ANTIBIOTICELE IN SARCINA SI LACTATIE

ANTIBIOTICOTERAPIA IN SARCINA SI LACTATIE

Medicamentele in sarcina-in SUA 45-95% din gravide ajung sa primeasca AB in sarcina.

Obiective:sa tratam corect si eficient gravida

Sa evitam riscul teratogen, fetotoxic sau neonatal

Prescrierea de medicamente in sarcina:trebuie facuta dupa evaluarea beneficiului in raport cu riscul, prin cunoasterea categoriilor de risc FDA si cu evitarea claselor noi de medicamente.

Farmacocinetica in sarcina are unele caracteristici:

1.Scaderea concentratiilor plasmatice a majoritatii AB datorita:

-cresterii volumului plasmatic cu 50%(maxim in sapt 30-34 de srcina) ceea ce determina hipervolemie, hemodilutie cu scaderea conc plasmatice a AB

-cresterii debitului cardiac ce duce la cresterea fluxului renal, cresterea filtrarii glomerulare si deci excretia mai rapida a AB

-aparitia unui nou sector de distributie la fat si in LA

Exemplu:conc plasmatica a ampicilinei in sarcina=2/3 din conc plasmatica in absenta sarcinii necesitatea cresterii dozelor cu 30%in sarcina a ampicilinei(cu exceptia inf urinare joase)

2.Rar are loc cresterea conc plasmatice a AB in sarcina datorita:

-progesteronului care determina cresterea absorbtiei digestive prin scaderea tonusului si a motilitatii gastrointestinale si implicit cresterea timpului de contact digestiv cu AB

-hipoalbuminemiei ce duce la cresterea fractiunii libere active a AB cu nivel inalt de cuplare cu albuminele(ex. Sulfamidele, oxacilina, negram)

-progesteronul incetineste eliminarea biliara a AB cu excretie biliara (ex. Eritromicina)

Deci :conc. serice ale AB la fat < conc serice de AB la gravida< conc serice AB la femeia negravida

La adm AB in sarcina trebuie avut in vedere:

-debitul cardiac creste cu 50% incepand cu trimestrul 1 si este maxim in sapt 30-34

-cresc debitele regionale(piele, rinichi, pulmon) si deci creste absorbtia in cazul administrarii locale (inhalatorie, cutanata)

-creste compartimentul apos intra si extra-celularcresterea volumului de distributie si dilutia substantelor

-metabolizarea medicam.este putin modificata in sarcina

-eliminarea renala este mult crescuta

Implicatii practice:

-trebuie cunoscuta farmacocinetica AB:nivelul legarii de albumine, metabolizarea hepatica, calea de eliminare a AB

-cunoscute modificarile farmacocineticii AB in sarcina

-eliminarea tendintei de a reduce dozele AB in sarcina sub pretexul reducerii riscurilor toxice asupra fatului

-importanta monitorizarii concentratiilor serice de AB

Factori care cresc permeabilitatea placentara:

-proprietatile fizico-chimice ale AB:greutate moleculara mica, liposolubilitate inalta, legare redusa de proteimele plasmatice, grad redus de ionizare

-farmacocinetica materna: conc plasmatica materna mai mare decat conc fetala

-varsta avansata a sarcinii

-starea fatului:modificari hemodinamice si biochimice

-starea mamei:varsta mica, starea nutritionala buna, absenta patologiilor asociate

-starea placentei:leziuni placentare, insertia placentara normala, absenta senescentei placentare

Particularitati ale metabolismului fetal:

-circulatia fetala:suntarea partiala a ficatului, scurtcircuitarea circulatiei pulmonare

-distributia AB preferential in SNC

-metabolizarea hepatica redusa

-eliminare redusa:transplacentar si prin diureza fetala in LA

Riscurile AB in sarcina:

-risc teratogen=malformativ

-risc fetotoxic=afectarea dezvoltarii si maturarii fetale

-risc neonatal

-risc la distanta=cancerigen, tulburari comportamentale

Riscul teratogen al AB:

-Pre-pre implantarii/pre-diferentierii:primele 12 zile-masa de celule se poate reface dupa injurie; legea totul sau nimic=produsul de conceptie fie va muri fie va supravietui neafectat

-perioada embrionara=13-60 zile de la conceptie, afectata organogeneza=malformatii; perioada cu susceptabilitate maxima la actiunea factorilor teratogeni.

Teratogenitatea AB este influentata de: tropismul AB, doza adm, susceptabilitatea genetica a fatului, momentul expunerii (afectarea SNC posibila pe tot parcursul sarcinii, a cordului pana in ziua 45, a membrelor pana in saptamana 10-11, aparat urogenital pana in sapt 15)

-rareori expunerea la medicamente impune intreruperea sarcinii, cum este adm de derivati de sinteza ai vit A, Thalidomida, chimoterapicele anticanceroase, radioterapia

Malformatii congenitale- ponderea cauzelor:

CAUZEPONDERE

Multifactoriale/necunoscute65-75%

Genetice20-25%

Infectii intrauterine3%

Tulburari metabolice materne4%

Substante chimice4%

MEDICAMENTE1%

Radiatii ionizante1-2%

Riscul teratogen al AB s-a stabilit prin experimente pe animale si prin experienta clinica retrospectiva a folosirii lor la om Au fost testate 1600 medicamente din care 800 sunt teratogene la animal si doar 30 la om. Nu exista AB cu efect teratogen cert la om.

AB teratogene la animale sunt:

-tetraciclinele-dau anomalii dentare, ale oaselor membrelor, cataracta

-aminoglicozidele:malformatii renale, toxocitate cohleo-vestibulara

-cloramfenicolul:malformatii ale membrelor la sobolan

-griseofulvina: malf scheletice/viscerale la unele animale

-Quinolone:anomalii ale cartilajelor de crestere la sobolan si caine

-macrolide:unele anomalii la rozatoare

Exista registre internationale unde se anunta orice anomalii aparuta la om in urma tratamentului cu med in sarcina.

Riscul fetotoxic al AB

-apare in urma expunerii la AB in perioada fetala=trimestrul 2-3 de sarcina, dupa ziua 60 cand organogeneza este terminata(cu exceptia SNC) si are loc cresterea dimensiunii si maturarea functionala a organelor si in perioada prenatala

-fetotoxicitatea se refera la disfunctii de organe, anomalii de dezv a organelor (neurologice), intarzierea cresterii

AB cu risc fetotoxic:

-sulfamidele: icter nuclear-datorita competiei intre sulfamide si bilirubina asupra situsurilor de legare de albuminebilirubina libera crescutadepunerea de bilirubina la nivel SNC; anemie hemolitica la NN cu deficit de G6PDH

-rifampicina-are actiune anti-vitamina K-like=risc hemoragic la gravida si la NN

-cloramfenicol-sindrom cenusiu datorita imaturitatii sistemului de conjugare si aplazie medulara

-aminoglicozide-surditate (streptomicina)

-Quinolone-intarzierea calcificarii osoase si cresterii, hipertensiune intracraniana, icter

UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR IN SARCINA

Dupa scoala franceza(Le Popi, 2007)

ANTIBIOTICETRIMESTRUL 1TRIMESTRUL 2TRIMESTRUL 3

PENICILINEDADADA

CEFALOSPORINEDADADA

MACROLIDE *DA DADA

STREPTOGRAMINEDADADA

FOSFOMICINADADADA

TETRACICLINE**NUNUNU

AMINOGLICOZIDENUNUNU

RIFAMPICINANU DADA

COTRIMOXAZOL**NUNUNU

FLUORQUINOLONENUNUNU

NITROFURANTOINNUDADA

METRONIDAZOLNUDADA

VANCOMICINA**NUNUNU

*exceptie:Claritromicina

**cu exceptia infectiilor cu risc vital

UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR IN SARCINA

Dupa scoala franceza (Le Popi, 2007)

Antibiotice permisePeniciline

Cefalosporine

Macrolide

AB strict contraindicateCloramfenicol

Tetracicline

Quinolone

AB contraindicate

Cu exceptia infectiilor materne graveAminoglicozide

MEDICAMENTE IN SARCINA-sunt 5 categorii de risc dupa FDA:

Categoria A-absenta riscului teratogen la om si la animale; exemplu vitaminele

Categoria B-absenta riscului teratogen la animale si date insuficiente la om sau cu efect teratogen la animale dar neconfirmat la om

Categoria C-efect teratogen la animale si date insuficiente la om; sunt recomandate in sarcina numai daca beneficiul matern este mai mare decat riscul fetal

Categoria D-au efect teratogen demonstrat la om; sunt strict contraindicate in sarcina cu exceptia bolilor severe materna cu risc letal

Categoria X-efect teratogen demonstrat la om si sunt strict CI la gravida

ANTIBIOTICELE IN SARCINA

(Sanford Guide 2006)

BETALACTAMINELE= clasa de risc B: penicilinele, peni+inhibitori de beta-lactamaza (Augmentin, Unasyn), cefalosporinele, meropenem(Meronem), ertapenem(Invanz), aztreonam (Azactam)

Exceptie: Imipenem (Tienam)=clasa C

MACROLIDE:

Clasa B: eritromicina, azitromicina,spiramicina (Rovamycina)

Clasa C: claritromicina (la animale produce malformatii cardio-vasculare/fisuri palatine)

AB inrudite cu Macrolide:

Clasa B:clindamicina(Dalacine), Pristinamicina (Pyostacine)

Clasa C: telithromicina (ketek)

Tetraciclinele:

Clasa D: tetraciclina, doxiciclina, minocilina

Aminoglicozidele:

Clasa D: streptomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina, tobramicina

Cloramfenicolul=Clasa C

Fluorquinolonele:

Clasa C: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina

Anti-stafilococicele:

Clasa B: fosfomicina

Clasa C: vancomicina, linezolid (Zyvoxid)

Nitrofurantoin=Clasa B

Metronidazol=Clasa B

Are efect mutagen la bacterii, efect carcinogen la rozatoare, dar absenta efectelor nocive la om

Sulfamidele:=Clasa C

Cotrimoxazol(Biseptol):sulfametoxazol+trimetoprim

Antifungice sistemice in sarcina:

Clasa B:amfotericina B(Fungizone, Ambisome), Terbinafina(Lamisil)

Clasa C: fluconazol(Diflucan), Itraconazol(Sporanox), Ketokonazol(Nizoral), Caspofungin(Cancidas), 5-flucytozina (Ancotil)

Clasa D:Voriconazol(Vfend)

Anti-parazitare in sarcina:

Clasa B:Praziquantel(Epiquantel)

Clasa C: albendazol (Zentel), mebendazol(Vermox), Thiabendazol(mintezol), Atovaquone, clorochina, meflochina, pirimetamina, pentamidina

Clasa X: chinina

Anti-mycobacterii in sarcina:

Clasa B:Rifabutin, Etambutol

Clasa C: hidrazida, rifampicina, pirazinamida, capreomicina, clofazimina, cicloserina, fluorquinolone, dapsona

Clasa D: streptomicina, amikacina

Clasa X: etionamida, thalidomina

Anti-virale in sarcina:

1.Antiherpetice:anti HSV1/2 si anti-VZV:

Clasa B:acyclovir (Zovirax), valacyclovir(Valtrex), famciclovir(Famvir)

2.Anti-CMV:

Clasa C:ganciclovir (Cymevene), valganciclovir(Valcyte), foscarnet(Foscavir), cidofovir(Vistide, Forvade)

3.Anti-virusuri Gripale:

Clasa B:Zanamivir (Relenza)

Clasa C: Amantadina(mantadix, Symmetrel), Rimantadina(flumadine), Oseltamivir(Tamiflu)

4.Anti-virusuri hepatitice:

Clasa C:Interferonul alfa 2a/2b (Intron, Roferon), PegInterferonul alfa 1a/2 (pegIntron, Pegasys), Lamivudina (Zefix)

Clasa X: ribavirina(Rebetol)

5.Anti-retrovirale (HIV)

Clasa B: Didanozina(ddI), Nelfinavir(NFV), Saquinqvir (SQV), Ritonavir(RTV), Tenofovir(TFV)

Clasa C:Zidovudina (ZDV), Zalcitabina (ddC), Lamivudina(3TC), Stavudina(d4T), Abacavir(ABC), Efavirenz (EFV), Nevirapina(NVP), Indinavir(IDV), Amprenavir(APV), Lopinavir/Ritonavir

VACCINURI IN SARCINA

GUIDE DES VACCINATIONS, 2006

Vaccinuri permise in sarcina: Anti-gripal, anti-polio inactivat(injectabil), ATPA

Vaccinuri de evitat in sarcina: antirabic, anti-hepatita A, anti-difteric

Vacc. Strict contraindicate in sarcina: anti-rujeolic, anti-rubeolic, anti-urlian, anti-varicelic, BCG

Vcc. Insuficient studiate in sarcina: anti-hepatita B, anti-leptospirotic, anti-meningococic, anti-pneumococic, anti-tifoidic, anti-febra galbena

ANTIBIOTICE IN LACTATIE

-AB cu conc ridicate in laptele matern(50-100% din conc plasmatica): Eritromicina, Lincomicina, Tetraciclina, Cloramfenicol, Izoniazida

-AB cu conc reduse in laptele matern(2-20% din conc plasmatica): Penicilina G, Oxacilina

-AB contraindicate in timpul lactatiei:Aminoglicozidele, Cloramfenicolul, Sulfamidele, Fluorquinolone

OBIECTIVELE ANTIBIOTICOTERAPIEI IN SARCINA:

-Tratamentul curativ al unei infectii materne

-profilaxia unei infectii materne(ex. Malaria)

-tratamentul curativ al unei infectii fetale(ex. Toxoplasmoza congenitala)

Chlamydia trachomatis

Familia chlamydiacee cuprinde:

-genul Chlamydia: Ch.Trachomatis

-genul Chlamydophila: Ch.pneumoniae, Ch. Psittaci (produc pneumonii)

Chlamydia trachomatis:

-serovar A, B, Ba, C produc trachomul

-serovar D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K: infectii urogenitale

-serovar L1, L2, L2a, L3 :limfogranulomatoza veneriana benigna Nicolas Favre

INFECTIILE UROGENITALE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Incidenta:la femeile sexual active in proportie de 3-5%, la gravide 2-26%

Clinic majoritatea sunt asimptomatice: la femei in 80% din cazuri, iar la barbati 50%

-rar prezinta simptomele: la femei cervicite mucopurulente, sangerari postcoitale, iar la barbati uretrite non-gonococice

Complicatii-la femei:salpingita, sterilitate tubara, sarcina extrauterina, sindrom de inflamatie/durere pelvina cronica

-la barbati:orhiepididimite, Sd. Reiter(artrita reactiva, sd.Fitz-Hugh-Curtis (perihepatica)

Alte localizari:faringiana(asimptomatica), rectala(asimptomatica/proctita)

Infectiile neonatale cu Chlamydia Trachomatis

-prezinta risc mare (50-70%) de transmitere verticala in cursul nasterii

-colonizarea faringelui NN conjuctivita (35%din copii nascuti din mame infectate), pneumopatie intertitiala tardiva (10-20% din copiii nascuti din mame infectate)

Diagnosticul de laborator in infectiile cu Ch.Trachomatis:

Prelevari:-in inf. Asimptomatice-la femei-prelevat cervical, la barbati prelevat uretral

-in inf. Simptomatice-la femei-prelevat vulvo-vaginal sau primul jet de urina,

iar la barbati-primul jet de urina

-Transport rapid la laborator-pe medii de transport

Tehnici directe de detectie:

1.Imunologice-IDF(imunofluorescenta directa) din frotiu cervical-are sensibilitate 50-90%,specificitate peste 95%, sunt insa laborioase si costisitoare

EIA(enzyme imunoassays)din urina/prelevat cervical:sensibilitate variabila, specificitate peste 99%, facila, ieftina, automata, utila pt screening

2.Biologie moleculara(PCR):din urina sau prelevat endocervical-are specificitate si sensibilitate inalta, insa cost ridicat, necesita laboratoare specializate; nu se fac astfel de analize de rutina ci doar pt confirmarea rezultatelor incerte prin EIA/IFD

3.Culturi celulare(incluzii intracelulare caracteristice)=metoda de referinta (gold standard) ; se face din prelevat endocervical, are specificitate 100%, sensibilitate mediocra, nu se face de rutina ci pt confirmarea altor teste

4.Diagnostic serologic(IgM/IgA anti Ch trachomatis)-se face in diagnosticul inf genitale inalte si a complicatiilor, a pneumoniilor la NN, a LGV

Tratamentul in infectiile cu ch trachomatis:

(CDC, 2007 guidelines for STD)

1.In infectiile necomplicate cu Ch.trachomatis:

-de prima intentie: Azitromicina po, 1g, doza unica sau

Doxiciclina po, 100mg*2/zi, timp de 7 zile

-Alternative:Eritromicina po, 500mg*4/zi, timp de 7 zile

Ofloxacina (Ofloxin, Tarivid) po, 300mg*2/zi, 7 zile sau 400mg*1/zi, 7 zile

Levofloxacina (Tavanic) po, 500mg*1/zi, 7 zile

Tetraciclina po 500 mg*4/zi, 7 zile

NB-se trateaza si partenerul sexual

-se face controlul eficientei la 3 sapt dupa sfarsitul terapiei (pt. Eritromicina)

2.In infectiile cu ch.trahomatis in sarcina si lauzie

-CDC, 2002:screening pt ch.trachomatis la gravide

-Doxiciclina/Tetraciclina/Ofloxacina=Contraindicate

-Azitromicina po, 1g/zi, priza unica

-Eritromicina po, 500mg*4/zi, 7 zile sau 500mg*2/zi, 14 zile sau 250mg*4/zi, 14 zile

-Amoxicilina po, 500mg*3/zi, 7 zile

-la 3-4 sapt dupa sfarsitul tratamentului se recomanda repetarea testarii pt ch.Trachomatis

3.In conjunctivita/pneumonia neonatala cu ch. Trachomatis:

-Eritromicina sirop po 50 mg/kg/zi, in 4 prize/zi, 14 zile

NB-tratamentul se face concomitent si partenerului sexual

-se face controlul eficientei trat. la 3 sapt. dupa sfarsitul tratamentului

-Eritromicina Estolat este CI in sarcina datorita hepatotoxicitatii

INFECTII UROGENITALE CU MYCOPLASME

Mycoplasma pneumonie=produce pneumonia atipica

Mycoplasme genitale=au tropism genital

-M Hominis, Ureaplasma urealyticum, M genitalium, M fermentans,

M penetrans

In flora genitala comensala exista U. Urealyticum la 72-81% dintre femei, iar M hominis la 23-50% dintre femei

Clinic-la barbat=uretrite non-gonococice (15-20% din cazuri), epididimite

-la femeia non-gravida=vaginoze bacteriene, endometrite, salpingite

-la femeia gravida=endometrita, corio-amniotite, bacteriemie post-partum/post-abortum

-la NN=hipotrofie fetala

-la imunodeprimati=localizari extragenitale(artrite la hipo-gamaglobulinici)

Diagnostic de laborator:

-Prelevari-la barbat=secretii uretrale, jet de urina, sperma

-la femei=urina, secretii cervicovaginale, endometriale, lichid amniotic, placenta

-la NN=secretii endotraheale

-Transport-pe medii de transport rapid sau pastrare 48h la +4 grade C sau indefinit la -70C

-Cultura pe medii complexe/selective/cu AB(M hominis pe mediu cu arginina cu Ph7,2; U.urealyticum pe mediu Shepard cu Ph 6

-detectarea cresterii pe medii de cultura: in mediu lichid se produce alcalinizarea in 18-48 h, cu virajul culorii; pe mediu solid apar colonii mici, in ochi, neregulate

-identificarea/cuantificarea se face pe proprietatile metabolice

-interpretare-My in prelevate normal sterile=diag.pozitiv

-My in prelevate uretrale, cervico-vaginale, urina=diag.+/- in functie de nr.colonii:barbat>10la 4 usc/ml in prelevat uretral si peste 10 la 3 usc/ml in urina

femeie:>10 la4 usc/ml in prelevat cervical=vaginoza bacteriana

-My in prelevate la NN-prelevate periferice=contaminare

-prelevate endotraheale=diag +

-U.urelyticum a fost izolata din membranele coriale si din LA, dar se pare ca nu favorizeaza RPM. Nu se recomanda sceening sau tratament sistematic in sarcina pt U.urelyticum.

-Diagnostic de laborator-tehnici rapide: decelarea Ag prin PCR

-diag serologic are importanta redusa de diag.

-Tratament-Mycoplasmele au rezistenta naturala la beta-lactamine, rifampicina, polymixine

-sensibile la: Macrolide, tetracicline, fluorquinolone

-in endocervicite:eritromicina po 1g*2/zi, 7 zile

-Exista tulpini rezistente la macrolide, tetracicline, FQ

GONOREE

Etiologie: produsa de gonococ=neisseria gonirrhoeae

Clinic:

-la barbat:uretrita acuta purulenta cu evolutie benigna

-la femeie-inf este asimptomatica/paucidiag dificil si contagiozitate mare

-netratata-apar focare multiple ce dau uretrite, salpingite, pelviperitonita acuta/cronica ce pot duce la sterilitate

-la NN oftalmie purulenta

-alte forma clinice:anorectale, oro-faringiene, diseminate(septicemii, endocardite, artrite, meningite

Diagnostic de laborator=facil

-Prelevari-barbat:picatura matinala +/- masaj prostatic

-femeie din endocol/uretra

-secretii: anorectal, amigdalian, hemoculturi, articular, conjunctival

-Transport rapid la laborator-pe medii de transport

-Frotiuri colorate Gram:specificitate 95-100%, sensibilitate variabila datorita formelor asimptomatice/extragenitale care sunt 45-70%

-cultura +antibiograma-au sensibilitate mai mare fata de frotiul Gram; se face pe medii imbogatite

-identificarea dupa caractere morfologice/biochimice/enzimatice

-Ag gonococ prin aglutinare latex/ imunoenzimatic/PCR

Tratament(WHO, 2007, guidelines for STD)

-creste alarmant % de tulpini rezistente la penicilina/tetraciclina

1.In formele anogenitale necomplicate

Ceftriaxona (Rocephine) IM, 125mg, doza unica

Cefixime (Oroken) po, 400mg doza unica

Ciprofloxacine po, 500mg, doza unica

Ofloxacina po, 400mg, doza unica

Levofloxacina po, 250mg, doza unica

Azitromicina(Sumamed) po, 2g, doza unica

Spectinomicin (Kirin) IM, 2g, doza unica

Amoxicilina po, 1g*2/zi, 7 zile(rezistenta gonococ la penicilina sub 3%)

2.In sarcina:

Ceftriaxona

Ciprofloxacina si spectinomicina sunt contraindicate

Azitromicina este insuficient studiata

CDC:tratamentul se face concomitent pt gonoree si Ch.trachomatis

NB: tratamentul concomitent al partenerului sexual

FQ trebuiesc evitate atunci cand infectia a fost dobandita in Hawai sau California

3.In formele diseminate de gonoree:

Ceftriaxona(Rocephine) IM/IV, 1g/zi, 7 zile, 1 priza/zi

Spectinomicina(Kirin) IM, 2g*2/zi, 3-7 zile

4.In conjunctivita gonococica neonatala:

Profilaxie(imediat dupa nastere):

-spalatura conjunctivala cu ser fiziologic

-aplicatii cu nitrat de argint 1% sau unguent cu tetraciclina 1%

-Ceftriaxona IM, 50mg/kg corp, doza unica, daca mama are gonoree

-igiena mainilor

Tratament:Ceftriaxona IM, 50mg/kg corp, doza unica

SIFILIS

(WHO, 2007, guidelines for STD)

1.Tratamentul sifilisului primar la gravida:

Benzathine penicilina, IM, 2,4 MU, priza unica

Eritromicina po, 500mg*4/zi, 15 zile

2.Tratamentul sifilisului secundar la gravida:

Benzathine penicilina, IM, 2,4 MU*1/saptamana, 3 sapt.

Eritromicina po, 500mg*4/zi, 30 zile

3.Tratamentul sifilisului congenital:

Pt. Copii nascuti din mame seropozitive=Benzathine penicilina im, 50.000 UI/kg, doza unica

PT. Copii simptomatici la nastere=Penicilina G IV, 100.000-150.000 UI/kg/zi, 10 zile

VULVOVAGINITE CANDIDOZICE(VVC)

(CDC, 2007, guidelines for STD)

Candida spp exista in flora vaginala: 25-50% din femei sunt asimptomatice

CDC, 2007-VVC necomplicate 80-90%

-VVC complicate 10-20%: recurente(mai mult de 4 episoade simptomatice pe an), severe, non-albicans, la gravide, la gazde compromise(DZ), in infectia cu HIV

Tratamentul VVC in sarcina

-Se face exclusiv local cu preparate topice de azoli(miconazol), timp de 7 zile

-Azolii po sunt CI in sarcina

-tratamentul partenerului sexual nu este obligatoriu

TRICHOMONIAZA VAGINALA

Sunt diagnosticate 180 milioane de cazuri pe an

T.vaginalis la gravida prezinta risc de RPM, nastere prematura, hipotrofie fetala

Tratamentul trichomoniazei-CDC 2007

1.La femeia non-gravida asimptomatica/simpt.

Metronidazol/tinidazol po, 2g, doza unica

Metronidazol po, 500mg*2/zi, 7 zile

2.la gravida simptomatica:

Metronidazol po, 2g, doza unica

Tinidazolul este in categoria C de risc FDA

NB-metronidazolul are eficienta de 95% daca este tratat si partenerul

-metronidazolul gel este insuficient(eficienta sub 50%)

-consumul de alcool este interzis in timpul tratamentului

-Metronidazolul este CI in primul trimestru de sarcina

-reabilitarea metronidazolului in sarcina (absenta teratogenitatii)

VAGINOZELE BACTERIENE(VB)

Definitie: VB=sindrom clinic datorat alterarii florei vaginale normale, prin inlocuirea Lactobacillus sp(bacil Doderlein) cu o densitate mare de bacterii anaerobe+Gardnerella vaginalis+mycoplasma hominis)

-este o infectie genitala endogena cu patogenie neclara

-este cea mai frecventa cauza de leucoree

-prevalenta este de 10-40%, si de 3 ori mai mult la rasa neagra

-este asimptomatica in peste 50% din cazuri

FLORA SAPROFITA CERVICO-VAGINALA

1.Bacterii intotdeauna prezente(adaptate la mediul vaginal):

Lactobacillus sp(B.Doderlein)

Corynebacterium sp

Streptococi non-grupabili(alfa-hemolitici)

2.Bacterii frecvent intalnite(provenite din flora digestiva)

Streptococi de grup B(S.agalactiae)

Streptococi de grup D, enterococi

Stafilococi coagulazo-negativi

Enterobacterii: E.Coli (frecvent), Proteus(rar)

Bacterii anaerobe:Bacteroides, Pseudostreptococcus

Gardnerella vaginalis

Mycoplasma hominis

3.Bacterii rar intalnite (comensale in Oro-faringe):

Streptococi de grup A

Pneumococi

Meningococi, neisserii saprofite, Branhamella

Haemophilus influenzae, parainfluenzae

Flora vaginala normala:

-predominenta florei lactice (Lactobacillus)

-sub 10la7-10la8 bacterii/g secretii vaginale

-raportul anaerobi/aerobi=2-5/1

-Gardnerella vaginalis 5-60%

-Mycoplasme genitale 15-30%

-Streptococcus agalactiae (grup B) 8-20%

Factori favorizanti ai VB:antiseptice/ antibiotice vaginale, parteneri multiplii

Criterii de diagnostic:leucoree alba, pH-ul vaginal>4,5, Whiff test=miros de peste al secretiilor vaginale dupa adaugarea de KOH 10%

Teste comerciale de diagnostic rapid:-Fem Exam Test Card:ph/trimethylamina

-Pip Activity Test Card:prolineaminopeptidaza

VB creste riscul de complicatii postoperatorii, creste riscul de achizitie pentru infectia HIV

VB la gravida creste riscul de:

-nastere prematura si mortalitate infantile

-ruptura prematura de membrane

-hipotrofie fetala

-corioamniotita/endometrita pot-partum

CDC -recomanda screening pt VB la gravide, inainte de avorturi, inainte de histerectomie

-tratament la gravide simptomatice si la gravide asimptomatice si cu APP de nastere prematura

Tratamentul VB:

1.VB simptomatica la femeia non-gravida:

Metronidazol po, 500mg*2/zi, 7 zile

Metronidazol po, 2g, doza unica

Clindamicina po, 300mg*2/zi, 7 zile

2.VB simptomatica/asimptomatica la gravida:

Metronidazol po, 250mg*3/zi, 7 zile

Clindamicina po, 300mg*2/zi, 7 zile

3Alternative topice acceptate de CDC:

Metro gel 0,75%:un aplicator plin(5g), intravaginal*1/zi, 5 zile

Clindamicina crema 2%, un aplicator(5g), intravaginal*1/zi, 7 zile

Clindamicina ovule de 100mg*1/zi (seara), 3 zile

INFECTIILE URINARE(IU)

CLASIFICARE:

IU simple=primitive=necomplicate-sunt cele non-recidivante, la femeia non-gravida 16-65 ani, cu absenta APP urologice/patologii asociate

IU complicate =secundare-sunt cele aparute la femeia gravida/cu APP urologice/patologii asociate/ la barbat,copil, varstnic si la femeia peste 65 de ani

IU-sunt cele mai frecvente infectii bacteriene in sarcina

IU comunitare/IU nozocomiale

Clinic:

IU joase(cistite)-polakiurie, disurie, urina tulbure/hematurie, afebrilitate

IU inalte=pielonefrite:febra, lombalgie unilaterala

ETIOLOGIE IU:

IU comunitareIU nozocomiale

E.Coli80%50%

Proteus4%13%

Klebsiella

Enterobacter

Serattia2%11%

Stafilococ coagulazo negativ2-3%4%

Enterococ1%7%

Piocianic-10-20%

Candida-2%

Factori favorizanti ai IU in sarcina:

-modificari fizico-chimice ale urinii:alcalinizarea (ph 5,76,3), glicozuria fiziologica de sarcina

-actiunea miorelaxanta a progesteronului care duce la hipotonia ureterelor/pelvis renal hidronefroza fizilogica si hipotonia vezicii urinare golire incompleta/reflux vezico-ureteral

-compresiunea ureterelor de catre uterul gravid

Consecintele IU asupra fatului:moarte in utero, nastere prematura(PNA netratata=20-50%), greutate scazuta la nastere (sub 2500g), infectia NN cu E.coli

Consecintele IU asupra gravidei: endometrita pot-partum, risc de HTA in sarcina, risc de PNC/IRC

Diagnosticul IU:

-Bandelete urinare reactive:metoda simpla, rapida, orientativa, se poate face in ambulator

-leucocite+ nitriti=IU cu BGN enterici

-sensibilitate 98%

-nu poate diagnostica: enterococ, piocianic, stafilococ

-Examen microscopic al sedimentului urinar-se face obligatoriu in IU febrile

-leucociturie+bacteriurie=IU urocultura

-cilindrii leucocitari=suspiciune PNA

-hematii /cristale=suspiciune litiaza renala

-cuantificarea leucocituriei( nr.leuc/mm3)

-Urocultura cantitativa(nr.bacterii/mm3)-se face in IU febrile/nozocomiale/recidivante;

-inainte de AB-terapie, urmata de antibiograma

-trebuie recoltata corect si transport rapid la laborator

-Hemocultura-in IU febrile

-Diagnostic imagistic in PNA=echografie abdominala

Interpretarea examenului cito-bacteriologic urinar

SCREENING PTR INFECTII URINARE LA GRAVIDE

-Screening pt IU cu bandelete:

sistematic la debutul sarcinii

lunar in:APP de IU; uropatii pre-existente; diabet zaharat

-in caz de febra +/- semne urinare se face:ex cu bandelete, sumar de urina, urocultura, hemocultura

Forme clinice ale IU:

1.Bacteriurie asimptomatica(BA):

-la gravide este de 3-8% fata de 1-3% la non-gravide

-diag=peste 10la5 bacterii/ml urina, in 2 probe consecutive, in absenta semnelor clinice de IU

-netratata persista pe tot parcursul sarcinii si evolueaza catre PNA in 20-40% din cazuri

2.Cistita acuta(CA): 1,3-1,4% din gravide

3.Pielonefrita acuta (PNA):1-2,5% din gravide

Tratamentul IU in sarcina

1.Bacteriuria asimptomatica-antibiotico terapia conform antibiogramei:

Amoxicilina po, 500mg*3-4/zi, 7-10 zile

Amoxicilina-clavulanat po, 1g*2/zi, 7-10 zile

Cefaclor (ceclor)po, 500mg*3/zi, 7 zile

Cefalexina(Keflex) po, 500mg*3-4/zi, 7-10 zile

Cefuroxim(Zinnat) po, 500mg* 2-3/zi, 7-10 zile

Nitrofurantoin, po 100 mg*3/zi, 7-10 zile

-AB-terapia in doza unica este CI

-tendinta la scurtarea AB-terapiei(3zile)

-urocultura lunara pana la nastere

-BA persistenta=nitrofurantoin po 100 mg seara

-Nitrofurantoin-de evitat in ultimul trimestru de sarcina si in travaliu

2.Cistita acuta=AB-terapie idem ca in BA

-CA recidivante=peste 4 CA/an; 1,3% CA in sarcina

-tratament supresiv:1/3-1/4 din doza curativa

-reguli de igiena generale:diureza abundenta(peste 1,5l/zi), mictiuni frecvente(5-6/zi)+mictiune postcoitala, igiena vaginala/perianala, combaterea constipatiei

3.Pielonefrita acuta:

-principii de tratament:-este o urgenta medicala spitalizare obligatorie

-combaterea febrei, hidratare

-monitorizarea functiei renale, hemodinamicii, contractilitatea uterina

-AB-terapie

-AB-terapia-initial empirica cu AB active pe bacteriile frecvent implicate, bactericide, pe cale parenterala, cu eliminare urinara si cu AB permise in sarcina=Beta-lactamine

-Apoi AB conform antibiogramei

-AB de prima intentie=Ceftriaxona(Rocephine) IM/IV 1g*2/zi, 10-14 zile

-Alternative:Amoxicilina-clavu;anat, IV 1,2g*3/zi, 10-14 zile

Ampicilina/amoxicilina, IV/im 1-2 g*4/zi, 10-14 zile

-formele severe: se asociaza Gentamicina IV

-controlul eficientei tratamentului-se face la 48-72h de la debutul terapiei

-la 7 si 14 zile dupa sfarsitul terapiei

-la interval de 2 sapt pana la nastere (recidiva 10-18%)

-Tratament supresiv pana la nastere-nitreofurantoin/CS orale: 1/3-1/4 din doza curativa

LISTERIOZA

ETIOLOGIE-produsa de listeria monocytogenes(LM)=bacil gram+

-rezervorul natural=sol, apa, plante infestate

-transmiterea la om=pe cale digestiva, prin alimente contaminate

-produce infectii severe la imunodeprimati (inclusiv sarcina, varstnic, copil)

-afecteaza rar adultul sanatos

Clinic-la gravida un polimorfism clinic:sindrom pseudogripal pasager

-episod febril izolat concomitent cu avortul/nasterea prematura

-forme localizate(rar):cervicovaginite/salpingite/cistite/PNA

-forme asimptomatice: diag retrospectiv (avorturi repetate)

Infectia cu listeria are consecinte dramatice asupra fatului(in fct de perioada de infectare)

-avort spontan :in trimestrul 1=4%, in trimestrul 2=23%

-hipotrofie fetala/nastere prematura:trim 3=53%

-infectia neonatala severa (prepartum): precoce (in primele 4 zile)=forma septicemica

tardiva (dupa a7a zi)=forma meningee

-caile de contaminare a fatului: in majotitatea cazurilor=transplacentar in cursul bacteriemiilor

-mai rar pe cale ascendenta

-Diagnostic bacteriologic=identificarea LM prin frotiu si culturi:hemocultura, LCR, exudat faringian, secretii oculare, leziuni cutanate, placenta, endocol

-Diag.serologic=prezenta Ac anti-LM= este neconcludent

Conduita practica:

-in listerioza materna confirmata:

in formele severe=Ampicilina/amoxicilina, IV, 6-12g/zi +/- gentamicina 2mg/kg/zi, 10-14 zile

in formele medii;Amoxicilina po, 1g*3/zi, 10-14 zile

unii autori recomanda Amoxicilina po, 2-4 g/zi, pana la nastere

monitorizarea NN + prelevari multiple +/- AB

-in listerioza neonatala confirmata:Amoxicilina IV 200-300mg/kg/zi +gentamicina 3 mg/kg/zi,

timp de 2-3 saptamani

NB: Toate CS sunt inactive pe LM!!!

Profilaxia transmiterii neonatale:

-igiena alimentara: -evitarea laptelui nepasteurizat/peste afumat

-prepararea termica a alimentelor de origine animala

-spalarea temeinica a mainilor, legume, fructe

-orice episod febril in sarcina trebuie urmat de hemoculturi si de tratament cu aminopeniciline

-orice nastere febrila impune:-Exam. macroscopic si microscopic/bacteriologic al placentei

-prelevari bacteriologice multiple de la NN: meconiu, LCR, lichid gastric, exudat faringian

-tratament cu aminopeniciline al NN

TOXOPLASMOZA

ETIOLOGIE=Toxoplasma Gondii (TG), un protozoar

-persista o infectie latenta in muschi striati, retina, creier dupa o infectie cu TG

-reactivare in imunodepresii severe(cand limfocitele T-CD4 38C

Cauze de febra in travaliu:

pielonefrita acuta

pneumonia

corioamniotita

Cauze de febra in postpartum:

endometrita

peritonita/abces pelvin

mastita/abces de san

abces/hematom/celulita la nivelul plagii operatorii

pielonefrita acuta

tromboze venoase

Consecintele infectiilor intra/postpartum:

materne:-hipercoagulabilitate fiziologica + infectie=CIVD

-atonie uterinarisc hemoragic

obstetricale:-nastere prematura

-detresa respiratorie a NN inexplicata

-corioamniotita

-atonie uterina

-infectii postpartum

Etiologia infectiilor intra/postpartum:

Streptococ de grup B si E.Coli=80% din cazuri

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Listeria monocytogenes

Contaminarea fatului este ascendenta sau amniotica

Factori de risc pt. Infectiile intra/postpartum:

-operatia cezariana

-RPM peste 12h +TV repetate

-histerectomia postpartum

-repararea chirurgicala a unei rupturi uterine

-corticoterapia materna antenatala

-nerespectarea regulilor de asepsie la nastere

NB: O infectie survenita in prezenta acestor factori de risc necesita AB-terapie in scop terapeutic!

STREPTOCOCUL DE GRUP B

Streptococus agalactiae este prima cauza de infectii neonatale severe

Este comensal ocazional in tractul digestiv/genital feminin

Prevalenta colonizarii vaginale/rectale la gravida: in Europa de nord: 10-15%, in America de Nord 20-30%

Infectia este de obicei asimptomatica/se diagnosticheaza bacteriologic

Serotipul 3 este cel mai des intalnit in infectiile neonatale.

Infectia la gravida cu streptococul de grup B produce: infectii urinare, PNA, corioamniotita, endometrita, infectia plagii operatorii, febra postpartum (15-25%)

Transmiterea materno-fetala a streptococului de grup B

50% din copiii mamelor colonizate vor dobandi infectia

Colonizarea /infectarea NN se face prin:

-in utero=verticala=pe cale ascendenta(RPM)

-intra-partum=prin inhalarea secretiilor materne

-postpartum=pe cale orizontala datorita igienei precare in ingrijirea NN

NN colonizati cu SGB:

-majoritatea sunt asimptomatici

-1-4% prezinta infectie clinica aparenta + culturi positive(hemoculturi/LCR)

-1-4% prezinta infectie clinica aparenta + culturi negative (hemoculturi/LCR)

Factori de risc pt infectia neonatala precoce cu SGB:

-colonizarea vaginala materna la nastere

-infectiile SGB la nasterile anterioare

-prematuritatea

-RPM de peste 18h

-febra peste 38C in travaliu

Infectia la NN poate fi:

1.Infectie precoce:apare la NN sub 5 zile de viata; se transmite pe cale verticala/intrapartum

-determina sepsis, detresa respiratorie severa, soc, CIVD

-meningita +/-

-mortalitate mare 5-20%

-sechele neurologice 30%

2.Infectie tardiva: apare la NN peste 5 zile de viata; se transmite pe cale orizontala

-este prezenta meningita cu bacteriemie

-mortalitate 10%/sechele neurologice

Strategii de preventie a infectiilor cu SGB la NN:

-depistarea sistematica ano-vaginala a SGB la toate gravidele intre saptamana 35-37 de sarcina prin cultura din prelevat vaginal/ano-rectal; teste rapide de evidentiere de Ag SGB in urina

-antibiotico-profilaxia intrapartum in caz de :

culturi pozitive la depistajul sistematic

febra peste 38C in timpul nasterii

RPM de peste 18 ore

APP de infectie SGB la nasteri anterioare

Bacteriurie SGB in cursul sarcinii actuale

Nastere prematura (sub 37 sapt)

Scheme de antibioticoprofilaxie SGB:

-Penicilina G, IV, 5 MU la debutul travaliului, urmate de 2,5 MU la 4 ore pana la nastere

-Ampicilina, IV, 2g la debut de travaliu, apoi 1g la 4 ore pana la nastere

-gravide alergice la penicilina-clindamicina IV, 900mg la 8 ore pana la nastere

-eritromicina IV, 500 mg la 6 ore pana la nastere

Profilaxia infectiilor in obstetrica:

-masuri nespecifice:igiena mainilor + manusi sterile

-limitarea manipularilor (TV)

-dezinfectia sondelor eco vaginale (alcool 70)

-evitarea manevrelor invazive

-asepsie riguroasa pentru manevrele invazive

Principii-30 minute inainte de procedura obstetricala

-de obicei doza unica

-2 doze : cand procedura e laborioasa (peste 6 ore), pierdere de sange peste 1500ml

Indicatii: SGB, cezariana

ANTIBIO-PROFILAXIA IN CEZARIANA (WHO, 2000)

-Reduce semnificativ riscul de endometrita postoperatorie

-doza unica, dupa clamparea CO

-suplimentarea cu inca 1-2 doze cand exista si alti factori de risc

-nu trebuie continuata post-operator

-de prima intentie: Amoxicilina/CS: amoxicilina IV, 2g; Amoxicilina clavulanat, IV 2g, Cefazolina IV 2g, Cefuroxima IV 1,5 g; Ceftriaxona (Rocephine) IV, 2g

-in alergie severa la penicilina:vancomicina IV, 1g

Tuberculoza

-anti-TBC trebuie evitate in sarcina

-gravida cu TBC activa in sarcina trebuie tratata cu:

Rifampicina trebuie evitata in ultimele saptamani de srcina datorita riscului de hemoragii la mama si copil (poate fi prevenit prin adm de vit K1)

Izoniazida trebuie obligatoriu asociata cu vit.B6

Pirazinamida este CI in sarcina

Etambutolul poate fi utilizat fara riscuri in sarcina

Aminoglicozidele trebuie evitate in sarcina

Fluorquinolone sunt CI in sarcina

:

LeucociturieBacteriurieInterpretare