APENDICITA ACUTA

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALPATOLOGIA APENDICELUI CECAL

GENERALITATIDefinitie: inflamatia acuta a apendicelui cecalCea mai frecventa cauza de: - abdomen acut chirurgical - interventie chirurgicala in urgentaIncidenta: 1 la 500 -600 locuitoriRegimul alimentar hiperproteic i srac n celuloz : factor favorizant*

NOTIUNI DE ANATOMIE

Organ vestigial, aspect tubularPerete cu structura similara cu a colonuluiTesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala abdominala)Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig *

NOTIUNI DE ANATOMIELocalizare: fosa iliaca dreapta, loja cecalaOrigine: la 2-3 cm sub valvula ileocecala, la unirea celor 3 teniiComunicare cu cecul: ostium apendicular (valvula Gerlach)Lungime: medie 8-9 cm (3-33cm)Diametre: extern 5-8 cm, intern 1-3 cmOrientare: extrem de variabila, cu implicatii clinice *

NOTIUNI DE ANATOMIEArtera apendiculara ram terminal al arterei ileocolice*Aspect normal la tranzit baritat

NOTIUNI DE ANATOMIE

*

TIPURI DE LOCALIZARI

Descendent, pelvinRetrocecalSubhepaticMezoceliacIn stanga ( situs inversus, mezenter comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv) *

GENERALITATINu are predispozitie rasialaBoala tineretii: incidenta maxima la copil, adolescent, adultul tanar- explicatie: perioada de dezvoltare maxima a tesutului limfoid la aceasta varstaDistributie pe sexe: egala, dar cu usoara predomin. la sexul feminin in adolescenta*

ETIOPATOGENIECauza determinanta: factorul infectios (teoria infectioasa Aschoff)Staza si infectia joaca un rol centralNu exista un germene specific apendiciteiCel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu alti germeni intestinali

*Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tificFacultativ aerobi: peptostreptococ, stafilococ fecalAnaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii, fuzospirili

ETIOPATOGENIEMecanismul de patrundere al infectiei*Ipoteza endogena (enterogena): local, pe cale mucoasa, din lumenul intestinalIpoteza hematogena: pe cale sangvina foliculi limfatici perete apendicular (manifestare locala a unei infectii generalizate)

ETIOPATOGENIEOBSTRUCTIA:

Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy)Debutul tipic de colica abdominalaCauze:- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri - stercoliti intraluminali la varstnici- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior, corpi straini (samburi)*

ETIOPATOGENIEALTI FACT. FAVORIZANTI:Particularitati anatomice ale regiunii ceco- apendiculare

Infectii generale si locale

Parazitoze intestinaleConstipatia (staza)

*Generale: gripa, angina,amigdalita (determina adenita mezenterica)2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei microbiene)Fund de sacFlora microbiana bogataTesut limfoid

MORFOPATOLOGIEClasificarea Iacobovici dupa gravitate:1. Apendicita acuta endogena (enterogena): proces patologic limitat la peretele apendicelui

2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic a depasit peretii apendicelui

*Plastronul apendicular Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpiApendicita cu peritonita generalizataApendicita acuta catarala (congestiva)Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,empiem apendicular)Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)

APENDICITA ACUTA ENDOGENA*Evolutia apendicelui normal spre apendicita cataralaApendicita catarala flegmonoasa gangrenoasa

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta catarala:

Apendice turgescent, congestionatMucoasa cu pete echimotice, ulceratii superficialeMicroscopic: infiltrate leucocitare, foliculi hipertrofici, invadati de PMN

*

MORFOPATOLOGIE

*Apendicita acuta catarala:

Desen vascular accentuat si sinuos

Mezou edematiat, hiperemic

+/- lichid seros in peritoneu

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta flegmonoasa:

Apendice tumefiat, in tensiuneLuciul seroasei pierdut, mezou infiltratPereti cartonati, friabiliMicroscopic: microabcese parietale

*

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta flegmonoasa:Revarsat seros tulbure (peritonita exudativa)In lumen: puroi, coprolitiPe seroasa: false membrane, depozite de fibrina (aderente)

*

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta gangrenoasa:

Apendice flasc, culoare verde-negricioasaMezou infiltrat, edematiatVase apendiculare trombozateVase apendiculare trombozateIschemie asociata cu infectie *

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta gangrenoasa:

Zone de necroza parietala, +/- perforatiiLichid purulent, fetid, hiperseptic in cavitatea peritoneala *

MORFOPATOLOGIE

*Apendicita acuta gangrenoasa

MORFOPATOLOGIE

*Apendicita acuta gangrenoasa

TABLOUL CLINICSemne subiective:Durerea abdominala: simptom major marea maladie abdominala

Greturi, varsaturi

* Cel mai constant si precoce Posibil debut epigastric / subombilical Aspect de colica sau discomfort abdominal Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendintala generalizare Explicatie: sensibilitatea viscerala nu localizeaza durerea; cand apendicele inflamat irita peritoneul parietal, durerea apare intensa si localizata Accentuata de tuse, miscari, mersSemne precoceInitial refexe, iritativeAlimentare sau bilioaseTardiv: fecaloide, prin peritonita si ileus paralitic

TABLOUL CLINICSemne subiective:

Tulburari de tranzit: constipatie, diareeInapetenta: semn precoce si constant, dar nespecificFebra: constanta, sub 38 -39 grade+/- frison: semnifica agravarea si difuziunea procesului inflamator

*

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVEInspectia:

Bolnav linistit, evita miscarileLimba saburala, halena fetidaPozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte pe abdomenCrispare dureroasa la schimbarea pozitieiTusea amplifica durereaLimitarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept

*

Palparea:Durerea provocata in fosa iliaca dreapta - localizat pe o suprafa care de obicei corespunde triunghiului lui Iacobovici (proiecia parietal a regiunii ceco-apendiculare delimitat astfel : linia bispinoas, linia spino-ombilical dreapt i marginea lateral a muschiului drept abdominal de partea dreapt)Abolirea reflexelor cutanate abdominale

Aparare musculara in FID *TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVEEfectul contracturii muscularePrimul dispare refl. cut.abd.inf. dreptGeneralizare ulterioara Proportionala cu extensia procesului inflamator Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la palparea sistematica

Palparea:Contractura musculara

Hiperestezie cutanata* Este o contractura tonica, permanenta, involuntara Nu poate fi invinsa la palpare Semn cert de peritonita Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza (abdomen de lemn) Impune interventia chirurgicala de urgenta Localizata la nivelul FID Se cauta prin excitatii blande Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa pentru a aprecia diferentaTABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:

DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTACONTRACTURA MUSCULARAHIPERESTEZIE CUTANATA*TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

TABLOUL CLINIC PUNCTELE APENDICULAREPunctul Mc. Burney: la 4 -5 cm de spina, pe linia spino-ombilicala (aprox.1/3 de spina)Punctul Lanz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medii a liniei bispinoasePunctul Morris: la 3-4 cm de ombilic, pe linia spinoombilicalaPunctul Sonnenburg: la intersectia liniei bispinoase cu marginea ext. a m. drept abdominal de partea dreapta*

Semne de provocare a durerii:Semnul tusei (Kusnirenko)

Manevra psoasului (Yavorski Lapinski)

Semnul Blumberg

Semnul Rowsing*TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVEAccentuarea durerii in FID la tuse Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins Durere la compresiunea intre 2 planuri dure: mana care palpeaza si m. ilio psoas contractatDurere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea retrograda a gazelor - mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu peretele abdominal anterior

Semne de provocare a durerii:Semnul clopotelului (Mandel)Manevra obturatorului

Manevra Woskresenski

Semnul Binet

Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace, in apendicita retrocecala * Durere la percutia FID Semn de iritatie peritonealaRotatia interna a coapsei flectate pe bazinSe pune in tensiune pachetul vasculonervos obturatorPozitiv in apendicita pelvina Provocarea durerii prin alunecarea degetelor din epigastru spre fosa iliaca dreapta Durere la percutie si timpanismul cecului destinsTABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

Semne de provocare a durerii:

Durerea provocata la percutia brusca (Porges)Semnul frenicului (Iliescu): durere supraclaviculara intre cele 2 insertii ale muschiului frenicEdemul peretelui abdominal in FID (Keen), in abcesul apendicularBastedo provoac durerea cecului n apendicit prin distensia produs dup introducerea de aer in colon prin rectDurerea iradiata in coapsa dreapta (Enriquez)Semnul Karewitz: distensia colonului ascendentDinamica leucocitozei, provocate de un excitant slab (punga cu gheata), descris de TuraiSemnul icterului/subicterului conjunctival (Poenaru, Caplescu)*TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

Tuseul rectal si tuseul vaginal:

ObligatoriiManevre de explorare a sensibilitatii peritonealeTipatul Douglas ului: semn cert de peritonitaDg. diferential cu o suferinta genitalaImportant in decelarea unei apendicite pelvine*TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

Percutia:Timpanism la nivelul FID ( cecul destins de procesul inflamator local)

IV. Ascultatia:Rarirea zgomotelor abdominale in faza de ileus paralitic

*TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

EXPLORARI PARACLINICEHemoleucograma

Examenul sumar de urina*Piurie, hematurie discreta (apendicele inflamat vine in contact cu ureterul, vezica urinara)Modificari semnificative: afectiune urologica sau genitala Leucocitoza: 10000 -15000/mmc, cu polinucleozaLeucocitoza > 20000/mmc: abces periapendicular,peritoniteLeucograma: normala in 20 -30% cazuri

EXPLORARI PARACLINICERx abdominala simpla* Apendicolit (radioopac) Pneumoperitoneu: rar, in perforatii apendiculare Ileus localizat la cec si ansele ileale adiacente ( nivele hidroaerice)

EXPLORARI PARACLINICE

*Rx: coprolit in lumenul apendicular

EXPLORARI PARACLINICEClisma baritata

Ecografia abdominala

Laparoscopia diagnostica* Dg. diferential cu alte afectiuni urologice sau genitale Elemente ecografic sugestive: Ingrosarea peretelui Distensia lumenului Lipsa compresibilitatii Formarea abcesului Lichid liber intraperitoneal Dg. diferential al plastronului apendicular de o tumora de ceco ascendent (compresiune extrinseca/intrinseca pe cec) Dg. unor afectiuni ale ileonului terminal si colonului drept La femeia in ovulatie cu examen clinic echivoc Dg. diferential cu afectiunile genitale

LAPAROSCOPIA: ASPECTE INTRAOPERATORII

*

EXPLORARI PARACLINICECT* Distensia apendicelui Ingrosarea peretelui Densificarea inflamatorie a tesuturilor adiacente Flegmon/abces periapendicular Colectie aerica in cadranul inf. drept (perforatie)

EXPLORARI PARACLINICE

*CT: coprolit in lumenul apendicular

ECHOGRAFIE VERSUS CT IN APENDICITA ACUTA*

DIAGNOSTIC POZITIVCLINIC: - durere spontana si provocata in FID - aparare musculara localizata

EX. PARACLINICE: - sustin uneori diagosticul - pot fi nesemnificative*- pot fi nesemnificative

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC - USA*

FORME TOPOGRAFICE1. Apendicita retrocecala: 10-30%Debut insidios, semne clinice sterseDurerea: sediu lombar/lombo abdominalSensibilitate i chiar mpstare de-a lungul crestei iliace drepte spre lomb (zona Leriche) la palparea cu bolnavul in decubit lateral stang*

FORME TOPOGRAFICE1. Apendicita retrocecala: 10-30%Manevra psoasului pozitivaSemne urinare: frecvent asociate (disurie, polakiurie, hematurie)Dg. diferential cu afectiuni urologiceE frecvent nevoie de mobilizarea cecului*

FORME TOPOGRAFICE2. Apendicita mezoceliaca: 5 - 8%

Apendice situat pre- sau retro- ileal, catre mezenter (a promontoriului)Simptomatologie abdominala necaracteristicaIradierea durerii: periombilicalPosibile fenomene ocluzive sau subocluzive la fixarea virfului (posibila febra)Evoluaza insidios, cu aglutinarea anselor in jurul apendicelui inflamat: plastronTR /TV poate fi util in diagnostic*

FORME TOPOGRAFICE3. Apendicita pelvina: 510 %Apendice lung, stabileste raporturi cu rectul, vezica urinara, organele pelvineSediul durerii: distal, catre hipogastru si perineuTR/TV: formatiune dureroasa in Douglas sau laterorectalFlirt apendiculo ovarian Dieulafoy (inflamatia comuna a apendicelui si ovarului drept)Semne asociate: - urinare: disurie, tenesme, polakiurie - genitale: metroragii - rectale: tenesme rectale, pseudoglereManevra obturatorului pozitivaDg. diferential cu afectiuni urologice, genitale, diverticuloza colica*

FORME TOPOGRAFICE4. Apendicita subhepatica: 2 -6 %

Mai frecventa la copilApendice ascendent, cu varful subhepaticAsociat cu vicii de coalescenta ale ceculuiSediul durerii: hipocondrul drept+/- icter sau subicter conjunctival (semnul Poenaru-Caplescu)Dg. diferential cu colecistita acuta (varsta, lipsa antecedentelor biliare)*

FORME TOPOGRAFICE5. Apendicita in fosa iliaca stanga:

In situs inversus, mezenter comunDg. diferential cu sigmoidita, perisigmoiditaIrigoscopia si laparotomia transeaza diagnosticul*

FORME TOPOGRAFICE6. Apendicita in sacul herniar

Mai frecvent in herniile inghinalePosibil si in hernii femurale, ombilicaleDg. diferential cu strangularea herniara*

FORME EVOLUTIVE 1. Plastronul apendicular

Peritonita plastica localizata, ca raspuns al organismului in vederea limitarii procesului inflamatorAglutinarea cecului, anselor, marelui epiplon, peritoneului parietal pentru a bloca procesul inflamator/perforatia apendicularaForma evolutiva a unei apendicite flegmonoaseClinic: colica apendiculara de intensitate medie ameliorare partiala si tranzitorie exacerbare cu constituirea tumorii caracteristiceSemne locale: formatiune palpabila in FID, dureroasa, limite imprecise, fixata la planurile profunde, mata la percutie*

FORME EVOLUTIVE 1. Plastronul apendicular

Semne generale: febra, tahicardie, limba incarcata, constipatieEvolutie: - favorabila, remisie sub tratament in 7 10 zile - defavorabila, catre abcedareIn apendicita retrocecala, dg. diferential cu abcesul perinefretic*

FORME EVOLUTIVE2. Abcesul periapendicular:Format prin ramolirea portiunii centrale a plastronuluiSemne clinice: - extinderea tumorii si aparitia fluctuentei centrale - febra de tip septic, hiperleucocitoza - alterarea starii generale (tahicardie balonare, varsaturi, diaree)*

FORME EVOLUTIVE2. Abcesul periapendicular:Sediul: in functie de topografia apendicelui

Evolutie: - deschidere in cavitatea peritoneala (peritonita generalizata) - fistulizare la piele/organ cavitar - tromboflebite - septicopioemii* Mezoceliac Parietocolic Pelvin Subhepatic

VARIANTE DE EVOLUTIE*

MORFOPATOLOGIE3. Apendicita cu peritonita generalizata:Diseminarea infectiei la peritoneu: - perforatii vizibile macroscopic - difuziune transparietala - cai limfaticeDiferite forme, in functie de aspectul revarsatului si gravitatea evolutieiTipuri: seroasa, purulenta, fetida, toxica*

FORME EVOLUTIVE3. Peritonita apendiculara:Directa: - purulenta: debut brutal, durere in FID, alterarea starii generale, sindrom peritoneal - septica difuza: semne locale sterse (abdomen meteorizat, discreta aparare musculara, diaree) si semne generale grave*

FORME EVOLUTIVE3. Peritonita apendiculara:

b) In 2 timpi: - criza de apendicita pare ameliorata, dar procesul supurativ (microabcese parietale) se poate propaga la peritoneu- clinic: criza neta de apendicita ameliorare partiala reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforatiei) - favorizat de: efort, stres, viroze, administrare de purgativec) In 3 timpi: - apendicita acuta abces periapendicular difuziune in marea cavitate peritoneala - aceste momente sunt separate intre ele prin cateva zile *

FORME DUPA VARSTA1. Apendicita acuta la copii:Mai frecvent dupa varsta de 2 aniDiag. dificil (medie, la 4 zile de la debut)Incidenta crescuta a complicatiilor (abces periapendicular, peritonita)Mai frecvent la copii cu boala HirchprungLa n. n. si copii mici: iritabilitate si anorexieUlterior, dureri abdominale, varsaturi, febra *

FORME DUPA VARSTA1. Apendicita acuta la copii:

Evolutie grava prin tendinta la forme distructive si posibilitati reduse de blocare a infectieiDurere abdominala + varsatura + febra, la un copil = apendicita pana la proba contrarieApare concomitent/consecutiv altor afectiuni: gripa, angina, gastroenterita *

FORME DUPA VARSTA2. Apendicita acuta la batrani:Reactivitate redusa a varstnicilorAtrofia tesutului limfoid apendicularTablou clinic mai stersGangrena si perforatia: de 5 ori mai frecvente, datorita intarzierii diag.*

FORME DUPA VARSTA2. Apendicita acuta la batrani:

2 forme clinice mai frecvente:

a) forma ocluziva: durere, meteorism, oprire tranzit b) forma pseudotumorala: plastron - dg diferential cu neoplasmul de cecoascendent - nu are indicatie chirurgicala imediata - beneficiaza de tratament conservator*

FORME DUPA VARSTA3. Apendicita acuta la femei:2 aspecte clinice: a) coexistenta/confuzia cu afectiuni ginecologice (piosalpinx, pioovar, boala inflamatorie pelvina, SEU, chisturi ovariene complicate) b) apendicita acuta si sarcina Urgenta de diagnostic si tratament Incidenta egala cu cea din afara sarcinii la femeie Incidenta: 1 la 2000 sarcini Diag. mai dificil Disgravidiile si contractiile uterine dureroase frecvente (greturi, varsaturi, dureri abdominale)*

FORME DUPA VARSTA b) apendicita acuta si sarcinaDurere abdominala acuta + febra in evolutia unei sarciniLeucocitele: fiziologic crescute in sarcinaContractura abdominala absentaIn trim. III, apendicele e deplasat cranial de uterul gravidSemne rectale si vaginale absenteDurere la palparea FID cu bolnava in decubit lateral stangContractura unilaterala dreapta a uterului gravidTratament: apendicectomie sub protectie de antispastice si progesteronDecesul fetal sau matern nu e urmarea apendicectomiei ci a peritoniteiDecesul fetal: 3% in apendicita necomplicata; 30% in cazul perforatiei*

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAfectiuni digestive

Afectiuni ginecologice

Afectiuni urologice

* Pielonefrita Colicile ureterale Flegmonul perinefretic (pt. ap.retrocecala) Gastroenterita acuta Limfadenita mezenterica Ulcerul perforat Pancreatita acuta Diverticulita Meckel Ocluzia intestinala Ileita terminala ( Crohn) Neoplasmul intestinal (dg diferential cu plastronul ap.) Boala inflamatorie pelvina Sarcina normala Sarcina ectopica Chisturi ovariene rupte, torsionate Torsiunea de ovar Ruptura SEU sau a unui folicul ovarian

EVOLUTIE. COMPLICATIIComplicatii grave in absenta tratamentului corect:

Peritonita localizata (plastron, abces periapendicular) Peritonita generalizata in unul sau 2 timpi Pileflebite Abcese hepatice Septicemie Ocluzie mecano - inflamatorie*

TRATAMENTMetoda optima: apendicectomia in urgentaCautarea obligatorie a diverticului Meckel, de rutina daca apendicele nu e inflamatExceptie: plastronul apendicular (risc mare de lezare a anselor intestinale)Clisma si purgativele: proscriseApendicita cu peritonita: temporizare cateva ore pentru reechilibrare si inceperea antibioterapieiPreoperator: - evaluarea riscului anestezico-chirurgical prin ex. clinic/paraclinic - sedative usoare - antibioterapie profilactica +/- - oprirea alimentatiei per osAnestezia: locala, rahidiana, peridurala, generala*

TRATAMENTTehnica apendicectomiei:InciziaIdentificarea si exteriorizarea apendicelui Ligatura mezoului si a arterei apendiculareLigatura si sectionarea apendicelui la baza+/- infundare in bursa, mezoplastieControlul cavitatii peritoneale+/- DrenajParietorafie anatomica *

TRATAMENT INCIZIA Alegerea tipului de incizie:Mc Burney: persoane tinere si slabeJalaguier (Kammerer in SUA): - barbati cu perete muscular bine reprezentat - persoane obeze - femei cu presupusa suferinta anexiala dreapta asociata * Oblica: Mc Burney, Roux, Finney (nu sacrifica inerv.si musc.abd.) Verticala: Jalagueir (pararectale) Transversala: Chaput, Delangeniere, Morris Oblica: Willy - Meyer

TRATAMENT INCIZIA*Incizia McBurney (trece prin punctul McBurney, la 2/3 de ombilic pe linia spino-ombilicala)

TRATAMENT INCIZIA*O alternativa ar fi incizia transversala Rocky-Davis (jumatate din incizie este la nivelul muschiului drept abdominal folosita multa vreme ca incizie mai estetica la femei tinere (nu e acoperita de costumele de baie moderne)

TRATAMENT INCIZIA*O incizie neadecvata poate directiona chirurgul retroperitoneal

GRASIME + APONEVROZA OBLIC EXTERN + DISOCIERE MUSC.*

IDENTIFICAREA SI DESCHIDEREA PERITONEULUI*Precautie la vasa nervorum apartinind nervului iliohipogastric

Indepartarea grasimii properitoneale

TRATAMENT Identificarea apendicelui:Repere anatomice: - unirea celor 3 tenii pe cec - plica ileocecalaExpunere inadecvata: - mobilizarea cecului - largirea incizieiAnomalii de rotatie ale intestinului primitiv: situare subhepatica, firida colica stanga *

TRATAMENT Identificarea apendicelui:Are loc sectionarea eventualelor aderenteMobilizarea apendicelui in plaga*

TRATAMENT

*Aspecte intraoperatorii

TRATAMENTLigatura mezoapendicelui (a. apendiculara) la bazaScheletizarea apendiceluiAtentie la arteriolele ce vascularizeaza ceculLigatura bazei apendiceluiTriturarea bazei apendicelui (pensa Kocher) distal de ligatura*

TRATAMENTBursa cecala cu fire trecute seromioseros, ce trebuie sa sara peste vasele din hilul cecoapendicularIzolarea bazei apendicelui cu comprese sterileSectionare intre ligatura si pensaAlcool iodat pe bontul apendicular*

TRATAMENT*Infundare in bursa cecala +/- intarire cu fir in Z sau a 2-a bursa Infundarea in bursa: nu se tenteaza daca cecul e infiltrat, cartonat

TRATAMENTMezoplastie, drenaj, inchiderea peretelui:Unii chirurgi cauterizeaza mucosa bontului, pentru a evita teoreticul mucocel care s-ar putea forma din celulele mucoase viabile Mezoplastie: placarea cu o portiune din mezoul restantControlul hemostazeiToaleta peritonealaEventual drenajParietorafie anatomicaPlaga sigur contaminata (apendicita gangrenoasa, peritonita, abcese) - posibil doar inchiderea a peritoneului si apropiere laxa a structurilor, inchidere secundara la 6-7 zile - toaleta plagii si peritoneului cu betadina si drenaj supra/sub aponevrotic*

TRATAMENT - PARIETORAFIA*

TRATAMENT Apendicectomia laparoscopica:Tehnica relativ nouaIdeala pt. diag. sindrom dureros de fosa iliaca dreaptaIndicatii restranse datorita costurilor crescute: - femei (dg. diferential cu afectiuni genitale) - obezi (scade riscul complicatiilor parietale) - considerente estetice *

TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA

*Aspecte intraoperatorii

*Aspecte intraoperatoriiTRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA

TRATAMENT INTERV.LAPAROSCOPICA

*Aspecte intraoperatorii

TRATAMENTPostoperator:

Reechilibrare hidroelectroliticaCalmante usoare+/- antibioterapieSupravegherea parametrilor vitali: puls, TA, diureza, temperatura, tranzit Reluarea progresiva a alimentatiei dupa reluarea tranzitului *

TRATAMENTAtitudinea terapeutica in apendicita gangrenoasa cu peritonita:

Pregatire preoperatorie scurta si energica (reechilibrare hidroelectrolitica, antibioterapie)Abord larg prin laparotomie mediana puboombilicalaApendicectomie, lavaj, drenaj peritonealPrelevare lichid peritoneal pentru cultura si antibiogramaReanimare si antibioterapie obligatorii in postoperator *

TRATAMENT Atitudinea terapeutica in plastronul apendicular:

Chirurgia in urgenta: contraindicataTratament conservator: repaus, regim hidric, antibioterapie, punga cu gheata localSupravegherea parametrilor vitali: puls, TA, temperatura, diureza, tranzit intestinalEvolutie: - favorabila, in 7-10 zile - defavorabila, catre abcedare *

TRATAMENT Atitudinea terapeutica in plastronul apendicular:

Semne de evolutie favorabila - reducerea in dimensiuni a tumorii inflamatorii - reluarea tranzitului - ameliorarea starii generale - normalizarea temperaturii, puls, leucocitozei - apendicectomia la rece, la 2 -3 luni

Semne de evolutie defavorabila - cresterea in dimensiuni a tumorii inflamatorii - fluctuenta centrala - alterarea starii generale - febra de tip supurativ - hiperleucocitoza (> 20000/mmc) *

TRATAMENT Atitudinea terapeutica in abcesul periapendicular:Reanimare preoperatorie, antibioterapie energicaTratament chirurgical: - incizie, evacuare, lavaj, drenaj - extirparea apendicelui daca apare in plaga - nu insistam datorita riscului lezarii anselor Apendicectomie la 6 luni: uneori doar un rest de apendice, partea distala fiind amputata spontan *

Apendicectomia subseroasa:

Se utilizeaza planul de clivaj intre seromusculoasa si restul pereteluiIzolare apendicelui la baza cu aplicarea unei pense KocherSe incizeaza circular seromucoasaSe patrunde in planul de clivajSe rastoarna peretele seromusculos progresiv, ca un deget de manusa, pana la varf

*VARIANTE TEHNICE IN FORMELE COMPLICATE

TRATAMENT Apendicectomia retrograda:

Izolarea initiala a bazei apendiceluiSectionare, infundare in bursaEliberarea si indepartare apendiceluiLigatura mezoului: obligatoriu prin ligaturi etajate (de proche en proche) pentru a asigura hemostaza

Ambele sunt recomandate cand varful apendicelui e situat profund, inaccesibil.

*

INDICATIILE DRENAJULUIIn formele supurative: unamim acceptatIn formele congestive/reactie lichidiana: - lichid modificat, tulbure: drenaj 24 -48 ore - lichid nemodificat: toaleta peritoneala suficientaAlte indicatii ale drenajului:Apendicectomie incompleta (persista focarul de infectie)Incertitudinea etanseitatii bursei de infundare/infundare dificilaDeperitonizare pe suprafete intinse, false membrane, sfaceluri aderenteAbcese localizate periapendicularHemostaza dificila *

TRATAMENT Complicatii postoperatorii:HemoragiiInfectiiOcluziiFistule digestive: ileale, cecale

Tratamentul e conservator, iar daca e ineficient reinterventia.

*

PATOLOGIA APENDICELUI CECALAPENDICITA CRONICA= ansamblul modificarilor inflamatorii cronice ale apendiceluiApare primar/secundar unui episod de apendicita acuta

GENERALITATIEtiopatogenie: - rolul major: factor obstructiv + factor infectios - alti factori patogenici: nervosi, endocrini, vasculariMacroscopic, 2 aspecte:1. Forma sclero atrofica

2. Forma sclero hipertrofica

* Apendice mic, filiform, scleros Epiteliu mucos si lumen redus/ disparut Microscopic: disparitia foliculilor limfatici Apendice ingrosat Mucoasa cu aspect mamelonar Microscopic: hipertrofia foliculilor limfatici

MORFOPATOLOGIEElemente histopatologice comune: - Neurinoame amielinice si modificari axonale cu hiperinervatia mucoasei

- Limfangita regionala

- Bride/aderente cu cecul/ileonul terminal

- Leziuni la distanta: limfangita regionala*Implicatii clinice: durere si reflexe viscerale Leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului Peritonita adeziva pericecala Cudari, obliterari, fixari ale apendicelui in diverse pozitii Periduodenita Ileite, cuduri intestinale Diskinezii biliare, pericolecistite Perianexite

TABLOU CLINICSimptomatologie polimorfa si neconcludentaSindrom dureros

Sindrom dispeptic postprandial

Semne generale* Inapetenta, greata Varsaturi Tulburari de tranzit Astenie, ameteli Migrena Subfebrilitati Localizare: - fosa iliaca dreapta, - mai rar epigastric, subhepatic, pelvin, periombilical Caractere: presiune, arsura, discomfort

TABLOU CLINICForme clinice: - digestive - extradigestive

Ex. obiectiv: - durere in punctele apendiculare - manevre de provocare a durerii pozitive* Colecistopata Gastralgica ColicaAspect de infectie urinaraAnexialaClaudicanta cu tulburari de statica, la copiiPsihogene

EXPLORARI PARACLINICEHemoleucograma: leucocitoza moderata cu mononucleozaRx cu bariu: - irigografie: morfologia apendicelui si colonului - tehnica Czeppa: sulfat de Ba + sulfat de Mg a) semne directe

b) semne indirecte

* Calibru neregulat Umplere partiala a lumenului Neinjectarea apendicelui Durere la apasarea zonei apendiculare sub ecran radiologic Oprire la nivelul genunchiului inferior al duodenului Miscari antiperistaltice duodenale Modificari ale ileonului terminal Colon spastic

DIAGNOSTIC Diag. pozitiv: - numeroase episoade de colica apendiculara - excluderea afectiunilor de vecinatateDiag. diferential: - afectiuni digestive

- afectiuni extradigestive*UrinareGinecologice croniceNevralgii parietaleNevrozeArteriopatiiGastroduodeniteStenoze /tumori intestinaleIleita terminalaParazitoze, colopatiiAfectiuni biliare, pancreatica

TRATAMENTApendicectomie cu infundare si mezoplastieViscerolizaControlul ultimilor 80 cm ileon: ileita, boala Crohn, tbc intestinala, diverticul Meckel*

PATOLOGIA APENDICELUI CECALTUMORILE APENDICELUIDragos Serban

CLASIFICARE I. Tumori benigne:1. Pseudotumori inflamatorii2. Endometrioza apendiculara II. Tumori benigne cu potential degenerativ: 1. Carcinoidul 2. Tumora viloasa apendiculara 3. Mucocelul benignIII. Tumori maligne:1. Pseudomixomul (mucocelul malign)2. Tumorile de tip colic (cancerul apendicular)3. Sarcomul apendicular*

TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii: Reactii hipertrofice ale unor inflamatii primitive apendiculare/bontului apendicular Antreneaza si reactii ale cecului si ileonului terminal Pot fi accentuate de prezenta unor corpi straini (fire de sutura, comprese) Aspect histopatologic: - macroscopic: reactie inflamatorie cronica hipertrofica - microscopic: inflamatie specifica/nespecifica, infiltrat limfoblastic/limfocitar

*

TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:

Mai frecvent intalnite in: - apendicita retrocecala - apendicitele incomplete:, cu bont lung (apendicita postapendicectomie)Hipertrofia proces scleroinflamator abcese peritoneale peritonitaInvaginarea apendicelui in cec: rar, aspect de tumora cecala/cecoascendent*

TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:Semne clinice: mimeaza apendicita acuta

Ex. Paraclinice: - Leucocitoza - Rx cu bariu: asp. lacunar, pseudoneoplazic - Ecografie /CT: modificari ale peretelui cecalTratament: apendicectomie, hemicolectomie*Durere in FIDImpastare, pseudotumoraFebra, subfebrilitateTulburari de tranzitFrecvent, bolnav apendicectomizat

TUMORI APENDICULARE 2. Endometrioza apendiculara:

Insule de endometru pe apendiceAsociate cu alte localizari intestinaleClinic: - crize dureroase in timpul menstrelor - manifestari subocluzive pasagereDg. de certitudine: histopatologicTratament: hemicolectomie dreapta*

TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul:Tumori active hormonal cu potential invaziv (metastazeaza in 30% cazuri)90% localizate pe apendice90% din tumorile apendiceluiOrigine: cel. Kulchitsky ale glandelor LieberkuhnLocalizare: la varful apendicelui, in bat de toba, in maciucaMacroscopic: boabe galbui, 0,5-2 cmMicroscopic: - Granulatii argentafine, siderafine, cromatofine - Nr. redus de mitoze*

TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul:

Fiziopatologic - tumori secretante/nesecretanteImplicate amine bioactive: serotonina, bradikinina, histamina, PG, substanta P, neuropeptidul K, 5hidroxitriptofan Sindromul carcinoid: actiunea serotoninei asupra fibrei musculare netede*Manifestari vasculo- cutanate: flush tranzitor (fata, gat), placarde rosii in harta geografica2. Manifestari cardiace: fibroza endocardica (insuf. tricuspiana, stenoza pulmonara)3. Crize de astm bronsic4. Manifestari abdominale: colici, diaree5. Manifestari umorale: creste serotonina in sange, ac. 5 hidroxiindolacetic in urina

TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul:Clinic: - manifestari obstructive: apendicita acuta - sindromul carcinoid: tumori secretanteTratament: - chirurgical

- medical* Tumora 2cm: hemicolectomie dreapta Regim alimentar: evitarea alimentelor ce contin Triptofan (precursor al serotoninei) Inhibitori de serotonina: tartrat de ergotamina, clorpromazina, fentolamina

TUMORI APENDICULARE 4. Tumora viloasa apendiculara:

Potential degenerativ (cu cresterea in volum)Recidivanta (postapendicectomie, la diferite nivele pe colon)Diag. - intraoperator: aspectul tumoral apendicular - histopatologicHemicolectomie daca sunt atipii celulare*

TUMORI APENDICULARE 5. Mucocelul apendicularObstructia lumenului apendicular prin procese postinflamatorii, corpi straini, tumoriProliferarea celulelor producatoare de mucus2 forme: - mucocelul benign - mucocelul malign Mucocelul benign:Dilatatie chistica a lumenului apendicularAcumularea unei mari cantitati de mucusPotential de malignizareEvitarea ruperii traumatice a apendicelui! : risc de pseudomixom peritoneal (boala gelatinoasa peritoneala - diseminarea celulelor producatoare de mucina la nivel peritoneal)*

TUMORI APENDICULARE 6. Mucocelul malign: - Chistadenom mucos papilar cu vegetatii papilare - Invazia structurilor parietale pana la seroasa - Invazia peritoneului: pseudomixom peritoneal

- Tratament chirurgical*Odata aparut, evoluaza pe cont propriuRevarsat gelatinos galben verzuiSindrom dispeptic si toxicEvolutie spre casexie si deces in 5 -10 aniApendicectomie forma benignaHemicolectomie dreapta diseminare pe cecoascendentHemicolectomie dreapta + RT/CHT ruptura peritoneala

TUMORI APENDICULARE 7. Tumori de tip colic

AdenocarcinoameAspect: vegetant/ ulcerat/infiltrativInvazia locala: in suprafata si profunzimeInvazia la distanta: pe cale venoasa, limfaticaClasificarea Dukes* Stadiul I (A): leziune limitata la mucoasa Stadiul II (B): nu depaseste seroasa Stadiul III (C): invadeaza cecul si ganglionii regionali Stadiul IV (D): metastaze la distanta (ficat)

TUMORI APENDICULARE 7. Tumori de tip colicClinic: evolutie lenta (mimeaza apendicita cronica)Tratament: - apendicectomie: stadiile I si II - hemicolectomia dreapta + RT/CHT: stadiile III si IV*

TUMORI APENDICULARE 8. Sarcoame:

Dezvoltate pe seama tesutului limfoid apendicularIn cadrul unor boli de sistem2 forme: - reticulosarcom - limfosarcomClinic: - forma pseudoapendiculara - forma tumoralaMetastazeaza rapid: limfatic, venosDg. de certitudine: ex. histopatologicTratament:- apendicectomie - hemicolectomie dreapta + evidare ggl + CHT*

***********************************************************************************************************************