MINISTERULEDUCAIEINAIONALEUNIVERSITATEADINORADEA

COALADOCTORALDOMENIUL:TIINEBIOMEDICALE

IoanaFILIMON(Mrginean)

TEZDEDOCTORAT

Conductortiinific,Prof.univ.dr.LadislauSZEGEDI

ORADEA2013

MINISTERULEDUCAIEINAIONALEUNIVERSITATEADINORADEA

COALADOCTORALDOMENIUL:TIINEBIOMEDICALE

IoanaFILIMON(Mrginean)

TEZDEDOCTORAT

Managementulanxietiiialfobieidentareprininterveniepsihomedical

Conductortiinific,Prof.univ.dr.LadislauSZEGEDI

ORADEA2013

Lucrripublicateinextenso

1. Filimon, I., Glucan, A., Iftime, C. i Fodor, O. (2010):Methods to asses anxietytowards dental treatment: pharmachological and psychological techniques. Oralhealth involvement.Medicine in Evolution, volume XVI,no. 2, ISSN 2065 376X.pp.2530. (CNCSISB) (Capitolul II.6.Studiul4.Eficienaprogramuluidediminuareaanxietiiiafobieidentare)

2. Filimon, I. (2010). Dental anxiety, pharmacological and psychological controltechniques. A case study. The International Conference: The Psychologist in theCommunity.VasileGoldiUniversityPress.ISBN9789736643989.pp.113119.

3. Marian,M.,Borza,A.,Filimon,L.Mrginean,I.(2011).Psychosocialdeterminantsofburnout syndrome: Metaanalitic study. Journal of Psychological and EducationalResearch.Volume19, Issue1. ISSN22471537.pp.7893.(CNCSISB+).(Capitolul II.4.Studiul2.Factoriasociaianxietiidentare)

4. Mrginean, I. i Filimon, L. (2011). Dental Fear Survey: a validation study on theRomanian population. JournalofPsychologicalandEducationalResearch.Volume19. Issue 2. ISSN 22471537. pp. 124138. (CNCSIS B+) (Capitolul II.3. Studiul 1.Adaptareainstrumentelordecercetarepepopulaieromneasc)

5. Mrginean,I.iFilimon,L.(2012a).ModifiedDentalAnxietyScale:AvalidationStudyoncommunities from thewestpartofRomania. International JournalofEducationandPsychologyintheCommunity.Volume2,Issue1.ISSN20694695.pp.102114.(CNCSIS B) (Capitolul II.3. Studiul 1. Adaptarea instrumentelor de cercetare pepopulaieromneasc)

6. Mrginean, I. si Filimon, L. (2012b). The TrimodalAnxietyQuestionnaire (TAQ):Avalidation study on communities fromWestern Romania. Journal of PsychologicalandEducationalResearch.Volume20, Issue2. ISSN22471537.pp.7993. (CNCSISB+) (Capitolul II.3. Studiul 1. Adaptarea instrumentelor de cercetare pe populaieromneasc).

7. Mrginean, I. (2013). Causal psychological factors involved in dental phobia.International JournalofEducationandPsychology in theCommunity.Vol.3, Issue2ISSN 2069 4695. pp. 5262. (CNCSIS B) (Capitolul II.5. Studiul 3 .Modele aleanxietiidentare:mecanismecauzale).

3

Cuprins

I.1.ANXIETATEA:DELIMITRICONCEPTUALE,CLASIFICAREIDIAGNOSTIC...................................8I.1.1.DELIMITRICONCEPTUALE..............................................................................................9I.1.1.1.Termenuldeanxietate..................................................................................................9I.1.1.2.Termenuldefric..........................................................................................................9I.1.1.3.Termenuldengrijorare.................................................................................................9I.1.1.4.Termenuldetulburrianxioase....................................................................................9I.1.2.DIAGNOSTICULICLASIFICAREATULBURRILORANXIOASENDSM5.........................10I.1.3.MODIFICRINDIAGNOSTICULICLASIFICAREATULBURRILORANXIOASENDSM510I.1.4.DIAGNOSTICULICLASIFICAREATULBURRILORANXIOASENICD10.........................11

I.2.MODELEEXPLICATIVEALEANXIETII.....................................................................................12I.2.1.MODELEBIOLOGICE.......................................................................................................12I.2.1.1.Modelulgenetic...........................................................................................................12I.2.1.2.IpotezaGABA...............................................................................................................13I.2.1.3.Ipotezaadrenergicnoradrenergic...............................................................................13I.2.2.MODELEPSIHOLOGICE...................................................................................................13I.2.2.1.Modelulpsihodinamic.................................................................................................13I.2.2.2.Teoriaincubaiei..........................................................................................................14I.2.2.3.Perspectivacontemporanateorieinvrii.............................................................14I.2.2.4.Modelecognitive.........................................................................................................14I.2.3.MODELEPSIHOSOCIALE.................................................................................................15

I.3.EVALUAREAANXIETII............................................................................................................16I.3.1.INSTRUMENTEDEEVALUAREAANXIETIICUUZGENERAL........................................16I.3.1.1.Interviuriclinice...........................................................................................................16I.3.1.2.Inventareiscalerelevante.........................................................................................17TABELULI.3.1.PROBEPSIHOMETRICEDEEVALUAREAANXIETII.......................................17I.3.2.INSTRUMENTEDEEVALUAREAANXIETIIDENTARE..................................................19I.3.2.1.Evaluareacomportamentalifiziologic....................................................................19I.3.2.2.Interviuriclinicestructurate........................................................................................19I.3.2.3.Inventareiscalerelevantedemsurareaanxietiiifobieidentare......................19

I.4.ANXIETATEAIFOBIADENTAR...............................................................................................21I.4.1.DIAGNOSTICULFOBIEIDENTARENDSM5IICD10....................................................21I.4.2.SIMPTOMEICONSECINEALEANXIETIIIFOBIEIDENTARE...................................22I.4.3.MODELEEXPLICATIVEALEANXIETIIIFOBIEIDENTARE............................................23I.4.4.IMPACTULPSIHOSOCIALALANXIETIIIALFOBIEIDENTARE....................................24

I.5.CONTROLULANXIETIIIALFOBIEIDENTARE.......................................................................25I.5.1.TERAPIACOGNITIVCOMPORTAMENTAL.....................................................................25I.5.1.1.Prezentaregeneralaterapieicognitivcomportamentale........................................25I.5.1.2.Validareaterapieicognitivcomportamentaleaanxietiiifobieidentare................26

4

I.5.2.TRATAMENTEBAZATEPEEXPUNERE.............................................................................26I.5.3.SEDAREA.........................................................................................................................27I.5.3.1.Indicaii.........................................................................................................................27I.5.3.2.Evaluareapreoperatorie..............................................................................................28I.5.3.3.Substaneitehniciutilizatepentrusedareinstomatologie......................................29I.5.3.4.Efectelesecundare......................................................................................................31I.5.3.5.Documentaie...............................................................................................................31I.5.4.CERCETRICOMPARATIVEPRIVINDTCCAADIFD......................................................31

II.1.IPOTEZADELUCRUOBIECTIVEGENERALE...........................................................................33II.2.METODOLOGIAGENERALACERCETRII...............................................................................33

II.2.1.ETAPEALECERCETRII..................................................................................................33II.2.2.PARTICIPANII...............................................................................................................34II.2.3.PROCEDURA..................................................................................................................34II.2.4.INSTRUMENTEDECERCETARE......................................................................................35

II.3.STUDIUL1.ADAPTAREAINSTRUMENTELORDECERCETAREPEPOPULAIEROMNEASC.36II.3.1.OBIECTIVE......................................................................................................................36II.3.2.IPOTEZE.........................................................................................................................36II.3.3.CHESTIONARULDEANXIETATETRIMODAL(CAT).......................................................37II.3.3.1.Rezultate.....................................................................................................................37II.3.3.2.Discuii........................................................................................................................40II.3.3.3.Concluzii.....................................................................................................................42II.3.4.SCALADEANXIETATEDENTARMODIFICAT(SADM).................................................42II.3.4.1.Rezultate.....................................................................................................................42II.3.4.2.Discuii........................................................................................................................44II.3.4.3.Concluzii.....................................................................................................................45II.3.5.CHESTIONARULDURERIIMCGILLFORMASCURT....................................................46II.3.5.1.Rezultate.....................................................................................................................46II.3.5.2.Discuii........................................................................................................................47II.3.6.INVENTARULFRICIIDENTARE(IFD)...............................................................................48II.3.6.1.Rezultate.....................................................................................................................48II.3.6.2.Discuii........................................................................................................................50II.3.7.SCALAGNDURILORCURENTE(SGC)...........................................................................52II.3.7.1.Rezultate.....................................................................................................................52II.3.7.2.Discuii.......................................................................................................................54

II.4.STUDIUL2.FACTORIASOCIAIANXIETIIDENTARE.............................................................55II.4.1.OBIECTIVE......................................................................................................................55II.4.2.IPOTEZE.........................................................................................................................56II.4.3.PARTICIPANI................................................................................................................56II.4.4.INSTRUMENTEDECERCETARE......................................................................................57II.4.5.PROCEDURADELUCRU.................................................................................................57II.4.6.DESIGNEXPERIMENTAL.................................................................................................58II.4.7.REZULTATE.....................................................................................................................58II.4.7.1.Anxietateaifobiadentarirelaiaacestoracuvariabilelesociocognitivelaadolesceniiaduli.................................................................................................................59

5

II.4.7.2.Comparaiinfunciedesimptomatologieifactoriipsihofiziologicilaadolesceniiaduli........................................................................................................................................62II.4.7.3.Impactulfriciimanifestatefiziologiciaanxietiimanifestatelanivelcognitivasupradureriincontextdentar.........................................................................................................64II.4.7.4.Predictoripsihofiziologiciaifobieidentare...............................................................65II.4.8.CONCLUZII.....................................................................................................................70

II.5.STUDIUL3.MODELEALEANXIETIIDENTARE:MECANISMECAUZALE................................72II.5.1.OBIECTIVE......................................................................................................................72II.5.2.DESIGNEXPERIMENTAL.................................................................................................72II.5.3.PARTICIPANI................................................................................................................73II.5.4.INSTRUMENTEUTILIZATE..............................................................................................73II.5.5.PROCEDURADELUCRU.................................................................................................73II.5.6.REZULTATE.....................................................................................................................73II.5.7.MODELCAUZALEXPLICATIVALANXIETIIDENTARE..................................................75II.5.8.CONCLUZII.....................................................................................................................75

II.6.STUDIUL4.EFICIENAPROGRAMULUIDEDIMINUAREAANXIETIIIAFOBIEIDENTARE.75II.6.1.OBIECTIVE......................................................................................................................75II.6.2.IPOTEZE.........................................................................................................................75II.6.3.MATERIALIMETOD...................................................................................................75II.6.3.1.Pacieniincluinlotulclinicdecontrol(L.C.C.1)......................................................75II.6.3.2.Pacieniincluinlotulclinicpsihoterapeutic(L.C.P.2).............................................75II.6.3.3.Pacieniincluinlotulexpusprocedurilormedicalespecifice(L.C.M.3).................75II.6.3.4.Pacieniincluinlotulpsihoterapeuticimedical(L.C.P.M.4)................................75II.6.4.INSTRUMENTEDECERCETARE......................................................................................75II.6.5.PROCEDURADELUCRU.................................................................................................75II.6.6.METODEITEHNICIDELUCRUAPLICATENCAZULPACIENILORINCLUINPROGRAMULDEMANAGEMENTALANXIETIIIFOBIEIDENTARE.....................................75II.6.6.1.RelaxareaProgresivJacobson(RPJ)..........................................................................75II.6.6.2.Tehnicaexpunerii.......................................................................................................75II.6.6.3.Modelarea..................................................................................................................75II.6.6.4.Restructurareacognitiv(RC).....................................................................................75II.6.6.5.Autocontrolul.............................................................................................................75II.6.7.DESIGNEXPERIMENTAL.................................................................................................75II.6.8.REZULTATE.....................................................................................................................75II.6.8.1.Modificareapatternurilordisfuncionalepsihofiziologiceiasimptomatologieispecificeanxietiidentarelapacieni....................................................................................75II.6.8.2.Eficacitateamanagementuluianxietiiiafobieidentareprininterveniepsihomedical..................................................................................................................................75II.6.9.DISCUII.........................................................................................................................75

BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................75

6

ParteaI:StadiulactualalcunoateriiCapitolulI.1.1.Delimitriconceptuale

Primul capitol cuprinde precizri asupra conceptelor cheie cu care se opereaz ntez.delimitriconceptuale,clasificarea idiagnoza tulburriloranxioaseprezentate nsistemele actuale de clasificare i diagnostic ale tulburrilormentale: Diagnostic andStatisticalManualofMentalDisorder Fifth EditionDSM5, (APA2013) i InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems10thRevision (WHO,2010).Diagnosticuliclasificareatulburriloranxioase nDSM5esteanalizat nraportcuDSMIVTR.CapitolulI.1.2.Modeleleexplicativealeanxietii

Teoriileetiologicealeanxietiisuntdescrisenceldealdoileacapitol,fiindnsoitededateconfirmatoriialecercetriloretiologicedeavangard,Suntprezentatemodelebiologice, psihologice i psihosociale pe un suport bibliografic format din lucrrireprezentative.Demenionatteoriacontroluluiatenionalcaredeschidenoiperspectiveasupraprocesriiinformaieidectrepersoanelecunivelenaltealeanxietii.CapitolulI.1.3.Evaluareaanxietii

Urmtorul capitol include cele mai relevante instrumente de evaluare iautoevaluareaanxietii ngeneral,aanxietii i friciidentare.Sunt incluse interviuriclinice cu valoare diagnostic recunoscut internaional, (SCID I, ADISIV), scale iinventarecuproprietipsihometricerelevante.CapitolulIV.Anxietateaifobiadentar

Acestcapitolconineprecizriprivinddiagnosticul,simptomeiconsecinespecificeanxietiiifobieidentare,modeleexplicative,iarnfinalprezintimpactulanxietiiialfobieidentareasuprarelaiilorinterpersonale,asuprasntii,acalitiivieii.CapitolulV.Controlulanxietiiialfobieidentare

Ultimulcapitolcuprindeosintezaabordrilorterapeuticefocusatepeanxietateaifobia dentar. Cele mai utilizate tratamente se bazeaz pe expunere, modelarecomportamental,restructurarecognitiv,expunerelarealitatevirtual,tehnicicognitivcomportamentale,tehniciderelaxare,tratamentdentarsubsedare.

7

ParteaaIIa:ContribuiapersonalII.1

Primul capitoldenumit Ipotezade lucru/obiectivegenerale, vizeaz1) adaptareainstrumentelordemsurareaanxietiitrimodale,aanxietiidentare,africiidentare,adurerii i a gndurilor curente, pe populaie romneasc; 2). identificarea factorilorcognitivi,comportamentali,somaticiiemoionaliasociaianxietiingeneral,anxietiidentare nspecialiafactorilorcarefuncioneazcapredictoriaianxietiidentare;3).stabilirearelaiilordintreanxietateasomatic,cognitivicomportamental,anxietateadentar,durerea, fobiedentar,gndurile curentedespre sine, i implementareaunuimodelalanxietiidentare care s fievalidatexperimental iecologic;4) Investigareaeficacitiimanagementuluianxietiidentarenmodificareasimptomatologieianxietiiiafobieidentare,nameliorareadisfuncionalitilorcognitive,emoionaleifiziologiceasociateanxietiiifobieidentare.II.2

Aldoilea capitoldenumitMetodologiagenerala cercetriipuncteaz secvenelecheie ale investigaiilor personale parcurse n cadrul cercetrii doctorale: participanii,procedurai instrumenteledecercetare. nstudiuldevalidareafostcuprinsunnumrde198subiecidinmediul rural iurban.Lotula fosteterogendinpunctdevederealniveluluideeducaie, fiind formatdinelevide liceu, studeni, aduli cu studiimedii isuperioare.Participaniiauavutvrstacuprinsntre15i35deani,mediadevrstm=19,75iabatereastandardSD=4,43.Auparticipat94debrbai(mediadevrstm=19,70,abatereastandardSD=4,38)i104femei(mediadevrstm=19,80,abatereastandardSD=4,49).nprimafazacercetriisasolicitatconsimmntuldeparticiparelastudiupebazdevoluntariat.Pentruparticipaniicuvrstesub18aniafostsolicitatacordulprinilororialtutorilorlegali.Participaniiaufostinformaicuprivirelascopulcercetrii,iauexprimatacorduldealuapartelauninterviusemistructurat,(Anexa)dea completa chestionarele, ide aparticipa laurmtoareleetape ale cercetrii.Pentruasigurarea continuitii cercetrii i a realizrii obiectivelor propuse, li sa cerutrespondenilor numrul de telefon i/sau adresa de e_mail. Participanii au fostexaminai nmod individual, subprotecia anonimatului, fr a se impuneo limitdetimp.Pentregparcursulcercetriisaasigurat

Respondenii au completat ScalaGndurilor Curente (SGC), (Heatherton& Polivy,1991, Marian, 2008, 2009), Chestionarul de Anxietate Trimodal (CAT), (Lehrer &Woolfolk,1982),ScaladeAnxietateDentarModificat (SADM), (Corah,Elliot,Gale,&Illing,1969,Humphris,Morrison,&Lindsay,1995,Humphris, Dyer, &Robinson,2009),ChestionarulDureriiMcGill, formascurt (CDMFS), (Melzack,1975,1983) i InventarulFriciiDentare (IFD) (Kleinknecht,&Bernstein, 1978, Kleinknecht,McGlynn, Thorndike,&Harkavy, 1984), ntro singur sesiune de testare. Validarea acestor instrumente pe

8

populaie romneasc reprezint o component cheie a proiectului de cercetaredoctoralavndcatemmanagementulanxietiiialfriciidentare.

Pe baza interviului iniial /anamnezei n urma cruia sau conturat problemelepacientuluiiobiectiveleinterveniei,saobinutconsimmntulinformatalpacientuluipentruaparticipalacercetareipentruaurmaprogramulterapeutic.

Astfel, sa asigurat tratamentului o ansmaimare, ncepnd chiar cu evaluareainiial i continund cumsurarea schimbrii pe parcursul interveniei. Identificareacomportamentului, afectului sau cogniiilor ce urmau s fiemsurate, sa realizat ntermeni de frecven, intensitate, durat i magnitudine. Fiecare instrument demsurareaavutaceeaisursdeobinereadatelor:pacientulnsui.Pentrustabilireaconsisteneiinterneiconfirmareafactorilorsauanalizatrezultatelentreguluilot.

Opiunea pentru selecia i utilizarea instrumentelor bazate pe autoevaluare sabazat pe argumente provenite din surse autorizate (Antony,Orsillo i Roemer, 2002,Antony i Stein, 2009,Antony, iBarlow, 2010, Fischer i Corcoran, 2007a, b,GrothMarnat, 2009) care susin c un foarte bun observator al problemei i al scopurilortratamentuluiestechiarpacientul,canumiteproblemeclinicepotfimsuratenumaidectre pacient.Date recente susinute de cercetri avansate insist asupra aplicriistrategiilordeevaluareiademersurilorterapeuticevalidatetiinific(HunsleyiMash,2010)

Opiuneapentru instrumentelepropusepentruvalidarepepopulaiaromneascaavut la baza urmtoarele criterii: corespondena cu obiectivele cercetrii, frecvenautilizrii, numrul de itemi, acceptabilitatea social, abilitatea respondentului de arspunde cerinelor probei, proprietile psihometrice eficiena administrrii i cotrii.Cel mai important criteriu de selecie a probelor psihometrice la constituitcorespondenacuobiectivelecercetrii.

CAT msoar trei componente cheie ale anxietii: componenta somatic(hiperventilaia), cognitiv (ngrijorarea) i comportamental (evitarea social).Chestionarul este considerat eficient n activitatea terapeutic i reprezint osurs important de informaii pentru construirea unui model valid alvulnerabilitiilaanxietateadentar.

SADMdesemnatpentrumsurareaanxietiilegatdetratamentuldentar,esteconsiderat ceamai utilizat scal folosit n contexte clinice pentrumsurareaanxietiidentare,ntructestesensibillamodificrileanxietiidentarecarezultataltratamentului.

ChestionarulDureriiMcGillesteconceputpentrucolectareaunordatedeordincantitativobinuteprinmsurareaunorexperienecalitativecomplexe,cumsuntcelededurere.

Inventarul Fricii Dentare este construit pentru msurarea fricii de dentist irecomandat pentru a fi folosit n activitile de cercetare. n raport cu alte

9

instrumente caremsoar anxietatea dentar la aduli, este apreciat ca celmaisenzitiv,fidelivalidinstrument.

SGCmsoarstimadesinecastareiesteutilizatcuprioritatecainstrumentdecercetare i diagnostic. ntruct stima de sine este asociat cu anxietatea idepresia,utilizareascaleincercetareadoctoralarputeageneradaterelevanteprivindinfluenacogniiilorasupraanxietiigenerale,asupraanxietiiiafriciidentare.Rezultatelestudiilordevalidaresuntprezentateseparatpentrufiecarescalsauchestionar.

II.3.Studiul1.AdaptareainstrumentelordecercetarepepopulaieromneascObiective

1.Translatarea n limbaromniaplicareapepopulaieromneascaCAT,SADM,CDMFS,IFDiSGC.

2.Determinareaconsistenei interneascaleloraplicatepe lotulextrasdinpopulaieromneasc i raportarea valorilor calculate la datele menionate n literatura despecialitate.

3.Identificarea factorilorcare influeneazatributeledesuprafaicomparareacurezultatele publicate de autorii chestionarelor, n studii similare ntreprinse n ri iculturidiferite.

4.Determinarea relaiilordintrevariabilelesomatice,cognitive,comportamentale iemoionaleicomparareacurezultatelepublicatedeautoriichestionarelor,precuminstudiisimilarerealizatenriiculturidiferite.

5.Evidenierea validitii scalelor i compararea cu rezultatele publicate de autoriichestionarelorsaunstudiisimilarerealizatenalteriiculturi.Ipoteze

VersiuneanlimbaromnaCAT,aSADM,aCDMFS,aIFDiaSGCesteechivalentcuformaoriginalafiecreiadininstrumenteledemsurare.

ConsistenainternaCAT,aSADM,aCDMFS,aIFDiaSGCprezintvalorisimilarecuceleraportatedeautoriiprobeloridealicercettoricareauinvestigataceeaitem.

Factoriicareinflueneazatributeledesuprafasuntsimilaricelordescriideautoriichestionarelor, comparabili ca numr i ca natur cu cei raportai n studiile deanaliza factorial exploratorie sau confirmatorie n cazul chestionarelor la care serefercercetareadefa.

Existasocierisemnificativentrevariabilelecognitive,comportamentale,somaticeiemoionaleluatenstudiu.

ValiditateaCAT,aSADM,aCDMFS,a IFD iaSGCprezintvalorisimilarecuceleraportatedeautoriiprobeloridealicercettori.

10

RezultateValorile pe care leam obinut n procesul de adaptare a CAT pe populaie

romneasc,susinsoliditateapsihometricachestionarului,utilizarea ncercetarei npractica clinic, celpuin pentru eantioane similare celor luate n studiu.Consistenainterna scaleieste nalt (tabelul II.3.3.1).Analiza factorialexploratorieaevideniattrei factori cumodalitatea direct oblim (rotire direct quartimin) de rotire a factorilor,modalitate care permite factorilor s coreleze la intensiti variate. Astfel au fostidentificai trei factori ce reprezint 47,972% din variana datelor (tabelul II.3.3.2):factorul1somaticconine16itemiiacoper33,269dinvarianarezultatelor,factorul2cognitiv conine 11 itemi i acoper 8,356 din variana rezultatelor, factorul 3comportamental conine 9 itemi i acoper 6,347 din variana rezultatelor (tabelulII.3.3.3).

Intercorelaiile nu sunt la nivele apropiate de cele ale coeficienilor de fidelitate,sugerndideeacntreacesteaexistodifereniereclar(tabelulII.3.3.4).

Dinanalizatabeluluinr.II.3.3.5.,acorelaiilornaltedintreCATiCDMFSrezultcpersoanele cu nivele ridicate ale anxietii somatice, cognitive, comportamentale igeneralepercepdurereamai intens.Aceastasociereaanxietii cudurereaarputeaexplica reaciile pacienilor de amnare sau de evitare a tratamentului dentar. CATcoreleazsemnificativcuscorultotalisubscaleleIFDicuscorultotalSADM,sugerndcanxietateasomatic,cognitiv,comportamentalseasociazcunivelenaltealefriciidentare.Respondeniicuscoruri nalte laCAT nregistreazscoruri ridicate i laSADM.Corelaii negative semnificative se nregistreaz ntre scorul total CAT, scorurilesubscalelorCATpedeoparteiscorurileSCGtotal,SCGperforman,SCGsocialiSCGaspect,sugerndcocretereaniveluluianxietiiseasociazcuscdereastimeidesineperceputcaperforman, nsenssocialicaaspect/nfiare.ExaminareasubscalelordemonstreazcfactorulsomaticdinCATestecelmaiputernicasociatcuCDMFStotal,ceea ce ar putea indica prezena unei relaii semnificative ntre anticiparea i trireadurerii. Referitor la problematica durerii, cercetrile actuale sugereaz c anxietatearelaionat cu durerea poate constitui un factor de vulnerabilitate pentrumulte altetulburri emoionale (Asmundson, Carleton, 2005). (Asmundson, & Carleton, 2008,Carleton,Abrams,Asmundson,Antony,McCabe,2009).

Versiunea romneasc a SADM prezint o consisten intern foarte bun valoareaCoeficientuluiAlphafiindde.90(Tabelulnr.II.3.4.1.).Pebazainvestigaiilorbibliograficecaresusin existena unui singur factor al anxietii dentare, am aplicat analiza factorial cumetodadirectobliminderotireafactorilor,modalitatecarepermitefactorilorscorelezela intensiti variate. Sa identificatun factor ce reprezint72.699%dinvarianadatelor.(Tabelul nr. II.3.4.2.). Dup rotaie se observ influena puternic a unui singur factor.Rezultatelecuprinse n tabelul II.3.4.3.aratcscorulSADMcoreleazcelmaiputerniccuscorultotalalIFD,apoicusubscalareacie/arousalfiziologic,cusubscalafricspecificicusubscalaevitare.Rezultatulsusinevaliditateadeconstructaprobei.Deasemenea,SADM

11

coreleaz semnificativ cu scorulCDMFS i cu scorulCAT, n special cu subscala cognitiv.CorelaiinegativesemnificativesenregistreazntreSADMiscorurileSGCcuexcepiascaleiperforman (corelaie negativ nesemnificativ). Cea mai nalt corelaie negativ senregistreaz cu subscala social viznd stima de sine din SGC. Corelaiile negative dintreSADM i scorurile SGC, precum i corelaiile dintre SADM i subscala cognitiv a CATsugereazdeschidereacercetriispreidentificareafactorilorcognitivicuroldemediatorinrelaiadintreanxietateadentarivariabilelenoncognitive.

nTabelulII.3.5.4.senregistreazintercorelailesubscalelorCDMFScualtesubscaleale studiului.Corelaiile cu scorul total i cu scorurile subscalelor SCG suntnegative iputernic semnificative (p

12

apropiatedecelealecoeficienilordefidelitatesugerndideeacntreacesteaexistodifereniereclar.

ntabelul II.3.7.4.seremarccorelaiiputernicsemnificative ntresubscaleleSGCiscorultotalpedeoparteiscorultotalitoatesubscaleleCAT(p

13

II.4.2.Ipoteze1.Manifestareaproblemelordeanxietateifobiedentar laadolesceniiaduli la

nivel cognitiv, fiziologic i comportamental este diferit n funcie de ncadrareaparticipanilornloturileexperimentale.

2.Anxietateamanifestatlanivelfiziologic,cognitivicomportamentalianxietateaasociat tratamentului dentar au impact negativ asupra cogniiilor despre sine apacienilorcabinetelordeMD.

3.Fricadentarmanifestatfiziologicianxietateamanifestatcognitivinflueneaznsensnegativpercepiadureriidentare.

4. Vrsta, genul, stima de sine n legtur cu aspectul, anxietatea asociattratamentului dentar i anxietatea vzut din perspectiv trimodal sunt predictoriimportaninestimareaevoluieifriciidentarelapacieni.II.4.7.Rezultate

n tabelele nr. II.4.7.2. II.4.7.7.se prezint rezultatele semnificative din punct devedereexperimental.Aacumartamanteriorpornindde laanalizadatelor, testuldesemnificaie t, excluznd interceptorul (constant), patru dintre cei cinci predictoricontribuie semnificativ statistic la estimarea Anxietii asociat tratamentului dentar(SADM).

Astfel, predictorii Frica dentar (IFD) fiziologic, teama i evitarea precum iAnxietatea vzut din perspectiv trimodal (CAT total) au coeficieni nestandardizaipozitiviiimplicit,orelaiedirectcuAnxietateaasociattratamentuluidentar(SADM).PredictorulCDMFSpropuspentruamsuracalitateadureriisenzorialeareuncoeficientnestandardizat negativ cu Anxietatea asociat tratamentului dentar (SADM), adic oscdereadurerii lanivelsenzorialvaconducespreocreterea friciiulterioare fadeintervenia medicului dentist ceea ce justific iraionalitatea i disfuncionalitateaanxietiiiafobieidentare.

n cazul Anxietii asociate tratamentului dentar (SADM), predictorii Fricamanifestatndiferitemomenteisituaiicaracteristicepracticiidentareexprimateprinevitare(=1.64;t=3,842;p

14

prezentai susin validitatea i acurateea cercetrii n sensul c predictorii specificiutilizai intesc aspecte de ni care contribuie la meninerea problemelorpsihopatologicenariaserviciilordemedicindentar.II.5.Studiul3.ModelealeAnxietiidentare:mecanismecauzaleII.5.1.Obiective

1.Demersulexperimentalvainvestigarelaiadintrestimadesine/gndurilecurentedespre sine, durere, anxietate i fobia specific fa de stomatologmanifestat printeam, evitare i la nivel somatic / fiziologic. Demersul experimental va urmri n cecondiii cogniiile despre sine au aciune direct sau dimpotriv indirect asuprasimptomatologiei anxietii fa de stomatolog prin intermediul durerii i a fonduluianxiogenpreexistent.

2.Miampropuss implementezunmodelalanxietii fadedentistpecareslvalidezexperimentaliecologic.

Studiul a fost proiectat pentru a permite investigarea prediciilor modelelorexplicative cu privire la determinanii anxietii fa de dentist, stimei de sine i aidistresuluipacientului.II.5.6.Rezultate

Modeluluicauzalalanxietii fadestomatolog, testatprinanalizadecale iprinintermediulprogramuluiAMOS(tabelulnr.II.5.6.1.)indicprezenaunordiferenentrematricea datele participanilor imatricea obinut pe baza legturilor specificate nmodel (2=30,211 ,p

15

n timp ce anxietatea joac rolul de variabil exogen (variabil cauz) n relaia cudurerea(CDMFS)ianxietateafadedentist (IFD), iarfactoruldurere(CDMFS) joacroldevariabilexogennrelaiacuanxietateafademediculdentist(IFD).

Modelareastructuralesteeficientantestareamodeluluicauzal(prezentatnfiguraII.5.7.1) al anxietii fa de stomatolog avnd n vedere c respect prescripiile inormelestatistice(Byrne,2001;BentleriYuan,2003;Byrne,2005).Variabilaexogenncazulmodeluluicauzaltestatestestimadesine/cogniiilefadesine(variabilecauz),n timp ce anxietatea joac rolul de variabil exogen (variabil cauz) n relaia cudurerea(CDMFS)ianxietateafadedentist (IFD), iarfactoruldurere(CDMFS) joacroldevariabilexogennrelaiacuanxietateafademediculdentist(IFD).

ntabeleleII.5.7.3iII.5.7.4seprezintponderearegresieinmodelulcauzalpropusianumeinfluenavariabilelorcauzale(exogene)asupravariabilelorendogene.Astfel,unrolimportantestejucatdestimadesine/cogniiiledespresine(nlegturcuaspectul/nfiarea, performana i componenta social) asupra anxietiimanifestat la nivelcognitiv,comportamental i somatic,ceeacedemonstreazc n funciedemsura ncare ne autoevalum adecvat sau nu n funcie de circumstane, anxietatea se vaamplificagenerndteam,evitareimanifestrisomaticecaresevorrsfrngenfunciedecontingene n interveniadentar, nsvaaprea iocreterea intensitiidureriimanifestatesenzorialiafectiv.II.6.Studiul4.EficienaprogramuluidediminuareaanxietiiiafobieidentareII.6.1.Obiective

1.naceststudiuurmeazssedetermineeficacitateamanagementuluianxietiincontextmedical dentar n sensulmodificrii simptomatologiei AD i FD precum i nameliorareadisfuncionalitilorcognitive,emoionaleiafiziologice.

2. Se vizeaz msurarea eficacitii managementului anxietii n modificarea: 1.cogniiilor curentedespre sine;2.aanxietii cognitive, comportamentale i somatice;3.adurerii;4.a fobiei fade tratament identist,manifestate fiziologic,prin teamievitare; 5. a autocontrolului; i 6.a parametrilor fiziologicimanifeti ai anxietii caremeninproblemeledeanxietatencontextmedicaldentar.

ndemersulpropussevacercetastatutulgndurilorcurentedespresine,adureriiifobieidentarecafactoridevulnerabilitatenreactivitateapsihopatologicposttratamentprecum i msura n care factorii psihofiziologici pot juca un rol important npsihopatologiaAD.II.6.2.Ipoteze

1. Pacienii cu disfuncionaliti la nivel psihofiziologic generate de fobia dentarprezintoameliorareconsistentpostintervenie(T2)ncazulncareauparcursetapelespecificemanagementuluianxietii.

16

2. Managementul anxietii orientat asupra elementelor de ordin psihologic ifiziologic este eficient n modificarea patternurilor disfuncionale i dezadaptativeprecum i n ameliorarea fobiei dentare comparativ cu altemodaliti de intervenieconsacrate.

3. Managementul anxietii orientat asupra elementelor de ordin psihologic ifiziologic este eficient n modificarea patternurilor disfuncionale i dezadaptativeprecuminameliorareafobieidentarenfunciedeautocontrolulperceputdepacieninfazapretratament.

Participanii au fost distribuii n patru loturi experimentale: Lotul iniial (N=68)constituitprinmetodarandomizaresimplaformatlotulcliniccontrol(N=16),lotulcliniccareaurmatprogramuldemodificareaparametrilorpsihologiciaianxietii,direct ncabinetulstomatologic(N=17),lotulclinicsupusprocedurilormedicalespecifice(N=18)ilotul clinic supus att tehnicilor psihoterapeutice de ameliorare a anxietii ct iprocedurilormedicalespecificetratamentcombinat(N=17).

Programul de management al anxietii i de reducere a fobiei dentare prinintervenie psihologic focalizat a avut la baz urmtoarele etape: 1. evaluareaproblemelorpacientuluinlegturcutratamentulstomatologiclaniveldeantecedente;2. iniierea schimbrii la nivel comportamental, cognitiv i emoional; 3. etapa deimplementareimeninereaschimbrii

4.Finalizareaprogramuluidemanagementalanxietiiifobieidentare nasocierecuprescripii care s conduc lameninerea rezultatelor. Programulorientat cognitivcomportamentalimplementatpentruameliorareastriipacientuluincabinetuldentarsadesfuratncinciedine.

Tehnicile utilizate n managementul anxietii i fobiei dentare n cazul loturilorL.C.P.2 i L.C.P.M.4 au fost urmtoarele: Relaxarea Progresiv Jacobson, tehnicaexpunerii,modelarea,restructurareacognitiveiautocontrolul.II.6.3.Rezultate

RezultateleprezentatentabelulII.6.8.4privindmodificrileanxietiiialecelortreicomponente simptomatologice dintre etapa T1 i etapa T2 n cazul L.C.C.1 nu indicmodificri care s susin o ameliorare n situaia curent. n cazul L.C.P.2 senregistreazmodificrintreT1iT2ncazulscoruluigloballaCAT[t(16)=2,266;p

17

anxietiievaluatdinperspectivetrimodal[t(16)=3,776;p

18

Anxietatea din perspectiva trimodal indic n faza post tratament valorisemnificativestatisticintergrupuricumrimialeefectelorlanivelmediuimare,ceeacefaceposibildeextrapolarearezultatelorcercetriinpracticacurentamediculuidentist.

Managementulanxietii iadovediteficiena i n reducereadurerii senzoriale nfazaposttest (T2) [F(3,67)=8,397;p

19

3. Determinareafactorilorasociaianxietiiifobieidentare,aniveluluiimpactuluiacestorapeeantionulextrasdinpopulaieromneasc(cap.II.4.Studiul2)

4. Elaborarea a doumodelemenite s explice la celmai nalt nivel al analizeistatistice, instalareaimeninereaanxietiiifobieidentare:modelulcauzalimodelul structural. Modelele au fost validate experimental i ecologic. (cap.II.5.Studiul3)

5. Conceperea i aplicarea unui program experimental de intervenie menit sreducsemnificativniveleleanxietiiifobieidentare(cap.II.6.Studiul4)

6. Translatarea i aplicarea unui chestionar de evaluare a strii emoionale apacientuluinaintedetratamentuldentar

7. Elaborarea unui pliant de informare ca produs de prim urgen destinatpacienilordincabinetuldemedicindentar,maialescelorcuAD/FD

20

Bibliografie AbramowitzJS,DeaconBJWhitesideSPH.ExposureTherapyforAnxiety:PrinciplesandPractice.New

York:GuilfordPress.(2011). Acharya S. Factors affecting dental anxiety and beliefs in an Indian population. Journal of Oral

Rehabilitation2008;35,259267. AmericanPsychiatricAssociation:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder.FifthEdition.

Arlington,VA,AmericanPsychiatricAssociation;2013. AntonyMM.HoodHK.(2012).EvidenceBasedAssessmentandTreatmentofSpecificPhobiasinAdults.

InT.E.Davis III,T.H.Ollendick iLG.Ost. (Eds.). IntensiveOneSessionTreatmentofSpecificPhobias.NewYork:Springerpp.1941.

ArmfieldJM.DevelopmentandpsychometricevaluationoftheIndexofDentalAnxietyandFear(IDAF4C(+).PsychologicalAssessment2010a;22:p27987.

BarlowDH.ClinicalHandbookofPsychologicalDisorders:AStepbyStepTreatmentManual.4thEdition.NewYork:GuilfordPress.2008.

BerggrenN,DerakshanN.Attentionalcontroldeficits intraitanxiety:whyyouseethemandwhyyoudon't.BiologyPsychology2013;.92(3):p440446

BrahmCO,LundgrenJ,CarlssonSG,NilssonP,HultqvistJ,HgglinC.Dentists'skillswithfearfulpatients:educationandtreatment.EuropeanJournalOralScience2013;121:p283291.

ClarkDA,BeckAT.TheCognitiveModelofAnxiety. InCognitiveTherapyofAnxietyDisorders:ScienceandPractice.2011.NewYork:GuilfordPress.pp3157.

CorahNL,GaleEN, IllingSJ.AssessmentofDentalAnxietyScale.The Journalof theAmericanDentalAssociation1969;97,p816818.

Davis IIITE, Ollendick TH. Specific phobias. In McKay D, Storch EA (eds.) Handbook of Child andAdolescentAnxietyDisorders2011;p231244

DeJonghA,SchutjesM,AartmanIHA.AtestofBerggrensmodelofdentalfearandanxietyEuropeanJournalofOralScience2011;119:p3615.

HumphrisGM,ClarkeH,FreemanR.Doescompletingadentalanxietyquestionnaireincreaseanxiety?Arandomisedcontrolledtrialwithadultsingeneraldentalpractice.BritishDentalJournal2006;3335.

HoyleRH.HandbockofStructuralEquationModeling.GuilfordPress.2012. MalamedSF.SedationAguidetopatientmanagement.5thEdition.St.Louis:Toronto:MosbyElsevier.

2010. MilgromP,Newton JT,BoyleC,HeatonLJ,DonaldsonN.TheEffectsOfDentalAnxietyAnd Irregular

AttendanceOnReferral ForDentalTreatmentUnder SedationWithinTheNationalHealth Service InLondon.CommunityDentalOralEpidemiology2010;38(5):453459.

Norton PJ. Anxiety Disorders and the Transdiagnostic Perspective. In Group Cognitive BehavioralTherapyofAnxiety:AtransdiagnosticTreatmentManual(2012).NewYork:GuilfordPress.pp.723.

OosterinkFMD,DeJonghA,HoogstratenJ.Prevalenceofdentalfearandphobiarelativetootherfearandphobiasubtypes.EuropeanJournalofOralSciences2009;117,(2),p135143.

Ost LG,ClarkDM.CognitiveBehaviourTherapy:Principles,ProceduresandEvidenceBase.CognitiveBehaviourTherapyforDentalPhobiaandAnxiety.InOstLG,SkaretE.(eds).Chichester:JohnWiley&Sons,Ltd.(2013).

RozierGR,HorowitzAH, PodschunG.Dentistpatient communication techniques used in theUnitedStates.Theresultsofanationalsurvey.JournaloftheAmericanDentalAssociation2011;142,p518530.

Teza - Rezumat - Filimon Ioana 1Teza - Rezumat - Filimon Ioana 2