Psihoterapie cursIntegrarea psihoterapiei

Profesor universitar doctor Letitia Filimon

Controverse

T psihodinamică este neştiinţifică, se bazează pe teorii nevalidate, iar succesul intervenţiei nu este demonstrat (behavioriştii, ex., Eysenck, 1953)

T cognitiv comportamentală este o intervenţie periculoasă ce vandalizează libertatea şi demnitatea omului (Winnicott, 1969)

Orientarea umanist-experienţială este un amalgam de practici excentrice bazate pe teorii superficiale relevante – în cel mai bun caz - pentru indivizii cu nivele înalte de funcţionare (Landsman, 1974)

Necesitatea integrării Vechile controverse ce au dominat

psihoterapia mai mult de o jumătate de secol sunt astăzi înlocuite cu eforturi de conciliere şi integrare

Integrarea ca mişcare reprezintă o forţă semnificativă în psihoterapia contemporană caracterizată de expansiunea şcolilor de psihoterapie

Integrarea poate fi un răspuns la limitele teoretice, clinice şi epistemologice ale orientărilor psihoterapeutice moderne

Etape comune ale dezvoltării orientărilor majore în psihoterapie, similare cu fazele evoluţiei profesionale (Goldfried, 2003)

1. Perioada iniţială - marcată de mândrie şi descurajare, de confuzie şi îndoială, de discrepanţa dintre teorie şi observaţia clinică

2. Perioada de încredere şi rigiditate: adoptarea modelelor explicative şi a metodelor de intervenţie, definirea regulilor (instituţionalizarea programelor de training -clinicienii care stăpânesc modelul şi tehnicile devin supervizori) şi refuzul oricărei critici

3. Perioada de modestie şi deschidere faţă de contribuţiile altor orientări – recunoaşterea propriilor limite şi a necesităţii adoptării altor modele şi practici

Suportul integrării: cercetarea ştiinţifică

Psihoterapia funcţionează - fapt demonstrat prin cercetarea lucrărilor referitoare la rezultatele psihoterapiei pe o perioadă de cincizeci de ani (Lambert şi Bergin, 1994)

Eficienţa intervenţiei psihoterapeutice este dovedită practic (Kendall, 1998)

Psihoterapia este superioară pseudoterapiei, intervenţiilor placebo, lipsei tratamentului

Psihoterapia nu este un panaceu: unii clienţi nu ating obiectivele tratamentului sau nu le ating în întregime, nu finalizează tratamentul sau chiar îşi înrăutăţesc starea în timpul intervenţiei (Garfield,, 1994, Lambert şi Bergin, 1994)

Există diferenţe serioase între clienţii şi condiţiile din practică şi din verificările clinice experimentale

Prin TCC – standard în anxietatea generală – doar 50% din pacienţii care urmează tratamentul sunt deplin vindecaţi, iar în cazul fobiei, 75% (condiţii testate)

Suportul integrării: cercetarea ştiinţifică

Rezultatele cercetării nu dovedesc nici puterea extraordinară a psihoterapiei nici superioritatea unei abordări faţă de altele

Exceptând unele tulburări specifice (panică, obsesiv-compulsivă), efectul majorităţii formelor de psihoterapie este similar

Deşi majoritatea lucrărilor teoretice şi a programelor asociate susţin eficacitatea unor intervenţii specifice, cercetările arată că 45% din varianţa rezultatelor se explică prin efectul placebo şi factorii comuni psihoterapiilor (Lambert, 1992)

Succesul unei abordări se explică prin variabile comune psihoterapiilor şi prin variabile specifice altor orientări

Studii recente demonstrează că aderenţa la o tehnică specifică interferează cu rezultatul (Goldfried, 2003)

Suportul integrării: cercetarea ştiinţifică

S-au identificat elemente specifice unei abordări terapeutice care funcţionează ca factori ai schimbării în alte abordări:

profunzimea trăirii emoţionale din TU este predictivă pentru progresul clientului în TCC

principiile condiţionării operante specifice TC, funcţionează în TU şi TP

alianţa terapeutică din TP este necesară şi în TCC şi în TU

În ce abordare aţi întâlnit ? Să convingi pacientul fobic să intre într-o situaţie

fobiogenă Reducerea solicitărilor exterioare faţă de pacient Prescrierea activităţilor zilnice Dezangajarea din situaţii de viaţă nefavorabile,

dăunătoare, generatoare de conflict Să faci educaţie sub formă de sugestie, sfat,

informaţie în direcţia standardelor şi expectanţelor normative ale societăţii

Schimbarea interacţiunilor şi atitudinilor în raport cu persoanele semnificative

Demistificarea

În ultimele decenii, reprezentanţi de seamă din fiecare orientare psihoterapeutică majoră au scos în evidenţă punctele vulnerabile ale propriei abordări şi importanţa integrării unor elemente specifice altora :

În TP - Alexander, Grinker, Marmor, Strupp (Freud însuşi, mai devreme)

În TCC - Lazarus, Mahoney, Beck, Goldfried În TU – Koch, Rogers,

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: eclectismul

Eclectismul se referă la aplicarea unor tehnici terapeutice diferite fără a ţine cont de compatibilitatea bazelor lor teoretice. Selecţia tehnicilor se face în funcţie de nevoile clientului şi de rezultatele cercetării

Sincretismul este o combinare necritică, nesitematică, dezordonată, de tehnici

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: eclectismul

Terapia multimodală – Arnold Lazarus (1992) Se bazează pe evaluarea punctelor tari şi a

punctelor slabe ale clientului privind funcţionarea (comportament, afect, cogniţie, senzaţie, etc.)

Alegerea tratamentului are la bază rezultatele cercetării despre remedii specifice pentru o problemă specifică

Intervenţia presupune selecţia strategiilor adecvate pentru scopurile clientului, coping, contexte situaţionale, reacţii afective, rezistenţe şi convingeri fundamentale

Stilul terapeutului este specific caracteristicilor clientului

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: eclectismul

Terapia eclectică sistematică – Larry Beutler 1983, Beutler şi Consoli, 1992 se concentrează pe

Corespondenţa variabilelor demografice, a atitudinilor, credinţelor, valorilor terapeutului şi cele ale clientului

Caracteristicile clientului (impactul problemei asupra funcţionării, stil de coping, relaţia dintre problemă şi simptome/comportament, măsura în care acceptă directivitatea fără a se simţi ameninţat sau fără a dezvolta rezistenţă

Funcţiile diferitelor proceduri de intervenţie legate de obiective, de nivelul experienţei, de gradul de directivitate solicitat, de preferinţa pentru intraterapie vs. extraterapie (material)

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: integrarea teoretică

Teoreticienii se preocupă de extragerea constructelor şi a principiilor teoretice din orientări diferite şi de integrarea lor într-o teorie mai cuprinzătoare, cu un potenţial explicativ superior

Modelul transteoretic al schimbării terapeutice - Prochaska şi DiClemente, 1992 şi modelul asimilării – Stiles, 1992

Integrarea teoretică – Stiles şi alţii, 1992

Stagiul 0: Evitarea problemei

Stagiul 1: Gânduri nedorite legate de problemă, afect negativ, încercări de evitare a gândurilor

Stagiul 2: Conştientizare vagă, afect negativ puternic

Stagiul 3: Exprimarea problemei, clarificare; afectul negativ persistă

Integrarea teoretică – Stiles şi alţii, 1992 Stagiul 4: Înţelegere, insight, integrarea

problemei, afectul poate fi negativ, dar sunt prezente şi emoţiile pozitive

Stagiul 5: Aplicarea, eforturi de soluţionare a problemei, afect pozitiv

Stagiul 6: Soluţia problemei. afect pozitiv, satisfacţie, mândrie

Stagiul 7: Stăpânirea, noile soluţii se aplică automat, afectul este neutru, deoarece problema nu mai este relevantăă pentru client

Paul Wachtel, 1977 cel mai puternic asociat cu tendinţa integrării teoretice

Explică patternul maladaptativ interpersonal prin modelul psihodinamic al cercului vicios

Conceptul esenţial: profeţia care se autoîmplineşte, fiind întărită de percepţia distorsionată asupra comportamentului (propriu faţă de ceilalţi şi al celorlalţi legat de propria persoană)

Modificarea căilor de interacţiune şi înlăturarea întăririlor actuale ale interacţiunilor maladaptative se face prin metode comportamentale

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: factorii comuni Modelul transteoretic propus de Castonguay

şi Borgeat (2001) identifică similarităţi în următoarele dimensiuni ale psihoterapiei:

Cadrul terapeutic – locaţie , evaluare, contract

Procese de bază – influenţa terapeutului, angajamentul clientului şi al terapeutului, relaţia terapeutică

Acţiuni terapeutice – procese de comunicare, tehnici şi strategii de intervenţie

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: factorii comuni Modelul propus de Grencave şi

Norcross (1990) organizează factorii comuni în următoarele categorii:

Caracteristicile clientului Calităţile terapeutului Procesele de schimbare Structura tratamentului Relaţionarea

Aspecte contemporane în integrarea psihoterapiei: factorii comuni

O variabilă este deopotrivă comună şi terapeutică dacă

Este prezentă în toate sau în majoritatea terapiilor

Este corelată cu rezultatul tratamentului în majoritatea terapiilor, fapt demonstrat de cercetările empirice

Abordări integrative ale unor probleme clinice specifice Linehan (1987) – terapia dialectic –

comportamentală pentru tulburarea de personalitate borderline

Wolfe – terapia tulburărilor de anxietate McCullough (2000) – terapia depresiei

cronice (principiile condiţionarii, trainingul asertivităţii şi training în rezolvarea problemelor sociale pe baza stagiilor piagetiene, feeback oferit de terapeut, identificarea şi provocarea transferului)

Dezvoltarea abordărilor teoretice majore Obiectivul integrării nu este crearea unei

noi şcoli terapeutice (din moment ce mişcarea se autodefineşte ca eclectică sau integratoare)

Apropierea de alte orientări nu implică negarea propriei identităţi profesionale

Reprezentanţi de seamă din fiecare orientare au încercat să-şi îmbunătăţească activitatea prin integrarea constructelor şi practicilor din alte orientări (integrare prin asimilare, Messer, 2001)

Perspective în formare şi cercetare Problema formării este încă dezbătută SEPI http://www.cyberpsych.org/sepi/

Societatea pentru Explorarea Integrării Psihoterapiei

Journal for Psychotherapy Integration Cercetarea se concentrează asupra - validităţii predictive a stadiilor,

proceselor şi nivelelor schimbării

Perspective în formare şi cercetare Cercetarea se concentrează asupra - factorilor comuni - tipurilor de tratament care au cea

mai mare eficienţă pentru anumite tipuri de clienţi

- tipurilor de tratament care au cea mai mare eficienţă pentru anumite probleme sau tulburări

Bibliografie Beutler, Consoli (1992)…….. Castonguay, Borgeat (2001)…….. Castonguay, Reid, Halperin, Goldfried

(2003) Grencavage, Norcross (1990) Lazarus, (1992) Mahoney, (1979) McCullough (2000) Prochaska, DiClemente (1992)