MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

N.TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

CZU: 616.717.5- 001.5

GLAVAN ALINA

TRATAMENTUL COMPLEX AL FRACTURILOR

DE RADIUS DISTAL I CONSECINELE LUI

14.00.22 Ortopedie i traumatologie

Teza de doctor n medicin

Conductori tiinifici:

Dr.hab.t.med., prof .univ. BEIOR VITALIE

Dr.hab.t.med., prof .univ. GORNEA FILIP

Autorul GLAVAN ALINA

Chiinu 2007

2

CUPRINS

INTRODUCERE 3

CAPITOLUL I. Fracturile extremitii distale de radius (revista literaturii) 10

CAPITOLUL II. Materiale i metode de investigaii 25

2.1.Generaliti 25

2.2 Caracteristica materialului clinic 29

2.3 Metode de determinare a osteoporozei 30

2.4. Prelucrarea matematicostatistic a datelor cercetrilor clinice 37

CAPITOLUL III. Rolul osteoporozei n evoluia i determinarea variantei de tratament a fracturii radiusului distal

39

CAPITOLUL IV. Tratamentul ortopedic al fracturilor radiusului distal 58

CAPITOLUL V. Particularitile tratamentului chirurgical al fracturilor radiusului distal 77

5.1. Osteosinteza cu broe 81

5.2. Osteosinteza intrafocar A.Kapandji 85

5.3. Osteosinteza cu plci 90

5.4. Ligamentocapsulotaxia n aparate de fixare extern 94

NCHEIERE. Rezultatele la distana i discuii 105

CONCLUZII 116

RECOMANDRI PRACTICE 117

ADNOTAREA 118

SUMMARY 119

120

BIBLIOGRAFIE 121

3

INTRODUCERE

Actualitatea temei Fracturile extremitii inferioare a radiusului au fost i sunt considerate printre cele mai

frecvente i importante n traumatologie pe parcursul tuturor civilizaiilor, constituind n prezent

una dintre problemele actuale ale ortopediei [9,23,26,37].

Acest tip de fracturi reprezint 74,50% din fracturile membrului superior, 18,7% din

totalitatea fracturilor aparatului locomotor [54,79,87] i 2/3 din totalul fracturilor antebraului

[98,99]. Dup frecven, ele pot fi comparate doar cu fracturile extremitii superioare de femur

[145]. Aceste fracturi au o evoluie benign, dar pot lsa sechele foarte jenante n circa 16-50% din

cazuri [151], care nu sunt acceptate nici de medic i nici de pacient.

Fracturile extremitii inferioare a radiusului au beneficiat de numeroase progrese privind

tratamentul lor. Diversitatea metodelor terapeutice tinde s corespund varietilor lezionale. O

tehnic bine cunoscut trebuie s limiteze aa complicaii ca: sindromul algoneurodistrofic,

leziunile tendinoase etc. i s autorizeze un rezultat anatomic i funcional optim [13,162].

Tratamentul ortopedic nu ntotdeauna aduce rezultate satisfctoare. Analiza statistic a

rezultatelor tratamentului conservator denot c n 23,8-42% din cazuri el se complic cu deplasri

secundare sub pansament ghipsat. Deplasrile secundare apar la a 5-a a-10-a zi dupa traumatism,

din cauza slbirii imobilizrii ghipsate, fapt ce se datoreaz diminurii edemului.

Osteosinteza cu broe este o metod dintre cele mai utilizate prin simplitatea i eficacitatea

sa ntr-un numr mare de cazuri, dar unii autori [127,156,161] sunt de parere c aceast metod

arat rezultate imperfecte i se poate solda cu translarea anterioar a pumnului, cu calusuri vicioase

moderate n 7,5% din cazuri, cu 5% artroze radio-carpiene la 4 ani. Acest tip de osteosintez, numit

clasic, nu poate controla cominuia posterioar i nici al 3-lea fragment postero-intern [110,112].

Sunt utilizate mai multe tehnici de osteosintez cu broe: metoda clasic stiloidian cu 2

broe ncruciate completate de atela brahio-palmar, metoda Kapandji i o tendin recent de

combinare a 2 metode o bro stiloidian de sintez i 2 broe posterioare intrafocare, pe care o

rezervm pentru persoane n vrst cu os porotic, pentru limitarea la minim a impaciunii epifizare

[120,126].

Tehnica acestor metode a fost modificat prin apariia osteosintezei intrafocare cu broe,

descris de A.Kapandji n anul 1973. Principiul acestei metode se bazeaz pe introducerea a 2 broe

direct n focarul de fractur, ele servind ca obstacole pentru deplasarea secundar. Metoda a evoluat

de atunci i autorul propune a 3-a bro pentru fixarea fragmentului postero-intern, care compromite

pronosupinaia.

4

O alta metod este cea de osteosintez cu plac anterioar. Ea este indicat n fracturile

marginalei anterioare i n fracturile cu deplasare anterioar, care sunt instabile n majoritatea

cazurilor cu compozant articular, totalmente ireductibile prin manevre externe [14,59,66].

Osteosinteza cu plac posterioar este indicat n cazul fracturilor cu deplasare posterioar,

intraarticulare, cnd este necesar de a controla suprafaa articular.Utilizarea plcii permite de a

menine reducerea basculrii posterioare [70,75]. Placa n fracturile intraarticulare nu poate asigura

singur stabilizarea fracturii. O osteosintez complementar cu broe are un aport fundamental

[82,98]. Ablaia plcilor trebuie sa fie efectuat la 4-6 luni [116]. Plcile utilizate n prezent sunt din

ce n ce mai subiri, pentru a nu jena tendoanele i a nu comprima nervii [120,129].

Fixatorul extern poate fi util n fracturile cominutive [195,215]. Menionm c o distracie

excesiv genereaz durerea, care este sursa algoneurodistrofiei. Distracia trebuie s fie bine dozat

ntruct e vorba de neutralizarea forelor de compresie [239]. Constatarea unui spaiu

interfragmentar pe clieul radiologic en face este un semn ce denot necesitatea micorrii de

urgen a distraciei [16].

Osteoporoza i fracturile constituie una din problemele majore de sntate ale comunitii

[53,102].

Aceast maladie este caracterizat prin reducerea masei osoase i prin deteriorri

microarhitecturale ale esutului osos, ce mresc fragilitatea osului, cu creterea consecutiv a

riscului fracturilor [113,117].

Organizaia Mondial a Sntaii (OMS) consider osteoporoza ca una din bolile majore ale

epocii moderne; ea recunoate c osteoporoza reprezint un cost important pentru comunitate, c

acest cost este n cretere (pe msura cresterii ponderii n populaie a persoanelor de vrsta a treia);

costurile osteoporozei sunt extrem de mari att pentru pacient ct i pentru societate (OMS, Serie de

rapports techniques, 1985). Definiia acestei maladii este exprimat de o valoare a densitii

minerale osoase mai mic de 2,5 deviaii standard fa de valoarea medie a adultului tnr. Este o

definiie operaional bazat pe msurarea masei osoase [118,127]. Rezult deci, c determinarea

prin diferite metode a masei i densitii osoase ocup un loc primordial n diagnosticul

osteoporozei, n stabilirea riscului fracturar, a profilurilor profilactice i curative, precum i n

stabilirea strategiilor terapeutice [157].

Osteoporoza este o afeciune a societii moderne, tributar unui anumit stil de via (diet,

micare fizic) , dar i prelungirii duratei vieii [10].

Frecvena fracturilor pumnului, conform unor cercetri, crete de 10 ori timp de 15 ani dup

apariia menopauzei, ns rmne stabil n continuare [19,26,195].

5

Fractura radiusului distal fr un traumatism de energie mare denot despre un simptom

precoce al osteoporozei.

Rata iniial a pierderii osoase corticale este de 0,3-0,5% anual att la femei ct i la brbai,

apoi crete n perioada menopauzei la 2-3% din femei, apoi are o rat lent de scdere n urmatorii

8-10 ani [232]. Rata pierderii osoase trabeculare este de 1,6-2,4% anual la femei i de 1,2% la

brbai. n total, cu vrsta femeile pierd 35-50% din masa trabecular osoas i 25-30% din cea

cortical, n timp ce la brbai pierderea masei este de 15-45% pentru osul trabecular i de 5-15%

pentru osul cortical [237,239]. Pierderea masei osoase odat cu trecerea vrstei crete riscul apariiei

fracturilor att la femei ct i la brbai, dar este mai sczut la acetia din urm [243]. Scderea

masei osoase, care determin densitatea i rezistena osului sub un anume prag (pragul de fractur-

Newton John i Morgan), duce la creterea important a riscului de fractur [232].

Deoarece una din cauzele principale ale fracturilor radiusului distal este osteoporoza, e

necesar de a efectua anual cercetri densitometrice i profilaxie medicamentoas la populaia mai n

vrst de 50 ani [230].

Fracturile pe osteoporoz se produc mai frecvent la femei dect la brbai. n cazul

fracturilor de epifiz distal de radius raportul este de 4:1=F/B, vrsta medie fiind de 62 ani [236].

La pacienii cu fracturile extremitii inferioare de radius masa osoas este scazut vdit n regiunea

distal a antebraului i n alte pri ale scheletului. Aceste fracturi cel mai des se ntlnesc la

pacienii care au suferit de fracturi de femur [216]. Pierderea progresiv a densitii minerale a

osului pe parcursul primilor ani dup fracturile Pouteau-Colles a fost studiat de Sembo I., Johnell

O., 1998, cu 2,4% pe an.

Costurile socioeconomice fac din osteoporoz o boal extrem de costisitoare. Din acest

motiv, lupta mpotriva osteoporozei trebuie nceput de la vrsta de 25-30 ani, cnd apare deja o

scdere a densitii minerale osoase, pentru a o putea stvili cu adevrat.

n baza celor relatate, concluzionm c problema tratamentului fracturilor osului radial n sectorul

metafizar distal continu s rmn actual, ndeosebi la persoanele cu osul fracturat osteoporotic.

Studiul efectuat este consacrat rezolvrii acestei probleme.

Scopul lucrrii

Ameliorarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu fracturi ale metaepifizei distale a osului

radial prin elaborarea i implementarea unei conduite contemporane n funcie de criteriile de ordin

local i general ale traumatizatului.

6

n conformitate cu scopul cercetrilor au fost trasate urmtoarele sarcini:

1. Determinarea gradului de osteoporoz, folosind radiogrammetria, osteodensitometria

extremitii distale de radius pentru argumentarea diferitor metode de tratament ortopedic i

chirurgical al fracturilor radiusului distal.

2. Precizarea indicaiilor i contraindicaiilor, avantajelor i dezavantajelor pentru diferite metode

de tratament ortopedic i chirurgical.

3. Studierea particularitilor tratamentului ortopedic al bolnavilor cu fracturi ale radiusului distal;

indicaiilor, evoluiei, rezultatelor i complicaiilor.

4. Argumentarea indicaiilor pentru diferite metode de osteosintez n tratamentul chirurgical al

fracturilor de radius distal cu evidenierea rezultatelor la distan, a complicaiilor.

5. Elaborarea algoritmului de tratament al bolnavilor cu fracturi ale radiusului distal n funcie de

criteriile de ordin local i general al traumatizatului.

Materiale i metode de investigaii

Studiul este bazat pe analiza experienei de tratament ortopedic i chirurgical al fracturilor

osului radial distal la 322 bolnavi. Cercetrilor au fost supuse rezultatele examinrii clinice i

paraclinice a pacienilor, osteodensitometriei radiusului distal (209 bolnavi), determinrii indicilor:

Garn (la 75 bolnavi), indicelui de grosime cortical a osului radial (la 75 bolnavi), indicelui de

osteoporoz Gornea Glavan (la 150 bolnavi) i studiului efectului final la distan conform

scorului Gartland i Werley (2000) la 234 bolnavi (72,6 %).

ntregul volum de informaii culese a fost procesat prin intermediul unui program de

estimri statistice realizate la catedra Biostatistic a USMF N.Testemianu din Republica

Moldova. Datele au fost prelucrate prin aplicarea programului EpiI Info 2002 i a programului

Excel din pachetul Microsoft Office. Estimarea parametrilor i veridicitatea ipotezelor statistice

s-au efectuat prin calcularea erorilor, criteriul "t" i pragul de semnificaie "p".

Noutatea tiinific a lucrrii:

n conformitate cu obiectivele trasate, graie utilizrii metodelor de investigaii, pe parcursul

studiului au fost confirmate unele sugestii i obinute date:

1. A fost apreciat rolul osteoporozei n apariia, evoluia i consolidarea fracturilor extremitii

distale de radius, precum vrsta i sexul cel mai frecvent traumatizat.

2. A fost elaborat i verificat n practic indicele osteoporozei conform datelor radiometriei i

gradului de coinciden a ei cu datele osteodensitometriei radiusului distal.

7

3. Au fost completate indicaiile, contraindicaiile, avantajele i dezavantajele metodelor

contemporane de tratament ortopedic i chirurgical al fracturilor radiusului distal n funcie de

gradul osteoporozei osului radial distal.

4. A fost concretizat c tratamentul ortopedic este indicat bolnavilor cu fracturi stabile ale

radiusului distal, fr deplasare, celor cu deplasarea fragmentelor, dar care pot fi reduse fr

flexie-extensie exagerat i imobilizare numai n poziie funcional, cu esut osos normal sau

diverse grade de osteoporoz- indicele Gornea-Glavan de la 1 la 14 puncte, n osteoporoza

avansat 11-14 puncte fiind adesea i unicul remediu terapeutic pentru bolnavii tarai,

inoperabili.

5. A fost constatat c prin diferite metode, procedee i stricte indicaii bazate pe tipul de fractur,

indicele de osteoporoz, tratamentul chirurgical al bolnavilor cu fractura radiusului distal

asigur obinerea rezultatelor excelente i bune i prin profilaxia posibilelor complicaii

anatomice i funcionale.

Valoarea aplicativ a lucrrii i implementarea ei n practic

1. Osteodensitometria extremitii distale de radius, indicele morfo-cortical, indicele de grosime

cortical a osului radial sunt examinrile de baz ce permit determinarea osteoporozei i

argumentarea conduitei optime de tratament al fracturii radiusului distal.

2. Indicaiile i contraindicaiile, avantajele i dezavantajele pentru metodele de tratament

ortopedic sau chirurgical, precizate de noi n baza examinrilor clinice i paraclinice, pot fi pe

larg implementate n ortopedia-traumatologia practic.

3. Pentru ameliorarea rezultatelor finale este necesar respectarea cu strictee a algoritmului

elaborat de noi n tratamentul fracturilor de radius distal, lund n considerare particularitile

fiecrui caz.

Aprobarea materialului lucrrii

Postulatele materialelor tezei au fost prezentate la:

- edinele catedrei Ortopedie-Traumatologie a facultii Rezideniat i Secundariat clinic a USMF

N.Testemianu, aa. 2004,2005.

- Conferinele tiinifice anuale Universitare, aa. 2004,2005,2006.

- edinele Asociaiei ortopezilor-traumatologi din R.Moldova n aa.2003,2004,2005.

- Balcan Medical Union, iunie 2002, Chiinu.

- Conferina tiinifico-practic consacrat jubileului de 40 ani de la fondarea catedrei Ortopedie-

Traumatologie i Chirurgie n campanie a USMF N.Testemianu, Chiinau,2002.

8

- Conferina a VII-a naional a ortopezilor-traumatologi din R.Moldova, 23 aprilie 2004, Bli.

- Congresul VI al ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, 20-22 septembrie, 2006,

Chiinu.

Publicaii la tema studiului

Articole 1. Glavan A., Calusurile vicioase ale extremitii distale de radius. Tratament chirurgical Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu, Chiinu, vol.3, 2002, p.117122. 2. Glavan A., Algoneurodistrofia miinii n fracturile de radius distal Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu, Chiinu, vol. 3, 2004, p. 272275. 3. Glavan A., Miculea I., Glavan N., Algoneurodistrofia, circumstanele de apariie Analele tiinifice ale USMF N.Testemianu, Chiinu, vol.3, 2005, p. 252256. 4. Glavan A., Tratamentul actual al fracturilor extremitii distale de radius Analele tiinifice ale

USMF N.Testemianu, Chiinu,vol. 3, 2005, p. 256260.

5. Glavan A., Tratamentul ortopedic al fracturilor metaepifizei distale de radius Arta Medica,

ediie special; Actualiti n diagnosticul i tratamentul traumatismelor i patologiilor ortopedice

ale aparatului locomotor, Chiinu, 1518.01.2007, p. 6972.

6. Glavan A., Unele aspecte ale tratamentului chirurgical al fracturilor metaepifizei distale de

radius Arta Medica, ediie special; Actualiti n diagnosticul i tratamentul traumatismelor i

patologiilor ortopedice ale aparatului locomotor, Chiinu,1518.01.2007, p. 7275.

Teze 7. Glavan A., Glavan N., Croitoru Gh., Fracturile intraarticulare ale extremitii distale de

radius Materialele conferinei tiinifico-practice consacrate jubileului de 40 ani de la

fondarea catedrei Ortopedie-Traumatologie, USMF N.Testemianu, Chiinu, 2002, p. 8486.

8. Glavan A., Tratamentul chirurgical al fracturilor de radius distal Materialele Congresului VI

al ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, Chiinu 2006, p. 5152.

Postulatele naintate pentru susinere

1. Selectarea metodei de tratament n fractura radiusului distal este n funcie de domeniul de

activitate a pacientului, sperana i modul de via, tipul fracturii (conform clasificrii

A.Kapandji), timpul de prezentare la medic, gradul de osteoporoz, caracterizat prin indicele

osteoporozei Gornea-Glavan, (Brevet de invenie: MD 2069, BOPI nr.5055 din 07.02.07).

2. La bolnavii vrstnici cu risc previzibil de complicaii, cu osteoporoz avansat (indicele Gornea-

Glavan peste 14 puncte), osteosinteza cu plci, intrafocar Kapandji este depit, indicaia

adecvat fiind tratamentul ortopedic cu imobilizare de confort, ca excepie osteosinteza cu

broe, iar n cazul fracturilor mult cominutive ligamentocapsulotaxie n aparate externe.

9

3. n baza seleciei metodei contemporane de tratament se ine cont de indicaii i contraindicaii,

avantaje i dezavantaje, soluia optim fiind n funcie de algoritmul tratamentului fracturilor de

radius distal i lund n considerare particularitile individuale ale fiecrui caz.

4. Argumentarea deciziei privind metoda just de tratament al fracturilor radiusului distal reiese

din complexitatea investigaiilor clinice i paraclinice, analiza complicaiilor i rezultatelor

obiective la distan.

Structura i volumul lucrarii

Lucrarea este expus pe 120 pagini de text dactilografiat i conine: introducere, 6 capitole

(revista literaturii, materiale i metode, rolul osteoporozei n evoluia i determinarea variantei de tratament al fracturii radiusului distal, tratamentul ortopedic al fracturilor de radius distal,

particularitile tratamentului chirurgical al fracturilor de radius distal, sinteza rezultatelor clinice

obinute dup aplicarea tratamentului ortopedic i chirurgical, concluzii, recomandri practice. n

lucrare sunt prezentate 33 tabele, 86 figuri. Bibliografia nsumeaz 243 surse literare.

Cuvintecheie: fractura radiusului distal, osteoporoza, indicele osteoporozei, osteosinteza

radiusului distal.

The key words: the radius distal fracture, distal radius fractures, osteoporosis, indices of

osteoporosis, osteosynthesis of the radius distal fracture.

: , ,

, .

10

CAPITOLUL I FRACTURILE EXTREMITII DISTALE DE RADIUS (REVISTA LITERATURII)

Fracturile extremitii inferioare a radiusului au fost i sunt considerate printre cele mai

frecvente i importante n traumatologie pe parcursul tuturor civilizaiilor [2,4,5,11,19,26,28].

n prezent fracturile extremitii distale a radiusului constituie una dintre problemele actuale

ale ortopediei. Este cea mai comun dintre toate fracturile, fiind numit fractura pietonului

[9,19,24,51,58,60,204].

Aceste fracturi sunt caracterizate prin frecvena i diversitatea lor. Ele reprezint 74,50% din

fracturile membrului superior [7,13,81,99] i 18,7% din totalitatea fracturilor aparatului locomotor

[23,88,98,120,129], 2/3 din totalul fracturilor antebraului [80,142,153]. Fracturile extremitii

inferioare de radius se compar dupa frecven cu fracturile extremitii superioare de femur [144].

Fracturile date au o evoluie benign, dar pot lsa sechele foarte jenante n circa 16-50% din cazuri

[63,96,138], care nu sunt acceptate nici de medic i nici de pacient.

Dup datele lui Jakob M., Rikli DA. (2000), aceste fracturi constituie 10-15% dintre toate

leziunile osoase ale antebraului. Rollando R. (2000), n timp de un an a depistat 249 de fracturi la

100000 de persoane cu vrsta mai mare de 15 ani, dintre aceste fracturi fiind la femei.Dup datele

lui Erhart L. (1998), aceste fracturi prezint 56% din ansamblul traumatismelor articulaiei

pumnului, incidena lunar fiind de 30,75% cazuri, dintre care 54% femei i 46% brbai.

Dup studiile din literatura contemporan anglosaxon incidena acestor fracturi este de 38

la 10000 de persoane, 79% din cazuri se ntlnesc la femei dup menopauz cu vrsta de 60-69 ani

[11,57,58].

Conform studiilor din literatura francez, incidena lor este de 68 pentru 100000 de persoane

de sex masculin, cu vrsta medie de 43 ani i 206 pentru 100000 de persoane de sex feminin, cu

vrsta medie de 65 ani [60,67]. Fracturile radiusului reprezint 20% din fracturile adultului, 4 aduli

din 10000 sufer de aceast leziune anual [68,71].

Fractura radiusului distal nu poate fi considerat doar ca o fractur a unei femei n vrst, cu

osteoporoz, victim a unei cderi, care poate s fie satisfcut de un rezultat funcional chiar i

incomplet, reieind dintr-un tratament aproximativ [22,40,78,95].

Incidena acestor fracturi crete i la populaia tnr. Odata cu creterea numrului de

accidente rutiere, acest tip de fractur poate fi considerat ca fractura tnrului sportiv la care

11

exigenele profesionale justific un tratament precis cu restabilire anatomic

[26,101,115,189,205,208,214,223].

Calusurile vicioase prezente n urma reducerilor insuficiente nu mai pot fi tolerate

[17,20,34,140]. Tratamentul ortopedic sau chirurgical trebuie s ating unele scopuri: stabilirea

arhitecturii globale a 2 oase, restabilirea congruenei articulare radio-carpiene i radio-cubitale,

favorizarea cicatrizrii leziunilor eventuale ligamentare asociate [29,32,39,52,60,65,73,77,116].

Mecanismul de producere a fracturilor distale de radius actualmente este bine cunoscut. De

cele mai dese ori el este indirect: ca rezultat al unei cderi cu mna n extensie [36,37,89,101,132].

Dac corpul n timpul cderii se afl n urm, pumnul se gasete n poziie de flexie dorsal forat

i n supinaie, i n acest caz se produce fractura cu deplasare posterioar [141,148]. Carpul este

nicovala pe care se sparge radiusul [158,164].Dac corpul n timpul cderii se deplaseaz nainte,

pumnul se gsete n flexie palmar moderat i n pronaie i n acest caz se produce fractura cu

deplasare anterioar [173,176,182,208].

Cderea pe pumnul n hiperflexie este destul de rar [190,193,197].Prin hiperextensie se

produce fractura POUTEAU-COLLES, prin hiperflexie fractura COYRAND-SMITH i fracturile

marginalei anterioare.Prin compresie axial se produc fracturile n T, fracturile n cruce cu sau

fr cominuie [36,73,125]. Se descriu diferite varieti ale acestor fracturi:

supraarticulare, metafizare articulare, epifizare supraintraarticulare, metafizare Efectund studii, autorii anglosaxoni au obinut urmtoarele rezultate: fracturi cu deplasare

anterioar se ntlnesc n 8% din cazurile, dintre care femeile cu vrsta medie de 53 ani constituie

60% [55,59]. Rezultatele clinice bune s-au nregistrat n fracturi extraarticulare76% sau extra-

intraarticulare - 74% [67,73]. Radiologic n-a fost stabilit o geometrie normal a radiusului doar n

60% din cazurile de fracturi extraarticulare i n 27% din cazuri de fracturi extra-intraarticulare

[100,129,132].

Marx R.G., Axelro T.S. (2000), studiind 424 fracturi cu deplasare dorsal, ceea ce reprezint

89% din cazuri, dintre care 61% sunt femei cu vrsta medie de 53 ani, au constatat c fracturile

extra-intraarticulare erau mai frecvente (70%) dect cele clasice Pouteau.

12

Chammas M. (1998)a fost cel care a insistat asupra multiplicrii clasificrilor fracturilor

extremitii inferioare de radius.Multiple sunt i clasificrile propuse n ceea ce privete fracturile

radiusului distal [116,122]. nainte de a aborda principiile vom aminti de importana lor:

Ajut chirurgul n selectarea metodei optime de tratament n funcie de tipul fracturii. Permit de a prognostica rezultatele scontate la distan n fractura dat. Permit de a aprecia complicaiile i metodele de profilaxie n funcie de tipul fracturii i de

tactica terapeutic aleas.

Uor pot fi utilizate, acesta fiind un element important n urgen. Toate clasificrile enumerate sunt bazate pe analiza clieelor Rg-logice standard ale

pumnului traumatizat [18,22,32,87,123,132]. Aici este important de a aminti de necesitatea utilizrii

Reiss-grafiei i de aprecierea indicelui radio-ulnar distal dup metoda lui Palmer (prono-supinaie

neutr, umrul n abductie 90, cotul i pumnul pe masa radiologic) [6,39,54,68].

Radiografia contralateral va fi util pentru aprecierea indicelui radio-ulnar distal, deoarece

exist o variabilitate individual ntre partea dominant i cea nedominant [54,77,81].

Dintre toate clasificrile propuse, cea mai util, dup prerea noastr, este cea a lui

A. Kapandji (1988), deoarece ea nglobeaz tipurile de fracturi descrise anterior, manierele

suplimentare ale fracturilor asociate extremitii distale a ulnei i noiunea de cominuie posterioar

n fracturile cu deplasare posterioar. Aceast clasificare grupeaz fracturile radiusului distal n 11

tipuri. n studiul nostru toate fracturile au fost clasificate conform clasificrii lui

A. Kapandji (1988).

Diagnosticul, de regul, se stabilete pe baza cercetrilor radiologice [84,94]. El se

efectueaz nu numai pentru determinarea tipului i caracterului fracturii, dar i pentru a exclude

luxaia sau subluxaia n articulaia radio-ulnar distal, radio-carpian, o fractur asociat a oaselor

carpiene, ceea ce e foarte important n alegerea tacticii de tratament [107,120].

Radiologic putem determina tipul fracturii: extraarticular, intraarticular, cu sau fr

deplasare [125,128]. Pe radiograma en face se analizeaz succesiv: radiusul, cubitusul, articulaia

radio-carpian, articulaia medio-carpian, traiectul transversal principal i gradul de cominuie

posterioar [58,146,168].

Se remarc gradul de micorare a epifizei radiale i deplasarea orizontal a pantei radiale

[174,176,182,192]. Pe clieul de profil se apreciaz cominuia posterioar existent a fragmentului

cortical [206,210]. Aceast metod are o mare importan att n supravegherea fracturii n dinamic

13

i n depistarea deplasrii secundare, ct i n apariia complicaiilor tardive: algoneurodistrofie,

pseudoartroz, osteit posttraumatic, artrit etc. [54,213,218].

n afar de faptul c se determin o dereglare a continuitii desenului trabecular, se

apreciaz i schimbarea nclinrii liniei bistiloidiene, care dup datele lui Villar R.N. (1999) este n

norm, de 8-12, cu unghiul deschis volar pe incidena de profil i de 15-16, cu unghiul deschis

radial pe incidena de fa, iar dup datele literaturii anglosaxone i franceze aceste date sunt: 0-

15, valoarea medie fiind 10 n incidena de profil i 15-30 n cea de fa, valoarea medie fiind-

25 [23,230,231,234].

n fracturile radiusului distal, pe radiograma antero-posterioar se poate determina i indexul

radio-ulnar, ce corespunde variantei poziiei capului osului ulnar, aanumit minus-variant dup

terminologia lui H.Hulten, i care se ntlnete n 82% din cazuri i este de 2 mm [18,25,45,55].

Cu scopul de a diagnostica lezarea triunghiului fibrocartilaginos unii autori [57,152] utilizau

pe larg artrografia [39]. Conform datelor clinice i experimentale ale lui Fernandez D.L. (1997),

aceast metod este complicat i rezultatele ei nu sunt convingtoare. El afirm c pentru

diagnosticul acestor fracturi sunt suficiente datele radiologice.

Pentru tratarea fracturilor extremitii distale de radius, sunt propuse diverse metode de

tratament, ncepnd de la cea ortopedic, pe care majoritatea autorilor [9,10,59,63,77,79] o

consider ca puin eficace i depit, i terminnd cu cea chirurgical, ce propune diferite tipuri de

osteosintez n funcie de tipul fracturii [94,103].

Tratamentul trebuie sa fie adaptat la pacient i nu la vrsta lui [130,134,136].Aplicarea unui

tratament nedifereniat n fracturile deplasate se soldeaz cu vindecri cu sechele (calus vicios) n

aproximativ 50% din cazuri [49,50]. Acesta este motivul pentru care tratamentul va trebui

difereniat n funcie de stabilitatea n focar.

Tratamentul ortopedic al fracturilor radiusului distal a demonstrat ineficacitatea sa prin

nereducere sau deplasare secundar [9,28,37,59,65]. Rezultatele clinice fiind, spre mirare, bune,

comparativ cu datele radiologice (64%) de calusuri vicioase, aceasta metoda necesit o

supraveghere radiologic strict, dezavantajele ei fiind adesea compresiile sub ghips i ale n.median

uneori din cauza flexiei excesive a pumnului [72,92,117].

Tratnd ortopedic 247 de fracturi, Mech M. (1998) obine n 86% din cazuri rezultate bune,

Palmer A.K. (1999) la o serie de 300 de cazuri obine n 92% din cazuri rezultate bune, Poggi D.S.

(1995) ntr-o serie din 200 de cazuri au obinut un grad de invaliditate n 24%.

14

Durata imobilizrii ghipsate variaz de 3 la 8 sptmni. Ea va fi de 4 sptmni n fracturile

simple, nedeplasate i de 6-8 sptmni n fracturile cominutive [181,186]. n cazul fracturilor

osteoporotice se va aplica imobilizarea de confort cu limitarea la 3-4 sptmni [189,197]. Lucrrile

comparative, studiind rezultatele funcionale n funcie de poziia pumnului n timpul imobilizrii,

arat c poziia de 20-30 de extensie i cea de 10-15 de deviaie ulnar prezint rezultate foarte

bune n comparaie cu imobilizarea n poziie de flexie-adducie [207,212].

O scurtare de radius de 2-3 mm este inevitabil n cazul tratamentului ortopedic [30,222].

Tratamentul conservator nu ntotdeauna duce le rezultate satisfctoare. Analiza statistic a

rezultatelor tratamentului conservator arat c n 23,8-42% din cazuri el se complic cu deplasri

secundare sub pansament ghipsat [41,42,150].

Cauza principal a deplasrilor secundare este distrucia masiv a esutului osos al

epimetafizei distale cu resorbia ei ulterioar i deplasarea fragmentului distal pe contul retraciei

musculo-tendinoase.

Deplasrile secundare apar la a 5-a-a-10-a zi dup traumatism, din cauza slbirii imobilizrii

ghipsate, fapt ce se datoreaz diminurii edemului [24,43181,190]. Tratamentul prin aplicarea

pansamentului ghipsat are unele neajunsuri:

dereglrile funciei articulaiei pe perioada consolidrii fracturii conduc la dereglri trofice, degenerativ-atrofice, care se soldeaz cu o reabilitare ndelungat a

membrului;

imposibilitatea unei reduceri exacte anatomice i a unei fixri stabile pe toat perioada tratamentului.

Fracturile radiusului distal sunt asociate cu o compresie osoas n zona fracturii ce duce la

formarea unui defect osos dup reducerea primar a fracturii. Din aceast cauz n tratamentul

conservator persist riscul apariiei deplasrii secundare a fragmentelor n pansament ghipsat i ca

rezultat apar dereglri funcionale n articulaia radio-carpian distal, apare sindromul

algoneurodistrofic [51,61,62,63,121,124].

Dupa datele lui Fitoussi F.Ip. (1997), tratamentul chirurgical cu ajutorul broelor nu este

superior celui ortopedic prin imobilizare ghipsat pumn-cot timp de 5 sptmni. Deci, actualmente

nu exist o atitudine terapeutic bine determinat.

Osteosinteza cu broe este unicul progres n tehnica tratamentului fracturilor de radius distal

comparativ cu imobilizarea ghipsat [25,31,142].

15

Acest tip de osteosintez numit clasic nu poate controla cominuia posterioar i nici al 3-

lea fragment postero-intern [111]. Metoda este ntotdeauna nsoit cu o imobilizare ghipsat. Knirk

J.L. i colab. (1997) au propus metoda osteosintezei clasice cu broe, asociind-o cu o bro

transversal ce fixeaz al 3-lea fragment.

Reeducarea funcional putea fi nceput la a 3-a sptmn, apoi erau nlturate broa

transversal i imobilizarea ghipsat. Pentru unii autori [129,136] blocarea tranzitorie a prono-

supinaiei este mai puin nociv pentru rezultatul funcional dect absena reducerii fragmentului

postero-intern.

Toate aceste tehnici percutane expun la un risc de lezare a ramurilor n.radial i de leziuni ale

tendoanelor extensorii [83]. Osteosinteza cu broe este tehnica cea mai frecvent ntlnit avnd n

vedere simplitatea i eficacitatea ei ntr-un numr mare de cazuri [23,27].

Sunt utilizate mai multe tehnici de osteosintez cu broe: metoda clasic stiloidian cu 2

broe ncruciate, completate de atela antebrahio-palmar; metoda Kapandji i o tendin recent de

combinare a 2 metode:o bro stiloidian de sintez i 2 broe posterioare intrafocare, pe care o

rezervm persoanelor n vrst cu os porotic, pentru limitarea la minim a impaciunii epifizare

[106,109].

Indicarea broelor percutan justificate prin instabilitatea reducerii ortopedice la acest nivel a

fost frecvent argumentat [33,126,180].Tehnica lor a fost modificat prin apariia osteosintezei

intrafocare cu broe.

Aceast metod a fost descris de A.Kapandji n anul 1973. Principiul ei se bazeaz pe

introducerea a 2 broe direct n focarul de fractur, ele servind ca obstacole pentru deplasarea

secundar. De atunci metoda a evoluat i autorul propune a 3-a bro pentru fixarea fragmentului

postero-intern, care compromite pronosupinaia.

Dac broele sunt plasate prea vertical, exist riscul unei hipercorecii, n cazul unei asocieri

cu o cominuie anterioar; dac broele sunt plasate prea orizontal, reducerea poate fi instabil

[106,125].

Scopul tratamentului Kapandji este: de a obine o fuziune osoas n poziie bun, prevenind

deplasarea secundar. A. Kapandji i-a extins metoda i la fracturile cu deplasare anterioar, dar

vecintatea elementelor nobile ca: artera radial, n. median pentru broa extern i n. ulnar pentru

broa intern, pare un pericol n utilizarea ei [103,104].

16

Avantajele metodei intrafocare fa de cea clasic sunt: broele introduse n focar servesc ca

obstacole ce previn deplasarea secundar a fragmentului distal, imobilizarea ghipsat nu mai este

util i e posibil o mobilizare precoce ce duce la rezultate funcionale satisfctoare [104,105].

Unii autori [119] recomand o imobilizare ghipsat complementar.

Dezavantajul broelor Kirschner este, c ele au capacitatea de a migra fie n profunzime, fie

superficial. De accea pe viitor se preconizeaz apariia unor noi broe cu suport, care s-ar nfunda n

corticala opus i ar preveni migrarea [133,138,156,172]. Datorit unei mobilizri precoce aceast

metod este cea mai frecvent utilizat, deoarece reduce una din complicaiile secundare

algoneurodistrofia [12,13,24].

O alta metod este cea de osteosintez cu plac anterioar. Ea este indicat n fracturile

marginale anterioare i n fracturile cu deplasare anterioar fracturi instabile, n majoritatea

cazurilor, cu compozanta articular, totalmente ireductibile prin manevre externe [14,48,65,74,154].

Stabilitatea este principalul avantaj al metodei, iar dezavantajul teoretic este dezinseria muchiului

pronator ptrat [80,82,97,115]. Osteosinteza cu plac posterioar este indicat n cazul fracturilor cu

deplasare posterioar, intraarticulare, cnd este necesar de a controla suprafaa articular

[44,112,134].

Utilizarea plcii permite de a menine reducerea basculrii posterioare [15,80,119,126,170].

n fracturile intraarticulare placa nu poate asigura singur stabilizarea fracturii. O osteosintez

complementar cu broe are un aport fundamental [93,136,141]. Ablaia plcilor trebuie s fie

efectuat la 4-6 luni, [149,219,220,225]. n prezent plcile utilizate sunt din ce n ce mai subiri,

pentru a nu jena tendoanele i a nu comprima nervii [12,48,97,154].

Fixatorul extern poate fi util n facturile cominutive [209,235]. Menionm c o distracie

excesiv genereaz durerea, care este sursa algoneurodistrofiei. Distracia trebuie s fie bine dozat,

prin urmare este vorba doar de neutralizarea forelor de compresie [16,238]. Constatarea unui spaiu

pe clieul radiologic en face este un semn ce denot necesitatea micorrii de urgen a distraciei

[18,101,233].

Fixatorul extern este foarte avantajos la pacienii n vrst, unde se rectig funcia

articulaiei radio-carpiene mai repede i mai bine dect prin alte tratamente. Chiar i la tineri,

fixatorul extern este indicat atunci cnd exist o fractur cominutiv n dou sau mai multe corticale

[174,194,214].

17

Artroscopia este o tehnic dificil, dar permite o reducere perfect a fragmentelor articulare

libere deplasate [100].

Fractura radiusului distal foarte frecvent se asociaz cu fractura stiloidei cubitale sau

fractura Gerard-Marchant n 61% din cazuri [211]. Exist 2 tipuri de fracturi ale stiloidei cubitale:

fractura bazei i fractura apexului.Deplasarea se face n sensul deplasrii fracturii osului radial, de

cele mai dese ori posterior i radial.

Fractura apofizei stiloide cubitale de cele mai dese ori evolueaz spre pseudoartroz [197].

Ea e mai frecvent n cazul fracturii apexului (66,6%) dect n fracturile bazei (33,3%) stiloidei

cubitale.

Pentru unii autori [177] pseudoartroza st la originea durerii pe suprafaa cubital, ceea ce

impune de a recurge la excizia stiloidei. Prezena pseudoartrozei este direct proporional cu

leziunile ligamentare ale articulaiei radio-ulnare distale, responsabil de durerea pe suprafaa

cubital i micrile prono-supinatorii.

n fractura apexului stiloidei cubitale nu este indicat tratamentul chirurgical, evoluia spre

pseudoartroz fiind frecvent i asimptomatic [183]. Prezena acesteia nu influeneaz asupra

imobilizrii precoce a pumnului n caz de fracturi ale extremitii inferioare de radius [174,178].

Pentru majoritatea autorilor [160,168] originea durerii cubitale ntr-o fractur Pouteau-

Colles nu este legat de fractura stiloidei cubitale, dar de deplasarea posterioar a extremitii

inferioare de radius, ce antreneaz o incongruen la nivelul articulaiei radio-ulnare inferioare sau

un calus vicios intraarticular la acest nivel [64].

Aadar, tratamentul fracturii stiloidei cubitale nu este prioritar.Pentru ali autori [114,136]

durerea pe suprafaa cubital dup tratamentul fracturii extremitii distale de radius apare graie

leziunii ligamentare a articulaiei radio-ulnare distale i evoluia fracturii bazei stiloidei cubitale

spre pseudoartroz demonstreaz implicarea ligamentelor i nerestabilirea lor.

Majoritatea autorilor [91,95] pledeaz pentru repararea ligamentului triunghiular, fixnd

fractura bazei stiloidei ulnare. O alt complicaie a fracturilor radiusului distal este pseudoartroza

(1% din cazuri). Ea este condiionat de o instabilitate consecutiv a fracturii concomitente de uln

sau de prezena osteoporozei [86].

Deplasrile secundare survin n primele 3 sptmni de la traumatism [17,73,78].

Imobilizarea pumnului n poziie de flexie este una din cauzele apariiei sindromului

canalului carpian n circa 25% din cazuri [62]. Aceste dereglri vor regresa prin msuri simple:

18

mobilizarea degetelor, antiinflamatoare nesteroidiene. Daca nervul a suferit o contuzie sau e

nconjurat de o cicatrice fibroas local, este suficient o simpl neuroliz [40].

Sindromul de compresie a n.radial este frecvent, dar tranzitoriu, el survine n timpul

imobilizrii din cauza compresiei de atel ghipsat, n cazul osteosintezei cu fixatoare externe [34].

n cadrul leziunilor tendinoase, ruptura tendonului lung extensor al policelui este rar ( 1%), dar se

ntlnete periodic att n urma tratamentului ortopedic, ct i n urma osteosintezei cu broe [44,81].

Algoneurodistrofia este cea mai imprevizibil complicaie, ce dureaz de la 6 luni pn la 2

ani. Ea poate lsa sechele definitive sub form de redori,compromind grav funcia minii.

Incidena sa variaz ntre 0-37% [12,121].

Implicarea n. median din cauza unei poziii nefiziologice de flexie forat a pumnului

genereaz apariia algoneurodistrofiei. Ea apare la pacieni de toate vrstele i de ambele sexe. La

copii maladia e mai puin sever i perioada de tratament e mult mai scurt [13,126].

Diagnosticul este stabilit pe baza semnelor cardinale descrise de L.Lankford: durere, edem,

schimbarea culorii tegumentelor, redoare.

Instabilitatea intracarpian survine din cauza leziunilor ligamentare carpiene. Leziunile

scafo-lunare i triquetro-lunare sunt extrem de frecvente, deseori invizibile pe clieele simple i

depistate artroscopic [129,130].

Este bine cunoscut faptul c fracturile radiusului distal constituie o manifestare a scderii

rezistenei osoase la persoane cu osteoporoz de regul primar postmenopauzal [135].

Osteoporoza i fracturile constituie una din problemele majore de sntate ale comunitii

[1,10,139,147].

Aceast maladie este caracterizat prin reducerea masei osoase i prin deteriorri

microarhitecturale ale esutului osos, ce mresc fragilitatea osului, cu creterea consecutiv a

riscului fracturilor [102,113,151,157].

Organizaia Mondial a Sntaii ( OMS) consider osteoporoza ca una din bolile majore ale

epocii moderne; ea recunoate c osteoporoza reprezint un cost important pentru comunitate, c

acest cost este n cretere (pe msura creterii ponderii n populaie a persoanelor de vrsta a treia),

iar costurile osteoporozei sunt extrem de mari atit pentru pacient ct i pentru societate

[146,159,162].

Definiia acestei maladii este exprimat de o valoare a densitii minerale osoase mai mic

de 2,5 deviaii standard fa de valoarea medie a adultului tnr.

19

Este o definiie operaional bazat pe msurarea masei osoase [21,35,53,199]. Rezult,

deci, c determinarea prin diferite metode a masei i densitii osoase ocup un loc primordial n

diagnosticul osteoporozei, n stabilirea riscului fracturar, a profilurilor profilactice i curative,

precum i n stabilirea strategiilor terapeutice [203,229].

Osteoporoza este o afeciune a societii moderne, tributar unui anumit stil de via ( diet,

micare fizic) , dar i prelungirii duratei vieii [35].

Studii de epidemiologie au aratat c fracturile osteoporotice afecteaz oldul, vertebrele,

extremitatea inferioar a radiusului [228,230].

Frecvena fracturilor pumnului, conform unor cercetri, crete de 10 ori timp de 15 ani dup

apariia menopauzei, ns rmne stabil n continuare [232].

Fractura radiusului distal fr un traumatism de energie mare denot despre un simptom

precoce al osteoporozei [237].

Incidena fracturilor osteoporotice, asociate specific cu sexul i vrsta, este n cretere n

multe ri [85,240].Osteoporoza este o problem de sntate comunitar pentru c unul din 8

ceteni europeni dup vrsta de 50 ani sufer cel puin o fractur, ea fiind definit ca o epidemie

mut [241].Osul cortical i cel trabecular scad pe msura creterii vrstei, la femei i la brbai, dar

rata pierderii osoase este diferit la cel cortical i cel trabecular, depinznd i de zona anatomic

[242,243]. Rata iniial a pierderii osoase corticale este de 0,3-0,5% anual att la femei ct i la

brbai, apoi crete n perioada menopauzei la femei pn la 2-3%, dup care urmeaz o rat lent de

scdere n urmtorii 8-10 ani [241].

Rata pierderii osoase trabeculare este de 1,6-2,4% anual la femei i de 1,2% la brbai. n

total femeile pierd 35-50% din masa esutului osos trabecular i 25-30% din cel cortical osos cu

vrsta, n timp ce la brbai pierderea este de 15-45% pentru esutul osos trabecular i de 5-15%

pentru esutul osos cortical [35]. Pierderea masei osoase odat cu trecerea vrstei crete riscul

apariiei fracturilor att la femei ct i la brbai, dar este mai sczut la acetia din urm [21,46].

Scderea masei osoase care determin densitatea i rezistena osului sub un anume prag ( pragul de

fractur- Newton John i Morgan), duce la creterea important a riscului de fractur [47].

Deoarece una din cauzele principale ale fracturilor de radius distal este osteoporoza, e

necesar anual de a efectua cercetri densitometrice i o profilaxie medicamentoas la populaia mai

n vrst de 50 ani [139].

20

Fracturile n osteoporoz se produc mai frecvent la femei dect la brbai. n cazul fracturilor

de epifiz distal de radius raportul este de 4:1=F/B, vrsta medie fiind de 62 ani [151]. La pacienii

cu fracturi ale extremitii inferioare de radius masa osoas este sczut vdit n regiunea distal a

antebraului i n alte pri ale scheletului. Aceste fracturi cel mai des se ntlnesc la pacienii care au

suferit de fracturi de femur [157].

Pierderea progresiv a densitii minerale a osului pe parcursul primilor ani dup fracturile

Pouteau-Colles a fost studiat de Nevitt M.C. (2002) cu 2,4% pe an.

Costurile socioeconomice fac din osteoporoz o boal extrem de costisitoare. Din acest

motiv, lupta mpotriva osteoporozei trebuie nceput de la vrsta de 25-30 ani, cnd apare deja o

scadere a densitii minerale osoase, pentru a o putea stvili cu adevarat.

Numrul mare de medicamente existente pentru mbuntirea calitii osului demonstreaz

imperfeciunea eficienei fiecaruia dintre ele i gravitatea reaciilor lor adverse [163].

Dup Nordin B.E. (1997), clasificarea osteoporozei este urmtoarea:

I Osteoporoza primar ( incidena fiind de 65-80% la femei i de 45-60% la brbai)

Osteoporoza postmenopauzal ( tip I)- apare la vrsta de 51-65 ani Osteoporoza senil ( tip II)- apare la vrsta de 70 ani Osteoporoza idiopatic

II Osteoporoza secundar ( incidena de 20-35% la femei i de 40-55% la brbai).

Explorrile paraclinice sunt cele mai valoroase pentru stabilirea diagnosticului osteoporozei

i a proceselor intime dominante la nivelul esutului osos. Examenul radiologic descoper destul de

frecvent osteoporoza, cu ocazia explorrii unei regiuni dureroase - artralgii, fracturi patologice,

traumatisme diverse [195]. Radiografia deceleaz osteoporoza doar cnd modificrile densitii

osoase depesc 25-30% din densitatea normal [199].

n osteoporoza postmenopauzal, accelerarea resorbiei intracorticale i endostale se

determin direct prin tehnici de radiologie cu nalt rezoluie [202]. Modificrile parametrilor

corticali, n osteoporoz, radiologic sunt evidente. Cel mai utilizat standard de msurare a corticalei,

este diafiza celui de-al II metacarpian, care este determinat i comparat cu diafiza corticalei osului

de msurat [216].

Cel de-al II metacarian este osul cel mai frecvent investigat i o radiografie standard a fost

stabilit pentru aprecierea sa n populaii diferite. n SUA cel mai frecvent standard utilizat este cel

a lui Garn, care determin msura corticalei la nivelul diafizei celui de-al II metacarpian [230].

21

Diametrul intern i extern al corticalei este astfel msurat, pe baza acestei tehnici, pentru

evidenierea subierii corticalei, a valorii ariei corticalei, precum i a procentului ariei corticale [76].

Pentru determinarea valorii indicelui cortical se efectueaz o radiografie standard

anteroposterioar, a celui de-al II lea metacarian, pentru a putea determina diametrul intern i

extern al acestuia.

n condiii normale valoarea acestui indice procentual este de 43-44%, care asigur

stabilitatea osoas i nu predispune la fracturi. Scderea indicelui sub aceste valori apare frecvent n

osteoporoz, iar apariia fracturilor metaepifizei distale de radius este posibil i riscant.

Metodele moderne de diagnosticare a osteoporozei sunt bazate pe cercetri cantitative ale

densitii minerale a esutului osos cu ajutorul uneia din aceste metode: absorbia fotonic unic,

dubl, absorbia unic sau dubl a razelor X, tomografia computerizat cantitativ. Analiza

literaturii arat c toate aceste metode sunt neinvazive i nedureroase pentru pacient [75].

Absorbia fotonic unic poate explora osul cortical sau cel spongios. Avantajul metodei

const n uurina explorrii, a radiaiei sczute, la care este supus pacientul, i a preului relativ

sczut. Eroarea de acuratee este mic (circa de 5%) i se datorete variaiei prilor moi din jurul

osului. Eroarea de precizie ( de reproductibilitate prin msurri repetate) este de asemenea joas (1-

2%) i mai mare pentru radiusul distal dect pentru cel proximal [139].

Dezavantajul metodei const n faptul c msurarea densitii osoase la nivelul radiusului

sau calcaneului poate s nu reflecte valoarea densitii osoase la nivelul coloanei i al femurului

proximal [146].

Absorbia fotonic dubl poate lua n considerare grosimea variabil a prilor moi atunci

cnd se msoar densitatea osoas a coloanei lombare, a femurului proximal sau a ntregului schelet.

Eroarea de acuratee este de 4-10%, iar cea de precizie de 2-4%. Timpul de examinare este

ndelungat 20 min. pentru coloan, 40 min. pentru ntregul corp [151].

Absorbia dubl a energiei razelor X folosete ca surs de fotoni cu 2 nivele de energie

razele X. Examinarea este relativ rapid ( 10-20 min.), iar eroarea de precizie mic (1%). Este

metoda cea mai frecvent utilizat n ultimii ani.

n prezent pentru determinarea gradului de osteoporoz, se efectueaz mai frecvent

densitometria, care se recomand:

o pentru determinarea gradului de risc al fracturilor i pentru determinarea terapiei medicamentoase la vrsta mai mare de 50 ani [46,47];

22

o pentru monitorizarea densitii minerale a esutului osos, cu scopul de a diagnostica persoanele care pierd rapid masa osoas;

o pentru alegerea adecvat a preparatului terapeutic; o pentru monitorizarea eficacitii terapiei. n Republica Moldova densitometria pn n prezent nu a fost pe folosit larg din cauza

aparatajului costisitor. Pe de alt parte radiografia standard nu este o metod precis i nu permite

de a diagnostica patologia ntr-un stadiu preclinic. De aceea o serie de autori [192] propun

efectuarea studiului markerilor biochimici ai turnoverului osos, aceasta fiind o metod costisitoare

i nespecific.

Studiul morfologic i enzimologic al maduvei osoase (puncie) este un examen adjuvant,

nespecific [200].

Tomografia computerizat executat cu o substan de contrast de calitate evideniaz

bogia reelei venoase i a venectaziilor n zonele osteoporotice n raport cu osul normal [127,131].

Este mult mai uor de a preveni scderea densitii osoase sub pragul riscului de fractur,

dect a trata osteoporoza deja instalat [10]. Profilaxia primar ncurajarea exerciiilor fizice cu

ncrcareeste indicat copiilor i adolescenilor. Profilaxia secundar este indicat tuturor femeilor

n postmenopauz, persoanelor n vrst [21].

Ghidul practic elaborat n (2002) de J.P. Brown et al. (Universitatea din Montreal, Canada)

propune factorii pentru selectarea pacienilor care necesit investigarea densitii mineral-osoase

(DMO): Factori primari: vrsta > 65 ani, fracturi prin compresie a vertebrelor, fracturi la traumatism

minim la vrsta > 40 ani, fracturi osteoporotice la rude (n special fractur matern precoce); factorii

secundari: artrita reumatoid, semne clinice de hipertireoz n anamnez, administrarea ndelungat

de anticonvulsivante, deficit de calciu alimentar, fumatul, abuz de buturi alcoolice, abuz de

cafein, mas corporal < 57 kg, scdere ponderal cu 10% sau mai mult comparativ cu masa

corpului la 25 de ani i tratamentul ndelungat cu heparin. Prezena unui factor primar sau a doi

factori secundari se prezint ca indicaie pentru aprecierea densitii mineral-osoase (DMO) la acest

pacient.

Acest ghid de selectare ofer o modalitate non-costisitoare de diagnostic, dar include civa

factori care snt asociai direct cu un diagnostic tardiv al osteoporozei: prezena fracturilor de corp

vertebral permite stabilirea diagnosticului de osteoporoz chiar n absena aprecierii DMO (n astfel

de cazuri ea va fi util pentru precizarea riscului fracturilor).

23

Un alt factor utilizat n acelai ghid sporirea radiotransparenei esutului osos apare deja

dup o pierdere osoas ce depete 30%. n astfel de condiii fracturile osteoporotice sunt

imanente, iar diagnosticul osteoporozei va fi ntrziat.

Un alt algoritm, propus de S. Simon (Romnia) n 2001, include: vrsta peste 65 ani, un

interval de expunere estrogenic mai mic de 35 ani, masa corporal sub 57 kg, prezena

antecedentelor materne de fractur osteoporotic, prezena antecedentelor personale de fractur

osteoporotic, consumul sczut de calciu. Prezena concomitent a tuturor factorilor de risc

identificai permite stabilirea corect a diagnosticului de osteoporoz n proporie de 96,37%.

Ultrasonometria osoas (USMO) a nceput s fie folosit pentru studiul densitii osoase n anii

1990-1995.

Atenuarea semnalului ultrasonor n timpul trecerii prin os poate fi msurat, determinnd

reducerea amplitudinii lui. Atenuarea benzii largi de ultrasunete (broadband ultrasonic attenuation

BUA) poate fi utilizat pentru aprecierea densitii osoase a radiusului distal. USMO msoar

doi parametri primari viteza de propagare i atenuarea fasciculului de ultrasunete pe baza crora

se calculeaz, dup caz, parametrii dedui indicele ultrasonic cantitativ i masa osoas.

Posibilitatea calculrii scorului T n metodele ultrasonografice avantajeaz utilizarea lor n

diagnosticul osteoporozei ele sunt inofensive, repetabile la intervale scurte i relativ non-

costisitoare (n comparaie cu DEXA).

Pe baza datelor precise, pe care le ofer osteodensitometria, Organizaia Mondial a

Sntii (OMS) a recomandat, pentru a face definiia bolii mai util, ca osteoporoza s fie

diagnosticat cnd densitatea mineral a osului este cu cel puin 2,5 SD sub media adultului tnr. O

valoare cu 1,0 SD este definit ca normal" i una ntre -1,0 SD i -2,5 SD este definit ca mas

osoas sczut" sau osteopenie. Aceste definiii au fost elaborate pe baze epidemiologice, relatnd

frecvena fracturilor la masa osoas. Utilizarea n practic a definiiei OMS face posibil stabilirea

diagnosticului i iniierea tratamentului nainte de apariia fracturilor. Studiile osteodensitometrice

au artat c 50% din femeile n vrst de 60-70 ani au o mas osoas cu risc de fractur.

Tehnicile de densitometrie osoas permit totodat i aprecierea eficacitii unor

medicamente sau a altor msuri terapeutice folosite la bolnavii cu osteoporoz. Aceste tehnici

necesit un timp scurt, nu produc o iradiere semnificativ i sunt neinvazive, nenocive i, conform

opiniei mai multor autori [59,117], activitatea procesului resorbtiv n primii 5 ani de menopauz

24

conduce la pierderea a 3-5% de mas osoas anual i aproximativ a 2% n urmtorii 5 ani,

comparativ cu pierderea osoas de 0,3-0,7% anual prezent n premenopauz.

Indicaii pentru terapia specific servesc: prezena n anamnez a unei fracturi osteoporotice

la nivelul radiusului, vertebrelor sau femurului, osteopenia, prezena fracturilor osteoporotice la

rude apropiate, greutatea corpului mai mic de 57,8 kg, tabagismul [22].

Terapia de elecie n osteoporoza postmenopauzal este terapia hormonal de substituie.

Tratamentul ndelungat cu estrogeni timp de 10 ani scade riscul apariiei fracturilor cu 75% [53].

Rezultatul optimal se atinge atunci cnd tratamentul ncepe n primii 5 ani dup menopauz, dar sunt

studii care dovedesc c terapia hormonal de substituie mrete densitatea mineral a esutului osos

cu 5-10% timp de 3 ani chiar i la femeile care au nceput tratamentul cu estrogeni dup 10 ani de la

dispariia menarhei [81].

Calcitonina, cu efectul su biologic de a scdea resorbia esutului osos pe contul supresiei

osteoclatilor, are o aciune direct analgezic.Studii foarte recente susin c administrarea

calcitoninei ar trebui s fie zilnic, pentru ca efectul antiresorbtiv s fie susinut [85,118,202].

La 50% din pacieni apare rezistena la acest preparat, de aceea este necesar de a face pauze

de 2-3 luni n tratament [92,119,228].

Bifosfonaii reduc activitatea metabolic a osteoclastelor, stabilizeaz i uneori cresc masa

osoas trabecular. Datorit acestor preparate riscul de fracturi scade cu 30% [91].

Tratamentul cu floruri, care au un efect stimulator asupra osteoblatilor, la 25% din persoane

este ineficace, la 10-40% apar efecte adversedureri n articulaii, simptome gastrointestinale

[102,229].

n prezent continu cutarea unor noi metode de terapie medicamentoas. Pn la elaborarea

unui algoritm privind tratamentul osteoporozei, medicul este chemat s evalueze singur opiunile

existente, avnd drept criterii principale: eficacitatea produsului, existena contraindicaiilor,

numrul i importana efectelor adverse, i nu n ultimul rnd costul real al tratamentului, avnd n

vedere c acest tratament este de lung durat [113].

Sursele citate mai sus denot gravitatea i actualitatea, complexitatea patologiei abordate i

au servit ca baz pentru efectuarea cercetrilor i studiului actual.

25

CAPITOLUL II

MATERIALE I METODE DE INVESTIGAII

2.1. GENERALITI

Lucrarea a fost realizat n baza studiului a 322 pacieni tratai chirurgical i ortopedic n

clinica ortopedie-traumatologie V.Betior i n seciile ambulatoriu de traumatologie ale

Spitalului Clinic de Urgen Medical n perioada anilor 1999-2005.

S-a analizat incidena i prevalena acestor fracturi, au fost ndeplinite 322 de chestionare

ce cuprind : sexul, vrsta, durata spitalizrii, activitatea pacientului, mecanismul traumatismului,

prezena traumatismului concomitent, membrul fracturat (drept, stng), tipul de fractur dup

clasificarea A.Kapandji, fracturi deschise, timpul de la traumatism pn la acordarea ajutorului

medical, metoda de tratament (ortopedic sau chirurgical), durata imobilizrii n tratamentul

ortopedic, durata imobilizrii dup intervenie, studiat rezultatul la distan.

2.2. CARACTERISTICA MATERIALULUI CLINIC

Studiul confirm informaia din literatur [30,33,97,147] c fracturile radiusului distal sunt

de 2,3 ori mai frecvente la femei: femei-225 (69.83,1%, p

26

ns aceste date numerice sunt n funcie de structura pe vrste a unei populaii dintr-un anumit

teritoriu (tab.2.1).

Tabelul 2.1. Frecvena bolnavilor cu fracturile radiusului distal n funcie de vrst

Noi am stabilit c fracturile radiusului distal au fost nregistrate la vrsta de la 21 pn la 80

ani. Este demonstrativ faptul c pn la 40 ani fracturile de radius distal apar relativ rar i constituie

numai 21,9% din cazurile din tot lotul, mai frecvente fiind n vrsta de 51-60 ani 102 (31.64,6%)

i 61-70 ani 75 (23.24,9%) cazuri, fapt cauzat de osteoporozitatea esutului osos la aceast vrst

i de scderea gradului de reactivitate a vrstnicului la diferite situaii habituale.

Analiznd mecanismele de producere a fracturilor extremitii inferioare de radius, am

constatat c n majoritatea cazurilor n 280 (86,9%) din cazuri ele sunt produse prin mecanism

indirect (cdere pe mn), n 42 (13,1%) din cazuri prin mecanism direct : accidente rutiere

(fig.2.2).

86,9%

13,1%

IndirectDirect

Fig.2.2. Structura bolnavilor inclui n studiu n funcie

de mecanismul de traumatizare (%).

21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani Abs. P1m1,% Abs. P2m2,% Abs. P3m3,% Abs. P4m4,% Abs. P5m5,% Abs. P6m6,%

28

* 8,6 5,2

43 ** 13,35,2 48 ** 14,95,1 102

**** 31,64,6 75

**** 23,24,9 26

* 8,15,4

Gradul de veridicitate * P>0,05 ** P

27

n 228 cazuri, ce constituie 79,19%2,7 (p

28

Tabelul 2.3. Repartizarea fracturilor conform clasificrii A.Kapandji

K0 K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 Abs. 18 76 74 10 7 7 6 7 8 39 17 30

pm (%)

5.595,4 *

23.64,9

****

22.9 4,9 ****

3.1 5,5

*

2.17 5,5

*

2.17 5,5

*

1.86 5,5

*

2.17 5,5

*

2.48 5,5

*

12.1 5,2 **

5.27 5,4

*

9.31 5,3

*

Gradul de veridicitate *P>0,05 **P

29

Aadar, majoritatea fracturilor au fost fracturi de tipul I Kapandji 76 cazuri (23.64,9%,

p

30

2.3. METODE DE DETERMINARE A OSTEOPOROZEI

Este bine cunoscut faptul [207,233,245,246] c fracturile radiusului distal sunt o

manifestare, n majoritatea cazurilor, a eventualei osteoporoze (primare i secundare),

caracteristice pentru persoane de vrsta a treia. Studierea valorii osteoporozei pentru selectarea

metodei optimale de tratament a fracturii osului radial este necesar i pentru prognosticul acestei

traumatizri.

Un rol important n diagnosticarea osteoporozei revine radiogrammetriei metod relativ

ieftin i simpl de msurare a mineralizrii osose [130,138]. Radiogrammetria poate fi efectuat

prin determinarea indicelor Garn, Singh i a.

Cel mai utilizat standard de msurare a corticalei este diafiza celui de-al IIlea metacarpian,

care este determinat i comparat cu diafiza corticalei osului de msurat, fiind stabilit i o

radiografie standard pentru aprecierea ei [48,105]. n SUA, cel mai frecvent standard utilizat este

cel al indicelui Garn (1970), care determin msura corticalei la nivelul diafizei celui de-al II lea

metacarpian [11,49]. Pe baza acestei tehnici, se masoar diametrul intern i extern al corticalei,

pentru evidenierea subierii corticalei, a valorii ariei corticalei, precum i a procentului ariei

corticale. Pentru determinarea valorii indicelui cortical se efectueaz o radiografie standard antero-

posterioara, a celui de-al II lea metacarpian, mpreun cu osul radial distal fracturat sau studiat.

La un matur valoarea acestui indice n norm procentual este de 43-44%, care asigur

stabilitatea osoas i nu predispune la fracturi [22].Scderea acestui indice sub valori normale

apare frecvent n osteoporoz i este posibil apariia fracturilor metaepifizei distale de radius.

Noi am apreciat valorea acestui indice la 75 pacieni (tab.2.6).

Tabelul 2.6. Indicele Garn la bolnavii cu fractura radiusului distal

Indicele Garn 43-44% 40-42% 35-39% 30-34% 25-30% Sub 25%

4 11 15 27 14 5 Abs. Pm, (%) 5.32,6

** 14.64,1 **

204,6 ***

369,9 ***

18.64,5 ***

6.62,9 **

Gradul de veridicitate **P

31

Valoarea medie a acestui indice la un os normal este de 90,6 mm. n osteoporoz valoarea

acestui indice scade, relevnd accentuarea resorbiei osoase, n care crete fragilitatea osoas i

predispune la apariia fracturilor [37]. Noi am studiat acest indice la 75 pacieni ( tab. 2.7).

Tabelul 2.7. Valoarea indicelui de grosime cortical a osului radial

Indice de grosime cortical a radiusului distal 7-9 mm 6-8 mm 5-7 mm 4-5 mm 3-4 mm

Sub 3mm

Nr. de bolnavi 9 13 23 8 19 33

Pm, (%) 123,8 *** 17.34,4 **

30.69,6 ***

10.63,6 **

25.39,9 **

448,6 ****

Gradul de veridicitate **P

32

pentru alegerea adecvat a preparatului terapeutic; pentru monitorizarea eficacitii terapiei efectuate.

Pe baza datelor precise, pe care le ofer osteodensitometria, Organizaia Mondial a

Sntii (OMS) a recomandat, pentru a face definiia bolii mai util, ca osteoporoza s fie

diagnosticat cnd densitatea mineral a osului este cu cel puin 2,5 deviaii standard (SD) sub

media adultului tnr. O valoare cu 1,0 SD este definit ca normal", iar una ntre minus 1,0 SD

i minus 2,5 SD este definit ca mas osoas sczut" sau osteopenie.

Noi am efectuat un studiu osteodensitometric la 209 pacieni, utiliznd aparatul Omnisense

7000 (Sunlight Medical Ltd., Israel), (fig.2.3 a.).

Fig.2.3 a. Omnisense 7000 (Sunlight Medical Ltd., Israel).

33

Examinarea a fost efectuat n raport cu protocolul descris, la nivelul radiusului distal, cu

calcularea scorului T i Z pe care se bazeaz clasificarea pacienilor n raport cu osteoporoza

(fig.2.3 a,b,c).

a)

b) Fig.2.3 a, b.Tehnica efecturii osteodensitometriei

34

Posibilitatea calculrii scorului T avantajeaz utilizarea metodei ultrasonografice n

diagnosticul osteoporozei, fiind inofensiv, repetabil la intervale scurte i este non-costisitoare.

Rezultatele apreciate au fost afiate n: a) valori absolute m/s (viteza ultrasunetului) i b) scorul T

numrul deviaiilor standard, prin care un pacient concret difer de valoarea medie pentru grupul

de aduli tineri. n 1994 un grup de studiu creat de OMS a propus linii clare de diagnosticare a

osteoporozei bazate pe scorul T:

Normal. Scorul T superior lui (1,0).

Osteopenie. Scorul T ntre (1,0 i 2,5).

Osteoporoz. Scorul T sub (2,5).

Este cunoscut metoda de diagnosticare a gradului de osteoporoz a poriunii distale a

radiusului cu ajutorul aparatului ultrasonic Sunlight OmnisenseTM. Sonda este utilizat la

efectuarea osteodensitometriei n zona radiusului distal. Poziia zonei radiusului distal este definit

ca fiind regiunea de la mijlocul distanei dintre cot i vrful celui de-al treilea deget, zona care se

deseneaz cu creionul de marcat pe piele (distana este msurat cu o rulet aflat n dotarea

echipamentului). Dup fixarea precis a locului de msurare, utilizatorul iniiaz procedura de

msurare.

Pe sonda manual i pe zona care urmeaz s fie msurat se aplic un strat uniform de gel

transparent, pentru ultrasunete. Sonda este poziionat paralel cu axul osului i este inut de partea

inferioar; sonda va fi aplicat ncepnd de la linia desenat, spre cot. Sonda este micat n jurul

circumferinei radiusului, cu partea de aplicaie aezat aproximativ n paralel cu axul osului.

Msurarea const din trei msurri succesive, fiecare implicnd 1520 de scanri ale osului

(fig.2.3 a,b).

Scopul principal al densitometriei ultrasonore este nu stabilirea diagnosticului, ci

determinarea riscului de fractur la pacient, ce demonstreaz clar metoda de estimare a rezultatelor

unor astfel de investigaii. Ansamblul de programe al densitometrului compar rezultatul obinut n

urma investigaiilor cu baza de date selectat i reflect diferena static n numrul de deviaii

standard ale bazei utilizate. Acest numr se noteaz ca scorul T ( la compararea cu populaia tnr

de sexul corespunztor) i scorul Z (populaia pentru comparaie se selecteaz dup anumii

parametri cel mai frecvent acestea sunt persoane de aceeai vrst, masa corporal i sex cu

pacientul). Examenului osteodensitometric au fost supusi 209 pacieni cu limitele vrstei de la 21 la

80 ani.

Densitatea osului n limitele normei a fost depistat la 47 (22.56,1%, p

35

Osteopenia a fost constatat la 69 (33,05,7%, p0,05) cazuri, 41-50 ani37 (17,76,3%, p0,05) cazuri.

Osteoporoza a fost depistat la 93 (44.55,2%, p

36

Rezultatele tratamentului efectuat bolnavilor cu fracturi ale osului radial distal inclui n

studiu au fost apreciate conform scalei Gartland i Werley (2000). Aceast scal este bazat pe

diferite categorii: deformiti estetice, evaluare subiectiv, evaluare clinic, radiologic,

complicaii (tab.2.8).

Tabelul 2.8. Scorul de evaluare a rezultatelor Gartland i Werley, 2000

Scorul Gartland i Werley Categorii de fractur Puncte Deformiti estetice De la 0 la 3 puncte Stiloida ulnar proeminent 1 punct Bascula dorsal rezidual 1 punct Deviaia radial a minii 1 punct Evaluare subiectiv De la 0 la 6 puncte Excelent ( nici o durere i fr limitarea mobilitii) 0 puncte Bun ( durere ocazional sau limitarea mic a mobilitii) 2 puncte Mediu ( durere ocazional, limitarea mic a mobilitii, senzaii de slbiciune n pumn)

4 puncte

Rele ( durere, limitarea micrilor, invaliditate, restricii importante n activitate)

6 puncte

Evaluare obiectiv De la 0 la 5 puncte Diminuarea flexiei dorsale 5 puncte Diminuarea nclinrii ulnare 3 puncte Diminuarea supinaiei 2 puncte Diminuarea flexiei palmare 1 punct Diminuarea nclinaiei radiale 1 punct Diminuarea circumduciei 1 punct Diminuarea forei mai mult de 60% din partea contralateral 1 punct Diminuarea pronaiei 2 puncte Durere radio-ulnar distal 1 punct Complicaii De la 0 la 5 puncte Artroz leger 1 punct Artroz leger cu dureri 1 punct Artroz moderat 2 puncte Artroz moderat cu dureri 4 puncte Artroz sever 3 puncte Artroz sever cu dureri 5 puncte Deficit nervos ( n. median) De la 1 la 3 puncte Diminuarea mobilitii degetelor De la 1 la 2 puncte Rezultat final Excelent De la 0 la 2 puncte Bun De la 3 la 8 puncte Satisfctor De la 9 la 20 puncte Nesatisfctor Mai mare de 20

puncte

37

Rezultatele au fost studiate la 234 (72.62,9%, p

38

Tabelul 2.10. Tabelul de contingen

Metode de tratament Rezultat Total

(+) pozitiv ()negativ N1 (ortopedic) A B (a+b)m1 N2 (chirurgical) C D (c+d)mo Total (a+c)n1 (b+d)no T

Calcularea RS- Raportul anselor

R= c b d a

Calcularea chi-ptrat-x

X = 01 n0n1

c)](b-d)[(a 1)-(tmm

I=R (11,96/x)

Datele statistice obinute sunt prezentate prin tabele, grafice i diagrame.

39

CAPITOLUL III

ROLUL OSTEOPOROZEI N EVOLUIA I DETERMINAREA

VARIANTEI DE TRATAMENT A FRACTURII RADIUSULUI DISTAL Osteoporoza este o boal caracterizat prin reducerea masei osoase i prin deteriorri

microarhitecturale ale esutului osos, ce mresc fragilitatea osului cu creterea consecutiv a riscului

fracturilor [216].

Metodele moderne de diagnosticare a osteoporozei sunt bazate pe cercetrile cantitative ale

densitii minerale a esutului osos cu ajutorul uneia din urmtoarele metode: absorbia fotonic

unic, dubl, absorbia unic sau dubl a razelor X, tomografia computerizat cantitativ. Analiza

literaturii arat c toate aceste metode sunt neinvazive i nedureroase pentru pacient [48].

n studiul nostru densitometria osoas s-a executat cu ajutorul aparatului Sunlight

Omnisense 8000 P Bone Sonometer, investigaiile fiind efectuate n secia Diagnostic funcional

a AMT Centru, CMF nr.1 din Chiinu.

Noi am efectuat un studiu osteodensitometric la 209 pacienti. Examinarea a fost efectuat n

raport cu protocolul descris anterior, la nivelul radiusului distal, cu calculrea scorului T i Z pe care

se bazeaz clasificarea pacienilor n raport cu osteoporoza. Examenului osteodensitometric au fost

supui pacienii cu limitele vrstei de la 21 la 80 ani (tab.3.1).

Densitatea osului n limitele normei a fost depistat la 47 (22.55,9%,p0,05 **p

40

40%

60%

21-30ani31-40ani

Fig.3.1. Structura bolnavilor cu densitatea osului n limitele normei

n funcie de vrst (%).

Fig. 3.2. Valoarea indicelui T n norm.

41

Osteopenia a fost depistat la 69 (33%) pacieni ( vrsta 31-40 ani24 cazuri, 41-50 ani37

cazuri, 51-60 ani8 cazuri). Structura este prezentat n (fig.3.3, fig.3.4).

Fig.3.3. Structura bolnavilor cu osteopenie n funcie de vrst (%).

35%

53%

12%

31-40ani41-50ani51-60ani

Fig. 3.4. Valoarea indicelui T n osteopenie.

42

Osteoporoza a fost depistat la 93 (44.4%) pacieni (vrsta de 51-60 ani34 cazuri, 61-70

ani41 cazuri, mai mare de 70 ani 18 cazuri). Structura este prezentat n (fig.3.5, fig.3.6).

Fig.3.5. Structura bolnavilor cu osteoporoz n funcie de virst (%).

37%

44%

19%

51-60ani61-70animai>de70ani

Fig. 3.6. Valoarea indicelui T n osteporoz.

43

La pacienii osteoporotici riscul de fractur de la 18% la 42% a fost depistat la 44

(47,37,5%, p

44

Indicele Garn egal cu 4344% 0 puncte, 4042% 1 punct, 3539% 2 puncte,

3034% 3 puncte, 2530% 4 puncte, mai mic de 25% 5 puncte.

Indicele de grosime a stratului cortical al radiusului n distal egal cu 79 mm 0 puncte,

67 mm 1 punct, 56 mm 2 puncte, 45 mm 3 puncte, 34 mm 4 puncte, mai mic de

3 mm 5 puncte.

Valorile obinute se adun i n cazul n care suma lor este egal cu 04 puncte se stabilete

diagnosticul de stare normal a esutului osos, dac suma este egal cu 57 puncte este osteopenie,

810 puncte osteoporoz incipient, 1113 puncte osteoporoz moderat, peste 14 puncte

osteoporoz sever.

n prezent exist o mulime de metode de diagnosticare a osteoporozei. ns pentru a

confirma veridic sau a infirma diagnosticul de osteoporoz (n special la stadiul incipient) este la fel

de complicat. Aceasta se datoreaz mai nti de toate faptului c determinarea unanim acceptat a

osteoporozei prevede prezena ctorva caracteristici care nu ntotdeauna sunt legate ntre ele:

micorarea masei osoase, dereglarea microarhitectonicii osoase i riscul nalt de fractur. Metodele

de diagnosticare curente au o abordare diferit a evalurii esutului osos. Totui, multe dintre ele

astzi nu pot fi utilizate pe larg n medicina practic din diferite cauze: preul nalt (diverse

modificaii ale tomografiei de rezonan magnetic), doza mare de radiaie (tomografia

computerizat cantitativ), dispersia considerabil a datelor normative (studierea indicilor

biochimici ai metabolismului osos), disconfortul pacientului (biopsia osoas), limitri considerabile

ale abordrii utilizate (evaluarea vizual a clieelor radiografice).

Din aceast cauz noi (profesorul F.Gornea, A.Glavan) am elaborat o nou metod de determinare

a osteoporozei ce poate fi uor aplicat n practic. Investigaiile clinice asupra a 150 pacieni s-au efectuat

la Centrul Naional Practico tiinific Medicin de Urgen. n calitate de metod comparativ s-a utilizat

osteodensitometria radiusului n distal. Noi am constatat c datele obinute conform metodei

radiogrammetriei propuse de diagnosticare a gradului de osteoporoz a poriunii distale a radiusului

coreleaz n linii majore cu datele obinute prin metoda de osteodensitometrie efectuat la acelai bolnav.

n afar de aceasta, poate fi menionat faptul c metoda revendicat depete metodele cunoscute dup

precizie, deoarece se iau n considerare 4 factori importani care influeneaz asupra strii sistemului osos

n ntregime i asupra poriunii distale a radiusului n particular. Ansamblul de factori depistat asigur

determinarea obiectiv a strii esutului osos, nemijlocit a poriunii distale a radiusului. Aplicnd metoda

propus de noi, se poate determina rapid nu numai prezena osteoporozei, ci i gradul de manifestare a ei,

ceea ce este important pentru stabilirea tacticii de tratament de ctre ortoped-traumatolog n serviciul de

urgenta sau n secia ambulatoriu.

45

Rezultatul metodei const n aprecierea criteriilor ce caracterizeaz obiectiv starea esutului

osos al regiunii poriunii distale a radiusului pentru determinarea tacticii optimale de tratament al

fracturii radiusului distal.

Avantajul metodei const n aceea c ea permite de a determina rapid i veridic prezena

osteoporozei i gradul de manifestare a ei la bolnavii cu fractur n regiunea poriunii distale a

radiusului, ceea ce permite de a efectua tratamentul adecvat att al fracturii, ct i al osteoporozei.

Metoda de determinare a gradului de osteoporoz (indicele GorneaGlavan) se realizeaz n

modul urmtor:

1. Pe calea examinrii i interogrii se constat sexul pacientului i vrsta.

2. Se efectueaz radiograma antebratului distal cu articulaia pumnului i radiograma minii.

Apoi, pe clieul radiografic anteroposterior efectuat, se determin indicele Garn. Ultimul se

calculeaz n modul urmtor: suma a dou corticale la al II-lea metacarpian mprit la diametrul

extern al ntregului os, dup formula: %100*AD

CD AB += (fig. 3.8).

Fig. 3.8. Schema i radiograma n determinarea indicelui Garn.

3. Pe clieul radiografic anteroposterior se determin de asemenea i indicele de grosime a

stratului cortical al osului radial n distal n modul urmtor: cu rigla se determin grosimea

ambelor corticale ale radiusului distal AB i CD la 6 cm de la vrful procesului stiloid radial, apoi se

sumeaz cele dou cifre AB+CD. Aceast sum n cifre absolute caracterizeaz indicele de grosime

a corticalei radiale (fig.3.9).

46

Fig. 3.9. Schema i Rg radiusului distal n determinarea indicelui de grosime

a corticalei radiusului distal.

Apoi datelor determinate li se atribuie urmtoarele valori: sexul, vrsta, indicele Garn,

indicele de grosime a stratului cortical al radiusului n distal.

Aceste date sunt expuse n tab. 3.2.

Tabelul 3.2. Metoda de diagnosticare a gradului de osteoporoz a radiusului

n treimea distal - indicele GorneaGlavan

Vrsta Sex Indicele de grosime a corticalei radiusului distal AB+CD

Indicele Garn

AD CD AB+

* 100% gen puncte

n ani

Puncte

n % puncte n mm puncte

Total puncte

Caracteristica osului

F 1 Pn la 20 ani

0 43-44% 0 7-9 mm 0 0- 4 puncte

Os normal

M 0 21-30 1 40-42% 1 6-8 mm 1 0-4 Os normal 31-40 2 35-39% 2 5-7 mm 2 5-7 Osteopenie 41-50 3 30-34% 3 4-5 mm 3 8-10 Osteoporoz

incipienta 51-60 4 25-30% 4 3-4 mm 4 11-13 Osteoporoz

moderata

Peste 60 ani

5 Sub 25% 5 Sub 3 mm 5 Peste 14

Osteoporoz sever

A B C D

6 cm

47

Caz clinic. Pacienta B., 24 ani, fia de observaie nr.: 60094, n urma cderii n strad pe

mn, s-a adresat la Centrul Naional Practicotiinific Medicin de Urgen, secia Traumatologie

2, pe 13.03.06. Aici a fost stabilit diagnosticul: Fractura osului radial stng n metafiza distal cu

deplasare, Kapandji tipul I. Pacienta a fost examinat i au fost obinute urmtoarele valori: vrsta

24 ani 1 punct, sexul feminin 1 punct, indicele Garn, calculat pe radiograma minii egal cu 43%

1 punct, indicele de grosime cortical, calculat pe radiograma antebraului, egal cu 8 mm1 punct.

n total ndicele GorneaGlavan 4 puncte: os normal. Pe radiogramele primare unghiul de

inclinare a glenei n plan frontal (UGF)= 15, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= -5

(fig.3.11,a).

Aceste rezultate au fost confirmate i au coincis cu rezultatele osteodensitometriei

(fig.3.10): valorile undei T = -0,2 os normal. Tratamentul de electie a fost cel ortopedic, pe

13.03.06, reducere nchis, imobilizare ghipsat n atela antebrahio-palmar. Dupa reducere

unghiul de nclinare a glenei n plan frontal (UGF)= 20, unghiul de nclinare a glenei n profil

(UGP)= 7 (fig.3.11,b).

Fig. 3.10. Valoarea undei T n norm.

Fig. 3.11 a. Radiogramele primare.

Fig. 3.11 b. Imobilizarea ghipsat.

Fig. 3.11 c. Fractura consolidat.

48

Rezultatele la distan conform scorului Gartland i Werley a fost de dou puncte rezultat

excelent. La examinare la distan, pe 27.04.06, radiologic consolidare, unghiul de nclinare a

glenei n plan frontal (UGF)= 20, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= 7 (fig.3.11,c).

Extensia n articulaia pumnului/ flexia n articulaia pumnului=90/0/90.

Deviaia radial/deviaia ulnar=25/0/45, pronaie / supinaie = 0/ 0/ 180 (fig.3.12-3.15).

Fig. 3.14. Deviaia ulnar. Fig. 3.15. Deviaia radial.

Caz clinic. Pacienta Z., 39 ani, fia de observaie nr. 2778/159/61961, dup cdere n strad pe

min, s-a adresat n secia Ortopedie a Centrului Naional Practico-tiinific Medicin de Urgen

pe 19.01.06, unde s-a stabilit diagnosticul: Fractura osului radial drept n metaepifiza distal cu

deplasare, Kapandji tipul IX (fig.3.16,b). Pacienta a fost examinat dup metoda propus de noi i

au fost obinute urmtoarele valori: vrsta 39 ani 2 puncte, sexul feminin 1 punct, indicele Garn

calculat pe radiograma minii egal cu 38% 2 puncte, indicele de grosime cortical a radiusului

Fig. 3.12. Flexia minii.

Fig. 3.13. Extensia minii.

49

distal calculat pe radiograma antebraului egal cu 6 mm 2 puncte. n total indicele Gornea-

Glavan 7 puncte: osteopenie. Pe radiogramele primare unghiul de nclinare a glenei n plan

frontal (UGF)= 17, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= -23.

Aceste rezultate au fost confirmate i au coincis cu rezultatele osteodensitometriei

(fig.3.16,a): valorile undei T = -1,7: osteopenie. Tratamentul de elecie a fost cel chirurgical, i

anume pe 19.01.06 a fost efectuat ligamentocapsulotaxia osului radial distal n aparatul Ilizarov,

n asociere cu 2 broe (fig.3.16,c). Dup efectuarea osteosintezei unghiul de nclinare a glenei n

plan frontal (UGF)= 20, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= 10.

Fig. 3.16 a. Valoarea undei T n osteopenie.

Fig. 3.16 b. Radiogramele primare.

Fig. 3.16 c. Ligamentocapsulotaxia n aparatul Ilizarov i 2 broe.

Fig. 3.16 d. Fractura consolidat.

50

Rezultatele la distan, conform scorului Gartland i Werley, au fost de ase puncte rezultat bun. Extensia n articulaia pumnului/ flexia n articulaia pumnului=70/0/65. Deviaia radial/deviaia

ulnar=20/0/15, prosupinaia = 0/0/160 (fig.3.17-3.20). La examinare la distan, pe 5.03.06, pe

radiograme este confirmat consolidarea, unghiul de nclinare a glenei n plan frontal (UGF)=20,

unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= 10 (fig.3.16,d).

Fig. 3.17. Flexia pumnului. Fig. 3.18. Extensia pumnului.

Fig. 3.19. Deviaia ulnar. Fig. 3.20. Deviaia radial. Caz clinic. Pacienta X., 51 ani, fia de observaie nr.: 45552/558, s-a adresat n secia Internare

a Centrului Naional Practico-tiinific Medicin de Urgen pe 20.02.06, dup cdere n strad cu

fractura osului radial drept n metaepifiza distal cu deplasare, Kapandji tipul II, dup o cadere n

condiii casnice (fig.3.21,b). Conform metodei propuse s-a efectuat studiul radiogramei

antebraului i a minii. S-au luat n considerare urmtoarele date: vrsta 50 ani 3 puncte, sexul

51

feminin 1, indicele Garn, calculat pe radiograma minii egal cu 31% - 3 puncte, indicele de

grosime cortical, calculat pe radiograma antebratului, egal cu 4 mm 3 puncte. n total indicele

Gornea-Glavan 10 puncte: osteoporoz incipient. Rezultatele investigaiilor au fost confirmate

prin investigaii osteodensitometrice (fig.3.21,a): valorile undei T = -2,7, osteoporoz incipient.

Pe radiogramele primare unghiul de nclinare a glenei n plan frontal (UGF)= 8, unghiul de

inclinare a glenei n profil (UGP)= -25.

Lund n considerare rezultatele, tactica de tratament a fost cea chirurgical i pe 20.02.06

s-a efectuat osteosinteza intrafocar radiusului prin metoda A. Kapandji cu 3 broe. Dup

osteosinteza intrafocar unghiul de nclinare a glenei n plan frontal (UGF)= 25, unghiul de

nclinare a glenei n profil (UGP)= 10 (fig.3.21c).

Fig. 3.21 b. Radiogramele primare.

Fig. 3.21 a. Unda T n osteoporoz.

Fig. 3.21 c. Osteosinteza dup A.Kapandji.

Fig. 3.21 d. Fractura consolidat.

52

Rezultatele la distan conform scorului Gartland i Werley au fost de dou puncte, rezultat

excelent. Pe radiograme la distan efectuate pe 20.04.06, este confirmat consolidarea, unghiul de

nclinare a glenei n plan frontal (UGF)= 28, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= 10

(fig.3.21d).

Extensia n articulaia pumnului/ flexia n articulaia pumnului=90/0/90.

Deviaia radial/deviaia ulnar=25/0/45. Pronaia / supinaia 0 / 0/ 180 (fig.3.22-3.25).

Caz clinic. Pacientul Y., 59 ani, fia de observaie nr.: 61505/2171, s-a adresat pe 25.02.06,

dup o cdere banal pe mn, n secia de internare a Centrului Naional Practico-tiinific

Medicin de Urgen, unde s-a stabilit diagnosticul: Fractura osului radial stng n metaepifiza

distal cu deplasare, Kapandji tipul I (fig.3.26b). Pacientul a fost examinat i au fost obinute

urmtoarele valori: vrsta 59 ani 4 puncte, sexul masculin 0 puncte, indicele Garn calculat pe

Fig. 3.22. Poziia neutr. Fig. 3.23. Flexia pumnului.

Fig. 3.24. Extensia pumnului. Fig. 3.25. Deviaia radial.

53

radiograma minii egal cu 25% - 4 puncte, indicele de grosime cortical calculat pe radiograma

antebraului 4 mm 4 puncte. n total indicele Gornea-Glavan -12 puncte: osteoporoz moderat.

Aceste rezultate au fost confirmate i au coincis cu rezultatele osteodensitometriei (fig.3.26a):

valorile undei T = -3,8; osteoporoz moderat. Pe radiogramele primare unghiul de nclinare a

glenei n plan frontal (UGF)= 8, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= -17.

Tratamentul de elecie a fost cel chirurgical, i anume osteosinteza osului radial distal cu

broe dup metoda clasic pe 25.02.06. Dup efectuarea osteosintezei unghiul de nclinare a glenei

n plan frontal (UGF)= 20, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= 6 (fig.3.26c).

Rezultatele la distan conform scorului Gartland i Werley a fost de ase puncte, redoare

flexorie. Pe radiogramele la distan, efectuate pe 15.04.06, este confirmat consolidarea, unghiul

de nclinare a glenei n plan frontal (UGF)= 20, unghiul de nclinare a glenei n profil (UGP)= 6

(fig.3.26d).

Fig. 3.26 a. Unda T n osteoporoza moderat.

Fig. 3.26 b. Radiogramele primare.

Fig. 3.26 c. Osteosinteza cu broe.

54

Extensia n articulaia pumnului/ flexia n articulaia pumnului = 70 / 0 / 60.

Deviaia radial/deviaia ulnar = 15 /0 / 10 (fig.3.27-3.30).

Fig. 3.27. Flexia pumnului. Fig. 3.28. Extensia pumnului.

Fig. 3.29. Deviaia radial. Fig. 3.30. Deviaia ulnar.

Fig. 3.26 d. Fractura consolidat.

55

Caz clinic. Pacienta A., 63 ani, fia de observaie nr.: 57897/313, s-a adresat n secia

Traumatologie 2, a Centrului Naional Practico-tiinific Medicin de Urgen pe 19.01.06, dup o

cdere pe min n condiii casnic