accidentul vascular cerebral

60
Tema: „Kinetoterapia bolnavului cu accident vascular cerebral” Plan: 1. AVC la adulţi: definiţie, etiopatogeneza, clinica 2. Particularităţi în profilaxia afecţiunilor cerebro – vasculare la vîrstnici. 3. Argumentarea aplicării mijloacelor kinetoterapeutice în recuperarea post – AVC 4. Evaluarea kinetică în AVC 5. Etapizarea cronologică a procedeelor de recuperare, echipa de recuperare 6. Particularităţi metodologice a kinetoterapiei în AVC 7. Terapia ocupaţională în AVC (metodologia recuperării activităţilor funcţionale pe perioade)

description

accidentul vascular cerebral

Transcript of accidentul vascular cerebral

Page 1: accidentul vascular cerebral

Tema: „Kinetoterapia bolnavului cu accident vascular cerebral”

Plan:1.AVC la adulţi: definiţie, etiopatogeneza, clinica2.Particularităţi în profilaxia afecţiunilor cerebro –

vasculare la vîrstnici.3.Argumentarea aplicării mijloacelor

kinetoterapeutice în recuperarea post – AVC 4.Evaluarea kinetică în AVC5.Etapizarea cronologică a procedeelor de

recuperare, echipa de recuperare6.Particularităţi metodologice a kinetoterapiei în

AVC7.Terapia ocupaţională în AVC (metodologia

recuperării activităţilor funcţionale pe perioade)

Page 2: accidentul vascular cerebral

1. AVC la adulţi: definiţie, etiopatogeneza, clinicaDefiniţie

După OMS accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă „dezvoltarea rapidă de semne clinice localizate sau globale de disfuncţie cerebrală cu simptome ce depăşesc 24 ore, putînd conduce la deces, fără altă cauză aparentă, cu excepţia originii vasculare” (Benga 2006), descrie o leziune cerebrală cauzată de insuficienţa de irigare cu sînge a unei zone bine delimitate, corespunzătoare unei artere cerebrale.

AVC trebuie diferenţiat de accidentul ischemic tranzitor (AIT) care constă în episoade temporare de semne neurologice focale care se remit complet în 24 ore.

La rîndul lui este important de diferenţiat AIT de episoadele de ischemie generalizată cerebrală (sincopa) sau de manifestări paroxistice ca migrena sau crizele epileptice şi acestea putînd fi însoţite de semne neurologice focale tranzitorii. În afecţiunile vasculare există tendinţa de a se produce fenomene negative (slăbiciune, scăderea acuităţii vizuale), dar în crizele focale tendinţa este spre fenomene pozitive (mişcări tonico-clonice generalizate, halucinaţii vizuale, scotoame vizuale, migrena) (Wiebers 2006).

Page 3: accidentul vascular cerebral

Informaţia epidemiologicăAccidentul vascular cerebral este a treia cauză de mortalitate

după afecţiunile cardiace şi boala neoplazică şi prima cauză în rîndul bolilor neurologice. AVC reprezintă o problemă majoră, cu implicaţii socio-economice importante, pentru că pacienţii care supravieţuiesc deseori rămân cu dizabilităţi motorii şi cognitive severe, majoritatea neputând să-şi reia activitatea pe care o desfăşurau înaintea debutului bolii. Ca şi afecţiunile cardiovasculare, AVC este o suferinţă a vîrstei înaintate, însă, cu o frecvenţă mai mică, aceasta apare şi la tineri. Potrivit statisticelor mondiale la 40% din bolnavi post-AVC persistă deficienţe funcţionale moderate şi în 15% - 30% cazuri - severe.

În anul 2011 în RM au fost înregistrate 12.043 cazuri noi de AVC. În structura mortalităţii în RM bolile cerebro-vasculare ocupă locul II cu 1682 cazuri la 100.000 populaţie.

Terapia recuperatorie este necesară în etapele iniţiale pentru 70 - 80% dintre supravieţuitori, iar pe termen lung aproximativ 50% menţin necesitatea întreţinerii sau îmbunătăţirii abilitaţilor şi posibilităţilor lor.

Page 4: accidentul vascular cerebral

AVC sunt 80-85 % ischemice şi 10-15 % hemoragiceHemoragia poate fi sugerată de un debut cu cefalee şi redoare de ceafă cu

scăderea rapidă a nivelului conştienţei (leziune supratentorială).Ischemia apare cel mai frecvent în relaţie cu disfuncţii neurologice focale

(semne neurologice focale) ce corespund teritoriului unei artere cerebrale.Cîteodată cele două entităţi sunt greu de diferenţiat clinic, uneori se produc

simultan.După ce s-a stabilit tipul AVC (ischemic sau hemoragie) urmează definirea

localizării şi a etiologiei:1) Localizarea hemoragiei cerebrale poate sugera şi etiologia acesteia

(Wiebers 2006).a) Hematom epidural - cauzat de obicei de un traumatism cranian;b) Hematom subdural - cauzat de obicei de un traumatism cranian;c) Hemoragie subarahnoidiană - cauzată de ruperea unui anevrism sau a unei

malformaţii arteriovenoase (MAV) sau de hipertensiunea arterială.d) Hemoragie intracerebrală sau/şi hemoragie intraventriculară ca rezultat ai

hipertensiunii arteriale, ruperii unui anevrism, trombocitopenie.2) Localizarea ischemiei cerebrale a) Generalizată - sincopa, encefalopatie anoxică.b) Focală (AIT), deficit neurologic reversibil, infarct cerebral, infarct cerebral

progresiv.Ulterior se stabileşte dacă e afectată circulaţia anterioară (carotidiană) sau

posterioară (vertebrobazilară).

Page 5: accidentul vascular cerebral

Etiologia infarctului cerebral:1. Boli cardiace cu potenţial emboligen: vibrilaţia atrială, infarctul miocardic,

boli valvulare, boli congenitale cardiace;2. Boli ale vaselor - ateroscleroza (de obicei asociată cu hipertensiunea

arterială), disecţia arterială, displazia fibromusculară;3. Boli ale vaselor mici: moya-moya, panarterita nodoasă; 4. Boli hematologice: deficit de factori ai coagulării.

Clasificarea clinică1. AVC ischemic tranzitoriu2. AVC ischemic involutiv (minor stroke)3. AVC ischemic lacunar• motor;• senzitiv;• atactic;• cu dizartrie şi cu „stângăcia” mîinii4. AVC ischemic în evoluţie5. AVC ischemic constituit (infarct cerebral)6. AVC hemoragic• Hemoragia subarahnoidă;• Hemoragia intercerebrală;• Hemoragia subdurală.

Page 6: accidentul vascular cerebral

Aspecte cliniceBoala ocluzivă cerebrală se manifestă prin apariţia bruscă a deficitului

neurologic în teritoriul unui vas cerebral mare. Circulaţia anterioară şi medie sunt cel mai frecvent afectate astfel încît tabloul este de hemiplegie acută şi paralizie facială centrală. Debutul este la orice vîrstă cel mai adesea sub 6 ani. Stroke-ul neonatal este mai frecvent decît s-a crezut iniţial; stroke-ul prenatal este una din cauzele de hemiplegie congenitală.

În funcţie de topografia ischemică se pot distinge 4 tipuri de localizări:a) teritoriul arterei cerebrale anterioare sau al celei mediane: hemiplegie,

afazie, crize epileptice;b) teritoriul arterei lenticulostriate - fără crize epileptice;c) teritoriul arterei cerebrale posterioare - hemianopsie laterală omonimă;d) trunchiul bazilar - semne piramidale, semne cerebeloase şi semne de

afectare oculară.Tabloul clinic în AVC ischemic depinde de teritoriul afectat şi poate

cuprinde următoarele manifestări: deficit motor-hemiplegie flască; pareză facială centrală, afazie, deficite neuro-psihologice, hemianopsie, tulburări de oculomotricitate, tulburări de sensibilitate, tulburări de coordonare, ataxie, afectarea nervilor cranieni, convulsii, tulburarea stării de conştienţă, coma.

Tabloul clinic în AVC hemoragic - cefalee violentă, vărsături, tulburarea stării de conştientă, sindrom meningian, hipertensiune intracraniană, deficite motorii, convulsii.

Page 7: accidentul vascular cerebral

2. Particularităţi în profilaxia afecţiunilor cerebro- vasculare la vîrstnici

Afecţiunile cerebro-vasculare reprezintă a treia cauză de mortalitate după afecţiunile cardiace şi boala neoplazică şi prima cauză în rîndul bolilor neurologice. Ca marea majoritate a afecţiunilor cardio-vasculare, accidentul vascular cerebral (AVC) este o suferinţă a vîrstei înaintate. Pentru populaţia de vîrsta a treia, AVC este o problemă importantă de sănătate, cu implicaţii socio- economice, pentru că pacienţii care supravieţuiesc rămîn deseori cu importante sechele motorii şi cognitive, majoritatea neputînd să-şi reia activitatea pe care o desfăşurau înaintea debutului bolii. Totuşi incidenţa anuală şi mortalitatea prin AVC au scăzut considerabil în ultimii ani, acest lucru datorîndu-se unui bun control al factorilor de risc.

Page 8: accidentul vascular cerebral

Factorii de risc• Nemodificabili• Modificabili• Potenţial modofocabili

Nemodificabili• Vârsta• Rasa• Sexul• Greutatea ponderală mică la naştere• Anamnesticul familial de AVC sau AIT

Factorii de risc modificabili, bine documentaţi• Hipertensiunea arterială• Tabagism• Diabet zaharat• Patologie carotidiană• Fibrilaţie arterială• Anemie falciformă• Dislipidemie• Stil alimentar• Obezitate• Inactivitate fizică• Terapia hormonală postmenopauzală

Page 9: accidentul vascular cerebral

• Profilaxia primară presupune identificarea şi reducerea tuturor factorilor de risc vascular la pacienţii care nu au avut un AVC constituit sau un AIT (accident ischemic tranzitor), în antecedente.

• Profilaxia secundară se adresează pacienţilor cu istoric de AVC constituit sau AIT. Este important să se menţioneze că existenţa unui AVC aterotrombolitic indică adesea prezenţa unei boli vasculare cardiace sau/ şi periferice, frecvente la pacienţii de vîrsta a treia. Mecanismul embolic este incriminat cînd există fibrilaţie atrială sau o valvulopatie, proteză valvulară, endocardită bacteriană, infarct de miocard cu tromb intraventricular.

Page 10: accidentul vascular cerebral

3. Argumentarea aplicării mijloacelor kinetoterapeutice în recuperarea post – AVC

Gravitatea infarctului depinde de mărimea substanţei cerebrale afectată cauzată de insuficienţa circulatorie. În cazurile grave se depistează simptoame generale – pierderea conştiinţei, înrăutăţirea ritmului cardiac, a respiraţiei, paralel apar dereglări motorii - paralizii flasce şi pareze musculare. Poate fi afectată o extremitate (monoplegie - monopareză), două extremităţi colateral (hemiplegie - hemipareza), trei extremităţi (triplegie - tripareză), toate patru extremităţi (tetraplegie - tetrapareză) şi două extremităţi superioare sau două inferioare (paraplegie -parapareză).

La hemiplegie şi hemipareză cu timpul se observă mărirea tonusului muscular şi apariţia contracturilor. Muşchii extremităţilor distale sunt afectaţi mai des decât cei proximali. Tonusul muscular creşte de la câteva zile până la 2 săptămâni după apariţia IC, şi apar contracturile. Frecvent, în hemiplegie şi hemipareză, apare contractura Wernicke - Mann, mai ales dacă nu se aplică măsurile corespunzătoare de profilaxie în perioada acută şi la debutul perioadei de restabilire. În astfel de stări paralizia spastică sau pareza se manifestă mai acut în segmentele distale al membrului superior, tonusul mărit predomină în muşchii adductori al umărului, pronatorii şi flexorii antebraţului, mâinii şi degetelor. În legătură cu aceasta, este dificilă sau imposibilă de executat abducţia, supinaţia, extensia antebraţului şi degetelor mâinii, abducţia mâinii şi policelui, mişcările umărului în sus, înainte şi înapoi.

Page 11: accidentul vascular cerebral

Astfel, în membrul superior de partea afectată este accentuată contractura în flexie. Concomitent, în picior este sporit tonusul extensorilor coapsei, gambei, precum şi a flexorilor plantari. Ca rezultat în timpul mersului piciorul nu se flectează în genunchi şi nu se extinde în articulaţia talocrurală; piciorul este dezdoit în articulaţia şoldului, este dificilă pronaţia labei piciorului, degetele labei piciorului sunt flectate, este îngreunată rotaţia externă a coapsei. În timpul mersului, piciorul, pentru a nu se agăţă cu vârful degetelor de podea, efectuează mişcări rotative.

Muşchii spastici au reflexele tendinoase, periostale şi articulare sporite, iar reflexele cutanate devin slab accentuate. În legătură cu aceasta, excitarea subită a muşchiului prin mişcări de împingere bruscă ( de exemplu, exerciţii pasive), presarea ligamentului sau capsulelor articulare poate induce ca răspuns reflex la contractarea muşchilor excitaţi, ceea ce devine obstacol pentru îndeplinirea mişcării propuse.

Efectuarea exerciţiilor fizice şi masajul este îngreunat şi de faptul că la bolnavii cu paralizie centrală apar sinkineziile, adică mişcările automate involuntare. Aceste mişcări se declanşează odată cu cele voluntare sau pasive în extremităţile afectate şi sănătoase.

La infarctul hemoragic mijloacele kinetoterapeutice sunt indicate pentru stabilizarea completă a stării bolnavului. Clinic aceasta se determină prin lipsa de accentuare a simptomaticii, îmbunătăţirea activităţii vasculare şi viscerale. Chiar şi la stabilizarea procesului în primele 72 de ore se indică doar exerciţii respiratorice şi mişcări pasive în articulaţiile membrelor afectate; se recomandă masajul (metode de netezire superficială). Dacă infarctul cerebral se asociază cu boala hipertonică, atunci toate orele de GM şi masaj depind de valorile TA. Dacă TA este mai mare de 180/105 mm Hg , GM şi masajul sunt contraindicate.

Page 12: accidentul vascular cerebral

Pentru refacerea motricităţii bolnavului care a suferit IC, deja în perioada acută se întreprind un şir de măsuri cu scop profilactic care ar preîntâmpina contracturile articulare şi tonusul muscular sporit. Chiar de la debutul bolii se recomandă tratament prin posturare. Pentru a evita formarea contracturilor musculare membrul superior afectat este întins, abdus lateral şi este poziţionat în supinaţie şi extensie cu degetele dezdoite şi depărtate. Această poziţie poate fi menţinută de pernele cu nisip, langheţă sau şine speciale, care permit menţinerea mâinii în extensie şi preîntîmpină apariţia poziţiei de supinare – pronare în articulaţiile umărului şi cotului. Procedura este repetată de câteva ori pe zi, 15 -20 min. Sub genunchiul piciorului afectat se aşterne un rulou, laba piciorului este în flexie dorsală şi menţinută cu ajutorul unui elastic sau a stabilizatorului plantar. Există aparate speciale pentru prevenirea contracturilor piciorului paralizat ce permit fixarea piciorului afectat în poziţia culcat sau aşezat şi previn contractura flexorilor plantari, rotirea şi dezdoirea în articulaţia genunchiului. Această poziţie preîntîmplină formarea poziţiei Wemike – Mann şi previne progresarea fenomenelor distructive articulare.

Exerciţiile pasive şi masajul sunt necesare de indicat cât mai devreme, din ziua ce bolnavul şi-a recăpătat conştiinţa. În perioada timpurie (prima perioada) se indică corecţia prin posturare, iar manevrele de masaj se îndeplinesc superficial (neteziri uşoare) pe musculatura afectată a membrelor (flexorii şi pronatorii membrului superior, extensorii şi adductorii membrului inferior), în care deobicei apare hipertonus. Pentru celelalte grupuri de muşchi a extremităţilor masajul poate fi mai profund, cu excepţia netezirii; sunt aplicate fricţionări şi frământări uşoare.

Page 13: accidentul vascular cerebral

Masajul este combinat cu exerciţii pasive în tempou lent. În cazul dacă nu este hipertonus, redori/contracturi, atunci, mişcările pasive şi active se recomandă de a fi efectuate începând cu zona distală a extremităţilor. La apariţia hipertonusului, redorilor şi sinkineziilor, mişcările se încep cu articulaţiile mari a membrelor (figura 1).

Se efectuează exerciţii respiratorice speciale care duc la normalizarea circulaţiei sangvine; ele servesc ca mijloc ce contribuie la diminuarea solicitărilor generale şi speciale în GM şi masaj, obişnuiesc bolnavii să respire corect şi raţional, ajută la reglarea respiratorie în procesul activităţii musculare şi micşorează tensiunea musculară. Exerciţiile de relaxare voluntară a musculaturii scheletice sunt utilizate pentru diminuarea tensiunii musculare şi în calitate de mijloace ce lărgesc diapazonul deprinderilor locomotore, abilităţilor şi calităţilor bolnavului. Aceste exerciţii au efect de frânare (inhibiţie) a SNC. Aparatul locomotor este complet dirijat de sistemul nervos: excitarea centrilor motori induc contractarea musculară şi contracţia tonică a acestora, iar inhibiţia centrelor duce la relaxarea lor.

Page 14: accidentul vascular cerebral

Graficul de relaxare musculară este direct proporţional cu cel de inhibiţie.Figura nr. 1

Interpretarea mişcărilor pasive: a, b – în articulaţia radiocarpiană;

C – în articulaţia genunchiului

Page 15: accidentul vascular cerebral

4. Evaluarea kinetică în AVCEvaluarea conform Clasificării Internaţionale a Funcţionării, Dezabilităţii şi Sănătăţii

OMS (CIF)Exemplu de aplicare a modelului CIF pentru

Page 16: accidentul vascular cerebral

Evaluarea kineticăMişcarea activă (tehnicile de evaluare generală: ADL, FIM; tehnici de evaluare

specifică: scala Rivermed, Berg, Ashworth, bilanţul articular, bilanţul muscular)

Tonusul muscular:a. Tonusul muscular de repaus;b. Tonusul de acţiune;c. Tulburările de tonus muscular.ReflexeleTulburările coordonării:a. Dismetria şi hipermetria;b. Adeodocokinezia;c. Asinergia.Sensibilitatea:a. Sensibilitatea subiectivă;b. Sensibilitatea obiectivă:- exteroceptivă - superficială;- proprioceptivă - profundă (mioartrokinetică - posturală, kinestezică);- simţul discriminării tactile şi dureroase;- simţul stereognozic;- simţul schemei corporale.

Page 17: accidentul vascular cerebral

Tulburările trofice şi vegetativeEvaluarea funcţionalăEvaluarea funcţională vizează stabilirea nivelului funcţional în

activităţile vieţii zilnice.Se recomandă utilizarea Indexului Barthel, scalei ADL, FIM,

NIHSS, Calitatea vieţii zilnice şi al.Evaluarea dureriiPacienţii pot avea durere preexistentă a AVC sau durere

dezvoltată după AVC. Durerea post-AVC poate include durere articulară cauzată de spasticitate, imobilitate, slăbiciune musculară, cefalee, durerea centrală neuropată, durere în articulaţia humerală şi altele.

1. Se recomandă evaluarea durerii prin utilizarea scalei vizuale analogice ( de la 0 pînă la 10 puncte).

2. Se recomandă evaluarea etiologică a durerii (ex. musculoscheletară sau neuropatică), localizarea, caracteristici calitative şi cantitative, intensitatea, durata, determinarea factorilor care agravează sau ameliorează durerea.

Page 18: accidentul vascular cerebral

5. Etapizarea cronologică a procedeelor de recuperare, echipa de recuperare

Etapizarea cronologică a procedurilor terapeuticeÎn funcţie de stadiul proceselor patogenice şi de sanogeneză ce au loc în

perioada acută şi tardivă a AVC sunt evidenţiate 3 perioade:1. Perioada de recuperare precoce (până la 6 luni de la debutul AVC);2. Perioada de recuperare tardivă (6-12 luni);3. Perioada cronică/sechelară (la 1 an de la debut).Este recomandabil ca tratamentul pacienţilor cu AVC să fie iniţiat într-o

unitate specializată de urgenţe neurovasculare (unitate de AVC) sau în lipsa lor - în secţiile de neurologie a unui spital poliprofil. Pacienţii cu tulburări de conştienţă şi/sau deglutiţie, cu patologie cardiacă asociată, crize epileptice sau dezvoltarea hidrocefaliei acute ocluzante, de regulă, trebuie spitalizaţi în secţie de terapie intensivă.

Asistenţă de reabilitare trebuie iniţiată în primele 72 de ore după dezvoltarea AVC, chiar din secţia de terapie intensivă, unitate AVC sau secţie neurologie, apoi urmată în secţia de reabilitare medicală în cadrul spitalului de acuţi. Unităţile medicale specializate de reabilitare sunt esenţiale în spitalele de acuţi. Acolo trebuie să existe secţii sau paturi speciale sub supravegherea medicului specialist reabilitolog împreună cu echipă mobilă de reabilitare ce oferă sfaturi şi tratamente pacienţilor din terapie intensivă şi din alte secţii de acuţi.

Page 19: accidentul vascular cerebral

Pacienţii cu dizabilităţi severe şi complexe din spitalul de acuţi trebuie transferaţi în secţiile specializate în cadrul spitalului de recuperare medicală poliprofil (ex. secţia neurorecuperare post- AVC) sau într-un centru specializat de reabilitare neurologică.

Următoarea etapă de acordare a asistenţei de neurorecuperare sunt serviciile ambulatorii de reabilitare în cadrul policlinicilor, centrelor medicilor de familie, centrelor comunitare de reabilitare sau staţiunilor balneare specializate.

Criterii de includere a pacientului cu AVC într-un program complex de recuperare (Brandstater în deLisa):

1. Status neurologic stabil;2. Deficit neurologic semnificativ persistent;3. Dizabilitate care afectează cel puţin 2 din următoarele categorii:

mobilitate, activităţi de autoîngrijire, comunicare, control sfincterian, deglutiţie;

4. Funcţie cognitivă suficientă pentru a învăţa;5. Abilitate de comunicare suficientă pentru a lucra cu terapeuţii;6. Abilitate fizică suficientă pentru a tolera programul activ;7. Obiective terapeutice realizabile.Activitatea serviciului de reabilitare medicală se bazează pe principiul

de muncă în echipă multi – profesională de reabilitare.

Page 20: accidentul vascular cerebral

Echipa de recuperare Echipa de reabilitare pentru pacienţii cu AVC trebuie

obligatoriu să cuprindă medici neurologi cu competenţă în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina fizică şi reabilitare medicală, kinetoterapeut, terapeut ocupaţional, logoped, neuropsiholog, asistenta medicală specializată în recuperarea neurologică şi la necesitate - medic cardiolog, dietician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social.

Echipa lucrează în comun cu persoana cu dizabilităţi şi familia acesteia în stabilirea unor scopuri concrete, realiste şi oportune ale tratamentului în cadrul unui program coordonat de reabilitare (Figura 1).

Specialiştii din echipa de reabilitare efectuează evaluarea funcţională şi explorează influenţa factorilor contextuali asupra funcţionării. Rezultatele investigaţiilor specialiştilor formează baza pentru planul de reabilitare şi deciziile luate de echipa de reabilitare. Sunt alese intervenţiile necesare ca terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaţională, terapia cognitivă, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenţii sociale.

Page 21: accidentul vascular cerebral
Page 22: accidentul vascular cerebral

6. Particularităţi metodologice a kinetoterapiei în AVCTratamentul recuperator începe imediat când starea pacientului a devenit

stabilă.Programul de recuperare kinetică va cuprinde:a. Posturări;b. Mobilizări pasive;c. Ridicarea în aşezat;d. Ridicarea din aşezat în ortostatism şi invers;e. Antrenarea echilibrului, coordonării şi stabilităţii;f. Antrenarea mersului;g. Reeducarea membrului superior.Modalităţi de intervenţie:a. Supravegherea posturării;b. Educarea însoţitorului;c. Mijloace de kinetoterapie de intervenţie la patul pacientului;d. Mobilizarea progresivă la pat;e. Transferuri (asistate sau independente);f. Verticalizarea;g. Exerciţii cu mijloace tehnice ajutătoare;h. Exerciţii la masă de înălţimea fotoliului rulant (masa Bobath);i. Variante de mers;j. Exerciţiile de reeducarea mersului;k. Mobilitatea în fotoliul rulant (în secţie, în spital, în afara clădirii).

Page 23: accidentul vascular cerebral

Indicaţii metodice:- Mişcările ce alcătuiesc fiecare exerciţiu trebuie concepute şi

selecţionate în aşa fel încât să contribuie la realizarea corectă şi eficientă a obiectivelor planificate;

- Exerciţiile trebuie selecţionate în aşa fel încât să aibă valoare de întrebuinţare cât mai mare;

- Dozarea efortului să se realizeze în concordanţă cu particularităţile individuale, structurale şi funcţionale ale organismului şi sub un control de specialitate permanent;

- Ca să producă influenţe pozitive asupra dezvoltării organismului trebuiesc folosite în mod sistematic şi continuu, după o planificare ştiinţific întocmită, timp îndelungat;

- Aceleaşi exerciţii fizice pot avea influenţe multiple asupra organismului; exerciţiile cu structuri diferite pot avea aceeaşi influenţă asupra unei anumite funcţii ale organismului (respiraţiei, cardiovasculare etc.);

- Organizarea diferenţiată a modalităţilor de repetare a exerciţiilor pot influenţa diferit dezvoltarea organismului; în acest context, intră şi noţiunea de contraindicaţii; astfel, în funcţie de atenţionările - indicaţiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptată ori forma exerciţiului, ori modul de execuţie (tehnica), ori ajustată dozarea efortului; aceste activităţi se desfăşoară sub o implicare mai atentă din partea specialistului (kinetoterapeutului).

Page 24: accidentul vascular cerebral

Evidenţa programului zilnic şi a evoluţiei individuale a pacientului, se face: la internare, la externare, iar în unele cazuri se fac şi evaluări intermediare. Sistematizarea activităţii se materializează prin sintezele statistice anuale.

Sunt necesare de a da unele recomandări pentru reamenajarea locuinţei pacientului, modificările necesare sau adaptate, în funcţie de deficitul motor şi de posibilităţile financiare (ale familiei pacientului) cu scopul de a se reintegra în familie, societate şi de reinserţie profesională, dacă este posibil, condiţiile socio-economice reprezentând un factor limitativ pentru un pacient în fotoliu rulant.

Page 25: accidentul vascular cerebral

Recuperarea kinetică în perioada precoce (faza acută AVC)

ObiectiveMijloacele

1. Evitarea, corectarea apariţiei deformaţiilor, redorilor articulare şi atitudinilor vicioase, deposturărilor.

posturări în poziţie funcţională prin folosirea de atele simple, mulate plastice, uşoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe şi mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonistă celei paralizate

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

elemente de facilitare (atât extero - cât şi proprioceptive) tehnici FNP în special întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea pentru menţinerea imaginii kinestezice, biofeedback

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

posturarea elevată, ortezare, mănuşă, bandaj, ciorap elastic

4. Creşterea funcţiilor fibrelor musculare restante sănătoase

mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mişcării folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea uşoară, contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie şi extensie pentru membrele superioare aplicate în funcţie de tipul leziunii), mobilizări active şi active cu rezistenţă, electrostimulare, biofeedback

5. Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii şi forţei segmentelor neafectate de paralizie

exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare, exerciţii izometrice, exerciţii active cu rezistenţă

Page 26: accidentul vascular cerebral

6. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile de bază

exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a controlului, a echilibrului, a coordonării şi a pattemelor corecte în acţiunile motrice; exerciţii de reeducare a balansului în posturile de bază; exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile de bază

7. Însuşirea tehnicilor de transfer asistate exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din şezând în ortostatism

8. Iniţial durata masajului este de 10 minute şi se creşte progresiv la 20 minute. Masajul se efectuează începînd cu segmentele proximale ale extremităţilor afectate spre segmentele distale

Masaj manual:Masaj sedativ masajul guleruluiCombaterea spasticităţii prin: vibraţii ale musculaturii masaj cu gheaţăCombaterea dezaxării prin: masajul sistemului nervos periferic masaj Cyriax elongaţii tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale membrelorCombaterea complicaţiilor: a durerilor – prin masaj antalgic a dezaxărilor – prin mişcări postmasaj a edemelor – prin masaj de drenare limfatică a depresiei – prin masaj sedativ.

Page 27: accidentul vascular cerebral

Recuperarea kinetică în perioada precoce de reabilitare (faza subacută AVC)

Obiective Mijloacele

1. Promovarea controlului motor:- mobilitatea- stabilitate- mobilitate controlată

- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri succesive;

- exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie;

- exerciţii pe lanţ kinetic închis într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/ descărcare de greutate, cu modificări de ritm şi viteză de reacţie-repetiţie-execuţie;

- coordonare şi abilitate - exerciţii pe lanţ kinetic deschis, într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu modificări de ritm-viteză, învăţare-consolidare- perfecţionare a secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei; îmbunătăţirea preciziei - pentru mişcări simple, simetrice, asimetrice, homo- şi heterolaterale ale segmentelor corpului.

Page 28: accidentul vascular cerebral

2. Recuperarea sindromului umărului dureros prin:

- obţinerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiţia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, antalgice); creşterea elasticităţii (întinderea) ţesutului contractil; creşterea

elasticităţii (întinderea) ţesutului necontractil; asuplizarea tuturor ţesuturilor moi periarticulare; creşterea amplitudinii mişcărilor artrokinematice (alunecare, rotaţie conjunctă, detracţie); creşterea forţei musculare de cocontracţie periarticulară de tip izometric; izoton (concentric, excentric izokinetic, pliometric); auxoton pe toată amplitudinea sau în zonele scurtă/ medie/ lungă a muşchiului.

- exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri succesive;

- exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie:

- tehnici FNP

3. Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile complexe

- mobilizări pasive, relaxări postizometrice;

- exerciţii de reeducare a balansului în posturile complexe; exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi stabilităţii posturale. exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback

4. Însuşirea tehnicilor de transfer independente

- exerciţii de rostogolire din decubit dorsal in decubit lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând în pat în fotoliu scaun ca rotile, din şezând în ortostatism

Page 29: accidentul vascular cerebral

5. Reeducarea mersului - exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu balans de pe un picior pe altul, exerciţii pentru reeducarea strategiei: umerilor, şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii pentru controlul şoldului şi genunchiului la membrul afectat, exerciţii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare afectate, exerciţii pentru reeducarea fazelor de mers, exerciţii de însuşirea mersului cu baston: unipod, tripod, urcarea-coborârea scărilor.

6. Masajul manual În stadiul iniţial, flasc se indică masaj, tonifiant, masaj trofic muscular şi vascular.

În stadiul de spasticitate şi după depăşirea acestui stadiu se urmăreşte:

combaterea spasticităţii prin vibraţii ale musculaturii, masaj cu gheaţă, masajul gulerului, combaterea dezaxării prin: masajul muşchilor periferici,

masaj Cyriax, elomgaţii, tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale membrelor.

Page 30: accidentul vascular cerebral

Recuperarea kinetică în perioada de reabilitare tardivă

ObiectiveMijloacele

1. Consolidarea şi perfecţionarea controlului postural, a echilibrului, a coordonării şi a pattemelor corecte în acţiunile motrice

- exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şi tempoului în executarea activităţilor motrice;exerciţii şi tehnici de dezechilibrare posturală; tehnici de biofeedback

2. Îmbunătăţirea controlului muscular prin formarea/ perfecţionarea imaginii corecte a mişcării

- tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)

3. Menţinerea mobilităţii, troficităţii musculare şi combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat:

- mobilizări; posturări de corecţie; diagonalele Kabat, manşon de fixare; exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu opriri succesive

4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor

- mobilizări pasive; posturări de corecţie; orteze

5. Învăţarea mişcărilor paliative - exerciţii complexe şi combinate cu câteva sarcini concomitente

6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole; urcarea- coborârea scărilor

7. Automatizarea mişcărilor uzuale - exerciţii funcţionale variative prin metoda circuitului

Page 31: accidentul vascular cerebral

Recuperarea kinetică în perioada cronică/ sechelară

Obiective Mijloacele

1. Profilaxie secundară a deposturărilor

- posturări corective, tehnici FNP, mobilizări pasive

2. Profilaxia terţiară a deficienţelor - ortezări, mobilizări pasive, stretching

3. Corectarea paternului de mers - exerciţii analitice de corecţie a fazelor de mers; variante de mers

4. Menţinerea/ creşterea antrenamentului la efort

- exerciţii libere; mers pe distanţă; variante de mers; bicicleta ergometrică, exerciţii de respiraţie, exerciţii prin circuit

Activitatea Mijloacele

1. Transferul (asistat/ independent) -Din decubit dorsal în decubit lateral (dreapta/stânga)-Din decubit lateral în şezând-Din şezând în pat transfer în scaun/ scaun rulant-Din şezând în scaun/ scaun rulant în pat

2. Alimentatia - Din poziţia şezând la masă

3. Igienă - Din şezând la lavoar

4. Îmbrăcarea-dezbrăcare - Trenului superior din şezând

- Trenului inferior din şezînd

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza acută AVC)

Page 32: accidentul vascular cerebral

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza subacută AVC)

Activitatea Mijloacele

1. Transfer -Din şezând în ortostatism-Din ortostatism în şezând-In cadă-în duş-în toaletă

2. Igienă - Din ortostatism la lavoar

3. Alimentaţie - Autoservire din şezând

4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea -Trenului superior din ortostatism-Trenului inferior din ortostatism

5. Încălţarea-descălţarea - încălţămintei din şezând

6. Locomoţie/ambulaţia -Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile-Mers sprijinindu-se de baston/ asistent-În cadrul salonului

Page 33: accidentul vascular cerebral

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare tardivă

ActivitateaMijloacele

1. Locomoţie - Treptele- Până la baie, toaletă, cantină, odaie

2. Alimentatie - Autoservire din ortostatism

3. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din ortostatism

4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Trenului superior şi inferior cu implicarea membrului afectat

5. Igienă - Din ortostatism la lavoar cu implicarea membrului afectat

Activitatea Mijloacele

1. Locomoţie -Pe teren accidentat-Cu depăşirea obstacolelor-Cu diferite obiecte în mâină

2. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Cu abilităţi complexe (încheie nasturi, trage fermoarul etc)

3. Î ncălţarea-descălţarea - Cu abilităţi complexe (se leagă la şireturi, încheie catarame, capse etc)

4. Igienă - Cu abilităţi complexe (se spală pe mîinii, pe faţă, pe dinţi, pe corp, se şterge cu prosopul etc)

5. Întreţinerea spaţiului său de viaţă şi a obiectelor personale

-Are grijă de obiectele personale-îndeplinirea unor treburi casnice sau ajută la îndeplinirea lor (aşează, şterge, aşterne, spală etc)

Recuperare activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare cronică/ sechelară

Page 34: accidentul vascular cerebral

6. Particularităţi metodologice a kinetoterapiei în AVCPerioada timpurie de recuperare precoceI. Exerciţii pentru membrele superioare. Restabilirea motricităţii

mâinii hemipareze durează mai mult decât membrele inferioare şi în rare cazuri toate funcţiile mâinii se restabilesc definitiv.

La hemipareză este afectat muşchiul deltoid şi paralel se diminuează funcţia lui de susţinere a articulaţiei; la transferarea bolnavului în poziţie aşezat şi culcat există pericolul de întindere a capsulei articulare sub greutatea membrului atârnat şi ieşirea capului humeral din fosa articulară (subluxaţia articulaţiei). Bolnavul poate simţi durere în regiunea articulaţiei, tensiune în muşchii periarticulari, ceea ce va înrăutăţi mişcarea.

Metoda de întărire a articulaţiei umărului: 1. din p.i. culcat pe partea sănătoasă, mâinile în lacăt în aşa mod ca I deget al mânii afectate să fie deasupra I deget celei sănătoase. Kinetoterapeutul ţine mâna în jurul articulaţiei umărului fixând în acest mod articulaţia, cotul braţului afectat cu antebraţul în flexie este menţinut cu mâna stângă a metodistului şi uşor, fără durere, apropie capul humeral de fosa articulară.

Page 35: accidentul vascular cerebral

Exerciţiul de ridicare a braţului înainte, în sus şi lateral.

P.i. culcat pe partea sănătoasă. Cu o mână kinetoterapeutul menţine în pronaţie cotul antebraţului flectat, cu cealaltă palmă reţine mâna bolnavului în poziţie dezdoită, iar cu degetul al III-lea depărtează I deget în lateral; apropie capul humerusului spre capsula articulară, ca şi în exerciţiul precedent, ridică mâna bolnavului în sus, în lateral şi înapoi.

Exerciţiu pentru extensia mâinii în articulaţia cubitală cu abducere:1. p.i., decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână ţine cotul, cu cealaltă menţine

mâna bolnavului în aşa mod ca I deget să se suprapună pe partea dorsală a mâinii pacientului, iar celelalte - pe partea palmară; metodistul prin apăsarea cu mâna duce în lateral I deget al mânii pacientului .

Cu o mână kinetoterapeutul efectuează supinarea şi pronarea antebraţului în paralel cu extensia degetelor şi mânii, cu cealaltă mâna menţine braţul pacientului de cot.

Este facilitată mişcarea de ridicare şi coborâre a mâinii cu ajutorul mâinii sănătoase, pârghiei şi aparatului. Această tehnică se utilizează odată cu apariţia mişcărilor voluntare în membrul paralizat.

Exerciţiile se execută, pentru început o zi (sub supravegherea metodistului), ulterior a doua zi (pacientul îndeplineşte exerciţiile independent).

Dacă la efectuarea exerciţiilor pasive pentru membrul superior afectat mâna pacientului este ţinută de kinetoterapeut poziţie de extensie, iar I deget depărtat, atunci la exerciţiile pentru membrele inferioare, labei piciorului i se conferă poziţia normală (fiziologică) sau este menţinută în extensie. Aceste măsuri sunt necesare pentru profilaxia sinkineziilor în mâna şi laba piciorului. În anumite exerciţii pentru membrul superior, pacientului i se recomandă să fixeze cu mâna sănătoasă pe cea afectată.

Page 36: accidentul vascular cerebral

Exerciţii pentru membrele inferioare. Exerciţii tipice pentru restabilirea mişcărilor în membrul inferior:

- rotirea în articulaţia coxofemurală;- ducerea şi abducerea coapsei;- flexia pasivă în articulaţia genunchiului (cu coapsa în extensie) în p.i

decubit lateral;- flexie şi extensie pasivă în genunchi;- exerciţii pasive în articulaţia talocrurală;- ridicarea şi coborârea piciorului cu ajutorul mâinii sănătoase, pârghiei şi

aparatului ( ultima se va exersa din moment ce se întrezăresc careva mişcări voluntare în picior). Încă din perioada regimului la pat, fiecare procedură se va începe cu exerciţii pe partea neafectată, ca mai apoi să se alterneze cu exerciţii active în membrele paretice şi cu exerciţii respiratorice, inclusiv pauze pentru odihnă.

Pentru început, exerciţiile speciale pentru membrele superioare şi inferioare paretice se recomandă de a fi executate doar în poziţii facilitatoare şi cu ajutor la îndeplinire. În rigiditate musculară sporită, exerciţiile active sunt asociate cu masajul, exerciţiile pasive şi exerciţiile de relaxare musculară.

Exerciţiile active nu trebuie să provoace senzaţii dureroase. Se îndeplinesc în tempou lent fără de a forţa şi amplitudinea de mişcare. Se exersează de obicei extensorii membrului superior, flexorii gambei şi flexorii dorsali ai labei piciorului pentru a preîntîmpina formarea contracturii hemiplegice.

Page 37: accidentul vascular cerebral

Pe măsură ce se atenuează simptoamele neurologice, e necesar de a pregăti bolnavul pentru ortostatism schimbându-i poziţia în pat: întoarcerea pe o parte cu revenire în decubit dorsal, transfer în poziţie pe şezut. Toate acestea au loc în timpul GM, şi înafara orelor de gimnastică - cu ajutorul personalului. Deprinderea pacientului cu poziţia „pe şezut” se începe din momentul când apar mişcări voluntare în articulaţia coxofemurală, dar se ia în considerare starea generală şi durata de timp post infarct. Pentru început „poziţia şezut” este facilitată prin asigurarea unui suport pentru spate (perete sau pernă), iar mai târziu pacientului i se permite în poziţie aşezat pe pat cu picioarele la podea.

Page 38: accidentul vascular cerebral

Pentru recuperarea deprinderilor motrice prin intermediul exerciţiilor fizice e necesar de a crea un stereotip dinamic de mişcare mai simplificat, adică elaborarea consecutivităţii stricte a reflexelor motorii condiţionate, ceea ce constituie un act motric integru. Deprinderea acestor mişcări se bazează pe inhibiţia sistematică a mişcărilor de substituire, şi în conformitate cu rezultatele clinice, stimularea bolnavilor pentru antrenarea în actul motric a segmentelor afectate al aparatului locomotor. Doar atunci când sunt epuizate astfel de posibilităţi de recuperare e necesar de a folosi, foarte atent, mişcările de substituire, de la început în condiţii simplificate, apoi în condiţii dificile.

Metodologia terapiei analitice (reflexogene).Scopul tratamentului constă în elaborarea mişcărilor pasive în extremităţi, pe

segmente aparte, educarea relaxării active şi contractarea reciprocă a muşchilor antagonişti.

“Facilitarea proprioreceptivă” se obţine prin: opunere de rezistenţă maximă mişcării; reversia antagoniştilor; întinderea prealabilă a muşchilor afectaţi; complexe de acte motrice şi reflexe.

Opunerea rezistenţei maximale mişcării se aplică în felul următor:- rezistenţa opusă de metodist. Rezistenţa nu este constantă şi variază la

mişcare pe tot volumul în timpul contracţiei musculare. Î ntotdeauna se aplică o rezistenţă maximală în aşa măsură, ca depăşind-o, muşchii să efectueze mişcarea în articulaţie. Opunând rezistenţa maximală kinetoterapeutul face ca să lucreze muşchii pacientului pe parcursul întregii mişcări cu putere constantă, adică în regim izotonic.

Page 39: accidentul vascular cerebral

- alternarea lucrului muscular. Depăşind rezistenţa “maximă”, porţiunea membrului exersat (de exemplu, antebraţul, gamba) se va mişca pe o anumită traiectorie. Kinetoterapeutul mărind rezistenţa, împiedică mişcarea ulterioară. Bolnavul este rugat să menţină acest segment în poziţia dată şi, mărind rezistenţa se va obţine lucrul muşchilor în regim izometric. Apoi rezistenţa creşte treptat pentru a nu depăşi capacitatea de menţinere a muşchilor (se expune 1-3 sec.). Micşorând rezistenţa, bolnavul este rugat să continue mişcarea. Lucrul izotonic trece în lucrul izometric. Odată cu iniţierea mişcării active metodistul măreşte rezistenţa până la maxim;

- repetarea contracţiei musculare. Contracţia voluntară musculară se efectuează până la senzaţia de oboseală.

Reversia antagoniştilor - schimbarea direcţiei de mişcare în sens invers. Esenţa acestei metode este inducerea succesivă. Stabilizarea ritmică începe cu mişcarea izotonică în segmentul membrului la o rezistenţă “maximală”. Într-o anumită fază de mişcare bolnavul este rugat să menţină membrul între timp mărindu-se rezistenţa pentru muşchii lucrători. Astfel, regimul de lucru izotonic al muşchilor trece în regim izometric. Apoi, fără pauză pentru odihnă, se opune rezistenţă în sens invers, şi pacientul este rugat să menţină membrul, dar, deja prin utilizarea muşchilor antagonişti. Astfel de mişcare ritmică alternativă este efectuată de câteva ori. Stabilizarea ritmică poate fi utilizată pentru o articulaţie sau pentru tot membrul prin fixarea de către bolnav a câtorva articulaţii în poziţia dictată.

Page 40: accidentul vascular cerebral

Extensia prealabilă a muşchilor afectaţi include:- extensia pasivă prealabilă a muşchilor. Luând în considerare capacităţile

anatomice a muşchilor exersaţi, membrului i se redă poziţia din care se va efectua extensia muşchilor paretici prin flexie sau extensie în câteva articulaţii. De exemplu, pentru exersarea muşchiului rectus femural, membrul inferior este în prealabil extins în articulaţia coxofemurală şi flectat în genunchi. Prin această manevră se elonghează şi se pregăteşte pentru contracţie muşchiul rectus femural.

Apoi acest muşchi se va exersa în momentul extinderii în articulaţia genunchiului, în acest mod se obţine elongarea prealabilă a altor muşchi:

- extensia rapidă a extremităţii din poziţie fixată. Opunând rezistenţă antagoniştilor, pacientul este rugat să fixeze extremitatea în poziţia dată, activizând maximal lucrul muşchilor neafectaţi. Apoi kinetoterapeutul micşorează brusc rezistenţa, provocând mişcare în membrul, pacientului. Mişcarea nu se va efectua în amplitudinea sa deplină şi kinetoterapeutul schimbând poziţia în sens invers va conecta în lucru muşchii slăbiţi;

- extensia rapidă a muşchilor urmează nemijlocit după mişcarea activă.Depăşind rezistenţa maximală, bolnavul îndeplineşte mişcare lentă. Brusc

kinetoterapeutul micşorează rezistenţa, ceea ce duce la mişcare rapidă. Mişcarea nu este îndeplinită în amplitudine deplină, kinetoterapeutul schimbă direcţia de mişcare în sens invers cu includerea grupelor de muşchi afectaţi.

Page 41: accidentul vascular cerebral

Metodica de „mişcare complexă” se îndeplineşte prin contractarea comună a muşchilor paretici şi cei cu funcţia păstrată sau a muşchilor mai puţin afectaţi.

Totodată se exersează nu doar muşchiul izolat care se contractă, ci grupe mari de muşchi care participă în actul de mişcare.

În viaţa cotidiană a omului sunt, practic, excluse mişcările care antrenează o grupă sau două de muşchi. Mişcarea izolată a degetelor provoacă extenuare rapidă, însă aceste mişcări asociate cu activitatea întregului membru superior permit să dezvolte impunător rezistenţa şi forţa.

Principalele scheme de mişcare în kinetoterapie includ flexia (sau extensia), adducerea (sau abducerea), rotaţia internă (sau externă) (figura 3). Aceste tipuri de mişcare se asociază în două planuri diagonale. În primul plan extremitatea efectuează mişcarea de ridicare în sus spre cap cu adducere, în direcţia opusă - în jos de la cap cu abducere. În al 2-lea plan diagonal extremitatea se ridică spre cap cu abducere, şi în sens opus - în jos de la cap cu adducere. Mişcarea de ridicare spre cap este numită ca flexie, indiferent de faptul dacă mişcarea este direcţionată spre linia mediană sau de la ea ( de exemplu, ridicarea membrului inferior sau superior în sus). La mişcarea în sus în primul plan diagonal este vorba de flexie - adducere, în planul doi diagonal - de flexie – abducere (figura 4).

Page 42: accidentul vascular cerebral

Fig. 3a. mişcarea membrului superior de jos în sus: umărul

pacientului execută o mişcare pe diagonală, imitând aruncarea peste celalalt umăr;

b. mişcarea membrului inferior pe diagonală

Page 43: accidentul vascular cerebral

Fig. 4 Mişcarea membrului inferior pe diagonală:

a – extensia şi abducerea;

b – rotaţia internă a piciorului;

c – rotaţia internă cu flexia piciorului în articulaţia genunchiului

Page 44: accidentul vascular cerebral

Mişcările efectuate în direcţia de sus la cap în jos şi invers sunt determinate ca mişcări de extensie (de exemplu, coborârea membrului superior sau inferior ridicat). Mişcările pot fi direcţionate spre linia mediană sau de la ea. În primul caz se utilizează termenul de “extensie - adducere”, în cazul al doilea - “extensie - abducere”.

Flexia membrelor este combinată cu rotaţia externă şi supinare, extensia - cu rotaţia internă şi pronare.

Mişcarea extremităţilor se efectuează în trei variante: membrul este extins în articulaţia cotului (genunchiului); membrul se flectează în articulaţia cotului (genunchiului); membrul se extinde în articulaţia cotului (genunchiului). În dependenţă de scopul propus în tratamentul recuperator, aceasta permite de a conecta sau de a exclude prin exerciţiu anumite grupuri musculare.

Mişcarea extremităţilor se începe de la porţiunile distale (mîna, laba piciorului), antrenând treptat porţiuni mai proximale. Volumul amplu de mişcare pe toate porţiunile schemei de mişcare se va obţine în faza finală a exerciţiului.

Page 45: accidentul vascular cerebral

Reflexele. Multe reflexe sunt folosite pentru facilitarea mişcărilor voluntare. La îndeplinirea acestor

tipuri de exerciţii se stimulează reflexul şi se tinde să se execute mişcări în aceleaşi grupuri musculare, ce se contractă sub influenţa reflexului.

Se deosebesc reflexe cervico - tonice (r. tonic al gâtului) şi tonice vestibulare (r. labirinto - tonic).

Reflexele tonice vestibulare se manifestă prin mărirea tonusului muşchilor extensori în decubit dorsal şi prin sporire a tonusului muşchilor flexori la transferare în decubit ventral. În poziţie de decubit dorsal tonusul muşchilor flexori se poate intensifica în mod diferit - de la o uşoară extindere a picioarelor până la o bruscă flexie dorsală a capului şi extensie a spatelui în formă arcuită. Este evident că bolnavul nu se poate aşeza dacă nu învinge hiperextensia, în dependenţă de grupul de muşchi hipertonic se preia o poziţie sau alta. Fixarea poziţiei poate duce la contractură în articulaţiile respective.

Reflexul cervico-tonic. La extensia sau flexia capului se măreşte tonusul grupului de muşchi flexori sau extensori. Acest reflex deseori este însoţit de apariţia reflexului tonic vestibular.

Pentru corecţia reflexelor patologice de postură în timpul îndeplinirii anumitor mişcări, membrului i se redă poziţia, opusă celeia, care apare sub influenţa reflexelor tonice şi labirintice. De exemplu, la efectuarea aşezării, la bolnav apare rotaţia coapselor, cu articulaţia talocrurală în interior şi flexia plantară. În acest caz, la încercarea de a se aşeza, kinetoterapeutul ajută pacientul să menţină membrul în poziţie de rotaţie externă a şoldului, gambei şi în flexie dorsală a labei piciorului. Dacă nu se reuşeşte corectarea integrală a poziţie membrelor, atunci se execută corecţia în formă parţială, apoi se măreşte treptat. Kinetoterapeutul are obligaţiunea de a doza minuţios efortul aplicat în timpul corecţiei. La eforturi prea mari poate apărea durere care va împiedica mişcarea. Dacă efortul va fi prea mic, atunci nu se va obţine corecţia. Odată ce bolnavul va învăţa să păstreze postura conferită membrului, efortul kinetoterapeutului trebuie să se micşoreze.

Page 46: accidentul vascular cerebral

Exemplu de exerciţii:1. Scopul - învingerea spasmului muşchilor extensori ai trunchiului. P.i. decubit dorsal, mâinile

încrucişate la piept în aşa mod ca palma să se atingă de umărul opus, picioarele flectate în articulaţiile coxofemurale şi în genunchi. Kinetoterapeutul stă în faţa bolnavului şi cu mâinile ajută bolnavul să se aşeze.

2. Scopul - corectarea poziţiei patologice a picioarelor. P.i. decubit dorsal. Kinetoterapeutul cu asistenta medicală se află pe ambele părţi al bolnavului, ei menţin cu mâinile coapsele pacientului în poziţie depărtată una de alta, genunchii în extensie maximală şi laba piciorului în rotaţie externă flectată în unghi drept. Bolnavului i se propune să se aşeze.

Pentru început picioarele sunt depărtate nesemnificativ, apoi, pe măsura adaptării - tot mai mult şi mai mult vor fi depărtate. La primele şedinţe bolnavul este ajutat de kinetoterapeut, mai târziu, însă pacientul se străduieşte să îndeplinească exerciţiul fără ajutor.

3. Scopul - corectarea poziţiei patologice a picioarealor. P.i. decubit dorsal, membrele superioare la piept, uşor flectate în cot, degetele în flexie. Unul din kinetoterapeuţi stă la picioarele bolnavului menţinându-le în poziţie de extensie în genunchi, se efectuează depărtarea coapselor cu rotirea exterioară şi flexia dorsală. Asistenta medicală ajută bolnavul să extindă braţele, să ridice centura scapulară şi capul.

4. Scopul - corectarea poziţiei mâinilor. P.i. decubit ventral, braţele la piept, flectate uşor în cot, degetele libere. Kinetoterapeutul menţine picioarele, ca şi în ex.3, asistenta medicală ajută bolnavul să abducă braţele spre spate, ţinându-1 de coate să ridice centura scapulară şi capul.

Exerciţiile menţionate se aplică în scopul inhibiţiei reflexelor postural- tonice. În exerciţiul 1 este descrisă metoda ce duce la relaxarea muşchilor extensori ai trunchiului spasmaţi datorită reflexului labirinto-tonic în poziţie de decubit dorsal. Exerciţiul 2 are ca scop diminuarea acţiunii cervico - tonice patologice asupra muşchilor flexori şi adductori a picioarelor. Exerciţiile 3 şi 4 sunt indicate în relaxarea muşchilor flexori spasmaţi ai extremităţilor, care apare în rezultatul reflexului labirinto - tonic patologic în poziţie de decubit ventral. Mărirea patologică a tonusului muscular poate scădea sau intensifica reflexele postural – tonice în dependenţă de schimbarea poziţiei (figura 5).

Page 47: accidentul vascular cerebral

1 – micşorarea spasmului muşchilor extensori ai trunchiului; 2, 3 – exerciţiile de corecţie pentru picioare; 4 – exerciţii de corecţie pentru membrele superioare.

Page 48: accidentul vascular cerebral

Efectuarea exerciţiului destinat pentru extensia muşchilor trunchiului (muşchilor centurii scapulare şi spatelui) este împiedicată de mărirea tonusului muşchilor flexori. Dacă tonusul muşchilor flexori este suficient de mare, atunci kinetoterapeutul trebuie să ajute bolnavul la îndeplinirea acestui exerciţiu, menţinându-1 nu de coate, ci de coşul pieptului.

5. Scopul – corecţia poziţiei picioarelor la ridicare în ortostatism. P.i. aşezat pe scaun. Kinetoterapeutul fixînd genunchii bolnavului cu mâinile şi aplicând o presiune în jos vor lipi tălpile de podea, prevenind în acest mod încordarea flexorilor plantari în timpul ridicării. Paralel cu aceasta ei verifică poziţia capului şi trunchiului, contracturând cifozarea în regiunea toracală.

Exerciţiile în care se efectuează lucrul reciproc se îndeplinesc doar după învăţarea mişcărilor de bază. Volumul, direcţionarea, ritmul şi rezistenţă opusă mişcării este aleasă individual.

În exerciţiile în care se lucrează în regim reciproc, mişcările sunt îndeplinite simultan cu două membre. Se poate executa acelaşi tip de exerciţiu pentru ambele braţe; îndeplinirea concomitentă a mişcărilor antagoniste (de exemplu, un membru superior îndeplineşte flexia – adducţia – rotaţia externă celălalt extensia – abducţia – rotaţia internă); îndeplinirea simultană a mişcărilor multidirecţionale (de exemplu, un membru superior îndeplineşte flexia – adducerea – rotaţia externă, celălalt – flexia –abducerea – rotaţia internă).

Pregătirea pentru mers începe din perioada când bolnavul stă la pat; în esenţă, toate exerciţiile descrise mai sus constituie o astfel de pregătire.

Page 49: accidentul vascular cerebral

Suplimentar se recomandă de a fi aplicate, următoarele exerciţii; p.i. culcat în decubit dorsal, mâinile în lacăt după cap. Kinetoterapeutul ţinînd gambele de treimea inferioară, apăsând tălpile pe suprafaţa patului, produce flexia alternativă a picioarelor din articulaţia genunchiului. La îndeplinirea acestui exerciţiu, SNC pleacă nu numai impulsuri proprioreceptive aferente de la muşchi, ligamente, articulaţii, dar şi impulsuri de pe suprafaţa cutanată a plantei piciorului (imitarea independentă a mersului).

Senzaţiile cutanate au rol important în corectitudinea mersului, duce la normalizarea staticii întregului corp în poziţie verticală. Înainte de a învăţa să se deplaseze, pacientul trebuie să înveţe a sta pe ambele picioare. E necesară supravegherea bolnavului pentru ca el să deprindă de a distribui în mod egal greutatea corpului pe ambele picioare. Bolnavul trebuie învăţat să stea pe un picior, întâi pe cel sănătos, mai târziu pe cel bolnav (cu ajutorul asistentului). Apoi pacientul trebuie să deprindă exerciţiul de tipul ”pas pe loc”.

În procesul de învăţare a mersului e necesară supravegherea bolnavului în posibilitatea de a menţine linia mediană a corpului şi la distribuirea uniformă a greutăţii sale pe ambele părţi.

Scopul principal în timpul mersului este de a învăţa bolnavul să flecteze piciorul în toate trei articulaţii, ca talpa să nu să se agaţe de podea cu vârful degetelor. Pentru aceasta, kinetoterapeutul sprijinind bolnavul, dă comanda ”să ridice piciorului cât mai sus, să-l flecteze din şold şi din articulaţia gleznei”. Pentru uşurarea coordonării mişcării picioarelor în timpul mersului este potrivit de a folosi covoraşul cu marcaje de poziţionare a tălpilor. Ca bolnavul să nu uite să ridice piciorul mai sus, între ”urme” sunt amplasate bare mici, peste care pacientul păşeşte (figura 6). La început când se învaţă mersul, se recomandă de a îmbrăca tutorul cu cauciucuri elastice ce înlocuieşte funcţia muşchilor extensori afectaţi ai gambei (figura 7). Pentru a preveni în timpul deplasării atârnarea braţului afectat şi ieşirea capului humeral din fosa articulară, acest braţ se imobilizează cu bandaj.

Page 50: accidentul vascular cerebral

Fig. 6. Învăţarea mersului. Utilizarea covoraşului cu marcaje de poziţionare a tălpilor.

Fig. 7. Utilizarea tutorului cu benzi elastice ce înlocuieşte funcţia muşchilor extensori afectaţi ai gambei.

Page 51: accidentul vascular cerebral

Pentru învăţarea mersului se întrebuinţează cadrul cu patru puncte de sprijin cu suport tare pentru mâini, barele paralele. Bolnavului i se dă cârja cu trei sau patru puncte de sprijin din moment ce este capabil să se deplaseze fără ajutor. Această cârjă asigură un suport de nădejde.

În perioada a doua (perioada tardivă de recuperare) se folosesc pe larg exerciţii speciale.

I. Exerciţii pentru membrul superior.• P. i. aşezat la masă, bolnavul cu mâna afectată pe masă în faţa pieptului,

îndreaptă palma şi degetele mâinii afectate cu mâna sănătoasă, le ţine în poziţie de extensie şi efectuează mişcări active de rotaţie cu cotul, lăsând palma pe suprafaţa mesei. În timpul mişcării cotului, extensia articulaţiei radiocarpiene atinge unghiul de 90 grade.

• P. i. aşezat, braţul afectat aşezat pe suprafaţa mesei: abducerea I deget în lateral, depărtarea alternativă a degetelor, tappingul cu degetele pe suprafaţa mesei, dezdoirea falangelor distale cu adducerea şi abducerea degetelor. Exerciţiile sunt îndeplinite cu ajutorul mâinii neafectate (sub controlul vizual). La îndeplinirea mişcărilor mărunte cu degetele se vor folosi diferite obiecte (chibrituri, nasturi, mingi, cubuşoare etc.). Se recomandă modelarea din plastilină, încheierea nasturilor ş.a. (figura 9).

Pentru consolidarea deprinderii de a alinia pe verticală umerii şi antebraţele, în p.i. ortostatică lîngă masă, bolnavul se sprijină pe suprafaţa mesei cu palma membrului afectat, cu mâna sănătoasă extinde mâna afectată, depărtează în părţi degetele I şi V, singur sau cu ajutor extinde membrul din articulaţia cotului.

Page 52: accidentul vascular cerebral

Fig. 9. Exersarea membrelor pe cilindru :a ) a plantei piciorului

Fig. 8

b) a extremităţilor afectate.

Page 53: accidentul vascular cerebral

II. Exerciţii pentru membrul inferior.P.i. decubit dorsal; rotirea coapsei în articulaţia coxo-femurală; flexia activă din

articulaţiile genunchiului şi şoldului (bolnavul ţine coapsa cu ambele mâini şi ajută la îndeplinirea mişcării); membrul sănătos este amplasat sub cel bolnav, se execută flexia din genunchi a membrului afectat cu ajutorul celuilalt. La îndeplinirea exerciţiului talpa lunecă pe suprafaţa patului.

P.i. aşezat, piciorul bolnav flectat în genunchi. Mişcare de rotaţie din articulaţia talocrurală.

P.i. picioarele depărtate la lăţimea umerelor, transferarea greutăţii corpului pe piciorul afectat cu menţinerea tălpii în poziţie normală.

P.i. picioarele alăturate. Aşezare, ţinându-se cu mâinile de un suport; ducerea şi abducerea piciorului.

Selectarea exerciţiilor şi elaborarea complexelor individuale depind de gravitatea şi răspândirea deficienţelor motrice; prezenţa simptoamelor asociate (tonus muscular, puterea şi extinderea sinkineziilor, comportamentul bolnavului, dezvoltarea fizică generală şi suportabilitatea sarcinilor fizice).

La recuperarea funcţiilor după IC, este importantă localizarea porţiunii afectate, dimensiunea leziunii, periodicitatea AVC, tipul de leziune, debutul recuperării, folosirea terapiei de recuperare, vârsta bolnavului. Lichidarea deteriorărilor post AVC se petrece conform anumitor legitaţii. La paralezii, în rezultatul afectării căilor piramidale, mai întâi se refac funcţiile reflexe, tonusul, apoi apar sinkineziile şi mişcările voluntare. Restituirea funcţiilor motrice are loc în ordinea următoare: la început apare mişcarea în porţiunile proximale a extremităţilor, apoi în cele distale; motricitatea mânii apare mai târziu decât la picior; funcţia flexorilor membrului superior întrece pe cea a extensorilor. Mişcările, îndeplinite nu numai de centrele corticale dar şi subcorticale (de exemplu, mersul), apar mai rapid. Deosebit de încet se restabilesc mişcările specializate fine ale mânii.

Page 54: accidentul vascular cerebral

În caz de tulburare a circulaţiei sangvine în bazinul arterei cerebrale anterioare, dereglările funcţiei membrului inferior sunt mai evidenţiate şi persistente; acestea se restabilesc mai dificil decât în membrul superior. În leziunea capsulei interne, a nucleilor bazali, talamusului, apar contracturile membrelor paralizate, care îngreuiază restabilirea motricitatii. În leziunile scoarţei girusului post-central, când se afectează sensibilitatea, restituirea este încetinită. Combinarea tulburărilor extrapiramidale cu paralizia piramidală face mai dificilă refacerea funcţiei kinestezice. La păstrarea integrităţii sistemului extrapiramidal, restabilirea funcţiilor afectate în paralizie centrală este mai rapidă.

Conform datelor lui N. K. Bogolepov (1971), perioada de refacerea a funcţiilor alterate începe peste 5-15 zile în cazul dinamicii pozitive şi durează 2-5 luni. Conform datelor lui N. Newman (1972), recuperarea funcţiei membrului inferior survine pe la a 4-a săptămâna, pentru membrul superior - pe la 12-a. Sensibilitatea se reface în luna a 2 - 3 - a, vorbirea - în decurs de 1 - 12 săptămâni.

Page 55: accidentul vascular cerebral

Indexul Barthel

Nr. ord

ACTIVITATEA ŞI SCORUL SCORUL

1. ALIMENTARE0 = imposibilă5 = ajutor pentru a tăia, a întinde untul, etc., sau are nevoie de dietă modificată10 = independent

_______

2. BAIA0 = dependent5 = independent (sau poate intra doar la duş)

_______

3. ARANJARE/ ÎNGRIJIRE0 = dependent5 = îşi poate îngriji singur faţă / părul / dinţii / barba

_______

4. ÎMBRĂCARE0 = dependent5 = are nevoie de ajutor, dar poate îndeplini aproape jumătate din acţiuni fără asistenţă10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, şireturi, etc.)

_______

5. TRANZIT INTESTINAL0 = incontinent (sau are nevoie de clisme)5 = accidente ocaziţionale10 = continent

_______

Page 56: accidentul vascular cerebral

6. MICŢIUNE0 = incontinent sau cateterizat şi incapabil să se descurce singur5 = accidente ocaziţionale10 = continent

_______

7. UTILIZARE WC0 = dependent5 = are nevoie de oarecare ajutor10 = independent

_______

8. TRANSFERURI (DIN PAT ÎN SCAUN ŞI ÎNAPOI)0 = incapabil, nu are echilibru în poziţia şezînd5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic), poate să şadă10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic)15 = independent

_______

9. MOBILITATE (PE TEREN PLAT)0 = imobil sau < 50 de 45 m.5 = independent în fotoliu rulant, inclusiv colţuri, ≥ 45 m.10 = merge cu ajutorul unei persoane (verbal sau fizic) ≥ 45 m.15 = independent (dar poate fi folosit un mijloc asistiv, de ex. baston)

_______

10. SCĂRI0 = incapabil5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din partea altei persoane sau mijloc de

sisţinere)10 = independent

_______

TOTAL (0-100) _______

Page 57: accidentul vascular cerebral

Scala Categorii Funcţionale de Ambulaţie

Nr. CATEGORIE CARACTERIZARE

Nefuncţinalitate Pacientul nu poate merge sau necesită ajutor de la 2 sau mai multe persoane

1 Dependenţă - nivel 2 Pacientul necesită sprijin ferm şi continuu din partea unei persoane

2 Dependenţă - nivel 1 Pacientul necesită sprijin continuu sau intermitent din partea unei persoane pentru ajutor cu echilibrul sau coordonarea.

3 Dependenţă - supraveghere Pacientul necesită supraveghere verbală sau ajutor potenţial din partea unei persoane fără contact fizic.

4 Independenţă - pe teren plan

Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar necesită ajutor la scări, pante sau suprafeţe denivelate.

5 Independenţă Pacientul poate merge independent oriunde.

Page 58: accidentul vascular cerebral

Scala Berg (evaluarea echilibrului)

INTERPRETARE ZIUA INTERNĂRII ZIUA EXTERNĂRII

DATA

1 Din poziţia şezândă în ortostatism

2 Ortostatism fară ajutor

3 Şezând fără ajutor

4 Din ortostatism în poziţia şezândă

5 Transferul din pat în fotoliu

6 Ortostatism cu ochii închişi

7 Ortostatism cu labele picioarelor lipite

8 Aplecarea înainte cu braţele întinse

9 Ridicarea obiectului de pe podea

10 Întoarcerea pentru a privi înapoi

11 Întoarcerea cu 360u

12 Stând cu un picior pe scaun cu schimb alternativ

13 Stând cu labele picioarelor pe o linie

14 Stând într-un picior

TOTAL:

Page 59: accidentul vascular cerebral

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forţei musculare

GRAD

DESCRIERE GRADULPAREZEI

0 Absenţa mişcării (la încercarea de contracţie voluntară) Plegie

1 Contracţie palpabilă, dar fără mişcare vizibilă Severă

2 Mişcare cu segmentul scos de sub acţiunea gravitaţiei Severă

3 Mişcare împotriva gravitaţiei Moderată

4 Mişcare împotriva rezistenţei, dar mai slabă decât în partea contralaterală

Uşoară

5 Forţa normală -

Anexa 6. Scala Ashworth modificată (MAS) - evaluarea spasticităţii

GRAD DESCRIERE

0 Tonus muscular normal

1 Creştere uşoară de tonus muscular, manifestat printr-o „agăţare” şi eliberare sau o rezistenţă minimă la capătul sectorului de mobilitate atunci când se face flexia sau extensia segmentului afectat

2 Creştere uşoară de tonus muscular, manifestat printr-o „agăţare” urmată de o rezistenţă minimă pe restantul (mai puţin de jumătate) sectorului de mobilitate

3 Creştere mai importantă a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul afectat mobilizându-se uşor

4 Creştere considerabilă a tonusului muscular, mişcarea pasivă este dificilă

5 Rigiditate în flexie sau extensie

Page 60: accidentul vascular cerebral

Testul de evaluare a mersului pe distanţa de 10 metri

COTAŢIE INTERPRETARE

< 10 secunde Nu sunt limitări pentru activităţile cotidiene

< 20 secunde Se consideră mobilitatea redusă cu limitare funcţională

< 30 secunde Limitare severă a mobilităţii, care impune asistenţa kinetoterapeurului

Pacientul este instruit să meargă cu viteza pe care o consideră confortabilă şi să utilizeze orice fel de sprijin are nevoie;

Se cronometrează timpul de parcurgere a distanţei de 10 metri din care se poate calcula viteza de deplasare;

Testul presupune deplasarea pe o singură direcţie fără întoarcere.