L itiaza  salivar  submandibular  re­ prezint  o  entitate  patologic  rela­ tiv  frecvent,  interesând  circa 1%  din populaie (1).  În ciuda acestui  fapt,  mecanismul  de  apariie  nu 
este foarte clar.
Calculii  salivari  reprezint  una  din  princi­ palele  cauze  ale  sialadenitei  cronice  i  apro­ ximativ 50% din afeciunile glandelor salivare  majore.  Majoritatea  calculilor  salivari  (80%  ­95%)  se  formeaz  la  nivelul  glandelor  sub­ mandibulare,  5%  ­  20%  la  nivelul  glandelor 
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Articole originale
Victor Vlad Costan, FP Savu, Otilia Boiteanu, Eugeniea Popescu
Chirurgie OMF, Facultatea de Medicin Dentar, UMF „Gr. T. Popa” ­ Iai
1
* Adres coresponden autor: Dr. Victor­Vlad Costan, MD, PhD,  Chirurgie OroMaxiloFaciala, Facultatea de Medicina Dentar,   UMF „Gr. T. Popa” – Iasi, E­mail: victorcostan@gmail.com
Rezumat
Tratamentul modern al litiazei salivare presupune un abord minim invaziv i, pe cât posibil, pre­ zervarea de organ, deziderat ce are ca scop principal minimizarea riscurilor operatorii i a po­ sibilelor  complicaii  postoperatorii,  prin  adoptarea  unei  conduite  terapeutice  adecvate.  Pre­ zenta  lucrare  îi  propune  s  prezinte  experiena  echipei  în  diagnosticul  i  tratamentul  acestei  patologii,  urmrindu­se  evaluarea  preoperatorie,  tratamentul  individualizat  i  evoluia  post­ operatorie, cu rezultate  terapeutice concludente. Studiul de  fa a  fost realizat  în  intervalul de  timp ianuarie 2015 ­ mai 2017, pe un numr de 31 de subieci dintre care 15 prezentau calculi  în canalul Wharton, alii 10 în glanda salivar (la patru dintre ei fiind asociai i calculi în ca­ nalul Wharton),  iar  la  ali  6  calculul  era  prezent  în  infundibulul  glandei  salivare  submandi­ bulare. Pentru o  localizare precis a calculilor  la  toi pacienii a  fost efectuat,  în preoperator,  un  examen  CBCT  (cone  bean  computer  tomograf)  i  în  toate  cazurile,  poziia,  forma  i  di­ mensiunea calculilor a fost conform cu datele furnizate de acesta. Planul de tratament a fost in­ dividualizat fiecrui pacient în funcie de localizare i prezena sau nu a fenomenelor acute. Re­ zultatele au  fost  favorabile, bazate pe un diagnostic stabilit prin elemente clinice i examinri  paraclinice variate, ce au îmbinat mijloacele clasice, consacrate de diagnostic cu cele moderne.
Summary
The modern treatment of salivary lithiasis involves a minimally invasive approach and, as much  as  possible,  organ  preservation,  which  aims  to  minimize  operator  risks  and  possible  post­ operative complications by adopting appropriate therapeutic behaviors. This paper aims to pre­ sent  the  team's experience  in  the diagnosis and  treatment of  this pathology, aiming at preope­ rative  evaluation,  individualized  treatment  and  postoperative  evolution with  conclusive  thera­ peutic results. The face study was conducted between January 2015 and May 2017 on a number  of 31 subjects, of which  fifteen had Wharton stones, another 10  in  the  salivary gland  (four of  which were associates and stones in the Wharton Canal) and in another 6 the stone was present  in the infundibula of the submandibular salivary gland. For a precise location of the calculi in  all patients, a CBCT exam was performed in preoperative and in all cases  the position, shape  and size of the stones were consistent with the data provided by it. The treatment plan was in­ dividualized  for  each patient  according  to  the  location  and  the  presence  or  not  of  acute  phe­ nomena. The results were favorable, based on a diagnosis established by clinical elements and  various paraclinical examinations, combining the classic, diagnosed and modern means.
parotide i mai puin de 2% la nivelul glandei  sublinguale  i  al  glandelor  salivare  minore.  Obstrucia canalului salivar mai poate apare i  în  cazul  unor:  stricturi,  reziduuri  mucoide,  a­ nomalii  anatomice  ductale,  cicatrici  retractile,  dopuri  mucoase,  corpuri  strine,  comprimare  extrinsec  printr­o  formaiune  tumoral  sau  esut de granulaie uneori  asociat  cu  tulburri  imunologice cum ar  fi  sindromul Sjögren  (2).  Sialadenita  obstructiv  este  cea  mai  comun  afeciune  non­neoplazic  a  glandelor  salivare  putând apare  la orice vârst  ­ de  la 6 pân  la  70  de  ani  (3).  Calculii  submandibulari  sunt  compui  din material  anorganic  82%  i  orga­ nic 18%, astfel c sunt uor de vizualizat prin  mijloace  radiografice,  în  timp  ce  calculii  pa­ rotidieni  sunt  compui  din  49%  material  anorganic i 51% organic (4). În  majoritatea  cazurilor,  îndeprtarea  cal­
culilor  glandelor  submandibulare  se  face  pe  cale  intraoral  i  mai  rar  prin  submaxilecto­ mie.  Pentru  abordul  terapeutic  adecvat  este  necesar  un  diagnostic  corect  i  complet.  Eco­ grafia  este  metoda  ce  poate  vizualiza  litiaza  salivar  i  exclude  patologia  tumoral,  dece­ lând  calculii  cu dimensiuni minime de 2 mm  (5). Examenul CBCT a câtigat mult  în popu­ laritate deoarece permite o localizare precis a  calculilor. Folosirea CBCT în  locul explorrii  clasice  CT  este  preferabil  deoarece  crete  a­ curateea  explorrii,  pacientul  fiind  supus  do­ ze de  radiaii  semnificativ mai mici  faa de e­ xamenul CT (6).  Scopul  acestui  studiu  este  de  a  prezenta 
modalitile  de  minimizare  a  traumatismului  operator i de cretere a procentului de cazuri 
în care s poat fi  realizat prezervarea de or­ gan (pstrarea funcional a glandei salivare).
Material i metod
Prezenta lucrare îi propune s prezinte ex­ periena  echipei  în  tratamentul  acestei  pato­ logii, printr­un studiu efectuat pe un lot 31 de  pacieni  tratai  în  intervalul  de  timp  ianuarie  2015  ­  mai  2017.  Perioada  minima  de  urm­ rire  postoperatorie  a  fost  de  6  luni.  Toi  pa­ cienii au prezentat semne tipice pentru litiaza  salivar  (colic  i  hernia  salivar). La prezen­ tarea  iniial,  13  dintre  pacieni  aveau  deja  e­ fectuate  ecografii  de  glande  salivare  iar  cei­ lali  18  pacieni  radiografii  plane  (ortopanto­ mografii  ori  radiografii  ocluzale)  dintre  care  doar  8  prezentau  imagini  sugestive  pentru  li­ tiaz  salivar. 15 pacieni  aveau calculi  în  ca­ nalul  Wharton  (Fig.  1­4),  alii  10  în  glanda  salivar (la patru dintre ei fiind asociai i cal­ culi în canalul Wharton) la ali 6 calculul era  prezent  în  infundibulul  glandei  salivare  sub­ mandibulare (Fig. 5­8).  Pentru  o  localizare  precis  a  calculilor  la 
toi pacienii a fost efectuat, în preoperator, un  examen CBCT.  În  urma  acestei  investigaii  a  fost  luat  decizia  privind  atitudinea  terapeu­ tic.  Interveniile  chirurgicale  au  fost  efectua­ te  ambulatoriu,  cu  sedare  cu midazolam  i  a­ nestezie loco­regional. La  toi  pacienii  cu  calculi  în  canalul  sa­
livar  sau  în  infundibul a  fost efectuat  sialoli­ totomia,  inându­se  cont  de  numrul  calculi­ lor. În situaiile în care a fost asociat prezena  calculilor pe canal i în glanda salivar, a fost 
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Figura 1. Seciune frontal CBCT cu punerea în e­ viden a calculului de la nivelul canalului Wharton  stâng, i localizarea aproximativ utilizând ca reper  dinii mandibulari.
Figura 2.  Seciune  sagital CBCT, evideniind cal­ cul proiectat pe topografia canalului Wharton.
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Figura  3.  Seciune  transversal  CBCT  în  acelai  caz  ce  evideniaz  calculul  situat  la  nivelul  plan­ eului  bucal.
Figura 6. Seciune sagital CBCT în acelai caz de  litiaz  submandibular  stâng  cu  localizare  în  in­ fundibulul glandei.
Figura 5. Seciune frontal CBCT în cazul unui pa­ cient  cu  litiaz  localizat  în  infundibulul  glandei  submandibulare stângi.
Figura 4. Reconstrucie  tridimesional CBCT în a­ celai caz de litiaz a canalului Wharton.
Figura 7. Seciune transversal CBCT cu evidenie­ rea litiazei submandibulare stângi.
Figura 8. Reconstrucie tridimensional CBCT pen­ tru o înelegere superioar a localizrii litiazei sub­ mandibulare  stângi  de  la  nivelul  infundibulului  glandular.
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
realizat  iniial sialolitotomia i apoi, dup re­ trocedarea  fenomenelor  acute  pentru  care  pa­ cientul s­a prezentat, a  fost  realizat submaxi­ lectomia. În cazul  în care calculul a fost situat  în ca­
nalul Wharton ori  în  infundibul, a  fost decis  efectuarea  sialolitotomiei  prin  abord  intraoral.  Atunci când  litiaza a  fost asociat i prezent  atât în gland cât i în canalul salivar, iniial a  fost  efectuat  sialolitotomia  pentru  diminua­ rea  fenomenelor  inflamatorii  acute  în  glanda  submandibular. La  trei  sptmâni  a  fost  pro­ gramat efectuarea sialadenectomiei. Doar doi  din cei patru pacieni aflai  în aceast situaie  au  revenit  pentru  efectuarea  sialadenectomiei.  La pacienii cu litiaz salivar intraglandular  a  fost  efectuat  sialadenectomia  la  trei  spt­ mâni  dup  prezentarea  iniial,  dup  adminis­ trarea de antibiotice i antiinflamatorii. În  toate  cazurile,  poziia,  forma  i  dimen­
siunea calculilor a  fost conform cu datele  fur­ nizate de examenul CBCT.
Rezultate
Efectuarea examenului CBCT a permis un  abord  intraoral  minimal,  calculii  fiind  gsii  conform cu numrul,  dimensiunea  i  localiza­ rea  descris  preoperator.  Dintre  pacienii  cu  calculi  pe  canalul  Wharton,  în  8  cazuri  pa­ cientul  a  prezentat  calcul  unic,  în  5  câte  doi  calculi,  în  3  cazuri  au  putut  fi  descrii  3  cal­ culi,  la  unul  dintre  pacieni  fiind  asociat  i  prezena  calculilor  intraglandulari.  De  altfel,  doar  în  dou  cazuri  în  glanda  salivar  a  fost  descris un calcul unic, la ceilali pacieni fiind  prezeni mai muli. Din punct de vedere dimensional s­au gsit 
calculi  de  o  mare  variabilitate.  Cel  mai  mic  calcul a fost de 1 mm, cel mai mare a fost de  45 mm i situat în infundibul. La 4 dintre pacienii  cu  litiaz  intraglandu­
lar  a  fost  efectuat  submaxilectomia  la  trei  sptmâni  de  la  episodul  acut,  dup  adminis­ trare  de  antibiotice  si  antiinflamatorii. La  ali  doi  pacieni  a  fost  realizat  submaxilectomia  tot la trei sptmâni de la episodul acut, dup  îndeprtarea  calculilor  din  canalul  Wharton  prin sialolitotomie. În restul cazurilor abordul  a fost realizat pe cale intraoral. În cazul unui  singur  pacient  la  care  abordul  a  fost  realizat  intraoral a fost înregistrat o complicaie post­ operatorie, respectiv o disestezie tranzitorie la  nivelul  nervului  lingual  care  a  disprut  la  do­ u  luni  postoperator,  fr  un  tratament  speci­ fic. La restul pacienilor nu au aprut tulburri  nervoase ori alte complicaii semnificative. Dei  intervalul  de  timp  în  care  a  fost  re­
alizat  i  urmrit  studiul  a  fost  unul  relativ 
scurt, totui putem consider c rezultatele au  fost  unele  relevante,  confirmând  ipoteza  ce  a  dat  startul  acestuia.  Abordarea  chirurgical  minim  invaziv  s­a  dovedit  a  fi  o metod  de  tratament  eficient,  cu  succes  terapeutic,  fr  a fi necesar o reintervenie chirurgical. 
Discuii
Datorit  stagnrii  salivei  bogate  în  calciu,  calculul  salivar  este  rezultatul  depunerii  s­ rurilor  fosfatice  tricalcice  în  jurul  unui  nidus  iniial  care  const  în  mucin  salivar  modi­ ficat,  celulele  epiteliale  descuamate  i  bacte­ rii. Manifestrile clinice pot fi silenioase pân 
când  calculii  ating  dimensiuni  mari.  În  mod  clasic  îns,  simptomatologia  este  relativ  zgo­ motoas  i  este  legat  de  prânzurile  alimen­ tare,  fiind  reprezentat  de  colica  salivar.  În  momentul  începerii  alimentaiei,  apare  tume­ fierea  dureroas  la  nivelul  regiunii  submandi­ bulare  de  partea  afectat.  Postprandial,  se  constat  dispariia  rapid  a  durerii  urmat  de  eliminarea  brusc  a  unei  cantiti  importante  de saliv. În  mod  normal,  diagnosticul  de  litiaz  de 
gland salivar submandibular este bazat, pe  de­o parte, pe anamnez i examen clinic,  iar  pe  de  alt  parte  pe  examene  paraclinice. A­ cestea cuprind radiografiile ocluzale care sunt  extrem  de  utile  în  prezentarea  calculilor,  cu  excepia  cazului  în  care  exist  calculi  radio­ transpareni.  Sialografia  este  util  la  pacienii  care  prezint  semne  de  sialadenit  legat  de  calculii  radiotransparenti  sau  localizai  adânc  submandibular. Sialografia este contraindicat  în  infecii  acute  sau  la  pacienii  care  prezint  alergii  la  substan  de  contrast.  Ultrasonogra­ fia,  cu  precizie  de  99%  este  considerat  un  standard de aur în diagnostic (7). Tehnici mai  noi, cum ar fi scintigrafia, CT, CBCT i sialo­ endoscopia,  au  revoluionat  aspectul  diagno­ stic al sialolitiazei (8). Sialendoscopul  este  un  bun  instrument  de 
diagnosticare  a  patologiei  ductale  i  spre  de­ osebire  de  alte  proceduri  radiologice,  conclu­ ziile sialendoscopiei coreleaz corect cu simp­ tomatologia  (9).  Sialendoscopia  poate  fi  utili­ zat  atât  pentru  diagnostic,  cât  i  în  scop  te­ rapeutic  i  foarte  des  se  poate  face  într­o  sin­ gur edin (10). Costurile relativ ridicate ale  aparaturii,  necesitatea  unui  antrenament  spe­ cial  i,  nu  în  ultimul  rând  necesitatea  de  a  e­ fectua  sistematic  un  numr  relativ  mare  de  intervenii  de  acest  tip,  au  limitat  folosirea  tehnicii în România, dei rezultatele din litera­ tur o recomand. Dei diagnosticul  i planul de  tratament ar 
trebui  s  fie  facil,  acest  lucru  nu  este  întot­ deauna posibil,  indiferent de sediul  litiazei sa­ livare:  intracanalicular,  în  hilul  glandei  ori  în  parenchimul ei. În mod  clasic,  tratamentul  litiazei  subman­
dibulare i al sialadenitei submandibulare este  clar  stabilit  în  raport  cu  forma  clinic  a  a­ feciunii. Astfel,  în  sialadenitele  latente  i  în  stadiile  clinice  incipiente,  fr  modificri  ale  aparatului  salivar  sau  când  exist  modificri  reversibile,  extirparea  calculului  este  conside­ rat metod de elecie i poate fi realizat prin  mai  multe  metode  ce  au  avantaje  i  deza­ vantaje  (11).  Uneori  stimularea  secreiei  sali­ vare  poate  conduce  la  eliminarea  calculilor  mici  de  la  nivelul  canalului  de  excreie.  Li­ teratura  de  specialitate  mai  descrie  o  tehnic  pentru calculii situai în 1/3 distal a canalului  Wharton i anume presiunea hidraulic, o teh­ nic ce presupune creterea presiunii distal de  calcul  urmat  de  eliminarea  acestuia  (12).  O  alt metod de dezobstrucie  este  litotriia  ex­ tracorporeal.  Rata  de  succes  destul  de mic,  de  aproximativ  35%  a  limitat  rspândirea  ei  (13). Folosit atât  în diagnostic cât i  în  trata­ ment,  sialoendoscopia  este  o  opiune  terapeu­ tic eficient, cu un procent ridicat de reuit,  de aproximativ 90% (14). Sialendoscopia este  o metod minim invaziv asociat cu o morbi­ ditate în cea mai mare parte minor i, de cele  mai multe  ori,  temporar. Totui,  adesea  este  necesar conversia la o procedur chirurgical  precum  sialolitotomia.  Aceasta    presupune  descoperirea i  îndeprtarea factorului de obs­ trucie  de  la  nivelul  canalului  Wharton,  in­ fundibulului  sau  la  nivelului  polului  superior  al  glandei,  prin  abord  chirurgical  endo­oral.  Aceast  tehnic  are  avantajul  unei  rate  de  succes  mare  i  al  morbiditii  postoperatorii  minime,  reducând  astfel  numrul  de  sialade­ nectomii, opiuni terapeutice adoptate în cazul  nereuitei celorlalte metode sau când exist o  indicaie clar în acest sens (15). Tratamentul modern al  litiazei salivare pre­
supune un abord minim  invaziv  i, pe cât po­ sibil prezervarea de organ  (16).  În acest  scop  este imperioas utilizarea unor tehnici de ima­ gistic  precum  CBCT­ul  care  nu  doar  con­ firm  etiologia  litiazic  a  patologiei  salivare  dar,  în  acelai  timp,  poate  preciza  cu  exac­ titate  poziia,  dimensiunea  i,  nu  în  ultimul  rând  numrul  calculilor  implicai. Aceste  as­ pecte  sunt  deosebit  de  importante  pentru  decizia terapeutic i  în acelai timp impun o  minimizare  semnificativ  a  traumatismului  o­ perator cu obinerea rezultatelor scontate fr   c  pacientul  s  fie  supus  riscului  unei morbi­ diti postoperatorii semnificative. Pe  lâng aceste  informaii despre existena 
calculului  salivar,  sialo­CBCT­ul  ofer  infor­ maii  preioase  despre  sistemul  ductal  (17).  Prin aceast explorare tridimensional poate fi  pusa  în  eviden  existena  de  stricturi  i  ecta­ zii  la  nivelul  sistemului  ductal  salivar  (18).  Poate  cel  mai  important  aspect  este  posibi­ litatea  de  a  reduce  la  minimum  numrul  de  submaxilectomii  care,  în  afar  asocierii  cu  o  cicatrice cutanat postoperatorie vizibil i de  suprimarea fizic a glandei submandibulare ce  implica modificarea i a calitii salivei, poate  determina  apariia  unor  tulburri  funcionale  nervoase  (nerv facial, nerv  lingual, nerv hipo­ glos). Studiul de fa aduce în prim plan acest  deziderat, decizia de a se practic submaxilec­ tomia  fiind  luat  doar  în  câteva  cazuri.  Eva­ luarea  preoperatorie  are  un  rol  esenial.  Prin  avantajele  ei  incontestabile  (absena  iradierii,  pre sczut, disponibilitate), ecografia de glan­ de  salivare  se  impune  adesea  c  investigaia  paraclinic  de  prima  intenie  (19). Având  în  vedere dificultatea de a localiza precis poziia  i  numrul  calculior  salivari,  a  fost  necesar  apelarea la alte  tehnici exploratorii: examenul  CT  care  presupune  îns  o  iradiere  relativ  im­ portant, RMN , cu un cost ridicat sau CBCT  (20).  Examenul  CBCT  ofer  imagini  de  o  înalt  rezoluie  i  informaii  cu o doz de  ira­ diere  semnificativ  sczut  comparabil  cu  exa­ menul  CT,  fiind  accesibil  i  din  punct  de  ve­ dere al costurilor (21). În prezent se ofer din  ce  în  ce mai mult  atenie  acestui  tip  de  exa­ minare,  punându­se  în  balan  avantajele  i  dezavantajele. 
Concluzii
Abordul  chirurgical  intraoral  s­a  dovedit  a  fi de un real succes terapeutic în cazul litiazei  salivare  a  glandelor  submandibulare,  opiune  terapeutic mult mai uor acceptat i tolerat  de  ctre  pacieni,  atât  datorit  minimizrii  traumatismelor  operatorii  cât  i  din  conside­ rente  estetice,  un  deziderat  important  al  pers­ pectivei moderne. Abordarea modern  a  litiazei  glandelor  sa­
livare  este  bazat  pe  metode  imagistice  de  i­ dentificare  a  litiazei  de  glanda  salivar  (CBCT) i pe  tehnicile chirurgicale minim  in­ vazive  care  au  ca  rezultat  final  îndeprtarea  factorului  de  obstrucie  i  prezervarea  glan­ delor,  cu  o  rat  global  de  succes  ridicat,  doar  3%  dintre  pacieni  necesitând  excizia  glandelor. Acest  lucru  justific  combinarea  a­ cestor  tehnici consumatoare de  timp i relativ  costisitoare  ca  parte  a  managementului  mo­ dern i funcional al calculilor salivari.
5
Bibliografie
1. Foletti  JM, Chossegros C,  Salles F, Guyot  L.  Transoral  approach  for  Stensen's  duct  lithiasis.  The  Laryngoscope,  2011:  121:  1893–1895
2. Koch M, Zenk  J, Bozzato A, Bumm K,  Iro  H. Sialoscopy in case of unclear swelling of  the  major  salivary  glands.  Otolaryngol  Head Neck Surg 2005 133:863.
3. Brown A L, Shepherd D, Buckenham T M.  Per  oral  balloon  sialoplasty:  results  in  the  treatment  of  salivary  duct  stenosis.  Car­ diovasc Intervent Radiol 1997 20:337­42
4. Batori M, Mariotta G, Chatelou H, Casella  G,  Casella  MC.  Diagnostic  and  surgical  management of submandibular gland sialo­ lithiasis: Report of a stone of unusual size.  Eur  Rev Med Pharmacol  Sci.  2005  9:67– 8. 
5. Foletti et al. Decision Tree Using Diameter  and Position  of Calculi  in Excretory Duct.  J Oral MaxillofacSurg 2017
6.  Bodner  L.  Giant  salivary  gland  calculi:    Diagnostic  imaging  and  surgical  management.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol Oral Radiol Endod.2002 94:320–3.
7. Zengel P, Schreotzlmair F,   Reichel C, Pa­ prottka  P,  Clevert  DA:  Sonography:  the  leading  diagnostic  tool  for  diseases  of  the  salivary glands. Semin Ultrasound CT MR,  34(3): 196e203, 2013
8. Vikas   Elias   Kuruvila, N   Bilahari, Beena  Kumari  and  Biju  James,  Submandibular  sialolithiasis: Report of six cases
9. Haggerty  Cristopher,  Laughlin  R, Atlas  of  operative  oral  and  maxilofacial  surgery,  Wiley Blackwell , 2015
10.P.P.  Singh,  Vikas  Gupta,  Sialendoscopy:  Introduction,  Indications  and  Technique,  Indian  J  Otolaryngol  Head  Neck  Surg.  2014 Jan 66(1): 74–78.
11.Isacsson  G,  Isberg  A,  Haverling  M,  Lundquist PG. Salivary calculi and chronic  sialoadenitis  of  the  submandibular  gland:  A  radiographic  and  histologic  study.  Oral  Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 58:622– 7
12.Seong­Ho  Cho,  Ji­Deuk  Han,Jung­Han  Kim, Shi­Hyun Lee, Ji­Bong Jo, Chul­Hoon 
Kim  and  Bok­Joo  Kim  Removal  of  sub­ mandibular calculi by surgical method and  hydraulic power with curved needle: a case  report,  J  Korean  Assoc  Oral  Maxillofac  Surg. 2017 Jun 43(3): 182–185.
13.Escudier  MP,  Brown  JE,  Drage  NA,  McGurk  M.  Extracorporeal  shockwave  li­ thotripsy  in  the  management  of  salivary  calculi.  Br  J  Surg.  200390:482–485.  doi:  10.1002/bjs.4067.
14.Zenk  J,  Koch  M,  Klintworth  N,  König  B,  Konz  K,  Gillespie  MB,  Iro  H,  Sialendos­ copy  in  the  diagnosis  and  treatment  of  sialolithiasis:  a  study  on  more  than  1000  patients.Otolaryngol Head Neck Surg. 2012  Nov 147(5):858­63.
15.Combes  J,  Karavidas  K,  McGurk  M.  In­ traoral removal of proximal submandibular  stones­­an  alternative  to  sialadenectomy?  Int  J  Oral  Maxillofac  Surg.  200938:813– 816.
16.Zenk J, Benzel W, Iro H, New modalities in  the  management  of  human  sialolithiasis.  Minimally  invasive  therapy,  1994  3:  275– 284.
17.P  Capaccio,  S  Torretta,  F  Ottaviani,  G  Sambataro,  and  L  Pignataro. Modern  ma­ nagement  of  obstructive  salivary  diseases.  Acta  Otorhinolaryngol  Ital.  2007  Aug  27(4): 161–172.)
18.Tobias  Kroll, Andreas May, Oral  Surgery,  Oral  Medicine,  Oral  Pathology  and  Oral  Radiology, Volume 120,  Issue 6, December  2015, Pages 771­775
19.Terraz  S,  Poletti  PA,  Dulguerov  P,  et  al.  How  reliable  is  sonography  in  the  asses­ sment  of  sialolithiasis?  AJR  Am  J  Roentgenol 2013 201:104–109 
20.Becker  M,  Marchal  F,  Becker  CD,  et  al.  Sialolithiasis  and  salivary  ductal  stenosis:  diagnostic  accuracy  of  MR  sialography  with  a  three­dimensional  extended­phase  conjugate­symmetry  rapid  spin­echo  se­ quence. Radiology 2000 217:347–358
21.Prof. Dr. Haba Danisia, Evaluarea imagis­ tic prin CBCT a tratamentului chirurgical  al  despicturilor  labio­maxilo­palatine  Re­ zumat  teza  de  doctorat.  Conductor  tiin­ ific,  doctorand  DEÇOLLI  YLLKA  IASI,  2015
6
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018