cotului.

5.33. Radiografia (4): în examinarea proiecția laterală standard nota (R), capul radial; (Co) procesul

coronoid al ulnei; (OI) olecran.

5.34. Radiografie (5): Uită-te pentru (J) orice defecte în capitul accidentat osteocondrita disecanta; (K)

organismele libere (de obicei secundare la osteoartrita sau osteocondrite); (L) fractură supracondiliana

incomplet remodelat (de obicei asociate cu pierderea de flexie); (M) fractură vechi Monteggia (fractură de

cubitus și șef luxatiei de radius), de obicei asociate cu reducerea de pronație și supinație.

5.35. Radiografie (6): Menționat prezența (N) o sinostoza congenitală (cu pierderea inevitabilă de

pronație și supinație); (O) osificantă miozita (cu restricție clinic de flexie). Notă orice modificări artrozice

cu, de exemplu, (P) îngustarea spațiului articular, (Q) osoase scleroză a marjelor de comune, (R) osteofite,

(S) formarea organism slăbit, sau (T) dovada de fractură precedent.

5.36. Radiografie (7): În cazul în care capul radial este suspect, radiografiile ar trebui să fie luată în planul

anteroposterior (A) în poziția mediana, (B) în supinație, (C), în pronație. Acestea pot aduce o suprafață de

osteocondrite a capului radial sau o fractură veche în profil.

MANA

Contractura Dupuytren

În această afecțiune întâlnim îngroșare nodulară și o contractură a fasciei palmare. Palma

este afectată în primul rând, urmând apoi degetele.

Degetul inelar este cel mai frecvent implicat, urmat de auricular și medius.

Indicele și chiar policele poate fi afectat. În unele cazuri, există îngroșarea fasciei

plantare. Flexia progresivă a degetelor afectate interferează cu funcția mâinii și poate fi atât de

severă încât unghiile pătrund în palmă.

Se întâlnește mai ales la bărbații cu vârsta de peste 40 de ani. Există o predispoziție

genetică definită în 60-70% din cazuri, iar în unele cazuri poate exista o asociere cu epilepsie,

diabet zaharat sau ciroză alcoolică.

Există o distribuție geografică distinctă: este rară în Africa, India și China. Sub vârsta de

40 de ani, și în ambele sexe, debutul acesteia poate fi precipitat de traumatisme. În aceste

condiții, aceasta poate desfășura un curs deosebit de rapid.

Când degetele sunt afectate, tratamentul chirurgical este de obicei recomandat, dar acest

lucru poate fi complicat de un număr de factori.Dacă degetele au fost într-o poziție flectată

pentru o lungă perioadă de timp, modificări secundare ale articulațiilor interfalangiene pot

împiedica extinderea degetului chiar și după ce acest lucru a fost eliminat. În cazul degetului

mic, amputarea în aceste circumstanțe, poate fi cea mai bună cale de tratament.

Tecile nervoase digitale se pot amesteca cu fascia astfel încât disecția este întârziată și

dificilă; pielea poate necesita z-plastii sau alte proceduri de plastie; vârsta pacienților și starea

generală de sănătate pot fi factori adverși. În cele mai multe cazuri se recomandă excizia largă a

fasciei afectate. Atunci când acest lucru nu este posibil, îmbunătățirea funcției, are de multe ori o

durată de câțiva ani.

Sindromul vibrațiilor

Expunerea prelungită la vibrații de înaltă frecvență, cum ar fi utilizarea de ciocane de

abataj, mașini de nituit și șlefuire, pot afecta oasele, nervii și vasele de sange. Osul rareori este

afectat la un nivel semnificativ, formarea de os nou și fracturi de uz (care sunt lente pentru a se

vindeca) sunt văzute uneori.

Implicarea nervilor periferici poate duce la durere și parestezii, amorțeală, tremor,

pierderea senzatiei de atingere fină, proprioceptie și discriminare. Pot exista denervări musculare

și slăbiciune, în special la mușchii mici ai mâinii. În cazul vaselor de sânge periferice există

perturbări de control autonom iar arteriolele mâinii devin hipersensibile la rece și vibrații.

În cazul tipic, de VIBRATION SINDROME, sunt atacuri în care unul sau mai multe

degete alternează, devin de culoare albă privind expunerea la frig, cu hiperemie reactivă la

căldură.

Cu cât afecţiunea avansează, mai multe degete sunt afectate, incidența fiind prezentă atât

vara cât și iarna, iar funcția mâinii devine permanent problematică.

Mâna devine slabă și stângace, afectarea propriocepției, pacientul are dificultăți în a se

îmbrăca, manipularea obiectelor mici și îndeplinirea multor altor atribuții.

Diagnosticul diferențial include boala Raynaud, coasta cervicală și sindromul costoclavicular,

spondiloza cervicala, şi sensibilitate la beta-blocante.

TENDONUL ŞI LEZIUNILE TECII TENDONULUI

Finger Mallet.

Într-un deget ciocan, articulația interfalangiană distală este menținută într-o poziție

permanentă de flexie: deformare ce poate fi moderată sau completă. Pacientul nu este capabil să

extindă articulația distală a degetului, fie deloc sau doar incomplet.

Problema este că tendonul extensor, de obicei ca urmare a unui traumatism, fie rupturi

aproape de introducerea acesteia în falanga distală, fie smulgeri din atașamentul său osos.

Vindecarea se poate produce spontan într-o perioadă de 6-12 luni, dar aceasta este o

practică obișnuită pentru a trata aceste leziuni, timp de 6 săptămâni, cu o atelă care ține

articulația interfalangiană distală în extensie.

Thumb Mallet.

Ruptură întârziată al tendonului extensor lung al policelui, poate urma fracturii Colles (art

mâinii) sau artrita reumatoidă, și reparații prin transfer de tendon (folosind extensorul propriu al

indexului) se recomandă de obicei.

În cazul în care tendonul este deteriorat de o rană incizată, se fac reparații de sutură directă.

Deformație în butonieră

Flexia articulației interfalangiene a unui deget cu extensia articulaţiei interfalangiene

distală caracterizează această diformitate. Poate duce la răni incizate pe partea dorsală a

degetului și smulgeri articulare, dar este mult mai frecvent observat în artrita reumatoidă.

Repararea chirurgicală a benzii de extensor este adesea efectuată pentru leziuni izolate de acest

tip.

Tendoanele extensoare împărțite de răni pe partea dorsală a mâinii transportă un prognostic

excelent şi sunt tratate prin sutură primară și prin atelă pentru aproximativ patru săptămâni.

Leziuni profunde ale tendonului

1. leziuni izolate prin smulgere, care sunt necomune, pot fi tratate prin reataşament

chirurgical al tendonului.

2. diviziunea profundă a tendonului cu răni deschise: în palmă, reparaţie prin sutură

directă, este de obicei posibilă.

În tecile tendoanelor flexoare există un risc considerabil de adeziuni . În rănile

necontaminate în care sunt disponibile facilități bune, recuperarea tendonului flexorului primar

poate fi realizată, în caz contrar, este recomandat grefa de tendon al flexorului. Nervul digital de

însoțire poate fi, de asemenea, abordat prin reparare primară.

Trigger deget și police

Constă în îngroșarea învelişului unui tendon fibros sau îngroșarea nodulară într-un tendon

flexor. La copiii mici degetul mare este ținut flexat la nivelul articulației MP, și o îngroșare

nodulară în fața articulației MP este palpabilă; nu de puține ori deformarea este considerată în

mod greșit ca fiind congenitală şi netratabilă.

La adulţi, degetul mijlociu sau inelar este cel mai frecvent implicat. Când degetele sunt

extinse, degetul afectat se situează în urma și apoi se extinde destul de brusc.

Artrita reumatoidă, cum este bine cunoscută, afectează foarte frecvent mâna, și cum

progresează poate implica articulațiile, tendoanele, mușchii, nervii și arterele, care produc

deformări mai grave și paralizii ale mâinii.

În primele faze mâinile sunt surprinzător de calde și umede: mai târziu articulația devine

evident inflamată. Teaca tendonului sinovial și articulația inflamată, cu efuziune, rupturi

musculare și diformitate, devin apoi evidente. Principalii factori care conduc la cele mai severe

diformități sunt rupturile de tendon și subluxațiile articulațiilor.

Chirurgia mâinii reumatoide este foarte specializată, care necesită anumite competențe și

experiență în domeniu, timp și tehnică.

În primele etape ale bolii, medicamente care au efecte analgezice, anti-inflamatorii și

antiautoimmune pot fi prescrise, cu utilizarea judicioasă a fizioterapiei și atelei pentru a atenua

durerea, preciza mișcarea și pentru a minimiza diformitatea. Atunci când există mai multă

îngroșare sinovială la un stagiu înainte ca distrugerea articulației să avanseze, sinovectomia este

adesea de ajutor în alinarea durerii și întârzierea progresului la nivel local. În câteva cazuri bine

selecționate, unde este distrugere articulară și diformitate progresivă, înlocuirea articulației poate

fi de ajutor; în unele cazuri tendonul implicat poate beneficia de reparații și alte proceduri.

Osteoartrita articulațiilor interfalangiene

Inflamaţii nodulare situate dorsal pe bazele falangelor distale (noduri Heberden), sau mai

rar pe bazele falangele mijlocii (noduri Bouchard`s), sunt un semn al osteoartritei articulațiilor

degetelor. Ele apar cel mai frecvent la femei după menopauză, și sunt de multe ori familiale. În

multe cazuri, acestea sunt simptome, dar ele pot fi asociate cu deteriorarea progresivă care

provoacă durere.

Articulația metarcarpiană a halucelui

Schimbări osteoartrozice sunt comune între metacarpianul policelui și trapez, iar acestea

pot da naștere la durere și afectarea funcției mâinii. S-ar putea ocazional să fie o istorie a unei

fracturi Bennett`s anterioare, sau de suprasolicitare la locul de muncă. Mai multe proceduri

chirurgicale (de exemplu, excizia trapezului) sunt disponibile, care dau ameliorarea durerii,

uneori în detrimentul unor pierderi funcționale.

Tumori în mână

Tumorile în mână sunt mai puțin frecvente. Cele mai multe implică țesuturile moi și sunt

simple, iar în cazul în care diagnosticul este incert o anchetă completă este esențială. Printre cele

mai comune tumori sunt următoarele:

1. Ganglioni apar la nivelul degetelor, cel mai frecvent de-a lungul suprafeței volare. Ele

sunt mici, sferice, precum și delicate la atingere. Sunt, în general, tratate prin excizie.

2. Implantarea chisturilor dermoide la nivelul pielii au loc de-a lungul suprafețelor volare

ale degetelor și palmelor. Ele sunt tratate prin excizie.

3. Tumorile Glomus sunt mai puțin frecvente. Aceste sunt tumori mici, vasculare observate

cel mai des în zona unghiilor. Ele sunt, de asemenea, tratate prin excizie.

4. Chisturi mucoase. Acestea apar mereu pe suprafața dorsală a unei articulații

interfalangiene distale. Excizia este cea evitată, cu excepția cazului în care ruptura lor a dus la o

fistulă sinovială.

5. Osteom osteoid. Această tumoare poate implica o falanga distală (sau un os carpian) și

are un aspect tipic de raze X. În cazul în care există îndoieli cu privire la diagnostic, o scanare

izotop a osului va arăta ca un `spot` fierbinte. Poate să apară rezoluție spontană, dar în cazul în

care simptomele sunt marcate tumora ar trebui să fie excizată.

6. Chondroma. Acesta este o tumoare benignă foarte frecventă care apare în metacarpiene

și falange. Este, în general, limitată la os (enchondroma) și poate da naștere la o fractură

patologică, sau la inflamație si deformare. Tumorile de acest tip pot fi tratate prin excizie și

grefare osoasă.

7. Tumori metastatice. Sunt mai puțin frecvente, dar au tendința de a implica falangele

distale. Cele de plămân și de sân sunt cele mai frecvente. Tratamentul depinde de natura primară

și răspândirea în altă parte.

Infecții la nivelul mâinii

1. Paronychia. aceasta este cea mai frecventă dintre toate infecțiile ce apar la nivelul

mâinii, și au loc între baza unghiei şi cuticulă.

2. Infecțiile apicale apar între vârful unghiei și patul unghiei subiacente.

3. Infecțiile pulpă apar în ţesutul fibrogrăsos a degetelor și sunt extrem de dureroase. În

cazul în care sunt necontrolate, frecvent infecţia duce la implicarea/afectarea falangei terminale.

Aceste trei infecţii comune sunt tratate de-a lungul unor linii bine stabilite, folosind

antibiotice și drenaj chirurgical în cazul în care s-a format puroi.

4. Infecții tendon teacă. Infecție într-un înveliș tendon duce la inflamarea rapidă a degetului

și la creşterea presiunii în teaca tendonului; există întotdeauna un risc grav de tendon neelastic

sau neaderent. În cazul degetului mic pot exista răspândiri ale infecției degenerate pentru a

antrena bursa ulnară în mână. În cazul degetului mare, infecția poate răspândi proximal

implicarea bursei radiale. În ambele cazuri, inflamaţia apare la nivelul palmei şi la articulaţia

mâinii proximal către retinaculul flexorilor. Trebuie, de asemenea, remarcat faptul că, în 70% din

cazuri există o legătură între aceste două burse, permițând răspândirea de la una la alta.

5. Infecții ale ţesutului conjunctiv. Sunt de obicei însoţite de dureri mari și discomfort

sistemic. Există roșeață și inflamaţie în spațiul afectat. Infecția se poate răspândi de-a lungul

aspectelor Volare ale degetelor în cauză sau ale spațiilor adiacente ţesutului conjunctiv din

întreaga parte anterioară a palmei. Cu un tratament precoce, cele mai multe infecţii ale ţesutului

conjunctiv răspund la antibiotice, atelă şi elevaţie, dar drenajul este uneori necesar.

6. Infecții la nivelul mijlocului palmei şi spațiului tenar. Aceste două compartimente ale

mâinii se întind între tendoanele flexoare și metacarpiene. Infecția se poate răspândi spre ţesutul

conjunctiv sau teaca tendonului: diseminarea prin mână este apoi rapidă şi o potenţială

deformare/tensiune. În ambele cazuri există, de obicei, inflamarea brută a mâinii și un discomfort

sistemic sever. Dacă nu există un răspuns rapid la antibiotice, elevaţie şi atelă, drenajul precoce

este esențial pentru conservarea funcției mâinii.

Trebuie remarcat faptul că, în cazul tratamentului mâinii cu atelă este susținut, iar în cazul

în care recuperarea funcțională ar avea rezultate benefice, degetele ar trebui menţinute într-o

poziție de flexie în unghi drept la nivelul articulațiilor MP și extensie la nivelul articulațiilor

interfalangiene.

7. Tuberculoză și sifilis. În cazuri rare oricare dintre aceste două infecții pot produce în

formă de ax deformarea unui deget. Cu toate acestea deformarea în ax a unui deget este mult mai

frecventă, în artrita reumatoidă, gută, sau traumatisme ale ligamentului colateral.

8. Infecții profesionale. Infecții superficiale sunt frecvente în anumite meserii și pot fi

remarcate:

sinus pilonidal la frizeri/bărbieri

erysipeloid - infecţie ce apare la pescari și măcelari

`neg măcelar (leziuni ale pielii tuberculoase) la măcelari

pustule maligne (antrax) în tăbăcării.

Examinarea clinică ortopedică

7.1. Inspecție (1): Uită-te în primul rând la forma generală a mâinii și dimensiunea acesteia

proporțional cu restul pacientului: de exemplu, în achondroplastie degetele sunt scurte si aspre; și

în mixoedema mână este de multe ori groasă şi pielea uscată.

7.2. Inspecţie (2): În sindromul Marfan, falangele proximale, sunt lungi şi subţiri. În sindromul

Turner metacarpianul auricularului este de multe ori foarte scurt. În hiperparatiroidism degetul

poate fi scurt și bulbucat, și în sindroamele Down și Hurler degetele mici sunt curbate.

7.3. Inspecţie (3): Notați prezența oricărei hipertrofii ale degetului. Aceasta poate avea loc

în boala Paget, neurofibromatoză și fistule arteriovenoase locale.

7.4. Inspecție (4): Menționati prezența oricărei inflamații fusiforme. Cele mai frecvente

cauze sunt lacrimi ligamentare colaterale și artrita reumatoidă. Mai puțin frecvent acest lucru este

văzut în sifilis, TBC, sarcoidoza și gută. În artrită psoriazică, articulația distală este de obicei

implicată.

7.5. Inspecție (5): Deget Mallet: articulația interfalangiană distală este flexată. Pacientul nu

poate extinde falanga terminală, deși articulația poate fi, de obicei prelungită pasiv. Aceasta este

cauzată de ruptura sau smulgerea tendonului extensor, de obicei, de la traumatism sau artrită

reumatoidă.

7.6. Inspecție (6): Mallet thumb: Pierderea de extensie activă în articulația interfalangiană a

policelui este cauza ruperii extensorului lung al policelui. Acest lucru este văzut ca o

complicație târzie a fracturii Colles, de la artrita reumatoidă, sau răni ale mâinii sau degetul mare

cu diviziune a tendonului.

7.7. Inspecție (7): Deformare Swan (gât) (1): articulația interfalangiană distală este flexată și

articulația interfalangiană proximală este hiperextinsă. Se vede cel mai des în artrita reumatoidă,

și poate fi produsă de un număr de factori diferiți.

7.8. Inspecția (8): Deformare Swan (gât) (2): Extinderea articulației metacarpofalangiene a

degetului afectat. Îmbunătățirea în diformitate indică faptul că scurtarea extensorului comun al

degetelor este un factor.

7.9. Inspecție (9): Deformare Swan (gât) (3): Ține toate degetele în poziția de extensie dar lasă

degetul afectat liber. Cereți pacientului să îl flexeze. Dacă nu poate, asta indică o ruptură a

flexorului degetelor care cauzează diformitatea.

7.10. Inspecție (10): Deformare Boutonniere: articulația interfalangiană proximală este flexată și

articulația distală extinsă. Aceasta se produce atunci cand tendonul extensor central alunecă spre

falanga mijlocie afectată de o rană pe partea dorsală a degetului, prin avulsie traumatică, sau de

ruptură spontană ca și în artrita reumatoidă.

7.11. Inspecție (11): Deformare în Z a policelui: policele este flexat la nivelul articulației

metacarpofalangiene. Deformare este văzută în artrita reumatoidă după deplasarea tendoanelor

extensoare sau ruperea flexorului lung al policelui.

7.12. Inspecție (12): Flexia unui deget în articulația metacarpofalangiană, cu imposibilitate de

extindere, urmând ruptura sau diviziunea tendonului extensor în partea dorsală a mâinii sau la

articulație.

7.13. Inspecţie (13): Flexie a degetului mic în special la articulaţia interfalangiană proximală este

vazută în contractura congenitală a degetului mic.

7.14. Inspecţie (14): Flexia degetului la nivelul articulaţiei metacarpofalangiană şi

interfalangiană, asociată cu nodul îngroşat în palmă şi deget, caracteristic pentru contractura

Dupuytren. Policele aeste ocazional implicat.

7.15. Inspecţie (15): Flexia degetului mijlociu sau degetului auricular în articulaţia

interfalangiană proximală, cu extensia rapidă în mod activ sau pasiv, este vazută în Trigger

Finger. La palpare, de obicei este prezent un nodul îngroşat la nivelul articulaţiei

metacarpofalangiene.

7.16. Inspecţie (16): Flexia la nivelul articulaţiei interfalangiene a policelui în perioada infantilă

şi la copiii tineri, este de obicei prezentă o inflamaţie implicând flexorul lung al policelui. Un

nodul îngroşat este de obicei palpabil la nivelul articulaţiei metacarpofalagiană.

7.17. Inspecţie (17): În contractura ischemică Volkmann (care de obicei prezintă o sechelă la

nivelul arterei brahiale împreună cu fractura supracondiliară) se realizează sub forma unui cleşte

între degete şi police, poate duce la piederea antebraţului. Degetele pot fi extinse dacă articulaţia

mâinii este în flexie. Flexii neglijente a tuturor degetelor la nivelul articulaţiei

metacarpofalangiene şi interfalangiene este uneori prezentă împreună cu diabetul: apoi, când

mâna este pusă în poziţia de rugăciune este prezent un spaţiu între ele.

7.18. Inspecţie (18): Contractura ischemică a muşchilor mici a mâinii conduce la degete în flexie

la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene şi extenie la nivelul articulaţiei interfalangiene.

Policele este addus, în palmă.

7.19. Inspecţie (19): Deviaţia ulnară a degetelor în articulaţiile metacarpofalangiene este prezentă

în artrita reumatoidă. În stagiile ulterioare articulaţiile metacarpofalangiene se pot disloca.

7.20. Inspecţie (20): Pierderea hipotenară unilaterală sugerează o bază a leziunii plexului sau a

nervului. Implicarea pe scară largă necesită o amplă examinare în scopul recuperării ca o

neuropatie periferică generală, scleroze multiple şi distrofii musculare.

7.21. Inspecţie (21): Dilatare (1): (A) noduri Heberden la nivelul suprafeţei dorsale a articulaţiei

interfalangiene distale. (Sunt de obicei asociate cu deviaţii ale falangelor distale şi este un semn

al osteoartritei a degetelor). (B) articulaţiile interfalagiene proximale pot fi în acelaşi fel afectate

(noduri Bouchard).

7.22. Inspecţie (22): Dilatare (2): (A) Ganglioni tip bob de mazăre, duri, sunt prezenţi de-a

lungul tecii tendonului. (B) Dilatările nodulilor a palmei şi degetelor sunt prezente împreună cu

contractura Dupuytren.

7.23. Inspecţie (23): Dilatare (3): (A) Noduli reumatoizi izolaţi sau dilatări sinoviale. (B)

Enchondroma este una dintre cea mai comună tumoră a osului prezentă la nivelul mâinii. Tumori

de acest tip sunt uneori multiple şi poate fi prezentă o predispoziţie ereditară. Dacă este mică o

Enchondromă nu poate fi depistată decât atunci când devine o fractură patologică.

7.24. Inspecţie (24): Nutriţia pielii şi a unghiilor. În cazul unghiilor, deranjări ale creşterii,

diformităţi, prezenţa infecţiilor fungice sau psoarizis. La nivelul pielii, au loc arderi ale degetelor

ori ulcerarea trofică, sugerări de dereglări neurologice. Alterarea culorii pielii sugerează

implicarea circulatorie la nivel arterial local sau tulburări de aprovizionări simpatice.

7.25. Palpare (1): Prezenţe ale dereglărilor locale sau generale ale temperaturii sau transpiraţie la

nivelul palmei şi partea palmară ale degetelor. Cealaltă mână poate fi ultilizată pentru

comparaţie.

7.26. Palpare (2): Palparea fiecărei articulaţii ale degetului individual, între degete şi police,

căutând îngroşări, sensibilitate, edem şi creşterea căldurii locale. Notaţi faptul că în artrita de

gută doar o singură articulaţie poate fi afectată în special în perioada precoce, primele stagii.

7.27. Palpare (3): Încearcă să flectezi degetele în palmă şi cere pacientului să repete această

mişcare. Pierderea doar mişcării active este de obicei cauzată de discontinuitatea nervului sau a

tendonului în timp ce pierderea pasivă poate fi cauzată de artrită sau adeziuni tendinoase.

7.28. Mişcări (1): Când sunt indicate aprecieriile continue sau efectele medico-legale, ambele

mişcări, pasive şi active la un deget afectat trebuie înregistrate.

Articulaţiile metacarpofalangiene: grad de mişcare normal 0-90°. Precizaţi că articulaţiile

metacarpofalangiene pot fi de obicei hiperextinse pasiv peste 45°.

7.29. Mişcări (2): Alternativ, cereţi pacientului să pună mâna sa cu palma în sus pe o masă şi

precizaţi discrepanţele liniare ale degetelor respective şi tipul degetelor afectate ca şi cum ar vrea

sa le extindă. Când extensia pasivă este posibilă, pierderea extensiei active sugerează divizări,

rupturi ori deplasări ale tendoanelor extensoare, sau o paralizie interosoasă posterioară dacă toate

sunt afectate.

7.30. Mişcări (3): Articulaţie interfalangiană proximală: grad normal de mişcare: 0-100°.

7.31. Mişcări (4): Articulaţie interfalangiană distală: grad normal de mişcare: 0-80°.

7.32. Mişcări (5): O metodă alternativă al măsurării gradului de mişcare în articulaţiile degetului

implică aplicarea unui fir maleabil peste deget.

7.33. Mişcări (6): Firul este apoi transferat la cazul record şi este desenat de jur împrejur.

Degetul care a fost examinat trebuie notat. Un ulterior record al extensiei poate fi suprapus.

Ulterioare aprecieri al progresului este uşor de realizat repetând procesul.

7.34. Mişcări (7): Mişcări totale ale degetului. Cum toate articulaţiile ale tuturor degetelor sunt

implicate în apucare şi ţinere, cereţi pacientului să flecteze degetele (realizarea unui pumn). În

mod normal falangele distale ar trebui să fie “strânse” atingând palma la unghiuri de 90°.

7.35. Mişcări (8): Doar o pierdere uşoară la orice nivel este suficientă pentru a preveni

“strângerea”. Toate degetele pot fi implicate. Dacă un singur deget este afectat proieminenţa lui

va fi evidentă.

7.36. Mişcări (9): Reduceri mai mari în mişcări vor preveni degetele în atingerea palmei. Astfel

pacientul nu va avea abilitatea să apuce şi să strângă, menţină.

7.37. Mişcări (10): Această restricţie importantă a abilităţii de funcţionare poate fi măsurată

observând distanţa dintre degete şi palmă atunci când degetele sunt în flexie maximă.

7.38. Testarea cauzelor pierderii de mobilitate în articulaţiile interfalangiene: Testul Bunneil-

Littler: ţineţi articulaţia metacarpiană în extensie şi executaţi flexia pasivă, observând

amplitudinea totală a mişcării. Apoi repetaţi testul cu articulaţia metacarpiană flectată, observând

diferenţele. Diagnostic: dacă amplitudinea este mai mare, vorbim de o contractură a muşchilor

intrinseci, dacă este aceeaşi, vorbim de o contractură a capsulei articulare, dacă e mai mică,

vorbim de o contractură a tendonului extensor.

7.39. Mişcări (11): Policele: articulaţia interfalangiană: Flexie normală = 80°, Hiperextensie

normală = 20° (articulaţia interfalagiană poate fi extinsă 20° peste poziţia neutră. Amplitudine

maximă = 100°.

7.40. Mişcări (12): Policele: articulaţia metacarpofalangiană. Flexia normală = 55°, hiperextensie

normală = 5°.

7.41. Mişcări (13): În această etapă, testaţi stabilitatea articulaţiei metacarpofalangiene în plan

sagital. Extindeţi articulaţia şi forţaţi ligamentul colateral medial. Comparaţi rezultatele obţinute

pe ambele părţi. Excesul de mobilitate duce la artrita reumatoidă şi poate crea dizabilităţi.

7.42. Mişcări (14): Articulaţia carpometacarpiană: testaţi extensia (abducţia paralelă în acelaşi

plan cu palma) plasând palma cu faţa în jos şi măsurând amplitudinea din poziţia policelui în

contact cu indexul până la poziţia lui de maximă extensie. Amplitudine normală a extensiei

carpometacarpianului = 20°.

7.43. Mişcări (15): Articulaţia carpometacarpiană: testarea flexiei: Măsuraţi flexia începând din

poziţia neutră, cu policele în contact cu indexul. Amplitudinea de mişcare normală a flexiei în

articulaţia carpometacarpiană: 15°. Acest unghi este greu de măsurat şi o valoare precisă a

testării este rar întâlnită.

7.44. Mişcări (16): Abducţia policelui într-un plan în unghiuri drepte faţă de palmă. Pacientul

încearcă să atingă cu policele suprafaţa palmei, cu partea dorsală a mâinii aşezată pe masă.

Amplitudinea normală a abducţiei policelui: 60°.

7.45. Mişcări (17): În timpul examinării articulaţiei carpometacarpiană, notaţi orice cracmente în

articulaţie. Aceste cracmente se întâlnesc des când osteoartrita şi artrita reumatoidă afectează

aceste articulaţii şi se întâlneşte adesea proeminenţa bazei metacarpianului.

7.46. Mişcări (18): Opozabilitate (1): Aceste teste sunt compuse din mişcări generale ale

policelui şi auricular, şi include abducţia policelui în unghi drept faţă de palmă, şi flexia policelui

şi rotaţia acestuia. În mod normal policele ar trebui să atingă vârful auricularului.

7.47. Mişcări (19): Opozabilitate (2): Pierderea mişcării de opoziţie poate fi testată măsurând

distanţa dintre vârful policelui şi vârful auricularului.

7.48. Mişcări (20): Opozabilitate (3): O alternativă o reprezintă măsurarea distanţei dintre vârful

policelui şi articulaţia metacarpofalangiană a auricularului.

7.49. Mişcări (21): Abducţia degetelor poate fi testată măsurând distanţa dintre index şi degetele

mici sau distanţa dintre fiecare deget în parte. Abducţia excesivă a auricularului se găseşte în

sindromul Ehlers-Danlos.

7.50. Sindroame de vibraţii: În vibraţia degetului alb, deşi se pot găsi mici anormalităţi clinice

(1) notaţi dacă mâna devine palidă în elevaţie şi viteza cu care îşi recapată culoarea în revenire,

(2) observaţi dacă intervine vreun atac când pacientul ţine mâna sub apa rece timp de 2 minute,

(3) verificaţi circulaţia în vasele digitale cu un debitmetru Doopler. Notaţi că circulaţia periferică

poate fi afectată de antihipertensivele orale.

7.51. Testul Alen pentru circulaţia la nivelul mâinii: plasaţi policele pe arterele radială şi cubitală

ale pacientului şi spuneţi-i să strângă pumnul rapid, de trei ori (1). Compresaţi vasele şi cereţi

pacientului să facă extensia degetelor. Mâna ar trebui sa fie palidă (2). Apoi eliberaţi arterele

radiale şi notaţi dacă revenirea tegumentului la culoarea normală se produce în mai puţin de trei

secunde (3). Repetaţi testul, de data aceasta pentru artera ulnară. Aceste teste redau contribuţia

fiecărei artere la circulaţia mâinii.

7.52. Îngroşarea şi inflamarea articulaţiilor. Activitatea procesului inflamator într-o articulaţie

inflamată este uneori testată măsurând din timp în timp circumferinţa articulaţiei. Acurateţea fără

echipament specializat este dificil de atins şi rezultatele nu sunt precise.

7.53. Afecţiuni ale tendoanelor (1). Notaţi mai întâi localizarea rănilor şi încercaţi să antrenaţi

structurile de risc, ex. (A) flexorul profund, (A) flexorul superficial al degetelor, şi mai în

adâncime flexorul profund al degetelor, (C) nervul median, flexorul lung radial al carpului,

flexorul superficial al degetelor, şi mai în adâncime tendoanele flexorului profund al degetelor.

7.54. Afecţiuni ale tendoanelor (2). Dacă tendonul profund este suspectat, exercitaţi presiune

asupra degetului şi cereţi pacientului să ridice vârful degetului. Pierderea abilităţii de a flecta

falangele terminale apare când flexorul profund al degetelor este divizat.

7.55. Afecţiuni ale tendoanelor (3). Dacă tendonul superficial este suspectat, ţine toate degetele,

cu excepţia celui suspectat, într-o poziţie de extensie totală pentru a neutraliza efectul flexorului

profund. Dacă pacientul poate flecta degetul până la articulaţia interfalangiană proximală, atunci

tendonul superficial este intact.

7.56. Afecţiuni ale tendoanelor (4). Flexorul şi extensorul lung al policelui: blocaţi falanga

proximală şi cereţi pacientului să facă flexia şi extensia vârfului degetului.

7.57. Afecţiuni ale tendoanelor (5). Extensorul comun al degetelor. Cereţi pacientului să extindă

degetele. Fiecare tendon extensor divizat în partea dorsală a mâinii sau a degetului va putea fi

observat prin lipsa de extensie la deget, în condiţiile în care articulaţiilor degetelor le-a fost deja

testată mobilitatea. Pentru a testa partea distală a degetului, se blochează falanga mijlocie şi se

cere pacientului să efectueze extensia în articulaţia interfalangiană distală.

7.58. Afecţiuni ale tendoanelor (6). Testul lui Elson: flectaţi articulaţia interfalangiană proximală

a degetului peste marginea mesei şi stabilizaţi falanga proximală (1): Cereţi pacientului să

extindă articulaţia interfalangiană proximală şi observaţi activitatea (2): extensia articulaţiei

interfalangiană proximală se va întâmpla dacă partea mijlocie este intactă, dar articulaţia

interfalangiană distală este incontrolabilă (3): dacă partea mijlocie este ruptă, extensia în

articulaţia interfalangiană proximală nu se efectuează şi articulaţia interfalangiană distală se

inţepeneşte şi se extinde.

7.59. Infecţii (1): (A) Panaritiu este cea mai comună infecţie. Durerea este agravată de presiunea

pe marginea unghiei. (B): Infecţiile apicale dau dureri care sunt agravate de presiunea în jos a

unghiei. O exostoză sub unghie (C) (care poate fi confirmată prin radiografie) poate cauza uneori

confuzie.

7.60. Infecţii (2): (D) Infecţia pulpei poate duce la distrugerea falangei distale. (E) Infecţiile de

tendon duc la sensibilitate excesivă şi un deget fusiform, flexat. Orice încercare de a-l îndrepta

cauzează durere. Sensibilitatea este marcată şi localizată (de obicei la baza tendonului).

7.61. Infecţiile (3): (F) Sunt marcate adesea de inflamaţia feţei dorsale a mâinii, extinzându-se

spre degete. Notaţi locul rănilor.

7.62. Infecţiile (4): (G) În infecţiile tenare şi ale mijlocului palmei există o inflamaţie masivă a

mâinii incluzând suprafaţa dorsală, cât şi cea palmară. În cazul spaţiului tenar, inflamaţia poate fi

mai pronunţată în partea radială a palmei.

7.63. Testarea funcţiilor principale ale mâinii (1): Prehensiunea de fineţe: Cereţi pacientului să

apuce cu vârful degetelor policelui şi indexului un obiect mic. Simţul tactil intact este necesar

pentru o performanţă satisfăcătoare. I se va cere pacientului să repete testul cu ochii închişi.

Notaţi dacă vârful mediusului va interveni.

7.64. Funcţionalitatea mâinii (2): Prehensiunea police-faţa laterală index: Pacientul va fi rugat să

apuce o cheie între police şi faţa laterală a indexului într-un mod obişnuit. Testaţi fermitatea

prehensiunii încercând să smulgeţi cheia cu propria dumneavoastră pensă.

7.65. Funcţionalitatea mâinii (3): Cereţi pacientului să apuce ferm cu mâna un creion, folosind

policele şi restul degetelor. Încercaţi să trageţi creionul şi observaţi contrarezistenţa pacientului.

Acolo unde flexia degetelor este limitată, repetaţi utilizând un obiect cu un diametru mai mare.

7.66. Funcţionalitatea mâinii (4): Testaţi capacitatea mâinii de a prinde obiectele ca într-o cupă

cerând pacientului să ia o minge mică în palmă. Notaţi rezistenţa exercitată de pacient pentru a

nu-i trage mingea din mână.

7.67. Funcţionalitatea mâinii (5): Când funcţia este cu adevărat afectată notaţi dacă prehensiunea

de susţinere a unor obiecte care atârnă este menţinută.

7.68. Funcţionalitatea mâinii (6): Prehensiunea de forţă: aceasta poate fi testată folosind un

dinamometru sau o pompă a unui tensiometru rugându-l pe pacient să o strângă în mână atât cât

poate. O mână neafectată ar trebui să reusească să atingă pragul de 200 mmHg sau mai mult.

7.69. Funcţionalitatea mâinii (7): Funcţionalitatea bilaterală: chiar dacă funcţionalitatea unei

mâini poate fi testată ca în modelele anterioare, este important să notăm că o deficienţă

funcţională la nivelul unei mâini poate afecta multe activităţi care implică folosirea ambelor

mâini. Degradarea funcţionalităţii normale poate fi investigată din anamneză sau testând

abilitatea pacientului de a răspunde anumitor cerinţe. Când se înregistrează progres, el trebuie

notat pe o scară (0-5 sau 0-10). Se mai pot adopta următoarele cerinţe pentru testare: 1. desfaceţi

un capac de bidon. 2. umpleţi un pahar cu apa. 3. deschideţi o cutie de conservă. 4. scoateţi un

băţ de chibrit şi aprindeţi-l. 5. puneţi pastă de dinţi pe periuţă şi spălaţi-vă dinţii. 6. îmbrăcaţi-vă.

7. puneţi-vă o curea în jurul taliei. 8. legaţi-vă la şireturi. 9. ascuţiţi un creion. 10. scrieţi mesaje

pe telefon.

7.70. Radiografii ale mâinii: exemple de patologii (1): în această radiografie a mâinii unui copil

cea mai mare parte a falangei terminale a degetului inelar nu este vizibilă iar umbra sugerează

inflamaţia degetului. Diagnostic: osteită şi distrugerea falangei terminale datorate unei infecţii la

nivelul pulpei degetului inelar.

7.71. Patologie (2): există o porţiune inflamată osificată în regiunea gâtului şi a porţiunii distale a

metacarpianului indexului. Diagnostic: benign enchondroma.

7.72. Patologie (3): policele şi indexul au un aspect normal, dar metacarpianele şi falangele

celorlalte degete sunt distruse cu multe chisturi tumorale. Diagnostic: multiple enchondroma

tipice pentru boala lui Ollier.

7.73. Patologie (4): Există spaţiu şi distorsiune a capătului proximal al metacarpului policelui,

îngustând spaţiul articulaţiei carpometacarpiene şi lipindu-le. Diagnostic: dovezile sunt tipice

pentru schimbările osteoartritei avansate în articulaţia carpometacarpiană a policelui.

7.74. Patologie (5): Există o îngustare a articulaţiei interfalangiene distale şi subluxaţie a falangei

distale a degetului. Diagnostic: dovezile sunt tipice pentru osteoartrită, iar nodulii Heberden sunt

clinic prezenţi.

7.75. Patologie (6): Există un fragment osos poziţionat alături de partea medială a bazei a

falangei proximale a policelui. Diagnostic: o fractură în avulsie a a bazei falangei proximale a

policelui unde ligamentul colateral medial este ataşat. Acest lucru a fost clinic asociat cu

instabilitate în articulaţia metacarpofalangiană.

Examinarea clinica a soldului

Displazia de dezvoltare a soldului (DDH)

Aceasta conditie apare in perioada perinatala si implica deplasarea capului femural in raport cu

acetabulul; daca nu este tratat perturba dezvoltarea normala a articulatiei soldului. Termenul de

“displazie congenitala de sold” (CDH), acum mai putin uitlizat, este pentru partea principala practic

sinonima. De notat este faptul ca termenul de contractie “DDH” este oarecum utilizat in mod confuz

pentru displazia de dezvoltare a soldului.

Termenul de “instabilitate neonatala a soldului” (NIH) este de o valoare particulara asa cum este

definit in mod clar: descrie o conditie in care soldul este dislocat, cu posibilitatea de a fi dislocat, sau

este instabil la examinare in timpul primelor 5 zile de la nastere. In mod similar, “DDH cu diagnostic

intarziat” este utilizat pentru a descrie un sold dizlocat sau dizlocabil diagnosticat dupa varsta de 1

saptamana.

Aceasta conditie este mai comuna la fete decat la baieti; apare o tendita familiara, si o

distributie geografica bine stabilita a acestei boli. Este mai comuna dupa prezentatie pelviana, si poate

sa apara in context cu alte defecte congenitale.

Un test simplu conceput de Ortolani in anii 1960 pentru a arata instabilitatea din solduri a unor

nou-nascuti, si se credea ca aceasta instabilitate a fost direct legata in fiecare caz de displazia

congenitala de sold. Ca rezultat, s-a considerat ca daca toti nou-nascutii ar putea face screening cu acest

test, si ar fi tratati prompt daca instabilitatea ar fi gasita, starea nu ar mai reprezenta o problema. Din

pacate, experienta a aratat ca un numar de copii care au trecut de screening au dezvoltat displazie de

sold. De asemenea a devenit clar ca unele solduri instabile ar putea fi rezolvate fara tratament; si

tratamentul in sine nu a fost scutit de complicatii (in jur de 10% a dezvoltat necroza avasculara). Cand se

adauga screening-ul cu ultrasunete la examinarea clinica, apare o crestere dramatica in numarul de

rezultate pozitive, dintre care multe se rezolva fara tratament.

Pentru a potrivi aceste fapte confuze, au fost dezvoltate un numar de regimuri. Un exemplu tipic

recomanda urmatoarele :

1. Toti copiii ar trebui examinati in primele 3 luni de viata de cel putin 2 ori, de

profesionisti in teste screening.

2. Daca un copil se afla in grupa de risc mare (prezentatie pelvina, istoric familial de

DDH, sold cu cracmente, prezenta diformitatilor etc.), atunci screeningul cu

ultrasunete ar trebui introdus. Daca totusi inca exista indoieli, soldurile ar trebui

radiografiate la 3-4 luni. (Retineti ca examinarea radiologica a soldului nu are valoare

diagnostica la nastere – datorita imaturitatii scheletului – dar poate fi de ajutor la 3-4

luni). Daca si aceasta este negativa, soldurile ar trebui reexaminate clinic la 6 luni si

cand incepe cresterea in greutate.

3. Daca soldul este in mod clar dislocat, atunci gipsarea ar trebui imediat inceputa.

4. Daca soldul nu este dislocat, dar ar putea fi dislocat (testul Barlow), ar trebui

reexaminat la intervale de o saptaman timp de 3 luni. Daca instabilitatea ramane,

atunci unii recomanda ca gipsarea (in abductie) sa fie instituita, desi unii prefer o

confirmare radiografica si cu ultrasunete. Exista mai multe tipuri de atele pentru

tratamentul DDH (Malmo, Van Rosen, Barlow, hamul lui Pavlik, gips in picioare de

broasca etc.), si oricare ar fi utilizata tratamentul trebuie continuat pana solduul

devine stabil (deseori pana la 12 saptamani).

DDH la copiii mari

Boala trebuie suspectat la orice copil la care exista o perturbare a mersului sau a posturii,

scurtarea unui membru, sau chiar orice acuza in care ar putea fi implicat soldul. Daca displazia de sold

este diagnosticata tardiv, tratamentul se axeaza pe restabilirea soldului cat mai aproape de normal.

Fiecare caz trebuie evaluat dupa propriile merite, dar principiile generale de tratament sunt comune la

toate:

1. Capul femurului trebuie redus in acetabul. Aceasta manevra poate fi posibila doar

prin manipulare, cu sau fara perioada de tractiune (pentru a aduce capul femural

inferior la nivelul acetabulului). O scanare RMN poate aduce informatii importante in

ceea ce priveste orice tesut care ar putea impiedica intrarea capului femural in soclu

(ca adeziunile capsulei articulare la ilion, picior inversat – slabirea labrumului

acetabular, sau ligament transvers stramutat), si ar putea fi ghid in ceea ce priveste

necesitatea unei reduceri deschise.

2. O data ce soldul a fost redus, pozitia trebuie mentinuta pana ce este castigata

stabilitatea; si in stadiile incipiente cat mai multa miscare ar trebui permisa, pentru a

incuraja dezvoltarea concentrica a capului femural si a acetabulului. O metoda

populara este mentinerea soldului in rotatie interna prin aplicarea ipsosului

Batchelor; acesta permite miscari ale soldului in celelalte planuri. Un asemena tip de

ipsos este de obicei tinut pentru aproximativ 12 saptamani.

3. Intr-un procent mare de cazuri este asociata o anteversie a gatului femural. Pentru a

ajuta retinerea gatului femural in acetabul si pentru a incuraja dezvoltarea

concentrica, aceasta este deseori corectata chirurgical printr-o osteotomie

rotationala a femurului proximal, executata la sfarsitul perioada de fixatie cu gips.

4. Daca acoperisul acetabulului nu se dezvolta normal si ramane superficial (displazie

acetabulara), astfel incat capul femural este putin acoperit (predispunand articulatia

la schimbari osteoartritice secundare), ar putea fi sugerata o osteotomie Salter.

DDH la adulti

Unde tratamentul in copilarie a fost fara succes, sau chiar unde situatia nu a fost diagnosticata,

un pacient ar putea cauta ajutor in timpul celei de-a treia sau a patra decade de viata. Simptomele ar

putea aparea de la solduri sau de la coloana vertebrala. La nivelul soldurilor, au loc schimbari artritice

secundare in articulatia falsa care s-ar putea forma intre capul femural dislocat si ilionul cu care vine in

contact. La nivelul coloanei vertebrale, schimbarile osteoartritice sunt rezultatul unei indelungate

scolioze (in cazul unilateral), a unei lordoze lombare crescute (atat in cazurile unilaterale cat si in cele

bilaterale), sau miscari excesive ale coloanei care au loc in timpul mersului. In putine cazuri este luata in

calcul inlocuirea soldului, altfel tratamentul urmareste pasii managementului conservativ a osteoartritei

de sold sau coloana vertebrala.

Soldul displazic

Displazia de sold este o situatie in care caracteristica principala este imperfectiunea acoperirii

capului femural de catre acetabul. Panta acetabulului este deoseori mai mare decat in mod normal, si ar

putea fi relativ mai mica in comparatie cu capul femural. In copilarie aceasta ar putea fi un factor major

pentru dezvoltarea dislocatiei de sold, dar daca soldul nu se disloca ar putea sa nu mai produca

niciodata probleme la varste mai inaintate. In soldul displazic doar aria centrala a capului femural

transmite fortele greutatii corpului asupra acetabulului, crescand incarcarea articulatiei si predispunand

soldul la osteoartrita si in unele cazuri la instabilitate. Simptomele sunt cele ale soldului osteoartritic, si

ar putea fi prezent in timpul celei de-a treia si a patra decade de viata. Deteriorarea rapida este o regula.

La pacientii tineri o osteotomie Chiari de pelvis, o operatie de reparare a acetabulului sau o osteotomie

femurala inalta ar putea imbunatati acoperirea capului femural, reducerea simptomelor si incetinirea

debutului osteoartritei. La pacientii in varsta, ar putea fi luata in considerare o atroplastie de inlocuire.

Soldul iritabil

In copilarie exista cateva situatii care afecteaza soldul care pot fi de nediferentiat in stadiile

initiale. Toate produc scurtarea unui membru, restrictie in miscari, si uneori durere in articulatie (sold

iritabil). Copiii cu astfel de istoric sunt inclusi de rutina si tratati prin tractiune usoara pana se contureaza

un diagnotic precis. Cele mai comune conditii responsabile de aparitia soldului iritabil sunt sinovita

tranzitorie, boala Perthes si tuberculoza de sold.

Sinovita tranzitorie

Aceasta este cea mai comuna cauza a soldului iritabil. Copilul si prezinta cu schiopatat, iar uneori

exista un istoric de trauma minora care in unele cazuri este doar o coincidenta. Niveluri crescute ale

interferonului au fost gasite, sugerand faptul ca o sinovita virala este de cele mai multe ori cauza. Apare

o restrictie a extensiei si rotatiei interne la articulatia afectata, dar fara a fi un substrat sistemic si rata de

sedimentare este in general normala. Radiografii ale soldului cofirma uneori o sinovita, la fel ca si

examinarea ecografica, dar nici o alta patologie nu este de obicei demonstrata. Aspiratia si cultura

lichidului sinovial (care nu sunt efectuate de rutina) de obicei nu arata infectia bacteriana. O recuperare

totala dupa 3-6 saptamani de repaus la pat este regula. La un numar de cazuri la care raspunsul a fost

incetinit s-au gasit culturi coproparazitologice pozitive cu Campylobacter, si este recomandat ca aceasta

examinare sa fie facuta de rutina.

Boala Perthes

In aceasta afectiune apare o perturbare a fluxului sanguin la epifiza capului femural, astfel incat

o portiune de marime variabila sufera o forma de necroza avasculara. Cauza este necunoscuta. Este mai

comun la baieti decat la fete, exista o asociere cu anteversia capului femural, si ar putea fi implicate

ambele solduri sau doar unul. Cand sunt afectate ambele solduri ar putea fi implicate simultan sau cu un

anumit interval intre ele. O durere difuza la nivelul soldurilor, coapselor sau genunchilor este deseori

asociata. Clinic, boala Perthes poate fi suspectata din istoric, dupa varsta si sexul copilului, si dupa

restrictia rotatiei in membrul afectat.

Articulatiile soldurilor sunt frecvent afectate de artrita reumatoida. Cand ambele solduri si ambii

genunchi sunt afectati, dizabilitatea poate fi marcata. In cazurile bine selectate, inlocuirea unuia sau

ambelor solduri ar putea da o imbunatatire surprinzatoare in ceea ce priveste simptomele si mobilitatea

pacientului.

Conditii asociate cu inlocuirea totala de sold

Din cauza succesului pe care il are procedura de inlocuire a articulatiei soldului, multe operatii

de acest fel au fost efectuate, iar complicatiile, care apar in 5% din cazuri, sunt observate din ce in ce

mai des.

Metoda cea mai larg folosita este artroplastia Charnley (LFA) sau una din multele sale variante.

In aceasta, soclul este confectionat din polietilena cu densitate mare si capul din otel inoxidabil. Ambele

componente sunt ancorate cu un ciment acrilic cu uscare rapida. In timpul interventiei chirurgical

trohanterul mare poate fi detasat pentru a avea un acces mai bun; daca se opteaza pentru aceasta

varianta, trebuie reatasat la sfarsitul operatiei; aceasta este deseori realizata cu sarme din otel

inoxidabil.

Exista un numar de alte inlocuiri, care variaza in designul componentelor, a materialelor

utilizate, si a tehnicii de insertie. La unele, componentele sunt inserate fara ajutorul cimentului acrilic, iar

expunerea chirurgicala ar putea fi facuta fara indepartarea trohanterului mare. Acolo unde necesitatile

functionale nu sunt mari (dupa fractura intracapsulara de sold la persoanele foarte in varsta) ar putea fi

facuta o hemiartroplastie, unde capul femural este inlocuit cu o proteza iar acetabulul sa nu interfere cu

acesta.

Excluzand complicatiile care pot aparea in perioada imediata postoperatorie, probleme

subsecvente sunt:

1. Dislocarea. Stabilitatea inlocuirii este dependenta de precizia cu care componentele au fost

aliniate in timpul insertiei, designul componentei acetabulare (daca are buza posterioara),

timpul care s-a scurs de la operatie si gradul de violenta la care componentele au fost supuse.

Dupa orice inlocuire de sold, capsula fibroasa care se formeaza in jurul articulatiei artificiale se

ingroasa si se intareste cu timpul, ducand la o rezistenta progresiva la dislocare. In primele

cateva luni dupa operatie o articulatie prost aliniata se poata disloca chiar sub un stres minor; in

alte cazuri, si in stadii mai tardive, poate fi necesara o violenta considerabila. Daca apare

dislocarea, suportarea greutatii devine imposibila si apare de obicei o durere marcata. Membrul

se scurteaza si ar putea fi rotat extern. Diagnosticul este confirmat de radiografie. Tratamentul

este prin reducere (uneori este necesara un deschisa), urmata de obicei de o perioada de

tractiune pana cand soldul devine stabil. In cazurile in care apare o problema majora a alinierii

defectuase a componentelor, s-ar putea lua in considerare o procedura de revizie.

2. esecul componentelor. Esecul soclului este rar, dar componenta femurala se poate fractura

ocazional. Aceasta aparea adesea cand pacientul este suprapoderal sau componenta are o

aliniere varus sau se slabeste. In general apare imediat o imposibilitate de sustinere a greutatii,

si inlocuirea componentei fracturate devine esentiala. Daca marele trohanter a fost reatasat cu

sarme, acesta se poate fractura si fragmenta, dand nastere unui disconfort local si uneori unor

episoade de durere ascutita. Acesta poate fi tratat prin indepartarea firelor rupte. Trohanterul

insusi se poate sa nu se mai uneasca si sa fie stramutat. Poate cauza disconfort local si mers in

pozitie Trendelenburg. In mod normal apare o imbunatatire usoara, spontana dar in cazurile

incipiente unde fragmentul este mare si stramutat, reatasarea este luata in considerare

3. Fracturile de femur. Femurul se poate fractura ca rezultat al unei violente directe sau indirecte

prin cadere. In alte cazuri fortele responsabile de fractura ar putea fi mai scazute. Preznta

protezei reduce considerabil elasticitatea totala a axului femural, dand nastere unui stres inalt

concentrat pe anumite regiunile cele mai inalte ale protezei; osul poate fi de asemenea slabit de

frecarea dintre ciment si fata osoasa, de schimbari chistice, si de infectie. Tratamentul depinde

de multi factori, inclusiv de locul si tipul de fractura, cauza, si starea generala a pacientului, dar

in cele mai multe cazuri operatia este recomandata.

4. Slabirea componentelor si infectiilor. Cand acest lucru apare, etse de obicei la interfata dintre

ciment si os. Acuzele sunt de durere si afectare a functiei, si diagnosticul se pune de obicei pe

radiografie. Slabirea poate fi rezultatul unei infectii; in alte cazuri aceast poate fi franca, iar in

altele, organisme cu patogenitate scazuta pot fi gasite in aceasta regiune. In multe cazuri, desi

este suspectat un focar de infectie, nu este gasit nici un organism. De multe ori, slabirea poate fi

asociata cu particule de uzura, in alte cazuri s-a asociat cu sensibilitatea tesuturilor la

componentele metalice.

Infectia poate fi introdusa in timpul operatiei initiale si purtata, ducand la slabire, absorbtie ososa,

migrarea componentei femurale. Pot aparea izbucniri acompaniate de durere acuta, stare generala

alterata, si uneori abcese. In alte cazuri, s-ar parea ca infectia tardiva sa apara ca rezultat a unei

infectii transmisa hematogen de la un alt focar infectios.

Tratamentul acestor complicatii este supraspecializat. In cazul unei infectii secundare, investigatiile

pe culturi de sange si aspiratii, imobilizare si administrarea prompta de antibiotice sa duca ocazional

la decizie. In aceste cazuri de slabire fara a fi descoperit agentul incriminant, procedura de revizie

este recomandata. Unde exista dovada de infectie de joasa categorie, o debridare temeica insotita

de antibioterapie, urmate de insertia unei noi proteze cu un tip de design care sa ajusteze migratiile

sau pierderea de os, ar putea fi incercata. Masuri aditionale pentru controlul recurentelor includ

utilizare de ciment cu antibiotic. Unde infectia este bine localizata, indepartarea componentelor si

cimentului ar putea fi singura solutie care sa permita infectiei sa se termine, desi membrul va fi

compromis functional. In unele din aceste cazuri, totusi, o data ce infectia a fost eradicata se poate

lua in calcul o procedura de inlocuire.

Examinarea din fata a pacientului din ortostatism. Notati (A) orice ridicare a pelvisului (de la

deformarea ridicata sau apasata a soldului, piciorului scurt, scoliozei), (B) intindere de muschi (de ex. ca

urmare a unei infectii, nefolosirii, poliomielitei), (C) deformare normala (comuna ostereoartritei).

Examinati pacientul din lateral. Notati orice lordoza lombara crescuta datorita deformarii curbate a

soldului.

Uitati-va la pacient din spate. Notati (A) orice scolioza (posibila ca urmare a ridicarii pelvine, de

exemplu, deformare ridicata a soldului), (B) deformare a muschilor fesieri(sedentatism,infectii) (C)

cicatrici ale sinusurilor (de exemplu ca urmare a tuberculozei).

Mersul: Observati mersul din fata, din lateral si din spate. Incercati sa evaluati pasul si timpul opririi pe

fiecare parte si posibilii factori ai durerii, rigiditatii, scurtarii si deformarii fesiere. Notati ca un pasit

incurcat (unde fiecare talpa este tarata in faza de leganare) sau o apasare pe calcai (unde talpa loveste

pamantul intr-o maniera violenta) ar putea fi vazute in cazuri de boli ulterioare de inima, si un pasit

mare in cazuri de compresiune a maduvei spinarii.

Scurtare (1): Este important ca in examinarea soldului si a membrului inferior sa se determine absenta

sau prezenta scurtarii. In "scurtarea adevarata", membrul afectat este mai scurt decat celalalt. Asta ar

putea fi cauza de patologie (A) de mai sus sau proximal trohanterului sau (B) distal trohanterilor.

Scurtarea adevarata (2): Adevarata scurtare din cauzele distal ale trohanterilor este cel mai

frecvent rezultat (A) a unor fracturi vechi de tibie sau (B) de femur; (C) de rang crescut (de ex. de la

poliomielita, infectii de os sau incheieturi, traume ale epifizelor, sau una din multele boli de oase

ereditare. (N)= parte normala pentru comparatie. (Retineti ca la copii, la fel ca discrepantele piciorului la

scheletul matur, ar putea fi prezise folosind un numar de metode, incluzand numerosii factori divizati de

Dror Paley, etc)

Adevarata scurtare (3): Cauzele trohanterul de mai sus includ (A) coxa vara (de ex de la fracturi

femurale de gat, alunecarea epifizei femurale, boala lui Perthes, coxa vara congenitala; (B) pierdere ale

cartilagiilor aticulare (de la infectii, artrita). (C) disclocare a soldului (de ex. ca urmare a dislocarii de

dezvoltaer a soldului ).

Scurtarea (4): Foarte rar lungirea celuilalt membru produce o adevarata scurtare. Asta se poate

datora stimularii cresterii osului de la vasularizatia crescuta (de ex dupa o fractura lunga in copilarie sau

o tumoare a osului); (B) coxa valga (de ex urmand poliomielita).

Scurtarea (5): In aparenta, scurtarea membrului nu este modificat in lungime, dar pare scurt ca

rezultat al unei contracturi ridicate a soldului, care trebuie compensata prin ridicarea pelvisului.

Scurtarea (6): Scurtarea membrului poate fi compensata de (A) flexia plantara a talpii pe partea

afectata, sau de (B) flexia genunchiului pe partea cealalta. Cea mai frecventa discrepanta este

contracarata de ridicarea pelviana. Cea din urma poate fi compensata de dezvoltarea unei scolioze

lombare.

Scurtarea: examinare (1): Pacientul ar trebui sa fie intins pe pat in decubit dorsal cu trunchiul si

picioarele paralele maginii. Pozitia pelvisului ar trebui observata (prin pozitia spinelelor iliace anterioare

superioare) si aranjat unde este posibil.

Scurtarea: examinare (2): La pacientul normal talpile ar trebui sa fie plate, iar planul spinelor iliace

anterioare superioare la unghiuri drepte cu marginea patului.

Scurtarea: examinarea(3): Unde exista scurtare adevarata , talpile nu vor fi plane (discrepanta este

ghidul catre valoarea scurtarii) si pelvisul nu va fi inclinat.

Scurtarea: examinare(4): Incepeti prin punerea degetelor mari sub coloana vertebrala anterioara. Simtiti

trohanterul cu degetele. Daca distanta dintre degetul mare si celelalte degete este mai mica intr-o parte

asta inseamna ca patologia afecteaza deasupra trohanterului.

Scurtarea: examinare (5): Daca la ultimul test nu este nicio evidenta a scurtarii deasupra trohanterului,

uitati-va dupa cauze sub trohanter. Flexati usor atat genunchii cat si soldurile si plasati o mana sub

calcai si verificati daca acum sunt asezate impreuna.

Scurtarea: examinare (6): Pozitia celor doi genunchi ar trebui comparata.(A) Acest aspect este sugestiv

pentru scurtarea tibiala (in diagrama, partea dreapta este de obicei locul patologiei).

Scurtarea: examinare (7): Ulterioar pentru confirmarea scurtarii tibiale ar putea fi facuta direct prin

masurare. Flexati un genunchi, iar cu degetul mare localizati proeminentele femurului si tibiei, cu linia

articulatiei intre. Acesta este cel mai bine facut in partea de mijloc a articulatiei. Acum marcati linia

articulatiei si repetati si pe partea cealalta.

Scurtarea:examinare (8): Acum masurati de la semn pana la varful maleolei de mijloc. Comparati cele

doua parti. Orice diferenta indica scurtarea tibiala. Observati de asemenea orice neregularitate evidenta

a tibiei care sugereaza o fractura mai veche.

Scurtarea: examinare (9): Masurarea axului femural scurtat poate fi incercat doar la pacientiul slab unde

varful trohanterului este usor de atins. Masurati de la trohanter la linia laterala a articulatiei si comparati

partile.

Scurtarea: examinare (10): Masurarea totala a piciorului scurtat este cea mai valabila. Incepeti prin

plasarea capatului de metal a benzii peste maduva anterioara; acum apasati din spate pana cand se

prinde sub capatul inferior. In acest fel capatul benzii vine in contact ferm cu coloana vertebrala si sunt

sanse mai putine in a avea dificultati in obtinerea unei masuratori fixe astfel.

Scurtarea: examinare (11Masurarea membrului inferior. Comparati ambele parti si repetati

masuratorile. Deformarea pelvisului (care este rara) poate conduce cateodata la erori in evaluare.

Scurtarea: examinare (12): Cand pacientul este atent asezat pe masa de examinare iar pelvisul este

inclinat, incercati sa corectati asta. Daca nu poate fi indreptat, atunci asteptati-va sa gasiti aparente

scurtari ale membrului; discrepanta dintre calcaie va va da aceasta masura . (Retineti ca la fel pot fi

aparent scurtate insa poate exista si scurtarea adevarata, care ar trebui evaluata prin masurara direacta

a membrului)

Scurtarea: examinare (13): Aparenta scurtare poate fi evaluata de asemenea prin compararea distantei

dintre ombilic si maleola mediala.

Scurtarea: examinare (14): Cand exista o deformare ridicata a soldului, iar lungimea picioarelor este

masurata pentru a evalua orice scurtare asociata, piciorul bun ar trebui sa fie ridicat in aceeasi masura

inainte de a incepe masurarea .

Palpare (2): Palpati originea " adductorului lung ". Sensibilitatea apare aici de la accidentarile sportive

(nasterea "adductor longus") si la pacientii ce dezvolta "adductor" contracturi in ostereoartrita soldului.

Palpare (3): Rotiti piciorul spre exterior si palpati putin trohanterul.Sensibilitatea apare aici la incordarea

iliopsoasului ca rezultat al unor accidentari atletice.

Palpare (4): Palpati regiunea tuberozitatii cautand sensibilitatea. fortarea scobiturii piciorului apare ca

rezultat a activitatilor atletice, in special la copii. Mai putin comune, sunt activitatile atletice ar putea

afecta coloana vertebrala anterior, superioara si inferioara.

Miscari: extensie (1): Puneti o mana in spatele coloanei vertebrale lombare astfel incat sa puteti

determina unde pe coloana este vreo crestere in londorza lumbara.

Miscari: Extensie (2): Acum flexati soldul bun in intregime observand cu mana ca curbarea lombara este

stearsa in totalitate.

Miscari: extensie (3): Daca soldul examinat se ridica de pe pat asta indica o pierdere a extensiei in acel

sold (de asemenea descris ca deformare a flexiei soldului). Orice pierdere ar trebui masurata si

inregistrata. Acest test este cunoscut ca si "Testul lui Thomas".

Miscari: extensie:(4): Pentru a verifica micile pierderi ale extensei, in special cand celalalt sold este

normal, intoarceti pacientul in decubit ventral si tineti pelvisul cu o mana.

Miscari: extensie (5): Ridicati fiecare picior pe rand si comparati distanta miscarilor. Unghiul normal al

extensiei= 5-20 grade.

O imagine atero-posterioara

Ce arata ambele solduri

(A) este cea mai buna imagine, deoarece permite compararea ambelor parti. Daca articulatia este

suspectă, sunt necesare doua protectii suplimentare centrate pe sold, una laterala si una antero-

posterioara. In primul rand, pe imagine orice schimbare a texturii osoase duce la boala Paget,

osteoporoza si tumoare. Acum spatiul dintre articulatii(ce indica adancimea din cartilajul articulatiilor si

interpunerea lichidului), ce poate creste la boala Perthes, sinovita si infectie si scade la ultimul stadiu al

infectiei si ale artritei. Densitatea relativa din capul femural, poate fi scazuta la artrita reumatoida,

infectie si osteoporoza si crescuta la necroza vasculara, necroza vasculara partiala si boala Perthes.

Acum observam forma capului femural , ce poate avea de exemplu, o forma dupa boala Perthes, o

forma turtita dupa necroza vasculara(totala sau partiala), neregulata sau distrusa dupa infectie, sau

atrofica la dislocarea persistenta de sold. Linia lui Shenton, ce normal formeaza o curba usoara de la

ramul pubian superior, pana la femurul cervical.. Denaturarea are loc în mai multe condiții care implică

capul femural si femurul cervical, in special fracturile si subluxatiile. Unghiul cervico-axilar este scazut la

coxa vara congenitala si rahitismul secundar, boala Piget, osteomalacie, fracture etc. si este crescut la

coxa valga secundara a polimielitei si alte tulbulari neuronale.

Unghiul cervico-axilar poate fi masurat prin liniile trasate prin ax si de-a lungul centrilor cervicali catre

centrii nervosi.

Unghiul normal la barbat: 128 grade;

Unghiul normal la femei: 127 grade;

Central capului poate fi gasit cu usurinta cu ajutorul unei reguli ortopedice sau unui desen transparent

similar unui sablon cu cercuri concentric de diferite raze.

Denaturarea pelviana: este de obicei este ereditara si frecvent asociata cu osteoartrita sau poate fi

generalizata in deformarea intrarii pelviene: aceasta este intalnita la osteomalacie si alte boli

acompaniate de inmuierea oaselor, cat si de rahitism sau boala Paget.

Osteoartrita: prezenta la toate schimbarile comune intalnite la osteoartrita, ingustarea spatiului

articular, osteofite marginale, scleroza marginala, schimbarea chistica in capul femural .

Indepartarea completa a soldului: articulatiile vazute in spondilita anchilozanta(unde este o implicare

invariabila a articulatiilor sacroilice). Mai este vazuta si la rezultatele tarzii ale tuberculozei si alte infectii

si dupa o fuziune chirurgicala.

Boala Perthes: primul semn radiologic este o fisura in spatiul articular.(aceasta mai este intalnita si la o

sinovita a soldului si la artrita infectioasa). Grade minore de largire a spatiului articular poate fi

detetctata prin masurarea distantei dintre “lacrima” si epifiza capitala a ambelor parti.

Boala Perthes3: clasificarea Catterall(a) aceasta este cea mai comuna metoda pentru a evalua

severitatea schimbarilor ce apar la os. Grade1: formatiunea chistica apare in aspectul anterolaterala a

epifizei capitale. Revascularea poate fi completa fara pierderea osului, si prognosticul tratamentului.

grade2: o mica parte a capului este implicat, iar colapsul osos este inevitabil.

Boala Perthes 4: clasificarea Catterall(b): Grade 3: o mare parte a capului este implicat. Grade 4: Intreg

capul este afectat, colapsul osos este invitabil in stadiul 3 si 4, iar prognosticul este prin urmare mai

sarac.

Boala Perthes5: asa numita laterala “broastei” este de rutina in evaluarea acestor cazuri. In afara de

modificarile chistice are apar in epifiza capital, acetabumul poate fi de asemenea afecat.schimbarile

chistului pot aparea si la metafiza, ce pot fi largite. Capul femural se poate turti sau se poate extruda

lateral.

Boala Perthes 9: clasificarea laterala a coloanei lui Herring: imparte capul in trei coloane in timpul

fragmentarii: apoi, daca partea laterala are o inaltime normal, prognosticul este excellent(Herring A).

Daca partea laterala este mai putin de 50% depresiva, resultatul este bun pana la varsta de 9 ani(Herring

B). in Herring C coloana laterala are mai putin de 50% si toate dezvolta o deformare permanenta.

Cele mai recente schimbari vazute in proiectia lateral. O linie trasata din centrul cervical nu reuseste

sa intalneasca punctul de mijloc al bazei epifizei. Distant dintre centrul bazei epifizei (x) comparata cu

latimea bazei epifizei poate fi folosita in calcularea al gradului de alunecare. Mai putin de 1/3 poate fi

clasificata ca gradul 2, gradul 3 este intre 1/3 si ½, iar gradul 4 este mai mult decat 1/2 (gradul 1 este

folosit in cazurile de pre-alunecare).

Chiar daca primele schimbari ale radiografiei, sunt in lateral, cele mai mari grade de alunecare devin

detectabile pe proiectiile AP. Primul semn este tangenta trasata in partea superioara a capului femural

pentru a combate epifiza, intrucat intr-o imagine normala, bine centrata ca a tangentei sunt incluse si

parti ale epifizei

In ultimele etape, cateva saptamani dupa alunecarea initiala, exista o distorsiune a partii inferioare a

capului femural, cu fomatiuni noi de oase.

GENUNCHIUL

NOȚIUNI DE ANATOMIE- ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este formată la rândul ei din articulația tibiofemurală medială, laterală și

patelofemurală, acestea având o teacă sinovială comună; anterior, se extinde pe părțile laterale ale

patelei și mai mult proximal, în partea de sus. Această porțiune, bursa suprapatelară este localizată în

profunzimea mușchiului quadriceps.

Congruența dintre capetele articulare ale femurului și a tibiei este scăzută, de aceea există un

sistem complex de ligamente pentru a-i oferi genunchiului un grad mai bun de stabilitate, și un complex

intra-articular format din două meniscuri cu rolul de a reduce încărcarea dintre femur și tibie.

LIGAMENTE

1.Ligamentul colateral extern, având ca inserții epicondilul lateral al femurului și capul fibulei

2.Ligamentul medial, având porțiuni superficiale și profunde, are ca inserții partea superioară a

epicondilului medial femural și pe partea medială a tibiei.

3.Ligamentul încrucișat anterior are ca inserție partea anterioară a platoului tibial și cea posterioară a

părții laterale a condilului femural.

4.Ligamentul încrucișat posterior, cu traiectorie între porțiunea posterioară a platoului tibial și condilul

femural latero-intern. Ambele ligamente încrucișate sunt situate în spațiul intercondiliar femural, fără a

se interpune în mișcarea articulară dintre femur și tibie.

5.Ligamentul posterior este inserat pe partea posterioară a tibiei și a peroneului.

MENISCURILE

Văzute de deasupra, cele două meniscuri, lateral și medial au forma literei „C”; în secțiune, au formă

triunghiulară fiind formate din țesut fibros dens, avascular. Extremitățile acestora, numite coarne, sunt

atașate tibiei; cornul posterior al meniscului lateral are o inserție secundară pe femur, întrucât coarnele

anterioare au inserție slabă.

Partea concavă a fiecărui menisc este liberă; partea convexă a meniscului lateral este ancorată cu

ajutorul ligamentelor coronare, întrucât porțiunea corespondentă a meniscului medial are inserție pe

capsula articulară.

În timpul extensiei gambei pe coapsă, meniscurile glisează anterior pe platoul tibial și devin progresiv,

mai comprimate, fiind adaptate contururilor capetelor articulare femurale și tibiale. Doar marginile

periferice ale meniscurilor sunt vascularizate substanțial, de aceea leziunile de menisc centrale au un

potențial slab de refacere.

BURSELE

La nivelul genunchiului, sunt descrise multe burse sinoviale, dar în realitate doar câteva au

importanță semnificativă.

Anterior:

-bursa suprapatelară, reprezintă o extensie normală a compartimentului sinoval al genunchiului; poate

deveni proeminentă în cazul unei efuziuni, dar tratamentul este întodeauna orientat cauzei favorizante

și nu spre tratarea simptomelor.

-bursa prepatelară, localizată între rotulă și tegumentul supraiacent, devenind vizibilă în urma

fricțiunilor repetate sau a sprijinului frecvent pe genunchi.

-bursa infrapatelară, cu localizare între tuberozitatea tibială și țesuturile supraiacente. De asemenea,

aceasta devine vizibilă în urma fricțiunilor și a poziției „pe genunchi” prelungită.

Posterior:

-inflamări ale burselor pot fi localizate în fosa poplitee, de regulă poartă denumirea de cisturi Baker sau

bursită de semimembranos. Unele sunt influiențate de starea genunchiului, fiind dependente de orice

modificare cum ar fi efuziune articulară sau distensii. Unele dintre acestea nu au legătură cu articulația

genunchiului deoarece, anatomic vorbind, chiar dacă bursa semimembranosului în sine, nu comunică cu

genunchiul, adesea este conectată cu bursa de sub capul medial al gastrocnemienilor.

INFLAMAREA GENUNCHIULUI

Genunchiul se poate inflama ca urmare a acumulărilor din interiorul articulației în urma excesului de

lichid sinovial, sânge sau fluid acumulat în urma unei infecții( sinovită, hemartroză) Există și cazuri în

care genunchiul se inflamează, depășind limita membranei sinoviale. Acestea sunt întâlnite atunci când

vorbim despre leziuni ale țesuturilor moi ale genunchiului, atunci cu formare de hematom și edem. De

asemenea, sunt specifice fracturilor, tumorilor și infecțiilor ale treimii distale femurale, confuzii putând

apărea din cauza localizării leziunii față de articulație sau prin faptul că implică articulația în mod direct.

Chiar dacă tumorile benigne ale genunchiului sunt rare, în sinovioma malignă este prezentă inflamarea

puternică a articulației, și aceasta deseori depășește limita cavității sinoviale.

SINOVITELE, EFUZIUNEA

Membrana sinovială este responsabilă de secreția lichidului sinovial; excesul de lichid indică prezența

unei afecțiuni a acesteia. Leziunile articulare produc sinovite prin ruperea sau întinderea membranei

sinoviale. Infecțiile acționează direct, determinând un răspuns inflamator ce determină membrana să

secrete mai mult lichid. Membrana însăși se îngroașă, astfel funcțiile acesteia sunt perturbate în artrita

reumatoidă și sinovita villonodulară; ambele sunt însoțite de efuziuni importante. În leziunile vechi de

menisc și în osteoartrita genunchiului, membrana sinovială nu e direct implicată iar în consecință nu este

prezentă efuziunea în nici unul din cazuri. Leziunile minore ale genunchiului, fără interesarea structurilor

importante, mai degrabă sunt însoțite de efuziune. În ciuda acestor excepții, depistarea lichidului

intraarticular în exces este foarte importantă. Efuziunea semnalează leziune articulară, și trebuie exclusă

din start prezența unei leziuni mari, de aceea se acționează rapid în stabilirea unui diagnostic.

HEMARTROZA

În urma unor traumatisme acute, în cele mai multe cazuri putem întâlni fenomenul de

hemartroză unde este prezentă ruperea unor structuri vasculare. Meniscurile sunt avasculare, prin

urmare, în cazul desprinderii acestora nu întâlnim hemartroză. Cu toate acestea, sângerarea

intraarticulară va avea loc dacă acesta ar fi smuls la periferie sau însoțită de afectarea altor structuri

intraarticulare. Cu toate acestea, prezentța hemartrozei indică o leziune substanțială și importantă a

articulației.

Prezența acesteia produce disconfort și îngreuiază diagnosticarea. În cazul acesta, puncția articulară este

necesară dacă este însoțită de dureri accentuate.

INFECȚIA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Infecțiile genunchiului sunt mai degrabă rare, și de regulă în urma infecției sângelui. Uneori, articulația

este disrect implicată în urma unei osteite femurale sau tibiale; mai rar articulația este infectată în urma

intervențiilor chirurgicale sau a unei răni deschise.

În infecțiile acute, evoluția este rapidă și genunchiul este foarte dureros; inflamația este accentuată,

mișcarea articulară este împiedicată și sensibilitatea este mult răspândită. Infecțiile piogenice apar la

pacienții care suferă de artrită reumatoidă și au de cele mai multe ori, o evoluție lentă. Chiar dacă

articulația este inflamată, accentuarea acesteia sau apariția altor focare pot fi prevenite prin

administrarea de steroizi.

Infecțiile tuberculare, rare în acest moment în Marea Britanie, au de regulă o evoluție lentă. Genunchiul

aparent e suplu și globular, acest lucru fiind accentuat de hipotrofierea profundă a cvadricepsului.

Când este presupusă infecția unei articulații, aspirația articulară ar trebui să urmărească golirea

articulației și prelevarea de mostre pentru un examen bacteriologic amănunțit. Dacă este suspectată

tuberculoza, este necesară biopsia sinovială cu scopul de a obține mostre pentru analiză și histologie

celulară.

MECANISMUL EXTENSOR AL GENUNCHIULUI

Extensia gambei pe coapsă este realizată prin intermediul mușchiului cvadriceps acționând prin

ligamentul cvadricipital, patelă, ligamentul patelar și tuberozitatea tibială.

Pierderea extensiei genunchiului duce la instabilitate, leziuni articulare repetate și efuziuni. Există un

cerc vicios al durerii, frecvent întâlnit: hipotrofia cvadricepsului- hipotonia cvadricepsului- instabilitatea

articulară- laxitate ligamentară și alte leziuni-durere. Pierderea extensiei complete duce la instabilitate,

ca urmare este absent mecanismul de înzăvorâre ce duce la tensionarea ligamentelor la capătul

amplitudinii de articulare.

Hipotonia rapidă a cvadricepsului este întâlnită în toate afecțiuniile algice sau inflamatorii ale

genunchiului. Slăbirea cvadricepsului este întâlnită și în leziunile lombare discale înalte, ca urmare a

poliomielitei, sclerozei multiple sau alte afecțiuni de natură neurologică și în miopatii. Diagnosticarea se

face deseori greu atunci când hipotonia cvadricepsului este un simptom secundar diabetului sau a

paraliziei nervului femural din cauza unui hematom iliac. Menținerea unui tonus optim al cvadricepsului

și ruperea cercului vicios este o parte importantă în recuperare. Ruptura mecanismului extensor al

genunchiului este întânit în următoarele afecțiuni. Fracturile de rotulă în sine îngreuiază diagnosticare

dacă radiografiile nu au fost corect realizate. Rupturi ale tendonului sau ligamentului patelar apar în

urma unor contracții bruște și violente ale cvadricepsului și sunt întâlnite la persoanele de vârsta a II-a

adesea acestea fiind însoțite de afecțiuni degenerative în structurile implicate. Avulsia tuberozității

tibiale mai pot fi întâlnite de asemenea în urma unei contracții bruște. Toate aceste traumatisme sunt

tratate prin intervenții chirurgicale.

Mai există câteva afecțiuni în afara rupturii ligamentului patelar și a extremităților acestuia sub

denumirea generic „genunchiul săritorului”. În Sindromul Sinding-Larsen-Johansson întâlnit la copii cu

vârsta cuprinsă între 10-14 ani, este prezentă o durere vie în genunchi asociată cu deformări radiografice

la polul distal al rotulei. Boala Osgood-Schlatter (se crede că adesea este cauza unei avulsii de

tuberozitate tibială) apare între vârstele de 10-16 ani. Se prezintă ca o durere recurentă deasupra

tuberozității tibiale, proeminentă și moale la palpare. Radiografiile pot scoate în evidență o desprindere

parțială sau o fragmentare a tuberozității. Durerea încetează odată cu osificarea definitivă a epifizei, iar

managementul este deseori conservativ. La o grupă de vârstă mai mare (16-30 de ani), ligamentul

patelar poate prezenta aceleași simptome. Este deseori prezentă la sportivii care au ca antecedente

instabilitate articulară. Examenul CT poate pune în evidență schimbări ale ligamentului patelar, ce se

orientează central. Explorarea chirurgicală prin incizia ligamentară este deseori recomandată.

COMPLEXUL LIGAMENTAR AL GENUNCHIULUI

Ligamentele încrucișate, posterior, colaterale și capsulare, împreună cu meniscurile formează un

sistem integrat stabilizator ce previne alunecarea și înclinarea tibiei sub femur într-o manieră anormală.

Mișcările patologice ce survin după lezarea ligamentară sunt: (a) înclinarea genunchiului în valg sau în

var, (b) alunecare tibiei sprea anterior sau posterior( mișcarea de translație), (c) rotația femurului pe

tibie astfel încât condilii se vor subluxa anterior sau posterior.

Este foarte important ca leziunile ligamentare să fie depsitate cât mai rapid, deoarece acestea

duc deseori la impotență funcțională manifestată prin „scăpări” ale genunchiului, efuziuni, lipsa

încrederii în acel genunchi, dificultatea în desfășurarea activităților solicitante sau sportive și uneori

probleme în urcarea și coborârea treptelor sau mersul pe suprafețe neregulate.

Diagnosticarea și interpretarea instabilității genunchiului este dificilă și oarecum controversată,

din următoarele motive:

1.Anumite componente pot fi deteriorate simultan.

2.Fiecare dintre principalele structuri ligamentare au funcții principale și secundare de suport; dacă un

ligament al cărui rol principal este suprimarea unei anumite mișcări anormale este rupt, cu toate

acestea, acea mișcare nu va mai putea fi prevenită de alte structuri. Mai târziu, structurile secundare vor

deveni laxe, crescând instabilitatea. Ca urmare, la început, simptomurile și semnele clinice sunt mascate,

urmând ca mai târziu să devină evidente

3. Există un amalgam de termeni care descriu aceste instabilități și fac interpretarea într-o oarecare

măsură, dificilă. Tendința în examinare și în managementul afecțiunii este de a trata instabilitatea; se

pune mai puțin accent pe identificarea structurii articulare ce determină această tulburare.

Cu toate acestea, principalele structuri de susținere au semne distinctive ce ar trebui depistate cu

ușurință.

LIGAMENTUL MEDIAL ȘI CAPSULA

Ligamentul medial se inseră pe partea internă a femurului și a tibiei. Un traumatism violent (de obicei,

apare în urma mișcării de valg sau o lovitură puternică în partea laterală a genunchiului) este necesar

lezării ligamentului coalteral intern. Când traumatismul este moderat, doar câteva fibre sunt rupte, de

regulă în zona inserției pe femur. Apoi, atunci când genunchiul este examinat, nu se observă nici o

instabilitate, dar întinderea acestuia va duce la durere. Rupturi minore ale ligamentului medial vor duce

la calcifieri însoțite de hematom, și pot da naștere la dureri locale intense pe inserția superioară (boala

Pellegrini-Stieda).

Este nevoie de un traumatism mult mai violent pentru a duce la ruptura totală a ligamentului, care duce

la leziunea capsulei mediale, ligamentului posterior, ligamentulului încrucișat posterior și uneori la cel

încrucișat anterior. Rupturile acute duc la instabilitate gravă a articulației, care duc la căderea

genunchiului în valgus. De regulă sunt urmate de intervenții chirurgicale de reconstrucție. Rupturile

parțiale se consolidează bine în 6 săptămâni de imobilizare prin aparat gipsat. Leziunile cronice sunt

urmate uneori de subluxații tibio-condiliare, cu toate că nu se crede în posibilitatea apariției acesteiea

fără a fi acompaniată și de o leziune a ligamentului încrucișat anterior. La o instabilitate de un asemenea

grad, se recomandă intervenția chirurgicală. Rupturile ligamentului medial pot fi însoțite de fracturi cu

smulgerea inserției tibiale.

LIGAMENTUL LATERAL ȘI CAPSULA

Acest tip de leziune poate apărea în urma unei lovituri pe partea medială a genunchiului, aruncându-l în

poziția de varus. Prezintă în mod frecvent rupturi pe partea fibulară. Ca și în cazul ligamentului intern,

creșterea intensității traumatismului duce la ruptura ligamentului posterior și a ligamentelor încrucișate.

În plus, nervul peroneal comun poate fi elongat, ducând la leziuni ireversibile. De obicei, aceste leziuni

sunt recuperate prin intervenții chirurgicale de tip reconstructiv, unde se poate inspecta și integritatea

nervului peroneal. Din nou, este necesară îndreptarea atenției către partea internă a tibiei, pentru a

exclude fractura tăbliei interne. Leziunile cronice pot fi asociate cu subluxații tibio-condilare.

LIGAMENTUL ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

Pierderea rolului ligamentului încrucișat anterior este însoțită de obicei de leziuni ale meniscului intern.

În unele cazuri, aceasta este urmare a întinderii progresive și a rupturii ligamentului. În alte situații,

ruptura ligamentului încrucișat anterior este simultană cu cea a meniscului medial, iar în cele mai grave

leziuni ligamentul medial, de asemenea, poate fi afectat( triada ODonoghue).

Rupturile izolate ale ligamentului încrucișat anterior sunt neobișnuite și nu sunt tratate chirurgical doar

dacă sunt însoțite de avulsia osului din partea inserției anterioare tibiale, sau dacă testul pivot este

pozitiv. Când ruptura este acută și însoțește o leziune meniscală, acesta este conservat făcându-se tot

posibilul pentru a reduce subluxația tibială și schimbări de tip osteoartritice, cu toate că gravitatea

acestei leziuni poate duce la meniscectomie. După îndreptarea atenției asupra meniscului, ar fi de

preferat reconstrucția directă a ligamentului încrucișat anterior, suplimentată de o întărire ligamentară

sau de o reconstrucție completă. Atunci când o ruptură a ligamentului încrucișat anterior este însoțită

de leziuni ale unui ligament colateral, acesta va fi abordat în același mod.

Laxitatea cronică a ligamentului încrucișat anterior rezultă în urma leziunilor mai vechi și pot conduce la

subluxații acute, cronice sau recurente. Este afectat frecvent mușchiul cvadriceps prin apariția

hipotoniei, iar osteoartrita secundară poate apărea.

La început este recomandată creșterea intensă a tonusului mușchilor coapsei. În cazurile mai deosebite,

reconstrucția ligamentară ar putea fi ultima soluție.

Ligamentul încrucișat posterior

Ruptura de ligament încrucișat posterior se produce atunci când genunchiul se afla in flexie iar

tibia este impinsa in mod fortat inspre posteror (accident de mașina cand tibia se loveste de bordul

masinii). Este recomandat sa se intervina chirurgical pentru reconstructia ligamentului daca se observa

leziunea din stadiul acut, deoarece osteoartrita si instabilitatea articulara sunt complicatii commune in

cazurile netratate.

Instabilitatea in rotatie a genunchiului: subluxatia condiliara tibiala

Atunci cand genunchiul se afla sub stres mecanic tibia poate fi subluxata anterior sau posterior, lateral

sau medial, mecanism asociat cu durere si instabilitate articulara. Principalele forme sunt:

1. Subluxatia anterioara a condilului tibial medial (instabilitate rotatorie anteromediala). In cele

mai severe cazuri se pot rupe si ligamentul crucisat anterior si structurile moi mediale

(ligamentul medial si capsula). De asemenea, meniscul medial poate fi lezat, fapt c ear putea

contribui la instabilitate. In cazurile mai putin severe exista controverse cu vedere la ce structure

se mentin integre. Clinic, patologia poate fi evidentiata prin testul sertarului anterior si testul

Lachman, dar si prin prezenta instabilitatii cand se aplica tensiuni in capsula in pozitia de valgus.

2. Subluxatia anterioara a condilului tibial lateral ( instabilitate rotatorie anterolaterala). In cele

mai severe cazuri ligamentul crucisat anterior si structurile moi laterale sunt rupte, la care se

poate asocia si o leziune de menisc lateral. Poate fi diagnosticata prin testul sertarului anterior si

prin testul Lachman, dar si prin demonstrarea instabilitatii la stres in varus.

3. Subluxatia posterioarea a condulului tibial lateral ( instabilitate rotatorie posterolaterala). Ar

putea veni ca o urma a unei rupturi a ligamentului incruciat anterior ori posterior si poate fi

recunoscuta prin apliacrea unei tensiuni in varus pe articulatie impreuna cu prezenta unui

resultat pozitiv al testului sertarului anterior. Exista si alte teste specifice ale acestui tip de

instabilitate.

4. Combinatii a acestori leziuni (in special 1 cu 2 si 2 cu 3). Se pot inalni in special atunci cand exista

o afectare majora a ligamentelor genunchiului.

Atunci cand exista un diagnostic clar, iar simptomele permit, stabilitatea genunchilui

poate fi redata cu o interventie chirurgicata specifica – ligamentoplastie.

Leziunile de menisc

Menisc discoid congenital

Aceasta anormalitate, ce se manifesta simptomatologic cel mai comun in copilarie se manifest

cel mai des in cazul meniscului lateral. Acesta nu are forma clasica de semiluna ce se gaseste sub

forma de litera D cu centrul ce migreaza spre spina tibiala. Este posibil sa produca un cracment

pronuntat in compartimentul latral si o blocare a articulatiei in extensie. In mod comun se

trateaza prin excizie.

Ruptura de menisc la tanarul adult

Cea mai comuna cauza sunt traumatismele din sport , atunci cand asupra ganunchiul

flexat se aplica o tensiune de torsiune. Meniscul prins intre suprafetele articulare se rupe de

obicei longitudinal, iar marginea libera migreaza spre centrul articulatiei. Acest fapt previne

extensia totala, iar daca se incearca indreptarea membrului apare o rezistenta elastica

dureroasa(rezistenta in arc a extensiei totale). In cazul afectari meniscului medial, pierderea

prelungiata a extensiei totale a genunchiului poate conduce la o ruptura a ligamentului

incrucisat anterior.

Tinta tratamentului in ruptura meniscala este corectarea problemelor mecanice care au

aparut la nivelul articulatiei, in timp ce se incerca pastrarea a cat mai mult posibil din menisc:

acest fapt va duce la reducerea instabilitatii si la incetinirea procesului de osteoartrita. In cele

mai multe cazuri doar partea de menisc rupta se scoate, insa in cazurile mai importante se

apeleaza la menisectomie totala. In desprinderile periferice si alte leziuni, particular cele din

periferia meniscului, tratamentul consta in sutura directa sau se aplica alte masuri. Multe

proceduri chirurgicale sunt de natura artroscopica, fapt ce faciliteaza o recuperare rapida.

Leziuni degenerative ale meniscului la varsta mijlocie

Pierderea elasticitatii in menisc prin schimbari de degenerare, ascociata cu procesul de

imbatranire poate duce la rupturi orizontale ale meniscului; aceste rupturi nu se asociaza cu nici

un incident traumatic, iar durerea localizata in articulatie este un simptom comun. In cele mai

multe cazuri simptomele pot fi rezolvata fara interventie chirurgicala, cu toate ca aceasta e

posibil sa fie necesara in unele situatii.

Chistul Meniscal

Chist asemanator ganglionilor se poate manifesta in ambii menisti, insa este mult mai

comun in cel lateral. Chistul meniscului medial trebuie deosebit cu multa atentie de ganglionii ce

pot migra din zona talpii de gasca (insertia croitorului, gracilisului si semitendinosului). In

cazurile de menisc exista un istoric a unui traumatis asupra partii laterale a genunchiului in zona

meniscului. Chistul este fragil si astfel face ca meniscul sa fie mai susceptibil la rupturi, limitand

mobilitatea articulara. In general tratamentul este tratamentul este de extirpare, uneori fiind

necesara menisectomie simultana, in special daca sunt probleme recidivante.

Instabilitate Patelofemurala

Patela are tot timpul o tendinta de dislocare laterala deoarece tuberozitatea tibiala este

lateral axei dinamice a cvadricepsului; orice tensiune in mecanismul extensor ( de la contractia

cvadricepsului sau fibroze) genereaza o componenta de forta laterala ce are tendinta de a

deplasa patela lateral. Normal, la inceputul miscarii de flexie a genunchiului patela intra in

canalul ce separa condilii femurali (trohlea), si este mentinuta in acest loc pe toata miscarea de

flexie. Acest sistem poate fi deranjat in mai multe moduri. Impingerea laterala ce poate

determina subluxarea rotulei poate fi amplificata de o insertie laterala anormala a

cvadricepsului, structuri laterale tensionate, sau prin cresterea unghiului dintre axa

cvadricepsului si linia ligamentului patelar (ca rezultat al unei deformitati de genunchi, sau a

unui pelvis lat). Condilul lateral care suporta si ghidează rotula poate avea o deficienta, sau

rotula poate fi mica sau formata deficitar (hipoplazie). Daca rotula este plasata superior (patella

alta) este posibil sa nu intre in canalul intercondilar la inceputul flexiei (conditie des asociata cu

genu-recurvatum). Medial de patela tesuturile moi previn subluxarea patelei laterala, insa

aceastea pot fi deficitare, uneori ca rezultat a unui stretching provocat de o dislocare anterioara.

Exista mai multe situatii caracterizate de pierderea aliniamentului patelar normal.

Dislocarea traumatica acuta a patelei. Aceasta afectiune apare cel mai des la persoanele de sex

feminin la varsta adolescentei ce practica un sport. Este posibil sa existe pecedentul unei lovituri

directe la nivelul genunchiului. Rotula se luxeaza lateral si creaza o diformitate vizibila, ce se

reduce natural pana cand pacientul ajunge la ortoped. Daca luxatia se mentine aceasta este

redusa si o periada de ortezare de contentie este recomandata in toate cazurile. Unii sustin

tratamentul chirurgical, cu refacerea tesuturilor mediale si „eliberarea” celor laterale.

Dislocarea laterala recidivanta. Luxatii dureroase a patelei continua sa apara, ce devin tot mai

frecvente si usor de produs. Este recomandata procedura chirugicala pentru stabilizarea patelei

in cazurile bine stabilite, pentru a reduce riscul de osteoartrita patelofemurala secundara si de a

preveni situatiile periculoase ce pot aparea in timpul luxarii. Procedura are ca scop corectarea

cauzei ce este determinata de investigatiile specifice.

Dislocarea de patela congenitala. Rotula poate fi luxata la nastere in asociere cu anormalitati

congenitale. Luxatia este ireductibila, corectarea prin interventie chirurgicala este dificila, iar

rezultatele adesea sunt slabe.

Dislocarea patelei voluntara. Rotula se luxeaza de fiecare data cand se face flexia genunchiului

si este lipsita de durere. Se manifesta in copilarie si poate aparea datoruta unui atasament

anormal al tractului iliotibial. In unele cazuri, in perioada neonatala, luxatia rezulta de la

fibrozarea muschiului cvadriceps in care se fac injectii intramusculare. Dislocarea apare si in

sindromul la laxitate articulara. In cazurile indentificate exista de obicei o deficienta severa a

trohleie. Poate fi tratat prin tratament chirufical, prin „eliberarea” partilor laterale si

reconstructia celor mediale, iar uneori transpozitia tubercului tibia.

Dislocarea de patela permanenta. Este rara si poate fi rezultateul unei luxatii din copilarie sau

adolescenta. Rotula este luxata permanent, iar putearea cvadricepsului si forta genunchiului

sunt puternic reduse.

Sindromul dureros retropatelar/ al genunchiului anterior/ Condromalacia patelara

Acestea sunt caracterizate prin durere cronica anterior genunchiului, adesea ce se amplifica prin

mentinerea indelungata a pozitiei sezut, sau a mersului pe teren denivelat/ urcatul scarilor. Cel

mai des se intalneste la persoane de sex feminin cu varsta intre 15 si 34 ani, iar patologia este

adesea neclara. In un cazuri apare condromalacia patelara ce poate progresa intr-o osteoartrita

patelofemurala.

Cei ce sufera de duree retropatelara pot fi separati in doua grupuri: unul in care nu

poate fi identificata o cauza clara, in timp ce in cazul celalat se poate identifica un malaliniament

patelar. In acest frup unii factori responsabili pentru luxarea recidivanta de patela se pot

manifesta (chiar daca nu exista un precedent de luxatie). Cu toate ca simptomele sunt adesea de

lunga durata cel mai des ele nu sunt severe si se pot contracara prin evitarea activitatilor ce duc

la aparitia durerii si prin kinetoterapie. In unele cazuri, unde simptomele sunt severe si apar

evidente de malaliniament, se apeleaza la „eliberarea” tesuturilor laterale si proceduri de

debridare patelara. In cazurile in care suprafata artuculara a patelei este puternic implicata,

patellectomy (interventie chirurgicala de eliminare a rotulei) este uneori aplicata.

Osteocondrita disecanta

Aceasta se manifesta cel mai des la barbatii aflati dupa 20 de ani si cel mai comun caz

este cel in care condilul femural medial este implicat. Posibil ca un rezultat la impingiment

asupra spinelor tibiale sau a ligamentului incrucisat, un segment din os intra intr-un proces de

necroza avasculara, si o linie de delimitare se stabileste intre aceasta zona si osul sanatos.

Separarea completa este posibila astfel un corp liber este format. Simptomele sunt initial

dureroase cu posibila blocare a articulatiei in cazul unui corp liber. Rezultatele bune urmeaza de

obicei dupa tratamentele conservator cu exercitii pentru cvadriceps si utilizarea greutatilor

continu pentru daca conditia este descoperita inainte de inchiderea epifizara. Daca fragmentul

devine liber conditia trebuie remediata prin interventie chirurgicala.

Corpuri libere

Corpurile livere in articulatie sunt gasite cel mai des in urma unei osteoartrite sau unei

osteocondrite disecante. Mult mai rar, numeroase corpuri libere sunt formate de o membrana

sinoviala anormala in cazul unei condromatoze sinoviale. Corpurile straine sunt indepartate orin

interventie chirurgicata, insa este posibil sa se recomande sinovectomia in cazul condromatozei

sinoviale pentru a evita recidive masive.

Afectiunile suprafetelor articulare Osteoartrita Solicitarea sustinerii greutatii antreneaza in principal compartimentul medial al genunchiului, aceasta fiind si zona primara in care osteoartrita apare. Aceasta este o afectiune extrem de comuna si apare fara nici o evidenta patologie anterioara a articulatiei. Supragreutatea, schimbarile degenerative insotite de o varsta inaintata si suprasolicitarea sunt factorii comuni. In urma osteoartritei pot sa apara leziuni de menisc si ligament, dislocare recidivanta de patela, osteocondrita disecanta, infectii ale articulatiei si alte patologii anterioare. Se intalneste impreuna cu genunchi in valgus sau varus care adauga alt stres mecanic articulatiei. In osteoartrita cartilajul articualar este supus unei schimbari progresive, se exfoliaza in articulatie, astfel se produce ingustarea care este trasatura remarcabila in radiografia acestei patologii. Osul subarticular se ingroasa si adesea se formeaza osteofite marginale si chisturi. Expunerea de os si terminatii nervoase libere conduc la durere si cracment in timpul mersului. Denaturarea suprafetelor articulare este cauza pierderii progresive de miscare si deformari fixe de flexie. Tratamentul este in general conservator, folosind exercitii pentru cvadriceps, fizioterapie, analgezice si scaderea in greutate a pacientilor obezi. Interventia chirurgicala poate fi luata in considerare doar in cazurile severe. Interventia chirurgicala presupune inlocuirea articulatiei distruse, osteotomie (mai ales in cazul genu valgum sau varus) si artrodeza.

Artrita reumatoida In mod normal genunchiul este cald la atingere, prezinta efuziune, limitare de miscare, o slabire musculara, o ingrosare anormala a sinovialei, sensibilitate locala si durere. Deformarile in valgusul si varusul (mai rar intalnit) sunt foarte comune. In general sunt implicate si alte articulatii, desi, ocazional artrita poate fi monoarticulara. Aceste cazuri sunt adesea tratate prin sinovectomie in incercarea de a evita sa intarzia proresul. O izbucnire brusca si abrupta poate fi tratata cu o imobilizare temporara. Protezarea, osteotomia sau artrodeza pot fi luate in considerare in anumite cazuri. Sindromul Reiter`s Aceasta afectiune de obicei prezinta o efuziune cronica insotita de discomfort articular. In cele mai multe cazuri este bilaterala, cu o conjunctivita asociata. In multe cazuri istoricul pacientului prezinta colita sau uretrita. Spondilita Anchilozanta Primele simptome ale spondilitei anchilozante apare de obicei la nivelul coloanei, dar ocazional apar la periferie, insotite de disconfort si inflamatie a genunchiului. Rigiditatea coloanei vertebrale si modificari radiografice in articulatia sacroiliaca sunt aproape invariabil prezente. Tulburari de aliniament Genu Varum De cele mai multe ori este o anomalie de crestere a copilariei care se remite spontan. In foarte putine cazuri genu varum este cauzat de o tulburare de crestere care sa implice atat epifiza tibiala cat si corpul tibiei proximale (tibia vara) necesitand osteotomia. La adulti aceasta deformare apare in cele mai multe cazuri in urma osteoartritei. Apare de asemenea si in boala Paget si rahitism. Este mai putin intalnita in artrita reumatoida, doar daca apar schimbari osteoartritice in cazul bolii. Genu Valgum Cel mai adesea apare la copii, unde este asociat de obicei cu platfusul. Aproape toate cazurile se rezolva spontan pana la varsta de 6 ani. Se mai poate intalni la fetele adolescente cu probleme de greutate si poate fi un factor care contribuie la dislocarea recurenta de rotula. La adulti cel mai adesea survine ca rezultat al osteomalaciei, laxitatii ligamentare impreuna cu o artrita reumatoida. Apare dupa o reducere incorecta a fracturii de platou tibial lateral, si ca o sechela a unei disfunctii neurologice unde exista laxitate articulara si modificari de crestere a epifizei. Osteotomia corectiva se recomanda. Genu recurvatum Hiperextensia genunchiului apare dupa ruptura de ligamente incrucisate anterioare, iar in cazul fetelor intarzierea cresterii epifizei tibiale superioare din cauza purtarii tocurilor inalte in adolescenta sau a orelor de balet (mersul pe varfuri). Mai tarziu apare elevatia patelei (patela alta, rotula nu este situata perfect in trohleea genunchiului), care contribuie la dislocari recidivante. Foarte rar deformarea se intalneste in laxitatea articulara congenitala, poliomielita si boala Charcot.

Bursitele Inflamarea chistica din regiunea popliteala la ambele sexe este de obicei atribuita inflamatiei bursei semimembranosului. De fapt, majoritatea burselor cunoscute pot fi implicate fie individual, sau impreuna. Inflamatia comunica uneori cu articulatia genunchiului si poate varia in dimensiune. Ruptura poate duce la aparitia unei echimoze pe partea dorsala a piciorului, lucru care ajuta la distingerea de tromboza venoasa profunda sau celulita. Daca exista vreun dubiu legat de diagnostic, sau daca inflamatia persista si produce simptome, excizia este recomandata. Inflamatia fluctuanta a bursei mai pot aparea peste rotula (bursita prepatelara sau genunchiul servitoarei) sau ligamentul patelar (bursita infrapatelara sau genunchiul clericului). Bursitele prepatelare cronice cu sau fara infectie locala sunt adesea intalnite la mineri, sau la alte munci care presupun pozitia ingenunchiata pentru perioade mari de timp (instalatori). Daca inflamatia este voluminoasa se aspira. In cazul inflamatiilor recidivante suparatoare, se excizeaza. Diagnosticarea bolilor de genunchiului 1. Notam varsta si sexul pacientului tinand cont de urmatoarea distributire a celor mai frecvente patologii ale genunchiului

Grupa de varsta Barbati Femei

0 - 12 Meniscul lateral discoid Meniscul lateral discoid

12 - 18 Osteocondrita disecanta Primele incidente de dislocare recidivanta de rotula

18 - 30 Boala Osgood - Schaltter Rupturi longitudinale de menisc

Boala Osgood - Schalter Dislocarea recidivanta de rotula Condromalacia patelara Leziuni de tesut gras

30 - 50 Artrita reumatoida Artrita reumatoida

40 - 55 Leziuni degenerative de menisc Leziuni degenerative de menisc

55+ Osteoartrita Osteoartrita

Infectiile sunt relativ mai putin frecvente si apar la ambele sexe, in toate grupele de varsta. Sindromul Reiter apare la adultii de ambele sexe, spondilita anchilozanta aproape intotdeauna apare la barbati adulti. Ambele sunt relativ rare. Leziunile aparatuli extensor si ligamentar apar la ambele sexe, dar sunt foarte rare la copii. 2. Verificati daca genunchiul este inflamat. In mod normal acest lucru indica prezenta patologiei care trebuie determinata. (de asemenea lipsa inflamatiei nu elimina o patologie grava) 3. Stabiliti daca este o problema mecanica (deranj intern) care sa se potriveasca simptomatologiei pacientului. Procedati astfel: a) Aflati istoricul aparitiei problemei: cat de violent a fost traumatismul si directia acestuia. Imposibilitatea initiala a folosirii membrului inferior este foarte importanta. De exemplu, un fotbalist nu ar fi putut continua meciul cu un menisc rupt. Intrebati daca a genunchiul a fost inflamat sau a aparut vreo echimoza dupa traumatism si daca genunchiul suporta greutatea pacientului in pozitia de ortostatism. b) Intrebati daca genunchiul poate fi controlat. Daca apare instabilitate articulara la coboratul scarilor sau in timpul unei sarituri de la inaltime, lucru care se datoreaza laxitatii/ruperii ligamentare, imposibilitatea de extensie maximala a genunchiului sau atrofie pe cvadriceps. Laxitate articulara la

miscari de rasucire sau mers pe teren accidentat. c) Intrebati daca genunchiul este blocat. Adesea pacientii confunda rigiditatea cu blocajul. Spuneti pacientului sa va arate pozitia in care genunchiul se blocheaza. Tineti minte ca genunchiul nu se blocheaza niciodata in extensie maxima. Genunchiul blocat din cauza rupturii de menisc in general permite flexia totala, sau aproape totala, dar ultimile 10-40° de extensie sunt imposibile. Incercarile de obtinere a extensiei totale sunt insotite de durere. Intrebati mecanismul de producere a blocajului. La leziunile ligamentare vechi o usoara forta de rotatie, cum ar fi prinderea marginii unui covor cu piciorul ar putea fi suficienta. La leziunile cronice, capacitatea genunchiului de a suporta greutatea corpului nu este un factor esential. Genunchiul se poate bloca frecvent in timpul somnului. Daca pacientul nu are genunchiul blocat in timpul consultatiei intrebati cum s-a produs deblocarea: deblocarea cu o pocnitura sugereaza o leziune meniscala. Blocarea din cauza unei afectiuni poate sa apara la diferite grade de flexie. Blocarea din cauza dislocarii patelei poate fi acompaniata de o deformare articulara d) Intrebati despre durere. Aflati circumstantele in care durerea apare si intrebati pacientul daca poate localiza durerea, aratand locul dureros cu degetul. In cele mai multe cazuri diagnosticul va fi stabilit in aceasta etapa, necesitand confirmarea printr-un examen clinic. Investigatii aditionale Ocazional, un diagnostic sigur nu poate fi pus doar pe baza istoricului si examenului clinic. Urmatoarele investigatii sunt foarte adesea de ajutor. Suspiciunea de probleme intraarticulare a) Artroscopia poate oferi informatii de ajutor si impreuna cu examenul clinic permite diagnosticul corect in majoritatea cazurilor. Diagnosticele incorecte sunt cel mai adesea intalnite in leziuni care implica treimea posterioara a meniscului. Un numar tot mai mare de leziuni sunt supuse interventiei chirurgicale artroscopice care, de cele mai multe ori sunt urmate de artroscopie de diagnostic. b) RMN-ul este foarte folositor in diagnosticarea ligamentelor si meniscurilor dar sunt recomandate doar daca diagnosticul nu este clar. Au o acuratete de circa 90%. Cu toate acestea, adesea apare o crestere a intensitaii semnalului in treimea posterioara a meniscului medial ( cauzat de degenerarile postoperatorii si a procesului de imbatranire), lucru care poate duce la o falsa interpretare. c) Artrografia poate fi de ajutor, desi interpretarea radiografica este dificila si trebuie facuta de un specialist. d) Examinarea sub anestezie. Daca durerea nu permite o examinare completa (ex: impiedica flexia) anestezia poate fi de ajutor. De obicei aceasta procedura este urmata de artroscopie. e) Exercitii de provocare. Aceste exercitii se fac sub atenta supraveghere a unui terapeut. Rolul lor este de a pune o presiune considerabila pe menisc, aplicand forte de torsiune genunchiului. Daca exista o afectiune meniscala, exercitiile sunt urmate de o durere localizata la nivelul genunchiului, inflamatie si uneori chiar blocaj articular, astfel incat se alunga orice dubiu asupra leziunii meniscale. Suspiciunea de infectie a) Aspiratia si testarea lichidului sinovial. b) Teste de sange c) Homoleucograma completa si estimarea sedimentatiei proteinei C-reactive Suspiciunea de tuberculoza a genunchiului

a) Radiografie toracica b) Biopsie sinoviala atat histologica cat si bacteriologica. De asemenea lichidul sinovial va fi testat bacteriologic si senzitiv. c) Testul Mantoux Suspiciunea de artrita reumatoida a) Examinarea altor articulatii. b) Estimarea factorului reumatoid. c) Hemoleucograma completa si viteza de sedimentare. d) Acid uric seric. Alte investigatii a demineralizarii osoase, eroziune osoasa, etc. a) Estimarea calciului seric, a fosfatului si fosfataza alcalina. b) Aprecierea factului reumatoid. c) Acid uric seric. d) Hemoleucograma completa. e) Studiu scheletal si radiografie toracica. f) Scanare radioizotopi g) Biopsie osoasa. Alte teste cronice: a) Testarea pentru artrita reumatoida. b) Test de sero-aglutinare pentru bruceloza. c) Radiografie toracala si sacroiliaca. d) Teste clinice exploratorii si biopsie sinoviala. Alte teste pentru durere severa nediagnosticata a) Radiografie toracica, a pelvisului si soldului. b) Teste clinice exploratorii.

Inflamația(2)- sesizează faptul că umflătura depășește spațiul articular, ceea ce poate sugera infecția,

tumoră sau o leziune importantă

Bulgări- sesizează prezența umflăturilor localizate(A)-bursita patelara, (B)-bursita infrapatelară, (C)-cist

meniscal, (D)-aclazie diafizală

Inflamația(1)-sesizează inlamația mărginită de cavitatea sinovială și de bursa suprapatelară, sugerând efuziune și hemartoză.

Decolorarea-sesizează orice vânătaie ce ar sugera un traumatism la nivelul țesuturilor superficiale sau

ligamentare. Este important faptul că aceste decolorări nu apar în leziunile meniscale

Prezența cicatricilor-(A) cicatrici apărute în urma unor leziuni mai vechi sau în urma unei intervenții

chirurgicale: trebuie aflată cauza acestor urme (B) cicatricile sinusale indică prezența unor infecții care

au dispărut, dar cu risc de reactivare, (C) urme de psoriasis, cu posibilitatea artritei psoriazice.

Temperatura(1)-Ia în considerare fiecare zonă în care temperatura locală este crescută, sugerând artrita

reumatoidă sau o infecție. Acesta poate fi ca răspuns al inflamației locale.

Temperatura(2)-un genunchi cald și un picior rece sugerează blocarea arterei popliteale. Întodeauna

întreabă pacientul dacă a purtat înainte de examinare un bandaj cald și verifică pulsul periferic.

Cvadricepsul- inspectează mușchiul relaxat. Pierderea formei coapsei îm comparație cu cealaltă necesită

o examniare mai riguroasă.

Cvadricepsul(2)- Poziționează o mână pe partea posterioară a genunchiului și roagă pacientul să apese

piciorul în palmă. Cu mâna cealaltă, examinează tonusul cvadricepsului.

Cvadriceps(3)-repetă testul anterior, rugând pacientul să execute dorsiflexia piciorului aflat în inversie.

Acest test scoate în evidență integritatea vastului medial , ce poate fi implicat în luxația recidivantă de

rotulă.

Cvadriceps(4)-pierderea substanțială a masei musculare poate fi confirmată prin măsurare,

presupunând că celălalt membru inferior este sănătos. Se începe prin localizarea articulației

genunchiului și însemnarea acesteia, apoi 18 centimetri proximal.

Cvadriceps(5)-compară cele două coapse la cele două nivele. Hipotrofia cvadricepsului apare de cele mai

multe ori datorită imobilizării prelungite, cel mai frecvent datorită unei instabilități a genunchiului sau

infecției provocate de artrita reumatoidă.

Aparatul extensor(1)-Pacientul stă cu membrul inferior la marginea banchetei și îl rugăm să îndrepte

piciorulîn timp ce noi îi susținem glezna. Urmărește cu mâna liberă contracția musculară.

Aparatul extensor(2)- sesizează poziția rotulei în repaus față de tuberozitatea tibială . Dacă marginea

superioară e sus, poate sugera o fractură de rotulă, ruptura de tendon patelar sau smulgerea tendonului

cu pastilă osoasă.

Aparatul extensor(3)- se așează indexul deasupra rotulei-lipsa rezistenței produsă de țesuturi sugerează

ruptura tendonului cvadricipital.

Aparatul extensor(4)-caută lacune sau sensibilitate pentru a putea diferenția leziunile rotuliene.

Radiografiile de genunchi sunt esențiale.

Efuziunea(1)- cele mai mici efuziuni pot fi depistatea cu ușurință prin inspecție.Primele semne sunt

deformările ce pot să apară pe părțile laterale ale rotulei, dispărând șanțurile mediale și laterale ale

rotulei.

Efuziunea(2)- atunci când efuziunea este mai importantă, bursa suprapatelară se destinde.

Efuziunea(3)-Testul percuției patelare: strânge excesul de lichid din bursa suprapatelară și alunecă cu

mâna, ferm, de la 15 cm deasupra genunchiului, spre marginea superioară a rotulei.

Efuziunea(4)-Testul percuției patelare: așează vârful policelui și vârfurile a trei degete pe rotulă, apoi

mișcă rapid de sus în jos rotula. Prezența unui „click” în timpul acestor mișcări, sugerează efuziunea.

Dacă rotula nu e mobilizată corect, se va balansa, determinând un fals-negativ.

Efuziunea(5)-Testul deplasării fluidelor: efuziunile mici pot fi depistate prin acest test. Se elimină

lichidul din bursa suprapatelară , ca în testul anterior.

Efuziunea(6)-Testul deplasării fluidelor: lovește partea medială a articulației pentru a deplasa orice

exces de fluide din articulația principală către partea laterală.

Efuziunea(7)-Testul deplasării fluidelor: acum lovește partea laterală, observând atent partea medială.

Orice lichid în exces va putea fi observat deplasându-se și producând distensia părții mediale articulare.

Hemartroza: este un semn al unui traumatism major, fiind de obicei evidentă la o jumătate de oră după

producerea traumatismului. Hemartroza gravă ar trebui evacuată prin puncție, pentru a permite

examninarea artroscopică.

Piartroza: sensibilitatea țesuturilor este răspândită larg în această afecțiune. De regulă este cauză a unor

dereglări sistemice severe, alături de hipotrofia cvadricepsului. De cele mai multe ori, se aspiră lichidul

pentru a reduce durerea și presiunea articulară și pentru a obține o biopsie necesară depistării naturii

infecției

Sensibilitatea tisulară crescută(1): Este importantă delimitarea liniei articulației. Se începe prin flectarea

genunchiului urmărind deresiunile laterale ale rotulei. Prin palpare se depistează condilul femural și

distal eminența tibială.

Sensibilitatea tisulară crescută(2):linia articulară- se începe prin palparea atentă dinspre înainte, spre

înapoi de-a lungul articulației, pe ambele părți. Sensibilitatea localizată este frecventă la nivelul

meniscurilor, ligamentelor colaterale.

Sensibilitatea tisulară crescută(3)-ligamentele colaterale: sistematic, inspectați inserțiile ligamentelor

colaterale.

Sensibilitate tisulară crescută(4)-tuberozitatea tibială: la copii și adolescenți, se poate observa o

sensibilitate crescută pe tuberozitatea tibială(a), ce poate fi proeminentă în boala Osgood-Schlatter și

după leziuni puternice ducând la avulsii prin ligamentul patelar și inserția sa. Sensibilitate crescută în

partea inferioară a rotulei (b) în boala Sinding-Larsen-Johansson.Sensibilitatea deasupra tendonului

cvadricepsului (c) este poate semnala o tendinită.

Sensibilitate tisulară crescută(5)-ligamentul patelar: atunci când un pacient atlet azusă dureri la nivelul

ligamentului patelar, căutăm sensibilitate la nivelul acestuia în timp ce pacientul execută extensia

gambei cu rezistență.

Sensibillitate tisulară crescută(6)Condilii femurali: Osteocondrita disecantă(1): flectează genunchiul

complet căutând sensibilitate deasupra condililor femurali. Această afecțiune vizează cel mai frecvent

condilul femural medial, de aceea se acordă atenție sporită acestei zone.

Osteocondrita disecantă(2)testul Wilson: Ceea ce urmărim e producerea presiunii între ligamentul

încrucișat anterior și partea laterală a condilului medial. Flectează genunchiul(a), rotează intern

piciorul(b), apoi extinde complet genunchiul(c). Dacă apare durere în timpul extensiei, testul este

pozitiv.

Mișcări(1)Extensia: asigură-te că genunchiul poate fi extins complet. Dacă apar îndoieli, ridicăm ambele

membre, inspectând cu atenție și comparând. Extensia completă este la 0 grade. Pierderea extensiei

complete poate fi înregistată prin expresia „Genunchiului îi lipsesc X grade de extensie”.

Mișcări(2)Extensia: Dacă există îndoieli, examinăm pacientul, acesta fiind în decubit dorsal cu gambele

în afara mesei de examninare. Orice pierdere a extensiei poate fi observată comparând nivelul

călcâielor.

Mișcări(3)Extensia: Încearcă să obții extensia manual. Un blocaj sonor poate fi cauza unei leziuni în

mâner de găleată. Un blocaj rigid poate fi un semn al unei artrite.

Mișcări(4)Genu recurvatum: prezent în momentul în care geunchiul se extinde peste limita fiziologică.

Se testează ridicând membrul inferior și simultan aplicând presiune pe genunchi și ridicând cu cealaltă

mână piciorul la zenit, de sub gleznă. Se examinează și articulația cotului, pumnului și a degetelor,

pentru a exclude sindromul Ehlers-Danlos.

Mișcări(5)Hiperextensia: Înregistată prin „X grade de hiperextensie”. Cel mai frecvent este prezentă la

fete, asociată cu patelă deplasată, condromalacie patelară, luxația recidivantă de rotulă și uneori rupturi

ale LIA, ligamentul medial sau meniscul intern.

Mișcări(6)Flexia(1): măsoară amplitudinea mișcării pornind de la poziția 0 de extensie completă. Flexia

de peste 135 de grade și mai mare este privită ca normală, dar trebuie comparate cele două membre.

Există multe cauze, cum ar fi efuziunea sau artrita.

Mișcări(7):flexie(2)- pe rând, măsoară distanța dintre călcâi și fesă, în flexie maximă. Se pot depista

modificări mici și este folositor în înregistrarea progresului.

Mișcări(8):se înregistrează-amplitudinea de mișcare. (A) normal, (B) hiperextensie, (C) flexie fixă, 10-60

de grade.

Genu valgum la copii: fie unilateral, fie bilateral, ultimul fiind cel mai frecvent. Severitatea acestei

diformități se înregistrază prin măsurarea spațiului intermaleolar.

Genu valgum la adulți: apare frecvent în asociere ce artrita reumatoidă. Se măsăară cel mai bine prin

examenul radiografic, solicitând examinatului să-și lase greutatea pe membrul inferior afectat.

Genu valgum la adulți(2): gradul de valgus poate fi măsurat prin măsurarea unghiului format de tibie și

de femur. Unghiul normal este de 6 grade, zona închisă la culoare reprezentând genu valgum.

Genu varum(1): se măsoară distanța dintre genunchi, folosind ca reper degetele.

Genu varum(2): Evaluarea diformității poate fi făcută prin intermediul examenului radiografic,

asemenea genu valgului. Diformitatea este cel mai frecvent întâlnită în boala Paget.

Genu varum(3): la copii, examenul radiografic poate fi de ajutor. În rahitism(A), sesizează platoul epifizal

larg. În (B) tibia vara, sesizează marginea metafizală ascuțită. Trebuie ținut cont de faptul că varusul

radiologic este normal la copii până la 18 luni.

Instabilitatea(1):trebuie urmărite cu atenție următoarele diformități-(A) atunci când ligamentul medial

este rupt, (B)varus, atunci când partea ligamentului lateral este ruptă, (C) pierderea poziției tibiei în

raport cu femurul spre anterior(în rupturile de LIA, mai grav atunci când structurile laterale sunt

afectate, (D) sau pierderea raportului tibie femur spre posterior în leziunile de ligament încrucișat

posterior.

Instabilitate(2):(E)Rotație:(1) condilul medial se subluxează anterior( instabilitate anteromedială): apare

de obicei din cauza rupturilor combinate ale ligamentului încrucișat anterior și ale structurilor

mediale;(2)condilul lateral se subluxează anterior în urma rupturi LIA și ale structurilor

laterale;(3)condilul lateral tibial se subluxează posterior sau (4) condilul medial tibial se subluxează

posterior. Există și o instabilitate combinată a celor patru(5).

Instabilitatea în solicitările de tip valg(1): se începe prin examinarea părții mediale ligamentare. Poate fi

prezentă sensibilitate dar și învinețirea zonei respective, hemartroza putând lipsi.

Instabilitatea în solicitările de tip valg(2): extinde genunchiul complet, cu o mână se face sprijin iar cu

cealaltă se încearcă abducția piciorului. Urmărește dacă articulația se deschide și alunecă în valgus. La

revenire, se poate auzi un cracment ce poate confirma leziunea. Un valg moderat poate sugera ruptura

ligamentului medial și posterior. Valgusul sever poate indica și o ruptură de ligament încrucișat(ruptură

de gradul 3)

10.55 Instabilitate de solicitare in valgus (3): In caz de

incertitudine, se foloseste eminenta tenara si hipotenara a

maini ca punct de sprijin iar policele sau indexul, plasat pe linia

articulara a genunchiului, pentru a descoperi orice descudere a

articulatiei in solicitarea de valgus. Daca inca exista

incertitudine se compara cele doua parti.

10.56. Instabilitate de solicitare in valgus (4) radiografie in

tensiune (1): Daca inca exista incertitudine, atunci se va face o

radiografie a ambilor genunchi cu aplicarea de tensiune in

valgus in fiecare articulatie.

10.57. Instabilitate de solicitare in valgus (5) radiografie in

tensiune (2): Se compara filmele celor doua parti. Orice

instabilitate ar trebui sa fie evidenta.

10.58. Instabilitate de solicitare in valgus (6): Daca nu s-a

demostrat instabilitatea cu genunchiul complet extins,

testele se repeta cu 20grade de flexie si piciorul rotat intern.

O mica deschidere in articulatie este normala, iar comparatia

intre laturi este esentiala. Existenta unui valgus anormal

sugereaza implicarea mai mica a structurilor mediale (ruptura

partiale de menisc medial)

10.59. Instabilitate de solicitare in valgus (7): Daca

genunchiul este foarte sensibil si nu permite presiuna mainii

folosita ca punct de sprijin atunci se va incerca solicitarea

varusului prin priza cu mainile incrucisate, cu o mana

plasata pe partea proximala tibiala, usor distal de articulatia

genunchiului pentru a evita orice presiune locala directa pe

articulatie si ligamente.

10.60. Instabilitate de solicitare in valgus (8): Daca este

prezenta hemartroza, aspiratia preliminara poate determina

o examinare mai semnificativa a articulatiei.

10.61. Instabilitate de solicitare in valgus (9): Daca

genunchiul este prea dureros pentru a fi examinat, acest ar

trebui testat sub anestezie: in caz de demonstrare a unei

instabiliti majore ar trebui pregatire provizorie de

reconstructie chirurgicala (mai multe structuri importante

implicate), sau cu o artroscopie.

10.62. Instabilitatea de solicitare in varus (1): Se incepe prin examinarea partii laterale a

articulatiei genuchiului. Sensibilitatea este prezenta cel mai des desupra peroneului sau in linia

laterala a articulatiei in stadiul acut al afectiunilor capsulare si ligamentare laterale.

10.63. Instabilitatea de solicitare in varus (2): Se incerca producerea varusului prin aplicarea

unei maini pe latura mediala a articulatiei si impingerea gleznei medial. Se face asemanator

testari de valgus, mai intai in extensie totala, apoi cu 30grade de flexie, comparand membrele

intre ele. (Ligamentul lateral permite un grad de miscare mai mare decat cel medial.)

10.64. Instabilitatea de solicitare in varus (3): Pentru o examinare mai sensibila a instabilitatii se

plaseaza policele pe linia articulata. Daca exista instabilitate si in extensie si in flexie, atunci

exista leziuni atât la nivelul ligamentului încrucișat posterior cat si complexul ligamentar lateral.

10.65. Instabilitatea de solicitare in varus (4): Asemenea

cazului de solicitare in vlagus se poate face o radiografie, iar

daca examinarea nu poate fi facuta nici dupa aspiratie,

aceasta se va face sub anestezie.

10.66. Instabilitatea de solicitare in varus (5): Se verifica

daca pacientul este capabil sa faca dorsiflexia piciorului

pentru a fi siguri ca nu au fost lezate fibre motoare ale

nervului peronier comun (popliteal lateral).

10.67 . Instabilitatea de solicitare in varus (6):

De asemenea, testati pentru perturbari senzoriale in

distribuitia nervului peronier comun.

10.68 Testul sertarului anterior (1) :

Flexati genunchiul la 90 de grade, cu piciorul indreptat spre fata, si stabilizati-l prin a va apropia de el.

Prindeti ferm piciorul cu degetele mari pe tuberculul tibial. Verificati ca tendoanele de la genunchi sa fie

relaxate si smuciti membrul inferior catre dumneavoastra. Cu genunchiul flexat la 70 de grade, repatati

si comparati partile. Observatie: deplasarea semnificativa ( cu alte cuvinte, partea afectata mai mult

decat cealalta parte) confirma instabilitatea anterioara a genunchiului. Observati, de asemenea ca

printre rupturi, terminatia deplasarii anterioare este deobicei mai moale si mai putin clar definita decat

terminatia ferma a ligamentului intact. Cand deplasarea este marcata ( cam 1,5 cm sau mai mult) atunci

ligamentul incrucisat anterior este, cu siguranta, perforat si exista o posibilitatea mare de vatamare

asociata complexului medial ( ligament medial si capsula mediala) si chiar si complexului lateral. Daca

deplasamentul este mai putin marcat, iar un condil tibial se indeparteaza mult mai departe decat

celalalt, atunci diagnosticul este mai putin clar: ar putea sugera o ruptura izolata a ligamentului

incrucisat anterior sau o subluxatie a condilului tibial (instabilitate rotuliana).

10.69 Testul sertarului anterior (2) :

Repetati testul cu piciorul aflat la 15 grade de roatatia externa. Deplasarea excesiva a condilului tibial

medial sugerează un grad de instabilitate (rotuliana) anteromediala, cu o posibilia implicare a

ligamentului medial, si de asemenea, a ligamentuil incrucisat anterior.

10.70 Testul sertarului anterior (3) :

Acum intoarceti piciorul la 30 grade de rotatia interna si

repetati testul. Subluxatie anterioara a condilului tibial

lateral sugereaza instabilitate rotuliana anterolaterala, cu

posibila lezare a ligamentului incrucisat posterior si a

ligamentului psterior de asemenea, si a ligamentul

incrucisat anterior.

10.71 Testul sertarului anterior (4) :

Feriti-va de urmatoare eroare : o tibie deja desplata inapoi

ca rezultat al unei rupturi a ligamentului incrucisat posterior

poate da un rezultat pozitiv fals testului. Acelasi lucru se

aplica si testelor Lachman descrise in urmatoarele cadre.

Verificati prin inspectarea contururilor ale genunchiului

inaintea de testare.

10.72 Testele Lachman (1) :

Testele Lachamn sunt ,de asemenea folosite si pentru a

detecta instabiliate tibiala anterioara. In Testele Lechman

manipulative, genunchiul ar trebuie sa fie relaxat si flexat

cam 15 grade. O mana stabilizeaza femurul, in timp ce

cealalta incearca sa ridice tibia. Testul este pozitiv numai

daca exista alta miscare tibiala anterioara (detectata pe

articulatie cu degetele mari) cu terminatie elastica. Testul

este uneori mai simplu de executat cand pacientul se afla

decubit ventral (vezi urmatorul cadru).

10.73 Testele Lachman (2) : Testul din decubit ventral (

Feagin si Crooke):

Acesta este in special folositor in cazul in care pacientul are

pantaloni ce sunt mai greu de apucat. Cu pacientul aflat in

decubit ventral, impresurati tibia cu ambele maini, plasand

indecsii si degetele mari pe linia articulatiei. Felxati

genunchiul 20 garde si incercati sa impingeti tibia in fata.

Deplasarea anterioara ar trebui sa fie rapid detectabila de

catre degete si , de asemenea fermitatea terminatiei ar

trebuie sa fie observabila.

10.74 Testele Lachman (3) :

In testarea activa Lachman genunchiul relaxat este sustinut 30 grade, iar pacientului îi se cere

sa-l extinda. Daca testul rezulta pozitiv, va exista o subluxatie anterioara a platoului tibial lateral

ca urmare a contractiei cvadricepsilor, si o subluxatie posterioara atunci cand muschiul se

relaxeaza. Este considerat ca acest lucru este cel mai bine observat de pe partea mediala.

Repatati, rezistand extensiei prin aplicarea presiunii asupra gleznei.

10.75 Analiza radiologica a functiei ligamentului incrucisat anterior (1):

Subluxatia anterioara a tibiei aflata in extensie poate fi ,de

asemenea demonstrata cu raze-X. Inferiorul coapsei este

sustinut de un sac cu nisip, iar gamba este extinsa impotriva

unei rezistente cu o greutate de 7 kg. Membrul ar trebuie

sa fie in pozitia neutra, cu rotula indreptata in sus, iar

caseta de film a razei-X plasata intre membre.

10.76 Analiza radiologica (2) :

Pe radiografii , trasati doua linii paralele cortexului posterior

a tibiei, trangentiale platoului tibial medial si condilului

femural medial. Masurati distantele intre ele. Normal = 3.5

mm ± 2 mm. Ruptura L.I.A. = 10.2 mm ± 2.7 mm.

Cea din urma este putin marita daca meniscusul medial este

si el rupt. Certitudinea diagnosticului este mare.

10.77 Instabiliate posterior tibiala: testand LIP (1): testul

gravitatiei:

Ruptura, detasarea sau intinderea ligamentului incrucistat

posterior poate permite subluxare posterioara a tibiei,

conturand frecvent aspectul unei deformari frapante a

genunchiului, care permite diagnostiarea doar din

inspectare. Genunchiul ar trebui flexat 20 de grade, cu un

sac de nisip sub coapsa.

10.78. Ligamentul încrucișat posterior (2): Cu flexie de 20

grade, se roagă pacientul sa ridice calcaiul de pe pat in

timp ce se observa genunchiul din lateral. Orice subluxatie

posterioara ar trebui sa se corecteze in timpul acestei

extensiei a genunchiului, confirmand diagnosticul.

10.79. Ligamentul încrucișat posterior (3): Se plaseaza

policele pe o parte a liniei articulatiei iar indexul pe partea

opusa pentru a sesiza orice miscare tibiala. Se incearca

tragerea tibiei inainte cu mana opusa. Daca ligamentul

incrucisat posterior este rupt si tibia este subluxata

posterior, miscarea de inaintare a tibiei va fi usor de simtit.

10.80. Ligamentul încrucișat posterior (4): Daca ligamentul

incrucisat posterior este lax sau rupt, insa subluxatia inca

nu s-a realizat (rar), presiunea de apasare pe tibie va

produce o migrare posterioara excesiva. A se retine ca un

test Lachman in decubit ventral poate fi folosit pentru

evidentierea laxitatii LIP.

10.81. Ligamentul încrucișat posterior (5): Testul dinamic

de deplasare posterioara: Se flexeaza genuchiul si soldul la

90 de grade, fapt ce duce si la tensionare ischiogambierilor

ce in prezenta laxitatii articulare manifesta deplasarea

posterioara a tibiei. Dupa se face extensia genunchiului: ce

va realiza reducerea tibiei anterior. Acest lucru este in mod

normal usor de indentificat la inspectie amanuntita si

indica laxitate posterioare cu sau fara laxitate

posterolaterala aditionala.

10.82 Examinarea radiologica a funcției ligamentului

incrucisat posterior (1): Se plaseaza un sac cu nisip in

spatele coapsei si se preseaza cu forta tibia in zona

proximala (cu o forta echivalenta a 25 kg). Se repeta si dupa

a doilea ciclu se se face radiografia in timp ce se mentine

presiunea.

10.83 Examinarea radiologica a funcției ligamentului

incrucisat posterior (2): Distanta dintre condilul medial

femural si cel tibial este masurata, impreuna cu cea dintre

condilii laterali. O distantare mai mare de 8 mm in fiecare

parte indica o rupere a ligamentului incrucisat posterior

fara complicatii. Miscari excesive in partea laterala sau

mediala indica instabilitate posterolaterala sau

posteromediala.

10.84.Vizualizarea ligamentelor încrucişat: IRM permite o evaluare corectă a stării ligamentelor

încrucişate în 80% din cazuri (în ceea ce privește acuratețea acest lucru este inferior evaluării

clinice). Ligamentele încrucişate, pot fi, de asemenea, verificate prin artroscopie. Capacitatea lor

de a împiedica mișcarea tibială anormală poate fi evaluată mecanic prin dispozitive dinamice.

10.85. Evaluarea subluxații tibiale (instabilitate rotativa sau torsionala): (1) uită-te după sensibilitate

medială sau laterală, sau edem. (2) Efectuarea testelor sertarului constatând variațiile. (3) Testează

laxitatea pentru tensiunea în valgus (de multe ori pozitivă în subluxațiile anterioare ale condilului tibial

medial). (4) Testarea laxităţii pentru solicitarea în varus (de obicei pozitivă atunci când condilului tibial

lateral subluxează înainte sau înapoi). (5) Efectuează următoarele teste suplimentare.

10.86. Testul Maclntosh pentru subluxația anterioară a condilului tibial lateral (testul de schimbare a

pivotului): întindeţi complet genunchiul în timp ce țineți piciorul în rotație internă (1). Aplicați tensiune

în valgus (2). În această poziție, dacă instabilitatea este prezentă, tibia va fi în poziția de subluxaţie.

Acum, flexaţi genunchiului (3): reducerea ar trebui să apară la aproximativ 30°, cu o deplasare evidentă.

Un test pozitiv indică o anomalie a ligamentului încrucişat anterior, cu sau fără alte patologii.

10.87. Testul de schimbare de pivot Losee pentru

subluxația anterioară a condilului tibial lateral: pacientul

ar trebui să fie complet relaxat, fără nici o tensiune in

ischiogambieri. Aplicați o forță în valgus pe genunchi (1), în

același timp, împingând anterior capul fibular (2).

Genunchiul ar trebui să fie parțial flexat. Acum extinde

articulația (3). Când se ajunge la extensia completă, un

cracment dramatic va avea loc în timp ce condilul tibial

lateral subluxează anterior (dacă instabilitatea rotativă

este prezentă).

Notă: pacientul ar trebui să se refere la această senzație ca

la cea experimentată în activitate.

10.88. Schimbarea de pivot modificată sau testul deplasării

pentru subluxația anterioară a condilului tibial lateral:

apucați piciorul între braț și piept, apoi aplicaţi o tensiune în

valgus (1); aplecaţi-vă peste pentru a roti intern piciorul (2).

Acum flexaţi genunchiul. În cazul în care testul este pozitiv,

și pentru că tibia este ținută ferm, condilului femural lateral

va părea că se deplasează anterior. Acum, extindeţi

genunchiul și în timp ce tibia este subluxată, condilului

femural va părea că se deplasează posterior.

10.89. Instabilitatea posterolaterală (1): testul sertarului

posterolateral: genunchiul ar trebui să fie flexat la un pic

mai puțin de 90° și piciorul pus în rotație externă. Aplicați

presiune înapoi pe tibie. Deplasarea excesivă pe partea

laterală indică instabilitate posterolaterală. Instabilitatea

posterolaterală e de obicei asociată cu leziuni ale

ligamentului încrucişat posterior și a complexului de

ligamente laterale.

10.90. Instabilitatea posterolaterală (2): Testul de rotație

externă recurvatum: cu pacientul în clinostatism, asezaţi-vă

la capătul canapelei de examinare și ridicați picioarele de

degetele mari (haluce). Testul este pozitiv dacă genunchii cad

în rotație externă (a), varus (b) și recurvatum (c).

10.91. Instabilitatea posterolaterală (3): Testarea Jakob a

schimbarii pivotului opus (Jakob`s reverse pivot shift test):

Începeți prin flexarea genunchiului la 90° (a). Acum rotiţi

piciorul extern (b), aplicaţi o tensiune în valgus (c) și extindeţi

genunchiul (d). În cazul în care testul este pozitiv, platoului

tibial lateral subluxat posterior se reduce brusc la aproximativ

20°.

10.92. Instabilitatea posterolaterală (1): (Standing

apprehension test): Pacientul trebuie să stea în picioare cu

genunchii ușor flexaţi. Apucați genunchiul și cu degetul mare

pe linia de articulare şi presaţi medial partea anterioară a

condilului femural lateral. Testul este pozitiv dacă mișcarea

condilului are loc (permiţîndu-i tibiei să alunece posterior sub

el), iar în cazul în care acest lucru este însoțit de un sentiment

de cedare.

10.93. Meniscul (1): Se caută zona sensibilă de pe linia

articulară a genunchiului şi se urmăreşte o rezistenta elastica

în extensie totală. Aceste 2 semne asociate cu atrofierea

cvadricepsului sunt cele mai solide semne ale unui menisc

rupt.

10.94. Meniscul(2): în leziunile recente căutaţi un indicator

de edem la nivelul liniei de articulare. Echimoza nu e o

trăsătură pentru leziunile de menisc.

10.95. Meniscul(3): Leziunile poesterioare(1): flexaţi complet

genunchiul şi plasaţi policele şi indexul de-a lungul liniei de

articulare. Palma ar trebui să stea pe patella. Vă aflați acum

în poziția în care sunteţi capabil de a localiza orice

clic(pocnitură) provenit de la articulație.

10.96. Meniscuri (4): Leziuni posterioare (2).aluneca cu

calcaiul in forma de arc, uitandu-te si simtind clicuri in

articulatie acompaniate de durere. Uita-te la fata

pacientului, nu la genunchi in tinp ce execute acest test.

10.97. Meniscuri (5): leziuni anterioare. Preseaza cu policele

in articulatie in partea medial a ligamentului patellar. Nu

extinge genunchiul. Repeta si pe cealalta parte a

ligamentului. Un click acompaniat de durere este de multe

ori intalnit in leziuni anterioare de menisci.

10.98.Meniscuri (6).Manevra McMurray pentru meniscul

medial: Plaseaza policele si indexul de-a lungul liniei

articulatiei pentru a detecta clikuri. Flexeaza piciorul cu

rotatie externa, abducand in jos piciorul (inversie) si extinde

articulatia usor. Rezulta un click in partea mediala a

articulatiei, acompaniat de durere, indicand o rupere de menisci

medial.

10.99. Meniscuri. (7): Manevra McMurray pentru meniscul

lateral. Repeta ultimul test cu piciorul in rotatie interna si addus.

Foloseste mana pentru a depista orice click acompaniat de

durere. O mare senzatie poate fi simtita in leziunile

degenerative de menisci.

10.100. Meniscuri (8): Daca orice click este detectat, membrul

normal trebuie examinat pentru a ajuta la eliminarea

simptomelor, clikurile nepatologice care pot rezulta din

tendoane sau alte tesuturi moi trosnesc peste proeminentele

osoase (ex. Tendonul bicepsului peste condiul femural), sau

clikuri din patella impotriva condilului femoral.

10.101. Meniscuri (9): Daca la un clink este obtinuta o

durere unilaterala, repeta testul cu detectarea degetului

sau cu miscarea policelui. Cauza clikului, daca provine din

menisc sau tendon, poate fi vizibila la sfarsitul inspectiei

articulatiei.

10.102. Meniscuri (10) Testul slefuirii (1): In test, meniscul

suspectat este subiectul compresiunii si a continuitatii

stresului; o durere ascutita este sugestiva unei ruperi.

Pacientul este inclinat. Examinatorul executa miscarea de

rotatie externa si flexie totala a genunchiului. El roteaza

intern piciorul si extinde genunchiul. Partile sunt

comparate. Aceasta demonstreaza limitarea rotatiei sau

aparitia oricarei dureri.

10.103. Meniscuri (11): Testul slefuirii. Apoi, in timp ce stai

pe scaun, examinatorul se lasa cu toata greutatea in axul

membrului, si roteaza extern piciorul. O durere severa ascutita

indica o rupura de menisc medial. Repeta la un grad mai mare de

flexie pentru a testa partea superioara. Pentru a testa meniscul

lateral, repeta testul cu piciorul fortat in rotatie externa.

10.104. Meniscuri (12): Chisturile meniscale se intend de-a lungul liniei articulare, simtindu-se ferm la

palpare si sunt supuse unei presiuni mari. Chisturile meniscale pot fi associate cu rupturi. Chisturile

meniscului lateral sunt departe de a fi frecvente. Umflaturile chistice de pe partea mediala sunt uneori

cauzate de ganglion, rezultand din laba gastii (insertia: gracilis si semitendinos).

10.105. Rotula (1): Examineaza ambii genunchi flexati la

marginea banchetei. Aceasta poate arata o diformitate

torsionata a femurului sau tibiei si o rotula plasata lateral

(a) (care va lfi predispusa unei instabilitati (ex. Dislocarile

recidivante) sau condromalacia patelara). Acum roaga

pacientul sa extinda genunchiul (b) si uita-te pentru alte

tulburari mari care urmaresc patella: ar trebui sa se miste

usor in canalul patellar.

10.106. Rotula (2): Uita-te la un genurecurvatum si la

pozitia patelei in comparative cu condilii femurali. O

patella inalta este factor predispozant in dislocarea

lateral recidivanta a patelei.

10.107. Rotula (3). Este vreo diformitate anterioara

genunchiului? Pentru ca duce la cresterea unghiului Q

(unghiul cvadriceps), predispune genunchiul la o dislocare

recidivanta, durere anterioara a genunchiului si

condromalacie patelara. Diformitatea este comun

particulara la fetele adolescente. Distanta intermaleolara

poate fi masurata sau unghiul Q (care este similar cu

unghiul tibiofemural) poate fi determinat.

10.108. Rotula (4): Gasirea unghiului Q: este unghiul (in mod normal 6°) intre (i) linia care uneste spina iliaca antero superioara cu centrul rotulei, si (ii) linia ligamentului patelar. Spuneti pacientului (care trebuie sa fie in ortostatism) sa tina capatul centimetrului pe spina iliaca antero superioara in timp ce tu vei centra celalalt capat al centimetrului pe rotula. Aliniaza apoi goniometrul pe centimetrul si pe ligamentul patelar.

10.109. Rotula (5): Vedeti daca exista sensibilitate pe suprafata anterioara a rotulei. Sensibilitatea polului inferior apare in boala Sinding-Larsen-Johannson. (sensibilitatea mai poate fi prezenta peste ligamentul patelar, tendonul cvadricepsului si tuberozitatea tibiala sau alte leziuni ale aparatului extensor sau variante ale genunchiul saritorului)

10.110. Rotula (6): Deplasati rotula medial si palpati suprafata articulara. Sensibilitatea apare cand suprafata articulara este infectata (condromalacia patelara). Repetati testul deplasand rotula lateral. In mod normal doua treimi din suprafata articulara ar trebui sa fie accesibila.

10.111. Rotula (7): Testati mobilitatea rotulei miscand in sus si in jos, apoi din stanga in dreapta. Mobilitatea redusa apare artrita retropatelara. Cvadricepsul trebuie sa fie relaxat in timpul acestui test. Mobilitatea scazuta a rotulei va afecta in mod evident performanta testului precedent.

10.112. Rotula (8): Miscati rotula proximal si distal in timp ce apasati tare peste condilul femural. Durerea apare in condromalacia patelara si osteoartrita retropatelara.

10.113. Rotula (9): Testul aprehensiunii: Incercati sa deplasati rotula in lateral in timpul flexiei genunchiului din extensie maxima. Daca este o tendinta de dislocare pacientul va fi anxios si va incerca sa opreasca testul, in general impingand la o parte mana examinatorului.

10.114. Suprafetele articulare (1): Puneti palma peste rotula, cu indexul si policele in lungul liniei articulare. Executati flexii si extensii. Sursa crepitului din articulatia afectata va putea fi detectat. Comparati ambele articulatii. Daca aveti dubii, ascultati atent articulatia. Ignorati pocniturile rotuliene singulare.

10.115. Suprafetele articulare (2): O articulatie slabita si prezenta exostozelor apar de obicei in osteoartrita. Ambele parti ale articulatiei sunt afectate in stadiile avansate de osteoartrita tibiofemurala, dar in stadiile de inceput este afectata partea mediala, lucru care conduce frecvent la genu-varum si laxitate pe ligamentul medial.

10.116. Spatiul popliteu (1): Aproape toate testele descrise anterior au vizat partea anterioara a genunchiului. Nu uitati sa examinati si sa palpati partea posterioara. Daca genunchiul este flexat o palpare profunda este posibila.

10.117. Spatiul popliteu (2): Bursa semimembranoasa se evidentiaza in timpul extensiei de genunchi. Comparati bursele la ambii genunchi. Bursa poate fi mica in timpul examinarii si se poate incerca o iluminare puternica si profunda a zonei, dar aceasta metoda nu functioneaza de fiecare data. Bursita semimembranosului poate aparea in urma artritei reumatoide sau altei patologii articulare.

10.118. Soldul: Examinati intotdeauna soldul, mai ales in cazul unei dureri acute nediagnosticate. Adese durerea de sold este atribuita articulatiei genunchiului. Poate fi testata rotatia soldului cu genunchiul in flexie de 90°, notand daca apare durere sau restrictie de miscare.

10.119. Radiografie (1): Radiografie normala anteroposterioara a genunchiului

10.120. Radiografii (2): Conturul femurului, tibiei si fibulei sunt evidente. Umbra patelara este de obicei stearsa si dificil de vazut. Vedeti pe partea mediala cele doua umbre tibiale formate de marginile concave anterioare si posterioare ale platoului tibial. (platoul tibial lateral este convex si are o singura umbra)

10.121. Radiografii (3): Radiografie laterala normala a genunchiului. Sageata arata santul condilopatelar, care ajuta identificarea condilului femural lateral care este mai mare si mai

plat.

10.122. Radiografii (4): Vedeti aici condilul lateral al femurului si al tibiei sunt desenate cu o linie groasa. Condilul tibial lateral poate fi identificat de articulatia fibulara. Linia exterioara a condilului tibial medial tinde sa fie acoperita de umbra spinei tibiale. Vedeti fabella, un os sesamoid aflat in lateralul capului gastrocnemiusului: nu il confundati cu un corp liber.

10.123 Radiografii (5): Vedeti daca exista o ingustare intre spatiile articulare (indica pierderea de cartilaj)(N), lipping (L), scleroza marginala (S), chisti (C), corpi liberi (H), varus sau valgum (toate acestea fiind intalnite in osteoartrita) Nu confundati o rotula bipartita (B) cu o fractura. Rotula bipartita, daca este prezenta, afecteaza cadranul exterior. Vedeti daca exista calcifieri anormale ca in boala Pellegrini-Steida (J), menisc calcifiat (K) si pseudoguta.

10.124. Radiografii (6): Vedeti daca exista alterari osoase (boala Paget, artrita reumatoida, osteomalacie, infectii). Vedeti daca exista defecte osoase (D) care sugereaza o

tumora sau infectie sau zone cu reactie periostala (P) care pot indica o tumora sau infectie. Nu confundati liniile epifizale (E) cu linii de fractura.

10.125. Radiografii (7): Radiografiile tunelului intercondilian ajuta la confirmarea diagnosticului de osteocondrita disecanta deoarece arata locul mai clar, in special condilul medial femural. Sunt de asemenea foarte bune in gasirea corpilor liberi.

10.126. Radiografii (8): Daca rotula este suspecta, o radiografie tangentiala este recomandata. Aceasta poate arata (1) o fractura mediala osteocondrala comuna in dislocarea recidivanta de rotula, (2) alte fracturi, (3) ocazional evidentiaza condromalacia patelara, (4) rotula bipartita

10.127. Radiografii (9): O proiectie la 20° poate ajuta in privinta instabilitatii rotulei. Desenati tangentele pentru a identifica ungiul lateral patelofemural. Este pozitiv in

97% dintre cazurile pacientilor normali (A). Cei care sufera de luxatie recidivanta de rorula este 0% in 80% dintre cazuri (B) sau negativa in 20% dintre cazuri (C). Acest unghi mai poate fi obtinut si cu o scanare CT. De asemenea observati daca santul este superficial (>170°)

10.128 Radiografii (10): Din nou, daca exista suspiciunea de dislocare recidivanta de rotula, o radiografie laterala cu genunchiul incarcat in extensie maxima trebuie facuta. Aceasta radiografie poate confirma pozitia elevata a rotulei (patella alta)

10.129. Aspiratia (1): Aspirati genunchiul (a) daca exista hemartroza puternica sau _(b) pentru a obtine culturi de trimis la laborator. Precautia aseptica este necesara. Incepeti prin ridicarea unui pliu cutanat anesteziat exact deasupra si in lateralul rotulei

10.130. Aspiratii (2): Acum infiltrati in tesut mai in adancime la nivelul membranei sinoviale a pungii supra rotuliene.

10.131. Aspiratii (3): Daca genunchiul nu este inflamat injectati fluid de la limita superioara a pungii supra rotuliene care sa mute rotula in fata inainte de a introduce acul de aspiratie.

10.132. Aspiratii (4): Strangeti partea superioara si lateralele articulatii in stadiul terminal al aspiratiei pentru a goli articulatia de lichid. Dupa scoaterea acului este necesara aplicarea unui bandaj steril.

10.133. Aspiratii (5): Daca alt tratament nu urmeaza a fi facut, aplicati un bandaj de compresie Jones.

10.134. Patologie (1): Radiografia arata ca exostozele femurale si tibiale afecteaza metafizele acestor oase. Clinic s-a constat o inflamatie in timpul palparii. Diagnostic: aclasis diafizal

10.135. Patologie (2): Cadranul superior lateral al rotulei ar un centru separat de osificare, si desi nu se vede bine pe radiografie, marginile sunt bine rotunjite si de obicei nu se fractureaza. Clinic nu prezenta inflamatie. Diagnostic: Rotula bipartita

10.136. Patologie (3): O radiografie tangentiala a cazului precedent arata o iregularitate laterala ( in dreapta imaginii)

10.137. Patologie (4): Aceasta este o radiografie din lateral a genunchiului incarcat la o fata adolescenta. Rotula este in contact cu partea proximala a femurului si genunchiul este in hiperextensie. Diagnostic: Genu recurvatum si patella alta.

10.138. Patologie (5): Aceasta radiografie este a unei adolescente cu un traumatism acut la genunchi. Desi umbrele femurului si tibiei arata ca a fost pozitionata corect pentru radiografia laterala, rotula este suprapusa pe femur. Diagnostic: Dislocare laterala de rotula.

10.139. Patologie (6): Exista iregularitati bine definite care implica doua treimi proximale a suprafetelor articulare la o femeia tanara. Diagnostic: Condromalacie patelara.

10.140. Patologie (7): Aceasta vedere localizata a genunchiului arata ingustarea spatiului dintre rotula si femur. Diagnostic: Osteoartrita retropatelara severa

10.141. Patologie (8): Vedeti separarea si fragmentarea a epifizei proximale tibiale. Este asociata cu o durere cronica localizata in genunchi. Diagnostic: Boala Osgood-Schalter

10.142. Patologie (9): Aceasta vedere anteroposterioara a genunchiului care a fost pozitionat sa arate crestatura intercondiliana (proiectia in tunel). Vedeti zona perforata in zona mediala a condilului femural indicata de sageata. Diagnostic: osteocondrita disecanta, afectiune tipica a partii laterale a condilului medial femural

10.143. Patologie (10): Radiografia acestui barbat (vedeti gradul fuziunii epifizale) arata separarea unui fragment mare de os (si cartilaj articular) din condilul medial femural. Diagnostic: osteocondrita disecanta de lunga durata

10.144. Patologie (11): Aceasta este o radiografie a unui barbat de varsta mijlocie. Sageata arata un corp liber mic si sferic in compartimentul lateral al articulatiei. Exista o subtiere unilaterala in spatiul articular si iregularitati ale suprafetei laterale a condilului femural. Diagnostic: osteoartrita genunchiului, corpul liber fiind secundar acestui proces.

10.145. Patologie (12): Sagetile arata trei opacitati articulare. Diagnostic: Sageata de sus indica fabella (mic fibrocartilaj osificat). Sageata de jos indica doi corpi liberi, in partea posterioara a articulatiei. Acestea sunt secundare osteoartritei

10.146. Patologie (13): Apar schimbari sclerotice in partea articular posterioara a rotulei si intr-o mai mica masura a suprafetei condilului femural. Exista o mica iregularitate a spinei tibiale si o mare opacitate proximal polului superior a rotulei. Diagnostic: osteoartrita genunchiului cu un mare corp liber in punga supra patelara

10.147. Patologie (14): Exista multipli corpi liberi in articulatia genunchiului. Diagnostic: Condromatoza sinoviala.

10.148. Patologie (15): Exista o mare dezorganizare in genunchi, cu multe formatiuni noi. Diagnostic: Boala Charcot

10.149. Patologie (16): Aceasta radiografie a fost facuta dupa o trauma acuta si arata largirea spatiului medial din linia articulara. Diagnostic: ruptura de ligament medial a genunchiului. Este anormal sa apara un grad atat de mare de diformitate a genunchiului fara fortarea articulatiei in timpul radiografiei. Natura aceste diformitati indica ruptura de ligament posterior si

probabil ambele ligamente incrucisate. Nu exista nici o dovada a unei fracturi asociate de platou tibial.

10.150. Patologie (17): Exista un istoric de durere cronica in partea mediala a genunchiului si radiografia arata calcificari in regiunea superioara de prindere a ligamentului medial. Diagnostic: Boala Pellegrini-Stieda.

10.151. Patologie (18): Apare o mare ingustare a spatiului articular cu un grad de osteoporoza. Diagnostic: artrita reumatoida

10.152. Patologie (19): Este prezenta distrugerea compartimentului medial al articulatiei cu striatii osoase orizontale. (Looser`s zones) indica incidente repetate sau oprirea temporara a cresterii. Diagnostic: Infectie articulara cronica tipica tuberculozei de genunchi.

10.153. Patologie (20): Apare ingustarea compartimentului medial al articulatiei cu un grad de scleroza marginala a osului. Exista o perturbare reziduala in platoul tibial lateral, unde a fost o fractura. Diagnostic: osteoartrita genunchiului, probabil aparuta in urma unui traumatism valgus, unde a fost o fractura a platoului tibial (si posibil un traumatism de ligament medial)

10.154. Patologie (21): Apare o calcifiere la meniscul lateral. Diagnostic: asemenea radiografii gasim cel mai adesea la pseudo-guta

10.155. Patologie (22): Exista o inflamatie fusiforma a corpului femural care invadeaza articulatia genunchiului. Diagnostic: radiografia este tipica sarcomului osteogenic

10.156. Patologie (23): Partea proximala a metafizei tibiale pe partea sa mediana prezinta un cioc si clinic s-a constat ca acest copil are picioarele in varum. Diagnostic: Tibia vara.

10.157. Patologie: Clinic s-a notat o deformare in varus a picioarelor. Radiografia confirma si mai arata largirea metafizei tibiale cu iregularitati caracteristice. Diagnostic: carenta de vitamina D asociata cu rahitism

Glezna

Date anatomice

Articulația gleznei este de fapt o "balama" comună ce permite mișcarea într-un singur plan

(flexie dorsală și flexie plantară), în adducție până la 18° rotația axială a astragalului (talus) spre

tibie poate avea loc mortice. Supraîncărcarea subliniază că sunt luate de către suprafața

superioară articulară a talusului și tibiei, fibula nu joacă nici un rol. Deplasarea meială

(translația) a talusului este împiedicată de maleola medială și deplasarea laterală de/ a maleolei

laterale. Posterior schimbarea astragaliană este blocată de suprafața articulară descendent,

proiectarea curbată a tibiei posterior, iar suprafața anterioară previne subluxația. Când privim de

sus, suprafața articulară a astragalului poate fi văzută ca fiind mai largă în anterior față de

posterior. Acest lucru înseamnă că la gleznă este dorsiflexie, talusul este prins mai bine între

maleole și împinge fibulii lateral. Când glezna este în plantarflexie există un grad mai mare de

libertate (și instabilitate) a talusului în articulația gleznei. Congruența naturală a componentelor

osoase ale gleznei este benefică pentru stabilitatea inerentă și acest lucru este întărit de dispoziția

și puterea ligamentelor asociate. Acestea includ următoarele: a) Inferior ligamentele tibiofibulare

(anterior și posterior) ce se leagă la tibie și fibulă. Ei sunt ușor asistați de membrana interosoasă.

b) Lateral ligamentul extern are 3 părți care decurg din fibulă, distal anterior și posterior

fasciculii sunt atașați la talus, iar fâșia centrală este atașată la calcaneu.

c) Ligamentul medial, extrem de puternic este ca și formă triunghiular și este atașat proximal la

maleola medială. Fibrele sale profunde trec la suprafața medială a talusului, iar partea sa

superficială este atașată la navicular, ligamentul primăvară și calcaneu. Rețineți că o examinare

atentă a piciorului este de multe ori, de asemenea, necesară în cadrul anchetei, de multe plângeri

de gleznă.

Leziuni ale țesuturilor moi ale gleznei

Leziunile țesuturilor moi ale gleznei sunt extrem de frecvente și în cazurile mai severe greu de

diferențiat de fracturi. Examenele radiografice sunt esențiale în orice leziune chiar și în cele mai

mici leziuni, este de asemenea necesar în cazul în care simptome ale gripei porcne sunt

persistente. Când fractura a fost exclusă, după o accidentare semnificativă, un diagnostic precoce

poate afecta vădit tratamentul.

Leziuni de ligament lateral

Ligamentul lateral este deteriorat prin leziuni de inversiune. Într-o lacrimă incompletă, unele

fibre nu mai sunt rupte (entorsă de gleznă). Tratamentul este simptomatic și apoi o recuperare

precoce completă poate fi de așteptat. Când ligamentul este complet rupt sau detașat din fibulă,

talusul este liber să se încline între tibie și peroneu. Dacă ligamentul lateral nu se vindecă,

instabilitatea cronică se instalează la nivcelul gleznei. În cazul în care acest prejudiciu este

diagnosticat în etapele acute, acestea ar trebui să fie tratate prin imobilizare prelungită în ghips

sau orteză, sau prin reparare operative. În cazuri de întârziere diagnosticat rezultate bune

urmează, în general, procedurilor de reconstrucție de ligament lateral.

În instabilitatea funcțională a gleznei pacientul se plânge de senzații frecvente de durere și

umflare ale gleznei, avertizat în mod regulat de rigiditate legate de activitatea pacientului, dar

nici o dovadă de ligament relaxat nu poate fi găsit. Se crede că în multe dintre aceste cazuri

există un grad de necoordonare care rezultă din unele tulburări de proprioception. Cele mai multe

rezultate la physioterapy specializate (folosind panouri de înclinare și alte măsuri de îmbunătățire

a coordonării musculare).

Ligamentul tibiofibular inferior

Când piciorul este în dorsiflexie, capătul distal al fibulei se mișcă lateral (și proximal) este

angajat de articularea suprafaței superioare în formă de pană a astragalului. Această mișcare este

limitată de ligamentele tibiofibulare inferioare și într-o măsură mai mică membrana interosoasă.

Deteriorarea acestor structuri poate duce la deplasarea laterală a fibulei și deriva laterală a

talusului (diastazei). În tratament, talusul trebuie realiniat cu tibia și orice deplasare fibulară

trebuie redusă. Această reducere poate avea loc prin cross-înșurubare a fibulei la tibie sau prin

ipsos de fixare.

Ligamentul medial

Ligamentul medial este extrem de puternic, iar în cazul în care este implicat în leziuni ale

articulației gleznei se avulses în general maleola medială decât în rupere. Cu toate acestea, apar

lacrimi, și sunt văzute mai ales în conjuction cu fracturi maleolare laterale. Reducerea

meticuloasă de orice fractură asociată este esențială, iar acest lucru necesită de multe ori o

procedură deschisă. Poate fi necesară repararea ligamentului.

Tendonul lui Ahile (tendo calcaneu)

Tendinopatia Ahiliană

Aceasta rezultă, în general, de la supraîncărcări repetitive și excesive a tendonului într-o măsură

care depășește capacitatea sa de a se recupera. Termenul "tendinopatie" preferat include o serie

de condiții care pot fi diferențiate numai prin inspecție directă și examinarea histologică a

tendonului sau structurilor din jur. Acestea includ tendinită în cazul în care există un proces clar

inflamator implică tendonul; tendinoze unde există degenerare de colagen în tendon; și

peritendinita când sunt modificări inflamatorii în teaca tendonului.

Condiția este comună la sportivi, în special alergători și săritori dar și la fotbaliști, jucători de

tenis și dansatori de balet. Ea dă naștere la durere localizată care este legată de

scăderea activității membrelor. În cazurile severe de tendinopatie pot exista slăbiciune progresivă

a flexiei plantare însoțită de insuficiență și, în unele cazuri, ruptura spontană a tendonului.

Cele mai multe cazuri sunt tratate conservator prin restrângerea activităților, completate atunci

când este necesar de fizioterapie, sub forma de exerciții de stretching, masaj, dispozitiv ortetic

pentru pantofi și ultrasunete terapeutice. În unele cazuri rezistente pot fi necesare măsuri

chirurgicale, cum ar fi eliminarea de noduli fibrotici din interiorul tendonului și eliberarea de

adeziuni.

Ruptura traumatică de tendon Ahilian acut

Flexia plantară bruscă a piciorului poate rupe tendonul lui Ahile, mai ales atunci când este slăbit,

ca urmare a tendinozei și modificării degenerative adesea văzut în vârstă mijlocie. Repararea

chirurgicală poate fi realizată, deși în cele mai multe cazuri rezultate excelente pot fi atinse prin

management conservator în ghips sau o orteză.

Tendinită

Această condiție afecteaza tendonul la introducerea sa în calcaneu. Aceasta tinde să apară la

pacienții cu vârsta mijlocie și supraponderali si este, de obicei tratată conservator.

Alte condiții comune observate în jurul gleznei tenosinovite

Modificări inflamatorii ale tecii tendonului din spatele maleolelor pot conduce la durere la părțile

laterale ale gleznei. Tenosinovitele pot urmări activitatea excesivă neobișnuită sau să fie asociată

cu modificări degenerative, picior plat sau artrita reumatoidă. Este umflarea pufoasă în linia

tendoanelor, cu ușoara extindere de multe ori pentru câțiva centimetri de-a lungul lungimii lor.

Tibial posterior și longus peroneus sunt implicați cel mai frecvent și întinderea acestor structuri

în timpul mișcării de inversie și eversie a piciorului dă naștere la durere. Ruptura spontană nu

este mai puțin frecventă. Simptomele, în general, răspund la imobilizare pentru perioade scurte

de timp într-o perioadă de mers pe jos (9mai jos-genunchi sau o orteză).

Glezna fotbalistului

Durere localizată în partea din față a gleznei poate urma incidentele repetate de flexie plantară

forțată a piciorului care au ca rezultat ruperea capsulei anterioare a articulației gleznei. Acest

lucru se întâmplă frecvent la fotbaliști, în cazul în care această formă de stres este comună.

Calcificarea pe suprafețele care rezultă din smulgere și hemoragia duce la apariția de exostoze

caracteristice, care arată restricție mecanică de dorsiflexie.

Osteocondritele talusului

Deși mai puțin frecvente, această condiție, care se vede cel mai frecvent la adolescenți și tineri,

poate da dezactiva durerea la gleznă. În general este de acord că starea începe ca o fractură

osteocartilaginoasă. Este frecventă sursa de plângeri de invaliditate cronică în urma unei așa-

numite simplu entorsa de gleznă. Diagnosticul se face prin constatările radiologice, deși the site

de durere și sensibilitate locală pe suprafața superioară articulară a talusului poate duce să-l

suspecteze. CT și RMN sunt de mare ajutor în cazuri îndoielnice. Dacă se produc corpuri moi,

acestea trebuie să fie excizate. Tratamentul leziunii locale urmează, în principiu, ca la

osteocondrita disecantă a genunchiului.

Ruptura de tendon peronier

Aceasta este cauza neobișnuită de durere de gleznă și se datorează ruperea retinaculului peronier

superior. Pacientul se plânge de o senzație de clic în gleznă și este, de obicei în măsură să

demonstreze că tendoanele peroniere sunt pe maleola laterală. Tratamentul este de reconstrucție

chirurgicală a retinaculului.

Osteoartrita

În primul rând osteoartrita de gleznă este rară. În al doilea rând osteoartrita este uneori văzută

după fracturi de gleznă, necroza avasculară a talusului sau osteocondrita talusului.

Artrita reumatoidă

Artrită reumatoidă de gleznă nu este mai puțin frecventă, dar este rar văzută ca o manifestare

primară a bolii, astfel încât diagnosticul prezintă rareori dificultate.

Tuberculoza

Infecțiile tuberculoase ale articulației gleznei sunt acum rare în Marea Britanie. Când are loc

umflarea articulației, pierdem din mușchi și simptomele obișnuite ale inflamației. Pacientul

dezvoltă o moale dureroasă și ca îmbinare este relativ în formarea sinusurilor superficiale este

comună într-un stadiu relativ incipient.

Scurtarea tendonului lui Ahile (Tendo calcaneu)

Scurtarea tendonului lui Ahile rezultatele în flexie plantară a piciorului și stângăcia la mers ca și

călcâiul nu reușește să ajungă la sol. Gradele mai severe ale tendonului lui Ahile sunt însoțite de

o tendință de picior plat. În multe cazuri, flexia genunchiului prin luarea tensiunii de pe

gastrocnemian va permite dorsiflexia piciorului. Scurtarea tendonului lui Ahile poate să apară ca

o condiție aparent izolată, cu nici un evident motiv predispozant dar într-un număr mare de

cazuri, asociat cu malformații congenitale ale piciorului sau neurologice, dintre care poliomielită

subclinice este una dintre cele mai comune (pentru a vedea deformările este necesar secțiunea de

picior). Ocazional se pot rezulta din contractura ischemică a mușchilor gambei.

Ghid de afecțiuni dureroase înjurul gleznei

Istoria prejudiciului recent:

◦ Entorsa de ligament lateral

◦ Tear complet de ligament lateral

◦ (Fractura gleznei, fractura celui de-al cincilea metatarsian)

◦ Tibiofibular diastatis

◦ Rupura tendonului Ahilian (tendo calcaneu).

Istoria de rănire:

◦ Tear complet de ligament lateral

◦ Osteoartrita secundară (de exemplu fractura de gleznă).

Nici o istorie a prejudiciului:

◦ Osteocondrite tali

◦ Artrita reumatoidă

◦ Osteoartrită primară

◦ Glezna fotbalistului

◦ Osteoartrita secundară (de exemplu de la osteocondrite tali)

◦ Tenosinovita

◦ Tendinopatia Ahiliană

◦ Ruptura tendonului peronier.

PICIORUL

Caracteristici anatomice

Fig. 13.A. Acţiunea trepiedă a piciorului: pentru

a menţine un perfect contacul cu solul fiecare picior se

comporta ca un trepiedului, picioarele trepiedului fiind

reprezentate de calcaneu, capul primului şi al cincilea

metatarsian. Pentu a menţine echilibrul, centrul de greuate

(în faţă de S2) trebuie să cadă în zona acoperită de unu sau

ambele picioare, şi pentru a facilita acest lucru fiecare

picior trebuie să fie capabil de mişcarea în două planuri.

Fig. 13.B. Planurile de mişcare (1): În axul X

aproape toate mişcarile apar la gleznă, şi acest lucru

permite echilibrului să fie menţinut atunci când urca sau

coborâm o pantă. ( Unele mişcări foarte uşoare în

acelaşi plan apar în articulaţiile tarsine mijlocii şi

metatarsiene şi minim în articulaţiile subtarsiene.)

Fig. 13.C. Planurile de mişcare: În axul Z

supinaţia apare când tălpile picioarelor sunt întoarse spre

interior, faţă în faţă; pronaţia (P) implică mişcări în direcţia

opusă. Acest lucru permit picioarelor să adopte o suprafaţă

înclinată în unghi drept faţă de direcţia de deplasare. Marea

parte din aceste mişcări este că implică articulaţia subtalară

(dar sunt implicate şi articulaţiile mijlociu tarsiană şi

tarsometatarsiene).

Fig. 13.D. Planurile de mişcare (3): În axul Y, în

unghiul drept pentru ceilalţi, poate apărea o gamă foarte

limitată de abducţie şi adducţie pe antepicior. Mai mult,

acestea pot apărea în articulaţia mijlocie tarsiană, dar unele au

loc în articulaţia tarso-metatarsiene şi la gleznă. Aceasta este

puţin important, deşi o fixare a metatarsienelor în adducţie este

bună, linitând deformaţiile, în copilărie.

Fig. 13.E. Inversia: Inversia călcâiului apare când

calcaneii sunt în varus. Această mişcare apare în articulaţia

subtalară. Cu călcâiul înclinat, îşi duce restul piciorului

după el (piciorul este direct conectat la calcaneu prin

articulaţia calcaneo-cuboidă) şi prin aceasta rezultă

supinaţia piciorului. (Valgus călcâiul basculat (eversie)

rezultă în pronaţia piciorului.)

Fig. 13.F. Mişcările subtalare (1): mişcările în

articulaţia subtalară, implică două perechi de suprafeţe

articulare, fiind foarte complexe. Singurele articulaţii

asemănătoare fiind între radius şi ulna. Există, totuşi, o axă

relativă de mişcare care trece prin centrul capului talusului în

faţă şi prin tuberculul postero-lateral al calcaneului în spate.

Fig. 12.G. Mişcările subtalare (2): Modelul

complex de mişcări ai calcaneului care apar în inversie

sunt uneori compatete cu cele trei planuri de mişcare ale

navelor sau aeronavelor: rostogolirile calcaneu (1), paşii

(2) virajul (3) sub talus.

Fig. 13.H. Articulaţia tarsiană mijlocie (1):

Legătura dintre partea din spate a piciorului cu partea

mijlocie.. Aceasta este formată din capul talusului (T) şi

navicularul (n) (scafoidul) pe partea mediană, şi pe partea

laterală de calcaneu (C) şi de cuboid (c). Articulaţia

calcaneo-cuboidă (Cc), care permite doar o gamă limitată

de mişcări, mişcarea călcâiului fiind urmată de restul

piciorului.

Fig. 13.I. Articulaţia tarsiană mijlocie (2):

Articulaţia are două axe de mişcare. Primul, acţionează ca

o balama, permiţând o uşoară flexie dorsală şi plantară (

ca glezna). Axul acesteia, trece prin centrul capului

talusului, aşa că această mişcare este coordonată cu

mişcarea subtalară ( care trece prin acelaşi punct). Planul

axei este înclinat la 45 la orizontală.

Fig. 13.J. Articulaţia tarsiană mijlocie (3): În

plus faţă de mişcarea în axul X, este posibilă o mişcare

limitată de pronaţie şi supnaţie: lamele navicularului se

rotesc pe capul talusului şi lamele cuboidului pe calcaneu.

Această axă de rotaţie trece deasemenea prin centrul

capului talusului.

Fig. 13.K. Mişcări tarsometatarsiene: Întrucât capetele primului şi

al cincilea metatarsian al membrelor anterioare sunt punctele de sprijun ale

trepiedului, celelalte capete se pot adapta la orice neregularitate a solului.

Fig. 13.L. Postura călcâiului (1): În mod normal,

greutatea piciorului cade în axul călcâiului care este în

alinierea tibiei (a). Dacă postura călcâiului este anormală şi

se înclină spre varus, în condiţii normale piciorul ar fi în

supinaţie şi primul metatarsian nu ar mai avea contact cu

solul (b). Pentru a corecta, articulaţia subtalară a piciorului

distal trebuie să fie în pronaţie şi acest lucru duce la

accentuarea arcului median (c).

Fig. 13.M. Postura călcâiului (2): Dacă, pe de altă parte

postura piciorului este una în valgus (d), pentru a permite

capurilor metatarsiene să păstreze contacul cu solul, piciorului

distal, la ariculaţia subtalară trebuie să fie în supinaţie, ceea ce

duce la aplatizarea arcului medial. Punctele importante de reţinut

sunt: călcâiele plate sunt asociate cu platfus şi cele varus cu

picior concav.

Fig. 13.N. Arcurile (1): Aceste caracteristici ale

piciorului sunt bine cunoascute. Acrcul medial

longitudinal este cel mai important, şi primul afectat în

picior plat şi cav. Este formată din calcaneu (C), talus

(T), navicular (N), cuneiforme (Cn) şi primele trei

metatarsiene. Aplatizarea arcului este comună şi este

evaluată clinic, dar şi cu ajutorul radiografiilor laterale.

Fig. 13.O. Arcurile (2): Arcul medial este sprijinit

de ligamentul calcaneo-navicular plantar (S), care este în

spatele capului talusului; fascia plantară (P), care

acţionează ca o cravată; abductorul halucelui (A) şi

flexorul degetelor, care acţionează ca o legătură; tibialul

anterior (T), care ridică centrul arcului şi cu peroneul lung

(PL), formează un suport tip scăriţă; tibialul posterior (Tp)

care adduce articulaţia tarsiană mijlocie şi întăreşte

acţiunea din ligamentul calcaneo-navicular plantar; şi

flexorul lung al halucelui (FHL), care acţionează ca o

lungă cravată şi ca un sprijun pentru capul talusului.

Fig. 13.P. Arcurile (3): Arcul longitudinal lateral este

format din calcaneu, cuboid şi al patrule şi al cincilea matatarsian;

este foarte superficial şi în general se aplatizează pe greutat. Este

un suport pentru ligamentele lung şi scurt plantar (LS), fascia

plantară, flexorul degetelor, flexorul si adductorul degetului mic,

peroneul al treilea (PT), peroneul scurt (PB) şi peroneul lung

(PL).

Fig. 13.Q. Arcurile (4): Arcul transversal este

format din cuneiforme (c) şi cuboid (cu). Se întinde pe

plantă în plan coronal. Acestea este de fapt o jumătate de

arc, întregul arc este completat de celălalt picior. Nu are nici

o semnificaţie clinică deosebită, ca prezenţă şi mărime sunt

relatate că acestea fac parte din arcul medial longitudinal.

Forma cuneiformelor ajută la menţinerea arcului.

Fig. 13.R. Arcurile (5): Arcul anterior se află în

plan coronal: este un component osos care cuprinde

capurile oaselor metatarsiene. Nu este o trăsătură de

greutate a piciorului, ca şi încărcătură capetele

metatarsienelor se aplatizează. Capurile metatarsiene

împiedică răspândirea lor înafară de ligamentul inter-

metatarsian (IM) şi musculatura întrinsecă, în special capul

transversal al adductorului halucelui (AH).????

Fig. 13.S. Degetele picioarelor (1): Extensorul lung

al degetelor (EDL) face extensia articulaţiei metatarso-

flangiene şi inter-falangiene al fiecărui deget. Muşchiii

interosoşi şi lombricali, prin inserţia lor faţă de extinderea

extensoare (E), extind degetele de la picioare de la proximal

la distal articulaţiile interfalangiene şi flexia articulaţiilor

metatarso-falangiene: în cazl în care devin slabe sau nu, trage

necontrolat de flexia degetului mare rezultând regresia

degetelor.

Fig. 13.T. Degetele picioarelor (2): Lungimea

relativă a degetelor de la picioare este supusă unor variaţii,

dintre care multe sunt considerate normale. Mai frecvent

întâlnim Piciorul Egiptean (E), unde degeteul mare este cel

mai lung şi urmat progresiv de celelalte. Şi aşa numitul

Picior Grec (G), al doilea este cel mai lung. În piciorul

dreptunghiular sau intermediar (R), degetul mare si al doilea

(de multe ori şi al treilea) sunt egale în lungime.

AFECŢIUNI CARE ÎNCEP SAU SUNT OBSERVATE PRIMA DATÃ ÎN COPILÃRIE

Picior varus equin: aceasta este cea mai comună dintre afecţiunile congenitale care

afectează piciorul şi toţi nou-născuţii ar trebui evaluaţi pentru a exclude această boală. E mai

frecventă la băieţi decât la fete şi etiologia este necunoscută. Această deformaţie este una

complexă: caracteristic este o deformaţie a călcâiului în varus, adducţia antepiciorului însoţită de

flexie plantară şi supinaţie. Imaginile radiografice sunt importante în determinarea aliniamentului

talonavicular ca un indicator pentru tratament. Iniţial acesta urmăreşte stretchingul corectiv al

piciorului şi trebuie început imediat dacă se doreşte un rezultat bun. În unele cazuri, în special

când este o întârziere în începerea tratamentului sau este o întârziere a răspunsului, măsurile

clasice nu sunt suficiente. Tratamentul radical include gipsuri corective seriate, intervenţii

chirurgicale pentru a elibera ţesuturile moi contractate, proceduri care întind ţesuturile moi şi

influenţează creşterea oaselor, în special, acele care utilizează metoda Ilizarov (implică inserarea

unor sârme prin elementele osoase în picior şi plantă conecatându-se la un cadru, ajustând în

mod repetat spaţiul dintre ele şi orientarea). În cazurile netratate anomalia primară ce afectează

ţesuturile moi este urmată de modificări în creşterea tarsului. În aceste cazuri excizia osului şi

fuziunea cu tarsul mijlociu şi articulaţia subtalară pot fi impuse pentru a obţine un picior

funcţional. Când se realizează o corecţie incompletă cea mai comună deformaţie care rămâne şi

se observă la adult sunt: o adducţie persistentă a antepiciorului, scurtarea tendonului ahilian şi

probleme în creşterea globală a piciorului.

Deformaţiile congenitale ale calcaneului: sunt mult mai rare, caracterizate prin faptul că

partea dorsală a a piciorului este orientată contrar maleolei. Deformaţiile articulaţiilor subtalare

şi a tarsului mijlociu sunt asociate frecvent cu poziţia de varus sau valgus a câlcâiului. Aceste

afecţiuni se trataează prin stretching şi orteze din momentul stabilirii diagnosticului.

Piciorul plat: bolta plantară nu se formează până când nu începe mersul şi nu se

formează complet decât până în vârsta de 10 ani; piciorul copilului mic este în mod normal plat.

Nu se cunoaşte nimic pentru a grăbi procesul de formare a bolţii plantare: pantofi ortopedici,

suţinători plantari, ambele s-au dovedit a fi fără valoare în acest sens. Eşecul stabilirii arcurilor

este destul de rar, dar dacă are loc poate conduce la jenă în mers, uzură rapidă inegală, deformare

a papucilor. Un picior plat persistent poate fi asociat cu glezne în valgus, deformări de torsiune

ale tibiei şi scurtarea tendonului ahilian. În copilăria târzie, deformările grave pot impune

intervenţie chirurgicală a cărei natură este dependentă de patologie; osteotomie calcaneană

pentru glezne în varus grave.

Boala Kohler: reprezintă osteocondrita navicularului care se întâlneşte în copilărie, între

3 şi 10 ani. O durere cu caracter moderat este prezentă pe linia medială a piciorului. Simptomele

dispar spontan în câteva luni şi nu sunt influenţate de tratament.

Boala Sever: dureri cronice ale călcâiului între 6-12 ani provin, de obicei, din epifiza

calcaneului, care radiologic prezintă densitate crescută şi fragmentare. Iniţial s-a considerat a fi o

osteocondrită acum se consideră că este de fapt o leziune a inserţiei tendonului ahilian.

Simptomele dispar spontan fără tratament.

Afecţiuni ce privesc piciorul adolescentului

Hallux valgus: în adolescenţă, în mod special, la fete unde este o competiţie în creşterea

rapidă a piciorului, ciorapi strânşi şi adesea mici, tocurile îalte, pantofi nepotriviţi, apare

deformaţia în valg a halucelui. În unele cazuri, un varus genetic al primului metatarsian poate

contribui la această problemă.

Piciorul plat de origine spastică: în adolescenţă, în special băieţii, un picior plat dureros

se poate întâlni asociat cu un aparent spasm al muşchilor peronieri. Piciorul este menţinut într-o

poziţie de eversie fixată. Inversia nu este permisă şi se remarcă adesea perturbări ale mersului.

Această anomalie este evidenţiată radiografic iar tratamentul aplicat este cel chirurgical.

Exostoze: a calcaneului, a oaselor cuneiforme, capul şi baza celui de-al cincilea

metatarsian.

Afecţiuni ce privesc piciorul adult

La adult se pot întâlni: hallux rigid, picior plat,metatarsalgie anterioară, boala Freiberg,

veruci, fascite plantare, degetul în ciocan de lemn, deget curbat, afecţiuni ale unghiilor degetelor,

artrita reumatoida, gută, sindromul de tunel tarsian.

Diagnosticul simptomelor piciorului la copil

Imaginea 1 Imaginea 2 Imaginea 3

1: Picior strâmb: varus equin: în cazurile netratate există un varus persistent al călcâiului, atrofie

a muşchilor gambei, calus în cazul în care copilul merge pe partea laterală a piciorului. E mai

frecventă la bărbaţi, poate fi bilaterală şi poate fi asociată cu alte anomalii.

2: Picior strâmb: nou-născutul menţine adesea piciorul în flexie plantară şi inversie dând o falsă

impresie de diformitate. Trebuie observată maniera copilului de lovi pentru a vedea dacă poziţia

este menţiunută.

3. Picior strâmb: dacă copilul menţine piciorul în poziţia de inversie sprijiniţi piciorul şi zgâriaţi

uşor latura piciorului.

Imaginea 4 Imaginea 5 Imaginea 6

4: În piciorul normal, copilul va răspunde cu dorsiflexia piciorului, eversie şi depărtarea

degetelor de la picioare. Această reacţie nu are loc dacă copilul prezintă o deformaţie la nivel

plantar.

5: Dacă copilul nu răspunde într-o manieră normală, faceţi uşor dorsiflexia piciorului. La copilul

normal, piciorul poate fi adus în contact cu tibia sau foarte aproape de ea.

6: A- Atenţie că în cazurile mai rare de deformări plantare piciorul este ţinut în poziţie de

dorsiflexie.

B- Atenţie că în cazul copilului normal piciorul poate fi în flexie plantară în aşa fel încât piciorul

şi tibia sunt în aceeaşi linie.

Imaginea 7 Imaginea 8 Imaginea 9

7: Imagine radiografică anteroposterioară: interpretarea este dificilă datorită osificării

incomplete. Centrele pentru talus, calcaneu, metatarsiene, falange şi adesea cuboid sunt prezente

la naştere. Începem prin a desena o linie prin axul lung al talusului.

8: În mod normal, această linie trece prin metatarsul 1 sau de-a lungul marginii mediale. Să

observăm, de asemenea, că axul celor trei metatarsiene mediale sunt aproximativ paralele. Acum

desenăm a doua linie prin axul lung al calcaneului.

9: Observăm că linia axială a calcaneului trece prin sau aproape de al patrulea metatarsian.

Liniile ce trec prin talus şi calcaneu formează un unghi de 30-50 º.

Imaginea 10 Imaginea 11 Imaginea 12

10: În piciorul strâmb, legăturile descrise anterior sunt modificate datorită adducţiei

antepiciorului. Observăm la A că axul talusului nu trece prin primul metatarsian. La B axele

celor trei metatarsiene mediale nu sunt paralele, la C axul calcaneului nu trece prin metatarsianul

patru, iar unghiul dintre talus şi calcaneu este redus.

11: Imagine radiografică laterală: desenăm axele prin talus şi calcaneu şi tangentele la calcaneu

şi al cincilea metatarsian. Observăm că la piciorul normal, la naştere, axul talusului trece

dedesubtul primului metatarsian (C); unghiul interaxial (D) este de 25-50º, unghiul dintre

tangente este de 150-175º (E).

12: Imagine radiografică laterală: în piciorul strâmb, observăm (A) că axele dintre talus şi

calcaneu sunt aproape paralele; B- unghiul dintre tangente este mai mic; C -axul taluslui nu trece

dedesubtul primului metatarsian. Analiza geometrică a patologiei discutată până acum poate fi de

folos în cazurile îndoielnice şi în cazul evaluării progresului, iar imaginile radiografice au o

valoare deosebită în determinarea aliniamentului talonavicular.

Imaginea 13 Imaginea 14 Imaginea 15

13: Aspect: observaţi forma piciorului şi prezenţa oricăror deformaţii evidente, formări

anormale de calus.

14: Examinaţi piciorul de deasupra, din spate şi din părţile laterale.

15: Palparea: căutaţi zone de hipersensibilitate. Observaţi orice zgomote articulare şi orice

creştere sau scădere a temperaturii tegumentelor.

PICIORUL MATUR: REZUMAT AL ETAPELOR CHEIE ÎN EXAMINARE (13-18 ANI)

Imaginea 16 Imaginea 17 Imaginea 18

16: Mişcări: examinaţi mobilitatea degetelor, piciorului şi gleznei.

17: Mers: examinaţi mersul cu şi fără pantofi. Dacă este indicat, marcaţi gleznele, genunchii,

coapsele şi coloana vertebrală, examinaţi ciclul de mers şi faceţi o examinare neurologică.

Observaţi plantograma şi pantofii.

18: Investigaţii: studiaţi rezultatul investigaţiilor speciale: radiografii, acidul uric seric, viteza de

sedimentare, factorul reumatoid, etc.

Imaginea 19 Imaginea 20 Imaginea 21

19: Inspecţie generală: observaţi dacă piciorul este normal proporţionat. Dacă nu, inspectaţi

mâinile şi restul sistemului scheletal. În sindromul Marfan, de exemplu, picioarele sunt lungi şi

subţiri (arahnodactilie, „oase de paianjen”).

20: Examinarea călcâiului: este o proeminenţă calcaneană-A- (exostoză) cu calusare deasupra

(să ţinem cont de faptul că dacă exostoza este situată prima dată lateral atunci este cunoscută ca

deformaţia Haglund). La B este deformaţie a câlcâiului sugerând o fractură veche sau o

deformaţie plantară.

21: Inspecţia dorsală: la A este o proeminenţă a bazei metatarsianului 5? La B- o exostoză a

proeminenţei capului celui de-al cincilea metatarsian? Cel din imaginea B este cunoscut uneori şi

sub denumirea de exostoza croitorului. Ambele situaţii pot fi simptome de presiune locală.

22 23 24

22: Inspecţia dorsală: A- este o exostoză a cuneiformului? B- un ganglion dorsal?

23: Observaţi starea generală a pielii şi unghiilor. Dacă sunt semne de ischemie o examinare

cardiovasculară completă este impusă. În toate cazurile prezenţa pulsului dorsal ar trebui căutat

în mod regulat.

24: Inspecţia degetului mare: observaţi orice deformaţie de hallux valgus. Dacă deformitatea este

severă, degetul mare poate să treacă peste sau pe sub degetul doi şi poate prona. Degetul doi

poate subluxa din articulaţia metatarsofalangiană. Întotdeauna reevaluaţi orice deformaţie de

valgus a degetului mare cu piciorul încărcat.

25 26 27

25: Inspecţia degetului mare: observaţi prezenţa oricărei inflamaţii la nivelul articulaţiei

metatarsofalangiene şi prezenţa oricăror schimbări inflamatorii active ( frecare, infecţie).

Decolorarea articulaţiei cu sensibilitate acută este sugestivă pentru gută.

26: A- observaţi dacă degetul mare este îngroşat la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene,

sugerând un hallux rigid (osteoartrita primei articulaţii metatarsofalangiene) sau (B) dacă este

menţinut într-o poziţie de flexie ( hallux în flexie), iarăşi datorită, în general, osteoartritei.

27: Observaţi prezenţa calusului în exces sub degetul mare. Această descoperire este extrem de

sugestivă pentru hallux rigid.

28 29 30

28: Inspecţia unghiei degetului mare: observă dacă unghia degetului mare este deformată

A(onicogrifoza), B- încarnată, posibil însoţită de inflamaţie, C- ridicată, sugerând exostoză sub

unghie), D- inegală în textură şi grosime, sugerând infecţie fungucă sau psoriazis.

29: Observaţi lungimile relative ale degetelor. Un al doilea deget mai lung decât primul poate

ocazional să menţină stres pe articulaţia metatarso-falangiană, poate fi asociat cu boala lui

Freiberg.

30: Flectaţi degetele şi observaţi lungimea relativă a metatarsienelor. Anormal, metatarsienele 1

sau 5 scurte poate fi o cauză a dezechilibrului antepiciorului şi a durerii. Când ambele sunt

scurte, există adesea un calus dureros sub cel de-al doilea metatars.

31 32 33

31: Inspecţie: degete: degetul buclat/ondulat: în această deformaţie un anumit grad de flexie

fixată se dezvoltă atât în articulaţiile interfalangiene cât şi în articulaţia metatarsofalangiană. În

general, este cauzată de slăbiciunea musculaturii interosoase. În gradul 1 degetul este flexat

moderat cu sau fără un grad de adducţie. În gradul 2 există un grad de orientare a degetului

deasupra sau dedesubtul degetului vecin, iar la gradul 3 unghia nu este vizibilă din partea

dorsală.

32: Inspecţie: degete: degete în gheară: se spune că degetele sunt „în gheară” când sunt extinse

din articulaţiile metatarsofalangiene şi flexate din articulaţiile interfalangiene. Dacă toate

degetele sunt implicate, acest lucru sugerează că ar putea fi asociată unui picior cav sau altor

cauze ale insuficienţei musculare intrinseci.

33: Este o diformitate a degetului în ciocan, unde degetul este flexat la nivelul articulaţiei

interfalangiene proximale şi extinse în metatarsofalangiene şi în articulaţia interfalangiană

distală? Al doilea deget este cel mai frecvent afectat, adesea datorită asocierii unui hallux

valgus. Există de obicei calus peste articulaţia interfalangiană proeminentă ca rezultat al presiunii

împotriva pantofului.

34 35 36

34: A- remarcaţi prezenţa unei deformaţii a degetului „în ciocan de lemn” (deformaţia în flexie a

articulaţiei interfalangiene distale). De obicei, este prezent şi calus sub vârful degetului sau

deformaţie a unghiei. B- observaţi o suprapunere a degetului 5 adesea congenital.

35: A- obervaţi prezenţa unor mari bătături. Acestea sunt zone de hiperkeratoză care au loc

peste proeminţele osoase şi în general, sunt cauzate de presiunea împotriva pantofului. B-

bătături uşoare sunt leziuni hiperkeratotice macerate care au loc între degete şi nu sunt asociate

cu presiunea sau fricţiune.

36: Inspecţia tălpii: A- observăm hiperhidroză. B- semne de infecţie fungică sau piciorul

atletului. C- ulceraţia tălpii , sugerând picior cav sau tulburare neurologică (ulceraţie trofică).

37 38 39

37: Inspecţia plantei: observaţi prezenţa calusului indicând o zonă cu asperităţi sau o zonă

limitată în care este suportată greutatea. Atenţie în a face diferenţa între anormal, îngroşare

locală şi difuză, îngroşare moderată la nivelul câlcâiului şi sub capul metatarsienelor (care este

normal).

38: Observaţi prezenţa unei veruci (neg plantar), observaţi cele trei locuri clasice: la câlcâi, sub

degetul mare şi pe antepicior, în regiunea capului metatarsienelor. Spre deosebire de calus, ele nu

au loc în zone de presiune.

39: Verucile sunt extrem de sensibile la presiunile din ambele părţi. Calusul este cu mult mai

puţin sensibil şi doar la presiune directă. Dacă încă mai sunt dubii poate fi folosită o lupă pentru

a confirma structura papilomatică centrală a verucii.

40 41 42

40: Observaţi orice masă de ţesut fibros în talpă tipic contracturii Dupuytren a piciorului.

Această fibrozare a ţesutului se formează din fascia plantară şi se ataşează de tegumente.

Examinaţi întotdeauna mâinile, deoarece membrele superioare şi inferioare sunt implicate

împreună în acest proces.

41: Postura: examinaţi pacientul în stând. Sunt aşezate atât călcâiul cât şi antepiciorul în mod

egal pe sol? Dacă călcâiul nu atinge solul vedeţi dacă există o scurtare de membru sau de tendon

calcanean.

42: Postura: degete spre interior: dacă această deformaţie este prezentă, verificaţi dacă există o

deformaţie de torsiune a tibiei, o rotaţie internă a şoldurilor sau adducţia antepiciorului. Cele mai

multe cazuri la copii se vindecă spontan până în vârsta de 6 ani.

43 44 45

43: Genu-valgum: observaţi prezenţa unui genu-valgum care este asociat frecvent cu picior plat

valg. Genu-valgum este considerat un rezultat al perturbărilor de creştere a genunchiului sau ca o

complicaţie a artritei reumatoide.

44: Eversia: dacă piciorul este în eversie acest lucru sugerează picior plat spastic sau o leziune

dureroasă pe partea laterală a piciorului.

45: Inversia: dacă piciorul este in inversie acest lucru sugerează un dezechilibru muscular datorat

unei lovituri sau unei tulburări neurologice, halux în flexie sau rigid, picior cav, deformări

plantare sau o situaţie dureroasă a antepiciorului.

46 47 48

46: Mărirea piciorului: verificaţi dacă este prezentă. Aceasta este adesea rezultatul unei

slăbiciuni musculare intrinseci şi poate fi asociată cu picior cav, calus la nivelul capului

metatarsienelor, hallux valgus,metatarsalgie anterioară, şi probleme de potrivire a pantofului.

47: Reexaminaţi degetele pentru cazurile de ondulaţie, degete în gheară, deget în „ciocan de

lemn” şi deget în ciocan. Reexaminaţi degetul mare, pentru gradul de hallux valgus,

suprapunerea degetului vecin şi torsiune.

48: Arcul medial: pacientul cu piciorul încărcat, examinaţi arcul medial longitudinal şi încercaţi

să evaluaţi înălţimea lui. Încercaţi să introduceţi degetele sub navicular. În picior cav degetele

pot parcurge o distanţă de 2 cm sau mai mult.

49 50 51

49: Arcul medial: dacă arcul apare înalt şi accentuat, acest lucru sugerează un grad de picior cav;

căutaţi elemente care confirmă acet lucru: calus sau ulceraţii sub capul metatarsienelor ş

perturbări ale plantogramei.

50: Dacă piciorul cav este prezent efectuaţi o examinare nuerologică completă. Examinaţi

coloana lombară pentru a vedea daca există încreţituri sau pigmentări ale pielii care pot sugera

spina bifidă sau neurofibromatoză. O examinare radiologică a coloanei lombare este impusă.

51: În piciorul plan arcul medial este şters. Navicularul este adesea proeminent iar degetele nu

pot fi inserate sub el. Rugăm pacientul să încerce să arcuiască piciorul. În piciorul plat mobil

arcul poate fi reconstituit voluntar. La copii arcurile restabilirea este mai lentă. Examinaţi

tendonul lui Ahile a cărui scurtare poate cauza picior plat.

52 53 54

52: dacă se suspectează un picior plat reexaminaţi talpa pentru indicii care sa confirme: calus

sub capul metatarsienelor şi o mărire a zonei de susţinere a greutăţii. Plantograma va fi anormală

în aceste circumstanţe.

53: în picior plat, examinaţi mobilitatea piciorului cerând pacientului să stea pe vârfuri în timp ce

examinăm modificările formei piciorului prin văz şi palpare. Examinăm şi gradul de inversie şi

eversie. Observăm că, deşi 23% din adulţi au picior simptomele nu sunt mereu prezente, doar

dacă sunt asociate cu rigiditatea.

54: priviţi piciorul din spate, acordând atenţie, în mod special, înclinării călcâiului. A- glezne în

valg asociat cu picior plan; B- glezne în varus asociat cu picior scobit.

55 56 57

55: cereţi din nou pacientului să stea pe degete, observând călcâiele. Dacă călcâiul corectează

postura acest lucru indică o articulaţie subtalară mobilă. Dacă persistă sugerează pierderea

mobilităţii care se pot datora schimbărilor artritice, unirea tarsului, pierderea funcţiei

ligamentului tibial posterior sau scurtarea tendonului calcanean.

56: mersul: priviţi pacientul mergând, prima dată desculţi apoi cu pantofi pentru a examina

mersul. Evaluaţi din spate, faţă şi laterale. Un copil ar treui pus să alerge. Un copil care şovăie

poate fi convins să meargă de mâna mamei. Metodele tehnice performante de analiză a mersului

folosind plăci, computere şi analize video se folosesc ân diverse centre.

57: tempratura pielii: luaţi piciorul şi analizaţi temperatura pielii comparând unul cu celălalt.

Luaţi în calcul efectele bandajării locale şi temperatura ambientală. Un picior cald sugerează

artrita reumatoidă sau gută.

58 59 60

58: circulaţia: dacă piciorul este rece, observaţi temperatura pielii de-a lungul întregului membru

inferior. Ar fi trebuit deja să observaţi orice modificări trofice sau decolorări ale pielii indicând

ischemie.

59: încercaţi să palpaţi artera dorsală a piciorului. Vasele sunt lateral de tendonul extensorului

lung al halucelui şi pulsaţiile sale ar trebui simţite prin compresia pe cuneiformul mijlociu. Un

puls bun exclude în general orice grad major de ischemie.

60: încercaţi să palpaţi pulsul tibial anterior aproape de linia mediană a gleznei chiar deasupra

liniei articulare unde vasele traversează capătul distal al tibiei.

61 62 63

61: artera tibială posterioară este greu de găsit şi este de ajutor să poziţionăm piciorul în inversie

în timp ce palpăm în spatele maleolei mediale.

62: apoi căutaţi artera poplitee. Când pacientul este în decubit dorsal poate fi simţită doar prin

aplicarea unei presiuni puternice în direcţie anterioară, cu genunchiul flexat pentru a forţa vasele

contra condililor femurali.

63: pulsul femural poate fi palpat ca în imagine.

64 65 66

64: examinaţi abdomenul palpând aorta abdominală. Observaţi prezenţa pulsaţiilor atunci când

este presată împotriva coloanei lombare şi observaţi orice semn de dilatare.

65: observaţi orice semn de cianoză a piciorului când atârnă şi orice albire când este ridicat,

semne ale insuficienţei arteriale importante.

66: sensibilitate: sensibilitatea în jurul călcâiului (A) este prezentă în boala Sever, B- exostoză

calcaneană superioară şi bursită tendocalcaneană, C- fascită plantară şi exostoză calcaneană

inferioară, D- picior cav.

Metatarsalgia Morton

Simptomul principal este durerea (cu caracter de arsura) si tulburari de sensibilitate (amorteala),

in spatiul interdigital afectat cu iradiere in degetele afectate.

Afectiune benigna caracterizata de afectarea nervilor interdigitali ai piciorului, in special in

spatiul III, mai rar fiind afectat spatiu II si IV.

Sindromul de tunel tarsian

Sindromul de tunel tarsian este o afectiune care apare datorita

exercitarii unei presiuni anormale pe un nerv, la nivelul

piciorului. Simptomele care apar de obicei sunt durerea locala

si amorteala, agravate de activitate, in special din cauza

mersului pe jos pentru perioade lungi de timp.

Sindromul de tunel tarsian - Testul Kiroshita

Dorsiflexie maxima a gleznei si a articulatiilor metatarsofalangiene (cu ajutorul examinatorului);

in acelasi timp, piciorul este mobilizat in eversie, in aceasta pozitie piciorul fiind sustinut de

examinator (uneori doar dupa cateva secunde pot sa apara semnele de sindrom de tunel tarsian).

Testul Tornique: se aplica mansonul tensiometrului la

nivelul 1/3 medii a gambei, se umfla pana deasupra nivelului

presiunii daca in 1-2 minute apar simptomele de tunel tarsian,

diagnosticul se confirma.

Hallux-valgus-ul

Sensibilitatea este adesea absenta, limitandu-se la o

inflamatie la picior. Halucele se inclina spre celelalte degete,

se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul

piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se

„incalece” prin lipsa spatiului necesar fiecaruia.

Evaluarea mișcării piciorului

In miscarile de supinatie si pronatie sunt implicate articulatia subtalara dar si articulatiile

tarsalale si tarsometatarsale. Principalele miscari apar la nivelul articulațiilor primului, al

patrulea și al cincelea metatars.

Supinatia piciorului: limita normala - aproximativ 35º

Pronatia piciorului

Pronatia fiziologica este de aproximativ 20 de grade.

Eversia

Raza normala de eversie a calcaiului este de aproximativ

10 grade

Inversia

Raza normala de inversie a calcaiului este de aproximativ

20 de grade.

Halucele face o extensie de aproximativ 65 de grade in mod

fiziologic.

Raza fiziologica de flexie a halucelui este de 40 grade.

Articulatia interfalangiana a halucelui face o flexie de 60 grade si

extensie 0 grade.

Poate sa fie de folos in vederea distributiei greutatii la nivelul plantei, amprenta pe care o

lasa talpa pe sol (exista metode clasice cu ulei de masline si talc dar in prezent se folosesc

plantogramele electronice). Folosita nu neaparat ca metoda de diagnostic ci mai mult orientativ

este inspectia gradului de uzura si a zonelor de uzura ale talpilor incaltamintei pacientului.

A - Picior normal

B - Picior plat

C- Picior scobit

Piciorul plat - uzura pantofului in zona primului sau al

doilea metatarsian.

Piciorul scobit - uzura excesiva la nivelul metatarsienelor, calcai, aparitia cutelor.

Hallux valgus - uzarea excesiva la nivelul primului si al doilea

metatars.

Hallux rigidus - uzura excesiva la nivelul primului

metatars, partea lateral externa, la nivelul varfului talpii.

Radiografie anteroposterioara a piciorului.

Deformare a tarsienilor insotita de

deformarea piciorului.

Cresterea densitatii si aplatizarea

navicularului.

Boala Kohler ( pierderea temporară a

vascularizaţiei osului navicular)

Hallux valgus asociat cu varum al

metatarsienelor.

Primul metatarsian este scurt și înclinat

medial. Antepiciorul este extins, degetul mare este

înclinat lateral, capul primului metatarsian este

proeminent. Falangele halucelui sunt rasucite.

COLOANA TORACALĂ ȘI

LOMBARĂ

COLOANA VERTEBRALĂ: NOȚIUNI DE ANATOMIE

Relațiile complexe dintre componentele unei vertebre tipice (normale) pot fi ilustrate in

diagrama de mai sus (ilustată dunpă Kapandji).

1. Corpul vertebral- os spongios acoperit de os cortical

2. Arcul vertebral

3. Două procese articulare care au câte o fațetă articulară

4. Procesele transverse

5. Procesul spinos

6. Când componentele sunt adunate împreună ele formează un înveliș protector pentru măduvă

7. Locul de ieșire al rădăcinilor nervoase

Arcul neuronal (2) este împărțit de către procesele articulare (3) în pediculi (8) și lamă (9).

Fiecare vertebră se articulează cu câte o vertebră subiacentă și supraiacentă, prin

intermediul fațetelor articulare și a discurilor intervertebrale. Fiecare disc este situat între

cartilajele hialine a celor două platouri vertebrale adiacente, este compus dintr-un nucleu pulpos

(NP) înconjurat de foițe concentrice de țesut fibros (AF).

Mișcările dintre vertebre sunt posibile în câteva planuri și axele acestor mișcări trec prin

aproximativ centrul discului intervertebral. La toate nivelele coloanei, flexia (F), extensia (E) și

flexia laterală (LF) pe ambele părți sunt posibile. În coloana toracală planurile fațetelor articulare

se așează în arc de cerc având centrul în nucleul pulpos (CNP); ca rezultat, rotația axială (AR)

este posibilă în această parte a coloanei. În contradicție, orientarea fațetelor articulare (FJ) în

regiunea lombară duce la blocarea rotației.

Ca rezultat al elasticității discului vertebral nucleul pulpos este sub o presiune constantă

și uneori poate hernia într-un corp vertebral anterior (A) sau central (nodulul Schmorl) (SN). O

situație mai des întâlnită este aceea de rupere a fibrelor inelului fibros (ca rezultat al unui

traumatism sau a unei alterări de tip degenerativ) așadar nucleul poate protruziona posterior sau

lateral („slipped discs”). O protruzie posterioară (centrală) poate afecta direct măduva (sau coada

de cal în coloana lombară joasă); Aceasta poate conduce la: semne bilaterale pe M.I. cu sau fără

implicarea vezicii urinare. Cu protruziile laterale, semnele neurologice de obicei rezultă din

presiunile pe una sau două rădăcini nervoase, așadar, aceste simptome sunt de obicei localizate

predominant pe o singură parte. În găurile de conjugare, pentru rădăcinile nervoase se

micșorează spațiul și astfel, în această regiune simptomele pot fi cauzate nu numai de protruziile

discale dar și de alte patologii care poat compromite acest spațiu (artrită a fațetelor articulare).

DUREREA DE SPATE

Durerea de spate este cea mai obișnuită și mai problematică simptomatologie acuzată de

pacienți. Cauzele sunt multiple și diagnosticul este greu de stabilit. Dizabilitățile care sunt

asociate sunt adesea severe și pe termen lung; terapia este adesea ineficientă, anxietatea,

nerăbdarea și nesatisfacția îndrumă suferindul să recurgă la tratamente neprobate bilogic și

iraționale. În această situație dificilă nu este posibil să se promoveze un ghid al palologiei și

diagnosticelor care să fie simplu și în același timp cuprinzător, lipsit de greșeli.

Cu toate acestea poate fi de ajutor să considerăm acest subiect sub trei aspecte:

1. Durere de spate ca patologie a coloanei clar definită, precum infecții vertebrale, tumori,

Spondilita Anchilozantă, poliartrită reumatoidă, boala Paget, boală neurologică primară (ex

Scleroză Multiplă), fracturi vertebrale în osteoporoză, cifoza senilă, spondilolistezis, maladia

Scheuermann, osteoartrită.

2. Durerea de spate asociată cu durerea de rădăcină nervoasă, unde cele mai comune cauze sunt

herniile de disc intervertebral și compresia pe rădăcina nervoasă în gaura de conjucare.

3. Durerea de spate cauzată de afectare mecanică a coloanei vertebrale (durere de spate

mecanică), unde în majoritatea cazurilor nu este posibil să se descopere exact cauza cu un

oarecare grad de acuratețe. Acestea sunt cele mai frecvente situații cauzatoare de dureri de spate,

din această cauză au fost cunoscute sub diferite denumiri: lumbago, tensiune lombară etc.

În anamneză, examinând și investigând pacientul cu durere de spate, ar trebui excluse

cauzele extraspinale și să încerăm să-l încadrăm în una din cele trei grupe de mai sus.

După aceea dacă este posibil, un diagnostic mult mai precis poate fi stabilit.

Lucruri importante în anamneză:

1. De notat că vârsta și ocupația pacientului pot fi relevante.

2. Se întreabă pacientul despre apariția durerii

a) Când au apărut simptomele?

b) Apariția durerii a fost lentă și insidioasă, rapidă sau bruscă? Apariția bruscă este sugerată

puternic de factorii mecanici.

c) Au fost antecedente ale apariției durerii, de exemplu: o întoarcere bruscă, o tensiune, un

strănut în timp ce pacientul era în flexie? ( acestea sunt cele mai obișnuite antecedente în cazul

herniilor de disc).

3. Se întreabă despre orice antecedent legat direct de durerea de spate:

a) Au fost în antecedente crize similare?

b) A avut în trecut probleme cu coloana vertebrală?

4. Se întreabă despre locul și natura durerii:

a) Unde este situată durerea? Este bine localizată sau difuză?

b) Durerea este prezentă în permanență sau dispare uneori? Cea intermitentă sugerează cauze

mecanice.

c) Sunt factori care agravează sau ameliorează durerea? De reținut că, în cazul durerilor de cauză

mecanică aplecatul sau mișcările bruște pot intensifica durerea iar când se întinde pe o suprafață

dură sau aplică căldură local sau chiar în stând, durerea poate scădea în intensitate. În cazul

durerilor de spate asociate cu o patologie vertebrală (în special în caz de tumori, infecții, boli

inflamatorii), pacientul nu-și poate găsi o poziție de relaxare; dureri nocturne constante

(distinctive de cele de scurtă durată, atunci când se întoarce în pat) sunt caracteristice.

5. Se întreabă despre iradierea durerii:

a) Iradiază în picior?

b) Dacă da, cât de departe ajunge durerea și care este zona implicată? (De reținut este că cele mai

frecvente rădăcini afectate ale nervului sciatic, L4, L5, S1, au dermatoamele de la genunchi în

jos).

c) Cum este durerea?

d) Sunt și parestezii?

De reținut! Durerile care iradiază în membrele inferioare nu sunt numai din cauza implicării

rădăcinilor nervoase; se pare că iritarea fațetelor articulare, ligamentelor și mușchilor pot

produce dureri surde, dureri în fesă și în partea posterioară a coapsei. În contrast, durerea apărută

din rădăcinile nervoase este de obicei ascuțită, ca o lovitură de cuțit și în plus, în cazul afectării

frecvente a rădăcinilor L5, S1, este adesea întinsă de la genunchi până la gleznă sau chiar picior.

În situația în care sunt implicate una sau cel mult două rădăcini nervoase, întreg membrul nu

poate fi afectat; în schimb, zona de perturbare senzorială poate corespunde cu dermatoamele; și

de notat, unde parestezia coincide cu același teritoriu afectat.

6. Se întreabă despre afectarea motorie:

a) Pacientul a simțit vreo slăbiciune în membrele inferioare sau hipotonie sau fasciculații

musculare.

b) A fost vreo perturbare a mersului sau balansului, orice tendință de scăpare a picioarelor, orice

stepare sau scăpare a piciorului.

7. Să se facă investigații în următoarele zone:

a) Au fost indispoziții, febră sau alte articulații implicate?

b) Au fost scăderi în greutate?

c) A avut pacientul probleme gastrointestinale sau balonări?

d) A avut pacientul orice fel de simptome genito-urinare în special retenție sau incontinență?

e) A avut pacientul dificultăți în respirație?

f) A avut pacientul simptome care să sugereze afectări neurologice?

Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări, în general duc la necesitatea de investigații

amănunțite. Posibilitatea unei tumori primare invazive sau unei leziuni metastazice trebuie avută

în vedere: examinarea abdomenului și a locurilor unde pot apărea de obicei tumori.

Coloana vertebrală va fi examinată clinic; dacă simptomele rămân neschimbate după o perioadă

de două săptămâni, examinarea radiologică și estimarea VSH-ului vor fi efectuate. La stadiu

acesta orice patologie vertebrală bine definită va fi precizată în cadrul diagnosticului diferențial

(cum ar fi: spondilolistezisul, S.A., osteite ale vertebrelor, etc.). În condițiile în care acestea au

fost eliminate, întrebarea dacă simptomele resimțite sugerează o hernie de disc ar trebui luate în

considerare. Anamneza, semnele clinice și radiografiile coloanei ar trebui să coincidă înainte de

a stabili un diagnostic. Prin procesul de eliminare, dacă nu a fost stabilit un diagnostic, este

posibil ca pacientul să aibă dureri de spate de tip mecanic; de reținut că atât istoricul cât și

semnele clinice ar trebui să dovedească acest lucru. Dacă nu, o supraveghere mai atentă și

efectuarea altor investigații vor fi indicate.

SCOLIOZELE

Scolioza este în principal o curbură a coloanei vertebrale în plan frontal, dar de cele mai

multe ori este asociată cu cifoza. Analiza matematică a curburilor au arătat câteva modele

disctinctive, care sunt dependente și contribuie la aceste două deformități.

În managementul oricărui caz, prima și cea mai importantă decizie de stabilit este dacă

vertebrele sunt deformate (scolioză structurală). Dacă vertebrea este normală (în cazul

scoliozelor nestructurale), deformările sunt de obicei din cauza uneia din condițiile următoare:

poate fi compensatorie, rezultat al basculării bazinului prin scurtarea aparentă sau reală a unui

membru inferior; poate fi iritat nervul sciatic și să apară contractura unilaterală, în special dacă

este asociată cu o hernie de disc. Scoliozele posturale sunt întâlnite cel mai des la adolescenții de

gen feminin și în general se rezolvă spontan.

In scoliozele structurale sunt alterări în forma și mobilitatea vertebrelor, și deformitățile

nu pot fi corectate doar prin postură. O anamneză și o examinare în amănunt sunt necesare în

găsirea cauzei și a diagnosticului. Scoliozele structurale pot fi de cauză congenitală, deformarea

fiind dată, de exemplu, de o hemivertebră (doar jumătate dintr-o vertebră este complet formată),

vertebre sudate sau o coastă absentă sau sudată.

În scoliozele paralitice deformitatea este secundară datorită pierderii acțiunii de suport a

musculaturii paravertebrale și a trunchiului, adesea ca o sechelă a poliomielitei anterioare.

În scoliozele neuropatice deformitatea este văzută ca și complicație a: neurofibromatozei,

paraliziei cerebrale, spinei bifide, siringomieliei, ataxiei Friedreich și circumstanțelor

neuropatice. Dezechilibrele principale ale musculaturii suport a coloanei sunt responsabile pentru

scoliozele miopatice (ex: în distrofia musculară, artrogripoză). Scoliozele metabolice sunt

neobișnuite dar apar în boala depunerilor de cistină, sindromul Marfan și rahitism.

Scoliozele idiopatice sunt cele mai des întâlnite și cele mai importante scolioze

structurale, cauza rămânând necunoscută. Câteva vertebre de la unul sau două nivele distincte

sunt afectate (curbura primară). În zona curburii primare mobilitatea este pierdută (curbură

fixată) și rotările vertebrelor deformate (procesele spinoase sunt rotate în concavitate și corpurile

vertebrale care susțin coastele, în convexitate). Deasupra și dedesubtul curburii primare fixate,

curburile secundare se dezvoltă în efortul de a menține în poziție normală capul și bazinul.

Deformitățile coloanei vertebrale sunt însoțite de scurtări ale musculaturii trunchiului (care pot fi

evaluate folosind cadrul antropometric) și adesea sunt implicate funcțiile cardiace și respiratorii.

În cazurile severe aceasta poate conduce la invaliditate. În cazul curburilor primare mai mari de

80 de grade poate apărea cordul pulmonar.

Odată ce scolioza a apărut în perioada de creștere a copilului, tendința naturală este spre

deteriorare. Prognosticul în acest caz este dependent de vârsta apariției, de nivelul coloanei

afectate, de mărimea și numărul curburilor primare și de tipul scoliozei structurale (ex:

ideopatică sau congenitală). Deteriorarea poate înceta când maturitatea scheletului este atinsă,

dar uneori continuă ca rezultat al regenerării discale și a subluxației vertebrale: 17 grade

deteriorare vertebrală duc la 70 de grade curbură toracală, 20 grade deteriorare vertebrală duc la

30 de grade în curbura lombară, au fost înregistrate. În general vorbind, cel mai înalt nivel al

coloanei vertebrale implicat în curbura primară și cel mai tânăr pacient, sunt cele mai rele

prognostice. Sunt de notat excepții care în unele cazuri apărând în copilărie au recuperare

spontană, fiind considerate un mister. Factorii favorizanți sunt, curbura sinistroconvexă instalată

în primul an de viață la genul masculin unde există un unghi costovertebral mai mic de 20 de

grade. Speranța de viață poate fi redusă în cazul scoliozelor congenitale și paralitice dar nu și în

cazul scoliozelor idiopatice.

În toate cazurile scoliozelor structurale investigațiile amănunțite, măsurători radiografice

ale curburilor și observații atente sunt esențiale. De notat în special:

1. Siringomielia este prezentă în 25% din cazurile scoliozelor idiopatice juvenile. Cum

decompresia poate conduce la o îmbunătățire și neefectuarea decompresiei înainte de corectare

sau stabilizare chirurgicală poate conduce la complicații neurologice, un RMN fiind obligatoriu

în toate cazurile de scolioze idiopatice juvenile.

2. Scoliozele în mod normal nu produc durere atunci când apar. Când există durere (în special

noaptea, durerea este îndepărtată cu aspirină) cea mai comună cauză la adolescenți este osteoma

osoasă a pediculului.

Tratamentul poate fi început și în cauzul unui prognostic incert, a unei deteriorări rapide

sau pentru corectarea imaginii, (curburile nu sunt considerate de obicei pentru corectie

chirurgicală decât dacă au cel puțin 25-30 grade). Metodele valabile sunt foarte bine stabilite, ca

și decizia privind utilizarea lor și timpul în care vor fi utilizate. Deteriorările într-o curbură pot fi

controlate folosind corsetul Milwaukee (un dispozitiv care încorporează un suport turnat pentru

menton, occiput și pelvis, fiind legate între ele cu tije metalice verticale). Acest suport este

utilizal la adolescenții din apropierea maturității scheletale care au curburi mai mici, sau poate fi

folosit la copii, până la o vârstă potrivită, înainte de consolidarea/ stabilizarea coloanei vertebrale

(+ 10 ani). Alte modele de corsete se pot folosi dar totuși, niciunul nu a îndeplinit statistic

vorbind, performanțe remarcabile. Sudarea întregii curbui primare este avută în vedere atât la

prevenirea altor deteriorări cât și la acceptarea corsetelor sau nu. Înaintea sudării vertebrale este

necesar să să corecteze deformările cât mai mult posibil. Adesea pot fi utilizate: un corset gipsat

articulat (cămașa Risser) sau un aparat intern prin inserare chirurgicală (tije Harrington).

CIFOZA

Cifoza este termenul utilizat în descrierea creșterii convexității coloanei toracale. Aceasta

este de obicei evidentă când pacientul este evaluat din plan sagital (diminuarea curburii concave

a coloanei lombare se referă la diminuarea lordozei lombare sau ștergerea definitivă a acesteia; în

cazuri extreme pot apărea cifozele lombare).

Cifoza în general afectează o mare parte din coloana toracală (ex: câteva vertebre sunt

afectate), și creșterea curburii poate fi considerată ca fiind normală. În cifozele rigide, care

trebuie identificate cu grijă, este o alterare bruscă în curbura toracală care este de obicei însoțită

de proeminențe anormale a proceselor spinoase (gibozitate).

Acolo unde mobilitatea este normală în coloana cifotică, diformitățile sunt cel mai

frecvent de origine posturală; adesea este întâlnită (ca și scolioză postruală) la adolescente. În

unele cazuri deformarea este secundară creșterii lordozei lombare (din cauza proeminării

abdomenului cu bascularea bazinului spre înainte și uneori cu o contractură pe flexorii șoldului

sau în cazul subluxațiilor congenitale de șold). Mai rar, cifoza poate fi rezultatul unei musculaturi

slabe secundară unei poliomielite anterioare sau distrofie musculară.

Când curbura toracală este fixată, cele mai frecvente cauze sunt: cifoza senilă, maladia

Scheuermann (osteocondroză spinală), Spondilita Anchilozantă și maladia Paget. Când cifoza

este fixată, cele mai comune cauze sunt tuberculoza osoasă sau alte infeții ale coloanei, fracturi

(traumatice sau patologice, ex: secundare osteoporozei), sau tumori. La adulți, tumorile cele mai

des întâlnite sunt cele cu depozit metastazic și la copii granulomul eozinofilic.

MALADIA SCHEUERMANN ( OSTEOCONDROZA VERTEBRALĂ)

Această stare (a cărei etiologie nu se știe exact deși există puternice tendințe ereditare),

aparte ca o perturbare a creșterii corpurilor vertebrali toracali care în radiografiile din plan sagital

ale coloanei par a fi mai îngustate spre anterior decât posterior (blocare anterioară). Aceasta

poate fi asociată cu dureri in zona toracală. Protocolul de diagnostic pentru această afecțiune

evidențiază faptul că cel puțin de 3 vertrebre adiacente ar trebui să aibă 5 grade de tasare

anterioară. Epifizele corpurilor vertebrali sunt de obicei neregulate și pot fi afectate din cauza

hernierilor nucleelor pulpoase. Hernia nucleului poate fi între parțile anterioare ale corpurilor

vertebrali sau între centrele acestora (Nodul Schmorl). Mobilitatea este diminuată, cifoza

toracică este o regulă și adesea bine evidențiată și compensator apare creșterea lordozei lombare.

Secundar schimbările osteoartritice pot surveni în coloana toracală și lombară.

În mod normal limita superioară a convexității coloanei toracale (după evaluare, folosind

metoda Cobb) este socotită a fi 45 grade, în cazurile de maladie Scheuermann în adolescență cu

un unghi de 50 grade sau mai puțin ar trebui observat. Acolo unde curbura este mai mare decât

această valoare, un corset Milwaukee, va fi purtat între 12 - 18 luni (sau până la încheierea

procesului de osificare) pentru a preveni accentuarea deteriorărilor (sunt semne de întrebare

referitor la eficacitatea purtării acestui corset). Dacă curbura nu poate fi controlată și crește până

la 75 de grade, corecția chirurgicală va fi avută în vedere. La adulți cu dureri necontrolabile și o

curbură de peste 60 de grade, intervenția chirurgicală poate fi efectuată.

MALADIA CALVE

Durerea de spate la copii poate fi însoțită de o aplatizare bruscă a unui singur corp

vertebral. De obicei simptomele se rezolvă spontan. În majoritatea cazurilor patologia se

datorează unui granulom eozinofilic.

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

În această boală se manifestă osificarea progresivă a articulaţiilor vertebrale: etiologia

este necunoscută, dar există o tendinţă ereditară, cu un risc general de dezvoltare a bolii de 1 din

6 la copiii cu părinţi cu spondilită. Incidenţa este mai mare la bărbaţi în timpul celei de-a treia şi

a patra decade de viaţă. Spre deosebire de artrita reumatoidă cu care deseori este asociată,

spondilita anchilozantă este comparativ rară la femei.

În general, primele afectate sunt articulaţiile dintre T12 şi L1, dar şi restul coloanei

toracice şi lombare sunt rapid implicate. În general este afectată articulaţia costo-vertebrală,

determinând reducerea expansiunii toracice şi a capacităţii vitale. Ca şi complicaţii, uneori poate

apărea tuberculoza pulmonară sau infecţia cu Aspergillus. Simptomele cu care se prezintă

pacienţii la medic, în majoritatea cazurilor, sunt rigiditatea spatelui şi durerea, dar uneori

afectarea genunchilor sau şoldurilor este ceea ce atrage atenţa. Poate apărea durere la locul de

inserţie a tendonului lui Achile sau la nivelul fasciei plantare (entezopatie).

Boala este progresivă, deşi uneori evoluţia sa se poate opri spontan. În stadii incipiente

poate apărea anchiloza completă a coloanei vertebrale, cu modificări radiologice caracteristice

(„coloana de bambus”). Flexia progresivă a coloanei poate fi severă, astfel încât pacientul este în

imposibilitatea de a vedea îanainte, odată cu flexia capului pe trunchi. Articulaţiile sacroiliace

sunt aproape invariabil implicate în stadiile iniţiale, iar articulaţia manubriosternală fuzionează.

Poate exista în antecedente irită sau sechele de irită. Viteza de sedimenatre a eritrocitelor (VSH)

este mare (40-120 mm/h), factorul reumatoid nu este prezent, iar HLA-B27 este în general

pozitiv. Deseori se asociază anemia, oboseala musculară şi scăderea în greutate.

Progresia spondilitei anchilozante poate fi controlată cu medicamente antiinflamatoare

nesteroidiene şi uneori cu tratament cu raze X (deep X-ray therapy), chiar cu riscul apariţiei

anemiei aplastice. Dacă deformarea coloanei este mare, se poate face ocazional osteotomie,

pentru a reda pacientului o postură erectă tolerabilă. Deseori se efectuează artroplastia cu

înlocuirea şoldului sau genunchiului, chiar dacă aceste articulaţii au progresat spre fuziune.

HIPEROSTOZĂ SCHELETICĂ DIFUZĂ IDIOPATICĂ (HSDI)

Această afecţiune benignă, de altfel cunoscută ca boala Forestier, este uneori confundată

cu spondilita anchilozantă. Este caracterizată şi diagnosticată de prezenţa unor serii de calcifieri

şi osificări de-a lungul marginii antero-laterale a cel puţin patru corpi vertebrali învecinați.

Totuşi, spaţiul discal este conservat (spre deosebire de spondilita anchilozantă), fără pierderea

înălţimii sau alte modificări degenerative, iar articulaţia sacroiliacă şi faţetele articulare nu

anchilozează. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau prezintă restricţii uşoare sau

moderate ale mişcărilor pe zona de coloană afectată. Nu există tratament eficace.

CIFOZA SENILĂ

În cifoza senilă adevărată pacienţii scad progresiv în înălţime prin subţierea degenerativă

a discurilor intervertebrali. Dacă acest lucru se asociază cu osteoartrita poate apărea durere.

La femeile în vârstă cifoza poate fi agravată de osteoporoza senilă sau de osteomalacie,

care determină blocare anterioară vertebrală şi deseori fracturi vertebrale. Frecvent se observă

decalcifieri evidente radiologic, serologia poate fi modificată, iar durerea este caracteristică în

condiţiile în care este vorba despre o fractură vertebrală recentă.

Tratamentul este condus în funcţie de osteoporoza de bază sau de osteomalacie. Corsetul

toracic nu este în mod deosebit eficient şi poate fi puţin tolerat de către persoanele în vârstă, dar

deseori un corset lombar simplu ajută în ameliorarea durerii care apare în urma hiperlordozei

lombare.

BOALA PAGET

Boala Paget a coloanei vertebrale este mai puţin frecventă şi, deşi diagnosticul este

radiologic, poate fi sugerat din punct de vedere clinic printr-o serie de simptome. Boala Paget

poate determina tulburări funcţionale cardiace şi poate fi deseori tratată cu succes cu bifosfonaţi

(ex. etidronat şi pamidronat).

TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE

Tuberculoza oaselor şi a articulaţiilor este mai puţin frecventă în Marea Britanie, dar

incidenţa este în creştere. Factorii responsabili includ creşterea numărului indivizilor

imunosupresaţi, dezvoltarea tulpinilor multidrog-rezistente de Mycobacterium tuberculosios şi

îmbătrânirea populaţiei. Înfecţia HIV reprezintă factorul de risc principal pentru reactivarea

tuberculozei latente. Statisticile OMS arată că o treime din populaţia globului prezintă această

infecţie şi reprezintă cea mai frecventă cauză de deces şi dizabilităţi în întreaga lume.

Instalarea tuberculozei vertebrale este adeseori lentă, cu durere acută a spatelui şi

rigiditatea coloanei. Poate apărea febra şi scăderea în greutate. Examenul radiologic realizat în

stadiile iniţiale ale bolii demonstrează îngustarea unui singur spaţiu interdiscal; ulterior, pe

măsură ce porţiunile anterioare ale corpului vertebral sunt progresiv afectate, acestea se

prăbuşesc, determinând blocarea anterioară şi uneori laterală a coloanei. Acest lucru determină

cifoză angulară sau deformări scoliotice. Abcesul local se poate extinde şi disemina distal.

Măduva spinării poate fi extrinsec sau intrinsec afectată, determinând slăbiciunea

membrelor sau paraplegie. Cauzele extrinseci includ: abcesul cazeos, ţesutul şi lichidul de

granulaţie, materialul osos sau discal sechestrat şi angularea coloanei ceea ce determină îndoirea

măduvei într-un gheb intern. Cauzele intriseci includ diseminarea tuberculozei la nivelul cordului

şi meningelui.

Investigaţiile iniţiale trebuie să includă radiografia toracică, urocultură şi cultură din

spută, testul Mantoux, testul antigenului brucelozei de fixare a complementului, şi cel puţin în

cazul coloanei lombare, o pielografie intravenoasă (diseminarea renală fiind frecventă). CT şi

RMN de coloană sunt examene diagnostice foarte utile pentru a demonstra extinderea bolii la

nivelul osului sau a ţesutului moale.

Caracteristicile clinice şi radiologice ale tuberculozei coloanei pot fi mimate în stadiile

iniţiale de alte infecţii (în special cele determinate de Staphylococcus aureus) şi singura metodă

certă de stabilire a diagnosticului în majoritatea cazurilor în această etapă este prin examen

histologic şi bacteriologic. Acest lucru se poate realiza, dacă există dotările necesare, prin biopsie

cu aspirare prin ghidaj CT. Dacă abcesul este mic, îndepărtarea timpurie a osului necrozat şi a

puroiului este în general de valoare, din punctul de vedere al accelerării vindecării şi mulţi

chirurgi combină aceste procedee. În stadiile târzii ale bolii, când există o distrugere masivă a

osului, cu formare minimă a ţesutului nou osos şi cu formare de abcese mari, există rareori dubii

de diagnostic.

Scopul tratamentului este de a învinge infecţia, de a elimina abcesul şi sechelele de la

nivelul coloanei afectate pentru a preveni recrudescenţa. În sprijinul temeinic al tratementului

este utilizarea medicamentelor antituberculoase, deşi apariţia tulpinilor rezistente creează

probleme. Se recomandă testarea sensibilităţii şi se va folosi terapia multidrog.

S-a recomandat tratamentul pe o perioadă de până la 2 ani, dar s-a demonstrat că terapia

cu o combinaţie de rifampicină şi izoniazidă timp de 6 luni este eficientă în egală măsură. Acest

lucuru are o deosebită importanţă, deoarece complianţa la tratament este scăzută. Administrarea

suplimentară a streptomicinei la regimul medicamentos, repausul la pat sau corsetul gipsat nu par

să influenţeze rezultatul.

Administrarea doar a tratamentului conservator determină comparativ o rată de fuziune

mai mică şi în aproximativ 70% din cazurile observate la adulţi apare cifoza. În zonele în care

sunt resurse, există în prezent tendinţa de introducerea a intervenţiei chirurgicale în stadiile

iniţiale ale bolii pentru a accelera procesul de vindecare prin drenajul precoce al abcesului şi prin

aplicarea unei grefe osoase. Deoarece paraplegia se datorează unei cauze intrinseci, aceasta se

poate rezolva prin administrarea de tratament antituberculos, dar în majoritatea cazurilor este

vorba despre cauze extrinseci. În aceste situaţii este indicat tratamentul chirurgical pentru a

decomprima măduva. Examenul RMN poate oferi detalii importante în vederea selectării

cazurilor şi delimitării situaţiilor care necesită intervenţii chirurgicale. Dacă abordarea stadiilor

iniţiale este corespunzătoare (ex. instalarea în 6-9 luni a paraplegiei), tratamentul complet poate

fi atins. În paraplegia tardivă, când măduva spinării este deseori afectată de ghebul intern, se va

avea în vedere întotdeauna intervenţia chirurgicală, dar prognosticul în această situaţie este

rareori bun.

OSTEITA PIOGENICĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Osteita piogenică a coloanei este o afecţiune mai puţin frecventă. În stadiile incipiente ale

bolii diferenţierea de tuberculoza coloanei este desori dificilă, iar diagnosticul nu poate fi stabilit

cu certitudine decât în urma rezultatului examenului bacteriologic. Probele se obţin prin biopsie

şi utilizarea unui amplificator de imagine sau exploratoriu.

În stadiile tardive ale bolii (iar în multe situaţii pot exista întârzieri în prezentarea la

medic) apariţia de formaţiuni osoase expansive noi la nivelul leziunii poate favoriza diagnosticul.

Simptomele de prezentare la medic sunt durerea şi rigiditatea spatelui, uneori cu debut insidios,

alteori cu debut brusc. Aproape toate cazurile se pot rezolva în urma administrării antibioticelor

potrivite (majoritatea sunt determinate de infecţii cu stafilococ, dar ocazional pot apărea şi

infecţii cu Salmonella, B.typhosus sau cu alte microorganisme).

LEZIUNI METASTATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Leziuni metastatice ale coloanei se pot observa în special la pacienţii vârstnici şi pot fi

complicate de paraplegie. Diagnosticul este radiologic. Tratamentul leziunilor necomplicate

depinde de natura tumorii primare, în unele cazuri tratamentul cu raze X şi măsurile suportive

pot ameliora simptomatic leziunile, iar durerea poate ceda. Dacă este prezenta paraplegia se va

realiza decompresia medulară, dar doar în situaţia în care nu este vorba despre un caz terminal.

Tumorile primare de coloană sunt rare. Cele mai frecvente determină secţiune de coloană

cervicală.

SPONDILOLIZA, SPONDILOLISTEZIS

În poziţia ortostatică există o tendinţă a corpului vertebrei, a cincea lombară (care suportă

greutatea trunchiului) să gliseze înainte pe suprafaţa corespunzătoare a sacrumului, deoarece

suprafaţa discului intervertebral L5-S1 nu este orizontală ci coboară pe o pantă anterioară.

Această mişcare este în general prevenită de către proiecţia descendentă a procesului articular

inferior de la nivelul celei de-a cincea vertebre lombare, care corespunde cu proiecţia articulară

ascendentă a sacrumului. Acest mecanism poate eşua dacă există o fractură sau un defect la

nivelul celei de-a cincea vertebre lombare din zona anterioară până în regiunea inferioară a

articulaţiei. Un defect în această regiune, chiar dacă nu este însoţit de o mişcare semnificativă

anterioară a corpului vertebral este cunoscut sub denumirea de spondiloliză. Aceasta poate fi uni

sau bilaterală. Când apare alunecarea anterioară, afecţiunea se numeşte spondilolistezis. Mai

puţin frecvent poate fi implicată cea de-a patra vertebră lombară, iar alunecarea se poate produce

între L4 şi L5.

În ceea ce priveşte cauzalitatea acestor afecţiuni sunt recunoscuţi atât factorii congenitali,

cât şi factorii privind dezvoltarea. Există o incidenţă crescută în familiile celor afectaţi (30-70%

cu transmitere dominantă), în anumite triburi inuite (54%) şi în rândul populaţiei japoneze. Cea

mai mică incidenţă se regăseşte între femeile de culoare (1,1%) şi între bărbaţii albi (6,1%).

Defectul se întâlneşte rar de la naştere şi înainte de vârsta de 5 ani, dar incidenţa în rândul

populaţiei creşte până la sfârşitul celei de-a 4-a decade.

Cele mai probabile cauze sunt fracturile determinate de traumatisme sau oboseală, ceea

ce explică incidenţa crescută în rândul gimaştilor, halterofililor, muncitorilor, ţapinarilor,

backpackers (pasionaţi de drumetii cu ruccsace). Poate fi asociată cu spina bifida sacrală şi cu

boala Scheuermann.

Atât spondiloloza cât şi spondilolostezisul determină dureri lombare care iradiază în fesă.

În cazul adolescenţilor care în majoritatea lor practică sport, situaţiile se pot rezolva în 80% din

cazuri prin evitarea activităţilor sportive şi utilizarea unui corset. Acest lucru poate determina

vindecarea fracturilor după stabilizarea coloanei, care apar în urma modificărilor degenerative de

la nivelul zonei afectate. În cazurile cele mai severe, când se produce o alunecare anterioară

semnificativă, fuziunea spinală locală reprezintă tratamentul de elecţie. Aceasta se poate realiza

cu sau fără reducerea deformării.

O serie de pacienţi pot suferi tulburări neurologice la nivelul membrelor inferioare, fie în

stadiul iniţial, fie ca o complicaţie mai puţin frecventă a fuziunii spinale. În sindromul cozii de

cal apare frecvent durere lombară cu iradiere în fesă, rigiditatea coloanei, spasm în partea

posterioară a coapsei, mers anormal, tulburări de control vezical şi a intestinului. Se poate asocia

cu protruzie discală sau poate fi cauzată de coada de cal sau rădăcinile plexului lombosacrat

întinse peste proeminența marginii superioare a celei de-a cincea vertebre lombare sau a

sacrumului. Aceste complicaţii pot fi tratate prin proceduri imediate de decompresie medulară.

OSTEOARTRITA ( OSTEOARTROZA)

Osteoartroza coloanei vertebrale este extrem de des întâlnită, în special la persoanele în

vârstă, și este adesea asimptomatică. În majoritatea cazurilor nu sunt cauze evidente, altele decât

cele asociate procesului degenerativ de îmbătrânire. Uneori obezitatea și solicitarea excesivă a

coloanei de câtre muncitori, pot fi unii dintre factori. În osteoartritele secundare, patologia

anterioară a coloanei vertebrale accentuează procesul de uzură.

Ocazional osteoartritele pot fi localizate la un nivel al coloanei, de ex. la locul unei

fracturi anterioare sau a unei hernii de disc intervertebrale. Adesea, totuși, multe nivele

vertebrale sunt afectate, în special acolo unde sunt alterări ale curburilor normale; de exemplu,

modificările osteoartritice secundare pot afecta coloana lombară atunci când lordoza lombară

este accentuată ca urmare a sechelelor maladiei Scheuermann a coloanei toracale.

Osteoartritele coloanei vertebrale pot fi însoțite de degenerări discale anterioare și

hipertrofieri posterioare ale corpilor vertebrali, îngustări și hipertrofieri ale fațetelor articulare, și

uneori atingerea marginilor corpilor vertebrali ca rezultat al degenerării discale aducând

vertebrele unele lângă altele ( kissing spines).

Primele apariții ale simptomelor sunt durere și rigiditate ale coloanei vertebrale; odată ce

alte suspiciuni au fost eliminate, investigările radiologice precizează diagnosticul. Tratamentul

este scăderea în greutate unde se poate, exerciții de tonifiere a musculaturii spatelui și analgetice.

Diatermia cu unde scurte este uneori de ajutor. În general se folosește un corset care poate

îmbunătăți progresul tratamentului. Numai rareori este indicată fixarea chirurgicală a coloanei,

dar uneori este indicat la adolescenții suferinzi de osteoartrite secundare, localizate pe un singur

nivel al coloanei vertebrale.

ARTRITA REUMATOIDĂ

Artritele reumatoide pot afecta coloana, în mod normal sunt implicate articulațiile

periferice, așa că diagnosticul nu este greu de pus. Radiografiile coloanei în artrita reumatoidă în

general arată o osteoporoză semnificativă, spațiu discal îngustat, fațete articulare îngustate și

adesea reducerea în înălțime a corpilor vertebrali. Tratamentul este asemănător cu cel al artritei

reumatoide; local, purtarea unui corset cu rol de suținere poate scădea considerabil simptomele.

SPINA BIFIDĂ

Spina bifidă este o afecțiune în care există un defect congenital de lipire a elementelor

posterioare a coloanei, spațiu prin care conținutul canalului spinal poate hernia. La formele

grosiere, la nou-născuți nu prezintă dificultate în stabilirea diagnosticului. O parte dintre nou-

născuți sunt îndrumați spre rezolvarea chirurgicală care poate preveni moartea prematură cauzată

de meningita ascendentă și scade frecvența concomitent a complicațiilor neurologice și a

hidrocefaliei. Defectele neurologice restante pot fi din păcate profunde și selectarea cazurilor

pentru operație țin de decizia specialistului, unele dintre ele fiind controversate.

Adolescentul sau adultul poate prezenta spina bifidă ascunsă care se poate diagnostica

prin examinare radiologică, de asemenea poate fi suspectată prin prezența unei zone cu pilozitate

crescută, în general în zona lombosacrată, nevi, lipom sau denivelări ale epidermei în zona

afectată. Multe cazuri sunt fără simptome. La unele, singura manifestare poate fi prezența de

picior scobit. În alte cazuri poate fi disfuncția progresivă a vezicii urinare, slăbiciune și

necoordonare a membrelor inferioare sau modificări de troficitate ale picioarelor.

STENOZA SPINALĂ

Scăderea diametrului sagital al canalului vertebral, eventual asociată cu îngustarea

canalelor de emergenţă ale nervilor poate genera dureri vagi de spate şi rigiditate matinală.

Uneori pot apărea paralizii motorii temporare sau claudicaţie neurologică în cazul în care există

dureri ale membrelor inferioare, crampe şi parestezie asociate cu mersul sau cu exerciţiile. Poate

exista slăbiciune sau târșâirea picioarelor (giving way of the legs). Distanţa în care apare

claudicaţia este variabilă, iar durerea poate ceda rapid prin flexia anterioară a coloanei sau dacă

pacientul stă în şezut. Pierderea senzitivă este segmentară, iar simptomele de impuls sunt de

obicei prezente. (În claudicaţia de cauză vasculară, distanţa de apariţie a claudicaţiei este

constantă, pulsul periferic este de obicei absent, iar pierderea senzitivă este de tip stocare).

Vârsta medie a pacienţilor care se prezintă la medic cu această afecţiune este de 65 de ani. Din

punct de vedere clinic testul Lasegue este rareori afectat, dar tulburările motorii şi absenţa

şocului rotulian sunt frecvente.

Stenoza spinală este frecventă în caz de achondroplastie, dar mai frecvent este întâlnită ca

o complicaţie a osteoartritei coloanei lombare, a spondilolistezei, a bolii Paget, a unei fracturi sau

a chirurgiei pe coloană vertebrală. În alte situaţii afecţiunea poate fi suspectată pe baza

manifestărilor clinice. Analizarea dimensiunilor pediculilor şi a canalului spinal pe radiografia

simplă poate ajuta în stabilirea diagnosticului, dar CT-ul şi RMN-ul poate demonstra spaţiul

disponibil din canalul spinal pentru structurile neurologice.

Dacă simptomele sunt clare şi pacientul este pregătit pentru intervenţie, ameliorarea se

obţine printr-o procedură de decompresie.

PROLAPS DE DISC INTERVERTEBRAL (PDI) - hernia de disc

În cel mai obişnuit model de prolaps de disc intervertebral o solicitare a spațiului inelar

permite protruzia nucleului pulpos semilichid. Acest lucru poate fi limitat de către fibrele intacte

de la periferia spaţiului inelar (prolaps conţinut). În alte situaţii, extruzia nucleului este în mod

obişnuit mult mai extinsă, iar materialul prolabat poate fi tăiat de la sursă (prolaps de disc

sechestrat).

Prolapsul de disc lombar este de departe cel mai comun, iar diagnosticul este pus în mod

obişnuit doar pe baza evidenţelor clinice. Confirmarea diagnosticului poate fi obţinut prin

proceduri non-invazive de tipul CT sau RMN.

Deseori discografia oferă informaţii preţioase, asemeni radiculografiei. Cu toate acestea

este important de notat că ceea ce s-a constatat în urma investigaţiilor trebuie interpretat în

contextul istoricului clinic.(Într-un studiu recent, la nivelul unui grup de control complet

asimptomatic au fost descoperite modificări patologice în urma scanării RMN în 57% dintre

cazuri: în 36% dintre cazuri s-a observat în mod evident prolaps de disc şi în 21% dintre cazuri s-

a observat stenoză spinală. Suplimentar printre cazurile de prolaps de disc demonstrate, în 20%

dintre cazuri scanările RMN au fost negative, sau au arătat anormalităţi incompatibile în 30% din

cazuri.)

Discul dintre vertebrele L5 şi S1 este cel mai frecvent implicat, urmat fiind de cel dintre

L4-L5 şi de cel dintre L3 şi L4. Într-un caz tipic este vorba despre un istoric de leziune de flexie

care solicită inelul fibros, permiţând nucleului pulpos să hernieze. Durerea de spate este produsă

de afectarea inelului fibros, la care poate contribui spasmul muscular lombar de protecţie.

Durerea este resimţită în regiunea lombară. Există o sensibilitate la nivelul regiunii coloanei

afectate şi uneori la nivelul muşchiului aflat în spasm, deşi acestea sunt semne oarecum nesigure

şi controversate. Spasmul muscular determină deseori pierderea curburii lombare normale, cu

restricţionarea mişcărilor coloanei lombare şi cu scolioză antalgică. Nucleul extrudat

compresează frecvent pe rădăcina nervului de la nivel lombar, determinând durere sciatică,

parestezia membrelor inferioare şi uneori slăbicine musculară, insuficienţă senzorială şi

diminuarea sau abolirea reflexului achilian. La nivel superior si reflexul rotulian poate fi abolit.

Tulburarea neurologică este pe model segmentar şi depinde se mărimea şi locul prolapsului.

Simptomele de impuls apar în mod frecvent. Când prolapsul este mare şi central, poate fi afectată

coada de cal, producând tulburări la nivelul vezicii urinare, scăderea sensibilităţii perineale şi

chiar paraplegie. În acest caz se impune intervenţia chirurgicală de urgenţă şi este obligatorie

explorarea imediată.

Când prolapsul discal apare la adlescenţă există o restricţie frapantă la nivelul mişcărilor

coloanei lombare. La pacienţii vârstnici, când există modificări degenerative la nivelul inelului

fibros, simptomele se pot produce prin bombarea extensivă spre posterior, fără a exista o

localizare clară a solicitării la nivelul inelului fibros.

Prolabarea discală la nivelul coloanei toracice este rară şi se poate prezenta în moduri

diferite, deseori cu un tablou clinic confuz. Pot apărea dureri în piept, scolioză, tulburări

neurologice bizare cu modificări ale temperaturii periferice, reflexe afectate şi slăbiciunea

membrelor. Numeroase cazuri sunt eronat diagnosticate ca scleroză multiplă sau scleroză

amiotrofică laterală. Diagnosticul se poate pune prin scanare RMN şi afecţiunea se poate trata

prin excizie toracică.

În termeni largi, extruzia materialului discal dintre corpurile vertebrale determină

îngustarea spaţiului discal. Suprafeţele articulare sunt afectate, dezvoltându-se modificări

secundare artritice care scad mobilitatea coloanei la acel nivel. Acest lucru poate fi prin el însuşi

o sursă de durere şi de uneori de iritare a rădăcinii nervoase.

Ocazional, în special la tineri, nucleul poate hernia în interiorul corpului vertebral

determinân dureri de spate moderate fără simptome determinate de iritarea rădăcinii nervoase.

Paternul hernierii (noduli Schmorl) este diagnosticat radiologic.

În afară de prolapusl central mare, toate celelalte cazuri de prolaps acut de disc sunt

tratate întâi prin metode conservative. Punctul de vedere actual este că trebuiesc evitate

perioadele prelungite de repaus la pat, dar o perioadă iniţială de repaus la pat de 2 săptămâni cu

utilizarea unor analgezice puternice poate fi necesară. Dacă răspunsul la tratament este bun,

pacientului îi este permis să se ridice, deşi este atenţionat să evite ridicările şi aplecările în caz de

recurenţă. În unele centre de tratament, exerciţii de extensie spinală sunt evitate în această etapă.

Dacă răspunsul la tratament a fost moderat, numeroşi chirurgi permit pacientului să

poarte în ambulator un corset pentru spate. Dacă în 2 săptămâni de repaus la pat nu există nici un

răspuns la tratament, cazul va fi atent reanalizat în vederea continuării tratamentului. Dacă în

cele din urmă răspunsul nu este unul satisfăcător, sau există simptome reziduale severe, se vor

realiza investigaţii suplimentare prin CT sau RMN, discografie sau mielografie pentru a se alege

tratamentul specific al leziunii. Metodele disponibile includ excizia chirurgicală prin

laminectomie, microchirurgie, chirurgie percutanată endoscopică sau chimionucleoliza.

Rezultatul tratamentului, în special în ceea ce priveşte întoarcerea paceintului la muncă este

surprinzător puţin modificat, fie datorită constatărilor privind patologia locală, fie în urma

efectului intervenţiei chirurgicale. (Factorii sociali sau cei legaţi de muncă au cea mai mare

influenţă asupra rezultatului).

Următorul tabel (pe baza constatărilor lui Jonson şi Stomquist) poate fi de ajutor în

diferenţierea cazurilor de prolaps discal şi de stenoză spinală

Constatări PDI Stenoză laterală Stenoză centrală

Vârsta medie 43 41 65

Durata simptomelor

(înainte de

intervenţia

chirurgicală)

Cea mai scurtă

Durere în repaus,

noaptea şi la tuşit

+ egal +

Semnul Lasègue +++ uneori Aproape niciodată

Tulburări motorii Foarte frecvente,

mai ales la nivelul

reflexului rotulian

Modificări

senzoriale

Foarte frecvente.

DUREREA DE SPATE DE CAUZĂ MECANICĂ

De obicei, conform anamnezei, examinării clinice și studiului radiografic recent,

diagnosticul este realizat în mare parte printr-un un proces de eliminare: este o durere de spate

care nu este consecința unei hernii de disc sau a altei patologii bine definite. Pacientul se

încadrează de obicei în grupa de vârstă 20-45 ani și acuză dureri de spate care produc o stare de

nervozitate și se agravează în timpul activității. Au de asemenea un istoric al redorilor matinale,

acestea diminuându-se treptat când pacientul începe să se miște. Semnele fizice sunt adesea

nesemnificative iar iradierile extinse ale durerii și semnele neurologice pozitive nu sunt o

caracteristică.

Cazurile acute pot fi determinate de un incident traumatic, precum ridicarea unei

greutăți, o căzătură, sau un accident rutier. Poate apărea și o contractură musculară intensă de

protecție. Până când tratamentul își face efectul, analgezicele pot fi prescrise pentru o scurtă

perioadă de timp iar repausul la pat trebuie evitat. O reîntoarcere la locul de muncă cât mai

precoce trebuie încurajată chiar și în prezența a câtorva grade de durere reziduală. Fizioterapia va

fi începută după o săptămână dacă simptomele persistă.

În majoritatea cazurilor simptomele sunt complet eliminate în 4-6 săptămâni. În câteva cazuri,

simptomele se prelungesc, cu pacientul nerăbdător adesea să încerce orice altă alternativă de

tratament.

În cazurile cronice este adesea o istorie lungă de dureri de spate joase (low back

pain), intermitente de-a lungul câtorva ani. Cauza este adesea necunoscută, deși modificările

degenerative ale coloanei nu sunt neobișnuite în prezent. Rezistența la tratament este adesea o

problemă și multe fac referire la semnele clinice. Uneori o schimbare a serviciului cu unul cu un

caracter mai moderat poate fi luată în considerare.

COCCIDINIA

La pacienții cu acuze de durere în zona coccigiană au de obicei în antecedente o

cădere în șezut pe o suprafață dură; prin urmare, într-un număr din cazuri radiografiile pot arăta o

fractură a vertebrei finale a sacrumului sau arată o subluxație a coccisului în poziție de

anteversie. Simptomele de durere în poziția șezând și la defecație sunt adesea prelungite pe o

perioadă de 6-12 luni, dar cu tendință de a se rezolva spontan. Gândindu-se în mod formal dacă

simptomele par a fi persistente pot dovedi, de asemenea, o leziune a discului a coloanei lombare

(cu referire distală) sau o problemă funcțională pare a fi cauza.

În câteva cazuri tratamentul conservator va fi invariabil, primul aplicat: 60% din

cazuri răspund la infiltrații locale cu steroizi și 85% la anestezice locale cu acțiune îndelungată

urmate de manipulări. Dacă simptomele nu dispar după o perioadă de tratament conservator

îndeungat (incidență de 20% din cazuri), excizia coccisului este cu efect favorabil în 80% din

cazuri.

CAUZELE COMUNE ÎN PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE PE

DIFERITE GRUPE DE VÂRSTĂ

COPII: - Scolioza

- Spondilolistezis

- Infecțiile piogenice sau tuberculoase

- Maladia Calve's

ADOLESCENȚI:

- Maladia Scheuermann

- Scolioza ( idiopatică și posturală)

- Durerea de spate de cauză mecanică

- Sindromul de disc intervertebral al adolescenților

- Infecțiile piogenice sau tuberculoase

ADULȚII TINERI:

- Durerea de spate de cauză mecanică

- Hernia de disc

- Spondilolistezisul

- Fracturile de coloană

- Spondilita Anchilozantă

- Coccidinia

- Infecțiile piogenice sau tuberculoase

- Stenoza spinală

VÂRSTA DE MIJLOC:

- Durerea de spate de cauză mecanică, inclusiv Osteoartrita primară

- Hernia de disc

- Maladia Scheuermann sau fractură veche

- Spondilolistezis

- Artrita reumatoidă

- Maladia Paget

- Coccidinia

- Metastazele vertebrale

- Osteita piogenică a coloanei

VÂRSTNICI:

- Osteoartrita, primară și secundară

- Cifoza senilă adevărată

- Osteoporoza, cu sau fără fractură

- Osteomalacia, cu sau fără fractură

- Metastaze vertebrale.

8.1. Inspecția din plan sagital (1): Se cere pacientului să

stea în ortostatism. Privim coloana din lateral. De asemenea

postura normală este dificil de definit, se încearcă evaluarea

curburii toracale, notând dacă curbura este în regulă sau

dacă aceasta este accentuată.

8.2. Inspecția (2): Este realizată pentru a verifica mobilitatea

coloanei, în special dacă există o cifoză. Se cere pacientului

să se aplece spre înainte, examinând cu atenție dacă mișcarea

se realizează cursiv și dacă se accentuează curbura toracală.

Dacă cursa de flexie în coloana toracală este mică, poate fi de

ajutor verificarea rotației care este principala mișcare blocată

în coloana toracală ( vezi mai departe).

8.3. Inspecția (3): Acum se cere pacientului să stea drept și

să tragă umerii spre înapoi pentru a produce extensia. O

accentuare a curburii (cifoză) care este normală, naturală și

mobilă se întâlnește în cifoza posturală (atitudinea cifotică).

8.4. Inspecția (4): Dacă se descoperă o cifoză normală dar

fixată, cea mai comună cauză este cifoza senilă (uneori cu

osteoporoză, osteomalacie sau fracturi patologice), maladia

Scheuermann și Spondilita Anchilozantă.

8.5. Inspecția (5): Dacă este o cifoză în unghi ascuțit, cu

gibozitate sau vertebră proeminentă, cele mai comune

cauze sunt fracturile (traumatice sau patologice),

tuberculoza coloanei sau o abnormalitate vertebrală

congenitală.

8.6. Inspecția (6): Observați curbura lombară. Ștergerea

sau inversarea curburii lombare se întâlnește de obicei în

herniile de disc, osteoartrita coloanei, infecții ale corpilor

vertebrali și Spondilita Anchilozantă. Flexia coloanei,

șoldurilor și genunchilor (poziția maimuței/ schiorului)

sugerează stenoza vertebrală.

8.7. Inspecția (7): (A) O accentuare a curburii lombare

poate fi normală (în special la femei) sau se găsește în

asociere cu proeminarea vertebrei L5 și a sacrumului (B) în

spondilolistezis. Poate fi secundară unei accentuări a

curburii toracale sau a unui flexum de șold (șolduri).

Întotdeauna a se testa șoldurile.

8.8. Inspecția (8) Din spate: de notat (A) petele „în cafea cu

lapte”, care pot sugera neurofibromatoză și scolioza asociată;

(B) un lipom sau o zonă cu pilozitate crescută sugerează

spina bifidă; (C) cicatricile sugerează o toracotomie

anterioară (și o posibilă scolioză toracogenă) sau o operație a

coloanei vertebrale, de diverse cauze.

8.9. Inspecția (9): De observat prezența oricărei curburi

laterale (scolioza). Cea mai des întâlnită scolioză este

scolioza protectivă în zona lombară secundară unei hernii de

disc. De observat dacă umerii și șoldurile sunt la nivel.

8.10. Inspecția (10): Luând în considerare alte cauze ale

scoliozei, examinarea coloanei se face cu pacientul în

poziția șezând. Ștergerea unei curburi anormale, sugeerază

că scolioza este mobilă și poate fi secundară unei scurtări a

unui membru inferior. Cu siguranță că următorul pas va fi să

se compare lungimea membrelor inferioare.

8.11. Inspecția (11): Dacă în poziția șezând, scolioza

persistă, cerem pacientului să se aplece spre înainte. Dacă

curbura dispare, aceasta sugerează că este destul de mobilă

și poate fi considerată doar o scolioză posturală.

8.12. Inspecția (12): Dacă curbura rămâne, sugerează

faptul că scolioza este fixată (structurală). Dacă o

gibozitate este prezentă, aceasta confirmă diagnosticul. Ar

trebui să se țină cont dacă această gibozitate este severă.

(Măsurarea unghiului gibozității se poate face

goniometric). De amintit faptul că siringomielia este

prezentă într-un sfert din cazurile scoliozelor idiopatice

juvenile și un RMN este recomandat.

8.13. Inspecția (13): În cazul scoliozelor infantile,

evaluarea rigidității unei curburi cu nicio altă modificare pe

măsură ce copilul este ridicat de subraț.

8.14. Inspecția (14): De reținut că, în scoliozele idiopatice

cu două curburi (primare) fixate, deformarea nu poate fi

neobservată. Acolo va fi, oricum, o scurtare a taliei, cu un

trunchi care este scurtat în raport cu membrele inferioare

(dacă se dorește aceasta se poate evalua cu cadrul

antropometric, care evidențiază valori pentru înălțimea din

șezând și din ortostatism, în funcție de gen (M/F) și vârstă.

8.15. Palpare (1): Se cere pacientului din poziția șezând

să se aplece spre înainte cât de mult posibil. Se urmărește

sensibilitatea: (A), între spinele vertebrelor lombare și la

joncțiunea lombo-sacrată (frecventă în hernia de disc dar

fiind greu de explicat și puțin de crezut) și (B), peste

musculatura paravertebrală lombară; acesta este în special

întâlnită acolo unde există contractură musculară de

protecție, în cazul herniilor de disc și a durerii de spate de

cauză mecanică.

8.16. Palpare (2): Sensibilitatea deasupra articulațiilor

sacroiliace (C) poate de asemenea să apară în cazurile de

durere de tip mecanic și în infecțiile acestor articulații. Se

Reexaminează pacientul din pozițiea flexată a trunchiului.

Sensibilitatea renală (D) trebuie să fie investigată pe

deplin. Se verifică de asemenea sensibilitatea coloanei

înaltă (E), ex: în infecțiile corpilor vertebrali.

8.17. Palpare (3): Pacientul se află în poziție ortostatică, se

alunecă cu degetele pe coloana lombară spre sacrum.

Palparea unei trepte la nivelul joncțiunii lombosacrate este

un semn de spondilolistezis. De notat orice altă curbură

neregulată (gibozitate). De notat de asemenea orice semn în

urma alunecării degetelor (datorat alterării din tipurile de

transpirație), care poate ajuta localizarea oricărei patologii.

8.18. Percuție: Se cere pacientului să se aplece spre

înainte din ortostatism. Se percutează ușor și treptat

coloana, de la baza gâtului spre sacrum. Durerea

semnificativă este caracteristică unei tuberculoze sau altor

infecții, traumatism (în special fracturi) și neoplasme. De

altfel, un răspuns marcant poate fi de cauză neorganică.

8.19. Mișcări: flexia (1): Se cere pacientului să atingă

degetele mari de la picioare, în timp ce se urmărește cu

atenție coloana, pentru cursivitatea mișcării și orice zonă de

restricție. De notat, importanța flexiei șoldului (A), care

poate fi luată în considerare ca o mișcare cu rigiditate

aparentă a coloanei.

8.20. Mișcări: flexia (2): Flexia poate fi privită în câteva

moduri, cea mai comună fiind distanța dintre degete și sol,

de ex: pacientul se apleacă până la 10 cm de acesta.

Aceasta este un cumul al mișcărilor coloanei toracice,

lombare și a șoldurilor; nu se face distincția între ele și este

sub control voluntar.

8.21. Mișcări: flexia (3): Flexia poate fi de asemenea

testată ca: pacientul se apleacă în așa fel încât degetele

ating mijlocul tibiei, sau o zonă apropiată a acesteia.

Majoritatea pacienților cu o mobilitate normală pot atinge

solul sau să ajungă la o distanță de 7 cm față de aceasta.

(Actual, rangul maxim de flexie este de aproximativ 45 de

grade în zona toracală și 60 de grade în zona lombară). Din

nou, aceasta nu indică o implicare relativă a șoldurilor și

coloanei.

8.22. Mișcări: flexia (4): Când coloana se flexează,

distanța dintre fiecare pereche de vertebre crește.

Măsurând coloana cu pacientul în ortostatism și apoi când

este aplecat spre înainte, orice creștere este evidentă a fi

din flexia coloanei. În practică aceasta este cel mai des

utilizată în măsurarea mișcărilor coloanei lombare (când

flexia este maximă și patologia mai des întâlnită).

8.23. Mișcări: flexia (5): În metoda Schober cei 10 cm din

lungimea coloanei lombare sunt folosiți ca bază. O mai

bună acuratețe este susținută de metoda Schober modificată

(cel mai adesea folosită în Marea Britanie), unde măsurarea

a 15 cm a coloanei este utilizată. Din ortostatism se

măsoară 10 cm din dreptul „cavităților lui Venus” (care

marchează spinele iliace supero-posterioare). Se marchează

cu creionul dermatograf la 0 și la 15 cm.

8.24. Mișcări: flexia (6): Fixând vârful benzii metrice cu

un deget, cerem pacientului să se aplece spre înainte cât

poate de mult. Se notează de la valoarea de 15 cm la noua

valoare (din dreptul „cavităților lui Venus”). În mod normal

trebuie să fie o diferență de 6-7 cm. O distanță mai mică de

5 cm indică o patologie a coloanei.

8.25. Mișcări: flexia (7): Flexia în zona toracală poate fi

măsurată cu 30 de cm mai sus de punctul 0 marcat anterior.

Flexia toracală nu este prea mare, fiind o diferență de

aproximativ 3 cm. Nota bene: pentru a exclude varianta

supraestimării, se repetă măsurătorile cu pacientul relaxat

(distras), în ortostatism și aplecat spre înainte, fiind susținut

la nivelul bazinului de masa de examinare.

8.26. Mișcări: extensia: Se cere pacientului să-și arcuiască

spatele, ajutându-l prin împingerea pelvisului spre înainte și

tragerea umerilor spre înapoi. Apariția durerii este normală în

hernia de disc intervertebral și spondilolizis. Măsurarea

exactă cu goniometrul este dificilă. Teoretic, nivelul maxim

este: toracal 25 de grade, lombar 35 de grade, gradele totale

de extensie a coloanei vertebrale sunt în mod normal

aproximativ 30 de grade. Scăderea distanței între L1 și S1 în

extensie poate fi, de asemenea, măsurată cu o bandă metrică.

8.27. Mișcări: flexia laterală (1): Se cere pacientului să se

încline într-o parte, mâna alunecând pe partea externă a

coapsei înregistrându-se valoarea maximă atinsă în centimetri,

de la sol, sau poziția la care degetele ajung pe picior.

8.28. Mișcări: flexia laterală (2): O altă modalitate, se

măsoară unghiul format între linia dreaptă ce unește T1-S1 și

linia verticală. Valoarea normală a unghiului este de 30 de

grade pe fiecare parte și contribuția coloanei toracice și

lombare este de obicei egală.

8.29. Mișcări: rotația: Pacientul se află în poziția așezat, i

se cere să se răsucească pe fiecare parte (stg+dr). Rotația

este măsurată între planurile umerilor și a bazinului.

Valoarea normală maximă este de aproximativ 40 de grade

și este aproape în întregime din coloana toracală (contribuția

lombară este de aproximativ 5 grade sau mai puțin). Pentru

o mai bună acuratețe, evaluarea trebuie făcută cu mâinile

încrucișate la piept.

8.30. Suspectarea unei hernii de disc: Întotdeauna se

începe cu verificarea șoldurilor. Osteoartritele șoldurilor și

herniile de disc sunt în mod frecvent confundate. Un grad

maxim de rotație în șolduri, cu coapsa la 90 de grade (1),

fără durere la capătul mișcării, în general este suficient

pentru a exclude osteoartita ca o cauză semnificativă pentru

acuzele pacientului. De notat, dacă sunt acuze de durere în

momentul flexiei șoldului cu genunchiul flexat (2) aceasta

infirmă un test pozitiv Lasegue și sugerează o osteoartrită

sau o inducere în eroare.

8.31. Suspectarea unei hernii de disc: Testul ridicării M.I.

întins (1): Dacă șoldurile sunt sănătoase, se ridică membrul

inferior de pe banchetă, urmărind grimasele de pe fața

pacientului. Se oprește în momentul în care pacientul acuză

durere și confirmă că durerea este în zona lombară sau în

picior și nu este o tensiune a musculaturii ischiogambiere

(testul este negativ dacă acolo nu apare durerea).

Producerea unei parestezii sau iradierea durerii pe rădăcina

nervoasă sunt semnificative indicând o iritare a acesteia.

Durerea din rădăcina S1, în general apare înaintea durerii

rădăcinii L5.

8.32. Ridicarea M.I. întins (2): De notat rezultatul (ex:

Testul M.I. întins (pe piciorul drept) pozitv la 60 de grade sau

M.I. ridicat complet (fără durere)). De notat pe ce parte apare

durerea: durerea de spate indică o hernie de disc centrală,

durerea pe M.I. sugerează o protruzie laterală. A se deosebi

sau ignora tensiunea inchiogambierilor. Se repetă pe partea

M.I. sănătos. Dacă membrul sănătos ridicat produce durere

sau parestezii pe partea afectată, sugerează o hernie mare în

apropiere de centru. De notat că durerea trebuie să fie sub

genunchi dacă rădăcinile nervului sciatic sunt implicate.

8.33. Ridicarea M.I. întins (3): Se coboară M.I. până când

durerea dispare (1); apoi se realizează dorsiflexia piciorului

(2). Această mișcare crește tensiunea pe traiectul nervului, în

general, agravând orice tip de durere sau parestezie ( testul de

întindere a nervului sciatic pozitiv). Se încearcă acesta și se

înregistrează răspunsul. Alternativ, odată ce nivelul durerii a

fost atins, se flexează genunchiul puțin (3) și se aplică o

presiune fermă cu policele în fosa poplitee peste nervul tibial

întins (4); durerea iradiată și parestezia sugerează o iritare a

rădăcinii nervoase (testul „coardă de arc”).

8.34. Ridicarea M.I întins (4): Dacă sunt dubii privind

severitatea sau sinceritatea acuzelor pacientului, se cere să

stea în șezut cu genunchii întinși sub pretextul examinării

coloanei din spate. (Flexia coloanei se poate reevalua cu

banda metrică din această poziție). Pacientul care simulează

durerea nu va avea nicio dificultate dar pacientul real va îndoi

genunchii sau va cădea pe canapea cu durere (testul percuției

ușoare).

8.35. Ridicarea M.I. întins (5): Testul lui Aird: Alternativ,

se cere pacientului să stea în șezut cu gambele atârnând la

marginea banchetei. Se încearcă ridicarea gambei până când

genunchiul este complet extins și se notează răspunsul. Dacă

extensia este completă, aceasta este echivalentă a unei

ridicări a M.I. întins la 90 de grade, și sugerează că durerea

nu are o bază organică pentru orice test pozitiv obținut când

pacientul este în decubit.

8.36. Suspectarea unei hernii de disc: Testarea

funcțională, continuă: (2) se aplică presiune pe capul

pacientului. Funcționalitatea este sugerată dacă aceasta

agravează durerea de spate. (3) Se ciupește pielea din lateral.

Ca stimulare superficială ar trebui să nu producă dureri de

spate profunde. (4) Orice disturbare senzorială sau motorie

ar putea fi segmentală sau localizată. Slăbiciune generală

și/sau anestezie locală pot sugera disfuncționalități (dar

trebuie avut în vedere efectuarea unei examinări neurologice

și circulatorii).

8.37. Suspectarea unei hernii de disc: Testarea funcțională,

continuă: (5) De notat valoarea rotației la care se produce

durerea de spate. Se cere pacientului să mențină mâinile ferme

pe coapse și se repetă: partea cea mai mare a mișcării va fi

preluată de M.I. Durearea apărută la același grad de rotație

sugerează din nou o disfuncționalitate. În multe centre, dacă

trei sau mai multe teste precedente sunt pozitive chirurgia este

considerată a fi contraindicată.

8.38. Suspectarea unei hernii de disc: Testul Lasegue

inversat (1): Pacientul se află in decubit ventral. Flexează

fiecare genunchi în parte. Această mișcare dă durere de spate

în apropierea zonei afectate (prin întinderea nervului femural)

în leziunile de disc lombar înalte.

8.39. Testul Lasegue inversat (2): Durerea produsă în timpul

testului, în mod normal se agravează prin extensia șoldului și

aceasta va fi notată. Se realizeză această mișcare cu

genunchiul flexat la 90 de grade și de asemenea flexat la

maximum. Leziunile discale înalte sunt rare în comparație cu

cele din zona L5-S1 și L4-L5. De notat de asemenea durerea

în fesa ipsilaterală când genunchiul este flexat complet și

poate apărea în herniile de disc situate mai la distanță.

8.40. Suspectarea unei hernii de disc intervertebrale (2):

Căutăm și alte cauze neurologice implicate. Un ROT scăzut sau

absent este un semn important însoțind testul „ridicării M.I.

extins” pozitiv sau testul Lasegue inversat pozitiv, dar în

practică confirmarea scăderii/abolirii ROT poate lipsi. Cu toate

acestea, dacă două segmente spinale sunt implicate în ambele

ROT (rotulian și ahilian), în practică se evaluează integritatea

segmentului L4 prin prezența șocului genunchiului (B) și a

segmentului S1 prin șocul tendonului ahilian (A).

8.41. Suspectarea unei hernii de disc intervertebrale (3):

Presiunea unui disc pe o rădăcină nervoasă poate afecta

miotoamele și dermatoamele într-o manieră selectivă (vezi

Inervarea Segmentară). De observat prezența oricărei

hipotrofii musculare. Se cere pacientului să execute

dorsiflexia ambelor picioare. Se încearcă ducerea lor forțată

în flexie plantară împotiva rezistenței pacientului (L4,L5).

8.42. Suspectarea unei hernii de disc (3): Se schimbă

prizele la nivelul halucelui și se testează forța dorsiflexiei. Se

repetă cu rezistența aplicată pe degetele II-V. De notat că

slăbirea dorsiflexiei halucelui este cel mai sensibil test al

rădăcinii L5, rădăcină care nu are influență asupra niciunui

ROT. Apoi se testează forța flexiei plantare a halucelui și a

degetelor II-V (S1, S2).

8.43. Suspectarea unei hernii de disc (4): Se încercuiesc

picioarele cu mâinile și se testează forța peronierilor,

pacientul opunându-se (L5,S1). Se testează forța

qvadricepsului (L3, L4) când o leziune discală înaltă este

suspectată. De notat că o hipotonie musculară prelungită va fi

însoțită de o hipotrofie musculară. Căutând aceste semne

clinice, și dacă se suspectează a fi, se compară integritatea

tricepsului sural bilateral.

8.44. Suspectarea unei hernii de disc (5): Se testează

senzațiile prin înțepare în dermatoamele piciorului. Se

testează senzațiile perineale în herniile de disc centrale

suspectate. Diminuarea senzației pe partea laterală a

piciorului (S1) este unul din cele mai obișnuite semne (a se

vedea nervii periferici și segmentali ai membrelor

inferioare). De observat de asemenea că hipoestezia poate fi

găsită și în neuropatia diabetică și în bolile vasculare

periferice și nu este o problemă neorganică.

8.45. Suspectarea unei compresiuni în zona toracală:

Aceasta poate fi evaluată în general testând reflexele

abdominale. Folosind capătul cozii ciocanului de testare a

tendoanelor, se lovește pielea în fiecare qvadrant

paraombilical. În cazul în care ombilicul nu se deplasează

spre partea stimulată se bănuiește o compresie pe zona

toracală pe partea pe care s-a aplicat stimularea.

(musculatura qvadrantelor superioare este inervată de către

rădăcinile T7-T10 iar cele inferioare de către T10- L1).

8.46. Suspectarea unei disfuncții motorii ale rădăcinilor

din zona toracală: Semnul Beevor: Se cere pacientului să

poziționeze mâinile sub cap, să flecteze genunchii și să

ridice trunchiul. Mișcarea ombilicului spre o singură parte

(sus sau jos) sugerează faptul că musculatura abdominală

de pe partea respectivă nu realizează mișcarea, de exemplu,

acolo este o hipotonie musculară (de văzut paragraful 45 cu

inervația musculaturii). Acest lucru poate fi rezultatul unei

compresiuni la nivelul rădăcinii nervoase cauzată de către

un osteofit, o tumoră locală, poliomielită sau disrafism

spinal.

8.47. Suspectarea Spondilitei Anchilozante: Se verifică

expansiunea cutiei toracale a pacientului la nivelul vertebrei

T4. Valoarea normală la un adult cu o constituție medie este de

cel puțin 6 cm. O valoare mai mică de 2,5 cm este sugestivă

pentru S.A. În pus, se caută semne de iritare care sunt adesea

asociate cu aceasta.

8.48. Suspectarea afectării articulațiilor sacroiliace (1): Se

flectează coapsa și genunchiul și se forțează adducția șoldului.

Durerea poate însoți această manevră în S.A incipientă,

tuberculoza sau alte infecții și sindromul Reiter, dar multe

semne pozitive false pot apărea în acest test.

8.49. Suspectarea afectării articulațiilor sacroiliace (2): De

notat unde durerea este produsă de compresiunea pelvisului

sau încercând „a desface” pelvisul cu policele. O altă variantă,

pacientul în decubit lateral, se poziționează o parte a mâinii pe

sacrum și una pe iliac: se apasă ferm în jos. Durerea

sacroiliacă adevărată poate apărea la femei la scurt timp

înainte sau după naștere.

8.50. Examinarea abdominală: Aceasta este o parte esențială în

investigațiile tuturor cazurilor de dureri de spate. Examinarea

rectală sau vaginală poate fi cerută în anamneză și în orice altă

situație a cazului. Articulația sacrococigiană poate fi examinată

prin prinderea coccisului între index (în rect) și police (din

exterior), mișcându-se ușor. În coccidinie, în mod normal această

manevră este însoțită de o durere marcantă.

8.51. Circulația: Pulsul periferic și circulația trebuie de

asemenea verificate în toate cazurile. Durerile de spate sau ale

membrului inferior cazate de insuficiența arterială, de obicei sunt

agravate de activitate și absența pulsului femural are o

importanță semnificativă.

8.52. Viteza de sedimentare (VSH): Estimarea VSH-ului este

un test de verificare valabil în investigarea tuturor afecțiunilor

coloanei vertebrale. Valorile sunt normale în hernia de disc,

durerea de spate de tip mecanic, stenoza spinală și maladia

Scheuermann, dar crescute în Spondilita Anchilozantă, multe

infecții și neoplasme (cancer). Valorile sunt normale dacă se ia

ca limită superioară valoare de 25 mm. Testele fals pozitive nu

sunt neobișnuite iar cele fals negative sunt rare.

8.53. Radiografii (1): Din anteroposterior și lateral sunt

realizate radiografiile standard pentru ambele zone, toracală și

lombară. Imaginile realizate la nivelul joncțiunii lombosacrate

sunt un ajutor în plus. Acesta este un exemplu tipic a unei

radiografii normale din lateral a coloanei lombare. În

completarea investigației, dacă o zonă specifică este suspectă, se

verifică prin centrarea radiografiei în apropierea acelei zone.

8.45. Radiografii (2): Coloana toracală din lateral normală.

8.55. Radiografii (3): Din lateral, se notează prima curbură

lombară: (A) tipică normală; (B) stergerea lordozei (cel mai

adesea întâlnite în herniile de disc ca rezultat al contracturilor

musculare de protecție, dar nu confirmate).

8.56. Radiografii (4): La coloana toracală se notează (A) o

curbură tipică normală; (B) o curbură accentuată dar tipică

cifozei senile. Maladia Scheuermann este o altă cauză

frecventă a cifozelor dorsale simple. Unghiul cifozei poate fi

măsurat radiografic cu tehnica evaluării scoliozelor (se vede

mai târziu). O valoare de 45 de grade este considerată a fi

limita superioară față de valoarea normală.

8.57. Radiografii (5): În ambele zone, toracală și lombară, se

notează orice ascuțire a unghiului curburii (cifoza unghiulară),

găsită de obicei acolo unde patologia interesează unul sau doi

corpi vertebrali, ex: în fracturi, tuberculoză osoasă sau alte

infecții, tumori, osteoporoza și osteomalcia cu tasarea locală a

corpilor vertebrali.

8.58. Radiografii (6): Se privesc formele vertebrelor și

mărimea discurilor. Se compară cu vertebrele și discurile de

deasupra sau de deubt. Evaluările sunt normale la coloana

vertebrală a copiilor: (A) despicate anterior, (B) crestate

anterior, (C) sudare incompletă a elementelor, (D) epiphyses,

(E) urme de vascularizație (care pot persista).

8.59. Radiografii (7): De notat (A) calcificări ale discului;

(B) imagine tipică a maladiei Scheuermann cu (C) cifoză, (D)

blocare anterioară nu mai puțin 5 grade care implică cel puțin

3 vertebre adiacente. (E) epifize cu contur neregulat. De notat

(F) o hernie de disc centrală (nodul Schmorl); dar nu este

asociat întotdeauna cu maladia Scheuermann.

8.60. Radiografii (8): De notat (A): îngustarea discală la

orice nivel al coloanei este cel mai precoce semn de

tuberculoză sau alte infecții; (B) îngustarea la L5-S1 și, mai

puțin obișnuit, în două spații suprapuse apar în leziunile de

disc cauzate de ortostatismul prelungit și este adesea asociat

cu atingeri anterioare întervertebrale.

8.61. Radiografii (9): De notat (A) creșterea desității osoase

și „rama de tablou” care apar în boala Paget; (B) în maladia

Calve apare o îngustare marcantă și creșterea densității

osoase (vertebra plană); (C) orice leziune care arată ca un

spațiu ocupat în corpul vertebrei (de obicei în tumori sau

infecții (dar a nu se confunda cu nodulii Schmorl)); (D)

eroziuni ale marginilor vertebrale (leziuni Romanus),

observate în spondilita anchilozantă.

8.62. Radiografii (10): De notat relația dintre fiecare vertebră

cu cea vecină. În special, se notează (A) spondilolistezis (se

vede mai târziu); (B) retrospondilolistezis (de obicei asociat

cu degenerare discală).

8.63. Radiografii (11): Atingeri ale marginilor vertebrale se

observă în leziuni discale cronice, de obicei la L5-S1 dar de

asemenea există și alte locuri în care poate hernia discul, mai

rar. De notat (A) atingeri anterioare; (B) atingeri posterioare.

Atingerile sunt o caracteristică principală (la toate nivelele) a

osteoartritei. De notat (C) impingementul proceselor spinale

(„kissing spines”).

8.64. Radiografii (12): Vedere anteroposterioară normală a

coloanei lombare.

8.65. Radiografii (13): Vedere ateroposterioară normală a

coloanei toracale.

8.66. Radiografii (14): În radiografia anteroposterioară se

notează prezența oricărei anomalii congenitale cum ar fi: (A)

sudarea vertebrală congenitală, adesea asociată cu o scolioză

congenitală; (B) Spina bifidă anterioară, caz în care apare o

anomalie de sudare a elementelor corpului vertebral (de obicei

fără simptome).

8.67. Radiografii (15): Se notează de asemenea orice

anomalie a articulației lombosacrate, cum ar fi: (C) sacralizare

parțială a celei de-a 5 -a vertebre lombare, o pozibilă cauză a

durerii joase de spate. De notat și (D) prezența (posterioară) a

spinei bifide.

8.68. Radiografii (16): De notat (A) prezența oricărui unghi

localizat lateral între două vertebre dat de prăbușirea (colapsul)

vertebrală laterală, ex: în fracturi, infecții, tumori, osteoporoză

sau alte cauze; (B) hemivertebra, o cauză comună a scoliozei

congenitale (de notat că, așa cum este ilustrat, aceasta este de

obicei asociată cu prezența unei coaste în plus).

8.69. Radiografii (17): De observat umbrele țesuturilor moi

din lateralele coloanei vertebrale, observând, de exemplu,

creșterea densității fusiforme, tipic pentru abcesul tuberculos.

De notat ștergerea discului și îngustarea laterală prematură.

8.70. Radiografii (18): De examinat umbrele psoasului pentru

simetrie. Deplasarea laterală a marginei umbrei și creșterea

densității în zona principală ocupată de psoas sugerează un

abces al psoasului, de obicei întâlnită în tuberculoza coloanei

lombare sau T12.

8.71. Radiografii (19): Se caută atingerile vertebrale

(lipping), (A); în zona D12-L1 poate fi un semn precoce de

spondilită anchilozantă, dar atât acolo cât și la alte nivele

este de obicei un indice pentru osteoartrită. „Coloana de

bambus” (B) este un diagnostic pentru spondilita

anchilozantă. Se observă calcifieri ligamentare, sudarea

fațetelor articulare și a corpilor vertebrali.

8.72. Radiografii (20): Se analizează articulațiile

sacroiliace. (A) afectarea unilaterală (scleroze, apariția

chisturilor sau ștergerea imaginii articulare) poată apărea

în tuberculoze sau alte infecții. Orice asimetrie ar trebui

investigată prin proiecție oblică și dacă este necesar,

tomografie sau scanare CT. Afectarea bilaterală (B) este

întâlnită de obicei în spondilita anchilozantă, și trebuie de

fiecare dată verificată când există suspiciuni.

8.73. Radiografii (21): Vedere laterală normală a spațiului

lombosacrat.

8.74. Radiografii (22): Se caută semnele evidente de

spondilolistezis (retrospondilolistezis). La coloana normală

zona interarticulară (P) ce se întinde între fațeta articulară

superioară(S) și fațeta articulară inferioară (I) este intactă

iar trasarea unei linii verticale de la marginea anterioară a

vertebrei S1 trece prin fața vertebrei L5.

8.75. Radiografii (23): Dacă se suspecteză un

spondilolistezis, linia verticală trebuie trasată când

pacientul este în poziție ortostatică. Se notează orice defect

(P) și orice alunecare spre înainte (U). Anomalia poate

apărea între L5 și S1 și este mai puțin frecventă între L4-

L5, L3-L4.

8.76. Radiografii (24): De notat că (S) osul nou format,

dacă este prezent, poate apărea pe marginea anterioară a

sacrumului. Într-adevăr, de notată, relația dintre marginea

posterioară a verterbrei alunecate față de vertebra

subiacentă. Exemplul arată o alunecare spre înainte de 25

%.

8.77. Radiografii (25): Imagine oblică normală a joncțiunii

lombosacrate.

8.78. Radiografii (26): Imaginile oblice au o valoare

remarcabilă, evidențiind orice defect din orice plan. În

interpretarea acestora se identifică umbrele „Scotty dog”

(vezi imaginea) ( arătând gri închis și hașurat). Nasul (N)

este format de un proces transvers; urechea (S) formată de

un proces articular superior; picioarele din față (I) de un

proces articular inferior; gâtul (P) format dintr-o parte a

articulației.

8.79. Radiografii (27): În spondilolistezis (A) câinele

devine decapitat datorită alunecării spre înainte și procesul

articular inferior al vertebrei supraiacente depășește limitele

„gâtului”. În spondilolizis, unde nu apare alunecarea, gâtul

(B) este elongat sau (C) dezvoltă un guler. Scanările CT, de

asemenea, pot evidenția așa numitul unghi fițat al proiecției

față de unghiurile planului mesei.

8.80. Radiografii (28): Acolo unde stenoza spinală este

bănuită, se calculează raportul canalului medular și a

corpului vertebral, A x B:C x D, unde A = diametrul

interpedicular, B = diametrul anteroposterioar, (măsurând

până la rădăcina procesului spinal), C = lățimea corpului

vertebral latero-lateral, D = lățimea corpului vertebral

antero-posterior. Valorile normale sunt aproximativ 1:2 -

1:4,5. Valorile mai mari decât 4,5 sugerează stenoză de

canal spinal, dar scanările CT au un rol important în

clarificarea locului și extinderii oricărei îngustări.

8.81. Radiografii (29): De notat prezența oricărei scolioze

structurale. Aceasta este asociată cu rotația spinelor

vertebrale spre concavitate (A), și îngustarea pediculilor. În

convexitatea curburii, spațiul discal (B) se lărgește. În

trunchi apare distorsiunea cutiei toracice (C). Se identifică

curbura primară clinic sau prin evaluarea absenței mișcării

de flexie laterală radiografic.

8.82. Radiografii (30): La evaluarea severității curburii

scoliozei, și pentru a permite monitorizarea progresului este

necesar măsurarea diformității. Metoda Cob este cea mai

utilizată, deși este dificil de a obține rezultate considerabile

cu ea. În primul rând se găsesc limitele inferioare și

superioare ale curburii primare desenând tangente ale

corpilor și notând unde spațiul discal începe să se lărgească

în concavitatea curburii.

8.83. Radiografii (31): Acum, se trasează o perpendiculară

de la fiecare vertebră care formează capetele curburii

(marcate cu x). Se notează unghiul dintre ele. Aceasta este o

măsurare a curburii primare și poate fi folosită ca comparație

cu radiografii trecute sau viitoare. Curbura cifotică poate fi

măsurată într-un mod similar. Orice decizie privind

tratamentul trebuie luată în funcție de imaginea clinică, și nu

doar de radiografia singură.

8.84. Radiografii (32): Metoda Capasso de măsurare a

curburilor scoliozelor, se presupune a fi mai eficientă.

Mărimea curburii scoliotice (S) în grade este obținută prin

multiplicarea cu 4 a unghiului (a) obținut între linia care

unește prima și ultima vertebră a curburii și perpendiculara

care trece prin vertebra din apexul curburii. ex: S = 4a. Din

nou se notează orice situație suspectă de scolioză idiopatică

și un RMN este necesar pentru a exclude siringomielia, care

se zice că ar apărea în 25 % din cazuri.

8.85. Radiografii (33): Semnul Risser: În adolescența târzie

apariția și sudarea progresivă a apofizei iliace dinapoi spre

înainte prevestește o maturitate scheletală. Dacă ar putea

apărea, totuși, această maturizare foarte ușoară poate

continua spre coloana vertebrală până la 10 ani după

încetarea creșterii membrelor. Aceasta, împreună cu

degenerarea discală și alți factori poate conduce mai târziu la

deteriorări în curburile scoliotice, în mod particular cele mai

mari de 60 de grade, așa că acesta este un semn de valori

limitate.

8.86. Radiografii (33): În cazul scoliozelor infantile se

notează diferența dintre unghiurile coastelor la vârful

curburii. O diferență de 20 de grade sau mai mult trebuie

privită ca o indicație a unei potențiale scolioze progresive.

O îmbunătățire după o perioadă de trei luni de îngrijire este

un prognosis bun. Cele mai bune prognostice în scolioza

infantilă sunt la genul masculin unde primul atac apăre în

primul an de viață iar diferența unghiului vertebră-coastă

este mai mică decât 20 de grade.

8.87. Alte investigații în suspectarea unei hernii de disc:

1. Radiografiile clare ale coloanei lombare și a joncțiunii lombosacrate rareori oferă ceva care ar

confirma prezența herniei de disc dar sunt utile în eliminarea altor patologii.

2. O scanare CT este totuși o procedură bună pentru a demonstra mărimea și localizarea unei

hernii de disc. De notat, totuși, că discul dintre L2 și L3 nu se observă pe o scanare standard, care

este orientată să arate L4-L5 și L5-S1 și că o scanare CT negativă este fără valoare în eliminarea

unei patologii prezente decât o scanare RMN negativă; cu toate acestea, dacă există un semn

clinic clar de hernie de disc și scanarea CT este negativă, o scanare RMN ar trebui avută în

vedere.

3. Un RMN completează cel mai bine informațiile dintre discul vertebral și rădăcinile nervoase.

De notat totuși că, un RMN cu potențial fals negativ este recomandat în caz de suspiciune de

hernie de disc, se cere în 10 % din cazuri ca a treia metodă de investigare în caz de

incompatibilitate cu tabloul clinic. Acolo unde se optează pentru operație sau chimionucleoliză

într-o hernie de disc, un RMN este necesar pentru a confirma mărimea și localizarea herniei.

4. Mielografia comportă un risc înalt de complicații dar poate fi cerută atunci când CT - ul nu

este concluziv și un RMN nu este posibil; aceasta este o valoare inestimabilă în demonstrarea

defectelor membranelor care protejează măduva spinării, a „cozii de cal” sau a rădăcinilor

nervoase.

8.88 Radiografii ale coloanei vertebrale: caracteristici speciale: Aceste trei radiografii arată

despicături anterioare ale corpilor vertebrali, crestături, epifizite și urme de vascularizație -

carecteristici normale ale coloanei în creștere.

8.89. Radiogradii ale coloanei vertebrale: exemple

de patologii (1): Radiografia arată îngustarea unui

singur spațiu discal. Diagnostic: în acest caz

diagnosticul a fost de tuberculoză a coloanei. În cele

mai multe cazuri de infecții ale coloanei, scăderea

înălțimii discului este un semn precoce.

8.90. Patologii (2): Corpii vertebrali din zona toracală și

lombară sunt sudați, cu formarea precoce a „coloanei de

bambus”. Fațetele articulare și articulațiile sacoiliace sunt de

asemenea sudate. Se observă și osificarea ligamentelor

interspinoase. Diagnostic: Spondilita Anchilozantă.

8.91. Patologii (3): În această radiografie a unei fete de 10

ani, se observă o aplatizare a unui singur corp vertebral cu

păstrarea spațiului discal de deasupra și de desubt.

Diagnostic: Vertebra plană (maladia Calve) dată de

granulomul eozinofilic. De notat, de asemenea, crestăturile

vertebrale.

8.92. Patologii (4): Aici se observă o cifoză în unghi, cu

blocarea anterioară a vertebrei D9. Diagnostic: fractură

patologică asociată cu osteomalacie. Imagini asemănătoare

sunt găsite în metastazele coloanei vertebrale.

8.93. Patologii (5): Radiografia arată o scolioză

toracală, dextroconvexă. Se observă rotația

vertebrală și asimetria cutiei toracale.

Diagnostic: Scolioză idiopatică cu curbură

primară toracală fixată.

8.94. Patologii (6): Se observă o cifoză

obișnuită, cu blocarea ușoară anterior a

corpilor vertebrali.Neregularități ale

marginilor discurilor și o hernie de disc

centrală (nodul Schmorl) Diagnostic:

Imaginea tipică pentru maladia

Scheuermann. Clinic, cifoza a fost

evidentă și mișcările coloanei au fost

reduse mult.

8.95. Patologii (7): Radiografia este a unui băiat de 8 ani

care acuză dureri de spate. indispoziție, transpirații

nocturne, scăderea mobilității coloanei vertebrale și durere

la percuție pe coloană. Se observă o reducere a spațiului

discal, o ușoară blocare vertebrală și o umbră de abces

fusiform pe ambele părți ale coloanei. Diagnostic:

imaginea este tipică pentru tuberculoza coloanei

vertebrale.

8.96. Patologii (8): Radiografia din lateral arată că există o alunecare anterioară a vertebrei L5

pe vertebra S1 cu aproximativ 25%. Este un defect asociat părții interarticulare a vertebrei L5. În

proiecția oblică „Scotty dog” este decapitat. Pacientul acuză dureri în aprtea lombară și în fese.

Diagnostic: Spondilolistezis vechi al vertebrei L5 pe vertebra S1.

8.97. Patologii (9): Se observă o creștere a densității umbrelor osului în regiunea articulației

sacroiliace drepte, a căror margini au devenit obscure. Este asociată o durere locală cu

indispoziție și febră. Manipularea articulației sacroiliace produce durere violentă. Diagnostic:

Artrită infecțioasă tipică (piogenică) a articulației sacroiliace.

8.98. Patologii (10): Aceasta este mielograma unui pacient care acuză dureri de spate și în

membrul inferior drept. S-a observat scăderea forței dorsiflexiei și eversiei la piciorul drept și

deteriorarea senzorială pe partea laterală a gambei. Mielograma arată o gaură bine definită a

contrastului în zona L4-L5. Diagnostic: Hernie de disc. La operație rădăcina L5 a fost găsită

întinsă peste hernie.

8.99. Patologii (11): Se observă o calcifiere a unui disc

intervertebral cu o îngustare nesemnificativă a spațiului

discal corespondent. Diagnostic: Aceasta este o

constatare întâmplătoare și nu este o cauză semnificativă

a durerii de spate joase.

8.100. Patologii (12): Se observă o îngustare a spațiului

dintre L5-S1 cu alipire anterioară a vertebrelor

corespondente. Diagnostic: imagine tipică pentru boală

discală degenerativă și osteoartrita lombosacrală.

8.101. Patologii (13): Se observă o alterare accentuată a

texturii osoase afectând o singură vertebră. Diagnostic:

această „ramă de tablou” este tipică pentru boala Paget.

În acest caz nu este necesară o asociere a altor

simptome.

8.102. Patologii (14): Se observă o vertebră de tranziție cu procesul transvers, o parte articulând

cu ambele oase, sacrum și ilion. Diagnostic: Anomalie congenitală a articulației lombosacrale.

Unii consideră aceasta ca un model de anomalie vertebrală deoarece produce o distribușie

asimetrică a stresului local și poate fi o cauză a durerii de spate.

8.103. Patologii (15): Această radiografie arată o

cifoză dorsală obișnuită asociată cu alipire

vertebrală anterioară și un grad de osteoporoză.

Diagnostic: Cifoză senilă.

8.104. Patologii (16): Procesul spinos al vertebrei

L5 ( și mai puțin evident S1), este absent.

Diagnostic: Spina bifidă ocultă. Singura tulburare

găsită în membrele inferioare este piciorul scobit.

8.105. Patologii (17): Această radiografie arată o

scolioză dorsală asociată cu o anomalie a corpului

vertebral și o coastă supranumerar în convexitatea

curburii. Diagnostic: hemivertebră și scolioză

structurală.

8.106. Patologii (18): Săgețile inserate în

imaginea CT arată o îngustare anormală a

canalului spinal. Diagnostic: se observă o

hernie de disc intervertebrală stângă (de

observat orientarea spre dreapta a imaginii),

cu distorsiunea umbrei a sacului dural. A

fost asociată cu simptom de sciatic pe partea

stângă.

DUREREA POSTURALĂ DE GÂT

În această situație obișnuită, durerea de gât și de umeri apare în asociere cu unele anomalii ale

poziției gâtului. Este mai frecventă în cazul femeilor sub 40 de ani, dintre care majoritatea au locuri de

muncă sedentare (cum ar fi operator calculator), care determină menținerea capului pentru o perioadă

lungă de timp într-o poziție departe de cea ideală. În unele cazuri, poate exista un istoric de traume

minore care accentuează sau grăbește durerea. Din punct de vedere clinic, capul și gâtul trebuie să se

afle într-o poziție oarecum prelungită, cu pierderea curburii cervicale normale, însă există adesea o serie

întreagă de mișcări ale gâtului la radiografiile normale. Analgezicele și fizioterapia ajută adesea în

cazurile grave, însă schimbarea pe termen lung a obiceiurilor privind munca și mediul de lucru al

pacientului aduce cele mai mari beneficii.

DUREREA ACUTĂ DE GÂT LA ADULȚII TINERI

În grupa de vârstă de 20-35 de ani și adesea la pacienții mai tineri, nu există dovezi radiologice

privind modificarea artritică a coloanei vertebrale, o mișcare bruscă a gâtului poate produce dureri

severe de gât și de braț, însoțite de spasme musculare protectoare remarcabile și limitarea mișcărilor

cervicale. În unele cazuri, aceste simptome sunt produse de un prolaps acut al discului, asemănător

celor care se produc adesea în regiunea lombară. În alte cazuri, cu simptome identice, investigațiile care

includ ecografii pot fi negative, unele tulburări ale fațetelor articulare sau ale structurilor conexe fiind

adesea considerate responsabile. Majoritatea cazurilor răspund unei perioade de repaus într-un guler

cervical sau fizioterapiei, sub forma tracțiunii. În câteva cazuri rezistente, manipularea atentă a coloanei

vertebrale cervicale poate fi de ajutor.

SPONDILOZA CERVICALĂ (OSTEOARTRITA CERVICALĂ: OSTEOARTRITA COLOANEI VERTEBRALE

CERVICALE)

Spondiloza cervicală este de departe condiția care afectează cel mai adesea gâtul. Modificările

degenerative apar timpuriu în evoluția coloanei vertebrale cervicale, adesea în decursul celei de-a treia

decade. Spațiul discului dintre vertebrele cervicale a cincea și a șasea este cel mai adesea implicat.

Modificările cele mai timpurii se limitează la nivelul discului, însă fațetele articulare sau articulațiile

uncovertebrale (articulațiile Luschka) pot fi implicate în scurt timp. Se impune restricția imediată a

mișcărilor la nivelul afectat, dar adesea este imposibilă detectarea din punct de vedere clinic, deoarece

acesta este mascat de mobilitatea persistentă a articulațiilor de deasupra și de dedesubt. De fapt,

condiția poate să nu atragă niciodată atenția, dar din nefericire, în multe cazuri apar simptomele, fiind

însoțite uneori de traume minore. Durerea poate fi resimțită în partea centrală a gâtului și se poate

extinde către occiput, determinând dureri occipitale severe care pot fi confundate cu migrenele; durerea

se poate extinde și distal, frecvent și în mod inexplicabil mai mult decât ne-am putea aștepta din motive

anatomice, către regiunea scalpulară inferioară. Adesea, se înregistrează o durere la nivelul gâtului,

instalată destul de brusc, sau în regiunea supraclaviculară. Cu implicarea rădăcinii nervului din

modificările artritice ale fațetei sau articulațiilor uncovertebrale, durerea se poate extinde la umeri,

brațe și mâini, cu parestezie și, mai rar, implicare neurochirurgicală demonstrabilă; aceasta poate

implica reflexe absente ale brațelor, slăbiciune musculară și afecțiuni senzoriale.

În spondiloza cervicală, canalul cervical poate fi îngustat prin protuberanța osteofitică a fațetelor

articulare sau a articulațiilor uncovertebrale, prin hernierile discului central, prin îngroșarea ligamentului

flava sau chiar de la subluxațiile vertebrale cervicale locale asociate cu lipsa de fermitate a ligamentelor.

Îngustarea privind dezvoltarea canalului poate fi un factor suplimentar. Reducerea dimensiunii acelui

canal poate duce la compresia măduvei spinării (mielopatie spondilotică cervicală). Tulburarea

rezultantă a funcției măduvei spinării poate cauza durere la nivelul gâtului, dificultate la mers și

instabilitate la nivelul picioarelor, amorțeală, parestezie, slăbiciune și pierderea dexterității membrului

superior. Apare adesea compresia coexistentă a rădăcinilor nervului cervical, care determină simptome

radiculare, care pot complica tabloul clinic. Poate apărea disfuncția vezicii urinare, fără a fi frecventă, iar

răspunsurile mușchiului extensor plantar pot apărea mai târziu. Mielopatia progresivă severă din

stenoza spinală necesită adesea tratament operator prin decompresie și stabilizare.

Implicarea arterei vertebrale prin excrescențe osteofitice sau instabilitatea spinală locală poate

cauza drop-attack (cădere bruscă prin înmuierea gambelor), precipitat de extensia gâtului. Osteofitele

care apar din marginile vertebrale anterioare pot cauza uneori disfagie, din cauza dimensiunii acestora.

Sprijinul temeinic de tratament în spondiloză este utilizarea judicioasă a unui guler cervical și

prescrierea unor analgezice. Dacă simptomele rădăcinii sunt proeminente, intermitente sau continue, se

recurge adesea la tehnicile de tracțiune cervicală. Se recomandă uneori manipularea coloanei vertebrale

cervicale, îndeosebi la grupele de vârstă tinere fără implicare neurochirurgicală. Simptomele severe,

extinse, pot fi supuse unor investigații suplimentare, utilizând ecografia sau mielografia, urmate de o

tomografie computerizată. Dacă se demonstrează existența unei leziuni pozitive, se va efectua o

explorare; în caz contrar, se recomandă uneori o fuziune cervicală locală.

SINDROMUL DE EVACUARE TORACICĂ

Trunchiul inferior al plexului brahial și artera subclaviană trec printre mușchiul scalen anterior și

mijlociu și deasupra primei coaste. Compresia acestor structuri poate rezulta dintr-o coastă cervicală, un

caz categoric, dar rar. Puțin mai frecvent, aceleași structuri pot fi încovoiate de benzi fibroase sau

anomalii ale îmbinărilor mușchiului scalen, la baza gâtului sau de o tumoră Pancoast. Parestezia mâinii

este adesea severă, fiind posibilă atrofia hipotenară și, mai rar, cea tenară. Apare uneori o tulburare

simpatică, cu transpirație excesivă a mâinii. Pulsul radial poate fi absent și pot fi prezente alte semne de

afecțiune vasculară. Ocluzia vasculară completă, însoțită uneori de tromboză și embolie, poate duce la

gangrena vârfului degetelor. În unele cazuri, simptomele pot fi precipitate de pierderea tonusului

centurii umărului, însoțită de slăbiciunea umerilor; în astfel de cazuri, fizioterapia este adesea de succes

în recăpătarea tonusului mușchilor afectați și calmarea simptomelor. Atunci când predomină implicarea

vasculară, sunt necesare arteriografia și explorarea.

LEZIUNILE GÂTULUI PRODUSE PRIN TRAUMATISME CERVICALE ȘI EXTENSIE

Leziunile produse prin traumatism cervical reprezintă în prezent o cauză obișnuită a

simptomelor cervicale persistente. O leziune veritabilă prin traumatism cervical apare în mod clasic

atunci când, în urma unui impact posterior, un vehicul staționar sau cu mișcare lentă lovește un alt

vehicul sau obiect situat în față. Dată fiind masa inerțială a capului pasagerilor, intervine extensia rapidă

a coloanei vertebrale cervicale, urmată de curbură. În leziunea parțială prin traumatism cervical,

principalul element este extensia gâtului; aceasta apare adesea și ca rezultat al impactului posterior,

însă în acest caz vehiculul în care se află pasagerul intră în repaus mai gradat, fără a lovi ceva în față. Din

nefericire, caracterul atractiv al termenului a condus la utilizarea greșită a acestuia, iar unii îl recomandă,

dată fiind imprecizia sa; ar trebui evitat întru totul. Totuși, în cazul în care este folosit, trebuie să fie

rezervat leziunilor țesuturilor moi ale gâtului, în care extensia este elementul principal, în majoritatea

cazurilor radiografia arătând alinierea normală a vertebrelor cervicale, dar ocazional micile fracturi prin

avulsiune ale marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale demonstrează extensia energică a coloanei

vertebrale. În unele cazuri, există fracturi minore care implică articulațiile uncovertebrale. În cazurile în

care există modificări spondilitice care interferează cu disiparea forțelor implicate (din cauza zonelor

localizate de rigiditate ale coloanei vertebrale), poate apărea avulsiunea osteofitelor anterioare.

Elementul de curbură poate produce uneori fracturi prin compresie ale corpurilor vertebrale sau fracturi

prin avulsiune ale proceselor spinoase. Cu toate acestea, descoperirea unei patologii fără echivoc a

coloanei vertebrale este neobișnuită și este evident în prezent că există un element anorganic în multe

cazuri. Deși intervine simularea în mod ocazional, aceasta este considerată a fi rară. Se consideră că în

multe cazuri o componentă semnificativă a dizabilității târzii este psihologică, chiar dacă nu se petrece la

nivel conștient, și că elementele psihologice și uneori comportamentul legat de boală sunt adesea

stabilite în 3 luni de la apariția leziunii.

Simptomele din toate gradele de severitate trebuie identificate. Se acuză întotdeauna durere și

inflexibilitate a gâtului, uneori cu tulburări neurologice care implică membrele superioare și ocazional pe

cele inferioare. Chiar și simptomele minore pot fi cele mai extinse, durând adesea 18 luni sau mai mult.

În unele cazuri, dizabilitatea este permanentă. Analgezicele pe perioade scurte și revenire la muncă în

scurt timp sunt recomandate în general, și se consideră potrivită evitarea purtării gulerelor cervicale.

Leziunile severe prin extensie pot apărea la căzături (de obicei pe scări), caz în care gâtul este

întins cu forță atunci când capul se lovește de sol. Apare adesea o leziune indicatoare la nivelul frunții.

Într-un accident de mașină, un pasager care nu poartă centură poate suferi extensia severă a gâtului în

fazele timpurii ale decelerării, atunci când fruntea se lovește de capotă și ricoșează în spate. În ambele

circumstanțe, leziunea la nivelul capului poate atrage atenția, dar posibilitatea acestor leziuni nu trebuie

trecută cu vederea. Spondiloza cervicală are un efect nociv de localizare asupra forțelor implicate, iar

tulburarea neurologică poate fi profundă. În unele cazuri, tromboza se extinde din zona implicării

coloanei vertebrale locale, astfel încât poate interveni un rezultat neurologic de deteriorare și uneori

fatal.

SINDROMUL BARRÉ-LIEOU

Poate apărea în urma unui incident de traumatism cervical. Se acuză dureri de cap, vertij,

acufenă, probleme oculare și durere facială. Se crede că poate fi cauzat de tulburarea unui nerv simpatic

la nivelul C3-4, iar în 75% dintre cazuri este identificată afectarea senzației dermatomului C4, cu

slăbiciunea umărului și a mișcărilor scapulare. Mielografia poate arăta tulburări ale rădăcinilor nervilor.

S-au înregistrat rezultate bune în cazul desectomiei anterioare combinată cu fuziune cervicală locală.

ARTRITA REUMATOIDĂ A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Artrita reumatoidă implică frecvent gâtul, adesea într-o formă neuniformă, astfel încât se

exercită presiuni suplimentare asupra elementelor mobile restante. Odată cu întinderea ligamentelor,

care însoțește adesea artrita reumatoidă, poate apărea și subluxația progresivă a coloanei vertebrale

cervicale, îndeosebi la nivel atlanto-axial și cervical mijlociu. Odată cu progresul afecțiunii, durerea și

inflexibilitatea gâtului sunt însoțite de simptome la nivelul coloanei vertebrale și rădăcinii. În cazul

subluxațiilor atlanto-axiale, pot apărea dureri de cap occipitale severe. Mersul tinde să devină ataxic și

intervine paralizia progresivă, adesea cu implicarea vezicii urinare. Aceste leziuni sunt tratate adesea

prin fuziune cervicală locală, dacă starea generală a pacientului permite acest lucru.

SINDROMUL KLIPPEL-FEIL

Această afecțiune impune restricția mișcărilor coloanei vertebrale cervicale, din cauza unei

anomalii congenitale caracterizată prin incapacitate de diferențiere a vertebrelor cervicale. Unul sau mai

multe grupuri de vertebre se contopesc, iar afecțiunea poate fi asociată cu creșterea congenitală a

umărului (umărul lui Sprengel). Această afecțiune dă naștere unei susceptibilități crescute a leziunii și

adesea unui compromis neurochirurgical.

NEOPLASMELE REGIUNII CERVICALE

Tumorile coloanei vertebrale cervicale sunt rare, depozitele secundare fiind cele mai frecvente.

Acestea pot cauza eroziunea corpului vertebral sau colapsul, afectând rădăcinile nervilor sau implicând

coloana vertebrală. Dintre tumorile principale ale acestei regiuni, sarcomul și mielomul multiplu sunt

cele mai frecvente. Implicarea primară a măduvei spinării poate apărea la meningioame și neurofibrom

intradural, care pot afecta și rădăcinile nervilor izolați.

OSTEITA COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Osteita care afectează vertebrele cervicale apare foarte rar în Marea Britanie. Tuberculoza,

atunci când apare, este depistată mai frecvent la copii și poate produce distrugerea extinsă a oaselor,

colaps vertebral și implicarea măduvei spinării.