An VIII, Nr. 12, IULIE 2020 · 2020. 10. 28. · la hipoglicemie, accentuată de scăderea...

1

An VIII, Nr. 12, IULIE 2020

2

Practica tânărului diabetologISSN 2392 – 7690

ISSN-L 2392 – 7690

Editor: Prof. Dr. Gabriela Roman ([email protected])

Colectiv de redacţie:Conf. Dr. Cornelia Bala

Dr. Anca CerghizanSef Lucr. Dr. Anca Elena Crăciun

Șef lucrări Dr. Adriana FodorȘef lucrări Dr. Adriana Rusu

Asist. Univ. Dr. Dana Mihaela CiobanuAsist. Univ. Dr. Georgeta InceuAsist Univ. Dr. Camelia Vonica

Dr. Slivia Iancu

Secretari de redacţie: Medic rez. Andreea Tăut ([email protected])

Medic rez. Bogdan Pușcașu ([email protected])

Secretariat:Centrul Clinic de Diabet Zaharat, Nutriţie și Boli Metabolice, Cluj-Napoca

Strada Clinicilor nr. 2-4, Cod Poştal: 400006Tel/ Fax: 0264 594 455

Medici rezidenți

COMITET EDITORIAL

Larisa COȘIER

Alina Georgiana COZMA

Dana Elena GÂVAN

Cristina GHEORGHIU

Sabina ISTRĂTOAIE

Mária-Magdolna ISZLAI

Irina AFRĂSÎNEI - ȚENU Alexandra ITU

Roland-Tibor JÓZSA

Teodora Elena MÃEREAN

Iulia SELEJAN

Florina POP-SILVĂȘAN

Medic specialist Dr. Vlad Ilie LAZU

3

CUPRINSParticularități ale conduitei terapeutice la pacientul cu diabet zaharat insulinotratat aflat sub tratament cronic de substituție renală cu dializă (hemodializă/dializă peritoneală)

5Considerații terapeutice în COVID-19 la pacienții cu patologie cardiovasculară – recomandările ESC 8 National inpatient diabetes COVID-19 response team 11Inhibitorii SRAA în vremea noului coronavirus (SARS-CoV-2) 14Obezitatea: factor de risc pentru evoluția severă a infecției cu virusul SARS-CoV-2, mai ales la pacienții sub 60 ani 21Sincopa – cauză cardiacă 24Riscul cardiovascular a hidroxiclorochinei în tratamentul pacienților cu COVID-19 26SARS-CoV-2: iertător cu tinerii cu diabet? 28Infecțiile cu coronavirusuri şi diabetul zaharat – căi fiziopatologice comune cu posibile implicații terapeutice 30Controlul glicemic optimal: instrument cheie în reducerea riscului şi severității infecției cu SARS-CoV 2 34

4

Particularități ale conduitei terapeutice la pacientul cu diabet zaharat insulinotratat aflat sub tratment cronic de substituție renală cu dializă (hemodializă/dializă peritoneală)Autor: Medic Rezident Larisa CoșierCentrul Clinic de Diabet Zaharat, Nutriție și Boli metabolice Cluj-Napoca

Aplicație Practică

Date generale

Nefropatia diabetică reprezintă principala cauză de boală renală cronică în stadiu terminal (ESRD). ESRD apare la 50% din pacienții cu diabet zaharat tipul 1 cu nefropatie diabetică după 10 ani de evoluție, respectiv la peste 75% din aceştia după 20 ani de evoluție a bolii. În ceea ce priveşte diabetul zaharat de tip 2, procentul e mai mic, aproximativ 20% din pacienții cu nefropatie diabetică progresând la ESRD după 20 ani de evoluție (1). S-a observat că fenotipul nonalbuminuric este asociat cu o progresie mai redusă a bolii renale diabetice spre ESRD (2). Metodele de supleere a funcției renale sunt reprezentate de hemodializă, dializă peritoneală continuă ambulatorie, transplant de rinichi, transplant simultan de pancreas şi rinichi şi transplant de pancreas ulterior celui de rinichi (3) .

În ceea ce priveşte tipul terapiei de substituție renală la pacienții cu boală renală diabetică în stadiu terminal, conform ultimelor raportări ale United States Renal Data System, în 2019 în SUA 76% din pacienți se aflau în program de hemodializă, 7,1% în program de dializă peritoneală şi 16,9% au efectuat transplant renal (4). Aproximativ 35-45% din totalul pacienților aflați sub tratament cronic de substituție renală cu hemodializă prezintă boală renală cronică de cauză diabetică (5).

Principala cauză de mortalitate în cazul pacienților aflați sub tratament substitutiv renal este reprezentată de bolile cardiovasculare, urmate de sepsis, rata mortalității fiind mai mare în cazul persoanelor cu diabet zaharat (6). Menționăm că există un progres în ceea ce priveşte prognosticul acestei categorii de pacienți, fiind înregistrată o scădere a mortalității cu 28% între 2001 şi 2017, în SUA (4).

Perturbări ale homeostaziei glucozei

Controlul glicemic în cazul acestor pacienți poate reprezenta o adevărată provocare pentru clinician, datorită alterării metabolismului insulinei în boala renală cronică, rinichiul fiind principalul organ de metabolizare şi de excreție a insulinei exogene (7). În plus apare insulinorezistența datorită mediului uremic. Se produce scăderea clearance-ului insulinei cu creşterea T1/2 al acesteia şi cu predispoziție la hipoglicemie, accentuată de scăderea gluconeogenezei renale şi de tulburarile de malnutriție existente frecvent la această categorie de pacienți. Predispoziția la hipoglicemie apare chiar şi la pacienții fără diabet zaharat (2). Se estimează că necesarul de insulină scade cu aprox. 50% la eRFG=10 ml/min/1,72mp (7,8).

Ulterior, odată cu inițierea terapiei de substituție renală,

datorită remiterii mediului uremic preexistent, scade insulinorezistența datorată acestuia. Acest lucru, asociat cu clearence-ul crescut al hormonilor hiperglicemianți şi cu o concentrație plasmatică redusă a acestora, duce la scăderea şi mai marcată a necesarului de insulină exogenă, astfel încât la 1 an după inițierea terapiei substitutive 1/3 din pacienții insulinotratați nu mai au nevoie de insulină exogenă (fenomen denumit ”Burnt-out Diabetes”) (7,9).

În urma monitorizării continue a glucozei la pacienții insulinotratați hemodializați, s-a constatat o diferență semnificativă a valorilor glucozei interstițiale în zilele cu hemodializă față de cele fără hemodializă, cu valori minime ale glicemiei în primele 12 ore posthemodializă, diferențe de până la 4,2 mmoli/L (5,8), ceea ce impune uneori un necesar diferit de insulină exogenă în zilele cu dializă față de cele fără dializă şi impune o monitorizare strictă a valorilor glicemice pre şi postdializă pentru prevenirea hipoglicemiei, frecventă la această categorie de pacienți. S-a observat că glicemia tinde să scadă pe parcursul şedinței de hemodializă inclusiv la pacienții fără diabet zaharat, cu un maxim în a 3-a oră de hemodializă (8).

Insulinoterapia

Frecvent, în cazul pacienților cu diabet zaharat aflați sub tratament cronic de substituție renală, insulina exogenă rămâne unicul tratament hipoglicemiant administrat, dat fiind faptul că unele medicmente nu se pot administra datorită supradozării acestora în contextul insuficienței renale, fie datorită lipsei studiilor de siguranță (pacienții cu boală renală cronică în stadiu terminal fiind excluşi din majoritatea trialurilor clinice).

Scopul insulinoterapiei este să amelioreze calitatea vieții, cu evitarea valorilor extreme glicemice. Regimul bazal-bolus este cel mai flexibil şi deci cel mai potrivit in cazul variabilității glicemice mari asociate hemodializei, în cazul pacienților necomplianți preferându-se regimul bazal.

Conform ghidului Joint British Diabetes Societies (JBDS-IP) din 2016 (8), având în vedere variabilitatea necesarului de insulină în zilele cu/fără hemodializă, s-a constatat că în cazul regimului bazal bolus este necesară o reducere cu 10-15% a dozei de insulină rapidă de dinainte de şedinta de dializă, respectiv o reducere cu 25% a dozei de insulină bazală din ziua respectivă. Dacă regimul de insulină este cel bazal, de obicei este necesară o reducere cu 25% a necesarului de insulină, iar dacă pacientul se află sub tratament cu insulină premixată, se recomandă o scădere cu 10-15% a dozei de

5

insulină premixată dinaintea dializei (8).

Pentru a preveni posibilele episoade de hipoglicemie survenite în timpul hemodializei, se recomandă monitorizarea glicemiei pre şi posthemodializă. Pe baza rezultatelor unor studii care au comparat glicemia predializă (postprandială/întâmplătoare) şi prognosticul acestor pacienți, se recomandă o valoare a glicemiei în predializă de 180-200 mg/dl (10).

Conform ghidului menționat mai sus (8), dacă glicemia predializă este sub 7 mmoli/L (126 mg/dl), se recomandă administrarea a 20-30 g HC cu index glicemic mic pentru a preveni hipoglicemia consecutivă hemodializei; dacă glicemia predializă este mai mare de 7 mmoli/L, se vor administra 10-20g HC cu indice glicemic mic în a 2-a oră de hemodializă pentru a preveni o posibilă hipoglicemie în a 3-a oră. Dacă valoarea glicemiei postdializă este peste 15 mmoli/L (270 mg/dl), se recomandă corecție cu insulină rapidă şi o eventuală reajustare a dozelor de insulină rapidă, dacă se consideră necesar.

Hipoglicemia asociată ședințelor de hemodializă

Hipoglicemia la pacienții dializați poate fi frecventă şi deseori severă, datorită afectării sistemului nervos automon asociată cu diminuarea plasmatică a hormonilor contrareglarori consecutivă hemodializei. Hipoglicemia este definită la o valoare de sub 4 mmoli/L (aprox. 70 mg/dl). Hipoglicemia severă este definită ca hipoglicemia în care se necesită asistența unei alte persoane pentru remiterea ei (poate să apară scăderea nivelului de conştiență/convulsii/comă/deces). În caz de hipoglicemie uşoară/medie, se vor administra 15 g hidrați de carbon cu acțiune rapidă, cu verificarea ulterioară a glicemiei peste 15 min şi repetarea ingestiei de hidrați de carbon la nevoie. În caz de hipoglicemie severă se vor administra simultan 1 mg glucacon im/sc/iv şi 100 ml dextroză 20% iv în 15 min, iar după reluarea stării de conştienței se vor administra hidrați de carbon cu absorbție rapidă şi lungă (8). ADA recomandă administrarea de glucagon la glicemie sub 54 mg/dl, dacă pacientul nu se poate alimenta (11). În caz de apariție a hipoglicemiei, mai ales dacă este repetată sau severă, se recomandă reajustarea dozelor de insulină şi relaxarea țintelor terapeutice. Menționăm că în trialurile ACCORD şi ADVANCE s-a evidențiat o asociere între hipoglicemia severă şi riscul de mortalitate (11), asfel încât se impune o mare atenție pentru evitarea hipoglicemiei. Se recomandă ca tratamentul acesteia sa fie disponibil permanent, inclusiv pe drum spre/dinspre unitatea de hemodializă şi reluarea periodică a educației terapeutice în acest sens, atât a pacientului, cât şi a aparținătorilor.

De asemenea, pentru prevenirea hipoglicemiei este necesar ca hemodializatul pacienților cu diabet zaharat insulinotratați să conțină o cantitate mai mare de glucoză, de aproximativ 90 mg/dL (5mM) (12). Un alt aspect important e acela că pacienții care se alimentează bogat înainte de hemodializă sunt predispuşi la hipotensiune arterială în a 3-a oră a şedinței, datorită fluxului sanguin mezenteric crescut (8), prin urmare se

recomandă evitarea meselor bogate înainte de dializă posibil cauzate de frica hipoglicemiei.

Dializa peritoneală

În cazul persoanelor care efectuează dializă peritoneală, acestea au posibilitatea de a administra insulina intraperitoneal. Acest mod de administrare mimează secreția fiziologică, endogenă a insulinei (trece prin sistemul port), dar e necesară o cantitate de insulină de 2 ori mai mare dacă aceasta e administrată cu fluidul de dializă (9), iar absorbția insulinei este mai lentă. O alternativă ar fi administrarea intraperitoneală separată de lichidul de dializă, ceea ce impune manevre mai laborioase şi creşte riscul de peritonită. Avănd în vede aspectele menționate, se recomandă schimbarea căii de administrare a insulinei (din administrare subcutanată în intraperitoneală) doar în cazuri selecționate, şi se recomanda ca dializatul să nu conțină glucoză (7). Frecvența episoadelor hipoglicemice este redusă comparativ cu cea a pacienților hemodializați. Menționăm că având in vedere tulburările hemodinamice frecvente (datorită polineuropatiei diabetice autonome) şi agravarea anemiei în cursul hemodializei, precum şi dificultatea obținerii unei fistule arterio-venoase (capital vascular mai sărac comparativ cu cel al pacienților fără diabet zaharat), dializa peritoneală ar trebui să fie prima opțiune în cazul persoanelor cu diabet zaharat care necesita tratament substituiv renal care nu au indicație de transplant renal (3).

Evaluarea controlului glicemic

În ceea ce priveşte evaluarea controlului glicemic, HbA1c rămane markerul recomandat, deşi are o acuratețe redusă (valori fals scăzute datorită anemiei prezente în BCR, a hemolizei iatrogene, a tratamentului cu EPO şi a deficitelor nutriționale (3,8); valori fals crescute pot fi prezente datorită uremiei, a deficitului de fier şi acidozei metabolice (9,8)). De asemenea, se cunoaşte că pacienții cu ESRD au fost excluşi din studiul ADAG, în cadrul căruia s-a stabilit relația dintre HbA1c şi valoarea mediei glicemiilor plasmatice. Menționăm că albumina glicată se corelează mai bine cu valorile glicemiei plasmatice la pacienții în stadiu de boală cronică renală dializați şi este un predictor mai bun al mortalității comparativ cu HbA1c, pentru fiecare creştere cu 5% a AG riscul mortalității de orice cauză crescând cu 14% (9). Alți markeri biologici care ar mai putea fi folosiți la aceşti pacienți sunt fructozamina şi 1,5 - anhidroglucitolul. Metoda optimă de monitorizare a acestor pacienți este CGM, deoarece ceilalți markeri nu pot evalua variabilitatea glicemică determinată de şedintele de hemodializă, şi nici nu pot evalua riscul de hipoglicemie la care aceşti pacienti sunt predispuşi (11). În prezent, datorită disponibilității reduse a acestor markeri şi a monitorizării continue a glicemiei, precum şi a costurilor crescute ale acestora, HbA1c şi automonitorizarea ambulatorie a glicemiei rămân principalele metode de evaluare a controlului glicemic şi la pacienții sub tratament substituti renal. Menționăm

6

existența unor ecuații speciale de estimare a HbA1c aplicabile pacienților cu dializă permanentă, pentru o valoare mai acurată a acesteia (9).

ADA recomandă o valoare a HbA1c între 7% şi 8% considerându-se că prezența comorbidităților, a bolii micro/macrovasculare avansate precum şi apariția hipoglicemiei severe sau recurente necesită relaxarea țintelor terapeutice (11). Din punctul de vedere al societăților internaționale de nefrologie, atât KDIGO cât şi KDOQI recomandă în acest caz o valoare de peste 7%, scopul principal fiind evitarea episoadelor hipoglicemice (13,14). În ghidul societății canadiene de nefrologie, precum şi în ghidul elaborat de European Best Practice se recomandă intensificarea tratamentului hipoglicemiant la HbA1c peste 8,5% (15,16). Ghidurile de mai sus s-au bazat şi pe rezultatele unor studii observaționale în care s-a demonstrat că relația dintre HbA1c şi mortalitate în cazul pacienților cu tratament substitutiv renal este în formă de ”U”, cu o creştere a mortalității la valori extreme glicemice. Analizând date din DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) s-a observat o mortaliatate minimă la HbA1c între 7-7,9% (17), respectiv între 6-8% în studiul efectuat de Ricks et al (18).

Concluzie

Având în vedere perturbările metabolice complexe, variabilitatea glicemică mare, comorbiditățile frecvent asociate şi mortalitatea ridicată, controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat aflați sub tratament substitutiv renal reprezintă o provocare pentru clinician şi este necesar a fi abordat în cadul unui complex multifactorial, pentru a creşte calitatea şi speranța de viață. Dat fiind faptul că boala renală cronică în stadiu terminal a reprezentat un criteriu de excludere din multe trialuri clinice, aceasta a cauzat lacune în ceea ce priveşte conduita optimă a tratamentului acestor pacienți. În viitor este necesară efectuarea cât mai multor studii pentru optimizarea tratamentului acestora.

Referințe:

1. American Diabetes Association, Nephropathy in Diabetes. Position Statement. Diabetes Care 2004, 27, Supplement 1.

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886.

3. Gabriela L., Mircea L., Gener I. ”Nefropatia diabetică”, Ed. Medicală Callistro 2019, p: 69-73

4. United States Renal Data System. 2019 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2019.

5. Sara Kazempour-Ardebili, Varunika L. Lecamwasam, Thushara Dassanyake, et al,: Assessing Glycemic Control in MaintenanceHemodialysis Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1137–1142.

6. Mariana S. Markell, Eu A. Friedman: Diabetic Nephropathy. Management of the end-stage patient. Diabetes Care 1999; 15(9):1226-1238.

7. Pedro Iglesias, Juan J. Dı́ez: Insulin therapy in renal disease. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811–823.

8. Joint British Diabetes Societies. Management of adults with diabetes on the haemodialysis unit, 2016 (Availbele from: https://abcd.care/joint-british-diabetes-societies-jbds-inpatient-care-group).

9. Connie M. Rhee, Angela M. Leung, Csaba P. Kovesdy, et al,: Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 March ; 27(2): 135–145. doi:10.1111/sdi.12198.

10. Noriaki Maruyama, Masanori Abe: Targets and Therapeutics for Glycemic Control in Diabetes Patients on Hemodialysis. Nakamoto H, et al. (eds): Recent Advances in Dialysis Therapy in Japan. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2018, vol 196, pp 37–43 ( DOI: 10.1159/000485695 ).

11. American Diabetes Association, Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S66–S76 | https://doi.org/10.2337/dc20-S006.

12. Daugirdas, John T.; Blake, Peter G.; and Ing, Todd S., "Handbook of Dialysis (5th ed.)" (2015). Faculty Bookshelf. 23. p 560.

13. National Kidney Foundation: KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-735.

14. International Society of Nephrology: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements (2013) 3, vii.

15. Canadian Society of Nephrology Commentary on the KDIGO Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management. Am J Kidney Dis. 2015;65(2):177-205

16. European Best Practice (ERBP). Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR

7

CONSIDERAȚII TERAPEUTICE ÎN COVID-19 LA PACIENȚII CU PATOLOGIE CARDIOVASCULARĂ – RECOMANDĂRILE ESC

Autor: Medic Rezident Cristina GheorghiuInstitutul Inimii Nicolae Stãncioiu Cluj-Napoca.

Boala COVID-19 poate declanşa destabilizarea bolii cardiovasculare cronice. Acest lucru poate fi favorizat şi de întreruperea tratamentului oral cronic, iar pacienții trebuie informați pentru a solicita îndrumări medicale înainte de orice modificare a tratamentului.

Există unele tratamente care ar putea fi ajustate atunci când se începe terapia specifică concomitentă pentru COVID-19, însă aceste tratamente sunt inițiate în timpul internării în spital, unde este posibilă monitorizarea interacțiunilor potențiale.

I. Considerații generale

Mulți pacienți cu potențial risc de SARS-CoV-2 sunt tratați cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină (RAS). A fost publicat un articol care a asociat riscul crescut de infecție cu utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) şi a blocanților receptorilor de angiotensină II (A2RB/ARB), clase de medicamente utilizate în mod obişnuit în tratamentul hipertensiunii arteriale. Este important de subliniat că aceasta este o teorie ce rămâne a fi susținută prin dovezi. Organizații de sănătate importante, ca Societatea Europeană de Cardiologie, Societatea Britanică de Cardiologie şi Asociația Americană a Inimii, recomandă continuarea acestor tratamente (din moment ce efectele

benefice sunt bine cunoscute), în timp ce se monitorizează progresia patologiei pacienților cu hipertensiune arterială şi diabet zaharat. (1)

Doza de aspirină administrată pentru prevenția secundară a aterotrombozelor nu are potențial antiinflamator şi, prin urmare, nu trebuie întreruptă la pacienții cu COVID-19 fără alte motive relevante, cum ar fi complicația de sângerare continuă sau necesitatea unei proceduri invazive neplanificate.

Unele studii mici stipulează că statinele supraexprimă ACE2. Având în vedere beneficiile clare în ceea ce priveşte tratamentul dislipidemiei şi stabilizarea plăcii de aterom, nu se sugerează întreruperea acestora. S-a demonstrat că asocierea de lopinavir-ritonavir şi rosuvastatină poate duce la o creştere semnificativă a concentrației plasmatice de rosuvastatină. Astfel, dacă este necesară co-administrarea acestor medicamente, se va începe cu doza minimă eficientă de rosuvastatină şi nu se va depăşi doza de 10 mg/zi în perioada tratamentului cu lopinavir-ritonavir, cu monitorizarea atentă a funcției hepatice.

II. Considerații aritmogene ale tratamentului COVID-19

Strategiile de tratament împotriva SARS-CoV-2 pot utiliza o combinație de mai multe medicamente care exercită efecte sinergice. În ciuda lipsei de dovezi definitive asupra eficacității acestora, medicamentele cu efect viricid suspectat, care sunt utilizate „off-label” includ clorochina /hidroxiclorochina, inhibitori de protează (lopinavir-ritonavir sau, mai rar, darunavir-cobicistat), remdesivir şi azitromicină. În cazuri specifice, interferonul şi, pentru ARDS, glucocorticoizii şi / sau tocilizumab, pot fi de asemenea administrate. (2)

Clorochina a fost utilizată pe scară largă ca medicament antimalaric şi în tratamentul bolilor reumatologice şi s-a descoperit că inhibă creşterea SARS-CoV-2 in vitro. (3) Hidroxiclorochina este un analog al cloroquinei cu o mai mică intoleranță gastrică şi mai puține interacțiuni medicamentoase. In vitro, s-a constatat că hidroxiclorochina este mai puternică decât clorochina în inhibarea SARS-CoV-2. (4)

Studiile clinice asupra eficacității clorochininei / hidroxiclorochinei în tratamentul SARS-CoV-2 sunt în curs de desfăşurare, respectiv ar trebui să fie aşteptate rezultatelele acestora înaintea furnizării recomandărilor definitive pro sau contra utilizării acestor medicamente. O preocupare majoră pentru aceste medicamente este


8

riscul foarte, chiar dacă este rar, de prelungire a QTc şi TdP (torsada vârfurilor)/ moarte subită. (5) Cu toate acestea, în timpul infecției COVID-19, riscul legat de QT poate fi amplificat de utilizarea concomitentă a altor medicamente care alungesc QTc sau prin dezechilibre electrolitice (hipopotasemie, hipomagneziemie şi / sau hipocalcemie).

Inhibitorul de protează, lopinavir-ritonavir, s-a dovedit a fi eficient împotriva SARS-coronavirus şi MERS-coronavirus in vitro şi la animale. Nu au fost descrise reacții adverse pro-aritmice la pacienții tratați cu lopinavir-ritonavir. Cu toate acestea, în unele combinații, pot fi necesare ajustări ale dozei sau modificări. (6) Când lopinavir-ritonavir nu este disponibil şi / sau pacientul prezintă intoleranță, darunavir-cobicistat este utilizat ca alternativă.

Studiile in vitro şi animale sugerează că remdesivir (GS-5734) este eficient împotriva SARS-coronavirus şi MERS-coronavirus. Mai multe studii randomizate controlate sunt în curs de desfăşurare în actuala epidemie SARS-CoV-2. Studiile in vitro sugerează o mai bună eficacitate a remdesivirului comparativ cu lopinavir-ritonavir. Un avantaj al remdesivir este că nu au fost descrise interacțiuni semnificative cu medicamentele. Cu toate acestea, nu există rapoarte cu privire la efectul său asupra duratei QTc. (7)

Dovada anecdotică care susține utilizarea azitromicinei (fiind un inhibitor slab al CYP3A4) provine dintr-un studiu mic, ne-randomizat, al pacienților cu COVID-19 tratați cu hidroxiclorochină. La 6 pacienți, adăugarea azitromicinei la hidroxiclorochină a arătat o reducere semnificativă a pozitivității SARS-CoV-2 a secrețiilor nazofaringiene, comparativ cu hidroxiclorochina singură. Azitromicina a fost asociată în cazuri izolate cu prelungirea QTc şi TdP în principal la persoanele cu factori de risc suplimentari. (8)

II. 1. Evaluarea QTc pentru a preveni aritmia indusă de medicamente

Prelungirea QTc de către unele medicamente poate duce teoretic la TV polimorfă (TdP). Aceasta este totuşi o complicație foarte rară, iar considerația trebuie pusă în balanță cu beneficiul anticipat al terapiei pentru pacientul cu COVID-19. (9) Pe scurt, sunt necesare următoarele etape pentru a reduce riscul de TdP indus de medicamente:

- Identificarea factorilor de risc asociați alungirii QTc;

- Factorii de risc nemodificabili: SQTL congenitale, QT prelungit la medicamente in antecedente, sex feminin, vârsta >65 ani, boli cardiace structurale (SCA, IC decompensată, CMH), insuficiență renală, insuficiență hepatică;

- Factorii de risc modificabili: hipocalcemie, hipokaliemie, hipomagneziemie, co-administrarea medicamentelor care prelungesc QTc şi bradicardia;

- Identificarea şi corectarea factorilor de risc modificabili la toți pacienții. Potasiul seric trebuie păstrat la limita superioară (≥ 4,5 mEq/L);

- Efectuarea unui ECG de bază. Pacienții cu QTc inițial

≥500 ms prezintă riscul de a dezvolta TdP sau moarte subită. La pacienții cu un ECG efectuat recent care prezintă QTc normal şi nu există dovezi de alterare cardiovasculară datorată COVID-19, se poate lua în considerare să nu se efectueze ECG de bază, deoarece fiecare ECG expune personalul medical şi poate contamina echipamentele;

- Se va efectua un ECG după începerea tratamentului. Dacă pacientul prezintă QTc ≥500 ms sau ∆QTc ≥60 ms, trebuie luată în considerare trecerea la un medicament cu un risc mai mic de prelungire a QTc, reducerea dozei administrate sau continuarea planului de tratament. Se impune supravegherea atentă a intervalului QTc (de preferință incluzând telemetria pentru monitorizarea aritmiilor) şi echilibrului electrolitic.

Bradicardia prelungeşte QT şi facilitează TdP. În timp ce unele medicamente COVID-19 au un efect bradicardizant slab, ar trebui de asemenea evaluată utilizarea concomitentă de beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, ivabradină şi digoxină. Dacă digoxina este considerată obligatorie pentru pacient, trebuie luată în considerare monitorizarea nivelului plasmatic al acesteia (cu reducerea dozei, după caz).

III. Considerații privind utilizarea anticoagulantelor la pacienții cu COVID-19

Mulți pacienți istoric de boală cardiovasculară vor avea o indicație pentru anticoagulare. Pacienții cu COVID-19 cu anticoagulare orală pot fi trecuți la anticoagulare parenterală cu HMMM sau HNF atunci când sunt internați într-o unitate de terapie intensivă, cu o prezentare clinică severă. Pentru acei pacienți, la care poate fi continuat tratamentul oral, in particular NOAC, se vor respecta recomandările ghidurilor actuale. La pacienții cu înghițire afectată, NOAC pot fi administrate în următoarele moduri:

- Administrarea sub formă zdrobită (exp. prin tub nazogastric) nu modifică biodisponibilitatea apixabanului, edoxabanului şi rivaroxabanului;

- Apixaban poate fi administrat sub formă de soluție orală sau prin tub nazogastric sau gastric pe stomacul gol (alimentele afectează biodisponibilitatea tabletelor zdrobite). S-a dezvoltat o soluție orală de apixaban 5 mg (12,5 ml de soluție 0,4 mg/ml via seringă orală cu 240 ml apă); (10)

- Rivaroxaban poate fi administrat sub formă de soluție orală sau prin tub nazogastric, cu suplimente nutritive (tuburile enterale nu trebuie să fie plasate distal de stomac); (11)

- Capsulele de dabigatran nu trebuie să fie deschise, deoarece ar duce la o creştere de 75% a biodisponibilității medicamentului.

Bibliografie:

1. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers

2. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic

9

3. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Research 2020;30(3):269-271. https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0

4. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clinical Infectious Diseases 2020. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa237

5. Haeusler IL, Chan XHS, Guérin PJ, White NJ. The arrhythmogenic cardiotoxicity of the quinoline and structurally related antimalarial drugs: a systematic review. BMC Medicine 2018;16(1):200. https://doi.org/10.1186/s12916-018-1188-2

6. de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S, Bestebroer TM, van den Hoogen BG, Neyts J, Snijder EJ. Screening of an FDA-Approved Compound Library Identifies Four Small-Molecule Inhibitors of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Replication in Cell Culture. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2014; 58(8):4875-4884. https://doi.org/10.1128/aac.03011-14

7. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg A, Babusis D, Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R, Denison MR, Baric RS. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nature Communications 2020;11(1):222. https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6

8. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain J-M, Brouqui P, Raoult D. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents 2020:105949. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

9. Giudicessin JR, Noseworthy PA, Friedman PA, Ackerman MJ. Urgent guidance for navigating and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of possible pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc 2020; [published online ahead of print March 25, 2020]. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.03.024.

10. Song Y, Chang M, Suzuki A, Frost RJ, Kelly A, LaCreta F, Frost C. Evaluation of Crushed Tablet for Oral Administration and the Effect of Food on Apixaban Pharmacokinetics in Healthy Adults. Clin Ther 2016;38(7):1674-1685 e1. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2016.05.004

11. Moore KT, Krook MA, Vaidyanathan S, Sarich TC, Damaraju CV, Fields LE. Rivaroxaban crushed tablet suspension characteristics and relative bioavailability in healthy adults when administered orally or via nasogastric tube. Clin Pharmacol Drug Dev 2014;3(4):321-7. https://doi.org/10.1002/cpdd.123

10

NATIONAL INPATIENT DIABETES COVID-19 RESPONSE TEAM

Infecţia cu COVID-19 la persoanele cu sau fără diabet zaharat diagnosticat anterior creşte riscul stărilor de URGENȚĂ prin hiperglicemie cu cetone, ceto-acidoză diabetică (CAD) sau stare hiperglemică hipermolemică (HHS).

Starea de rău instalată brusc la un pacient suspect/

confirmat COVID-19 necesită ajustarea abordărilor standard ale managementului diabetului (vezi tabelul de mai jos).

Indicaţiile din acest document se bazează pe expertiza din centrele din UK cu cea mai mare experienţă în tratamentul pacienţilor diagnosticaţi cu COVID-19 şi va fi adusă la zi pe măsură ce tot mai multe dovezi devin disponibile.

NATIONAL INPATIENT DIABETES COVID-19 RESPONSE TEAM

Autor: Medic Rezident Irina TenuCentrul Clinic de Diabet Zaharat, Nutriție și Boli metabolice Cluj-Napoca

UNDE DIFERENŢA PRINCIPALĂ LA PACIENŢII COVID-19 ACŢIUNEA SUGERATĂ

Devreme, la internare

Pacienţii cu infecţie COVID-19 par să aibă un risc ridicat de hiperglicemie cu cetone, inclusive: › pacienţii cu DZ tip 2 (risc additional crescut la cei trataţi cu inhibitor SGLT-2)› pacienţi nou diagnosticaţiCOVID-19 favorizează formele atipice ale urgenţelor diabetic (ex: stări mixte hiperosmolare şi de cetoacidoză)

› verificarea glicemiei plasmatice la toţi pacienţii la momentul internării› Verificarea corpilor cetonici la:

» toţi pacienţii cu DZ la internare» toţi pacienţii care la internare au valoarea glicemiei > 216 mg/dl (> 12 mmol/l)

› Stop inhibitor SGLT-2 la toţi pacienţii internaţi› Se va utiliza glucoză 10-20% atunci când cetoza persistă în ciuda utilizării protocolului standard de tratament

Stare severă la internare

Nevoia suplinirii de lichide poate fi influenţată la cei cu CAD/HHS şi miocardită sau pneumotorace

› După restabilirea volumului circulant, rata de înlocuire a lichidelor trebuie ajustată la cazurile care prezintă asociat şi pneumotorace sau miocardită› Se contactează medical specialist diabetolog devreme› Se contactează devreme echipa ATI

În orice moment al preluării pacientului

Este posibil ca injectomatele să nu fie disponibile pentru tratamentul insulinic intravenous al hiperglicemiei întrucât este posibil ca acestea sa fie necesare pe alte secţii (ex. sedare la TI )

› Se va utiliza calea alternativă s.c. pentru gestionarea» Hiperglicemiei» Ceto-acidozei uşoare

› Se va contacta medicul specialist diabetolog pentru susţinere

TI Insulino-rezistenţă semnificativă la pacienţii cu DZ tip 2 internaţi pe TI

› e posibil ca protocoalele de tratament i.v. cu insulină să fie necesar a fi modificate(unii pacienţi au avut necesar de până la 20 UI/ora de insulină)› Pacienţii sunt deseori poziţionaţi cu faţa în jos, motiv pentru care alimentarea poate fi accidental întrerupta – risc paradoxal de hipoglicemie

11

SFATURI PE SCURT PENTRU PACIENŢI CU DIABET ZAHARAT INTERNAŢI (COVID:Diabet): GHID

Infecţia cu COVID-19 la persoanele cu sau fără diabet zaharat diagnosticat anterior creşte riscul stărilor de URGENȚĂ prin hiperglicemie cu cetone, ceto-acidoză diabetică (CAD) sau stare hiperglemică hipermolemică (HHS).

Management al decompensării DZ pentru Centrele Primire Urgenţe & secţiile de Terapie Intensivă

Evaluarea pacientului: ABCDE

NOTE: Dificultăţile de respiraţie (Breath) se pot datora şi acidozei metabolice (e.g CAD)

Evaluarea GLICEMIEI la TOŢI pacienţii şi verificarea CORPILOR CETONICI la pacienţii cunoscuţi cu DZ sau

dacă valoarea glicemiei >216 mg/dl (>12mmol/L)

Glicemia < 72 mg/dl (< 4 mmol/L) = HIPOGLICEMIE

DE URMAT PROTOCOLUL LOCAL

Evaluarea glicemiei plasmatice (diagnosticat SAU nu cu DZ)

Glicemie ≥ 216 mg/dl (12mmol/L) sau diagnosticat cu DZ

STOP inhibitor SGLT-2 (Cana-/Dapa-/Empa- or Ertu-gliflozin) şi Metformin la TOŢI pacienţii.

De revăzut siguranţa utilizării IECA, sartan, NSAIDs

TOŢI pacienţii nou internaţi trebuie evaluaţi d.p.d.v. al diabetului zaharat

Diagnostic principal de luat URGENT în considerare:› CAD (glicemie >200 mg/dl sau >11mmol/L sau istoric de DZ, corpi cetonici plasmatici ≥ 3mmol/L sau corpi cetonici urinari ≥ +2 şi pH 7.3)

De urmat protocolul local la confirmarea uneia dintre cele 2 situaţii şi de consultat medical specialist diabetolog cât de repede posibil, întrucât regimul clasic de supleere volemică poate necesita modificări

NOTA: TRATAMENTUL CU INSULINĂ ÎN REGIM BAZAL NU SE ÎNTRERUPE NICIODATĂ LA PACIENŢII CU DZ TIP 1 (se poate ajunge la apariţia CAD)

Alte cauze URGENTE de hiperglicemie de luat în considerare:› DZ nou diagnosticat (tip 1 sau 2 – vârsta/greutatea sunt irelevante la amândouă)

› SEPSIS (ex. COVID-19 sau infecţie de picior)› tratamentul usual al DZ omis sau întârziat (ex. probleme cu penul sau pompa de insulină)

› Tratament neadecvat al DZ/ DZ necontrolat (HbA1c recentă disponibilă?)

› asministrare de corticosteroizi p.o.Valori persistent crescute ale glicemiei pot necesita tratament s.c. sau i.v. cu insulină.Dacă un injectomat nu este disponibil pentru administrarea i.v. a insulinei, cereţi sfaturi în privinţa unui regim s.c. alternativ.În toate cazurile, dacă aveţi nelămuriri, cereţi sfatul medicului specialist diabetolog cât mai devreme sau urmaţi protocolul local.

PICIORDIABETIC

TEHNOLOGIADIN DIABET

INSULINANIVELULCORPILORCETONICIPLASMATICI

12

SFATURI SUPLIMENTARE PENTRU PACIENŢI CU DZ INTERNAŢI (COVID:Diabet):

Nivel plasmatic al corpilor cetonici < 10 mg/dl (0.6 mmol/L) = nivel SIGURNivel plasmatic al corpilor cetonici între 27-52 mg/dl (1.5 – 2.9mmol/L) = RISC CRESCUT DE CAD› lichide p.o. sau i.v.› de luat în considerare insulină cu acţiune rapidă dacă nivelul glicemiei >290 mg/dl (16mmol/L) - 1 unitate insulină cu acţiune rapidă corectează de obicei glicemia cu 18-54 mg/dl (1-3mmol/L). Reverificat la 2 ore.

La nivel plasmatic al corpilor cetonici >53 mg/dl (3 mmol/L) se vor verifica pH-ul și bicarbonatul (Astrup venos). CAD este confirmată dacă nivelul plasmatic al corpilor cetonici crescut este însoțit de:

› Glicemie plasmatică > 200 mg/dl (11 mmol/L) (sau istoric de DZ) şi› pH < 7.3 sau bicarbonat

13

Inhibitorii SRAA în vremea noului coronavirus (SARS-CoV-2)

Autori: Medic Rezident Mária-Magdolna Iszlai, Medic Rezident Roland-Tibor JózsaInstitutul Inimii Nicolae Stãncioiu Cluj-Napoca.

Introducere

La sfârşitul anului 2019 a fost înregistrat primul caz de infecție cu noul coronavirus (SARS-CoV-2) în oraşul Wuhan, China, de unde s-a propagat în majoritatea țărilor din lume, provocând o pandemie cu efecte negative semnificative asupra sistemelor de sănătate. Pandemia cu SARS-CoV-2 ridică foarte multe întrebări referitoare la prevenția răspândirii, tratamentul infecției şi tratamentul bolilor cronice la pacienții aflați la risc. Conform datelor WHO (World Health Organization) şi CDC (Center for Disease Control and Prevention), pacienții la risc crescut de evoluție severă a infecției cu SARS-CoV-2 sunt cei care suferă de: boli cardiovasculare, diabet zaharat, hipertensiune arterială, boli respiratorii cronice, cancer. Peste 40% dintre pacienții cu formă severă a infecției prezentau hipertensiune arterială şi 20% sufereau de diabet zaharat. Manifestările clinice determinate de SARS-CoV-2 sunt dominate de simptome respiratorii, dar există şi pacienți care dezvoltă tulburări cardiovasculare severe. În studiul condus de Ying-Ying Zheng et al., 58% dintre pacienții cu COVID-19 formă severă aveau hipertensiune arterială, 25% boală cardiovasculară şi 44% aritmii. Un studiu efectuat pe 25 de pacienți care s-au recuperat în urma infecției cu SARS-CoV-2 a arătat că 68% sufereau de dislipidemie, 44% prezentau anomalii la nivelul sistemului cardiovascular şi 60% au dezvoltat tulburări ale metabolismului glucozei.

SRAA și SARS-CoV-2

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) joacă un rol esențial în reglarea funcțiilor fiziologice şi în procesele patologice – menţinerea tonusului vascular, remodelarea peretelui vascular şi a miocardului, ateromatoză, glomeruloscleroză şi alte patologii, precum şi în COVID-19.

Printr-un studiu publicat în ASM journals – Journal of Virology de Yushun Wan, et al. s-a observat că SARS-CoV-2 foloseşte ECA2 (enzima de conversie a angiotensinei II) ca receptor de legare pentru proteina “spike”, similar cu SARS-CoV, dar cu o afinitate mai mare față de ECA2 în cazul SARS-CoV-2. ECA2 din sistemul renină - angiotensină - aldosteron are un rol important în reglarea funcției sistemului cardiovascular prin convertirea angiotensinei II la angiotensină 1-7, (un rol fiziologic opus față de ECA - enzima de conversie a angiotensinei I, care transformă angiotensina I în angiotensină II). ECA2 este exprimată în cantitate mare la nivel cardiac şi pulmonar. Cu toate că angiotensina II are un efect vasoconstrictor, proinflamator şi profibrotic, angiotensina 1-7 are efect antiproliferativ, antiapoptotic şi vasodilatator, având diferite

efecte protective asupra sistemului cardiovascular.

În cazul pacienților cu hipertensiune arterială sub tratament antihipertensiv cu inhibitorii ECA, activitatea ECA2 nu este inhibată deoarece situsurile active ale enzimei au dimensiuni diferite. Tratamentul cronic cu BRA creşte expresia ECA2 la nivel cardiac prin blocarea receptorilor AT1. S-a observat că tratamentul cu inhibitorii ECA (care scade transformarea angiotensinei 1-7 în angiotesina II) determină niveluri crescute ale angiotensinei 1-7 şi supraexpresia ECA2. Datele arată că supraexpresia ECA2 creşte severitatea infecției cu SARS la animale, prin creşterea receptorilor de legare pentru proteina spike. În plus, injectarea proteinei “spike” a SARS-CoV a produs injurie pulmonară mai severă, atenuată prin blocarea căii renină-angiotensină şi depinzând de nivelul de expresie al ECA2. Pe lângă rolul de receptor pentru coronavirus, ECA2 are efect anti-inflamator, anti-fibrotic şi anti-oxidant atunci când conduce către sinteza angiotensinei 1-7. Din acest motiv, s-a emis ipoteza că letalitatea mare a SARS s-a datorat dereglării căii naturale de apărare pulmonară. În cazul paciențiilor aflați sub tratament hipotensor cu IECA sau BRA, nivelul de ECA2 este crescut.

Pe baza unui studiu condus de Sun Meili et al. s-a emis o altă hipoteză, care sugerează că tratamentul cu BRA ar avea efect benefic la pacienți cu COVID-19 care dezvoltă pneumonie. Legarea coronavirusului la ECA 2 inhibă activitatea de transformare a anginotensinei II în angiotensină 1-7 (cu efect antiinflamator, antifibrotic, antioxidant şi vasodilatator), care duce la producția excesivă a ATII (efect proinflamator, profibrotic, prooxidant şi vasoconstrictor) prin intermediul ECA, favorizând injuria pulmonară. Pe baza acestei ipoteze, tratamentul cu BRA (blocanți ai receptorului de angiotensină I), deşi determină creşterea expresiei de ECA 2, ar putea avea efect protector pulmonar în cazul infecției cu SARS-CoV-2 prin două mecanisme: 1. În cazul infecției cu noul coronavirus creşte nivelul de angiotensină II (din cauza ECA 2 blocată de SARS-CoV-2) care duce la activarea excesivă a receptorilor de AT1. Prin administrarea de BRA aceştia sunt blocați. 2. Blocarea receptorilor AT1 duce la creşterea activității ECA 2, care mai departe creşte producția de angiotensină 1-7.

Concluzie

Deşi sunt multe ipoteze în legătură cu IECA/BRA şi infecția cu SARS-CoV-2, sunt necesare mai multe studii epidemiologice şi preclinice care să clarifice relația dintre COVID-19 şi tratamentul antihipertensiv cu IECA şi BRA. Înainte de a recomanda pacienților să întrerupă o medicație


14

potențial salvatoare de viață, ar trebui efectuate studii multicentrice pentru a evalua aceste ipoteze la pacienții cu COVID-19.

Societatea Europeană de Cardiologie a subliniat lipsa dovezilor ştiințifice care să susțină efectul negativ al IECA şi BRA în contextul pandemiei COVID-19 şi recomandă continuarea tratamentului medicamentos. Ghidul AHA (American College of Cardiology) recomandă continuarea tratamentului antihipertensiv cu IECA/BRA – “Aceste medicamente sunt esențiale pentru menținerea valorilor tensionale şi pentru a reduce riscul de infarct miocardic acut, accident vascular cerebral şi decompensare a bolii cardiace”.

Referințe

1. Junyi Guo, Zheng Huang, Li Lin et al., American Heart Association published on 1 Apr 2020 2020;9:e016219

2. Ying-Ying Zheng, Yi-Tong Ma, Jin-Ying Zhang et al., COVID-19 and the cardiovascular system, Nature Reviews Cardiology volume 17, pages 259–260 (2020)

3. Prof. Giovanni de Simone, Chair, ESC Council on Hypertension https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang

4. Yang, Xiu-hong; Deng, Wei; Tong, Zan; et al., Mice Transgenic for Human Angiotensin-converting Enzyme 2 Provide a Model for SARS Coronavirus Infection, Comparative Medicine, Vol. 57, Number 5, October 2007, pp. 450-459(10)

5. Sun Meili, Yang Jianmin, Sun Yuping, et al., Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2020,43: Online pre-publishing . DOI: 10.3760

6. Fabian Sanchis-Gomar, MD, PhD; Carl J. Lavie, MD; Carme Perez-Quilis, MD, PhD, et al., Angiotensin-Converting Enzyme 2 and Anti-Hypertensives (Angiotensin Receptor Blockers and Angiotensin Converting Enzyme, Inhibitors) in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Mayo Clinic Proceedings, 2020; 95(6)

15

surprinzătorDE PUTERNIC

10 10

20 10

TWICOR® combină mecanismele complementare de acțiune a două molecule cu efecte cardioprotectoare dovedite: rosuvastatină și ezetimib*1,2*Ezetimib este indicat în prevenirea evenimentelor CV în asociere cu statină

TWICOR® - majoritatea pacienților pot atinge ținta de LDL-C3

TWICOR® - creșterea aderenței la tratament prin terapie combinată în doze fixe1

TWICOR® - accesibil: cel mai mic preţ / cea mai scăzută coplată pentru pacient versus celelalte combinaţii fixe de rosuvastatină+ezetimib disponibile4

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2019) 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455; 2. Ezetrol 10 mg – Rezumatul caracteristicilor produsului; 3. Ballantyne CM. et al. Atherosclerosis 232 (2014) 86e93; 4. Liste CNAS valabile mai 2020Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Informațiile de prescriere a Twicor® sunt atașate acestui material.Pentru informații complete de prescriere consultați Rezumatul caracteristicilor produsului.Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să vă adresați la Tel: 0372 579 004; Fax: 0371 600 328; email: [email protected]

Clădirea Equilibrium, Strada Gara Herăstrau, Nr. 2, Etaj 3, Sector 2, București, Cod Poștal 020334Tel: 037 257 90 00; Fax: 037 160 03 26E-mail: [email protected]_15_05-20_O_TWIC_RO

determină creșterea valorilor glicemiei și că, în cazul unor pacienți cu risc crescut de diabet zaharat în viitor, este posibil să determine apariția unor valori ale hiperglicemiei pentru care este adecvată aplicarea măsurilor standard de îngrijire a diabetului. Acest risc este surclasat de reducerea riscului vascular prin administrarea statinelor și, prin urmare, nu ar trebui să fie un motiv pentru oprirea tratamentului cu statine. Copii și adolescenți: Siguranța și eficacitatea TWICOR la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite, utilizarea nu este recomandată la această grupă de vârstă. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune:Administrarea concomitentă a TWICOR cu ciclosporină este contraindicată. Administrări concomitente nerecomandate: Inhibitori de protează: Administrarea concomitentă a rosuvastatinei cu unele combinații de inhibitori de protează poate fi avută în vedere după o analiză atentă a ajustărilor dozei de rosuvastatină. Inhibitori de proteine transportoare: Este posibil ca administrarea concomitentă de TWICOR cu medicamente inhibitoare ale acestor proteine transportoare să determine creșterea concentrațiilor plasmatice de rosuvastatină, precum și creșterea riscului de miopatie. Gemfibrozil și alte medicamente antihiperlipemiante: Administrarea concomitentă de gemfibrozil cu rosuvastatină sau ezetimib a determinat o creștere de două ori a valorilor C

max și ASC pentru rosuvastatină și o creștere modestă a concentrațiilor totale de ezetimibe. Nu se preconizează nicio interacțiune farmacocinetică relevantă între rosuvastatină și fenofibrat. Administrarea concomitentă de fenofibrat a determinat creșterea modestă a concentrațiilor totale de ezetimib (de aproximativ 1,5 ori). In cazul pacienților cărora li se administrează fenofibrat și ezetimib, este un risc posibil de colelitază și afecțiuni ale colecistului. Acid fusidic: Dacă este necesar tratamentul cu acid fusidic administrat sistemic, tratamentul cu rosuvastatină trebuie întrerupt pe toată durata administrării acidului fusidic. Alte interacțiuni: Antiacide: Administrarea concomitentă a rosuvastatinei cu antiacide care conțin hidroxid de aluminiu și magneziu a determinat o scădere a concentrației plasmatice a rosuvastatinei cu aproximativ 50%, efect atenuat în cazul administrării medicamentului antiacid la 2 ore după rosuvastatină. Eritromicină: Administrarea concomitentă a rosuvastatinei cu eritromicină a determinat o scădere cu 20% a ASC

0-t și o scădere cu 30% a Cmax pentru rosuvastatină. Enzime ale citocromului P450: Nu au fost observate interacțiuni clinic relevante între rosuvastatină și fluconazol (un inhibitor al CYP2C9 și CYP3A4) sau ketoconazol (un inhibitor al CYP2A6 și CYP3A4).Nu s-au observat interacțiuni farmacocinetice semnificative clinic între ezetimib și medicamente cunoscute a fi metabolizate de către citocromii P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 și 3A4 sau N-acetiltransferază. Antagoniști ai vitaminei K: Dacă se asociază TWICOR la warfarină, un alt anticoagulant cumarinic sau fluindionă, indicele INR trebuie monitorizat în mod corespunzător. Contraceptive orale/terapie de substituție hormonală (TSH): Administrarea concomitentă a rosuvastatinei cu un contraceptiv oral a determinat o creștere a valorilor ASC pentru etinilestradiol și norgestrel cu 26% și respectiv 34%. Cu toate acestea, combinația a fost utilizată pe scară largă la femei în cadrul studiilor clinice și a fost bine tolerată. Colestiramină: Administrarea concomitentă a colestiraminei a determinat scăderea cu aproximativ 55% a valorilor ASC pentru ezetimib total (ezetimib + ezetimib glucuronid). Statine: Nu s-au observat interacțiuni farmacocinetice clinic semnificative în cazul administrării concomitente a ezetimib cu atorvastatină, simvastatină, pravastatină, lovastatină, fluvastatină sau rosuvastatină. Alte medicamente: Nu se preconizează apariția niciunei interacțiuni clinic relevante între rosuvastatină și digoxină. Ezetimibul nu a exercitat niciun efect asupra farmacocineticii dapsonei, dextrometorfanului, digoxinei, glipizidei, tolbutamidei sau midazolamului, pe parcursul administrării concomitente. Cimetidina, administrată concomitent cu ezetimib, nu a exercitat niciun efect asupra biodisponibilității ezetimibului. Interacțiuni medicamentoase care necesită ajustarea dozei de rosuvastină: Administrarea se inițiază cu o doză de rosuvastatină de 5 mg o dată pe zi, în cazul în care creșterea preconizată a expunerii (ASC) este de aproximativ 2 ori mai mare sau peste. Doza zilnică maximă trebuie ajustată astfel încât expunerea preconizată la rosuvastatină să nu depășească ipotetic expunerea la o doză zilnică de 40 mg rosuvastatină administrată fără medicamente cu care să interacționeze, de exemplu o doză de 20 mg rosuvastatină cu gemfibrozil (creștere de 1,9 ori) și o doză de 10 mg rosuvastatină cu combinația atazanavir/ritonavir (creștere de 3,1 ori). Fertilitatea, sarcina și alăptarea: TWICOR este contraindicat în sarcină și alăptare. Dacă o pacientă rămâne gravidă în timpul utilizării TWICOR, tratamentul trebuie întrerupt imediat. Nu sunt disponibile date din studii clinice privind efectele ezetimib asupra fertilității la om. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje: TWICOR nu are sau are influență neglijabilă asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje. Reacții adverse: frecvente: diabet zaharat, cefalee, amețeli, constipație, greață, dureri abdominale, diaree, flatulență, mialgie, astenie, fatigabilitate, valori crescute ale ALT și/sau AST; mai puțin frecvente: apetit alimentar scăzut,parestezie, acces de hiperemie însoțit de valuri de căldură, hipertensiune arterială, tuse, dispepsie, boală de reflux gastro-esofagian, greață, xerostomie, gastrită, prurit, erupție cutanată tranzitorie, urticarie, artralgie, spasme musculare, cervicalgia, dorsalgie, astenie musculară, dureri la nivelul extremităților, durere toracică localizată anterior, durere, astenie, edem periferic, valori crescute ale ALT și/sau AST, valori crescute ale CPK sanguine, valori crescute ale gama-glutamil-transferazei, teste funcționale hepatice cu valori anormale; rare: trombocitopenie, reacții de hipersensibilitate, inclusiv angioedema, pancreatită, valori crescute ale transaminazelor hepatice, miopatie - inclusiv miozită, rabdomioliză; foarte rare: polineuropatie, amnezie, icter, hepatită, artralgie, hematurie, ginecomastie; cu frecvență necunoscută: trombocitopenie, hipersensibilitate - inclusiv erupție cutanată tranzitorie, urticarie, anafilaxie și angioedem, depresie, neuropatie periferică, tulburări de somn - inclusiv insomnie și coșmaruri, amețeli, parestezie, tuse, dispnee, diaree, pancreatită, constipație, hepatită, colelitiază, colecistită, sindrom Stevens-Johnson, eritem multiform, miopatie necrozantă mediată imunologic, tulburări la nivelul tendoanelor, complicate uneori prin rupturi, artralgie, mialgie, miopatie/rabdomioliză, edem, astenie.Incidența reacțiilor adverse are tendința de a fi dependentă de doza administrată. Copii și adolescenți: Siguranța și eficacitatea TWICOR la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Supradozaj: În caz de supradozaj, trebuie luate măsuri simptomatice și de susținere. Trebuie monitorizate funcția hepatică și valorile CK. Hemodializa este puțin probabil să fie benefică. Perioadă de valabilitate: 3 ani pentru TWICOR 10 mg/10 mg, 2 ani pentru TWICOR 20 mg/10 mg. Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de lumină și umiditate. Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă: MYLAN HEALTHCARE GmbH, Freundallee 9A, 30173 Hannover, Germania. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizaţiei: Data primei autorizări - Decembrie 2018. Data revizuirii textului: Decembrie 2018. Medicamente eliberate pe bază de prescripţie medicală P6L. Pentru informaţii complete consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului, disponibil la cerere.

Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să vă adresați la Tel: 0372 579 004; Fax: 0371 600 328; email: [email protected]

Adresa: Clădirea Equilibrium, Strada Gara Herăstrau, Nr. 2, Etaj 3, Sector 2, București, Cod Poștal 020334Tel: 037 257 90 00; Fax: 037 160 03 26E-mail: [email protected]

TWICOR 10 mg/10 mg comprimate filmate, TWICOR 20 mg/10 mg comprimate filmate. Compoziție: TWICOR 10 mg/10 mg comprimate filmate: Fiecare comprimat filmat conține rosuvastatină 10 mg (sub formă de rosuvastatină calcică) și ezetimib 10 mg. TWICOR 20 mg/10 mg comprimate filmate: Fiecare comprimat filmat conține rosuvastatină 20 mg (sub formă de rosuvastatină calcică) și ezetimib 10 mg. Forma farmaceutică: Comprimat filmat.Indicaţii terapeutice: Hipercolesterolemie: TWICOR este indicat ca adjuvant la regimul alimentar în tratamentul hipercolesterolemiei primare, în calitate de terapie de substituție la pacienții adulți controlați în mod adecvat cu substanțele active individuale administrate concomitent în doze similare cu cele utilizate în combinația în doză fixă, însă ca medicamente separate. Doze și mod de administrare: Doze: TWICOR poate fi administrat în doze care variază de la 10/10 mg la 20/10 mg. TWICOR nu este adecvat pentru administrarea ca terapie inițială. Inițierea tratamentului trebuie efectuată numai cu substanțele mono-componente, iar după stabilirea dozelor corespunzătoare se poate realiza trecerea la combinația în doză fixă de concentrație adecvată. În cazurile în care este necesar, poate fi efectuată o ajustare a dozei după 4 săptămâni. TWICOR trebuie administrat fie cu ≥2 ore înainte, fie la ≥4 ore după administrarea unui chelator de acizi biliari. Siguranța și eficacitatea TWICOR la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. La pacienții cu vârsta >70 ani se recomandă administrarea unei doze inițiale de 5 mg rosuvastatină. Combinația în doză fixă nu este adecvată pentru administrarea ca terapie inițială. Doze la pacienți cu insuficiență renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienți cu insuficiență renală ușoară. Doza inițială recomandată de rosuvastatină este 5 mg la pacienți cu insuficiență renală moderată (clearance-ul de creatinină 5 x LSVN) este necesară efectuarea unui test de confirmare în interval de 5-7 zile. Tratamentul nu trebuie inițiat dacă testul repetat confirmă o valoare inițială a CK >5 x LSVN. Înainte de inițierea tratamentului: TWICOR trebuie recomandat cu precauție la pacienții cu factori predispozanți pentru miopatie/rabdomioliză, precum: insuficiență renală, hipotiroidism, antecedente personale sau familiale de afecțiuni musculare ereditare, antecedente de toxicitate musculară după administrarea unui alt inhibitor de HMG-CoA reductază sau fibrat, consum de alcool etilic în exces, vârsta >70 ani, situații în care poate surveni creșterea volemiei; administrare concomitentă de fibrați. Dacă valorile plasmatice ale CK sunt semnificativ crescute la momentul inițial (de > 5 x LSVN), tratamentul nu trebuie inițiat. În timpul tratamentului: Se raportează imediat durerile musculare inexplicabile, astenia musculară sau crampe musculare, în special dacă aceste manifestări sunt asociate cu indispoziție sau febră. Terapia trebuie întreruptă dacă valorile CK sunt semnificativ crescute (de > 5 x LSVN) sau dacă simptomele musculare sunt severe și determină disconfort zilnic (chiar dacă valorile CK sunt

1826

• Physiotens asigură controlul eficient al TA prin modularea activităţii simpatice3,4

• Physiotens contribuie la reducerea riscului CV prin control tensional, beneficii metabolice și protecţie de organe ţintă5-13

• Physiotens este cel mai specific agent pentru receptorii imidazolinici I1 din clasa sa, cu un bun profil de tolerabilitate14,15

• SNS joacă un rol important de la debutul HTA până la progresia bolii și apariţia complicaţiilor1

• Hiperstimularea simpatică are efecte metabolice și cardiovasculare nedorite2

Amploarea hiperstimulării simpatice la diferite categorii de pacienţi2

PACIENŢI CU INSUFICIENŢĂ

RENALĂ*

PACIENŢI CU SINDROM

METABOLIC*

PACIENŢI OBEZI*

PACIENȚI HIPERTENSIVI*

Maestru în scădereatonusului simpatic

Reducerea activităţii simpatice – obiectiv al tratamentului antihipertensiv1

SNS=sistem nervos simpatic‚ HTA=hipertensiune arterială‚ TA=tensiune arterială‚ CV=cardiovascularMSNA=activitate nervoasă simpatică musculară

MSNA (impulsuri/min)

Adap

tat d

upă

refe

rinţa

2

*date comparative directe vs grup control (subiecţi sănătoși)

1926

• Physiotens asigură controlul eficient al TA prin modularea activităţii simpatice3,4

• Physiotens contribuie la reducerea riscului CV prin control tensional, beneficii metabolice și protecţie de organe ţintă5-13

• Physiotens este cel mai specific agent pentru receptorii imidazolinici I1 din clasa sa, cu un bun profil de tolerabilitate14,15

• SNS joacă un rol important de la debutul HTA până la progresia bolii și apariţia complicaţiilor1

• Hiperstimularea simpatică are efecte metabolice și cardiovasculare nedorite2

Amploarea hiperstimulării simpatice la diferite categorii de pacienţi2

PACIENŢI CU INSUFICIENŢĂ

RENALĂ*

PACIENŢI CU SINDROM

METABOLIC*

PACIENŢI OBEZI*

PACIENȚI HIPERTENSIVI*

Maestru în scădereatonusului simpatic

Reducerea activităţii simpatice – obiectiv al tratamentului antihipertensiv1

SNS=sistem nervos simpatic‚ HTA=hipertensiune arterială‚ TA=tensiune arterială‚ CV=cardiovascularMSNA=activitate nervoasă simpatică musculară

MSNA (impulsuri/min)

Adap

tat d

upă

refe

rinţa

2

*date comparative directe vs grup control (subiecţi sănătoși)

Physiotens 0,2 mg. Fiecare comprimat filmat conţine moxonidină 0,2 mg. Physiotens 0,4 mg. Fiecare comprimat filmat conţine moxonidină 0,4 mg. Indicaţii terapeutice: Tratamentul hipertensiunii arteriale. Doze și mod de administrare: Doza uzuală iniţială de moxonidină este de 0,2 mg moxonidină pe zi, iar doza maximă este de 0,6 mg moxonidină pe zi, administrată divizată în două prize. Doza maximă care poate fi administrată în priză unică este de 0,4 mg. Ajustările dozei zilnice trebuie individualizate în funcţie de răspunsul clinic al pacientului. Moxonidina poate fi administrată independent de orarul meselor. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată, doza iniţială este de 0,2 mg pe zi. Dacă este necesar și este bine tolerată, doza poate fi crescută la 0,4 mg pe zi, la pacienții cu insuficiență renală moderată și 0,3 mg pe zi, la pacienții cu insuficiență renală severă. La pacienţii hemodializaţi, doza iniţială este de 0,2 mg pe zi. Dacă este necesar și este bine tolerată, doza poate fi crescută la 0,4 mg pe zi. Moxonidina nu este recomandată pentru administare la copii și adolescenţi cu vârsta sub 18 ani, datorită lipsei datelor privind siguranţa și eficacitatea. Contraindicaţii: Moxonidina este contraindicată la pacienţii cu: hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; sindromul sinusului bolnav; bradicardie (frecvenţa cardiacă în repaus < 50 bătăi/minut); bloc atrio-ventricular grad II și III; insuficienţă cardiacă. Atenţionări și precauţii speciale pentru utilizare: După punerea pe piață a medicamentului, au fost raportate cazuri de bloc atrio-ventricular de diverse grade, la pacienții care urmau tratament cu moxonidină. Pe baza acestor rapoarte, nu poate fi exclus rolul cauzal al moxonidinei în întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Prin urmare, se recomandă prudență la pacienții cu posibilă predispoziție de a dezvolta bloc atrio-ventricular. Se recomandă precauţie în administrarea moxonidinei la pacienţii cu bloc atrio-ventricular grad I, pentru evitarea bradicardiei. Se recomandă precauţie în administrarea moxonidinei la pacienţii cu boală arterială coronariană severă sau angină pectorală instabilă, deoatece nu sunt suficiente date privind acest grup de pacienţi. Se recomandă precauţie în administrarea moxonidinei la pacienţii cu insuficienţă renală, deoarece moxonidina se excretă în principal renal. La acești pacienţi, se recomandă creșterea treptată a dozei, în special la iniţierea tratamentului. Tratamentul trebuie iniţiat cu o doză de 0,2 mg pe zi și poate fi crescută la pacienții cu insuficiență renală moderată (RFG > 30 ml/min până la maxim 0,4 mg pe zi și la pacienții cu insuficiență renală severă (RFG < 30 ml/ min) și până la maxim 0,3 mg pe zi, dacă este indicat din punct de vedere clinic și doza este bine tolerată. Dacă moxonidina este administrată în asociere cu un beta-blocant și ambele tratamente trebuie întrerupte, se va întrerupe mai întâi tratamentul cu beta-blocant și după câteva zile tratamentul cu moxonidină. Până în prezent, după întreruperea tratamentului cu moxonidină nu au fost observate semne ale efectului de rebound asupra tensiunii arteriale. Cu toate acestea, nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului cu moxonidină; doza trebuie redusă treptat, pe parcursul unei perioade de 2 săptămâni. Se recomandă precauţie la administrarea de moxonidină la pacienţii cu insuficienţă cardiacă moderată deoarece nu sunt date suficiente privind siguranţa administrării la această grupă de pacienți.Tratamentul cu moxonidină nu trebuie întrerupt brusc. Se recomandă scăderea treptată a dozei pe parcursul unei perioade de două săptămâni. Pacienții în vârstă pot fi mai susceptibili la efectele cardiovasculare ale medicamentelor antihipertensive. Prin urmare, tratamentul trebuie inițiat cu doza minimă eficace, iar creșterea dozelor trebuie făcută cu precauție pentru a preveni reacțiile adverse cu consecințe grave. Physiotens conține lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză – galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Interacţiuni cu alte medicamente și alte forme de interacţiune: Administrarea moxonidinei în asociere cu alte medicamente antihipertensive poate determina efect antihipertensiv aditiv. Deoarece antidepresivele triciclice pot reduce eficacitatea medicamente antihipertensive cu acţiune centrală, nu se recomandă administrarea moxonidinei în asociere cu antidepresive triciclice. Moxonidina poate potenţa efectul sedativ al antidepresivelor triciclice (nu se recomandă administrarea în asociere), tranchilizantelor, alcoolului, sedativelor și hipnoticelor. La pacienţii cărora li s-a administrat lorazepam, moxonidina a potenţat moderat desfășurarea funcţiilor cognitive alterate. Moxonidina poate amplifica efectul sedativ al benzodiazepinelor dacă este administrată concomitent cu acestea. Moxonidina se excretă prin secreţie tubulară. Nu poate fi exclusă interacţiunea cu alte medicamente se elimină prin secreţie tubulară. Fertilitatea, sarcina și alăptarea: Sarcina - Nu sunt date adecvate privind administrarea moxonidinei la gravide. Studiile la animale au evidentiat efecte embriotoxice. Riscul potenţial la om nu este cunoscut. Moxonidina nu trebuie administrată în timpul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Alăptarea: La om, moxonidina se excretă în lapte. De aceea, nu trebuie administrată în timpul alăptării. Dacă tratamentul cu moxonidină este considerat absolut necesar, alăptarea trebuie întreruptă. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule și de a folosi utilaje: Nu au fost efectuate studii aprivind efectul moxonidinei asupra capacităţii de a conduce vehicule și de a folosi utilaje. Au fost raportate somnolenţă și ameţeli. Acestea trebuie luate în considerare atunci când se intenţionează efectuarea acestor activităţi. Reacţii adverse: Cele mai frecvente reacţii adverse raportate includ simptome cum sunt: xerostomie, ameţeli, astenie și somnolenţă. Cel mai adesea, aceste simptome scad în intensitate după primele săptămâni de tratament. Mai puţin frecvente (1/1000,

20

OBEZITATEA: FACTOR DE RISC PENTRU EVOLUȚIA SEVERĂ A INFECȚIEI CU VIRUSUL SARS-COV-2, MAI ALES LA PACIENȚII SUB 60 ANI

Autori: Medic Rezident Alina Georgiana Cozma, Medic Rezident Dana Elena GâvanInstitutul Inimii Nicolae Stãncioiu Cluj-Napoca.


INTRODUCERE

Este bine cunoscut faptul că factorii de risc care determină severitatea unei bolii infecțioase sunt dați de agentul patogen, de gazdă şi de mediul înconjurător.

Boala Covid-19, cauzată de infecția cu virusul SARS-CoV-2, include un spectru larg de manifestări, de la infecții asimptomatice până la pneumonie severă caracterizată prin leziuni respiratorii acute, întâlnite la aproximativ 20% dintre pacienții care se prezintă pentru îngrijiri medicale (1). Pacienții cu risc pentru sindrom respirator acut sever cu SARS-CoV-2 prezintă diferite comorbidități, printre care se menționează bolile cardiovasculare, diabetul, bolile respiratorii cronice sau cancerul (2).

În mod surprinzător, indicele de masă corporală (IMC) a fost foarte rar menționat printre factorii de risc clinici importanți pentru evoluția infecției cu SARS-CoV-2 în rapoartele clinice inițiale din China, Italia sau Statele Unite (3,4). Obezitatea a fost, însă, descrisă ca un factor de predispoziție independent pentru infecția pulmonară severă cu virusul H1N1. Mai mult, obezitatea abdominală este asociată cu o ventilație precară a bazei plămânilor, ceea ce duce la reducerea saturației în oxigen a sângelui. De asemenea, tot caracteristică obezității abdominale, secreția anormală de adipokine şi citokine precum TNF-alfa şi interferon determină o inflamație cronică de grad scăzut, care poate afecta răspunsul imun şi poate avea efecte asupra parenchimului pulmonar şi a bronhiilor.

În timp ce pandemia COVID-19 se răspândeşte rapid în întreaga lume, în special în Europa şi America de Nord, unde obezitatea are o prevalență mare, se ridică tot mai des întrebarea: care este legătura dintre obezitate, morbiditate şi mortalitate la pacienții cu COVID-19?

OBEZITATEA LA PACIENȚII CU COVID-19 LA NIVEL MONDIAL

Datele publicate recent de Lighter el al. arată că la pacienții sub 60 de ani cu obezitate, probabilitatea spitalizării pentru COVID-19 este de două ori mai mare; de asemenea, la pacienții cu obezitate creşte semnificativ probabilitatea de a ajunge în terapie intensivă. Acest lucru are implicații importante şi practice având în vedere faptul că aproximativ 40% dintre adulții din SUA au un IMC ≥ 30 kg/m2[5].

În această publicație s-a constatat că din cele 3615 de persoane testate pozitiv pentru COVID-19, 775 (21%) au

avut o valoare a IMC de 30-34 kg/m2, iar 595 (16%) IMC ≥ 35 kg/m2. Obezitatea nu a fost un predictor al internării în spital sau pe secțiile de terapie intensivă la pacienții peste 60 de ani, ci doar la cei sub 60 de ani.

Pacienții sub 60 de ani cu IMC 30-34 kg/m2 au fost de 2 ori mai susceptibili de a fi internați în spital (P 7,36 cu P = 0,021) de a necesita ventilație mecanică, comparativ cu cei cu un IMC < 25 kg/m2, chiar şi după ajustarea vârstei, a diabetului şi a hipertensiunii (6).

În China, Cai Qingxian et al. raportează într-o publicație Lancet online la data de 1 aprilie 2020, faptul că în rândul celor 383 de pacienți COVID-19 pozitivi incluşi în studiu între 11 ianuarie şi 16 februarie la Spitalul din Shenzhen, obezitatea (definită ca IMC > 28 kg/m2) a fost asociată cu un risc de 2,42 ori mai mare de a dezvolta pneumonie severă. Constatarea a avut loc chiar şi după ajustarea

21

pentru factorii principali de risc cardiovascular, inclusiv hipertensiunea arterială şi diabetul (7).

Un alt studiu efectuat în SUA de Petrilli et al., a urmărit 4103 pacienți cu COVID-19, tratați între 1 martie şi 2 aprilie 2020. Dintre aceştia, 48,7% au fost spitalizați, dintre care 22,3% au necesitat ventilație mecanică şi 14,6% au decedat sau au fost externați. Studiul a conchis astfel faptul că în afară de vârstă, cei mai puternici predictori ai spitalizării au fost un IMC > 40 kg/m2 şi prezența insuficienței cardiace. De remarcat este ideea conform căreia afecțiunea cronică cu cea mai puternică asociere cu boala critică a fost obezitatea, cu un raport de odds ratio substanțial mai mare decât orice boală cardiovasculară sau pulmonară[8].

OBEZITATEA ȘI INFLAMAȚIA: MECANISME FIZIOPATOLOGICE

S-au formulat ipoteze conform cărora cauza apariției formelor grave de boală COVID-19 la pacienții cu obezitate este inflamația, aceasta fiind mediată de depozite circulante de fibrină, a căror existență a fost dovedită în cadrul examinărilor post-mortem şi care nu permit pasajul oxigenului la nivelul fluxului sangvin (6), fiind recunoscut faptul că obezitatea determină o stare pro-inflamatorie a organismului (8). Aceasta ipoteză ar putea explica, de asemenea, motivul pentru care ventilația mecanică nu este la fel de eficientă la aceşti bolnavi.

Excesul macronutrienților la nivelul țesutului adipos stimulează celulele adipoase să producă şi să elibereze în circulație mediatori inflamatori, de tipul factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α) şi interleukina 6 (IL-6) şi, de asemenea, reduce producția de adiponectină, organismul fiind astfel predispus la un status pro-inflamator, cu un stres oxidativ crescut asociat. Nivelul crescut de IL-6 acționează la nivel hepatocitar prin determinarea unei sinteze şi respectiv secreții crescute de proteina C reactivă (9). S-a demonstrat, astfel, importanța dozării markerilor inflamatori în scopul diferențierii cazurilor de boală severă de cele noncritice, creşterea precoce a valorii proteinei C reactive şi

a D-dimerilor având un grad înalt de asociere cu necesarul de instituire a ventilației mecanice şi o corelație directă cu mortalitatea.

Este recunoscut faptul că obezitatea se asociază cu o depreciere a răspunsului imun şi cu un grad de inflamație cronică; de asemenea, pacienții cu obezitate prezintă o dinamică alterată a ventilației pulmonare, având in vedere excursia diafragmatică mai redusă comparativ cu pacienții normoponderali, ceea ce contribuie suplimentar la oxigenarea dificilă a acestor pacienți.

Aceşti factori, împreună cu alții, momentan neidentificați, ar putea să explice cauza apariției formelor severe de COVID-19 la pacienții cu obezitate şi evidențiază nevoia imperativă de monitorizare atentă a acestor pacienți.

CONCLUZII

Devine din ce în ce mai evident faptul că obezitatea este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru forma severă a COVID-19, în special în rândul pacienților tineri, motiv pentru care necesită o atenție sporită în adoptarea măsurilor de prevenție şi a strategiilor terapeutice la persoanele susceptibile.

În contextul actual al măsurilor restrictive impuse de pandemia determinată de infecția cu virusul SARS-COV-2, s-a observat o reducere semnificativă a nivelului de activitate fizică individual la nivel mondial care afectează cetățenii tuturor statelor, ceea ce determină o creştere a riscului cardiovascular şi a riscului de formă severă a bolii determinate de infecția cu noul coronavirus. Atât OMS (Organizația Mondială a Sănătății), cât şi ACC (American College of Cardiology) au publicat recomandări clare de efectuare a 150 minute de activitate fizică moderată sau 75 minute activitate fizică intensă săptămânal, cât şi menținerea unei diete echilibrate, în scopul prevenției cardiovasculare pe termen lung, aceste măsuri contribuind şi la prevenirea dezvoltării de forme severe de boală COVID-19.

REFERINȚE

[1] Z. Wu, J.M. McGoogan, Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention, JAMA - J. Am. Med. Assoc. 323 (2020) 1239–1242. doi:10.1001/jama.2020.2648.

[2] F. Zhou, T. Yu, R. Du, G. Fan, Y. Liu, Z. Liu, J. Xiang, Y. Wang, B. Song, X. Gu, L. Guan, Y. Wei, H. Li, X. Wu, J. Xu, S. Tu, Y. Zhang, H. Chen, B. Cao, Cl

An VIII, Nr. 12, IULIE 2020 · 2020. 10. 28. · la hipoglicemie, accentuată de scăderea...

Documents

Transcript of An VIII, Nr. 12, IULIE 2020 · 2020. 10. 28. · la hipoglicemie, accentuată de scăderea...