Hematologie Anul 2

AMG II Hemetologie Curs IIANEMIILE

Definiie: anemiile sunt boli caracterizate prin scderea hemoglobinei sau a numrului de hematii sub valori normale (4,5 milioane eritrocite cu 90% hemoglobina, la brbai i 4 milioane eritrocite cu 80% hemoglobina, la femei). Principala consecin a anemiei o constituie scderea concentraiei de oxigen n snge.Deoarece organismul nu-i reduce consumul de O2, scderea O2 n snge este compensat prin creterea debitului cardiac i a vitezei de circulaie i printr-o mai bun utilizare a sngelui de ctre esuturi. Compensarea poate fi suficient n repaus, dar nu i la efort. De aceea apar palpitaii, tahicardie i dispnee. Mduva hematopoietic este stimulat de anemie. Rspunsul mduvei const n apariia semnelor de regenerare (reticulocite n numr mare), cu condiia s nu existe o caren de factori necesare hemotopoiezei (fier, vitamina B12). Anemii rezult din ruperea echilibrului dintre distrugerea i producerea eritrocitelor. Dezechilibrul poate aprea n condiii foarte variate.Clasificarea anemiilor se poate face dup diferite criterii. Unul dintre acestea este valoarea globular. Anemia cu un indice de culoare n jurul lui 1 se numete normocrom; cnd indicele de culoare scade sub 0,8 se numete hipocrom, iar cnd depete 1,1 hipercrom. Anemiile normocrome se ntlnesc n hemoragiile acute i sindroamele hemolitice, cele hipocrome n carene de fier, iar cele hipercrome, n carena factorului antipernicios (vitamina B12). Dup dimensiunea eritrocitului se deosebesc: anemii micro-citare (de obicei hipocrome), normocitare i macrocitare (anemia pernicioas). Cea mai raional clasificare este cea patogenic. Aceasta grupeaz anemiile n anemii rezultate din distrugerea sau pierderea excesiv a eritrocitelor i anemii rezultate din hiperfuncia mduvei osoase. n prima categorie sunt cuprinse anemiile prin pierderi excesive de eritrocite (posthemoragic) sau datorite funciei excesive a macrofagelor (splenomegalie) i anemiile hemolitice (cu defecte genetice sau dobndite). n a doua categorie intr: anemiile prin scderea produciei de eritrocite (anemiile megaloblastice, anemiile hipo-plazice i anemiile mieloftizice) i anemiile prin scderea produciei de hemoglobina (anemii hipocrome feriprive).Simptomatologia general a anemiilor: n cazul anemiei acute predomin ameelile, tulburrile de vedere, dispneea, paloarea intens, tahicardia, hipotensiunea arterial i, uneori, lipotimia sau colapsul. n anemia cronic, pe primul plan se situeaz paloarea pielii i a mucoaselor, vizibil mai ales la palme, buze, unghii i mucoasa bucal, tulburrile nervoase, astenie, tulburri de memorie, ameeli, cefalee, tendin la lipotimie, semnele cardiovasculare (palpitaii, dureri precordiale, dispnee), tulburrile digestive (anorexie, flatulen sau constipaie), amenoreea i tulburrile menstruale la femeie. Examenul de laborator precizeaz gradul de scdere a eritrocitelor i a hemoglobinei, valoarea globular, anomaliile eritrocitelor etc.ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT

Etiologie: este provocat de o abundent hemoragie extern sau intern. Cauzele principale sunt hemoragiile traumatice i hemoragiile medicale: diateze hemoragice, hemoragii digestive (melen, hematemez), genitale (n special la femei), uneori hemoptizii i hematurii abundente i excepional, epistaxis. Simptomele care apar n primele ore nu se datoresc anemiei (care apare mai trziu), ci reducerii volumului de snge circulant. Anemia apare cnd afluxul de lichide din esuturi trece n patul vascular pentru compensarea masei sanguine, dilund elementele figurate ale sngelui.Simptomatologie: n prima faz de scdere a masei sanguine, dup o pierdere mare de snge, bolnavul este palid, prezint transpiraii reci, puls mic i frecvent, hipotensiune arterial, dispnee, nelinite, senzaie de sete, ameeli. Dac hemoragia continu, se instaleaz colapsul vascular (oligurie, prbuire a tensiunii arteriale, cianoz, extremiti reci), n faza de anemie apar semnele obinuite (sindromul anemic). n prima faz, urmrirea pulsului i a tensiunii arteriale este mai important dect numrul hematiilor i determinarea hemoglobinei. n timpul hemoragiei examenele de laborator arat creterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritului, leucocitoz i trombocitoz. Dup cteva ore se produce afluxul de lichide tisulare n vase, ceea ce determin scderea hemoglobinei i a hematiilor. Anemia este normocrom i reticulocitele cresc dup primele 48 de ore. Criza reticulocitar anun instalarea fazei de reparaie.Tratamentul anemiei acute urmrete oprirea hemoragiei prin hemostaz chirurgical i combaterea strii de colaps. Pentru refacerea rapid a masei sanguine, cel mai bun mijloc este transfuzia de snge. Se administreaz n medie 1 1 snge: primii 500 ml rapid (15 minute), iar restul, n perfuzie obinuit. Tratamentul se continu cu administrarea de fier pe cale oral (sulfat feros, Tonofer) i regim bogat n proteine i vitamine.

ANEMIILE HEMOLITICE

Definiie: anemiile hemolitice sunt stri patologice n care distrugerea hematiilor depete capacitatea de regenerare medular. Anemia apare atunci cnd durata medie de via a hematiei scade sub 20 de zile, depind producerea medular de hematii. Este cunoscut c durata medie de via a unei hematii este de 120 de zile i c mduva normal i poate mri debitul de formare a hematiilor de 5 - 6 ori. Anemia hemolitic va aprea deci cnd hemoliza depete de 6.ori debitul hematopoietic obinuit.Clasificare: anemiile hemolitice se grupeaz n anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, care pot fi datorite caracterului anormal al formei, hemoglobinei sau enzi-melor i anemii hemolitice cu defect dobndit. Anemii hemolitice cu defect geneticAnemia hemolitic sferocitar (icterul hemolitic congenital sau boala Minkowski-Chauffard) este o boal transmis genetic, cu evoluie cronic, care afecteaz egal ambele sexe. Hemoliza se datorete formei sferice a eritrocitelor care genereaz fragilitatea osmotic crescut, sechestrarea i distrugerea prematur n splin. Primele semne apar din copilrie sub forma unor puseuri i se caracterizeaz prin icter sau subicter, spleno-megalie i anomalii constituionale (craniu "n turn", lirea nasului - tip mongoloid). Starea general este bun. Uneori, survin ns crize de deglobulizare, n cursul crora apare tabloul hemolizei acute: vrsturi, febr, dureri abdominale, tahicardie, splenome-galie, paloare. Tabloul sanguin prezint anemie, rezisten globular sczut, microsfero-citoz (scade diametrul transversal i hematia crete n grosime). Numrul reticulocitelor este mult crescut. Hiperbilirubinemia indirect, urobilinurie i mduva sternal foarte activ completeaz tabloul de laborator. Boala- evolueaz cronic, cu perioade de rernisi-une i .agravare. Tratamentul de elecie este splenectomia, care suprim hemoliza, dar nu i defectul eritrocitelor (fragilitatea membranei). Vrsta ideal a splenectomiei este de 10 - 12 ani. Formele severe necesit transfuzii de snge. Dac bolnavul are litiaz biliar, aceasta ntrete indicaia pentru splenectomie. Se face tni splenectomie i apoi colecis-tectomie.Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditar este tot o boal familial, care are la baz o anomalie a membranei eritrocitelor, cu apariia unor eritrocite alungite. 90% din cazuri sunt asimptomatice. Splina poate fi uneori crescut; alteori apare i sindromul hemolitic. Splenectomia produce remisiuni durabile.Hemoglobinopatiile sunt afeciuni ereditare care au la baz deficiena sintezei de Hb, consecin a unei anomalii genetice n formarea globinei. Hb adult este nlocuit cu Hb" anormal. Dintre hemoglobinopatii, cele mai cunoscute sunt:- anemia cu hematii falciforme (drepanocitoza sau siclemia), caracterizat prin eritrocite n form de secer - anemie hemolitic cronic, cu puseuri acute, ocluzii vasculare 3 care pot simula un abdomen acut, litiaz biliar, osteoporoz i evoluie cu sfrit letal;- sindroamele talasemice (anemia mediteraneean sau anemia Cooley), care apar n primele luni sau ani de via i evolueaz cu anemie sever, hipocrom i microcitar, hipersideremie, celule "n int", semne de hemoliza, icter, splenomegalie marcat, deformarea scheletului, litiaz biliara. Prognostioul este ntunecat Transfuziile de mas eritrocitar, acidul folie i splenectomia pot ameliora parial boala. .Anemiile hemolitice prin deficiene enzimatice apar n copilrie i mu se nsoesc de modificri eritrocitare. Pot aprea crize hemolitice induse de medicamente (antimaiance, sulfainide, chinidin) sau de infecii. Se trateaz pin transfuzii de snge i splenectomie.

Anemii hemolitice cu defecte dobndite

Hemoliza este produs de factori externi hematiei. Cauzele sunt foarte variate: boli infecioase (malarie, pneumonie atipic, septicemii), factori toxici (benzen, anilin, arsen, fenilhidrazin), arsuri, factori imuni (autoanticorpi, izoanticorpi) etc. Cele mai frecvente sunt anemiile hemolitice imune. Cnd anticorpii sunt fixai pe hematii, sunt pui n eviden prin testul Coombs direct; cnd sunt liberi n ser, prin testul Coombs indirect. Simptomele depind de intensitatea hemolizei. n formele acute i n crizele acute de deglobulizare ale formelor cronice apar semne de hemoliza acut: frison, febr, cefalee, dureri abdominale, vrsturi, uneori stare de oc cu hemoglobinurie i anurie (tubulo-nefrit). n fonnele cronice diagnosticul este sugerat de scderea numrului de hematii i a Hb, cu sferocitoz i reticulocitoz, hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie, reticulo-citoz, hipersideremie, scaune hipercolorate, eritropoiez medular foarte activ, spleno-megalie i icter (pronunat n crizele acute, discret n fazele cronice). Uneori, se adaug leucopenie i trobocitopenie.Anemiile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu autoanticorpi (activi la cald i activi la rece), care reacioneaz cu antigene de pe suprafaa eritrocitelor proprii (test Coombs pozitiv direct); exist i anemii hemolitice n care hemoliza este datorit unor medicamente sau substane chimice.Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice i secundare (dup boli limfoproliferative, boal lupic, infecii etc.). Autoanticorpii sunt fixai pe suprafaa eritrocitelor, dar sunt i liberi n ser, dnd testul Coombs direct i indirect pozitiv. Apar mai frecvent la btrni. La unii bolnavi debutul acut este febril. Anemia este macro-citar cu ferocitoz reticulocitoz, leucocitoz, uneori icter, hemoglobinurie i spleno-megalie.Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la rece se prezint sub dou forme clinice:- boala glutininelor la rece este idiopatic sau asociat cu pneumonii virotice, mono-nucleoz infecioas, limfoame maligne. Caracteristic este aglutinarea eritrocitelor la rece, reversibil la cald. Anemia este microsferocitar. n formele severe apar fenomene Raynaud i ulceraii necrotice la nivelul feei sau al degetelor;- hemoglobinuria paroxistic la rece este de asemenea idiopatic sau secundar (asociat cu infecii virale sau lues). Boala este rar, anticorpii se fixeaz pe hematie la rece iar hemoliza apare dup ce temperatura a crescut. Tabloul clinic este caracterizat prin episoade de hemoliza masiv cu hemoglobinemie i hemoglobinurie, urmate uneori de icter i splenomegalie.Anemiile hemolitice imune dobndite, medicamentoase, se ntlnesc la bolnavii tratai cu penicilin, chinin, chinidin, Alfametildopa.Tratamentul anemiilor imune se face cu corticosteroizi (tratament de elecie), imuno-supresive (Imuran, Clorambucil, Endoxan), splenectomie n formele grave, transfuzii de snge i sistarea administrrii medicamentului incriminat n producerea bolii.Hemoglobinuria paroxistic nocturn este o anemie hemolitic cronic, dobndit, caracterizat prin crize de hemoliza acut cu hemoglobinurie, care apar noaptea n somn i se datoresc fragilitii eritrocitelor n mediul acid. Tabloul clinic este rareori dramatic, cu oc hemolitic, cele mai multe cazuri fiind discrete. Pancitopenia este frecvent. Boala se datorete sensibilitii neobinuite a eritrocitelor la complement i properdin. Tratamentul const n transfuzii cu eritrocite splate, feroterapie, corticoizi, anticoagulante, splenectomie.Anemia hemolitic posttransfuzional apare n transfuzii de grup incompatibil. Accidentele hemolitice posttransfuzionale, n funcie de intensitatea hemolizei, evolueaz n trei faze: faza.de oc, faza de hemoliz cu icter i hemoglobinurie i faza de anurie (tubulonefrite), n care caz prognosticul este foarte grav.Accidentele posttransfuzionale se pot produce i prin factori Rh. Mai frecvent acetia intervin n boala hemolitic a nou-nscutului, care este rezultatul unei incompatibiliti Rh ntre mam i ft. De obicei, mama este Rh-negativ i este imunizat de celulele Rh-pozitive ale ftului. Boala apare dup ce mama a dus 2-3 sarcini aparent normale, n cursul crora s-a sensibilizat. Clinic, boala se manifest prin anemie de tip hemolitic, hiperplazie eritroblastic n mduv, ficat i splin, icter, cu hiperbilirubinemie indirect, edeme i hepatosplenomegalie. Tratamentul const n profilaxie cu imunoglobuline umane specifice anti-D (Rho) i exsanguinotransfuzie.Boala hemolitic acut febril (boala Lederer-Brill) nu are etiologie cunoscut. Se caracterizeaz prin anemie acut cu febr ridicat i hemoliz sever, icter i splenomegalie. Boala reacioneaz uneori bine la transfuzii sanguine, cu eritrocite splate, i corticoterapie.

ANEMII PRIN TULBURRI N SINTEZA HEMOGLOBINEI

Hemoglobina, protein complex, ese alctuit din globin (96%) i hem (4%). Pentru sinteza Hb sunt indispensabili fierul, acizii aminai i proteinele, unele vitamine (C, A, B2, B6, B12) i acidul folie. Sinteza de Hb poate scdea n primul rnd, din cauza diminurii fierului din organism, fie pentru c fierul n cantitate normal nu poate fi utilizat din cauza lipsie de proteine (necesare sintezei globinei), fie din cauza unor carene multiple (fier, hormoni, proteine). De obicei, aceste anemii sunt microcitare i hipo-crome. Hipocromia apare atunci cnd concentraia medie a Hb scade subt 30%. Marea majoritate a acestor anemii sunt feriprive. Pot aprea ns anemii cu tulburri n sinteza hemoglobinei i n carene vitaminice (C, B6, PP), n blocarea sintezei de Hb (infecii cronice, neoplasme, mixedem, azotemie cronic etc.).Anemia hipocrom feripriv este o anemie cronic microcitar i hipocrom datorit tulburrii eritropoiezei prin lips de fier.Etiopatogenie: cantitatea normal de fier n organism este de 4 - 6 g i este repartizat n hemoglobina, mioglobin, fier de rezerv i fermeni celulari. Necesitile zilnice n fier ale organismului normal sunt de 1 mg la brbat i de 3 - 4 mg la femeie. Alimentele cele mai bogate n fier sunt carnea, mruntaiele, ficatul, zarzavaturile verzi, fructele uscate, care furnizeaz organismului fluena aciditii sucului gastric i n prezena vitaminei C. Fierul absorbit din alimente sau provenit din distrugerea hemoglobinei idin organism este depus n esuturi sub form de fier de rezerv.Carena de fier care conduce la apariia anemiei feriprive apare mai frecvent la femei dect la brbai, deorece acestea au nevoie de mai mult fier pentru nlocuirea celui pierdut n timpul ciclului menstrual, graviditii i alptrii. Cauzele principale ale anemiei feriprive sunt: aport insuficient de fier (alimentaie srac n fier), insuficiena resorbiei digestive (stomac rezecat, boli ale intestinului subire, anaclorhidrie), pierderi crescute de fier (hemoragii cronice), nevoi crescute (sarcini repetate, alptare, perioada de cretere), utilizarea insuficient a fierului (infecii cronice, tumori).Simptomatologie: tulburrile care apar la orice vrst, debuteaz insidios i au o evoluie prelungit. Unele simptome sunt caracteristice anemiei: paloarea cu tent alb a tegumentelor i mucoaselor, tulburri cardiorespriatorii (palpitaii, tahicardie, dispnee), tulburri psihice (astenie, insomnie, tendin la lipotimie) etc. Alte simptome se datoresc scderii fierului fermenilor oxidani. Din aceast cauz apar tulburri trofice epiteliale:uscciune i friabilitate a pielii apariia pe suprafaa unghiilor a unor deformaii de exca-vaie sau aplatizri (koilonichie); prul este uscat i cade uor; apar ragade ale comisurii bucale, glosit cu atrofie papilar a limbii (arsuri n gur), modificri ale mucoasei eso-fagiene cu arsuri i disfagie, leziuni de gastrit (inapeten, flatulen, dureri difuze abdominale) etc. Examenele de laborator evideniaz scderea numrului hematiilor i a Hb sub valorile normale. Scderea hemoglobinei depete ns scderea numrului de hematii. Valoarea globular este subunitar (hipocromie). Hematiile sunt palide, mici (microcitoz) i deformate (poikilocitoz). Fierul seric este diminuat iar secreia gastric frecvent sczut. LeucOcitele i trombocitele sunt modificate.Formele clinice: a) Anemia posthemoragic cronic apare dup hemoragii moderate, dar cronice, prelungite timp de luni sau ani, care epuizeaz rezervele de fier din organism. Cele mai importante cauze sunt hemoragiile mici digestive, uneori oculte (ulcer sau neoplasm gastric, hemoroizi, colit ulceroas, hernie hiatal, parazii intestinali ca Ancylostoma duodenale, meno- sau metroragii, hematurii, hemoptizii, epistaxis etc.).b) Cloroza, boal foarte rar astzi, caracterizat printr-o coloraie palid-verzuie a tegumentelor, apare la tinerele fete n perioada de pubertate, datorit alimentaiei iraionale, cu aport insuficient de fier, lipsei de aer i de micare i pierderile de fier prin menstre.c) Anemia hipocrom esenial (cloranemia achilic) se observ la femei ntre 30 i 50 de ani, cu menoragii sau metroragii.Anemia este sever, hipoclorhidria sau aclorhidria constante iar tulburrile trofice ale pielii i mucoaselor, frecvente.Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena unei anemii hipocrome microcitare, cu tulburri trofice la nivelul pielii i mucoaselor.Tratamentul anemiilor feriprive urmrete corectarea i suprimarea cauzei anemiei i corectarea lipsei de fier. Terapia prin fier (feroterapia) este fundamental. n mod obinuit se folosete terapia oral sub form de fier feros (sulfat feros, gluconat feros, Tono-fer, Glubifer). Dozele pentru adult sunt de 3 - 6 tablete/zi; se administreaz dup mese sau n timpul lor. Controlul terapiei prin fier se face prin urmrirea hematocritului, Hn i a reticulocitozei la intervale de 7 - 14 zile. Administrarea parenteral de fier are indicaii limitate, prezentnd unele riscuri i se folosete cnd terapia per os este ineficace, cnd nevoile de fier sut mai mari sau naintea unor intervenii chirurgicale la bolnavi cu anemie. Cele mai utilizate preparate de fier destinate administrrii parenterale sunt: fierul polimaltozat (i.m.) i fierul zaharat (i.v.). n cazul anaciditii se administreaz concomitent i HC1. n general este bine s se asocieze i vitamina C (acid ascorbic). Regimul alimentar trebuie s fie bogat n fier i variat.

ANEMII PRIN TULBURRI ALE SINTEZEI NUCLEOPROTEINELOR

Pentru ca eritropoieza s decurg n mod normal, este nevoie nu numai de materiale de construcie (fier i aminoacizi) ci i de factori enzimatici care faciliteaz maturarea elementelor tinere medulare. Aceti factori sunt cunoscui sub numele de principiu anti-anemic sau antipernicios. Principiul antianemic este format dintr-un factor extrinsec, care nu este altceva dect vitamina Bi2 i un factor intrinsec, secretat de mucoasa gastric. Vitamina B12 nu poate fi absorbit dect n prezena factorului intrinsec. Absorbia are loc n poriunea distal a intestinului subire. n absena vitaminei B12 apar tulburri de sintez a nucloproteinelor i n special a acidului timonucleic (dezoxiribonucleic). n ceea ce privete hematopoieza, carena n vitamina B12 duce la nlocuirea seriei normoblastice normale cu seria megaloblastic anormala. Prin distragerea rapid a eritrocitelor cresc bilirubinemia i eliminarea bilirubinei prin materii fecale i urin. Formarea de hemoglobin ns este mai puin tulburat, aa c Hb crete n aparen, ceea ce duce la hiper-cromie cu indice de culoare crescut. De aceea, aceste anemii se mai numesc i hipercro-me. Datorit prezenei megaloblatilor n sngele periferic, aceste anemii se mai numesc i anemii megaloblastice. Tulburrile metabolismului nucleoproteinelor nu intereseaz numai eritropoieza, ci toate celulele. Eritropoieza este mai afectat, pentru c regenerarea i diferenierea celular sunt mai importante, necesitnd mai mult acid timonucleic. Tulburarea intereseaz ns i sinteza leucocitelor (cu apariia de granulocite mari i anormale), tegumentele, mucoasele gastric, lingual, vaginal etc. Cele mai cunoscute anemii megaloblastice sunt: anemia pernicioas sau anemia Biermer i anemiile parabier-meriene sau anemiile megaloblastice simptomatice.

Anemia Biermer (pernicioas)Definiie: este o anemie cu etiologie necunoscut, caracterizat prin anemie hiper-crom, megaloblastic, glosit, achilie, gastric i tulburri neurologice. Se ntlnete mai frecvent la femei ntre 40 i 55 de ani. Se datorete lipsei factorului intrinsec (defect biochimic cu caracter constituional), care mpiedic absorbia vitaminei B12, conducnd la tulburarea sintezei acizilor nucleici, cu apariia seriei roii anormale megaloblastice. Lipsa vitaminei B12 (factor antianemic) tulbur eritropoieza i, n general, toate esuturile organismului.Simptomatologie: boala debuteaz insidios, cu tulburri digestive, care pot preceda cu ani de zile anemia. n perioada de stare apar trei grupe de simptome: anemice, digestive i neurologice.Sindromul anemic se caracterizeaz prin paloare asociat cu uor icter, de aspect glbui ca paiul, dispnee, palpitaii, astenie. Faa este uneori infiltrat. La nivelul membrelor inferioare apar edeme, unghiile sunt adesea sfrmicioase i prul uscat. Subfebri-litatea prezentat de unii bolnavi este de origine metabolic i dispare la cteva zile dup administrarea vitaminei B12.Sindromul digestiv este constant. Apar semne de glosit, cu dureri i arsuri spontane sau la contactul cu alimentele. Limba este roie, uneori cu eroziuni pe vrf i margini. Atrofia mucoasei gastrice duce la achilie gastric. Anaclorhidria este rezistent la hista-min i refractar la tratament. Anorexia - uneori electiv pentru carne -, vrsturile i diareea sunt manifestri comune.Tulburrile nervoase sunt prezente adeseori. n formele uoare, bolnavii se plng de amoreli, furnicturi i hipoestezie. In formele severe apar areflexia osteotendinoas i tulburrile sensibilitii profunde, care duc la tulburri de mers de tip tabetic, cu apariia semnului Romberg.Examenul hematologic precizeaz diagonsticul. Anemia este sever (sub dou milioane), hematiile sunt hipercrome (valoarea globular depete de obicei 1,5) i prezint anomalii de form (poikilocitoz) i de coloraie (policromatofilie). n sngele periferic apar macrocite, megalocite i, mai rar, megaloblati. Trombopenia i leucopenia cu polinucleare hipersegmentate sunt frecvente. Hiperbilirubinemia indirect, hiperside-remia i mielograma cu megaloblati n numr mare completeaz tabloul.Evoluia este n prezent favorabil. Sub influena vitaminei B12, anemia se repar n cteva sptmni i semnele clinice dispar progresiv. Semnele neurologice nu regreseaz complet ntotdeauna, iar achilia gastric nu este influenat. Diagnosticul este evident n formele complete. Rspunsul favorabil la tratamentul cu vitamina B12, n special apariia reticulocitozei, este patognomonic.Diagnosticul diferenial febuie s elimine anemiile parebiermeriene i cancerul gastric. Tratamentul specific const n administrarea vitaminei B[2 pe cale i.m. (100 g zilnic, n prima sptmn, apoi 100 g de 3 ori pe sptmn, pn la revenirea la normal a valorilor hematologice). Tratamentul se continu cu aceeai doz la interval de 2 sptmni, timp de 6 luni. Terapia de ntreinere se face cu 100 g pe lun, tot restul vieii.Ameliorarea subiectiv este prompt. Reticulocitoza este indicatorul cel mai fidel al eficacitii tratamentului. n cazul unor urgene chirurgicale se poate mri doza pn la 1 OOOg vitamina B]2. n 3 - 4 sptmni hematiile i concentraia Hb revin la normal, glo-sita dispare i semnele neurologice sunt ameliorate. Achilia gastric nu este ns influenat. Pentru meninerea rezultatelor, bolnavul trebuie s primeasc toat viaa vitamin B12. Transfuzia de snge este indicat n formele severe. Acidul clorhidric este administrat la bolnavii cu achilie gastric. Tratamentul cu fier se administreaz cnd apar semne de hipocromie, n special la femei.

Anemiile parabiermeriene

Sunt anemii hipercrome macrocitare cu mduv de tip megaloblastic, provocate de deficitul de vitamin BI2 sau acid folie, uneori asociate cu lips de fier. Aspectul hematologic este asemntor anemiei pernicioase, dar sindromul neurologic lipsete iar achilia gastric este inconstant. Sindromul anemiei se poate vindeca spontan, cnd cauza dispare. Cele mai cunoscute anemii parabiermeriene sunt: anemia macrocitar din sarcin (apare n ultimul trimestru al sarcinii), anemia botriocefalic (consum crescut de vitamina B]2 de ctre parazit), anemia macrocitar din ciroze, hepatitele cronice, tulburrile nutriionale, sprue (sindrom de malabsorbie provocat de flora intestinal anormal) i afec-iunile maligne.

ANEMIILE AREGENERATIVE SAU APLASTICE

Cuprind anemii de etiologie variat, al cror caracter comun este absena regenerrii medulare, interesnd mai ales seria roie (anemie), dar i seria alb (leucopenie) i trom-bocitar (trombopnie). Cnd tulburarea intereseaz toate elementele mduvei, boala se numete aleucie hemoragic (datorit diatezei hemoragice provocate de trombopenie) sau panmieloftizie. In raport cu mecanismul de producere se deosebesc anemii prin hipoplazie sau aplazie medular, provocate de lezarea mduvei osoase de ctre substane toxice endo-sau exogene (anemii mielotoxice) i anemii prin invadarea mduvei hematopoietice de ctre procese metaplazice (leucoze) sau neoplazice. cauzele cele mai cunoscute sunt unele substane chimice (benzenul, citostaticele, Cloramfenicolul, Fenilbutazona, sulfamidele, Tolbutamidul, antitiroidienele de sintez), radiaiile ionizante, inhibitorii medulari (tumori maligne, infecii cronice, insuficiena renal cronic, mixedemul), procesele infiltrative medulare (leucoze, mielom, metastaze neoplazice, hipersplenismul). Debutul bolii este insidios. Clinic, sindromul anemic este cel obinuit, dar paloarea este intens. Cnd trombo-penia este pronunat, sindromul hemoragie este prezent; cnd leucopenia este sever, apar manifestri infecioase cu febr ridicat, anemia este accentuat (1 - 2 milioane), normo-crom, reticulocitele sczute sau absente. Leucopenia (sub 1 000 de leucocite), trombopenia (njur de 100 000) i mielograma, care arat o mduv pustiit, completeaz tabloul hematologic.Tratamentul const n nlturarea factorului cauzal i n transfuzii de snge proaspt. Se utilizeaz de preferin mas eritrocitar sau hematii splate. n situaii speciale corticosteroizii.pot fi utili.

LEUCEMIA ACUTDefiniie: leucemia acut (leucoza acut) este o boal neoplazic caracterizat prin pierderea capacitii de difereniere i maturaie a celulelor hematopoietice, infiltraia mduvei i a altor organe cu aceste celule imature, nedifereniate, insuficien medular cu anemie, neutropenie i trombocitopenie. Tabloul clinic este dominat de 3 sindroame: anemie (scderea eritrocitelor), infecios (scderea granulocitelor) i hemoragie (scderea trombocitelor). Apare la orice vrst, mai frecvent sub 25 de ani, n special la copii, dar i la btrni. Celulele leucemice se dezvolt progresiv pe seama celulelor normale pe care le nlocuiesc, trimit mesageri la distan, n diferite organe, iar cnd boala se manifest clinic, este un neoplasm generalizat. Organismul sufer n special din cauza lipsei celulelor sanguine adulte, normale.Simptome: debutul aparent poate fi lent sau brusc. Cnd debutul este brusc, cu tablou de boal infecioas grav, febr, astenie, paloare, manifestri hemoragice, acestea n realitate sunt numai deznodmntul clinic, deoarece primele semne au aprut cu 1 - 2 luni nainte: episoade subfebrile, hemoragii gingivale, artralgii (simulnd R.A.A.), astenie i paloare. In perioada de stare apar: sindromul infecios, cu febr ridicat, frisoane, alterare profund a strii generale i dureri osoase i articulare spontane; sindromul anemic, cu paloare uneori impresionant, astenie intens i dispnee; sindromul hemoragie, cu gingi-voragii, epistaxis, purpur, hemoragii subconjunctivale i retiniene, metroragii, hemoragii meningiene sau cerebrale, hematurii, manifestri bucofaringiene ulceronecrotice (stomatite, gingivite, angine cu ulceraii atone, lipsite de puroi), mai puin frecvente astzi din cauza tratamentului cu antibiotice. Splenomegalia este obinuit, dar moderat, iar adenopatia se rezum la o discret cretere a ganglionilor cervicali i submaxilari.Examenele de laborator pun n eviden scderea sever a hematiilor (sub 2-3 milioane) i a trombocitelor (sub 100 000/mm ) i o cretere a leucocitelor ntre 15 000 i 50 000 (de obicei neutropenie). Formula leucocitar prezint celule foarte tinere ntr-o proporie de 50 - 90% i granulocite n numr foarte redus. Absena formelor de trecere dintre celulele tinere i leucocitele adulte - care poart denumirea de hiatus leucemie -este caracteristic.Evoluia este n general rapid. n mai puin de 3 luni survine moartea. Sub influena tratamentului pot aprea remisiuni de cteva luni i mai rar de civa ani. Diagnosticul este sugerat de sindromul acut infectios i de manifestrile hemoragice i bucofaringiene i este precizat de examenul hematologic.Tratamentul trebuie s fie precoce, intens i continuu. Msurile igieno-dietetice sunt obligatorii i constau n repaus absolut la pat, igiena cavitii bucale, alimentaie adaptat strii generale. Tratamentele cele mai uzuale constau n: transfuzii sanguine, la nevoie exsanguinotransfuzii, corticoterapie, antibiotice, antifolice, antimetaboliii. Medicaia de baz, care a ameliorat i prelungit durata vieii acestor bolnavi, se reduce la citostatice i corticosteroizi. n cazul unei anemii severe se recurge la perfuzii de snge (100 - 250 ml la 1 - 3 zile), care uneori singure pot produce remisiuni. n cazul febrei ridicate i strii generale alterate se administreaz antibiotice i corticosteroizi. Din nefericire, efectul corticoterapiei se epuizeaz repede. De aceea, dup obinerea unei remisiuni, se continu tratamentul asociind corticosteroizii cu un citostatic. Dei citostaticele dau rezultate remarcabile, ele antreneaz adesea accidente cutanate, digestive i hemoragice. n leuce-mia limfoblastic acut sunt active Prednisonul, Vinkristina, 6-Mercaptopurina, Methotrexatul, Rubidomicina i asparaginaza, iar n leucemia mieloblastic acut, Citozinarabinozida, 6-Mercaptopurina, Methrotrexatul, Rubidomicina. De obicei se folosete asocierea a 2 - 3 sau 4 medicamente.

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

Definiie: este o boal a esutului limfatic, caracterizat prin acumularea de limfocite mici, incompetente imunologic, adenopatii bilaterale i simetrice i splenomegalie. Apar de obicei dup 50 de ani i este de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei, fiindu-i specific proliferarea excesiv a limfocitelor mici, areactive, care invadeaz toate regiunile disponibile. Astfel, apar cele dou manifestri principale: infiltrarea organelor (adenopatii, splenomegalie, insuficien medular etc.) i tulburri imunologice.Simptome: debutul este lent, insidios. Atrage atenia asupra bolii *fie afectarea strii generale, cu astenie, anorexie i pierdere n greutate, fie prezena adenopatiilor. Adeno-patiile - de obicei superficiale - reprezint semnul cel mai frecvent al bolii. Ganglionii cervicali, axilari i inghinali - prini n ordinea menionat - sunt mobili, moi, nedureroi. Adenopatiile profunde, mediastinale i mezenterice, produc rare fenomene de compresiune. Splenomegalia poate fi moderat sau enorm (infarcte splenice, hemoragii, perisplenite), caz n care se nsoete de hipersplenism. Hepatomegalia moderat (uneori cu icter i ascit), infiltrarea glandelor salivare i lacrimale (sindrom Mickulicz), a pielii (eritrodermie generalizat - cu aspect de "om rou") i hipertrofia amigdalelor sunt semne constante. Prin nlocuirea celulelor hematopoietice din mduv de ctre celulele leuce-mice apare insuficiena medular, cu anemie, trombopenie i neutropenie. Examenul sngelui arat 100 000 - 200 000/mm3 leucocite, cu predominana limfocitelor (80 - 90%), anemie, trombopenie i neutropenie. Mielograma confirm diagnosticul. Limfocitele mici sunt nefuncionale, nu produc anticorpi (imunoglobuline), fiind incompetente imunologic. Aceasta explic i creterea susceptibilitii la infecii. Evoluia este lent-pro-gresiv. Remisiunile terapeutice sunt frecvente. Exist forme de boal agresive (supravieuiri de 2 - 3 ani) i forme neagresive (supravieuiri de 10 - 20 de ani). Cauzele cele mai frecvente de deces sunt anemia hemolitic autoimun, infecii i caexia.Tratament: bolnavii asimptomatici nu fac tratament. Cnd apare insuficiena medular se ncepe tratamentul cu Prednison i se continu cu Clorambucil (Leukeran, Cloraminofen) i mai rar cu Endoxan. Splenomegalia tumoral, adenopatiile dureroase i unele infiltraii localizate beneficiaz de radioterapie. Deficitul imunologic se trateaz cu g-globuline i antibiotice.

1