Anexa 2 FD 185 17 Cerere Emitere AvizDistrigaz
1
FD-185 - 17 C2 - INTERN Autorizare lucrări de : construire /dezafectare/demolare/desfiinţare noi modificare deviere Denumire obiectiv: Nr. dosar (D4)................................../Data ................. CERERE PRIVIND SOLICITAREA DE EMITERE AVIZ TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU Către S.C. Distrigaz Sud Reţele S.R.L. 1. Subscrisa …………………………………………..................….., Cod Unic de Înregistrare/Cod de Înregistrare Fiscală CUI/CIF …………………………… reprezentată legal prin ………………………………………………, legitimat cu, BI/CI seria ………, nr. ……………, eliberat la data - - de ……………………… , CNP , în calitate de ….........………………, telefon contact: ........................ 2. Subsemnatul …………………………………….......…………….....…, legitimat cu BI/CI seria …, nr. …………, eliberat la data - - , de........................................CNP , în calitate de ….........………………, telefon contact: ........................... ; e-mail:.................................................... Adresa de corespondenţă : str....................................................................................................................nr......... bloc............scara...........ap ..........................loc..........................................................................jud........................ vă rog să aprobaţi eliberarea avizului de traseu / amplasament / principiu,in scopul declarat pentru: Titularul CERTIFICATULUI DE URBANISM cu numarul .................................din data……/……/………............, este: ………………………………………………………………………........………............……....…………………......….......... pentru imobilul / terenul si / sau construcţii – situat(e) in : Localitatea: ………………………………………………………………………........………………………………......……, Str. ………………………………...........…, nr. ………, bl. ………, sc. ……, Sector / judeţ ……..…..................……........ Acte anexate: Certificatul de Urbanism (copie) Memoriul tehnic privind lucrarea de construire avută în vedere Plan încadrare în zonă, scara 1:25000 sau scara 1:10000 (un exemplar) Plan de situaţie , scara 1:500 (două exemplare) Alte acte:copie CI/copie Certificat inregistrare fiscala si copie CI reprezentant legal,procura / imputernicire,act de proprietate/inchiriere/concesionare teren/extras carte funciara,conventie civila,adresa ROL,dovada plata,etc. Doresc primirea avizului : direct din Recepţie Fizica / la adresa de corespondenta cu scrisoare recomandată În calitate de împuternicit / titular al Certificatului de urbanism, declar pe propria răspundere că: am luat la cunoştinţă de consecinţele privind falsul în declaraţii prevăzute de art. 326 din Codul Penal; am luat la cunoştinţă lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribuţie Distrigaz Sud Reţele; sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu dispoziţiile Legii 677/2001. Data: Semnătura : .......................................... ................................................ Stampila (in cazul persoanelor juridice) (loc pentru completarea de către Operatorul sistemului de distribuţie gaze naturale Distrigaz Sud Reţele) Achitat cu: ordin de plata/ chitanţă nr. ……………...............…,din data: ……/……/………, emis(ă) de........................ Cerere SAP: ................................, data:. ……/……/……...….. Nota plata:...................................., data:. ……/……/……...….. Confirmare plata : extras BRD / TREZORERIE din data ……/……/……...…..primit in data ……/……/………...........
-
Upload
andrei-anca -
Category
Documents
-
view
16 -
download
0
Transcript of Anexa 2 FD 185 17 Cerere Emitere AvizDistrigaz
-
FD-185 - 17 C2 - INTERN
Autorizare lucrri de : construire /dezafectare/demolare/desfiinare noi modificare deviere
Denumire obiectiv:
Nr. dosar (D4)................................../Data .................
C E R E R E PRIVIND SOLICITAREA DE EMITERE
AVIZ TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU Ctre S.C. Distrigaz Sud Reele S.R.L.
1. Subscrisa ...................., Cod Unic de nregistrare/Cod de nregistrare Fiscal CUI/CIF reprezentat legal prin , legitimat cu,
BI/CI seria , nr. , eliberat la data - - de , CNP
, n calitate de ........., telefon contact: ........................
2. Subsemnatul ............, legitimat cu BI/CI seria , nr. , eliberat la data - - , de........................................CNP , n calitate de ........., telefon contact: ........................... ; e-mail:....................................................
Adresa de coresponden : str....................................................................................................................nr.........
bloc............scara...........ap ..........................loc..........................................................................jud........................
v rog s aprobai eliberarea avizului de traseu / amplasament / principiu,in scopul declarat pentru:
Titularul CERTIFICATULUI DE URBANISM cu numarul .................................din data//............, este: ........................................ pentru imobilul / terenul si / sau construcii situat(e) in :
Localitatea: ..............,
Str. ..........., nr. , bl. , sc. , Sector / jude ............................
Acte anexate:
Certificatul de Urbanism (copie) Memoriul tehnic privind lucrarea de construire avut n vedere Plan ncadrare n zon, scara 1:25000 sau scara 1:10000 (un exemplar) Plan de situaie , scara 1:500 (dou exemplare) Alte acte:copie CI/copie Certificat inregistrare fiscala si copie CI reprezentant legal,procura / imputernicire,act
de proprietate/inchiriere/concesionare teren/extras carte funciara,conventie civila,adresa ROL,dovada plata,etc.
Doresc primirea avizului : direct din Recepie Fizica / la adresa de corespondenta cu scrisoare recomandat n calitate de mputernicit / titular al Certificatului de urbanism, declar pe propria rspundere c:
am luat la cunotin de consecinele privind falsul n declaraii prevzute de art. 326 din Codul Penal; am luat la cunotin lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribuie Distrigaz Sud Reele; sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/2001.
Data: Semntura : .......................................... ................................................ Stampila (in cazul persoanelor juridice)
(loc pentru completarea de ctre Operatorul sistemului de distribuie gaze naturale Distrigaz Sud Reele)
Achitat cu: ordin de plata/ chitan nr. ...............,din data: //, emis() de........................ Cerere SAP: ................................, data:. //..... Nota plata:...................................., data:. //..... Confirmare plata : extras BRD / TREZORERIE din data //.....primit in data //...........
