PowerPoint Presentation

DISPENSARIZAREA ANTENATAL A GRAVIDELOR SNTOASEO ABORDARE BAZAT PE DOVEZI Clasificarea nivelelor de doveziNivel IaDovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlateNivel IbDovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceputNivel IIaDovezi obinute din cel puin un un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceputeNivel IIbDovezi obinute cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetareNivel IIIDovezi obinute de la studii descriptive, bine conceputeNivel IVDovezi obinunte de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniuClasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandareANecesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).BNecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).CNecesit dovezi obinunte din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandriGBPRecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.Estimarea Vrstei Gestaionale (VG) UMN (ultima menstruaie normal) i Ecografia:Femeia gravid trebuie s efectueze o ecografie precoce pentru stabilirea VG i pentru detectarea sarcinilor multiple AEcografia de trim.IAmelioreaz performanele screening-ului de trim.II pentru detectarea sindromului DownGenereaz cea mai bun estimare a VG, Reduce necesitatea induciei travaliului dup sptmna 41de sarcin . AEstimarea Vrstei Gestaionale (VG) UMN i EcografiaIdeal, ecografia va fi efectuat ntre 10 i 13 sptmni i CRL msurat va fi utilizat pentru determinarea VG GBPEstimarea Vrstei Gestaionale (VG) UMN i Ecografia:Pentru gravidele care se prezint la sau dup 14 SG ecografia va estima VG prin msurarea circumferintei craniene (CC) sau a diametrului bi-parietal (DBP).GBPMunca pe durata sarciniiMajoritatea gravidelor trebuie informate c pot s-i continue munca pe perioada sarcinii. Ocupaia pacientei pe perioada sarcinii trebuie ns evaluat pentru a identifica eventuala expunere la noxe profesionale.GBPSuplimente NutriionaleSuplimente NutriionaleNu se recomand suplimentare nutriional de rutin (alta dect acidul folic) la gravidele sntoase care raporteaz o diet adecvat.Exist cteva situaii speciale, de risc crescut care impun suplimentare nutriional.Suplimente NutriionaleAceste situaii speciale pot fi:Sarcina multiplSarcin instalat la interval scurt de la o alt sarcinHiperemeza gravidicAdolescenteVegetarieneBoli croniceAcidul FolicSuplimentarea dietei cu Acid folic, nainte de concepie i pn la 12 SG, reduce riscul apariiei defectelor de tub neural (anencefalia & spina bifida). Doza recomandat este de 400 micrograme pe zi.

AFierulSuplimentarea cu fier nu trebuie oferit de rutin tuturor gravidelor. Suplimentarea de rutin cu fier nu aduce beneficii sntii mamei sau nou-nscutului, n schimb poate genera efecte secundare materne neplcute. AVitamina ASuplimentarea Vitaminei A (consum mai mare de 700 micrograme) poate avea efect teratogen i ca urmare trebuie evitat.Ficatul i produsele din ficat pot avea coninut crescut de vitamina A,astfel consumul acestora trebuie redus sau evitat.

CVitamina DExista insuficiente dovezi privind eficiena administrrii vitaminei D n sarcin. n absena acestor dovezi suplimentarea cu vitamina D nu trebuie efectuat de rutin la gravide.

AInfeciile alimentareReducerea riscului de Listerioz prin:Consumul laptelui exclusiv pasteurizat sau UHT Evitarea consumului de brnz proaspt, moale:Camembert, Brie(nu exista riscuri in cazul brnzeturilor tari, procesate de ex. Cheddar, parmezan).Evitarea consumului de alimente neprocesate termic corespunzator.GBPReducerea riscului infeciei cu Salmonella prin:Evitarea consumului de ou moi sau nefierte sau a alimentelor care le conin (de ex. maioneza)Evitarea consumului de carne insuficient procesat termic, n special de pui.

GBPMedicamentele n sarcinUtilizarea acestui medicament pe perioada sarcinii nu este recomandat dect dac potenialele beneficii depesc potenialul risc de afectare fetalMedicamentele n sarcinPuine sunt medicamentele despre care s-a stabilit c pot fi utilizate fr probleme n sarcin. GBPMedicamentele n sarcinPe durat unei sarcini gravida ajunge s consume n medie 4 medicamente.Dintre acestea 40% ajung n organismul gravidei n perioada critic asociat cu teratogenitateaPerioada susceptibil este perioada de diviziune i difereniere celular rapidMedicamentele n sarcinRezultatul expunerii la un agent teratogen este funcie de momentul expunerii:Sub 15 zile de la ovulaie: Legea totul sau nimic( avort spontan sau nimic)ntre zilele 15-60 (spt.3-8): perioada de susceptibilitate fetalPeste 60 de zile (dup spt.9-10): defecte funcionale i anomalii minoreMedicamentele n sarcinOrganogeneza:Cordul: spt.3-6Membrele superioare: spt.4-6Membrele inferioare: spt.4-7Tubul neural: spt.2-4 (Tubul neural este nchis n ziua 28)Palatul: spt.6-8 spt.Org. genitale externe: spt.7-9Dinii i scheletul osos: spt. 16- 16 aniCreierul: perioada critic: 3-16 spt., pn la 2 aniMedicamentele n sarcin Malformaiile congenitale3- 4% din nou-nscui se nasc cu un defect congenital importantn 50% din cazuri etiologia rmne necunoscut

Medicamentele n sarcinMedicamente DOVEDITE cu potenial lezional uman:Methotrexatul,Ciclophosfamida : malf.ale SNCInhibitori ai enzimei de conversie : leziuni renale fetaleAnticolinergicele : ileus meconialAntiepilepticele (Carbamazepina,Fenitoina, Acidul valproic)Danazolul i ali androgeni: masculinizareHipoglicemiante: hipoglicemie neonatalMisoprostol: avortogenPreparate de litiu: boala EpsteinTetraciclineleWarfarinaAntitiroidiene Propiltiouracil: gu congenital, hipotiroidieRetinoizi (adm. sistemic): defecte craniofaciale i ale SNC

Medicamentele n sarcin- antiepilepticeleGravidele cu epilepsie au o predispoziie genetic mai mare pentru a nate copii cu defecte Antiepilepticele poteneaz aceast predispoziieMedicamentele n sarcin- antiepilepticele- fenitoinaSindrom de expunere la fenitoin (apare n 10% din pacientele expuse):MicrocefalieDisplazie a unghiilorntrziere de dezvoltareFacies caracteristicReducerea QI, autism, tulb. de comportament (la 30 % din cazuri)Medicamentele n sarcin- antiepilepticeleRECOMANDRIadm.preconcepional de acid folicMonoterapie antiepilepticATENIE: sarcina scade pragul epileptogenNU se va recomanda ntreruperea tratamentului antiepilepticCRIZA CONVULSIV ARE EFECTE MAI GRAVE DECT MEDICAIA (n statul epilepticus mortalitatea matern atinge 30% iar cea fetal 50%)Medicamentele n sarcin-anticoagulanteleHeparina: nu traverseaz placenta, nu afecteaz ftulWarfarina: - 25% avort spontan - malformaii facialeMedicamentele n sarcin-tetraciclineleEfecte materne: hepatotoxicitate, dup adm. i.v.Efecte fetale: colorarea dinilor i oaselor precum i alte defecte minore (?)Medicamentele n sarcinMedicamentele trebuie utilizate la limita minim pe durata sarcinii, doar n acele situaii n care beneficiile utilizrii depesc riscurileGBPExerciiile fizice n sarcinnceperea sau continuarea exerciiilor fizice moderate pe durata sarcinii nu se asociaz cu efecte adverse AViaa sexual pe durata sarciniiContactul sexual pe durata sarcinii nu se asociaz cu nici un efect advers BAlcoolul n sarcinExcesul de alcool are un efect dunator asupra ftului. Se recomand ca pacientele nsrcinate s opreasc sau cel puin s limiteze consumul de alcool la nu mai mult de o unitate standard pe zi.(un pahar de vin sau sticl bere)CFumatul n sarcinFumatul n timpul sarcinii se asociaz cu riscuri specifice ( riscul de a nate un copil prematur sau cu greutate mic la natere)Trebuie astfel subliniate beneficiile renunatului la fumat n orice stadiu al sarcinii. Pacientele care nu pot renuna la fumat trebuie convinse de beneficiile reducerii numrului de igri.

ABCanabisul n sarcinEfectele directe ale canabisului asupra ftului nu se cunosc dar e posibil ca ele s fie duntoare. Utilizarea Canabisului este de obicei asociat cu fumatul care se tie c e dunator, astfel femeile gravide trebuie descurajate s utilizeze droguri.

CCltoria cu avionul n sarcinGravidele trebuie informate c pe parcursul zborurilor de lung durata crete riscul trombozelor venoase.Se recomand purtarea ciorapilor elastici care s-au dovedit eficace n reducerea riscului.

BCltoria cu maina n sarcinPacientele gravide trebuie informate despre utilizarea corect a centurilor de siguran (centuri prinse n 3 puncte, deasupra i dedesuptul abdomenului, NU peste acesta).BCltoriile n strintate pe durata sarciniin cazul cltoriilor n strintate gravidele trebuie s fie informate despre vaccinuri, facilitile sanitare i asigurarea medical.GBPConduita n simptomele comune ale sarcinii incipienteGreaa i vomismentele n sarcina incipientMajoritatea cazurilor de grea i vom vor regresa i disprea spontan dup 16 - 20 SG.Greaa i voma nu se asociaz de obicei cu rezultate reproductive nefavorabile.

AGreaa i vomismentele n sarcina incipientn condiiile n care pacienta solicit tratament s-au dovedit eficace n reducerea simptomelor urmtoarele metode:non-farmacologice ghimbirul presopunctura farmacologice antihistaminicele APirozisul de sarcinInformaii privind stilul de via i modificarea dietei.Antacidele pot fi deasemenea prescrise. GBPAConstipaiaInformaii privind modificarea dietei i suplimentarea alimentaiei bogate n fibre.

AHemoroiziiInformaii privind dieta. n caz de simptome clinice deranjante se indic creme hemoroidale.

GBPVaricozitile venoaseVaricozitile venoases sunt comune n sarcin i nu sunt asociate cu efecte adverse Ciorapii compresivi pot ameliora simptomele dar nu pot preveni apariia varicozitilor venoase.AConinutul VaginalPacientele gravide trebuie informate c o cretere a coninutului vaginal este o modificare fiziologic n timpul sarcinii.GBPConinutul VaginalDac coninutul vaginal mai abundent se asociaz cu prurit, inflamaie, miros neplcut sau durere la emisia de urin atunci trebuie considerat o cauz infecioas care necesit investigaii bacteriologice. GBPConinutul VaginalTratamentul de 1sptmn cu imidazol vaginal este eficient n candidoza vaginal care apare la gravideAConinutul VaginalEficiena i sigurana tratamentelor pe cale oral a candidozei vaginale n sarcin sunt discutabile i nu se recomandGBPDurerile de spateGravidele trebuie informate c exerciiile fizice n bazine de ap i masajele pot ajuta la diminuarea durerilor de spate AExaminarea clinic a pacientei gravideMsurare greutii i a Indicelui Masei Corporale (IMC)Msurarea greutii i nlimii gravidei trebuie efectuat cu ocazia primului consult antenatal,permind calcularea IMC =(greutatea [kg]/nlimea[m]2).

AMsurare greutii i a Indicelui Masei Corporale (IMC)Cntrirea repetat n timpul sarcinii se limiteaz doar la acele circumstane n care acest parametru poate influena atitudinea clinic.CExaminarea snilorExaminarea de rutin a snilor cu ocazia urmririi antenatale spre a estima ansa alptrii dup natere nu se recomand .AExaminarea vaginalExaminarea vaginal antenatal de rutin nu evalueaz cu acuratee vsta sarcinii, nu prezice o natere prematur nu prezice o disproporie cefalopelvin la natere astfel c nu este recomandat.BScreening-ul afeciunilor hematologice

AnemiaLa gravide se recomand screening pentru detectarea anemiei. Screening-ul se face precoce n sarcin (la prima vizit antenatal) i la 28 SG. Rmne suficient timp pn la natere pentru eventualul tratament n cazul n care anemia este detectat.

BAnemiaNivelul anormal al Hemoglobinei la gravide ( 11 g/dl la prima vizit,respectiv 10.5 g/dl la 28 SG) trebuie investigat iar suplimentarea cu fier luat n considerareAGrupa sangvin i Rh-ulLa consultul antenatal iniial se determin grupa sangvin i Rh-ulBGrupa sangvin i Rh-ulDac gravida este Rh-negativ se recomand testarea partenerului pentru a determina dac administrarea profilaxiei anti-D este necesar.

BGrupa sangvin i Rh-ulSe recomand de rutin profilaxia antenatal anti-D la toate gravidele Rh- negative nesensibilizateAScreening-ul anomaliilor fetaleScreening-ul anomaliilor fetale structuralePacientei gravide se ofer o examinare ecografic pentru detectarea anomaliilor structurale, ideal ntre 18-20 SG, examinare efectuat de un sonografist corespunztor antrenat, dotat cu aparatur corespunztoareAScreening-ul pentru detectarea sindromului DownGravidelor trebuie s li se ofere screening pentru detectarea sindromului Down cu un test care s aib o rat de detecie de peste 60% i o rat fals-positiv de sub 5%.BUrmtoarele teste ntrunesc aceste cerinentre 11 - 14 SG: Translucena nucal (TN) Testul combinat (TN, hCG i PAPP-A - pregnancy-associated plasma protein A)ntre 14 -20 SG Triplul test (hCG , AFP , E3 ) Quadruplul test (hCG , AFP , E3 , inhibina A )

BScreening-ul infeciilorBacteriuria asimptomaticLa femeia gravid se recomand de rutin screening pentru bacteriuria asimptomatic, prin analiza bacteriologic a jetului mijlociu de urin. Identificarea i tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul de natere prematur.AVaginoza bacterian asimptomaticIdentificarea i tratamentul vaginozelor asimptomatice bacteriene nu reduce riscul de natere prematur sau alte efecte adverse reproductiveAChlamydia TrachomatisPacientele gravide asimptomatice nu necesit de rutin screening pentru depistarea Chlamydia Trachomatis deoarece testele existente nu s-au dovedit eficiente i nici rentabile

CytomegalovirusDovezile existente nu recomand efectuarea de rutin a screening-ului pentru depistarea citomegalovirusuluiHepatita BScreening-ul serologic al hepatitei B trebuie efectuat la gravide n acest fel se pot lua acele msuri care s scad riscul de transmitere de la mam la ft.

AHepatita CScreening-ul de rutin pentru depistarea hepatitei C nu se recomand deoarece nc nu s-a dovedit eficiena i cost- eficiena acestor testri.

CInfecia cu HIVPacientelor gravide trebuie s li se ofere screening pentru depistarea infeciei HIV ct mai devreme deoarece exist intervenii antenatale care pot reduce transmiterea de la mam la ft a infeciei.

GBPRubeolaLa gravidele susceptibile de Rubeol se recomand screening ct mai devreme antenatal pentru a identifica pacientele cu risc de a contracta rubeol precum i pentru a oferi vaccin n perioada postnatal care s ofere protecie n caz de viitoare sarcini.

BStreptococul de grup BNu este necesar,de rutin, screening antenatal pentru depistarea Streptococului de grup B deoarece nu sunt dovezi care s recomande eficiena clinic i cost-eficiena unei astfel de aciuni.

CSifilisulScreening-ul pentru depistarea sifilisului trebuie oferit tuturor gravidelor, ct mai devreme n sarcin, deoarece tratamentul este benefic att pentru mam ct i pentru ft.BToxoplasmozaScreening-ul serologic antenatal de rutin pentru detectarea toxoplasmozei nu este recomandat deoarece neplcerile screening-ului pot depi eventualele beneficii .BToxoplasmozaGravidele trebuie informate despre msurile de prevenie primar a infeciei cu toxoplasm :Splarea minilor nainte de atingerea alimentelorSplarea riguroas a fructelor i legumelor nainte de consumTratamentul termic corect al crnii tocate.Purtatul mnuilor i splarea riguroas a minilor dup grdinritEvitarea contactului cu fecale (uscate) de pisic.

CScreening-ul patologiei asociate sarciniiDiabetul GestationalDovezile existente n prezent nu recomand de rutin screening pentru detectarea diabetului gestational.

BPre-eclampsiaLa primul consult antenatal trebuie evaluat nivelul de risc pentru pre-eclampsie astfel nct s se poat stabili datele i ritmul optim al evalurilor antenatale.CApariia pre-eclampsiei este mai probabil la pacientele care:sunt nulipareau 40 de ani sau mai multau istoric familial de pre-eclampsieau istoric personal de pre-eclampsieau indexul masei corporale (IMC) 35 sau peste la prima vizit antenatal au o sarcin multipl sau o afeciune vascular pre-existent sarcinii (de ex.HTA,diabet).

CPre-eclampsiaMsurarea TA pe perioada sarcinii trebuie asociat cu determinarea proteinuriei.CPre-eclampsiaGravidele trebuie informate despre simptomele pre-eclampsiei deoarece apariia acestora poate fi asociat cu rezultate reproductive nefavorabile.Aceste simptome sunt : cefaleea, tulburri vizuale, dureri n hipocondrul drept, vom.

GBPNaterea PrematurExaminarea vaginal de rutin pentru a detecta modificrile de col nu este o metod eficace de predicie a naterii premature i nu trebuie efectuat.

ANaterea prematurCu toate c scurtarea colului identificat prin ecografie transvaginal precum i creterea nivelelor fibronectinei fetale se asociaz cu o cretere a riscului pentru naterea prematur, dovezile nu indic c aceste informaii amelioreaz rezultatele, astfel c aceste determinri nu se indic de rutin n cazul gravidelor sntoase

BPlacenta praeviaDeoarece majoritatea placentelor detectate ca fiind jos inserate la 20 SG nu vor mai apare aa la momentul naterii, la pacienetele cu placent care se extinde peste OCI se recomand confirmarea poziiei placentei la 36 SG Dac ecografia transabdominal este neclar, se recomand o ecografie transvaginal.

CTestele de bunstare fetal intrauterinPalparea abdominal pentru determinarea prezentaieiPrezentaia trebuie determinat prin palpare abdominal (manevrele Leopold) la 36 SG sau la termen, cnd cunoaterea prezentaiei va influena planurile de natereCPalparea abdominal pentru determinarea prezentaiei Deteminarea de rutin a prezentaiei prin manevre abdominale de palpare nu se impune nainte de 36 SG deoarece nu este precis i poate fi necomfortabil. Suspiciunea de malprezentaie trebuie confirmat prin ecografie.

CMsurarea distanei dintre simfiz i fundul uteruluiEstimarea mrimii ftului trebuie efectuat la fiecare consult antenatal pentru a detecta feii mici pentru vrsta gestaional (SGA) Msurarea distanei dintre simfiz i fundul uterului trebuie fcut de fiecare dat, iar dinamica creterii urmrit.

AMonitorizarea de rutin a micrilor active fetaleNu se recomand de rutin estimarea bunstrii fetale prin urmrirea micrilor active fetale

AAuscultaia cordului fetalAuscultaia cordului fetal confirm c ftul este viu dar nu are valoare predictiv pentru bunstarea fetal.GBPCardiotocografiaDovezile existente nu susin utilizarea de rutin, antenatal,a monitorizrii electronice a RCF (cardiotocografia) n scopul monitorizrii bunstrii fetale intrauterine la pacientele cu sarcini necomplicateAExaminarea Doppler a A.uterineExaminarea Doppler a A.uterine n scopul prediciei retardului de cretere intrauterin nu trebuie efectuat de rutin. AExaminarea Doppler a A.uterineExaminarea Doppler a A.uterine n scopul prediciei pre-eclampsiei nu trebuie efectuat de rutin.

BSarcina dup 41 SGLa pacientele la care sarcina a ajuns la 41 SG trebuie efectuat inducia travaliului.

A