ANATOMIA TOPOGRAFICA A ORGANELOR INTRAPELVINE

• Rectul• Vezica urinara• Prostata• Uterul• Anexele uterului• Ovarul• Ligamentele largi• Ureterul pelvin• Vaginul

Anatomia topografica a rectuluiDate generale:

• Este segmentul terminal al tubului digestiv• Se intinde de la vertebra S3 la canalul anal• Rect=drept• Prezinta curburi in plan frontal si in plan sagital• Are o mobilitate foarte redusa• Tunica musculara este continua la nivelul rectului• Submucoasa este abundenta permitand alunecarea

mucoase la exterior• Submucoasa contine un plex venos din care se

dezvolta hemoroizii• Mucoasa prezinta trei plici : doua stangi si una

dreapta • Rectul prezinta doua segmente:ampula rectala si

canalul anal

Ampula rectala • Se intinde de la jonctiunea recto-

sigmoidiana si pana la nivelul ridicatorilor anali

• Acest segment este mai dilatat• Este libera de materii fecale in cazul unui

tranzit normal• In caz de constipatie in ea se aduna

materii fecale• Ampula rectala se gaseste cuprinsa in loja

rectala

Loja rectala

• Anterior-septul prostato-peritoneal

• Posterior- sacru si coccige

• Lateral- de muschii ridicatori anali

• Superior– peritoneul

• Inferior- aderenta rectului la planseul pelvin

Canalul anal• Traverseaza diafragma pelvina si perineul

posterior• Are un calibru mai mic decat ampula rectala • Are directia in jos si inapoi• Prin aceasta portiune se evacuiaza intermitent si

voluntar materii fecale • Musculatura rectului perineal se intrica cu cea a

muschilor pe care ii traverseaza• Mucoasa canalului anal poate aluneca pe planul

conjuctiv lax constituind prolapsul mucos anal

Raporturile rectului

• Anterior:

-cu peritoneul fundului de sac al lui Douglas si cu organele care se gasesc aici(ansele intestinale)

-prin intermediul septului prostato-peritoneal:

• La barbat:cu vezica urinara, canalele deferente, veziculele seminale,portiunea terminala a ureterelor si prostata

• La femeie:cu uterul si cu vaginul

Raporturile rectului

Posterior: -cu sacrul si cu coccigele,

-cu muschii piriformi ai bazinului, -cu radacinile plexului sacrat,

-glanda coccigiana,

-simpaticul sacrat si artera sacrata mijlocie

Raporturile rectului

Lateral: -superior este tapetat de peritoneu

-inferior cu vasele hipogastrice, cu septurile sacro-recto genito-pubiene si cu ridicatorii anali.

Vascularizatia rectului

Arterele rectului:

1. Arterele rectale superioare –ramuri din a. mezenterica superioara

2. Arterele rectale mijlocii-ramuri din artera hipogastrica

3. Arterele rectale inferioare- ramuri din artera rusinoasa

Venele rectului

1. Vena rectala superioara este tributara venei mezenterice superioare

2. Vena rectala mijlocie se varsa in venele hipogastrice

3. Venele rectale inferioare se varsa in venele rusinoase

Nervii rectului

-ramuri din plexul hipogastric superior

-ramuri din plexul hipogastric inferior

Explorarea rectului si cai de acces• Tuseu rectal• Endoscopie rectala• Explorare radiologica-clisma baritata• Abordare chirurgicala-pe cale inalta abdominala

-pe cale posterioara prin rezectia coccigelui si a unei parti din sacru

-pe cale joasa perineala sau endoanala

-cai de acces combinate

Anatomia topografica a vezicii urinare

Date generale: • Este un organ cavitar pelvin cu o capacitate de

200-300 de ml• Are pereti musculosi• Mucoasa care tapeteaza peretii este neteda la

nivelul trigonului iar in rest prezinta o serie de plici anastomozate

• Orificiile ureterelor sunt unite intre ele prin plica interureterica inapoia careia se gaseste o depresiune numita plica interureterica

Loja vezicii urinare • Anterior –simfiza pubiana si ligamentele

pubo-vezicale • Posterior- septul prostato-peritoneal• Superior – peritoneu• Inferior – diafragma pelvina• Lateral – de septurile sacro-recto-genito-

pubiene de ridicatorii anali si de muschii obturatori interni

Mijloacele de fixare ale vezicii urinare

1. Peritoneul 2. Uraca si arterele ombilicale3. Ligamentele pubo-vezicale4. Aderentele cu prostata5. Continuitatea sa cu uretra6. Conexiunile stranse cu fasciile din plexul

pelvi-subperitoneal Partea cea mai fixa a vezii urinare este trigonul vezical

Raporturile vezicii urinare 1. Fata anterioara are raport cu simfiza pubiana cand

este goala iar cand este plina vine in contact si cu peretele abdominal anterior

2. Fata posterioara a vezicii este acoperita in intregime de peritoneu prin intermediul caruia vine in raport cu escavatia pelvina la barbat si cu escavatia preuterina la femeie. In partea inferioara vine in contact la barbat cu veziculele seminale, cu canalele deferente si cu septul prostato-peritoneal; iar la femeie cu colul uterin si cu peretele anterior al vaginului

3. Fetele laterale:sunt in intregime neacoperite de peritoneu. Vin in raport cu: arterele ombilicale obliterate, cu ductele deferente si cu peretii cavitatii pelvine

4. Varful vezicii – da insertia uracei5. Baza vezicii – se sprijina pe prostata de care adera

Vasele si nervii vezicii urinare1. Arterele vezicale sunt in numar de doua

perechi:-doua superioare ramuri din arterele ombilicale-doua inferioare ramuri din arterele hipogastrice2. Venele nu umeaza traiectul arterelor. Ele au

traiect descendent spre plexul venos periprostatic iar de aici sangele se dreneaza in venele hipogastrice

3.Limfaticele se varsa in ganglionii limfatici iliaci interni si externi

4. Nervii provin din simpaticul si parasimpaticul sacrat prin intermediul plexului hipogastric inferior

Explorarea vezicii urinare si cai de acces• Plina se palpeaza deasupra simfizei pubiene. In

destensie maxima formeaza ,,globul vezical “• Cistoscopie • Examen raiologic cu substanta de contrast

introdusa in vezica• Ecografie• Tomografie computerizata• Cai de acces indirecte suprapubiana

extraperitoneala sau chiar transperitoneala • Cai de acces endoscopice

Anatomia topografica a prostatei

Date generale:

• Este glanda anexa a organului genital masculin

• Are forma unei castane cu varful in jos turtita antero-posterior

• Este situata sub vezica urinara in jurul primei portiuni a uretrei la confluienta cailor ejaculatoare cu cea urinara

Loja prostatica

• Anterior-simfiza pubiana

• Posterior-septul conjunctiv prostato-peritoneal

• Lateral –lamele conjunctivesacro-recto-genito-pubiene

• Superior-vezica urinara si ligamintele pubo-vezicale

• Inferior-diafragma urogenitala

Raporturile prostatei• Anterior cu: sfincterul striat al uretrei,

plexul venos periprostatic, simfiza pubiana • Posterior cu:sfincterul striat al uretrei,

septul conjunctiv prostato-peritoneal• Lateral cu: sfincterul striat al uretrei ,

lamele conjunctive sacro-recto-genito-pubiene si muschii ridicatori anali

• Superior cu: vezica urinara si ligamentele pubo-vezicale

• Inferior cu:diafragma urogenitala

Raporturile intriseci ale prostatei• Prostata este strabatuta la interior de portiunea

initiala a uretrei inconjurata de sfincterul neted, canalele ejaculatoare si utricula prostatica

• Uretra travereza prostata mai aproape de fata anterioara a glandei pe care o imparte intr-un lob posterior si doi lobi laterali

• Portiunea cuprinsa inte uretra si canalele ejaculatoare constituie lobul median carecorespunde trigonului vezical si care prin hipertrofie la batrani da tulburari de mictiune

Vasele si nervii prostatei

1. Arterele sunt ramuri din arterele vezicale inferioare si din arterele rectale mijlocii

2. Venele se deschid in plexul venos periprostatic, iar de aici sangele dreneaza in venele hipogastrice.

3. Vasele limfatice dreneaza limfa catre ganglionii iliaci interni si externi si catre cei sacrati laterali

4. Nervii provin din simpaticul si parasimpaticul sacrat prin intermediul plexului hipogastric inferior

Explorarea prostatei si caile de acces

1. Explorarea:-endoscopic

-ecografic

-tomografie computerizata

-RMN

-tuseu rectal

2. Cai de acces:-suprapubiana transvezicala

-retropubiana extravezicala

-rectala

-perineala

Topografia canalelor deferente si a veziculelor seminale

1. Canalul deferent:-in pelvis incrucisaza artera ombilicala si ureterul-apoi se plaseaza in grosimea septului prostato-peritoneal

situat retrovezical-se termina printr-o dilatatie numita ampula canalului

deferent prin care se uneste cu vezicula seminal formand canalul ejaculator

-canalul ejaculator patrunde in prostata si se descjhide pe peretele posterior al uretrei prostatice

2. Veziculele seminale: au forma unor tuburi neregulate si rasucite situate in septul prostato-peritoneal alipite pe baza vezici urinare si lateral de ampulele canaleluor deferenteVeziculele seminale si ampulele canalelor deferente se exploreaza prin tuseu rectal

Anatomia topografica a uterului

Date generale:• Este un organ cavitar musculos impar • Este situat in mijlocul pelvisului• Are forma de para turtita anteroposterior• Este alcatuit din corp, istm si col. • Pozitia lui este inclinata inainte. Prezinta un

unghi de flexie intre corp si col si un unghi versie intre axul uterului si axul vaginului

Pozitia fiziologica este de:anteversie si anteflexie. Celelalte pozitii intalnite sunt pozitii patologice

Mijloacele de fixare ale uterului

1. Elemente de suspendare:

-ligamentele rotunde

-ligamentele late

2. Elementele de sustinere:

-peretele posterior al vaginului

-musculatura perineului

Raporturile uterului1. Raporturile corpului uterin:• Peritoneul inveleste jumatatea superioara a

partii anterioare a corpului uterin , fundul uterin si fata posterioara in intregime, coborand pe col si pe vagin

• Marginile laterale raman intre cele doua foite ale ligamentelor largi unde vin in raport cu arterele uterine si primesc ramurile acestora

• Raporturile prin peritoneu ale corpului uterin sunt:-anterior cu ansele intestinale si cu fata posterioara a vezicii urinare

-posterior cu ansele intestinului subtire, cu sigmoidul si cu rectul

2. Raporturile colului uterin cu vaginul:• Linia de insertie a vaginului pe colul uterin are o

directie oblica in jos si inainte, imparte colul uterin intr-o portiune supravaginala si una intravaginala

-Portiunea supravaginala se afla situata in tesutul conjunctivo-adipos al spatiului pelvi-subperitoneal unde este in raport cu vezica anterior, iar prin intermediul peritoneului cu rectul posterior; lateral vine in raport cu tesutl conjunctivo-adipos din baza ligamentelor largi si cu icrucisarea dintre artera uterina si ureter care se aflam la 1,5-2cm

- Portiunea intravaginala a colului se afla situata in vagin, unde este inconjurata de un sant circular numit ,,domul vaginului”

Explorarea si caile de acces ale uterului-Prin inspectie-portiunea intravaginala a uterului -prin tuseu vaginal sau rectal la virgine completat

de apasare manuala cu cealalta mana pe abdomen

-cavitatea uterina se exploreaza cu histerometru-eplorarea radiologica-cu substanta de contrast-

histerografie-ecografie-tomografie computerizata-RMN

Caile de acces chirurgicale sunt:abdominala si vaginala

Anatomia topografica a anexelor uterului

Date generale:• Sunt doua conducte atasate corpului uterin la

nivelul unghiului supero-lateral• Au un traiect lateral situamdu-se in grosimea

marginii superioare a ligamentelor largi• Tuba uterina este un organ prevazut cu o mare

mobilitate. Ea se deplaseazaimpreuna cu ovarul de care este legat prin ligamentul tubo-ovarian si impreuna cu uterul la care este fixata prin portiunea interstitiala

Partile tubei uterine

1. Portiunea interstitiala

2. Istmul uterin

3. Ampula tubei uterine

4. Infundibulul tubei uterine

Explorarea tubei uterine si cai de acces

• Palpare bimanuala

• Examen radiologic (histero-salpingo-grafie)

• Tomografie computerizata

• RMN

Calea de acces chirurgicala se realizeaza prin laparotomie

Anatomie topografica a ovarului

Date generale:• Sunt organe glandulare feminine cu secretie

mixta• Ele au o forma ovoidala cu axul mare vertical• Sunt situate pe peretele lateral al bazinului in

cavitatea retrouterina• Sunt fixate pe fata posterioara a ligamentelor

largi, intr-o plica numita mezoovarium• Intre foitele mezoovariumului se gaseste

manunchiul vasculo-nervos al ovarului

Mijloacele de sustinere si de fixare

1. Ligamentul suspensor al ovarului sau ligamentul infundibulo-pelvic

2. Ligamentul propriu al ovarului sau ligamentul utero-ovarian

3. Ligamentul tubo-ovarian

4. Mezoovarul

Raporturile ovarului

1. La nulipare se afla in foseta ovariana a lui Krause delimitata astfel:

• Superior de vasele iliace externe

• Inferior de artera uterina si ombilicala

• Anterior de insertia parietala a ligamentelor largi

• Posterior de ureter si vasele hipogastrice

2. La multipare, ovarul se deplaseaza in jos si inapoia vaselor hipogastrice

Explorarea ovarului si cai de acces

• Palpare bimanuala(tuseu rectal+palpare abdominala);

• Ecografie abdominala;

• Tomografie computerizata;

• RMN

Calea de acces chirurgicala se realizeaza prin laparotomie

Anatomia topografica a ligamentelor lateDate generale:

• Ligamentele late sunt doua plici peritoneale situate de o parte si de alta a uterului

• Ele leaga uterul de peretii laterali ai cavitatii pelvine• Dispozitia ligamentelor late si a uterului formeaza un

sept frontal care imparte etajul pelvin intr-o cavitate preuterina si una retrouterina

• Intre cele doua foite ale ligamentelor late se afla anexele uterului, tesut conjunctivo-adipos prelungit din spatiul pelvi-superitoneal, o portiune din ligamentul rotund, ligamentul utero-ovarian, precum si vasele si nervii organelor genitale interne

• Ligamentele late au o forma patrulatera care prezinta doua fete: anterioara si posterioara si patru margini:superioara, inferioara, mediala si laterala

Explorare si cai de acces asupra ligamentelor late

• explorarea se face prin tuseu vaginal

• Caile de acceschirurgicale sunt:

-prin laparotomie, cale inalta abdominala

-prin colpotomie, calea joasa vaginala

Vasele si nervii organelor genitale interne

1. Arterele: • Artera ovariana este ramura din aorta

abdominala • Artera uterina -este ramura din artera

hipogastrica

-are trei portiuni:parietala,transversala, latero-uterina

-ramuri:artera vezicala inferioara, artera cervico-vaginala, arterele uterine, artera tubara, artera ovariana

2.Venele organelor genitale interne

• se anastomozeaza intre ele formand un plex bogat, mai dezvoltat de-a lungul marginilor laterale ale uterului.

• Acest plex se anastomozeaza larg cu venele celorlalte organe din bazin (vezica, vagin, rect)

3. Vasele limfatice:• Limfaticele uterine se anastomozeaza in foitele

ligamentelor largi cu limfaticele tubei uterine, ovarului precum si a celorlalte organe pelvine formand un plex.

• Vasele colectoare limfatice se indreapta in trei directii:1. Grupul superior sau ovarian dreneaza limfa inspre

ganglionii lombari2. Grupul mijlociu sau al ligamentului rotund dreneaza

limfa spre ganglionii inghinali si iliaci externi3. Grupul inferior este cel mai important. Colecteaza

limfa din teritoriul colului uterin si cel al vaginului si o dreneaza catre ganglionii hipogastrici si iliaci primitivi

3. Nervii:

-nervii pentru organele genitale interne sunt formati din fibre simpatice si parasimpatice din plexul hipogastric superior care vin pe traiectul arterelor ovariene si din plexul hipogastric inferior care vin pe traiectul arterei uterine

Anatomia topografica a vaginuluiDate generale:

• Este un conduct musculo-membranos lung de 7-8cm

• Sus se fixeaza pe colul uterin iar in jos se deschide in vulva

• Cavitatea vaginului este virtuala pentru ca peretii sai vin in contact unul cu celalalt

• Directia vaginului este oblica in sus si inapoi. Axul sau se gaseste situat in axul pelvisului

• Dispozitia vaginului face ca perineul la femeie sa fie mai putin solid fapt ce predispune la prolapsuri

Loja vaginala

• Anterior-vezica urinara si uretra

• Posterior –rectul

• Lateral-ridicatorii anali

Mijloacele de fixare

• Superior-este fixat pe colul uterin

• Inferior –este aderent la planurile perineului

• Anterior- adera la vezica si uretra

• Posterior- adera de rect

Raporturile vaginului

• Anterior –cu vezica urinara si uretra

• Posterior-cu fundul de sac Douglas

-cu rectul

- canalul anal se indeparteaza de vagin

• Lateral –cu vasele si nervii din spatiul pelvisubperitoneal si cu planurile musculo-aponevrotice ale perineului

Vasele si nervii vaginului

1. Arterele vaginului sunt ramuri ale arterei hipogastrice:artera uterina, artera rusinoasa interna si artera rectala mijlocie

2. Venele formeaza un plex vaginal care se anastomozeaza cu plexurile celorlalte organe din bazin. Ele se varsa in venele hipogastrice

3. Vasele limfatice se varsa in ganglionii iliaci interni si externi

4. Nervii sunt ramuri din plexul hipogastric

Explorarea si caile de acces asupra vaginului

• Tuseu vaginal

• Tuseu rectal

• Caile de acces asupra vaginului sunt:

-vaginala

-perineala

-prin spatiul pelvi-subperitoneal