83548750 Esc Pres Curt at Online

ISBN: 978-606-92769-6-9

Compendiu deghiduri ESC prescurtate

2008

Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.

Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghi-durilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France.

Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea indivi dual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare, innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora.

Membrii ESC implicai n publicarea acestui document:

Heith H. McGregor, Director tiinificVeronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri PracticeCatherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri PracticeE-mail: [email protected]

Ediia n limba Romn ngrijit de:

Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional GhiduriDr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de CardiologieE-mail: [email protected]

Redactor: Dr. Cosmin Clin

Publicat de Media Med Publicis

ISBN: 978-606-92769-6-9

Comitetul ESC de Ghiduri de Practic(CPG 2006-2008)

Alec Vahanian (Preedinte) Frana

John Camm, AngliaRaffaele De Caterina, Italia

Veronica Dean, FranaKenneth Dickstein, NorvegiaGerasimos Filippatos, Grecia

Christian Funck-Brentano, FranaIrene Hellemans, Olanda

Steen Dalby Kristensen, DanemarcaKeith McGregor, Frana

Udo Sechtem, GermaniaSigmund Silber, GermaniaMichal Tendera, Polonia

Petr Widimsky, Republica CehJos Luis Zamorano Gomez, Spania

Adresa de coresponden:Departamentul de Ghiduri Practice

2035 Route des CollesLes Templiers BP 179

06903 Sophia Antipolis CedexFrana

E-mail: [email protected]

CUPRINSPrefa ....................................................................................................................................................................................................................................XI

Cuvnt nainte ..................................................................................................................................................................................................................XIII

Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .......................................................................................................................................XV

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1

1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV? .......................................................................................... 7Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7

asimptomatice?Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV? ..................................13

Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15

2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17Riscul cardiovascular total ......................................................................................................................................18Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv ......................................................................22Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23intele tratamentului ................................................................................................................................................23Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25Monoterapie versus terapia combinat ..........................................................................................................26Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26

Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28Sindromul metabolic ................................................................................................................................................29Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31

Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33

1. Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare ...........................................................................................................35Preambul .......................................................................................................................................................................35Introducere ...................................................................................................................................................................36Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50Bibliografie ....................................................................................................................................................................52

Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53

1. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55

Introducere ...................................................................................................................................................................55Definiii ............................................................................................................................................................................55Epidemiologie i istorie natural .........................................................................................................................56Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56Diagnosticul i aprecierea riscului ......................................................................................................................57Tratament ......................................................................................................................................................................59Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63Populaii i condiii speciale ...................................................................................................................................64Strategii de management ......................................................................................................................................66

2. Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69Introducere ...................................................................................................................................................................69Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73Prevenia secundar ................................................................................................................................................75

3. Angina stabil ............................................................................................................................................................................77Introducere ...................................................................................................................................................................77Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78Tratament ......................................................................................................................................................................82Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89

4. Interveniile coronariene percutane (PCI) ....................................................................................................................91Introducere i definiii ..............................................................................................................................................91Indicaiile PCI ................................................................................................................................................................92Terapia adjuvant pentru PCI ..............................................................................................................................96Dispozitive adjuvante n PCI .................................................................................................................................97Stenturile active farmacologic (DES) ................................................................................................................98

Seciunea V: Bolile miocardului ................................................ 101

1. Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................103Introducere ................................................................................................................................................................103Genetic .....................................................................................................................................................................103Mod de prezentare................................................................................................................................................103Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................103Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................104Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................104Prezentare clinic ....................................................................................................................................................104Tratament ...................................................................................................................................................................104Tratamentul medical .............................................................................................................................................104Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical ................................................105Tratamentul n stadiul terminal al bolii ..........................................................................................................106Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................106Sarcina .........................................................................................................................................................................106Prevenia morii subite cardiace.......................................................................................................................107Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................107Screeningul ...............................................................................................................................................................107Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici ........................................................................................................107

Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 109

1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................111Introducere ................................................................................................................................................................111Pericarditele acute ..................................................................................................................................................112Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................115Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................117Pericarditele virale...................................................................................................................................................119Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................119Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................120Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................120Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie ....................................................121Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................121Pericardita posttraumatic .................................................................................................................................121Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................122Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................122Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ......................................................................................................122Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................122Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................123

Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 125

1. Bolile congenitale cardiace la aduli ............................................................................................................................127Introducere i date de fond ...............................................................................................................................127Organizarea ngrijirii ..............................................................................................................................................128Probleme medicale ................................................................................................................................................128Aspecte chirurgicale .............................................................................................................................................137Aspecte psihosociale .............................................................................................................................................137Leziuni specifice .......................................................................................................................................................139

2. Electrocardiograma neonatal .......................................................................................................................................155Introducere ................................................................................................................................................................155Electrocardiograma normal la nou nscui .............................................................................................155Electrocardiograma anormal la nou nscui ..........................................................................................157

Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare .................................. 167

1. Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................169Introducere ................................................................................................................................................................169Modificri fiziologice n timpul sarcinii ..........................................................................................................169Generaliti ................................................................................................................................................................170Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................170Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta .....................................................171Valvulopatii dobndite.........................................................................................................................................171Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................172Aritmiile .......................................................................................................................................................................172Hipertensiunea arterial sistemic ..................................................................................................................173

Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 175

1. Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................177Introducere ................................................................................................................................................................177Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................178Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................179Protezele valvulare .................................................................................................................................................186Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace ..................................................189Managemenul n timpul sarcinii ......................................................................................................................189

Seciunea X: Endocardita infecioas ........................................... 191

1. Endocardita infecioas ......................................................................................................................................................193Introducere ................................................................................................................................................................193Definiii .........................................................................................................................................................................193Terminologie ............................................................................................................................................................193Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................194Diagnostic ..................................................................................................................................................................196Abordare terapeutic ...........................................................................................................................................197Abordare terapeutic a complicaiilor ..........................................................................................................199Intervenia chirurgical pentru EI activ pe valve native .....................................................................200Intervenia chirurgical pentru EI activ pe proteze valvulare ..........................................................200Lista de abrevieri .....................................................................................................................................................200

Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar ............................... 201

1. Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) ...............................................................................................................203Definiii i clasificare ...............................................................................................................................................203Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonare .....................................................................................204Evaluarea severitii ...............................................................................................................................................208Tratamentul hipertensiunii arteriale ...............................................................................................................208Algoritmul de tratament .....................................................................................................................................211Condiii asociate ......................................................................................................................................................213Hipertensiunea arterial pulmonar la copii .............................................................................................215Glosar ...........................................................................................................................................................................216

Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 217

1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219Introducere ................................................................................................................................................................219Evaluare general i management ................................................................................................................220Aritmii specifice ........................................................................................................................................................221Bibliografie .................................................................................................................................................................236

2. Fibrilaia atrial (FA) .............................................................................................................................................................237Introducere ................................................................................................................................................................237Clasificarea FA ..........................................................................................................................................................238Epidemiologie i prognostic ..............................................................................................................................239Evaluarea clinic .....................................................................................................................................................239Strategii de management propuse ................................................................................................................239Recomandri ............................................................................................................................................................249

3. Managementul sincopei ...................................................................................................................................................257Evaluarea pacienilor cu sincop ....................................................................................................................257Evaluare diagnostic .............................................................................................................................................259Tratament ...................................................................................................................................................................263Situaii n care tratamentul prin implantare de ICD este probabil folositor .................................264Departamentul de ngrijire a pacienilor cu episoade sincopale .....................................................264

4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................265Introducere ................................................................................................................................................................265Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................268Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................268Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........269Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................271Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................271Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................274Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii .........................................................................................276Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................277Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................278Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................280

5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................283Introducere ................................................................................................................................................................283Cardiostimularea n aritmii ..................................................................................................................................284Boala de nod sinusal .............................................................................................................................................284Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ......................................................284Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................286Sincopa reflex .........................................................................................................................................................287Bolile cardiace congenitale n pediatrie .......................................................................................................288Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................288Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................289Cardiomiopatia hipertrofic ...............................................................................................................................289Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ......................................289

Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 291

1. Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................293Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................293Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................294Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................295

Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 299

1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................301Introducere ................................................................................................................................................................301Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................302Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................303Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................303Evaluare diagnostic .............................................................................................................................................304Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................305Tratament iniial .......................................................................................................................................................307Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................309Filtre venoase ...........................................................................................................................................................309Situaii specifice ........................................................................................................................................................309Apendix .......................................................................................................................................................................310

Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 311

Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ..............................................................................313Introducere ................................................................................................................................................................313Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................314Tehnici diagnostice ................................................................................................................................................316Managementul non-farmacologic .................................................................................................................321Terapia farmacologica .........................................................................................................................................321Dispozitive i chirurgie ..........................................................................................................................................325Aritmii n insuficiena cardiac ..........................................................................................................................327Comorbiditi i populaii distinctive ..............................................................................................................328Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................329Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................337

Glosar .................................................................................................................................................................................................................................339

Index ...................................................................................................................................................................................................................................341

Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................352

Prefa

n ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei opti-mizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clini-ce, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o singur subspecialitate medical. n aceast context, clini-cienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice.

Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiec-tiv.

Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru de-legarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupuri-lor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora.

Aprobarea documentului final presupune validarea fiec-rei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiecte-le majore definite de ctre ESC Core Syllabus.

Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezu-matul executiv al acestor ghiduri este publicat n Euro-pean Heart Journal, care este legat de un program acre-ditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n mo-mentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente despre fiecare ghid publicat.

Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susi-nu te, traduse i adoptate de majoritatea societilor naio-nale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea Euro pean de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru, Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fie-care ar.

Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghi-durile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte aprecia-te de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute, Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008.

Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic 2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii ce-lor mai recente recomandri pentru practica medical, n acest ramur a medicinei mereu n schimbare.

Alec Vahanian; MD, FRCPPreedinte al Comitetului de Ghiduri Practice

al Societii Europene de Cardiologie2006-2008 si 2008-2010

Cuvnt nainte

Societatea European de Cardiologie ofer membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghiduri-lor n format mic ale ESC.

Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri in-dividuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util ca-drelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare a deciziilor medicale.

Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendi-umului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediie.

Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandri extrase din forma complet, cu un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai potrivit decizie diagnostic sau terapeutic.

Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua i folositoare unealt privind activitatea dumnea-voastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n Europa.

Kim FoxPreedinte al Societii Europene de Cardiologie

(2006-2008)

Roberto FerrariPreedinte al Societii Europene de Cardiologie

(2008-2010)

Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008

Ghidurile i documentele de consens ale experilor i pro-pun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managemen-tului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a aju-ta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n mo-mentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de dovezi.

Un numr mare de ghiduri i documente de consens ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Socie-tatea European de Cardiologie i de asemenea de alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documente-lor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghi-durile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz.

Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizea-z reunirea experilor n domeniul de interes care s efec-tueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n ve derea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efec-tuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabili-rea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa cum vor fi descrise mai jos.

Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care re-vizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al Societii Europene de Car-diologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat la societate.

Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut de medicul curant.

Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri i documente sau recomandri de consens ale experilor.

Din momentul n care documentul a fost finalizat i apro-bat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit al-tor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documen-tul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discu-tat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri prac-tice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat.

Dup publicare, rspndirea documentului este de impor -tan crucial. Este util publicarea de rezumate exe cu tive i producerea versiunilor de buzunar i a versiu nilor PDA descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efec-tuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de

implementare sunt necesare i reprezint o component important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt orga-nizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiolo-gie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC i eventual traduse n limba autohton.

Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai re-cente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste re-gistre i anchete efectuate fac de asemenea posibil veri-ficarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.

Clasele de recomandri Definiie

Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient

Clasa II Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri

Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei

Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii

Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/efici-ent i n unele cazuri poate fi duntor

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize

Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate

Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau regis-tre

1Seciunea I:Prevenia bolilor cardiovasculare

1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

3

Membrii Grupului de Lucru1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC)2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/

IDF-Europe)3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI)4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM)5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH)6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC)7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC)8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center

for Evidence Based Medicine)9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca)10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania)

(ISBM)

11. Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca)12. Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC)13. Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN)14. Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR)15. Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC)16. Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC)17. Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS)18. Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC)19. Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC)20. Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) 21. Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN)22. David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC)23. John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR)24. Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)

Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid:

Secretariat1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana

2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Capitolul 1

Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic*

2007Preedinte:

Profesor Ian Graham (ESC)Departamentul de Cardiologie

The Adelaide and Meath HospitalTallaght, Dublin 24

Irlanda Tel: +353(0)14144105Fax: +353(0)14143052

E-mail: [email protected]

Societi:Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR)

1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda)3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda)

2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/

Wonca)

*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007 doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV

Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i local, care s pro mo veze sntatea cardiovascular i s previn BCV.

Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i perso- nalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplica-rea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent.

4Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un par- teneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principale-lor organizaii profesionale europene.


5

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar.

Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simptomelor.

Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative.

Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc crescut.

Care sunt obiectivele acestui ghid?

Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii arteriale periferice precum i complicaiilor acestora.

Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile, obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea selectiv a terapiei medicamentoase.

ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar, compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.

Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

0 3 5 140 5 3 0

03

5140530

Absena fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic moderat/zi 5 porii de fructe i legume/zi TA sistolica sub 140 mmHgColesterol total sub 5 mmol/lLDL colesterol sub 3 mmol/lEvitarea obezitii i diabetului zaharat

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?

Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat

Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV prin:

Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani)

Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie

Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor int

Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt


Care sunt obiectivele preveniei BCV?

1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc.

2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

Absena fumatului -

Alegerea unei alimentaii sntoase -

Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi -

IMC


7

Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?

Cei cu: BCV cunoscute, -

diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, -

nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, -

au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc

Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fcut cu ajutorul diagramelor SCORE acest fapt este extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n urma asocierii, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV.

Care sunt componentele evalurii riscului CV?

Anamnez: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizic i obiceiuri alimentare, statusul social i educaional.

Examinarea clinic: TA, AV, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea, greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Examenul fundului de ochi este indicat n hipertensiunea arterial sever.

Analize de laborator: Examen de urin pentru glicozurie i proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie i lipidele jeune (LDL, HDL-colesterol i trigliceride), glicemie, creatinin seric.

ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale. ECG i eventual ecocardiografie la pacienii hipertensivi. Avei n vedere determinarea PCR nalt sensibil, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature

Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?

Utilizai diagrama SCORE pentru risc sczut n evaluarea subiecilor din urmtoarele ri: Belgia*, Frana, Grecia*, Italia, 1. Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia; pentru celelalte ri europene, utilizai diagrama pentru risc crescut.*n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia.

Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c 2. riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, nivel de colesterol sau TA.

Verificai calificativele.3.

Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.4.

Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ crescut se va transforma ntr-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.


Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.

Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative

Diagramele SCORE trebuie utilizate n concordan cu cunotinele i raionamentele clinicianului, n special n contextul condiiilor locale.

Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere.

La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n final, mai multe femei decedeaz prin BCV dect brbai. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani.

Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la: Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate abdominal -

Cei cu istoric familial de BCV premature -

Cei cu statut social deficitar -

Subiecii cu diabet zaharat riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, -comparativ cu persoanele nediabetice

Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor -

Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz subclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne -imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul computer-tomografic.


9

Diagrama riscului relativAceast diagram poate fi utilizat pentru a arta subiec-ilor mai tineri, cu risc total sczut, c riscul lor poate fi de cteva ori mai mare n raport cu alte persoane din aceai categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor n legtur cu renunarea la fumat, alimentaie sntoas i exerciiu fizic, precum i la scoaterea n prim plan a celor care ar putea deveni candidai pentru medicaie.

Cum pot gestiona componentele riscului CV total?

Pacientul i medicul sunt de acord c este necesar o evaluare a riscului, iar pacientul este informat c rezultatul ar putea sugera c este nevoie de o schimare a stilului de via sau de medicaie pe termen lung.

Exist timp i resurse pentru a discuta i a urma sfatul medicului i tratamentul indicat.

Medicul trebuie sa fie contient i s respecte prerea i alegerea fcut de pacient.

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.

10

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie

Managementul componenetelor individuale ale riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciiul fizic, tensiunea arterial i lipidele au impact asupra riscului cardiovascular total.

Astfel, dac controlul adecvat al unui factor de risc este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la persoanele vrstnice), riscul total poate fi redus prin reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau colesterolul total.

Managementul riscului cardiovascular total

Indicaii utile pentru intervenia asupra facto-rilor comportamentali

Dezvoltai o alian empatic cu pacientul Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal

Folosii aceast nelegere pentru a crete compliana pacientului la schimbarea stilului de via

Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai

Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului de via

Fii realist i ncurajator: ORICE cretere a nivelului de activitate fizic este binevenit i poate fi ulterior mbuntit suplimentar

ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului Urmrii progresele prin reevaluri repetate Implicai i alt personal medical ori de cte ori este posibil

De ce este dificil schimbarea stilului de via?

Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaional sczut i veniturile mici, reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via

Izolarea social: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via nesntoase

Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor sntoase de via

Emoiile negative: Depresia, anxietatea i ostilitatea reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via

Recomandrile prea complicate sau confuze O mai bun contientizare a acestor factori de ctre medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor recomandri comprehensive, simple i explicite

Fumatul

Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist s renune definitiv la toate tipurile de tutun

Strategia celor 5 A poate fi util:

A ASK (cercetai): Identificai fumtorii n mod sistematic, cu orice ocazie

A ASSESS (evaluai): Stabilii gradul de dependen a persoanei respective i disponibilitatea de a renuna la fumat

A ADVISE (consiliai): ndemnai n mod neechivoc toi fumtorii s renune la fumat

A ASSIST (ajutai): Stabilii o strategie de renunare la fumat, care s includ consiliere, tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice

A ARRANGE (stabilii): Stabilii un orar de reevaluare

Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta

Toate persoanele trebuie sftuite asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Subiecii cu risc crescut trebuie s primeasc consiliere specializat n ceea ce privete dieta. Recomandrile generale trebuie adaptate obiceiurilor alimentare locale:

Trebuie consumat o varietate larg de alimente. Este necesar ajustarea aportului caloric pentru a preveni supraponderalitatea.

Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate.

nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate de origine vegetal i marin, pentru reducerea lipidelor totale la


11

Activitatea fizic

Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii; intervalele scurte de activitate fizic au un efect cumulativ; exist oportuniti de a efectua efort fizic chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor n loc de a folosi liftul

ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie plcute i s aib un efect pozitiv

Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce riscul i va crete condiia fizic

Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia tinde s creasc motivaia

Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scdere ponderal i o prere mai bun despre propria persoan

Continuarea ncurajrilor i susinerea din partea medicului pot fi utile pe termen lung

Greutatea corporal

Greutatea corporal crescut este asociat cu creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV, mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului i creterea probabilitii de apariie a diabetului zaharat

Scderea n greutate este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i

12

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL i trigliceride, dar valori ale HDL


13

Cnd este indicat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea recomandat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului?

Aspirin - pentru toate persoanele cu BCV instalat i la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii arteriale

Beta-blocante - dup infarctul miocardic i, n doze atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac

Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncie ventricular stng i la subiecii diabetici cu hipertensiune sau nefropatie

Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de evenimente tromboembolice, n special fibrilaie atrial

Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate?

Rudele apropiate ale pacienilor cu BCV prematur i a persoanelor care aparin familiilor cu dislipidemii motenite cum ar fi hipercolesterolemia familial, prezint un risc crescut de dezvoltare a BCV i ar trebui evaluai pentru toi ceilali factori de risc cardiovasculari

Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?

Ghiduri simple, clare i credibile Timp suficient Politici guvernamentale (definirea strategiilor de prevenie, resurse financiare i stimulente, care s includ remunerare pentru prevenie i pentru tratament)

Politici educaionale care s faciliteze aderena pacienilor la consiliere n scopul preveniei BCV

Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp

15

Seciunea II:Hipertensiune

1. Managementul hipertensiunii arteriale

Seciunea II: Hipertensiune

17

Membrii Grupului de Lucru1. Renata Cifkova, Praga, Republica Ceh2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB3. Robert Fagard, Leuven, Belgia4. Giuseppe German, Roma, Italia5. Guido Grassi, Monza, Italia) 6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia8. Stephane Laurent, Paris, Frana9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia10. Luis Ruilope, Madrid, Spania11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia

12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia

Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana

Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru contribuia sa.

1. Hipertensiunea arterial Definiie i clasificare

Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n ca-drul populaiei, precum i o relaie continu cu riscul CV.

Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic termenul de hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai ca n Tabelul 1. Totui, pragul real de definire a hiperten-siunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau sczut n funcie de riscul CV total al fiecrui individ.

Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiu-nii arteriale (TA) (mmHg)

Categorie Sistolic Diastolic

Optim

18

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

2. Riscul cardiovascular (CV) total Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat ex- clusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar i n funcie de riscul CV total ce rezult din asocierea diferiilor fac-tori de risc, a leziunilor i bolilor de organ.

Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea terapiei medicamen toase, pragul TA i inta tratamentu-lui, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii de statin sau de alte medicamente non-antihiper-tensive), toate depind n important msur de nivelul iniial de risc.

Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total, toate cu avan tajele i limitele lor. Clasificarea riscului total ca sczut, moderat, nalt i foarte nalt are meritul simplificrii i de aceea este recomandat. Ter menul risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu.

Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a suferi un eveni ment CV timp de 10 ani. Datorit naltei sale dependene de vrst, la pacienii tineri, riscul CV total poate fi sczut chiar n prezena TA cres cute i a factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta poate duce n civa ani la o boal parial ireversibil cu risc nalt. La pacienii tineri, decizia tratamentului trebuie s fie ghidat prin cuantificarea ris cului relativ, respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu din populaie.

Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex. >20% la 10 ani) pentru decizia terapeutic nu este recomandat.

3. Stratificarea riscului CV total n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii. Riscul sczut, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c riscul este mai mare dect me-diu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea defi niiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tra-tamentului), fiind variabil n funcie de nivelul riscului CV total.

Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de risc adiional

Tensiunea arterial (mm Hg)

Ali fac tori de risc, leziuni organice subclinice sau afeci uni

TA normal TAs 120- 129

sauTAd 80-84

TA normal naltTAs 130-139

sauTAd 85-89

HTA grad 1 TAs 140 -159

sauTAd 90-99

HTA grad 2TAs 160- 179

sauTAd 100 109

HTA grad 3TAs 180

sauTAd 110

Nici un alt factor de risc Risc mediu Risc mediu

Risc adiio nal sczut

Risc adiio nal moderat

Risc adiio nal nalt

1-2 factori de risc Risc adiio nal sczut Risc adiio nal

sczut Risc adiio nal

moderat Risc adiio nal

moderat Risc adiio nal foarte nalt

3 sau mai muli fac tori de risc, SM, leziuni organice subclinice sau DZ

Risc adiio nal moderat

Risc adiio nal nalt

Risc adiio nal nalt

Risc adiio nal nalt

Risc adiio nal foarte nalt

Boal CV sau renal constituit

Risc adiional foarte nalt





TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV = cardiovascular; HTA = hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic, DZ = diabet zaharat


19

4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total

Factori de risc Afectare subclinic de organ

Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelul presiunii pulsului la vrstnici Vrst (B > 55 ani; F > 65 ani) Fumatul Dislipidemia

CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau: -

LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau: -

HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l -(46 mg/dl) sau:

TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) -

Glicemia jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)Testul de toleran la glucoz anormal Obezitate de tip abdominal (circumferina abdominal > 102 cm (B), > 88 cm (F))

Istoric familial de afeciune CV prematur (B < 55 ani; F < 65 ani)

HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms) sau:

HVS ecocardiografic* (LVMI B 125 g/m2, F 110 g/m2)ngroarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau plac aterosclerotic

Velocitatea carotido-femural a undei pulsului > 12 m/sec

Indice tensional glezn-bra < 0,9 Cretere uoar a creatininei plasmatice: B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) Rat estimat a filtrrii glomerulare sczut** (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei sczut*** (< 60 ml/min)

Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul albumin/ creatinin: 22 (B) sau 31 (F) mg/g creatinin

Diabet zaharat Afectare CV sau renal constituit

Glicemia jeune 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la msurtori repetate, sau:

Glicemia postprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl)

Afeciune cerebrovascular: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor

Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian, insuficien cardiac

Afeciune renal: nefropatie diabetic, disfuncie renal (creatinin seric B > 133, F >124 mol/l), proteinurie (>300 mg/24h)

Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar

B=brbai; F=femei; CV=boal cardiovascular; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz 0,42.

Not: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate abdominala, glicemie plasmatic jeune anormal, TA> 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i trigliceride crescute (definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.

20


5. Evaluarea n scop diagnostic

SCOPURI

Stabilirea valorilor TA

Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune

Stabilirea:

a) Altor factori de risc

b) Leziunilor subclinice de organ

c) Bolilor concomitente

d) Complicaiilor CV i renale asociate

METODE

Msurarea repetat a TA

Istoricul familial i clinic

Examenul fizic

Investigaii de laborator i instrumentale

6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)

Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoa-relor aspecte:

Permitei pacienilor s se aeze linitii pentru cteva minute;

Efectuai minimum dou determinri la interval de 1-2 minute;

Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, pentru brae mai subiri i pentru copii;

Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientu lui;

Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s;

Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identifi carea TAS i, respectiv, TAD;

Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pentru a detecta po sibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoa-re de referin pe cea mai mare;

Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortosta- tism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice

alt situaie n care hipotensiu nea ortostatic poate fi frecvent sau suspectat;

Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 sec).

7. Msurarea TA n ambulator i la domiciliu

TA N AMBULATOR

Dei TA msurat n cabinet ar trebui utili za t ca referin, TA msurat n ambulator ar putea mbu nti predicia riscului CV la pacienii netratai i tra tai.

Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat n considerare n special cnd:

este descoperit o variabilitate marcat a TA de -ca binet

este descoperit o TA de cabinet crescut la su- -bieci cu un risc CV total sczut

exist o discrepan marcat ntre valorile TA m- -su rate n cabinet i la domiciliu

este suspectat rezistena la tratamentul medica- -men tos

sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la -pacienii vrstnici i la cei diabetici

este suspectat apneea n somn -

TA msurat la cabinet crescut la femeia gravid -i se suspicioneaz pre-eclampsie

Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai mici dect cele ale TA msurate n cabinet, adic


21

Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descura jat atunci cnd:

induce anxietate pacientului; -

determin auto-modificarea regimului terapeutic. -

Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici dect cele msurate la cabinet, ex.

22


10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int

Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular glo-bal, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie prin tehnici adecvate:

CORDUL

Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate eva-lurile de rutin ale subiecilor cu TA crescut pentru de-tectarea hipertrofiei ventriculare stngi, pattern-ului stra-in, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recoman-dat atunci cnd este considerat o metod mai sen sibil de detec tare a hipertrofiei ventriculare stngi pre cum i pentru evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng. Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geo metrice, dintre care hipertrofia concentric are prog nosticul cel mai ne favorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin Doppler transmitral.

VASELE SANGUINE

Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este recomandat atunci cnd este considerat util detectarea hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice. Rigidizarea arterelor mari (conducnd la hipertensiune sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin veloci-tatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe scar mai larg dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut sem nalizeaz boal arterial periferic avansat.

RINICHII

Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe o funcie renal redus sau excreie urina r crescut de albumin. Estimarea ratei filtrrii glomeru lare cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesit vrsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula Cock roft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui s fie o procedur de rutin. Proteinuria ar trebui cutat la toi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut (microal-buminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i corelat cu excreia urinar a creatininei.

EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la hipertensivii severi. Modificri retiniene uoare sunt n mare parte nespecifice, cu excepia pa cienilor tineri. He-moragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.

CREIERUL

Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, micro-hemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hi-pertensivi, i pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibili-tatea i costurile nu permit utilizarea fr discrimin are a acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive pot detecta deteriorarea cerebral la debut.

Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognosti-c i costul pro cedurilor utilizate pentru detectarea afect-rii subclinice de organ.

Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii de organe int (scor de la 0 la 4 plusuri)

Marker

Valoare predictiv

CV Disponi-bilitate Cost

Electrocardiografia

Ecocardiografia

Grosimea intim - medie carotidian

Rigiditatea arterial (ve locitatea undei pulsului)

Indice glezn bra

Coninutul coronari-an n calciu

Compoziia esutului cardiac/ vascular

Markeri colagenici cir culatori

Disfuncia endotelial

Lacunele cerebrale/lezi unile substanei albe

Rata estimat a filtrrii glomerulare/ clearance-ul creati-ninei

Microalbuminuria

++

+++

+++

+++

++

+

?

?

++

?

+++

+++

++++

+++

+++

+

++

+

+

+

+

++

++++

++++

+

++

++

++

+

++++

++

++

+++

++++

+

+

11. Dovezi privind beneficiul tratamentului antihipertensiv

Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un dubiu c scderea TA reduce evenimentele cardio-vasculare fatale i non-fatale. Au fost observate efecte benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un di-uretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu, un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de angiotensin.


23

Studii ce au comparat diferite medicamente antihipertensive nu au fost capabile s demonstreze conclu-dent c pentru aceeai reducere a TA, diferite medica-mente antihipertensive (sau combinaii medicamen-toase) reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste studii (i meta-analizele i meta-regresiile lor) subliniaz rolul crucial al scderii TA n reducerea tuturor tipurilor de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular cere bral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac, independent de agenii utilizai.

Efecte independente de TA legate de utilizarea anumitor medicamente au fost raportate pentru evenimen-te specifice, de exemplu accident vascular cerebral, insu ficiena cardiac i evenimente coronariene, dar aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al scderii TA

Efectele independente de TA ce se pot atribui anumitor medicamente au fost demonstrate n special pentru evenimente ce apar precoce n evoluia bolii CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii sub clinice de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut precum diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial.

12. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s se bazeze pe dou criterii:

Nivelul TAS i TAD 1.

Nivelul riscului total CV 2.

Acesta este detaliat n figura 2 care consider tratamentul bazat pe modificrile stilului de via i medicamente antihipertensive, cu recomandri asupra intervalului de timp necesar pentru evalu-area efectelor scderii TA.

Urmtoarele puncte ar trebui subliniate:

Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat prompt n hipertensiunea de grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd riscul CV total este nalt sau foarte nalt.

n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmani, i n hiper tensiunea de gradul 1 fr nici un alt factor de risc timp de cteva luni. Oricum, chiar i la aceti pacieni, lipsa co

83548750 Esc Pres Curt at Online

Documents

Transcript of 83548750 Esc Pres Curt at Online