5. Avortul

AVORTUL SPONTAN

INTRODUCEREINTRODUCERE

Exista acceptiuni diferite ale notiunii Exista acceptiuni diferite ale notiunii dede avort, definitie in curs de definitivare avort, definitie in curs de definitivare

INTRODUCEREINTRODUCERE

Exista acceptiuni diferite ale notiunii Exista acceptiuni diferite ale notiunii dede avort, definitie in curs de definitivare avort, definitie in curs de definitivare

Avort spontan-expulzia Avort spontan-expulzia unui produs de conceptie unui produs de conceptie sub 26 saptamani de sub 26 saptamani de gestatie (Romania 2011).gestatie (Romania 2011).

Avort spontan-Avort spontan-intreruperea sarcinii intreruperea sarcinii inainte de 20 saptamani inainte de 20 saptamani de amenoreede amenoree

(SUA 2003)(SUA 2003)

Etiologie

CAUZE OVULARECAUZE OVULARE

1.Anomalii genetice1.Anomalii genetice Cele mai frecvente cauze ovulare.Cele mai frecvente cauze ovulare. Cele mai frecvent intalnite:trisomia autozomala, triploidia, Cele mai frecvent intalnite:trisomia autozomala, triploidia,

monosomia x,tetraploidia, rearanjarea structurala a monosomia x,tetraploidia, rearanjarea structurala a cromozomilor.cromozomilor.

2.Anomaliile gametilor2.Anomaliile gametilor Sunt determinate de diversi factori (fizici, Sunt determinate de diversi factori (fizici,

chimici,infectiosi,metabolici).chimici,infectiosi,metabolici). Determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care este Determina aparitia unui produs de conceptie neviabil care este

apoi expulzat.apoi expulzat. 3.Tulburari endocrine3.Tulburari endocrine

Deficienta Deficienta progesteonicaprogesteonica Deficienta Deficienta tiroidianatiroidiana Diabetul zaharatDiabetul zaharat Hipersecretia Hipersecretia androgenicaandrogenica

4.Anomalii de placentatie4.Anomalii de placentatie Arteriolele spiralate sufera modificari adaptative prin pierderea Arteriolele spiralate sufera modificari adaptative prin pierderea

structurii musculoelastice normale a peretelui arterial si structurii musculoelastice normale a peretelui arterial si inlocuirea cu material fibrinoid ce contine celule trofoblastice.inlocuirea cu material fibrinoid ce contine celule trofoblastice.

EtiologieCAUZE MATERNECAUZE MATERNE

1.CAUZE GENERALE1.CAUZE GENERALE Boli Boli infectioase infectioase acuteacute (febra tifoida, pneumonie)-hiperprexie, (febra tifoida, pneumonie)-hiperprexie,

stimularea contractilitatii uterine, modulatori(interleukine).stimularea contractilitatii uterine, modulatori(interleukine). Boli Boli virale virale (parvovirusul, vs.varicelo-zosterian, vs.rubeolei, (parvovirusul, vs.varicelo-zosterian, vs.rubeolei,

vs.herpetic).vs.herpetic). Boli Boli parazitare si boli infectioase parazitare si boli infectioase cronice cronice (toxoplasma gondii, (toxoplasma gondii,

treponema palidum, listeria, chlamydia trachomatis, mycoplasma treponema palidum, listeria, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, brucella, ureoplasma urealyticumhominis, brucella, ureoplasma urealyticum, , streptococi grup B).streptococi grup B).

Boli Boli cronice maternecronice materne (HTA,afectiuni renale cronice,anemii (HTA,afectiuni renale cronice,anemii grave,boli consumptive)-in luni mari de sarcina.grave,boli consumptive)-in luni mari de sarcina.

Boli Boli endocrineendocrine (disfunctii tiroidiene, diabet, (disfunctii tiroidiene, diabet, hiperandrogenismul,disfunctii suprarenaliene).hiperandrogenismul,disfunctii suprarenaliene).

Factori Factori imunologiciimunologici-prin -prin mecanism alogenic(factori de mecanism alogenic(factori de histocompatibilitate, anticorpi anitileucocitotoxici materni sau histocompatibilitate, anticorpi anitileucocitotoxici materni sau paterni, factori supresori locali).paterni, factori supresori locali).

-prin mecanism autoimun-Ac antifosfolipidici(Ac -prin mecanism autoimun-Ac antifosfolipidici(Ac lupici anticoagulanti,Ac anticadiolipinici,Ac ce determina rezultate lupici anticoagulanti,Ac anticadiolipinici,Ac ce determina rezultate fals pozitive la testele pentru sifilis).fals pozitive la testele pentru sifilis).

Etiologie

CAUZE MATERNECAUZE MATERNE

2.2.CAUZE LOCALECAUZE LOCALE : - : -AFECTIUNI UTERINEAFECTIUNI UTERINE -AFECTIUNI ANEXIALE-AFECTIUNI ANEXIALE

AFECTIUNI UTERINEAFECTIUNI UTERINE Anomalii uterine congenitale (uter septat, uter bicorn).Anomalii uterine congenitale (uter septat, uter bicorn). Anomalii uterine dobandite (sinechiile uterine).Anomalii uterine dobandite (sinechiile uterine). Anomalii ale colului uterin(incontinenta cervico-istmica Anomalii ale colului uterin(incontinenta cervico-istmica

congenitala sau secundara unor avorturi sau nasteri congenitala sau secundara unor avorturi sau nasteri anterioare).anterioare).

Modificari anatomice ale miometrului(fibromul, hipoplazia Modificari anatomice ale miometrului(fibromul, hipoplazia uterina.uterina.

AFECTIUNI ANEXIALEAFECTIUNI ANEXIALE Inflamatiile anexiale.Inflamatiile anexiale. Tumori anexiale.Tumori anexiale.

Etiologie

CAUZE EXTERNECAUZE EXTERNE

FACTORII DE MEDIUFACTORII DE MEDIU-determina in organismul-determina in organismul gravidei gravidei modificari ce pot determina moarte fetala sau care pot modificari ce pot determina moarte fetala sau care pot declansa contractii uterine.declansa contractii uterine.

Carentele alimentare.Carentele alimentare. Intoxicatii exogene (saturnismul, tabagismul, Intoxicatii exogene (saturnismul, tabagismul,

alcoolismul, consumul de droguri(cocaina), consumul de alcoolismul, consumul de droguri(cocaina), consumul de cafea, medicamente).cafea, medicamente).

Traumatismele (contuzii abdominale, traumatismul Traumatismele (contuzii abdominale, traumatismul chirurgical,microtraumatisme profesionale-chirurgical,microtraumatisme profesionale-trepidatii,vibratii,electrocutarea).trepidatii,vibratii,electrocutarea).

Dispozitivele intrauterine.Dispozitivele intrauterine. Factori psihogeni.Factori psihogeni.

CLASIFICAREA FORMELOR SI CLASIFICAREA FORMELOR SI ETAPELORETAPELOR

ameninţare de avort iminenţă de avort avort în curs avort incomplet avort complet sarcina oprită în evoluţie

avort habitual avaort septic

DIGNOSTICDIGNOSTIC

1.ANAMNEZA Data ultimei menstruatii Test imunologic de sarcina Dureri abdominale Hemoragie provocata sau spontana Febra Disparitia semnelor de sarcina Antecedente:(chiuretaj,avort in

antecedente,SEU,salpingita ,stimularea ovulatie) Dureri asociate Rezulatatul ecografiilor anterioare Sarcina este dorita sau nu?

1.ANAMNEZA Data ultimei menstruatii Test imunologic de sarcina Dureri abdominale Hemoragie provocata sau spontana Febra Disparitia semnelor de sarcina Antecedente:(chiuretaj,avort in

antecedente,SEU,salpingita ,stimularea ovulatie) Dureri asociate Rezulatatul ecografiilor anterioare Sarcina este dorita sau nu?

DIGNOSTIC DIGNOSTIC

2. 2. EXAMEN OBSTETRICALEXAMEN OBSTETRICAL

Examenul cu valveExamenul cu valve evidentiaza pierderea evidentiaza pierderea de sange sau lichid amniotic, eventual resturi de sange sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente in vagin.tisulare prezente in vagin.

Examinarea bimanuala a uterului Examinarea bimanuala a uterului furnizeaza informatii esentiale asupra furnizeaza informatii esentiale asupra colului,evaluarea dimensiunilor corpului uterin colului,evaluarea dimensiunilor corpului uterin in conexiune cu durata amenoreei.in conexiune cu durata amenoreei.

2. 2. EXAMEN OBSTETRICALEXAMEN OBSTETRICAL

Examenul cu valveExamenul cu valve evidentiaza pierderea evidentiaza pierderea de sange sau lichid amniotic, eventual resturi de sange sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente in vagin.tisulare prezente in vagin.

Examinarea bimanuala a uterului Examinarea bimanuala a uterului furnizeaza informatii esentiale asupra furnizeaza informatii esentiale asupra colului,evaluarea dimensiunilor corpului uterin colului,evaluarea dimensiunilor corpului uterin in conexiune cu durata amenoreei.in conexiune cu durata amenoreei.

DIGNOSTICDIGNOSTIC

3. 3. EVALUARE PARACLINICA DE URGENTAEVALUARE PARACLINICA DE URGENTA

Ecografia- Ecografia- recomandata in toate cazurile.recomandata in toate cazurile. Investigatii bioumorale-Investigatii bioumorale-hemograma si hemograma si

coagulogramacoagulograma --hemocultura, hemocultura,

bacteriologie, serologie(daca pacienta este bacteriologie, serologie(daca pacienta este febrila)febrila)

Daca nu este considerata urgenta se Daca nu este considerata urgenta se dozeaza ß HCGdozeaza ß HCG

DIGNOSTICDIGNOSTICEvaluarea severiEvaluarea severităţii hemoragieităţii hemoragieiAnamneză:Anamneză: Prezenţa cheagurilorPrezenţa cheagurilor Raportul cu ultima menstruaţie normalăRaportul cu ultima menstruaţie normală Semne de anemieSemne de anemie

AstenieAstenie DispneeDispnee VertijVertij Stări de răuStări de rău

Examen clinicExamen clinic Semne clinice de anemie –Semne clinice de anemie –

TahicardieTahicardie DispneeDispnee Paloare a pielii şi a conjunctivelorPaloare a pielii şi a conjunctivelor Tensiune arterialăTensiune arterială

DIGNOSTICDIGNOSTIC

DIGNOSTICDIGNOSTIC

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

CONTRACTII UTERINE DUREROASECONTRACTII UTERINE DUREROASE HEMORAGIEHEMORAGIE MODIFICARI LA NIVELUL COLULUI UTERINMODIFICARI LA NIVELUL COLULUI UTERIN

DIGNOSTICDIGNOSTIC

DIGNOSTICDIGNOSTIC


AMENINTAREA DE AVORTAMENINTAREA DE AVORT se caracterizeaza prin: se caracterizeaza prin: Pierderi mici de sanPierderi mici de sange rosu ge rosu care uneori pot persista zile sau care uneori pot persista zile sau

saptamani;saptamani; Contractii uterine Contractii uterine dureroase dureroase exprimate prin dureri colicative exprimate prin dureri colicative

lombare, dureri asemanatoare celor menstruale sau dureri lombare, dureri asemanatoare celor menstruale sau dureri suprasimfizare;suprasimfizare;

De obicei De obicei sangerarea sangerarea apare prima,iar durerile abdominale apar apare prima,iar durerile abdominale apar mai tarziu;mai tarziu;

Colul este lung,cu orificiul extern inchis, iar uterul are Colul este lung,cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;dimensiunile corespunzatoare amenoreei;

Vizualizarea ecografica a sacului gestational si a ecoului Vizualizarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar;embrionar;

Valori ale Valori ale HCG-ului HCG-ului mai mari de mai mari de 1000mUI/ml 1000mUI/ml si ale si ale progesteronului progesteronului seric mai mari de seric mai mari de 10ng/ml10ng/ml demonstreaza o demonstreaza o sarcina in evolutie. sarcina in evolutie.

DIGNOSTICDIGNOSTIC


IMINENTA DE AVORT:IMINENTA DE AVORT: se caracterizeaza prin:se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta Sangerare abundenta cu sange rosu, uneori cu cu sange rosu, uneori cu cheaguricheaguri;;

Contractii uterine Contractii uterine dureroasedureroase, frecvente si intense;, frecvente si intense;

Colul este cu Colul este cu orificiul extern deschisorificiul extern deschis, uterul are , uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

DIGNOSTICDIGNOSTIC


AVORTUL IN CURS:AVORTUL IN CURS: se caracterizeaza prin:se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta Sangerare abundenta sau moderata;sau moderata; Contractii uterine Contractii uterine dureroase,dureroase, frecvente si intense, frecvente si intense,

exprimate prin dureri colicative;exprimate prin dureri colicative; Stergerea colului Stergerea colului si si dilatarea dilatarea acestuia, uneori acestuia, uneori

aparitia in aria colului de parti ovulare sau aparitia in aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie;expulzia produsului de conceptie;

Ruptura membranelor;Ruptura membranelor;

DIGNOSTICDIGNOSTIC


Avort complet :eliminarea completă spontană a produsului de concepţie din cavitatea uterinăsituaţie clinică destul de rară, în care simptomatologia (durerea şi sângerarea) se remite spontan şi în care nici o intervenţie terapeutică nu este necesară

DIGNOSTICDIGNOSTIC


AVORTUL INCOMPLET:AVORTUL INCOMPLET: se caracterizeaza prin:se caracterizeaza prin:

Sangerare abundenta cu cheaguriSangerare abundenta cu cheaguri (poate (poate determina şoc hemoragic!)determina şoc hemoragic!) ;;

Dureri colicative de intensitate redusa;Dureri colicative de intensitate redusa; Colul cu orificiul extern deschis;Colul cu orificiul extern deschis; Uterul de dimensiuni mai mici decat durata Uterul de dimensiuni mai mici decat durata

amenoreeiamenoreei In general, intotdeauna dupa un avort incomplet In general, intotdeauna dupa un avort incomplet

sunt retinute in uter fragmente placentare sau sunt retinute in uter fragmente placentare sau membrane.membrane.

DIGNOSTICDIGNOSTIC


SARCINA OPRITA IN EVOLUTIESARCINA OPRITA IN EVOLUTIE se caracterizeaza se caracterizeaza prin:prin:

Disparitia semnelor Disparitia semnelor subiective caracteristice subiective caracteristice sarcinii normalesarcinii normale

Uterul Uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic creste in dimensiuni sau este mai mic decat varsta amenoreeidecat varsta amenoreei

Sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu vaginala poate fi prezenta sau nu Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut

indelungat cu maceratie embriofetala sau indelungat cu maceratie embriofetala sau calcifiere.calcifiere.

DIGNOSTICDIGNOSTIC


Incompetenţa cervicalăIncompetenţa cervicală Anomaliile structurii conjunctive a colului uterin, Anomaliile structurii conjunctive a colului uterin, congenitalecongenitale (mai (mai

rare, defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau rare, defecte de colagen sau anomalii mulleriene) sau dobânditedobândite (cele mai frecvente, intervenţii pe colul uterin) reprezintă o cauză (cele mai frecvente, intervenţii pe colul uterin) reprezintă o cauză importantă de avort spontan în trimestrul al II-lea. Se consideră în importantă de avort spontan în trimestrul al II-lea. Se consideră în prezent că este vorba de un mecanism distinct nu numai de cel al prezent că este vorba de un mecanism distinct nu numai de cel al avortului din trimestul I, dar şi de cel al naşterii înainte de termen, avortului din trimestul I, dar şi de cel al naşterii înainte de termen, la începutul trimestrului al III-lea. la începutul trimestrului al III-lea.

Diagnosticul de probabilitate se pune, de obicei, pe istoricul de Diagnosticul de probabilitate se pune, de obicei, pe istoricul de dilatare progresivă a colului/ruperea membranelor în absenţa dilatare progresivă a colului/ruperea membranelor în absenţa contracţiilor uterine (contracţiilor uterine (painless midtrimester miscarriage; PPROM – painless midtrimester miscarriage; PPROM – preterm premature/prelabour rupture of membranes)preterm premature/prelabour rupture of membranes). Diagnosticul . Diagnosticul pozitiv se pune la o gravidă în trimestrul al II-lea, la care, în afara pozitiv se pune la o gravidă în trimestrul al II-lea, la care, în afara travaliului, se vede punga amniotică bombând prin colul parţial travaliului, se vede punga amniotică bombând prin colul parţial dilatat. Travaliul care urmează este de obicei rapid, puţin dureros, dilatat. Travaliul care urmează este de obicei rapid, puţin dureros, iar fătul expulzat este viu sau mort recent; expulzia unui făt iar fătul expulzat este viu sau mort recent; expulzia unui făt macerat face puţin probabil diagnosticul de incompetenţă cervicală.macerat face puţin probabil diagnosticul de incompetenţă cervicală.

DIGNOSTICDIGNOSTIC 4. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1.1. Socul de alta etiologieSocul de alta etiologie2.2. Sarcina ectopicaSarcina ectopica3.3. Fibromul uterinFibromul uterin4.4. Mola hidatiforma sau CoriocarcinomMola hidatiforma sau Coriocarcinom5.5. Distrofie chistica ovarianaDistrofie chistica ovariana6.6. Metroragii disfunctionaleMetroragii disfunctionale7.7. Cancerul de corp sau col uterinCancerul de corp sau col uterin8.8. Asocierea sarcina-infectie urinaraAsocierea sarcina-infectie urinara

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

O suspiciune bazală de sarcină ectopică trebuie păstrată în orice context clinic de durere abdominală + sângerare vaginală. Dozare în urgenţă a hCG nu elucidează diagnosticul în acest context. Neevidenţierea sarcinii ectopice la ecografie nu exclude diagnosticul de sarcină ectopică.

PROTOCOL TERAPEUTICPROTOCOL TERAPEUTIC

În caz de sângerare masivă, chiuretajul uterin cu scop principal hemostatic este necesar imediat după stabilirea diagnosticului, dar

ATENŢIE: în orice context clinic, trebuie luate, cu calm, toate măsurile pentru a nu se evacua o sarcină cu potenţial de viabilitate, la o pacientă care îşi doreşte sarcina.

Ecografia relevă resturi trofoblastice, fără un embrion identificabil În caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru

îndepărtarea ţesuturilor infectate, sub protecţie antibiotică (preoperatorie, peroperatorie şi postoperatorie). Deoarece infecţia este polimicrobiană, este necesară antibioticoterapie cu spectru larg, care să acopere:

germeni Gram pozitivi, aerobi şi anaerobi (recomandare: peniciline injectabil)

germeni Gram negativi rezistenţi (recomandare: aminiglicozide, alternativă Tienam terapie unică)

germeni Gram negativi anaerobi (recomandare: Metronidazol, alternativă Tienam terapie unică)

Histerectomia şi tratamentul şocului septic / complex pot fi necesare şi trebuie decise fără întârziere la cazurile prezentate tardiv.

În toate cazurile în care nu se impune chiuretajul uterin de urgenţă, atitudinea este în funcţie de aspectul ecografic:


ÎN TRIMESTRUL I

Uter fără imagine de sac gestaţional: la o pacientă cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt 1)avort complet recent, 2)sarcină ectopică sau 3)sarcină normală incipientă. Sacul gestaţional se vizualizează, de obicei, la ecografie transvaginală de la 5 SA şi se vizualizează la toate sarcinile normale de la 5.5 SA.

În cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 săptămâni şi hCG crescut, cel mai probabil diagnostic în această situaţie este acela de sarcină incipientă intrauterină; nivelul hCG, urmărit în dinamică, trebuie să se dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se repetă după 7 – 10 zile, pentru confirmarea viabilităţii sarcinii. Dacă nivelul hCG se menţine constant sau creşte doar puţin, suspiciunea de sarcină ectopică este mare. Dacă hCG revine în câteva zile la nivel de ne – graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul de eliminare spontană a unei sarcini incipiente (avort menstrual).

În cazul pacientelor cu istoric de amenoree de peste 5 SA, imaginea uterului fără sac gestaţional exclude aproape în totalitate varianta unei sarcini normale, viabile. Dacă nivelul hCG se menţine constant sau creşte uşor, este indicată laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini ectopice.


ÎN TRIMESTRUL IÎN TRIMESTRUL I

Sac gestaţional golSac gestaţional gol: în mod normal, ecoul embrionar se : în mod normal, ecoul embrionar se evidenţiază relativ repede după vizualizarea sacului evidenţiază relativ repede după vizualizarea sacului gestaţional prin ecografie transvaginală, la multe sarcini gestaţional prin ecografie transvaginală, la multe sarcini de la 5.5 SA şi la toate sarcinile de la 6 SA.de la 5.5 SA şi la toate sarcinile de la 6 SA.

Sacul gestaţional gol, peste 6 SA / peste 25 mm Sacul gestaţional gol, peste 6 SA / peste 25 mm diametru exclude varianta unei sarcini viabile; diametru exclude varianta unei sarcini viabile; diagnosticele posibile sunt avortul anembrionar sau diagnosticele posibile sunt avortul anembrionar sau sarcina ectopică (pseudosac).sarcina ectopică (pseudosac).

Sacul gestaţional gol, sub 6 SA şi 20 mm nu poate Sacul gestaţional gol, sub 6 SA şi 20 mm nu poate exclude o sarcină viabilă; se urmăresc nivelurile hCG în exclude o sarcină viabilă; se urmăresc nivelurile hCG în dinamică şi se repetă ecografia după 7 – 10 zile. O dinamică şi se repetă ecografia după 7 – 10 zile. O suspiciune bazală de sarcină ectopică trebuie menţinută suspiciune bazală de sarcină ectopică trebuie menţinută şi în acest caz.şi în acest caz.

ATENŢIE diagnostic diferenţial: sacul gestaţional gol ATENŢIE diagnostic diferenţial: sacul gestaţional gol (sarcină incipientă sau avort anembrionar) şi (sarcină incipientă sau avort anembrionar) şi pseudosacul gestaţional din sarcina ectopicăpseudosacul gestaţional din sarcina ectopică



Ecou embrionar fără activitate cardiacăEcou embrionar fără activitate cardiacă: activitatea : activitatea cardiacă se poate evidenţia uneori la embrionul de 3 cardiacă se poate evidenţia uneori la embrionul de 3 mm şi se evidenţiază întotdeauna la embrionul de 6 mm şi se evidenţiază întotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginală.mm, prin ecografie transvaginală.

Lipsa activităţii cardiace la embrion de sub 6 mm Lipsa activităţii cardiace la embrion de sub 6 mm nu exclude viabiliatea sarciniinu exclude viabiliatea sarcinii. Se încearcă . Se încearcă menţinerea sarcinii (cu menţiunea că nici un tratament menţinerea sarcinii (cu menţiunea că nici un tratament medicamentos, hormonal sau de altă natură, nu şi-a medicamentos, hormonal sau de altă natură, nu şi-a dovedit eficienţa în ameliorarea prognosticului sarcinilor dovedit eficienţa în ameliorarea prognosticului sarcinilor incipiente complicate cu sângerare) şi se reevaluează incipiente complicate cu sângerare) şi se reevaluează ecografic peste 7 zile.ecografic peste 7 zile.

Lipsa activităţii cardiace la embrion de peste 6 Lipsa activităţii cardiace la embrion de peste 6 mm semnifică avort spontan / sarcină oprită în mm semnifică avort spontan / sarcină oprită în evoluţie.evoluţie.



Resturi tisulare (avort incomplet):Resturi tisulare (avort incomplet): administrarea de administrarea de uterotoniceuterotonice ( (MisoprostolMisoprostol) timp de 3 zile, evaluare ) timp de 3 zile, evaluare ecografică la o săptămână. Dacă retenţia intrauterină ecografică la o săptămână. Dacă retenţia intrauterină persistă, se indică aspiraţia conţinutului uterin sub persistă, se indică aspiraţia conţinutului uterin sub anestezie generală în sala de operaţie.anestezie generală în sala de operaţie.

Chiar în lipsa oricărei intervenţii terapeutice, doar Chiar în lipsa oricărei intervenţii terapeutice, doar 20% din paciente ar mai avea resturi tisulare reţinute 20% din paciente ar mai avea resturi tisulare reţinute în uter, dacă ar fi reevaluate ecografic după 2 în uter, dacă ar fi reevaluate ecografic după 2 săptămâni.săptămâni.



Avortul spontan hemoragic – Avortul spontan hemoragic – sângerări genitale foarte grave, însoţite de sângerări genitale foarte grave, însoţite de semne ale unui debut de şoc.semne ale unui debut de şoc.

Ecografia relevă: resturi trofoblastice, fără un embrion identificabil.Ecografia relevă: resturi trofoblastice, fără un embrion identificabil.

Conduita terapeutică:Conduita terapeutică: Abord vascular pe 2 căiAbord vascular pe 2 căi

Reumplere vasculară prin macromoleculeReumplere vasculară prin macromolecule

Oxigenoterapie Oxigenoterapie Aspiraţie de urgenţă extremă sub anestezie generală, în sala de Aspiraţie de urgenţă extremă sub anestezie generală, în sala de

operaţieoperaţie Transfuzie de masă eritrocitară şi plasmă proaspătă congelatăTransfuzie de masă eritrocitară şi plasmă proaspătă congelată

PROTOCOL TERAPEUTICPROTOCOL TERAPEUTICRISCUL AVORTULUI TARDIVRISCUL AVORTULUI TARDIV

Pacienta se prezintă la medic în săptămânile 14 – Pacienta se prezintă la medic în săptămânile 14 – 22, cu:22, cu:

Sângerări însoţite uneori de contracţii uterineSângerări însoţite uneori de contracţii uterine Punga apelor nu este ruptăPunga apelor nu este ruptă Colul este deschis spontan, cu o dilatare de două degeteColul este deschis spontan, cu o dilatare de două degete Punga apelor este vizibilă la nivelul orificiului cervical Punga apelor este vizibilă la nivelul orificiului cervical

dilatatdilatat

Conduita impusă:Conduita impusă: Internare, repaus la patInternare, repaus la pat Bilanţ preoperatorBilanţ preoperator Hemogramă, PCR pentru testarea absenţei sindromului Hemogramă, PCR pentru testarea absenţei sindromului

inflamatorinflamator Se discută opţiunea unui cerclaj Se discută opţiunea unui cerclaj ""la caldla cald"" pentru a închide pentru a închide

colul uterincolul uterin Tocoliză medicamentoasăTocoliză medicamentoasă

PROTOCOL TERAPEUTICPROTOCOL TERAPEUTICÎN TRIMESTRUL IÎN TRIMESTRUL II (>20S)I (>20S)

Contracţii uterine dureroase sistematizate cu făt viu: Contracţii uterine dureroase sistematizate cu făt viu:

SteroiziSteroizi (doză standard: (doză standard: dexamatazonădexamatazonă 4 fiole la 12 ore / 4 fiole la 12 ore / betametazonăbetametazonă 2 fiole la 24 ore, repetată doar în situaţii 2 fiole la 24 ore, repetată doar în situaţii excepţionale) trebuie administraţi în toate cazurile, pentru excepţionale) trebuie administraţi în toate cazurile, pentru accelerarea maturării pulmonare. accelerarea maturării pulmonare.

TocolizaTocoliza trebuie rezervată pentru pacientele cu dilataţie trebuie rezervată pentru pacientele cu dilataţie cervicală sub 3 cm şi are ca scop doar:cervicală sub 3 cm şi are ca scop doar:

să permită instalarea efectului steroizilor (24 – 48 ore)să permită instalarea efectului steroizilor (24 – 48 ore) să permită transferul să permită transferul in uteroin utero la o maternitate de grad III la o maternitate de grad III

Tocoliza standard cu β – simpaticomimetice selective de tip Tocoliza standard cu β – simpaticomimetice selective de tip

izoxuprină (Duvadilan) nu are, de obicei, succes la cazurile cu izoxuprină (Duvadilan) nu are, de obicei, succes la cazurile cu contracţii uterine sistematizate. contracţii uterine sistematizate. Blocantele de canale de calciu Blocantele de canale de calciu (nifedipină) (nifedipină) au mai puţine efecte adverse decât β – au mai puţine efecte adverse decât β – simpaticomimeticele şi sunt avantajoase la cazurile în care se simpaticomimeticele şi sunt avantajoase la cazurile în care se asociază o formă de hipertensiune în sarcină. S-a început asociază o formă de hipertensiune în sarcină. S-a început utilizarea în studii clinice a blocanţilor de receptori de utilizarea în studii clinice a blocanţilor de receptori de oxitocină, pentru tocoliză.oxitocină, pentru tocoliză.


ÎN TRIMESTRUL II (>20S)

Făt fară activitate cardiacă (făt mort reţinut în uter, noţiune cu spectru de aplicabilitate care se suprapune parţial cu cel al noţiunii clasice de sarcină oprită în evoluţie, în trimestrul al II-lea): Atitudinea standard este inducerea travaliului cu prostaglandine, intravaginal, după pregătirea cu mifepristone cu 24 de ore înainte. Puţini practicieni preferă evacuarea instrumentală a uterului, după dilatatrea colului sub analgezie intravenoasă şi bloc paracervical.


Tehnica cerclajului cervical

Eficienţa cerclajului cervical nu este foarte mare. În cazul cerclajului de urgenţă/ „de salvare” se obţine o creştere nesemnificativă a duratei de gestaţie, fără ameliorarea supravieţuirii fetale. Cerclajul profilactic, la paciente cu indicaţie, este, în schimb, eficient.

Deoarece pacientele care au piedut o sarcină în trimestrul al II-lea din cauza incompetenţei cervicale au 30% risc de avort spontan prin incompetenţă cervicală în sarcina următoare, se recomandă cerclajul cervical profilactic la toate pacientele cu istoric de incompetenţă cervicală.

transvaginal tehnica McDonald, fără disecţia structurilor paracervicale; capetele firului

de cerclaj se lasă suficient de lungi pentru a putea fi reperate când acesta este îndepărtat, la naştere (procedură facilă).

tehnica Shirodkar, cu disecţia structurilor paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai înalt decât prin tehnica McDonald, este mai dificil de îndepărtat; în cazul naşterii prin cezariană, poate fi lăsat in situ pe termen nedefinit, pentru profilaxia incompetenţei cervicale în sarcinile ulterioare.


Cerclaj cervical transvaginal, tehnica McDonald

PROTOCOL TERAPEUTICPROTOCOL TERAPEUTICSchema cerclaj cervical transvaginal McDonald

Cerclaj cervical transvaginal, tehnica Shirodkar.


Tehnica cerclajului cervical

transabdominal – eficienţă similară cu cea a cerclajului transvaginal, dar morbiditate mai mare; indicat doar după eşecul cerclajului transvaginal sau la paciente la care starea colului nu permite cerclajul transvaginal; se face preconcepţional sau la sfârşitul trimestrului I (11 SA); montarea preconcepţională este mai avantajoasă; se naşte prin cezariană segmento-transversală înaltă, iar firul de cerclaj poate fi lăsat in situ pentru profilaxia incompetenţei cervicale în sarcinile ulterioare

PROTOCOL TERAPEUTICPROTOCOL TERAPEUTICSchema cerclaj cervical transabdominal

COMPLICATIICOMPLICATII

Complicatii imediate: -hemoragiile(anemie ,soc hemoragic).

-infectii (endometrite, endomiometrite,

tromboflebita pelvina, pelviperitonita, soc septic). -perforatie uterina

Complicatii tardive: -inflamatii cronice. -sterilitate. -sinechie uterina. -tulburari menstruale. -cresterea incidentei sarcinii ectopice, a insertiilor vicioase de placenta.

Complicatii imediate: -hemoragiile(anemie ,soc hemoragic).

-infectii (endometrite, endomiometrite,

tromboflebita pelvina, pelviperitonita, soc septic). -perforatie uterina

Complicatii tardive: -inflamatii cronice. -sterilitate. -sinechie uterina. -tulburari menstruale. -cresterea incidentei sarcinii ectopice, a insertiilor vicioase de placenta.

CONCLUZIICONCLUZII

Avortul spontan este cea mai comuna complicatie a Avortul spontan este cea mai comuna complicatie a sarciniisarcinii

Pentru orientare corecta diagnostico-terapeutica Pentru orientare corecta diagnostico-terapeutica asocierea examentului clinic cu ecografia este asocierea examentului clinic cu ecografia este obligatorie. La pacientele cu iminenta de avort in obligatorie. La pacientele cu iminenta de avort in trimestrul II tardiv (fat viu) se administreaza trimestrul II tardiv (fat viu) se administreaza obligatoriu obligatoriu steroizisteroizi, doza standard unica si , doza standard unica si tocoliza tocoliza . .

Dupa trei avorturi spontane trebuie investigate Dupa trei avorturi spontane trebuie investigate sistematic cauzele recunoscute de avort habitual.sistematic cauzele recunoscute de avort habitual.

5. Avortul

Documents

Transcript of 5. Avortul