51216249 Tehnici Alternative Pentru Anestezie Locala La Nastere

TEHNICI ALTERNATIVE DE ANESTEZIELOCALĂ PENTRU NAŞTERE

Utilizarea tehnicilor de analgezie, anestezie regională în scopul blocări căilor durerii viscerale şi somatice asigură efecte minime asupra mamei şi fătului

Preocuparea permanentă a umanităţii pentru înţelegerea şi controlul durerii asociat naşteri

Importanţa şi rolul major al anesteziei obstetricale în dezvoltarea obstetrici moderne

Practica actuală a anesteziei obstetricale este consecinţă directă a necesităţilor socio-sanitare moderne

Este un domeniu de interferenţă şi colaborare între anestezist, obstetrician, pediatru neonatolog

În prima perioadă a naşterii(de la debut până la dilataţia completă) durerea se produce prin stimularea colului, segmentului inferior şi contracţiilor uterine (izometrice).

Senzaţia se transmite prin fibre viscerale aferente de tip C (nemielinizate) cu transmitere lentă ce pornesc din col, trec prin ţesutul paracervical, plexul hipogastric, însoţind fibrele nervoase simpatice, ajungând la măduvă în T10

şi L1.

Durerea este slab localizată şi severă

În această perioadă, combaterea durerii se realizează prin:

- blocaj paracervical- blocajul simpaticului lombar- anestezie peridurală

Căile nervoase senzitive periferice asociate travaliului

Căile nervoase senzitive periferice asociate travaliului

În a doua perioadă a naşterii(expulsia)durerea se datorează distensie planşeului pelvin, a perineului şi vaginului

Durerea este transmisă prin fibre somatice, plexul sacrat (nervi ruşinosi) în segmentul S2-S4 din măduvă

Transmiterea se face prin fibre Aδ cu viteză mare

Durerea este bine localizată de parturientă (ascuţită) şi greu de combătut prin anestezia nervilor ruşinoşi, rahianestezie şi anestezie caudală.

În această perioadă, combaterea durerii se realizează prin:

- blocajul nervilor ruşinoşi- infiltraţia perineală

Blocajul paracervical

Metodă de anestezie a căilor senzitive ale colului, interceptând ramurile plexului utero-vaginal din parametre, utilizată în prima perioadă a travaliului, caracterizată prin dilatarea forţată şi activă a colului.

Scopul metodei este de a bloca transmisia prin ganglionul paracervical -Ganglionul Frankenhauser - situat lateral şi posterior joncţiunii cervico-uterine.

Îmbunătăţeşte progresia travaliului progresul travaliului.

Oferă o analgezie excelentă fără a afecta blocajul senzorial şi motor care poate apărea în timpul analgeziei epidurale şi spinale/epidurale.

Nu blochează fibrele sensoriale somatice din partea inferioară a vaginului, vulva şi perineu, fapt ce nu scuteşte parturienta de durerea cauzată de distensia acestor structuri în timpul celui de al doilea stadiu al travaliului.

Ca rezultat al injectării în apropiere de plexurile venoase, absorbţia anestezicului este rapidă, şi blocul se asociază frecvent cu bradicardia fetală, urmând creşterea mortalităţii perinatale.


Istoric

În 1945 Rosenfeld introduce această tehnică în SUA pentru analgezia la naştere.

Între anii 1983 şi 1986 în Suedia şi ţările scandinave metoda este utilizată 12 %.

Declinul metodei a fost provocat de complicaţiile fetale cât şi de utilizarea crescutăa tehnicilor de analgezie (epidurală şi spinală/epidurală).

În 1986, Shnider susţinea că blocajul paracervical în timpul travaliului “ar trebui abandonat”, recomandând ulterior, ca această tehnică să fie evitată în cazurile de insuficienţă uteroplacentală sau suferinţă fetală preexistentă.

Din 1997, în SUA, doar 2 % până la 6 % din parturiente au beneficiat de blocaj paracervical în timpul travaliului, cea mai mare incidenţă (6 %) fiind întâlnită în spitalele cu mai puţin de 500 de naşteri pe an.

Jensen şi al., într-un studiu pe 117 femei nulipare distribuite aleator în două grupe:1. blocaj paracervical prin administrare de 12 ml bupivacaină 0.25 %2. 75 mg meperidină intramuscularS-a constatat:- Grupul 1 au prezentat o analgezie semnificativ mai bună decât cele din grupul 2 la 20, 40 şi 60 minute. 78 % din cazuri în grupul 1 comparativ cu 31 % din grupul 2. - Bradicardie tranzitorie la doi feţi din grupul 1 şi un făt din grupul 2.- Distres fetal/neonatal (pH 7.15 sau mai mic şi scor Apgar 7 sau mai mic la 1 min) la 6 nou născuţi din grupul 1 versus 16 din grupul 2.

Kangas-Saarela şi al. compară răspunsurile neurocomportamentale la două grupe:1. 10 nou născuţi ai căror mame au primit blocaj paracervical cu bupivacaina2. 12 nou născuţi ai căror mame nu au primit analgezie.Nu s-au constatat diferenţe semnificative la 3 ore, 1 zi, 2 zile sau 4-5 zile după naştere.

Au tras concluzia că blocajul paracervical administrat corespunzător (pacienta în decubit lateral stâng, profunzimea infiltraţiei sub 3 mm ), nu are efecte adverse asupra comportamentului sau a funcţionării neurologice a nou născutului.

Tehnica blocajului paracervical- pacientă aşezată în poziţie ginecologică-dilataţie cervicală de 4 până la 7-8 cm- uterul se împinge spre stânga plasând o pernă sub fesa dreaptă a pacientei- se foloseşte pentru ac un ghidator pentru a defini şi a limita profunzimea infiltraţiei şi a reduce riscul leziunilor vaginale sau ale scalpului fetal- se introduce acul şi ghidul în vagin cu mâna stângă pentru partea stângă a pevisului şi cu mâna dreptă pentru partea dreaptă, în fornixul vaginal lateral stâng sau drept, lângă cervix, la ora 4 sau 8- uni recomandă injectarea să se efectueze la ora 3 şi 9 faţă de colul uterin- acul avansează în mucoasa vaginală până la o adâncime de 2-3 mm- înaintea fiecărei injectări de anestezic local, se aspiră în seringă.

Tehnica blocajului paracervicalSoluţia anestezică de elecţie este 2-clorprocaina, datorită toxicităţi reduse(soluţie 1 % 10 ml, câte 5 ml injectată pentru fiecare parte).

Se poate utiliza xilină soluţie 1 %. Nu se asociază adrenalina.

Se recomandă creşterea treptată a dozelor de anestezic pentru fiecare parte (ex. administrarea a 2.5 până la 5 ml de anestezic local îndreptul orei 3 şi 9, urmată de 2.5 până la 5 ml în dreptul orei 4 şi 8).

După injectarea anestezicului local fie în partea stângă fie cea dreaptă a fornixului lateral vaginal, se aşteaptă 5-10 minute timp în care se urmărescBCF-urile, apoi se injecteze anestezicul şi în partea opusă (Van Dorsen).

După practicarea blocajului paracervical este recomandată poziţia laterală a parturientei pentru a se evita sindromul de compresiune pe vena cavă sau aorto femurală.

Tehnica de blocaj paracervical continuu, cu ajutorul cateterelor a fost folosită, dar nu mai este recomandată de când se utilizează bupivacaina, anestezic cu durată de acţiune mare.

Calităţile agentului anestezic local ideal

1. Să nu producă leziuni asupra fibrelor nervoase şi a ţesuturilor infiltrate

2. Acţiunea să fie reversibilă

3. Să nu fie toxic şi să aibă o limită de siguranţă mare

4. Efectul să fie rapid

5. Să aibă proprietăţi analgezice adecvate

6. Să aibă o durată de acţiune convenabilă

7. Să fie compatibil cu alte anestezice

8. Blocul motor indus să fie absent sau minim

9. Să nu producă vasoconstricţie pe artera uterină

10. Să nu aibă efecte asupra fătului şi nou-născutului (efect cardiotoxic)

Nieminem şi Puolakka au observant că blocajul paracervical realizat cu 10 ml de bupivacaină 0.125 % (5 ml de fiecare parte) asigură o analgezie similară cu cea provocată de 10 ml de bupivacaină 0.25 %.

Teramo a cercetat 50 de cazuri de decese perinatale apărute după blocajul paracervical cu bupivacaina 0.250 %. În cel puţin 29 de cazuri bupivacaina a fost incriminată.

Weis şi al. au realizat un studiu dublu-orb pe un lot de 60 de subiecţi cărora li s-a administrat, aleator, fie 20 ml de 2-cloroprocaină 2 % (grup 1) fie 20 ml lidocaină 1 % (grup 2). Bradicardia a apărut la 1 din 29 de feţi din grupul 2-cloroprocaină comparativ cu 5 din 31 de feţi din grupul lidocaină (p = 0.14).

LeFevre constată bradicardie fetală la 2 din 33 (6 %) efectuate cu 2-cloroprocaină comparativ cu 44 din 361 (12 %) mepivacaină (p = 0.29).

Concluzie: 2-cloroprocaină modifică BCF-urile fetale fără asocierea depresiei neonatale prin inactivarea enzimatică rapidă.

Alegerea anestezicului local

Alegerea anestezicului local pentru blocajul paracervical este un subiect controversat

Producătorii nord americani de bupivacaină au afirmat că aceasta este contraindicată pentru blocajul paracervical la concentraţia de 0,5 %.

Obstetricienii europeni - în special cei finlandezi - preferă bupivacaina 0,25 %.

Bupivacaina are cea mai mare cardiotoxicitate la gravide, inducebradicardiei fetală urmată de nou născuţi depresivi.

2-cloroprocaina se hidrolizează enzimatic rapid, are cea mai scurtă perioadă de înjumătăţire intravasculară dintre anestezicele locale de aceea este preferată de către nord americani.

Anestezicele întrebuinţate în blocajul paracervical

Anestezicul Concentraţia Adrenalină Volum Cantitate Durata în min.

Procaină 1 % 1/200.000 20 ml 20 mg 45-60

Xylocaină 1 % 1/200.000 20 ml 20 mg 90-100

Mepivacaină 1 % - 20 ml 20 mg 90

Scandicaină 1 % 1/200.000 20 ml 20 mg 120-150

Prilocaină, Citanest 1 % - 20 ml 20 mg 90

Marcaină 0,25 % 1/200.000 20 ml 50 mg 150-180

Tetracaina 0,15 % - 20 ml 30 mg 150-180

Bupivacaină 0,25 %0,125 %

--

20 ml40 ml

50 mg50 mg

120120

Levobupivacaina 0,125 % - 40 ml 50 mg 180

Ropivacaină 2 % - 20 ml 40 mg 240

Complicaţii materne Complicaţii fetale

-Toxicitate sistemică prin injectare intravasculară accidentală sau prin absorbţie sistemică rapidă

- Sincopă vasovagală

- Neuropatia postpartum prin lezareadirectă a plexului sacrat sau formarea de hematom

- Abcese retropsoasale sau subgluteale ce pot induce morbiditate maternă majoră sau chiar deces

- Injectarea directă de 10 - 20 ml de anestezic local în scalpul fetal (la dilataţie mai mult de 8 cm) induce toxicitate sistemică până la deces

- Bradicardia fetală (BCF-uri < 110 bătăi/min) în primele 2 până la 10 minute după injectare de anestezic local (frecvenţă de până la 70 % cu medie de 15 %)

- Incidenţă uşor crescută a scorului Apgar mic la minutul 1 şi 5.


Studii privind bradicardia, scorul Apgar şi anestezicele locoregionale utilizate

Rozen, între ani 1975-2000, estimează incidenţa bradicardiei fetale prin blocaj paracervical de aproximativ 15 %.

Shnider şi al. au arătat că bradicardia fetală a apărut în 24 % din 845 de blocaje paracervicale efectuate cu mepivacaină 1 %, lidocaină 1 %, propitocaină 1 %. Depresia neonatală a apărut semnificativ la nou născuţii cu bradicardie.

Carlsson şi al. au realizat 523 blocaje paracervicale cu bupivacaină 0.125 % sau 0.25 %. 9 feţi (1,9 %) au prezentat bradicardie, dar au primit scor Apgar de 9 sau 10 la minutul 5.

Ranta şi al. au observant la 248 de blocaje paracervicale cu 10 ml bupivacaină 0.25 % (5 ml în fiecare parte) bradicardia fetală numai în 5 cazuri (2 %)

Etiologia bradicardiei fetale după blocajul paracervical

1. Bradicardia reflexă cauzată de manipularea capului fătului, a uterului sau a vaselor sangvine uterine în timpul efectuării blocajului

2. Depresia directă a sistemului nervos central (SNC) şi a miocardului fetal- volumul mare de anestezic local injectat în apropierea circulaţiei utero-placentare- traversarea rapidă placentară poate cauza depresia SNC fetal, a miocardului şi/sau vasoconstricţia ombilicală - prin difuziune pasivă transplacentară a agentului anestezic are efect direct toxic asupra cordului fetal (Puolakka şi al.)- difuziunea agentului prin arterele uterine (Asling şi al.)- acidoză fetală preexistentă şi blocajul ionic favorizează creşterea concentraţiei fetale de anestezic

3. Activitatea uterină ridicată conduce la scăderea perfuziei uteroplacentare, scăderea oxigenării fetaleDe aceea blocajul paracervical trebui evitat în caz de distres fetalFishburne şi al. injectează bupivacaină, 2-cloroprocaină, lidocaina în artera uterinăşi constată creşterea tonusului uterin

4. Vasoconstricţia arterială uterină şi/sau ombilicală induce descreştereaulterioară a perfuzării uteroplacentareBupivacaia provoacă vasoconstricţia arterelor uterine (Greiss, Fishburne şi al.)Blocanţii canalelor de calciu pot elimina cu succes efectul vasoconstrictor al bupivacaineiInjectarea paracervicală a 10 ml de bupivacaină 0,25 % creşte indexul pulsaţiilor arteriale uterine nedovedit prin examen Doppler ale IP arterial uterin sau ombilical (Manninen şi al., Rasanen)Xenonul utilizat pentru măsurarea circulaţia sangvină interviloasă înainte şi după realizarea blocajului paracervical cu 10 ml bupivacaină 0,25 % nu a dovedit descreşterea acesteia (Puolakka şi al.)

Etiologia bradicardiei fetale după blocajul paracervical


Concluzii1. Este indicat numai în cazul gravidelor sănătoase cu sarcini normale

2. Se recomandă administrarea unei doze mici de bupivacaină (0,125 %) -ropivacaină (0,5 %) - levobupivacaină (0,125 %); 2-clorprocaină (1 % 10 ml) sau xilină (1 % 20 ml)

3. Se recomandă limitarea profunzimii injectării la 1 cm

4. Administrarea bupivacainei în 4 doze (ex. 2 injecţii de fiecare parte)

5. Utilizarea poziţiei laterale stângi imediat după realizare blocajului

6. Monitorizarea continua BCF şi activităţii uterine

7. Durata bradicardiei fetale se corelează cu acidoza fetală şi ulterior cu depresia neonatală

Blocajul plexului simpatic lombar

Istoric

În 1927, Dellepiane şi Badino descriu utilizare blocului simpatic lombar în obstetrică.

În 1933, Cleland introduce această procedură în SUA.

Blocul simpatic lombar asigură analgezie în primului stadiu al travaliului dar nu şi în cel de-al doilea, comparabilă cu cea produsă de blocul paracervical, dar cu risc mai scăzut de bradicardiei fetală.

Efect favorabil asupra travaliului accelerându-l prin dilatare cervicală (Hunter)Efect favorabil prin scurtarea celui de-al doilea stadiu al travaliuluiEfect favorabil prin reducerea incidenţei operaţiei cezariene pentru distocie de col.

Meguiar şi Wheeler au afirmat că principala utilitate a blocului simpatic lombar este refuzul sau contraindicaţia analgeziei lombare epidurale continuă.


Tehnică

Pacientă în poziţie şezândă

Ac de 10 cm lungime 22 gauge

Identificarea apofizei transverse a celei de a doua vertebre lombare

Acul este retras, redirecţionat şi avansat încă 5 cm astfel încât, vârful lui să ajungă anterolateral de coloana vertebrală, chiar anterior de locul de inserţie mediană a muşchiului psoas

Accidental vârful acului se poate plasa în lumenul unui vas sanguin sau în spaţiul subarahnoidian

Se recomandă aspirarea înainte de injectare a două doze de câte 5 ml agent anestezic

Medicaţie

Marcaină 0,5 % 20 ml cu epinefrină 1/20000000

Bupivacaină 0,25 % 20 ml

Levobupivacaină 0,125 % 40 ml

Ropivacaină 2 % 20 ml

Tehnica Aburel pentru infiltraţia lombo-aortică

Indicată în faza activă a travaliului la dilataţia

colului de 4 - 5 cm

Durata analgeziei este de 1-4 ore

1. Infiltraţia se efectuează pe partea stângă = fascicolul cel mai important al căii senzitive uterine

2. Se reperează apofiza spinoasă a vertebrei L2

3. Se puncţionează cu acul la 15-20º la 2 cm de linia mediană spre vertebra L3

4. Se întâlneşte apofiza transversă a vertebrei L3

5. Se schimbă poziţia acului pentru a ocoli componenta osoasă prin creşterea unghiului de puncţionare

6. Se progresează încă 3-4 cm până la întâlnirea corpului vertebrei L2-L3

7. Se progresează încă 1 cm paralel cu corpul vertebrei

8. Se aspiră, după care se injectează lent (5-10 min) anestezicul 10-20 ml xilină 1 %


Complicaţii

- Hipotensiune uşoară întâlnită la 5 % - 15 % dintre paciente, corectată prin administrarea intravenoasă a 500 ml soluţie Ringer lactat înaintea iniţierii blocului.

- Toxicitatea sistemică la anestezicul local

- Anestezia spinală totală

- Hematomul retroperitoneal

- Sindromul Horner

- Cefaleea postdurală

Practica blocului simpatic lombar s-a restrâns în anestezia obstetrică.

Procedura este dureroasă şi puţini medici anestezişti au dobândit manualitatea necesară.

Bocul plexului simpatic lombar rămâne o tehnică atractivă doar într-un număr restrâns de cazuri.

Concluzii

Inervaţia regiunii vulvo-perineale

Blocajul nervilor ruşinoşi

Se aplică la parturientele în travaliu fără anestezie epidurală sau spinală.

Este cea mai eficientă metodă de anestezie perineală.

Scopul este blocarea rădăcinilor anterioare ale S2 - S4, la distanţă de locul de formare, dar în apropierea locului în care se divid în ramificaţii terminale.

Blocul nervilor ruşinoşi asigură o anestezie satisfăcătoare pentru naşterea vaginală spontană şi eventual în cazul naşterii cu utilizarea forcepsului, dar nu oferă o anestezie adecvată în cazul examinărilor postpartum şi a intervenţiei pe vaginului superior şi cervix sau pentru explorarea manuală a cavităţii uterine.

Tehnica blocării nervilor ruşinoşi pe cale transvaginală

1. Se foloseşte un ghid protector pentru ac (15 cm lungime), care protejează împotriva rănirii vaginului sau a scalpului fetal. Vârful acului depăşeşte cu 1-1,5 cm ghidatorul.

2. Ghidul şi acul se introduc în vagin cu mâna stângă sau dreaptă pentru asigurarea analgeziei hemipelvisului

3. Acul traversează mucoasa vaginală şi ligamentul sacro-spinal în imediata apropiere a zonei mediene şi posterioare a ramurei ischeale unde se găsesc: artera şi nervi ruşinoşi.

Tehnica blocării nervilor ruşinoşi pe cale transvaginală

4. Se palpează uşor spina ischionului şi ligamentul sacro-spinos (cel mai profund reper)

5. Traversarea ligamentului cu vârful acului face să dispară rezistenţa la injectare.

6. Injectarea se face lent cu 5-10 ml soluţie anestezică

Tehnica blocării nervilor ruşinoşi pe cale transperineală

1. Nervi ruşinoşi includ fibre nervoase somatice de la prima, a doua, a treia şi a patra ramificaţie a nervilor sacrali ce reprezintă sursa primară de inervaţie senzorială a vaginului inferior, vulvei şi perineului

2. Nervi ruşinoşi asigură şi inervaţia motorie a muşchilor perineali a sfincterului anal extern

Tehnica blocării nervilor ruşinoşi pe cale transperineală

3. Prin această tehnică se blochează rădăcinile anterioare ale S2-S4 la distanţă de locul de formare, dar în apropierea locului în care se divid în ramificaţiile terminale

4. Se asigură o anestezie satisfăcătoare în naşterea vaginală spontană sau instrumentală (forceps)

5. Nu conferă analgezia necesară refacerii părţilor moi (vagin superior şi cervix) sau a controlului manual uterin


Pentru prevenirea toxicităţii dată de absorbţia maternă a anestezicului local se utilizează concentraţii reduse de: xilină 1 %

2-cloroprocaină 2 %mepivacaină 1 %bupivacaină 0,25 % cu adrenalină 1/200000

2-cloroprocaină pentru acţiune şi metabolism rapid, perioadă scurtă de înjumătăţire vasculară reduce posibilitatea apariţiei toxicităţii sistemice materne sau fetale (Zador, Kuhnert şi al.).

Dezavantajul unei durate scurte de acţiune

La nevoie se poate repeta administrarea unei alte doze la începerea celui de-al doilea stadiu al travaliului.

Merkow şi al. au evaluat scorurile neurocomportamentale ale nou născuţilor la 4 şi 24 ore după naştere la gravide la care s-a efectuat blocajul nervilor ruşinoşi cu 30 ml bupivacaină 0,5 %, mepivacaină 1% sau 2-cloroprocaină 3 % şi infiltraţie perineală înaintea naşterii.

S-a constatat un răspuns neonatal îmbunătăţit la mepivacaină

Mepivacaina cu epinefrina asigură o analgezie eficientă (Schierup şi al.)

Blocajul nervilor ruşinoşi

Complicaţii materne Complicaţii fetale

-Toxicitate sistemică prin injectare intravasculară accidentală sau prin absorbţie sistemică rapidă

- Hematoamele vaginale, ischiorectale şi retroperitoneale pot rezulta din traume asupra arterelor ruşinoase

- Abcesul retropsoasal sau subgluteale duce la morbiditate maternă majoră sau chiar deces

- Injectarea directă de anestezic local în scalpul fetal

Datorită eşecului frecvent al blocajului nervilor ruşinoşi se recurge simultan şi la infiltraţia perineală

Infiltraţia perineală

1. Cea mai utilizată tehnică de anestezie locală în naşterea vaginală.

2. Este necesară şi în cazul pacientelor cu anestezie epidurală nesatisfăcătoare.

3. Se injectează 3-5 ml de anestezic local în regiunea fourchette posterior unde nu există fibre nervoase mari care să fie blocate.

4. Efectul anesteziei se instalează rapid.

5. Este indicată pentru epiziotomie şi rafie (uneori nu este adecvată epiziorafiei).

6. Nu se asigură relaxare musculară.

7. Se utilizează xilină 1-2 % de elecţie fiind 2-clorprocaina 20 ml.

8. Pot surveni complicaţii prin injectarea directă a anestezicului în scalpul fetal.

Kim şi DePraeter au raportat cazuri de nou născuţi a căror mare au primit infiltraţie perineală cu 10 ml lidocaină 2 % cu 4 min. înainte de naştere, care la 15 min. au necesitat intubare traheală. Nu s-a detectat lidocaină în sangele cordului ombilical, dar mostrele de sânge neonatal au prezentat concentraţii de 14 μg/ml şi 13.8 μg/ml la 2 respectiv 6.5 ore.

Puncţie posterioară de spina sciaticăla jumătatea distanţei faţă de rect

Schimbarea direcţiei acului începând cu labiile şi structurile paralabiale

Se infiltrează ţesutul celular subcutanat

Se avansează cu acul spre fosa ischio-rectală cu prinderea nervilor hemoroidal şi perineal

Tehnica infiltraţia perineală

Inervaţia regiunii vulvo-perineale

Infiltraţia perineală - tehnica Aburel

Varianta I H1

1. Se pătrunde cu acul la jumătatea distanţei dintre comisura posterioară a vulvei şi spina sciatică. Vârful acului este îndreptat spre orificiul vaginal.

2. Injectarea de anestezic în regiunea para-anală.

3. Injectarea de anestezic în regiunea ano-vulvară.

Varianta II H2

Infiltratea muşchilor perineali şi ridicători anali

Aceste manevre cu acul se fac printr-o singura interesare tegumentarăMetoda realizează anestezia plexului hipogastric în perioada de dilatare

anestezia plexului pelvi perineal în perioada de expulzie.

Indicată în aplicaţia de forceps sau mare extracţie.


Philipson şi al. au evaluând farmacocinetica lidocainei 1 % sau 2 % fără epinefrină, în cel de al doilea stadiu al travaliului au constatat media dozei ±SD de lidocaină a fost de 79±3 mg, iar media intervalului dintre administrarea drogului şi naştere a fost de 7.8±7.0 minute

Prezenţa lidocainei în plasma maternă la numai 1 minut după injectareConcentraţia plasmatică maternă maximă între 3 şi 15 minute de la injectareTransfer placentar rapid de 1.23 mai mare decât administrarea lidocainei pentru

blocajul paracervical, al nervilor ruşinoşi sau a anesteziei epidurale pentru naşterea normală sau prin operaţie cezariană.

Autorii au speculat faptul că în acest studiu, acidoza ţesutului fetal a mărit rata fetal-maternă a lidocainei în urma infiltraţiei perineale. În fine, ei au observat persistenţa lidocainei şi a metaboliţilor activi farmacologic ai acesteia, cel puţin 48 de ore după naştere.

Soluţie de xilină 1 % sau 2 %

De elecţie 2-clorprocaină 20 ml

Philipson şi al. au evaluat transferul placentar al 2-cloroprocainei în urma administrării perineale a 2-cloroprocainei 1 % sau 2 % imediat după naştere. Media dozei ±SD de 2-cloroprocaină a fost de 81.8 ± 27.0 mg, iar media intervalului dintre administrarea drogului şi naştere a fost de 6.7 ± 4.3 minute. Infiltraţia perineală a 2-cloroprocainei a asigurat o anestezie adecvată pentru epiziotomie.

Autorii nu au detectat 2-cloroprocaina în plasma maternă după infiltraţie sau la naştere. Mai mult, ei au detectat 2-cloroprocaina la naştere doar într-un singur caz, într-o mostră de sânge venos din cordonul ombilical şi absenţa acesteia în plasma neonatală. S-a detectat acidul cloroaminobenzoic,metabolitul drogului, în plasma maternă, cordonul ombilical şi urina neonatală. Rata fetal-maternă a acidului cloroaminobenzoic (0.80) a fost similară cu cea raportată după administrarea 2-cloroprocainei pentru blocajul paracervical şi anestezia epidurală în operaţia cezariană. Ei au concluzionat că 2-cloroprocaina ar putea fi preferată lidocainei pentru infiltraţia perineală antepartum.


Concluzii finale

- Blocajul paracervical şi blocajul plexului simpatic lombar oferă analgezii eficiente în primul stadiu al travaliului şi nu în stadiul al doilea.- Bradicardia fetală este complicaţia cea mai des întâlnită în blocajul paracervical.- Blocajul paracervical este contraindicat la pacientele cu insuficienţă uteroplacentară sau cu suferinţă fetală preexistent.- La parturientele fără analgezie epidurală / spinală, se recomandă blocajul nervilor ruşinoşi.- Blocajul nervilor ruşinoşi asigură o anestezie satisfăcătoare pentru naşterea vaginală spontană , neinstrumentală. Nu este indicată în caz de naştere instrumentală cu forceps, sutura leziunilor postpartum ale cervixului sau pentru controlul manuală al cavităţii uterine.- Infiltraţia perineală asigură anestezia doar pentru epiziotomii şi rafii.- Pentru blocajul paracervical, blocajul nervilor ruşinoşi sau pentru infiltraţia perineală nu se recomandă soluţii concentrate de anestezic local - S-au semnalat, după administrarea blocajului paracervical, a blocajului nervilor ruşinoşi sau a infiltraţiei perineale, leziuni fetale rezultate prin injectarea directă a scalpului fetal cu anestezic local.- 2-cloroprocaina este cea mai bună alegere ca agent anestezic local pentru realizarea blocajului paracervical, a blocajului nervilor ruşinoşi şi a infiltraţiei perineale.

Eugen Bogdan Aburel 1899-1975

Pionierul anesteziei epidurale

sacrate, a anesteziei caudale, a

tehnicii blocajului simpaticului

lombar şi a infiltraţiei perineale

utilizate în stadiul al doilea al

travaliului.

51216249 Tehnici Alternative Pentru Anestezie Locala La Nastere

Documents

Transcript of 51216249 Tehnici Alternative Pentru Anestezie Locala La Nastere