Angio Acces

38
Variante de angioacces la pacientul hemodializat Dr. Suhareanu Alexandra Ioana Conf. Dr. Popa Radu Florin Asist. Universitar Dr. Baroi Genoveva Clinica de Chirurgie Vasculara, Spitalul Sfantul Spiridon, Iasi

description

angio

Transcript of Angio Acces

PowerPoint Presentation

Variante de angioacces la pacientul hemodializat

Dr. Suhareanu Alexandra Ioana

Conf. Dr. Popa Radu Florin

Asist. Universitar Dr. Baroi Genoveva

Clinica de Chirurgie Vasculara, Spitalul Sfantul Spiridon, Iasi

Scurt istoric

1982, chirurgia de angioacces-ramura a chirurgiei vasculare, fapt stipulat la un simpozion international din Olanda;

1944, Kolff a reusit sa mentina azotemia pt 11 luni la un pacient la care pentru fiecare sedinta de hemodializa a denudat o artera si o vena, fapt care a dus in scurt la epuizarea patului vascular;

1960, Scribner- suntul care ii poarta numele, din Teflon; Shaldo descopera cateterul de dializa percutan;

1966, fistula arteriovenoasa Brescia Cimino;

Romania, Prof. Dr. Fagarasanu;

1960-pacient cu astfel de procedura care a supravietuit 11 de ani, cu 50 de reinterventii

Scribner, a reusit mai multe sedinte fara denudare arteriala la fiecare hemodializa; risc mare de infectiii datorita materialului sintetic folosit si trecerea directa prin tegumente , durata de supravietuire depasind arareori 3-4 luni;

Shaldo- initial se foloseau2 catetere unul venos si unul arterial, apoi au aparut cele cu dublu lumen utilizate si astazi in urgenta;

Astazi , fistula radio-cefalica este cea mai buna optine de angioacces pe termen lung;

2

Catetere venoase centrale pentru dializa

Se clasifica in functie de durata folosirii lor ,in temporare (percutan) sau permanente(folosind o metoda de tunelizare) ;

Caracteristica principala: sa ofere un clearance adecvat al dializei la o rata de filtrare relativ mare;

3

Catetere venoase centrale temporare

INDICATIE:

Ofera acces pentru o perioada limitata de timp (3-4 sapt) doar daca un accces vascular permanent sau dializa peritoneala nu pot fi folosite

LOCATII:.

Vena jugulara interna dreapta (se utilizeaza cel mai scurt cateter intraluminal);

Vena jugulara interna stanga (daca cea dreapta nu poate fi folosita);

Vena femurala comuna (pentru a pastra vena subclavie, daca vena jugulara nu este patenta);

Vena subclavie dreapta (daca venele jugulare si femurala nu pot fi folosite);

Vena subclavie stanga(daca venele jugulare, femurale sau subclavia dreapta nu pot fi utilizate)

Catetere venoase tunelizate

INDICATII:

Variaza de la conditiile locale vasculare sau de preferintele serviciilor de dializa. Cateterele tunelizate au un risc mai mic de infectii si de tromboza.

Tipuri:

Split-Tip, Step-tip, Dual Catheter, Symmetric Tip

Split tip au un dublu lumen, pornind de la o configuratie single body care la mijloc se imparte in 2 varfuri care au orificii in toate directiil

Step tip cu dublu lumen, la care bratul venos este mai lung cu 2,5 cm decat cel pentru inflow;

Dual catheter este format din 2 catetere complet separate care pot fi inserate in 2 locatii diferite

Symmetric tip este singurul care are un varf format din 2 brate egale venoase si arteriale si un port spiralat

5

Tehnica

Locul de insertie: vena jugulara interna dreapta;

Tunneled Catheter Placement:

While anatomical landmarks are important to identify internal jugular vein, ultrasound should be strongly considered to identify the vein and reduce complications. In fact, ultrasound is considered mandatory by many leaders in catheter insertion.

A micropunction needle could be used to enter into the internal jugular vein

Local anesthesia is infiltrated and a tunnel created for the catheter

Catheter insertion can be accomplished with or without a peel-away sheath

6

Caracteristici cateter tunelizat optim pentru dializa

Sa fie plasat in vena jugulara interna dreapta

Sa se utilizeze control echografic pentru canulare

Sa se utilizeze control fluoroscopic pentru insertie

Plasare varfului in atriu.

7

Complicatii

Pe termen scurt: pneumotorax, hemotorax , hematom subcutanat, wire embolism, aritmii, perforatie cardiaca, perforatia ductului toracic, leziuni nervoase, plasare gresit a cateterului;

Pe termen lung:embolia gazoasa, embolia sau ocluzia cateterului, tromboza venoasa centrala, stenoza venoasa, infectii ;

Fistule arteriovenoase

Reprezinta principala cale de asigurare a accesului vascular pentru hemodializa cronica, permitand punctionarea repetata a unei venei subcutane cu flux vascular la presiune inalta;

1966, Cimino, Brescia, Hurwich

Interventia de angioacces trebuie sa se desfasoare pe un pacient echilibrat hidroelectrolitic si acidobazic, de preferat la maximum 10-12 ore dupa o sedinta de hemodializa.

Hemodinamica

anastomoza dintre o artera donoare si o vena receptoare;

debitul prin fistula este nesemnificativ atta timp ct diametrul venei nu l depaseste pe cel al arterei cu cel puin 20%; chiar n aceste conditii, prezenta tril-ului este obligatorie pentru a putea spune ca fistula este funcionala;

Studii Doppler care au cuantificat debitul fistulele de nivel zero, I i II (care folosesc artera radial ca arter donoare) au un debit mediu de 650 ml/min.,cele care folosesc artera brahial distal un debit de 900-1000 ml/min., iar cele care folosesc artera brahial proximal pot depi 1100 ml/min.

n timp, vena sufer o serie de transformri ce presupun ngroarea peretelui, creterea diametrului, proces numit generic maturare sau arterializare . Acest proces are loc n primele 4-8 sptmni postoperator i presupune dilatarea venei i a patului venos din aval de anastomoz dar i dilatarea arterei donoare. Distal de anastomoz, artera nu sufer modificri. Astfel se explic riscul crescut de sindrom de furt asociat cu fistulele proximale.

Caracteristici

Fistula necesita o artera pulsatila , nestenozata, care sa aduca un flux sanguin suficient si o vene permeabila, care sa nu fie stenozata sau ocluzionata;

Pentru ca un pacient sa poata beneficia de o FAV este necesar sa aiba o functie cardiaca si un capital sanguin , cat mai bune;

Sa nu aiba afectiuni cardiace: boala coronariana ischemica, valvulopatii aortice, mitrale sau tricuspidiene;

Indicatii

Principalele afectiuni renale care beneficiaza de hemodializa prin FAV sunt:

-nefropatii glomerulare;

-nefropatii interstitiale;

-glomeruloscleroza diabetica;

-nefropatii obstructive cronice;

-sindrom nefrotic;

-glomerulonefrita cronica din lupus;

-alte nefropatii.

Evaluare pacientilor

3 metode:

1.Clinic-inspectie, palpare, bandaj de compresie

2.Echografic-prin detectarea locului unor obstructii vasculare;

3.Arteriografia si flebografia sunt folositoare la pacientii cu antecedente chirurgicale vasculare si leziune ateromatoase;

Momentul potrivit pentru efectuarea FAV este dat de Clearance-ul creatininei care trebuie sa fie de 15-20 ml/min;

Cele mai bune rezultate sunt obtinute la pacientii cu varste intre 15 si 50 de ani;

Lumenul vasului trebuie sa fie mai mare de 1,5 mm;

Fistule AV la nivelul antebratului

1. Vena cefalica:

-la nivelul tabacherii anatomice: Indicatii/cerinte: primul loc de acces daca vena cefalica este adecvata si daca exista puls bun al arterei radiale.

-fistula radiocefalica distala: Indicatii/cerinte: vena cefalica bine dezvoltata in regiunea antebratului si puls bun al arterei radiale nivelul artculatiei radio-carpiene;

-fistula cefalica proximala: Indicatii/cerinte: frecvent, a doua optiune dupa cea distala; se poate efectua daca exista un segment distal al venei adecvat;

Approach

Longitudinal incision in the snuff box between the tendons of the extensor pollicis and abduc- tor pollicis longus muscles (Fig. 3.14).

Watch out for the superficial branch of the radial nerve during the exposure of the cephalic vein in the subcutaneous tissue.

Lateroterminal anastomosis

15

Fistule AV la nivelul antebratului

2. Vena bazilica:

-fistula distala bazilica: Indicatii/cerinte:o vena cefalica neadecvata la nivelul antebratului , dar cu o vena bazilica si artera cubitala adecvate.

-fistula proximala bazilica: aceleasi indicatii si cerinte;

Fistule AV la nivelul antebratului

3.Vena medio-antebrahiala:

Indicatii/cerinte: vene cefalica si bazilica neadecvate, vena medio-antebrahiala adecvata;

Fistule AV in fosa cubitala si la nivelul bratului

1. Arterializarea venei cefalice:

-via cephalic median cubital vein;

-via cubital median antebrachial vein;

-via cubital median bazilic vein;

-via cephalic vein in the proximal forearm;

-via an interposition graft originating distal to the cubital fossa;

-via an interposition graft originating proximal to the cubital fossa;

-via direct anastomosis proximal to the cubital fossa;

-reconstruction of cephalic or basilic vein in the cubital fossa;

The only purpose of such an AV anastomosis

is the arterialization of a puncturable vein in the upper arm. Only a lateroterminal anasto- mosis to the proximal venous stump is permit- ted.

18

Fistule AV in fossa cubitala si la nivelul bratului

2. Arterializarea venei bazilice:

-via the cubital median basilic vein;

-via the profound median cubital vein;

-via forearm basilic vein;

+ superficializare.

Fistule AV in fosa cubitala si la nivelul bratului

4.Arterializare venelor cefalica si bazilica:

-via profound median cubital vein;

-via median antebrachial vein;

-via confluence of the median veins.

5. Arterializare vene profunde +superficializare;

Fistule AV utilizand Vena safena interna

Exista 2 moduri pentru utilizare VSI: Femoral loop (Indicatii/cerinte: nu exista fistule AV la nivelul membrelor superioare fezabile; contraindicatia grefoanelor sintetice datorita existentei unor focare infectioase);

grefon venos pentru fistule de la nivelul membrului superior(limite: datorita structurii peretelui sau, VSI nu se poate dilata; o VSI anastomozata in fosa cubitala cere o vena bazilica si cefalica de calitate;daca exista comorbiditati, vena safena se pastraza in eventualitatea unui by-pass coronorian)

).

Urmarirea postoperatorie

Protectia plagii;

Pozitia elevata a extremitatii;

Exercitii musculare usoare-cresterea fluxului vascular

Pansament zilnic

Suprimare fire de sutura la 10-12 zile

FAV poate fi folosita la 6-8 saptamani

Complicatii

1. Trombozarea FAV-cea mai comuna complicatie

2.Edemul complicatie rara, datorat hipertensiuneii venoase distale secundare unei obstructii

3.Dezvoltarea anevrismala a unei vene arterializate urmata de sangerarea sau de ruperea acestuia

4.Sindrom de furt arterial cu producerea unei ischemii la nivelul membrului respectiv, distal de FAV

5. Infectarea FAV cu dezvoltarea unor pseudoanevrisme anastomotice sau la locul de punctie

6. supraincarcarea inimii drepte cu insuficienta cardiaca dreapta consecutiva unui debit crescut a FAV

Accesul arterio-venos complex

a) folosind material autolog : translocatii si transpozitii

b)folosind grefoane sintetice:

Proceduri de translocatie

1. Translocatia venei safene interne la nivelul antebratului;

2.Translocatia venei femuro-poplitee la nivelul bratului;

3.Translocatia venei brahiale;

Proceduri de transpozitie

1. Transpozitia venei brahiale;

2.Transpozitia venei safene;

3.Transpozitia venei femurale;

Acces arterio-venos folosind material sintetic la nivelul peretelui toracic si cervical

Locatii: artera axilara pe vena axilara ipsilaterala ; artera axilara pe vena axilara controlateral, acces direct pe vena jugulara (necklage access), artera brahiala pe vena jugulara;

Prezentare de caz

M. P., 48 ani, mediul rural, se prezinta pentru practiarea angioaccesului in vederea dializei;

APP: BRC stadiul V (post glomerulonefrita cronica); hemodializa cronica cu cateter tunelizat; polialergica; hipertensiune arteriala secundara; anemie secundara ; hepatita cronica postvirala C; HPTH secundar operat cu autotransplant; pleurezie TBC

Tentative de angioacces

Fistula arterio-venoasa brahio-cefalico-bazilica stanga;

Fistula arterio-venoasa brahio-bazilica stanga;

Superficializare vena bazilica stanga;

Tentativa de superficializa a venei brahiale;

Fistula arterio-venoasa brahio-axilara stanga cu PTFE trombozata;

Fistula arterio-venoasa brahio-bazilica dreapta suprimata;

Stenoza de artera subclavie dreapta;

Fistula arterio-venoasa radio-cefalica dreapta desfiintata;

Excizie anevrism vena cefalica in 1/3 medie antebrat cu ligatura;

Fistula arterio-venoasa femuro(VFS)-femurala (AFS)

S-a decis practiarea unei fistule arterio-venoase femuro-femurale, dupa ce examinarea doppler a evidentiat VSI , AFC necompatibile efectuarii interventiei chirurgicale;

Mentionam ca VFP era pemeabila, astfel ca riscul de tromboza venoasa profunda este minim;

Fistula AV femuro-femurala

Se diseca si se descopera artera femurala superficiala pe traiectul ei pana in Hunter , pe o lungime de aproximativ 10 cm;

In aceelasi timp, se diseca si se descopera vena femurala superficiala, ;

Se efectueaza venotomie si arteriotomie cu anatomoza latero-terminala;

Se verifica prezenta thrill ului;

Concluzii

Chirurgia de angioacces este o problema de interes public, pacientii care necesita hemodializa pe termen lung fiind beneficiarii directi ai acestei subspecialitati.

Realizarea practica a unei fistule arterio-venoase nu necesita materiale costisitoare, nsa presupune existenta unui serviciu de chirurgie vasculara cu chirurgi antrenati si familiarizati atat cu indicatiile i modalitatea de efectuare a fiecarui tip de fistula n parte, cat si cu complicatiile acestora.

Succesul n realizarea si functionarea corecta a unei fistule nu depinde doar de chirurg, colaborarea cu nefrologul si asistenta din serviciul de dializa fiind esentiala.

Concluzii

Manevrele miniinvazive executate n serviciile de hemodializa pot influenta atat succesul pe termen scurt, ct si cel pe termen lung prin complicatiile pe care acestea le pot antrena.

Complicatiile acestui tip de chirurgie sunt frecvente si de multe ori cu potential letal; recunoasterea lor corecta si la timp si rezolvarea adecvata prelungesc perioada n care pacientul poate face dializa, si deci viata acestuia.

Supravietuirea lunga a pacientilor hemodializati se datoreaza ntr-o masura importanta chirurgiei de angioacces; dezvoltarea continua a acestei ramuri, chiar la nivelul centrelor de dializa, reprezinta o necesitate si nu o optiune.

Va multumesc!