Traumatisme cranio cerebrale - fracturi craniene, leziuni ale scalpului

Traumatisme Cranio Cerebrale1. TCC :

-med. clinician-> orice lovire a extremitatii cefalice chiar daca se limiteaza la partile moi-med. legist-> adauga si leziunile osoase sau modificarile neurologice obiective, nu se iau in considerare acuzele subiective;prezenta unor leziuni primare la nivelul scalpului nu face parte din TCC-traumatism deschis:

-medic clinician-> orice plaga a s 242e49c calpului-medic legist->discontinuitate anatomica cu prezenta de leziuni externe cu solutie de continuitate,leziuni craniene si uneori chiar leziuni meningo-cerebrale ->orice leziune de baza de craniu exteriorizata prin : otoragie, epistaxis, scurgere de LCR

-mecanisme:-activ->acceleratie-pasiv->deceleratie (se vad leziunile de contralovitura)-compresiune bilaterala-suflu de explozie->actiune indirecta:

-imprima o miscare brusca de extensie/flexie a capului -creste brusc aportul in circulatia venoasa 2. Leziuni ale scalpului:

o sunt particulare datorita vascularizatiei, sprijin pe osos relativ sferic

o sunt : fara solutie de continuitate :

echimoza (greu de studiat datorita parului pe persoanele in viata); la cadavru se studiaza usor infiltratul sanguin dupa scalpare; infiltratul poate interesa toate structurile scalpului sau doar o parte, suprafata lor e mai mare decat zona de impact datorita difuziunii; ele pot conflua in traumatisme repetate esp.pe o zona limitata a scalpului ; in cazul compresiunii bilaterale sau lovirii capului sprijinit=> infiltrate cu caracter bipolar

hematom->se instaleaza foarte repede;initial ajunge la dimensiuni mari iar ulterior volumul se reduce datorita difuziei rapide a sangelui

cu solutie de continuitate: escoriatii->rare datorita protectiei realizate de

par plagi contuze-> seamana cu cele taiate; ex. cu

lupa -> fine neregularitati intre marginile plagii plagi taiate, prin impuscare,plagi despicate scalpare partiala-> tractiune puternica a parului

(accidente de munca, rutiere->tarare)

3. Fracturi craniene - directe :

- se produc in zona de impact- frecvent bolta craniana- aspectul si intinderea fracturii depind de

suprafata agentului traumatic, intensitatea traumatismului si localizarea traumatismului

- daca agentul actioneaza :- intr-o zona cu curbura mai mica->fracturi

liniare ce iradiaza din zona de aplicare a fortei->fractura asemanatoare cu spitele de roata = fracturi meridionale/prin indoire

- intr-o zona cu curbura mai accentuata->fracturi circulare in jurul zonei de aplicare a fortei => fractura prin curbare = ecuatoriale

- daca suprafata de actiune :- < 4cm2 -> fractura care poate reproduce

suprafata de impact a agentului traumatic- 4-l6 cm2 -> fracturi multieschiloase

(cominutive),frecvent cu infundare,nu reproduc particularitatile agentului trauamtic

- >16 cm2 ->fracturi liniare- fractura de baza de craniu <= agentul loveste

direct baza (ex. impuscare prin gura,prin masivul facial)

- clasificare:- liniare :

- cele mai frecvente- caracterul vital rezulta din prezenta

infiltratului sanguin intre marginile osoase fracturate

- rectilinii, curbe, linii frante, circulare, ramificate

- unice/multiple1. un singur impact=> din aria de impact

pleaca mai multe linii de fractura2. lovituri repetate=> se poate stabili

cronologia-> o fractura care se opreste intr-o alta linie de fractura este a II-a

- cominutive:- intretaierea unor multiple linii de

fractura cu aspect ecuatorial / meridional=> delimitarea mai multor bucati de os = eschile=> fractura in panza de paianjen

- pot fi denivelate=infundare/nedenivelate-denivelarea > 1-l.5 cm determina usu.leziuni traumatice meningo-cerebrale

- dehiscente:- cand exista un spatiu liber intre doua

fragmente

- aspecte:- asemanator cu terasa-> unul din

fragmentele osoase denivelat- ambele fragmente sunt infundate->

realizeaza un povarnis asemanator cu un jgheab

- produse prin traumatisme cu instrumente cu suprafata mica (< 4cm2): topor, sapa;aspectul morfologic permite identificarea agentului traumatic

- orificiale :- se produc prin patrunderea intracraniana

a unor agenti traumatici propulsati cu energie mare (schije, proiectile)

- forma rotunda (patrundere perpendiculara), ovalara (patrundere oblica), margini neregulate

- pot aparea iradieri- aspectul vazut pe sectiune e

caracteristic (se poate stabili directia de tragere)-> aspect de trunchi de con cu baza mica orientata in directia din care vine proiectilul

- aschiere: - cu obiecte ascutite-> se detaseaza o

parte din tablia externa +/- diploe- agentul traumatic actioneaza tangential- apar usu.in zonele de curbura

accentuata a cutiei craniene- disjunctia suturilor-> in faza de calcifiere a

suturilor-cel mai frecvent la nivelul suturii coronare,apoi pe sutura sagitala,rar pe sutura lambdoida-marginile suturii devin dehiscente,infiltrate cu sange-usu.fracturi de calota care in drumul lor intalnesc o sutura->dehiscenta

- fractura progresiva a copilului:- la copil mic cu TCC soldat cu fractura

liniara de bolta craniana apoi prin HIC-> fractura progresiva dehiscenta-> hernierea durei uneori chiar a creierului acoperit de meninge

- explozia craniana:- in traumatisme compresive : strivire sub

roti, precipitare de la inaltime mare, impuscare de la distanta mica, lovire puternica a capului sprijinit de un dur

- craniul: neregulat deformat, se percep la palpare eschile, creierul poate hernia sau poate lipsi, scalpul se poate indeparta-gravitate foarte mare->moarte fulgeratoare

- mediate prin contralovitura- frecvent de baza de craniu- apar la distanta de aria de impact prin transmiterea

fortei traumatice, prin - rahis :

- precipitari in ax vertical cu impact pe segmentele inferioare (picioare, genunchi,ischioane), pe segmentele superioare (vertex)

- fractura de baza de craniu in jurul gaurii occipitale + telescoparea intracraniana a coloanei vertebrale cervicale -> moare prin leziunea trunchiului cerebral (sectionarea bulbului)

- in caz de impact pe vertex->fractura are diametrul mai mare,frecvent asociaza fractura clivusului

- prin mandibula :- traumatismele regiunii mentoniere=>

fractura de baza de craniu situata in etajul mijlociu = cavitate glenoida a articulatiei temporo-mandibulare-> nu se produc daca se fractureaza oasele care transmit forta traumatica

- indirecte : de calota/ baza de craniu, iradiate / izolate de tip particular (disjunctia suturilor, explozie craniana), fracturi contralaterale -> apar la distanta de zona de impact

- fracturi iradiate :- iradierea fracturii de calota spre baza craniului- iradierea se orienteaza in axul de transmitere

a fortei traumatice- in functie de zona in care se afla dehiscenta

maxima a fracturii se apreciaza mecanismul de producere :

- lovire cu corpuri dure = dehiscenta maxima e apropiata de aria de impact

- compresiune = apare o fractura cu traiect meridional, traverseaza baza, are dehiscenta maxima la ½ distanta;aspect asemanator cu lovirea puternica cu capul sprijinit

- fracturi izolate :- apare in lipsa unei fracturi de calota

craniana- daca impactul s-a produs intr-o zona cu

rezistenta mare care nu se fractureaza dar

transmite la o zona cu rezistenta mai mica forta agentului traumatic- impact pe arcada-> spranceana,plafon

orbitar- impact pe protuberanta occipitala

externa->fracturi in etajul posterior- fractura contralaterala =in aria diametral opusa

zonei de impact ( ex. traumatismul protuberantei occipitale externe cu modificarea bazei craniului=> fractura in zona orbitei)

- 4. Leziuni meningo-cerebrale : -specifice : contuzia,dilacerarea cerebrala -nespecifice : edem cerebral posttraumatic, revarsate sanguine intracraniene (subdurale / subarahnoidiene / intracerebral / intraventricular -leziuni finale (sechelare) : cicatrice meningo-cerebrala, scleroza atrofica a substantei albe

a) contuzia cerebrala-> leziune specific posttraumatica :- localizata= cortico-subcorticala

- la suprafata creierului interesand una sau mai multe circumvolutiuni cerebrale

- macroscopic-> pe sectiune forma relativ triunghiulara interesand substanta cenusie corticala +substanta alba subiacenta ( baza la suprafata, varful in profunzime); focare hemoragice cu tendinta la confluare (frecvent focar hemoragic central inconjurat de focare satelite)

- microscopic-> revarsate sanguine perivasculare cu alterari neuronale secundare : picnoza, vacuoliza,picroliza,pana la necroze neuronale produse prin compresiune

- leziunile mici usu.se resorb- leziunile extinse au gravitate mare->mortalitate ↑;in

caz de supravietuire->cicatrice gliala- leziuni vechi : brune macroscopic, microscopic apar

celule cu lipoizi si pigment hematic in timp=> cicatrice gliala

- apare atat in aria de lovitura cat si in aria de contralovitura,adeseori in dezacceleratie

- difuza= hemoragii punctiforme raspandite in substanta cenusie si alba in jurul nucleilor bazali si ariile periventriculare

- clinic: - contuzie minora:

- pierderea starii de constienta de scurta durata (minute)

- semnele neurologice pot lipsi- LCR usor hemoragic;usu.revenirea este completa

- contuzie medie :- pierderea starii de constienta de durata mai mare

(usu.cateva ore)

- revenire lenta- apar modificari neurologice obiective- LCR hemoragic- apar sechele neurologice uneori

- contuzie grava :- coma profunda-> moarte- sechele neurologice->cazurile rare de supravietuire

b) dilacerarea cerebrala = distrugerea tesuturilor nervoase usu.in focarul de lovire;foarte rar expresia a contraloviturii

- foarte grava,mortalitate ↑- mecanism :

- direct : actiune directa a agentului traumatic (instrumente despicatoare, proiectile), eschile osoase infundate

- secundar : confluarea zonelor de contuzie cerebrala->aparitia zonelor de dilacerare in focarul de contralovitura

- macroscopic : zone de distrugere a substantei cerebrale-> amestec de creier devitalizat + cheaguri sanguine, in jur apar mici focare hemoragice=> contuzie satelita

- microscopic :- structura tesuturilor nervoase bulversata,disparuta- detritusuri celulare, fibre nervoase + vase

sanguine rupte- la margine focare hemoragice->substratul

contuziei satelite- in caz de supravietuire-> cicatrici meningo-cerebrale

c) hematomul extradural= acumulare de sange intre ul osos si dura mater

- in majoritatea cazurilor este insotit de fracturi craniene usu. liniare

- apare la intersectia unui vas cu zona de fractura- ruptura arterei meningee :

- mijlocie-> localizare temporo-parietala- anterioara-> localizare frontala- posterioara-> localizare occipitala

- rareori sursa este reprezentata de: sinus dural, vene diploice, vene emisare

- au tendinta de a se limita la un singur os cranian datorita aderentei durei mater de urile osoase

- apar numai in zona de impact-> sugereaza o leziune meningo-cerebrala;nu apare niciodata in focarul de contralovitura

- moarte rapida-> devine compresiv (->24h)- clinic:

- traumatism-> pierderea cunostintei de durata variabila; fenomene neurologice trecatoare / persistente

- interval liber = 12-24 h;maxim 48 h= pacientul isi revine

- agravarea-> apare un sindrom de HIC-> tulburarea starii de constienta-> coma

- semne neurologice de focar- tulburari vegetative- midriaza paralitica homolateral cu anizocorie

- evolutie grava-> moarte daca nu se intervine chirurgical

- urgenta neurochirurgicalaHematomul subdural

= revarsat sanguin intre dura si arahnoida-etiologie:

-majoritatea de origine traumatica-foarte rar netraumatic / patologic:

-primar->ruptura de anevrism-secundar->deschidere subdurala a unui hemoragii cerebrale

superficiale netraumatica-usu.se asociaza cu fractura craniana dar poate apare si in absenta ei-hematoamele traumatice apar usu.pe convexitatea craniului,cand sunt de dimensiuni mari se pot extinde si la baza-sursa:

-vase meningeene,vase care merg de la cortex la sinsusul longitudinal

-mai rar lezarea sinusurilor durale-apar in focar de lovire directa dar pot apare si in focar de contralovitura in traumatismele de deceleratie, avand uneori un caracter bipolar-aspectul morfologic depinde de vechimea lor:

-primele ore->sange lichid-dupa aprox.24-48 h->sange serocoagulat-dupa 3-4 zile->la periferia hematomului se formeaza o fina

membrana de fibrina care in 2-3 saptamani se transforma in tesut de granulatie

-dupa 1 luna la periferie se formeaza o membrana conjunctiva evidenta impregnata cu pigment hematic

-tablou clinic asemanator cu hematomul extradural (dar intervalul liber este usu.mai scurt)

-terapie : o mare urgenta neurochirurgicala->evacuare rapida altfel prin ↑ in dimensiuni si volum determina compresiune cerebrala cu evolutie letala

Hemoragia subarahnoidiana (meningee)= revarsat sanguin in spatiul subarahnoidian-etiologie:

1. traumatica-cel mai frecvent prin lovire cu /de corpuri dure cu suprafata mare-apare pe convexitatea craniului-extindere variabila->poate fi limitata la sinusurile mici sub aria de impact sau deasupra unor zone de contuzie sau dilacerare cerebrala sau extinse pe toata convexitatea,difuzand si la baza creierului in caz de traumatisme puternice-apare in procesele de lovire si contralovitura,avand caracter bipolar in dezaccelerare

2. patologica / netraumatica

-apare la baza creierului prin ruptura spontana a unui anevrism-prin sangerarea unei tumori cerebrale cu componenta vasculara bogata

-clinic:-coma instalata progresiv-semne de iritatie meningeala-LCR hemoragic-evolutie grava cu prognostic rezervat in hemoragiile extinse-

>mortalitate ↑,usu.intr-un interval relativ scurtHemoragia intracarebrala

= revarsat sanguin relativ bine delimitat in masa cerebrala-etiologie:

1. traumatica-se produce frecvent secundar,prin confluarea unor zone de contuzie

cerebrala;mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral (localizare profunda)

-se produce frecvent prin dezaccelerare-hematom localizat profund in vecinatatea ventriculilor-se poate deschide cu drenare intraventriculara->inundare

ventriculara->deces2. cauza patologica

-usu.profund-intereseaza capsula interna si nucleii cenusii bazali si se insoteste

frecvent de hemoragie intra-ventriculara-cauze frecvente->HTA,ATS vaselor sanguine cerebrale,anevrisme cerebrale

-tablou clinic:-asemanator cu hematoamele subarahnoidiene si extradurale-

>aceleasi 3 momente : traumatism – interval liber – agravare prin HTIC-hematoamele intracerebrale au evolutie grava cu mortalitate ↑ (in

caz de supravietuire raman sechele neurologice->invaliditate,sechele posttraumatice)

Hematomul intraventricular-nu este niciodata primar

-apare ca si o complicatie a unui hematom posttraumatic profund care se deschide in sistemul ventricular

Leziuni sechelare= leziuni de tip reparator,cu caracter definitiv,care provoaca sechele neuro-psihice,constituind substrat morfologic al unei entitati clinice largi : encefalopatii posttraumatice-medicina legala judiciara constata astfel de modificari->infirmitate / invaliditate posttraumatica

1. cicatricea meningo-cerebrala-cea mai frecventa modificare morfologica sechelara dupa leziunile meningo-cerebrale-intereseaza meningele si creierul subiacent-macro : zona albicioasa de consistenta ↑,cu margini neregulate,adeseori insotita de retractie si modificari ale sistemului ventricular cu asimetrie ventriculara si modificari de hidrocefalie interna-micro : proliferare gliala si de fibre de colagen cu prezenta de rari neuroni cu modificari degenerative accentuate

2. scleroza atrofica a substantei albe = atrofia traumatica a substantei albe-caracter difuz sau localizat

-macro:-zona afectata a creierului de consistenta ↑ cu aspect

decolorat-ventriculii dilatati,asimetrici-substanta cerebrala->normala sau moderat grad de atrofie

corticala-micro : hiperplazie gliala cu demielinizarea substantei albe subcorticale

-clinic->depinde de extindere si localizare-tulburari senzitive,senzoriale,deficite motorii,tulburari

vegetative,tulburari psihice (chiar dementa posttraumatica)-epilepsie posttraumatica

-toate modificarile sechelare posttraumatice ridica in general probleme mai delicate in expertiza medico-legala

Leziuni in focarul de contralovitura= totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar in zona opusa aplicarii

fortei traumatice (apar numai in mecanism de dezaccelerare-in aparitia lor intervine efectul cumulat al 3 factori:

1. transmiterea undei de forta prin masa cerebrala2. variatia peretelui cranian datorita socului de lovire3. ↑ presiunii intracraniene

-sub aspect lezional:-toate leziunile meningo-cerebrale cu exceptia hematomului

extradural-cea mai frecventa->contuzia cerebrala-

>corticosubcorticala,singura leziune cu caracter primitiv-celelalte usu.au caracter secundar:

-hemoragia subarahnoidiana->se produce prin difuzare in spatiul subarahnoidian a contuziei cortico-subcorticale

-dilacerari->prin confluarea zonelor de contuzie-hematom intracerebral->prin confluarea zonelor de

contuzie-hematom subdural->rar,prin drenare subdurala a

hemoragiilor cerebrale traumatice-cel mai frecvent leziunile sunt mai extinse si mai grave decat leziunile din focarul de lovitura directa-exista situatii esp.TCC fara fractura in care pot lipsi leziunile din aria de impact,exista numai leziunile de contralovitura

Galerie de imagini si poze medicale: fracturi

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

In traumatismul cranio-cerebral, in ultimii ani au aparut o serie de clasificari care incearca sa realizeze o uniformitate de comunicare internationala cu simplificarea terminologiei folosite in traumatismul cranio-cerebral. Datele de terminologie, deci si de diagnostic se bazeaza pe datele de fiziopa-tologie acumulate, referitoare la leziunea cerebrala traumatica primara, posibilitatile evoluti si posibilitatile de abord terapeutic. Practic clasificarea propusa de miller (1986), a reusit

sa se impuna in cadrul traumatologiei cranio-cerebrale. Acesta imparte traumatismelele cranio-cerebrale dupa seritatea leziunilor, conform cu scala glasgow (gcs - expusa la comele traumatice) in:1. Traumatismul cranio-cerebral minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu scor gcs = 13-l5. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula lcr sau fracturi craniene intruzi nu pot fi incluse in aceasta definitie. Recent, traumatismele cranio-cerebrale minore au fost impartite dupa gravitate in trei grade, cu modalitati proprii de diagnostic si tratament.A) grad 0 - fara pierdere de constienta; - dureri locale, entual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la orice fel de simptome sau semne de alarma.Grad 0 cu risc - dintre pacientii cu nil 0 sunt separati cei care prezinta risc crescut de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie implica alcoolismul, hta, drogurile, varsta (0-3 ani si peste65 de ani), epilepsia, terapia anticoagulanta, interntie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatori de drenaj ntricular. Acesti pacienti necesita examen ct-scan si supraghere pentru 24 de ore.B) grad I - pacienti cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda, cefalee persistenta si vomismente, entual plagi mari ale scalpului. Se indica examen ct-scan in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 de ore in entualitatea unui examen ct-scan negativ.C) grad II - pacienti cu scor gcs - 14-l3 pe o durata de 30 min de la traumatism; acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examenul ct-scan si spitalizare obligatorie intr-o unitate neurochirurgicala (optim) pana la ameliorare. Varsta pediatrica - copin sub 4 ani necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita sugerata este aceeasi ca pentru adulti.2. Traumatismele cranio-cerebrale moderate (medii) - corespund unui scor gcs = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta, sau, in anumite cazuri evoluti cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita, intrucat cuprinde acei bolanvi care talk and die. Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care, depistate precoce, pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresi, meningita). Frecnta lor este relativ redusa. De notat ca unii autori includ in acest grup si bolnavii cu gcs = 13.3. Traumatismele cranio-cerebrale sere (gra) - in care sunt inclusi pacientii cu gcs sub 8, respectiv in stare de coma. Raportat la mai chile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel: gcs = 8, coma gr. I;

gcs = 7-6, coma gr. Ii; gcs = 5-4, coma gr. Iii; gcs = 3, coma gr. Iv.Aceasta clasificare a traumatismelor cranio-cerebrale este extrem de simpla, fiind adoptata pe international.Frecnta traumatismelor cranio-cerebrale gra este in medie de 10-l5%.De asemenea, trebuie luate in consideratie, din moti practice, clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale inchise si deschise, elementul de traumatism cranio-cerebral deschis se refera la existenta unei solutii de continuitate intre continutul intracranian cu exteriorul; termenul de deschis atrage atentia asupra posibilitatilor de diseminare a infectiei intracraniane.Defalcarea in traumatism cranio-cerebral direct si indirect, legata de mecanismul patogenic al leziunii traumatice cranio-cerebrale, isi mentine valoarea in totalitate pentru expertiza medico-legala.in aceste conditii, diagnosticul dupa datele actualei traumatologii, a traumatismelor cranio-cerebrale va cuprinde: traumatismul cranio-cerebral minor gradul zero (gcs 15), cu sau fara plaga a scalpului; traumatismul cranio-cerebral minor gradul i (gcs 15) - care impune obligativitatea ct-scan; traumatismul cranio-cerebral minor gradul ii (gcs 14-l3), cu sau fara plaga a scalpului; traumatismul cranio-cerebral moderat (gcs 12-9) inchis, sau deschis; traumatismul cranio-cerebral ser (gcs sub 8, stare de coma gr. I).

Leziuni traumatice cranio-cerebrale deschisein aceasta categorie de leziuni, care trebuie tratate separat, se includ:

- plagile cranio- cerebrale;- fistulele LCR post-traumatice.Daca primele sunt usor decelabile prin simpla inspectie clinica, fistulele de LCR produse de obicei ca urmare a unei fracturi de baza a craniului cu dilacerare secundara a durei mater pot trece neobservate, indeosebi in localizarile lor fronto-sino-orbitare, datorita scurgerii LCR in rinofaringe in pozitie de decubit, pe care o pastreaza de obicei in faza initiala acesti bolnavi.Plagile cranio-cerebraleAceste afectiuni traumatice sunt caracterizate prin existenta unei solutii de continuitate de la exterior pana la encefal. Ele sunt: plaga scalpului; fractura craniana subiacenta plagii; leziuni meningeale; dilacerari cerebrale subiacente fracturii craniene.In cazul in care aceasta dilacerare cerebrala lipseste este vorba de o dilacerare cranio-durala, ale carei posibilitati de complicatii septice ulterioare sunt posibile ca si in cazul plagii cranio-cerebrale.Etiopatologie si morfopatologie. Exista o deosebire din punct de dere fiziopatologic si morfopatologie intre plagile cranio-cerebrale surnite prin proiectile si cele prin corp contondent. Pentru fiecare dintre aceste doua situatii exista factori fizici diferiti, dintre care cel mai important este constituit de calitatile agentului vulnerant.

a) in plagile cranio-cerebrale prin proiectil agentul vulnerant cauzator are o viteza foarte mare si o mica suprafata de impact. in cazul glontului, efectele asupra structurilor endocraniene sunt intens distructi datorita undelor vibratorii extrem de intense care, denind adevarate "unde de soc\" intra-cranian, induc o brusca crestere a presiunii intra-craniene si o dezorganizare intinsa a parenchimului cerebral (. 19, 20, 21).b) in plagile cranio-cerebrale prin corp contondent, agentul vulnerant cauzator are de obicei o viteza de impact mica, suprafata mare de impact, producandu-se o fractura cominutiva denilata. Eschilele dilacereaza dura mater si patrund intrace-rebral. Agentul vulnerant este el insusi penetrant transdural si intracerebral.lou clinic. Orice tip de plaga cranio-cerebrala, pe langa leziunile cerebrale primare descrise, mai poate induce si leziuni intracraniene secundare, de tipul hematoamelor; clinic se constata afectarea starii de constienta pana la coma si sindromul neurologic de localizare (deficit motor, epilepsie, afazie etc). Cel mai frecnt se produce un hematom intraparenchimatos in aria de dilacerare cerebrala. Aceste complicatii ale plagilor cranio-cerebrale pun adeseori probleme de urgenta atat diagnostica, cat si terapeutica.Instigatii paraclinice. in principal sunt necesare radiografia craniana simpla si CT-scan (. 22). CT-scan este relator pentru structura cranio-cerebrala afectata in cadrul acestor leziuni, oferind informatii majore privitor la multiplele leziuni extra-si intracraniene produse de catre agentul vulnerant. De asemenea CT-scan ofera indicatii prioritare pentru tehnica si tactica operatorie.Tratament. in afara curei primare a plagilor scalpului, similara cu acelea descrise la plagile simple ale scalpului, in cazul plagilor cranio-cerebrale se va efectua debridarea plagii scalpului cu expunerea larga a focarului de fractura, indepartarea eschilelor libere, cu atentie deosebita pentru cele incastrate in structurile subiacente, dura-mater si encefal avand in dere posibilitatea declansarii unei entuale hemoragii importante in cazul lezarii unei structuri vasculare importante (artera meningee, sinus nos durai); se vor indeparta toti corpii straini restanti (. 23), aspirarea ramolismentului cerebral rezultat din dilacerare este obligatorie pentru a diminua posibilitatile de dezvoltare ulterioara a unei cicatrici cerebrale cu potential epileptogen si asigurarea hemostazei atente si inchiderea durei reprezinta masuri obligatorii pentru evitarea producerii ulterioare a unui hematom sau fongus cerebral.Orice plaga cranio-cerebrala necesita un tratament pre- si postoperator antibiotic si depletiv (diuretice, punctii lombare repetate).Evolutie, complicatii, prognostic. Plagile cranio-cerebrale, corect diagnosticate si tratate eficient si complet, cu rezolvarea%tuturor problemelor legate de ramolismentul cerebral, hemostaza, indepartarea corpilor straini, inchiderea ului durai si desigur a plastiei craniene, au o evolutie favorabila si un prognostic bun. Principalele complicatii constau in persistenta focarului infectios cu dezvoltarea unei complicatii septice-fongus cerebral sau abces

intra-cranian. Oricum, parenchimul cerebral lezat prin aceste afectiuni, necesita o supraghere continua, clinica, EEG si CT-scan, cu tratarea crizelor de epilepsie si a deficitelor neurologice.

Efectele traumatice de ansamblu

In cadrul acestora se includ: edemul cerebral si colapsul cerebroventricular, care pot apare ca fenomene de insotire a leziunilor traumatice primare si secundare.Edemul cerebral acut post-traumaticin acceptiunea moderna edemul cerebral acut post-traumatic (ecapt) reprezinta o acumulare anormala de lichid la nivelul parenchimului cerebral exprimata prin cresterea volumului acestuia. Este o modalitate reactionala foarte complexa la noxe variate atat cerebrale (tumori, abcese, parazitoze, traumatisme, vasculopatii etc.) Cat si extracerebrale (intoxicatii, boli inflamatorii, sistemice etc.) Edemul cerebral (ec) este incadrat in efectele traumatice subsecvente, de ansamblu adica survine atat dupa efectele traumatice primare, cat si dupa cele secundare. Ec nu este insa specific traumatismului cranio-cerebral.Etiopatogenie. In functie de mecanismul pato-genic, se descriu doua tipuri importante de ec. Se admite actualmente existenta unui ec vasogen si citotoxic. In edemul cerebral vasogen (tumoral, inflamator, traumatic), factorul patogenic primar este modificarea peretelui vascular cu afectarea barierei hemato-encefalice. Ca urmare, ec vasogen beneficiaza in masura limitata de tratament cu osmotera-pice. Corticoterapia (produse de tipul dexameta-zonei) diminueaza in mod efectiv ec vasogen prin scaderea permeabilitatii vasculare.in ec citotoxic (anoxic, hipercapnic, din cursul unor intoxicatii), factorul patogenic primar il reprezinta afectarea directa a structurii parenchimului cerebral. Permeabilitatea vasculara nu se modifica, iar trecerea prin bariera hemato-encefalica ramane intacta in prima faza. Acest tip de edem cerebral este redus de osmoterapie.Morfopatologia ecapt este numai unul din aspectele unui proces extrem de complex, in care intervin o multitudine de factori de ordin biochimic, histochimic, biofizic (de permeabilitate a barierei hemato-encefalice si de membrana celulara) etc.Tablou clinic. Ecapt nefiind o entitate anatomo-clinica de sine statatoare nu se poate vorbi, in consecinta, de un aspect clinic caracteristic.Investigatii paraclinice. Ct-scan, releva sistemul ventricular de dimensiuni foarte reduse, cu colaba-rea spatiilor subarahnoidiene si a cisternelor bazale (. 18). Monitorizarea presiunii intracraniene (pic) este o metoda actualmente uzuala in toate formele de ecapt relevand cresterea marcata a acesteia; aceste date sunt in concordanta cu evolutia si prognosticul contuziei cerebrale (25). Determinarea fluxului sangvin cerebral este un test indirect de apreciere a

alterarilor post-traumatice ale meolismului cerebral.

Evolutie, complicatii, prognostic. Evolutia ecapt, in cazul in care nu este rapid compensat este extrem de grava. Cu cat contuzia cerebrala este de intensitate mai mare, cu atat ecapt este mai difuz cu colabarea aproape totala a ventriculilor cerebrali. De altfel fenomenul diffuse brain swelling (dbs) descris in literatura de specialitate constituie un element prognostic de gravitate majora, deoarece dbs determina rapid epuizarea spatiilor de rezerva intracraniene si producerea complicatiilor mecanice, adica a conurilor de presiune cu compresie pe trunchiul cerebral (21). In asemenea si-tuatii, prognosticul este extrem de grav. Ecapt poate fi cauzator de deces, dar apare numai ca o consecinta a contuziei cerebrale.Tratament. Dintre tratamentele actuale mentionam: solutiile hiperosmolare (manitol) si diureticele, hiperventilatia controlata si posibila administrare de barbiturice (2-5 mg/kilocorp/24 ore), care scad pic. De asemenea, un rofrimportant au si solutiile de tham (3-6 meq/kilocorp), cu actiune de tamponare a acidozei meolice si diuretica. Corticoizii de tip dexametazona pot fi folositi numai in faza initiala a dezvoltarii ecapt post-traumatica. Studiile repetate efectuate cu doze mari de dexametazona nu au influentat pic si prognosticul pacientilor cu contuzii cerebrale grave (7; 14).Colapsul cerebro-ventricular (sindromul de hipotensiune intracraniana)colapsul cerebro-ventricular (ccv) nu este un efect traumatic specific; el poate fi regasit si in alte conditii netraumatice in care este implicata fie o depletitie hidrica, fie o spoliere de lcr. Ccv post-traumatic nu se intalneste la copil si deci nu con-situie obiectil studiului nostruFracturile craniuluiFracturile boltii craniene pot sa apara atat in urma traumatismelor deschise, penetrante sau nepenetrante, cat si in cazul traumatismelor inchise. Fracturile apar in urma aplicarii unor energii mari, care deformeaza osul dincolo de limita elastica a acestuia. Fracturile se produc numai daca toleranta elastica a osului este depasita. Fracturile craniene pot avea ca rezultat formarea de hematoame subdurale sau epidurale, producerea de leziuni ale nervilor cranieni. De asemenea, in urma leziunilor produse, creeaza porti de intrare pentru bacterii in lichidul cefalorahidian, rezultand meningite. Mai poate aparea pneumocefalia prin patrunderea aerului in spatiul subarahnoidian. Fracturile craniene orienteaza asupra mecanismului de producere si asupra intensitatii traumatismului.

Fracturile craniene se clasifica astfel: - Fracturi de bolta craniana. Acestea pot fi la randul lor: fracturi liniare, fracturi cominutive si fracturi dehiscente. Fracturile liniare (unice,

ramificate sau circulare) constituie aproximativ 80% din totalitatea fracturilor craniene, fiind asociate cu hematoame subdurale sau epidurale. Alte tipuri particulare de fracturi ce intra in aceasta categorie sunt: fracturi prin aschiere, fracturi prin disjunctie, fracturi prin explozii craniene. - Fracturi de baza de craniu. Ele pot fi de etaj anterior, mijlociu sau de etaj posterior. - Fracturi mixte. Acestea sunt fracturi de bolta craniana care iradiaza spre baza craniului. Alta clasificare a fracturilor craniene le imparte pe acestea in fracturi deschise si fracturi inchise, dupa cum comunica sau nu cu exteriorul. Fracturile de bolta craniana se produc de obicei in regiunea frontala si parietala si mai rar in regiunile temporale si occipitale. In cazul in care nu prezinta complicatii, sunt lipsite de orice simptom neurologic. Daca apar complicatii ca hemoragii sau contuzii cerebrale, atunci se dezvolta simptomatologia corespunzatoare formei de boala. Fracturile cominutive ale boltii craniene si care se insotesc de infundarea segmentelor osoase pot produce compresiuni sau dilacerari meningocerebrale. Simptomatologia care se dezvolta depinde de localizarea leziunii. De regula pot sa apara simptome de deficit sau de excitatie cerebrala, tulburari motorii, tulburari de sensibilitate, crize epileptice, afazii. Fracturile osului frontal sunt de obicei fracturi prin infundare, producand leziuni ale sinusurilor paranazale, frontale si ale orbitelor. Daca este interesat nervul olfactiv sau lama ciuruita, apare anosmia (imposibilitatea de a detecta mirosurile) . Fracturile de baza de craniu se asociaza des cu fracturile de bolta craniana, dar pot sa apara si in lipsa acestora ca urmare a energiilor care actioneaza asupra planseului fosei craniene mijlocii sau a occiputului. Ele se localizeaza deseori in fosa mijlocie, paralel cu osul pietros sau in lungul osului sfenoid, spre seaua turceasca, si mai rar in fosele anterioara si posterioara. Complicatiile la aceste nivele sunt redutabile, putandu-se intalni pneumocefalia, scurgeri ale lichidului cefalorahidian, fistule caverno-carotidiene.

Semnele si simptomele clinice depind de localizarea fracturilor. Fracturile bazei craniului se insotesc deseori de hemoragii in tesuturile moi ale capului care se traduc prin echimoza si edem palpebral (semnul ratonului), hematom subtemporal, echimoze in regiunea mastoidiana (semnul Battle), semne de hemotimpan (sange localizat in urechea medie) . Lezarea nervilor cranieni se poate produce prin compresie osoasa de catre eschile sau prin compresia produsa de un hematom. Cel mai frecvent nerv afectat este nervul optic, dupa care urmeaza nervul olfactiv

si nervul vestibular. Mai pot fi afectati nervii facial, oculomotor comun si abducens. Fracturile osului pietros determina, de obicei, paralizii de nerv facial si dislocarea oscioarelor urechii. Fracturile osului sfenoid lezeaza sau sectioneaza transversal nervul optic, rezultand cecitate unilaterala partiala sau completa. Reflexul pupilar al ochiului afectat este abolit. In leziunile partiale ale nervilor optici se intalneste mai des incetosarea vederii, aparitia de scotoame centrale sau paracentrale si defecte sectoriale in campul vizual. In cazul unui traumatism orbital direct se produce o iridoplegie care este reversibila, obiectele apropiate fiind percepute neclar. Lezarea nervului trohlear prin fracturarea aripii mici a sfenoidului se traduce clinic prin diplopie numai la privirea in jos. Nervul facial este atins in o treime din cazuri in fracturile bazei craniului, mai ales in cadrul fracturilor osului pietros, manifestarile clinice putand apare imediat dupa traumatism sau mai tarziu, dupa cateva zile. Paralizia faciala tardiva are de regula un prognostic mai bun decat paraliziile care apar imediat. Fracura osului pietros mai poate produce si lezarea nervului cranian VIII, rezultand pierderea auzului, vertij si nistagmus imediat dupa producerea traumatismului. In cazul aparitiei surditatii dupa o leziune craniana, trebuie avut in vedere efectuarea diagnosticului diferential cu surditatea aparuta prin perforarea timpanului, prin acumularea de sange in urechea medie sau prin dislocarea oscioarelor din urechea medie. Fracturile transversale ale osului pietros lezeaza cohleea si labirintul. Lichidul cefalorahidian se exteriorizeaza in anumite cazuri sub forma de otoree (scurgerea lichidului prin urechi) sau rinoree (scurgerea lichidului prin nas dupa ce strabate lama ciuruita a etmoidului) . Persistenta rinoreei sau a meningitelor recurente indica o perforare a durei mater si trebuie interveit chirurgical de urgenta. In urma leziunii meningelui si a sinusului frontal se intalnesc in unele cazuri scurgeri de substanta cerebrala prin nas. Ca urmare a hemoragiei subarahnoidiene se intalnesc des semne de iritatie meningiana. In urma fracturii bazei craniului cu localizare in fosa mijlocie se poate dezvolta exoftalmia pulsatila cauzata de o fistula carotido-cavernoasa. Fracturile craniene prin infundare de multe ori disipa energia de impact prin preluarea acesteia de catre fragmentele osoase. Se insotesc rar de fenomene neurologice, dar pot produce contuzii cerebrale si semne neurologice de focar prin lezarea ariei corticale adiacente daca forta de impact este foarte mare.

Pe scurt, complicatiile fracturilor craniene sunt: - complicatii septice: osteomielita, meningoencefalita, MPM-ul subdural sau epidural, abcesul cerebral. - complicatii neurologice: contuzia cerebrala circumscrisa, hematoame intracraniene, dilacerarea duro-cerebrala, leziuni ale nervilor cranieni,

epilepsia. - complicatii lichidiene: fistule de lichid cefalorahidian – fistula otica, nazala sau orala.

Diagnosticul fracturilor craniene se suspicioneaza pe baza semnelor clinice si se confirma prin explorari imagistice. Diagnosticul radiologic poate fi dificil din cauza complexitatii elementelor osoase mai ales la baza craniului. Daca se observa o pierdere a lichidului cefalorahidian prin otoree, rinoree sau prin plaga, trebuie detectat de urgenta sediul rupturii meningelui pentru a se putea interveni chirurgical. Sediul scurgerii lichidului cefalorahidian (LCR) se detecteaza prin instilarea de contrast hidrosolubil in LCR urmata de scanarea CT. Alte metode de depistare a sediului rupturii meningeene sunt injectarea de radioizotopi sau fluoresceina in lichidul cefalorahidian, urmate de recoltarea lichidului prin tamponare nazala. Daca ruptura este minora si LCR se scurge in cantitati mici si intermitent, de obicei ruptura meningeeana se vindeca spontan. Fracturile seii turcesti sunt de regula dificil de diagnosticat radiologic. Ele se asociaza cu paralizii ale nervilor optici, ale nervilor VI si VII si disfunctii hipofizare. Fractura planseului seii turcesti se poate suspiciona prin detectarea pe imaginea de radiografie a unui nivel aer-lichid la nivelul sinusului sfenoidal. In fracturile bazei craniului se observa pe imaginea radiografica o colectie intracraniana de aer, colectie care poate fi subdurala, subarahnoidiana, intracerebrala, intraventriculara. Imaginea poarta numele de pneumoencefalon. Ea apare ca o consecinta a hipotensiunii lichidiene ce apare in urma scurgerii lichidului cefalorahidian.