CAPITOLUL 10

Anamneza şi Examenul Fizic: Traumatismul

(Lecţia 3-3)

1

OBIECTIVELE

OBIECTIVELE COGNITIVE

La sfârşitul acestei lecţii, studentul lucrător al asistenţei medicale prespitaliceşti de urgenţă va fi capabil să: 3-3.1 Discute motivele pentru reconsiderarea principiilor legate de mecanismul

traumei. (C-1)3-3.2 Enumere motivele executării unei evaluări rapide a stării pacientului. (C-1)3-3.3 Enumere exemple şi să explice de ce pacienţii cu leziuni ale aparatului locomotor

trebuie să fie evaluaţi cît mai precoce. (C-1)3-3.4 Descrie regiunile anatomo-funcţionale incluse în evaluarea precoce a patologiei

aparatului locomotor şi algoritmul de investigare a bolnavului traumatizat. (C-1)3-3.5 Diferenţieze situaţiile critice în traumatisme care ar necesita o modificare în

conduita de evaluarea şi asigurarea asistenţei medicale de urgenţă în situaţiile critice.(C-3)

3-3.6 Discute motivele culegerii unei anamneze şi efectuării unui examen fizic . (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE

La sfârşitul acestei lecţii, studentul lucrător al asistenţei medicale prespitaliceşti de urgenţă va fi capabil să:

3-3.7 Recunoască şi să respecte sentimentele pe care le pot trăi pacienţii în timpul evaluării. (A-1)

LEGENDA OBIECTIVELOR

C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv1 = Nivelul cunoştinţelor2 = Nivelul aplicării3 = Nivelul rezolvării situaţiilor de caz

2

OBIECTIVELE PRACTICE

La sfârşitul acestei lecţii, studentul lucrător al asistenţei medicale prespitaliceşti de urgenţă va fi capabil să:

3-3.8 Demonstreze evaluarea rapidă a unui pacient traumatizat în dependenţă de factorul etiologic a traumatizatului.. (P-1, 2)

3

Anamneza focusată şi Examenul Fizic în evaluarea pacientului traumatizat

Trauma poate fi groaznică, prezentând una din cele mai mari provocări pentru lucrătorul asistenţei medicale urgente, dar o evaluare bună, concentrată, va ghida salvatorul în evaluarea pacientului traumatizat.

Acest capitol va învăţa lucrătorul asistenţei medicale urgente să determine mecanismul traumatismului (Ce s-a întâmplat? Cum s-a întâmplat?) şi să evalueze pacientul la prezenţa traumatismelor grave, folosind evaluarea traumatologică rapidă .

Mecanismul Traumării

„Mecanismul Traumatismului” reprezintă obiectele şi împrejurările ce au cauzat incidentul traumatizării pacientului. Lucrătorul asistenţei medicale de urgenţă investigând mecanismul traumatismului, caută să determine ce s-a întâmplat, cum s-a întâmplat, evidenţiind patologia care prezintă pericol pentru viaţa accidentatului. Evaluarea mecanismului traumatismului va definitiva caracterul şi regiunea anatomo-funcţională traumatizată.

Un accident rutier, o cădere, o plagă prin armă de foc, lovitura directă sunt exemple ale mecanismelor traumei. Mai jos sunt enumerate mecanismele traumei ce sunt considerate ca fiind cu risc vital înalt pentru viaţa pacientului. Fiecare din aceste mecanisme pot avea diferite implicări ale traumei. Nu doar obiectele sunt importante, dar de asemenea şi evenimentul implicat. O coliziune frontală a autoturismului va avea implicări diferite de o tamponare laterală. Gloanţele cu calibru mare vor manifesta exemple de traumă diferite de cele ale gloanţelor cu calibru mic.

Mecanisme Traumei , dependente de acţiunea unei tamponări.

Pacientul este aruncat din autoturism Moartea unui pasager din vehicul Căderile de la o înălţime mai mare de 6 metri Rostogolirea vehiculului Coliziunea la o viteză înaltă a autovehiculelor Coliziunea unui pieton cu un vehicul Accident motociclist Un pacient inconştient sau într-o stare cu

dereglări a nivelului de conştiinţă Plăgi penetrante ale capului, cutiei toracice

sau abdomenului.

Câteodată lucrătorul asistenţei medicale urgente poate observa mecanismul traumatizării la apropierea de

4

locul accidentului. Un accident rutier sau un pacient culcat la baza unei scări poate indica lucrătorului asistenţei medicale urgente unele din mecanismele implicate. Dar, deseori acestea nu vor fi clare până la efectuarea unui examen fizic şi culegerea unei anamneze complete.

De exemplu, într-un accident rutier, viteza unui vehicul, utilizarea sau neutilizarea centurii de siguranţă, prejudiciile pricinuite maşinii pe partea pacientului sunt unii din factorii pe care lucrătorul asistenţei de urgenţă trebuie să le ia în considerare în mecanismul traumatismului. Să nu presupuneţi că dacă un pacient a purtat centura de siguranţă, el nu are traume. Tramele ascunse pot fi cauzate de centurile de siguranţă sau pernele de siguranţă (airbag-uri). Centurile de siguranţă, chiar şi atunci când sunt corect purtate pot cauza traume a abdomenului sau a toracelui. Echimoza de la centura de siguranţă poate semnifica traume a organelor interne. Este important de subliniat că centurile de siguranţă pot cauza traume, dar oricum trebuie să fie utilizate deoarece reduc incidenţa generală a traumelor semnificative şi utilizarea corectă poate salva viaţa. Centurile de siguranţă atât cu centuri pentru membre inferioare cît şi pentru umeri sunt mai bune în prevenirea traumelor decât cele doar cu centuri pentru membre. Scaunele de automobil corect utilizate reduc semnificativ gravitatea traumelor la sugari şi copii mici. La autovehiculele cu perne de siguranţă (airbaguri) pentru pasagerii din faţă, copiii trebuie să fie aşezaţi pe scaunele din spate a vehiculului cu frâuri şi scaune pentru automobil adecvate.

Un standard pentru automobilele noi sunt pernele de aer (airbagul) care de obicei se desface atunci când faţa maşinii e impactată. Făcute pentru a preveni traumele serioase în cazul incidentelor cu impact înalt, airbagurile nu sunt atât de efective dacă centurile de siguranţă nu sunt purtate sau sunt purtate incorect. Airbagul se va dezumfla automat după câteva secunde de la umflare, creând posibilitatea ca pacientul să se lovească de volanul maşinii. Ridicaţi şi vă uitaţi sub airbagul desfăcut, după ce pacientul a fost înlăturat, pentru a vă asigura cu nu sunt deteriorări ale volanului. Deteriorările volanului pot semnifica trauma serioase cauzate pacientului. E necesar o forţă extraordinară pentru deformarea unui volan—evaluarea şi acţiunile adecvate trebuie efectuate.

Unii factori în mecanismul traumatizării pot fi observaţi, iar alţii trebuie adunaţi prin chestionarea pacientului şi a martorilor.

De la ce înălţime a fost căderea? A aterizat pacientul pe ciment sau sol? Câţi ani are pacientul?Copil sugar?E o persoană în vârstă?

De obicei e necesară o forţă mai mică pentru a trauma o persoană în vârstă din cauza structurii osoase. De asemenea e necesară o forţă mai mică pentru a trauma un copil sau sugar. Căderile de la înălţimi mai mari de 3 metri, coliziunea bicicletelor şi coliziunea autovehiculelor la o viteză medie trebuie să fie văzute ca origini a potenţialelor traume pentru copii şi sugari.

Nu uitaţi să cercetaţi locul accidentului pentru mecanismul traumatismului. Ce observaţi? Întrebaţi pacientul sau martorii ce s-a întâmplat. Examinaţi locul accidentului, dacă nu prezintă pericol pentru salvator. Ce aţi descoperit?

5

La evaluarea tuturor pacienţilor cu traumatisme, mecanismul traumatizării trebuie luat în considerare.

Evaluarea Traumatismelor

Evaluarea Rapidă a Traumatismelor este o modalitate consecutivă şi sistematică de constatare a traumelor, la pacienţii cu un mecanism al traumatizării prezent , la cei cu traume multiple sau la pacienţii inconştienţi. În cazul pacienţilor conştienţi, acuzele acestora trebuie obţinute înainte şi în timpul efectuării evaluării. Deseori pacientul traumatizat va spune ce-l doare, mascând alte leziuni .

Înaintea începerii examenului fizic obiectiv trebuie să fie parcurse patru etape pentru a asigura cea mai bună asistenţă pacientului cu traume.

Este necesară stabilizarea continuă a coloanei vertebrale. Traumele coloanei vertebrale trebuie luate în considerare la pacienţii cu traume ale capului sau cu o suspecţie a traumei capului, la cei cu un mecanism al traumatizării ce indică la potenţiale cu traume ale coloanei (chiar dacă pacienţii nu se plâng de dureri de cap, gât şi spate) şi la pacienţii inconştienţi. Acest proces are loc înaintea şi în timpul evaluării rapide a traumei (vezi capitolul Traume ale Capului şi Coloanei Vertebrale, tehnicile de imobilizare a coloanei vertebrale).

Cererea Suportului Vital Avansat în Traumă .Dacă un lucrător al asistenţei medicale urgente face parte dintr-un sistem al urgenţelor medicale, ce are personal al Suportului Vital Avansat în Traumă (paramedici, surori medicale sau doctori), el sau ea trebuie să apeleze la acest personal pentru pacienţii cu traume severe, fiind prezente mecanismele cu risc înalt de traumatizare. Acest proces trebuie iniţiat cît de curând posibil.

Reconsiderarea deciziei de transportare. După cum e explicat şi în capitolul evaluării medicale, prioritatea transportării rapide trebuie reconsiderară în cazul unui pacient ce iniţial, părea stabil, dar acum pare a avea o necesitate urgentă în asistenţă medicală la nivel spitalicesc.

Evaluarea conştiinţei. În timpul efectuării etapelor de mai sus şi a evaluării rapide a traumei, monitorizaţi continuu starea de conştiinţă şi orientarea pacientului.

Evaluarea Rapidă a Traumei

În timpul inspectării şi palpării pacientului traumatizat căutaţi şi determinaţi următoarele opt semne ale traumei.

1. Deformaţii, poziţie sau formă anormală atunci când oasele sunt fracturate. 2. Contuzii – vânătăi (echimoze)3. Abraziuni - când suprafaţa pielii este zgâriată (excoriaţii)4. Străpungeri sau penetrări - plăgile, când un obiect (cum ar fi glonţul sau unghia) penetrează

pielea.5. Arsuri - hiperemie , formare de vizicule epidermale sau carbonizarea corpului de la căldură,

electricitate, radiaţie sau substanţe chimice.

6

6. Sensibilitate dureroasă - durere la atingere sau mişcare.7. Plăgi lacerate - tăieturi adânci ale pielii.8. Tumefiere e o formaţiune anormală, cauzată de sânge sau lichid.

Evaluarea este efectuată de la cap la picioare şi trebuie să dureze doar 60 la 90 secunde. Aceasta este adevărat pentru sugari, copii şi adulţi.

Capul

Evaluaţi craniul şi faţa, căutând cele opt semne ale traumei. De asemenea, palpaţi pentru a depista crepitaţii şi/sau senzaţia percepută atunci când sunt fricţionate două oase fracturate. Nu uitaţi să evaluaţi faţa şi capul pentru depistarea acestor semne.

Ochii trebuie verificaţi la prezenţa reacţiei pupilelor la lumină şi egalitatea acestora. Evaluaţi convergenţa şi divergenţa pupilelor.

Urechile, nasul şi gura trebuie să fie verificate pentru hemoragii. Urechile şi nasul de asemenea vor fi verificate pentru prezenţa unei scurgeri de lichid transparent (posibil lichid spinal cerebral).

Gura trebuie verificată pentru depistarea dinţilor rupţi . La examenul mandibulei se va examina muşcătura şi alinierea dinţilor. De asemenea trebuie întreprinse măsuri de căutare a traumelor ascunse sub regiunea piloasă a capului.

Gâtul

Evaluaţi cele opt semne, plus crepitaţia în regiunea cervicală a coloanei vertebrale. Verificaţi prezenţa unei distensii a venei jugulare, o lărgire anormală a venelor pe părţile laterale ale gâtului. Distensia venei jugulare poate indica câteva stări, care stau la baza stărilor de risc imediat pentru viaţa pacientului, cum sunt pneumotoraxul sufocant, tamponada cardiacă, şi hematoraxul. Aceasta poate fi dificil de evaluat la pacienţii cu gâturi scurte sau la copii. Atunci

7

când aceasta este efectuată, plasaţi corsetul cervical în jurul gâtului pacientului şi menţineţi gâtul în poziţie mediană. (vezi capitolul Traume ale Capului şi Coloanei Vertebrale).

Cutia toracică

Evaluaţi cele opt semne, plus crepitaţiile şi evaluarea sunetele respiratorii.

Începeţi de la clavicule, mişcându-vă spre stern, mai apoi spre întreaga cutie toracică. Verificaţi prezenţa mişcărilor paradoxale ale cutiei toracice.

Mişcări paradoxale se numesc mişcările efectuate de o regiune a cutiei toracice invers direcţiei cutiei toracice în timpul respiraţiei pacientului.

Acestea indică la prezenţa de coaste fracturate multiple. Evaluarea se efectuează prin plasarea mâinilor pe

ambele hemitorace.

După acesta se ascultă suntele respiratorii pe linia medioclaviculară (în spaţiul dintre coastele 2 şi 3 sau deasupra mameloanelor) şi la linia medioaxilară (spaţiul dintre coastele 4 şi 5 sau medial fosei axilare) (vezi ilustrările). Asiguraţi-vă că sunetele respiraţiei sunt prezente în toate aceste puncte şi sunt egale pe ambele părţi. Abdomenul

Evaluaţi cele opt semne în patru cadrane ale abdomenului expuse în ilustrare. Verificaţi dacă abdomenul este moale (ceea ce e normal) sau dacă e încordat sau balonat, ceea ce poate însemna o hemoragie internă.

8Cadranul Drept de sus

Cadranul Stîng de sus

Cadranul Drept de jos

Cadranul Stîng de jos

Ombilic

Bazinul

Evaluaţi cele opt semne. Dacă nu e prezentă durerea, uşor presaţi bazinul pentru a determina sensibilitate sau mişcare prin plasarea ambelor mâini, pe fiecare parte, la aripile iliace şi apăsarea în jos şi spre linia de mijloc a abdomenului. Aceasta permite verificarea stabilităţii bazinului. Verificarea pelvisului traumatizat se efectuează cu atenţie deoarece hemoragia şi trauma pot fi agravate de manipulările neîndemânatice. Să nu efectuaţi aceste mişcări la un pacient ce deja se plânge de dureri abdominale.

Extremităţile

Evaluaţi cele opt semne plus crepitaţia. Verificaţi articulaţiile genunchiului şi cotului.

Evaluaţi pulsul distal.

Evaluaţi funcţiile motorii şi sensibilitatea. Evaluaţi mişcările.

9

Evaluarea Spatelui

După ce e efectuată evaluarea, întoarceţi corpul pacientului, ca un tot întreg, spre dvs. Această manipulaţie va necesita cel puţin încă doi lucrători ai asistenţei medicale urgente pentru ajutor. După ce pacientul a fost întors, evaluaţi spatele acestuia pentru depistarea celor opt semne ale unei traume. Dacă a fost luată decizie de plasare a acestuia pe o scândură, atunci un lucrător al asistenţei medicale urgente poate plasa scândura lângă pacient şi toţi trei lucrători ai asistenţei medicale urgente plasează pacientul pe scândură. Explicarea ulterioară a acestei tehnici este în capitolul „Traume ale Capului şi Coloanei Vertebrale”.

Finisarea evaluării

O dată ce examenul fizic e finisat, un set al semnelor vitale de bază sau iniţiale trebuie să fie obţinut (vezi capitolul despre semnele vitale de bază) ce include frecvenţa respiraţiei, pulsului, verificarea pupilelor şi măsurarea tensiunii arteriale.

10

În timpul examenului fizic şi după, necesar de a culege anamneza pacientului. Aceasta include:

1. semne şi simptome2. alergii la medicamente3. medicamentele administrate curent4. anamneza medicală precedentă 5. ultimul consum al alimentelor sau lichidelor6. evenimentele ce au produs trauma

Dacă pacientul nu răspunde, întrebaţi martorii sau membrii familiei despre ceea ce s-a întîmplat sau dacă ei cunosc ceva despre starea din prezent şi trecut a pacientului.

Pacienţii cu un Mecanism al Traumei nesemnificativ

Pacienţii cu un mecanism semnificativ sau o traumă izolată (de exemplu, o tăietură la deget sau o fractură a articulaţiei mâinii) pot fi evaluate cu un examen fizic focusat, la locul accidentului. Evaluaţi semnele vitale de bază şi interogaţi pacientul la cele 6 întrebări în culegerea anamnezei. Fiţi atenţi—pacienţii se pot concentra doar pe ceea ce îi doare, ducând în eroare atenţia lucrătorului medical de la trauma neobservată. Dacă există posibilitatea prezenţei unor alte traume, efectuaţi evaluarea rapidă a traumelor.

11