ANAT. FUNCŢ. AP. RESPIRATOR.NEW.12

download ANAT. FUNCŢ. AP. RESPIRATOR.NEW.12

of 77

Transcript of ANAT. FUNCŢ. AP. RESPIRATOR.NEW.12

Catedra Anatomia omului

Anatomia funcional a sistemului respiratorILIA CATERENIUC,dr. habilitat n medicin, profesor universitar1

Aparatul respirator (systema respiratorium) este specializat n efectuarea schimbului de gaze dintre organism i mediul ambiant: eliminarea bioxidului de carbon din snge i preluarea oxigenului din aerul inspirat. Respiraia este mecanismul complex, care asigur acest proces.

2

Respiraia cuprinde dou etape fundamentale:I. Respiraia pulmonar (sau extern), asigurat de aparatul respirator, care include dou categorii de organe: - cile respiratorii extrapulmonare (cile conductoare): cavitatea nazal cu nasul extern i sinusurile paranazale, laringele, traheea, bronhiile i, n mod accesor, cavitatea bucal i faringele; - plmnii (cu cile respiratorii intrapulmonare). II. Respiraia tisular (intern), realizat la nivel celular.3

4

Conform criteriul funcional aparatul respirator e subdivizat n: -regiunea supraglotic (cu funcii mixte) i, - infraglotic (cu funcii exclusiv respiratorii).

5

Cavitatea nazal cu nasul extern i sinusurile paranazale Distingem: - nasul extern i - cavitatea nazal, care, la rndul su, se subdivizeaz n: vestibulul nazal i cavitatea nazal propriu-zis.

6

extern (cutanat) - pielea este subire, aderent, cu glande sebacee i sudoripare; planul conjunctivoadipos subcutanat; stratul muscular muchii piramidal, nazal, ridictor al aripilor nazale etc.; scheletul osteocartilaginos: oasele nazale, apofizele frontale i corpul maxilei, cartilajul septului nazal, cele alare mari i mici i lateral; planul intern (cutaneomucos).7

Peretele nasului extern este constituit din urmtoarele planuri:

8

Principalele tipuri de nas extern sunt:- nasul drept de tip August; - nasul grec de tip Venus de Millo; - nasul acvilin (coroiat) de tip Dante; - nasul scopit de tip Socrate.

9

Vestibulul nazal:- este dispus ntre narine i limen nasi (cauzat de cartilajul alar); - la nivelul pragului nazal are loc trecerea pielii n mucoasa nazal; - n vestibulul nazal aerul inspirat este orientat n 2 direcii: prima - spre regiunea olfactiv, alta spre coane (prin meaturile nazale mijlociu i inferior); - pielea vestibulului este nzestrat cu periori (filtrum) sau vibrise, mai aspre la vrstnici, care rein praful din aerul inspirat i bogat n glande sebacee.10

Cavitatea nazal propriu-zisPe lng meaturile nazale superior, mijlociu i inferior mai distingem: - meatului nazofaringian o fie vertical localizat posterior de cornetele nazale i, - meatul nazal comun - dispus ntre suprafeele mediale ale cornetelor i septul nazal.

11

12

Tunica mucoas a cavitii nazale:- e format din corion (de natur conjunctiv), tapetat cu epiteliu cilindric ciliat, bogat n esut limfoid; - ader intim la periost i pericondru; - mucoasa septului nazal este decolabil; - la 1,5 cm de marginea posterioar a narinelor, cte odat, se gsete un mic orificiu al organului vomeronazal (Iacobson); - ca limit ntre mucoasa regiunii olfactive i respiratorie servete marginea inferioar, liber a cornetului nazal superior;13

- mucoasa regiunii olfactive cu o ntindere redus de cca 2-3 cm p., este glbuie (datorit pigmentului), conine celule neurosenzoriale ale simului olfactiv i glande olfactive (Bowman);

- mucoasa regiunii respiratorii, aderent la periost, este de culoare roz vie, cu o grosime de cca 1,3 mm, conine numeroase glande seroase, mucoase i mixte, secretul crora, mpreun cu lacrima, umecteaz aerul inspirat; - secretul produs de aceste glande conine lizocima component bactericid.14

Aici, n cavitatea nazal se nimicesc circa 60% din bacteriile aerului inspirat; - n 24 de ore n cavitatea nazal se produce cca 500 ml de secret; - datorit vascularizaiei abundente, temperatura aerului inspirat n cavitatea nazal, se menine n parametrii 320-340; - pe partea convex a cornetelor sunt evidente plexurile venoase ale submucoasei. Vasele sangvine componente conin mai puine elemente contractile; - n partea inferioar a septului nazal e situat o zon bine vascularizat (hemoragic, pat vascular Kisselbach) surs a epistaxisului (90% din hemoragiile nazale au loc anume n aceast zon).15

16

Pe msur ce aerul traverseaz cavitile nazale au loc 3 procese importante: - aerul este nclzit de suprafaa mare a mucoasei (cca 160 cm p.); - aerul este aproape complet umectat (saturaia cu vapori de ap este doar cu 2-3% mai mic dect saturaia complet care finiseaz la nivelul traheei); - aerul este purificat.Rolul de filtru al cavitii nazale se efectueaz prin ndeprtarea particulelor prin precipitare turbulent. La trecerea prin fosele nazale aerul ntlnete obstacole cu efect obstructiv: cornetele, septul, peretele faringian i, lovindu-se de acestea, i schimb direcia, iar particulele suspendate, avnd masa mai mare, sunt ncorporate de mucus i transportate de cilii mucoasei la periferie.17

18

Explorarea foselor nazale se face prin:- narinoscopie; - rinoscopia anterioar (cu ajutorul speculului nazal); - rinoscopia posterioar (cu o mic oglind care face cu mnerul un unghi de 1200 i care se introduce prin cavitatea bucal).

Polip nazal

Perforaia septului 19

Sinusurile paranazale:- micoreaz greutatea scheletului cranian; - mresc rezistena acestuia (stlpii/cpriorii de rezisten sau contraforsele); - au rol de izolatori termici i rezonatori ai sunetelor; - amplific funciile mucoasei nazale; - sunt prezente la natere (la diverse etape de dezvoltare), cu excepia celui frontal; - mucoasa sinusurilor paranazale conine puine vase sangvine i glande, realizeaz funcia de periost al acestora.

20

21

Laringele include:- scheletul cartilaginos; - ligamente, membrane i articulaii, care le consolideaz; - muchi; - vase i nervi.

22

Cavitii laringelui, cu aspect de clepsidr, i se descriu trei etaje: - vestibulul laringelui (epilarynx); - Glot - totalitatea structurilor, care delimiteaz fanta glotic; - cavitatea infraglotic (hypolarynx).

23

Cele 3 imagini caracteristice ale aparatului glotic: - n respiraie linitit coardele vocale se gsesc n uoar adducie (fanta e de forma unui triunghi isoscel cu baza posterior); - n inspiraie forat baza triunghiului devine mai mare, iar configuraie ei amintete un pentagon; - n fonaiune coardele devin paralele, orificiul glotic are dimensiuni minime, plicele vocale vibreaz, deprtndu-se i apropiindu-se cu vitez mare.

24

Mucoasa laringian: - este tapetat cu un epiteliu pavimentos stratificat ciliat, e de culoare roz; - poate lua o nuan glbuie sau chiar alb-gri (albicioas, sidefie) pe marginea medial a plicelor vocale, datorit lipsei la acest nivel a submucoasei; aceast regiune e acoperit cu epiteliu pavimentos stratificat i este foarte aderent;25

- n rest, nu este att de aderent, fapt ce permite producerea edemului (ndeosebi n ventriculul laringian); - mucoasa vestibulului laringian prezint un bogat esut submucos conjunctiv lax, care, n caz de inflamaii, d natere edemului glotic; - stratul submucos al spaiului infraglotic poate fi uor supus tumefierii starea de crup fals; - mucoasa laringelui conine numeroase glande submucoase (laringiene), care produc un mucus necesar lubrefierii endolaringelui.26

Se descriu 3 zone de grupare a glandelor laringiene:- pe faa posterioar a epiglotei; - pe plicele ariepiglotice; - pe plicele vocale .

esutul limfoid bogat, formeaz foliculi limfatici, aglomerai mai ales:- la nivelul epiglotei; - n ventriculele laringelui (amigdala laringian).27

Aparatul nervos n laringe e foarte divers. Terminaiile, rspndite neuniform, formeaz aanumitele zone reflexogene. Excitarea acestora duce la nchiderea glotei (spasmul laringian).Zonele reflexogene (dup .. ) sunt urmtoarele: pe suprafaa posterioar a epiglotei i pe muchiile pliurilor ariepiglotice, mprejurul intrrii n laringe (excitarea zonei provoac tuse exploziv); pe suprafaa anterioar a cartilajelor aritenoide i n spaiul dintre apofizele vocale; n spaiul infraglotic, pe mucoasa suprafeei interne a cartilajului cricoid. 28

Elementele componente ale laringelui asigur sunetelor laringiene o serie de caliti: - intensitatea sunetului (depinde de presiunea coloanei de aer expirat); - nlimea sunetului (depinde de gradul de adducie a plicilor vocale); - timbrul sunetului (depinde de rezonatorii laringelui).Ultimele 2 caliti depind de frecvena i amplitudinea vibraiilor coardelor vocale, iar durata sunetului de timpul de vibraie al coardelor vocale.

29

Vorbirea articulat implic nu numai sistemul respirator ci i:-centrii specifici nervoi ai vorbirii din cortexul cerebral;

-centrii nervoi corticali care regleaz respiraia; - articulaia i rezonarea structurilor din cavitatea bucal i nazal.30

Vorbirea n esen include 2 funcii mecanice separate: - fonaiunea (realizat n laringe); - articularea (realizat n regiunea supraglotic). Cele 3 organe majore ale articulaiei vorbirii sunt: - buzele; - limba i, - palatul moale. Rezonatorii sunetului includ: - cavitatea bucal; - cavitatea nazal i sinusurile paranazale; - faringele i, - cutia toracic.31

n laringe se produc sunete nearticulate, care se modific n cavitatea nazal, sinusurile paranazale, faringe i cavitatea bucal, constituind vocea articulat.La momentul actual la baza fonaiei e pus teoria neuromotorie (Luison P.) care a nlocuit-o pe ce-a mioelastic. Producerea sunetelor i exprimarea cuvintelor se poate realiza i n absena corzilor vocale, prin implicarea plicilor vestibulare.32

Funciile laringelui sunt: - de respiraie; - de protecie; - de fonaiune. Laringele poate fi examinat prin: - palpare; - laringoscopie indirect (cu oglinda laringoscopic); - laringoscopie direct (aplicnd laringoscopul).

33

34

Mucoasa traheei: - este subire, aderent, lucioas, de culoare roz, colorat mai intens la nivelul peretelui posterior i al spaiilor intercartilaginoase; - e tapetat cu epiteliu cilindric ciliat. Mucarea cililor contribuie la eliminarea secreiilor spre laringe i faringe (1 cm2 de mucoas conine n jur la 150 mii de cili vibraiei, cu numrul total de sute de mln.); - e bogat n infiltrate limfocitare i n glande traheale (mucoase, seroase i seromucoase); - mucoasa de la nivelul carinei traheale este una din cele mai sensibile zone ale arborelui traheobronhic (ultima linie de aprare).35

36

Traheea cervical se palpeaz imediat deasupra furculiei sternale. Ea mai poate fi explorat prin: - laringoscopie; - traheoscopie; - traheobronhoscopie metode, care permit precizarea diagnosticului, administrarea medicamentelor mai aproape de focarul bolii, ntroducerea substanei radioscopice n bronhografii, efectuarea biopsiilor sau a unor mici intervenii endotraheale sau endobronhice (nlturare de tumori, extrageri de corpi strini) etc.37

38

Plmnii morfologic sunt constituii dup tipul glandelor acinoase. Greutatea plmnului la copilul care a respirat e de ~ 90 g., la adult cei doi pulmoni cntresc cca 1200 g, cu capacitatea maximal de aer ~4500-5000 cm3.

39

Arborele bronhial include urmtoarele ramificaii de baz (monopodice): - bronhiile principale (de ord. I) (Th 4-(5)-6) (cu poriunile extrapulmonare i intrapulmonare) (BAV ABV); - bronhiile lobare (de ordinul II); - bronhiile segmentare (de ord. III). Segmentul este un mic plmn. Cunoaterea limitelor lui precise ofer posibilitatea de a aprecia clinic i radiografic sediul diferitor afeciuni pulmonare i de a realiza aa-numitele segmentotomii;

40

41

- subsegmentare/interlobulare (de ord. de la IV-V, pn la XVI-XX); - bronhiile intralobulare (lobular secundar) (de ord. de la IV-VIII pn la XVI-XX). Lobulii secundari sunt separai prin septe interlobulare; ultimele conin macrofagi, care capteaz particulele de praf din aerul inspirat (la periferie plmnul posed aspect areolat);42

- bronhiolele terminale, 4-5 la numr, cu diametrul ~0,2 cm, in de un acin. Acestea posed un diametru mai mic de 1 mm, sunt tapetate cu epiteliu cilindric ciliat, peretele e lipsit de cartilagiu i glande, prezint un strat muscular bine dezvoltat; - bronhiole respiratorii (de ordinele I-IV): cele de ordinul I conin alveole pe 2/3 de suprafa; cele de ordinul II pe 1/2; cele de ordinul III-IV pe 1/3 de suprafa. Ultimele continu cu sculei alveolari i se termin cu alveole respiratorii.43

Alveolele pulmonale, n numr de ~150 mln pn la 4 mlrd, cu o suprafa respiratorie considerabil de la 55-80 pn la 130 m2, reprezint caviti emisferice mici cu aspect veziculos, care se deschid n ductele alveolare i n bronhiolele respiratorii.

Alveolele pulmonale comunic ntre ele prin pori sau stomate alveolare (Kohn) 1-6 pe o alveol). Lambert a descris nc un tip de canale, care realizeaz comunicarea interalveolar, colateral i leag bronhiolele preterminale cu alveolele i sculeii alveolari.44 44

45

Complexul structural alveolocapilar prezint un complex epiteliomezenchimal cu funcie hematoaerian format dinspre cavitatea alveolar spre capilarul sangvin din urmtoarele straturi: - pelicula de surfactant (surfactantul este un agent activ de suprafa secretat de celulele epiteliale specializate care ocup 10% din suprafaa alveolelor pulmonare. Acesta ofer alveolelor stabilitate, mpiedic transudarea i edemul, are funcie bactericid); - epiteliul alveolar; - membrana bazal epitelial; - substana fundamental; - membrana bazal capilar; - celulele endoteliale capilare.46

47

Pe lng celulele epiteliale tipice (ciliare, bazale etc.) n epiteliul cilor respiratorii s-au depistat i celule endocrine solitare apudocite (ale sistemului APUD al organismului ntreg, mai frecvent localizate n regiunile distale ale arborelui bronhic, care secret serotonina, histamina, prostoglandine (cu aciune de a contracta vasele i musculatura bronhiolele), contribuind la reglarea funciilor aparatului respirator. Aceiai funcie o ndeplinesc i aa numiii corpusculi neuroepiteliali (CNE), descrii de .. ca tip de aparate receptorii n alveolele pulmonare. Celulele menionate se depisteaz n mucoasa alveolelor pulmonare (la copii sunt mai numeroase n bronhiole i poriunile incipiente ale ducturilor alveolare). 48 Ele se refer la sistemul endocrin difuz.

Plmnii se proiecteaz la nivelul peretelui toracic. Datele referitoare la proiecia marginilor i a scizurilor pulmonare au o valoare deosebit n examinarea clinic (palparea, percuia, auscultaia), radiologic i chirurgical a acestora. Prin percuie e necesar de difereniat sonoritatea pulmonar de matitatea cardiac i hepatic sau de timpanismul gastric. Examenul radiologic pleuropulmonar a devenit astzi un examen de rutin n explorarea pe viu a toracelui. Medicul trebuie s diferenieze cmpurile pulmonare care conin aer, de umbrele organelor mediastinale i abdominale.49

50

51

52

Pulmonii ca organ al schimbului de gaze ndeplinesc urmtoarele funcii: Schimbul de gaze ntre organism i mediul ambiant (aerul atmosferic conine O2, aerul expirat CO2 i alte substane gazoase). Filtrarea i eliminarea produselor toxice din circuitul sangvin (cum ar fi produsele dezagregrii alcoolului etc.). n actul de respiraie se regleaz cantitatea de ap n organism. Respiraia constituie o condiie obligatorie n susinerea i reglarea mediului intern al organismului. Funcia de depou al sngelui.53

Regleaz afluxul sangvin spre cord i coninutul elementelor figurate (leucocite, trombocite). Influeneaz coagularea sangvin i n reaciile imune. Stroma pulmonar produce componentele factorului antiatelectazic surfactantul. Plmnii particip la procesele metabolice din organism. Endoteliul vaselor pulmonare produce substane, care particip la reglarea tensiunii arteriale etc. n perioada embrionara plmnul ezercit funcie hematopoetic.54

Pleura reprezint nveliul seros al plmnilor. Foiele pleurale nu ader morfologic una la cealalt. Totui ntre ele se realizeaz o aderen datorit presiunii negative i unei pelicule de lichid cu o grosime de 0,02 mm, asemntor lichidului interstiial ce asigur adeziunea capilar a celor dou foie i mobilitatea plmnilor, foia visceral alunecnd uor faa de cea parietal. Pleura are rol de a transforma micarea de fiecare n micare de alunecare i realizarea solidarizrii pulmonului la pereii toracelui n micrile respiratorii, fiind constituit dintr-un nveli endotelial i un substrat conjunctivoelastic.55

56

Histologic pleura este constituit din 5 straturi:- stratul mezotelial; - submezotelial; - stratul fibroelastic superficial; - conjunctiv subpleural; - stratul fibroelastic profund.

La exterior de pleura parietal se afl fascia endotoracic Luschka. Lichidul seros e produs de foia visceral i e reabsorbit de cea parietal. Cavitatea pleural devine virtual doar cnd conine aer sau revrsate patologice (lichid seros, snge, puroi). Recesurile pleurale, cu o cert valoare practic, reprezint rsfrngerile seroasei formate ntre diverse segmente ale pleurei parietale.57

Reflexiunile pleurale formeaz urmtoarele recesuri: - recesul costomediastinal anterior (drept i stng); - recesurile costodiafragmatice (drept i stng); - recesurile costomediastinale posterioare i superior (cupola pleural); - recesul madiastinodiafragmatic/frenicomediastinal; - recesul interazigoesofagian (ntre flancul drept al traheei i cel al esofagului i poriunea ascendent a venei azigos); - recesul interaorticoesofagian i azigoezofagian unite adesea ntre ele prin ligamentul interpleural (). Pleura mediastinal d natere lig. pulmonar (sub pediculul i hilul plmnului), de form triunghiular (numit de Waldeyer mezopneumon).58

59

Sistemul ligamentar al pediculului pulmonar prezint esut conjunctiv fibroelastic, ce menine ntr-un sistem unitar de legtur componente hilului pulmonar.

El include: - lig. pericardoarterial (ntre faa anterolateral a pericondrului i bifurcaia arterei pulmonare drepte); - lig. cavopulmonar (fixeaz vena cav superioar de partea anterioar a arterei pulmonare drepte); - lig. bronhopericardic (unete trunchiul bronhic drept i stng de pericard); - lig. triunghiular (pulmonar).60

Se descriu un ir de ligamente ale cupolei (bolii, domului, recesului costomediastinal superior). Acestea constituie aparatul suspensor pleural Sebileau: - ligamentul costopleural (colul coastei I i marginea anuleului arterei vertebrale); - lig. vertebropleural (de la corpurile vertebrelor C7, Th1-2); - lig. costopleurovertebral (de la apofiza transv. C7 i anuleul arterei subclavie); - lig. traheopleural (esut conjunctiv paratraheal care fixeaz bolta pleural); - lig. esofagopleural; - ligg. vasopleurale (de la teaca fascicolului neurovascular al gtului); - m. scalen minim (fascicul al m. scalen mijlociu).61

62

Explorarea sacilor pleurali se efectueaz prin: - pleuroscopie (cu pleuroscopul) i - puncia/biopsia pleuropulmonar. Puncia pleural: * se face cu scop diagnostic (puncia exploratoare) sau terapeutic (puncia evacuatoare - toracocintez), de obicei posterior, prin al 7-lea spaiu intercostal (pe linia axilar posterioar); * se folosete pentru a introduce medicamente/aer n pneumotoracele terapeutic n TBC; * se aplic i puncia de drenaj (n pleureziile purulente); * pleurit (pleurezie) colecii de puroi; hemotorace acumulare de snge; pneumotorax ptrunderea aerului n torace.63

64

Mediastinul cuprinde organele intratoracice din spaiul dintre regiunile pleuropulmonare, este delimitat anterior de spaiul extrapleural retrosternal, iar posterior de regiunea vertebral, e situat ntre regiunea diafragmatic i cea a gtului. Anterior are forma unui ceas de nisip constituit din cele 2 triunghiuri unite prin vrful lor, superior trigonul timic (timicovascular), inferior trigonul cardiopericardiac (pericardiocardiac). Dac inima are o situaie profund, triunghiul pericardiac dispare la percuie.65

Conform nomenclaturii de la Paris (Nomina Anatomica, PNA) mediastinul, printr-un plan oblic anteroposterior, care trece anterior prin unghiul sternal, iar posterior prin discul intervertebral dintre vertebrele toracice Th4-5, este divizat n etajul superior i cel inferior. Mediastinul inferior are trei compartimente: anterior, interpus ntre faa posterioar a sternului acoperit de muchiul transvers al toracelui i faa anterioar a pericardului; mijlociu ntre planul pericardic i cel traheal i posterior cuprins ntre planul traheal i coloana toracic cu formaiunile bilaterale adiacente.66

I

II

67

Mediastinul superior conine: - timusul (sau esutul celuloadipos ce-l substituie la maturi); - venele brahiocefalice; - vena cav superioar; - arcul aortei cu ramurile lui (trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i a. subclavicular stng); - nervii frenici; - nervii vagi; - traheea; - esofagul; - ductul limfatic toracic; - ganglionii limfatici mediastinali parietali i viscerali ai regiunii.68

Componentele etajului (mediastinului) inferior: *mediastinul anterior: - vasele toracice interne; - ganglioni limfatici; - esut conjunctivoadipos i ligg. sternopericardiace; -grupul anterior al ganglionilor limfatici frenici superiori; *mediastinul mijlociu: - inima cu pericardul; - poriunea inferioar a venei cave superioare; - aorta ascendent; - trunchiul pulmonar; - nervii frenici; - plexul cardiac; - vasele pericardicofrenice;69

*mediastinul posterior: - elementele pediculilor pulmonari (bronhiile principale, arterele i venele pulmonare); - nodurile limfatice traheobronhice, bronho-pulmonare, prevertebrale i cele frenice superioare (cele din urm, din subgrupul posterior); - esofagul; - nervii vagi; - plexurile nervoase pulmonare; - aorta toracic (descendent); - venele azygos, hemiazygos i hemiazigos accesorie; - ductul toracic; - lanurile simpatice toracice.70

Conform nomenclaturii de la Basel (BNA) mediastinul e divizat n anterior i posterior printr-un plan frontal, care trece posterior de rdcinile plmnilor.

P

A

71

Componentele mediastinului anterior: - cordul cu vasele magistrale (vena cav superioar, aorta ascendent i arcul aortei, arterele pulmonare cu trunchiul pulmonar, venele pulmonare); - pericardul; - nervii frenici (n. phrenicus) din plexul cervical; - vasele toracice interne; - timusul (sau esutul celuloadipos ce-l substituie la maturi); - traheea cu bronhiile principale; - ganglionii limfatici mediastinali anteriori (parietali i viscerali).72

Componentele mediastinului posterior: - esofagul; - aorta toracic; - ductul limfatic toracic; - ganglionii limfatici ai mediastinului posterior (parietali i viscerali); - vena cav inferioar; - venele azygos i hemiazyigos; - nervii vagi; - lanul simpatic toracic cu nervii viscerali mare i mic.

73

74

Explorarea clinic a organelor mediastinului, a vaselor mari i a lojei pericardiocardiace se efectueaz prin inspecie, prin percuie, care permite delimitarea matitii cardiace (relative i absolute, ct i prin auscultaie, adic prin percepia zgomotelor normale i patologice ale pulmonilor i cordului. Explorarea clinic pe viu este completat de diferitele metode radiologice ca scopii simple, radiografii, cardioangiografii, coronarografii selective etc.

75

76

77