Prelegere: HEMORAGIA: definiie, reacia de compensare a organismului n hemoragie, clasificare, semiologie, diagnostic. HEMOSTAZA: fiziologic, artificial.

HEMORAGIE (haemorrhagia) este revrsarea sngelui din patul vascular ca rezultat al lezrii traumatice sau dereglarea permiabilitii peretelui vascular.

Clasificarea hemoragiilor: Dup principiul anatomic:

o Arterial revrsarea sngelui n jet pulsativ, de culoare purpurie roie. Volumul pierderii de snge este determinat de calibrul vasului i caracterul lezrii (complet sau lateral);

o Venoas revrsare continue a sngelui de culoare viinie. La lezarea venelor regiunii gtului este pericol de embolie gazoas;

o Capilar hemoragie mixt, determinat de lezarea capilarelor i a venelor i arterelor de calibru mic;

o Parenchimatoas - hemoragie din organe parenchimatoase: ficat, lien, rinichi, plmn. Dup esen sunt hemoragii capilare, dar sunt mai periculoase, din cauza particularitilor anatomice.

Dup mecanismul de apariie: o Haemorragia per rhexin hemoragie la lezare traumatic al vasului. Se

ntlnete cel mai des;o Haemorragia per diabrosin - hemoragie la erodarea peretelui vascular

(distrucie, ulceraie, necroz), ca rezultat al unui proces patologic (inflamaie, proces canceros, peritonit fermentativ);

o Haemorragia per diapedesin hemoragie ca rezultat al dereglrii permiabilitii peretelui vascular la nivel microscopic (n avitaminoza C, vasculita hemoragic, uremie, scarlatin sepsis i alt.).

Dupa locul producerii hemoragiei : o Extern revrsarea sngelui n mediul extern. Asemenea hemoragii este uor de

diagnosticat;o Intern este hemoragia cnd sngele se revars n caviti interne sau

intratisular; Propriuzis interne hemoragiile n caviti ce nu comunic cu mediul

extern (hemoperitoneum, hemotorace, hemopericardium, hemartroz); Cavitare; Intratisular;

o Pitehie hemoimbibiii tradermale;o Purpura hemoibibiii submucoase ;o Hematom hemoragie n esuturi cu formarea unei caviti

n interiorul crea se determin snge cu chiaguri; Hemoragii interne exteriorizate hemoragii n caviti interne ce

comunic cu mediul extern (HGI, hemoragii pulmonare, haemobilie, haematurie, metroragie);

Dup timpul apariiei: o Primare hemoragia ce apare la momentul traumei;o Secundare hemoragia care apare peste un interval de timp de la momentul traumei i poate fi:

Precoce de la cteva ore de la traum pn la 4-5 zile, cauza fiind sau alunicarea ligaturii de pe vas, sau deplombajul vasului din cauza ruperii trombului primar;

o Unitar hemoragia ce sa repetat ntr-un singur epizod;

o Recidivant hemoragia ce se repet mai mult de un epizod;

Tardiv determinat de distrucia peretelui vascular ca rezultat al unui proces purulent n plag;

o Unitar;o Recidivant;

Dup evoluie: o Acut hemoragia are loc ntr-un scurt interval de timp;o Cronic hemoragie lent n cantiti mici (ocult);

o Dup gradul VCS pierdut:

o Gradul I (uoar) pierderea pn la 10-12% VCS (500-700 ml);o Gr. II (mediu) pierderea pn la 15-20% VCS (1000-1400 ml);o Gr. III (grav) pierderea pn la 20-30% (1500-2000 ml);o Gr. IV Hemoragie masiv pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000 ml).

RECIA ORGANISMULUI LA HEMORAGIEn hemoragii cronice pierderea chiar a unei cantiti mari al VCS (50%) poate s nu

provoace pericol pentru pacient, pe cnd ntr-o hemoragie acut pierderea unimomentan a unei cantiti al VCS de 40% este considerat incompatibil cu viaa.

H E M O R A G I A

Scderea VCS + Anemie

Hipotonie (oc hipovolemic)HipoxemieHipoxie tisular (SNC, Cord).

Reeaua venoas poart 70-75% de snge din VCS. Spasmul primar vascular venos ce se dezvolt n hemoragie restabilete 10-15% din VCS pierdut.

Tahicardia instalat n hemoragie se datorete aciunii sistemei adrenalin-simpatce i contribuie la meninerea debitului sistolic (debitului cardiac/min).

n urma hemoragiei cu hipovolemia declanat se dezvolt deminuarea ejetului sistolic i a spasmului arteriolelor, care duce la micorarea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor. Aceasta la rndul su contribuie la translocarea lichidului intercelular n patul sanguin hemodiluia. Aa mecanism de compensare n primele 5 min de la hemoragie poate ndestula fluxul de lichide n patul vascular pn la 10-15% VCS.

Indicii de baz al hemodiluiei sunt: densitatea sngelui, hematocritul, hemoglobina i numrul de eritrocite. Autohemodiluia declanat n hemoragie contribuie la:

- compensarea hipovolemiei;- ameliorarea funciei reologice a sngelui;- restabilirea abilitii de transport de oxigen al sngelui;- contribuie la scoaterea din depouri al eritrocitelor.La depourile fiziologice ale organismului se refer capilarele nefuncionale (90% din toate

capilarele) ale musculaturii scheletare, ficatului (20% din VSC) i lienului (16% din VSC).

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial:spasmul primar vascular venos;mobilizarea sngelui din depozite;tahicardie;spasmul vasului lezat + tromboza lui;

II. Faza de com-pensare:Hemodiluie;Centralizarea hemodinamicii; (spasmul secundar) mrirea contra-ciilor cordului;hiperventilare;mecanismul renal de compensarea pierderilor lichidelor;

III. Faza terminal:dereglri de microcirculaie;acidoz;toxemie;paralezia centrului de respiraie i stopul cardiac;decentralizarea hemodinamicii.

Pentru diagnosticarea hemoragiilor este important de cunoscut care este semiologia lor. Exist semne clinice locale i generale ale hemoragiilor.

Semnle clinice locale ntr-o hemoragie extern stabilirea diagnozei este destul de simplu i rmne de stabilit

numai apartenena anatomic - este o hemoragie arterial, venoas sau capilar. Mai complicat este stabilirea diagnozei de hemoragie ntr-o hemoragie intern. Tabloul clinic local ntr-o hemoragie intern propriu zis va fi alctuit de semnele clinice ale acumulrii de lichid ntr-o cavitate intern nchis i de semnele clinice ale dereglrii funciei organului comprimat cu sngele revrsat. De exemplu: n hemotorace vor fi semnele de acumulare al lichidului n cavitatea pleural diminuarea respiraie, sunet mat percutor i dereglarea funciei plmnului comprimat dispnoe; n hemartrosis bombarea reliefului articular, balotarea patelei i dereglarea funciei articulaiei date; n hemopericard dilatarea hotarelor percutrii ale cordului i dereglarea funciei lui tamponada cordului .a. Semnele locale ale unei hemoragii interne exteriorizate vor fi acele ce denot exteriorizarea sngelui exterior: hematomezis vom cu snge (care poate fi sub form de za de cafea sau snge neschimbat cu cheaguri); melen scaun lichid de culoare neagr ca pcura caracteristic unei hemoragii GI; hemoptozis hemoragie din cile respiratorii; epustaxis hemoragie nazal; metroragie hemoragie uterin; hematurie hemoragie din cile urinare.

Semnele generale ale hemoragiei:- paliditate;- Tahicardie; semnele clasice- Scderea presiunii arteriale;- Slbiciune;- Vertijuri;- ntunicare i stelue n faa ochilor;- Senzaia de insuficiena a aerului;- Greuri.

Parametrii de laborator:- numrul de eritrocite n sngele periferic (N 4,0-5,0x10/gr);- hemoglobina (Hb) (N 125-160 gr/l);- hematocrita (Ht) (N 44-47%);- densitatea sngelui (1057-1060).

Componentele VSC i repartizarea lor:

Pentru diagnosticarea hemoragiilor pe lng simptomatica local i general, parametrii de laborator exist i metode speciale de examinare cum ar fi:

Volumul circulant sanguin (VSC)

Elemente figurate 40-

45%

Plasma55-60%

Sist. card. vasc.80%

Org. parench.

20%

Vene70-80%

Arterii15-20%

Capilare5-7,5%

- puncii diagnostice;- examinri endoscopice (FGDS, bronhoscopia, colonoscopia);- angiografia;- examinri ecografice;- radiologia;- tomografie computerizat;- RMN.Este important de menionat c utilizarea lor este necesar de aplicat n cazurile neclare, sau

pentru precizarea sediului i gradului de activitate a hemoragiei. n cazul cnd diagnoza este clar se apreciaz tactica curativ i se recurge la ndeplinirea mai rapid a ei.

Punciile diagnostice se aplic n unele cazuri de hemoragii interne propriu zise ca puncia cavitii pleurale n hemotorace, puncia articulaiei n hemartroz, puncia cavitii peritoneale (laparacenteza) n hemoragii intraabdominale, puncii lombale n suspecii la hemoragii intracraniene.

Examinrile endoscopice sunt utilizate n hemoragiile interne exteriorizate: n hemoragia tractului digestiv FGDS, colonoscopia; n hemoragii pulmonare broncoscopia.

Angiografia este o metod mai sofisticat de examinare i din aceast cauz se aplic numai n cazurile dificile i n cazuri nepronunate de hemoralii (oculte) n hemoragii retroperitoneale, hemobilii...

Stabilirea volumului de snge pierdut n norm volumul circulant sanguin la un adult alctuiete 5-6 l. Pentru precizarea concret al

VCS se utilizeaz colorani (metilenul Evans), sau metoda radioizotopic cu utilizarea Iodului 131 i 132. dar n clinic aceste metode nu se utilizeaz

Dup indicii TA maximale:100 mm Hg 500 ml100 90 mm Hg 1000 ml90 80 mm Hg 1500 ml80 70 mm Hg 2000 ml< 70 mm Hg > 2000 ml

Dup numrul de eritrocii:4,5 3,5 mln 500 ml - grad uor (pn la 10% de la VCS)3,5 3,0 mln 1000 ml - grad mediu (10-20% de la VCS)3,0 2,5 mln 1500 ml - grav (21-30% de la VCS)

< 2,5 mln > 1500 ml - masiv (> 30% de la VCS)

Conform hematocritului (dup Mour)

V = pq (Ht1 Ht2)/ (Ht1)

V volumul hemoragiei (ml), p greutatea bolnavului (kg), q coeficient empiric (brb. = 70, fem. = 60), Ht1 hematocritul n norm, Ht2 - hematocritul la momentul investigrii (cel mai cu certitudine > 12 24 ore)

Sarcinile ce sunt ataate chirurgului n hemoragie:

- ntr-un timp scurt, mcar i temporar, de stopat hemoragia;- s obin o hemostaz definitiv cu pierderi minimale pentru funcia diferitor organe i

sisteme ale organismului;- s restabileasc n organism dereglrile, care sau dezvoltat ca consecin a hemoragiei.

HEMOSTAZA- Hemostaza fiziologic(spontan);

o Primar; (formarea trombului trombocitar)o Secundar (formarea trombului rou );

- Artificial:o Provizorie;o Definitiv.

Hemostaza fiziologic spontan este determinat de urmtorii factori:- Factorul vascular;- Factorul celular (trombocitar);- Factorul plasmatic (sistema de coagulare i anticoagulare).La trauma vasului are loc vasoconstricia cu dereglarea hemodinamicii i crearea condiiilor

mai favorabile pentru crearea trombului. Anume dereglarea integritii vasului starteaz urmtoarele mecanisme de coagulare: celular i plasmatic.

n mecanismul celular al hemostazei se deosebesc trei faze:- I - adhezia trombocitelor este determinat de modificarea potenialului electric al

vasului lezat i n acest proces particip colagenul, glucoproteina Ib, factorul van Vilibrant, ionii de calciu i alt. Aceast faz dureaz cteva secunde;

- II agregarea trombocitelor;o Faza iniial iniierea eliberrii substanelor biologic active: ADF, adrenalina,

trombina;o Faza de agregare secundar are loc activarea trombocitelor, formeaz metabolii

cu acidul arahidonic i secreteaz serotonin, care deminuiaz fluxul sanguin ctre aria afectat;

o Faza de formare a eucozanoidelor (nite compui ce ntresc agregarea trombocitelor);

- III formarea cheagului trombocitar ca rezultat al interaciunii trombocitelor agregate, trombinei u a fibrinei.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)Sistema de coagulare a sngelui este realizat de 13 factori ai coagulrii. Cu excepia a

ionilor de Ca+, factorului VIII, tromboplastinei i a factorilor trombocitari toi factorii de coagulare sunt sintezai n ficat. Procesul de coagulare a sngelui este format din trei faze:

- faza I faza de formare a tromboplastinei tisulare i al sngelui;- faza II trecerea protrombinei n trombin;- faza III fomarea fibrinei.

n aa fel se petrece hemostaza plasmatic. Dar sistema dat ar face posibil apariie coagulrii intravasculare al sngelui. Pentru prevenirea acestui fapt exist cteva mecanisme:

- n stare obinuit toi factorii de coagulare se afl ntr-o stare neactiv. Pentru iniierea acestui proces este necesar activarea factorului Hageman (XII);

- n afar de procoagulani exist i inhibitori ai procesului de hemostaz. Inhibitorul universal ce acioneaz la toate fazele hemostazei heparina este sintezat de ctre monocite (din ficat);

- sistema fibrinolitic este o parte component al sistemei de anticoagulare, ce e responsabil de liza chiagului de fibrin.

Balana armonioas al acestor sisteme contribuie la faptul c sngele n norm circul prin vase n stare lichid i cheaguri intravasculari nu se formeaz, nectnd la faptul c permanent are loc formarea fibrinei parietale.

ea poate fi ajutata prin aplicarea unor produse care activeaza procesul de coagulare:*trombina sub forma de pulbere*pulbere de fibrina

Plasma

XII XI IX VIII XTrombo-

citesnge

esut

Protrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin-monomer

Fibrin- polimer

XIII

Ca

VII

V

Tromboplastina tisular

Tromboplast. seric

II

I

III

*pelicula de fibrina*refrigeratie locala*aplicare local de adrenalina,adrenostazin*adm. de sange ,plasma proaspata

Hemostaza provizorie-Compresiune localaa)directa-cu unul sau mai multe degete direct pe plagab)tamponamentul plagilor-cu ajutorul meselor in sangerari mari ce nu pot fi oprite altfel la locul accidentului-Compresiunea digitala se face pe traiectul principal al arterei superficiale in amonte si la distanta de plaga pe planul osos al regiunii astfel:-carotida comuna-margine ant. a SCM-subclavia-fosa supraclaviculara pe prima coasta-axilara-in axila pe capul humeral-brahiala-fata int a bratului pe diafiza humerala-femurala-in triunghiul Scarpa sau 1/3 medie a coapsei-poplitee-fosa politee-aorta-cu pumnul paraombilical stg spre planul osos al CV

-Compresie prin garou-tub de cauciuc sau tub Esmarch-manseta pneumatica-bandaj compresiv cu fasa elastica*garoul nu trebuie sa depaseasca 2 ore*trebuie slabit la fiecare 20 min*trebuie notata ora aplicarii garoului

Hemostaza definitiva-obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sangereazaLigatura vasului-dupa pensarea perpendiculara pe traiectul vasului cu pensa hemostatica.Hemostaza cu pensa pe loc-cand nu se poate efectua ligatura.Pensa se tine 2-4 zile.Incepand cu ziua a 2-a se poate face slabirea treptata.Tamponarea-in hemoragii in masa cand vasele care sangereaza nu pot fi ligaturate.-pentru cavitati naturale(nazala,uterina)-plagi hepatice,loja prostatica,chirurgia pelvina*se face cu comprese mari,mese,sac Miculicz la care se pot adauga solutii hemostatice.Capitonajul consta in apropierea peretilor zonei sangerande profunde prin fire de sutura resorbabile care se trec de la un perete la altul bine stranse.

Obliterarea vasului prin introducerea in lumen de corpi straini(ceara speciala,burete resorbabil,catgut,mic fragment osos).

Cateterizarea-electrica(cu sursa unipolara/bipolara)-chimica(nitrat de Ag,acid cromic)