FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Presiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sânge asupra unităţii de suprafaţă a arborelui circulator având valori normale de < 120mmHg – cea sistolică şi < 80mmHg – cea diastolică. Factorii de care depinde aceasta sunt pe de o parte debitul cardiac şi pe de altă parte rezistenţa vasculară periferică totală (fig. 1).

Fig. 1. Factorii determinanţi ai presiunii arteriale

Tulburările homeostaziei tensionale sunt reprezentate de creşteri sau scăderi ale presiunii arteriale:

sindroame hipertensive sindroame hipotensive

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă creşteri ale presiunii sistolice şi/sau diastolice peste valorile normale (tabel I)

Tabel IClasificarea presiunii arteriale la adult *

Categorie Presiune arterială sistolică (mmHg)

Presiune arterială diastolică (mmHg)

Normal < 120 < 80TA ridicată 120 – 129 < 80Hipertensiune stadiu 1 130 – 139 80-89Hipertensiune stadiu 2 cel puțin 140 cel puțin 90Criza hipertensivă peste 180 peste 120* După ghidul ACC și American Heart Association (AHA), 13 noiembrie 2017

Dintre factorii mai importanţi de risc pentru hipertensiunea arterială menţionăm: Factori care nu pot fi controlaţi: vârsta; sexul;istoricul familial de hipertensiune arterială. Factori care pot fi controlaţi: fumatul; sedentarismul; obezitatea; stresul; aportul crescut

de sare; consumul excesiv de alcool; alimentaţie bogată în grăsimi saturate.

1

Fig. 2 Rolul SRAA în HTA

La rândul ei, hipertensiunea arterială face parte din factorii majori de risc cardiovascular alături de: fumat, obezitate (IMC ≥ 30), sedentarism, dislipidemie, diabet zaharat, vârstă ( > 55 ani bărbaţi, > 65 ani femei), etc.

Mecanismele hipertensiunii arteriale

Presiunea arterială are tendința de creștere ori de câte ori cresc unul sau ambii factori determinanţi principali (debitul cardiac, respectiv rezistenţa vasculară periferică totală).

Participarea sistemului nervos vegetativSistemul nervos vegetativ simpatic intervine în homeostazia presională sanguină prin

catecolaminele endogene: noradrenalină (eliberată la nivelul terminaţiilor nervoase simpatice), adrenalină (eliberată la nivelul medulosuprarenalei), dopamină (neurotransmițător din grupa catecolaminelor, precursor de noradrenalină).

Catecolaminele pot creşte pe de o parte debitul cardiac prin creşterea frecvenţei cardiace şi a forţei contractile (efect inotrop +) şi pe de altă parte rezistenţa vasculară periferică prin vasoconstricţia arteriolară din teritoriile vasculare bogate în alfa receptori.

Argumente pentru participarea sistemului nervos simpatic în hipertensiunea arterială: rolul cert al hipersecreţiei de catecolamine în HTA din feocromocitom; efectul medicamentelor ce blochează activitatea sistemului simpatic în terapia

HTAParticiparea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)SRAA intervine în HTA prin angiotensina II (substanţă vasoconstrictoare arteriolară directă

şi stimulatoare a sistemului nervos simpatic, determinând creşterea rezistenţei vasculare periferice) şi prin retenţia de sodiu şi apă datorată amplificării producţiei de aldosteron. Creşterea consecutivă a volemiei duce la augmentarea presiunii arteriale atât printr-un factor direct cât şi indirect (creşterea presarcinii şi implicit a forţei de contracţie miocardică – prin efect Frank-Starling, cu creşterea debitului cardiac). Retenţia de sodiu poate creşte reactivitatea vasculară la stimuli vasoconstrictori, iar prin hiperhidratarea endotelială duce la reducerea şi mai pronunțată a lumenului vascular şi practic la creşterea rezistentei vasculare periferice. Favorizează de asemenea scăderea sensibilităţii baroreceptorilor vasculari la variaţiile presiunii arteriale, perturbând astfel mecanismele de reglare prin feed-back ale acesteia. (fig. 2)

2

Presiunea arterială mai poate să crească şi prin modificarea celorlalţi parametri determinanţi: Creşterea volumului sanguin:

O Retenţie hidro-salină (în care un rol important îl are SRAA)O Modificări structurale/funcţionale renale

Creşterea vâscozităţii sanguine:O Hiperproteinemii severe (în paraproteinemii)O Poliglobulii primare sau secundare

Scăderea elasticităţii pereţilor vasculari (ai arterelor mari) ceea ce duce la creşterea valorii sistolice a presiunii arteriale:

O Ateroscleroză

Criterii de clasificare a HTA1. Etiologic

Primară, esenţială sau idiopatică Secundară

2. Patogenetic HTA de debit HTA de rezistență vasculară periferică

3. Criteriul clinic HTA sistolică HTA diastolică HTA sistolo-diastolică

4. Criteriul nivelului plasmatic al reninei HTA hiporeninemică HTA normoreninemică HTA hiperreninemică

I. Hipertensiunea arterială primară, esențială sau idiopatică

Reprezintă forma de hipertensiune arterială de etiologie nedefinită, reprezentând 80- 95% din cazuri.

Patogeneză

3

HTA primară este o afecțiune multifactorială în determinismul ei intervenind atât factori genetici cât și mezologici.

1. EreditateaFactorii genetici pot interveni prin:

Tulburări ale transporturilor cationice transmembranale, în special vizând Na+

o Existența unor gene susceptibile la mutații (genele angiotensinogenului, a ENaC [epithelial amiloride-sensitive sodium channel], a proteikinazelor serin-treoninice WNK, etc.):

Defecte monogenice – sindr. Liddle (afecțiune cu transmitere autozomal dominantă cauzată de hiperactivitatea canalelor de sodiu amilorid sensibile (ENaC) ale celulelor principale ale tubilor colectori corticali, afecțiune în care s-au evidențiat mutații la nivelul genei care codifică subunitățile gama sau beta ale ENaC (cromozomul 16), structuri importante pentru reglarea activității ENaC, având ca și consecință creșterea reabsorbţiei de sodiu, creșterea volumul plasmatic și hipertensiune arterială.

Familia de proteikinaze serin-treoninice WNK (with-no-lysine [K]) sunt potențial implicate în patogeneza hipertensiunii arteriale esențiale, intervenind în reglarea transportului ionilor de Na+ şi K+. În populația de bolnavi cu HTA esențială există un polimorfism al genelor WNK. Mutațiile WNK1 și WNK4 conduc la HTA, ca rezultat al intensificării retenției renale de Na+.

o Polimorfismul genelor ce codifică adducina (proteină citoscheletală) – cu creșterea numărului de pompe de Na+ în membrana tubulară și creșterea reabsorbţiei de Na+ la nivel tubular proximal

Incapacitatea relativă de inactivare a angiotensinei II Tulburări legate de receptori, etc.Argumente pentru rolul factorilor genetici :

Gemenii uni- sau bivitelini (chiar dacă se dezvoltă în medii diferite), frații, rudele apropiate, dezvoltă HTA dacă au antecedente heredocolaterale de HTA, riscul fiind între 20 şi 70%. Dacă ambii părinți au HTA, riscul pentru descendenți este mult mai mare.

Experimental s-au obținut linii de șobolani hipertensivi prin încrucișări consanguine.

2. Rolul ionilor de Na+ , Ca++ , Cl- și sensibilitatea la sareDintre factorii de mediu ce pot interveni în apariția HTA primare, un rol important îl are

aportul de sare, cu toate că s-a constatat o sensibilitate a presiunii sanguine la aportul de sodiu la doar 50 - 60% din cazurile de hipertensiune și 26% din normotensivi.

Sensibilitatea la sare poate fi determinată de: defect al excreției de Na+; creșterea influxului de calciu în celulele musculare netede vasculare și

hiperreactivitatea consecutivă a acestora la stimulii vasoconstrictori (asociată cu producere crescută de inhibitor endogen al transportului de Na+ ) prin:

o defecte ale membranei celulare (anomalii ale transporturilor cationice transmembranale) inclusiv ale celulelor musculare netede din peretele vascular – prezente la 35-50% din cazurile de HTA primară;

o creșterea factorilor natriuretici (în contextul unui aport crescut de sare și a defectelor de excreție urinară a acesteia), dintre care factorul natriuretic digitală-like ce inhibă ATP-aza Na+ - K+ sensibilă la ouabaină, rezultând astfel o creștere a concentrației intracelulare a calciului;

4

hiperreactivitate simpatică; hiperreactivitate vasculară; sinteză inadecvată de oxid nitric și reducerea distensibilităţii arteriale; nonmodulare – absența modulării mediate de sodiu a răspunsului celulelor țintă la

angiotensină II și tulburări ale mecanismelor de feedback dintre rinichi și suprarenale rezistența la insulină.

Pe lângă ionii de Na+ și Ca++, în patogeneza HTA primare mai poate să participe și ionul de clor, observându-se că administrarea sărurilor de sodiu fără clor la animale hipertensive cu sensibilitate la sare nu duce la creșterea valorilor presională arteriale.

Receptorul factorului epidermal de creștere (EGFR) poate fi implicat în patogeneza HTA, ca rezultat al acțiunii în reglarea tonusului vascular și retenția renală de Na. O serie de studii experimentale sugerează că acești receptori ar putea deveni o țintă farmacologică în terapia HTA.

3. Rolul stresului și sistemului nervos vegetativStresul și hipersimpaticotonia pot interveni în patogeneza HTA primare atât prin creșterea

debitului cardiac cât și a rezistenței vasculare periferice (vezi mecanismele HTA).Factorii neurogeni pot acționa fie direct, fie prin modificarea unor mecanisme reglatoare

presoare/depresoare. Ca şi argumente: creșterea experimentală a presiunii arteriale prin stimularea unor zone hipotalamice; rolul benefic al unor medicamente antihipertensive ce acționează la nivelul SNC; creșterea incidenței HTA primare la pacienți cu profesii având un coeficient ridicat de stres.

4. Rezistența la insulină, obezitatea şi sindromul metabolicSindromul metabolic se caracterizează prin toleranță scăzută la glucoza, dislipidemie

(hipertrigliceridemie, creșterea VLDL şi scăderea HDL-colesterolului), hipertensiune arterială, obezitate centrală (androidă) şi hiperinsulinemie. În cadrul acestui sindrom rezistența la insulină a țesuturilor implicate în homeostazia glicemică joaca un rol important determinând creşterea nivelului plasmatic al insulinei. Hiperinsulinemia are ca şi consecinţe:

Hipertrofia celulelor musculare netede din peretele vascular (direct prin acțiunea mitogenă a insulinei sau indirect prin creşterea sensibilității acestor celule la acțiunea factorului de creștere derivat plachetar - PDGF) cu creşterea rezistenței vasculare periferice;

Creşterea activității simpatice şi retenție de sodiu la nivel renal cu consecințele cunoscute asupra nivelului presional arterial;

Modificări ale transporturilor cationice prin membrane, cu creşterea concentrației de calciu în celulele musculare din peretele arterial rezultând o hiperreactivitate a acestor structuri la stimuli vasoconstrictori.

Relația dintre obezitate şi HTA implică următoarele mecanisme: Eliberare de către adipocite (în special în contextul hiperinsulinismului) a:

o angiotensinogenului (substrat al SRAA);o pro-fibrinogenului şi inhibitorului activatorului de plasminogen cu creşterea

vâscozității sanguine; Creşterea volumului sanguin în contextul creșterii masei corporale a individului; Creşterea rezistenței periferice la insulină cu toate consecințele hiperinsulinismului

consecutiv.

5. Disfuncția endotelialăDisfuncția endotelială poate interveni în patogeneza HTA primare prin scăderea producției

de factori vasodilatatori (NO, PgI2, EDHF - endothelium-derived hyperpolarizing factor, etc.) şi creşterea sintezei de factori vasoconstrictori (endoteline, PGH2, TXA2, etc.). Stimularea beta adrenergică acută crește activitatea eNOS și sinteza de NO. Stimularea beta adrenergică cronică decuplează eNOS și favorizează formarea de ROS, ceea ce duce la disfuncție endotelială.

5

6. Rolul sistemului renină-angiotensină-aldosteronMajoritatea celor cu HTA esențială au nivel normal de renină plasmatică (60%). Există însă

şi pacienți cu activitate reninică crescută (10%) sau scăzută (30%).SRAA intervine în creşterea presiunii arteriale prin mecanisme complexe (vezi mecanismele

HTA, fig. 2). Răspunsul celulelor țintă la angiotensina II (produs în urma acțiunii consecutive a reninei şi enzimei de conversie a angiotensinei asupra angiotensinogenului) depinde de aportul de electroliți (în special sodiu).

HTAE cu renină scăzută = există un hormon mineralocorticoid necunoscut crescut sau există o sensibilitate exagerată a arteriolelor la angiotensină II ; retenţia de sodiu şi hipervolemia reduc renina

HTAE cu renină normală sau crescută = răspunsul la angiotensină II nu este modulat de sodiu (nonmodulare) datorită unei alele patologice pentru angiotensinogen S-a constatat, în special la tinerii cu HTAE, că nivelurile sub-vasoconstrictoare ale activității simpatice pot crește secreția renală de renină și retenția de sodiu, fără a schimba hemodinamica renală.

6. InflamațiaInflamația poate avea un rol important în patogeneza bolilor cardiovasculare, inclusiv HTA

esenţială. În cadrul inflamației, activarea SRAA şi creşterea producţiei locale de angiotensină II, intervin prin:

creşterea permeabilității vasculare, recrutarea celulelor inflamatorii şi adeziunea la endoteliu a acestora, reglarea dezvoltării celulare şi fibrozei,Aldosteronul şi/sau receptorii pentru mineralocorticoizi pot induce producția de specii

reactive ale oxigenului (ROS). Acestea sunt implicate în toate etapele inflamației, activând multiple molecule de semnalizare intracelulară şi factori de transcripție asociați inflamației, de exemplu NF-kB (nuclear factor-kappa B).

Există studii care indică implicarea endotelinei-1 în mecanismul inflamației cronice, existând relații între endotelina-1 şi ROS în cadrul procesului inflamator.

În generarea ROS, NADPH-oxidaza are rol important. Familia Nox de NADPH-oxidaze reprezintă o sursă majoră de ROS în sistemul cardiovascular şi renal. În condiții patologice, hiperactivarea Nox NADPH-oxidazei conduce la intensificarea stresului oxidativ, cu impact lezional cardiovascular şi renal. Diminuarea acțiunii enzimelor Nox (farmacologic) ar reduce intensitatea stresului oxidativ, cu creşterea consecutivă a disponibilului de oxid nitric, contribuind astfel la prevenția şi/sau regresia leziunilor cardiovasculare.

II. Hipertensiunea arterială secundară

1. HTA de origine renală

Este cauza cea mai frecventă de HTA secundară, fiind rezultatul dereglării mecanismelor renale ce intervin în homeostazia tensională, cunoscut fiind faptul că rinichiul intervine atât în reglarea volemiei, cât şi a rezistenţei vasculare periferice prin modularea raportului dintre factorii depresori (prostaglandine, sistemul kalicreină-bradikinină) şi presori (SRAA) de origine renală. Între sistemele presoare şi cele depresoare renale există o strânsă legătură prin enzima de conversie, ce asigură pe de o parte sinteza angiotensinei II şi pe de altă parte inactivarea bradikininei.

6

HTA renoparenchimatoasă, este rezultatul leziunilor renale parenchimatoase acute sau cronice (glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatii dismetabolice, diselectrolitemice, tumorale, traumatice, etc.), având la bază următoarele mecanisme:

creşterea volemiei prin retenție de sodiu şi apă; creşterea rezistenţei vasculare periferice prin:

o scăderea producţiei de factori vasodilatatori renali;o posibilitatea producerii unei substanțe vasoconstrictoare (neidentificată) de către

parenchimul renal lezat;o inactivarea deficitară a factorilor vasopresori circulanți;

HTA renovasculară, apare în urma leziunilor uni sau bilaterale arteriale renale (tromboze, stenoze congenitale sau dobândite, embolii, traumatisme, compresiuni tumorale) iar mecanismul de bază este activarea SRAA cu consecințele sale în ceea ce privește homeostazia presională arterială (fig. 2).

2. HTA de origine endocrină

A. Corticosuprarenaliană

a. Exces de mineralocorticoiziProducția excesivă de aldosteron duce la HTA prin retenţia de sodiu (concomitent cu

eliminările crescute de potasiu) şi apă şi poate apare în: hiperaldosteronismul primar:

o adenom secretant (sindrom Conn);o hiperplazie corticosuprarenală bilaterală;o hiperaldosteronismul familial tip 1 (glucocorticoid-remediable aldosteronism

- GRA), afecțiune ereditară cu transmitere autosomal dominantă, în care o genă hibridă duce la sinteza crescută de aldosteron sub acțiunea ACTH. (Chiar dacă la subiecții normali, ACTH-ul accelerează prima etapă a sintezei de aldosteron, ACTH-ul nu are niciun efect asupra activității aldosteron sintetazei. However, in subjects with glucocorticoid-remediable aldosteronism, ACTH increases the activity of existing , resulting in an abnormally high rate of aldosterone synthesis and . La subiecții cu GRA, ACTH-ul creşte activitatea aldosteron sintetazei, ducând la o rata anormal de mare a sintezei de aldosteron şi hiperaldosteronism. Administrarea de glucocorticoizi, prin supresia sintezei de ACTH, scade consecutiv producția de aldosteron).

hiperaldosteronismul secundar producţiei excesive de angiotensină II:o tumoră secretantă de renină cu creşterea activității SRAA;o tratament cu contraceptive orale care stimulează sinteza hepatică de

angiotensinogeno degradare deficitară a angiotensinei II în suferințe hepatice cronice.

b. Exces de glucocorticoiziNivelul plasmatic excesiv al glucocorticoizilor poate duce la creşterea valorilor presionale

arteriale prin:

7

retenţie de sodiu (prin activarea receptorilor tubulari pentru mineralocorticoizi - mecanismul „mimetismului structural” şi saturaţia sistemului enzimatic al 11 beta hidroxisteroid dehidrogenazei tubulare);

creşterea volumului sanguin; stimularea sintezei de angiotensinogen; potenţarea acţiunii catecolaminelor.

Excesul de glucocorticoizi apare în: adenom hipofizar secretant de ACTH; tumori maligne secretante de substanţe ACTH-like (bronşice, pancreatice timice); tumorile benigne sau maligne corticosuprarenale care secreta glucocorticoizi; tratament excesiv cu ACTH sau glucocorticoizi.

c. Defecte enzimatice corticosuprarenalieneÎn deficitele de 21-hidroxilază, 11β-hidroxilază şi 17α-hidroxilază (enzime implicate în

sinteza cortizolului), apare o producţie crescută de ACTH (prin feed-back) ce induce la nivel corticosuprarenalian o sinteză excesivă a deoxicorticosteronului (hormon cu proprietăţi mineralocorticoide şi precursor de aldosteron) cu retenție consecutivă de sodiu şi HTA.

B. MedulosuprarenalianăFeocromocitomul este o tumoră secretantă de catecolamine (adrenalină şi noradrenalină). În

majoritatea cazurilor - 90%, feocromocitoamele se dezvolta în medulosuprarenala, dar pot apărea şi în lanțul paraganglionar simpatic, în glomusul carotidian, sau în organul lui Zuckerkandl (lângă bifurcaţia aortei). HTA este rezultatul creșterii atât a debitului cardiac (datorită tahicardiei) cât şi a rezistenţei vasculare periferice (prin vasoconstricţia teritoriilor bogate în alfa-receptori adrenergici).

C. Afecțiuni tiroidieneEfectele cardiovasculare ale hormonilor tiroidieni constau în:

stimularea ATP-azei Na+K+ la nivel cardiac şi vascular; creşterea volumului sanguin; stimularea metabolismului tisular cu producerea de metaboliți ce influențează

tonusul vascular; modularea efectelor periferice ale catecolaminelor.

HTA din hipertiroidism este rezultatul creșterii volumului sanguin şi activității cardiace, în timp ce HTA întâlnită la unii hipotiroidieni poate fi rezultatul unei activări simpato-adrenale (este o HTA predominant diastolică cu creşterea rezistenţei vasculare periferice).

D. Afecțiuni paratiroidieneÎn hiperparatiroidism, hipercalcemia caracteristică acestei afecțiuni poate sta la baza apariției

HTA prin următoarele mecanisme: creşterea rezistenţei vasculare periferice datorită efectului vasoconstrictor; suferința renală secundară (nefrocalcinoză, nefrolitiază) cu HTA consecutivă.

E. AcromegalieAcromegalia este rezultatul unui adenom hipofizar secretant de STH. Modificările

metabolice apărute în această afecțiune (insulinorezistenţa şi dislipidemia) sunt importante pentru patologia cardiovasculară.

Hipertensiunea arterială este consecința retenției hidrosaline, SRAA fiind în general supresat (HTA hiporeninemică).

3. HTA de origine vasculară şi hematologică

Coarctaţia de aortă

8

Afecțiunea reprezintă îngustarea arterei aorte, frecvent localizată la nivelul porțiunii sale proximale şi se caracterizează din punct de vedere tensional prin:

Hipertensiune în etajul superior al corpului cu valori presionale ridicate la nivelul membrelor superioare (sau diferențe ale valorilor tensionale între cele 2 membre superioare mai mari de 10 mmHg şi asincronism de puls radial, în funcție de localizarea stenozei). Mecanismul HTA este obstacolul mecanic în calea fluxului sanguin;

Hipotensiune în etajul inferior, concretizată prin valori presionale scăzute la nivelul membrelor inferioare, la care se asociază un puls distal foarte slab la arterele pedioasă şi tibială posterioară. Hipoperfuzia renală declanșează SRAA cu mecanismele consecutive implicate în HTA.

AterosclerozaScăderea elasticităţii pereţilor arteriali mari (aortă) duce la creşterea presiunii arteriale în

timpul sistolei (HTA sistolică) şi o reducere relativă a valorilor diastolice.

Leziunile arteriale non-ateroscleroticeExistă leziuni arteriale non-aterosclerotice cum ar fi colagenozele (periarterita nodoasă) şi

alte inflamații specifice/nespecifice ale peretelui arterial în care poate apare pe de o parte scăderea elasticităţii, iar pe de altă parte creşterea rezistenţei vasculare periferice, cu HTA consecutivă.

PoliglobuliaPoliglobuliile severe pot fi însoțite de hipertensiune secundară prin creşterea vâscozității

sângelui şi implicit a rezistenţei periferice la fluxul sanguin.

4. HTA indusă de sarcinăPreeclampsia se caracterizează prin HTA, proteinurie şi edeme ce apar după săptămâna 20

de sarcină şi care netratată duce la eclampsie (fază în care se asociază crize convulsive tonico-clonice).

Mecanismele implicate în acest sindrom sunt: ischemia utero-placentară prin invazie trofoblastică anormală; dezechilibrele între producția endotelială de substanțe vasodilatatoare (scade producția

de PgI2 şi PgE2) şi vasoconstrictoare (creşte producția de endoteline); creşterea sensibilităţii față de angiotensină şi catecolamine; o formă particulară de ischemie renală glomerulară, secundară creșterii volumului şi

vacuolizării celulelor endoteliale glomerulare (endotelioză glomerulară), cu reducerea fluxului renal, a fracției de filtrare şi filtrării glomerulare;

retenţia de sodiu şi apă; anomalii ale coagulării (scade activitatea antitrombinei III) ce pot merge până la CID; reacții imune generate de prezența intrauterină a fătului.

5. HTA de origine neurogenăEste rezultatul unor procese patologice cu localizare în apropierea centrilor nervoşi (trunchi

cerebral, hipotalamus) responsabili de reglarea activității cardiovasculare: tumori cerebrale benigne sau maligne; procese inflamatorii:

o meningite;o encefalite;o poliomielite;

traumatisme, etc.

6. HTA iatrogenă

9

Fig. 3. Fiziopatologia consecințelor HTA

Apare în urma administrării excesive a unor medicamente ce pot influenta valorile presionale sanguine:

contraceptivele orale cu conținut ridicat de estrogeni (favorizează sinteza hepatică de angiotensinogen astfel încât SRAA este implicat în patogeneza HTA secundare întâlnită la unele femei ce le utilizează);

I.M.A.O. (inhibitorii de monoaminoxidază, folosiţi ca antidepresive şi antiparkinsoniene) - Aceşti agenţi blochează monoaminoxidaza, inhibând astfel o cale majoră a catabolismului unor neurotransmiţători cum sunt: dopamina, norepinefrina şi serotonina, care prin acumulare pot determina o serie de reacţii adverse printre care şi HTA. IMAO potentează efectul tiraminei - un aminoacid ce stă la baza sintezei de catecolamine. Alimentele şi băuturile alcoolice care conţin amine biogene de tip tiramină (brânzeturi fermentate, banane, ficat de pasăre, vin roşu, bere, etc.) sunt interzise a fi consumate în timpul tratamentului din cauza riscului de hipertensiune pe care-l antrenează. Sunt de asemenea contraindicate asocierile IMAO cu multe alte medicamente din cauza aceluiași risc;

amfetaminele – cresc activitatea simpatică, debitul cardiac şi rezistenţa vasculară periferică;

ergotamina (şi alți alcaloizi înrudiţi) are acțiune vasoconstrictoare mai ales asupra vaselor coronare, periferice şi cerebrale, acționând asupra receptorilor adrenergici şi serotoninergici.

Fiziopatologia consecințelor hipertensiunii arterialeHTA are multiple consecinţe periferice: cardiace, vasculare, renale, neurologice, oculare.Fiziopatologia acestora se poate observa în fig. 3.

10

HTA nu determină modificări specifice. Complicațiile determinate de HTA sunt cele care induc modificări sistemice. De aceea se spune că HTA „ucide lent”.

La nivel cardiac, pomparea cronică împotriva unei rezistențe periferice crescute (presarcină crescută), determină hipertrofie ventriculară stângă, dilatare cardiacă și în final insuficiență cardiacă.

În HTAE alte consecințe ale activării sistemului nervos simpatic sunt: hipertrofie ventriculară stânga, rezistența la insulină. Reducerea fluxului de sânge în musculatura scheletică prin vasoconstricție mediată simpatic este cauza principala probabilă a rezistenței la insulină și hiperinsulinemia asociată. În plus, hiperinsulinismul are efecte asupra țesuturilor noninsulinodependente și intervine în patogeneza HTA primare prin mai multe mecanisme:

Crește retenția de sodiu Crește activitatea simpatică Hipertrofia musculaturii netede vasculare prin efectul miogenic al insulinei Creșterea calciului citosolic prin modificarea transportului membranar.

HTA accelerează evoluția aterosclerozei, iar aceasta duce la cardiopatie ischemică cu angină pectorală sau infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale trombotice sau hemoragice, insuficiență renală ischemică.

HTA determină și retinopatia hipertensivă. La început apar doar îngustării arteriolare, iar în stadii severe apar hemoragii, exsudat retinian și edem papilar.

examenul fundului de ochi în retinopatia hipertensivă:

A, gradul 1 = crește reflexivitatea vaselor retiniene (semnul sârmei de argint)

B, gradul 2= compresiunea venelor retiniene.

C, gradul 3 = hemoragii şi exudat

D, gradul 4 = edem papilar

11

La nivel cerebral, HTA severă determină disfuncția mecanismelor de autoreglare a perfuziei cerebrale cu apariția encefalopatiei hipertensive. Există două teorii:

Teoria suprareglării: ca răspuns la puseu acut de HTA se produc spasme pe vasele cerebrale cu ischemie și edem cerebral citotoxic.

Teoria deficitului de autoreglare: HTA determină dilatarea vaselor cerebrale și formarea edemului vasogenic.

Encefalopatia hipertensivă asociază și creșterea permeabilității barierei hematoencefalice.

Creșterea prelungită a TA poate determina și necroză acută esofagiană

Identificarea receptorilor mineralocorticoizi în inimă, vase și creier a sugerat că aldosteronul poate să medieze direct efectele sale negative în aceste organe țintă (independent de angiotensina II):

crește tonusul vascular, datorită disfuncției endoteliale și crește răspunsul presor la catecolamine și reglarea pozitivă a receptorilor angiotensinei II.

induce transportul electroliților prin membrana celulelor musculare netede vasculare și joacă un rol crucial în remodelarea vasculară a arterelor mici și mari.

este implicat în leziuni vasculare și sinteza de colagen, ceea ce duce la creșterea rigidității arteriale, iar creșterea presiunii arteriale.

exercita o serie de efecte în sistemul nervos central. Mai multe studii umane au arătat că aldosteronul este legat de resetarea baroreflexelor.

În hipertensiunea arterială esențială există concentrațiile plasmatice sporite de analogi endogeni ai argininei (l- NG-monomethyll-arginină, l-NMMA și dimethylarginine asimetric, ADMA),care sunt inhibitori puternici ai transportului de arginină si sintezei de NO în trombocite. Acest fenomen poate juca un rol în creșterea agregării plachetare printr-un mecanism dependent de cGMP.

În majoritatea cazurilor HTA progresează benign, lent. Situațiile în care evoluția este accelerată brusc, determinând necroză fibrinoidă a mediei și fibroza intimei arteriolelor, cu agravarea complicațiilor sistemice, desemnează evoluția malignă a HTA. Netratată, HTA malignă evoluează fatal în aproximativ un an.

HTA rezistentă este definită ca HTA care nu răspunde la tratament corespunzător (cel puțin 3 tipuri de antihipertensive, incluzând și un diuretic) și respectat de pacient. Frecvent apare la pacienții obezi. A fost identificat un factor adipocitar care crește eliberarea stimulatorului hepatic de sinteză a aldosteronului.

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ Hipotensiunea arterială reprezintă scăderea presiunii sistolice şi/sau diastolice sub valorile

normale. Din punct de vedere etiologic distingem:

hipotensiune primară (esenţială); hipotensiune secundară (simptomatică); hipotensiune ortostatică.

12

Etiopatogeneza hipotensiunii arterialePresiunea arterială are tendința de scădere ori de câte ori scad unul sau ambii factori

determinanţi principali (debitul cardiac, respectiv rezistenţa vasculară periferică totală) – tabel II

Tabel IIMecanisme şi cauze de hipotensiune arterială

Hipotensiune arterialăMecanism Cauze

Scăderea debitului cardiac

Scăderea funcției de pompă cardiacă

Infarct miocardic acutMiocardite

Virale Toxice Imune/autoimune

Tulburări grave de ritm

Scăderea umplerii distolice a cordului de cauză cardiacă

Tamponadă cardiacăPericardite constrictivePericardite exudative

Scăderea umplerii distolice a cordului prin obstacole mecanice în returul venos

Embolii pulmonareTromboze de vena cavăTromboze de vene hepatice

Scăderea volumului sanguin circulant efectiv

HemoragiiPlasmoragiiDeshidratări extracelulare

Scăderea rezistenţei vasculare periferice

Hipertonie parasimpatică Sindrom de hiperreflectivitate sinocarotidiană

Hiporeactivitate simpatică

Boli infecţioase, septicemiiAfecţiuni nervoase

Leziuni traumatice, tumorale Polinevrite toxice, infecţioase Scleroză multiplă Tabes Siringomielie Neuropatii metabolice Simpatectomie

Insuficienţă suprarenală

Vasodilataţie medicamentoasă sau toxică

Supradozare de medicaţie antihipertensivăIntoxicaţii cu arsen, alcool metilic, nicotină

Vasodilataţie prin mediatori vasoactivi Reacţii alergice

Mecanisme asociate Endocrinopatii: Insuficienţă antehipofizară, suprarenaliană, tiroidiană

Fiziopatologia consecințelor hipotensiunii arteriale

Deși poate fi în general bine suportată, hipotensiunea pune probleme de sănătate atunci când apare un flux sanguin inadecvat spre organe vitale (creier, cord, rinichi).

13

Scăderea debitului sanguin cerebral poate duce la: vertij; tulburări de vedere (vedere încețoșată şi întunecată); fatigabilitate; tulburări de concentrare; tulburări cognitive; cefalee; depresie; sincope, etc.

Scăderea debitului sanguin coronarian poate fi însoțită de palpitații şi de un sindrom anginos cu apariția de dureri precordiale.

Diminuarea fluxului sanguin renal poate duce la oligurie. Creşterea în anumite situații a tonusului simpatic (ca mecanism compensator) determină

vasoconstricție cutanată cu senzația de tegumente reci şi poate agrava hipoperfuzia renală.

14