ANESTEZIA IN PEDIATRIE - atitimisoara.ro Pediatrie.pdf · Pediatrie 279 C. In general copiii < 9...

16
Pediatrie 277 ANESTEZIA IN PEDIATRIE SEMNELE VITALE SI GREUTATEA IN PEDIATRIE 1. Semnele vitale (vezi tabel) A. Tensiunea arteriala la copiii cu varsta cuprinsa intre 1-10 ani = 90 mmHg + varsta x2 (varsta copilului in ani) B. Limita inferioara a TA la copiii cu varsta cuprinsa intre 1-10 ani = 70 mmHg + varsta x2. 2. Greutatea aproximativa in functie de varsta: A. <28 saptamani: 1 kg+/- 100g/sapt. de la 22-30 saptamani B. <1 an: ½ varsta (luni) + 4 kg C. 1 an pubertate: 2x varsta (ani) + 10 (kg) Semnele vitale in pediatrie Varsta FR AV (veghe) AV( somn) TAS TAD Prematur 60 120-180 100-180 45-60 20-45 Nou-nascut 40-60 100-180 80-160 55-80 20-60 Copil < 1 an 30-60 100-160 75-160 87-105 53-66 Copil mic 24-40 80-110 60-90 90-105 53-66 Prescolar 22-34 70-110 60-90 95-105 55-70 Scolar 18-30 65-110 60-90 97-112 57-71 Adolescent 12-20 60-90 50-90 112-128 66-80 FIZIOLOGIA SI FARMACOLOGIA IN PEDIATRIE 1. Diferentele fiziologice (prin comparatie cu adultii) A. Aparatul cardiovascular: Debitul cardiac al nou nascutului si co- pilului mic depinde de alura ventriculara tinand cont de faptul ca volumul bataie este relativ mentinut de catre un ventricul stang ne- compliant si slab dezvoltat. Sistemul nervos simpatic si raspunsurile reflexe ale activitatii baroreceptorilor nu sunt in totalitate mature, astfel ca semnul hipovolemiei este hipotensiunea arteriala neinsoti- ta de tahicardie reflexa. B. Aparatul respirator: frecventa respiratorie crescuta; volumul curent si rezidual/kg corp constant; capacitate reziduala functioanala sca- zuta; complianta pulmonara scazuta; complianta crescuta a perete- lui toracic; dimensiunile reduse ale alveolelor sunt asociate cu com- plianta pulmonara scazuta; la nou-nascut si copilul mic parametrii ventilatori ai hipoxiei si hipercapniei nu sunt dezvoltati complet; nou-nascutii prezinta respiratie nazala. C. Temperatura: termoreglarea centrala este slab dezvoltata la copii, ei au strat adipos izolator redus, suprafata corporala mare raportata la greutate si ventilatie crescuta; productia de caldura la nounascu- ti este dependenta de metabolismul adipocitelor brune, acestia nu frisoneaza. D. Aparat renourinar: intre 6-12 luni functie renala normala; nou nas- cutii prematuri pot prezenta clearence de creatinina scazut, retentie de Na, excretie de glucoza si reabsorbtie de bicarbonat. E. Metabolism: hipoglicemia este definita ca valori ale glicemiei mai mici de 30 mg/dl la nou-nascuti si mai mici de 40mg/dl la copii cu varste mai mari. F. Sistemul digestiv: evacuarea gastrica este prelungita si sfincterul esofagian inferior este incompetent de unde si incidenta crescuta a refluxului gastric.

Transcript of ANESTEZIA IN PEDIATRIE - atitimisoara.ro Pediatrie.pdf · Pediatrie 279 C. In general copiii < 9...

Pedi

atri

e

277

ANESTEZIA IN PEDIATRIESemnele vitale Si Greutatea in pediatrie

1.Semnelevitale(vezitabel)A.Tensiuneaarterialalacopiiicuvarstacuprinsaintre1-10ani=90

mmHg+varstax2(varstacopiluluiinani) B.LimitainferioaraaTAlacopiiicuvarstacuprinsaintre1-10ani=

70mmHg+varstax2. 2.Greutateaaproximativainfunctiedevarsta:

A.<28saptamani:1kg+/-100g/sapt.dela22-30saptamani B.<1an:½varsta(luni)+4kg C.1an→pubertate:2xvarsta(ani)+10(kg)

Semnele vitale in pediatrie

Varsta FR AV(veghe) AV(somn) TAS TAD

Prematur 60 120-180 100-180 45-60 20-45

Nou-nascut 40-60 100-180 80-160 55-80 20-60

Copil<1an 30-60 100-160 75-160 87-105 53-66

Copilmic 24-40 80-110 60-90 90-105 53-66

Prescolar 22-34 70-110 60-90 95-105 55-70

Scolar 18-30 65-110 60-90 97-112 57-71

Adolescent 12-20 60-90 50-90 112-128 66-80

FizioloGia Si FarmacoloGia in pediatrie 1.Diferentelefiziologice(princomparatiecuadultii)

A.Aparatul cardiovascular: Debitul cardiac al nou nascutului si co-piluluimicdepindedealuraventriculara tinandcontde faptulcavolumulbataieesterelativmentinutdecatreunventriculstangne-compliantsislabdezvoltat.Sistemulnervossimpaticsiraspunsurilereflexealeactivitatii baroreceptorilor nusunt in totalitatemature,astfelcasemnulhipovolemieiestehipotensiuneaarterialaneinsoti-tadetahicardiereflexa.

B.Aparatulrespirator:frecventarespiratoriecrescuta;volumulcurentsirezidual/kgcorpconstant;capacitaterezidualafunctioanalasca-zuta;compliantapulmonarascazuta;compliantacrescutaaperete-luitoracic;dimensiunileredusealealveolelorsuntasociatecucom-pliantapulmonarascazuta; lanou-nascutsicopilulmicparametriiventilatori ai hipoxiei si hipercapniei nu sunt dezvoltati complet;nou-nascutiiprezintarespiratienazala.

C.Temperatura: termoreglarea centrala este slab dezvoltata la copii,eiaustratadiposizolatorredus,suprafatacorporalamareraportatalagreutatesiventilatiecrescuta;productiadecalduralanounascu-tiestedependentademetabolismuladipocitelorbrune,acestianufrisoneaza.

D.Aparatrenourinar:intre6-12lunifunctierenalanormala;nounas-cutiiprematuripotprezentaclearencedecreatininascazut,retentiedeNa,excretiedeglucozasireabsorbtiedebicarbonat.

E.Metabolism: hipoglicemia este definita ca valori ale glicemiei maimicide30mg/dllanou-nascutisimaimicide40mg/dllacopiicuvarstemaimari.

F.Sistemul digestiv: evacuarea gastrica este prelungita si sfincterulesofagianinferioresteincompetentdeundesiincidentacrescutaarefluxuluigastric.

Pedi

atri

e

278

G.Sistemulnervoscentral:datoritamaturariiincompleteasistemuluinervoscentralnounascutiisuntpredispusilahemoragiiintraventri-culare,convulsii,depresierespiratoriesiretinopatii.

2.Diferentelefarmacologice(princomparatiecuadultii) A.Dozareamedicatieilapacientiipediatrici(recomandariperkgcorp) B.Anesteziceleinhalatorii:ventilatiaalveolaracrescutasiocapacitate

rezidualafunctionalarelativscazutacontribuielaocrestererapidaaconventratieialveolaredeanestezic.Raportulsange/gazalisoflu-anuluisihalotanuluisuntmaiscazutelanou-nascutidecatlaadulti.Concentratiaminimaalveolaraestemaimarelacopilulmicdecatlanou-nascutisauadulti.Valoriletensionaletindsafiemultmaisensi-bilelaanestezicelevolatileincazulnou-nascutilorsicopiilor.

C.Anestezicelenevolatile:incazulnou-nascutilorobarierahematoen-cefalicaimaturasiocapacitateredusadeametabolizasubstantelemedicamentoasepoateducelaocrestereasensibilitatiilaefecteleanestezicelor administrate intravenos. Dozele de thiopental suntaceleasisiincazulpacientilorpediatricisialadultilor.

D.Relaxantelemusculare:copiiinecesitadozemaicrescutedesuccini-lcolinaperkgdatoritavolumuluidedistributiecrescut.Deaseme-neaprezintaosusceptibilitatemaicrescutapentruaritmii,mioglo-binemie, hiperpotasemie si hipertermie maligna decat adultii. Lapacientiipediatrici(inmodspeciallacei<6luni)dupaprimadozadesuccinilcolinainlipsaunuipreadministrarideatropinapotapa-reaepisoadedebradicardieprofundasichiarstopsinusal.Dozeleagentilornedepolarizantisuntsimilarepentrunounascutisicopiiimici.

evaluarea preoperatorie a pacientilor pediatrici1.anamneza

A.Antecentele personale fiziologice si patologice ale mamei, varstagestationalasigreutatealanastere,evenimenteledincadrultrava-liuluisialnasterii(scorulApgaretc.),spitalizarileinperioadaneona-tala,anomaliicongenitale,istoriculmedical,chirurgicalsianestezic,alergii,medicamenteadministrate.

2Examenulclinic A.Examinareacailorrespiratorii B.Semnelevitale,inaltinesigreutate C.Aspectulfizicpertotalitateartrebuiluatinconsiderare.

3.Investigatiidelaborator A.Nuartrebuiefectuateinvestigatiiderutinacuexceptiacelornotate

maijos: 1.investigatiiletrebuiesafiespecificecupatologieexistentasiin-

terventiachirurgicalaplanificata. 2.Lapacienti<6luni:hematocritpreoperator 3.Prematuri:glicemie,Casericsitimpiidecoagulare 4.In cazul pacientilor afro-americani sau de origine mixta: scree-

ningpentrusiclemie/anemie 5.Pacientisubtratamentmedicamentos:severificaacurateteado-

zelor 6.In amigdalectomie si adenoidectomie: valoarea hematocritului

(poatefirecoltatinmomentulplasariicanuleiintravenoase)4.Premedicatia

A.Premedicatiaartrebuiluatainconsiderareincazultuturorpacien-tilor.Prezentaparintilor insaladeoperatie inmomentul inductieiesteotehnicatotmaiacceptata.

B.Agentulmedicamentoscelmaiuzualinpremedicatieestemidazo-lamul0,3-0,5mg/kgpocu20-45minuteanteriorinterventiei.

Pedi

atri

e

279

C.Ingeneralcopiii<9luninunecesitapremedicatie.Ceiintre9lunisi5aniseagatadeparintisienecesarasedarea,intimpceuniiras-pundfavorabillaprimireareasigurarilorsiaunorinformatiiclare.

D.Dacasedecide folosireaanticolinergicelor (ingeneral incazulpa-cientilorsub1an)arputeafiadministrateintravenosinmomentulinducerii.

5. patologii comune preexistente si coexistente A.Copilulcupatologieatractuluirespiratorsuperior

1.Opatologieatractuluirespiratorsuperiorprezentainaintecu2-4saptamanideanesteziageneralasiintubareaorotrahealapoateplasa pacientul in categoria cu risc crescut de complicatii pul-monareperioperatorii(wheezing,hipoxemie,atelectaziesilarin-gospasm)

2.Trebuiescluatemasuripentrudiferentiereacauzeirinoreei:infec-tioasa,alergicasauvasomotorie.

3.Factorii care favorizeaza amanarea procedurii chirurgicale sunt:secretii nazale purulente, stridor al cailor aeriene superioare,crup,simptomealetractuluirespirator inferior (wheezing),tusesevera,febrasiunistoricfamilialdereactivitatecrescutaacailoraeriene.

4.Factoriicaresunt infavoareaproceduriichirurgicale includ:pe-rioaderaresiscurtedeinfectiialetractuluirespiratorsuperiorsisupozitiacainterventiachirurgicalavareducefrecventaepisoa-delordeinfectiirespiratorii.

B.Prematuritatea 1.Prematuritateaestedefinitacanastereainaintede37desapta-

manidegestatiesaudegreutatealanasteremaimicade2500degrame;copiiiprematuriauunriscmaimaredeadezvoltaretino-patiedeprematuritatesiapneedeprematuritate.

2.apneea de prematuritateA.Copiiinascutiprematuricuvarstaposconceptionalamaimica

de50-60desaptamani (varstagestationala+varstacronolo-gica) suntpredispusipostoperator la episoadedeapneeob-structivasaucentralainprimele24deore.

B. Factorii de risc includvarstagestationalamicalanastere,ente-rocolitanecrozanta,problemeneurologice,anemie(Ht<30%),hipotermiesisepsis.

C. Procedurile elective sau ambulatorii ar trebui amanate panainmomentulincareprematurulatingevarstadecelputin50desaptamanipostconceptionale.Dacatotusiinterventiaesteplanificata,prematurul<50desaptpostconceptionaletrebuiemonitorizatprinpulsoximetriepentrucelputin12-24deore;prematuriiintre50-60saptamanipostconceptionaletrebuiescmonitorizatinsaladeTreziretimpdecelputin2ore.

D.Anestezialocoregionalaesteasociatacuincidentemairedusealecomplicatii.

3. retinopatia de prematuritate: riscuricrescutedeadezvoltare-tinopatia de prematuritate au copiii cu greutate la nastere maimicade1700grame;deevitathiperoxia.

c. retard intelectual: Copiiiceprezintaintarzieriindezvoltareadeseaausipatologiicoexistentecaepilepsie,refluxgastroesofagialsipa-tologiepulmonaracronica.

d. epilepsie: dozarea anticonvulsivantelor trebuie urmarita; medica-menteletrebuieadministratesiinziuainterventieichirurgicale.

e. trisomia 21 (Sindromul down): risc crescut de intubatie dificila,obstructia cailor aeriene postoperator, apnee de somn si risc desubluxatie a articulatiei atlanto-occipitala; nu este indicat scree-

Pedi

atri

e

280

ning-ul de rutina la copilul asimptomatic (radiografii ale coloaneivertebralecerviale).

manaGementul cailor aeriene in pediatrie 1.Diferentelecailorrespiratoriilacopilincomparatiecuunadult:ex-

tremitateacefalicadedimensiunimari;dimensiunimaritealelimbiiin relatiecucavitateabucala;cainazale inguste,epiglota ingusta,maiscurtainformadeUsiproeminenta;osulhioidnuecalcificatlacopilul<1an,laringeleestesituatlanivelulregiuniicervicaleC3-C4,superiorfatadeadult(C5-C6)siesteangulatanterior;traheesigatscurte;cartilajulcricoid,celmaiingustpunctalcailorrespiratoriilacopiiisub8-10ani(glotalaadulti),obligalarespiratiinazale(copiiimaimicide6luni).

2. RecomandarileintubatieiorotrahealeinpediatrieA.Sondeleendotrahealefarabalonassefolosescingenerallapaci-

entiipediatrici<10ani,totusisondeleentotrahealecubalonasaufostfolositeinsigurantachiarsilanou-nascuti.

B.Presiuneadeetanseizare(pentrusondecubalonas)=15-20cmH2O

C.Diametrulinternsondeiendotraheale(mm):pentrucopiii>2anidiametrulpoatefiestimatprinformula:varsta/4+4

D.Lungimeadeintroducere(cm)asondeiendotraheale(sondaen-dotrahealaorala):1.<1an:6+G(kg)2.>2ani:12+varsta/23.multiplicamdiametrulinternalsondeiendotrahealecu3pen-

truaobtinelungimeadeintroducere(cm)4.adaugam2-3cmpentrusondanazala.

3.MaterialeA.Balondeventilatie:nou-nascut-0,5l;1-3ani-1l;3-5ani-2l;>5

ani-3l B.Cateterarterial:nou-nascut/copii<1an:24G;<5ani22G;>5ani

20G C.Catetervenoscentral(heparinat)

1.Adancimeadeintroducereacateterului(cm)cuabordalve-neijugulareinternedrepte=inaltimeapacientului(cm)/10

2.Dimensiunirecomandate: A.prematur:3Fr,5cm,unsingurlumen B.<1an:4Fr,8cm,unsingurlumen C.1-2ani,4Fr,8cm,unsingurlumen D.3-8ani,4Fr,13cm,unsingurlumen E.<8ani,5Fr,12cm,unsingurlumen

4.Complicatiirespiratoriipostanestezice a. laringospams: un spasm involuntar al musculaturii laringiene,

cauzat de stimularea nervului laringeu superior, se poate evitaextubandpacientulfietreaz,fieinanestezieprofunda.1.Opatologie infectioasarespiratorierecentasauexpunerea la

fumatpasivpredispunepacientullalaringospasm.2. Tratamentul include ventilatie usoara cu presiuni pozitive,

subluxatiaanterioaraamandibulei,lidocainaintravenos(1-1,5mg/kg)saucurarizare.

3.Secretiilefaringienepostoperatoriicrescrisculdelaringospasm,prinurmareimediatpostoperatorpacientiiartrebuisasetre-zeainpozitielateraladesiguranta,astfelincatsecretiileoralesafiecuusurintaindepartatedecorzilevocale.

B.Crupulpostintubational1. Crupulsedatoreazaedemuluigloticsautraheal.

Pedi

atri

e

281

2.Sondeleendotrahealefarabalonas(<8-10ani)sausondeleen-dotrahealecubalonascupresiunescazuta(10-25cmH2O)scadincidentacrupului.

3.Crupulpostoperatoresteasociatcuvarstelemici(1-4ani),cuincercarirepetatedeintubatie,cusondeendotrahealededi-mensiunimari,cuinterventiichirurgicaleprelungite,cuinter-ventiilocalizatelanivelulcapuluisigatuluisicumiscariexcesi-vealesondeiendotraheale.

4.Tratamentul includeinhalareadeepinefrinaracemicanebuli-zata(0,25-0,5mlsolutiede2,25%in2,5mlSF).Adminitrareaintravenoasadedexametazona(0,25-0,5mg/kg)poateajutalaprevenireaformariiedemului.

Blocurile neuroaxiale centrale la pacientul pediatric1.Farmacologie

a. Legareaanestezicelordeproteineleplasmaticeestescazutalanounascutidatoritaconcentratieiscazutedealbuminaplasmatica.

B. Volumuldedistributiecrescutpoatereduceconcentratiiledeanes-teziclocal

2.AnesteziaspinalaComplicatii

1.Timpuldeinjumatatirealanestezicelorlacopiiestemaimicdecatlaadulti

2.Hipotensiuneaaparemairarlacopiiisub10ani 3.Rahianesteziaestecontraindicatalacopiiicudefecteanatomicede

sistemnervoscentralsiistoricdehemoragieintraventricularagradIII-IV

3.Anesteziaepidurala,lombarasicaudala A.Saculdurallanou-nascutiseterminalanivelulvertebreiS3 B.Anestezia epidurala caudala asigura o analgezie postoperatorie

pentru circumcizie, corectia chirugicala a hipospadiasului, orhido-pexie,herniorafiesipentruuneleinterventiiinsferaortopedica.

C.Anesteziacaudalacontinua 1.Copii<1an:cateterde22Gplasat(40-50mm)printr-unacTuohy

de20G 2.Copii>1an:cateterde20Gplasat(90-100mm)printr-unacTuo-

hyde17-18G D.Aneseziacontinuaepidurala:pentrucopiimaimarisefolosesteca-

terde20GcuacTuohyde18G E.Medicatie:

Doze anestezie epidurala continua (pediatrie)

anestezic Bolusinitial Ratadeinfuzie

Bupivacaina* 1.25-2.5mg/kg 0.4mg/kg/h

Lidocaina* 3.0-7.0mg/kg 1.6mg/kg/h

Ropivacaina* 1.5-3.0mg/kg 0.5mg/kg/h

Fentanyl** 2mcg/kg 4.0mg/kg/h

Morfina** 25-50mcg/kg 4.0mg/kg/h

Hidromorfina** 6mcg/kg 1.5mg/kg/h*la copiii<1dozeleinitialeartrebuiinjumatatitesiratadeinfuziescazutacu40%**lacopiii<1andozeleartrebuiredusecuunprocentde30-50%

1.doze pentru anestezie continuaA.Copiii<1ansicopiii<7ani:incarcarecu0.04ml/kg/segment

cubupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)

Pedi

atri

e

282

B.Copiii>7ani:incarcarecu0.02ml/kg/segmentcubupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)

C.Infuziedebupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)la0.1ml/kg/h.Poateficrescutapanala0.3ml/kg/h.

D.Fentanyl-ulnuartrebuifolositlacopiiimaimicideunan. F.complicatii(asemanatoarecualeadultului)

1. Punctieduralaaccidentala 2.Complicatii date de insertia cateterului: incapacitatea de a in-

troduce cateterul, introducerea cateterului in plexurile venoaseepidurale,rupereasauinnodareacateterului,canulareaspatiuluisubdural.

3.Injectareaaccidentalaaanesteziculuiinspatiulsubarahnoidian 4.Injectareaintravascularaaanesteziculuilocal 5.Supradozajdeanestezicelocale 6.Lezareadirectaamaduveispinarii 7.Sangerarealaloculpunctiei 8.Cefaleepostpunctiedurala 9.Hematomsauabcesepidural.

aneStezia in Functie de patoloGia pediatricaOBSTRUCTIA ACUTA A CAILOR AERIENE

A.Cauze:laringo-traheo-bronsite,epiglotitasiaspiratiadecorpstrain B.Fiziopatologie:stridorulinspiratorestesemnulindicatoralobstruc-

tieicailoraerienesuperioaresialobstructieisuprasisubglotice,iarwheezing-ulesteunsemnindicatoralobstructieicailoraerienein-ferioarespecificeaspiratieidecorpistraini.

C.Factoriprecipitanti: Crupul(includesicrupulpostintubationalsiceltraumatic):intubatii

traumaticesirepetate,sondeendotrahealepreafixe,excesedetusepesondaendotraheala,modificareapozitieipacientilorintraopera-tor,perioadedeintubatiemailungideoora,leziunilanivelcervical(capsigat).

D.Tratament: 1.Intraoperator poate surveni obstructia completa, motiv pentru

careinainteainduceriianestezieisevorefectuapregatiriadecva-teinvederearealizariiuneitraheostomii.

2.Epiglotita:sepreferaoabordareconservatoare:inductieinhala-torie lenta si blanda, urmata de intubatie pentru a asigura via-bilitatea cailor respiratorii (se utilizeaza sonde endotraheale cudimensiumimaimicicu0.5decatcelecalculate)

3.Laringotraheobronsita acuta (crupul): aerosoli cu epinefrina ra-cemicasioxigenumidifiat;administrareadecorticosteroiziesteincacontroversata;intubatiaorotrahealaseiaindiscutiedoarincazulobstructieiseveresiprelungitaacailoraerienecandseob-servaepuizareamuschilorrespiratorii.

4.Corpistraini:folosireauneiinductiiinhalatoriipentruainduceoanestezieprofunda,pentruapermitemontareaunuiabordve-nos, si pentru a se practica endoscopia exploratorie si indepar-tareacorpuluistraindacaesteposibil.Incazcontrarseincearcamentinereainparametriinormaliacailorrespiratorii.

STENOZA PILORICA HIPERTROFICA

A.Manifestari:episoaderepetatedevarsaturiproducpierderidesodiu,potasiu,clorsiionidehidrogen,cauzandhiponatremie,hipokalie-mie,hipocloremiesialcalozametabolica.Initialalcalozametabolicaestecompensatarenalprinexcretiadebicarbonatdesodiuinurina.Ulterior, datorita deshidratarii si hiponatremiei accentuate, sodiul

Pedi

atri

e

283

estereabsorbitindetrimentulionilordehidrogen(rezultaacidurieparadoxala).Nounascutiiprezintarisccrescutdedepresierespira-toriesihipoventilatiepostoperatoriedataorataalcalozeimetabolicepersistente.

B.Management: corectarea dezechilibrelor electrolitice preoperator;aspiratianazogastricacontinua;risccrescutdeaspiratie;anesteziaperiduralaesteutilamaialespentruascadeanecesaruldeanestezi-cesipentruaasiguraoterapieanalgezicacorespunzatoare.

HERNIA INGHINALA A.Manifestari:lacopiiimicinascutiprematuriobservamunistoricde

sindrom de detresa respiratorie si anomalii cardiace congenitale;prematuriiceprezintahernieinghinalaauunrisccrescutdeadez-voltacomplicatiipulmonaresiapneepostoperatorie.

B.Management:anesteziaperidurala/caudalaesteutilamaialespen-truascadeanecesaruldeanestezicesipentruaasiguraoanalgeziecorespunzatoare.

C.Complicatii: intraoperatorsepoateproducetractiuneacordonuluispermaticcepoatefiunstimulpentrularingospasm.

AMIGDALECTOMIE SI ADENOIDECTOMIE A.Manifestari:hiperplazia limfoidapoatedeterminaobstructiacailor

respiratoriisuperioare,obligandlarespiratienazalasihipertensiunepulmonara;simptomeleobstructieisuntsforaitulsiapneea.

B. Management: inductia anestezica poate fi inhalatorie sau intrave-noasasimentinereaanestezieiesteusordeasigurat;atentiemaritaasupra permeabilitatii cailor aeriene, hemostazei si monitorizareacopiluluipanalareluareastariideconstienta;varsaturilepostope-ratoriisuntobisnuite

C.Hemoragiapostoperatorie:poatefievidentiataprinagitatie,paloa-re,tahicardiesauhipotensiune;incazulnecesitatiiuneireinterventiichirugicaleintaisedorestereumplereapatuluivascular;dupaaspi-ratiagastrica(pentruaprevenirisculdeaspiratietraheobronsica)seefectueazaoinductierapidacupresiunepecricoid.

MIRINGOTOMIA / TIMPANOTOMIA A. Manifestari:datoritacaracteruluicronicsirecurentalacesteipatolo-

giiesteposibilcaacestipacientisaprezintesimptomeleunorpato-logiidetractrespiratorsuperiorinziuainterventiei.

B. Management: procedura cu durata scurta; inductie inhalatorie cuO2,protoxiddeazotsiagentvolatil;abordulvenosnuestenecesarinmodnormal.

SUNTURI VENTRICULARE A. Manifestari:sunturilepotfinecesarepentruhidrocefalieinternasau

externa;totipacientiitrebuieevaluatipentrudepistareahipertensi-uniiintracraniene(plans,iritabilitate,modificaribrustedecompor-tamentsipersonalitate,somnolenta,varsaturisiletargie).

B. Management: in inductia anesteziei se va lua in considerarea po-sibilitatea presiunii intracraniene crescute (parametrii respiratori,agenti de inductie); hiperventilatia este eficienta in cazul cresteriiacuteapresiuniiintracraniene(hiperventilatiaestedeajunsdacasesuspecteazapresiuneintracranianacrescuta)

Pedi

atri

e

284

Obstructia cailor aeriene a copiilor

Corpistraini Crup Epiglotita

Etiologie Aspiratie Virala Bacteriana

Varsta 6luni-5ani 6luni-4ani 1an-adult

Debut Acut Zile(progresiv) Ore

Semnesisimptome

Tuse,disfonie,sialoree,disfagie

Febrascazuta,tuselatratoare,stridorinspirator,rinoree

Stridordetonalitatejoasa,faringita,sialoree,febra,letargie,iritatie,tahipnee,tusesufocanta

Obstructie Supra/subglo-tica

subglotica Supraglotica

Caractersezonier

Fara Iarna Fara

aneStezia in urGentele neonatale HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA

A.Manifestari:3tipuri (prinorificiulposterolateralstangsaudreptalluiBochdaleksauorificiulanterioralluiMorgagni)ceamaicomunafiindlocalizareastanga.Oreducereaalveolelorsibronhiolelorpul-manare(hipoplaziepulmonara)esteinsotitadeocresteremarcataarezistenteivascularepulmonare.Semneleincludhipoxie,abdomenescavat,localizareatoracicaaintestinelor.

B.Management:distensiagastricaartrebuiminimalizataprinplasareauneisondenazogastricesievitareaventilatieicupresiunepozitivamare; scaderea brusca a compliantei pulmonare, tensiunii arteria-lesauoxigenariipoatesemnalaunpneumotoraxcontrolateral;hi-perventilatiaesterecomandatapentuascadearezistentavascularapulmonarasipentruaminimalizasuntuldrepata–stanga;nusuntrecomandatetentativedeexpansiuneaplamanuluihipoplazicime-diatdupareducereaherniei.

FISTULA TRAHEO-ESOFAGIANA a. Manifestari:ceamaicomunamanifestareestereprezentatadeaso-

cierea dintre atrezia esofagului proximal si fistulizarea esofaguluidistal in trahee; inspirul este urmat de distensie gastrica; la primatentativa de alimentatie pacientul prezinta tuse, episoade de cia-nozasisufocare.Diagnosticulestesustinutpeimposibilitateadeaintroduceosondanazogastrica.Pneumoniadeaspiratiesicoexis-tentaaltoranomaliicongenitalesuntfrecvente.

B.Management:pacientulseintubeazaorotrahealinstareconstientadupaceinprealabilseefectueazaaspiratiafunduluidesacesofagi-an;sondaendotrahealaestepozitionatacuvarfuldistaldefistulasideasupracarinei;sondadegastrostomasemonteazadupaefectua-reaintubatiei;aspiratiafrecventapesondaendotraheala.

OMFALOCELUL SI GASTROSCHIZISUL A. Gastroschizis: defect al peretelui abdominal lateral paraombilical;

farasacherniar;faraanomaliicongenitaleasociate B. Omfalocel:defectalpereteluiabdominallaterallabazaombilicului;

sacherniarprezent;anomaliicongenitaleasociate(trisomia21,ano-maliicardiace,herniediafragmatica,anomaliialeveziciiurinare)

C. Management: decompresia gastrica inaintea inductiei; intubare

Pedi

atri

e

285

orotraheala cu pacientul in anestezie profunda sau cu pacientultreaz;seevitafolosireaprotoxiduluideazot;asigurareauneirelaxarimusculare adecvate; inlocuirea rapida a pierderilor lichidiene dinspatiul III;nounascutuldeobiceiramaneintubatorotrahealdupainterventiesi sepracticaweaning-ul respirator inurmatoarele1-2zile.

ENTEROCOLITA NECROTIZANTA a. manifestari: necrozadobanditaatractuluiintestinalcareaparein

absentaleziuniloranatomicesaufunctionale.Predominalaprema-turi.Semnelesistemiceincludvariatiialetemperaturii, letargie,in-stabilitaterespiratoriesicirculatorie,oliguriesidiatezahemoragica.

B.Management:riscdeaspiratie;evitareaprotoxiduluideazot;provo-careamajoraeste reprezentatadementinereaunuifluxcirculatoradecvatsiprevenireaaspiratieitraheobronsice;inlocuireapierderi-lorlichidienedinspatiulIIIpoatedepasi100-200ml/kg/h.

MIELODISPLAZIA a. manifestari: defecteledeinchidereatubuluineuralpoateducela

patologiicevariazadelaspinabifidalamielomeningocel(anomaliiceimplicavertebrele,maduvaspinarii,trunchiulcerebral).90%dinpacientiicesuferademielomeningoceleprezintasimalformatiaAr-nold-Chiari(angajareatrunchiuluicerebralsiaamigdaleicerebeloa-seprincanalulcervicalspinalcurasuciremedulara,blocandcircula-tianormalaalichiduluicefalorahidian,deunderezultahidrocefalieprogresiva).

B.Management: pacientii sunt adusi in sala de operatie in decubitventral; folosind prosoape sterile pacientul este pozitionat in de-cubitdorsalpentrumanevradeintubare;anesteziapoatefiindusacuagentiinhalatorisauintravenosi;succinilcolinanuestecontrin-dicata; tehnicadeanestezieartrebuisapermitaextubarearapidapostoperator;anesteziaspinala(0.5-0.7mg/kgtetracainahiperbaracuepinefrina)poatefifolositacaalternativa.

Pedi

atri

e

286

ANESTEZIA IN chIRuRgIA DE o ZI IN oRL PEDIATRIE

Aproximativ1/3dintoateanesteziilelacopiisuntinsferaORL.60%dinoperatiiseefectueazainambulator(chirurgiedeozi).Interventiile care se pot efectua trebuie sa indeplineasca urmatoareleconditii:

-safieproceduriperiferice; -sanuimplicecavitatialeorganismului; -duratalimitata(<2h); - durereapostoperatorie(usoara/moderata)poatefitratataladomi-

ciliucuanalgetice; -farapierderisemnificativedesange; -sanuimpiedicealimentareaprecocepost-operatorie; -sanunecesitemonitorizarepost-operatorie.

Interventiile in ORL pediatrie care se pot efectua astfel sunt: timpanec-tomia, montarea de tuburi transtimpanice, adenoidectomia, tonsilecto-mia,frenulectomia,endoscopiadesinus,investigatii(endoscopianazala,bronhoscopia),fracturadepiramidanazala,aspiratiadecorpistraini.Selectarea atenta a pacientilor are o importanta vitala. Cei mai indicatisunt:

-copiisanatosi; -ASAI,II,chiarIII,dacaechipamedicalaareexperienta; -prematuricuvarstapostconceptuala>60saptamani.

Contraindicatii: -varstapostconceptuala<60saptamani; -OSA la copii cu varsta < 3 ani (Sindrom de apnee obstructiva in

somn).Alteconditiinecesareinterventieideozi:

-domiciliulpacientuluiinlocalitate; -nuseefectueazacalatorii/transportpublicinziuainterventiei; -disponibilitatea unui adult responsabil, care sa ingrijeasca copilul

postoperator.

evaluarea preoperatorie -areoimportantamajora; -arecascopscaderearisculuiamanariioperatieiinziuaprogramarii

(parintifrustrati,nemultumiti,pierdozidelucru,sedeplaseazade-geaba);

-vizitapreanestezicanuesteobligatorie,poatefiinlocuitadeunin-terviutelefoniccuparintii;

Inmomentulconsultuluiinvedereaoperatiei,parintiitrebuiesaprimeas-cainformatiidespre:

-rolulanestezistului, -postulpreoperator(cauzaceamaifrecventadeamanareainterven-

tieichirurgicale), -numaruldetelefonalspitaluluidelacarepoatecereinformatii. -50%dininterventiilechirurgicaleamanateaucauzecarepotfipre-

venite.Interviultelefonicscurtpreoperatorestefoarteutil,poatedepistainfecti-ileintercurentefaraafinecesarsasedeplasezelaspital.Incazul interventieidescurtadurata,examenulpreanestezicdepasestecatimpduratainterventiei,sepotsalvaastfel10-15minuteinziuaope-ratiei.Evaluareapreoperatoriecuprindesiistoriculpacientului,interventiilechi-rurgicaleinantecedente.

Pedi

atri

e

287

Regimulpre/postpreoperatorcuprinde: -pentruinterventiiprogramateincursuldiminetii: -copiiicuvarsta>4aninusealimenteazadupamiezulnoptii; -intre2-4aniceltarziulamiezulnoptii(ocanadelapte+unbiscu-

it); -sub2ani-½dindozaobisnuitaceltarziulaora6dimineata.

Pentruinterventiiprogramatedupaamiaza,ultimamasatrebuiesafielaora9dimineata.

teSte de laBorator - analizauriniinuestenecesaraderutina. - testdesarcinalaadolescente. - hematocritul,hemogramadoardacainterventiapresupunesange-

raresemnificativa,inrestarevaluareminima,anemiamoderatanuare impact asupra anesteziei(exceptie prematurul care are un risccrescutdeapneepostanestezie).

Lacopiicubolihematologice(siclemie),determinareahemoglobineiesteobligatorie(ohemoglobina<10g/dlareindicatiedetransfuzie).Consultulcardiologic:

-25%dintrecopiiprezintasufluri,majoritateafiindsuflurifunctiona-le;

-copiiicuboalacardiacacongenitalanecesitaefectuareaprofilaxieiantibioticpentruprevenireaendocarditei;

-antibioticul se aministreaza cu 30 de minute inaintea interventieichirurgicale.

Launcopilrelativsanatospotexistaanumitepatologiicarenuexcludpo-sibilitateachirurgieideozi,darcareauimplicatiiasupramanagementuluianestezic.Acesteasunt:

-infectiilecailorrespiratoriisuperioare; -astmulbronsic; -diabetzaharat; -siclemia.

inFectiile cailor reSpiratorii Superioare -aparinanotimpulrece; -crescinflamatiacailoraeriene,iritabilitatea,cantitateasecretiilor; -crescvascozitateasecretiilor; -crescreactivitateacailoraerienesi lacopii faraastmbronsic,chiar

sidupaepisodulacut,poatepersista6-8saptamani.Lacopiicubolistructuralepreexistente,acestraspunspoatefiexagerat.

Factoriideriscimplicatiinaparitiacomplicatiilormajoresunt: -intubatiaorotraheala; -prematuritatea; -bolilerespiratorii; -tabagisminfamilie; -congestianazala; -secretiiabundente; - chirurgiacailoraeriene.

Infectiilecailorrespiratoriisuperioarecrescrisculunorcomplicatiirespi-ratoriipostanestezice:

-desaturaremoderata -bronhospasm -laringospasm -insuficientarespiratorie(dupaIOT) -hipoxiepostoperatorie.

Niciocomplicatiedemaisusnuseasociazacusechelepetermenlung,toatefiindtranzitorii.

Pedi

atri

e

288

Nuexistacriteriiclaredacauncopilpoatefioperatsauamanat.Testeledelaboratornusuntdeajutor.examenulclinicfiindceldecisiv.Febra, secretiile nazale purulente, tusea productiva, wheezingul, copiiiprematuri,bolilepulmonare(astmetc.)lacopiimaimicide1an,siclemia,toateacesteacrescrisculcomplicatiilor.

aStmul BronSic (aB)CopiicuABpotfioperatisiexternati inaceeasizi, insiguranta,dupaopregatiresievaluareminutioasapre-,intra-sipostoperatorie.Management-ul intraoperator este crucial pentru evitarea exacerbariisimptomatologieisiacomplicatiilor.Tratamentulantiinflamatorestedeprimalinie,doaradministrareacronicaesteeficienta.Tratamentultrebuieadministratpreoperator.Pre-sipostoperatorseaministreazabetaagonistcuactiunescurta,chiarsilapacientulasimptomatic.Anestezicelevolatileauefectbronho-dilatator.Propofolulrelaxeazamusculaturanetedatrahealasiscaderezistentaca-iloraeriene.diaBetul zaHarat tip iCopiluldiabetictrebuieoperatlaprimaora.Nunecesitaadministrareadeinsulinaindimineataoperatiei(exceptiein-sulinacuduratadeactiunelunga).Sedeterminaglicemiaintraoperator,seadministreazaG5%.Complicatia de temut este hipoglicemia intraoperatorie, de aceea estenecesaramonitorizareaperiodicaintraoperatorieaglicemiei.

teHnici aneSteziceTehnicaanestezicasestabilesteinfunctiede:

-varsta; -tipulinterventieichirurgicale; -patologiaasociata.

Anesteziainchirurgiadeozitrebuiesaindeplineascaurmatoarelecon-ditii:

-reversierapidalafunctiiledebaza; -efectesecundareminime; -externareintimputil.

premedicatiaNU:lacopilul<6luniinurgenta(corpstrain,sindromdeapneeobstructi-vainsomn,regurgitaregastro-esofagiana).DA:benzodiazepine-midazolam0,5mg/kgcPOcu40deminutepreo-perator.PentruabordulvenosnedurerosseaplicagelEMLAcu1hinainte.Semonitorizeaza:SpO2,EKG,ETCO2,TA,temperatura,TOF,stetoscoppre-cordial.inductiaAnticolinergiculnuseutilizeazaderutina,scadesecretiile,usucamucoa-sele,scadelaringospasmulinIOTdificil.Seutilizeazapentruprevenireabradicardieidatadedozemarideopioizi.Nuseadministreazain:

-fibrozachistica; -boliobstructivecardiace,stenozaaortica,CMPH; -copilfebril,copilcurisccrescutderegurgitaregastroesofagiana.

DozadeAtropina=20micrograme/kgcimsauiv.Tratamentulantiemetic:

-seefectueazaprofilactic; -inurgentelechirurgicalemedii;

Pedi

atri

e

289

-administrat ininductiescaderisculgreturilorsivarsaturilorposto-peratorii;

-ondasetron0,15mg/kgciv,metoclopramid0,15mg/kgc,dexameta-zona0,1-0,5mg/kgc.

Inductiapoatefi: -inhalatoriecuSevoflurane:

- deelectieinobstructiadecaiaeriene - cresterisculaspiratiei - sefolosesteinurgentadeoarecenecesitatimpredusdepregati-

re. -intravenoasacu:

-thiopental=3-5mg/kgc(areindicatielacopilulcucrizeconvulsi-veinantecedente)

-propofol=3-5mg/kgc(scadeincidentagreturilorsivarsaturilorpostoperatorii)

-opioid–remifentanyl=0,5-1microgram/kgciv -fentanyl=1-2micrograme/kgc -morfina=100micrograme/kgc.

mentinerea liBertatii cailor aerieneIntubatiaorotrahealanecesitaadministrareadecurara/anestezieprofun-da, protejeaza partial caile respiratorii, incidenta crescuta la complicatiirespiratorii.Masca laringiana securizeaza si protejeaza caile aeriene mai bine decatIOT,evitacomplicatiileIOT(trauma,stimulareacardio-vasculara,intubatiaendobronsica,nuecompresibila),nunecesitaanestezieprofunda.Mascalaringianaesteindicatain:

-intubatiaorotrahealadificila; -caiaerieneanormale(sdr.Pierre-Robin); -indiferiteinterventiiprecum:miringotomii,adenoidectomii.

Mascalaringianaareriscmaimaredeaspiratieacontinutuluigastric,riscdehiperinflatiesiriscdemalpozitie.mentinerea aneSteziei

-inhalatoriecusevofluran1-8%,isofluran0,8-1,2%,desfluran6-9%. -TIVA-Propofol-6-9mg/kgc/h -remifentanyl-0,25-0,5micrograme/kg/min -fentanyl-1-2,5micrograme/kg -relaxantmuscular-0,5mg/kgrocuroniu.

Mentinereaidealaare3caracteristici: -dozareusoara - trezirerapida -efectesecundareminime.

Perfuziapostoperatorie invedereahidratarii se recomandadoar lacopiicarerefuzaingestiadelichide(amigdalectomii)cuNaCl0.9%,Glucoza5%.trezireaExtubareasepoaterealiza:

-inanestezieprofunda:scaderisculbronhospasmului, laringospas-mului,copilulestelinistit,darcresterisculdeaspiratie.

-lacopilultreaz:reflexeprezentedarrisccrescutdelaringospasm;serecomanda insituatiide IOTdificila, regurgitaregastroesofagiana,sangeinfaringe,stomacplin.

-pozitiadesiguranta:capridicat,decubitlateral. -trezireatrebuiesafierapida,faradurere(tratamentanalgeticadmi-

nistrat)siprofilaxiaantiemeticasafieefectuata.

analGezia poStoperatorieNiciuncopilnuesteexternatpanacanddurereanuestecupatasipananusuntaduselacunostintaparintilormijloaceledeanalgezie.

Pedi

atri

e

290

Analgeziainadecvatareprezintaocauzaacresteriidurateidespitalizare,fiindsiproblemamajoradupaexternare.

1. Analgeziaivopioide: -pentrudurereasevera -daugreturisivarsaturi -depresierespiratorie -dacaseutilizeazaseadministreazasiantiemetice

2. Opioiziorali: - Oxicodona-0,1-0,2mg/kgcPOla3-4h - Codeina-1mg/kgcla3-4h.–

3.Paracetamol15-20mg/kgcivurmatdeadministrarepecalerectalasauorala100mg/kgc/zi

4.Metamizol15mg/kgComplicatii:

- incazulaparitieicomplicatiilorcopilulramaneinternat; -complicatiilecareimpiedicaexternareasiimpunspitalizareapeste

noaptesunt: -analgezieinadecvata -imposibilitateadeasealimentaculichide -greturisivarsaturipostoperatorii -somnolentaexcesiva -deprecierearespiratiei -copiicuinfectiialecailorrespiratoriisuperioare -copiicucomplicatiichirurgicale.

Pacientulpoatefiexternatdupace: -atoleratbineingestiadelichide; -poatesasedeplasezesingurlatoaleta; -minim2orepost intubatieorotraheala,pentruaeliminarisculde

edempostIOT.Popularitateainterventieideoziesteincontinuacrestere,depasindnu-mericinterventiileclasice.Chirurgiadeoziaducebeneficiiatatcopiluluicatsiparintilor.Selectareaatentaacopiilor,planificareaoptimaainterventiilor,organiza-reasistematicasuntdeterminantepentrusuccesulchirurgieideozi.

Pedi

atri

e

291

NEuRoANESTEZIA PEDIATRIcAEvaluareapreanestezicaaredreptscop:

- evaluareastariigeneraledesanatate(varsta,greutate,staredenu-tritie, prezenta semnelor de infectie de cai respiratorii, depistareamalformatiilorasociate,prezentasemnelordehipertensiuneintra-craniana);

-evaluareacapitaluluivenos; -apreciereagraduluidedificultateaintubatiei; -recomandarireferitoarelanecesitateaefectuariialtorconsulturide

specialitatesauainvestigatiilorclinicesiparaclinice.

Repausulpreoperator: -alimentesolide-6ore; -formuladelapte-6ore; -laptedemama-4ore; -lichideclare-2ore.

Inspeciallanou-nascut,sugarsicopilulmicesteimportantaadministra-reainperioadaderepausdigestivanecesaruluihidricpecaleparenteralainfunctiedegreutate:

4ml/kg/hpentruprimele10kg plus2ml/kg/hpentruurmatoarele10kg plus1ml/kg/hpentruurmatoarele10kg

Necesarulperfuzabilintraoperatorsecalculeazaastfel: -primaora:necesarhidric+1/2dindeficit+pierderi; -adouaora:necesarhidric+1/4dindeficit+pierderi; -atreiaora:necesarhidric+1/4dindeficit+pierderi; -urmatoareleore:necesar+pierderi.

Pentruinterventie: -minorapierderilesuntde2-5ml/kg/h; -mediepierderilesuntde8-10ml/kg/h; -majorapierderilesuntde10-15ml/kg/h.

Solutiileutilizatepotficristaloide,coloidesauderivatedesange.Lapre-matursinou-nascutundeexistarisculdehipoglicemiepoatefiadminis-trataglucozaindozade120–300mg/kg/h.

protocol aneStezicPremedicatiaseface:

-intravenosinprezentaaborduluivenoscu: -benzodiazepina(midazolam0,1mg/kg); -opioid. -intrarectal/oral(diazepam5mglaG<10kg/10mglaG>10kg)

Inductia: -inhalatorieinabsentahipertensiuniiintracranienesaulacopilulmic

inabsentaaborduluivenos(sevofluran) -intravenoasainprezentaaborduluivenos(propofolindozeinfunc-

tiedevarsta2-4mg/kg) -lacopilulpestedoianiserecomandautilizareacurareipentrufacili-

tareaintubatiei,fiindoptionalaintre6lunisi2ani.Marimeasondeideintubatieestecalculataconformformulei:varsta(inani)/4+4.

Pedi

atri

e

292

Mentinerea: -intravenoasa(incazdehipertensiuneintracraniana)utilizandpro-

pofol.Seareinvedererisculaparitieisindromuluiinfuzieidepropo-fol.

-inhalatorieutilizandsevofluranecumentiuneaca lavalori subunMACnucrestePIC.

-utilizarea relaxantelorneuromusculare inmentinereaanesteziei lacopilulmare.

Asigurareaanalgezieiintraoperatorsefacecuopiod,iarinpostoperatorcuparacetamol15mg/kglasaseore.Detubareasefacepepacienttreaz,cuposibilitateaasigurariiventilatieimecaniceinpostoperator.Monitorizareaestestandard(EKG,pulsoximetrie,capnografie,TA,diurezalainterventiicupierdericeseestimeazaafimari,temperatura)sitensiunearterialainvazivaininterventiiledeamploare.Abordul venos de electie este cel periferic, montarea de cateter venoscentralseimpunedoarcandsistemulvenosperifericestedeficitarsidoardupasecurizareacailorrespiratorii.In cazul interventilor cu risc mare de sangerare se impune prezenta adoualiniivenoaseperiferice.

ScalaGlasgowsimodificarilepentrucopii

GlasgowComaScale(GCS)

GCSpediatric GCSpentrusugar Scor

Deschideochiispontanlacomandaladurerenudeschide

Deschideochiispontanreactioneazalavorbirereactioneazaladurerefararaspuns

Deschideochiispontanreactioneazalavorbirereactioneazaladurerefararaspuns

4321

Raspunsverbalorientat

dezorientat

vorbireinadecvatasuneteincompre-hensibilefararaspuns

Raspunsverbalzambeste,orientat,interactioneazainteractioneazainadecvatmormaieiritabil,inconsolabil

fararaspuns

Raspunsverbalgangureste,interactioneazairitabil

plangeladureregemeladurere

fararaspuns

54

32

1

Raspunsmotorexecutacomenzi

localizeazaladurereretrageladurereflexieanormalaextensieniciunraspuns

Raspunsmotorspontansauexecutacomenziverbalelocalizeazaladurereretrageladurereflexieanormalaextensieniciunraspuns

Raspunsmotormiscarinormalespontaneretragelaatingereretrageladurereflexieanormalaextensiefararaspuns

6

54321