1. PROTEZE PARŢIALE. GENERALITĂŢI

O mare parte din patologia cavităţii bucale o constituie îmbolnăvirea unităţilor odonto-parodontale şi a suportului lor de susţinere prin procese carioase, parodontopatii, procese tumorale, etc. sau prin traumatisme ce pot apărea ca urmare a unor accidente de muncă, circulaţie, calamităţi naturale sau de altă natură, care determină prematur pierderea parţială sau totală a dinţilor sau a unor părţi din organele şi ţesuturile extremităţii cervico-cefalice.

Refacerea părţilor din organism distruse se face prin protezare cu ajutorul unor dispozitive ce au rolul de a înlocui organele sau ţesuturile lezate.

Absenţa organelor dentare de pe arcade se restaurează cu ajutorul protezelor dentare. Ele se clasifică în funcţie de numărul dinţilor pe care trebuie să-I înlocuiască, astfel (DONCIU şi colab., 1995):- proteze unidentare(coroanele dentare artificiale);- proteze parţiale fixe (punţile dentare);- proteze parţiale acrilice (proteze mobilizabile);- proteze parţiale scheletate (proteze mobilizabile);- proteze totale (proteze mobile).

Proteza dentară este o piesă mecanică ce se inseră într-un organism viu care ar trebui să se integreze total în ansamblul aparatului dentomaxilar. Integrarea este condiţionată în cea mai mare parte de stabilitatea statică şi dinamică a protezei, datorită căreia se poate asigura în cele mai bune condiţii restabilirea funcţională şi totodată un metabolism tisular optim pentru ţesuturile, prin refacerea homeostaziei aparatului dentomaxilar.

Prin procesul de adaptare pot fi acceptaţi sau eliminaţi o serie de factori nefavorabili determinaţi de proteza mobilizabilă. În acest scop cercetăm factorii care provoacă dislocarea protezelor mobilizabile şi consecinţele lor patologice asupra câmpului protetic, precum şi metodele biomecanice capabile să frâneze sau să limiteze aceste dislocări.

Obiectivele urmărite prin instituirea tratamentului edentaţiei parţiale sunt reflectate în primul rând în refacerea masticaţiei, fizionomiei, fonaţiei, precum şi preîntâmpinarea migrării dentare şi reducerii dimensiunii verticale.

Proteza parţială acrilică este un corp fizic ce face parte din cadrul protezelor mobilizabile, obţinută prin polimerizare în scopul restaurării arcadelor dentare edentate parţial. Aceste proteze compuse din arcada

dentară artificială, baza şi şeile protezei, sunt ancorate pe mai mulţi dinţi stâlpi restanţi cu ajutorul croşetelor, iar în cazul protezei parţiale scheletate se adaugă elementele speciale pentru asigurarea menţinerii, sprijinului şi stabilităţii.Caracteristicile de bază ale acestor proteze se pot deduce prin studierea avantajelor şi dezavantajelor specifice fiecărei piese protetice, în funcţie de varianta sa constructivă.Ca un prim avantaj se observă faptul că proteza parţială acrilică clasică se poate realiza în orice laborator de tehnică dentară, într-un timp relativ scurt şi nu necesită aparatură perfecţionată sau material costisitor. Pot reda mai bine fizionomia decât protezele scheletate, croşetele din sârmă fiind mai subţiri şi mai puţin vizibile decât cele turnate. Reparaţiile sunt mai uşor de realizat decât în cazul protezelor scheletate.Are însă unele dezavantaje, acest tip de proteză transmiţând presiunile masticatorii, în general muco-osos, nefiziologic. Datorită acestui fapt se produce atrofia rapidă şi marcată a crestelor. În timpul mişcărilor masticatorii, în urma atrofiei crestelor alveolare, presiunile se vor exercita asupra dinţilor restanţi, iar prin suprasolicitarea dinţilor pe care se ancorează croşetele de sârmă se ajunge la mobilizarea acestora.Tot datorită sprijinului nefiziologic se pot produce leziuni mucozale şi ale parodonţiului marginal.Pe lângă aceste caracteristici, un alt dezavantaj îl reprezintă şi rezistenţa mecanică redusă, precum şi volumul mare al piesei protetice, care produce o stare de discomfort pacientului. Cu toate acestea proteza parţială acrilică este des utilizată în tratamentul edentaţiei parţiale.Proteza parţială acrilică este indicată în special pentru restaurarea arcadelor dentare care prezintă edentaţii uni sau biterminale extinse, în cele mixte sau în edentaţii de hemiarcadă. Este o soluţie protetică posibil de aplicat în edentaţii de întinderi variate de multe ori în scopul restaurărilor provizorii. Pierderea dinţilor determinată de cauze variate, antrenează tulburări ale funcţiilor aparatului dentomaxilar, care netratate, creează complicaţii locale, locoregionale sau generale.Refacerea organelor sau a părţilor din organism distruse se obţine prin piese mecano-protetice realizate din materiale organice sau anorganice. Aceste proteze sunt individualizate şi au forma organelor pe care le înlocuiesc, refăcând parţial funcţiile afectate.Tratamentul edentaţiei parţiale se realizează în principal prin două categorii de piese protetice: - proteze conjuncte sau fixe (punţile dentare)- proteze adjuncte sau mobilizabile (cu placă acrilică sau scheletate).

Criteriile de clasificare ale protezelor parţiale mobilizabile. Acestea se clasifică în funcţie de:

1. Forma clinică a edentaţiei:a) proteze uni sau biterminale;b) proteze latero-laterale şi latero-terminale;c) proteze frontale, mixte sau subtotale.

2. Materialul din care se confecţionează:a) proteze acrilice;b) proteze mixte (o componentă acrilică şi una metalică).

3. Forma bazei:a) cu placă totală;b) cu placă redusă prin: - decoletare parodontală; - fenestrare; - răscroire distală în formă de U;

4. Tehnica de realizare:a) stopare şi termopolimerizare;b) turnare a scheletului metalic al protezei scheletate;

5. Elemente de sprijin, menţinere şi stabilizare:a) croşete;b) sisteme speciale;

6. Sprijinul protezei (criteriul fundamental de diferenţiere al protezelor parţial mobilizabile):a. proteze cu sprijin dento-parodontal care transmit presiunile masticatorii asupra osului prin intermediul dinţilor restanţi şi al parodonţiului;b. proteze cu sprijin muco-osos care transmit presiunile masticatorii substratului osos prin intermediul mucoasei crestei alveolare;c. proteze cu sprijin mixt care transmit presiunile masticatorii substratului osos atât prin intermediul dinţilor cât şi muco-osos.

2. EDENTAŢIA PARŢIALĂ

2.1. Forme clinice ale edentaţiei parţiale. Clasificare.

Edentaţia parţială este o stare patologică (BRATU 2001), caracterizată prin absenţa de pe arcadă a unuia sau mai multor dinţi (DOCIU 2000). Rezultatul acestor lipse dentare îl constituie prezenţa pe arcadă a unuia sau a mai multor spaţii edentate care se numesc breşe şi care pot varia în funcţie de topografie, frecvenţă şi întindere. Ele pot fi prezente pe o hemiarcadă sau pe ambele, la maxilar sau mandibulă. Pot fi localizate în zona frontală sau laterală, iar cele din zona de sprijin pot fi mărginite mezial şi distal de dinţi restanţi, când se numesc intercalate sau pot fi mărginite doar mezial de unităţi odonto-parodontale când primesc denumirea de breşe terminale. Există situaţii când sunt prezente pe arcadă ambele variante, situaţie în care edentaţia este considerată mixtă. După numărul dinţilor absenţi edentaţia se împarte astfel:

1-2 dinţi edentaţie redusă3-4 dinţi edentaţie întinsă4-6 dinţi edentaţie extinsă1-4 dinţi prezenţi/arcadă edentaţie subtotală

Edentaţia parţială reprezintă pe de altă parte o situaţie fiziologică de evoluţie a organismului materializată la nivelul cavităţii bucale prin totalitatea modificărilor morfo-funcţionale de trecere spre stadiul de edentat total. Modalitatea de modificare a câmpului protetic (suportul osos şi mucos) în aceste etape de evoluţie depinde în mare măsură de modul în care au fost

pierduţi dinţii. Posibilităţile de pierdere a unităţilor odonto-parodontale sunt variate şi anume:- leziuni odontale şi complicaţiile lor- leziuni parodontale- extracţii multiple sau în diverse scopuri, mai mult sau mai puţin traumatizante- boala de focar- osteomielită- tumori de maxilareLa toate acestea se mai pot adăuga bolile cronice, care afectează starea generală de sănătate a organismului şi influenţează vindecarea plăgilor postextracţionale sau evoluţia bolii parodontale. Tot aici amintim variatele traumatisme, care se pot solda cu expulzia dinţilor, cazurile sociale, care din motive financiare nu pot beneficia de tratamente somatologice adecvate şi nu în ultimul rând iatrogenia, care de multe ori are ca rezultat pierderea dinţilor. Mai trebuie menţionat faptul că pierderea dinţilor prin procese carioase şi complicaţiile acestora duce la apariţia unor creste edentate ferme şi bine conturate favorabile protezării parţiale, pe când pierderea acestora în urma bolii parodontale are ca efect apariţia unor creste cu atrofie marcată mai puţin favorabile protezării. De asemenea creasta obţinută în urma unor extracţii multiple, traumatizante este denivelată, cu multiple zone de mucoasă nesusţinută de suportul osos şi care nu este favorabilă protezării decât după intervenţiile chirurgicale de regularizare. Creste edentate apar şi în situaţiile unor anodonţii parţiale sau totale, acestea având cauză genetică.

Pe parcursul timpului au fost făcute mai multe clasificări ale edentaţiei parţiale, fiind utilizate mai multe criterii: topografic, funcţional, numărul şi poziţia dinţilor pe arcadă, etc. Dintre toate clasificările nici una nu îndeplineşte condiţiile celei ideale, dar pe parcursul timpului, datorită simplităţii şi caracterului practic au rezistat cele făcute de Kennedy Eichner şi Costa.

Clasificarea lui E. KennedyA fost elaborată în 1923 şi are la bază topografia breşelor edentate, fiind

simplă şi cu mare aplicabilitate practică. Edentaţiile au fost împărţite în patru clase după cum urmează:

Clasa I – cuprinde arcadele edentate termino-terminal, breşele edentate fiind mărginite bilateral doar mezial de dinţi restanţiClasa II – cuprinde arcadele cu edentaţie terminală unilaterală, breşa edentată fiind mărginită mezial de dinţi restanţi, dar unilateral

Clasa III – cuprinde arcadele cu edentaţii laterale intercalate, uni- sau bilateral mărginite atât mezial cât şi distal de dinţi restanţiClasa IV – cuprinde arcadele cu edentaţii situate în zona frontalăAlegerea clasei este determinată de edentaţia situată cel mai distal, iar clasele I-III pot avea subgrupe (maxim 4) reprezentate de breşele suplimentare, clasa a IV-a rămânând nemodificată (fig. 1).

Fig. 1Clasificarea lui Kennedy modificată (BRATU şi colab., 2001)

Clasificarea Kennedy modificată de KörberAceastă clasificare conţine patru clase după cum urmează (fig. 2):

A. clasele de bază KennedyB. modificarea claselor de bază prin prezenţa unei breşe edentate pe arcadăC. modificarea claselor de bază prin prezenţa mai multor breşe edentate pe arcadăD. pe arcadă există un număr redus de dinţi

Fig. 2Clasificarea lui Kennedy modificată de Körber (BRATU şi colab., 2001)

Clasificarea lui EichnerA realizat o clasificare ce pune accent pe rapoartele ocluzale ale dinţilor

restanţi cu antagoniştii. Conţine trei clase, fiecare având mai multe grupe si anume:- Clasa A (grupele A1-A3) apar stopuri ocluzale între antagonişti în toate cele patru zone de sprijin ale ocluziei- Clasa B (grupele B1-B4) nu apar stopuri ocluzale între antagonişti în toate cele patru zone de sprijin- Clasa C (grupele C1-C3) dinţii antagonişti nu stabilesc stopuri ocluzale

Clasificarea lui ApplegateÎn 1958 O.C. Applegate definitivează completările aduse claselor Kennedy, sub forma clasificării Kennedy-Applegate, care desi este mai completă, totuşi se regăseşte mai puţin în practica curentă. Această clasificare propunea 6 clase de edentaţie, propunând parţial şi indicaţii terapeutice:

Clasa I – edentaţie distală bilaterală (termino-terminală)Clasa a II-a – edentaţie distală unilaterală (uniterminală)Clasa a III-a – edentaţie laterală care va fi tratată adjunctClasa a IV-a – edentaţie anterioară (frontală)Clasa a V-a – edentaţie laterală cu lipsa caninului, cu indicaţie de

tratament adjunct

Clasificarea lui E. CostaEdentaţiile parţiale au fost împărţite în şase clase în funcţe de

topografia breşelor: frontală, laterală, terminală, mixtă, extinsă şi subtotală. Enunţarea diagnosticului începe la maxilar şi apoi la mandibulă de la dreapta la stânga folosind trei termeni: frontal (F), lateral (L), terminal (T), iar “–“ face trecerea de la o arcadă la alta în dreptul liniei mediane.

2.2. Câmpul protetic edentat parţial

Individualizarea terapiei pentru fiecare situaţie clinică în parte se face după analiza şi examinarea atentă a câmpului protetic edentat parţial, ce se poate împărţi din punct de vedere morfo-funcţional în două grupe: suportul dento-parodontal şi suportul muco-osos, ambele la fel de importante în realizarea planului de tratament şi în conceperea pieselor protetice fixe sau mobile. Supraprotezarea şi cea compozită mixtă se realizează de obicei în situaţii clinice deficitare, cu puţini dinţi restanţi de calitate mai mult sau mai puţin bună şi cu situaţii topografice variate, precum şi cu un suport muco-osos întins cu multiple elemente pozitive şi negative ce vor favoriza sau nu acest tip de terapie.

• Dinţii şi parodonţiul lorDinţii restanţi au un rol biologic, mecanic şi funcţional important,

acesta depinzând foarte mult de: număr, topografie, morfologia dentară,starea odontală, dar şi de implantarea lor. Între aceşti factori trebuie să existe o echilibrare permanentă în sensul că 3-4 dinţi restanţi dispuşi topografic în mai multe planuri sunt mai utili protezării decât 5-6 dinţi situaţi într-un singur plan (PRELIPCEANU şi colab.,1985). De asemenea se ţine cont de morfologia coronară a dinţilor ce mărginesc breşa, care atunci când sunt retentivi favorizează stabilitatea protezei. Când această morfologie coronară este neretentivă se apelează la aplicarea de coroane de înveliş.Starea odontală se apreciază în funcţie de mai mulţi factori:- prezenţa/absenţa distrucţiilor coronare - uzură

- vitalitate/devitalitate- volumul camerei pulpare- corectitudinea obturaţiilor coronare şi/sau radiculare- resorbţii sau rezecţii radiculareReferitor la aprecierea statusului parodontal, ne referim la capacitatea parodonţiului de a suporta forţe axiale masticatorii cuprinse între 7,2-14,9 kg/dinte (PRELIPCEANU şi colab.,1985). Statusul parodontal se apreciază în funcţie de rezistenţa dinţilor faţă de forţele ce tind să îi disloce şi depinde de următorii factori:- morfologia radiculară - rezistenţa biologică individuală a ţesuturilor parodontale- natura şi intensitatea forţelor ce acţionează asupra dinţilor • Fibromucoasa şi oasele maxilare

Deşi sunt entităţi bine definite ale câmpului protetic, oasele maxilare ca suport al fibomucoasei trebuie examinate în ansamblu deoarece factorii ce acţionează asupra uneia dintre componente pot produce modificări la nivelul ambelor, iar evoluţia lor este de obicei identică. Rar se poate întâmpla de exemplu, ca atrofia suportului osos să fie mai puternică decât a fibromucoasei rezultând o „mucoasă balantă” asupra căreia trebuie intervenit chirurgical.

La maxilar valoarea crestelor edentate este clasificată de LEJOYEUX, (citat de PRELIPCEANU şi colab., 1985) astfel:- clasa I creste înalte, retentive, cu versante vestibulare şi orale extinse, paralele între ele, fără exostoze- clasa II creste medii, cu versante vestibulare uşor oblice, prin pierdere de substanţă osoasă şi resorbţie centripetă- clasa III creste cu valoare protetică slabă, afectate prin resorbţie accentuată- clasa IV creste cu valoare protetică negativă, denivelate, dispărute parţial sau totalDin punct de vedere al profilului pe secţiune acestea pot fi:- creste triunghiulare- creste parabolice- creste trapezoidaleUn alt element ce joacă un rol important în stabilitatea protezelor şi face parte din structura câmpului protetic este tuberozitatea maxilară, care în funcţie de retentivitatea sa se clasifică astfel:- favorabilă, retentivă, cu versante paralele între ele- de valoare medie, cu un relief perceptibil- cu valoare negativă, cu relief absent

- tuberozităţi foarte retentive ce impun modelarea lor chirurgicalăBolta palatină, element important al câmpului protetic maxilar se clasifică astfel:- boltă extinsă, cu suprafaţă orizontală largă, fără torus palatin şi rafeu median palpabil sau sensibil la presiuni ce asigură o adeziune maximă- boltă de valoare medie, suficient de largă, cu prezenţa suturii intermaxilare şi zone sensibile la presiuni- boltă palatină ogivală cu versante oblice, fără suprafeţe orizontale- boltă cu mucoasă sensibilă şi depresibilă, cu rafeu median ascuţit

Torusul palatin se clasifică în cinci tipuri:1. unic sau format din mai multe proeminenţe osoase situat în treimea posterioară a palatului2. puţin pronunţat prezent în cele 2/3 posterioare ale palatului3. proeminent, alungit situat în cele 2/3 anterioare4. alungit, îngust, bine conturat situat în 1/3 anterioară5. extins de-a lungul întregii bolţi palatine

La mandibulă evaluarea crestelor edentate a fost făcută de LEJOYEUX (citat de PRELIPCEANU,1985) astfel:

- clasa I creste puţin resorbite, convexe, limitate de versante vestibulare şi linguale extinse nedureroase, fără exostoze, torus sau linii oblice interne neascuţite- clasa II creste cu valoare protetică medie, dar încă apte să contribuie eficient la stabilizarea şi menţinerea protezei- clasa III creste cu valoare protetică scăzută cu resorbţii accentuate- clasa IV creste cu valoare negativă cu concavităţi atât în plan frontal cât şi sagitalTuberculii piriformi se împart în:- clasa I tuberculi favorabili stabilităţii şi menţinerii protezelor, fermi, aderenţi la planul profund, convecşi, acoperiţi de mucoasă sănătoasă- clasa II mai puţin convecşi, mobili şi uşor depresibili- clasa III tuberculi cu prezenţa accentuată a ligamentului pterigo-mandibular, calitate deficitară a ţesutului submucos- clasa IV valoare total negativăCea mai sigură evaluare a oaselor maxilare este cea radiologică, mai ales atunci când este posibilă o standardizare a tehnicilor radiologice. Aprecierea valorii substratului osos se poate face după gradul de osteopenie prin testul lui Duval (fig.3, 4, 5, 6):

gradul 0 fără osteopeniegradul I os cu trabecule subţiri în reţea continuăgradul II os cu trabecule întreruptegradul III os cu trabecule dislocate Fig. 3Gradul 0 de osteopenie. Fig. 4Gradul 1 de osteopenie.

Fig. 5Gradul 2 de osteopenie. Fig. 6Gradul 3 de osteopenie.(LEJOYEUX, 1973).

Suportul osos al zonei de sprijin este acoperit de mucoasa fixă care în majoritatea cazurilor este intim adaptată acestuia. Această fibromucoasă poate adera mai mult sau mai puţin la periost fapt ce îi conferă variate grade de comprimabilitate - rezilienţă, datorită grosimii şi elasticităţii - care este diferită pe suprafaţa câmpului protetic şi variabilă de la individ la individ. Astfel fibromucoasa poate fi:- sănătoasă, cu grosime moderată, depresibilă- subţire, puţin elastică, inaptă să suporte presiuni- groasă, cu un grad mare de comprimabilitate- inflamată- hipertrofiată, mobilă în sens orizontal, flotantă sau în creastă de cocoşCâmpul protetic maxilar în totalitatea lui prezintă patru zone principale acoperite de mucoasă dispuse astfel:- zona fibroasă periferică situată pe coama crestelor alveolare, cu rezilienţă scăzută- zona fibroasă mediană la nivelul suturii intermaxilare, cu mucoasă aderentă şi subţire, sensibilă la presiuni- zona rugilor palatine, în treimea anterioară a bolţii acoperită de o mucoasă depresibilă datorită stratului de ţesut grăsos subiacent- zona glandulară în treimea posterioară a bolţii, cu mucoasă depresibilăLa mandibulă rezilienţa este variabilă, dar nu se poate face o sistematizare, de cele mai multe ori trecerea de la mucoasa fixă la cea mobilă făcându-se brusc.

3. EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT PARŢIAL ÎN VEDEREA PROTEZĂRII MOBILE

În practica medicală dentară actuală se găsesc arareori pacienţi care să prezinte o singură afecţiune stomatologică. La edentaţii parţiali, pe lângă lipsa unui număr oarecare de dinţi, pot exista carii tratate şi netratate, parodontopatii în diferite faze evolutive şi/sau disfuncţii ocluzo-musculo-articulare. La majoritatea pacienţilor relaţiile de ocluzie constituie factorul primordial în evaluarea funcţiilor sau a disfuncţiilor aparatului dento-maxilar, motiv pentru care se va necesita acordarea importanţei cuvenite analizei funcţionale a ocluziei, a musculaturii oro-faciale şi a ATM. Un examen clinic superficial şi incomplet, localizat strict doar la elementele sau la zona indicată de pacient, fără evaluarea tuturor condiţiilor locale, loco-regionale şi a stării de sănătate generală a pacientului poate transforma actul terapeutic intr-o posibilă iatrogenie.

3.1. Anamneza

O anamneză corect efectuată trebuie să corespundă următoarelor etape clinice şi exigenţe:

motivul prezentării la consultaţie – pacientul relatând liber cauza prezentării la consult, cauză ce la pacienţii edentaţi parţial poate fi: tulburări funcţionale, fizionomice, de masticaţie; tulburări de funcţie masticatorie sau fonatorie datorate unor protezări anterioare instituite ca urmare a stării de edentat parţial; migrari sau mobilitate dentară; hemoragii gingivale; dureri articulare sau musculare instituite în urma alterării relaţiilor ocluzale ca urmare a stării de edentat parţial

datele personale – (vârsta, profesiunea, condiţiile de viaţă şi muncă). Vârsta poate influenţa în măsură apreciabilă tratamentul protetic prin impunerea unor considerente fiziologice specifice fiecărei decade de viaţă. În general structurile muco-osoase ale pacienţilor vârstnici sunt mai puţin rezistente comparativ cu a celor tineri, în plus, la vârstnici intervenind şi diversele afecţiuni fizice concomitente acestei perioade de viaţă precum şi un anumit grad de labilitate psihică ce face mai dificilă integrarea unei anumite soluţii terapeutice. La tineri în schimb, edentaţia parţială ridică probleme din punct de vedere fizionomic, dar şi bioprofilactic, alegerea soluţiei terapeutice trebuind să aibă în vedere şi consecinţele pe termen lung, ţinându-se cont că orice tânăr protezat va devenii în viitor un pacient în vârstă protezat sau ce va necesita o altă viitoare protezare. Profesia, prin prisma existenţei unor profesii ce se pretează la protezări de urgenţă (actori, cântăreţi, avocaţi, profesori, lucrători în domeniul relaţiilor cu publicul) şi la care pe lângă caracterul de urgenţă, primează realizarea unor construcţii protetice cu exigenţe sporite din punct de vedere fizionomic.

date asupra afecţiunilor cu caracter general – necesitându-se în această etapă depistarea antecedentelor patologice ale pacientului, bolile cu caracter general precum şi perturbările fiziologice prezente, de importanţă majoră fiind depistarea acelor afecţiuni ce pot perturba diminuarea rezistenţei şi modificarea reactivităţii organismului, cu probabilitatea apariţiei unor complicaţii şi disfuncţii la nivelul aparatului dento-maxilar: diabetul, avitaminoza C, tratamentele acute sau cronice cu corticosteroizi, dereglările hormonale, bolile cardio-vasculare. Posibilitatea depistării acestor afecţiuni este adeseori dificilă din cauza lipsei de educaţie medicală a multor pacienţi, astfel că, în aceste cazuri se poate realiza o colaborare activă cu medicul de familie sau medicul curant al pacientului, în vederea depistării posibilelor riscuri.

Istoricul afecţiunii – pacientul fiind invitat să expună simptomele afecţiunii, evoluţia şi complicaţiile survenite precum şi existenţa unor tratamente instituite şi ameliorările sau agravările constatate. Această etapă

este necesar a stabili un climat de încredere, intervenţiile necesitându-se a fi minime, doar de ghidare a dialogului pe cursul necesar al relatării şi pentru a evita divagările nedorite pe care unii pacienţi sunt înclinaţi a le face, pacientul relatând nestânjenit simptomele constatate. În ce priveşte evoluţia de multe ori pacienţii au tendinţa de a minimaliza unele semne şi simptome pe care ei le consideră nesemnificative sau străine de afecţiunea lor, în aceste cazuri necesitându-se intervenţia pentru depistarea acestor posibile scăpări. În cazul prezenţei unei simptomatologii disfuncţionale se consemnează tratamentele medicamentoase anterioare, analgezice, sedative, medicaţia antiinflamatoare. De asemenea se necesită consemnarea posibilelor intervenţii de chirurgie oro-maxilară din antecedente: extracţia molarilor de minte incluşi, rezecţii apicale, intervenţii asupra ATM. În această faza a relatării istoricului afecţiunii se poate decela cauza iniţială precum şi momentul debutului afecţiunii, legate de un factortraumatic declanşator (o proteză conjunctă sau adjunctă necorespunzătoare, o extracţie dentară laborioasă sau un traumatism maxilar, cu sau fără fractură. Cum se stie că prezenţa bruxismului este în multe cazuri neobservată de pacienţi, se va necesita interogarea acestora asupra unor semne patognomonice ale acestei parafunţii, din care se poate deduce existenţa acestuia şi implicarea ca şi cauză sau ca şi rezultat al disfuncţiei propriu-zise.

3.2. Examenul exo-bucalPrin inspecţie se va putea evidenţia: starea tegumentelor (leziuni tegumentare, coloraţii anormale, posibile formaţiuni tumorale), starea de edentaţie (adâncirea şanţurilor perilabiale- edentaţii laterale extinse, caderea spre oral a buzelor- edentaţie frontală, asimetrii faciale- edentaţii laterale întinse, disproporţia etajelor feţei- edentaţie cu pierderea DVO), caracterul mimicii (eventualele ticuri).Prin palpare digitală se examinează:integritatea sistemului osos, posibilele sensibilităţi nervoase la nivelul punctelor de emergenţă nervoasă, grupele ganglionare, tonusul muşchilor mobilizatori ai mandibulei.Prin auscultaţie se pot determina posibilele zgomote articulare – cracmente.

3.3. Examenul endo-bucalPrin inspecţie se observă: deschiderea cavităţii bucale şi forma buzelor.Prin inspecţie şi palpare cu sonda se pun în evidenţă: dinţii restanţi (număr, formă, localizare topografică, integritatea sau gradul de distrucţie al acestora, culoarea, abrazia, prezenţa punctelor de contact, posibilele migrări orizontale sau verticale. Se va face evaluarea tratamentelor conservative: starea de integritate a obturaţiilor, corectitudinea efectuării lor, posibilele contacte

nefuncţionale la nivelul acestora.Existenţa unor tratamente endodontice va necesita în plus evaluarea radiologică a dinţilor. Evaluarea lucrărilor protetice existente, la cele fixe se va face evaluarea calităţii închiderii marginale şi a integrităţii feţei ocluzale a PU, rapoartele cu creasta alveolară la nivelul intermediarilor, prezenţa cariilor secundare la nivelul inlay-lor, prezenţa unor eventuale descimentări, a mobilităţii dinţilor stâlp, etc; la cele mobilizabile se va cerceta afectarea dinţilor stâlpi ca urmare a efectului croşetului (carii, eroziuni, mobilitate), posibilele fracturi ale elementelor de ancorare şi sprijin, stabilitatea lucrării în ansamblu şi prezenţa unor eventuale leziuni ale mucuasei subiacente plăcilor protetice. Este necesară şi evaluarea în ansamblu a statusului parodontal al pacientului precum şi a relaţiilor de ocluzie, care în funcţie de gravitatea perturbării lor pot indica ele însele instituirea unei anumite forme de tratament.Deşi etapa examinării pacientului se constituie ca şi o etapă clinică, desfăşurându-se în întregime în cabinetul medical, se necesită cunoaşterea acesteia şi de către tehnicianul dentar pentru înţelegerea unor anumite cerinţe impuse de recomandările cabinetului, de alegerea unei anumite conduite de tratament dar şi de sesizare a unor eventuale greşeli ce se pot institui prin tratarea sumară a acestei etape, fie din partea medicului, fie din partea laboratorului de tehnică dentară.

3.4. Stabilirea diagnosticului de edentaţie parţială

Stabilirea diagnosticului de edentaţie se constituie ca şi o etapă de extremă importanţă în tratamentul edentaţiei parţiale prin proteze mobilizabile, stabilirea şi încadrarea cazului în una dintre clasele de edentaţie cunoscute putând duce, în cele mai multe dintre cazuri la orientarea către soluţia terapeutică optimă, fie în urma respectării unor protocoale şi norme de tratament, specifice unui anumit tip de edentaţie (clasă), fie în urma experienţei practice dobândite şi a rezultatelor obţinute în cazuistica asemănătoare.Clasificarea formei de edentaţie parţială se realizează ca şi ultimă etapă a analizei cazului, fiind urmată de etapa propriu-zisă de tratament protetic. Această stare se obţine în urma instituirii tratamentului preprotetic şi a celui proprotetic, care în unele cazuri pot schimba fundamental situaţia de la prima înfăţişare. Astfel, una dintre cele mai grave erori, este instituirea eronată a unui diagnostic de edentaţie înaintea aplicării etapelor pre şi proprotetice, diagnostic ce este în cele mai multe cazuri greşit şi ce poate conduce la luarea unei decizii terapeutice eronate. În plus, stabilirea iniţială a unui diagnostic care se va modifica apoi în urma etapelor premergătoare tratamentului

protetic propriu-zis, poate duce şi la apariţia unei stări de neîncredere din partea pacientului, care nu va percepe pozitiv o modificare a schemei terapeutice instituite iniţial, înaintea tratamentului pre şi proprotetic.

3.4.1. Tratamentul preprotetic

Se mai numeşte şi tratament nespecific şi se instituie cu rolul asanării cavităţii bucale, indiferent de soluţia terapeutică finală. Se necesită a se realiza în următoarea succesiune:1. Intervenţii chirurgicale: extracţiile dentare, chiuretaj sau rezecţie apicală, excizia hiperplaziilor de mucoasă, tartamentul medicamentos al leziunilor de mucoasă2. Tratamentul parodontal: detartraj, tratamentul pungilor parodontale, inlăturarea factorilor traumatici parodontali (coroane lungi, obturaţii debordante)3. Tratamentul de echilibrare ocluzală: slefuiri selective, amputări coronare, indepărtarea lucrărilor necorespunzătoare.4. Tratament ortodontic5. Tratament odontal conservativ: tratamentul cariilor simple şi complicate, inlocuirea obturaţiilor defectuoase6. Protezarea provizorieStabilirea etapelor tratamentului preprotetic se face cu ajutorul modelului documentar, model ce reproduce starea cavităţii bucale înaintea efectuării oricărui tratament, acestea servind atât la orientarea tratamentului preprotetic şi vizualizarea amănunţită a situaţiei iniţiale (separate şi în ocluzie) cât şi la demonstrarea medico-legală a situaţiei clinice, putând justifica oricând ca document atitudinea terapeutică.

3.4.2. Tratamentul proprotetic

Se mai numeşte şi tratament specific, urmând tratamentului preprotetic şi urmărind prepararea câmpului protetic pentru tratamentul propriu-zis. În acest scop, în afară de examinarea clinică sunt necesare modele de studiu, pe care se vor nota majoritatea intervenţiilot proprotetice. Tratamentul proprotetic este specific edentaţiei parţiale, pentru că el modifică morfologia câmpului protetic în vederea obţineii unor condiţii favorabile menţinerii protezei pe câmp.

De asemenea se pot întâlni cazuri la care nu sunt necesare tratamente preprotetice, trecându-se direct la cele proprotetice, care se fac în următoarea secvenţă:

Intervenţii chirurgicale asupra mucoasei: excizie de fren labial, bride laterale, hipertrofii şi hiperplazii mucozale

Intervenţii chirurgicale pe os: regularizarea crestelor, indepartarea unui torus mandibular sau maxilar proeminent, deretentivizarea tuberozităţilor

Intervenţii pe dinţii stâlpi: realizarea planurilor de ghidare, remodelări ale dinţilor stâlpi, preparări de lăcaşuri pentru pinteni, acoperiri cu microproteze, solidarizarea dinţilor stâlpi (fapt ce poate determina aplicarea unei anumite atitudini terapeutice de închidere a unor breşe ce complică o anumită clasă de edentaţie, acesta fiind unul din momentele în care are loc schimbarea diagnosticului iniţial)Modelul de studiu diferă faţă de cel documentar prin prezenţa unei alte situaţii topografice a dinţilor restanţi, fapt ce se obţine primordial în urma extracţiilor dentare. Acest model este cel pe care se poate pune diagnosticul de edentaţie cu caracter definitiv, de aceea modelul de studiu mai poartă denumirea şi de model diagnostic. Se va confecţiona întotdeauna din ghips dur, necesitând a fi amprentate ambele maxilare.

3.5. Precizarea diagnosticului clinic al edentaţiei

Se realizează cum am mai amintit pe modelul diagnostic (de studiu), topografia şi întinderea spaţiilor edentate putând fi uşor de evaluat.Multiplele ipostaze ce se pot întâlni la edentatul parţial privind numărul de dinţi lipsă precum şi topografia spaţiilor edentate a făcut necesară o clasificare a edentaţiilor parţiale (vezi capitolul 2). Propuneri au fost de-a lungul timpului însă niciuna nu a întrunit acordul tuturor scolilor stomatologice, nefiind unanim recunoscută.Care sunt de fapt cerinţele care se impun unei clasificări ideale în edentaţia parţială?

să fie fimplă şi uşor de reţinutsă fie acceptată de majoritatea specialiştilor pentru a constitui un limbaj

comun standardizatsă permită prin enunţare formarea unei imagini precise a tipului de

edentaţiesă orienteze practicianul asupra unui tip de soluţie terapeutică

Analiza clasei de edentaţie se va realiza pe modelul de studiu, mult mai uşor decât în cavitatea bucală, putându-se aprecia şi forma arcadelor, numărul şi

topografia dinţilor restanţi, morfologia coronară, prezenţa punctelor de contact, posibilele migrări dentare, prezenţa sau absenţa faţetelor de abraziune, paralelismul viitorilor dinţi stâlpi. Se poate realiza schema de tratament proprotetic.

4. ELEMENTELE COMPONENTE ALE PROTEZEI SCHELETATE

Proteza parţială mobilizabilă scheletată poate fi considerată ca rezultând din proteza parţială acrilică, diferenţiindu-se de cea din urmă printr-o reducere a volumului acesteia, prin apariţia unei structuri metalice de rezistenţă la nivelul bazei protezei si prin folosirea pentru menţinerea şi stabilizarea ei pe câmpul protetic a croşetelor turnate sau a mecanismelor speciale.

Reducerea volumului piesei protetice va determina o senzatie sporită de confort pentru pacient iar structura metalică permite posibilitatea obţinerii altor forme de placă redusă (prin decoletare, fenestrare sau răscroire distală) pe aceeaşi proteză.Proteza scheletată se compune în mare din aceleaşi elemente ca si proteza acrilică, elemente care în ordinea execuţiei sunt:• baza protezei• elemente de stabilizare ale protezei parţiale scheletate• arcadele dentare artificiale.Adevărata proteză, cea care reface integritatea arcadei edentate, este reprezentată de dinţii artificiali, iar baza protezei si elementele de stabilizare contribuie la îndeplinirea funcţiilor acesteia.

4.1. Arcadele dentare artificiale

Dinţii artificiali sunt înlocuitorii dinţilor naturali pierduţi si a căror pierdere a dat naştere stării de edentaţie, necesitând protezarea prin proteză parţială.După materialul din care sunt confecţionaţi dinţii artificiali pot fi din: ceramică, porţelan sau acrilat, fie fabricaţi fie confecţionaţi în laboratorul de tehnică dentară.Dinţii artificiali se aleg din garniturile existente sau se confecţionează, în funcţie de indicaţiile primite în fişa de laborator. Tehnicianul dentar se poate afla, în general în două situaţii:

când există dinţi frontali, aceştia reprezintă modelul precis de formă şi volum pentru alegerea sau confecţionarea dinţilor artificiali;

în edentaţiile extinse sau subtotale, pentru alegerea sau confecţionarea dinţilor artificiali, reperele trasate pe şabloane: linia mediană, liniile caninilor, linia surâsului, nivelul şi direcţia planului de ocluzie şi curbura bordurii superioare oferă indicaţiile necesare pentru alegerea şi montarea dinţilor.Privitor la materialul din care sunt confecţionaţi dinţii pentru proteza parţială menţionăm:a. Dinţii din porţelan sunt utilizaţi mai rar pentru proteza parţială din următoarele motive:

Adaptarea lor prin şlefuire la dimensiunile spaţiului edentat nu este posibilă la nivelul zonelor vizibile (feţele proximale şi zana de colet) deoarece îşi pierd luciul realizat prin ardere iar pe feţele ascunse se riscă desfiinţarea sistemului de retenţie (crampoane şi cavităţi)

Faţa vestibulară nu se paote modifica prin şlefuire deoarece s-ar pierde luciul

Nu se pot individualiza ocluzal deoarece s-ar pierde luciul acestei feţeLegătura cu baza protezei confecţionată din acrilat se face numai

mecanic prin sistemele de retenţie, fapt ce duce frecvent la desprinderiLaboratorul trebuie să posede un număr foarte mare de garnituri de

forme şi culori diferiteDesi ca şi rezistenţă sunt superiori celor acrilici, nesuferind în timp

fenomene de abraziune, sunt casanţi şi în timp pot determina datorită durităţii superioare faţă de dinţii naturali, abraziunea acestora

Au un cost ridicat faţă de omologii acriliciTrebuie menţionată însă estetica deosebită care se obţine prin folosirea acestui tip de dinţi artificiali şi care este conferită de culoarea identică cu a dinţilor naturali, transluciditatea asemănătoare cu cea a dinţilor naturali precum şi stabilitatea cromatică data de structura impenetrabilă a porţelanului.b. Dinţii din acrilat sunt folosiţi cel mai frecvent, cu toate că au duritate scăzută (abrazându-se mult mai uşor), nu au transluciditate şi sunt instabili din punct de vedere cromatic, fapt favorizat de structura penetrabilă a acrilatului de către lichidul bucal, motiv pentru care suferă procesul de „îmbătrânire”. Pot fi fabricaţi sau obţinuţi manufactural în laborator.Au următoarele avantaje:

Pot fi adaptaţi cu uşurinţă la dimensiunile spaţiului edentat prin şlefuireSe lustruiesc uşorLegătura cu baza protezei se face pe cale chimică, fiind o legătură

durabilăPot fi modificaţi ca formă şi individualizaţi ocluzal şi după ce piesa

protetică este gataLa protezele imediate se pot realiza odată cu baza protezeiAu cost mult mai scăzut

Dinţii din acrilat fabricaţi, obţinuţi în ştanţă metalică la presiune şi temperatură ridicată, au unele avantaje faţă de cei confecţionaţi în laborator. Aceste avantaje sunt următoarele:

au structură compactă, fiind mai puţin penetrabil de către fluidele bucale

au stabilitate cromatică mai bunăsunt mai rezistenţi la abraziune.

4.2. Baza protezei parţiale mobilizabile scheletate

Această parte a protezei este confecţionată din metal şi din punct de vedere didactic di tehnic se poate împărţi în două componente:1. şeile

2. elementele de legătură dintre şei

4.2.1. Şeile

Şeile reprezintă porţiunea bazei protezei parţiale scheletate ce acoperă crestele edentate şi pe care se vor fixa dinţii artificiali.Prezintă o faţă mucozală în contact intim cu mucoasa crestei edentate şi o faţă orală spre cavitatea bucală.Numărul şeilor este egal cu numărul breşelor edentate, putând fi după topografie: frontale, laterale şi terminale.Şeile sunt mărginite la ambele capete de dinţii restanţi (în cazul localizărilor frontale şi laterale), situaţie în care proteza prezintă un sprijin dentar (dento- parodontal) iar suprafaţa mucozală a şeii poate să fie metalică. În acest caz suprafaţa şeii se poate reduce, extinderea ei până la nivelul fundurilor de sac nu este obligatorie.În edentaţiile terminale, şeile, având un sprijin mixt (muco-osos şi dento-parodontal sau dento-mucozal), faţa internă a şeilor va fi confecţionată din acrilat, protezele cu acest tip de şei putând fi recondiţionate prin rebazare atunci când atrofia crestelor edentate este urmată de o adaptare deficitară a bazei protezei pe câmpul protetic. Componenta metalică a şeilor este confecţionată în formă de grilă sau va fi prevăzută cu orificii şi va fi distanţată de model pentru a se lăsa spaţiul necesar pentru acrilat. În aceste cazuri şeile se vor extinde până în fundurile de sac vestibular la maxilar, vestibular şi paralingual la mandibulă şi vor cuprinde obligatoriu zonele biostatice: tuberozitatea maxilară şi tuberculul piriform mandibular în treimea sa anterioară.Versantul oral al şeilor la mandibulă se execută mai subţire pentru a nu reduce din spaţiul lingual, plan în regiunea anterioară şi cu o uşăară excavare în regiunea posterioară, pentru a oferii un locaş mai comod treimii posterioare a limbii.În sens mezio-distal, şeile acoperă întreaga lungime a breşei edentate, situându-se la 3 mm distanţă de parodonţiul marginal, ocolire necesară pentru protecţia acestuia.Sunt situaţii clinice când şeile, ca şi părţi componente ale bazei protezelor pot lipsi. În aceste cazuri dinţii artificiali vor fi ataşaţi unor alte componente structurale ale protezei.Fixarea dinţilor artificiali pe şeile protezei parţiale scheletate este posibilă datorită unor bonturi, anse, ciupercute sau grile cu care şeile sunt prevăzute în acest scop pe faţa lor orală. Aceste forme de retenţie sunt astfel repartizate:

bonturile metalice sunt caracteristice şeilor frontale deoarece dau posibilitatea individualizării maxime a dinţilor artificiali

ciupercuţele sunt utilizate pentru şeile lateralegrilele reprezintă modul de realizare a şeilor terminale deoarece pot

asigura optim retenţia atât a acrilatului cât şi a dinţilor artificiali.În principal rolul şeilor protezei parţiale scheletate este de a fi suportul dinţilor artificiali. Pentru şeile cu sprijin dento-mucozal (mixt) apare şi rolul de dispersare a forţelor de masticaţie pe o suprafaţă cât mai mare a câmpului protetic.

4.2.2. Elementele de legătură dintre şei

Elementele de legătură dintre şei se realizează din metal odată cu confecţionarea şeilor. Au rolul de a obţine în final un tot unitar, rigid, rezistent şi nedeformabil – alcătuind impreună scheletul metalic sau structura de rezistenţă a protezei parţiale mobilizabile scheletate.Denumite şi conectori principali, elementele de legătură dintre şei vor avea următoarele caracteristici:a) Rigiditatea. Dimensiunea, forma şi structura lor trebuie să asigure nedeformabilitatea în timpul solicitărilor funcţionale ale aparatului dento-maxilar. Trebuie să asigure o dispersare uniformă a întregii presiuni pe elementele câmpului protetic subiacent protezei scheletate.Elasticitatea conectorului principal poate apare numai ca o soluţie individuală a unei forme clinice de edentaţie sau ca o dorinţă expresă a medicului dentist. În general, conectorul principal flexibil este traumatizant pentru ţesuturile cu care vine în contact şi are o rezistenţă mecanică mai redusă.b) Confortul. Este asigurat prin:

simetria faţă de planul medio-sagitalocolirea zonelor de maximă funcţionalitate şi plasarea în zone puţin

funcţionaleo formă care să mimeze sau să se apropie cât mai mult de configuraţia

câmpului proteticreducerea întinderii acestora pe cât este posibil fără a se afecta

rezistenţa şi cu păstrarea în deplinătate a siguranţei bio-mecanicesuprafeţe netede, foarte bine lustruite care să confere libertate de

mişcare părţilor moi şi să favorizeze curăţirea artificială sau autocurăţirea.c) Profilaxia. Este dată de o cât mai bună stabilitate pe câmpul protetic şi o dispersare uniformă a forţelor masticatorii, dar şi de absenţa traumatismelor şi leziunilor repetate la inserţia şi dezinserţia protezei pentru igenizare.

Profilaxia ca şi calitate a conectorilor principali se va refei în egală măsură atât la suportul dento-parodontal cât şi la cel muco-osos.Elementele de legătură dintre şei sunt:a) Plăcuţeleb) Barelec) Benziled) Barele secundare

Plăcuţele

Plăcuţele sunt conectori principali cu forme diferite, realizate din metal şi având o lăţime mai mare de 10 mm şi o grosime de 0, 40 – 0, 50 mm, având rolul de legătură între şei.După elementele câmpului protetic cu care vin în contact sunt plăcuţe mucozale ce au contact numai cu mucoasa şi plăcuţe dento-mucozale ce au contact cu dinţii şi cu mucoasa. Porţiunea dentară a plăcuţei dento-mucozale vine în contact intim cu suprafaţa orală a dinţilor, supracingular sau supraecuatorial şi la distanţă se dinte în dreptul coletului (la aproximativ 3 mm) pentru a proteja parodonţiul marginal.Plăcuţele mucozale sunt folosite în special la maxilar iar cele dento-mucozale mai frecvent la mandibulă.La alegerea plăcuţelor dento-mucozale se are în vedere şi tipul rapoartelor dentare din zona frontală.Topografic există plăcuţe palatinale anterioare, de obicei dento-mucozale şi plăcuţe palatinale posterioare, de obicei mucozale.Cu toate că plăcuţele sunt subţiri, datorită lăţimii, ele oferă suficientă rezistenţă şi rigiditate protezei. Prin mărimea suprafeţei, plăcuţele mai contribuie uneori şi la dispersarea presiunilor masticatorii asupra unei suprafeţe mai întinse a câmpului protetic.Plăcuţele dento-mucozale, prin porţiunea supracingulară, se opun basculării prin desprinderea distală a protezelor terminale, asigură totodată un sprijin dento-parodontal fiziologic şi solidarizează dinţii frontali într-un monobloc pluriradicular.Întinderea plăcuţei pe câmpul protetic edentat parţial poate varia de la întreaga acoperire a acestuia – plăcuţa totală, până la reduceri care să confere un confort mărit pacientului, fără a influenţa negativ calităţile biomecanice ale protezei – plăcuţe reduse.Reducerea plăcuţei se poate realiza prin:

Fenestrare – când se eliberează zona centrală a bolţii palatine încât limba să găsească configuraţia rugilor palatine. Prin acest procedeu se eliberază o zonă importantă a sensibilităţii gustative.

Decoletare – când se îndepărtează din placă 3 mm faţă de coletul dinţilor restanţi pentru protecţia parodonţiului marginal superficial.

Răscroirea distală – când se realizează o reducere a plăcuţei prin îndepărtarea marginii distale a plăcii palatinale eliberându-se partea posterioară a palatului, la pacienţii cu reflexe exagerate de vomă.Fenestrarea, răscroirea distală şi decoletarea sunt primele încercări de reducere a plăcii totale, legătura dintre şei realizându-se prin plăci reduse.În general, după forma lor, plăcuţele mucozale utilizate la maxilar pot fi deschise posterior, deschise anterior sau inelare.Forma şi lăţimea plăcuţei mucozale este dependentă şi de forma de edentaţie, indicaţiile fiind următoarele (fig.7):

plăcuţă posterioară de lăţime redusă, în edentaţiile laterale (b)plăcuţă posterioară de lăţime medie în edentaţiile termino-laterale şi

latero-terminale (c)plăcuţă de lăţime mare în edentaţiile termino-terminale (a)plăcuţă în formă de „U” deschis anterior, atunci când există un torus

palatin proeminent, situat în treimea medie a bolţii palatine (e, f)plăcuţă inelară, fenestrată sau mucozală anterioară şi posterioară în

edentaţiile latero-fronto-larerale sau termino-fronto-terminale (g)plăcuţă anterioară în edentaţiile termino-terminale, termino-laterale

sau latero-terminale, în special când se foloseşte o conexiune elastică (d).La mandibulă plăcuţa dento-mucozală va avea marginea superioară situată deasupra cingulumului dinţilor frontali, iar marginea inferioară la 3-4 mm mai jos de parodonţiul marginal.Plăcuţa linguală (fig.8) asigură legătura între şeile laterale sau terminale pe câmpurile protetice la care planşeul lingual este inserat aproape de coletul dinţilor frontali. a b c

d e f

gFig. 7Variante de conectori principali de tipul plăcuţelor(DOCIU, 1995)

Marginea mucozală a plăcuţei dento-mucozale linguale va fi mai groasă (aproximativ 1mm) decât marginea dentară (0,5 mm) pentru a se asigura o rezistenţă mecanică sporită şi a împiedica deformarea conectorului principal.Plăcuţei I se atribuie un rol stimulator pentru circulaţia sanguină deoarece metalul primeşte şi transmite uşor variaţiile termice din mediul bucal. Fig. 8Plăcuţă linguală(DOCIU, 1995)La protezele cu sprijin pur dento-parodontal, plăcuţele se fac de la început în contact direct cu mucoasa, pe când la protezele cu sprijin mixt, plăcuţele se construiesc la o mică distanţă de mucoasă pentru ca după înfundarea iniţială să se ajungă la contactul intim cu câmpul protetic.În zona de trecere de la plăcuţă la şeaua protetică trebuie să se realizeze un prag, astfel ca acrilatul şeii să se termine în strat gros. Acrilatul în strat subţire peste metal îşi modifică forma sub influenţa variaţiilor termice din cavitatea bucală putând duce la o desprindere şi determinând apariţia unui loc de retenţionare a alimentelor şi împiedicarea realizării unei bune curăţiri.Conturul şi suprafaţa externă a plăcuţelor mucozale trebuie să fie simetrică, cu acelaşi relief pe care îl prezintă ţesuturile subiacente pentru a favoriza o adaptare fonetică cât mai rapidă.Este necesar, pe cât posibil, ca plăcuţele metalice să fie bine prelucrate şi lustruite pentru a nu jena părţile moi din vecinătate şi totodată pentru a nu permite depunerea tartrului, calităţi ce intervin favorabil în întreţinerea igenei bucale.

Barele

Barele sunt conectori principali realizaţi din metal, având o lăţime de 5 mm şi o grosime de 2-4 mm, având în secţiune o formă semirotundă, ovală sau de picătură (fig.9). Sunt de asemenea posibile schimbări în raportul dimensional, determinate de zona în care se aplică. De exemplu, la mandibulă sunt ceva mai groase decât la maxilar, unde arareori sunt folosite.Barele reprezintă cel mai frecvent conector principal al protezelor scheletate mandibulare. Fig. 9Forma pe secţiune a barelor

Grosimea barelor trebuie să fie uniformă, iar poziţia lor să fie pe cât posibil în direcţia forţelor care ar acţiona distructiv asupra protezei.Protezele scheletate având conectori principali barele, trebuie să funcţioneze ca un tot rezistent şi rigid în momentul inserţiei şi dezinserţiei, precum şi în momentele în care acţionează presiuni laterale, sagitale sau verticale. La aceste solicitări scheletul trebuie să reziste fără a se deforma sau fractura.Barele se aşază la o oarecare distanţă de unele formaţiuni cum ar fi torusul palatin, torusul mandibular, parodonţiul marginal şi frenuri, mai ales dacă proteza are sprijin mixt (fig.10). Fig. 10Plasarea barelor linguale

Forma şi poziţia barelor pe câmpul protetic trebuie astfel concepute încât să nu jeneze părţile moi şi să asigure un bun confort pacientului. Se caută ca barele să aibă un contur şi o direcţie cât mai simetrică, indiferent de forma de edentaţie. Barele transversale şi mai ales cele anterioare se necesită a avea o direcţie perpendiculară pe planul medio-sagital.Întâlnirea dintre bare şi celelalte componente ale protezei se face în unghiuri rotunjite, fără margini tăioase, pentru a se asigura confortul pacientului prin percepţia tactilă.Poziţia barelor este determinată de aspectul bolţii palatine, inserţia planşeului bucal, limbă şi bineînţeles de forma de edentaţie.La maxilar zona favorabilă pentru plasarea barelor, ca element de legătură între şei, este numai jumătatea posterioară a bolţii palatine, unde barele pot fi chiar mai broase. Pentru zona anterioară sau medie a bolţii se vor executa bare mai subţiri, shi eventual mai late.La mandibulă, din cauza limbii, nu sunt posibilităţi de a plasa barele în direcţia forţelor de deplasare şi deformare a protezei. Singurul spaţiu favorabil pentru aşezarea lor este înapoia procesului alveolar mai jos de coletul dinţilor şi mai sus de inserţia planşeului bucal. Raportul barei cu procesul alveolar poate fi mai aproape sau la distanţă, în funcţie de sprijinul protezei şi de înclinarea procesului alveolar. Marginea superioară a barei este la cel puţin 3 mm de parodonţiul marginal, iar marginea inferioară nu trebuie să frâneze mişcările obişnuite ale limbii şi ale planşeului. Pentru a putea utiliza bara drept conector principal, distanţa între parodonţiul marginal al dinţilor restanţi şi planşeul lingual trebuie să fie de cel puţin 10 mm. Când această distanţă este mai mică se va utiliza o plăcuţă linguală.

Ca şi plăcuţele, în zona de trecere de la bară la şeaua protetică trebuie să se realizeze un prag pentru ca acrilatul să se termine în strat gros din considerente igenice.În anumite situaţii clinice când din lipsă de spaţiu bara linguală va avea o înălţime mai mică este necesar să adăugăm protezei şi un croşet continuu, care va contribui la creşterea rezistenţei mecanice a protezei şi la evitarea elasticiţăţii conectorului principal. Unii autori mai numesc această construcţie protetică “dubla bară linguală” descrisă iniţial de Kennedy. Se utilizează de obicei la protezele terminale bilaterale şi se realizează prin unirea braţelor opozante ale croşetelor fiind plasat pe faţa linguală a frontalilor, supracingular. Croşetul continuu poate fi conceput şi ca element separat de bara linguală, dar pentru a putea fi amplasat înălţimea dinţilor trebuie săfie suficient de mare, iar între bară şi croşet să existe un spaţiu suficient de mare pentru a nu retenţiona alimentele şi a permite autocurăţirea. La extremităţi croşetul continuu trebuie să se sprijine obligatoriu pe pinteni ocluzali sau incizali pentru a evit efectul diortodontic de vestibularizare a dinţilor frontali. Pentru a fi o construcţie rezistentă croşetul continuu trebuie să aibă o lăţime de 2-3 mm, pe secţiune este semioval cu o grosime maximă de 1mm. Dacă se continuă şi pe dinţi laterali este necesar ca între bară şi croşet să existe conectori secundari pentru rigidizare. Rolul croşetului continuu este reprezentat de (IONESCU, 1999):• rigidizarea barei linguale şi mărirea rezistenţei mecanice a protezei• contribuie la sprijinul parodontal al protezei• asigură menţinerea indirectă a protezelor terminale (element anti basculant)• stabilizează proteza în sens mezio-distal• solidarizează dinţii restanţi• poate reface punctele de contact pierdute prin migrarea orizontală a dinţilor restanţi

Benzile

Benzile sunt centuri metalice late de aproximativ 3 mm şi groase de 1 mm, semiovale pe secţiune, care se aplică pe suprafaţa orală a dinţilor restanţi, în zona supracingulară la grupul frontal sau supraecuatorial la grupul lateral.Benzile sunt elemente de legătură între componentele protezei scheletate, elemente de stabilizare sau pot îndeplini concomitent ambele roluri (fig.11). Ele mai sunt cunoscute şi sub denumirea de croşet continuu, conectori dentari sau de bare dentare.

Lungimea benzilor poate fi de la 2 la 8 dinţi, contribuind la stabilizarea protezelor laterale sau terminale întinse. Fig. 11Variante de croşete continue unite sau nu cu conectorul principal

Benzile îndeplinesc următoarele funcţii:refac punctele de contact pierdute între dinţii distanţaţisolidarizează dinţii restanţi realizând monoblocuri dentare mai

rezistente la forţele nocive declanşate de protezăsprijină porţiunile anterioare ale şeilor terminale pe un număr mai

mare de dinţi, dispersând în felul acesta presiunile în mod fiziologic. Când li se atribuie gheruţe incizale sunt mult mai eficiente, dirijând totodată presiunile în axul dinţilor

contribuie la stabilizarea orizontală a protezelor de hemiarcadă şi a celor terminale întinse

contribuie la frânarea desprinderii protezelor prin fricţiunea ce apare între suprafaţa benzii şi coroana dintelui, mai ales când axul de inserţie al protezeieste diferit de axul morfologic al câmpului protetic

este elementul protetic cu eficienţa cea mai mare în frânarea basculării prin desprinderea şeilor terminale, fiind plasate cel mai anterior faţă de linia croşetelor care se constituie în axul de basculare.

În unele edentaţii frontale mandibulare reduse, benzile sunt baza de fixare a dinţilor artificiali.

Barele secundare (conectorii secundari)

Barele secundare numite şi conectori secundari sunt elemente de legătură între porţiunile dentare ale scheletului (croşete, benzi, gheruţe incizale) şi porţiunile mucozale ale bazei protezei scheletate (şei, bare, plăcuţe).Barele secundare sunt aşezate pe feţele proximale ale dinţilor, ce delimitează breşa edentată sau în spaţiul interdentar oral pentru a nu proemina în cavitatea orală. Ele sunt rigide, când proteza are un sprijin dentar sau mixt sau elastice, când proteza are sprijin mixt.Conectorii secundari rigizi se toarnă odată cu scheletul metalic, iar cei elastici se confecţionează dintr-o sârmă de oţel inoxidabil cu diametrul de 1,5-2 mm căreia i se dă un traiect ondulat.Legătura dintre elementele dentare ale protezei scheletate şi cele mucozale se poate asigura şi prin mecanisme speciale.

Când realizează legături elastice, conectorii secundari sunt mai lungi şi au un traiect ondulat, iar legătura se numeşte conexiune elastică. Conexiunea elastică este contestată de numeroşi autori pentru microşocurile pe care le transmite asupra dinţilor restanţi.Caracteristicile conectorilor secundari sunt (IONESCU, 1999):• Calitatea esenţială trebuie să fie rigiditatea, care se obţine prin lăţime şi grosime• Volumul nu trebuie să îngrădească mişcarea limbii sau să influenţeze montarea dinţilor artificiali• Traiectul trebuie să fie totdeauna vertical• Joncţiunea cu conectorul principal trebuie să se facă vertical şi în unghiuri rotunjite• Joncţiunea cu pintenii ocluzali trebuie să se facă în unghi de 90° sau mai mic• Să treacă la distanţă de parodonţiul marginal, papila interdentară şi mucoasa alveolară• Nu se aplică pe suprafeţele convexe ale dinţilor restanţiTipuri de conectori secundari:• Conectori secundari proximali• Conectori secundari interdentari• Conectori secundari ai braţelor elastice ale croşetelor divizate• Conectori secundari de întărire al croşetului liniar• Conectori secundari elastici

4.3. Elemente de menţinere şi stabilizare ale protezelor parţiale mobilizabile scheletate

Protezele parţiale mobilizabile scheletate beneficiază de mijloace de stabilizare mai simple, executate prin tehnici obişnuite, denumite croşete dentare, dar şi de mijloace de stabilizare mai complicate, adevărate aparate de precizie, denumite mecanisme speciale, care se utilizează mai rar decât croşetele.

4.3.1. Croşetele dentare

Croşetele dentare sunt foarte numeroase şi variate ca formă, având rolul de a acţiona în frânarea înfundării, desprinderii, deplasării orizontale, basculării şi pendulării protezelor scheletate, stabilizându-le pe câmpul protetic.După tehnica de realizare croşetele pot fi clasificate în:

croşete din sârmăcroşete turnatecroşete mixtecroşete fabricate

4.3.1.1. Croşetele din sârmă

Croşetele din sârmă au următoarele caracteristici:au un contact linear cu dintele fiind foarte igenicenu erodează smalţul dentar decât în situaţia în care capătul liber al

segmentului dentar nu este rotunjitsunt mai puţin vizibilesunt mai uşor de confecţionatse pot activa uşorse înlocuiesc uşor în caz de fracturare.

Croşetele din sârmă reprezintă elementele de stabilizare ale protezei pe câmpul protetic şi se aplică pe dinţii stâlpi,sub ecuatorul protetic.Croşetele sunt confecţionate din sârmă de wiplă elastică,cu diametrul de 0.6-0.8 mm sau din sârmă de Au de 750‰ cu platină 120‰ aceasta fiind utilizată mai rar datorită preţului ei foarte mare.Aliajele inoxidabile de tip wiplă conţin fier aproximativ 70-72% şi carbon 0.07%, formând soluţii solide perfect omogene de fier şi carbon numite aliaje austenitice. Conţinând fier oţelul se oxidează cu uşurinţă mai ales în mediul umed, motiv pentru care se adaugă aliajului 18% crom şi 8% nichel.Pentru a împiedica formarea carburii de fier şi crom se adaugă aliajului cantităţi infime de mangan, molibden, siliciu, tantal, titan care fixează şi mai mult carbonul de aliaj, nepermiţându-i să realizeze legături chimice cu fierul şi carbonul.Carbonul conferă aliajului pasivitate faţă de acţiunea factorilor oxidanţi din cavitatea bucală, iar nichelul îi măreşte maleabilitatea,ductilitatea şi rezistenţa mecanică. Atât cromul cât şi nichelul stabilizează structura fundamentală austenitică a oţelului.Culoarea oţelurilor inoxidabile este albă argintier,asemănătoare cu cea a platinei. Intervalul de topire este cuprins între 1375-1420°C.

Duritatea: 160kg/mm² (Brinell)Avantajele acestor aliaje constau în faptul că sunt ieftine,putând satisface asistenţa stomatologică de masă,necesită procese tehnologice simple pentru transformarea în piese protetice, sub formă de sârmă prezintă o elesticitate favorabilă confecţionării croşetelor,prin prelucrarea completă şi corectă oferă un luciu favorabil igienei bucale,sunt deosebit de rezistente faţă de acţiunea oxidantă şi corozivă a mediului bucal.Elementele componenete ale croşetelor din sârmă sunt:a) Segmentul dentar se plasează pe faţa vestibulară a dintelui stâlp în zona subecuatorială retentivă. Cuprinde 2/3 din zona subecuatorială în sens m-d, are contact intim liniar cu ţesuturile dentare de unde decurge faptul că retenţiile alimentare sunt minime iar leziunile ţesuturilor dentare sunt mici. Se dezactivează uşor prin inserţia şi dezinserţia protezei; poate fi activat empiric de către medic;b) Segmentul elastic sau intermediar diferă de la un croşet la altul,poate fi conceput cu forme diferite S,Z,V, forma, grosimea şi lungimea lui se corelează cu gradul de retentivitate al dintelui stâlp şi cu valoarea parodontală a acestuia:c) Segmentul terminal sau de fixare are forma specifică de linie frântă, retentivă prevăzută cu retenţii şi modelat cu o ansă finală, aspect ce favorizează fixarea în placa protetică, de preferinţă pe versantul oral al acesteia şi nu sub dinţii artificiali.

1.Croşetul cervico-ocluzal deschis dental (fig. 12)Este indicat pe dinţii stâlpi care prezintă coroane cu convexitate vestibulară redusă şi în general pentru toate formele de edentaţie. Segmentul dentar activ este aplicat în zona subecuatorială pe 2/3 din faţa vestibulară a dintelui stâlp. Extremitatea liberă este orientată spre dinţii restanţi,motiv pentru care se numeşte croşet cervico-ocluzal deschis dental. Subecuatorial,segmentul activ este continuat spre muchia vestibulo-proximală dinspre edentaţie. Pe faţa proximală, bucla în V sau U numită şi “umăr” este situată sub marginea ocluzală distală. De la acest nivel croşetul este orientat spre creasta alveolară prin segmentul retentiv care nu se fixează sub dinţii artificiali ci în versantul oral al şeii protetice.

Fig. 12 Croşet cervico-ocluzal deschis dental

2.Croşetul cervico-ocluzal deschis edental (fig. 13)Are traiect identic cu croşetul cervico-ocluzal deschis dental numai că extremitatea liberă a braţului activ este orientată spre spaţiul edentat.Croşetul este indicat în edentaţiile terminale când între dintele pe care se aplică şi dintele vecin există un spaţiu rezultat prin migrare.Acest croşet se opune desprinderii protezei prin agăţarea extremităţii libere a braţului pe retentivitatea subecuatorială. El poate frâna şi bascularea prin desprinderea distală a şeii terminale.

Fig. 13Croşet cervico-ocluzal deschis edental

3.Croşetul cervico-alveolar deschis dental (fig. 14)Este indicat pe dinţii stâlpi care prezintă retentivităţi mari şi o implantare parodontală mai puţin rezistentă. Segmentul dental al croşetului este plasat subecuatorial cu extremitatea liberă spre dinţii restanţi. Segmentul intermediar (alveolar) este situat la 0.5-1mm de mucoasa crestei alveolare, se modelează în formă de I. Elasticitatea croşetului cervico-alveolar variază în funcţie de lungimea buclei şi de grosimea sârmei.Croşetul se opune tendinţelor de desprindere a protezelor de pe câmpul protetic prin proptirea extremităţii braţului activ în convexitatea ecuatorială;se opune şi distalizării protezei prin porţiunea braţului care înconjoară jumătatea mezială a coroanei dintelui.

Fig. 14 Croşet cervico alveolar deschis dental

4.Croşetul cervico-alveolar deschis edental (fig. 15)Are extremitatea liberă orientată spre edentaţie. Traiectul buclei este mezial spre edentaţie,la distanţă de mucoasa procesului alveolar de 0.5-1 mm.Croşetul este indicat pentru proteze terminale, având rolul de a frâna desprinderea protezei prin agăţarea braţului activ de ecuatorul coroanei şi de a frâna bascularea prin desprinderea distală a şeii terminale.

Acest tip de croşet, fiind aplicat în treimea cervicală a feţelor vestibulare ale coroanelor dentare,este oarecum ascuns de buze şi rămâne în cea mai mare parte a cazurilor neobservat.

Fig. 15 Croşet cervico-alveolar deschis edental

5.Croşetul proximal cu patrice (fig. 16)Se recomandă în regiunea frontală a arcadei, când dintele limitant al breşei edentate este acoperit cu o microproteză prevăzută cu o mică patrice proximală. Patricea are forma de pară, fiind legată de coroană printr-un istm cu aceeaşi formă. În această zonă se aplică croşetul cu forma de ansă în U. Acest croşet frânează desprinderea şi înfundarea protezei şi mişcările de lateralitate şi de distalizare ale protezei. Este un croşet fizionomic.

Fig. 16Croşet proximal cu patrice

6.Croşet ocluzo-interdentar Stahl (fig. 17)Indicat pentru ancorarea protezelor parţiale uniterminale sau unilaterale a aparatelor ortodontice prin aplicarea pe dinţii unei hemiarcade integre.Extremitatea liberă e în formă de ansă plasată sub punctul de contact pe faţa vestibulară a doi dinţi vecini. Traversează arcada prin nişa masticatorie spre faţa orală pentru a pătrunde în baza protezei. Ansa de sub punctul de contact frânează tendinţa de desprindere a protezei, iar porţiunea ocluzală din nişa masticatorie se opune înfundării protezei.

Fig. 17 Croşet ocluzo-interdentar Stahl

7.Croşetul inelar JACKSON (fig. 18)Segmentul dentar încercuieşte coroana dintelui pe toate feţele. Nu prezintă extremitate liberă. Braţul activ este situat subecuatorial pe faţa vestibulară a coroanei, apoi se continuă cu două braţe care urcă spre faţa ocluzală la nivelul crestelor marginale (meziale şi distale), traversează arcada prin nişele masticatorii şi pătrunde în baza protezei.

Fig. 18Croşetul inelar Jackson

Pentru mărirea elasticităţii acestui croşet, Adams a adăugat două mici bucle la întâlnirea braţului vestibular orizontal cu cele două braţe verticale ale croşetului. Croşetul ADAMS este indicat în edentaţiile uniterminale şi unilaterale pentru ancorarea protezei şi se aplică pe dinţii hemiarcadei integre (fig. 19).

Fig. 19 Croşetul Adams

8.Croşetul muco-alveolar (fig. 20)Acest roşet nu prezintă contact cu dintele deoarece se aplică pe mucoasă. Este aşezat pe mucoasa versantului vestibular al procesului alveolar, dacă acesta este retentiv. Se utilizează în edentaţiile biterminale maxilare pentru pacienţii care-şi expun în totalitate dinţii în timpul vorbitului sau râsului. Este realizat dintr-o ansă dublă de sârmă de wiplă în grosime de 0,7 mm şi se plasează pe versantul vestibular al procesului alveolar, la o distanţă de 0,5 mm de mucoasă. Dezavantajul acestui croşet este că atunci când proteza se desprinde sârma apasă mucoasa provocând pacientului dureri.Fig. 20Croşet muco-alveolar

În plasarea croşetului un rol hotărâtor îl are situaţia câmpului protetic pe care se va aplica viitoarea proteză.Direcţia optimă pe care tehnicianul trebuie să o stabilească pe modelul de lucru este numită ax de inserţie şi ea oferă croşetelor zone de retentivitate cât mai favorabile. Odată cu axul de inserţie stabilit,tehnicianul dentar determină ecuatorul protetic al dinţilor restanţi.Acesta este orientat perpendicular pe axul de inserţie.

4.3.1.2. Croşetele turnateCroşetele turnate sunt elemente de stabilizare care se confecţionează prin turnare odată cu scheletul metalic al protezei parţiale mobilizabile scheletate.Croşetele turnate au următoarele caracteristici:

au contact în suprafaţă cu dintele, favorizând retenţia alimentelor şi formarea plăcii bacteriene. Împiedicând curăţirea, sunt mai neigenice comparativ cu croşetele de sârmă

au o elasticitate mai redusăsunt mai rigide şi transmit dinţilor forţe mai marierodează smalţul dinţilor pe care sunt aplicateactivarea croşetelor turnate pe dinte este mai greu de realizat şi se poate

face doar în sens vestibulo-oralbraţul retentiv se fracturează relativ uşor la adaptare şi nu poate fi

reparat ci doar înlocuit cu un croşet de sârmă

4.3.1.2.1. Clasificarea croşetelor turnate

Marea variabilitate a croşetelor turnate face dificilă cuprinderea tuturor tipurilor de croşete într-o singură clasificare, pentru acoperirea întregii game de croşete turnate cristalizându-se în timp 6 criterii:1) după numărul dinţilor pe care se aplică:• monodentare – pe un singur dinte• bidentare – pe doi dinţi• tridentare – pe trei dinţi2) după numărul braţelor:• croşete cu un braţ• croşete cu două braţe• croşete cu trei braţe• croşete cu patru braţe• croşete cu şase braţe• croşete cu opt braţe

3) după numărul braţelor elastice (active)• monoactive – croşet cu un singur braţ elastic• biactive – croşet cu două braţe elastice• tetraactive – croşet cu patru braţe elastice

4) după orientarea extremităţii libere a braţului activ şi poziţia acestuia pe dinte• dental – spre dintele vecin• edental – spre edentaţie• vestibular – pe faţa vestibulară a dinţilor• oral – pe faţa linguală a dinţilorDe aici rezultă: vestibulo-dental; vestibulo-edental; oro-dental; oro-edental

5) după numărul conectorilor secundari şi poziţia acestora:• cu un conector secundar

• cu doi conectori secundari• cu trei conectori secundariiar după poziţie:• cu conector central• cu conector periferic• cu conector divizat

6) după suprafaţa de contact a croşetului cu dintele:• croşete circulare, care vin în contact în totalitate cu dintele (de exemplu croşetul Ackers) şi care sunt indicate pe dinţi cu retentivităţi mici• croşete divizate, care vin în contact parţial cu dintele, restul croşetului aflându-se la distanţă de dinte (de exemplu croşetul în „T” – Roach), croşete ce sunt indicate pe dinţii cu retentivităţi mari.

4.3.1.2.2. Croşetul circular Ackers

Acest croşet, conform clasificărilor anterior descrise, este un croşet turnat, circular, monodentar, cu trei braţe, monoactiv şi cu un conector secundar central. Este elementul reprezentativ pentru croşetele circulare. El este compus din cinci elemente dintre care patru sunt rigide şi unul elastic (fig. 21).Corpul croşetului este o porţiune rigidă ce uneşte toate celelalte elemente ale croşetului, are o lăţime de 4-6 mm şi o grosime de 1-1,5 mm. Este situat pe faţa proximală a dintelui. Împiedică deplasarea spre mezial sau spre distalin funcţie de cum este poziţionat pe faţa mezială sau distală a dintelui.Braţul activ (elastic) are două porţiuni: o porţiune rigidă care porneşte din corpul croşetului şi trece peste muchia vestibulo-proximală a dintelui, supraecuatorial şi o porţiune elastică ce coboară subecuatorial încercuind două treimi din faţa vestibulară a dintelui, subţiindu-se către extremitatea liberă.Prin porţiunea rigidă supraecuatorială, cu o grosime de 1,5-2 mm, croşetul va realiza o transmitere parodontală a presiunilor masticatorii de la dinţii artificiali la dintele cu care croşetul vine în contact. Prin porţiunea elastică se realizează ancorarea sau retenţia protezei, împiedicând desprinderea acesteia de pe câmpul protetic.Braţul elastic se opune deplasărilor orizontale (mezio-distale sau vestibulo-orale) ale protezei.Braţul opozant sau contracroşetul este rigid, situat supraecuatorial pe faţa opusă celei pe care se află braţul elastic. Are o grosime uniformă de 1,5-2 mm şi o direcţie orizontală. Vine în contact cu dintele numai în zona supraecuatorială a acestuia. Se opune (opozant) la eventuala deplasare a

dintelui, care suferă o împingere datorită acţiunii braţului activ intrat în tensiune cu ocazia inserţiei şi dezinserţiei protezei, de unde şi denumirea de contracroşet, intervenind astfel în sprijinul parodontal al protezei şi frânând deplasările orizontale ale dintelui.Pintenul ocluzal este situat în prelungirea corpului croşetului, plasat pe faţa ocluzală a dintelui. Este rigid şi se situează în foseta proximală a feţei ocluzale ce necesită preparare în acest scop. Are o suprafaţă de 3-5 mm şi o grosime de 2 mm. Rolul pintenului este de a transmite presiunile ocluzale de la arcada artificială la dinţii restanţi ai câmpului protetic. Participă şi la stabilizarea orizontală a protezei în cavitatea bucală. Fig. 21Croşetul Ackers. Elemente componente: 1-corpul croşetului; 2-braţul elastic; 3-braţul opozant; 4-pintenul ocluzal; 5-conectorul secundar

Conectorul secundar prelungeşte corpul croşetului sub forma unei bare de 2-3 mm grosime spre şaua protezei de care îl fixează. Este un element rigid, situat la 1,5 mm de parodonţiul marginal al dintelui pe care se aplică croşetul Ackers.Croşetul Ackers este indicat în edentaţiile laterale.Legătura cu baza protezei favorizează stabilitatea acesteia după cum urmează:

ancorarea prin braţul elastic subecuatorialsprijinul prin pintenul ocluzal, prin braţul opozant şi prin porţiunea

supraecuatorială a braţului elasticstabilizarea orizontală, prin braţul elastic, braţul opozant şi pintenul

ocluzal şi corpul croşetuluiDintre croşetele turnate circulare mai des folosite se mai amintesc:

croşetul circular cu patru braţe, caracterizat prin doi pinteni ocluzali şi doi conectori secundari, cel mai lung fiind numit şi braţ de întâlnire. Este indicat pe molarii izolaţi pe arcadă şi poziţionaţi distal

croşetul circular cu şase braţe cu acţiune reciprocă. Este un croşet bidentar, cu două braţe elastice, două braţe opozante unite cu doi conectori secundari şi indicat pentru unirea a doi dinţi în blocuri funcţionale. În edentaţiile terminale el are capacitatea de a frâna sau de a limita bascularea protezelor, asemănător croşetului divizat în „T”

croşetul circular cu şase braţe cu acţiune contrară (croşetul BONWILL sau dublu Ackers ). Este un croşet bidentar, cu două braţe elastice, două braţe opozante, cu un singur conector secundar interdentar, indicat în edentaţiile uniterminale pe arcada integră.

În urma analizei acestui croşet prin metoda elementelor finite (NORINA FORNA şi colab., 2003) s-a constatat că solicitarea maximă a acestui dispozitiv, la inserţia şi dezinserşia protezei scheletate, este localizată la nivelul braţului retentiv.

4.3.1.2.3. Croşetul divizat în „T” Roach

Este un croşet turnat, divizat în trei braţe, monodentar, monoactiv, cu doi conectori secundari. Este elementul reprezentativ pentru croşetele divizate (fig. 22).Compus din şase elemente: patru rigide şi două elastice; croşetul în „T” Roach este asemănator ca acţiune croşetului Ackers, deosebindu-se prin formă, poziţia şi structura braţului elastic.Corpul, pintenul ocluzal, braţul opozant şi conectorul secundar al croşetului Roach sunt identice şi cu acelaşi rol ca şi cele ale croşetului Ackers.Braţul activ elastic al croşetului Roach are forma literei „T”, cu un segment orizontal aşezat subecuatorial înconjurând două treimi din faţa vestibulară a dintelui. Segmentul vertical este aşezat paralel cu procesul alveolar la 1-1,5 mm de acesta. Segmentul alveolar (porţiunea verticală a „T”-ului) este de fapt o bară secundară ce realizează o legătură elastică între segmentul orizontal (dentar) şi şeaua protetică. Lungimea şi grosimea barei influenţează gradul său de elasticitate, făcându-l indicat pe dinţii cu retentivităţi accentuat, cu o implantare deficitară şi mai ales în edentaţiile terminale.Forma în „T” a braţului elastic dă pe lângă funcţiile porţiunii elastice a braţului retentiv de la croşetul Ackers, şi capacitatea de a participa la frânarea sau la limitarea basculării protezelor terminale. La limitarea basculării prin desprinderea şeilor terminale participă şi jumătatea distală a braţului în „T” iar la limitarea basculării prin înfundare, jumătatea mezială. Din considerente fizionomice se poate renunţa la porţiunea mezială a „T”-ului rezultând un croşet în „semi-T” care este indicat pe caninii şi prenolarii superiori.Croşetul în „T” Roach este indicat în edentaţiile terminale iar cel în „semi-T” este indicat în edentaţiile laterale. Fig. 22Croşetul divizat în “T”. Elemente componente: 1-corpul croşetului; 2-pintenul ocluzal; 3-braţul opozant; 4-conectorul secundar; 5-segmentul alveolar al braţului elastic; 6-braţul activ elastic în T

În afara croşetului în „T”, Roach a mai descris şi alte croşete divizate, în total în număr de şapte. Aceste croşete se deosebesc numai prin forma braţului activ elastic, asemănatoare cu literele „C”; „L”;”U”; „S”; „I”; „R” (fig. 23). Sistematizarea memotehnică a acestor forme ale croşetelor descrise de Roach este cuprinsă în cuvântul „CLUSTIR”. Dintre aceste croşete cel mai folosit este cel în „T” pentru funcţiile sale complexe care îl situează înaintea celorlalte. Fig. 23Croşete divizate cu forma braţului elastic asemănătoare literelor C,L,U,S,I,R4.3.1.2.4. Croşetele NEY

Din cele şase tipuri mai des folosite ale croşetelor companiei J.M. NEY (SUA) se vor descrie primele patru (fig. 24), caracterizate prin faptul că sunt biactive şi cu trei braţe monodentare.Croşetul NEY nr. 1 – rezultă din croşetul Ackers prin transformarea în braţ elastic a braţului rigid opozant, restul elementelor (corp, pinten, conector secundar, braţ elastic) fiind identice ca formă şi rol. Are un singur conector secundar.Croşetul NEY nr.2 – rezultă din croşetul Roach prin transformarea braţului opozant rigid în braţ elastic în „T”. Corpul, pintenul, braţul elastic şi conectorul secundar sunt nemodificate. Are trei conectori secundari, doi fiind cei ai braţelor în „T” deci elastici, al treilea conector secundar fiind rigid.Croşetul NEY nr.3 – îmbină elementele elastice ale croşetului Ackers şi ale croşetului Roach. Are un braţ circular şi unul în formă de „T”. Corpul, pintenul ocluzal şi conectorul secundar rigid sunt corespondente celor două croşete. Are doi conectori secundari, unul fiind al braţului în „T”, deci elastic şi unul rigid.Croşetul NEY nr.4 – este un croşet mixt tehnologic. Corpul, pintenul şi conectorul secundar sunt realizate prin turnare iar braţele elastice sunt din sârmă, lipite de corpul croşetului. Seamănă cu croşetul nr. 1, deosebindu-se prin modul de realizare al braţelor active. a b c dFig. 24Croşetele Ney 1, 2, 3, 4

4.3.1.2.5. Funcţiile croşetelor turnate

Croşetele turnate (circulare, divizate sau mixte) au următoarele funcţii:menţinerea (retenţia sau ancorarea)reciprocitateasprijinul parodontalîncercuireastabilizareapasivitateamenţinerea indirectă

a) MenţinereaEste exercitată de braţul retentiv al croşetului care împiedică desprinderea involuntară a protezei de pe câmpul protetic în timpul masticaţiei, deglutiţiei, fonaţiei, tusei strănutului, etc.Funcţia de menţinere a braţului retentiv depinde de:

retentivitatea subecuatorială a dintelui stâlpelasticitatea braţului retentivgradul de fricţiune între dinte şi croşetimplantarea dintelui stâlp

b) ReciprocitateaEste exercitată de către braţul opozant al croşetului care neutralizează efectul braţului retentiv, ce solicită orizontal dintele stâlp în momentul inserţiei sau dezinserţiei protezei.Pentru a oferi reciprocitate, braţul opozant sau contracroşetul trebuie să se afle în dreptul porţiunii flexibile a braţului retentic. Această poziţie nu este posibilă datorită convexităţii dintelui şi rigidităţii braţului opozant, care ocupă o poziţie supraecuatorială.Din acest motic, în momentele solicitării maxime, inserţia şi dezinserţia croşetului, când braţul retentiv se află în dreptul ecuatorului, braţul opozant nu mai are contact cu dintele şi dintele este solicitat intens.Pentru ca reciprocitatea să acţioneze în toate momentele, există următoarele posibilităţi:

aplicarea unei proteze unidentare pe dintele stâlp, cu prag oral vertical supragingival sau fără prag

folosirea unui croşet biactiv Ney, care are un al doilea braţ elastic în locul celui opozant. Cele două braţe elastice îşi asigură reciprocitatea unul pentru celălalt şi îmbunătăţesc menţinerea

c) Sprijinul parodontal

Este asigurat în principal de pintenul ocluzal, dar şi de componentele rigide ale croşetului, plasate supraecuatorial. Este funcţia prin care croşetul se opune deplasării verticale a protezei în sens mucozal, împiedicând înfundarea ei. Prin pintenii ocluzali proteza parţială are un sprijin dento-parodontal.Pintenii ocluzali sunt de două categorii: externi şi interni.Pintenii ocluzali externi se împart în pinteni principali şi pinteni auxiliari sau suplimentari.Pintenii ocluzali externi se aplică în locaşuri preparate în fosetele marginale ale dinţilor sau sunt modelaţi pe proteze unidentare.Pintenii ocluzali externi principali fac parte dintr-un croşet care se aplică pe dinţii stâlpi, în timp ce pintenii auxiliari sunt plasaţi în continuarea unui pinten principal, pe dinţii vecini celor pe care se află croşetul. Pintenii auxiliari măresc sprijinul dento-parodontal şi au rol antibasculant.Pintenii ocluzali principali plasaţi pe dinţii frontali se mai numesc şi pinteni incizali sau gheruţe incizale.Pintenii ocluzali interni se aplică pe proteze unidentare cu locaşuri aplicate pe dinţii stâlpi. Se deosebesc de sistemele speciale numite culise întrucât pintenii, prin forma lor, nu au rolul de menţinere pe care îl au culisele.

d) ÎncercuireaCroşetele turnate trebuie să cuprindă mai mult de 180 grade din circumferinţa dintelui, încercuire care este eficientă numai prin porţiunile rigide ale croşetului. În cazul croşetelor circulare, contactul cu dintele este aproape complet, mai mare de 180 grade, iar la croşetele divizate va fi de 180 grade.Încercuirea asigură stabilitatea orizontală a protezei în sens sagital şi transversal.

e) StabilizareaEste funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor orizontale ale protezei. Stabilizarea este asigurată prin toate porţiunile rigide, supraecuatoriale ale croşetului.Stabilizarea este îmbunătăţită atunci când braţele opozante rigide ale croşetelor se prelungesc pe cât mai mulţi dinţi sub forma unor benzi dentare.

f) PasivitateaReprezintă calitatea pe care trebuie să o aibă un croşet aplicat pe dintele stâlp în poziţia corectă, aceea de a nu exercita nici o presiune asupra dintelui în repaus. Toate braţele croşetului trebuie să fie pasive în momentele în care asupra protezei nu acţionează nici o forţă.

g) Menţinerea indirectăEste asigurată de elementele croşetului cu rol antibasculant care contribuie la menţinerea protezei pe câmpul protetic.Aceste elemente sunt:

la croşetele circulare porţiunile terminale elastice ale braţelor retentive orientate către edentaţie

la croşetul divizat în „T” jumătatea distală a porţiunii orizontale a „T”-ului.

4.3.1.3. Croşetele mixteSe numesc croşete mixte datorită celor două tehnologii diferite de obţinere.Reprezintă o îmbinare a porţinmilor rigide cu rol principal în sprijinul parodontal al protezei parţiale scheletate: pintenul ocluzal, braţil opozant, corpul şi conectorul secundar, care se realizează prin turnare şi a braţelor elastice confecţionate din sârmă.Acest tip de croşete au, pentru braţele elastice, caracteristicile croşetelor de sârmă, îmbunătăţind astfel avantajele preexistente ale croşetelor turnate din care derivă.Croşetele mixte se confecţionează mai greu din punct de vedere tehnic, dacă se solicită lipirea braţului de sârmă de componentele turnate, dar unii specialişti le preferă datorită tocmai acestei însumări a calităţilor celor două tipuri de croşete:de sârmă şi turnate. Lipirea croşetului de sârmă la cel turnat nu este totdeauna obligatirie, braţul elastic confecţionat din sârmă putând fi retenţionat în acrilatul şeilor.

4.3.1.4. Croşetele fabricateCroşetele fabricate sunt confecţionate din oţeluri inoxidabile tip Wipla. Pot fi reduse dimensional prin şlefuire cu pietre abrazive şi adaptate cu ajutorul unor cleşti speciali. Se prezintă ca bare în formă de T, Y sau de cruce şi sunt obţinute prin ştanţare.Este posibilă obţinerea unor croşete circulare sau divizate, asemănătoare după caz croşetelor Ackers, Roach sau Ney. Tehnica greoaie de obţinere ca şi calitatea discutabilă a produsului finit reduce totuşi frecvenţa utilizării acestora în practica curentă.

4.3.2. Mecanisme speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

4.3.2.1. Consideraţiuni generale referitoare la diferitele posibilităţi de supraprotezare

Terapia protetică a formelor clinice de edentaţie parţială ce se pretează la supraprotezare ridică o serie de probleme complexe de natură biomecanică, în cadrul cărora perfecţionarea tipurilor de lucrări cu caracter adjunct şi conjunct reprezintă un real progres al Gnatoproteticii contemporane.Eficacitatea actelor de tratament prin aplicarea metodei supraprotezării se datorează obligativităţii respectării a trei importante criterii:1. Estimarea clinică şi radiologică a morfologiei şi stării existente a parodonţiului dinţilor sau a rădăcinilor restante posibil a fi recuperate endodontic, a numărului şi poziţiei topografice a acestora, în vederea alegerii variantei celei mai eficace de supraprotezare.2. Utilizarea retentivităţilor anatomice favorabile ale suportului muco-osos, luându-se în considerare înălţimea, aspectul şi profilul crestelor alveolare - mai ales în edentaţiile terminale întinse sau extinse şi cele subtotale - în vederea asigurării ulterioare a extinderii şeilor protetice. De asemenea, nu se va omite folosirea (îndeosebi la nivelul mandibulei) a tonicităţii stabilizatoare pasive şi active a muşchiului orbicular al buzelor şi a buccinatorilor situaţi extraoral, iar intraoral a celor intrinseci şi extrinseci ai limbii, în avantajul funcţionalităţii unor tipuri de supraproteze.3. Aprecierea comportării ţesuturilor moi de conexiune ale câmpului protetic: caracterul rezilienţei fibromucoasei ce acoperă crestele alveolare, grosimea, mobilitatea orizontală şi în cazul implantelor, evaluarea radiologică a substratului osos.

Referitor la posibilităţile de menţinere şi stabilitate ale supraprotezelor care sunt eterogene şi deţin particularităţi aparte biomecanice de ancorare, în cele ce urmează le vom trece în revistă într-o manieră succintă, fiind descrise următoarele tipuri: culisele; capsele; telescoapele; sisteme de ancorare rigidă prin intermediul barelor conjunctoare şi a călăreţilor (matricelor) din interiorul şeilor protezelor adjuncte; supraprotezarea pe baza unor aliaje magnetice; supraprotezarea pe multiple tipuri de implante.

4.3.2.2. Culisele

Culisele sunt sisteme speciale denumite şi ataşamente, care asigură retenţia pieselor protetice adjuncte prin intermediul unei fricţiuni ce trebuie să existe între o matrice şi o patrice.

Componentele acestea se pot deplasa una faţă de alta în plan vertical.Dintre cele două categorii de culise ce pot fi extracoronare (cu patricea

unită de proteza unidentară de înveliş, iar matricea situată în fiecare şa a piesei protetice adjuncte pe faţa ei mucozală) şi intracoronare (situaţia inversă de prezentare a acestor elemente protetice cu caracter fricţional), primele sunt mai frecvent utilizate. În figura nr. 25 se pot remarca în mod schematic cele două categorii de ataşamente menţionate mai sus.

A. B.

Fig. 25A = schema culisei intracoronare periferice;B = schema culisei extracoronare.(LUBESPERE şi colab. 1974).

Ambele categorii de culise (intracoronare şi extracoronare) deţin scopul de a substitui croşetele unei proteze mobilizabile şi de a repartiza cea mai mare parte a solicitărilor masticatorii la dinţii stâlpi.Dintre ataşamentele rigide intracoronare cele mai frecvent utilizate sunt cele ale lui: GERBER, GMUR (fig. 26) şi sistemul INTROFIX (fig. 27).

Acest ultim mecanism special deţine avantajul de a fi demontabil, pentru a se putea înlocui patricea în situaţia în care ea este uzată.

În general indicaţia unor astfel de ataşamente este pe dinţii frontali care deţin distrucţii masive coronare, ce nu pot să ofere condiţii de ancorare cu croşete, pretându-se după o prealabilă terapie endodontică corect efectuată la o protezare adjunctă cu specific rigid.

Fig. 26Ataşamentul rigid intracoronar GMUR 615 şi 615 A.(LEJOYEUX, 1973).

Fig. 27Ataşamentul rigid intracoronar Introfix.(LEJOYEUX, 1973).

Spre deosebire de culisele intracoronare, la cele extracoronare fie matricea, fie patricea sunt fixate în afara perimetrului protezei unitare de înveliş în cadrul unei edentaţii termino-terminale, impunându-se solidarizarea a cel puţin doi pilieri dentari de ambele părţi ale arcadei scurtate (fig. 28, 29 şi 31) sau a tuturor dinţilor restanţi (fig. 30).

A B

Fig. 28A = cele două matrice ataşate la coroanele de înveliş metalice turnate.B = cele două patrice fixate la coroanele de înveliş metalice turnate.(ENE şi colab.1982).

Fig. 29Edentaţie parţială de clasa 1-a KENNEDY tratată cu o proteză scheletată prevăzută cu culise intracoronare, s-au solidarizat prin microproteze de înveliş 2 dinţi de fiecare parte. (ENE şi colab. 1982). Fig. 30Edentaţie parţială tot de clasa 1-a KENNEDY tratată cu o proteză scheletată prevăzută cu culise extracoronare. Toţi dinţii restanţi au fost solidarizaţi între ei prin coroane de substituţie. (ENE şi colab. 1982).

Fig. 31Culise Vario – Soft 3 sv ataşate la dinţii de suport (BREDENT)

Solidarizarea fixă a mai multor dinţi sau a tuturor celor existenţi este recomandată, deoarece măreşte valoarea parodontală a lor, condiţie cerută şi de faptul că aceste culise realizează o legătură rigidă între şei şi pilierii dentari pe care îi solicită la maximum.

O astfel de terapie protetică care garantează un sprijin mixt cu ajutorul ataşamentelor rigide de tipul culiselor intracoronare sau extracoronare poate să fie considerată ca şi o supraprotezare parţială. Întrucât adeseori rigiditatea prea mare a ansamblului protetic adjunct după un anumit timp de la

purtarea supraprotezei poate deveni un factor de risc pentru mobilizarea pilierilor dentari de ancorare (dacă forţele masticatorii antagoniste sunt puternice), prin înlocuirea matricelor metalice din interiorul şeilor protetice cu cele din material plastic s-a ajuns la evitarea acestui pericol. Un astfel de sistem nou, care se utilizează frecvent în beneficiul pacienţilor este cel denumit OT-CAP, oferind piesei protetice un sprijin mai puţin dăunător, semirezilient de durată (fig. 32, 33, 34). Fig. 32Structura metalică conjunctă pe câmpul protetic în situaţia unei supraprotezări cu ataşamente extracoronare rigide de tipul culiselor (IEREMIA, 1999)

Fig. 33Ansamblul celor două piese protetice conjunct şi adjunct pe faţa ocluzală (IEREMIA, 1999)

Fig. 34Aceleaşi piese protetice văzute dinspre faţa mucozală (IEREMIA, 1999)

În afara ataşamentelor de precizie rigide care oferă o translaţie verticală şi a celor semirigide există şi altele. Dintre acestea se remarcă cele ce permit o rotaţie distală a piesei protetice adjuncte (ANCORVIS), altele care auotrizează o translaţie verticală şi una de rotaţie distală verticală (DALLA BONA, DALBO sau CRISMANI) utilizate în edentaţia parţială terminală bilaterală mandibulară şi ataşamente ce asigură o translaţie verticală, o rotaţie frontală dar şi sagitală (ROACH). Nu de mult au mai apărut ataşamente care pot asigura toate mişcările complexe.

În ultima instanţă trebuie să mai amintim ataşamentele cu caracter articulat care poartă denumiri variate. Ele reprezintă un sistem de piese reunite unele de altele, de aşa natură încât asigură în decursul funcţionalităţii protezei mobilizabile o repartizare uniformă şi armonioasă a presiunilor masticatorii atât pe segmentele dentate, cât şi pe cele edentate (FISCHER, 1977; ENE şi colab. 1982; BURLUI şi colab. 1989).

4.3.2.3. Capsele

În practică există şi alte posibilităţi de a efectua o supraprotezare indirectă peste diferite proteze unidentare de fixare sau mecanisme speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare denumite capse. Ele în general sunt formate dintr-o patrice sferică sau cilindro-sferică şi o matrice tubulară.

După ENE şi colab. (1982) patricea se continuă cu o tijă ce ajută la fixarea unui dispozitiv corono-radicular, iar matricea este încorporată în interiorul şeii protezei mobilizabile. Întreg ansamblul mecanic este acoperit de către piesa protetică adjunctă, oferind astfel o menţinere favorabilă şi totodată un deosebit efect fizionomic.

Ţinându-se cont de forma patricelor, capsele se pot clasifica în patru grupe:1. cilindrice şi conice de fricţiune;2. cilindrice de reţinere (retentive);3. reziliente cilindrice de reţinere;4. reziliente sferice de fricţiune şi reţinere.

Dintre posibilităţile de supraprotezare cu ajutorul unor astfel de capse amintim ataşamentele tip GERBER, ROTHERMANN şi BAKER.

Supraproteza cu ataşament tip GERBER. (fig. 35)Reprezintă o piesă protetică adjunctă care acoperă şi se sprijină pe un

dispozitiv corono-radicular, la extremitatea sa ocluzală deţinând patricea sub forma unui buton, iar în şaua protezei se află o capsă (matricea) ce permite angajarea pe acest bont şi îl încercuieşte realizând retenţia (BURLUI şi colab. 1989).

După ENE şi colab. (1982) capsele GERBER au o patrice cilindrică ce prezintă un şanţ în care pătrunde un inel fixat la matrice, mărind fricţiunea dintre cele două elemente mecanice.

Conform opiniei lui DODGE (1973) acest tip de ataşament deţine avantaje şi dezavantaje. Astfel dintre privilegii amintim:• oferă o rezilienţă sporită compatibilă cu deplasările ţesuturilor sub baza protezei adjuncte;• atât patricea cât şi matricea pot fi schimbate;• asigură un excelent sprijin,stabilitate şi retenţie a piesei protetice.

Dezavantajele constau în faptul că:• necesită un spaţiu interocluzal mare pentru a putea fi poziţionat ataşamentul;

Fig. 35Părţile componente ale sistemului de ancorare GERBER (CENDRES & METAUX SA)

• se impune dacă sunt utilizate mai multe dispozitive un strict paralelism;• sub raportul păstrării igienei, curăţirea matricei poate fi problematică.

Supraproteza cu ataşament tip ROTHERMANN.După ZAMIKOFF (1978) acest element mecanic (fig. 36) este format

dintr-o patrice asemănătoare unui buton fixat la un dispozitiv radicular, care are un şanţ de retenţie la margine. În interiorul protezei adjuncte se află matricea reprezentată printr-un inel asemănător unei clame, a cărei extremitate liberă este angajată în şanţul retentiv al patricei.

Avantajele acestui ataşament:• este mai scurt decât dispozitivul lui GERBER, putând fi poziţionat şi când distanţa interocluzală este mai mică;• paralelismul dintre mai multe ataşamente de acest gen nu este esenţial;• clama (matricea) poate fi ataşată uşor la proteză, fie de către tehnicianul dentar, fie de medic.

Fig. 36Ataşament de tip Rothermann (BRATU, 2003)

Dezavantajele constau în faptul că:• se pot rupe uşor;• necesită frecvente ajustări, aceste operaţiuni fiind dificil de executat.

Supraproteza cu ataşamente tip BAKER.După DODGE (1973) acest ansamblu mecanic este alcătuit dintr-o capă

aplicată peste dintele devitalizat şi amputat, peste care se lipeşte o sârmă calibrată, iar pe ea se îmbină o clamă mică care aparţine de piesa protetică mobilizabilă.Avantajele :• ataşamentul fiind foarte redus, asigură un maximum de spaţiu pentru montarea dinţilor artificiali;• inserarea şi dezinserarea supraprotezei cu aspect total fizionomic se face uşor;• păstrarea igienei lucrării protetice adjuncte nu ridică nici o problemă.

Supraprotezarea cu capse reziliente sferice de fricţiune şi reţinere tip CEKA sau BIAGGIAcestui tip de ataşament îi este specific faptul că permite mişcări uşoare ale piesei protetice adjuncte scheletizate, în decursul masticaţiei (fig. 37).

Fig. 371-patricea ataşamentului solidarizată la dintele stâlp; 2-fixarea matricei reziliente(sistemul vks-oc Bredent)

După L. ENE şi colab. (1982) aceste mijloace de retenţie trebuie să prezinte mai multe avantaje:• să ofere o rezilienţă sporită, compatibilă cu deplasările ţesuturilor de sub baza protezei adjuncte• ambele componente să poată fi înlocuite• să garanteze un foarte bun sprijin, stabilitate şi retenţie a pieselor protetice, cu condiţia existenţei unui spaţiu ocluzal mare pentru a putea fi poziţionat ataşamentul. Când se folosesc mai multe ataşamente este necesară realizarea unui paralelism strict între ele.

L. IEREMIA şi colab. (1999) adaugă la cele enumerate mai sus faptul că în aceste situaţii se asigură un aspect fizionomic deosebit al pieselor protetice, prin faptul că aceste sisteme sunt acoperite integral, ceea ce face ca ele să fie apreciate de vârstnici (fig. 38, 39, 40).

Fig. 38Proteza totală maxilară şi elementele componete detaşate ale supraprotezei mandibulare privite dinspre feţele lor mucozale.

Fig. 39Aceleaşi piese protetice văzute ocluzal.

Fig. 40Supraproteza inserată în cavitatea bucală. Se remarcă aspectul estetic deosebit

4.3.2.4. Supraprotezarea telescopată

Sistemul telescopic a fost descris şi prezentat pentru prima oară de către PEESO în America încă din anul 1902. În Europa acest gen de protezare mobilizabilă a apărut mai târziu în anul 1927, fiind introdus de către HÄUPL, care a contribuit la confirmarea unor avantaje ce s-au dovedit a fi net superioare faţă de protezarea clasică.Ca urmare a apariţiei unor tehnici perfecţionate de către unii autori germani, dintre care amintim pe BÖTTGER, REICHENBACH, WEISKOPF, REHM şi alţii, ca urmare a multiplelor avantaje dovedite, s-a ajuns la o răspândire a procedeului telescopic, conform concepţiei americane de supraprotezare.Telescoparea se poate realiza în mai multe feluri: coronar, corono-radicular şi radicular. Cea coronară poate fi totală şi parţială.Sistemul telescopic integral coronar se caracterizează prin realizarea a două categorii de coroane de înveliş pe aceiaşi stâlpi de susţinere ai supraprotezei. Primul este reprezentat printr-o capă metalică de înveliş turnată, ca element protetic ce copiază bontul dentar pregătit în prealabil.După BURLUI (1989) această capă trebuie să întruchipeze mai multe condiţii:1. să aibă o grosime de 0,20 mm şi să acopere strâns substructura organică a preparatului dentar;2. să aibă o înălţime suficientă pentru a asigura retenţia telescopată, raportul dintre diametrul vertical şi cel orizontal al bontului trebuind să fie minimum de 1/1, considerându-se favorabil atunci când primul parametru de mai sus este mai mare decât cel secundar;3. să fie realizată cilindric, pentru a se obţine cu ajutorul paralelografului pereţi paraleli. Totodată capa va deţine un prag cervical pe care se va sprijini cea de a doua microproteză de înveliş de tipul coroanei telescopabile încorporată în şaua protezei, împiedicându-se astfel înfundarea supraprotezei. Capa nu se cimentează decât după ce toată construcţia este terminată,

deoarece pe acest element protetic aşezat pe modelul funcţional se realizează coroana telescop cu morfologia corespunzătoare.

Coroana telescopabilă turnată trebuie să îndeplinească mai multe condiţii:• să refacă morfologia dintelui suport;• să circumscrie capa, oferind o forţă de frecare faţă de ea în favoarea stabilităţii statice şi dinamice a supraprotezei;• să angreneze corect cu suprafaţa ocluzală faţă de antagonişti indiferent de natura lor;• să garanteze un sprijin dento-parodontal prin transmiterea forţelor masticatorii ansamblului bont dentar plus elementul protetic-capă (în axul fiziologic al dintelui preparat).

Rigiditatea legăturii între dinţii restanţi şi piesa protetică mobilizabilă fac din telescop un foarte bun mijloc de ancorare.La nivelul mandibulei cea mai frecventă supraprotezare se face pe cei doi canini, deoarece ei sunt ultimele unităţi odonto-parodontale care rămân în cadrul edentaţiei subtotale (fig. 41, 42, 43, 44 şi 45).

Fig. 41Bonturile celor doi canini mandibulari.

Fig. 42Capele turnate cimentate.

Fig. 43Coroanele telescop văzute pe faţa mucozală a supraprotezei. Fig. 44Ansamblul protetic privit pe faţa ocluzală, remarcându-se cele două telescoape semifizionomice.

Fig. 45Angrenarea arcadelor dentare artificiale.

Figuri reproduse după IEREMIA şi colab.(1999).

În cazul edentaţiilor parţiale terminale unilateral sau bilateral după DUMITRESCU şi colab. (1973), aplicarea sistemului telescopic pe dinţii limitanţi ai breşelor provoacă supraîncărcarea parodontală a acestora cu mobilizarea lor, chiar înainte de pierderea fricţiunii dintre cape şi coroane. Acest inconvenient poate fi înlăturat prin luarea mai multor pilieri de menţinere a supraprotezei într-o manieră unitară sau prin asocierea telescopării cu alte mecanisme speciale cum sunt disjunctorii (întrerupători de forţe) sau balamalele (articulaţiile). Conform experienţei Clinicii de Protetică dentară a U.M.F. Târgu-Mureş, care în decursul deceniilor a executat un volum foarte mare de supraprotezări telescopate utilizând aliaje nobile, seminobile, inoxidabile de tip crom-cobalt şi crom-nichel, s-a remarcat că dacă la început forţa de fricţiune este mai mare asigurând o retenţie favorabilă a piesei protetice adjuncte, cu timpul ea se reduce. Acest dezavantaj este condiţionat de calitatea materialului utilizat şi numărul de stâlpi folosiţi pentru ancorare rigidă, la care se mai adaugă poziţia topografică şi caracterul solicitării ansamblului protetic de către arcada dentară antagonistă.

Telescoparea poate fi realizată şi între un bont artificial al unei reconstituiri corono-radiculare şi şaua protetică sau cu coroane parţiale (tipul STEIGER).O formă aparte de ancorare rigidă este cea denumită coroana KELLY, ce se aplică pe dinţi sau resturi radiculare care au fost preparate ca pentru coroane de substituţie. Elementul conjunct este alcătuit dintr-un pivot radicular, o capă coronară cu un bont metalic care se fixează pe suportul dentar. Peste acest bont telescopează o coroană semifizionomică ce este fixată la proteza mobilizabilă scheletată. După BURLUI şi colab. (1989) avantajul acestui sistem telscopat constă în micşorarea pârghiei extraalveolare.

Indicaţiile sistemului telescopic

Se referă în general la rezolvarea unor forme mai mult sau mai puţin complexe ale edentaţiilor parţiale întinse, extinse şi subtotale situate cu precădere la nivelul mandibulei.

Unii autori, considerau că acest sistem de supraprotezare poate fi indicat inclusiv pe dinţi cu mobilitate de gradul I, deoarece în urma protezării aceste elemente s-ar refixa în suportul osos. Această afirmaţie se confirmă doar la cazurile clinice în care dinţii restanţi ce suportă ancorarea sunt

repartizaţi eficient pe arcadă, sunt în număr mare, iar antagoniştii sunt reprezentaţi de o proteză parţială mobilizabilă sau totală.

Coroana telescopată este indicată în principal pe dinţi din zona laterală, dar dacă nu există contraindicaţii de ordin estetic – care de altfel sunt relative datorită apariţiei materialelor moderne fizionomice – se pot realiza şi în zona frontală, în special la nivelul caninilor. S-a constatat şi scos în evidenţă SUCIU (2001) avantajele realizării acestui tip de supraprotezare ce are ca pilieri cei doi canini, fapt evidenţiat de literatura de specialitate.

Sistematizarea factorilor importanţi de care trebuie să se ţină seama atunci când se indică realizarea acestei metode de terapie şi anume:

• topografia dinţilor restanţi la nivelul arcadelor dentare (fig. 46 şi 47). Cea mai recomandabilă conjunctură de supraprotezare telescopată pe fondul unei edentaţii subtotale este aceea în care dinţii restanţi sunt situaţi topografic astfel încât între ei să existe spaţii mari, ce vor oferii protezei un sprijin mixt. Dacă spaţiile edentate sunt mai mici creşte posibilitatea de apariţie a basculării piesei protetice, aspect valabil la mandibulă, dar şi la maxilar chiar dacă câmpul protetic are o suprafaţă mai mare. Fig. 46Explicaţia în text Fig. 47Explicaţia în text

• starea câmpului protetic edentat parţial. Se va ţine cont de aspectul crestelor, cu atrofii marcate şi denivelate, mucoasă neaderentă şi o rezilienţă crescută, situaţie în care se indică cu precădere folosirea unor sisteme suplimentare de retenţie.• poziţia, înclinarea şi lungimea coroanelor dinţilor stâlpi ce vor suporta telescoparea. Dinţii trebuie astfel preparaţi astfel încât să fie paraleli între ei pentru a reuşi inserarea piesei protetice. De aceea de foarte multe ori este necesară devitalizarea pilierilor de sprijin.• pentru supraprotezarea telescopată este de preferat să alegem dinţi cu coroane clinice mai scurte, dar cu un parodonţiu sănătos.• starea parodonţiului este esenţială. O mobilitate incipientă nu reprezintă o contraindicaţie absolută în realizarea protezei telescopate, dinţii fiind solicitaţi în sens vertical, direcţia cea mai favorabilă din punct de vedere funcţional.

• trebuie analizată cu atenţie şi arcada dentară antagonistă în sensul că opozantul unei supraproteze telescopate nu este indicat să fie o arcadă integră sau o punte stabilizatoare datorită leziunilor de decubit ce apar în urma înfundării excesive pe câmpul protetic şi datorită posibilităţii de deteriorare prin fisură sau fractură la protezele realizate după metoda clasică. Antagonistul „ideal” este reprezentat de proteza totală sau proteza parţială întinsă (fig. 48, 49). Fig. 48Situaţie în care antagoniştii vor fi reprezentaţi de o proteză totală

Fig. 49Câmpul protetic mandibular ce va fi reabilitat cu o proteză telescopată

Contraindicaţiile sistemului telescopicSunt reprezentate de:

• prezenţa unei parodontopatii marginale cu atrofie verticală, cu pungi gingivale ce depăşesc 4 mm, la dinţii laterali atrofia putând depăşi furcaţia rădăcinii• înclinaţii prea pronunţate în sens mezio-distal sau vestibulo-oral a dinţilor restanţi pe câmpul protetic, mai ales atunci când nu pot fi devitalizaţi în scop protetic din motive endodontice• dinţi rezecaţi apical excesiv, cu implantare redusă• dinţi cu focare de infecţie ce nu pot fi recuperaţi• dinţi cu coroană clinică foarte scurtă (microdonţie)

Avantajele protezării telescopateSunt atât de ordin biomecanic cât şi funcţional. După L.IEREMIA şi

colab. (1977), D. BRATU şi colab. (2003) ele pot fi sistematizate astfel:• asigură un sprijin dento-parodontal eficient în favoarea păstrării crestei alveolare de la nivelul fiecărei breşe edentate• permite o încărcare fiziologică a parodonţiului dinţilor restanţi folosiţi pentru ancorarea rigidă, contribuind uneori chiar la imobilizarea unor dinţi cu parodonţiul slăbit, datorită fixării întregului ansamblu dentar într-un bloc rigid, solicitarea funcţională producând doar întruzia acestora• oferă o stabilitate statică şi dinamică foarte bună, ceea ce oferă piesei protetice o valoare funcţională optimă, precum şi un efect fizionomic foarte bun atunci când se folosesc coroane semifizionomice• protejează dinţii restanţi împotriva leziunilor carioase

• se poate asigura o igienă satisfăcătoare• este o modalitate de terapie prin care se întârzie trecera la stadiul de edentat total, iar transformarea protezei telescopate într-una totală este facilă• garantează o asimilare psiho-corticală fără multe dificultăţi, trecerea spre proteza totală fiind aproape insesizabilă pentru pacient• din punct de vedere tehnic realizarea unei astfel de proteze nu impune eforturi deosebite, fiind accesibile laboratoarelor cu o dotare tehnico-materială medie, iar preţul de cost este cu puţin mai mare decât al unei proteze parţiale mobilizabile clasice

În concluzie, sistemul telescopic este net avantajos faţă de modalităţile clasice de terapie şi se poate asocia cu alte ataşamente de tipul culiselor, capselor, etc.În contextul tranziţiei de la edentaţia parţială la cea totală, metoda de protezare telescopată ajută la obţinerea unui suport muco-osos netraumatizat. În această situaţie nu trebuie renunţat la controlul pacientului odată la şase luni şi la realizarea căptuşirilor la nevoie (HENKEL, 1976). În situaţia imposibilităţii de a colabora cu pacientul din diverse motive, trebuie să renunţăm la acest tip de terapie.Dezavantajele protezării telescopate

Constau în următoarele:• nu se poate asigura o şlefuire economică cu caracter morfologic a dinţilor ce asigură ancorarea prin fricţiune a piesei protetice mobilizabile, impunându-se totodată existenţa unui paralelism între ei• se recurge la devitalizarea dinţilor pentru a evita complicaţiile pulpare ulterioare• fricţiunea nu este de durată dacă se utilizează aliaje moi, iar pe bonturi excesiv şlefuite supraprotezarea nu este eficaceO metodă de recuperare a fricţiunii este folosirea unei răşini cu două componente (A şi B) FGP Friktions-Kunststoff (fig. 50) produs de specialiştii firmei Bredent, care au comparat fricţiunea unui sistem telescopic metalic ce a fost evaluată la o forţă de 8N, cu acelaşi sitem telescopic la care fricţinea a fost asigurată de răşina FGP şi a fost ajustată tot la 8N. Ambele sisteme telescopate au fost supuse de 21.000 de ori unui proces de inserţie-dezinserţie, ceea ce corespunde unei perioade de purtare de 20 de ani a protezei telescopate. Rezultatul a fost în cazul sistemului clasic reducerea forţei de fricţiune la 2N, (25% forţă reziduală), iar la sistemul la care s-a aplicat FGP forţa de fricţiune a scăzut la 6N (75% forţă reziduală) (fig. 51).

Fig. 50 Produsul FGP Fig. 51Aspect electrono microscopic (x100) a suprafeţelor interne ale sistemelor telescopice analizate, clasic (stânga), FGP (dreapta)

Tipuri de telescopare

Există trei tipuri de telescopare şi anume: coronară, radiculară şi mixtă.Telescoparea coronară constă în aplicarea pe dinţii stâlpi, pregătiţi prin

şlefuire a două tipuri de proteze unidentare (fig. 52, 53, 54, 55):- o capă metalică, copia fidelă a pilierului de sprijin şlefuit- o coroană (metalică, mixtă) supraiacentă ce va fi inclusă în proteză şi va reproduce morfologia dintelui pe care se aplicăCapele metalice sunt perfect cilindrice, ori cu o preparaţie tronconică sau cilindro-conică, iar dacă sunt prezenţi mai mulţi pilieri între acestea trebuie să existe un paralelism perfect pentru a permite inserţia şi dezinserţia viitoarei proteze. Paralelismul se asigură cu ajutorul paralelografului în faza de modelare a machetelor capelor sau cu paralelizorul după ce acestea au fost turnate.Peste cape sunt aplicate coroane care prezintă o suprafaţă internă perfect adaptată capelor şi care pot fi solidarizate în proteza clasică printr-un sistem de retenţii sau pot fi incluse în scheletul metalic la protezele scheletate.Prin fricţiunea ce apare între capă şi coroană se asigură menţinerea piesei protetice. În regiunea cervicală capele prezintă un prag ce contribuie la realizarea sprijinului. Aceste proteze asigură un sprijin mixt rigid în cazul edentaţiilor terminale şi unul pur dento-parodontal pentru cele intercalate (L. ENE, 1982).Coroanele telescopate pot fi realizate în variantă nefizionomică, parţial fizionomică sau integral fizionomică prin realizarea de coroane metalo-ceramice.Există şi sisteme de telescopare prefabricate, fiind compuse dintr-un cilindru care se fixează prin lipire sau înşurubare la un dispozitiv radicular. Extremitatea liberă a cilindrului este rotunjită. Menţinerea este asigurată prin fricţiunea realizată între cilindru şi un manşon metalic care se solidarizează cu proteza şi care este acoperit de dintele artificial al acesteia (dispozitivele GMUR şi INTROFIX). Alte dispozitive sunt prevăzute cu sisteme de mărire a retenţiei protezei (HUER).

Fig. 52Aspectul unei telescopări coronare pe trei pilieri. Pe 1.2., 1.1., 2.1., 2.2. se realizează o punte semifizonomică

Fig. 53Supraproteza scheletată maxilară privită mucozal cu cele trei coroane telescopabile şi conectorul ei principal de tipul benzii palatinale posterioare care uneşte cele două şei protetice.

Fig. 54Aceeaşi piesă protetică privită ocluzal.

Fig. 55Angrenarea piesei protetice cu antagoniştii.

Telescoparea radiculară (fig. 56, 57, 58, 59) a fost introdusă de REHM în 1950. El recomandă în special la câmpul protetic mandibular recuperarea tuturor resturilor radiculare. Fig. 56Situaţie clinică de telescopare pe doi pilieri refăcuţi prin dispozitive corono-radiculare

Acest sistem este compus dintr-un dispozitiv radicular în care s-a forat un puţ perfect cilindric în care pătrunde un ştift fixat la faţa mucozală a seii protezei. Prin aceasta se asigură menţinerea protezei, sprijinul parodontal şi stabilizarea, fiind foarte avantajos din punct de vedere estetic deoarece este acoperit în totalitate de piesa protetică. După L.ENE şi colab. (1982) se pot confecţiona sisteme de telescopare care conţin un dispozitiv corono-radicular

cu bont cilindric pe care telescopează o coroană de acrilat solitară cu proteza, dar care se va uza foarte repede.

Fig. 57Supraproteza telescopată maxilară şi proteza totalămandibulară privite pe feţele lor mucozale.

Fig. 58Aceleaşi piese protetice văzute dinspre ocluzal.

Fig. 59Angrenarea celor două arcade dentare ale protezelor.

4.3.2.5. Sistemele de ancorare rigidă prin intermediul barelor conjunctoare şi a călăreţilor (matricelor).

Încă din anul 1896 autorul american PARR şi mai târziu în 1906 GOSLEE şi GILMORE (citaţi de HOFFMAN, 1992) au elaborat şi perfecţionat ideea realizării unei protezări mobilizabile cu mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare rigidă. Ei au plasat într-o breşă edentată o bară metalică (la început patrulateră, apoi cilindrică pe secţiune), având drept scop unirea prin lipire la extremităţile ei proximale a elementelor de agregare pe bonturile dentare stâlpi de tipul coroanelor de înveliş tot metalice. Peste această patrice au aplicat şeile protezei mobilizabile în care se aflau aşa-zişii cavaleri, executaţi din sârmă elastică sub formă de buclă, ulterior utilizându-se matrici speciale ce prind bara conjunctoare, asigurând astfel retenţia ansamblului protetic.

Acest principiu aplicativ s-a bucurat de un real succes nu numai pentru faptul că s-a ajuns la obţinerea unui nou sistem de protezare cu o funcţionalitate favorabilă, ci şi datorită avantajului de a nu necesita o amplă şlefuire a dinţilor stâlpi, neapelându-se la devitalizarea lor.

Ulterior, experienţa aplicativă a scos în evidenţă inconvenientul unei astfel de protezări din punct de vedere biomecanic, acela că nu se poate

asigura un raport favorabil între forţele masticatorii ce acţionează asupra coroanelor dinţilor stâlpi care sunt mari, ceea ce va periclita aceste unităţi odonto-parodontale dacă şi parodonţiul lor este afectat, comportându-se ca o pârghie de gradul II, transformată dintr-una de gradul I. Acest dezavantaj a fost documentat de către însăşi DOLDER, motiv pentru care a susţinut necesitatea amputării coroanelor pilieri, după o prealabilă terapie corectă endodontică, realizând sistemul propriu de ancorare rigidă care şi astăzi îi poartă numele, fiind de fapt o supraproteză integral fizionomică. El a folosit o bară ovoidă sau un conjunctor asemănător tipului descris de ACKERMANN (bară pe secţiune cu aspect rotund), care este fixată pe două dispozitive radiculare compuse (cape cu inele periradiculare şi pivoturi) de obicei pe cei doi canini mandibulari rezecaţi coronar.

După KOCH (1976) şi BURLUI (1989) scopul esenţial al barei conjunctoare este acela de a garanta retenţia prin asamblarea unei gutiere metalice elastice inclusă pe faţa mucozală a piesei protetice adjuncte pe această patrice, întreg ansamblul mecanic fiind mascat de către supraproteză, deţinând astfel un caracter integral hibrid.TOKUHISA şi colab.(2003) au arătat comparativ într-un studiu între diverse ataşamente că la aplicarea unei forţe laterale sistemele de bare şi călăreţi prezintă mai multe momente de torsiune ce acţionează asupra lor şi transmit mai puţin favorabil forţele masticatorii decât ataşamentele de tipul capselor sau culiselor.

În figurile 60 şi 61 se poate remarca schematic în ce constă principiul de ancorare rigidă a sistemului DOLDER. Fig. 60Explicaţia în text. (KOCH, 1976). Fig. 61Explicaţia în text.(KOCH, 1976).

Conform opiniei lui ENE şi colab. (1982) în edentaţia subtotală mandibulară cu existenţa celor doi canini, bara conjunctoare trebuie să fie fixată în linie dreaptă. La DOLDER se impune ca între bară şi călăreţ să existe un spaţiu care să permită înfundarea supraprotezei în raport cu rezilienţa mucosei.

Pe secţiune raportat la creasta alveolară, conjunctorul patrice poate avea forme eterogene: elipsoidală, în pară inversată sau în picătură inversată. Această configuraţie permite ca piesa protetică adjunctă să poată face mişcarea de basculare prin înfundare, fără să solicite pilierii dentari (fig. 62).

Matricea inclusă pe faţa mucozală a supraprotezei deţine extremităţi elastice ce se desfac şi lasă bara să pătrundă în interiorul ei, după care se strâng, asigurând retenţia protezei.

După LEJOYEUX (1973) sub raport psihic această formă de supraprotezare cu caracter de tranziţie este deosebit de favorabilă prin cele două mari avantaje pe care le deţine:1. oferă o stabilitate statică şi dinamică optimă a piesei protetice adjuncte;2. garantează un aspect fizionomic apreciat de către pacienţi.

Singurul dezavantaj a acestui sistem constă în necesitatea devitalizării dinţilor suporţi, cu sacrificarea coroanelor.

Referitor la indicaţiile supraprotezării tip DOLDER, după KOCH (1976) acestea sunt condiţionate de mai mulţi factori, dintre care sunt amintiţi:• dinţii restanţi (numărul, starea, poziţia topografică şi aspectul componentei parodontale de înveliş);• statusul suportului osos evaluat radiografic;• particularitatea psihicului pacientului;• igiena supraprotezei şi a cavităţii bucale de care depinde în mare măsură degradarea bazei acrilice (IEREMIA şi colab.1981);• vârsta celui care trebuie să fie supraprotezat (se situează între 40-60 ani);• caracterul antagoniştilor şi a ocluziei.ZHAO Y. şi colab. (2003) şi el-SHEIKH A.M. şi colab. (2003) au arătat că ataşamentele de tipul barelor şi a călăreţilor ce sunt suprastructuri pe implante sau sunt asociate cu acestea reprezintă o metodă eficientă de restaurare a arcadelor pacienţilor edentaţi total.

Fig. 62Secţiune transversală prin ansamblul os alveolar-sistem Dolder-supraproteză (KOCH, 1976)

Din cele menţionate anterior este bine să se reţină următoarele (BRATU şi colab. 2003):• sistemul de bare cu călăreţi utilizat în supraprotezare este apt să onoreze principiile biomecanice, profilactice şi fiziologice ale sistemului stomatognat• acest sistem are o funcţionalitate bună

• ancorarea prin fricţiune menajează câmpul protetic, dar sprijinul mixt al protezelor este condiţionat de repartizarea topografică a dinţilor• bara ce uneşte pilierii de sprijin este capabilă să contracareze componenta traumatogenă a forţelor ocluzale• au un aspect estetic foarte bun

4.3.2.6. Supraprotezarea cu sistem de retenţie pe baza unor aliaje speciale magnetice.

Aplicaţiile electromagnetismului în numeroase specialităţi medicale cum sunt în Oto-Rino-Laringologie (DORMER,1981); Oftalmologie (ATKINS, 1983); Urologie (GRUNEBERGER şi colab. 1983) au un viitor în terapia anumitor afecţiuni generale, dar şi în Stomatologie în domeniul Ortodonţiei, în Chirurgia buco-maxilo-facială şi în Protetica dentară în supraprotezare.

Încă din 1970 în scop protetic au început să fie utilizate pentru menţinerea protezelor mobilizabile sistemele magnetice din Cobalt-Samariu, care deţin o intensitate şi permanenţă magnetică superioară tuturor aliajelor magnetice cunoscute. Magneţii sunt fixaţi în baza supraprotezei totale sau parţiale în dreptul unor rădăcini protejate de dispozitive radiculare realizate din aliaje magnetizabile sau în anumiţi dinţi restanţi.

După IONESCU şi colab. (1996), KOKUBO şi colab. (2002) faţă de sistemele mecanice prefabricate pentru ancorarea supraprotezelor mobilizabile cum sunt capsele, magneţii necesită pentru aplicare un spaţiu vertical mai mic. Metoda se poate aplica pe toţi dinţii care au un diametru radicular cel puţin egal cu cel al magnetului.

După CRUM şi colab. (1978), GILLINGS (1981); JACKSON şi colab. (1987) LOUIS şi colab. (1988) şi PIRNAY (1989) avantajele acestui procedeu constau în:1. Menţinerea propriocepţiei din cavitatea bucală;2. Conservarea osului alveolar;3. Consolidarea dinţilor restanţi, chiar şi pe cei care au un prognostic nesigur;4. Garantarea unei retenţii optime de durată a piesei protetice;5. Asigurarea fără dificultăţi a inserţiei şi dezinserţiei supraprotezei;6. Evitarea utilizării de croşete, fiind spre beneficiul fizionomic;7. Absenţa uzurii sistemului magnetic;8. Realizarea clinico-tehnică oferă satisfacţie atât medicului, cât şi pacientului;9. Sistemul magnetic are o înălţime mică de numai 3 mm, permiţând deplasări ale supraprotezei fără solicitarea nefiziologică a dinţilor stâlpi,

bascularea prin înfundarea distală a piesei protetice adjuncte neprovocând torsiunea pilierului dentar, ceea ce îl face să acţioneze ca un receptor de forţe;10. Căptuşirile sunt mult mai uşor de executat faţă de protezele mobilizabile prevăzute cu sisteme mecanice.

Metoda supraprotezării magnetice s-a dovedit a fi superioară faţă de protezarea convenţională, prin calitatea de a genera un câmp magnetic fără să fie în detrimentul ţesuturilor de sprijin ale piesei protetice adjuncte, asigurându-i o funcţionalitate optimă.

Dintre cele mai simple ataşamente magnetice cu eficacitate demnă de remarcat utilizate de către japonezi dar, care au apărut şi în Europa, în Olanda se situează sistemul DYNA (fig. 63, 64, 65).

Fig. 63Elemente componente ale sistemului DYNA.

Fig. 64Superior: magnetul şi aliajul magneto-receptiv.Inferior: magnetul, aliajul DYNA şi implantul.

Fig. 65Faţa mucozală a supraprotezei maxilare a sistemului DYNA(PIRNAY, 1989).

În cadrul sistemului DYNA se remarcă micile pastile cilindrice executate din aliaj special de Samariu asociat cu Cobalt (Sm-Co) care sunt încapsulate într-o protecţie din oţel inoxidabil, elemente ce sunt înglobate pe faţa mucozală a supraprotezei în şei. Celelalte componente sunt nişte cape parabolice magneto-receptive, în structura cărora se remarcă combinaţia dintre Paladiu-Nichel (Pd-Ni) şi Paladiu-Cobalt (Pd-Co), care se agregă fie pe dinţii suporţi, fie pe bonturi radiculare prin intermediul capelor cu pivoturi.Proporţia de Paladiu în aliajul sistemului DYNA este de 60 %, neconţinând elemente toxice şi neprovocând alergie, fiind pe deplin rezistente la fenomenul coroziunii. Alte sisteme sunt reprezentate de ataşamentele Magfit EX600 şi MD800 a căror utilizare măresc considerabil retenţia protezei pe câmpul

protetic, dar rezistenţa la desprindere a protezei depinde mult de zona de plasare a ataşamentelor magnetice (L. DU şi colab., 2003).Pentru menţinerea satisfăcătoare a supraprotezei după IONESCU şi colab. (1996) sunt suficiente două unităţi magnetice, ceea ce asigură o rezistenţă de desprindere de circa 500 g. Cu 4 sisteme magnetice desprinderea voluntară a piesei protetice adjuncte este destul de dificilă.Realizarea clinico-tehnică a supraprotezelor cu ataşamente magnetice impune mai multe etape, iar metodele de realizare sunt:• tenhica directă• tehnica indirectăÎn continuare se va prezenta tehnica indirectă deoarece deşi este mai scumpă şi necesită un volum mai mare de muncă, este mai precisă şi mai uzuală în practica specialistului.Etapele sunt următoarele (N. H. WANG şi colab, 1991):• reducerea coroanei clinice a dinţilor / rădăcinilor de suport până la 1,5-2 mm de marginea gingiei, după tratamentul endodontic corect efectuat în antecedente• prepararea lojei radiculare pentru introducerea pivotului magnetic, lăsând o lungime de 3 mm din obturaţia de canal înspre apex (fig. 66)

Fig. 66Prepararea lojelor radiculare (WANG, 1991)

• se amprentează canalele radiculare folosind stifturi speciale prefabricate, se realizează modelul de lucru din ghips dur, apoi macheta din ceară a părţii coronare, care se ambalează apoi se toarnă din aliaje magnetice (fig. 67)

Fig. 67Pivoţii magnetici (WANG, 1991)

• se curăţă canalele cu acid poliacrilic timp de 30 de secunde, apoi se cimentează pivoţii cu ciment ionomer de sticlă (fig. 68)

Fig. 68Cimentarea pivoţilor (WANG, 1991)

• se realizează apoi în mod clasic supraproteza, se introduce în cavitatea bucală, se echilibrează ocluzal şi se realizează nişte orificii în proteză situate în dreptul pivoţilor• se poziţionează apoi magneţii pe pivoţi interpunându-se o foiţă de 0,1 mm, se adaugă răşină acrilică care apoi va fi tratată termic (fig. 69) Fig. 69Poziţionarea magneţilor şi acoperirea lor cu răşină acrilică (WANG, 1991)

• se finisează piesa protetică şi se introduce în cavitatea bucalăReprezentarea schematică a principalelor diferenţe între cele două metode este prezentată în tabelul nr. 1.Tabel nr. 1

Tehnica directă Tehnica indirectă

Dimensiunea rădăciniiNu se folosesc rădăcini scurte datorită riscului de fractură laterală a acesteiaPoate fi folosită indiferent de dimensiunea rădăcinii

Spaţiul pentru dinţii artificialiCritic

Este adecvat dacă se respectă indicaţiile de preparare a pilierilor de suport

Susceptibilitatea la carie Poate fi folosită la dinţi cu susceptibilitate crescută la carie datorită efectului cariostatic al fluorului din CISPoate fi folosită la dinţi cu susceptibilitate crescută la carie

CostNu foarte scumpMai mult decât tehnica directă, dar mai ieftin decât supraprotezele cu alte ataşamente

Aceste sisteme magnetice pot fi uneori în funcţie de situaţia clinică substituiente sau adjuvante de succes ale terapiei de supraprotezare pe implante. Astfel J. ISHII (2003) recomandă la pacienţii cu leziuni canceroase mandibulare ce au beneficiat de grefă osoasă asocierea ataşamentelor magnetice cu implante scurte (mai mici de 10 mm) pentru a nu suprasolicita implantul în decursul exercitării forţelor masticatorii.

5. ETAPA TRATAMENTULUI PROTETIC PROPRIU-ZIS

5.1. Amprenta preliminară

Prima etapă în realizarea propriu-zisă a protezelor mobilizabile este reprezentată de amprentarea preliminară, ce are drept rezultat concret realizarea modelului preliminar.Această etapă este identică cu cea a realizării modelului de studiu, în cazul situaţiilor clinice aşa-zise mai simple, prin numărul dinţilor restanţi şi prin topografia lor, modelul de studiu putând fi folosit şi în fazele primordiale ale tratamentului propriu-zis. În cazurile ce necesită tratamente proprotetice, prin modificarea unor elemente ale câmpului protetic, în special a posibilităţii modificărilor de substrat osos, mucozal, este improprie folosirea aceluiaşi model, în iniţierea tratamentului. Amprenta preliminară este operaţia clinică prin care sunt redate cu fidelitate suprafeţele de sprijin ale câmpului protetic precum şi prin care se transmit către laborator unele informaţii cu privire la zona de succiune, fiind deci o copie negativă a câmpului protetic. Se execută cu ajutorul lingurilor de amprentă, ce reprezintă suportul rigid al materialului de amprentare, cu ajutorul cărora materialul de amprentare este transportat şi menţinut pe câmpul protetic, pentru amprentele preliminare utilizându-se următoarele tipuri:• metalice, standard (universale) de diferite mărimi, pentru maxilar şi pentru mandibulă, cu perforaţii sau fără perforaţii, fabricate din aluminiu, inox sau alte materiale cromate.• din material plastic (de unică folosinţă) (fig. 70)

• speciale (cu circuit de apă)Lingurile standard au forme variate, corespunzătoare câmpului protetic ce urmează a fi amprentat. Astfel lingurile pentru maxilarul superior au şanţuri rotunjite, fără muchii ce vor corespunde zonelor edentate sau celor dentate, şi cu p zonă intermediară cu un aspect ce imită forma boltei palatine pe care o va amprenta. Lingurile standard pentru mandibulă au formă de potcoavă, asemănătoare crestelor alveolare, deosebindu-se de cele maxilare prin lipsa porţiunii centrale, care la lingura maxilară corespundea boltei palatine.Alegerea lingurii standard este o operaţie importantă ce depinde de forma câmpului protetic şi de materialul de amprentare. Astfel lingura standard pentru maxilarul superior trebuie să acopere întregul câmp protetic în sens antero-posterior(de la zona crestelor alveolare frontale până la zona Ah), iar în sens transversal, să depăşească lăţimea versantului extern al crestei alveolare laterale cu 3-4 mm, pentru a oferi materialului de amprentă o grosime suficientă. Marginea lingurii trebuie să ajungă până în fundurile de sac, fără însă a le destinde. În general, marginile prea scurte ale unei linguri universale se pot complecta cu material termoplastic, de aceea în cazul unei lipse de coincidenţă între lingurile din dotare şi câmpul protetic fiind de preferat linguri mai scurte complectate decât unele mai lungi ce pot deforma formaţiunile moi ale câmpului. Aceleaşi considerente guvernează şi alegerea lingurilor universale mandibulare.Alegerea lingurii depinde şi de materialul cu care se realizează amprentarea, alginatul fiind un material elastic ce necesită pentru retenţia sa orificii în lingură. Aceste linguri cu orificii se numesc linguri perforate.

Fig. 70Linguri din material plastic cu perforaţii

În practică se utilizează în mod curent o adaptare a lingurilor universale pentru cazul clinic respectiv, acestea fiind linguri universale individualizate, în special prin prelungirea sau înălţarea marginilor lingurilor standard sau adaptarea adâncimii boltei palatine cu materiale termoplastice.Cele mai utilizate materiale pentru amprenta preliminară sunt alginatele (hidrocoloizi ireversibili) preparate sub formă de pastă, după indicaţiile producătorului, cu precauţia necesară a turnării modelului în maxim 15 minute după amprentare.În timpul amprentării propriu-zise, se vor efectua miscări de funcţionalizare, prin uşoare mobilizări ale periferiei câmpului protetic. Se recomandă ca

mişcările să fie executate de către operator, în combinaţie cu cele făcute de pacient (în special mişcări ale limbii).Tehnica de amprentare va căuta să reliefeze cât mai corect zona de sprijin şi pe cea de succiune şi să le redea în amprentă. Totdeauna după efectuarea unei amprente preliminare, medicul trebuie să spele lingura de urme de sânge sau de salivă şi să examineze corectitudinea realizării ei.Amprenta preliminară este corectă atunci când:• stratul de material de amprentă are o grosime echivalentă pe toată suprafaţa amprentei• grosimea marginilor amprentei este egală, existenţa unor margini inegale ca grosime va indica o inexactitate a centrării lingurii, amprenta trebuind repetată• marginile amprentei trebuie să aibă imprimate formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic: frenuri, ligamente.• materialul de amprentare trebuie să prezinte aspectul de impresiune pe care îl conferă contactul cu mucoasa câmpului protetic. Zonele dentate trebuie bine evidenţiate, nefiind admise lipsuri sau deteriorări ale amprentei în urma unor zone retentive, caz în care amprenta trebuie repetată după deretentivizarea acestor zone.Amprenta cu alginat va trebui să nu prezinte margini nesusţinute de lingură, flotante, mai ales la nivelul fundului de sac lingual spre posterior, şi să nu prezinte porţiuni de material de amprentare care să se deplaseze faţă de lingură, datorită lipsei de retenţie cu lingura standard.După controlul calităţii amprentării, cu ajutorul unui creion chimic se trasează limitele zonei de succiune, pentru ca aceasta, transpusă pe modelul preliminar să indice tehnicianului zona până unde se va confecţiona marginile lingurii individuale. În general la maxilar, se trasează configuraţia liniei Ah, se ocolesc frenurile şi ligamentele. La mandibulă sunt ocolite frenurile, ligamentele, fiind cuprinse obligatoriu zona tuberculului retromolar, zona laterală vestibulară şi zona linguală centrală.Rezultatul amprentării preliminare este modelul preliminar (fig. 71).Materialul din care se confecţionează modelul preliminar este ghipsul, care poate fi extradur sau obişnuit, aceasta depinzând de cerinţele care se impun modelului:• realizează completarea examenului clinic al câmpului protetic, în special a zonelor mai puţin accesibile, orale şi posterioare• este „foaia de lucru” pe care se schiţează soluţia de tratament, desenându-se în mare limitele viitoarei piese protetice• se analizează la paralelograf pentru aprecierea calităţii pregătirilor proprotetice şi a elementelor favorabile menţinerii şi stabilizării protezei

• se face o informare a pacientului, ce poate vizualiza exact situaţia sa orală, eliminându-se momentul surpriză pe care îl manifestă mulţi dintre aceştia, în stadiul final, când ajung să vadă forma protezei scheletate• este utilizat , datorită faptului că reprezintă forma pozitiv anatomică a câmpului protetic, la confecţionatea lingurii individuale de amprentare.

Fig. 71Model preliminar

5.2. Lingura individuală

Lingura individuală (portamprenta individuală) este suportul rigid în care se aplică materialul pentru amprentarea funcţională a câmpului protetic. Este realizată pe modelul preliminar, în limitele câmpului protetic, delimitat în prealabil prin trasare cu creionul.Lingura individuală este alcătuită din bază şi accesorii: mâner, întărituri, butoni de presiune (la lingura mandibulară), uneori borduri de ocluzie.Lingura poate fi confecţionată în: laborator (metoda indirectă) sau în cabinet (metoda directă).În laborator lingura individuală, se poate obţine direct pe modelul preliminar, fiind însă de preferat obţinerea pe un duplicat al acestuia, eliminând astfel riscul deteriorării modelului în cursul fazelor de laborator, în special în momentul dezlipirii lingurii de model. Cel ma indicat material pentru confecţionarea lingurii individuale este acrilatul autopolimerizabil, masele termoplastice fiind de preferat a fi evitate, folosindu-se cel mult la lingurile individuale pentru confecţionarea protezelor acrilice.Lingura individuală (din placă de baza sau acrilică) realizată prin metoda indirectă este cea mai recomandabilă (fig. 72). Operaţiunile de obţinere se desfăşoară în următoarea ordine:• trasarea limitelor câmpului protetic cu creionul• pregătirea dinţilor restanţi şi a câmpului protetic pentru distanţarea lingurii: prin acoperire cu ghips sau cu placă de bază cu grosime de 2 mm, modelându-se neretentiv zona dinţilor restanţi• izolarea modelului 5-10 minute în apă• aplicarea, modelarea şi adaptarea acrilatului autopolimerizabil pe model, cu specific: la maxilar manoperele se iniţiază din centrul bolţii palatine spre periferie pe când la mandibula se incepe de pe versantul lingual al crestei, continuându-se spre cel vestibular

• aplicarea accesoriilor: întăriturile, mânerul şi butonii de presiune, după tipul de lingură realizat (maxilară sau mandibulară)• prelucrarea lingurii, după îndepărtarea după model (definitivarea prizei acrilatului) lingura se prelucrează marginal, cu freze de acrilat, pentru ca aceasta să ocolească frenurile şi bridele în momentul amprentării. Mînerul va fi modelat cu formă retentivă, la dimensiuni asemănătoare incisivilor centrali iar butonii de presiune vor fi definitivaţi la 5 mm înălţime, 2-4 mm lungime şi 10-15 mm lungime.• perforarea lingurilor individuale nu este recomandat a se face de către tehnician ci de către medic, după ce acesta verifică stabilitatea primară a lingurii pe câmpul protetic.În cabinet, lingura individuală va fi adaptată marginal de către medic, în aşa fel încât aceasta să nu se deplaseze de pe câmpul protetic, în timpul diverselor mişcări funcţionale ale formaţiunilor active mucozale din imediata vecinătate a mucoasei fixe. Pentru aceasta pacientul va executa anumite mişcări ale limbii, buzelor, obrajilor, care la început pot îndepărta lingura prin dislocarea marginilor acolo unde sunt prea lungi. Prin ajustări din aproape în aproape, marginile vor fi plasate în zona corespunzătoare mucoasei pasiv-mobile. Frenurile şi bridele pot fi degajate suplimentar.Va fi verificată ulterior succiunea lingurii, la maxilar, prin tracţiuni din aproape în aproape cu pulpa degetului iar la mandibulă prin tracţiuni asupra mânerului lingurii în diferite direcţii. Odată succiunea obţinută se va putea trece la amprentarea funcţională.Lingura individuală realizată prin metoda directă, în cabinet, se realizează din elastomeri de sinteză de consistenţă chitoasă, amplasat într-o lingură standard. Dezavantajele acestui tip de lingură individuală sunt:• relieful câmpului protetic nu e redat cu fidelitate datorită vâscozităţii mari a materialului chitos• marginile sunt supraextinse şi groase tot datorită consistenţei materialului • volumul lingurii individuale, reprezentată de fapt de materialul chitos scos lin portamprenta universală este mare, făcând dificilă reintroducerea.Deşi posedă şi anumite avantaje (uniformitatea stratului de material va împiedica apariţia unor modificări volumetrice) indicaţiile acestui tip de lingură individuală sunt totuşi restrânse, preferându-se întotdeauna lingura realizată prin metoda indirectă.

A BFig. 72Lingură individuală. A-din placă de bază, B-acrilică

5.3. Amprentarea funcţională

Scopul amprentei funcţionale (fig. 74) este acela de a înregistra cu precizie configuraţia viitoarei zone de sprijin şi a celei de menţinere, în vederea obţinerii modelului de lucru.Amprentarea funcţională presupune întotdeauna existenţa şi utilizarea lingurii individuale, confecţionată de preferinţă din răşini autopolimerizabile. Lingura individuală este probată pe câmpul protetic, marginile acesteia fiind necesar a fi adaptate la zona de mucoasă neutră. Pentru amprentarea propriu- zisă, fază eminamente clinică, desfăşurată în cabinetul stomatologic, se folosesc materiale elastice din grupa siliconilor de sinteză, cu stabilitate volumetrică şi fineţe de redare, calităţi ce determină obţinerea copiilor negative cu cel mai înalt grad de fidelitate. Materialele elastice reprezentate de alginate sunt de asemenea recomandate pentru fineţea de redare, în condiţiile respectării întocmai a tehnologiei de preparare şi de turnare a modelului, cu menţiunea că adeseori, datorită unei lipse de experienţă a practicianului, pot determina margini supraextinse, în special la nivel mandibular iar lipsa unei tehnici de amprentare funcţională poate duce la apariţia unor margini mult prea groase sau cu grosime neuniformă.Astfel, în realizarea amprentării funcţionale se disting două orientări generale ale tehnicii de amprentare:a. amprentarea mucodinamică – prin care se înregistrează mucoasa de acoperire a zonei de sprijin şi a zonei de menţinere în timpul diverselor funcţii, amprentare realizată prin executarea de către pacient sau de către medic a unor mişcări active ale formaţiunilor mobile ale câmplului protetic.b. amprentarea mucostatică – la baza căreia stă înregistrarea mucoasei fără a o deplasa, într-o poziţie de repausAlegerea tehnicii de amprentare va fi determinată de către medic în raport cu datele culese de acesta în urma examinării clinice a elementelor câmpului protetic.Amprenta definitivă sau funcţională va fi riguros analizată, atât de medic cât şi de tehnicianul dentar, înainte de turnarea modelului. Este de menţionat că în edentaţia parţială tratată cu proteze parţiale scheletate, amprenta funcţională prezintă caracteristici legate de clasa de edentaţie şi de tipul de sprijin al protezei.• în edentaţiile de clasa I şi a II-a Kennedy, datorită sprijinului mixt, se recomandă: amprente necompresive (la maxilar sau la mandibulă, când proteza va prezenta dispozitive de sprijin mixt nsufficie); amprente nsufficien (în special la mandibulă acolo unde există o mucoasă cu rezilienţă

crescută, scopul acestei amprentări fiind tocmai de a învinge această rezilienţă)• în edentaţiile de clasa a III-a şi a IV-a Kennedy, datorită sprijinului dento-parodontal al acestor proteze, amprenta funcţională are rolul de a reproduce perfect dinţii restanţi şi creasta precum şi mucoasa de acoperire. Amprentarea se va face funcţional, cu lingura individuală şi un silicon de consistenţă medie, preferându-se de asemenea şi amprenta funcţională de spălare (Wash Technique), în unele cazuri în care se renunţă la realizarea unui versant vestibular al protezei.Corectitudinea sau mai important incorectitudinea unei amprente funcţionale trebuie să fie uşor recunoscută şi de tehnicianul dentar. În momentul sosirii amprentei în laborator aceasta trebuie verificată suplimentar, înaintea turnării modelului.O amprentă nsuffi luată trebuie să cuprindă întregul nsu protetic, atât zonele dentate cât şi cele edentate, să fie netedă pe toată întinderea ei iar marginile să fie rotunjite, materialul de amprentă acoperind marginea lingurii individuale în strat subţire. La maxilar se urmăreşte redarea exactă a înălţimii şi lăţimii fundurilor de sac vestibular cu ocolirea frenurilor şi a bridelor şi înregistrarea fidelă a pungii Eisering. În regiunea posterioară amprenta trebuie să depăşească foveele palatine şi zona de trecere de la nsuffi dur la cel moale. La mandibulă, fără a neglija vreuna din părţile amprentei, se accordă o atenţie deosebită cuprinderii tuberculului mandibular. Această zonă are o foarte mare importanţă în realizarea succiunii şi a stabilităţii viitoarei piese protetice.Defectele ce pot apare la nivelul unei amprente şi constatate de către nsufficie la sosirea acesteia în laborator se pot datora:• unei amprentări incorecte şi a unei verificări superficiale de către medic• unui transport necorespunzător din cabinet în laboratorCauza principală a eşecului unei amprentări funcţionale este neadaptarea corespunzătoare a lingurii individuale. Când marginile lingurii sunt prea lungi, ele vor pătrunde în fundurile de sac, depăşind zona mucoasei pasiv-mobile. În timpul mişcărilor de funcţionalizare, formaţiunile implicate vor îndepărta excesiv materialul de amprentare de pe marginile lingirii. Când lingura este prea scurtă, marginea amprentei va apărea în anumite zone nemodelată, neprezentând aspectul nsufficient c rotunjit.Necuprinderea în lingură a tuberculului mandibular are drept rezultat neamprentarea acestei zone a câmpuli protetic, de mare importanţă în succiunea şi stabilitatea protezelor inferioare.Dacă la suprafaţa amprentelor apar zone de lingură neacoperite, înseamnă ca amprenta a fost luată sub presiune prea mare sau că a fost folosit prea mică

cantitate de material de amprentă. Când stratul de material este prea gros şi marginile nemodelate, amprenta a fost nsufficient aplicată pe câmpul protetic. La amprentarea cu pastă de eugenat de zinc, în această situaţie vor apare cute ale suprafeţei amprentei. Acelaşi aspect cutat îl va avea amprenta şi când lingura a fost deplasată înainte de priza materialului de amprentă. Scoaterea amprentei înainte de priza materialului de amprentare va avea ca rezultat deformarea acesteia în sens orizontal (lărgirea) şi vertical. Mult mai dificil este de observat deformarea prin compresie a formaţiunilor moi ale câmpului protetic.Existenţa unor bule mari de aer la suprafaţa crestelor edentate ale amprentei va impune repetarea ei.Nerespectarea indicaţiilor în legătură cu felul păstrării amprentei şi timpul maxim până la turnarea modelului va avea ca rezultat deformarea acesteia.Turnarea unui model de lucru după o amprentă incorectă va avea ca rezultat sigur instabilitatea şi neconcordanţa mecanică şi biologică a viitoarei proteze, influenţând în mod ireversibil şi corectitudinea viitoarelor faze clinico-tehnice. Este acelaşi lucru cu a spune că o amprentare funcţională incorectă reprezintă calea sigură către eşecul terapiei protetice, în această măsură cunoaşterea şi mai ales recunoaşterea eventualelor erori devine vitală ca importanţă atât pentru medic cât şi pentru tehnicianul dentar.

Fig. 74Amprentă funcţională mandibulară, respective maxilară

În cadrul amprntării funcţionale trebuie menţionată amprenta biofuncţională iniţiată de şcoala americană modernă de proteză parţială, care introduce termenul de model corijat. În cadrul acestui curent se distinge metoda amprentării compresive după O.C. Applegate (Michigan) şi S.G. Applegate (Detroit), care schematic parcurge următorii paşi:• realizarea scheletului metalic după o amprentă unică cu hidrocoloizi, după care scheletul este probat şi adaptat în cavitatea bucală. Pe modelul funcţional se delimitează cu creionul limitele întinderii şeilor (fig. 75). Fig. 75Trasarea limitelor câmpului protetic

• Tehnicianul lipeste apoi o folie de staniol în perimetrul delimitat de medic. Aplică pe model scheletul metalic şi peste şeile metalice se aplică acrilat autopolimerizabil.• Medicul adaptează şeile la fel ca o lingură individuală, important fiind ca ele să se termine la 1-2 mm de linia de reflexie a mucoasei.• Apoi pe faţa mucozală a portamprentelor (şei) se depune ceară bucoplastică de tip Korecta nr. 4. Scheletul se aplică în cavitatea bucală şi se amprentează, scheletul fiind menţinut prin presiune digitală pe pinteni şi conector dentar. Amprenta se răceşte cu apă, se scoate din gură şi se aplică straturi succesive şi se repetă manoperele de amprentare până când suprafaşa amprentei este lucioasă (fig. 76) (prezenţa de zone mate indică lipsa contactului între materialul de amprentă şi mucoasă). Fig. 76Amprentarea câmpului protetic cu ceară bucoplastică, cu ajutorul scheletului metalic

• În laborator se secţionează crestele de pe modelul de lucru (fig. 77 A) la 1 mm în spatele ultimilor dinţi restanţi, linia de secţiune fiind perpendiculară pe direcţia crestei. La maxilar este nevoie şi de o secţiune sagitală plasată la limita dintre conectorul principal şi ceara de amprentă.

A B

Fig. 77Obţinerea modelului corijat. A – secţionarea crestelor; B – aplicarea scheletului metalic cu amprenta pe dinţii restanţi

• Se fac retenţii pe zonele secţionate, se aplică pe model scheletul cu amprenta şi se lipeşte pe dinţii restanţi (fig. 77 B).• Se toarnă un nou model numit model corijat, iar după priza ghipsului se îndepărtează amprenta împreună cu scheletul (fig. 78).

Fig. 78Modelul corijat

• De pe schelet se îndepărtează amprenta şi acrilatul portamprentelor, rezultând în final un nou model pe care se aplică scheletul curăţat şi pregătit pentru realizarea şeilor definitive.

5.4. Modelul de lucru

Modelul de lucru (fig. 79), denumit şi model definitiv, este copia pozitivă a câmpului protetic edentat parţial, obţinut în urma amprentării funcţionale şi confecţionat din ghips dur.Aşa cum am mai menţionat, înaintea turnării modelului, tehnicianul necesită a evalua calitatea amprentei funcţionale, fiind urmărite:• aspectul de ansamblu al suprafeţei, ce indică intimitatea materialului de amprenă la întregul câmp protetic. Golurile mari, lipsurile, au semnificaţia interpunerii unor bule de aer.• aspectul marginilor amprentei, urmărind modelarea morfofiziologică a marginilor fundurilor de sac şi susţinerea materialului de amprentă de către pereţii lingurii. Nu se vor accepta amprente cu margini franjurate sau balante.• aspectul suprafeţei amprentei la nivelul dinţilor restanţi, aceştia necesitând a fi redaţi în mod corect.

Tehnica de realizare cuprinde următorii timpi:1. spălarea amprentei2. tratarea amprentei3. prepararea pastei de ghips, de preferinţă la vacuum- malaxor, pentru eliminarea bulelor de aer şi sporirea durităţii ghipsului4. turnarea pastei în amprentă, porţionat şi în cantităţi mici, începând cu zona cea mai înaltă şi prin vibrare, realizând o curgere a ghipsului în amprentă, fapt ce va elimina apariţia de defecte datorate bulelor de aer. timpul de priză este în general de 30- 40 min.5. confecţionarea soclului modelului, de o înălţime de 2 cm, direct pe masa de lucru peste ea, aşezându- se prin răsturnare amprenta cu ghipsul care a făcut priză6. fasonarea soclului, se va realiza după priză cu ajutorul aparatului de soclat, suprafaţa bazală a soclului fiind paralelă cu suprafaţa câmpului protetic. Fig. 79Modelul de lucru

Cauzele apariţiei de deficienţe la nivelul modelului de lucru:

Modelele confecţionate din ghips dur pot prezenta multiple deficienţe, împărţite în: deficienţe la suprafaţa modelului şi deficienţe inaparente.a. deficienţe vizibile apărute la suprafaţa modelului• suprafeţe cu aspect cretos şi rezistenţă scăzută, datorate: lipsei curăţării amprentei sau excesului de apă la suprafaţa amprentei• suprafaţă cu aspect rugos datorată: incorectitudinii preparării ghipsului, ce a avut o viscozitate crescută.• suprafaţă cu goluri, datorată: insuficientei vibrări a amprentei, apă sau salivă la nivelul amprentei în momentul turnării• suprafaţă cu plusuri, datorită: amprenta a avut o grosime neuniformă a materialului de amprentare, determinând interpunerea de bule de aer• dinţi restanţi fracturaţi, datorită: separarea incorectă a modelului de amprentă, înainte de priza acestuia.b. deficienţe inaparente sunt mult mai grave, deoarece sunt constatate de obicei după ce proteza scheletată a fost confecţionată. se manifestă prin adaptarea bună a scheletului pe model dar nu şi pe câmpul protetic, datorită:• deformării amprentei prin mişcarea în timpul prizei, a tragerii şi a desprinderii de lingură• deformarea amprentei când nu se respectă indicaţiile cu privire la timpul în care se necesită turnarea modelului (la alginate)• ghipsul a fost turnat cu consistenţă foarte vâscoasă iar amprenta a fost deformată în procesul de soclare.