Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

33
57 Curs 6, 7 ALEGEREA RAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI ŞI A STRATEGIEI FARMACOTERAPEUTICE 1 INTRODUCERE Decizia de a redacta în acest volum un capitol în care să fie prezentate o serie de reguli privind alegerea raţională a unui medicament este justificată de aspectele de ordin practic cu care se confruntă medicul terapeut ca o consecinţă a dezvoltării cercetării medicamentului, a preluării de către medic a unui volum mereu crescut de informaţii pe care trebuie să le analizeze din punct de vedere critic în condiţiile în care avalanşa mijloacelor de promovare a firmelor de medicamente este copleşitoare şi derutantă. Ideea abordării acestei teme nu este originală. Ea are la bază Ghidul pentru bună prescriere a medicamentelor redactat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în cadrul Programului de acţiune privind medicamentele esenţiale (Geneva, 1994). Am considerat că este potrivit locul acestui capitol într-un volum în care au fost prezentate o serie de concepte şi noţiuni ce permit o discuţie practică despre medicamente pe baze ştiinţifice: noţiuni elementare de farmacocinetică clinică, particularităţi farmacocinetice corelate cu vârsta, starea fiziologică, stări patologice, concepte ca biodisponibilitate, medicamente generice, medicamente esenţiale, farmacovigilenţă, raport risc/beneficiu, etc. Atunci când studentul la medicină vine pentru prima dată în contact cu noţiunile despre medicament este copleşit, speriat de volumul mare de termeni noi şi îi este teama că nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar. Noţiunile îi par aride tocmai pentru că au fost abordate strict pe baze teoretice şi au avut ca element central caracterizarea medicamentului din punct de vedere al trăsăturilor farmacocinetice, al proprietăţilor farmacodinamice, respectiv al efectelor şi indicaţiilor. Momentul în care se confruntă studentul cu aceste noţiuni este, de cele mai multe ori în toate universităţile din lume, anterior definitivării noţiunilor despre boală, diagnostic, terapie. Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecând de la diagnostic ţinând cont de particularităţile farmacocinetice ale pacientului în condiţii fiziologice sau patologice speciale. Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al farmacologiei clinice. Un alt motiv pentru care s-a impus abordarea acestui capitol este acela că, deşi cunoştinţele teoretice de farmacologie ale studentului la medicină pot fi foarte bune s-

description

Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Transcript of Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Page 1: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

57

Curs 6, 7 ALEGEREA RAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI ŞI A

STRATEGIEI FARMACOTERAPEUTICE

1 INTRODUCERE

Decizia de a redacta în acest volum un capitol în care să fie prezentate o serie de reguli privind alegerea raţională a unui medicament este justificată de aspectele de ordin practic cu care se confruntă medicul terapeut ca o consecinţă a dezvoltării cercetării medicamentului, a preluării de către medic a unui volum mereu crescut de informaţii pe care trebuie să le analizeze din punct de vedere critic în condiţiile în care avalanşa mijloacelor de promovare a firmelor de medicamente este copleşitoare şi derutantă.

Ideea abordării acestei teme nu este originală. Ea are la bază Ghidul pentru bună prescriere a medicamentelor redactat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în cadrul Programului de acţiune privind medicamentele esenţiale (Geneva, 1994). Am considerat că este potrivit locul acestui capitol într-un volum în care au fost prezentate o serie de concepte şi noţiuni ce permit o discuţie practică despre medicamente pe baze ştiinţifice: noţiuni elementare de farmacocinetică clinică, particularităţi farmacocinetice corelate cu vârsta, starea fiziologică, stări patologice, concepte ca biodisponibilitate, medicamente generice, medicamente esenţiale, farmacovigilenţă, raport risc/beneficiu, etc.

Atunci când studentul la medicină vine pentru prima dată în contact cu noţiunile despre medicament este copleşit, speriat de volumul mare de termeni noi şi îi este teama că nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar. Noţiunile îi par aride tocmai pentru că au fost abordate strict pe baze teoretice şi au avut ca element central caracterizarea medicamentului din punct de vedere al trăsăturilor farmacocinetice, al proprietăţilor farmacodinamice, respectiv al efectelor şi indicaţiilor. Momentul în care se confruntă studentul cu aceste noţiuni este, de cele mai multe ori în toate universităţile din lume, anterior definitivării noţiunilor despre boală, diagnostic, terapie. Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecând de la diagnostic ţinând cont de particularităţile farmacocinetice ale pacientului în condiţii fiziologice sau patologice speciale. Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al farmacologiei clinice.

Un alt motiv pentru care s-a impus abordarea acestui capitol este acela că, deşi cunoştinţele teoretice de farmacologie ale studentului la medicină pot fi foarte bune s-

Page 2: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

58 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu a dovedit că nu întotdeauna sunt corelate cu o prescriere corectă a medicamentelor: fie s-a ales medicamentul nepotrivit, fie nu au ţinut cont de contraindicaţiile majore, fie au ignorat furnizarea de informaţii practice pacientului. Cel mai mare duşman al unui student sau medic în formare este preluarea sau formarea de deprinderi proaste.

2 ETAPELE PROCESULUI DE PREGĂTIRE ÎN VEDEREA PRESCRIERII RAŢIONALE A MEDICAMENTELOR

Asimilarea instrumentelor necesare pentru prescrierea corectă a medicamentelor presupune metodă, perseverenţă, responsabilitate profesională, gândire aprofundată. Baza acestui proces este logica, bunul simţ şi buna credinţă.

2.1. ALEGEREA RAŢIONALĂ A UNUI MEDICAMENT

Alegerea unui medicament trebuie făcută în trepte. Mai întâi se va stabili diagnosticul sau problema cu care se confruntă bolnavul pentru ca să se poată defini obiectivul ce şi-l propune terapia medicamentoasă. Ştiind foarte clar aceste două aspecte se va alege, din mai multe opţiuni posibile, un tratament corespunzător, eficient. Se continuă cu prescrierea medicaţiei ţinând cont de particularităţile pacientului, dozele necesare, durata de tratament şi se va redacta corect o reţetă. Înainte de a părăsi cabinetul, pacientul trebuie să primească de la medic toate informaţiile necesare în legătură cu efectele medicamentului, inclusiv efectele adverse la care să se aştepte şi indicaţiile privind modul de administrare, dacă se poate, o schemă de tratament în care se redactează clar numele medicamentului, dozele, ritmul de administrare şi recomandările speciale. Misiunea medicului nu se opreşte la prescrierea medicaţiei.

Urmează monitorizarea tratamentului având în vederea obiectivul propus. Pacientul va fi chemat la control pentru a fi evaluat din punct de vedere al efectelor terapeutice propuse dar şi din punct de vedere al efectelor adverse apărute. În condiţiile unei posibile ineficienţe se vor analiza toţi factorii posibili ce au condus la acest rezultat pentru a aprecia în ce măsură pot fi corectaţi.

Pentru a exemplifica procesul de alegere raţională a unui medicament să discutăm un prin caz clinic:

Caz clinic 1

Se prezintă la medicul de medicină generală un bărbat în vârstă de 45 ani, mare fumător, agent de circulaţie, care se plânge de jenă faringiană, tuse iritativă, seacă ce persistă de aproximativ trei săptămâni după o „banală răceală”. Semnele de răceală de la momentul respectiv, cum ar fi congestia nazală, congestia conjuctivală au cedat dar tusea persista şi îl deranjează. La

Page 3: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 59

examenul clinic nu au fost găsite modificări deosebite cu excepţia unei congestii faringiene.

Obiectivul terapeutic în cazul acestui pacient este suprimarea tusei neproductive. Principala cauză a tusei pare să fie doar o congestie persistentă a căilor respiratorii fără alte elemente care să sugereze suprainfecţia bacteriană sau prezenţa unei tumori pulmonare.

Mai întâi se va recomanda pacientului o serie de măsuri terapeutice non-farmacologice dintre care măsurile igieno-dietetice şi suprimarea elementului iritativ al mucoasei faringiene (fumatul, expunerea la fum, pulberi, temperaturi scăzute) sunt cele mai importante şi chiar suficiente pentru a permite mucoasei respiratorii să se regenereze. Considerând că pacientul nu este capabil să renunţe la fumat în ciuda recomandărilor medicale din ultimii ani, şi că profesia sa nu îi permite să elimine expunerea la fum şi pulberi este indicată administrarea unui antitusiv sau a unui agent farmacologic care să reducă fenomenul inflamator local, întreţinut de agresiunea mecanică prin fluxul de aer expulzat în timpul accesului de tuse, cum ar fi un antihistaminic anti-H1.

Următoarea etapă în stabilirea unui tratament optim pentru pacientul din cazul mai sus prezentat este inventarierea medicamentelor existente şi cunoscute de medic ce pot fi recomandate pentru suprimarea tusei iritative. De cele mai multe ori un medic practician va utiliza o lista de medicamente esenţiale ce vor deveni medicamente personale pentru care a acumulat o experienţa în utilizarea lor. Din aceasta listă va exista întotdeauna un medicament de „primă alegere”. Înainte de a prescrie medicamentul „de primă alegere” din lista personală trebuie comparate diferitele opţiuni de tratament‚ ţinând de cont de o serie de criterii:

- eficacitate - siguranţă - adecvare la obiectivul propus - cost

Lista medicamentelor posibile la care se poate gândi medicul practician pentru tratamentul unei tuse iritative este următoare:

1. Codeina (Codein Phosphat ® - ICN, Ungaria, 15 mg/ cp)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă

marcată - moderat analgetic

Efecte adverse: - constipaţie, greţuri - somnolenţă - risc neglijabil de dependenţă în utilizare obişnuită

Page 4: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

60 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie

- se eliberează pe bază de reţetă (P-RF) - reţeta se reţine la farmacie

Doze: 10-20 mg x 3-4 pe zi

2. Dextrometorfan (Tusin ® - Eurofarm, Romania, 10mg; 20mg/cp; Sol. orală 15mg/5 ml, fl. 150 ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă

moderată

Efecte adverse: - rar somnolenţă - iritabilitate, confuzie - greţuri, vărsături - risc de dependenţă

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă (P-RF) - reţeta se reţine la farmacie

Doze: 20 mg x 4-6 pe zi

3. Clobutinol (Tussamed ® - Hexal, Germania, sirop 0,4%, fl. 100ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală (deprimă centrul tusei)

Efecte adverse: - tulburări de somn - agitaţie - greţuri, vărsături

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără reţetă (OTC)

Doze: 40-80 mg x 3 pe zi

4. Oxeladin (Paxeladin ® - Beaufour, Franţa, 40 mg/cp, sirop 0,2%, fl. 125ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală - nu deprimă centrul respirator

Efecte adverse: - nu produce somnolenţă - nu produce constipaţie

Page 5: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 61

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără reţetă (OTC)

Doze: 40mg x 3 pe zi

5. Butamirat (Sinecod ® - Novartis, Elveţia, 50 mg/cp, sirop 1,5%, fl. 200 ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală - nu deprimă centrul respirator

Efecte adverse: - greaţă, diaree - vertij - erupţii cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără reţetă (OTC)

Doze: 50mg x 3 pe zi

6. Levodropropizin (Levopront ® - Dompe, Elveţia, sol. orală 0,6%, fl.15 ml, sirop 0,6%, fl. 120 ml)

Efecte farmacodinamice: - antitusiv cu acţiune periferică

Efecte adverse: - pirozis, disconfort abdominal - diaree - vertij, cefalee, obnubilare - palpitaţii

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără reţetă (OTC)

Doze: 60mg x 3 pe zi

7. Prometazină (Romergan ® - Terapia, România, 10 mg/cp, sirop 0,05%, fl. 60 ml)

Efecte farmacodinamice: - antitusiv cu acţiune periferică - efect antihistaminic de lungă durată - neuroleptic - analgezic - anticolinergic moderat

Efecte adverse: - sedare, somnolenţă

Page 6: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

62 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu - uscăciunea mucoaselor - constipaţie - vertij, cefalee, obnubilare

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără reţetă (OTC)

Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi

Combinaţii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramină 14 mg (Pectolyn ® - Dar Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă

moderată - acţiune antihistaminică

Efecte adverse: - somnolenţă - sedare, somnolenţă - uscăciunea mucoaselor - constipaţie - vertij, cefalee, obnubilare

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă (OTC) - reţeta se reţine la farmacie

Doze: ½ - 2 linguriţe x 2-3 pe zi

Din lista medicamentelor antitusive prezentată se va alege medicamentul care se potriveşte cel mai bine la cazul dat. Scopul prezentării cazului clinic este acela de a învăţă cum să se aleagă un medicament şi nu ce medicament să se aleagă (vezi nota de la sfârşitul capitolului).

Pacientul din exemplul prezentat desfăşoară o activitate în care abilităţile fizice şi psihice trebuie să fie la parametrii maximi. De aceea vom alege un medicament care să nu dea sedare, agitaţie, tulburări neurologice, tulburări digestive, respectiv să aibă efecte adverse neglijabile sau tolerabile. Din această grupă de medicamente, din punctul de vedere al autorilor, oxeladin pare să fie opţiunea cea mai potrivită.

Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va prescrie o reţetă cu Paxeladin 1 cp (40mg) x 3 pe zi timp de 5 zile. (fig.14.1)

Pacientul va fi sfătuit să revină la control dacă tusea nu se remite sau dacă apar efecte adverse neplăcute.

Dacă pacientul revine la control înseamnă că ori nu s-au remis simptomele, ori au apărut efecte adverse neplăcute, ori nemulţumirile sunt în legătură cu caracteristicele organoleptice ale medicamentului sau cu programul de administrare al

Page 7: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 63

medicamentului. Dacă simptomele continuă atunci se va relua ciclul raţionamentului: investigare, diagnostic, recomandări terapeutice, monitorizare.

În cazul unei afecţiuni cronice monitorizarea terapiei şi evaluarea aderenţei pacientului la schema de tratament aplicată sunt cele mai importante măsuri ce pot fi luate. Dacă obiectivul terapeutic propus nu a fost atins atunci medicul se poate gândi că pacientul nu a respectat o serie de măsuri igieno-dietetice recomandate, ritmul de administrare a medicamentului sau dozele. Numai după ce se exclud toţi factorii ce depind de pacient se va trece la reanalizarea schemei terapeutice în cazul dat.

Fig.14.1 - Prescripţia medicală pentru pacientul cu tuse neproductivă

2.2. REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE

În contextul gamei variate de medicamente ce aparţin aceluiaşi grup farmacologic un medic practician ajunge să utilizeze doar o parte dintre acestea.

Alegerea medicamentelor pe care le va prescrie un medic în mod curent are la bază următoarele criterii:

- eficacitate clinică - demonstrată de studiile clinice şi acceptate de grupurile internaţionale de specialişti prin ghidurile terapeutice

- siguranţă – efecte adverse minime, interferare minimă a condiţiilor patologice coexistente ale pacientului

Judeţul ............................ Localitatea ...................... Unitatea sanitară ............ Numele ................Prenumele ......................... Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ................... Localitatea ............Str. .....................nr. ........ Nr.fişă(reg.cons/F.O.)..................................... DIAGNOSTIC: Faringită acută congestivă Rp. Paxeladin 0,04g Comprimate Nr.XV D.S.:Intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi, 5 zile Data............ semnătura şi parafa medicului

Page 8: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

64 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu - cost minim pentru pacient - experienţa personală a medicului.

În funcţie de medicamentele existente pe piaţă la un moment dat într-o ţară listele de medicamente pe care le poate utiliza în mod curent un medic diferă de la o ţară la alta. De asemenea, în funcţie de cultura medicală a fiecărui medic, de felul în care acesta analizează diferitele informaţii despre medicament şi eficienţa lui, precum şi de rutina şi experienţa personală listele de medicamente utilizate în mod curent diferă de la un medic la altul. Din acest motiv, acele medicamente pe care un medic practician alege să le utilizeze în mod regulat şi cu care se familiarizează sunt denumite medicamente personale.

Pentru a fi simplificată această procedură de alegere a unui medicament ca fiind cel mai potrivit în cazul unei patologii comune şi mai ales pentru a se realiza o echivalentă privind prescripţiile recomandate de medici diferiţi pentru aceeaşi boală este bine să se utilizeze ghidurile terapeutice naţionale şi internaţionale ca instrumente de valoare. Cu toate acestea, nu trebuie copiate pur şi simplu listele de medicamente sau schemele de tratament de la profesorii mentori sau din ghiduri deoarece responsabilitatea revine exclusiv medicului care a prescris şi numai acesta ştie care a fost propriul raţionament clinic sau terapeutic. Fiecare medic, în funcţiile de particularităţile cazului şi în funcţie de felul în care a răspuns pacientul la o medicaţie standard aplicată, poate să facă propriile judecăţi critice şi să găsească alternative terapeutice celor sugerate de ghiduri.

Pe măsură de un medic îşi dezvoltă propria listă de medicamente se va documenta continuu şi va învăţa să recunoască valoarea terapeutică a unui medicament definită de caracteristicile sale majore şi în felul acesta va putea să evalueze informaţiile contradictorii provenite din surse diferite. Acumularea de noi cunoştinţe legate de boală dar şi de medicament va permite adăugarea de noi medicamente în listele personale. Şi în acest caz nu trebuie să se procedeze fără discernământ. Nu întotdeauna un medicament nou şi mai scump este şi cel mai sigur, mai eficient, mai rentabil din punct de vedere al raportului risc/ beneficiu sau cost/ eficienţă.

Pentru un student la medicină sau pentru un medic debutant prezentăm paşii pe care trebuie să îi facă pentru realizarea unei liste de medicamente personale.

1. Precizarea diagnosticului sau a condiţiei clinice ce urmează a fi influenţată prin tratamentul farmacologic.

Pentru a alege medicamentul potrivit unei boli sau unui simptom este important să se cunoască mecanismul patogenic al acestuia. Ştiindu-se clar unde trebuie intervenit pentru a influenţa o boală se va alege clasa de medicamente cu mecanismul de acţiune adecvat. Abia după ce se vor cunoaşte clasele de medicamente

Page 9: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 65

necesare se va putea alege medicamentul potrivit adaptat la particularităţile fiecărui pacient.

2. Precizarea obiectivului terapeutic

Pentru a face alegerea cea mai potrivită este important ca după ce a stabilit diagnosticul pacientului să precizeze exact şi ce obiectiv îşi propune medicul atunci când administrează un medicament (ex. scăderea tensiunii arteriale, combaterea durerii, combaterea febrei, etc.). În acest fel misiunea terapeutului de a alege medicamentul potrivit va fi mult simplificată.

3. Stabilirea grupelor de medicamente potrivite obiectivului propus

Se recomandă să se înceapă cu trecerea în revistă a grupelor de medicamente care prin mecanismul lor de acţiune răspund exact obiectivului propus. Dacă se cunosc foarte bine caracteristicile farmacologice ale medicamentelor ce aparţin aceleiaşi clase, respectiv mecanismul de acţiune, efectele terapeutice, efectele adverse, contraindicaţiile şi interacţiunile medicamentoase atunci este suficient să se aleagă doar câţiva reprezentanţi pentru a face parte din lista de medicamente personale. Diferenţele dintre reprezentanţii aceleiaşi clase derivă din proprietăţile farmacocinetice, respectiv din proprietăţile lor fizico-chimice, ce determină calea de administrare, dozele, ritmul de administrare, mecanismele de inactivare şi calea de eliminare. Aceste noţiuni se vor acumula pe măsură ce medicul capătă experienţă profesională ceea ce îi va permite să facă judecăţi critice pe această temă.

Inventarierea principalelor clase de medicamente se poate face prin consultarea oricărui manual de farmacologie, a formularelor şi ghidurilor de medicamente existente în orice ţară precum şi ghidurile terapeutice OMS destinate unor grupe de boli, cum ar fi hipertensiunea arterială, bolile infecţioase, diabetul zaharat, etc., precum şi lista de medicamente esenţiale recomandate de OMS şi adaptate de fiecare ţară. (vezi lista medicamentelor esenţiale din anexa I).

Conform recomandărilor OMS, în selectarea medicamentelor esenţiale au prioritate:

- medicamentele cu eficacitate dovedită şi sigure, cu scopul de a veni în întâmpinarea necesităţilor majorităţii populaţiei

- medicamentele pentru care sunt disponibile date ştiinţifice din studii clinice controlate şi/sau epidemiologice şi pentru care s-au obţinut dovezi ale eficacităţii terapeutice în urma utilizării lor în condiţii variate

- medicamentele cu un cost redus, respectiv cu un raport cost/beneficiu bun

- dintre medicamentele cu proprietăţi similare se preferă medicamentul cel mai complet investigat, cu cele mai favorabile proprietăţi farmacocinetice

- medicamentele mono-component; se acceptă şi combinaţiile în doze fixe corespunzătoare necesităţilor unui grup populaţional definit care s-au

Page 10: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

66 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu dovedit superioare compuşilor individuali din punct de vedere al eficienţei, siguranţei, complianţei, costului

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

După ce s-au identificat clasele de medicamente care pot răspunde la obiectivul propus se vor compara medicamentele între ele ţinând cont de criteriile: eficacitate, siguranţă, adecvarea la obiectivul terapeutic şi cost.

Eficacitate Pentru ca un medicament să fie eficient trebuie să realizeze o concentraţie plasmatică minimă în condiţiile unei scheme de tratament simple şi a unei căi de administrare comode pentru pacient.

Siguranţă

Siguranţa oferită de administrarea unui medicament derivă din suma efectelor adverse posibile şi a efectelor toxice. Se trec în revistă toate efectele adverse frecvente ale grupei de medicamente ce urmează a fi selectate şi se va aprecia în ce măsură efectele adverse sunt în relaţie directă cu mecanismul de acţiune şi cu dozele. În felul acesta se poate stabili raportul risc/beneficiu şi măsurile ce se pot lua pentru a limita incidenţa efectelor adverse.

Adecvarea la obiectivul propus

Proprietăţilor farmacodinamice ale grupei de medicamente ales reprezintă garanţia îndeplinirii obiectivul propus. Teoretic lucrurile par a fi simple. Din punct de vedere practic, în cazul unui pacient dat, alegerea unui medicament şi a formei medicamentoase adecvate care să răspundă la obiectivul propus depinde de ansamblul de factori ce ţin atât de medicament cât, mai ales, de pacient.

Medicamentele administrate pentru realizarea unui obiectiv terapeutic propus ar putea agrava evoluţia unor bolilor coexistente cum ar fi: insuficienţa cardiaca, insuficienţa renală, insuficienţa hepatică, diabetul zaharat, hipertiroidia, glaucomul, etc. Astfel, aceste comorbidităţi ale pacientului pot reprezenta contraindicaţii pentru unele grupe de medicamente ceea ce face să fie eliminare din lista opţiunilor.

Medicamentele recomandate anterior pacientului pentru afecţiunile coexistente vor fi luate în considerare atunci când se decide alegerea unui medicament pentru o un obiectiv prezent, deoarece trebuie ţinut seama şi de posibilele interacţiuni medicamentose cu consecinţe clinice ce pot avea loc.

Costul tratamentului

Page 11: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 67

Atunci când se alege şi se prescrie un medicament pentru un obiectiv clinic trebuie să se aibă în vedere şi costul lui. Acest aspect este valabil în orice ţară, şi pentru orice pacient indiferent de puterea sa economică sau de tipul de asigurare medicală la care a aderat. Anumite grupe de medicamente au clar un cost mai ridicat decât altele. În cazul în care există alternative mai ieftine trebuie să fie avute în vedere atunci când se alege un medicament în lista personală. În orice situaţie este bine de informat pacientul de opţiunile posibile din punct de vedere al costului şi, mai ales, să i se prezinte şi argumentele ce pledează pentru o opţiune sau alta pentru ca acesta să decidă dacă îşi poate asuma un cost ridicat al medicaţiei. Bolnavul trebuie să ştie că preţul unui medicament nu defineşte şi eficienţa lui, că un medicament scump nu este întotdeauna şi cel mai bun.

5. Alegerea unui medicament personal

Etapele care se parcurg în raţionament pentru alegerea unui medicament personal sunt identice cu cele pentru alegerea unei grupe de medicamente: eficacitate, siguranţă, adecvare la obiectivul propus, cost.

Tabel 1. Caracteristicite principalelor forme medicamentoase

Forme medicamentoase

Eficacitate Siguranţă Comoditate

Forme orale - absorbţie variabilă - supuse efectului

primului pasaj hepatic

- instalarea gradată a efectului

- iritaţie a mucoasei gastrice

- atingere variabilă ale concentraţiilor plasmatice maxime

- nesiguranţă în ceea ce priveşte absorbţia

- comod pentru pacient de administrat

Forme destinate mucoasei bucale şi respiratorii (comprimate sublinguale, aerosoli)

- acţiune rapidă - se evita circulaţia

portală

- risc de supradozare - comprimatele sunt uşor de utilizat de către pacient - aerosolii sunt greu de manevrat

Forme medicamentose rectale

- absorbţie variabilă - efect rapid - evită 50% efectul primului pasaj hepatic

- iritaţie a mucoasei rectale

- alternativă comodă pentru alte căi (orală, parenterală)

Forme destinate căii respiratorii (gaze inhalatorii, lichide volatile)

- efect rapid - efect iritant local - necesită personal calificat pentru administrare

Forme injectabile - efect rapid - necesită condiţii - durere locală

Page 12: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

68 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu - dozare precisă - evită efectul primului pasaj hepatic

sterile - supradozare posibilă

- necesită personal instruit

- costuri ridicate Forme medicamentose topice

- absorbţie sistemică limitată

- concentraţii mari posibile

- risc de sensibilizare - efecte adverse reduse

- uşor de aplicat de către pacient (cu excepţia unor preparate vaginale)

Deşi în cadrul unei grupe de medicamente substanţele posedă acelaşi mecanism de acţiune, pot exista deosebiri din punct de vedere al siguranţei terapeutice, a adecvării la obiectivul propus datorită diferenţelor de farmacocinetică.

Din punct de vedere practic alegerea unui medicament personal (a unei substanţe active) se face ţinându-se cont de forma de condiţionare şi de calea de administrare. Acest criteriu de alegere va determina şi aderenţa pacientului la tratament (vezi Tabel 14.1).

Decizia optării pentru o formă medicamentoasă sau alta, pentru o cale de administrare sau alta depinde de factori care ţin de pacient şi de condiţiile fiziologice sau patologice ale acestuia.

Unele boli sau condiţii patologice coexistente pot influenţa farmacocinetica medicamentelor ce urmează a fi administrate în sensul creşterii/scăderii absorbţiei, volumului de distribuţie, a metabolizării sau elimininării lor. Aceste aspecte vin să completeze lista criteriilor conform cărora se aleg medicamentele care să răspundă la obiectivul propus, precum şi stabilirea formelor medicamentoase, căii de administrare, a dozelor şi ritmului de administrare.

Nu trebuie să se uite şi de particularităţile farmaco-clinice ale unor situaţii fiziologice speciale (sarcină, lactaţie) sau ale unor categorii de vârstă extremă (nou născut, sugar, bătrân) atunci când se decide alegerea unui medicament, a formelor medicamentoase, căii, ritmului de administrare şi a dozelor.

6. Alegerea unei scheme standard de administrare

Dozele terapeutice medii ale unui medicament sunt stabilite pe baza unor investigaţii clinice realizate pe grupuri mari de pacienţi. Deoarece fiecare pacient reprezintă un caz particular nu se vor aplica dozele de medicamente fără să se ţină cont de vârstă, greutate, comorbidităţi, particularităţi fiziologice, etc.

Dozele şi schemele de tratament recomandate de formularele naţionale şi de tratatele de farmacologie cuprind, de cele mai multe ori, intervale de minin-maxim. Alegerea dozei se va face în funcţie de particularităţile pacientului, de scopul terapeutic propus. Dacă efectul terapeutic al unor medicamente apare numai după ce se atinge o doză de saturare (ex. digitalicele) atunci primele doze vor fi suplimentate pentru a se realiza un nivel plasmatic eficient şi constant. În cazul medicamentelor care la începutul tratamentului determină efecte adverse cu care pacientul trebuie să se adapteze (ex. nitraţii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, alfablocantele)

Page 13: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 69

atunci schemele de tratament se vor realiza cu creşteri progresive a dozelor, respectiv a concentraţiei plasmatice.

7. Alegerea duratei de tratament

Plecând de la cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice ale bolii, a prognosticului acesteia precum şi a obiectivului propus se va hotărî durata de tratament. Pentru afecţiunile acute durata de tratament medie este de 10-14 zile. Stabilirea momentului întreruperii medicaţiei se decide pe măsură ce, monitorizând pacientul din punct de vedere al parametrilor clinici şi biologici, se apreciază atingerea ţintei terapeutice propuse. Unele afecţiuni necesită tratament de lungă durată, de luni, ani sau chiar toată viaţa (reumatismul articular acut, tuberculoza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, etc.).

∗∗∗∗

Trebuie reţinut că nu întotdeauna a aplica un tratament pentru o afecţiune dată înseamnă să prescrii medicamente. În unele situaţii tratamentul se rezumă la măsuri igieno-dietetice, la reorganizarea stilului de viaţă, obiceiului alimentar sau doar la efectuarea unor manevre şi proceduri terapeutice non-medicamentoase (corectarea stilului alimentar şi exerciţiul fizic pentru tratamentul constipaţiei habituale, pansament local cu antiseptice în cazul unei plăgi superficiale, aplicarea unei feşe elastice în cazul unei entorse, etc.). Şi în acest gen de situaţii medicul va acumula şi dezvolta în practica sa o serie de tratamente personale. Prin urmare trebuie să se facă diferenţierea între lista de medicamente personale şi cea de tratamente personale.

O altă problemă cu care se poate confrunta medicul atunci când trebuie să prescrie o medicaţie este aceea a solicitării din partea pacientului a unui tratament sau a unui medicament anume. Nu întotdeauna gradul de instrucţie a pacientului vine în sprijinul medicului pentru a-l convinge pe pacient că un simptom anume sau o afecţiune se poate autolimita şi fără tratament medicamentos. Nu de puţine ori, chiar persoane cu instruire superioară, în contextul unei viroze respiratorii febrile solicită sau îşi autoadministrează antibiotice. Faptul că după două zile de administrare a antibioticului dispare febra îl face să creadă că exact această medicaţie a determinat evoluţia şi dispariţia febrei.

În cazul unor medicamente pe care pacientul şi le administrează cronic, în mod deosebit cele care determină dependenţă, onorarea cererii pacientului pentru un medicament anume face să închidă cercul vicios în care se află bolnavul. Medicul trebuie să recunoască unele probleme de ordin psiho-social cu care se confruntă pacientul şi să identifice mijloacele de rezolvare a acestora. Uneori întreruperea bruscă este dificil de realizat şi de aceea pacientul este îndrumat la specialist.

Medicamentele cele mai frecvent solicitate de pacienţi pentru a fi prescrise de medic sunt: analgeticele, sedativ-hipnoticele, psihotropele, antibioticele, decongestionantele nazale, antitusivele, medicamentele pentru răceală, colirurile, picăturile auriculare, etc.

Page 14: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

70 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu Calea cea mai bună către rezolvarea unor astfel de probleme este

comunicarea. Deşi timpul nu este cel mai bun aliat al medicului, totuşi singura soluţie este să stea de vorbă cu bolnavul pentru a identifica problemele cu care se confruntă acesta, pentru a-i asculta argumentele şi pentru a i le explica pe cele medicale. Argumentele medicului trebuie exprimate într-un limbaj cât mai accesibil pacientului şi trebuie să fie convingătoare.

3. RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE – CAZURI CLINICE

Propunem în cele ce urmează un exerciţiu al raţionamentului farmaco-clinic având ca bază teoretică noţiunile prezentate în acest volum. Vom prezenta mai multe categorii de situaţii în care medicul practician trebuie să gândească o strategie terapeutică sau să identifice relaţia dintre medicamentele administrate şi apariţia de simptome noi în tabloul clinic al pacientului.

La începutul acestui capitol a fost prezentat un pacient care s-a adresat la medic acuzând tuse iritativă, neproductivă ca simptom persistent şi deranjant.

Caz clinic 2

Se prezintă la cabinet o pacientă în vârstă de 35 de ani, fumătoare (30 ţigarete zilnic timp de aproximativ 10 ani), general manager la un firmă internaţională care acuză de o săptămână dureri epigastrice, vărsături acide, arsuri retrosternale, greţuri. Debutul acuzelor a fost brutal în urmă cu o săptămână, sub formă de durere violentă cu caracter colicativ, în timpul unei proceduri de audit extern la care era supusă firma, moment la care pacienta era nemâncată de 12 ore. Durerea a cedat greu după ce a ingerat un pahar de lapte şi un covrig. Este îngrijorată şi pentru faptul că are o întârziere a menstrei de aproximativ trei săptămâni. La examenul clinic se constată durere la palpare paraombilical drept.

Diagnosticul clinic de probabilitate în cazul pacientei din cazul clinic 2 este ulcer duodenal episod dureros, observaţie sarcină 5 săptămâni. În contextul tipului de activitate profesională cu multă responsabilitate şi stres, precum şi a obiceiului nesănătos de a fuma şi de a nu respecta programul meselor pacienta a făcut o criză ulceroasă tipică. Pirozisul şi vărsătura acidă pledează pentru o componentă hiperacidă în mecanismul patogenic al ulcerului. Este foarte posibil ca simptomele să fie suplimentate şi de tulburările specifice disgravidiei precoce.

Obiectivul terapeutic este suprimarea durerii şi a tulburărilor dispeptice secundare mecanismelor patogenice ulceroase. Deoarece durerea este dată de agresiunea acidului clorhidric asupra mucoasei gastrice obiectivul principal este

Page 15: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 71

reducerea acidităţii gastrice şi a refluxului gastro-esofagian. Dat fiind suspiciunea de sarcină se va opta pentru medicaţia cea mai sigură pentru produsul de concepţie.

Recomandări terapeutice non-farmacologice: - evitarea fumatului, stresului - evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri,

zeamă de carne, tocături, etc. - evitarea stresului - respectarea unui program regulat de mese, de preferat mese mici şi dese - menţinerea ortostatismului postprandial - vestimentaţie lejeră Alegerea grupei de medicamente ce răspund obiectivului propus. Se

inventariază medicamentele antiulceroase disponibile pe piaţă.

1. Antihistaminice H2

Efecte farmacodinamice: - blochează selectiv receptorii histaminergici H2 – inhibă secreţia

acidului clorhidric

Efecte adverse: - diaree - creşterea transaminazelor serice - somnolenţă, cefalee, confuzie - erupţii cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni

Reprezentanţi, doze: - Ranitidin (Ranitidin ® - Helcor, România, 150 mg, 300mg /cp, doze =

150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 săptămâni) - Famotidin (Famodin ® - Helcor, România, 10 mg, 20mg /cp, doze =

20mg x 2/ zi sau 400 mg seara, 6 săptămâni) - Nizatidin (Nizodin ® - Sicomed, România, 150 mg, 300mg /cp, doze =

150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 săptămâni)

2. Inhibitori ai pompei de protoni

Efecte farmacodinamice: - blochează ireversibil pompa de protoni (inhibitori ai H+, K+, ATP-

azei) – inhibă secreţia de acid clorhidric

Efecte adverse: - diaree, greţuri, meteorism - somnolenţă, cefalee, depresie - erupţii cutanate, fotosensibilizare - leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză (esomeprazol)

Page 16: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

72 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu - creşterea transaminazelor serice (esomeprazol) - contraindicat în sarcină şi perioada de lactaţie

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă care se reţine la farmacie

Reprezentanţi, doze: - Omeprazol (Losec ® - Astra, Suedia, 10 mg, 20 mg, 40 mg /cp, doze =

20 – 40 mg x 1/ zi dimineaţa, 6-8 săptămâni) - Pantoprazol (Controloc ® - Altana, Germania, 20 mg, 40mg /cp, doze =

40 – 80 mg x 1/ zi dimineaţa, 6-8 săptămâni) - Lansoprazol (Lanzul ® - Krka, Slovenia, 30mg /cp, doze = 30mg x 1/ zi

dimineaţa, 6 săptămâni) - Esomeprazol (Nexium ® - Astra Zeneca, Suedia, 20mg, 40 mg /cp, doze

= 20 – 40 mg x 1/ zi dimineaţa, 4 săptămâni)

3. Protectoare ale mucoasei gastrice

Sucralfat

Efecte farmacodinamice: - complex al hidroxidului de aluminiu cu esteri octasulfurici ai

zaharozei protector faţă de acţiunea acidului clorhidric, pepsinei, sărurilor biliare

- indicat numai când există nişă ulceroasă

Efecte adverse: - hiposalivaţie, greţuri, constipaţie, diaree - erupţii cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă 6 luni

Preparate, doze: - Venter ® - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaţa şi seara 6-

12 săptămâni) - Sucralan ®- Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaţa şi

seara 6-12 săptămâni)

Bismut subcitrat

Efecte farmacodinamice: - în contact cu acidul clorhidric se formează oxiclorura de bismut

care protejează nişa ulceroasă şi favorizează cicatrizarea - activ numai în prezenţa nişei ulceroase - efecte bactericide pe Helicobacter pylori

Efecte adverse:

Page 17: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 73

- greţuri, vărsături - scaune brune

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă 6 luni

Preparate, doze: - De-Nol ® - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x

2/ zi dimineaţa şi seara, înainte de mese 4 săptămâni)

Acidul alginic

Efecte farmacodinamice: - protector al mucoasei gastrice şi adsorbant; în prezenţa acidului

clorhidric formează un gel vâscos care se ridică la suprafaţa conţinutului gastric unde acţionează ca o barieră mecanică şi reduce refluxul gastro-esofagian

Efecte adverse: - neconsemnate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze: - Combinaţii - Hidroxid de aluminiu 0,4 g + Carbonat de magneziu 0,15 g

+ anacardium D4 0,2 g + Asa foetida D4 0,2 g + alginat de sodiu 0,1 g + colagen 0,15 g (Esogast ® - Fabiol, România, doze = 1 cp x 2-4/ zi la 1 oră şi la 3 ore după masă sau la nevoie)

4. Antiacide

Compuşii de aluminiu – hidroxid şi fosfat de aluminiu

Efecte farmacodinamice: - slabă capacitate antiacidă - ionii de aluminiu acţionează astringent şi decongestiv asupra

mucoasei gastrice

Efecte adverse: - constipaţie - împiedică absorbţia fierului, fosforului - efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Page 18: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

74 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu Preparate, doze:

- Combinaţii – hidroxid de magneziu 250 mg + hidroxid de aluminiu 125 mg (Gastrobent ® - Antibiotice, România, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi şi la nevoie )

Compuşii de calciu – carbonat de calciu

Efecte farmacodinamice: - antiacid - antidiareic

Efecte adverse: - efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool - hipercalcemie, alcaloză, creşterea secundară a acidului clorhidric

prin efect rebound (la doze mari) - constipaţie

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze: - Combinaţii – carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg

(Rennie ® -Peppermint-Spermint – Bayer, Elveţia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi şi la nevoie )

Din inventarierea medicamentelor care reduc aciditatea gastrică, la cazul clinic prezentat mai sus cel mai sigur în cazul unei sarcini este grupa reprezentă de acidul alginic deoarece nu se absoarbe şi realizează atât protecţie faţă de agresiunea acidului clorhidric cât şi reducere a refluxului gastro-esofagian. Medicaţia prezintă şi cost redus.

Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va prescrie o reţetă cu Esogast ® 1 cp x 2-4/ zi la 1 oră şi la 3 ore după masă sau la nevoie (fig.14.2)

Pacienta va fi sfătuit să revină la control dacă durerea şi pirozisul persistă. Se recomandă, de asemenea, determinarea titrului de anticorpi anti-Helicobacter pylori. În caz de titru crescut se asociază amoxicilină 500 mg la 6 ore/zi ‚ metronidazol 250 mg la 6 ore/zi, 14 zile, acestea fiind antibioticele ce nu sunt contraindicate în sarcină.

Fig.2 - Prescripţia medicală pentru pacienta cu dureri epigastrice

Judeţul ............................ Localitatea ...................... Unitatea sanitară ............ Numele ................Prenumele ......................... Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ................... Localitatea ............Str. .....................nr. ........ Nr.fişă(reg.cons/F.O.)..................................... DIAGNOSTIC: Ulcer duodenal criză. Reflux gastro-esofagian. Rp. Esogast Comprimate Nr.XC D.S.:Intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi la o oră şi la trei ore după mese sau la nevoie Data............ semnătura şi parafa medicului

Page 19: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 75

Caz clinic 3

La medicul unui dispensar dintr-o gară de nod de cale ferată se prezintă un pacient în vârstă de 70 ani care tocmai a coborât din acceleratul de ora 12. El se află în tranzit în această gară, fiind într-un circuit cu familia sa. Motivul pentru care a decis să coboare îl reprezintă durerea abdominală difuză cu caracter colicativ, însoţită de tulburări de tranzit - diaree, meteorism abdominal, astenie, crampe musculare apărute după masa din seara precedentă la care au consumat o salată de fructe de mare cu maioneză, şi o friptură de porc cu mujdei de usturoi. Până la momentul prezentării la cabinet a avut deja 10 scaune apoase motiv pentru care îi face dificilă continuarea călătoriei. Ceilalţi membri ai familiei nu au acuzat nici un simptom. Nu are asupra sa o trusă medicală şi de aceea solicită asistenţă medicală. Din anamneză reţinem că la o echografie abdominală a fost diagnosticat cu un adenom mijlociu de prostată şi o colecistită cronică nelitiazică. La examenul clinic se constată meteorism abdominal şi sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.

Diagnosticul clinic de probabilitate în cazul pacientului din cazul clinic 3 este

Colecistită cronică nelitiazică, Sindrom dispeptic biliar, Diaree acută non-infecţioasă, Adenom periuretral mijlociu.

Având în vedere că după masa consumată în cursul serii nici un alt membru de familie nu a acuzat nici o tulburare digestivă şi mai ales că pacientului nostru nu prezintă febră se poate considera că diareea este de cauză non-infecţioasă, secundară prânzului colecistokinetic consumat la cină.

Obiectivul terapeutic din cazul pacientului nostru îl reprezintă combaterea diareii, durerilor abdominale, precum şi corectarea tulburărilor hidro-electrolitice secundare. Deoarece toate elementele clinice şi anamnestice pledează pentru o diaree secundară accelerării tranzitului intestinal de către debaclul biliar provocat de alimente

Page 20: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

76 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu este suficient să se administreze un antispastic pe lângă măsurile igieno-dietetice corespunzătoare.

Recomandări terapeutice non-farmacologice:

- Hidratare orală (ceai de mentă, supă de zarzavat, apă minerală), orez fiert , banane

- evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri, zeamă de carne, tocături, afumat, prăjit, grăsimi, etc.

Alegerea grupei de medicamente ce răspund obiectivului propus. Se inventariază medicamentele antidiareice-antispastice disponibile pe piaţă.

1. Antispastice anticolinergice

Efecte farmacodinamice: - blochează receptorii muscarinici - înlătură spasmele musculaturii

netede ale tubului digestiv şi a aparatului genito-urinar care apar în inflamaţii, litiază, tumori

Efecte adverse: - constipaţie - uscăciunea mucoaselor - retenţie urinară - midriază – fotofobie, tulburări de vedere, creşte tensiunea

intraoculară - cefalee

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni

Reprezentanţi, doze:

- Mebeverin (Colospasmin ® - Eipico, Egipt, 100mg /cp, doze = 100 mg x 3-4/ zi înainte de mese, 5 zile)

- Propantelin (Propantelina ® - Terapia, România, 15 mg/cp, doze = 15- 45mg x 2-4/zi, 7 zile)

- Otilonium bromidum (Spasmomem ® - Menarini, Italia, 40 mg/cp, doze = 20-40mg x 2-3/ zi, 5 zile)

- Bromură de butiscopolamina (Scobutil ® - Sicomed, Romania, 10 mg/cp, fiole 0,01 g/1 ml, doze = 10-20mg x 3-4/ zi, 5 zile)

2. Papaverina şi antispastice derivaţi de papaverină

Efecte farmacodinamice:

Page 21: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 77

- Antispastic musculotrop

Efecte adverse: - somnolenţă (la doze mari) - efect dromotrop şi batmotrop negativ, prelungeşte perioada

refractară a miocardului – aritmii cardiace - constipaţie, anorexie - uscăciunea mucoaselor - sedare, cefalee - rash cutanat

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni

Reprezentanţi, doze:

- Papaverin (Papaverină clorhidrat ® - Sicomed, România, 100mg /cp, fiole de 40 mg/ml, doze = 100 mg x 2-3/ zi oral, 40-80 mg la 6 ore intramuscular sau intravenos, 5 zile)

- Drotaverin (No-spa ® - Chinoin, Ungaria, 40 mg, 80 mg/cp, fiole de 20 mg/ml, 2 ml, doze = 40- 80 mg x 3/zi, 5 zile)

3. Antipropulsive

Loperamid

Efecte farmacodinamice: - încetineşte motilitatea intestinală acţionând la nivelul terminaţiilor

nervoase şi/sau la nivelul ganglionilor intramurali

Efecte adverse: - dureri abdominale, distensie, disconfort epigastric - constipaţie - somnolenţă, ameţeală - reacţii alergice cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă ce se reţine la farmacie

Preparate, doze:

- Imodium ® - (Terapia, România, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doză apoi câte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16 mg pe zi)

- Loperamid ® - (LaborMed Pharma, România, Chinoin, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doză apoi câte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16 mg pe zi)

Page 22: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

78 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu 4. Adsorbante intestinale

Diosmectită

Efecte farmacodinamice: - aluminosilicat natural, creşte vâscozitatea şi cantitatea gelului

mucos de la suprafaţa epiteliului tubului digestiv, având acţiune protectoare a mucoaselor; neutralizează agenţii patogeni (virusuri, bacterii toxigene, săruri biliare, agenţi chimici)

- tratament simptomatic al afecţiunilor eso-gastro-duodeno-colice: durere, balonare, diaree

Efecte adverse: - constipaţie

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze: - Smecta ® - (Beaufour Ipsen, Franţa, pulbere 3,925g /pachet, Doze = 1

plic x 3/zi, suspendat într-un pahar cu apă, 3-4 zile)

5. Electroliţi cu hidraţi de carbon

Săruri pentru rehidratare orală

Efecte farmacodinamice: - compensarea pierderilor de electroliţi şi lichide după diaree sau

vărsături Efecte adverse:

- neconsemnate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze:

- Combinaţii - clorură de sodiu 0,875g + bicarbonat de sodiu 0,625g + clorură de potasiu 0,375g + glucoză 5,5g (Săruri pentru rehidratare orală ® - Antibiotice, România, plicuri cu 7,5 g sau 15 g pulbere, doză = 1 plic de 15 g dizolvat în 500 ml apă, 50 - 80 ml soluţie /kgc timp de 4 ore)

Din inventarierea medicamentelor antispastice şi antidiareice, la cazul clinic prezentat mai sus, loperamida este cel mai sigur pentru o persoană în vârstă cu posibile leziuni de ateroscleroză cerebrală sau coronariană, cu adenom periuretral mijlociu diagnosticat, dat fiind şi caracterul de urgenţă al diareei la un călător.

Page 23: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 79

Loperamida este un antidiareic eficient, simptomele reducându-se după primele 2-3 doze ceea ce face ca per total costul să nu fie foarte ridicat pentru pacient.

Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va prescrie o reţetă cu Imodium ® 2 cp de 2 mg la prima doză apoi câte 1 cp la fiecare scaun nelegat, maxim 8 cp pe zi (fig.14.3)

Se mai poate recomanda pacientului săruri pentru rehidratare orală deoarece pierderea de electroliţi este simptomatică (astenie, crampe musculare) şi, în plus, la un pacient în vârstă cu posibile leziuni de ateroscleroză coronariană o diselectrolitemie poate precipita o tulburare de ritm cardiac.

Pacientul este sfătuit să revină a doua zi la medic în cazul în care simptomele nu se remit.

Fig.3 - Prescripţia medicală pentru pacientul cu diaree non-infecţioasă .

Judeţul ............................ Localitatea ...................... Unitatea sanitară ............ Numele ................Prenumele ......................... Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ................... Localitatea ............Str. .....................nr. ........ Nr.fişă(reg.cons/F.O.)..................................... DIAGNOSTIC: Colecistită cronică nelitiazică, Sindrom dispeptic biliar, Diaree acută non-infecţioasă Rp. 1. Imodium 0,002 g ComprimateNr.X D.S.: Intern, câte 2 comprimat la prima doză, apoi câte 1 cp la fiecare scaun nelegat, maxim 8 comprimate pe zi 2. Săruri pentru rehidratare orală 15 g Plicuri Nr.VI D.S.: Intern, se dizolvă câte1 plic în 500 ml apă, se administrează câte o cană de 250 ml la 20 minute Data............ semnătura şi parafa medicului

Page 24: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

80 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu Caz clinic 4

Se prezintă la medicul de medicină generală un pacient în vârstă de 63 de ani, mare fumător (10 ţigarete pe zi, timp de 25 ani), acuzând dispnee şi dureri toracice anterioare cu caracter anginos la eforturi medii, cefalee, vertij, fosfene, acufene. Pacientul reţine debutul acestor simptome în urmă cu 2 luni în contextul unei situaţii de stres familial. La examinările anterioare ocazionale efectuate la medicul de familie au fost înregistrate valori crescute ale glicemiei de până la 130 mg%, valori tensionale ridicate până la 160/90 mmHg şi i-a fost recomandat să reducă sarea să reducă glucidele din alimentaţie şi să renunţe la fumat. La examenul clinic se consemnează talie = 1,65m, greutate = 83 Kg, o tensiune arterială de 180/100 mmHg, frecventa cardiacă 100 bătăi /minut. Pe EKG se constată hipertrofie ventriculară stângă şi modificări secundare de fază terminală.

Diagnosticul clinic în cazul pacientului prezentat la cazul 4 este: Hipertensiune arterială aterosclerotică gr. III cu risc înalt, Cardiopatie hipertensivă, Angor stabil de efort, Insuficienţă ventriculară stângă clasa II NYHA, Diabet zaharat tip II, Obezitate gr II.

Obiectivul terapeutic în acest caz este reducerea valorilor tensionale până la mai puţin de 130/80 mmHg şi dispariţia durerilor anginoase (creşterea toleranţei la efort). La acest pacient sunt prezenţi patru factori majori cardiovasculari (hipertensiunea arterială, diabet zaharat, obezitate, fumat) din care diabetul zaharat creşte riscul de trei ori. Din datele clinice consemnate se poate observa că factorii precipitanţi al durerilor anginoase invocate de pacient sunt reprezentaţi de hipertensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă crescută. Corectarea postsarcinii (hipertensiunii arteriale) şi reducerea frecvenţei cardiace va duce la scăderea muncii inimii şi consumului de oxigen, respectiv la dispariţia durerilor anginoase.

Din inventarul grupele de antihipertensive ne vom opri în mod deosebit asupra celor care pot corecta ambii factori precipitanţi.

1. Betablocante selective

Efecte farmacodinamice: - blochează receptorii beta1-adrenergici cardiaci – efect inotrop,

cronotrop, dromotrop şi batmotrop negativ - reduce secreţia de renină din aparatul juxtaglomerular renal

Efecte adverse: - bradicardie - hipotensiune arterială - hipoglicemie - dislipidemie - bronhospasm

Page 25: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 81

- impotenţă - insomnie - sindrom Raynaud

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni

Reprezentanţi, doze:

- Metoprolol (Betaloc Zoc ® - Astra Zeneca, Suedia - 25 mg, 50 mg, 100 mg /cp,; Egiloc ® – Egis, Ungaria - 25 mg, 50 mg, 100 mg /cp; Metoprolol ® – Terapia, România - 50 mg, 100 mg /cp, doze = 50 - 100 mg x 1-2/ zi, 30 zile)

- Atenolol (Atenocor ® - Helcor, România, 50 mg, 100 mg /cp, Atenolol ® – Terapia, România - 50 mg, 100 mg /cp; doze = 50 - 100 mg x 1-2/ zi, 30 zile)

- Bisoprolol (Bisogamma ® - Worwag, Germania, 5 mg, 10 mg/cp, Concor ® - Merk, Germania, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg/cp doze = 5-20 mg x 1/ zi, 30 zile)

- Betaxolol (Lokren ® - Sanofi-Synthelabo, Franţa, 20 mg/cp, doze = 20 mg x 1/ zi, 30 zile)

- Nebivolol (Nebilet ® - Berlin Chemie, Germania, 5 mg/cp, doze = 5 mg x 1/ zi, 30 zile)

2. Blocante ale canalelor de calciu

Efecte farmacodinamice: - blochează canalele de calciu din musculatura netedă arteriolară -

vasodilataţie coronariană şi creşterea debitului sanguin coronarian - blochează intrarea calciului în ţesutul specializat al miocardului -

inotrop negativ, dromotrop negativ, cronotrop negativ

Efecte adverse: - cefalee, roşeaţă cutanată - edem al gleznelor - tahicardie (dihidropiridine – amlodipină, nicardipină, nifedipină,

lacidipină) - deprimarea conductibilităţii (verapamil, diltiazem) - constipaţie - reflux gastro-esofagian

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni

Reprezentanţi, doze:

- Amlodipin (Norvasc ® - Pfizer, UK - 5 mg, 10 mg/cp; Tenox ® – Krka, Slovenia - 25 mg, 50 mg, 100 mg /cp;doze = 5 - 10 mg x 1/ zi, 30 zile)

Page 26: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

82 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu - Felodipin (Auronal ® - Egis, Ungaria, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg /cp, Plendil

® – Astra Zeneca, Suedia - 2,5 mg, 5 mg, 10 mg /cp; doze = 2,5 - 10 mg x 1/ zi, 30 zile)

- Nitrendipină (Lusopress ® - Luso Farmaco, Italia 20 mg/cp, Bazpress ® - Bayer, Germania, 10 mg, 20 mg/cp doze = 20 mg x 2/ zi, 30 zile)

- Verapamil (Isoptin ® - Abbot, Germania, 40 mg, 80 mg/cp, 240 mg/cp retard, Cordamil ® - Helcor, România, 40 mg, 80 mg/cp, doze = 80 mg x 3/ zi, 30 zile)

- Diltiazem (Diacordin ® - Leciva, Cehia, 60 mg/cp, 90 mg/cp retard, Diltiazem ® - Labormed, România, 60 mg/cp, doze = 30-80 mg la 6 ore, 30 zile

Din analiza medicamentelor antianginoase, antihipertensive prezentate, pentru pacientul din cazul clinic 4 cel mai potrivit este un blocant de canal de calciu din categorie non-dihidropiridine (verapamil sau diltiazem) deoarece este vorba despre un hipertensiv diabetic cu tahicardie care în plus este un mare şi vechi fumător care nu a fost investigat din punct de vedere al permeabilităţii vaselor periferice.

Pacientul va fi sfătuit să reducă sarea şi hidrocarbonatele din alimentaţie, să renunţe la fumat, să evite alcoolul şi alte substanţe excitante pentru sistemul nervos sau pentru aparatul cardiovascular, precum şi să evite stările conflictuale, stres-ul. Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va prescrie o reţetă cu Cordamil ® 80 mg x 3/ zi, 30 zile (fig.14.4).

Fig.4 - Prescripţia medicală pentru pacientul cu hipertensiune arterială, cardiopatie hipertensivă

Judeţul ............................ Localitatea ...................... Unitatea sanitară ............ Numele ................Prenumele ......................... Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ................... Localitatea ............Str. .....................nr. ........ Nr.fişă(reg.cons/F.O.)..................................... DIAGNOSTIC: HTA gr.III, Cardiopatie hipertensivă Rp. 1. Cordamil 0,08 g Comprimate Nr.XC D.S.: Intern, câte 1 comprimat x 3 pe zi, 30 zile Data............ semnătura şi parafa medicului

Page 27: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 83

Caz clinic 5

Se prezintă la medicul de medicină generală o pacientă în vârstă de 35 ani, cu boală varicoasă şi tromboză venoasă profundă cu un episod recent de tromboflebită, aflată sub tratament cu anticoagulante orale, (Trombostop 2 mg/zi sub controlul timpului de protrombină şi INR), acuzând dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere pe faţa externă a membrului inferior drept şi impotenţă funcţională a coloanei lombare. La examenul clinic se constată manevra Laseque intens pozitivă, contractura musculaturii paravertebrale drepte, postură vicioasă a trunchiului spre dreapta şi mers şchiopătat. Pacienta nu a luat nici o medicaţie pentru durere.

Diagnosticul clinic în cazul pacientei prezentat la cazul 5 este: Varice ale membrelor inferioare, Tromboză venoasă profundă, Lombosciatică dreaptă.

Obiectivul terapeutic în acest caz îl reprezintă combaterea durerii şi a contracturii musculare paravertebrale. La această pacientă suspiciunea clinică de lombosciatică are ca mecanism patogenic o discopatie lombară cu posibilă herniere a discului intervertebral ce compresează rădăcina nervului sciatic la ieşirea din gaura vertebrală. Compresia exercitată de disc asupra pachetului vasculo-nervos antrenează fenomene inflamatorii secundare ce accentuează compresiunea şi, secundar, durerea. Reflex, ca mecanism de apărare, muşchii laterovertebrali sunt contractaţi, accentuând durerea resimţită de pacientă în regiunea lombară. Combaterea contracturii musculare ar duce la ameliorarea componentei musculare a durerii. Componenta neuropată a durerii ar trebui să fie combătută cu un antiinflamator pentru a reduce fenomenul inflamator secundar ce compresează rădăcina nervoasă la ieşirea din gaura vertebrală. Problema care se pune la pacienta din acest caz este aceea că asocierea unui antiinflamator nesteroidian cu administrare sistemică cu o medicaţie anticoagulantă orală poate antrena accidente hemoragice datorită interacţiunilor medicamentoase la nivel de transport plasmatic. Până să se poată efectua investigaţii care să confirme cauza durerii se încearcă să se rezolve urgenţa medicală impusă de durere.

Recomandări terapeutice non-farmacologice:

- repaos absolut la pat timp de 10-14 zile - căldură locală în regiune lombară - evitarea oricărui efort fizic Alegerea grupei de medicamente ce răspund obiectivului propus. Se

inventariază medicamentele analgetice, miorelaxante, antiinflamatoare nesteroidiene topice disponibile pe piaţă.

1. Analgetice

Metamizol

Efecte farmacodinamice:

Page 28: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

84 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu - inhibarea sintezei de prostagladine – efecte antipiretice, analgetice - antispastic miotrop intens Efecte adverse: - reacţii alergice - leucopenie

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează pe bază de reţetă ce se reţine la farmacie

Preparate, doze:

- Algocalmin ® - Sicomed, România, 500 mg /cp, 500mg/ml-fiole 2 ml, doze = 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile

- Analgin ® - Eurofarm, România, 500 mg /cp, 500mg/ml-fiole 2 ml, doze = 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile

Paracetamol

Efecte farmacodinamice: - inhibarea sintezei de prostagladine – efecte antipiretice, analgetice Efecte adverse: - toxic hepatic - methemoglobinizant - reacţii alergice - neutropenie - purpură trombocitopenică

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze:

- Paracetamol ® - Antibiotice, România, 500 mg /cp, 125 mg, 250 mg/supozitor , doze = 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile

- Panadol ® - GlaxoSmithKline, Anglia, 500mg /cp eferv., doze = 500 mg x 2-3/ zi, 5-7 zile

Gabapentin

Efecte farmacodinamice: - analog GABA – se leagă de subunităţile specifice ale canalelor de

calciu voltaj - sensibile în măduva spinării care pot interfera cu transmiterea stimulilor nocivi

Page 29: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 85

- indicat în durerea neuropată care nu răspunde la AINS, paracetamol, opioide

Efecte adverse: - somnolenţă - ataxie, vertij, - cefalee - greaţă, vărsături - astenie

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează cu prescripţie medicală valabilă 6 luni

Preparate, doze:

- Neurontin ® - Phizer, SUA, 100 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg /cp, doze = 300 mg x 2/zi în prima zi, 300 mg x 3/zi a doua zi apoi 300 mg dimineaţa şi la prânz şi 600 mg seara, 5-7 zile

- Gabapentin Hexal ® - Hexal, România, 300 mg, 400 mg, doze = 300 mg x 2/zi în prima zi, 300 mg x 3/zi a doua zi apoi 300 mg dimineaţa şi la prânz şi 600 mg searai, 5-7 zile

Pregabalin

Efecte farmacodinamice: - analog GABA – se leagă de subunităţile specifice ale canalelor de

calciu voltaj – barieră din SNC - indicat în durerea neuropată periferică Efecte adverse: - somnolenţă - ataxie, vertij - diplopie - greaţă, vărsături - constipaţie - astenie - neutropenie - apetit crescut, creştere ponderală

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează cu prescripţie medicală ce se reţine la farmacie

Preparate, doze:

- Lyrica ® - Phizer, UK, 50 mg, 300 mg, doze = 150 mg mg x 2-3/zi în 5-7 zile

2. Miorelaxante

Page 30: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

86 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu Clorzoxazon

Efecte farmacodinamice: - deprimă preferenţial reflexele polisinaptice de la nivel spinal (mai

puţin cele monosinaptice) şi/sau la nivele superioare (mezencefal).

- indicat în stări spastic ale musculaturii striate Efecte adverse: - greaţă, vărsături, pirozis - constipaţie/diaree - erupţii cutanate, prurit

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează cu prescripţie medicală valabilă 6 luni

Preparate, doze:

- Clorzoxazonă ® - Arena, România, 250 mg /cp, doze = 250-500 mg x 3-4/zi, 5-7 zile

- Clorzoxazon ® - G. Richter, România, 250 mg /cp, doze = 250-500 mg x 3-4/zi 5-7 zile

Tolperison

Efecte farmacodinamice: - deprimă preferenţial reflexele polisinaptice de la nivel spinal (mai

puţin cele monosinaptice) şi/sau la nivele superioare (mezencefal).

- indicat în stări spastic ale musculaturii striate Efecte adverse: - greaţă, vărsături, pirozis - constipaţie/diaree - erupţii cutanate, prurit

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze:

- Mydocalm ® - G. Richter, Ungaria, 50 mg, 150 mg /cp, doze = 50 x 3-5/zi, 5-7 zile

Page 31: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 87

- Tolperison ® - Promedicr, România, 50 mg /cp, doze = 50 mg x 3-5/zi, 5-7 zile

Tetrazepam

Efecte farmacodinamice: - benzodiazepină cu acţiune predominant miorelaxantă

Efecte adverse: - somnolenţă, senzaţie de beţie - reacţii paradoxale la vârstnici: iritabilitate, agresivitate, agitaţie - hipotonie musculară

Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se eliberează cu prescripţie medicală ce se reţine la farmacie

Preparate, doze:

- Myolastan ® - Sanofi-Synthellabo, Franţa, 50 mg/cp, doze = 50 – 100 mg/zi, seara, 5-7 zile

- Relaxam ® - Helcor, România, 50 mg/cp, doze = 50 – 100 mg/zi, seara, 5-7 zile

În urma examinării proprietăţilor farmacologice ale medicamentelor inventariate ce ar putea să răspundă la obiectivul terapeutic corespunzător cazului clinic 5, cel mai potrivit analgetic ar fi gabapentinul la care se poate asocia un miorelaxant de tipul clorzoxazon sau tolperison. Alegerea gabapentinului permite, comparativ cu paracetamolul sau algocalminul, evitarea interacţiunii cu anticoagulantele orale la nivel de transport plasmatic şi, în plus, oferă o eficienţă mare pentru tratarea componentei neuropate a durerii. Clorzoxazonul sau tolperisonul sunt de preferat tetrazepamului pentru tratarea componentei musculare a durerii deoarece se evită sumarea efectelor sedative ale gabapentinului cu ale tetrazepamunlui.

Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va prescrie o reţetă cu Gabapentin Hexal ® 1 cp (300 mg) x 2/zi în prima zi, 1 cp x 3/zi a doua zi apoi 1 cp dimineaţa şi la prânz şi 2cp seara, 5-7 zile şi Mydocalm ® 1 cp (50 mg) x 3-5/zi, 5-7 zile (fig.14.5).

Fig.5 - Prescripţia medicală pentru pacienta lombosciatică

Judeţul ............................ Localitatea ...................... Unitatea sanitară ............ Numele ................Prenumele ......................... Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ................... Localitatea ............Str. .....................nr. ........ Nr.fişă(reg.cons/F.O.)..................................... DIAGNOSTIC: Lombosciatică dreaptă Rp. 1. Gabapentin Hexal 0,3 g Comprimate Nr.XL D.S.: Intern, câte 1 cp x 2/zi în prima zi, apoi 1 cp x 3/zi a doua zi, după care1 cp dimineaţa şi la prânz şi 2cp seara, 5-7 zile 2. Mydocalm 0,05 g Comprimate XXX D.S.: Intern, câte 1 cp x 3-5/zi, 5-7 zile Data............ semnătura şi parafa

Page 32: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

88 Curs 6, 7 -Elemente de Farmacologie clinică Coordonator activitate didactica prof.dr.: Catalina Elena Lupusoru

Lector: conf.dr. Elena Albu

∗∗∗∗ Notă Produsele medicamentoase comerciale citate în paranteze la medicamentele

din listele inventariate pentru cazurile clinice prezentate în capitolul 14 sunt preluate din ghidurile de medicamente utilizate de autori. Alegerea lor a fost făcută strict pe baza principiului exerciţiului didactic şi nu pentru a face reclamă unui produs în defavoarea altora.

Bibliografie selectivă

[1] Goodman Gilman A., The pharmacological Basis of Therapeutics, Eleven edition, McGraw-Hill, New York, 2006.

[2] Katzung B.G., Basic&Clinical Pharmacology, Nineth edition, Lange Medical Book/McGraw-Hill, New York, 2004.

[3] Oniga O., Ionescu C., Reacţii adverse şi interacţiuni medicamentoase, Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca, 2004.

[4] Ostin C. Mungiu, Irina Jaba, Liliana Tarţău, Prescripţia Medicală – ghid practic, Editura EditDan, Iaşi, 2004.

[5] MemoMed - memorator de medicamente – ghid farmacoterapeutic, Ediţia 12, Editura Minesan, Bucureşti, 2006

[6] MedEx – medicamente explicate, Ediţia 1, Editura MedicArt, Bucureşti, 2006

Page 33: Alegerea rationala a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice

Curs 6, 7 - Alegerea raţională a medicamentului şi a strategiei farmacoterapeutice 89

[7] Ritter J.M., Lewis L.D., Mant T.G.K., A textbook of clinical pharmacology, Fourth edition. Oxford University Press Inc., New York,1999.

[8] Organizaţia Mondială a Sănătăţii – Programul de acţiune privind medicamentele esenţiale Geneva, Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor – versiunea în limba română, Editura Meridiane, Bucureşti, 2000.

[9] Stroiescu V., Bazele farmacologice ale practicii medicale, vol I, Editura medicală, Bucureşti, 1988.