FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREENŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G., IAŞIASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIREPROIECT DE ABSOLVIRE

ÎNDRUMĂTOR:

CANDIDAT:

IAŞI 2011

FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREENŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G., IAŞIASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

CUCU

HEPATITĂ VIRALĂ TIP C HEPATITĂ VIRALĂ TIP C

ÎNDRUMĂTOR:

CANDIDAT:

IAŞI2011

PLANUL LUCRĂRII

MOTTO

MOTIVAŢIE

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

CAPITOLUL II

ASPECTE PRIVIND HEPATITA VIRALĂ TIP C

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN PREGATIREA

BOLNAVULUI PENTRU EXPLORARI CLINICE SI

PARACLINICE

CAPITOLUL IV

ÎNGRIJIRI SPECIFICE BOLII

CAPITOLUL V

PREZENTAREA PLANURILOR DE ÎNGRIJIRE

BIBLIOGRAFIE

Cuprins

Argument

Capitolul I

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a sistemului nervos

Sistemul nervos vegetativ................................................................7

Ţesutul nervos...................................................................................7

Sistemul nervos periferic.................................................................8

Sistemul nervos central....................................................................8

Capitolul II

Noţiuni generale despre alcoolismul acut

Generalităţi..................................................................................................15

Fiziopatologie..................................................................................15

Cauze...............................................................................................15

Clasificare........................................................................................15

Efectele alcoolului...........................................................................16

Investigaţii........................................................................................18

Tratament.........................................................................................19

Complicaţii.......................................................................................19

Capitolul III

Rolul asistentului medical in efectuarea infestigaţiilor specifice

alcoolismului cronic

Examinarea fizica............................................................................20

Investigaţii specifice de laborator.................................................21

Capitolul IV

Îngrijiri specifice pacientului cu alcoolism cronic

Intervenţii autonome.......................................................................26

Îngrijiri specifice acordate pacientului cu alcoolism...................27

Capitolul V

Prezentarea planurilor de îngrijire

Cazul I...............................................................................................32Cazul II..............................................................................................37Cazul III.............................................................................................42

Capitolul VI

Educatia sanitara a pacientului cu alcolism acut

Măsuri instructiv-educative............................................................46

Măsuri social-economice................................................................47

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE

1.Voiculescu Marin Gheorghe, ,,Boli infectioase II ’’ ,Ed. Medicalǎ,Bucuresti 1990

2.Bocarnea Constantin, ,,Boli infectioase si epidemiologie’’, Ed.Medicalǎ,Bucuresti,1999

3.Borundel Corneliu, ,,Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii”,Ed. All,Bucuresti 1998

4.Angelescu Mircea, ,,Boli infectioase” ,EDP Bucuresti 1980

5.Gorgan Ioan ,,Cursuri de boli infectioase”

6.Titiricǎ Lucretia, ,,Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de adinstentii medicali’’ , Ed. Viata medicalǎ româneascǎ,Bucuresti,1997

7. Titirca Lucretia, ,,Tehnica ingrijirii bolnavului’’ , Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1990

8. Titirca Lucretia, ,,Manual de ingrijiri speciale acordate de asistentii

medicali’’ , Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti,2006

MOTIVAŢIE

Infecţia cu Virusul Hepatitic C este în prezent una dintre cele mai severe şi

mai frecvente infecţii virale, cu morbiditate şi mortalitate crescute, în întreaga lume.

În SUA aproximativ 800.000 – 900.000 de indivizi sunt infectaţi cu VHC.În ţara

noastră numărul acestor cazuri nu este pe deplin cunoscut. Deoarece virusul se

transmit parenteral, procentul infecţiei este mai mare pentru persoanele ce folosesc

droguri injectabile intravenos.

Infecţia VHC a devenit o problemă semnificativă de sănătate publică. Deşi

utilizarea terapiei antiretrovirale a redus mult morbiditatea şi mortalitatea, noi

comorbidităţi precum infecţia cronică cu virusul hepatitic C, au un impact major

asupra evoluţiei clinice şi ratei de supravieţuire a pacienţilor cu infecţie VHC, În cazul

prezenţei simultane virusului, evoluţia clinică este complexă fiind legată atât de

factori ce ţin de organismul infectat (vârsta, sexul, răspunsul imun al gazdei), cât şi

de factori virali. Prognosticul de lungă durată este greu de stabilit şi este influenţat de

posibilitatea terapiei cu antiretrovirale şi interferon şi de răspunsul la tratament.

Cantitatea mare de informaţii acumulate în ultimii ani despre aceste virus cu

privire la caracteristicile lui biologice, comportamentul epidemiologic şi clinic, ca şi

realizarea unor teste eficiente de diagnostic sunt de un real folos dar nu au uşurat

definitiv misiunea medicilor confruntaţi cu o largă răspândire a acestor infecţii şi o

morbiditate relevantă.

În prezent, în întreaga lume sunt depuse eforturi mari privind reducerea

incidenţei acestei infecţii atât prin trierea donatorilor de sânge cât şi prin o mai bună

informare şi educare a populaţiei. Dar cele mai multe speranţe sunt puse în

realizarea unor vaccinuri eficiente care să devină reale mijloace profilactice.

Interesată de a cunoaste cit mai multe lucruri despre aceasta infectie

virulenta am decis sa expun in cadrul proiectului de absolvire , ingrijirile necesare

unui pacient infectat cu VHC. Sper ca toate tehnicile de ingrijire expuse sa fie de un

real folos colegelor mele in diminuarea suferintei umane.

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE FICATULUI

ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat în cavitatea

abdominală în hipocondrul drept şi epigastru, în loja hepatică.

Fig. 1a. Topografia ficatului

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Ficatul are dimensiunile: în sens transversal 28 cm, 18 cm în sensul antero-

posterior şi 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roşu-cărămiziu. Are

3 feţe:

a) Faţa superioară este rotunjită, fiind divizată într-un lob drept şi unul stâng

de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă ficatul de diafragm.

Această faţă corespunde diafragmului şi prin intermediul acestuia pleurei,

plămânului, pericardului şi inimii.

Fig.1b. Faţa superioară a ficatului

b) Faţa inferioară sau viscerală care priveşte în jos, înapoi şi la stânga.

Aceasta se află în raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi şi glanda suprarenală

dreaptă.

Această faţă este parcursă de 3 şanţuri, două longitudinale şi unul

transversal care împreună descriu litera „H”, şi anume:

şanţul transversal sau hilul ficatului în care este situat pediculul hepatic în

următoarea ordine:

- posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă şi stângă, apoi

artera hepatică care se divide şi ea în două ramuri terminale şi

- anterior - canalele biliare care se reunesc formând canalul hepatic

şanţul longitudinal stâng se întinde de la marginea anterioară a ficatului până

la marginea sa posterioară. El este divizat prin şanţul transversal în 2 segmente,

unul anterior şi unul posterior.

În segmentul anterior se găseşte ligamentul rotund, rămăşita a venei

ombilicale, care merge spre ramura stângă a venei porte.

În segmentul posterior se găseşte canalul Arantius provenit prin obliterarea

venei Arantius de la făt, care se întinde de la ramura stângă a venei porte până la

vena suprahepatică stângă.

şanţul longitudinal drept este şi el compus din 2 segmente: unul anterior care

corespunde veziculei biliare şi altul posterior care face drum venei cave

inferioare.

Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru lobi:

- lobul pătrat situat înaintea şanţului transvers, între şanţul venei ombilicale şi

vezicula biliară,

- lobul Spiegel se găseşte înapoia sanţului transvers

- lobul stâng şi lobul drept de o parte şi de alta a şanţurilor antero-

posterioare.

c) Faţa posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 şi pe care se văd

lobul stâng, lobul drept şi lobul lui Spiegel.

Fig.2. Faţa inferioară (viscerală) a ficatului

MIJLOACE DE FIXARE

1. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal şi diafragm pe faţa

superioară.

2. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea anterioară a

şanţului antero-posterior stâng.

3. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe faţa posterioară.

4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal. Tot

mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală şi pediculul hepatic.

Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foiţe ale micului epiploon, care

ajungând la hilul ficatului se îndepărtează pentru ca să învăluiască faţa interioară şi

superioară a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faţa superioară a ficatului

constituind ligamentul falciform.

La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe faţa superioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în sus, iar peritoneul de pe faţa inferioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în jos. Se formează două cute peritoneale care

formează ligamentul coronar.

Fig. 3. Ligamentele ficatului

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă peritoneală,

care înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la nivelul suprafeţei

superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea înveliş este capsula

Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul hilului în interiorul organului de-a

lungul vaselor şi căilor biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma

piramidală şi este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi canaliculi

biliari. Între hepatocite se găsesc canaliculele biliare, intralobulare, fără pereţi proprii

în care se descarcă bila, produsul de secreţie al hepatocitelor.

Fig.4. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu şi ieşind

din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se colectează în final în

cele două canale hepatice, drept şi stâng, prezente în hilul ficatului.

Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care

rezultă din unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul coledoc care se

deschide în duoden. Din calea biliară principală se deschide canalul cistic prin care

bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula biliară.

Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera

hepatică şi unul funcţional, vena portă care conduce în ficat materialele ce vor fi

metabolizate de celula hepatică (vascularizaţia este mixtă). Sângele iese din ficat

prin venele suprahepatice şi se varsă în vena cavă inferioară.

Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care se

subdivide în trei ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui pătrat şi o

ramură dreaptă care dă artera cistică.

Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru lobul drept şi

alta pentru cel stâng.

Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de artera

hepatică şi de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se formează un spaţiu

portal (triunghiular) numit spaţiu Kiernan. In acesta există: o ramură a venei porte, o

ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice şi nervi.

Din spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază către vârf

lobul formând o reţea venoasă perilobulară.

În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena

centrolobulară. Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare, apoi în

vene suprahepatice care se varsă în vena cavă inferioară.

Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară capilare

intralobulare, în pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul hepatic). Ramificaţiile

arterei hepatice din spaţiul Kiernan se anastomozează cu reţeaua venoasă

perilobulară realizând amestecul sângelui nutritiv şi funcţional ce va iriga celula

hepatică.

Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea anterioară a

şanţului antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează pe peretele

abdominal la nivelul coastei 9 în dreapta.

Fig. 5. Vezicula biliara

Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime - 10 cm, grosime - 3-4

cm şi capacitatea - 60 ml. Ea este învelită în peritoneul visceral sub care se află o

tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă formată din epiteliul cilindric şi

corion în care există glande mucoase. Ea se continuă cu canalul cistic.

Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între perioadele de

digestie.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA

Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, si de vena

portă care aduce sânge venos funcţional.

Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot

sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună

într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori,

pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe faţa inferioară şi din limfaticele septurilor

intrahepatice.

Fig. 6. Vascularizatia ficatului

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care ies din

ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia

intestinală, depozitează o serie de substanţe, degradează şi sintetizează diferite

substanţe, menţine compoziţia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic şi hidric,

sintetizează fermenţi necesari funcţiilor proprii sau pentru alte organe, controlează

debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

Funcţia biliară

Constă în formarea şi eliminarea bilei din ficat, fiind o funcţie secreto-

excretoare.

Bila este formată în celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea conţine apă 95-

97% şi săruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat şi taurocolat de Na

(component principal). Procentul variază cu alimentaţia. Sărurile biliare ajunse în

intestin, sunt resorbite prin circulaţia portă şi reajung în ficat unde-şi favorizează

secreţia.

Acesta se numeşte circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile şi

potenţează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile şi vitaminele liposolubile A, D,

E, K, F complecşi solubili uşurând absorbţia, stimulează peristaltismul intestinal (rol

laxativ) menţinând echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), îşi

stimulează propria secreţie (rol coleretic).

Bila mai conţine şi pigmenţi biliari - 0.5%, reprezentaţi de biliverdină şi

bilirubină, rezultaţi din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse de

excreţie.

Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultând din alimente sau din

sinteza hepatică de la acid acetic şi grăsimi degradate. Variază cu alimentaţia şi

starea ficatului. Se găseşte în raport de 1/20 - 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai

mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.

Mucina - este produsă de pereţii căilor excretoare şi ai veziculei biliare, dând

bilei un caracter filant (apos) şi împiedicând precipitarea.

Substanţe minerale - cloruri, fosfaţi, carbonaţi de sodiu ce dau reacţii alcaline.

În componenţa bilei mai intră şi acizi graşi, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila

hepatică se formează continuu şi în perioadele interdigestive se acumulează şi se

concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală prin

colecistochinina eliberată de duoden şi pe cale reflexă declanşată de ajungerea

alimentelor în duoden.

Nervii vagi relaxează sfincterele şi contractă vezicula (nervii simpatici

relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcţiile metabolice

A. Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influenţa unui ferment hepatic. În ficat

glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă

de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcţional. Majoritatea glucozei

este transformată hepatic în glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezervă).

Procesul are loc sub influenţa insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând

glicemia.

Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰.

Sub acţiunea adrenalinei şi tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat

în glucoză prin glicogenoliză, când creşte necesarul de glucoză al organismului.

Glicogenul se poate sintetiza şi din grăsimi sau proteine, proces numit

gliconeogeneză. Această funcţie este reglată umoral (prin insulină, adrenalină şi

tiroxină) şi reflex, prin existenţa unui centru glicozuric în bulb.

B. Metabolismul lipidic

Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul

hipodermului, dar în anumite condiţii poate antrena această rezervă pentru nevoile

organismului.

Acizii graşi şi grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide, de tipul

lecitinei, mai uşor utilizabile de către celule.

Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc

transformarea glucidelor în exces în grăsimi şi invers.

C. Metabolismul proteinelor

Aminoacizii absorbiţi intestinal sunt folosiţi pentru sinteza proteinelor specifice

diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezenţa vitaminei K si

fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică

insuficienţa hepatică gravă.

Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi.

Aminoacizii în exces sunt degradaţi, cu formare de amoniac, produs toxic pe care

ficatul prin funcţia urogenă îl transformă în uree. Nucleoproteinele sunt transformate

în acid uric, eliminat urinar, ca şi ureea.

D. Metabolismul substanţelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K şi Cl ce pot fi

utilizaţi când nevoile organismului o cer.

E. Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă şi datorită

neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în organism. Ficatul este

şi un depozit de sânge, reţinând în mod normal între 0,8 şi 1,2 l uneori până la 2 1.

De asemenea fiind staţie intermediară în circulaţia portală, constituie un sistem de

baraj pentru supraîncărcarea ventriculară dreaptă.

F. METABOLISMUL VITAMINELOR

În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul

ce1 mai bogat în vitamina A (conţine până la 95% din cantitatea de vitamina A a

organismului)

G. FUNCŢIA HEMATOPOIETICĂ

Funcţia de formare a globulelor roşii în viaţa fetală sau de distrugere a

acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului.

H. FUNCŢIA ANTITOXICĂ

Are rolul de a neutraliza, inactiva şi elimina substanţele străine organismului

sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcţie

imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

I. SINTEZA FERMENŢILOR

Fermenţii sunt arginaza şi ureeaza pentru funcţia urogenă; fosfataza şi

fosforilaza pentru metabolismul glucidic şi lipidic; colinesteraza pentru degradarea

acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

J. MENŢINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

În condiţii de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valenţe alcaline. În condiţii de

acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză şi apoi în glicogen sau prin

formarea amoniacului şi eliberarea de K măreşte numărul de valenţe alcaline în

plasmă.

K. FUNCŢIA TERMOREGLATOARE

Pentru organismul în repaus este cel mai important generator de căldură.

CAPITOLUL II

ASPECTE PRIVIND HEPATITA VIRALĂ TIP C

Generalitati

Virusul hepatitic C (HCV) este una dintre cele mai importante cauze de boli hepatice

cronice pe intreg mapamondul. HVC este raspunzator de aproximativ 20%

din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape 30% dinciroze sau

fazele finale ale bolilor hepatice si din cancerele hepatice. O caracteristica majora a

hepatitei acute C este tendinta de a se transforma in boala hepatica cronica. Cel

putin 75% dintre bolnavii de hepatita acuta C dezvolta intr-un final infectia cronica.

Evolutie

Hepatita cronica C variaza mult din punct de vedere al evolutiei. Pe de o parte sunt

pacienti care nu au nici un semn sau simptom al bolii hepatice si au valori normale

ale enzimelor hepatice serice (in sange). In aceste cazuri, biopsia releva, de obicei,

un anumit grad de hepatita cronica, dar gradul afectarii este redus, iar prognosticul

pe termen lung este favorabil.

Pe de alta parte, sunt pacienti cu hepatita C severa, care sunt simptomatici, la care

ARN-ul virusului hepatitic C (ARN HCV) este prezent in sange, nivelurile enzimelor

hepatice in sange sunt crescute, acesti bolnavi dezvoltand intr-un final ciroza

hepatica si stadiul final al bolii hepatice.

Intre aceste 2 categorii de pacienti se afla cei mai multi dintre pacienti, care au

simptome putine sau deloc, enzime hepatice usor sau moderat crescute si un

prognostic incert. Cercetatorii estimeaza ca cel putin 20% din pacientii cu hepatita

cronica C dezvolta ciroza hepatica, acest proces necesitand intre 10 si 20 de ani.

Dupa 20-40 de ani, un procent mai mic dintre pacientii cu boala cronica

dezvolta cancer hepatic.

Hepatita cronica C poate evalua spre ciroza hepatica, insuficienta hepatica si cancer

hepatic. Aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta ciroza hepatica dupa 10-20 de ani

de la debutul infectiei. Insuficienta hepatica datorata cirozei hepatice este cea mai

frecventa indicatie pentru transplantul hepatic. Hepatita C este posibil sa fie una

dintre cele mai comune cauze de cancer hepatic in intreaga lume. In Italia, Spania si

Japonia, cel putin jumatate din cancerele hepatice sunt in legatura directa cu HCV.

Persoanele care fac cel mai frecvent cancer hepatic datorita HCV sunt:

- barbatii;

- persoanele peste varsta de 40 de ani;

- consumatorii de bauturi alcoolice;

- pacientii cu ciroza hepatica;

- pacientii infectati cu HCV de aproximativ 20-40 de ani.

Factori de risc

Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt:

- persoanele care au facut o transfuzie inaintea anului 1992, cand au fost introduse

testele de screening foarte sensibile;

- persoanele expuse frecvent la produse de sange;

- personalul medical care se poate intepa cu ace infectate;

- consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat droguri

cu multi ani in urma;

- sugarii nascuti din mame infectate cu HCV.

Persoanele expuse frecvent la produse de sange includ:

- pacientii cu hemofilie (o boala de sange care necesita transfuzii repetate);

- pacientii cu transplante de organe;

- pacientii cu insuficienta renala cronica (dializati);

- pacientii cu cancer, care necesita chimioterapie.

Alte grupuri care par sa aiba un risc relativ crescut pentru hepatita C sunt:

- persoanele cu comportamente sexuale cu risc crescut, parteneri multiplii si boli

transmisibile sexual;

- persoanele care abuzeaza de cocaina, in particular prin administrare intranazala,

folosind instrumente deja folosite de altii.

Mod de transmitere

HCV este transmis in primul rand prin contactul cu sange sau produse de sange

infectat. Transfuziile sangvine si folosirea acelor si seringilor de la o persoana la alta,

fara a fi sterilizate sau sterilizate insuficient au fost cele mai frecvente metode de

trasmitere a infectiei cu HCV. Din 1991, odata cu introducerea screening-ului pentru

anticorpii HCV (analiza atenta a sangelui si produselor de sange pentru depistarea

HCV) si cu imbunatatirea testelor la mijocul anului 1992, transmiterea hepatitei C prin

transfuzii a fost stopata. In prezent, consumul de droguri intravenoase este cel mai

comun factor de risc pentru contactarea infectiei. Cu toate acestea, multi pacienti

dobandesc hepatita C fara o expunere la sange infectat cunoscuta sau fara a

consuma droguri intravenoase.

Transmiterea de la mama la fat

Transmiterea de la o femeie insarcinata la fat este neobisnuita. In cele mai multe

studii, doar 5% dintre nou nascutii cu o mama infectata, devin infectati. Boala la nou

nascuti este, de obicei, usoara si asimptomatica. Riscul acestei modalitati de

trasmitere este ceva mai mare la femeile insarcinate care sunt infectate concomitent

si cu HIV. Riscul pentru transmiterea infectiei de la mama la fat creste odata cu

cantitatea de virusi din sangele mamei (mai exact numarul de copii ale virusul

hepatic C in sange). Infectia nu poate fi transmisa prin alaptare.

Transmiterea sexuala

Transmiterea sexuala a hepatitei C intre partenerii monogami (cu un singur partener

sexual) este neobisnuita. Din punct de vedere al transmiterii sexuale a HCV exista

studii contradictorii si nu s-au tras inca concluziile.

Cercetarea sotilor sau partenerilor monogami ai pacientilor cu hepatita C a relevat ca

mai putin de 5% erau infectati, si multi dintre acestia aveau alti factori de risc pentru

infectie. Din acest motiv, modificarile comportamentului sexual nu sunt considerate

obligatorii in cuplurile monogame, insa utilizarea unui mijloc de protectie este o

atitudine mai prudenta. Testarea partenerului pentru anticorpii HCV (anti-HCV) este

de ajutor in consilierea pacientilor. Persoanele cu mai multi parteneri sexuali trebuie

avertizati sa foloseasca prezervativul ca metoda de protectie, acesta protejandu-i in

acelasi timp si de contactarea hepatitei B si HIV.

Transmiterea sporadica

Transmiterea sporadica, atunci cand sursa infectiei este necunoscuta, este

inregistrata in aproximativ 10% din pacientii cu hepatita acuta C si in 30% din cei cu

hepatita cronica C. Aceste cazuri se refera, de asemenea, la infectiile contactate in

comunitate. Virusul poate fi contactat prin cutite, rani superficiale, injectii, extractii

dentare sau alte proceduri medicale.

Virusul hepatitic C

HCV este un virus de dimensiuni mici (40-60 de mm), incapsulat, din familia

Flaviviridae. Datorita faptului ca virusul sufera mutatii rapid, modificarile capsulei

(invelis exterior) proteice il ajuta sa scape de "atacul" sistemului imun. Exista cel

putin 6 genotipuri majore si aproape 50 de subtipuri de HCV. Diferitele genotipuri au

distributie geografica diferita. Exista foarte putine diferente in severitatea bolii sau a

evolutiei la pacientii infectati cu genotipuri diferite. Cu toate acestea, pacientii infectati

cu genotipurile 2 si 3 raspund mai frecvent la tratamentul cu alfa interferon.

Genotipurile si serotipurile de HCV

Momentan se cunosc 6 genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de hepatita C.

Cunoasterea genotipului este folositoare in precizarea epidemiologiei hepatitei C.

Cunoasterea genotipului sau serotipului (anticorpii specifici genotipului) de HCV este

utila in recomandarea si conducerea tratamentului. Pacientii cu genotipul 2 sau 3

raspund de 3 ori mai eficient la terapia cu interferon sau terapia care combina

interferonul alfa cu ribavirina.

Mai mult decat atat, cand se foloseste terapia combinata, durata recomandata a

tratamentului depinde de genotip. Pentru cei infectati cu genotipul 2 sau 3, terapia

este recomandata pentru 24 de saptamani, in timp ce, aceia cu genotipul 1 necesita

48 de saptamani. Din aceste motive, depistarea genotipului este de ajutor. Odata

genotipul identificat, nu este necesara o noua retestare. Genotipurile nu se pot

schimba in evolutia infectiei.

Diagnostic

Studii de laborator

-teste ale inflamatiei: VSH si protein C reactiva crescute

-detectarea Ac anti-HCV, prin EIA, cu specicificitate de 95%, dar nefacind diferenta

intre forma acuta si cronica, teste fals-negative apar la persoane cu imunosupresie,

cum ar fi cei cu HIV,insuficienta renala sau crioglobulinemie mixta asociata

-teste imunoblot recombinate-prin detectarea Ac fata de 2 sau mai multe Ag

-teste cantitative si calitative de detectare a ARN viral

-genotiparea virala-necesare pentru a determina raspunsul la tratament

-teste hepatice enzimatice-monitorizarea nivelului de ALT pentru eficacitatea

tratamentului

-teste de singe-hemoleucograma, testarea pentru hepatita B

-teste de determinare a abuzului alcoolic.

Studii imagistice

Ultrasonografia poate identifica adenopatie perihepatica, micsorarea dimensiunilor

adenopatiilor dupa tratament se coreleaza cu raspuns virusologic fevorabil.

Proceduri medicale

Biopsia hepatica nu este considerata absolut necesara inaintea initierii tratamentului,

dar poate fi folositoare pentru evidentierea severitatii co-morbiditatilor hepatice.

Se recomanda in urmatoarele situatii:

-incertitudinea diagnosticului

-prezenta altor afectiuni

-pacientul prezinta nivele normale de transaminaze si fara manifestari extra-hepatice

-pacientul este imunocompromis.

Examenul histologic arata infiltratie limfocitara, grade moderate de necroza si

inflamatie si fibroza portala sau in punte. Noduli de regenerare sunt observati la

pacientii cu ciroza.

Diagnosticul diferential include afectiuni precum: hepatita autoimuna, colangita, alte

hepatite virale.

Semne si simptome

Multi pacienti cu hepatita cronica C sunt complet asimptomatici. Atunci cand

simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare, nespecifice si intermitente.

Simptomele includ:

- oboseala;

- sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept (sub coastele din partea

dreapta);

- greata;

- inapetenta (scaderea apetitului alimentar);

- dureri musculare;

- dureri articulare.

Similar, examenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la

palparea ficatului sau hepatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni). Unii

pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau eritem palmar

(palma rosie patata).

Ciroza hepatica virala

Odata ce un pacient dezvolta ciroza hepatica sau are o suferinta hepatica severa,

semnele si simptomele sunt mult mai evidente.

Pacientul mai poate prezenta:

- slabiciune musculara;

- greata;

- scadere in greutate;

- prurit (mancarimi);

- retentie lichidiana;

- marirea in dimensiuni a abdomenului.

Examenul fizic al pacientilor cirotici poate include:

- hepatomegalie (ficat marit in dimensiuni);

- splenomegalie (splina marita in dimensiuni);

- icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor, portiunea alba a globilor oculari);

- scaderea tonusului muscular;

- excoriatii (zgarieturi datorita pruritului determinat de icter);

- ascita (colectie lichidiana in cavitatea abdominala);

- diverse manifestari extrahepatice.

Complicatii

Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu hepatita C. Cea

mai frecventa complicatie extrahepatica estecrioglobulinemia care este marcata de:

- rash la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria;

- dureri musculare;

- dureri articulare;

- neuropatie;

- pozitivarea in sange a crioglobulinelor;

- pozitivarea in sange a factorului reumatoid;

- scaderea nivelului de complement in sange.

Alte complicatii ale hepatitei cronice C sunt:

- glomerulonefrita crioglobulinemica

- porfiria cutanea tarda.

Printre bolile relatate ca avand legatura cu hepatita C se numara:

- artritele seronegative;

- sindromul Sjogren;

- limfoame non Hodgkin cu celule B;

- fibromialgia;

- lichenul plan.

-Sindrom Gianotti-Crosti

Fig. 7. Sindrom Gianotti-Crosti

Tratament

Algoritmul tratamentului la pacientii cu hepatita cronica C

1. Stabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelor

(enzime hepatice), prezenta anticorpilor si ARN-ului virusului hepatitic C in sange si

confirmarea diagnosticului prin biopsia hepatica.

2. Evaluarea posibilitatii terapiei si contraindicatiilor.

3. Testarea genotipului virusului hepatic C.

4. Discutarea efectelor adverse si evolutiei in urma tratamentului.

5. Inceperea terapiei cu Peginterferon injectat subcutan 1 data pe saptamana si cu

ribavirina 1000-1200 mg zilnic in administrare orala.

6. Evaluarea efectelor adverse, simptomelor, hemoleucogramei si

aminotransferazelor la 1,2 si 4 saptamani de la initierea terapiei si apoi la fiecare 4-8

saptamani.

7. In saptamana a 24-a de terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazelor si

ale ARN HCV. La pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapia. La

pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca ARN HCV este in continuare pozitiv,

dar se continua pana la 48 de saptamani daca ARN HCV este negativ in saptamana

24, facandu-se retestarea la incheierea terapiei.

8. Dupa incetarea terapiei, nivelurile de aminotransferaze trebuie evaluate la

intervale de 2-6 luni.

9. In cazul pacientilor care au raspuns la terapie, reevaluarea se face la 6 luni dupa

intrerupere.

Algoritmul evaluarilor in timpul terapiei cu alfa interferon si ribavirina

1. Evaluarea hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1, 2 si la saptamani de la

initierea terapiei si apoi la intervale de 4-8 saptamani.

2. Ajustarea dozelor de ribavirina prin scaderea cu cate 200 mg odata in cazul in

care a aparut anemie semnificativa (hemoglobina mai mica de 10mg/dl sau

hematocritul mai mic de 30%).

3. Intreruperea terapiei cu ribavirina daca hemoglobina este mai mica de 8.5 mg/dl

sau hematocritul mai mic de 26%.

4. Masurarea prin reactia de polimerizare in lant a nivelurilor de ARN HCV la 24 de

saptamani de la initierea tratamentului. In cazul in care ARN HCV este negativ iar

pacientul este infectat cu genotipul 1 (1a sau 1b) terapia trebuie continuata inca 24

de saptamani.

5. Folosirea metodelor contraceptive pe perioada terapiei si 6 luni dupa intreruperea

acesteia.

6. Testarea prin reactia de polimerizare in lant a ARN HCV la sfarsitul tratamentului

pentru a se verifica raspunsul la terapie sau nu.

Algoritmul evaluarilor dupa incetarea terapiei

1. Evaluarea aminotransferazelor la fiecare 2-6 luni de la incetarea terapiei.

2. Dupa 6 luni trebuie testat ARN HCV prin PCR (reactie de polimerizare in lant).

Daca este in continuare negativ, evolutia pe termen lung este excelenta. Recaderile

au fost raportate rar in aceste situatii.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN PREGATIREA BOLNAVULUI

PENTRU EXPLORARI CLINICE SI PARACLINICE

Din cauza afecţiunilor, pacientul devine străin de fiinţa sa, în sinele său

aflându-se ceva potrivnic lui, care il face să sufere. Se află in faţa asistentului

medical ca fiinţă precară, tarată, care nu se mai regăseşte in lume ca om întreg

având constiinţa infirmităţilor sale, de aceea asistentul medical are obligaţia de a

elimina orice sentiment de înstrainare, de a reda încrederea in forţele proprii, înainte

de a iniţia orice investigaţie.

În cadrul clinicii bolnavul este supus unor investigaţii clinice si paraclinice

pentru stabilirea diagnosticului si a tratamentului. Asistentul medical participa la

efectuarea acestor investigatii ca persoana delegată de medic şi ca persoana

autonomă.

Din punct de vedere autonom asistentul medical are obligatia de a reda increderea

pacientului şi de explicarea a tehnicilor de investigare la care va fi supus pentru

stabilirea diagnosticul.

PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI

O buna înţelegere şi informare despre testul pe care pacientul trebuie să îl

efectueze în scop diagnostic ne va ajuta să pregătim pacientul adecvat pentru

respectiva manevră. Explicandu-i pacientului procedura medicală cu claritate vom

caştiga încrederea şi cooperarea sa. De exemplu, înaintea unei recoltari dificile şi

dureroase trebuie să informam pacientul asupra tipului şi gradului de disconfort pe

care probabil îl va simţi. De asemenea trebuie informat cât timp va dura procedura, la

ce efecte să se aştepte după şi în cât timp vor fi gata rezultatele. Ştiind exact la ce să

se aştepte, pacientului îi va fii mult mai uşor să coopereze şi să suporte manevra în

sine.Daca trebuie doar să asistăm medicul în timpul unei recoltări, trebuie vorbit cu

pacientul pe parcursul acesteia, sa îl încurajăm, şi apoi să-l supraveghem pentru

eventualele efecte adverse sau complicaţii, pregatite pentru a acorda îngrijirile

specifice în orice situaţie.

Unele teste necesita instrucţiuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea

totală a pacientului şi de corecta recoltarea probelor, cu atat mai mult cu cât unele

necesită anumite condiţii de recoltare şi schimbarea regimului de viaţă înaintea

recoltării

CONSIMTĂMÂNTUL PACIENTULUI

Este un drept al pacientului sĂ i se ofere toate informaţiile pentru a înţelege

exact ce i se va face, procedura medicala în sine, riscurile şi implicaţiile manevrei

înainte de a consimţi şi a semna că este de accord cu efectuarea procedurii.

A explica procedura, cum va fi efectuată şi potenţialele riscuri este în primul

rând responsabilitatea medicului. Asistenta va relua explicaţiile medicului, se va

asigura ca pacientul le-a înţeles bine şi va verifica dacă pacientul a semnat

consimtământul atunci când este necesar.

Asistentul medical prin delegarea de către medic va efectua următoarele

investigaţii:

• Va ajuta medicul în cadrul examinării generale

• Va recolta produse biologice pentru examene de laborator

• Va însoţi şi supraveghea pacientul pentru efectuarea examenului C.T.

• Va efectua spalatura oculară

• Va administra medicaţia prescrisă

EXAMANE CLINICE SI PARACLINICE

Anamneza -este metoda prin care asistentul va obţine date de la pacient(anturaj

sau aparţinători) cu privire la starea de sănătate şi de boală, precum şi mediul

ambiental în care evoluează acesta.

Asistenta va permite pacintului să-şi exprime suferinţele şi îl va asculta fără să îl

întrerupă, apoi va pune întrebări(închise şi deschise) şi în tot acest timp va observa

pacientul, va afla datele biografice a pacientului( varsta, sexul, locul naşterii, condiţii

de viaţă şi muncă), motivele inernării( 2-3 simptome de ordin general sau local),

APF(antecedente personale fiziologice) se face la femei si se va urmari: menarha,

succesiune şi durata ciclului menstrual, durata fluxului, nr. de naşteri şi de avorturi,

tulburări ale ciclului menstrual si menopauza.

APP(antecedente personale patologice) va urmari: boli infectioase, BTS si boli

organice.

AHD(antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I, decesul

rudelor la varste tinere, boli ereditatre, boli determinate de coabitare si ahd

semnificative. Iar la final se va incheia cu interbari legate de conditiile de viata si

munca.

Examenul clinic general

Se realizeaza de către medic, asistentul medical având rolul să asigure foaia de

observaţie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaţii şi ajuta pacientul să

se dezbrace şi aşezarea acestuia în poziţiile cerute de căătre medic. Acesta va

cuprinde:

- inspecţia regiunilor corpului şi se termină cu observarea unor mişcări cum ar fi

ridicatul din pat şi mersul

- palparea oferă informaţii despre volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea şi

mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muschi, ggl.limfatici, sistem osteo-

articular si organe abdominale) observandu-se mimica pacientului

- percuţia anumitor zone obţinându-se diferite sunete în funcţie de intensitate,

tonalitate si timbru

- ascultatia inimii si plamanilor

Recoltarea sângelui: sângele se recolteaza de obicei pentru examinari

hematologice, parazitologice, biochimice, serologice, microbiologice si

virusologice. Se poate recolta sange capilar, venos, prin punctia venoasa

Hemoleucograma consta in determinarea numarului de elemente

figurate: eritrocite (4,5-5mil/mm3 femei) ; reticulocite 10-15%; hemoglobina

15-2g/100mlbarbati; 13-2g/100ml femei ) leucocite 4200-8000/mm3 ; limfocite

(20-40% ) monocite (4-8% ) ; trombocite 150-400.000/mm3.

Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) : Rapiditatea cu care se

produce depunerea hematiilor (1-10mm/1h,7-15mm/2h ; 2-13mm/1h ; 12-

17mm/2h femei ).

Examene biochimice:

Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind „a jeune”.

Sideremia – consta in determinarea cantitatii de fier in singe, in hepatita

virala se observa o crestere.

Se recolteaza 10ml de sange intr-o eprubeta cu ac de platin fara seringa;

valoarea normala este de 100 – 160ml.

Transaminaza, fosfataza alcalina – consta in dozarea enzimelor celulare,

se recolteaza 5 – 10ml sange venos, dimineata pe nemancate, fara substanta

anticoagulanta; valorile normale sunt:

- TGO = 2 – 20u.i;

- bilirubina totala = 0,6 – 1 mg;

- bilirubina directa = 0,1 – 0,4mg%

- fosfataza alcalina = 2 – 4u.i.

Electoforeza – serveste pentru determinarea cantitativa a fractiunilor

proteice din sange. In hepatita virala se constata o crestere.

Indicele de protombina – tip Quick – protombina este sintetizata in

ficat, de aceea imbolnavirile parenchimatoase se arata deficit de protombina.

Ureea si creatinina – in hepatita virala se observa o crestere. Val.

normale:

- uree = 0,20 – 0,40g/ 1000ml

- creatinina = 0,6 – 1,20mg%

Glicemia – reprezinta cantitatea de glucoza din sange, in hepatita virala

acuta este normala. Val. normla = 0,80 – 1,20gr%

Examenele serologice – cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in

serul bolnavului. In hepatita se cauta AgHBs .

PUNCTIA VENOASA:

Punctia venoasa se realizeaza de obicei in fosa antecubitala. Se poate recolta

din venele de pe antebratul dorsal, mana dorsala sau picior , sau orice alta

locatie accesibila in functie de situatie. Incheietura interioara a mainii nu se

foloseste decat foarte rar ca zona de recoltat datorita riscului mare de

afectare a structurilor anatomice existente in zona respective.Cele mai

commune locuri de punctie venoasa sunt cele de pe antebrat (vena mediana,

basilica si cefalica) urmate de cele de pe mana( plexul venos metacarpian,

venele dorsale).

Materiale necesare:

• garou

• manusi

• seringa sau eprubete speciale cu aditivii specifici in functie de analiza

ceruta

• holder cu acul atasat sau ac pentru holder si holder

• paduri cu alcool

• etichete

• formular de cerere analize pentru laborator

• recipient special de colectare si transportare a probelor de laborator

• bandaj adeziv pentru locul punctiei

Pregatire materialelor:

• formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu datele

pacientului, analizele cerute, data si ora recoltarii, numele medicului care

indica analizele.

• eprubetele trebuie alese cu grija in functie de analizele care se cer si de

aditivii pe care ii contin

• fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele pacientului

Recoltarea:

• se spala mainile bine si se pun manusi

• confirmarea identitatii pacientului ( pentru a se evita confuzia si a nu se

lua analize la un alt pacient)

• se comunica pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru

a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa

• se face o scurta anamneza referitor la ce a simtit pacientul si la eventulele

incidente in cazul unor recoltari anterioare ( lipotimii, ameteli)

• recoltarea se face cu pacientul intins in pat sau stand in scaun, cu mana

sprijinita pe suportul special al scaunului sau de o masa

• evaluarea celui mai bun loc de punctie venoasa

• se observa si se palpeaza vena pentru o mai precisa localizare

• se monteaza garoul proximal fata de zona aleasa pentru punctie. Daca

venele nu s-au dilatat corespunzator se cere pacientului sa inchida si sa

deschida pumnul de cateva ori. (pacientul trebuie sa tina pumnul strans in

timp ce se punctioneaza vena si sa-l deschida dupa ce se introduce acul in

vena).

• se dezinfecteaza zona aleasa pentru punctie cu paduri cu alcool pana

acesta ramane curat. Curatarea zonei se face dinauntru spre in afara pentru

a se preveni contaminarea zonei punctionate cu flora existenta pe pielea

din jur.

• nu se combina folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod,

deoarece alcoolul neutralizeaza efectul dezinfectantelor pe baza de iod.

• dupa dezinfectarea zonei se asteapta sa se usuce inainte de punctionare

• se imobilizeaza vena presand cu policele exact sub locul ales pentru

punctie si se intinde de piele

• se punctioneaza vena sub un unghi de 30 grade .Daca se foloseste

eprubeta, ea se va umple automat pana la nivelul la care este

marcata.Daca se foloseste seringa, se va evita aspirarea brusca si rapida,

deoarece se va colaba vena.

• holderul trebuie mentinut intr-o pozitie sigura pentru a evita iesirea lui din

vena

• se va indeparta garoul imediat ce sangele incepe sa curga adecvat, pentru

a preveni staza si hemoconcentratia sangelui ce pot afecta rezultatele

probelor recoltate

• se va evita sa se tina garoul mai mult de 3 minute

• se schimba cu atentie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se

scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena

• dupa umplere, fiecare eprubeta se va agita cu blandete pentru amestecarea

aditivilor cu sangele

• se desface garoul intotdeauna inainte de scoaterea acului

• se pune o compresa sterile deasupra acului la nivelul locului de punctie si

se scoate cu blandete acul din vena. Intotdeauna se scoate intai eprubeta

din holder si apoi se scoate acul

• se preseaza locul punctiei pentru 2-3 minute sau pana cand se opreste

sangerarea daca aceasta dureaza mai mult de atat. Aceasta previne

extravazarea sangelui in tesutul din jur si formarea hematomului.

• dupa oprirea sangerarii se aplica un bandaj adeziv

• a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se poate

produce hemoliza.

• se reverifica locul punctiei pentru a se vedea daca s-a produs hematom. In

cazul in care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de 5

minute, dupa care se aplica comprese calde.

• se descarca materialele folosite in containerele speciale, separate.

Consideratii speciale:

• nu se va recolta niciodata de pe bratul sau piciorul care au fost folosite

deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul

analizelor poate fi afectat.

• de asemenea, se va evita recoltarea de sange din zone edematiate, sunturi

arterio-venoase, zone cu hematoame sau rani vasculare

• daca pacientul are vene vizbile, pronuntate, se va recolta evitand folosirea

garoului , prevenindu-se astfel formarea de hematoame.

• daca pacientul are tulburari de coagulare sau este sub tratament cu

anticoagulante, se va presa ferm locul punctiei cel putin 5 minute pentru

prevenirea formarii hematomului si se va specifica tratamentul

anticoagulant pe cererea de analize ce se trimite la laborator

• se va evita punctia venoasa din picior deoarece poate creste riscul aparitiei

tromboflebite

Punctia biopsica

Definitie:

Reprezinta introducerea unu ac de punctie intr-un organ parenchimatos

pentru recoltarea unui fragment de tesut. Punctia se practica pentru ficat, splina,

rinichi, ganglionii limfatici, plamani, tumori solide.

Scop:

*explorator:

- examenul histopatologic al tesutului extras pentru stabilirea diagnosticului.

Indicatii: imbolnaviri ale organelor mai sus mentionate pentru confirmarea

diagnosticului clinic sau precizarea stadiului imbolnavirilor.

Contraindicatii:

- diateze hemoragice;

- rinichi unic (anatomic, functional) pentru punctia renala.

Locul punctiei:

*punctia hepatica:

- fata anterioara sau laterala a ficatului pe linia mediana, imediat sub rebordul

costal sau in plina matitate (daca ficatul este marit);

- de-a lungul liniei axilare posterioare in spatiul IX sau X intercostal drept (daca

ficatul se mentine in limite normale, sau sub aceste limite);

Pregatirea punctiei:

- materiale de protectie a mesei de operatie;

- materiale pentru dezinfectia tip 3;

- instrumente si materiale sterile: ace pentru punctia hepatica (Vim-Silverman,

Menghini);

- ace lungi de 10cm cu bizoul alungit pentru punctia splenica;

- ace cu diametrul de 1-2mm si lungimi diferite pentru punctia ganglionara,

seringi de 5-20ml, ace pentru anestezie, campuri chirurgicale, manusi,

comprese, tampoane, trusa de perfuzie, pense hemostatice, lame de microscop,

vas cu 50ml ser fiziologic, tavita renala, hartie de filtru;

- medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, sange izogrup, izoRh.

Pregatirea pacientului:

*psihic.

*fizic:

- se controleaza cu cateva zile inainte timpul de sangerare, timpul de

coagulare, timpul de protrombina, trombocitemia;

- se administreaza cu 2 zile inainte, medicatie coagulanta, tonicocapilara (vit

C, K, preparate de calciu) care se continua si dupa punctie 1-2 zile (aceasta

pregatire se face indeosebi dupa punctia hepatica, splenica, renala)

- se asigura pozitia:

*pentru punctua hepatica- decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat sau

decubit lateral stang cu mana dreapta sub cap.

Efectuarea punctiei:

- se executa de catre medic si 2 asistente;

- se desfasoara in sala de tratament;

- se efectueaza dezinfectia mainilor;

- medicul alege locul punctiei, pozitia corespunzatoare pentru locul punctiei;

- se face dezinfectia tip 3;

- medicul face anestezia, asistenta mentine pozitia pacientului;

- medicul protejeaza locul punctiei cu camp steril; asistenta serveste campul

chirurgical, serveste manusile sterile;

- medicul executa punctia; asistenta serveste acul de punctie;

- medicul aspira tesutul (cu exceptia punctiei efectuate cu acul Vim-Silverman

care este prevazut cu obturator despicat); asistenta supravegheaza pacientul

pentru a sta in inspiratie profunda, supravegheaza pulsul, respiratia, culoarea

fetei;

- medicul indeparteaza acul; asistenta badijoneaza locul punctiei cu tinctura de

iod, aplica pansament compresiv uscat fixat cu benzi de romplast.

Ingrijirea ulterioara:

- pacientul ramane la pat 24-48ore in decubit lateral drept pentru punctia

hepatica si decubit dorsal dupa punctia splenica si renala;

- se supravegheaza functiile vitale timp de 24ore;

- la locul punctiei se aplica pungi cu gheata;

- de administreaza calmante ale tusei daca este cazul;

- se controleaza urina 3-4zile dupa punctia urinara pentru a sesiza aparitia

hematuriei.

Pregatirea materialelor obtinute prin punctie, pentru laborator:

- fragmentele mici de tesuturi se indeparteaza din ace prin insuflare de aer cu

seringa; sunt pregatite de catre medic sub forma de amprente pe lama de sticla

sub forma de frotiuri.;

- se intocmeste buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologica.

Reorganizarea locului de munca.

Notarea in foaia de observatie.

Accidente:

- tuse instantanee, hemotorax prin atingerea pleurala;

- hemoragie care se combate prin hemostatice;

- soc pleural.

De retinut:

- acele de punctie se sterilizeaza numai prin caldura uscata, umezeala altereaza

tesuturile.

De evitat:

- miscarea pacientului in timpul punctiei poate duce la ruperea acelor si

lezarea organelor punctionate.

CAPITOLUL IV

ÎNGRIJIRI SPECIFICE BOLII

Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia

adesea comună a celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor cu

afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având multe elemente

comune de explorare şi de tehnică terapeutică care interesează direct munca

A.M. (asistentei medicale).

La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că

simptomatologia hepato-biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care

păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi după vindecarea aparentă sau

reală a bolii.

Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze

hepatice), neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa

hepatică. Tulburările de metabolism din cursul stărilor de insuficienţă hepatică

favorizează invadarea organismului de substanţe toxice care acţionează asupra

sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice sunt însoţite de

modificări psihice importante ca: tulburări de somn, scăderea afectivităţii,

bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei hepatice duce la somnolenţă,

obnubilare şi comă.

Amplasarea bolnavilor hepato-biliari

Se va face în saloane mai mici, liniştite, unde pericolul difuzării unor

infecţii este mai mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie asigurată.

În special bolnavii cu ciroză hepatică care sunt foarte sensibili faţă de

infecţii, nu vor fi aşezaţi în saloane unde se îngrijesc îi bolnavii cu angine,

stafilococii cutanate sau infecţii pulmonare.

Asigurarea repausului fizic şi psihic

În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de

asistentă să respecte repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul

spitalizării să nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca şi cea fizica poate

provoca recidive sau agravări nerecuperabile.

Scularea din pat a bolnavului o hotărăşte medicul iar asistenta va

respecta cuantumul mişcărilor şi durata zilnica de părăsire a patului.

Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice este

decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul cirozelor

ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai comodă care

este dictată de volumul ascitei.

În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea

acestora este edemaţiată şi deci mai sensibila, ceea ce impune o atenţie mărită.

Asistenta medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie tăiate

scurt, rotund, pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au tendinţa la

grataj în cursul acceselor de prurit, existând astfel pericolul infectării

tegumentelor.

Alimentaţia bolnavilor hepatici

Trebuie fracţionată în doze mici şi dese. Bolnavii vor primi un regim de

cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante

asigurându-se un aport bogat în hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se

vor da în cantităţi progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice, condimentele

şi alimentele prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat.

Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin

procedee culinare.

În prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel sau

sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă

pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente

uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu

fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare,

unt, compot, peltea sau mere.

Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte

(exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei

vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş.

Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi

fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi,

rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în

doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml

castravete).

Alimente recomandabile:

a) Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel sau

vacă fiartă, la grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă, de

asemenea se poate consuma şi peştele slab

b) Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de

vaci, urda dulce, caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi

c) Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau grişul

fierte bine în lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de papanaşi cu

brânză de vaci, budinci de macaroane, de griş sau orez

d) Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu unt

proaspăt) dar nu mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de către

bolnavii care suferă de colecistopatii

e) Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile vegetale

(untdelemnul); acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi

f) Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude, cum ar

fi salatele crude, legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele roşii

preparate toate sub formă de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat

îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de legume

g) Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste

făinoase, şi supele de pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă, pasăre,

perişoare, de oase, toate fără a fi condimentate

h) Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor, alunelor şi

migdalelor

i) Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt

proaspăt sau cu untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente

j) Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din

fructe; astfel amintim – mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa,

şerbetul, spuma de fructe cu albuş, crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu

fructe, cu brânză de vaci

k) Bâuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de fructe,

compoturile, ceaiurile de plante

Alimente interzise

În general sunt interzise: alcoolul, condimentele,

mâncărurile prăjite, gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc (untura),

precum şi conservele de carne şi peşte.

Să dăm câteva exemple:

- grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite

- carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată,

conservată, mezeluri; apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras

- ouăle prăjite

- legumele uscate: fasolea, mazărea

- unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi

- sosurile de rântaş şi grăsimile încinse

- fructele: nucile, alunele, migdalele

- dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe

Vreau să atrag atenţia încă o dată, asupra interzicerii absolute a băuturilor

alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii, deoarece poate produce

complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări serioase pentru tot

restul vieţii.

Supravegherea bolnavilor hepatici

Se urmăreşte temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor

(icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi

cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporală, dispariţia

edemelor, modificări de comportament.

Explorări efectuate de asistenta medicală (A.M.)

Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii fecale,

sucuri digestive şi le trimite conform planului de explorare la laborator pentru

efectuarea probelor funcţionale ale ficatului.

AM efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice. A.M. pregăteşte

bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic al căilor biliare,

puncţie biopsică a ficatului, laparoscopie.

În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie să

urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai importante de

recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice şi hemoragia.

Asistenta va avea obligaţia să anunţe medicul la cea mai mica suspiciune.

Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după

indicaţia medicului

Astfel se administrează:

- antispastice - Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă. antiemetice -

Emetiral, Clordelazin

- coleretice - Colebil, Anghirol

- enzime de substituţie – Triferment

- cortizonice

- diuretice

- factori lipotropi – Mecopar

- hepatoprotectoare - Silimarina

- antisclerogene – Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

Educaţie pentru sănătate

A.M. va ţine cont de normele de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti şi

în acest sens va respecta cu stricteţe măsurile de asepsie şi antisepsie în

efectuarea manoperelor terapeutice În acelaşi timp va învăţa bolnavul în tot

timpul spitalizării şi la externare să respecte şi el anumite reguli de viaţă pentru

a preveni recăderile şi complicaţiile

1. Respectarea odihnei

2. Respectarea regimului dietetic

3. Interzicerea consumului de alcool şi tutun.

Profilaxia hepatitei virale

Măsurile de profilaxie sunt multiple şi se adresează sursei de infecţie, căilor de

transmitere şi persoanelor receptive.

Identificarea tuturor surselor de virus este doar parţial realizabilă, deşi

rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de hepatită

aparentă, inaparentă sau purtători sănătoşi.

Depistarea este mai uşoară la bolnavii cu forme acute, la care izolarea este

obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult. Măsurile de igienă pentru suprimarea

căii fecal-orale au eficienţă în măsura în care sunt riguros şi permanent aplicate,

condiţii greu de realizat, mai ales la copii.

Dezinfecţia cuprinde măsuri de sterilizare a tuturor obiectelor şi instrumentelor

utilizate de bolnavi, folosindu-se: apa şi săpunul, alcoolul iodat 0,5 %, cloramina

sol. 2 % pentru obiecte, clorura de var 20% pentru urină, fecale, sânge,

formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase şi instrumente, autoclavarea

pentru seringi şi instrumente.

Depistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu antigen HVCs

prezent şi pentru purtătorii cronici. Această grupă poate fi instruită asupra

modului de comportare: conduită igienică, combaterea promiscuităţii, interdicţia

de a dona sânge.

Pentru întreruperea căilor de transmitere este foarte importantă sterilizarea

corectă a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unică utilizare.

Sângele va fi manipulat fără să se vină în contact cu tegumentele, în toate

unităţile sanitare şi îndeosebi în serviciile de hemodializă şi boli infecţioase.

Hepatitele posttransfuzionale se previn prin înlăturarea abuzurilor de folosire a

sângelui şi produselor sale, prin trierea donatorilor cu ajutorul testelor şi prin

folosirea cu precădere a donatorilor voluntari decât a celor plătiţi.

Măsurile de profilaxie se realizează prin înregistrarea, controlul periodic şi

dispensarizarea bolnavilor şi prin respectarea, de către pacienţi, a indicaţiilor

medicale.

CAPITOLUL I

Noţiuni de anatomie şi fiziologie a ficatului

Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat în cavitatea

abdominală în hipocondrul drept şi epigastru, în loja hepatică.

Fig. 1a. Topografia ficatului

Configuraţia externă

Ficatul are dimensiunile: în sens transversal 28 cm, 18 cm în sensul

antero-posterior şi 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roşu-

cărămiziu. Are 3 feţe:

d) Faţa superioară este rotunjită, fiind divizată într-un lob drept şi unul

stâng de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă ficatul de

diafragm. Această faţă corespunde diafragmului şi prin intermediul acestuia

pleurei, plămânului, pericardului şi inimii.

Fig.1b. Faţa superioară a ficatului

e) Faţa inferioară sau viscerală care priveşte în jos, înapoi şi la stânga.

Aceasta se află în raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi şi glanda

suprarenală dreaptă.

Această faţă este parcursă de 3 şanţuri, două longitudinale şi unul

transversal care împreună descriu litera „H”, şi anume:

şanţul transversal sau hilul ficatului în care este situat pediculul

hepatic în următoarea ordine:

- posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă şi

stângă, apoi artera hepatică care se divide şi ea în două ramuri terminale şi

- anterior - canalele biliare care se reunesc formând canalul hepatic

şanţul longitudinal stâng se întinde de la marginea anterioară a

ficatului până la marginea sa posterioară. El este divizat prin şanţul transversal

în 2 segmente, unul anterior şi unul posterior.

În segmentul anterior se găseşte ligamentul rotund, rămăşita a venei

ombilicale, care merge spre ramura stângă a venei porte.

În segmentul posterior se găseşte canalul Arantius provenit prin

obliterarea venei Arantius de la făt, care se întinde de la ramura stângă a venei

porte până la vena suprahepatică stângă.

şanţul longitudinal drept este şi el compus din 2 segmente: unul

anterior care corespunde veziculei biliare şi altul posterior care face drum venei

cave inferioare.

Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru lobi:

- lobul pătrat situat înaintea şanţului transvers, între şanţul venei

ombilicale şi vezicula biliară,

- lobul Spiegel se găseşte înapoia sanţului transvers

- lobul stâng şi lobul drept de o parte şi de alta a şanţurilor antero-

posterioare.

f) Faţa posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 şi pe care se

văd lobul stâng, lobul drept şi lobul lui Spiegel.

Fig.2. Faţa inferioară (viscerală) a ficatului

Mijloace de fixare

5. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal şi diafragm

pe faţa superioară.

6. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea

anterioară a şanţului antero-posterior stâng.

7. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe faţa

posterioară.

8. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-

duodenal. Tot mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală

şi pediculul hepatic.

Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foiţe ale micului epiploon,

care ajungând la hilul ficatului se îndepărtează pentru ca să învăluiască faţa

interioară şi superioară a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe faţa

superioară a ficatului constituind ligamentul falciform.

La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe faţa superioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în sus, iar peritoneul de pe faţa inferioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în jos. Se formează două cute peritoneale care

formează ligamentul coronar.

Fig. 3. Ligamentele ficatului

Structura ficatului

Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă

peritoneală, care înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la

nivelul suprafeţei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al

doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul hilului

în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma

piramidală şi este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi

canaliculi biliari. Între hepatocite se găsesc canaliculele biliare, intralobulare,

fără pereţi proprii în care se descarcă bila, produsul de secreţie al hepatocitelor.

Fig.4. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu şi

ieşind din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se

colectează în final în cele două canale hepatice, drept şi stâng, prezente în hilul

ficatului.

Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun,

care rezultă din unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul coledoc care

se deschide în duoden. Din calea biliară principală se deschide canalul cistic prin

care bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula biliară.

Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv,

artera hepatică şi unul funcţional, vena portă care conduce în ficat materialele ce

vor fi metabolizate de celula hepatică (vascularizaţia este mixtă). Sângele iese

din ficat prin venele suprahepatice şi se varsă în vena cavă inferioară.

Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care se

subdivide în trei ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui pătrat şi

o ramură dreaptă care dă artera cistică.

Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru lobul

drept şi alta pentru cel stâng.

Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de

artera hepatică şi de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se formează

un spaţiu portal (triunghiular) numit spaţiu Kiernan. In acesta există: o ramură a

venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice şi nervi.

Din spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază către

vârf lobul formând o reţea venoasă perilobulară.

În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena

centrolobulară. Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare, apoi în

vene suprahepatice care se varsă în vena cavă inferioară.

Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară capilare

intralobulare, în pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul hepatic).

Ramificaţiile arterei hepatice din spaţiul Kiernan se anastomozează cu reţeaua

venoasă perilobulară realizând amestecul sângelui nutritiv şi funcţional ce va

iriga celula hepatică.

Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea

anterioară a şanţului antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează pe

peretele abdominal la nivelul coastei 9 în dreapta.

Fig. 5. Vezicula biliara

Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime - 10 cm, grosime

- 3-4 cm şi capacitatea - 60 ml. Ea este învelită în peritoneul visceral sub care se

află o tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă formată din epiteliul

cilindric şi corion în care există glande mucoase. Ea se continuă cu canalul

cistic.

Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între perioadele

de digestie.

Vascularizaţia si inervaţia ficatului

Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, si de vena

portă care aduce sânge venos funcţional.

Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot

sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se

adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali

anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe faţa inferioară şi din

limfaticele septurilor intrahepatice.

fig. 6. Vascularizatia ficatului

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care ies

din ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi

vagi.

Fiziologia ficatului

Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia

intestinală, depozitează o serie de substanţe, degradează şi sintetizează diferite

substanţe, menţine compoziţia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic şi hidric,

sintetizează fermenţi necesari funcţiilor proprii sau pentru alte organe,

controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

Funcţia biliară

Constă în formarea şi eliminarea bilei din ficat, fiind o funcţie secreto-

excretoare. Bila este formată în celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea conţine

apă 95-97% şi săruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat şi taurocolat

de Na (component principal). Procentul variază cu alimentaţia. Sărurile biliare

ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulaţia portă şi reajung în ficat unde-şi

favorizează secreţia. Acesta se numeşte circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile şi

potenţează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile şi vitaminele liposolubile

A, D, E, K, F complecşi solubili uşurând absorbţia, stimulează peristaltismul

intestinal (rol laxativ) menţinând echilibrul florei microbiene intestinale (rol

antiputrid), îşi stimulează propria secreţie (rol coleretic). Bila mai conţine şi

pigmenţi biliari - 0.5%, reprezentaţi de biliverdină şi bilirubină, rezultaţi din

degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse de excreţie. Colesterolul - l-

2%este un produs de oxidare rezultând din alimente sau din sinteza hepatică de

la acid acetic şi grăsimi degradate. Variază cu alimentaţia şi starea ficatului. Se

găseşte în raport de 1/20 - 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai mic de 1/13

favorizează formarea calculilor biliari. Mucina - este produsă de pereţii căilor

excretoare şi ai veziculei biliare, dând bilei un caracter filant (apos) şi

împiedicând precipitarea. Substanţe minerale - cloruri, fosfaţi, carbonaţi de

sodiu ce dau reacţii alcaline. În componenţa bilei mai intră şi acizi graşi, acid

glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatică se formează continuu şi în perioadele

interdigestive se acumulează şi se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în

duoden se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden şi pe

cale reflexă declanşată de ajungerea alimentelor în duoden.

Funcţiile metabolice

L. Metabolismul glucidic.

Glucoza se formează din glicogen sub influenţa unui ferment hepatic. În

ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin

sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcţional.

Majoritatea glucozei este transformată hepatic în glicogen prin glicogeno-geneza

(glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influenţa insulinei. O mică parte

ajunge în sânge determinând glicemia. Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰.

Sub acţiunea adrenalinei şi tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este

scindat în glucoză prin glicogenoliză, când creşte necesarul de glucoză al

organismului.Glicogenul se poate sintetiza şi din grăsimi sau proteine, proces

numit gliconeogeneză. Această funcţie este reglată umoral (prin insulină,

adrenalină şi tiroxină) şi reflex, prin existenţa unui centru glicozuric în bulb.

M. Metabolismul lipidic

Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul

hipodermului, dar în anumite condiţii poate antrena această rezervă pentru

nevoile organismului. Acizii graşi şi grăsimile neutre sunt transformate în

fosfolipide, de tipul lecitinei, mai uşor utilizabile de către celule.

N. Metabolismul proteinelor

Aminoacizii absorbiţi intestinal sunt folosiţi pentru sinteza proteinelor

specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezenţa

vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%). Scăderea fibrinogenului sub 300

mg% semnifică insuficienţa hepatică gravă. Excesul proteic neputând fi

depozitat ca atare este transformat în grăsimi. Aminoacizii în exces sunt

degradaţi, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcţia

urogenă îl transformă în uree. Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric,

eliminat urinar, ca şi ureea.

O. Metabolismul substanţelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K şi Cl ce pot

fi utilizaţi când nevoile organismului o cer.

P. Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă şi datorită

neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în organism. Ficatul

este şi un depozit de sânge, reţinând în mod normal între 0,8 şi 1,2 l uneori până

la 2 1. De asemenea fiind staţie intermediară în circulaţia portală, constituie un

sistem de baraj pentru supraîncărcarea ventriculară dreaptă.

Q.Metabolismul vitaminelor

În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este

organul ce1 mai bogat în vitamina A (conţine până la 95% din cantitatea de

vitamina A a organismului)

R. Funcţia hematopoietică

Funcţia de formare a globulelor roşii în viaţa fetală sau de distrugere a

acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului.

S. Funcţia antitoxică

Are rolul de a neutraliza, inactiva şi elimina substanţele străine

organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea

are funcţie imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

T. Sinteza fermenţilor

Fermenţii sunt arginaza şi ureeaza pentru funcţia urogenă; fosfataza şi

fosforilaza pentru metabolismul glucidic şi lipidic; colinesteraza pentru

degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

U.Menţinerea echilibrului acido-bazic

În condiţii de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valenţe alcaline. În

condiţii de acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză şi apoi în glicogen

sau prin formarea amoniacului şi eliberarea de K măreşte numărul de valenţe

alcaline în plasmă.

V. Funcţia de termoreglare

Pentru organismul în repaus este cel mai important generator de căldură.

CAPITOLUL II

Noţiuni despre hepatita virală cu virus C

Generalităţi

Virusul hepatitic C (HCV) este una dintre cele mai importante cauze de

boli hepatice cronice pe întreg mapamondul. HVC este raspunzator de

aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape

30% dinciroze sau fazele finale ale bolilor hepatice si din cancerele hepatice. O

caracteristica majora a hepatitei acute C este tendinta de a se transforma in boala

hepatica cronica.

Evoluţie

Hepatita cronica C variaza mult din punct de vedere al evolutiei. Pe de o

parte sunt pacienti care nu au nici un semn sau simptom al bolii hepatice si au

valori normale ale enzimelor hepatice serice (in sange). In aceste

cazuri, biopsia releva, de obicei, un anumit grad de hepatita cronica, dar gradul

afectarii este redus, iar prognosticul pe termen lung este favorabil.

Pe de alta parte, sunt pacienti cu hepatita C severa, care sunt simptomatici, la

care ARN-ul virusului hepatitic C (ARN HCV) este prezent in sange, nivelurile

enzimelor hepatice in sange sunt crescute, acesti bolnavi dezvoltand intr-un final

ciroza hepatica si stadiul final al bolii hepatice. Intre aceste 2 categorii de

pacienti se afla cei mai multi dintre pacienti, care au simptome putine sau deloc,

enzime hepatice usor sau moderat crescute si un prognostic incert. Cercetatorii

estimeaza ca cel putin 20% din pacientii cu hepatita cronica C dezvolta ciroza

hepatica, acest proces necesitand intre 10 si 20 de ani. Dupa 20-40 de ani, un

procent mai mic dintre pacientii cu boala cronica dezvolta cancer hepatic.

Hepatita cronica C poate evalua spre ciroza hepatica, insuficienta hepatica si

cancer hepatic. Aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta ciroza hepatica dupa

10-20 de ani de la debutul infectiei. Insuficienta hepatica datorata cirozei

hepatice este cea mai frecventa indicatie pentru transplantul hepatic. Hepatita C

este posibil sa fie una dintre cele mai comune cauze de cancer hepatic in

intreaga lume.

Factori de risc

Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt:

- persoanele care au facut o transfuzie inaintea anului 1992, cand au fost

introduse testele de screening foarte sensibile;

- persoanele expuse frecvent la produse de sange;

- personalul medical care se poate intepa cu ace infectate;

- consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat

droguri cu multi ani in urma;

- sugarii nascuti din mame infectate cu HCV.

Persoanele expuse frecvent la produse de sange includ:

- pacientii cu hemofilie (o boala de sange care necesita transfuzii repetate);

- pacientii cu transplante de organe;

- pacientii cu insuficienta renala cronica (dializati);

- pacientii cu cancer, care necesita chimioterapie.

Alte grupuri care par sa aiba un risc relativ crescut pentru hepatita C sunt:

- persoanele cu comportamente sexuale cu risc crescut, parteneri multiplii si boli

transmisibile sexual;

- persoanele care abuzeaza de cocaina, in particular prin administrare

intranazala, folosind instrumente deja folosite de altii.

Mod de transmitere

HCV este transmis în primul rand prin contactul cu sange sau produse de

sange infectat. Transfuziile sangvine si folosirea acelor si seringilor de la o

persoana la alta, fara a fi sterilizate sau sterilizate insuficient au fost cele mai

frecvente metode de trasmitere a infectiei cu HCV. Din 1991, odata cu

introducerea screening-ului pentru anticorpii HCV (analiza atenta a sangelui si

produselor de sange pentru depistarea HCV) si cu imbunatatirea testelor la

mijocul anului 1992, transmiterea hepatitei C prin transfuzii a fost stopata. In

prezent, consumul de droguri intravenoase este cel mai comun factor de risc

pentru contactarea infectiei. Cu toate acestea, multi pacienti dobandesc hepatita

C fara o expunere la sange infectat cunoscuta sau fara a consuma droguri

intravenoase. Transmiterea de la o femeie însărcinată la făt este neobişnuită. În

cele mai multe studii, doar 5% dintre nou nascuţii cu o mama infectată, devin

infectaţi. Boala la nou nascuţi este, de obicei, usoara si asimptomatica. Riscul

acestei modalitati de trasmitere este ceva mai mare la femeile insarcinate care

sunt infectate concomitent si cu HIV. Riscul pentru transmiterea infectiei de la

mama la fat creste odata cu cantitatea de virusi din sangele mamei (mai exact

numarul de copii ale virusul hepatic C in sange). Infectia nu poate fi transmisa

prin alaptare. Transmiterea sexuala a hepatitei C intre partenerii monogami (cu

un singur partener sexual) este neobisnuita. Din punct de vedere al transmiterii

sexuale a HCV exista studii contradictorii si nu s-au tras inca concluziile.

Cercetarea sotilor sau partenerilor monogami ai pacientilor cu hepatita C a

relevat ca mai putin de 5% erau infectati, si multi dintre acestia aveau alti factori

de risc pentru infectie. Din acest motiv, modificarile comportamentului sexual

nu sunt considerate obligatorii in cuplurile monogame, insa utilizarea unui

mijloc de protectie este o atitudine mai prudenta. Testarea partenerului pentru

anticorpii HCV (anti-HCV) este de ajutor in consilierea pacientilor. Persoanele

cu mai multi parteneri sexuali trebuie avertizati sa foloseasca prezervativul ca

metoda de protectie, acesta protejandu-i in acelasi timp si de

contactarea hepatitei B si HIV. Transmiterea sporadica, atunci cand sursa

infectiei este necunoscuta, este inregistrata in aproximativ 10% din pacientii cu

hepatita acuta C si in 30% din cei cu hepatita cronica C. Aceste cazuri se refera,

de asemenea, la infectiile contactate in comunitate. Virusul poate fi contactat

prin cutite, rani superficiale, injectii, extractii dentare sau alte proceduri

medicale.

Virusul hepatitic C

HCV este un virus de dimensiuni mici (40-60 de mm), incapsulat, din

familia Flaviviridae. Datorita faptului ca virusul sufera mutatii rapid,

modificarile capsulei (invelis exterior) proteice il ajuta sa scape de "atacul"

sistemului imun. Exista cel putin 6 genotipuri majore si aproape 50 de subtipuri

de HCV. Diferitele genotipuri au distributie geografica diferita. Exista foarte

putine diferente in severitatea bolii sau a evolutiei la pacientii infectati cu

genotipuri diferite. Cu toate acestea, pacientii infectati cu genotipurile 2 si 3

raspund mai frecvent la tratamentul cu alfa interferon.

Diagnostic

Studii de laborator:

-teste ale inflamatiei: VSH si protein C reactiva crescute

-detectarea Ac anti-HCV, prin EIA, cu specicificitate de 95%, dar nefacind

diferenta intre forma acuta si cronica, teste fals-negative apar la persoane cu

imunosupresie, cum ar fi cei cu HIV,insuficienta renala sau crioglobulinemie

mixta asociata

-teste imunoblot recombinate-prin detectarea Ac fata de 2 sau mai multe Ag

-teste cantitative si calitative de detectare a ARN viral

-genotiparea virala-necesare pentru a determina raspunsul la tratament

-teste hepatice enzimatice-monitorizarea nivelului de ALT pentru eficacitatea

tratamentului

-teste de singe-hemoleucograma, testarea pentru hepatita B

-teste de determinare a abuzului alcoolic.

Studii imagistice

Ultrasonografia poate identifica adenopatie perihepatica, micsorarea

dimensiunilor adenopatiilor dupa tratament se coreleaza cu raspuns virusologic

fevorabil.

Proceduri medicale

Biopsia hepatica nu este considerata absolut necesara inaintea initierii tra-

tamentului, dar poate fi folositoare pentru evidentierea severitati comorbităţii

hepatice. Se recomanda in urmatoarele situatii:

-incertitudinea diagnosticului

-prezenta altor afectiuni

-pacientul prezinta nivele normale de transaminaze si fara manifestari extra-

hepatice

-pacientul este imunocompromis.

Examenul histologic arata infiltratie limfocitara, grade moderate de necroza si

inflamatie si fibroza portala sau in punte. Noduli de regenerare sunt observati la

pacientii cu ciroza.

Diagnosticul diferential include afectiuni precum: hepatita autoimuna, colangita,

alte hepatite virale.

Semne si simptome

Multi pacienti cu hepatita cronica C sunt complet asimptomatici. Atunci

cand simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare si intermitente.

Simptomele includ:

- oboseala;

- sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept (sub coastele din

partea dreapta);

- greata;

- inapetenta (scaderea apetitului alimentar);

- dureri musculare;

- dureri articulare.

Similar, examenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la

palparea ficatului sau hepatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni).

Unii pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau eritem

palmar (palma rosie patata).

Complicatii

Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu he-

patita C. Cea mai frecventa complicatie extrahepatica este crioglobulinemia

care este marcata de:

- rash la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria;

- dureri musculare;

- dureri articulare;

- neuropatie;

- pozitivarea in sange a crioglobulinelor;

- pozitivarea in sange a factorului reumatoid;

- scaderea nivelului de complement in sange.

Alte complicatii ale hepatitei cronice C sunt:

- glomerulonefrita crioglobulinemica

- porfiria cutanea tarda.

Printre bolile relatate ca avand legatura cu hepatita C se numara:

- artritele seronegative;

- sindromul Sjogren;

- limfoame non Hodgkin cu celule B;

- fibromialgia;

- lichenul plan.

-Sindrom Gianotti-Crosti

Tratament

Tratament medicamentos

Stabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelor

(enzime hepatice), prezenta anticorpilor si ARN-ului virusului hepatitic C in

sange si confirmarea diagnosticului prin biopsia hepatica. Inceperea terapiei cu

Peginterferon injectat subcutan 1 data pe saptamana si cu ribavirina 1000-1200

mg zilnic in administrare orala. Evaluarea efectelor adverse,

simptomelor, hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1,2 si 4 saptamani de

la initierea terapiei si apoi la fiecare 4-8 saptamani. In saptamana a 24-a de

terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazelor si ale ARN HCV. La

pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapia. La pacientii cu

genotipul 1 se opreste terapia daca ARN HCV este in continuare pozitiv, dar se

continua pana la 48 de saptamani daca ARN HCV este negativ in saptamana 24,

facandu-se retestarea la incheierea terapiei. Dupa 6 luni trebuie testat ARN HCV

prin PCR (reactie de polimerizare in lant). Daca este în continuare negativ,

evolutia pe termen lung este excelenta. Recaderile au fost raportate rar in aceste

situatii.

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru

investigaţii clinice şi paraclinice

PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI

O buna înţelegere şi informare despre testul pe care pacientul trebuie să

îl efectueze în scop diagnostic ne va ajuta să pregătim pacientul adecvat pentru

respectiva manevră. Explicandu-i pacientului procedura medicală cu claritate

vom caştiga încrederea şi cooperarea sa. De exemplu, înaintea unei recoltari

dificile şi dureroase trebuie să informam pacientul asupra tipului şi gradului de

disconfort pe care probabil îl va simţi. De asemenea trebuie informat cât timp va

dura procedura, la ce efecte să se aştepte după şi în cât timp vor fi gata

rezultatele. Ştiind exact la ce să se aştepte, pacientului îi va fii mult mai uşor să

coopereze şi să suporte manevra în sine.Daca trebuie doar să asistăm medicul în

timpul unei recoltări, trebuie vorbit cu pacientul pe parcursul acesteia, sa îl

încurajăm, şi apoi să-l supraveghem pentru eventualele efecte adverse sau

complicaţii, pregatite pentru a acorda îngrijirile specifice în orice situaţie.

Unele teste necesita instrucţiuni detaliate pentru a ne asigura de

cooperarea totală a pacientului şi de corecta recoltarea probelor, cu atat mai mult

cu cât unele necesită anumite condiţii de recoltare şi schimbarea regimului de

viaţă înaintea recoltării

Examenul clinic general

Se realizeaza de către medic, asistentul medical având rolul să asigure

foaia de observaţie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaţii şi ajuta

pacientul să se dezbrace şi aşezarea acestuia în poziţiile cerute de căătre medic.

Acesta va cuprinde:

- inspecţia regiunilor corpului şi se termină cu observarea unor mişcări

cum ar fi ridicatul din pat şi mersul

- palparea oferă informaţii despre volumul, suprafaţa, consistenţa,

sensibilitatea şi mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muschi,

ggl.limfatici, sistem osteo-articular si organe abdominale) observandu-se

mimica pacientului

- percuţia anumitor zone obţinându-se diferite sunete în funcţie de

intensitate, tonalitate si timbru

- ascultatia inimii si plamanilor

Pregatirea pacientului pentru recoltarea produselor biologice

Recoltare de sânge prin puncţie venoasă

Punctia venoasa se realizeaza de obicei in fosa antecubitala. Se poate

recolta din venele de pe antebratul dorsal, mana dorsala sau picior , sau orice

alta locatie accesibila in functie de situatie. Incheietura interioara a mainii nu se

foloseste decat foarte rar ca zona de recoltat datorita riscului mare de afectare a

structurilor anatomice existente in zona respective.Cele mai commune locuri de

punctie venoasa sunt cele de pe antebrat (vena mediana, basilica si cefalica)

urmate de cele de pe mana( plexul venos metacarpian, venele dorsale).

Materiale necesare:

• garou

• manusi

• seringa sau eprubete speciale cu aditivii specifici in functie de

analiza ceruta

• holder cu acul atasat sau ac pentru holder si holder

• paduri cu alcool

• etichete

• formular de cerere analize pentru laborator

• recipient special de colectare si transportare a probelor de laborator

• bandaj adeziv pentru locul punctiei

Pregatire materialelor:

• formularul de cerere analize trebuie completat corect si clar cu

datele pacientului, analizele cerute, data si ora recoltarii, numele medicului care

indica analizele.

• eprubetele trebuie alese cu grija in functie de analizele care se cer si

de aditivii pe care ii contin

• fiecare eprubeta trebuie completata corect si clar cu datele

pacientului

Recoltarea:

• se spala mainile bine si se pun manusi

• confirmarea identitatii pacientului ( pentru a se evita confuzia si a

nu se lua analize la un alt pacient)

• se comunica pacientului ce i se va face, i se va explica procedura

pentru a-i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa

• se face o scurta anamneza referitor la ce a simtit pacientul si la

eventulele incidente in cazul unor recoltari anterioare ( lipotimii, ameteli)

• recoltarea se face cu pacientul intins in pat sau stand in scaun, cu

mana sprijinita pe suportul special al scaunului sau de o masa

• evaluarea celui mai bun loc de punctie venoasa

• se observa si se palpeaza vena pentru o mai precisa localizare

• se monteaza garoul proximal fata de zona aleasa pentru punctie.

Daca venele nu s-au dilatat corespunzator se cere pacientului sa inchida si sa

deschida pumnul de cateva ori. (pacientul trebuie sa tina pumnul strans in timp

ce se punctioneaza vena si sa-l deschida dupa ce se introduce acul in vena).

• se dezinfecteaza zona aleasa pentru punctie cu paduri cu alcool

pana acesta ramane curat. Curatarea zonei se face dinauntru spre in afara pentru

a se preveni contaminarea zonei punctionate cu flora existenta pe pielea din jur.

• nu se combina folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod,

deoarece alcoolul neutralizeaza efectul dezinfectantelor pe baza de iod.

• dupa dezinfectarea zonei se asteapta sa se usuce inainte de

punctionare

• se imobilizeaza vena presand cu policele exact sub locul ales

pentru punctie si se intinde de piele

• se punctioneaza vena sub un unghi de 30 grade .Daca se foloseste

eprubeta, ea se va umple automat pana la nivelul la care este marcata.Daca se

foloseste seringa, se va evita aspirarea brusca si rapida, deoarece se va colaba

vena.

• holderul trebuie mentinut intr-o pozitie sigura pentru a evita iesirea

lui din vena

• se va indeparta garoul imediat ce sangele incepe sa curga adecvat,

pentru a preveni staza si hemoconcentratia sangelui ce pot afecta rezultatele

probelor recoltate

• se va evita sa se tina garoul mai mult de 3 minute

• se schimba cu atentie eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se

scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena

• dupa umplere, fiecare eprubeta se va agita cu blandete pentru

amestecarea aditivilor cu sangele

• se desface garoul intotdeauna inainte de scoaterea acului

• se pune o compresa sterile deasupra acului la nivelul locului de

punctie si se scoate cu blandete acul din vena. Intotdeauna se scoate intai

eprubeta din holder si apoi se scoate acul

• se preseaza locul punctiei pentru 2-3 minute sau pana cand se

opreste sangerarea daca aceasta dureaza mai mult de atat. Aceasta previne

extravazarea sangelui in tesutul din jur si formarea hematomului.

• dupa oprirea sangerarii se aplica un bandaj adeziv

• a se evita agitarea puternica si brusca a eprubetelor deoarece se

poate produce hemoliza.

• se reverifica locul punctiei pentru a se vedea daca s-a produs

hematom. In cazul in care s-a produs hematom se va presa energic locul timp de

5 minute, dupa care se aplica comprese calde.

• se descarca materialele folosite in containerele speciale, separate.

Consideratii speciale:

• nu se va recolta niciodata de pe bratul sau piciorul care au fost

folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece

rezultatul analizelor poate fi afectat.

• de asemenea, se va evita recoltarea de sange din zone edematiate,

sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau rani vasculare

• daca pacientul are vene vizbile, pronuntate, se va recolta evitand

folosirea garoului , prevenindu-se astfel formarea de hematoame.

• daca pacientul are tulburari de coagulare sau este sub tratament cu

anticoagulante, se va presa ferm locul punctiei cel putin 5 minute pentru

prevenirea formarii hematomului si se va specifica tratamentul anticoagulant pe

cererea de analize ce se trimite la laborator

• se va evita punctia venoasa din picior deoarece poate creste riscul

aparitiei tromboflebite

Hemoleucograma consta in determinarea numarului de elemente

figurate: eritrocite (4,5-5mil/mm3 femei) ; reticulocite 10-15%; hemoglobina

15-2g/100mlbarbati; 13-2g/100ml femei ) leucocite 4200-8000/mm3 ; limfocite

(20-40% ) monocite (4-8% ) ; trombocite 150-400.000/mm3.

Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) : Rapiditatea cu care se

produce depunerea hematiilor (1-10mm/1h,7-15mm/2h ; 2-13mm/1h ; 12-

17mm/2h femei ).

Examene biochimice:

Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind „a jeune”.

Sideremia – consta in determinarea cantitatii de fier in singe, in hepatita

virala se observa o crestere. Se recolteaza 10ml de sange intr-o eprubeta cu ac de

platin fara seringa; valoarea normala este de 100 – 160ml.

Transaminaza, fosfataza alcalina – consta in dozarea enzimelor

celulare, se recolteaza 5 – 10ml sange venos, dimineata pe nemancate, fara

substanta anticoagulanta; valorile normale sunt:

- TGO = 2 – 20u.i;

- bilirubina totala = 0,6 – 1 mg;

- bilirubina directa = 0,1 – 0,4mg%

- fosfataza alcalina = 2 – 4u.i.

Electoforeza – serveste pentru determinarea cantitativa a fractiunilor

proteice din sange. In hepatita virala se constata o crestere.

Indicele de protombina – tip Quick – protombina este sintetizata in

ficat, de aceea imbolnavirile parenchimatoase se arata deficit de protombina.

Ureea si creatinina – in hepatita virala se observa o crestere. Val.

normale:

- uree = 0,20 – 0,40g/ 1000ml

- creatinina = 0,6 – 1,20mg%

Glicemia – reprezinta cantitatea de glucoza din sange, in hepatita virala

acuta este normala. Val. normla = 0,80 – 1,20gr%

Examenele serologice – cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in

serul bolnavului. In hepatita se cauta AgHBs .

Recoltarea de tesut histopatologic prin puncţia bioptică

Definitie:

Reprezinta introducerea unu ac de punctie intr-un organ

parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de tesut. Punctia se practica

pentru ficat, splina, rinichi, ganglionii limfatici, plamani, tumori solide.

Scop:

*explorator:

- examenul histopatologic al tesutului extras pentru stabilirea

diagnosticului.

Indicatii: imbolnaviri ale organelor mai sus mentionate pentru

confirmarea diagnosticului clinic sau precizarea stadiului imbolnavirilor.

Contraindicatii:

- diateze hemoragice;

- rinichi unic (anatomic, functional) pentru punctia renala.

Locul punctiei:

*punctia hepatica:

- fata anterioara sau laterala a ficatului pe linia mediana, imediat sub

rebordul costal sau in plina matitate (daca ficatul este marit);

- de-a lungul liniei axilare posterioare in spatiul IX sau X intercostal

drept (daca ficatul se mentine in limite normale, sau sub aceste limite);

Pregatirea punctiei:

- materiale de protectie a mesei de operatie;

- materiale pentru dezinfectia tip 3;

- instrumente si materiale sterile: ace pentru punctia hepatica (Vim-

Silverman, Menghini);

- ace lungi de 10cm cu bizoul alungit pentru punctia splenica;

- ace cu diametrul de 1-2mm si lungimi diferite pentru punctia

ganglionara, seringi de 5-20ml, ace pentru anestezie, campuri chirurgicale,

manusi, comprese, tampoane, trusa de perfuzie, pense hemostatice, lame de

microscop, vas cu 50ml ser fiziologic, tavita renala, hartie de filtru;

- medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, sange izogrup, izoRh.

Pregatirea pacientului:

*psihic.

*fizic:

- se controleaza cu cateva zile inainte timpul de sangerare, timpul de

coagulare, timpul de protrombina, trombocitemia;

- se administreaza cu 2 zile inainte, medicatie coagulanta,

tonicocapilara (vit C, K, preparate de calciu) care se continua si dupa punctie 1-

2 zile (aceasta pregatire se face indeosebi dupa punctia hepatica, splenica,

renala)

- se asigura pozitia:

*pentru punctua hepatica- decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat

sau decubit lateral stang cu mana dreapta sub cap.

Efectuarea punctiei:

- se executa de catre medic si 2 asistente;

- se desfasoara in sala de tratament;

- se efectueaza dezinfectia mainilor;

- medicul alege locul punctiei, pozitia corespunzatoare pentru locul

punctiei;

- se face dezinfectia tip 3;

- medicul face anestezia, asistenta mentine pozitia pacientului;

- medicul protejeaza locul punctiei cu camp steril; asistenta serveste

campul chirurgical, serveste manusile sterile;

- medicul executa punctia; asistenta serveste acul de punctie;

- medicul aspira tesutul (cu exceptia punctiei efectuate cu acul Vim-

Silverman care este prevazut cu obturator despicat); asistenta supravegheaza

pacientul pentru a sta in inspiratie profunda, supravegheaza pulsul, respiratia,

culoarea fetei;

- medicul indeparteaza acul; asistenta badijoneaza locul punctiei cu

tinctura de iod, aplica pansament compresiv uscat fixat cu benzi de romplast.

Ingrijirea ulterioara:

- pacientul ramane la pat 24-48ore in decubit lateral drept pentru punctia

hepatica si decubit dorsal dupa punctia splenica si renala;

- se supravegheaza functiile vitale timp de 24ore;

- la locul punctiei se aplica pungi cu gheata;

- de administreaza calmante ale tusei daca este cazul;

- se controleaza urina 3-4zile dupa punctia urinara pentru a sesiza

aparitia hematuriei.

Pregatirea materialelor obtinute prin punctie, pentru laborator:

- fragmentele mici de tesuturi se indeparteaza din ace prin insuflare de

aer cu seringa; sunt pregatite de catre medic sub forma de amprente pe lama de

sticla sub forma de frotiuri.;

- se intocmeste buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie

patologica.

Reorganizarea locului de munca.

Notarea in foaia de observatie.

Accidente:

- tuse instantanee, hemotorax prin atingerea pleurala;

- hemoragie care se combate prin hemostatice;

- soc pleural.

De retinut:

- acele de punctie se sterilizeaza numai prin caldura uscata, umezeala

altereaza tesuturile.

De evitat:

- miscarea pacientului in timpul punctiei poate duce la ruperea

acelor si lezarea organelor punctionate.

Capitolul IV

Îngrijiri specifice bolii acordate de asistenta medicală

Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia

adesea comună a celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor cu

afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având multe elemente comune

de explorare şi de tehnică terapeutică care interesează direct munca A.M.

(asistentei medicale).

La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că

simptomatologia hepato-biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care

păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi după vindecarea aparentă sau

reală a bolii.

Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze

hepatice), neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa hepatică.

Tulburările de metabolism din cursul stărilor de insuficienţă hepatică

favorizează invadarea organismului de substanţe toxice care acţionează asupra

sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice sunt însoţite de

modificări psihice importante ca: tulburări de somn, scăderea afectivităţii,

bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei hepatice duce la somnolenţă,

obnubilare şi comă.

Amplasarea bolnavilor hepato-biliari

Se va face în saloane mai mici, liniştite, unde pericolul difuzării unor

infecţii este mai mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie asigurată.

În special bolnavii cu ciroză hepatică care sunt foarte sensibili faţă de

infecţii, nu vor fi aşezaţi în saloane unde se îngrijesc îi bolnavii cu angine,

stafilococii cutanate sau infecţii pulmonare.

Asigurarea repausului fizic şi psihic

În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de

asistentă să respecte repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul

spitalizării să nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca şi cea fizica poate

provoca recidive sau agravări nerecuperabile.

Scularea din pat a bolnavului o hotărăşte medicul iar asistenta va

respecta cuantumul mişcărilor şi durata zilnica de părăsire a patului.

Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice este

decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul cirozelor

ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai comodă care

este dictată de volumul ascitei.

În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea

acestora este edemaţiată şi deci mai sensibila, ceea ce impune o atenţie mărită.

Asistenta medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie tăiate

scurt, rotund, pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au tendinţa la grataj

în cursul acceselor de prurit, existând astfel pericolul infectării tegumentelor.

Alimentaţia bolnavilor hepatici

Trebuie fracţionată în doze mici şi dese. Bolnavii vor primi un regim de

cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante

asigurându-se un aport bogat în hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se vor

da în cantităţi progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice, condimentele şi

alimentele prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat.

Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin

procedee culinare.

În prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel

sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se

adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc

alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de

zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol

sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.

Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte

(exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei

vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş.

Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi

fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi,

rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în

doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml

castravete).

Alimente recomandabile:

l) Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel sau

vacă fiartă, la grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă, de

asemenea se poate consuma şi peştele slab

m) Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de

vaci, urda dulce, caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi

n) Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau

grişul fierte bine în lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de

papanaşi cu brânză de vaci, budinci de macaroane, de griş sau orez

o) Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu

unt proaspăt) dar nu mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de

către bolnavii care suferă de colecistopatii

p) Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile

vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi

q) Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude, cum

ar fi salatele crude, legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele roşii

preparate toate sub formă de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat

îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de legume

r) Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste

făinoase, şi supele de pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă, pasăre,

perişoare, de oase, toate fără a fi condimentate

s)Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor, alunelor şi

migdalelor

t) Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt

proaspăt sau cu untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente

u) Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din

fructe; astfel amintim – mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa,

şerbetul, spuma de fructe cu albuş, crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu

fructe, cu brânză de vaci

v) Bâuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de

fructe, compoturile, ceaiurile de plante

Alimente interzise

În general sunt interzise: alcoolul, condimentele,

mâncărurile prăjite, gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc (untura),

precum şi conservele de carne şi peşte.

Să dăm câteva exemple:

- grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite

- carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată,

conservată, mezeluri; apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras

- ouăle prăjite

- legumele uscate: fasolea, mazărea

- unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi

- sosurile de rântaş şi grăsimile încinse

- fructele: nucile, alunele, migdalele

- dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe

Vreau să atrag atenţia încă o dată, asupra interzicerii absolute a

băuturilor alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii, deoarece poate

produce complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări serioase

pentru tot restul vieţii.

Supravegherea bolnavilor hepatici

Se urmăreşte temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor

(icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi

cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporală, dispariţia

edemelor, modificări de comportament.

Explorări efectuate de asistenta medicală (A.M.)

Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii fecale,

sucuri digestive şi le trimite conform planului de explorare la laborator pentru

efectuarea probelor funcţionale ale ficatului.

AM efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice. A.M. pregăteşte

bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic al căilor biliare,

puncţie biopsică a ficatului, laparoscopie.

În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie să

urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai importante de

recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice şi hemoragia.

Asistenta va avea obligaţia să anunţe medicul la cea mai mica suspiciune.

Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după indicaţia

medicului

Astfel se administrează:

- antispastice - Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă. antiemetice

- Emetiral, Clordelazin

- coleretice - Colebil, Anghirol

- enzime de substituţie – Triferment

- cortizonice

- diuretice

- factori lipotropi – Mecopar

- hepatoprotectoare - Silimarina

- antisclerogene – Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

Profilaxia hepatitei virale

Măsurile de profilaxie sunt multiple şi se adresează sursei de infecţie,

căilor de transmitere şi persoanelor receptive.

Identificarea tuturor surselor de virus este doar parţial realizabilă, deşi

rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de hepatită

aparentă, inaparentă sau purtători sănătoşi.

Depistarea este mai uşoară la bolnavii cu forme acute, la care izolarea

este obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult. Măsurile de igienă pentru

suprimarea căii fecal-orale au eficienţă în măsura în care sunt riguros şi

permanent aplicate, condiţii greu de realizat, mai ales la copii.

Dezinfecţia cuprinde măsuri de sterilizare a tuturor obiectelor şi

instrumentelor utilizate de bolnavi, folosindu-se: apa şi săpunul, alcoolul iodat

0,5 %, cloramina sol. 2 % pentru obiecte, clorura de var 20% pentru urină,

fecale, sânge, formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase şi instrumente,

autoclavarea pentru seringi şi instrumente.

Depistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu antigen

HVCs prezent şi pentru purtătorii cronici. Această grupă poate fi instruită asupra

modului de comportare: conduită igienică, combaterea promiscuităţii, interdicţia

de a dona sânge.

Pentru întreruperea căilor de transmitere este foarte importantă

sterilizarea corectă a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unică

utilizare.

Sângele va fi manipulat fără să se vină în contact cu tegumentele, în

toate unităţile sanitare şi îndeosebi în serviciile de hemodializă şi boli

infecţioase.

Hepatitele posttransfuzionale se previn prin înlăturarea abuzurilor de

folosire a sângelui şi produselor sale, prin trierea donatorilor cu ajutorul testelor

şi prin folosirea cu precădere a donatorilor voluntari decât a celor plătiţi.

Măsurile de profilaxie se realizează prin înregistrarea, controlul periodic

şi dispensarizarea bolnavilor şi prin respectarea, de către pacienţi, a indicaţiilor

medicale.

CAPITOLUL V

PREZENTAREA PLANURILOR DE ÎNGRIJIRE

CAZUL I

Pacienta R. M., în vârstă de 57 ani, consumatoare cronică de alcool, se

internează pentru dureri abdominale, mărire în volum a abdomenului şi icter intens.

Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale

(epistaxis), simptome ce s-au agravat acum două săptămâni.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat:

inapetenţă, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos,

atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, steluţe vasculare, ficat la 4

cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare, splina palpabilă

la 3 cm sub rebord, abdomenul destins în volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu

matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate moderată.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize: hemoleucogramă completă,

teste biochimice, AFP, markeri virali şi se efectuează o ecografie abdominală. Se

constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică iar ecografic, ficat mărit de

volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului drept hepatic şi lichid de ascită în

cantitate moderată.

Analiza şi sinteza datelor

Nevoia alterata Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

Nevoia de a respira si a avea o

buna circulatie

circulaţie colaterală,

oboseală, dispnee

Nevoia de a bea si minca inapetenţă, caşexieNevoia de a elimina urini hipercromeNevoia de a se misca si a avea

o buna postura

durere în

hipocondrul drept,

oboseală, slăbiciune

musculară

Nevoia de a dormi si odihniNevoia de a se imbraca si

desbracaNevoia de a avea temperatura

corpului in limite normaleNevoia de a fi curat, ingrijit, de a

proteja tegumentele si

mucoasele

deshidratare, icter,

steluţe vasculare,

prurit

Nevoia de a evita pericoleleNevoia de a comunicaNevoia de a actiona conform

propiilor convingeri si valori de

a practica religiaNevoia de a fi preocupat in

vederea realizariiNevoia de a se recreeaNevoia de a invata cum sa isi

pastreze sanatatea

absenţa unor

cunoştinţe despre

boală

Problema de dependenţă Obiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Evaluare

Dificultăţi respiratorii datorită ascitei şi anemiei.

Ameliorarea dispneeiEvacuarea lichidului de ascită

Autonome:- asigurarea unui microclimat favorabil- ajută bolnava să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea- încurajează bolnava să se alimenteze- regim de cruţare hepaticăDelegate:- reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică- pregătire fizică şi psihică şi participarea la puncţia abdominală- administrarea tratamentului recomandat de către medic

Dispneea se ameliorează după paracenteză.

Alterarea stării de nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului

Ameliorarea stării de nutriţie

Autonome:- regim de cruţare hepatică- încurajează pacienta să se alimenteze şi o informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte- cântăreşte zilnic bolnavaDelegate:- alimentează pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului- hidratează pacienta parenteral conform indicaţiilor medicului- administrarea tratamentului recomandat de către medic.

Curba ponderală staţionară

Modificarea aspectului scaunelor şi urinii datorită icterului.

Diminuarea icterului Autonome:- măsurarea zilnică a diurezei şi urmărirea aspectului urinii şi scaunelor şi notarea in foaia de observaţieDelegate:- recoltarea de sânge pentru analiza bilirubinei- administrarea medicaţiei prescrise de către medic

Persistă icterul.

Diminuarea capacităţii de a se mişca datorită durerilor şi epuizării

Ameliorarea durerilorDiminuarea oboselii

Autonome:- ajutarea pacientei să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesareDelegate:- administrarea şi supravegherea medicaţiei

Durerile s-au ameliorat şi capacitatea de efort s-a ameliorat uşor

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULTI

Nume: R. Prenume M.

CAZUL II

Pacient Marin Gheorghe, în vârstă de 62 ani, cunoscut cu VHC, complicată cu

varice esofagiene şi ascită de aproximativ 4 ani, se internează agravarea bolii

manifestata prin: febra inexplicabilă, , icter de cauză necunoscută.

Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale

(epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat.

Ziua

Zile de boalå

1 2 3 4 5

Re

sp.

T.A

.P

uls

Te

mp

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S DS D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

16

41

30

25

14

40

25

20

12

39

20

15

10

38

15

10

80

37

10

5 60

36

Lichide ingerateDiurezăScauneDietă

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat:

pacient febril, icteric, cu scădere ponderală accentuată, oboseală, dispnee, stare de

nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate,

intens icterice, steluţe vasculare, ficat la 3 cm sub rebord, de consistenţă dură şi

neregulată, dureros la palpare, abdomenul destins în volum cu circulaţie colaterală

vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită în cantitate mare.

Se internează pacientul pentru investigaţii în vederea confirmării

diagnosticului si se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

- hemoleucogramă completă, biochimie sangvină, markerii virali, AFP

- puncţie biopsie hepatică

Analiza şi sinteza datelor

Nevoia alterata Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

Nevoia de a respira si a avea o

buna circulatie

circulaţie colaterală,

oboseală, dispnee

Nevoia de a bea si minca : inapetenţă, scădere

ponderalăNevoia de a eliminaNevoia de a se misca si a avea

o buna postura

durere în

hipocondrul drept,

oboseală, slăbiciune

musculară

Nevoia de a dormi si odihniNevoia de a se imbraca si

desbracaNevoia de a avea temperatura

corpului in limite normale

febră

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a

proteja tegumentele si

mucoasele

deshidratare, icter,

steluţe vasculare,

prurit.

Nevoia de a evita pericoleleNevoia de a comunicaNevoia de a actiona conform

propiilor convingeri si valori de

a practica religiaNevoia de a fi preocupat in

vederea realizariiNevoia de a se recreeaNevoia de a invata cum sa isi

pastreze sanatatea

Problema de

dependenţăObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Evaluare

Dificultăţi respiratorii

datorită ascitei şi

anemiei.

Modificări circulatorii

datorate hipertensiu-

nii portale.

Ameliorarea dispneei

Evacuarea lichidului de

ascită

Autonome:

- asigurarea unui microclimat favorabil

- ajută bolnavul să adopte o poziţie (cu trunchiul

mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea

- încurajează bolnavul să se alimenteze

- regim de cruţare hepatică

Delegate:

- reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-

bazică

- pregătire fizică şi psihică şi participarea la

puncţia abdominală

- administrarea tratamentului recomandat

de către medic

Dispneea se ameliorează după

paracenteză.

Alterarea capacităţii de a-

şi menţine temperatura

corpului în limite normale

Reducerea febrei şi

hidratare.

Autonome

- încurajarea să consume lichide suficiente

- monitorizarea zilnică a temperaturii

Delegate

- hidratare parenterală

- administrarea medicaţiei recomandate de

către medic

S-a asigurat hidratarea.

Alterarea stării de nutriţie

datorată inapetenţei şi

cancerului

Ameliorarea stării de

nutriţie

Autonome:

- regim de cruţare hepatică

- încurajează pacientul să se alimenteze şi

îl informează asupra regimului alimentar pe care

trebuie să-l adopte

- cântăreşte zilnic bolnavul

Delegate:

- alimentează pacientul parenteral

Curba ponderală staţionară

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULTI

Nume: R. Prenume M.

CAZUL III

Pacienta Voiculescu Rodica, în vârstă de 48 ani, cunoscută cu infecţie cu virus

hepatic C de 5 ani, se internează pentru dureri abdominale în hipocondrul drept,

oboseală, scădere ponderală, inapetenţă. Simptomatologia a debutat treptat în urma

cu 6 luni şi s-a agravat în ultima lună.

Ziua

Zile de boalå

1 2 3 4 5

Re

sp.

T.A

.

Pul

sT

em

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S DS D

S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

16

41

30

25

14

40

25

20

12

39

20

15

10

38

15

10

80

37

10

5 60

36

Lichide ingerateDiurezăScauneDietă

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a observat:

inapetenţă, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos,

atrofie musculară, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2 cm sub rebord, de

consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize:

- hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP

- se efectuează o ecografie abdominală.

Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică, cu anemie severă,

iar ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului drept

hepatic.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: 2. Nevoia de a bea şi a mânca:

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: 4. Nevoia de a menţine

tegumentele curate şi integre: deshidratare, palide

5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

Analiza şi sinteza datelor

Nevoia alterata Manifestari de

dependenta

Sursa de dificultate

Nevoia de a respira si a avea o

buna circulatie

oboseală, dispnee

Nevoia de a bea si minca inapetenţă, scădere

ponderalăNevoia de a eliminaNevoia de a se misca si a avea

o buna postura

durere în

hipocondrul drept,

oboseală, slăbiciune

musculară

Nevoia de a dormi si odihniNevoia de a se imbraca si

desbracaNevoia de a avea temperatura

corpului in limite normale

Febra moderata

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a

proteja tegumentele si

mucoasele

deshidratare,

tegumente palide

Nevoia de a evita pericolele anxietate, Nevoia de a comunicaNevoia de a actiona conform

propiilor convingeri si valori de

a practica religiaNevoia de a fi preocupat in

vederea realizariiNevoia de a se recreeaNevoia de a invata cum sa isi

pastreze sanatatea

Problema de

dependenţăObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Evaluare

Dificultăţi respiratorii

datorită anemiei.

Ameliorarea dispneei

şi a anemiei.

Autonome:

- asigurarea unui microclimat favorabil

- ajută bolnava să adopte o poziţie (cu trunchiul mai

ridicat) care sa-i amelioreze dispneea

- încurajează bolnava să se alimenteze

- regim de cruţare hepatică

Delegate:

- reechilibrare hidroelectrolitică, nutritivă şi

acido-bazică

- pregătire fizică şi psihică pentru investigaţii

- administrarea tratamentului recomandat de

către medic

Dispneea se

ameliorează uşor.

Problema de

dependenţăObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Evaluare

Alterarea stării de

nutriţie datorată

inapetenţei şi

cancerului

Ameliorarea stării de

nutriţie

Autonome:

- regim de cruţare hepatică

- încurajează pacienta să se alimenteze şi o

informează asupra regimului alimentar pe care

trebuie să-l adopte

- cântăreşte zilnic bolnava

Delegate:

- alimentează pacienta parenteral instituind

perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după

indicaţiile medicului

- hidratează pacienta parenteral conform

indicaţiilor medicului

- administrarea tratamentului recomandat de

către medic.

Curba ponderală

staţionară

Diminuarea capacităţii

de a se mişca datorită

Ameliorarea durerilor

Diminuarea oboselii

Autonome:

- ajutarea pacientei să aibă o bună postură în pat şi

Durerile s-au

ameliorat şi

Problema de

dependenţăObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Evaluare

durerilor şi epuizării să efectueze mişcările care-i sunt necesare

Delegate:

- administrarea şi supravegherea medicaţiei

prescrise de medic

- echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe

cale parenterală

- administrarea de analgezice

capacitatea de efort

s-a ameliorat uşor

Alterarea integrităţii

tegumentelor şi a

senzaţiei de a se simţi

curată,

datorată deshidratării

şi anemiei

Hidratare.

Combaterea anemiei

Autonome:

- i se va explica necesitatea unei bune hidratări

şi nutriţii

- regim de cruţare hepatică

Delegate:

- recoltarea de sânge pentru analize

- administrarea medicaţiei recomandate de

către medic, inclusiv suplimente de fier

- hidratare parenterală

Pacienta este

hidratată.

Problema de

dependenţăObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegate Evaluare

Pericolul unei evoluţii

nefavorabile datorită

gravităţii diagnosticului

Diminuarea anxietăţii

pacientei şi consilierea

pentru acceptarea

diagnosticului

Autonome:

- încurajează pacienta să-şi exprime

sentimentele, temerile sau furia faţă de diagnostic

- informează pacienta asupra opţiunilor

terapeutice existente şi asupra posibilităţilor evolutive

Delegate:

- pregăteşte psihic şi fizic pacienta pentru

investigaţiile recomandate

- încurajează pacienta să apeleze la

psihoterapie.

Pacienta este mai

puţin anxioasă şi

acceptă investigaţiile

recomandate.

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULTI

Nume: V. Prenume R.

ZiuaZile de boalå

1 2 3 4 5

Re

sp.

T.A

.

Pu

ls

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

20

15

100

38O

15

10

80

37O

10

560

36O

Lichide ingerateDiurezăScauneDietă