ANEMIILE HEMOLITICECURS STUDENTI 2009

HEMOLIZA FIZIOLOGICA-1

Distrugere a aprox.1% din E.circulante Distrugerea E. imbatranite Locul major de distrugere:sinusoidele splenice Soarta produselor rezultate din distrugerea E.: =lipidele si proteinele sunt catabolizate local;aminoacizii reutilizati in sinteza proteinelor =Fe reutilizat in sinteza Hb =hemul catabolizat la bilirubina Distrugerea fiziologica este compensata de neoproductia de E.in MO si eliberarea lor din compartimentul medular de rezerva

HEMOLIZA FIZIOLOGICA-2 FENOMENE LEGATE DE IMBATRANIREA ERITROCITELOR

Scaderea echipamentului enzimatic Scaderea producerii de energie biologica Perturbarea activitatii pompei de sodiu membranare ATP dependente

Peroxigenare crescuta a lipidelor de membrana Modificarea deformabilitatii hematiilor-sechestrare splenica crescuta Fragilizarea E.fata de stressurile osmotic,oxidativ si acidoza

HRMOLIZA PATOLOGICA-1

Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2) Sediile distructiei: A.Sinusoidele splineiHEMOLIZA EXTRAVASCULARA B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N) Inlocuirea MOgrasecu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza la nivelul sediilor normale Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici

HEMOLIZA PATOLOGICA-2

HEMOLIZA INTRAVASCULARA Eliberare de Hb libera in circulatie -complex hem-albumina - legare de haptoglobina-> haptoglobina serica < Hb libera evidentiabila in plasma Hemoglobinurie Sideremie crescuta,siderurie,prezenta siderocitelor in urina Bilirubina serica crescuta(eliberare si catabolism crescut al hemului)

HEMOLIZA PATOLOGICA-3 SEMNE CLINICE SI DE LABORATOR

SEMNE DIRECTE: Anemia T/2 a E scurtat Semne de catabolism crescut al Hb:hiperbilirubinemie neconjugata /icter,sideremia> ,feritina serica>,depozite medulare de Fe> ,urobilinogen urinar> Hepato-splenomegalie

SEMNE INDIRECTE Reticulocite> Eritroblastoza periferica Hiperplazia eritroida a MO Expansiunea MO hemato formatoare Semne de deficit secundar de acid folic(macrocitoza) Focare de hematopoieza extramedulara

HEMOLIZA PATOLOGICA-4 BOALA HEMOLITICA

BOALA HEMOLITICA COMPENSATA Hb circulanta normala Nr.reticulocite crescut Durata de viata a E scazuta Semne de catabolism crescut al Hb

BOALA HEMOLITICA DECOMPENSATA(ANEMIA HEMOLITICA) Hb circulanta scazuta Nr.reticulocite crescut Durata de viata a E scazuta Semne de catabolism crescut al Hb(ICTERO- ANEMII)

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A ANEMIILOR HEMOLITICE

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE 1.Prin anomalii ale membranei E(microsferocitoza) 2Anomalii cantitative/calitative ale sintezei Hb(betathalassemia,hemoglobinoza S) 3.Anomalii ale enzimelor E.(deficitul ereditar de G6PD) ANEMII HEMOLITICE DOBANDITE 1.Non-imune:f. fizici,mecanici(incl.SHU),inf,virale,bacteriene,parazitare 2.Imune:izoimune(incompatibilitate Rh/ABO fetomaterna),alloimune(transfuzii incompatibile),autoimune( AHAIinf.virale,Mycoplasma,boli autoimune,limfoproliferari maligne)

ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) EREDITARA-1

Boala ereditara(AD cu penetranta variabila,AR,25% mutatii de novo) 1/5000 persoane in populatiile nordice Anomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc) *Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei *Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana->microsferocite Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la stress-ul osmotic Suprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress oxidativ/autohemoliza Distrugere crescuta/prematura a E.

ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-2

CLINICA Cauza de boala hemolitica neonatala(anemie,icter nn) Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligosimptomatice Anemie hemolitica cronica,dependenta transfuzionala(paloare,anemie,subicter/icter,afectarea cresterii staturoponderale,splenomegalie progresiva,manifestari scheletice) Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani,50% copii nesplenectomizati Accentuarea anemiei-CRIZE APLASTICE(PARVOVIRUS B 19)/CRIZE HEMOLITICE

ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-3

Anemie(6-10 g/dL) Reticulocitoza(10-20%) MCV N,HEM>(36-38 g/dL) Frotiu:anizocitoza,microsferocite(>15-20%) dubla populatie eritrocitara Semne de catabolism crescut al Hb MO:hiperplazie eritroida Rg schelet;manifestari scheletice similare cu thalassemia,dar mai putin intense Ecografie abdominala:splenomegalie,litiaza

ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-4 DIAGNOSTICUL

POZITIV: Istoricul familial Tabloul clinic Frotiul SP,MO Testul de fragilitate osmotica Testul de autohemoliza Ektacitometria Analiza proteinelor membranei eitrocitare Biologia moleculara DIFERENTIAL: Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune Septicemia cu Clostridii Boala Wilson

ANEMIA SFEROCITARA EREDITARA-5 TRATAMENTUL

Tratamentul transfuzional Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi SPLENECTOMIA indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemolitice varsta de electie 5-6 ani vaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB administrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2 ani rezolva hemoliza,normalizeaza Hb trombocitoza postoperatorie,risc de tromboze

SINDROAMELE THALASSEMICE-1

Boli ereditare afectand cantitativ sinteza hemoglobinei ,genele situate pe cr .11 Mutatiile genelor pentru lanturile beta->supresia totala a sintezei(beta 0)sau scaderea marcata(beta +) Reluarea sintezei Hb F,Hb F(alfa/gamma)crescuta Excesul de lanturi alfa precipita in eritrocit,in apropierea membranei hemoliza hepato-splenica crescuta .Anemie hipocroma,microcitara,reticulocite usor crescute (hemoliza intramedulara) Hiperplazia compensatorie a MOmodificari scheletice, hepatosplenomegalie,hematopoieza extramedulara Supraincarcare viscerala cu Fe(sideremie>,feritina serica>,hemosideroza hepatica,miocardica,pancreatica,cutanata,gl.endocrine)

SINDROAMELE THALASSEMICE-2

BETA 0 THALASSEMIA HETEROZIGOTA/BETA THALASSEMIA MAJORA/ANEMIA COOLEY Debut la 2-4 luni de viata cu anemie hemolitica severa, progresiva Necesita tratament transfuzional regulat La cei transfuzati incorect:modificari scheletice,hepatosplenomegalie progresiva,icter,afectarea cresterii staturo ponderale,retard pubertar In decada a 2-a de viata apar complicatiile viscerale severe ale hemosiderozei cu deces ca urmare a cardio miopatiei/cirozei hepatice/complicatiilor infectioase Hb F>90%

SINDROAMELE BETA THALASSEMICE3

BETA PLUS THALASSEMIA HOMOZIGOTA/THALLA SSEMIA INTERMEDIA Niveluri ale Hb circulante 6-8g/dL,fara transfuzii Necesar transfuzional intermitent Risc de hemosideroza viscerala! Hb F10-30%,Hb A2>3,5% BETA PLUS/BETA 0 THALASSEMIA HETEROZIGOTA/ THALASSEMIA MINOR Niveluri ale Hb cu 2-3g/dL < N Nu necesita tratament transfuzional Anemie hipocroma,microcitara,poikilocitoza,punctatii bazofile Absenta hepato-splenomegaliei si modificarilor scheletice Hb A2 3,5-7%,Hb F 2-6% la 50% pts.Fe seric N sau usor crescut fara risc de hemosideroza PURTATOR SILENTIOS AL TAREI(HETEROZIGOT BETA/BETA +) Fara anomalii hematologice demonstrabile,Hb A2>3,5%

TRATAMENTUL BETA THALASSEMIEI MAJORE

Tratament transfuzional cronic(CE deleucocitate,fenotipate,securizate,1520ml/kgc la interval de cca 4 sapt.) Tratament chelator al Fe(Obiectiv:mentinerea fertinei serice240 ml/kgc an, sau hipersplenism hematologic) TCSH allogeneic Terapia genica Diagnosticul heterozigotilor purtatori ai tarei,sfatul genetic premarital, preconceptional,diagnosticul prenatal

DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-1

Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata Anomaliile genei G6PDabsenta/reducerea sintezei/sinteza unei enzime nefunctionale G6PD este implicata in metabolismul eritrocitar :functio nalitatea unor substante primitoare de electroni(NADP/ NADPH,GSH/GSSG) In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei eritrocitare,cu hemoliza intravasculara Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,de terminand hemoliza intrasplenica crescuta

DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-2

SINDROAME CLINICE 1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic=TIPUL MEDITERANIAN 2. Anemia hemolitica neonatala si icter nuclear grav neonatal 3. Anemia hemolitica cronica nesferocitara

DEFICITUL ERDITAR DE G6PD ERITROCITARA-3

SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA Sulfamide,TMP/SMZ,acidul nalidixic,Nitrofurantoinul,Cloramfenicolul Antimalaricele de sinteza Alte medicamente:analogi ai vitaminei K,albastru de metil,acid acetil salicilic etc Substante chimice:naftalina,benzen etc NB:hemoliza poate fi indusa si de infectii,acidoza metabolica sa

DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-4

CLINIC: Hemoliza intravasculara severa,anemie severa,icter,hemoglobinurie Dureri abdominale Soc Tubulopatie prin precipitarea Hbinsuficienta renala acuta Coma,convulsii,posibila evolutie spre deces HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA! PARACLINIC: Semne de hemoliza intravasculara,corpi Heinz,reticulocitoza marcata

DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA-5

DIAGNOSTICUL POZITIV: Teste screening(Kleinhauer-Betke) Masurarea directa a activitatii enzimei eritrocitare(