Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)

8/10/2019 Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)

1/40

DI REE CRONIC

Ciora Cosmin

Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic

Fundeni


2/40

GENERALITATI

Definitie prezenta a peste 3 scaune de consistentascazuta in 24 de ore, cu durata de peste 4saptamani

BILANT - 2000 ingestie + saliva 1500 + gastric 2500 +biliar 500 + pancreatic 1500 + intestin subtire1000 = 9000 ml / 24 h

- absortie: 8000 intestin subtire + 850 intestingros + 150 scaun = 9000 ml / 24 h


3/40

EPIDEMIOLOGIE la copil 3-20%

- 5 % tarile dezvoltate- tarile subdezvoltate au multa diaree acuta

inclusiv mortalitate precoce din aceasta cauza

CLASIFICARE

SecretorieOsmotica

Malabsorbtiva

Inflamatorie

Tulburari de motilitate


4/40

Spirala sindromului diareic


5/40

Diareea osmotica

Clinic - NB normalizarea scaunului la stop alimentatie

Osmolaritatea scaunului >> osmolaritatea plasmei (prapastieosmotica)

Cauze exogene

1. Laxative PEG, lactuloza 2. Antiacide cu MgOH2

3. Alimente - Manitol, Sorbitol, Xilitol ( chewing gum )

4. Medicamente colchicina, colestiramina


6/40

Diareea osmotica

Cauze endogene

A Congenitale

5. Deficit de dizaharidaze congenital : lactaza , zaharaza

Lactaza = cea mai frecventa: lactoza ramane nedigerata

intraluminal => cresc P cOsm ;in colon desfacuta de flora ferment=> Ac grasi lant scurt

6. Insuficienta pancreatica (fibroza chistica)

B Dobandite7. Deficit de dizaharidaze dobandit-postenteric

8. purgative osmotice Mg So4, Mg (OH)2

9. Insuf pancreatica, boala celiaca, sdr poluare bacteriana,


7/40

Malabsortia, secretia activa, malabsortia si secretia activa aelectrolitilor din/in lumen - exces de fluid in MF.

CLINIC - diaree apoasa > 1000 ml / 24 h

- osmolaritatea scaun = osmolaritatea plasmei

- scaunul NU se modifica la regim sau post

- scaunul NU contine produse patogene ( sange, puroi,

mucus, materii nedigerate )

ANATOMOPATOLOGIE =NU modificari histopatologice - doaredem

Diarea secretorie


8/40

Diareea secretorie

CAUZE EXOGENE

1. Laxative fenolftaleina, aloe, senna

2. Medicamente diuretice (furosemid), teofilina, h tiroidieniagenti colinergici (glaucom), IEC, inhibitori H2, IPP, salicilati,saruri de aur

3. Agenti toxici metale, insecticide, ceai, cafea, cola, etanol

4. Toxine bacteriene stafilococus aureus, clostridiumperfringens


9/40

Diareea secretorie

CAUZE ENDOGENE

5. Congenitale boala incluziilor volizitare

6. Enterotoxine bacteriene: tipic Vibrion Holeric (prin enterotoxinaB se leaga de mb apicala si creste permeabilit ), E. Colli toxigenic,

7. Laxative endogene - Ac biliari primari ( colic, chenodeoxicolic ),secundari ( deoxicolic) = efect catartic, hidroxiacizi grasi ( lamalabs AG in ileon terminal flora ii transforma in hidroxiac grasi )

8. Tumori endocrine secretante - peptide ( VIP- sdr holerei

pancreatice ) , hormoni ( calcitonina, serotonina ) PG ( cresc secr,scad abs, cresc motilit ), adenomul vilos


10/40

Diareea malabsortiva

steatoreea)

Cauze

Maldigestie intraluminala

Malabsorbtie mucosala Obstructie postmucosala-transport

Cauze mixte


11/40

Diareea inflamatorie

CLINIC - DA produse patologice mucus, puroi, sange )

Este determinata de malabsortie si cresterea secretiei de apa

si electroliti

Etiologie:

BCR, RCUH

Colita microscopica, medicamentoase (saruri de AU)

Enterita cu eozinofile, alergii alimentare (b celiaca)Infectii parazitare, virale, bacteriene

Enteropatiile prin pierdere de proteine

Enterita radica, chimioterapia(mucozita)


12/40

Diareea prin tulburari de motilitate

ETIOLOGIE

Scaderea motilitatii prin tulburari de inervatie ( DZ,rezectii vagale )

Poluare bacteriana, inflamatia mucoasei

Cresterea motilitatii ( tireotoxicoza, carcinoid ) => scaderetimp de contact

Golire rapida a colon in intest iritabil


13/40

CLINICA

Examen obiectiv- apreciaza severitatea sdr diareic, apreciazadeficitele hidroelectrolitice si nutritionale si face consideratiietiologice

Tegumente hiperpigmentare, rush cutanat, flushing, eritemnodos, artrite, ulceratii bucale

Adenopatii

Tumori osoase, desmoide = polipoza colonica,

Abdomen - distensie, mase T, ascita, hepatomegalieLeziuni ano-rectale : B crohn (TR obligatoriu)

Alte ( tiroida- noduli tiroidieni, etc )


14/40

CLINICA SIMPTOMATOLOGIE

Sindron coprologic: numarul si cantitatea scunului

- nr cresc = leziuni IS, nr scazut = leziuni colon

- aspectul scaunului (pastos, semipastos,prod patologice(SANGE?) grasimi, resturi alimentare)

Momente si conditii asociate- ziua (functional) , alimentatie(deficit enzimatic), emotii (intestin iritabil)

Fenomene digestive asociate- dureri abdominale (organic),scadere ponderala

Tenesme rectale (T rect), greata (bacterii), distensie abdominala(enteropatie gluten), incontinenta

Fenomene generale - febra ( inflamatie ), scadere ponderala

Factori agravanti, ameliorare, cauza iatrogene

Factori epidemiologici - calatorii


15/40

PARACLINIC

1. Teste de screening

HLG completa- anemie, leucocitoza, eozinofilieBiochimie de screening- status hidroelectrolitic si nutritional,

hipo sau disproteinemie, afectare hepatica, renala

2. Teste terapeutice- tratament initial, cazurile fara diagnostic,cele fara raspuns la terapia specifica


16/40

PARACLINIC

3. Teste de confirmare a diagnosticului

Analiza scaunului- determinarea osmolaritatii scaunului, agreutatii scaunului, teste de hemoragii oculte, leucocitefecale, examen coproparazitologic, coproculturi,determinarea de grasimi fecale in scaun, screening ptrlaxative

Teste sangvine- VIP, gastrina, TSH, calcitonina, glucagon, ac

anti gliadina, endomisium, reticulari, haplotip HLA, , ANCA,ASCA, Ac anti HIV, AutoAc+colagenze

Teste urina: 5 HIA (t neuroendocrine), metanefrina(feocromocitom), histamina(mastocitoza)


17/40

PARACLINIC

3. Teste de confirmare a diagnosticului

Teste functionale: test la D xiloza, test Schilling, malabslactoza, sdr de poluare bacteriana, de apreciere a functieiexocrine pancreatice

Teste de determinare a abuzului de laxative

4. Examene radiologice- cu substanta de contrast (BCR,diverticuloza, T, fistule), arteriografia (ischemie), CT, IRM

5. Examene endoscopice- EDS, EDI, enteroscopie (biopsie)videocapsula


18/40

Diaree organica/functionala

Functionala:durata lunga, absenta scaderii ponderale semnificative (5kg),

absenta diareei nocturne, ameliorarea dupa defecatie

Organica:durata scurta sub 3 luni, diaree nocturna, debut relativ brutal,

scadere ponderala importanta, VSH crescut, anemie,

hipoalbuminemie, volum fecal peste 400ml/24 ore


19/40

Diareea de cauza neprecizata

1/3 din diareile cronice se dg pe baza istoricului, anamnezei,ex obiectiv si testelor initiale

1/3 se dg pe baza testelor specifice

1/3 diaree de cauza neprecizata

Cauze frecvente: utilizare de laxative, BII, colita microscopica,colagenica, incontinenta de materii fecale, SII, alergiialimentare, sdr de poluare bacteriana

20% au abuz de laxative


20/40

Colita microscopica

Diaree apoasa fara sange

Colon normal radiologic si endoscopic

3 forme: limfocitara (LIE), colagena , mixta

Diagnostic biopsia de colon 95% din sigmoid

Tratament simptomatic, corticoterapie, AZA, chirurgie


21/40

MALADIA LAXATIVELOR

DEFINITIE - ingestie masiva prelungita de laxative nerecunoscuta

ETIOLOGIE

Teren - femei, profesii para-medicale, tulburari psihice

ANATOMIE PATOLOGICA

ingrosari de perete, stergere pliuri in jurul valvulei I-Catrofie mucoasa, inflamatie , sclerolipomatoza seroasa

melanoza colica - Antrachinone absorbite - histiocite in corioncu lipofuscina si melanina

CLINICA - diaree, anorexie,denutritie,tulb.cardiace, renaleLABORATOR - radiologie, endoscopie, electroliti, evidentierea

laxativului

TERAPIE - oprire laxativ, tratamentul afectiunii psihice


22/40

Principii terapeutice

NB = CAUZA REGIM ( Nu in cea secretorie )

Corectia deficitelor nutritionale

A. Diareea blanda-moderata

Subsalicilat de bismut (AI, bactericid)

Opioide = loperamida, codeina, morfina (megacolon toxic,dependenta, deprima respiratia)

Argile = SMECTA

Agenti hidrofilici ( Psyllum, Methilcelulloza )(dilueaza si eliminabacteriile, enterotoxinele)

Anticolinergice = scobutil (megacolon toxic, depresia SNC)

Silicati- kaolin (leaga toxinele)

Colestiramina- chelator acizi biliari (medicamente, vitamine)


23/40

Principii terapeutice

B. Diareea moderat severa

Octreotid

Clonidina

Fenotiazine

Ca Blocanti

Antiserotoninergici

Indometacin

Corticosteroizi


24/40

Diareea moderat severa

Carcinoid, VIP-om, alte

tumori neuroendocrine

Diaree secretorie inexplic

Ocazional in sindr deintest scurt

Diaree diabetica, diareea

la sevraj opioid,diareesecr de cauzaneprecizata

VIP-oame, alte tumori

neuroendocrine,

Tumori neuroendocrine

Supresia secr pancreatice

(steatoree)

Intarzie golirea vezicala

(litiaza)

Supresia secr insulinice(hiperglicemie)

Hipotensiune ortostatica,depresie,

HTA rebound,

Hipotensiune posturala,depresie, Diskinezie tardiva

Hipotensiune ortostatica,efecte cardiace

Supresia secr celulare

neurohormonale

Efect antisecr usor

Afect motilitatea (scadeperistaltica, dilatatie)

Agonist alfa adrenergic, usorefect antisecr., afecteazamotilitatea

Usor antisecretor, afectmotilitatea

Efect antisecr slab,

afecteaza motilitatea

Octreotide

Clonidina

Fenotiazine

Blocante ale

canalelor de Ca

Indicatiifecte adverseecanismedicament


25/40

Sindr Zollinger-Ellison

Mastocitoza sistemica

Mastocitoza sistemica

Carcinom medulartiroidian, adenom vilos,enteropatieAIDS,tumori

neuroendocrine

Boli intestinaleinflamatorii

Encefalopatie,toxicitate medulara,efecte

antiandrogenice(cimetidina)

Somnolenta

Toxicitate medulara

Diskinezie tardiva

Ulcere gastrice siintestinale, etc

Sindr Cushingiatrogen

Scad secretia gastrica

Scade secretia intestinala

Scade secretia intetsinala

Afecteaza motilitatea

Scade flushing

Inhiba sinteza prostaglandinica sisecretia, usor efect proabsorbtiv

Antiinflamator, proabsorbtiv

Inhibitorii

ATP-aziei H K s i

Antagonistii H2

Antagonisti H1

Antagonisti

serotoninici

Metilsergide,

Ketanserin

Indometacin

Glucocorticoizi

Indicatiifecte adverseecanismMedicament


26/40


27/40

CONSTIPATIA CRONICA

Ciora Cosmin

Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic

Fundeni


28/40

Definitie

Incetinirea tranzitului intestinal, dificulti la defecaie.

Mai putin de 3/sapt mai mult de 3 luni

Subiectiv

evacuare incomplet efort la defecaie

durere abdominal n timpul scaunului

Obiectiv

numr sczut de scaune (< 3/spt.)

MF cu coninut sczut de ap

durata defecaiei > cu 25%


29/40

Epidemiologie

frecv. crete cu vrsta

n medie 1,2 -2% (SUA) - 4-5% (65-75 ani)

6-7% (> 75 ani)

de 3 x mai frecvent la femei dect la brbai

Fiziopatologie i Patogenie

ncetinirea tranzitului colonic

Tulburarea defecaiei


30/40

ncetinirea tranzitului colonic

Tulburarea activitii miogene

Tulburri ale SN enteral

Tulburri congenitale: B. Hirschsprung

Leziuni ctigate infecioase, toxic-medicamentoase

Leziuni ale SN simpatic i parasimpatic

Tulburarea defecaiei

Neuropatia diabetic

Toxic-medicamentoasa: - citostatice

Rectocel anterior ( ruptur de perineu)


31/40

Clinica

Cantitatea scaunului: N = 35 225 g/24 h - SUA, Europa = 100 200 g/24h - Africa, Asia = 450-500 g/24h - < 35 g = sigurconstipat

Consistena scaunului:

- ap = 70% (N)

- ap < 60% ncetinirea tranzitului

Nr. scaune: - Normal = 3/spt. 3/zi

Dificultatea evcurii

Efort care necesit > 25% din durata defecaiei.

Evacuare incomplet


32/40

Diagnostic paraclinic1.Explorari radiologice: irigografie, tranzit baritat

2.Rectosigmoidoscopia

3.Colonoscopia daca:

irigografia nu este concludent

materii fecale cu produse patologice

4. Demonstrarea ncetinirii tranzitului intestinal

5. Demonstrarea tulburrilor defecaiei manometrie,

defecograma


33/40

ComplicatiiColonice

ps-obstrucia colonic acut Sd. Ogilvie)

distensie abdominal

prolaps rectal

Fecalom impactat ulcer recto-sigmoidian

Hemoroizi, diverticuloza colonic

Extracolonice

Infecii urinare

Hernie inghinal, HGTH, BRGE


34/40

Tratament

Msuri generale

Informarea pacientului - NU sedentarism.

DA micri fizice, plimbri

-

orarul defecaiei NU

amnare)

Regim dietetic -

fibre vegetale celuloz, pectine)

reziduu colonic - N = 15-20 g/zi de fibre

Ex. tre de gru


35/40

Tratament

LAXATIVE =induc scaun normal ;efect la 8 - 12 h

PURGATIVE = elimina tot continut intestinal ; efect la 2-6 ore

CLASE

VOLUMETRICEFIBRE

MUCILAGINOASE

SALINE

DE CONTACT ( IRITANTE )

OSMOTICE

LUBREFIANTE

RECTALE


36/40

Laxative volumetrice

FIBRE

Paine integrala, tarate de grau

MUCILAGII

atrag apa, cresc volumul, stimuleaza receptoriimetilceluloza, metamucil

SALINE (SI EFECT OSMOTIC)

sunt hipertone = atrag apa in lumen intestinal

sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, citrat demagneziu


37/40

Laxative de contact (iritante)

TIPURI

STIMULANTE PERISTALTICA INTESTIN SUBT.

oleu de ricin , rezine vegetale

STIMULANTE MOTILITATE COLONantracenozidice ( Senna ), Rhamnus frangula (crusin) , Fenolftaleina ( Ciocolax), Bisacodyl (Dulcolax )

DEZAVANTAJE

crampe ,dureri abdominale

hipokaliemie, hipocalcemie

dependenta, maladia laxativelor


38/40

Laxative osmotice

MECANISM - atrag apa intraluminal

Saline - saruri de magneziu

Glucide

lactuloza ( Duphalac ) - scindata de florade fermentatie => pH 5nerezorbabil, efect osmoticlactitol ( Importal ) - idemlactoza - resorbabil ( scindat de lactaza in

Intestin subtire )

polietilen glicol (CI in stenoze organice)

DEZAVANTAJE

unele dau crampe, dureri, flatulenta

gust dulce, tulburari hidroelectrolitice la lactuloza


39/40

Laxative lubrefiante

MECANISM

film pe suprafata, emolient ,usureaza progresia

TIPURI

oleu de parafina - needigerat, neabsorbitdioctilsulfosuccinat ( colace) - emulsioneaza grasimile,

scade absorbtia apei in jejun

DEZAVANTAJE

scade absorbtia vitaminelor liposolubile,

anticoagulante cumarinice, digitalice, corticoizi


40/40

Preparate rectale

MECANISM

emolient fecale dure

declanseaza reflexul de defecatie

TIPURI

SupozitoareGlicerina

MicroclismeBisacodyl, Glicerol, Sorbitol, Fosfat de sodiu

DEZAVANTAJE

efect doar pe constipatia de evacuare

Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)

Documents

Transcript of Alimentatia Bolnavului Cu Diaree(1)