Asigurarea Resp. Optime II

7/23/2019 Asigurarea Resp. Optime II

1/103

NECESITILE FIZIOLOGICENECESITILE FIZIOLOGICEFUNDAMENTALEFUNDAMENTALE

Asigurarea unei respiraii optimeAsigurarea unei respiraii optimeSolange Tamara Ro u, MD, PhDSolange Tamara Ro u, MD, PhD


2/103
http://www.google.ro/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=N8ASCpHH-lpPVM&tbnid=t8Hp2b17R0alJM:&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fro.wikipedia.org%2Fwiki%2FRobert_Koch&ei=tSQvU66IFIP9ywOZ2oL4Cg&psig=AFQjCNHdmt5j7_rEqPHzrRV37t0AkTGyQg&ust=1395684917451944


3/103
http://smb//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/TB_Culture.jpg


4/103

Bacilul lui kochBacilul lui kochGeorgeGeorge TToparceanuoparceanu

Bacilul despre care a vrea s v vorbescSe afl-aici n sal... tiu bine c -ascult!"ar nu vrea s-i trde#e pre#en$a lui ocult.%ntrarea n-a pltit-o fiindc-i ititel!"ar unde-i lue ult acolo e i el&%ncognito ca regii i nepoftit ptrunde

'n orice fel de cas( l nt)lneti oriunde*'n berrii! pe strad! la cineatograf('i place s se +oace cu al$i bacili n praf(Se duce la plibare cu trenul! cu travaiul!,i peste tot se $ine de bietul o ca scaiul!'n fabric! la coal sau pe trotuar hai-hui! "ar peste tot i vede de-afacerile lui&


5/103

Bacilul lui kochBacilul lui kochGeorgeGeorge TToparceanuoparceanu

'i d ades pe credit persoana lui culantu o scaden$ lung! c)nd nu e... galopant!/egia de tutunuri i face ult rabat(0a buturi spirtoase e cointeresat(

"in orice-abu# profit... 0a p)nd! invi#ibil!'n lupta are-a vie$ii e ic! dar e teribil ,i chiar atunci c)nd pare c doare! e detept!0a pririi el este !!consilier de drept1

,i! tare-n atosfera counelor urbane!E cel mai mare duman al speciei umane...


6/103

AnamnezaAnamneza Interviul - vrsta la copil mai frecvente infeciile respiratorii, la btrn mai frecvente cancerele bronho-pulmonare, bronitelecronice, emfizemul pulmonar

- sexul bronita cronic mai frecvent la brbai, astmul bronic lafemei

- antecedentele personale(traumatisme toracice, deviaie de septnazal, adenoidita cronic hipertrofic, TBC pulmonar,bronhopneumonie, viroze respiratorii n antec. recente, etc.)

-antecedentele heredocolaterale(potenial genetic: Astm bronic,cancere); transmisibile: TBC pulmonar


7/103

AnamnezaAnamneza

condiiile de via i munc(expunere lanoxe la domiciliu sau locul de munc,stres, etc.)

-istoricul bolii(debut, evoluie,

tratamente)


8/103

Acuze subiective: durereaAcuze subiective: durereaOdinofagie= dificultatea deglutiiei nsoit dedurere (faringit, amigdalit)Cauze ale durerii toracice:

poate avea origine visceral (cord, pulmon /pleur, elementele mediastinului),poate ine de peretele toracic (col. vertebral,coaste, stern, muchi),

poate fi iradiat (patologia organelor intraabdominale poate induce durere iradiat ntorace).


9/103

DDurerurereaeatoracictoracicaaOriginevisceral pleuro-pulmonar:origine bronhopulmonar (CaP, pneumonie,infarct pulmonar, supuraii)

origine pleuralReinei!Durerea toracic cu semne de acompaniamentrespiratorii = afectare pulmonar!

Multe afeciuni pulmonare nu sunt dureroase!


10/103

Examenul fizic : inspecie, palpare,Examenul fizic : inspecie, palpare,percuie, asculaiepercuie, asculaie

Manifestri de independen n satisfacereanevoii de a avea o bun respiraie

efort ventilator minimfrecvena respiraiei (FR):35 / min: prematuri35 - 45 / min: sugar16 - 24 / min: copil16 - 20 / min: adult16 25 / min: vrstnic (peste 60 ani)

amplitudinea respiraiei (a micrilorrespiratorii)


11/103

Manifes!ri de independen! "n saisfacereaManifes!ri de independen! "n saisfacereane#oii de a a#ea o $un! respiraiene#oii de a a#ea o $un! respiraie

volumul curent = aprox. 500 ml pentru unadult aflat n condiii bazale; 500X16/minraportul inspir / expir = normal: 1 / 1,5 - 2

respiraie linitit (nezgomotoas); zgomoterespiratorii (fiziologice n somn)tipul respiraiei (costal, abdominal)

simetria micrilor respiratoriimucoase normal hidratate


12/103

Mecanismele fiziologice deMecanismele fiziologice deap!rare a aparaului respiraorap!rare a aparaului respiraorcondiionarea aerului (nclzire, umidificare):mucoasa CAS

reinerea particulelor atmosferice n suspensie i agermenilor: mucoasa nazal

reflexele de strnut i tuseeliminarea microparticulelor, secreiilor i germenilorprin micarea cililor epiteliului bronic (clearanceciliar)

rolul imunitar al cercului limfatic oro-nazo-faringian

Waldeyerrolul fagocitar al macrofagelor alveolareepiglota previne aspiraia accidental din caleadigestiv


13/103

Manifes!ri de dependen!Manifes!ri de dependen!"n saisfacerea"n saisfacereane#oii de a a#ea o $un! respiraiene#oii de a a#ea o $un! respiraie

Manifestri primaredurere toracic,

dispnee,tuse,expectoraie,

hemoptizie,epistaxis,alterarea vocii


14/103


15/103


16/103

Manifestri secundareManifestri secundaresemne de hipoxie: cianoz, hipocratism digital- distensia venelor jugulare, dureri nhipocondrul drept

- apariia zgomotelor specifice respiratorii(cornaj, stridor, wheezing)- stetacustic (ascultaia cu stetoscopul):alterarea murmurului vezicular fiziologic,

prezena ralurilor bronice (ronflante,sibilante), crepitante, subcrepitante


17/103


18/103

AtitudineaAtitudinea(poziia)(poziia)normalpasiv (adinamic, flasc)

forat (ortopnee)decubit lateral (pleurezie): iniial pepartea sntoas, apoi pe cea cu

acumularea lichidian


19/103

Faciesul (fizionomia)Faciesul (fizionomia)vultuos (pneumonie lobar) congestionat, curoea mai accentuat la nivelul regiuniizigomatice de pe partea cu pneumonie

pink puffer (Bronhopneumopatia CronicObstructiv BPOC cu predominanaemfizemului) dispneic roz

blue bloater (BPOC cu predominanabronitei) cianozat, buhit


20/103


21/103

Tegumentele i fanereleTegumentele i fanerele cianoza poate fi

periferic (rece, nu prinde mucoasele, dispare la masajul lobululuiurechii)

central (cald, prinde mucoasele, nu dispare la masaj) marcahipoxemiei - de cauz cardiac, pulmonar

de difereniat pseudocianoza ! aspect clinic asemntorcianozei de tip central, cu mecanism biochimic diferit derivaianormali de Hb methemoglobinemie (intoxicaii cu nitrii,fenacetin, sulfamide), sulfhemoglobinemie (enterite)

erupii cutanate (herpes nazo-labial) degete hipocratice ngrori simetrice ale falangelor 3 (2 pentrupolice) pe seama prilor moi

unghii hipocratice - bombate n sticl de ceasornic sau (mairar) ncurbate longitudinal n cioc de papagal


22/103

Forma toraceluiForma toracelui::emfizematos cu diametrul A-P mrit, coasteleorizontalizate, amplitudinea micrilor respiratoriisczut (emfizem pulmonar)

astenic alungit pe direcia axului trunchiului

(cancer pulmonar)evazat la baze malnutriii, ascitadenopatic dilatat n poriunea superioar(adenopatii traheo-bronice n copilrie, alte tumorimediastinale)

rahitic pectus carinatum, pectus excavatum, mtniicostale, an Harrisondeformat asimetric scolioze dorsale, tumori toracice,cardiopatii congenitale


23/103


24/103


25/103

DispneeaDispneea!Semne de dispnee: bti ale aripilornasului, tiraj (suprasternal,supraclavicular, intercostal, subcostal),

balans toraco abdominal, micri depiston ale capului.!Urmrii ntotdeauna, n caz de

dispnee, simetria / asimetria excursiilorcostale!


26/103

CauzeCauze a)a)obstructivobstructiv:: lumenului CAS prin proceseinflamatorii, tumorale,

lumenului bronic, prin: edem,bronhoconstricie, hipersecreie demucus


27/103


28/103

b)b)restrictivrestrictiv( suprafeei de hematoz sau a distensibilitiipulmonilor):

procese acute i cronice care afecteaz parenchimul(blocuri alveolo-capilare - pneumonie,

bronhopneumonie; tuberculoz pulmonar; fibrozpulmonar)pleurezie, pneumotorax, lobectomie (chirurgietoracic); anomalii / deformri toracice

atelectazieinfarct pulmonar


29/103
http://www.remediu.ro/userfiles/image/19589.jpg


30/103


31/103

TipTipDISPNEEDISPNEEtahipnee / bradipneeneregulatCheyne-Stokes (hemoragiicerebrale, tumori cerebrale, intoxicaii cu

morfin)Kssmaul (acidoz)Biot (septicemii, meningite)

blockpnee (afeciuni care in de perete)dispneea nevrotic


32/103

DISPNEEDISPNEECircumstane la efortn repaus

Caracterulcontinulegat de unele momente ale zileiDurata paroxistic

cronic


33/103

TuseaTusea 22 act refle3act refle34ecanis de4ecanis deaprare a aparatului respirator5aprare a aparatului respirator5

a)apariiespontanprovocatb)timppermanentparoxisticc)orar matinalvesperalnocturncontinu


34/103

TUSEATUSEAd)ritmobinuitchint

moniliforme)intensitatestins (distrugere

corzi vocale)zgomotoas(compresiuni)

f)tonalitatemetalic(pneumotorax,

cavern TBC)bitonalaspr, ltrtoare

g)productivitateuscatumed


35/103

Semne de acompaniamentSemne de acompaniamentdurere,

dispnee,hemoptizie


36/103

ExpectoraiaExpectoraiacantitatemoderat (300cm3): abces pulmonar, chisthidatic pulmonar


37/103

ExpectoraiaExpectoraiaculoarealbicioasverde-glbuie

ruginieroienegricioasmiros

obinuit fr mirosfetid: broniectazii infectate, abces pulmonar


38/103

ExpectoraiaExpectoraiaaspectmucoas, aderent (ex.: sputa perlat)seroas, spumoas: alb rozatpurulent

mucopurulentseromucopurulentpseudomembranoas (mulaje bronice)hemoptoic (infarct pulmonar)

rozat, n peltea de coacze (CaP)ruginie (aderent, aerat: pneumonia pneumococic)neagr (mineri)


39/103

VomicaVomicaevacuarea masiv i brusc aconinutului unei caviti (abces, chist)din parenchimul pulmonar ca urmare a

stabilirii unei comunicaii ntre cavitatei o bronhie.Cantitatea eliminat variaz ntre 100

1000 ml.


40/103
http://www.remediu.ro/userfiles/image/lungabces.jpg


41/103

HemoptiziaHemoptiziaeliminarea pe gur, prin tuse, de snge provenit dinaparatul respirator

poate fi precedat de prodromCantitate: mic, mijlocie (100-200 ml), mare (200-500

ml), abundent (peste 500 ml)Cauze = tuberculoz pulmonar, CaP, chist hidaticpulmonar, broiectazie, infarct pulmonar, corpi strini

Se facediagnosticul diferenialcu : stomatoragie,

hematamez, epistaxis posterior


42/103

TrismusulTrismusulcontracturamusculaturii regiuniiarticulaiei temporo-

mandibulare cu jenpn laimposibilitateadeschiderii gurii

flegmonperiamigdalian
http://anestheticnews.com/wp-content/uploads/2009/06/trismusreal.jpg


43/103

Modificrile vociiModificrile vocii laringite, tumori sau

traumatisme laringiene)

disfonie

afonie


44/103

EpistaxisulEpistaxisulanterior sau / i posteriorunilateral / bilateralCauze multiple HTA, boli de coagularesau consum de medicamenteanticoagulante, insuficien hepatic,afeciuni vasculare cu afectare local,

traumatisme, chirurgia nasului isinusurilor, alte cauze rare


45/103

E#aluarea pacienuluiE#aluarea pacienului:: explorareaexplorareaparaclinic! a aparaului respiraorparaclinic! a aparaului respiraorExplorri imagisticeradioscopie toracic, bronhografii

radiografie toracic, fistulografiiscintigrafiede perfuziede ventilaie

angiografieCT, IRM


46/103

Examinri endoscopiceExaminri endoscopicebronhoscopiepleuroscopie


47/103

Tumora endobronsicaTumora endobronsica


48/103


49/103


50/103


51/103


52/103


53/103

63ainri de laborator specifice63ainri de laborator specifice 4n afara4n afaraanali#elor efectuate din probele de s)nge5anali#elor efectuate din probele de s)nge5

examenul lichidului pleurallavaj bronic

examene efectuate din sput (examenmacroscopic, microscopic, bacteriologic)exudat faringian


54/103

Teste cutanateTeste cutanateIDR la PPD(tuberculoz)Testarea la ali

alergeni (injectareintradermic /scarificare)


55/103

Gazometrie sangvinGazometriesangvindeterminarea gazelor sangvine arteriale (se accept isnge capilar la copii). Sngele venos nu este acceptatpentru probele curente.

Metod inaziv: presupunepuncie arteriali

recoltare de snge arterial n sering saumicroprelevator cu o concentraie deheparin maximde 50 100 UI / ml snge,fr aspirare activ nsering(presiunea arterial este suficient pentru ampinge pistonul),fr contact al probei cu aeruli, n

cazul n care proba se pstreaz pn la testare peste5 minute, cu rcirea seringii nrecipient cu gheamaxim 1 2 ore.


56/103


57/103

:ipo3eia:ipo3eia22 FFa H sub ;< :ga H sub ;< :g

Mecanisme de apariie:Alterarea raportului ventilaie / perfuzieHipoventilaia alveolar

Alterarea capacitii de difuziune aplmnilor pentru O2untul intrapulmonar (fistule A V,atelectazie)

Pa O2 este mai sczut la nou-nscui, areaceeai valoare normal la copii i aduli iscade n mod fiziologic cu vrsta

:i i

:i i II H ?< : H J ?< :


58/103

:ipercapnia:ipercapnia22 IIa H J ?< :ga H J ?< :g4definete starea de acido# respiratorie4definete starea de acido# respiratorie))

Cel mai frecvent se produce prinhipoventilaie alveolar.

Pa CO2 nu variaz cu vrsta.


59/103


60/103

AstrupAstrupBuffer bases= concentraia anionilor tampondisponibil n snge pentru a tampona aciziitari

Exceptnd primul parametru (PaO2), toiceilali parametri suntparametrii Astrup(Pa CO2, pH, bicarbonatul actual,bicarbonatul standard, excesul de baze,buffer bases).(Dr. Poul Astrup a inventatechipamentul ce permite obinereaparametrilor definitori pentru apreciereareaciei acido-bazice)


61/103

PPulsoximetriaulsoximetriaExplorare neinvaziv global aoxigenrii tisularemsurarea SpO2 n sngele periferic(SpO2 = raportul dintre coninutul totaln O2 al hemoglobinei i capacitateapotenial maxim a Hb de transport a

oxigenului)Normal Sp O2 = 97 - 100 %


62/103


63/103

CapnografiaCapnografiaexplorarea ventilaiei: msurareaobiectiv a statusului ventilator, cuimagine grafic (forma undei respiraiei)

i valoarea End-Tidal CO2 (presiuneaparial a CO2 la sfritul expirului vrful undei n mmHg)


64/103


65/103


66/103


67/103


68/103


69/103


70/103


71/103


72/103

Educaia pentru sntateEducaia pentru sntateEducarea pacientului n evitareafactorilor de riscs evite schimbrile brute de

temperatur, frigul i supranclzireas evite aglomeraiile (ex.: n timpulepidemiilor de grip)

msuri suplimentare n caz de epidemiicu germeni transmii aerogen


73/103

Educaia pentru sntateEducaia pentru sntateEducarea pacientului n sensul de a nudeveni el surs de infecieeduc pacientul n folosirea batistei

educ pacientul n privina atitudiniicorecte n caz de strnut, tusei relev necesitatea evitrii

aglomeraiilor i necesitatea repaosuluila domiciliu n cazul afeciunilorrespiratorii contagioase


74/103

Echili$rarea psihic! a pacienuluiEchili$rarea psihic! a pacienului

pregtire psihic pt. orice tehnic dengrijire i diagnosticpoziie antalgic n perioadele dureroasetehnici de relaxare

It ii i liIt ii i li


75/103

Intervenii care vizeaz ameliorareaIntervenii care vizeaz ameliorareaschimburilor gazoaseschimburilor gazoase

Poziionarea pacientului

poziie ortostatic / eznd

n pat: poziie Fowler (cu trunchiul la 80

- 90 fa de orizontal); semi-Fowler(trunchiul la 45)



76/103


Camera bine aerisit; confort termic (20 22 C), aer umidificat n ncpereDezobstrucia CAS ; meninereadeschis a acestoraumidifierea aerului din ncperenebulizare (aerosoli)hidratare suficient p.o. sau i.v.



77/103


eliminarea secreiilor din cavitatea bucal i foselenazale (prin colaborarea pacientului sau aspiraie)

manevre de dezobstrucie a CAS (aspiraie, extragereacorpilor strini din CAS)

manevre de asigurare a libertii CAS (protruziamandibulei cu / fr hiperextensia capului, instituireaunei pipe Guedel sau pipe nazo-faringiene)

intubaia oro-traheal (IOT), nazo-traheal (INT), saupe canula de traheostomie, aspirarea secreiilortraheo-bronice pe sonda de intubaie, ventilaiemecanic asistat la nevoie


78/103


79/103

/espira$ie profund i tuse asistat/espira$ie profund i tuse asistat

exerciii de respiraie profund: n poziieeznd / Fowler: inspir profund, apnee 2-3sec., apoi expir oral lent (3-5 ori) = asistareadirijat verbal a ritmului i profunzimiirespiraieifacilitarea expirului:expir cu buzele uguiatespirometrie motivaional: spirometru cu indicatorde debit sau de volum, n funcie de tipul dedisfuncie ventilatorie a pacientului (obstructiv,respectiv restrictiv)

Mi#ioterapie respiratorie 4tapotaMi#iote

rapie respiratorie 4tapotaentent DD


80/103

Mi#ioterapie respiratorie 4tapotaMi#ioterapie respiratorie 4tapotaententDDpercu$ie! vibra$ii! ginastic respiratorie5percu$ie! vibra$ii! ginastic respiratorie5

tapotament toracicexerciii de respiraie diafragmatic (poziie semi-Fowler, genunchii flectai cu un sul (ptur) sub ei, cuminile cu faa palmar pe abdomen: inspir profund,

expir cu contracia musculaturii abdominale: 5 -10min. de 3 - 4ori / zi)ncurajarea respiraiei profunde, exerciii de respiraie(inspir profund, de tip abdominal, apnee 3 - 5 sec.,expir lent, pauz)

exerciii controlate de tuse (inspir profund, de tipabdominal, pauz 3 - 5sec., expir lent, inspir profundurmat de tuse)


81/103

Ldinistrarea edica$iei topiceLdinistrarea edic

a$iei topice


82/103

Ldinistrarea edica$iei topiceLdinistrarea edica$iei topice4aerosoli#are! nebuli#are54aerosoli#are! nebuli#are5

pregtirea i utilizarea dispozitivelorpentru aerosolizarea medicaieiadministrate inhalator

instruirea pacientului asupra moduluicorect de inhalare a medicaiei topice(bronhodilatatoare, corticoide) MDI

(microdozat inhalator)


83/103


84/103


85/103


86/103


87/103


88/103


89/103


90/103

0ner#enii care #izeaz! normalizarea0ner#enii care #izeaz! normalizarea


91/103

0ner#enii care #izeaz! normalizarea0ner#enii care #izeaz! normalizareafrec#enei i rimului respiraieifrec#enei i rimului respiraiei

Asistarea dirijat verbal a ritmului iprofunzimii respiraiilorUtilizarea medicaiei antalgice (inclusiv

derivai morfinici la indicaia medicului)Reducerea anxietii


92/103


93/103

Oprirea epistaxisuluiOprirea epistaxisului


94/103

p pp panterioranterior

sond cu balona (asistarea medicului ORL-ist)n caz de eec: tamponament anterior dup anestezielocal cu Xilin (asistarea medicului ORL-ist)

dac persist sngerarea sau apare recidiv (ngeneral posterioar): tamponament posterior sausond cu dublu balona (asistarea medicului ORL-ist,dup anestezie)

n caz de recidiv dup tamponament posterior:arteriografie + embolizare selectiv a arterei maxilareinterne, ligatur arterial (art. sfenopalatin,maxilar intern, etmoidale sau chiar carotidextern)

Asigurarea ventilaieiAsigurarea ventilaiei


95/103

g g optime pulmonareoptime pulmonare

umidificarea aerului din ncperehidratarea corespunztoare a pacientuluinebulizri (administrarea medicaiei prin pulverizare:MDI, aerosolizare)

educarea pacientului n vederea utilizrii corecte amedicaiei cu administrare topicpoziia pacientului:

n caz de dispnee: toracele ridicat la 45 - 90pacientul imobilizat la pat va fi ridicat pe scaun de cteva ori pe

zi, i se va schimba poziia de pe o parte pe alta la 1 - 2 orepacientul comatos: i se va schimba poziia la 1 - 2 ore

Asigurarea ventilaieiAsigurarea ventilaiei


96/103

g g optime pulmonareoptime pulmonare

tapotament toracicncurajarea respiraiei profunde, exerciii de respiraieexerciii de respiraie diafragmaticexerciii controlate de tuse

la nevoie drenaj posturaldup caz, supravegherea drenajului pleuralcreterea gradual a activitii pacientuluievaluare la 8 ore i eventual modificarea planului dengrijire n funcie de rezultate

educaie n privina renunrii la obiceiurile nocive(fumat, droguri)

ngrijirea pacientuluingrijirea pacientului


97/103

g j pg j pventilat mecanicventilat mecanic

ngrijirea specific a pacientului comatos (sedat):poziia n pat: clinostatism, schimbarea poziiei: decubitlateral dorsal controlateral, la 1 2 ore

prevenirea apariiei escarelor (lenjerie de pat perfect ntinsi curat, dispozitive antidecubit, meninerea uscat a

tegumentelor, etc.)asigurarea incretei (alimentare pe sond endogastric ncazul pacientului comatos i exclusiv parenteral n cazulpacientului curarizat) i eliminrilor

asigurarea igienei tegumentare i mucoase (inclusiv

toaletarea cavitii bucale i instilarea lacrimilor artificiale)

ngrijirea pacientuluingrijirea pacientului


98/103

g j pg j pventilat mecanicventilat mecanic

tapotament toracicaspiraie pe sonda de intubaie (n cazul secreiiloraderente: dup fluidificarea lor cu SF instilat pesond), cu monitorizarea SaO2

verificarea poziiei sondei IOT (expansiune toracicsimetric n inspir)curarizare corespunztoare, la nevoie (la indicaiamedicului)

schimbarea periodic a sondei de intubaie(prevenirea infeciilor nosocomiale) asistareamedicului


99/103

ngrijirea pacientului cungrijirea pacientului cu


100/103

traheostomtraheostom

ntreinerea canulei de traheostomiecurarea piesei interioareschimbarea canulei

instruirea privind ngrijirile la domiciliuaspiraia traheobronic (pe canula detraheostomie)toaletarea cavitii bucale de 3 ori / ziumidificarea aerului inspiratasistarea decanulrii


101/103


102/103


103/103

Asigurarea Resp. Optime II

Documents

Transcript of Asigurarea Resp. Optime II

Patologia Resp.

Semiologie medicala Resp

Resp 4 fiziologie

Gimnastica Resp PROPRIU-ZISA

Aparatul Resp Imagini

Kine Tot Era Pie Resp

Curs - Kt Resp

GHIDUL - dj.politiaromana.ro · • sisteme video - CCTV • sisteme de monitorizare alarme Pentru asigurarea unei protecţii optime a unei clădiri (locuinţă, maga-zin, birou etc.)

su/Plan de Pregatire in domeniul Situatiilor... · organizarea asigurarea stärii de operativitate si capacitätii de interventie optime a serviciului ... Exercitiu de alarmare/evacuare

RESP Doroftei a.

Hiv Resp Ruj

Dezobstruarea Cailor Resp

Curs III Mg -(Resp. Cv, Sînge, Gi.)

ctamslatina.ro · 3.3 Analiza frecventei, notärii ritmice a stärii disciplinare mäsuri asigurarea pentru climatului de securitate în notare ritmicä Resp. com.

Idei optime de afaceri

Resp 2 fiziologie

a Cardiaca Si Resp

Cursuri Resp

Capitolul i Anatomia Şi Fiziologia Aparatului Resp

Stopul Cardio Resp