Achizitii Si Fuziuni de Companii Din Industria Farmaceutica

175
I N T R O D U C E R E Adenopatiile laterocervicale pun mari probleme de diagnostic, atit medicului de medicina generala , cit si medicului specialist. Dificultatile se datoreaza, pe de o parte , faptului ca sistemul ganglionar limfatic se exprima clinic , in marea majoritate a cazurilor , numai prin hipertrofie ganglionara. Pe de alta parte, implicarea patologica a ganglionilor limfatici se produce in afectiuni foarte diverse astfel ca oricit de bine ar fi pregatit clinicianul, in multe situatii, diagnosticul adenopatiei laterocervicale nu se poate formula numai pe baza datelor clinice. Exista situatii in care datele clinice obtinute prin examenul minutios al pacientului par evocatoare pentru o anumita maladie si totusi diagnosticul poate fi eronat. In cazul adenopatiilor laterocervicale este necesara , pentru corecta diagnosticare , participarea metodelor paraclinice de investigare ( in primul rind al examenului histopatologic ). Clinicianul trebuie sa cunoasca anatomia si topografia sistemului ganglionar limfatic al capului si gitului deoarece stiind modalitatea de drenaj limfatic a organelor acestei regiuni si cunoscind principalele 4

description

Achizitii si fuziuni de companii din industria farmaceutica

Transcript of Achizitii Si Fuziuni de Companii Din Industria Farmaceutica

I N T R O D U C E R E

I N T R O D U C E R E

Adenopatiile laterocervicale pun mari probleme de diagnostic, atit medicului de medicina generala , cit si medicului specialist. Dificultatile se datoreaza, pe de o parte , faptului ca sistemul ganglionar limfatic se exprima clinic , in marea majoritate a cazurilor , numai prin hipertrofie ganglionara. Pe de alta parte, implicarea patologica a ganglionilor limfatici se produce in afectiuni foarte diverse astfel ca oricit de bine ar fi pregatit clinicianul, in multe situatii, diagnosticul adenopatiei laterocervicale nu se poate formula numai pe baza datelor clinice. Exista situatii in care datele clinice obtinute prin examenul minutios al pacientului par evocatoare pentru o anumita maladie si totusi diagnosticul poate fi eronat.

In cazul adenopatiilor laterocervicale este necesara , pentru corecta diagnosticare , participarea metodelor paraclinice de investigare ( in primul rind al examenului histopatologic ).

Clinicianul trebuie sa cunoasca anatomia si topografia sistemului ganglionar limfatic al capului si gitului deoarece stiind modalitatea de drenaj limfatic a organelor acestei regiuni si cunoscind principalele statii ganglionare , investigatiile paraclinice care se fac sunt orientate spre un anumit teritoriu , spre un anumit organ , fapt care usureaza stabilirea in final a diagnosticului. Aceste notiuni sunt generale , in special , in cazul proceselor maligne , mai ales ca , cea mai frecventa implicare a ganglionilor laterocervicali se produce in cazul cancerelor de diferite etiologii.

In lucrarea de fata prezint principalele aspecte de diagnostic ale adenopatiilor laterocervicale tinind seama de datele furnizate de literatura de specialitate , avind la baza experienta Clinicii ORL Coltea si a laboratorului de anatomie patologica a Spitalului Coltea . Am ales un lot reprezentativ de bolnavi pentru a putea surprinde si urmari cit mai multe aspecte ce apar in fata medicului , din care sa se desprinda concluzii utile pentru practica medicala.

Capitolul 1

ANATOMIE TOPOGRAFICA CERVICALA

Gitul , segmentul de legatura dintre trunchi si cap , este impartit topografic intr-o regiune posterioara ( nucala ) si o regiune ventrala. Regiunea ventrala a gitului , la rindul ei , este subimpartita de catre muschiul sternocloidomastoidian (m. SCM ) in regiunea anterioara a gitului ( regio colli anterior ) , situata median si regiunile perechi : regiunea sternocloidomastoidiana ( regio sternocloidomastoidea ) si regiunea laterocervicala ( regio colli lateralis ).

Datorita strinselor legaturi existente intre aceste regiuni topografice este necesara prezentarea pe scurt a fiecareia.

REGIUNEA POSTERIOARA este separata de celelalte printr-un plan frontal care se intinde de la liniile nucale superioare si marginile posterioare ale proceselor mastoidiene pina la articulatiile acromioclaviculare , de-a lungul marginilor laterale ale mm. trapezi. In profunzime planul trece posterior de mm. scaleni si fascia lor si este continuat de fata anterioara a proceselor transverse si a corpilor ventrali , elemente care confera planului separator un caracter real , anatomic si care constituie o bariera ce se opune propagarii colectiilor intr-un sens sau altul. Regiunea posterioara este aproape in exclusivitate musculara si fasciala , cu importanta mai redusa din punct de vedere chirurgical.

Regiunile situate anterior de planul mentionat cuprind , in afara de muschi si fascii , toate viscerele gitului si formatiunile vasculonervoase destinate capului si membrului superior.

Spatiile conjunctive periviscerale si perivasculare de la acest nivel comunica larg cu mediastinul , cu regiunile fetei si cu regiunile axilare , ceea ce explica simptomatologia si evolutia pluripotentiala a unor afectiuni aparute initial la nivelul gitului dar care se pot complica prin extinderea lor in spatiile aratate. ( fig.1 )

Fig.1. Regiunile topografice ale gitului :

Legenda :

1. reg. oralis

2. reg. mentalis

3. reg. buccalis

4. reg.parotideomasseterica

5. trigonum submandibulare

6. reg. colli anterior

7. trigonum caroticum

8. reg. sternocleidomastoidea

9. reg. colli lateralis

10. fossa supraclavicularis minor

11. fossa supraclavicularis major ( trigonum omoclaviculare )

REGIUNEA ANTERIOARA A GITULUI are forma rombica , iar limitele sale sunt : lateral marginea anterioara a m. SCM ; superior baza mandibulei si prelungirea ei pina la marginea anterioara a m. SCM ; inferior incizura jugulara.

Este subimpartita in partea superioara si laterala in doua regiuni simetrice cu aspect triunghiular : trigonul carotic si trigonul submandibular. Considerente practice determina insa recunoasterea in plus a partii infra si suprahioidiana , complet deosebite ca alcatuire anatomica si continut.

Partea infrahioidiana a regiunii anterioare este delimitata superior de marginea inferioara a osului hioid ; superior si lateral de pintecele superioare ale mm. omohioidin ; inferior si lateral de marginile anterioare ale mm. SCM , iar inferior de incizura jugulara. Se invecineaza lateral cu trigoanele carotice si regiunile sternocloidomastoidiene ; superior cu partea suprahioidiana a reg. anterioare a gitului si inferior cu reg. infraclaviculara.

In profunzime , regiunea se intinde pina la coloana vertebrala , cuprinzind intre aceasta si planul superficial musculo-facial o serie de organe.

Stratigrafie : pielea este urmata de m. platysma si un strat adipos in care exista ramuri inferioare ale n. transvers al gitului si cele doua vv. Jugulare anterioare. Venele impreuna cu vasele limfatice strabat lama superficiala a fasciei cervicale deasupra incizurii jugulare. Sub lama superficiala a fasciei cervicale se afla inveliti de lama pretranheala mm. infrahioidieni. Deasupra incizurii jugulare lama superficiala si cu cea pretranheala ( unite pe linia mediana ) se indeparteaza si delimiteaza spatiul suprasternal ce contine tesut conjunctiv , ganglioni limfatici si arcul venos jugular. Spatiul se prelungeste lateral in reg. SCM.

Planul visceral situat intre lamele pretranheala si prevertebrala ale fasciei cervicale , cuprinde pe linia mediana si anterior complexului hioid laringe si traheea , iar posterior partea laringiana a faringelui si partea cervicala a esofagului. Lobii glandei tiroide , uniti prin istm si prezentind pe partea lor posterioara glandele paratiroide , sint situati lateral. In jurul tuturor acestor organe se gasesete tesut conjunctiv care le asigura mobilitatea in deglutitie , fonatie si respiratie. Osul hioid

- 7 -

serveste ca insertie si pentru membrana tirohioidiana care este strabatuta spre profunzime de n. laringeu superior si a. laringiana superioara. Marginile posterioare ale laringelui sint inconjurate de m. constrictor inferior al faringelui si prin intermediul acestuia vin in raport cu manunchiurile vasculonervoase ale gitului. Intre fata posterioara a esofagului si lama prevertebrala a fasciei cervicale se gaseste spatiul retroesofagian in care tesutul conjunctiv este mai abundent si contine un plex venos si ganglioni limfatici.

Viscerele din partea infrahioidiana a regiunii anterioare sunt vascularizate de ramurile arterelor tiroidiene: a. tiroidiana superioara ( patrunde paralel cu marginea inferioara a cornului mare a osului hioid , apoi coboara pe fata laterala a laringelui ) , a. tiroidiana inferioara ( desprinsa din trunchiul tirocervical pe marginea mediana a m. scalen anterior ) si ramurile a. tiroidiana ima. Venele formeaza o retea bogata la suprafata capsulei fibroase a gl. Tiroide din care rezulta v. tiroidiana superioara , vv. Tiroidiene mijlocii si v. tiroidiana inferioara ce se varsa in v. jugulara interna si v. branhiocefalica stinga.

Nervii sunt reprezentati de n. laringeu superior si laringeu recurent. N. laringeu superior se ramifica la nivelul cornului mare al osului hioid intr-o ramura exterioara si una interna ce perforeaza membrana tirohioidiana. N. laringeu recurent urca pe fata posterioara a laringelui trecind intre trahee si esofag. In continuarea traseului lor nn. Laringei recurenti iau denumirea de nn. Laringei inferiori si ajung pe fata posterioara a laringelui.

Planul profund al regiunii este format din : lama prevertebrala a fasciei cervicale , mm. prevertebrali si de fata anterioara a coloanei vertebrale. Planul mai cuprinde un segment al vaselor vertebrale si al unor trunchiuri de origine ale plexurilor cervical si branhial.

Partea suprahioidiana a regiunii anterioare se gaseste intre pintecele anterioare ale mm. digastici , marginea superioara a osului hioid si cea inferioara a corpului mandibulei.Stratigrafie : pielea este urmata de m. platysma sub care se gasesc ramuri

din n. facial si n. transvers al gitului si vasele submentale. In ultimul plan , acoperit

de lama superficiala a fasciei cervicale apare rafeu median. In acest spatiu interdigastric si in imediata vecinatate a mandibulei se gasesc citiva gg. Limfatici submentali.

Trigonul submandibular situat asimetric in partea superioara si laterala a a regiunii anterioare a gitului este marginit anterior si posterior de pintecele respective ale m. diagastric , reunite deasupra osului hioid prin tendonul intermediar , iar superior de baza mandibulei. Spatiul are forma prismatica si este delimitat de trei pereti : peretele medial ( format din mm. suprahioidieni si m. hipoglos intre care se gasesc : prelungirea gl. submandibulare , ductul submadibular , n. XII si v. linguala ) , peretele superolateral ( osos , format din fosa gl. submandibulare pe corpul mandibulei ) si peretele inferolateral ( format din piele , m. platysma si lama superficiala a lamei cervicale intre care se gasesc ramuri ale n. facial si n. transvers al gitului ). Glanda submandibulara invelita de capsula ocupa intreg spatiul descris. In lungul marginii inferioare a mandibulei se afla vasele submentale si ganglionii submentali superficiali. Spre extremitatea posterioara v. faciala coboara pe linga glanda si se varsa in v. jugulara interna sau se uneste cu vv. linguala si tiroidiana superioara in trigonul carotic formind trunchiul tirolingofacial.

Trigonul carotic contine exclusiv vase si nervi. Regiunea , de forma triunghiulara la suprafata are baza indreptata posterior si corespunde marginii anterioare a m. SCM ; latura superioara si anterioara este formata de pintecele posterior al m. digastric si de m. stilohioidian ; latura inferioara de pintecele superior al m. omohioidian , iar virful ajunge la cornul mare al osului hioid. In profunzimea trigonului carotic se continua spatiul vascular al regiunii SCM. Acest spatiu are un aspect prismatic si la nivelul trigonului este delimitat posterior de mm. prevertebrali si scaleni ; medial de faringe , hioid si laringe ; anterolateral de planurile musculare si fasciale superficiale ale regiunii. Trigonul carotic se invecineaza si coumunica larg cu regiunile SCM , parotideomaseterica , trigonul submandibular , reg. laterala a gitului si cu partea infrahioidiana a reg. anterioare a gitului. Regiunea cuprinde un plan superficial si unul profund intre care se gaseste spatiul vascular si nervos. Planul

superficial este format de : piele , panicul adipos , m. platysma si lama superficiala a fasciei cervicale intre care se gasesc rr. ale n. transvers al gitului si n. facial. Posterior planul superficial este completat de partea profunda a m. SCM ce are raport cu v. jugulara interna. Continutul trigonului carotic este constituit de manunchiul vasculonervos al gitului cu teaca sa , de colaterale ale a. carotide externe , de afluenti ai v. jugulare interne, de nn. accesor si hipoglos , de simpaticul cervical si de ramuri ale plexului cervical. Toate aceste formatiuni sunt inconjurate de tesut conjunctiv lax in care se gasesc numerosi gg. limfatici din grupul cervical profund.

Planul profund al regiunii trigonului carotic este reprezentat de m. lungul capului , m. lungul gitului acoperiti de lama prevertebrala a fasciei cervicale.

Regiunea sternocloidomastoidiana situata pe partea laterala a gitului , corespunde m. SCM. Ca si muschiul , regiunea este alungita , dreptunghiulara , intinsa oblic de la incizura jugulara si treimea medie a claviculei pina la baza procesului mastoidian. In sens transversal limitele ei sint reprezentate de marginile muschiului care o separa anterior de regiunea parotideomaseterica si de regiunea anterioara a gitului , iar posterior de regiune laterocervicala. In partea sa inferioara , deasupra claviculei regiunea prezinta o depresiune triunghiulara corespunzatoare fosei supraclaviculare mici in aria careia se simt pulsatiile a. carotide comune si in care se proiecteaza durerile din nevralgiile frenice ( punctul scalenic ).

Superficial fata de m. SCM se gasesc in ordine : tegumentul , tesutul subcutanat si m. platysma. Intre m. platysma si fata superficiala a m. SCM se gaseste segmentul intrafascial al v. jugulare externe si al ramurilor cutanate ale plexului cervical ( ce apar la nivelul punctului nervos ). Planurile regiunii , subiacente m. SCM si tecii sale au o dispozitie diferita in partea situata inferior de tendonul m. omohidian , in partea situata superior de acest tendon si la nivelul procesului mastoidian.

Partea inferioara a regiunii SCM are forma unei prisme triunghiulare. Fata anterolaterala este reprezentata de m. SCM si lama pretranheala intre care exista un strat subtire de tesut conjunctiv lax. Spre unghiul inferoanterior se gaseste prelungirea

spatiului suprasternal ce contine segmentul orizontal al v. jugulare anterioare. Peretele medial este reprezentat de viscerele infrahioidiene , iar peretele lateral este format de procesele transverse ale ultimilor vertebre cervicale si muschii scaleni anterior si mijlociu spre anterior si mm. lung al capului si lung al gitului spre posterior. Intre aceste doua grupe musculare aflindu-se aparatul suspensor al domului pleural. Inferior se afla domul pleural care ingusteaza zona de comunicare cu mediastinul. Superior exista o larga comunicare cu trigonul carotic. La limita inferioara a spatiului , posterior de extremitatea sternala a claviculei si de articulatia sternoclaviculara , formatiunile vasculare si nervoase sunt dispuse in mai multe planuri. Primul plan , acoperit de originea m. sternohioidian este constituit de confluentul venos jugulosubclavicular in care se termina ducturile limfatice si de segmentul terminal al vv. Jugulara anterioara si vertebrala. Posterior de planul venos se afla planul arterial , reprezentat de a. subclavie si de a. carotida comuna. In partea dreapta intre a. subclavie si planul venos format de v. jugulara interna , v. subclavie si confluentul venos se afla : n. frenic ( lateral ) , ramura descendenta a ansei subclavie si n. vag ( medial ). Fata inferioara a a. subclavie dreapta este inconjurata de 3 anse nervoase , de la lateral spre medial : ansa frenicului spre ganglionul stelat , ansa subclavie si n. laringeu recurent care urca apoi pe fata posterioara a arterei. Pe partea stinga datorita pozitiei a. subclavie , mai posterior si lateral fata de a. carotida comuna , a. subclavie stinga , are inferior ansa frenicului si ansa subclavie , n. laringeu recurent sting fiind situat in profunzime. Nn. cardiaci cervicali superior si mijlociu ( simpatici ) si ramurile cardiace cervicale superioare ale n.vag. se gasesc anterior de a. subclavie. Din partea prescalenica a a .subclavie iau nastere toate ramurile sale si dintre acestea a. vertebrala si ramuri ale trunchiurilor tirocervicale si costocervicale au un segment din traiectul lor in regiunea SCM. In partea interscalenica , ce apartine de asemenea reg. SCM , a. subclavie este asezata pe coasta I in santul a. subclavie si despartita de v. subclavie prin m. scalen anterior. Ea are raporturi posterosuperioare cu trunchiurile plexului branhial formate la acest nivel.

A. carotida comuna cu v. jugulara interna si n.vag alcatuiesc manunchiul

vasculonervos al gitului si sunt invelite de teaca carotica. Artera este situata medial , vena anterolateral si nervul in unghiul posterior. In jurul tecii carotice , intre ea si peretii spatiului vascular se gaseste un tesut conjunctiv mai dens in grosimea caruia se afla numerosi ganglioni limfatici din grupul cervical profund ce acopera v. jugulara interna si a. carotida comuna. Intre teaca vasculara si lama prevertebrala a fasciei cervicale se gasesc o serie de formatiuni cu care manunchiul vasculonervos are raporturi strinse : vasele vertebrale , partea cervicala a trunchiului simpatic , trunchiul tirocervical si n. frenic ; la limita inferioara a regiunii prezenta cupulei pleurale indeparteaza manunchiul de planul prevertebral. A. vertebrala trece anterior de gg. stelat si se aseaza pe lama prevertebrala , posterior de a. carotida comuna pe care o urmeaza pina la gaura transversala a vertebrei C6. In partea anterioara se afla vena vertebrala , iar posterior si lateral de artera se gaseste n. vertebral.

Trunchiul simpatic este aderent la lama prevertebrala si acoperit de v. jugulara interna. In aceasta zona el prezinta : gg. cervical mijlociu , gg. stelat si gg. vertebral , iar medial este insotit de nn. cardiaci cervicali superior si mijlociu.

Trunchiul tirocervical se naste din a. subclavie , lateral de a. vertebrala si urca pe marginea mediala a m. scalen anterior , acoperit de v. jugulara interna. Se imparte in 3 ramuri : a. suprascapulara , a. transversa a gitului si a. tiroidiana inferioara.

Nervul frenic se formeaza la limita dintre trigonul carotic si regiunea SCM , intre mm. scalen anterior si mijlociu , prin ramura radacinilor desprinse din ramurile ventrale C3 C5. Dupa ce inconjura marginea laterala a m. scalen anterior , el trece pe fata anterioara a muschiului si coboara oblic spre margineamediala , acoperit de fascia scalenica si incadrat de n. subclavicular ( lateral ) si de a. cervicala ascendenta ( medial ). In partea inferioara a regiunii , nervul se departeaza de tendonul m. scalen anterior , trece prin aria fosei supraclaviculare mici si coboara anterior de a. subclavie , primind la acest nivel anastomoza de la n. subclavicular.

Partii inferioare a regiunii SCM ii mai apartin : terminatia ducturilor limfatice cit si un segment din ramurile de origine ale plexului branhial. Ductul limfatic drept de obicei lipseste. Trunchiurile : jugular , subclavicular si bronhomediestinal se

termina izolat in confluent. Ductul toracic este reprezentat prin cirja cu directie anterolaterala pe care o decsrie superior de partea prescalenica a a. subclavie , terminindu-se in v. subclavie sau in confluentul venos. Ramurile de origine ale plexului brahial ( ramurile ventrale C5 T1 ) trec prin planul profund al regiunii si se unesc intre mm. scalen anterior si mijlociu pentru a forma trunchiurile plexului , care apartin topografic regiunii latero-cervicale.

Partea superioara a regiunii sternocloidomastoidiene , se intinde de la tendonul m. omohioidian pina la virful procesului mastoidian. Planurile subiacente muschiului au o dispozitie mai simpla , iar continutul este alcatuit din formatiuni vasculare si nervoase putin importante in comparatie cu cele descrise in partea inferioara. Prin intermediul lamei conjunctive , ce cuprinde ganglioni limfatici numerosi din grupul cervical profund si care continua lama similara intilnita in restul regiunii , fata profunda a m. SCM pastreaza raporturi , in dreptul trigonului carotic , cu v. jugulara interna , cind capul se afla in pozitie intermediara sau acopera elementele din regiune cind capul este rotat de partea opusa. Planul profund este constituit din mm. prevertebrali ( scaleni , ridicator al scapulei , splenius ) inveliti de lama prevertebrala de sub care ies ramurile plexului cervical. Ramurile cutanate se dirijeaza lateral si apar la jumatatea posterioara a m SCM ( punctul nervos ) , de unde unele ajung pe fata superficiala a muschiului , iar altele trec in regiunea laterala a gitului. Ramurile profunde n. frenic si radacina inferioara a ansei cervicale coboara , prima in partea inferioara a regiunii , iar a doua in trigonul carotic unde se uneste cu radacina superioara. In vecinatatea unghiului mandibulei , la aproximativ 4 cm de virful procesului mastoidian , m. SCM este strabatut de ramura exterioara a n. accesor , in drumul ei de la extremitatea superioara a trigonului carotic spre regiunea laterala a gitului si m. trapez in care se termina. De la nivelul trigonului carotic la mastoida m. SCM acopera pintecele posterior al m. digastric si prin intermediul lui corespunde mm. stilieni care-l despart de formatiunile vasculonervoase latero-faringiene. Medial si posterior de muschi se gasesc mm. ridicator al scapulei si splenius.

La limita superioara a regiunii , procesul mastoidian , apartinind partilor

scuamoasa si pietroasa a osului temporal , are o forma triunghiulara cu baza superior. Procesul este cuprins intre doua planuri de parti moi. Superficial ( pe fata lui laterala ) se gasesc : pielea subtire , un strat de tesut subcutanat si un plan musculoapnevrotic , format din : o prelungire a aponevrozei epicraniene pe care se prind posterior fibre ale pintecului occipital al m. occipitofrontal , iar anterior lig. si m. auricular posterior. Intre acesti muschi se gasesc insertiile mastoidiene ale mm. SCM , splenius si longissimus capitis. In tesutul subcutanat se intilnesc ramuri ale nn. auricular mare , occipital mic , auricular posterior , ramuri ale aa. auriculara posterioara si occipitala si vena emisara mastoidiana. Pe fata mediala a procesului mastoidian , in incizura mastoidiana se insera pintecele posterior al m. digastric si medial de acesta , in santul omonim se afla a. occipitala.

Importanta chirurgicala a regiunii sternocloidomastoidiene se datoreste faptului ca ea reprezinta principala cale de acces pe marile formatiuni vasculonervoaes ale gitului si pe unele viscere.

REGIUNEA LATEROCERVICALA are forma triunghiulara , cu virful orientat spre mastoida , iar baza inferior spre clavicula. Delimitarile regiunii sunt :

anterior = marginea posterioara a m. SCM

superior = apofiza mastoidei

posterior = marginea anterioara a m. trapez

inferior = clavicula , intre insertiile m. trapez ( lateral ) si m. SCM ( medial ).

Din punct de vedere topografic se invecineaza :

medial cu reg. SCM

lateral cu reg. posterioara a gitului

inferior cu reg. infraclaviculara.

In profunzime se intinde pina la procesele transverse ale vertebrelor cervicale , iar in partea inferioara pina la cupula pleurala de care este separata prin mm. scaleni. La acest nivel regiunea este traversata de formatiuni vasculare si nervoase ale membrului superior , de-a lungul carora se stabilesc comunicari largi cu reg. SCM ,

axilara si mediastinul superior.

Forma si intinderea in suprafata a reg. laterale se modifica in raport cu dezvoltarea musculaturii gitului si a panicului adipos , cu pozitia capului , gitului si a umarului sau in diverse afectiuni.

M. omohioidian ce strabate regiunea laterocervicala o subinparte in :

reg. omotrapezina , delimitata :

anterior de m. SCM ;

posterior de m. trapez ;

inferior de m. omohioidian.

reg. omoclaviculara , delimitata :

anterior de SCM ;

supero-posterior de m. omohioidian ;

inferior de clavicula.

Regiunea omoclaviculara corespunde la suprafata cu fosa supraclaviculara mare ( fossa supraclavicularis major ) care se prezinta ca o scobitura deasupra claviculei. Scobitura supraclaviculara este mai evidenta si suprafata ei mai larga la persoanele slabe si cu m. SCM si m. trapez putin dezvoltati. Fosa se adinceste prin inclinarea capului si a coloanei vertebrale de aceeasi parte , prin ridicarea si proiectia inainte a umarului , ca urmare a indepartarii claviculei de coasta I , sau in stare de insuficienta respiratorie insotita de dispnee cu tiraj. Tot la persoanele slabe se recunoaste relieful dat de trunchiurile plexului branhial , cit si v.jugulara externa , mai ales cind aceasta este turgescenta. Scobitura este redusa pina la disparitie , la persoanele grase sau la cele cu musculatura dezvoltata ; de asemenea ea se sterge cind capul este rotat de partea opusa , iar umarul coborit si proiectat inapoi , datorita apropierii claviculei de coasta I si ca urmare a superficializarii tuturor formatiunilor din regiune . Aceasta este si pozitia folosita in interventiile chirurgicale in fosa subclaviculara mare. Prezenta unor tumori cum ar fi : adenopatiile , lipoamele , limfangioamele chistice sau anevrismele a. subclavie reprezinta tot atitea in care forma reg. se modifica prin disparitia depresiunii..

Depasind superior clavicula , virful plaminului invelit de cupula pleurala si de membrana suprapleurala se proiecteaza in aria fosei supraclaviculare , zona in care el poate fi examinat clinic , percutoriu si auscultatoriu.

Stratigrafie : tegumentul este subtire , mobil pe planurile subiacente si lipsit de foliculi pilosi ; el este dublat in jumatatea inferioara a reg. de m. platysma , iar in rest de tesut subcutanat , de grosime variabila. Planul urmator este constituit de lama superficiala a fasciei cervicale , mai groasa in partea superioara unde nu este acoperita de m. platysma ; in tesutul subcutanat care o separa de tegument , respectiv de m. platysma se gasesc ramuri ale a. suprascapulare si a. cervicale superficiala , nervii superficiali si vene care dreneaza in v. jugulara externa. Segmentul inferior al acestei vene coboara prin fosa supraclaviculara mare , paralel cu marginea posterioara a m. SCM , intre m. platysma si lama superficiala , pe care o perforeaza apoi la 3 4 cm superior de clavicula , patrunzind din nou in profunzime. Sub lama superficiala a fasciei cervicale pintecele inferior al m. omohioidian strabate regiune oblic , superior si medial.

Trigonul omotrapezian include mai mult de din intinderea intregii regiuni si in constitutia lui se gaseste un strat de tesut conjunctiv lax , urmat de planul muscular profund. In stratul de tesut conjunctiv se afla ramura externa a nervului accesor , ramuri ale plexului cervical , ale a. cervicale superficiale si o parte din trunchiul superior si mijlociu ale plexului brahial. Ramura externa a n. accesor dupa ce strabate m. SCM , patrunde in regiune superior de punctul nervos ( aflat in treimea medie a marginii posterioare a m. SCM , locul unde apar din profunzime ramurile senzitive ale plexului cervical , locul pentru anestezia cutanata a regiunii ) ; aceasta ramura insotita de n.m. trapez ( din plexul cervical ) si de ganglioni limfatici trece oblic inferior si lateral prin regiune si dispare in m. trapez. Dintre ramurile cutanate ale plexului cervical aparute la marginea posterioara a m. SCM ( in punctul nervos ) doar n. occipital mic si trunchiul nn. supraclaviculari isi continua traseul prin trigonul omotrapezian. N. occipital mic urca spre baza craniului si dupa ce perforeaza lama superficiala a fasciei cervicale , in apropierea procesului mastoidian se distribuie prin

ramurile sale terminale pielii , ce acopera acest proces , fetei mediale a pavionului urechii si regiunii occipitale. Trunchiul nn. supraclaviculari coboara , la fel ca si trunchiurile plexului brahial in partea inferioara a regiunii.

Planul muscular este reprezentat de mm. scaleni , ridicator al scapulei si splenius. Dintre acestia numai mm. scaleni apartin de fapt reg. laterocervicale , deoarece impreuna cu fascia care-i acopera intra in constitutia planului ce separa reg. nucala , din care fac parte si mm. ridicator al scapulei si splenius , de celelalte reg. ale gitului. Mm. scaleni in numar de trei : anterior , mijlociu si posterior formeaza o masa musculara piramidala , intinsa oblic intre coloana cervicala si primele 2 coaste ; originile si chiar o parte din corpul lor se gasesc insa in planul profund al spatiului latero-faringian , trunchiul carotic si regiunii SCM. In mod special m. scalen anterior , pe care se afla n. frenic este acoperit pe cea mai mare parte din lungimea sa de m. SCM , de sub care se degajeaza abia in partea inferioara a regiunii. Din interstitiul situat intre mm. scalen anterior si mijlociu , apar trunchiurile superior si mijlociu ale plexului brahial , care in fosa supraclaviculara mare se alatura trunchiului inferior , alcatuind impreuna cu ramurile lor colaterale partea supraclaviculara a plexului brahial. N. dorsal al scapulei , prima dintre aceste colaterale , se desprinde din ramura ventrala C5 , dupa ce a primit anastomoza de la C 4 , apoi se indreapta posterior si inferior trecind intre mm. scaleni posterior mijlociu si se aseaza pe fata profunda a m. ridicator al scapulei.

Fosa subclaviculara ( trigonul omoclavicular ) are o stratigrafie mai complexa , iar continutul ei reprezentat de vasele subclaviculare si plexul brahial isi maresc importanta practica. Fata profunda a lamei cervicale superficiale este dublata si la acest nivel de un strat conjunctiv lax , subtire , care o separa de planul urmator , constituit de m. omohioidian si lama pretraheala. Stratul conjunctiv contine m. supraclaviculari , intermediari si laterali care coboara spre clavicula si umar , in apropierea carora perforeaza fascia m. platysma , distribuindu-se tegumentului regiunii infraclaviculare , respectiv deltoidiene. In unghiul medial si inferior trece segmentul terminal al v. jugulare externe care se varsa in v. subclavie sau in

confluentul venos , dupa ce strabate lama pretraheala printr-un orificiu marginit lateral de fibre cu dispozitie arcuata. Lama pretraheala cuprinsa in cadrul format de pintecele inferior al omohioidianului , clavicula si marginea superioara a scapulei , acopera vasele subclaviculare , trunchiurile plexului brahial si unele dintre colateralele lor. Toate aceste formatiuni sunt cuprinse intr-o masa conjunctivo-adipoasa ce contine numerosi gg. limfatici. Ea se continua superior pe pintecele m. omohioidian cu tesutul conjunctiv din trigonul omotropezian , inferior , cu grasimea axilara , iar medial cu lama conjunctiva prevasculara din reg. SCM , ceea ce explica posibilitatile de difuzare ale colectiilor patologice supraclaviculare spre aceste regiuni sau caracterul difuz pe care-l pot lua unele lipoame dezvoltate din tesutul gras supraclavicular. Ganglionii limfatici profunzi din trigonul omoclavicular , denumiti clasic supraclaviculari , se gasesc in locul vaselor transverse , in contact cu mm. scaleni. Afectarea lor in diferite boli are mare valoare diagnostica si prognostica.

Planul muscular profund, constituit de mm. scaleni , include lateral orificiul circumscris de prima coasta , protejind astfel cupula pleurala si virful plaminului care patrund prin acest orificiu spre baza gitului. Trecind prin interstitiul dintre mm. scalen anterior si mijlociu , a. subclavie si trunchiurile plexului brahial ajung in fosa supraclaviculara mare , pe care o parcurg oblic , inferior si lateral , in directia virfului axilei. In fosa supraclaviculara mare a. subclavie este reprezentata prin partea ei postscalenica intinsa de la santul a. subclavie al coastei I pina la orificiul delimitat : anterior de clavicula si m. subclavicular , posterior de marginea superioara a scapulei si medial de coasta I cu prima dintatura a m. dintat anterior. De la acest nivel devine a. axilara. Partea postscalenica a a. subclavie este situata mai superficial , are o directie oblica inferior si lateral si se apropie de v. subclavie , care o separa de m. subclavicular si clavicula. Raporturile directe cu vena la acest nivel cit si cele apropiate cu clavicula explica posibilitatea lezarii concomitente a celor doua vase in fracturile de clavicula. In partea posterioara si superioara , artera este inconjurata de trunchiurile plexului brahial , iar inferior pastreaza in continuare contactul cu coasta I a carei deperiostare si rezectie in cursul toracoplastiilor reprezinta timpul cel mai

dificil al acestor interventii. Pentru a se evita lezarea vasului , coasta este sectionata ( dezarticulata ). V. subclavie , in raport direct cu artera in aceasta regiune este situata posterior de clavicula si m. subclavicular care o acopera in intregime ; ea este astfel mai putin expusa decit artera sau plexul brahial in traumatismele directe deschise , in schimb este mai des interesata in fracturile de clavicula. In plagile v. subclavie exista intotdeauna pericolul emboliilor gazoase prin faptul ca lumenul ei se mentine deschis datorita solidaritatii dintre adventicea vasului cu lama pretraheala si cu m. subclavicular.

Trunchiurile plexului brahial se formeaza intre mm. scaleni anterior si mijlociu , la limita cu regiunea SCM ; la acest nivel trunchiul inferior se gaseste postrior de a. subclavie , in contact cu coasta I , iar trunchiurile mijlociu si superior sunt mai indepartate de artera , dispuse posterior si superior fata de ea. Parasind interstitiul muscular , trunchiurile superior si mijlociu patrund in regiunea laterala , superior de pintecele m. omohioidian , pe care-l incruciseaza apoi , angajindu-se sub planul lamei pretraheale. In fosa supraclaviculara mare ele se alatura trunchiului inferior si vaselor subclaviculare cu care se indreapta oblic spre virful axilei. Inainte de a parasi fosa prin orificiul delimitat de clavicula coasta I si marginea superioara a scapulei pentru a trece in axila , ramurile terminale ale trunchiurilor dau nastere fasciculelor plexului brahial. La virful axilei toate aceste formatiuni destinate membrului superior se concentreaza formind un manunchi vascular si nervos , in care fasiculele plexului sunt situate lateral si posterior de artera , iar vena medial fata de aceasta ; in acest fel , traumatismele si procesele patologice care apar la acest nivel pot interesa toate elementele manunchiului.

Fosa supraclaviculara mare este strabatuta de asemenea de celelalte trei ramuri colaterale ale partii supraclaviculare a plexului brahial si de ramuri ale a. subclavie. N. toracic lung este constituit din fibre cu origine in ramurile ventrale C5 C6 care se unesc in grosimea m. scalen mijlociu si coboara prin fosa supraclaviculara spre virful axilei , acoperit de trunchiurile plexului. In regiunea axilara el primeste frecvent fibre provenite din ramura ventrala a.n. spinal C7 , descrise ca a treia ramura de origine a

nervului.

N. subclavicular se naste din trunchiul superior si coboara in lungul marginii anterioare a m. scalen anterior , trecind pe dinaintea celorlalte trunchiuri ale plexului , apoi a v. subclavie si se termina in m. subclavicular.

N. suprascapular este de asemenea o ramura a trunchiului superior ce coboara lateral si posterior de acets trunchi si in fosa supraclaviculara se aseaza pe fata profunda a pintecului inferior al omohioidianului , pe care-l urmeaza pina la incizura scapulei , pe unde patrunde in fosa supraspinoasa.

Aa. suprascapulara si cervicala superficiala , desprinse din trunchiul tiro-cervical in regiunea SCM ajung in fosa supraclaviculara trecind inaintea m. scalen anterior. A. suprascapulara traverseaza baza regiunii mergind posterior si la citiva mm superior de clavicula , acoperita de lama pretraheala. Ea coteste apoi si dupa ce intersecteaza trunchiurile plexului brahial se indreapta spre fosa supraspinoasa , trecind superior de lig. Transvers superior al scapulei. A. cervicala superficiala , paralela cu precedenta si situata deasupra ei , se indreapta posterior si superior acoperita de lama pretraheala ; dupa ce incruciseaza trunchiurile plexului brahial , ea patrunde in trigonul omotrapezian strabatind lama pretraheala si se termina in m. trapez.

A. scapulara descendenta ( ramura profunda a a. transverse a gitului ) cu traiect sinuos , trece posterior de m. scalen anterior apoi printre trunchiurile superior si mijlociu ale plexului sau pe dinaintea lor si se indreapta spre regiunea scapulara.

Venele omonime acestor artere se aduna in unghiul medial inferior al fosei supraclaviculare mari si se varsa in v. jugulara externa in segmentul ei terminal.

Topografia regiunii laterale a gitului , mai ales a fosei supraclaviculare ca si raporturile dintre formatiunile vasculare si nervoase care o strabat , cu elementele musculare si osoase din vecinatate pot fi schimbate de tumori , anevrisme , anomalii sau modificari produse la nivelul centurii scapulare e.t.c.

Capitolul 2

ANATOMIE DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A GANGLIONILOR LIMFATICI AI CAPULUI

1. Caractere generale ale vaselor si ganglionilor limfaticiIn general tesuturile si organele care primesc vase sanguine poseda o circulatie limfatica. Fac exceptie placenta , sistemul nervos central si unele parti ale membranelor globului ocular.

Limfaticele se formeaza in tesutul conjunctiv , capilarele limfatice fiind reprezentate de o teaca endoteliala continua , cu extremitatea inchisa in fund de sac. Capilarele se anastomozeaza formind plexuri cu desime variabila , de unde se formeaza vasele limfatice ce se dispun in doua retele : una superficiala ( cu vase subtiri ) si alta profunda ( cu vase groase ).

La nivelul pielii si al mucoaselor , capilarele limfatice sint mai profunde decit cele sanguine , iar la nivelul jonctiunilor cutaneo-mucoase vasele limfatice devin foarte abundente si intricate. Calibrul capilarelor limfatice este neregulat , dar in general mai mare decit cel al capilarelor sanguine.

Vasele colectoare limfatice se nasc din retele al caror continut il evacueaza. Forma lor este cilindrica regulata , cind nu au valvule , iar cind acestea exista sint prezente strangulari. Valvulele sint semilunare , una in fata celeilalte , implantate pe peretele vasului la nivelul strangulatiilor acestuia. Numarul lor scade pe masura ce calibrul vasului creste. Cursul limfei se face normal in sens unic , ordonat de valvule. In afectiuni tuberculoase sau neoplazice sensul de scurgere se poate inversa. Oprirea circulatiei limfei determina o dilatatie considerabila a vasului in amonte.

Traiectul vaselor colectoare este rectiliniu sau sinuos. Arborizatiile realizate de limfatice sint mai putin bogate decit cele sanguine , dar ca numar de vase , cele limfatice predomina. Limfaticele se impart in superficiale ( supraaponevrotice ) si profunde ( subaponevrotice ) , primele fiind mai lungi si mai numeroase. Cele

profunde insotesc in general vasele , fasciile vasculonervoase si uneori nervii , iar cele superficiale rareori sint satelite vaselor sanguine. Intre vasele limfatice exista numeroase anastomoze , atit pe linia mediana intre cele doua jumatati ale corpului , cit si anastomoze intre vasele superficiale si cele profunde.

Cu exceptia colectoarelor terminale ( canal toracic , marea vena limfatica ) , limfaticele traverseaza inainte de a se varsa in aceste trunchiuri , ganglioni limfatici. Exista si unele exceptii , fiind dovedit experimental ca unele limfatice se pot deschide in canalul toracic fara sa traverseze un ganglion sau ca limfaticele aferente corpului tiroidian se pot varsa direct in vena jugulara sau in vena subclavie.

Ganglionii limfatici sunt plasati pe traiectul trunchiurilor limfatice. Se gasesc intotdeauna in aceleasi regiuni , in unele existind un singur ganglion , iar in altele se gasesc grupe ganglionare. Un ganglion poate fi uneori inlocuit de un grup ganglionar si invers , in acest caz volumul lor fiind in proportie inversa cu numarul. Cind exista un singur element in locul unui grup , ganglionul este adeseori lobat , cu incizuri care dovedesc incomplecta diviziune a masei limfoide .

La cap si la git , ganglionii sint dispusi de-a lungul vaselor , iar unii se insiruiesc de-a lungul nervilor ( ramura externa a nervului spinal si a celor recurenti ).

Numarul ganglionilor scade cu virsta , neputindu-se regenera. Un vas limfatic intrerup se poate reface. Odata cu imbatrinirea ganglionii diminueaza in volum dar nu dispar. Ceea ce ramine este capabil sa reia o dezvoltare mare. La persoanele cu neoplazii sau cu tuberculoza , numarul aparent mare al ganglionilor se datoreaza maririi ganglionilor minusculi care exista normal pe traiectul vaselor limfatice.2. Ganglionii limfatici ai capului si gituluiGanglionii limfatici ai capului formeaza prin dispozitia lor un cerc ( cercul lui Cuneo ). Participa ganglionii submentonieri , submandibulari , parotidieni , mastoidieni , occipitali, carora li se adauga gg. retrofaringieni si gg.sublinguali.

Limfaticele gitului sint formate , la dreapta si la stinga , din cite trei

lanturi , formind doua trunchiuri ( drept si sting ) triunghi Rouviere. Marginea anterioara a trunchiului este formata de lantul ganglionilor care urmeaza jugulara interna ( subdivizat in raport cu muschiul SCM in lant , pre- , retro- si sub sternocloidomastoidian ). Acest lant se intinde de la m. digastric pina la clavicula. Marginea posterioara a triunghiului este formata de lantul spinalului ( XI ) care se intinde pina la clavicula , intre SCM anterior si trapez posterior. Inapoia lantului spinal si sub trapez se gaseste lantul nucal. Baza triunghiului corespunde lantului cervical transvers , care leaga de-a lungul marginii superioare a claviculei cele doua lanturi precedente ( fig. 2 ).

Jonctiunea cercului lui Cunoe cu triunghiul lui Rouviere are loc la nivelul intersectiei jugulodigastrice , unde se gaseste ganglionul subdigastric al lui Kuttner sau al lui Chassaigna situat inapoia si sub unghiul mandibulei intre pintecele posterior al digastricului in sus si trunchiul venos tirolingofacial in jos. Deasupra lui si in spatiul retrostilian sau sub parotidian posterior se gaseste grupul jugular superior ( ganglionii lui Cuneo si Krause ).

Fig. 2

Ganglionii limfatici ai capului si gitului

Legenda :

1. gg. occipitali

2. gg. mastoidieni

3. gg. parotidieni

4. gg. submandibulari

5. gg. submentali

6. gg. sublinguali

7. gg. retrofaringieni

8. gg. cervicali anteriori

9. triunghiul lui Rouviere

a. gg. jugulocarotidieni

b. gg. lantul spinal

c. gg. cervicali transversi

Mai sunt si alte lanturi : cervical anterior , recurential , colectoarele limfatice transverse anterioare ( situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice si a corpului tiroid ) , elemente care explica in parte existenta adenopatiilor homo si heterolaterale , in raport cu leziunea.

1. Ganglionii occipitali sunt plasati la jonctiunea regiunii nucale cu bolta craniana. Sunt repartizati in trei grupe : superficiali ( supraaponevrotici ) ; subaponevrotici si profunzi ( subsplenici ).

a. gg. occipitali superficiali sunt in numar de 1-6 , situati pe tesutul fibrotendinos ce acopera linia nucala superioara intre insertia m. SCM si trapez. Au raport direct cu ramura externa a arterei occipitale si cu marele nerv occipital Arnold ( ceea ce explica nevralgiile sau chiar nevritele acestui nerv in adenitele occipitale ).

b. gg. occipitali subaponevrotici sunt reprezentati in majoritatea cazurilor printr-un ganglion unic situat in apropierea liniei nucale superioare , sub aponevroza cervicala superficiala pe splenius. Este cel mai superior dintre gg. laterali profunzi ai gitului.

c. gg. occipitali profunzi in numar de 1-3 sunt situati sub m. splenius al capului , aproape de insertia lui superioara , de-a lungul vaselor occipitale.

Aferentele limfatice care se varsa in gg. occipitali dreneaza limfa din :

tegumentele din reg. occipitala ;

tegumentele partii superioare a reg. nucale , care sunt vecine cu occipitul

Eferentele limfatice ale ganglionilor occipitali ajung la gg. lantului spinal.

2. Ganglionii mastoidieni : in numar de 1-4 sunt situati in regiunea mastoidiana .

Vasele aferente colecteaza limfa din :

o parte din tegumentele parietale ;

o parte din tegumentele pavilionului urechii si peretele posterior al conductului auditiv extern.

Vasele eferente ale gg. mastoidieni se distribuie fie gg. parotidieni inferiori subaponevrotici , fie gg. SCM situati la unirea lantului jugular intern cu lantul spinal , fie ambelor grupe.

3. Ganglionii parotidieni cuprind toti gg. din reg. parotidiana si sunt repartizati pe 3 grupe :

a. gg. spraaponevrotici ( superficiali preauriculari ) , in numar de 1-4 ce sunt situati inaintea tragusului si in raport cu vasele temporale superficiale.

b. gg. subaponevrotici extraglandulari ce sunt continuti in loja parotidiana si plasati imediat sub aponevroza superficiala , formind doua grupe :

a. gg. subaponevrotici inferiori in numar de 1-3 , situati in vecinatatea jugularei externe , in regiune in care aceasta vena iese din parotida. Acesti mai sunt denumiti gg. cervicali superficiali. Ei apartin lantului cervical extern.

b. gg. subaponevrotici preauriculari in numar de 2-4 si situati inaintea tragusului , intre aponevroza superficiala si suprafata externa a glandei.

c. gg. profunzi intraglandulari in numar de 4-10 , sunt situati in planul subtire celulo-fibros , ce uneste unul cu altul lobii superficiali si profunzi ai parotidei , in regiunea in care facialul incruciseaza vena jugulara externa.

Vasele aferente provin din teritoriile :

regiunea frontala , o parte din limfaticele de la radacina nasului , pleoapa superioara , jumatatea externa a pleoapei inferioare , pavilionul urechii , buza superioara si regiunea malara trimit limfa in ganglionii superficiali si ganglionii subaponevrotici preauriculari ;

vasele limfatice din partea posterioara a obrazului , parotida , nas , buza superioara , mucoasa jugula ( si uneori , de la gingia superioara ) , urechea externa , ganglionii mastoidieni si alte grupe parotidiene dreneaza in gg. parotidieni inferiori subaponevrotici ;

vasele limfatice din parotida , pielea regiunii frontale si temporale , partea externa a pleoapelor , glanda lacrimala , conductul auditiv extern , timpan , trompa lui Eustachio dreneaza in gg. intraglandulari.

Vasele eferente in numar de 4-5 dreneaza limfa din gg. parotidieni in gg. lantului jugular intern.

4. Ganglionii faciali sunt gg. de volum mic ce intra in categoria nodulilor ganglionari. Situati in planul subcutan al fetei , in general de-a lungul traiectului a. si v. faciale. Se disting 4 grupe , de sus in jos :

a. grupul maxilar inferior ( supramandibular ) situat anterior fata de maseter , de-a lungul venei faciale si anterior de ea. Este format din 1-3 ganglioni.

b. Gropul boccinator in numar de 3-5 , ganglionii se gasesc la nivelul sau deasupra unei linii drepte ce uneste comisura laterala cu baza lobului urechii.

c. Grupul suborbitar este inconstant. Este reprezentat de un nodul situat in santul nasogenian sau in fosa caniana , alteori la nivelul narinei sau la al unghiului intern al ochiului.

d. Grupul malar este inconstant. Situat inferior si posterior fata de

unghiul extern al orbitei.

Vasele aferente dreneaza astfel :

grupul malar primeste vase din portiunea externa a pleoapelor ;

grupul buccinator primeste limfatice din regiunile externe ale pleoapei sau ale nasului sau de la buza superioara si obraz ;

grupul maxilar inferior primeste limfatice din regiunile aratate la gg. nasogenieni si buccinatori sau de la buza inferioara si obraz.

Vasele eferente ale gg. faciali ajung la gg. submaxilari.

5. Ganglionii submentali : in numar de 1-3 sunt situati subaponevrotic si aplicati direct pe muschiul milohioidian. Sunt plasati intre mandibula anterior , hioid posterior si pintecele anterior al digastrului lateral. Sunt repartizati in 3 grupe : anterior , mijlociu si posterior.

a. grupul anterior este inconstant , situat inapoia simfizei mentoniere , in unghiul inferior al spatiului suprahioidian.

b. Grupul mijlociu poate contine 1-2 ganglioni mediani si 1-2 laterali , plasati pe milohioidian sau pe pintecele anterior al digastrului.

c. Grupul posterior este inconstant , format din 1-2 ganglioni mediani sau laterali , foarte apropiati de hioid.

Vasele aferente ale gg. submentali colecteaza limfa din regiunea mentoniara , portiunea mijlocie a buzei inferioare si obraji. Tot aici pot ajunge limfaticele regiunii incisive a gingiilor , partii interioare a planseului bucal si virful limbii.

Eferentele limfatice se varsa , pe de o parte , in ganglionii submaxilari , pe de alta parte , in ganglionii lantului jugular intern.

6.Ganglionii linguali si sublinguali sunt mici noduli inconstanti , plasati profund deasupra regiunii suprahioidiene , pe traiectul trunchiurilor colectoare ale limbii. Sunt repartizati in 2 grupe : laterali si mediani ( fig. 3 ).

Fig. 3

Limfatecele limbii

Legenda :

1. m.. stiloglos

2. gl. sumbandibulara

3. cartilajiul tiroid

4. cartilajul coricoid

5. muschiul omohioidian

6. v. jugulara interna

7. a. carotida comuna.

a. gg. laterali sunt intercalati pe vasele limfatice ce insotesc artera si vena linguala si reprezinta statii intermediare pentru colectoarele marginale ale limbii.

b. gg. mediani sunt plasati in planul median al limbii , intre cei doi

mm. genioglosi ; pe traiectul colectoarelor limfatice centrale ce coboara din reteaua dorsala catre baza limbii.

7.Ganglionii retrofaringieni situati la nivelul orofarinxului sunt dispusi in 2 grupuri : laterali si mediani.

a. gg. retrofaringieni laterali sunt situati in spatiul laterofaringian , intre peretele posterior al faringelui si aponevroza prevertebrala si in dreptul maselor laterale ale Atlasului. Prezinta rapoarte cu carotida interna , aproape de portiunea superioara a ganglionului simpatic cervical superior.

b. gg. retrofaringieni mediani sunt mici noduli situati mai profund decit cei laterali , aplicati direct pe peretele posterior al faringelui de care sunt fixati uneori. Cel mai frecvent sunt situati intr-un punct vecin liniei mediane , la nivelul unirii corpului Axisului cu apofiza odontoida sau putin mai sus , imediat sub baza craniului. ( fig. 4 ).

Fig. 4

Limfaticele faringelui si valului palatin

Legenda :

1. a. carotida interna ;

2. saua turceasca ;

3. lama ciuruita a osului etmoid ;

4. muschiul milohioidian ;

5. osul hioid ;

6. cartilajul tiroid ;

7. cartilajul cricoid ;

8. a. carotida comuna ;

9. v. jugulara interna ;

10. m. omohioidian ;

11. amiglanda palatina ;

12. val palatin.

Primul releu :

a. val palatin = gg. submaxilari si subdigastrici

b. cavum = gg. subdigastrici si jugulari

c. amigdala palatina = gg. subdigastrici , jugulari , spinali

d. hipofaringe = gg. subdigastrici , jugulari interni , spinal , transvers

Vase aferente :

gg. laterali colecteaza limfa din fosele nazale , sinusuri , valul palatin , bolta palatina , urechea medie , rino si oro-farinx , trompa lui Eustachio ;

gg. mediani colecteaza limfa din peretele posterior al faringelui si uneori al corpului cartilajului tiroid.

Vasele eferente se varsa in gg. lantului jugular intern.

8.Ganglionii cervicali anteriori sunt situati in regiunea subhioidiana si repartizati in doua grupuri : superficiali si profunzi.

1.lantul jugular anterior superficial format din gg. mici si putin numerosi . Sunt situati intre aponevroza cervicala superficiala si mijlocie , de-a lungul venei jugulare anterioare. De acest grup tin si ganglionii din spatiul

suprasternal , care sunt inconstanti.

Vasele aferente se varsa intr-un ganglion al lantului jugular intern sau intr-unul din lantul cervical transvers.

2. lantul jugular anterior profund este format din 4 grupe :

a. grupul prelaringian format din 3 mase distincte :

a. gg. intertirohioidieni mici si situati inaintea membranei tirohioidiene ; vasele aferente colecteaza limfa din etajul supraglotic al laringelui si plicile faringoepiglotice.

b. gg. tiroidieni , in numar de 1-2 sunt situati la nivelul mijlocului cartilajului tiroid si trebuie considerati ca elemente deplasate din lantul jugular intern. Aferentele colecteaza limfa din sub-glota si tiroida.

c. gg. intercrico-tiroidieni ( sau cricotiroidieni ) , exista in 50 % din cazuri ; in general este unul singur , mai rar 2. Sunt situati inaintea membranei cricotiroidiene. Vasele aferente colecteaza limfa din tiroida si etajul sub-glotic. ( Gg. unic se numeste gg. lui Poirier ).

b. grupul preglandular ( sau pretiroidian ) este situat inaintea istmului tiroidian.

c. Grupul pretraheal este situat intre tiroida si trunchiul nervos brahio-cefalic sting ; este format de 2-9 gg. care formeaza un fel de lant orientat transversal. Vasele aferente colecteaza limfa din tiroida.

d. Grupul later-traheal ( sau lantul recurential ) format din 4 10 gg. esalonati de-a lungul nervilor recurenti , in dreapta , lantul este posterior fata de nerv , iar in stinga , anterior. Aferentele colecteaza limfa din lobii laterali ai tiroidei , partea posterioara a subglotei , trahee si esofag . De asemenea , colecteaza majoritatea limfei din aferentele ganglionilor pretraheali.

Vasele eferente ale lantului jugular anterior profund :

din gg. prelaringieni si pretiroidieni limfa se varsa in g. lantului jugular intern ;

din gg. pretraheali limfa dreneaza in gg. lantului recurential , in

stinga in canalul toracic sau lantul jugular intern - , in dreapta in trunchiul colector jugular sau intr-un ganglion mediastinal anterior ;

din gg. lanturilor recurentiale colectoarele se varsa diferit la dreapta si la stinga : la dreapta ele se varsa in confluenta venoasa jugulo-subclavie prin intermediul trunchiului jugular sau printr-un gg. intratoracic ; in stinga se varsa in canalul toracic sau in gg. mediastinali anteriori stingi sau ambele locuri concomitent.

9.Ganglionii laterali ai gitului sunt grupati in ganglioni superficiali si ganglioni profunzi :

1. gg. laterali superficiali ( lantul jugular extern ) in numar de 1-2 sunt situati de-a lungul v. jugulare externe. Acest lant este plasat intre gg. parotidieni inferiori subaponevrotici si lantul ganglionar jugular intern sau cervical transvers.

2. Gg. laterali profunzi ai gitului formeaza trei lanturi : jugular intern , spinal si cervical transvers.

Lantul jugular intern este satelit venei omologe si are o directie aproape vertical-descendenta. Lantul spinal se confunda cu precedentul la nivelul extremitatii superioare , apoi se departeaza treptat , mergind oblic in jos si in afara , de-a lungul marginii externe a n. spinal. Lantul cervical transvers este situat de-a lungul arterei cervicale transverse , urmind extremitatea distala a celor doua lanturi precedente. Aceste 3 lanturi ganglionare unite intre ele la extremitati , delimiteaza un spatiu triunghiular ( triunghiul lui Rouviere ). Vasele limfatice traverseaza acest spatiu oblic , in jos si in lateral sau inferior si medial , unind cele 3 lanturi intre ele. Pe traiectul lor se mai gasesc mici ganglioni.

a. lantul jugular intern este format din ganglioni plasati pe fetele externa si anterioara a venei. ( fig. 5 ).

Fig. 5

Limfaticele laringelui ( vedere posterioara )

Legenda :

1. istmul faringian

2. m. digastric

3. a. tiroidiana superioara

4. n. vag

5. a. carotida comuna

6. v. jugulara interna

7. m. omohioidian

8. a. subclavie dreapta

9. crosa n. laringeu recurent drept

10. nervul laringeu recurent drept

11. cartilajul cricoid

12. coarda vocala

13. cartilajul tiroid

14. banda ventriculara

15. hioid

16. epiglota

( 1 ) ganglionii externi sunt adesea dispusi intr-o singura serie ; ei formeaza 2-3 siruri alaturate. Alcatuiesc un grup ganglionar care merge de-a lungul marginii externe a jugularei interne si apoi a pintecelui anterior al digastricului , pina la incrucisarea jugularei de m. omohioidian ( rareori se extind pina la capatul distal al jugularei ).

Acesti ganglioni sunt uniti intre ei de 1-2 sau chiar mai multe vase limfatice , ce dreneaza pina la confluenta jugularei interne cu subclavia toata limfa colectata de acesti ganglioni. La extremitatea inferioara a lantului colectoarele se unesc , de obicei , intr-un trunchi foarte voluminos : trunchiul jugular. Acesta se termina diferit la dreapta fata de stinga : la dreapta se varsa in unghiul de unire al venei jugulare interne cu subclavia ; la stinga , in crosa canalului toracic sau direct in trunchiul venos.

( 2 ) ganglionii anteriori formeaza trei grupe : superior , mijlociu si inferior :

grupul superior deasupra pintecelui posterior al digastricului , in spatiul retro stilian sau subparotidian posterior se gasesc gg. lui Cuneo si Krause. La jonctiunea dintre triunghiul lui Rouviere si cercul lui Cuneo se gaseste intretaierea jugulo-digastrica formata in mod esential de catre gg. subdigastric al lui Kuttner , situat inapoia si sub unghiul mandibulei , intre pintecele posterior al digastricului in sus si trunchiul venos tiro-lingo-facial in jos ;

grupul mijlociu este inconstant ; format dintr-un singur ganglion situat deasupra m. omohioidian ( gg. supraomohioidian ) ;

grupul inferior exista in mod exceptional ; este situat intre m. omohioidian si terminatia v. jugulare interne.

Eferentele limfatice care pleaca de la gg. anteriori se varsa in vasul limfatic jugular intern.

b.lantul nervului spinal se intinde de-a lungul ramurii externe a spinalului , iar apoi , in portiunea superioara a regiunii sterno-cleido-mastoidiene , pina la fata profunda a trapezului. Rareori acest lant se opreste la marginea trapezului. Cel mai adesea el se continua sub acest muschi , pina la marginea superioara a fosei supraspinoase. Acest lant este alcatuit din 5-6 ganglioni , care superior se uneste cu lantul jugular intern , iar inferior cu lantul cervical transvers.

c. lantul arterei cervicale transverse se intinde de la extremitatea inferioara a lantului spinal pina la confluenta jugularei interne cu subclavia. Este format din 1-10 ganglioni. Elementul cel mai intern al acestui lant este denumit de unii ganglionul lui Troisier , deoarece el a fost acela care a aratat ca acest ganglion poate fi afectatin cursul unui cancer gastric. Ganglionii sunt uniti intre ei de vase limfatice , realizind vasul limfatic cervical transvers , care il prelungeste pe cel al n. spinal. Acesta este simplu sau dedublat si , dupa caz , se termina la extremitatea interna prin unul sau doua colectoare.

La dreapta , aceste colectoare terminale se varsa fie in trunchiul limfatic jugular , fie in marea vena limfatica. La stinga se varsa in canalul toracic. Alteori colectoarele se varsa direct in unul din cele doua trunchiuri venoase jugular intern sau subclavie.

Rouviere a demonstrat ca toti gg. laterali profunzi ai gitului sunt cuprinsi in aceasta patura adipoasa , care ocupa toata intinderea regiunii supra-sterno-mastoidiene si subclaviculare si care se prelungeste posterior si sub trapez.

Vasele limfatice aferente care ajung la gg. laterali profunzi ai gitului :

lantul jugular intern primeste :

- limfaticele aferente ale gg. parotidieni , submaxilari , submentali , retrofaringieni , prelaringieni si uneori eferentele gg. pretraheale si ale lantului recurential ;

colectoarele limfatice ale foselor nazale , faringelui , conductului auditiv extern , urechii medii , limbii , boltii palatine , valului palatin , amigdalelor , glandei submaxilare , glandei sublinguale si glandei tiroide ;

lantul spinal primeste :

vasele aferente ale gg. occipitali , mastoidieni si suprascapular ;

colectoarele teritoriului parietal , al teritoriului occipital si nucal ;

limfaticele regiunii nucale , ale regiunii laterale a gitului si umarului ;

lantul cervical transvers primeste :

eferentele lantului spinal si o parte a celor care pleaca de la gg. subclaviculari ;

vasele venite direct de la tegumentele reg. anterolaterale a gitului de la peretele toracic anterior , in particular de la glanda mamara si uneori chiar de la membrul superior.

Frecvent se intilnesc trunchiuri colectoare mari ale lanturilor gg. intratoracice , care nu se deschid direct in venele jugulara interna sau subclavie , ci se termina intr-un ganglion al lantului jugular intern si cervical transvers , vecin cu confluenta jugulo-subclavie. Deoarece vasul spinal se continua cu vasul cervical transvers , rezulta ca tot sistemul limfatic sub-sternomastoidian si supraclavicular se rezuma la doua mari conducte limfatice : unul urmeaza vena jugulara interna si constituie vasul jugular , celalat contine doua segmente care se continua intre ele : un segment oblic in jos si lateral , satelit n. spinal si alt segment transversal , care merge dinspre lateral spre medial , alaturi de a. cervicala transversa superficiala. Virful triunghiului desenat de cele doua segmente corespunde masei ganglionare limfatice subtrapeziene cervicale. Aceste doua curente sau mari vase limfatice isi au originea superior intr-o masa ganglionara comuna , in aparenta nedivizata , in care curge limfa provenind din diverse regiuni ale capului.

Capitolul 3

ELEMENTE DE HISTOFIZIOLOGIE A GANGLIONILOR LIMFATICI

Sistemul limfatic este format din vasele limfatice si din ganglionii limfatici situati pe traiectul lor. Constituie un element al sistemului circulator cu rolul de a conduce limfa si de a o deversa in sistemul venos.

Din punct de vedere tisular ganglionii limfatici apartin sistemului limfoid ( caracterizat prin prezenta predominanta de celule limfoide ).

Ganglionii limfatici sunt prezenti in numar variabil , frecvent dispusi in lanturi sau grupuri si cu o dispozitie relativ constanta in unele regiuni ale corpului : reg. prevertebrala , reg. inghinala , reg. axilara , mezenterul e.t.c.

Ganglionul limfatic prezinta un corp oval , relativ reniform , cu un diametru intre 1-25 mm. Are o mica depresiune hilul pe unde intra si ies vasele sanguine. Vasele limfatice aferente patrund la nivelul suprafetei convexe prin locuri diferite , iar vasele limfatice eferente ies la nivelul hilului. La exterior ganglionii limfatici sunt inveliti de o capsula conjunctiva ce trimite in interiorul organului un numar variabil de septuri ( trabercule ). Parenchimul ganglionului limfatic este clasic divizat in 3 compartimente majore : 1. Cortexul ( superficial ) ; 2. Paracortexul ( cortexul profund ) ; 3. Medulara.

3.1. CAPSULA

Capsula este un invelis compus din fascicule de fibre colagene. La nivelul hilului capsula se ingroasa. Alaturi de fibrele de colagen se mai intilnesc : fibre musculare netede si o retea laxa din fibre elastice. De la nivelul fetei interne a capsulei se desprind trabeculele din fibre de colagen care patrund in corticala , compartimentind-o. La nivelul medularei trabeculele se ramifica abundent pentru ca in final sa patrunda in tesutul conjunctiv hilar. In acest mod capsula cu hilul si trabeculele formeaza un schelet al ganglionului. Septurile se prelungesc cu un grilaj fin de tesut reticular , o retea fibrocelulara formata din celule reticulare si fibre reticulinice. Aceasta retea de fibre este tapetata cu celule reticulare plate si

endotelii sinusale si realizeaza un sistem continuu de canale ( spatii ) denumite sinusuri limfatice prin care dreneaza limfa.

3.2. PARENCHIMUL

A. CORTEXUL

Cortexul corespunde partii periferice a parenchimului ganglionului limfatic si se afla intre sinusul marginal si paracortex. Este compus din numerosi foliculi limfatici variabili ca numar , dimensiune si compozitie celulara in functie de stadiul raspunsului imun. Acesti foliculi limfatici pot fi primari ( nestimulati ) sau secundari ( stimulati ) si reprezinta sediul principal al celulelor B recirculante in ganglionul limfatic. In afara acestor foliculi cortexul cuprinde si regiunea interfoliculara precum si zona marginala.

3.2.1. Foliculul limfoid primar ( F.L.P. )

3.2.1.1. Morfologie . Foliculii limfoizi primari ( F.L.P. ) sunt rotunzi , formati din aglomerari dense de limfocite rotunde mici printre care se gasesc in numar variabil celule reticulare dendritice palide.

3.2.1.2. Imunohistochimie. Limfocitele rotunde mici ce constituie foliculul limfoid primar poarta IgM si IgD de suprafata ( notate sIgM si sIgD ) , poseda HLA DR si de receptori pentru C3bR+. Tipul predominant de lant usor este lantul k. Nu s-au detectat sIgG sau imunoglobine citoplasmatice ( notate cIg ). Aceste limfocite reactioneaza cu un mare numar de Ac monoclonali directionati impotriva celulelor B mature.

Aceasta populatie predominanta de LB este amestecata cu putine celule T OKT4+ Leu 3a+ ajutatoare / inductoare si cu foarte putine celule T OKT 8+ Leu 2a+ supresoare / citotoxice.

Intre celulele limfoide pot fi vazute procese dendritice ale celulelor reticulare dendritice DRC1+ C3bR+. La suprafata acestor celule dendritice nu pot fi depistate Ig.

3.2.1.3. Functie. Probabil datorita prezentei lor slabe in tesutul limfoid acesti foliculi nu au fost bine studiati. LB ce constituie foliculii primari au un fenotip celular de suprafata identic cu cel al LB din singele periferic. De aici concluzia ca

foliculul primar limfoid ( F.L.P. ) reprezinta sediul major de popas al LB recirculante

cu sIgM+ si sIgM+.

Desi celulele reticulare dendritice din foliculii primari nu au ultrastructura caracteristica celulei reticulare dendritice mature din foliculul limfoid secundar , aceste celule pot totusi capta complexe Ag-Ac si pot initia multiplicarea si transformarea celulelor B ce raspund la Ag.

De retinut ca la un nou nascut ganglionul nu are decit foliculi limfoizi primari , cei secundari fiind absenti.

3.2.2. Foliculul limfoid secundar ( F.L.S. )

3.2.2.1. Morfologie. F.L.S. este format din aglomerari sferice de celule limfoide mari. Cele din urma sunt concentrate in centrul foliculului ( centrul germinativ sau centrul folicular ) si sunt denumite celule foliculare centrale. Limfocitele rotunde mici constituie coloana limfocitara sau zona de manta ce inconjura centrul folicular. La periferia parenchimului ganglionar polul subcapsular al F.L.S. are o zona de manta larga pe cind F.L.S. situati in corticola profunda prezinta o zona de manta mult redusa. Centrul germinativ al F.L.S. este format din celule foliculare centrale , celule foliculare dendritice si macrofage cu tingible body . Pe linga acestea se mai pot observa limfocite si ocazional plasmocite.

1) Celulele centrale foliculare ( c.c.f. ) = s-au descris patru tipuri de astfel de celule : mari si mici clivate si mari si mici neclivate.

C.c.f. mici clivate ( numite de Lennert centrocite ) sunt elemente de dimensiuni medii sau mici continind un nucleu neregulat ( clivat sau indentat ) cu nucleoni mici. Citoplasma este palida in coloratie HE.

C.c.f. mari clivate sunt similare dar au dimensiuni mai mari. La micrroscopia electronica s-au observat monoribozomi si reticul endoplasmatic neted.

C.c.f. neclivate mari si mici ( centroblaste dupa Lennert ) poseda un nucleu rotund , cu nucleoli proeminenti mai ales dispusi periferic. Nucleul este inconjurat de un strat subtire de citoplasma bazofila. La electronomicroscopie s-au observat numerosi poliribozomi si cantitati mici de reticul endoplasmatic neted sau

rugos.

Recent s-a descris si un alt tip de celula centrala foliculara ce contine un nucleu hiperlobat.

2) Celulela dendritica reticulara ( C.D.R. ) = aceste celule au fost decsrise initial de Mximov. Sunt prezente in special in vecinatatea c.c.f. clivate si contin un nucleu elongat , usor neregulat si palid cu nucleoli mici. La microscopia electronica aceste celule se caracterizeaza prin procesele citoplasmatice lungi si ramificate ce sunt conectate prin desmozomi , iar suprafata lor prezinta un material electronodens. Intre plasa prelungirilor C.D.R. se gasesc elemente limfoide. Izolarea C.D.R. si citocentrifugarea lor a dovedit ca ele reprezinta celule gigante nefagocitare si neaderente , cu 2 sau mai multi nuclei. Extensiile lor citoplasmatice inconjura aglomerarile celulelor centrale foliculare clivate si neclivate. S-au gasit si celule limfoide mici ce adera de suprafata C.D.R.

Rezultatele de mai sus sugereaza prezenta unei foarte mici microcompartimentari in centrul folicular , constind dintr-o C.D.R. ce inconjura citeva celule centrale foliculare si care este inconjurata de limfocite.

3) Macrofage cu tingible body ( numite si macrofage in cer instelat sau celule reticulare histiocitare ) , sunt celule mari rotunde cu un nucleu central rotund ce contine un nucleol central. In citoplasma abundenta pot fi observate resturi celulare. La electronomicroscop acesti tingible bodies ai lui Flemming sunt considerati ca reprezinta celule centrale foliculare sau plasmocite degradate.

In centrul folicular dezvoltat plenar macrofagele acestea sunt prezente in special in zonele populate cu celule centrale foliculare neclivate aflate in diviziune rapida.

4) Plasmocite = pot fi identificate in cadrul foliculului limfoid secundar in toate fazele de maturatie.

5) Limfocite mici = au fost gasite recent in centrul folicular, Prezinta un nucleu cu contur neregulat ceea ce denota stadiul ei de activare.

3.2.2.2. Imunohistochimie.

1) Celule centrale foliculare

Utilizind anticorpi monoclonali anti Ig majoritatea celulelor centrale foliculare neclivate au prezentat sIgM , iar majoritatea celulelor centrale foliculare clivate au exprimate cIgM , c Ig G , c Ig A.

Au fost evidentiate ambele tipuri de lanturi usoare , insa predomina cele kappa.

Utilizind Ac monoclonali directionati catre Ag de diferentiere ale celulelor B , celulele centrului folicular au reactionat cu Ac anti HLA DR.

Originea celulelor centrale foliculare

Precursorii celulelor centrale foliculare au originea , ca si in cazul LB , in maduva osoasa. Celulele ce constituie foliculul limfoid primar si coroana foliculului secundar limfoid prezinta un fenotip celular de suprafata similar LB din singele periferic. Celulele centrale foliculare prezinta un fenotip celular de suprafata caracteristic celulelor B stimulate in vitro.

LB prezente in foliculul limfoid primar si in coroana foliculului limfoid secundar sunt considerate a reprezenta LB circulante mature si care poposesc selectiv in aceste locuri particulare si care dupa activarea antigenica sunt recrutate in centrul folicular urmind o serie de transformari.

2) Celulele dendritice reticulare ( C.D.R. )

Celulele dendritice reticulare se vizualizeaza selectiv cu Ac monoclonal DRCl. Celulele dendritice reticulare in foliculii limfoizi secundari reactioneaza puternic cu Ac anti IgM , IgG , IgA , kapa si lambda , rezultind o coloratie intensa extracelulara sub forma de retea.

C.D.R. au o aranjare periodica a receptorilor lor pentru C3b , C3d si exprima clasa I ( HLA A , B , C ) si clasa II ( HLA DR ) a Complexului Major de Histocompatibilitate.

Markerii clasici monocit / macrofag sunt absenti dar sunt prezenti receptori ai fragmentului Fc si ai IgG.

Originea C.D.R.

Studii de ultrastructura au sugerat originea C.D.R. din celulele fibroblastice reticulare locale. Recent studii cu Ac monoclonali au emis ipoteza derivatiei din

sistemul de fagocite mononucleare.

3) Macrofage cu tingible body

Aceste macrofage au un fenotip clasic de macrofage si contin lizozim 1 antitripsina si 1 antichimotripsina. Reactioneaza cu Ac monoclonali antimonocitari si poarta Ag HLA DR , precum si receptor C 3b la suprafata lor. Contin de asemenea catepsina B lizozomala.

4) Limfocitele mari din centrul folicular

Celulele LT au fost depistate in centrul folicular inca din 1972. LT citotoxice / supresoare ( OKT8+ ) in general lipsesc sau sunt in numar foarte mic. O banda de celule T OKT4+ Leu3a+ exista la marginea dintre centrul folicular si coloana limfocitara. LT reprezinta 10 40 % din celulele centrului folicular.

S-a demonstrat existenta celulelor NK in centrul folicular dar si la polul subcapsular. Ele sunt prezente in numar variabil si difera de celulele NK recirculante.

5) Coroana limfocitara ce inconjura centrul folicular este formata din limfocite rotunde mici ce prezinta sIgM+ , sIgD+ si receptori C3b. Nu contin sIgA , sIgG sau cIg. Poarta in special lant k. In numar variabil sunt prezente LT ajutatoare / inductoare ( OKT4+ Leu3a+ ) si LT supresor / citotoxic ( Ok T8+ ).

Coroana limfocitara poate fi penetrata in periferie de procesele celular dendritice reticulare.

3.2.3. Aspecte morfologice si histochimice ale dezvoltarii centrului folicular

Dupa proliferarea LB in foliculii limfoizi ca urmare a unui Ag , acest folicul capata aspectul unui folicul limfoid secundar. Dezvoltarea are loc in citeva faze distincte prin elemente histologice si imunohistochimice.

Prima faza dureaza 24 ore si incepe la 4 ziledupa administrarea de Ag , cind in foliculul limfoid primar se pot observa celule centrale foliculare neclivate si macrofage cu tingible body .

Faza II are un numar crescut de macrofage cu tingible body cea ce da un aspect microscopic de cer instelat . Majoritatea celulelor limfoide din centrul folicular , care acum devine vizibil , corespund celulelor centrale neclivate. Aceasta

faza dureaza 1 3 saptamini.

Faza III prezinta o polarizare a centrului folicular divizat intr-o zona profunda intunecata ( formata din celule centrale foliculare neclivate cu numeroase mitoze ) si o zona periferica mai clara formata din celule centrale foliculare clivate. Macrofagele cu tingible body sunt prezente mai ales in zona inunecata. Imunohistochimic s-a demonstrat prezenta celulelor dendritice reticulare in ambele zone , dar numai cele prezente in zona clara au activitate a 5l nucleotidazei si prezenta de receptori C3b precum si IgM , Ig G , IgA. Aceasta faza dureaza citeva luni.

In faza IV ( ultima ) polarizarea dispare si zona intunecata se reduce la o banda ingusta. Centrul folicular este populat cu celule centrale foliculare clivate si celule dendritice reticulare.

La imunohistochimie se observa multe celule cu cIg+.

Schema transformarilor suferite de LB dupa activarea Ag este controversata , existind 2 ipoteze :

Dupa Lennert limfocitele B se transforma dupa contactul antigenic in imunoblaste B sau in centroblaste ( celule centrale foliculare neclivate ). Primele formeaza plasmocitele si produc Ac , iar ultimele sunt celule de diviziune ale centrilor foliculari si produc centrocitele ( celule centrale foliculare clivate ) , precum si celule B cu memorie. In plus celulele centrale foliculare si celulele B cu memorie servesc ca precursori pentru imunoblastele B si celulele plasmatice secretoare de Ig.

Dupa Lukes si Collins , LB deriva din coroana limfocitara si intra in centrul folicular unde sunt stimulate de Ag. Urmeaza transformarea din celule mici in celule mari , indivizibile : celule centrale foliculare clivate. Mai tirziu celulele centrale foliculare mari clivate se transforma in celule mici , apoi in celule mari neclivate ce se divid activ. Acestea din urma parasesc centrul folicular si se muta in coroana limfocitica apoi se matureaza in aria interfoliculara si paracorticala , formind

imunoblaste sau celule plasmatice sau intra intr-o faza dormanda ca celule B mici cu memorie.

3.2.4. Functia centrului folicular

Centrul folicular are in general urmatoarele functii :

interactiunea LB cu antigenul ;

producerea de LB memorie cu viata lunga ;

retentie timp indelungat a multipli Ag ;

control feed-back al productie de Ac ;

generarea de precursori de celule plasmatice secretoare de Ig.

3.2.4.1. Functia celulelor dendritice reticulare ( CDR )

CDR joaca un rol crucial in captarea si apoi prezentarea Ag catre celula B. CDR capteaza Ag sub forma complexelor Ag-Ac probabil pe calea receptorilor C3 si Fc. CDR nu ingera complexele imune.

In foliculii limfoizi primari , complexele imune captate de CDR se localizeaza la periferia foliculului. Dupa dezvoltarea centrului folicular CDR sufera transformari. In foliculul limfoid primar CDR poate capta complexe imune pe suprafata ei , dar poseda procese citoplasmatice putin dezvoltate si sunt situate in opozitie strinsa cu fibrele de reticulara. Dupa controlul antigenic CDR cresc in marime dar si in numar si migreaza la pozitia lor tipica din centrul folicular. Tot acum membrana celulara se dezvolta marind reteaua proceselor citoplasmatice , acestea putind ajunge in regiunea subsinusoidala a coroanei limfocitice. Prezenta centriolilor in CDR sugereaza capacitatea lor de a prolifera in situ.

In acest moment complexele imune exista in regiunea centrala foliculara si mecanismul de captare descris nu are evidenta unei specificitati antigenice si pare a fi autoreglat.

Captarea complexelor imune cuplate cu complement pe suprafata CDR joaca un rol important in stabilirea memoriei imunologice prin doua cai. Prima : Centrul folicular reprezinta sediul unde celulele B cu memorie sunt destinate sa produca respunsul secundar de Ac ( aceasta ipoteza se bazeaza pe strinsa corelare temporala

dintre aparitia centrilor foliculari si formarea celulelor cu memorie ce pot fi transferate ). A doua cale : Ag sunt retinute pentru diverse perioade de timp la

suprafata CDR. Prin nivelul variabil de Ac specifici , legati de aceste Ag si fluctuatia cu nivelul seric de Ac , CDR purtatoare Ag au un rol central in reglarea de tip feed-back a sintezei de Ac.

Initiatorul proliferarii celulelor B in centrul folicular provine de la o stimulare directa sau indirecta de la complexele imune retinute de CDR. Prezenta multor celule T helper/inductoare in centrul folicular si apropierea lor spatiala cu celulele proliferatoare a fost considerata ca o evidenta a faptului ca proliferarea celulelor B este T dependenta. Pe de alta parte se pare ca dezvoltarea celulelor B memorie ale sobolanului sunt relativ T independente , iar maturarea finala a precursorilor de celule secretoare de Ig este T dependenta.

3.2.4.2. Functia macrofagelor cu tingible body

Activitatea fagocitara pare a fi paralela cu activitatea mitotica si productia celulara a centrului folicular. Mecanismul fagocitar pare a fi mediat imunologic dar surprinzator aceste macrofage nu capteaza complexe imune. Relatia lor spatiala strinsa cu celulele centrale foliculare neclivate ar indica rolul lor in proceduri de selectie celulara ( ex. Distrugerea celulelor din linia B ce nu sunt dorite ).

3.2.4.3. Functia LT din centrul folicular

Celulele T OKT4+ Leu3a+ au rol important in formarea centrilor foliculari , fapt demonstrat prin absenta acestor structuri in soarecii cu depletia celulelor T si prin aparitia centrilor foliculari in urma grefei de timus ; precum si faptul ca LT4 se gasesc in numar mult mai mare in foliculii limfoizi primari decit in cei secundari.

Celulele T foliculare se crede ca sunt utilizate la formarea memoriei imunologice ( desi ipoteza este infirmata de studii pe animale ). Celulele T au o distributie preferentiala in periferia foliculului si o exprimare partiala a antigenelor HLA DR , ceea ce a dus la concluzia ca celulele T foliculare sunt folosite la expansiunea clonala a LB recrutate initial din coroana limfocotica.

Recenta demonstrare a faptului ca multe celule foliculare T4 au fost

Spre deosebire de splina , zona marginala a ganglionilor limfatici nu este bine studiata si descrisa. Studii recente indica situarea sa in cortexul extern intre sinusul

recunoscute cu Ac monoclonal Leu7 , ducind la includerea lor in celulele NK a dat nastere la noi speculatii privind functia lor. Aceste celule corespund fractiei

circulante OKT4+Leu3a+Leu7+ care poposesc selectiv in centrii foliculari. Astfel aceasta populare joaca un rol in reglarea intrafoliculara a celulelor B , reglarea fiind mediata prin proliferarea receptorilor de transferina de la suprafata celulelor centrilor foliculari.

3.2.5. Regiunea interfoliculara

Regiunea exterioara corticala , situata intre foliculii limfoizi nu a fost studiata in detaliu. In ganglionii limfatici stimulati aceasta regiune este afectata prin largirea foliculilor limfoizi sau prin expansiunea ariei paracorticale.

Regiunea interfoliculara este compusa din limfocite mici rotunde , macrofage si sinusuri corticale intermediare. Contine un tip special de celule reticulare , celule reticulare fibroblastice. Desi celulele reticulare fibroblastice sunt prezente in tot parenchimul nodului limfatic , cel mai tipic apar in regiunea interfoliculara linga foliculii limfatici. Ele pot fi identificate doar la microscopul electronic unde apar in strinsa corelatie cu fibrele de reticulina.

Celulele reticulare fibroblastice probabil corespund celulelor reticulare intunecate observate in ganglionii limfatici umani. La imunohistochimie au fost detectate in citoplasma lor actina si miozina de tipul celor din muschiul neted , ducind la clasificarea CRF ca miofibroblaste. Anticorpul monoclonal Ki M3 a demonstrat imunoreactivitatea CRF aflate in vecinatatea foliculilor limfoizi.

Functia precisa a CRF este necunoscuta. Probabil contribuie la formarea micromediului necesar pentru functionarea optima a celulelor limfoide.

Pe baza datelor de ultrastructura si histochimie CRF au fost considerate ca derivind din celulele mezenchimale locale , CRF dau nastere la celule miofibroblast like , fibroblast like , la celule dendritice.

Functia regiunii interfoliculare

Regiunea interfoliculara reprezinta sediul formarii celulelor plasmatice.

3.2.6. Zona marginala

marginal si foliculii limfoizi ( In splina constituie o portiune mare din pulpa alba , inconjurind foliculii limfoizi si tecile periarteriolare ).

3.2.6.1. Morfologie

Zona marginala este formata din elemente limfoide cu marime medie si nuclei palid colorat , continind 1-2 nucleoli.

Cotoplasma este in cantitate medie si se coloreaza palid. La microscopia electronica limfocitele zonei marginale contin numeroase mitocondrii mci , citeva cisterne cu endoplasm rugos si un aparat Golgi bine dezvoltat.

3.2.6.2. Imunohistochimie

Limfocitele zonei marginale sunt puternic sIgM+ si slab sIgD+ sau chiar sIgD-. Ele poarta receptori de complement.

Aceste limfocite pot fi amestecate cu plasmocite cIg+.

3.2.6.3. Functie

La 24 ore dupa contactul antigenic limfocitele zonei marginale au o talie marita , cu nucleu mai voluminos si un numar mai mare de poliribozomi. Transformarea lor in imunoblasti , plasmoblasti si plasmocite survine independent de celulele T.

In pulpa alba a splinei celulele zonei marginale sunt considerate a servi ca fixator de Ag sau de complexe imune. Totodata ele transporta Ag captat la celulele dendritice reticulate din foliculii splenici.

Proceduri ce au dus la depletia celulelor zonei marginale au determinat inhibarea localizarii antigenului in centrii foliculari.

B. PARACORTEXUL

Paracortexul ( cortexul profund ) ganglionilor limfatici este localizat in regiunea corticala sub foliculii limfoizi. Este alcatuit din tesut limfoid slab aranjat aflat in strinsa legatura cu venele postcapilare. Paracortexul are marginea superioara slab delimitata putind ajungein regiunea interfoliculara pina la sinusul marginal.

Paracortexul ganglionilor limfatici umani este compus din venele inalt

endotelizate , limfocite si tipuri variate de celule reticulare. Pe linga macrofage si celule reticulare fibroblastice paracortexul contine un tip special de celula reticulara , denumit celula reticulara interdigitata.

Desi in unele conditii reactive paracortexul are o configuratie nodulara , in general paracortexul uman este considerat a fi difuz structurat ( spre deosebire de paracortexul din ganglionii de sobolan si chiar cei umanmezenterici ).

3.2.7. Limfocite paracorticale

3.2.7.1. Morfologie

Limfocitele paracorticale sunt limfocite rotunde mici distribuite difuz in toata aria. Au fost identificate ca limfocite T prin studii enzimo-imunohistochimice desi morfologic nu se poate deosebi de LB.

3.2.7.2. Imunohistochimie

Limfocitele paracorticale au pe suprafata lor Ag timus asociate dar nu poarta receptori de complement si sunt fara Ag HLA DR .

Studii de distributie au aratat ca 60-80 % sunt LT OKT4+Leu3a+ ajutatoare / inductoare , iar restul sunt LT OKT8+Leu2a+ supresoare / citotoxice.

3.2.7.3. Functie

LT din aria paracorticala au functii similare cu LT circulante. LT OKT4+Leu3a+ au functie helper / inducer. Dezvoltarea citotoxicitatii optime a LT OK T8+ necesita interactiunea cu celule LT4 sau cu produsi solubili. Celulele T OKT4+ Leu3a+ ajuta LB in proliferare si diferentiere in plasmocite secretoare de Ig.

LT4 ajutatoare / inductoare recunosc Ag straine de la suprafata celulelor accesorii in cortexul antigenelor HLA DR.

LT OKT8+ au functie citotoxica dar necesita interactia cu LT4 si cu antigenele clasei I ale complexului major de histocompatibilitate ale celulelor limita.

LT OKT8+ supresoare regleaza la minim producerea de Ig a LB precum si proliferarea LT ca raspuns la alloantigene.

3.2.8. Celule reticulare interdigitate ( CRI )

3.2.8.1. Morfologie

CRI sunt distribuite difuz in paracortex. In microscopul optic sunt celule mari cu nucleu neregulat , indentat , vezicular cu unul sau mai multi nucleoli mici cu o membrana nucleara bine definita si cu o citoplasma palida abundenta. La microscopul electronic citoplasma are un sistem tubulovezicular. Numeroase prelungiri citoplasmatice digitiforme se intersecteaza cu limfocitele din jur sau cu cele CRI.

3.2.8.2. Imunohistochimie

La suprafata CRI s-au descris antigene HLA DR. Aceste celule nu au receptori pentru Fc sau complement.

3.2.8.3. Functie

Datorita contactului strins dintre CRI si limfocite se crede ca CRI sunt implicate in crearea unui micromediu necesra pentru localizarea LT periferice si pentru proliferarea lor ulterioara. Proximitatea CRI cu venulele inalt endotelizate este considerata o evidenta a rolului lor in recircularea celulelor T. Exprimarea masiva a anatigenelor HLA DR la suprafata si mai ales pe prelungirile lor digitiforme intre care patrund protruzii ale limfocitelor a dus la ipoteza rolului CRI in prezentarea de Ag catre LT4 ajutatoare / inductoare.

3.2.8.4. Originea CRI

CRI se dezvolta din monocite ce intra in parenchimul nodului limfatic pe calea venulelor cu endoteliu inalt. Aceste monocite dau nastere la precursori CRI ce sunt localizati in vecinatatea venulelor. Studii imunohistochimice arata insa ca CRI nu au legatura cu sistemul fagocitic mononuclear. Mai recent CRI sunt considerate cu origine in celulele Langerhans din ganglionii aferenti si cu origine in rindul lor din maduva osoasa hematogena.

3.2.9. Venulele cu endoteliu inalt

3.2.9.1. Morfologie

venulele cu endoteliu inalt ( venule postcapilare sau venule epitelioide ) sunt vase marginite de endoteliu inalt. Sunt distribuite in axa paracorticala. Celulele endoteliate sunt culoidale sau cilindrice ca forma , contin citoplasma eozinofila si un nucleu mare , palid cu 1-2 nucleoli. Aceste venule cu endoteliu inalt reprezinta

marker-ul paracortexului , desi venule asemanatoare au fost identificate in coroana foliculilor limfoizi secundari. Proeminenta endoteliului lor depinde de statusul imun al gazdei.

3.2.9.2. Imunohistochimie

La nivelul celulelor endoteliului inalt au fost depistate Ig G si Ig A. Prezenta lor a fost legata de migrarea limfocitelor prin endoteliu.

3.2.9.3. Functie

Studii recente sugereaza rolul major al venulelor cu endoteliu inalt in dezvoltarea tesutului limfatic si in protejarea parenchimului ganglionar contra intrarii excesive de antigene din singe. Aceste venule sunt sediul prin care limfocitele migreaza din singe in parenchinul limfoid. ( in acest sens ). Migrarea limfocitelor prin peretele venulelor cu endoteliu inalt implica atasarea si formarea de contacte intercelulare cu celulele endoteliale inalte. Citiva receptori limfocitari au rol crucial in aceste interactiuni , precum si in stabilirea locului de popas pentru LT recirculante.

Dupa migrarea prin peretele vasului LB si LT se despart si poposesc in cortex si respectiv in paracortex.

Celulele endoteliale inalte au un rol accesoriu de a produce un micromediu propice dezvoltarii raspunsului imun celular deoarece aceste celule endoteliale au rol de a prezenta Ag , de a elibera diversi mediatori solubili ce actioneaza pe limfocite.

3.2.10. Medulara

3.2.10.1. Morfologie

Medulara ganglionului limfatic consta din cordoane medulare anastomozate compuse din limfocite mici dens distribuite si din celule plasmatice in numar variabil. Cordoanele medulare sunt inconjurate de o retea complexa de sinusuri.

3.2.10.2. Imunohistochi