CURS IV

Paralizia cerebrală

Scopul modulului

Informaţiile prezentate în acest curs doresc să asigure personalului de medicină

dentară cunoştinţele necesare pentru asigurarea tratamentului persoanelor cu paralizie

cerebrală.

Obiective

După audierea cursului participanţii trebuie să:

1. Definească paralizia cerebrală şi să cunoască incidenţa acestei boli raportată la

populaţia generală.

2. Enumere două cauze etiologice ale paraliziei cerebrale pentru fiecare dintre

următoarele categorii: perioada prenatală, neonatală, postnatală.

3. Enumere şi să descrie pe scurt trei sisteme majore de clasificare a paraliziei

cerebrale.

4. Descrie asocierea dintre retardul mental şi paralizia cerebrală.

5. Descrie trei probleme medicale asociate paraliziei cerebrale şi impactul acestora

asupra tratamentelor dentare.

6. Descrie implicaţiile paraliziei cerebrale asupra bolii carioase, problemelor

parodontale şi ocluziei.

7. Enumere două proceduri utilizate în mod frecvent pentru corecţia incontinenţei

salivare.

8. Enumere trei posibile modificări ale procedurilor de igienă orală.

9. Enumere două modificări aduse planului de tratament protetic adecvate

pacientului cu paralizie cerebrală.

10.Discute avantajele şi limitările chirurgiei parodontale.

Introducere

Din moment ce 30 – 50% din persoanele cu retard mental instituţionalizate prezintă

paralizie cerebrală, este de dorit ca personalul medical să cunoască impactul acestei

condiţii asupra sănătăţii generale şi orale. Acest curs este o trecere în revistă a

condiţiilor medicale şi orale care pot să influenţeze tratamentul dentar. Majoritatea

informaţiilor sunt adunate de la medicii dentişti nu din publicaţii.

Definiţie şi incidenţă

Paralizia cerebrală (PC) este o tulburare neuromusculară permanentă neprogresivă

urmare a unei afectări a structurilor cerebrale imature. Apariţia acestei tulburări, la

naştere sau imediat după, implică afectarea zonelor cerebrale care reglează mişcările

voluntare musculare şi postura interferând cu funcţionalitatea normală. Astfel, paralizia

cerebrală nu se referă la o boală specifică ci descrie o varietate de prejudicii aduse

anumitor arii motorii cerebrale. La nivel global rata de apariţie a PC este de 2 – 3 la

1000 de naşteri. Paralizia cerebrală este de 5 – 10 ori mai frecventă în ţările

subdezvoltate. PC a fost considerată de multe ori ca fiind un prototip al tulburărilor

neurologice ale copilăriei. Din moment ce apare la vârste mici, PC este considerată a fi

una dintre dizabilităţile de dezvoltare.

Etiologie

În etiologia bolii sunt incriminate toate condiţiile care duc la afectarea ariilor cognitive

cerebrale, care are ca rezultat retardul mental. De asemenea, pot fi afectate ariile

motoare ducând la paralizie cerebrală. Acestea sunt: Prenatale - prematuritatea, infecţii

maternale acute (rubeolă), infecţii maternale cronice (sifilis, herpes), incompatibilitate

Rh, radiaţii, alcoolism, abuzuri (droguri), disfuncţii maternale (diabet, hipertensiune);

Neonatale naşteri premature, apnee, hipoxia (cea mai frecventă), traumatisme la

naştere, taravaliu prelungit şi dificil; Postnatal traumatisme, tumori cerebrale, infecţii

(encefalite, meningite), toxine.

Clasificarea

Din punct de vedere al severităţii PC poate fi: uşoară, moderată, severă fiecare din

aceste categorii fiind în mod egal distribuite în cadrul populaţiei.

În funcţie de ariile cerebrale implicate

Spasticitatea

50 – 60% din pacienţii cu PC - spasticitatea este rezultatul leziunii sistemului

piramidal (ariile corticale motorii cerebrale). Se observă mişcări exagerate, creşterea

tonusului muscular (hipertonicitate), hiperflexie, tendinţă de contracturi şi semnul

Babinski (îndoirea degetului mare de la picior spre exterior, nu spre interior, cum ar fi

normal, in momentul frecării marginii externe a plantei piciorului). Anumite poziţii sau

mişcări pot duce la scăderea sau creşterea spasticităţii. De asemenea zgomotele

puternice sau alţi stimuli pot duce la apariţia flexiei/extensiei.

Atetoza

(20 – 35%) – atetoza este rezultatul leziunilor porduse la nivelul ganglionilor bazali

(sistemul extrapiramidal). Se caracterizează prin mişcări uni- sau bilaterale involuntare,

spontane, lente, aritmice, neregulate şi cu amplitudine mică, la nivelul extremităţilor.

Toate membrele sunt implicate dar în special cele superioare.

Ataxia

(7 – 15%) – este rezultatul leziunilor de la nivelul cerebelului. Se caracterizează prin

lipsa coordonării (mână – ochi) şi probleme de echilibru.

Tremors – apar tremurături la nivelul anumitor părţi sau a întregului trunchi.

Rigiditatea – rezistenţa la mişcările pasive, rigiditatea şi incapacitatea de a flexia.

Rigiditatea este rareori întâlnită la persoanele cu PC, dar este comună la pacienţii cu

alte boli cum ar fi Parkinsonul.

Combinaţii

(13%) – în special atetoza spastică

Din punct de vedere al implicării membrelor

Monoplegia – rar întâlnită

Diplegia – sunt implicate membrele inferioare şi o mică afectare a membrelor

superioare.

Hemiplegia – este implicată o jumătate a corpului (mână picior de aceiaşi parte)

Tetraplegia – toate membrele afectate dar o implicare mai mare la nivelul celor

superioare.

Paraplegia – implicarea doar a membrelor inferioare.

Triplegia – trei membre implicate.

Retardul mental

Mai mult de 50 – 70% din populaţia cu PC prezintă retard mental (RM). Retardul

este de cele mai multe ori redus/moderat, cu o incidenţă de 25% retard sever/profund.

Aproximativ 30% din populaţia cu PC prezintă inteligenţă normală sau ocazional

superioară. Astfel este neadecvat să considerăm că toate persoanele cu PC prezintă

dizabilităţi de învăţare. Totuşi multe persoane cu PC prezintă probleme de percepţie

ceea ce face să aibă dificultăţi în a învăţa, astfel făcând invalid un test de determinare a

coeficientului de inteligenţă. Există dovezi recente care arată, după aplicarea unor teste

de determinare a coeficientului de inteligentă modificate, că incidenţa RM în rândul

persoanelor cu PC este mult mai mică decât s-a crezut până acum.

Afecţiuni generale

Epilepsia

Se estimează ca 30% dintre persoanele cu PC prezintă epilepsie comparativ cu

un procent de 1,7 – 2,5% din populaţia generală. Medicaţia anticonvulsivată cauzează

probleme în asigurarea tratamentelor dentare. De exemplu Dilantin (fenitoin) produce

de cele mai multe ori hiperplazie gingivală, Depakane (acidul valproic) produce

ocazional sângerări gingivale. Hiperpalzia gingivală produsă de Dilantin este deseori

denumită hiperpalzie gingivală indusă de fenitoină.

Defecte de vedere

Un număr mare de pacienţi prezintă defecte de vedere incluzând strabism (15 –

60%) şi erori de refracţie severe (40 – 76%). Aceste probleme nu afectează doar

vederea dar şi dezvoltarea capacităţilor motorii vizuale.

Afectarea auzului

Pierderea auzului la persoanele cu PC este comună în special la grupul atetoid.

Deteriorarea auzului este prezentă la 10 – 41% din persoanele cu PC. Se consideră că

afectarea cerebrală care produce PC distruge şi mecanismul auditiv.

Defecte de vorbire

Disartria – imposibilitate de a articula clar – este o problemă des întâlnită la

persoanele cu PC. Această dizabilitate se întâlneşte la 31 – 88% din persoanele cu PC

şi apare ca urmare a afectării musculaturii care controlează masticaţia şi vorbirea.

Persoanele cu PC pot prezenta un nivel al inteligenţei normal, dar dificultăţile de vorbire

pot induce în eroare precticianul.

Incontinenţa salivară

Incontinenţa salivară severă se întâlneşte la 10 – 37% din persoanele cu PC.

Deşi este frecvent întâlnită ocluzia deschisă anterioară cu imposibilitatea închiderii gurii,

incontinenţa salivară se datorează disfuncţiei de înghiţire. Hipersalivaţia nu este

considerată a fi cauza incontinenţei salivare.

Probleme alimentare

Mişcările constamte involuntare duc la un consum caloric mare, de aceea o mare

parte din persoanele cu PC sunt subponderale. Consistenta alimentelor, pentru a face

faţă unei capacităţi masticatorii alterate, este de cele mai multe scăzută.

Disfagia/reflex de tuse alterat

Reflexul întârziat de tuse şi amonaliile de înghiţire (disfagia) sunt frecvent

asociate paraliziei cerrebrale. De aceea apar mai frecvent: probleme de aspiraţie, stări

de sufocare şi pusee se tuse. Aceste proble ridică dificultăţi pentru medicul dentist mai

ales când este necesară sedarea.

Alte condiţii asociate

Deşi paralizia cerebrală nu este o boală progresivă, afecţiunile asociate pot fi de

natură degenerativă. Acestea sunt afecţiunile cronice respiratorii, osteoartrita şi alte boli

ortopedice cum ar fi scolioza. Incidenţa scoliozei la persoanele cu PC este estimată a fi

4 – 64%. Alte probleme asociate paraliziei cerebrale sunt: hipeactivitate, perioade de

concentare scurte, instabilitate emoţională şi depresia. Des întâlnie sunt hiperactivitatea

faringiană şi apariţia reflexului de a muşca.

Afecţiunile dentare

Caria dentară

Informaţiile despre incidenţa cariei dentare sunt contradictorii, mai ales că cele

mai recente studii sunt realizate în cadrul persoanelor instituţionalizate, persoane care

beneficiază de o dietă controlată. Cele mai recente studii arată că persoanele cu PC

prezintă o incidenţă crescută a cariilor, în principal datorită igienei orale deficitare. La

creşterea incidenţei bolii carioase mai contribuie şi dieta moale, hipoplazia de smalţ,

medicaţia anti-salivaţie şi menţinerea în cavitatea bucală a alimentelor timp mai

îndelungat decât normal datorită disfagiei.

Afectarea parodontală

S-a estimat că incidenţa bolii parodontale este de trei ori mai mare decât la restul

populaţiei. Principalii factorii cauzatori sunt igiena bucală deficitară şi hiperplazia

gingivală consecutivă tratamentului cu Dilantin. În mod surprinzător cele mai multe

studii arată că nu există diferenţe din punct de vedere al acumulării tartrului dentar.

Malocluzia

Se remarcă o creştere a incidenţei a malocluziei clasa a II-a. Activitatea

musculară compromisă precum şi mişcările limbii duc la permanentizarea deglutiţiei

infantile ce produce ocluzie deschisă anterioară. Malocluzia clasa a II-a apare datorită

modificărilor scheletale şi mai puţin datorită malpoziţionării dinţilor. Ocluzia deschisă

anterioară cu dinţii anteriori în protruzie şi cu spaţiere împreună cu activitatea

musculară anormală şi problemele posturale, sunt responsabile de traumele dentare

văzute în cadrul acestei populaţii. Aceste traume, care au ca rezultat fracturii şi avulsii

dentare, sunt unele dintre problemele majore cu care se confruntă medicul dentist. La

aceşti pacienţi se observă în mod frecvent o alungire antero-posterioară a arcadei

maxilare şi o înghesuire a dinţilor frontali inferiori precum şi prezenţa buzelor uscate

datorată respiraţiei orale.

Hipopalzia de smalţ/Hipocalcificarea

Studiile arată că 30 – 36% din persoanele cu PC prezintă hipomineralizare de

smalţ. Nu se cunoaşte incidenţa hipopalziei, dar este clar că este mai ridicată în cadrul

acestei populaţii. Hipoplazia duce la creşterea acumulării de tartru şi poate produce în

combinaţie cu bruxismul pirderea smalţului. Pierderea smalţului, rezultat al hipoplaziei

severe, face dureros orice tratament dentar.

Bruxismul

Bruxismul este des întâlnit la pacienţii cu PC mai ales la ce sever afectaţi. Deşi

aceste persoane prezintă un bruxism sever rareori se observă expunera pulpei,

consecutivă uzurii dentare. Uzura severă dentară este observată la nivelul cuspizilor

orali superiori şi vestibulari inferiori având ca rezultat micşorarea DVO şi cauzarea

anumitor probleme articulare. În mod surprinzător bruxismul nu contribuie la agravarea

bolii parodontale şi nu duce la mobilitate dentară. Se pare că pe măsură ce afecţiunea

de bază (paralizia cerebrală/retardul mental) este mai gravă cu atât şi bruxismul este

mai grav. Bruxismul este doar una din multele afecţiuni automutilante care se oservă la

pacienţii instituţionalizaţi. Pirderea înălţimii coronare poate creea dificulţăţi medicului

protetician.

Afectarea secreţiei salivare parotidiene – cantitativ şi calitativ

La persoanele cu PC s-a raportat o scădere a ratei secreţiei salivare parotidiene

în comparaţie cu persoanele clinic sănătoase (0,16 vs 0,63). Reducerea ratei secreţiei

salivare are ca efect scăderea pH-ului şi a capacităţii de tampon salivar ceea ce

determină o crestere a carioactivităţii.

Afectarea articulaţiei temporo-mandibulare

S-a observat o creştere a incidenţei problemelor la nivelul ATM: sensibilitate la

palpare, dureri la deschiderea/închiderea cavităţii bucale, limitări ale mişcărilor

mandibulare, devieri mandibulare, crepitaţii, luxaţii condiliene, probleme auditive. La

pacienţii cu PC care prezintă relaţii ocluzale normale s-au decelat mai puţine probleme

articulare.

Posibilităţi de tratament

Paralizia cerebrală este o afecţiune permanentă şi fără tratament, totuşi s-a

încercat implementarea unor proceduri cu scopul de a atenua stimularea anormală a

musculaturii voluntare (pacemaker temporal, rizotomie spinală) observându-se un efect

pe termen lung minor.

O problemă medicală cu efect direct asupra tratamentului dentar este

incontinenţa salivară. Fără succes s-au încercat tehnici de modificari comportamentale

(recompensarea pcientului în urma efectuării unei înghiţiri eficiente) şi reeducare

musculară. Procedurile chirurgicale cum ar fi ligaturarea ductului parotidian şi excizarea

glandei submandibulare s-au dovedid a fi eficiente în controlul incontinenţei salivare.

Cea mai bună metodă s-a dovedit a fi cea medicamentoasă (scopolamină transdermală

– Scopoderm). Orice încercare da a controla această problemă are ca efect secundar

reducerea secreţiei salivare cu apariţia sindromului de gură uscată cu influneţarea în

mod negativ a capacităţii de tampon salivar, astfel putând să apară procese carioase

agresive cu pierderea tuturor dinţilor.

Tratamentul dentar

Informaţiile din literatura de specialitate cu privire la tratamentul dentar acordat

pacienţilor cu PC sunt limitate.

Boala parodontală şi igiena orală

Deoarece pacienţii cu PC, datorată limitărilor fizice, prezintă dificultăţi în

aplicarea procedurilor uzuale de igienizare, este idicată modificare acestora.

Modificarea periuţei de dinţi, pentru a face faţă problemelor de extensie a braţului sau

de prindere, este de obicei uşor de realizat. Recomandare de a utiliza periuţa electrică

s-a dovedit a fi eficientă în multe cazuri, mai ales când de realizarea periajului se ocupă

un aparţinător. În prezent se comercializează o varietate de periuţe modificate (Collis

Curve – este eficientă dar nu mai eficace decât o periuţă obişnuită). Utilizarea duşului

bucal s-a dovedit a fi lipsit de valoare. În cazul în care periajul este executat de alte

persoane s-au dovedit a fi eficiente dispozitivele de menţinere a cavităţii bucale

deschise (mouth props - Open Wide). Utilizarea apei de gură s-a dovedit a fi

problematică în special la acei pacienţi care au dificultăţi în a clăti şi expectora, în

schimb utilizarea alernativei – geluri sau spray – are eficienţă. În cazul utilizării aţei

dentare este indicată folosirea dispozitivelor de susţinere a acesteia mai ales cele cu

mânere lungi, în special în cazul pacienţilor care au tendinţa de a muşca pe

neaşteptate. Nu se indică utilizarea substanţelor revelatoare de placă dentară.

Consilierea asupra dietei este foarte importantă în special în cazul pacienţilor care

prezintă o carioactivitate intensă, de interes sunt consistenţa alimentelor şi prezenţa

zaharurilor în alimentaţie şi medicamentele lichide. În cazul acestor pacienţi se indică şi

consultaţii mai frecvente.

O problemă majoră apare în cazul pacienţilor adulţi independenţi sau semi-

independenţi care nu pot să îşi realizeze o igienă bucală corespunzătoare. O altă

problemă importantă este cea a taratamentului chirurgical instituit, în special pentru

gingivita hiperplazică. Mulţi practicieni sunt rezervaţi în a recomanda o astfel de terapie,

mai ales în prezenţa unei igiene orale deficitare, datorită refacerii rapide a ţesutului

hiperplazic. Chirurgia parodontală este indicată pacientilor care prezintă hiperplazii

severe, în care gingia ajunge până la suprafaţa ocluzală şi datorită traumei ocluzale

prezintă ulceraţii, sau din motive estetice pentru zonele frontale. Tehnica operatorie

este variată dar mulţi practicieni preferă tehnica lamboului modificat în dauna

gingivectomiei, deoarece menţinerea pansamentelor parodontale este imposibilă pentru

mulţi dintre pacienţii cu PC. Terapia laser poate avea un viitor în tratamentul acestei

afecţiuni.

Procesele carioase

Modul de abordare a acestei afecţiuni nu diferă foarte mult comparativ cu

tratamentul populaţiei sănătoase. Este recomandată realizarea mai frecventă a

tehnicilor de sigilare şi a utilizării la domiciliu a produselor cu fluor. În cazul dinţilor cu

distrucţii coronare mari şi pacienţi necooperanţi cărora nu li se pot efectua tratamente

protetice (coroane turnate) este recomandată utilizarea coronalor prefabricate din oţel

inoxidabil. Acest tip de restaurare s-a dovedit a fi suficient de rezistent, chiar şi în

prezenţa bruxismului. Când este necesară efectuarea unei obturaţii şi în mod mornal

materialele compozite ar fi indicate, prezenţa bruxismului face ca cea mai bună alegere

să fie compozitele pentru zona posterioară sau amalgamul. Materialul de elecţie este

totuşi cimentul ionomer, dar menţinerea unui câmp operator uscat face dificilă, chiar

imposibilă, utilizarea acestui material.

Malocluzia

Corecţia malocluzie de tip II şi a deglutiţiei de tip infantil, la persoanele cu PC şi

RM, este aproape imposibilă. Tehnicile ortodontice/chirugicale indicate pentru acest tip

de afecţiune sunt, de obicei, greu tolerate de către aceşti pacienţi. Aparatele fixe

ortodontice sunt contraindicate datorită prezenţei caroctivităţii crescute şi a hipoplaziei

de smalţ. În marea majoritate a cazurilor şi aparatele mobile sunt contraindicate, dar

printr-o selecţie atentă a cazurilor, acestea s-au dovedit a fi eficace. Extracţia dinţilor

malpoziţionaţi s-a dovedit a fi, de cele mai multe ori, singura opţiune de tratament.

Insuccesul tratamentului ortodontic se datorează în mare măsură ratei crescute de

recidive cauzate de incapacitatea de a corecta disfuncţia motorie (ex. deglutiţia

infantilă).

Cooperarea pacientului şi mişcările acestuia

Procedurile de managenet comportamental la personale care prezintă retard

mental cu sau fără PC sunt similare. O problemă o reprezintă necesitatea de a creşte

frecvenţa utilizării metodelor restrictive sau a dispozitivelor de stabilizare/protective

datorită apariţiei mişcărilor necontrolate. Dacă pacientul cu PC prezintă disfuncţie de

înghiţire, în scaunul de tratament acesta va fi aşezat în poziţie şezândă. În cazul

necesităţii utilizării sedării se vor prefera sedativele care au şi o componentă

miorelaxantă.

Utilizarea medicaţiei sub formă de pastile este mai bine tolerată de către aceşti

pacienţi decât cea lichidă. În cazul necesităţii amprentării se vor utiliza materiale cu timp

de priză redus.

Tratamentul protetic

Din punct de vedere al tratamentului protetic părerile sunt împărţite. Există o reticienţă

din partea medicilor în realizarea unor lucrări protetice parţiale fixe, în special la

pacienţii care au prezentat în antecedente crize epileptice. Presupunând că toate

criteriile protetice sunt îndeplinite, că nu există posibilitatea fracturării lucrărilor protetice

şi a aspirării acestora, asigurarea tratamentului protetic prin realizarea de lucrări

protetice fixe este recomandată. Este important pentru respectul de sine a acestor

pacienţii ca dinţii lipsă să fie înlocuiţi.

Dacă se observă existenţa unei traume ocluzale continue se impune modificare

tipului de lucrare protetică (ex. faţete acrilice vs coroane metalo-ceramice). În cazul

reabilitării protetice a zonei frontale apar probleme datorită spaţierilor mari interdentare

(diastemă şi treme) fapt ce cere atât medicului cât şi tehnicianului experienţă şi

creativitate. Dacă pacientul prezintă abrazie avansată produsă de bruxism o atenţie

specială trebuie acordată realizării reconstituirilor coronare cu ancorare intraradiculara.

Hiperplazia gingivală poate creea probleme în momentul realizării ambrazurilor

cervicale. Punţile adezive oferă avantaje şi dezavantaje. În stuaţiile existenţei unei

traume ocluzale în zona frontală acest tip de rastaurare este total contraindicată.

Absenţa interferenţelor ocluzale în zona frontală, observată în ocluzia deschisă,

prezintă un avantaj pentru realizarea punţilor adezive. Protezele parţiale mobilizabile

pun de asemenea probleme medicul protetician. Imabilitate multor pacienţi cu MR/PC

de a dezinsera, igieniza şi reinsera proteza este de cele mai multe ori o contraindicaţie

în realizarea unor astfel de lucrări. Implicarea aparţinătorilor în realizarea acestor

oparaţiuni poate fi de un real folos. Dacă există indicaţie pentru acest tip de lucrare

protetică, proiectul acesteia (placă total metalică sau acrilică ramforsată) poate duce la

creşterea succesului acestui tip de restaurare. Realizarea acestor proteze este

contraindicată în cazul pacienţilor care prezintă atetoză şi spasticitate. De asemenea

prognosticul implantelor şi a lucrărilor cu sprijin implantar este rezervat.